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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIN DE SERVICIOS Y ATENCIN PRIMARIA LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA NICO DE HABILITACIN BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD (*) PROFESIONALES INDEPENDIENTES (*) OBSERVACIONES

CUMPLE

NO CUMPLE

1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos a. Plataforma Estratgica de la Seguridad Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma explcita a travs de una poltica de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propsitos, sistema institucional de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o equipo funcional lder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de sensibilizacin y capacitacin institucionales, homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes, integracin con otras polticas y con la planeacin estratgica, participacin del paciente y su familia)

Evidencia del compromiso profesional con la atencin Segura a travs de una poltica que incluya: Propsitos, homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes, metodologa de anlisis de causa de los incidentes y eventos adversos.

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la gestin No aplica de la seguridad de pacientes y socializacin en la entidad

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Evidencia de la existencia y operacin peridica de un Comit de Seguridad de Pacientes que repose en actas. El comit cuenta con unos integrantes mnimos permanentes, entre los que se cuenta un referente de la seguridad del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los procesos administrativos o en su defecto, un colaborador que pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un referente de la gestin de calidad de la IPS. Como invitados al comit se cuenta con representantes operativos de los servicios en donde ocurrieron las fallas que se van a analizar (incluir a representantes de los servicios tercerizados o preveedores relacionados con el evento adverso)

No aplica el Comit de Seguridad pero s la evidencia de anlisis de causa a las fallas que se presenten.

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la Aplica si cuenta con personal de entidad (poltica de seguridad institucional, apoyo taxonoma, sistema de reporte de fallas en la atencin, metodologa institucional de anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos) c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las Debe contar con un registro de las fallas en la atencin en salud: Incidentes y/o Evento fallas que se presenten durante la Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de atencin reporte en la institucin. Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de causa (puede ser el Protocolo de Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin en Aplica el anlisis de causa por el salud. Incluye la definicin de acciones de profesional, no en comit de mejoramiento o barreras de seguridad para las seguridad causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, ste anlisis debe realizarse en el marco del Comit de Seguridad d. Procesos Seguros Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos asistenciales priorizados Aplica

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Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas para evitar o disminuir Aplica los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales priorizados Evidencia del seguimiento a la implementacin de las acciones de mejoramiento o preventivas formuladas Aplica para mitigar los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales priorizados La institucion cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcion de guias de practica clinica para la atencion de las patologias o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio. Aplica para los servicios que ofrece

Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia de su socializacin. Debe incluir tambin:protocolos de enfermeria, de acuerdo con los procedimientos mas frecuentes en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencion de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los Aplica para los servicios que dispositivos medicos usados con dichos gases; ofrece protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de caracter radiologico; protocolo para el manejo de la reanimacion cardiopulmonar, con la revision del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera este tipo de equipos; protocolo para la socializacion, manejo y seguridad de las tecnologias existentes en la Institucion y por servicio.

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente

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La Institucin evala semestralmente la adherencia a las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que No aplica le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia La institucin realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema nico de Habilitacin y que le apliquen

Aplica

3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: infeccin asociadas a la atencin en salud, cuando se presente, identificando las acciones Aplica el anlisis de causa del inseguras, los factores contributivos y definiendo las evento adverso por el profesional, acciones de mejoramiento que conduzcan a la no en comit de seguridad disminucin de dichas infecciones. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha Aplica actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar socializado Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los servicios asistenciales y No aplica documentacin de acciones de mejora si aplica. Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas desechables, solucin de alcohol glicerinado, jabn antibacterial, en concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos

Aplica

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Protocolo de venopuncion que incluye acciones para prevenir las flebitis infecciosas, quimicas y mecanicas. En protocolo de manejo de colocacion y mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la infeccion asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

No aplica

Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institucin, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que No aplica defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar socializado Medicin semestral de adherencia a la gua de aislamiento de pacientes en los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica. Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe estar socializado Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si aplica Medicin mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual de las neumonias nosocomiales asociadas a ventilador y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual de infecciones transmitidas por transfusion (ITT) y documentacin de acciones de mejora si aplica Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catter perifrico y documentacin de acciones de mejora si aplica.

No aplica

Aplica

No aplica Aplica No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

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Medicin mensual de infecciones del torrente sanguineo (bacteremias) asociadas al uso de cateteres centrales y documentacin de acciones de mejora si aplica Medicin mensual de infeccion de vias urinarias asociada al uso de sondas y documentacin de acciones de mejora si aplica.

No aplica

No aplica

4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por administracin incorrecta de medicamentos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y Aplica para medicamentos definiendo las acciones de mejoramiento que ambulatorios conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos en la farmacia desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la dispensacin segura de dosis unitarias Medicin semestral de adherencia al proceso de dispensacin de medicamentos en la farmacia Proceso para la administracin segura de los medicamentos en los servicios de urgencias y hospitalizacin, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la utilizacin de mnimo cinco correctos al momento de administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y con adecuada senalizacion

No aplica

No aplica

Aplica si el profesional independiente administra medicamentos en el servicio habilitado

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Medicin semestral de adherencia al proceso de administracin segura de medicamentos a los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica

No aplica

Protocolo para el uso racional de antibiticos en los servicios de internacin desarrollado o adoptado por Aplica si el profesional la institucin y actualizado con la periodicidad que independiente prescribe defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe antibiticos en el servicio habilitado ser superior a los cinco aos. El protocolo concuerda con las guas de manejo clnico Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibiticos y documentacin de acciones de mejora si aplica No aplica

Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto riesgo en los servicios de internacin otros servicios desarrollado o adoptado No aplica por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los medicamentos del proveedor al lugar de almacenamiento de la institucin Los registros de la historia clnica evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias a medicamentos de los usuarios de los servicios de internacin y urgencias

No aplica

Aplica

5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por identificacin incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y Aplica para la identificacin de definiendo las acciones de mejoramiento que pacientes de manejo ambulatorio conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

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Protocolo para asegurar la correcta identificacin del usuario al ingreso del mismo y en los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye estrategias para verificar que el nombre del usuario ha sido Aplica para la identificacin registrado de forma completa y sin errores de correcta del usuario al ingreso al escritura. Incluye el uso de mnimo dos servicio identificadores recomendados por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en tableta de cabecera o pi de cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificacin Medicin semestral de adherencia al protocolo de No aplica identificacin correcta del usuario y documentacin de acciones de mejora si aplica Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales priorizados. Siempre debe No aplica incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y atencin mental 6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por error en la realizacin en la ciruga cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y Aplica si se realizan procesos definiendo las acciones de mejoramiento que quirrgicos ambulatorios conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

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Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como mnimo la recomendada por la OMS o la desarrollada o adoptada por la institucin. En todo caso debe incorporar los momentos preoperatorio, en quirfano antes de incidir al paciente, intraoperatorio y post operatorio e incluir la verificacin del adecuado No aplica funcionamiento de los equipos de anestesia y ciruga. No debe faltar el chequeo de la marcacin del rgano par que se va a operar y el conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo extrao en el usuario (oblitos) 7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: Lesin por cada asociada a la atencin de salud, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y Aplica para la atencin de definiendo las acciones de mejoramiento que pacientes de manejo ambulatorio conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son internados en la institucin y que contemple como mnimo antecedentes de caidas e identificacion del No aplica pacientes que estn agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al bano o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedacion

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Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la condicin del paciente desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Aplica para la atencin de Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas pacientes de manejo ambulatorio tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baos agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstculos en las pasillos de internacin y una adecuada iluminacin Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de cada de los usuarios y No aplica documentacin de acciones de mejora si aplica 8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por presencia de lceras por presin cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y No aplica definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios que son internados en la institucin y que contemple como mnimo la valoracin de la No aplica movilidad, presencia de incontinencia, estado nutricional, alteracin de la sensibilidad e integridad de la piel

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Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por presin o escaras desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser No aplica superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir esquemas de movilizacin de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoracin permanente del estado de la piel y condiciones de higiene Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de riesgos de lceras por presin o No aplica escaras de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica 9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE HIJO Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por inadecuada atencin de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recin nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Aplica para el control prenatal ambulatorio

Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la atencin prioritaria a la gestante sin exponerla Aplica a demoras injustificadas y a trmites administrativos innecesarios Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo para la atencin prioritaria de las gestantes No aplica y documentacin de acciones de mejora si aplica

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Guas clnicas para la atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser Aplica para el control prenatal superior a los cinco aos. Las guas deben incluir la ambulatorio definicin institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica Medicin mensual de la completitud del kit de emergencias obsttricas y de los dems insumos requeridos para la atencin de la gestante adherencia a las guas clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos medicos y de enfermeria.

No aplica

Aplica para el control prenatal ambulatorio

No aplica

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN SANGUNEA

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Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso y reaccion adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguineos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que No aplica conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad que involucre a los bancos de sangre proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso. Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los componentes sanguneos desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe incluir nalisis de los bancos de sangre proveedores, la recepcin segura de la sangre y componentes sanguneos, su adecuada identificacin, medicin de la eficiencia del suministro, rotacion de inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de hemovigilancia y trazabilidad. Tambin debe incluir uso de alternativas a la transfusin y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.

No aplica

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que incluya anlisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusin, analisis de trazabilidad del producto y medicin No aplica mensual de Infecciones Transmitidas por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y documentacin de acciones de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua clnica para la gestin segura de la sangre y No aplica componentes y documentacin de acciones de mejora si aplica

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Entidades con objeto social diferente: Aplica lo relacionado con profesionales independientes si la entidad slo oferta la atencin a travs de un consultorio. Si oferta varios servicios de salud y/o cuenta con un delegado responsable de la coordinacin de los de servicios salud que habilita, aplicar lo relacionado con la lista de chequeo para IPS. Servicio de Transporte Especial de Pacientes: Si el servicio de transporte especial de pacientes pertenece a una IPS, la IPS aplica la lista de chequeo para IPS garantizando que los requisitos de seguridad del paciente se apliquen tambin en el servicio de transporte de pacientes que oferte. Si el servicio de transporte especial de pacientes se presenta como una clase de prestador, aplicar todo lo de la lista de chequeo para IPS, y las guas clnicas y/o procedimientos se adecuarn a los procedimientos que se oferten.