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Clase 3: Continuacin de Anatoma Cardaca Anatoma del corazn. Localizado en el mediastino medio, en forma de vicel en la caja torcica.

Est a dos tercios por fuera de la lnea medio esternal o lnea central. Tiene una base, que es la porcin superior, por donde llegan los grandes vasos, y un vrtice o apex que se dirigir anterior y hacia la izquierda y de forma inferior. El corazn esta ligeramente levorotado, por ende el eje elctrico del corazn ira de -30 a +110. Estructuras adyacentes al corazn: Porcin inferior o diafragmtica. Todo dolor que ocurra infracostal nos hace tener que descartar una patologa cardaca en pacientes que tienen factores de riesgo. Porcin anterior: esternn y costillas. Con todo dolor retroesternal y lateral tenemos que descartar una patologa cardiovascular en pacientes con factores de riesgo. Porcin lateral: ambas pleuras. Porcin posterior: esfago, traquea, aorta descendente y vrtebras. Si tengo Ronquera en un paciente o disfagia que se sospecha de estenosis mitral pienso que la aurcula izquierda me esta desplazando el esfago y comprimiendo el larngeo recurrente. Un paciente con dolor por encima del ombligo hay que descartar cualquier patologa cardiovascular por la ubicacin de los dermatomas. Todo lo que ocurra por encima del ombligo es irradiacin cardaca. Va a medir 12 cm desde la base hasta el pex, 8 cm de ancho y 6 cm de profundidad. El peso es de 325 75 gr. en el hombre y 275 75 gr. en la mujer. Representa el 0.40%0.45% de todo el peso corporal del individuo. Est constituido por varias superficies. La superficie epicrdica, que es la ms porcin ms superficial, es donde est contenida la grasa epicrdica que cubre las arterias coronarias. Esta superficie va a estar constituida, aparte de la grasa epicrdica, por surcos auriculoventricular (en la base del corazn) e interauricular (en el borde). La confluencia de todos estos surcos da origen a la crux cordis o cruz del corazn, que se encuentra en la porcin posterior. Toda arteria que llegue a la crux cordis se llama dominante. El corazn va a tener dos mrgenes: Margen agudo: conformado por la pared inferior y anterior del ventrculo derecho, parte anatmica mas anterior del corazn. Margen obtuso: conformado por la pared lateral del ventrculo izquierdo.

Pericardio La grasa epicrdica cubre las arterias y las venas. Estn sobre los surcos auriculoventriculares, interventriculares e interauriculares por donde van a ir bajando las arterias coronarias pero as mismo las venas, los linfticos y los nervios. El corazn est contenido en el pericardio que es un espacio fibrtico que va a formar un espacio virtual entre ambas hojas, la capa parietal y la capa visceral. En este espacio hay un contenido de 10-50 mL de un lquido seroso producido por las clulas mesoteliales de estas capas. Funiones del pericardio: Lubricar la superficie cardaca. Barrera contra las infecciones. Posicionar el corazn. Limitado por su parte inferior con el diafragma, lateralmente se contina con las pleuras, anteriormente est unido por algunos ligamentos al esternn y superiormente coincide con el segundo espacio intercostal, en la lnea paraesternal izquierda. Esto quiere decir que anatmicamente se relaciona la arteria pulmonar en el segundo espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda. Cmaras cardacas El corazn tiene cuatro cavidades o cmaras: Aurcula derecha Es una cmara de baja presin de 3 5 mm y maneja un volumen de 75 a 80 mm. Su pared tiene un grosor de 1 a 3 mm. Caractersticamente va a tener la entrada de la cava superior, la tricspide y la cava inferior. La cava superior por un repliegue o un surco que se forma en esta parte interior de la aurcula va a dirigir toda su sangre a la tricspide. La cava inferior hace lo mismo pero se relaciona la porcin superior y la aurcula por este surco que se forma de manera natural por el paso de la sangre. En el tabique que separa la AD de la AI tenemos el foramen oval, est en la cara de la aurcula derecha. La sangre fetal cuando llega a la AD pasa a travs del forman oval y

este dirige su sangre a la vlvula de Eustaquio, por lo que no la tenemos esta vlvula luego de que el nio nace y eventualmente el foramen oval debe cerrarse. En la misma AD tenemos la vlvula de Tebesio, donde la sangre del seno coronario de todo el corazn van a pasar. Son vlvulas que se van a degenerar en el momento en que el bebe nace o llora y se quedan como una especie de maraa o telaraa llamada red de Chiari. La red de Chiari se relaciona con la vlvula tricspide, que va a separar la AD del VD. Este foramen oval, se supone que cierra en las primeras 24 horas de nacimiento a menos que la madre estuviese usando medicamentos (como AINES, prostaglandinas) que aumentara la tensin de las paredes vasculares tendra cierre prematuro del foramen oval. Cuando se nace que se cierra, el foramen oval pasa a llamarse fosa oval. V a estar localizado en el septum interauricular con un dimetro de 1.5 a 2 cm. Este va a estar patente hasta en 1/3 de los adultos. Eventualmente si el paciente tiene delgadez y califica para aneurisma del septum interauricular, esto puede predisponer a la formacin de trombos, esta formacin de trombos tiende a enviar mbolos a la circulacin cerebral, siendo entonces una causa frecuente de ACV establecidos o accidentes isqumicos transitorios. El foramen oval se considera grande cuando tiene ms de 2 cm y pasa a ser una comunicacin interauricular. En la pared libre de la AD estn la crista terminalis y los msculos pectneos. La auriculilla o apndice de la AD est delimitada externamente por el nacimiento de la coronaria derecha. En la porcin inferomedial de la AD esta el tringulo de Koch que es donde va a descansar el nodo auriculoventricular y el haz de Hiz. Ventrculo derecho Es la cmara mas grande y ms anterior del corazn. Tiene una disposicin triangular. Es una cavidad que no tiene pared lateral y que se contina o abraza al septum interventricular que forma parte del VI. Tiene una pared libre cuyo espesor es de 3-4 mm (1/3 del VI). De forma caracterstica el VD esta formado por trabculas carnosas, que son los msculos que no se organizaron y es caracterstica especifica del VD. El VD tendr un infundbulo y esta es la parte donde esta embebida la arteria pulmonar y va a tener tres msculos papilares donde se van a insertar las cuerdas tendinosas de las valvas de la tricspide. Tiene una cresta supraventricular donde estn el tracto de salida y el tracto de entrada. El tracto de entrada del VD es la porcin de la vlvula tricspide que colinda con la arteria pulmonar y el tracto de salida del VD es la parte infundibular donde esta ubicada la vlvula pulmonar de la arteria pulmonar. El infundbulo esta contenido en la cresta supraventricular que tiene el tracto de salida y entrada del VD, tiene una banda central que forma parte del septum interventricular, una banda parietal que forma parte de la pared libre del VD y la banda moderadora, por donde corre la rama derecha del haz de Hiz. Una lesin ah es trastorno de la conduccin intraventricular y voy a tener imgenes electrocardiogrficas diferentes de lo convencional. Aurcula izquierda Es la cavidad ms posterior limitada con el esfago y el larngeo recurrente. Tiene una forma cuboidal. Maneja menos volumen, de 55 a 65 ml, y el grosor de su pared es de 3 mm. No tiene msculos pectneos, no tiene red de Chiari, ni fosa oval. Lo que quiere decir es que se diferencia de la AD porque esta tiene todo lo anterior, pero adems de eso en el techo de la AI desembocan las cuatro venas pulmonares.

Ventrculo Izquierdo Es la bomba que excede el gasto cardiaco. Es la cmara que maneja mayor presin. Es mas grueso que el VD, hasta 3 veces mas grueso. Tiene forma elipsoide, diamante o rombo. Es lo que le da al corazn su forma geomtrica particular. Es ms largo pero ms estrecho que el VD. Tiene una longitud de 7.5 a 8 cm. Es ligeramente ms ancho que el VD. Tiene un tracto de salida y uno de entrada y una zona apical. Su zona apical es mas lisa que la del VD, porque en la del VD estn ubicadas las trabculas carnosas. El septum interventricular forma parte del VI y este va a estar conformado por el septum con sus dos porciones, membranosa y muscular, que es la ms inferior. La parte membranosa va a tener una porcin AV y una porcin IV y a travs de el va a correr el has de Hiz. En esa porcin membranosa ocurren regularmente los defectos congnitos del tabique IV y donde se rompe el ventrculo o el septum interventricular en los casos de grandes infartos anteriores. Tenemos una pared libre que tiene un grosor de 8-12 mm, que es la parte ms carnosa del VI. Al igual que el VD va a estar formado por las capas de endocardio, miocardio y epicardio. Diferente al VD, ac solo tendremos dos msculos papilares, anteromedial y posterolateral, donde penden cuerdas tendinosas de las dos valvas que llevan su nombre. El tracto de entrada del VI es por donde entra la sangre vlvula mitral. Tracto de salida es donde estn pendidas las cuerdas tendinosas de la mitral. Aparato valvular Auriculoventriculares Vlvula tricspide: es la ms grande y tiene tres valvas, una anterior, una posterior y una septal, que estn sostenidas por las cuerdas tendinosas, que son cuerdas de sostn, hasta los msculos papilares que llevan su nombre. La septal a veces est ausente. Vlvula mitral: tiene dos valvas una anterior y una posterior. Tiene dos comisuras de donde salen las cuerdas tendinosas que van a atarse a los msculos papilares. La vlvula mitral se afecta ms que la tricspide porque recibe ms presin. Semilunares Pulmonar: es la vlvula ms anterior del corazn esta localizada en el tracto de salida del VD. Es la parte de entrada de la arteria pulmonar. Tiene tres cspides una derecha, una izquierda y una anterior. En ellas estn los ndulos de Morgagni que sirven para coactar cuando se cierran estas valvulas. Esta va a estar incrustadas en el infundbulo del VD. Artica: Est ubicada en el tracto de salida del VD y da entrada a la arteria aorta. Tiene tres cspides: izquierda, derecha y posterior o no coronariana. En estas tres cspides estn los senos de Valsalva: uno en la valva coronariana izquierda y uno en la derecha, de donde salen las arterias coronarias de cada uno de sus nombres. Los senos de Valsalva son como nidos de codorniz y en las cspides de estas vlvulas estn los ndulos de Arancio que sirven para mantener coactadas las cspides de la vlvula articas. En un 1-2% las vlvulas articas son bicuspides, siendo una de las patologas congnitas ms frecuentes del adulto que puede o no implicar una anomala hemodinmica que depende de si la vlvula esta lesionada o no. Coronaria derecha (continuada en la clase 3)

Nace del seno coronariano del lado derecho o la vlvula coronariana derecha. Las Arterias Coronarias Las coronarias salen de los senos de Valsalva, que son los senos que salen de la vlvula artica, tiene 3 cspides y cada cspide nombra a la arteria que le da origen. Se le llaman coronarias porque coronan el corazn, el rbol coronario asemeja la corona de espinas con la coronaron a Cristo. Arteria Coronaria Derecha Origen: seno artico derecho (seno coronariano derecho) Curso: o Hacia derecha y hacia abajo, surco AV derecho hasta la cruz del Corazn. o Da la descendente posterior (DP) en un 85%. o Contina en el surco hacia el lado izq., dando ramos para el mismo. Suple: 25-35% del VI. La coronaria derecha va a seguir hacia el lado derecho. Va a suplir en un 35% al lado izq. La arteria coronaria derecha va a dar varias ramas que son importantes pues nos van a suplir la sangre en caso de haber disfuncin de las arterias coronarias. Las colaterales son arterias nuevas de poco calibre con respecto a las arterias coronarias nativas y estas se van a formar donde quiera que haya una disminucin a nivel de la perfusin del msculo cardaco. Las colaterales son: Arteria del cono: o Arteria nutricia de la arteria pulmonar. o 50% nace directamente de la aorta (TSVD tracto de salida del VD) o Fuente importante de colaterales. Arteria del nodo sinusal: o 60 % sale de la Coronaria derecha, el otro 40% de la circunfleja o Irriga nodo sinusal y AI Arteria del margen agudo: o El margen agudo representa el VD, por tanto irriga la porcin media del VD (parte anterior). o Rica fuente de colaterales. Arteria del nodo AV: o Irriga nodo AV. o Nace despus de la arteria del margen agudo. o Es importante ya que dependiendo donde tenga la oclusin tengo diferentes manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas. o 85% da la arteria descendente posterior, esto indica que en el 85% los individuos son dominantes derechos. Arteria descendente posterior: o Suple pared inferior, septum IV o mp postero medial Ramo postero lateral Arteria Coronaria Izquierda La coronaria izquierda, diferente a la coronaria derecha, va a tener un tronco comn que nace del ostium o seno coronariano izquierdo.

Usualmente tiene una longitud de 1-10 mm y este se va a bifurcar o dividir dando origen a las dos arterias del lado izquierdo ms importante (descendente anterior y la circunfleja). Puede estar ausente, y las arterias salen directamente del seno coronariano. 30% de los casos habr un ramo intermedio (entre la circunfleja y la descendente anterior) que tambin se llama Bisectriz.

Arteria Descendente anterior Tronco comn izquierdo, de ella sale la descendiente anterior o la circunfleja. Curso: Se dirige hacia abajo por el surco IV anterior hacia el pex, pero el 22% no llega al pex (se queda a la mitad). Esta parte es suplida por las otras arterias circunfleja, algunas diagonales, o cuando la coronaria derecha llega a la crux cordis que enva ramos hacia la porcin izquierda del corazn. Suple: Regin antero-lateral, pex y septum del VI (45 a 55 % del VI). Es la arteria pronstico, porque esta va a irrigar ms del 40% de la circulacin del VI. Ramas: o Septales: van hacia el septum. o Diagonales: pared antero-lateral del VI. Arteria Circumfleja Origen: distal del tronco. Curso: Se va a dirigir hacia la izquierda, hacia abajo, bordeando o corriendo entre el surco AV del lado izq. Ramas: o Marginal obtusa o Posterolaterales o Descendente posterior o Eventualmente en un 35-40% de los casos la arteria del nodo sinusal. 40% de los pacientes van a ser dominantes izquierda porque la circumfleja dar en ese porciento la descendente posterior. Tendremos en el EKG cambios similares cuando se obstruye la coronaria derecha y la circunfleja, porque ambas van a mirar la cara inferior del corazion, pero cuando hablamos de la coronaria derecha tendremos mayor afeccin del VD y cuando hablamos de la circunfleja, tendremos mayor afeccin del VI. Anatoma coronaria Estructuras fundamentales

Circulacin coronaria dominante Circulacin coronaria dominante: es aquella arteria que alcanza la crux cordis y da origen a la descendente posterior (DP). Superdominancia o supradominancia: 20% de los casos. Es aquella arteria que alcanza la crux cordis, origina la DP y adems da origen a la rama posterolateral. Tambin puede ser que las arterias coronaria derecha o circunfleja ambas llegan a la crux cordis y ambas dan la DP. Estadsticamente la dominancia puede ser: o 60% es derecha o 30% es la circumfleja o 10% es codominancia o dominancia compartida. Es importante saber cul la arteria dominante al hacer los estudios anatmicos de la coronaria, que nos va a dirigir en el diagnstico del paciente, opciones de tratamiento y en el pronstico. Sistema de conduccin: Nodo sinusal Localizacin: localizada en la AD especficamente en la cresta (desembocadura de la vena cava superior). Despolariza 60-90 veces/min Se le denomina Marcapaso intrnseco Haces internodales: comunican el Nodo sinusal con el Nodo AV. Son: o Bachman (anterior) o Wenckebach (medio) o Thorel (posterior) Irrigacin: 60% Coronaria Derecha y 40% Circunfleja. terminal

Nodo AV Localizacin: tringulo de Koch (representa la porcin inferomedial de la AD) Despolariza 40 a 60 veces/min Modulado: o Sistema autnomo Parasimptico vago Simptico tronco simptico Irrigado por la arteria dominante y la septal de la DA

Haz de His Continuidad del nodo AV Porcin membranosa del septum Tejido de la unin: porcin que existe entre el Nodo AV y el Haz de His. Dos ramas o Derecha Desciende cara derecha tabique IV hasta msculo papilar anterior y finalmente a la red de Purkinje o Izquierda Atraviesa el septum. Se divide en: Fascculo anterior activa la cara anterosuperior del VI, es la ms larga, y se relaciona anatmicamente con la Aorta. Fascculo posterior termina en la cara posterior e inferior del corazn. Se contina con la Red de Purkinje, conformando el Sistema de conduccin elctrico. Si ocluyo la CD puede tener alteraciones elctricas que pueden ser los bloqueos AV.

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