___________________________________________

(vardas (-ai) ir pavardė)

____________________________________________
(gyvenamoji vieta)

________________________________
(įstaigos, kuriai adresuojamas prašymas ir
pateikiami dokumentai, pavadinimas)

PRAŠYMAS
ATSISAKYTI LIETUVOS RESPUBLIKOS PILIETYBĖS

___________________
(data)
Prašau leisti man atsisakyti Lietuvos Respublikos pilietybės.
Atsakydamas į žemiau išdėstytus klausimus, pranešu duomenis apie save:

Eil.
Klausimai Atsakymai
Nr.
1. Vardas (-ai) ir pavardė (jeigu pakeistas (-i) vardas
(-ai) ar pavardė – pakeitimo data ir priežastis)

2. Gimimo metai, mėnuo ir diena, gimimo vieta

3. Tautybė
4. Šeiminė padėtis, sutuoktinio pilietybė

5. Darbovietė ir pareigos

6. Gyvenamosios vietos adresas ir telefono numeris

(darbo, namų)

7. Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio

dokumento duomenys

Kartu prašau leisti atsisakyti Lietuvos Respublikos pilietybės mano

nepilnamečiams vaikams:

Sūnus
Vardas ir pavardė Gimimo data Gimimo vieta Pastabos
/duktė
 PRIDEDAMA___________________________________________________
(nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai arba jų nuorašai, kopijos)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.

________________________ ___________________________
(prašymą padavusio asmens parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau, patikrinau, ar jie tinkamai

užpildyti, ir tvirtinu prašymą padavusio asmens parašą.

_______________________________
(asmens, atsakingo už dokumentų priėmimą,
pareigų pavadinimas)
_______________________________
(parašas)
_______________________________
(vardas ir pavardė)
_______________________________
(data)