DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

GUA

Directorio
DR. JOS JESS BERNARDO CAMPILLO GARCA SECRETARIO DE SALUD PBLICA DR. GUSTAVO ANTONIO LPEZ CABALLERO SUBSECRETARIO DE SERVICIOS DE SALUD LIC. FRANCISCO EDMUNDO MUNGA VARELA SUBSECRETARIO DE ADMINISTRACIN DR. FRANCISCO JAVIER NAVARRO GLVEZ DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD A LA COMUNIDAD DR. CARLOS GILBERTO CAEZ GRACIA DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD A LA PERSONA DR. ARIEL VZQUEZ GLVEZ DIRECTOR GENERAL DE ENSEANZA Y CALIDAD LIC. MARCO ANTONIO GIL ORTEGA DIRECTOR GENERAL DE ADMINISTRACIN LIC. LUIS NORBERTO FERNNDEZ GALLEGO DIRECTOR GENERAL DE INNOVACIN Y DESARROLLO

GUA: DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA 1RA EDICIN 2012 AUTORES: PHD. DR. GERARDO LVAREZ HERNNDEZ DR. SERGIO ARMANDO SALAZAR ARRIOLA DRA. CLAUDIA SOLEDAD BOCANEGRA LUNA

Se permite su reproduccin parcial o total, siempre y cuando se cite la fuente.

lvarez-Hernndez G, Salazar-Arriola SA, Bocanegra-Luna C. Gua para el diagnstico y manejo de la slis en el embarazo, y prevencin de la slis congnita. 1. Secretara de Salud Pblica del Estado de Sonora. 2012

Agradecimientos
Por su orientacin, colaboracin y apoyo para la realizacin de la gua a:
DRA. CLAUDIA C. OROZCO SOLS RESPONSABLE ESTATAL DEL PROGRAMA DE DE SALUD REPRODUCTIVA CTC. JOS JESS ARREOLA ALVARADO RESPONSABALE ESTATAL DE EL PROGRAMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR DR. MANUEL ALBERTO CANO RANGEL JEFE DEL SERVICIO DE INFECTOLOGA DEL HIES DR. CARLOS ARTURO RAMREZ RODRGUEZ JEFE DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HIES DRA: MARA DE LOS ANGELES DURAZO ARVIZU MDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE INFECTOLOGA DEL HIES DRA. IVETTE ANCHONDO MARTNEZ MDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE NEONATOLOGA DEL HIES DRA. NORMA DE LA R MONTAO MDICO ADSCRITO AL REA DE NEONATOLOGA DEL HIES DR. SERGIO ROSAS RIVADEREYNA JEFE DE OBSTETRICIA DEL HIMES
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

ndice de Contenidos
Pg. Introduccin Justicacin Objetivos Denicin de Trminos I. Clasicacin de la Slis II. Diagnstico de la Slis Gestacional III. Tratamiento de la Slis Gestacional IV. Seguimiento de la Gestante y Purpera V. Manejo de Contactos VI. Puncin Lumbar en la Gestante VII. Slis Congnita VIII. Diagnstico de Slis Congnita IX. Tratamiento de la Slis Congnita X. Seguimiento del Recin Nacido con Slis Congnita XI. Vigilancia Epidemiolgica XII. Recomendaciones nales Anexos 26 27 31 11 12 14 16 17 18 19 21 24 25 6 8 9

Bibliografa

Glosario
CDC: Centers for Disease Control and Prevention FTA-Abs: Anticuerpos Treponmicos Fluorescentes Absorbidos Reactivos HIES: Hospital Infantil del Estado de Sonora HIMES: Hospital Materno del Estado de Sonora ITS: Infeccin de Transmisin Sexual IgM: Inmunoglobulina M IgG: Inmunoglobulina G
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

IM: Intramuscular IV: Intravenosa LCR: Lquido Cfalo Raqudeo MHA-TP: Microaglutinacin de Anticuerpos a Treponma Pallidum NOM: Norma Ocial Mexicana OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de la Salud PP: Penicilina Procanica PSC: Penicilina Sodica Cristalina PT: Pruebas Treponmicas PNT: Pruebas no Treponmicas RN: Recin Nacido RPR: Reagina Plasmtica Rpida TP-PA: Aglutinacin de partculas de Treponema Pallidum TPHA: Anticuerpos Hemaglutinantes contra Treponema Pallidum SIDA: Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida SC: Slis Congnita SNC: Sistema Nervioso Central SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica VDRL: Veneran Disease Research Laboratory VIH: Virus de Inmunodeciencia Humana

Introduccin

esde el descubrimiento Por eso, intervenciones La Slis Congnita de la penicilina, la educativas, diagnsticas es una afeccin slis no slo puede y de tratamiento pueden grave, pero prevenirse, si no tambin aportar ventajas sustanciales prevenible, mediante tratarse. A pesar de ello, para diagnosticar, tratar la deteccin y an constituye un problema y controlar efectivamente tratamiento oportuno mundial, con una incidencia la infeccin congnita por de la slis en la estimada de 12 millones Treponema pallidum. mujer embarazada. de infecciones al ao. Las mujeres gestantes infectadas Los efectos de la SC no slo por slis pueden transmitir la infeccin al se traducen en el el incremento de la feto, provocndole slis congnita (SC), magnitud, sino en consecuencias adversas lo que puede asociarse a eventos adversos sobre la salud perinatal. Se reconoce graves para el embarazo hasta en 80% de desde hace dcadas, que cuando no es los casos. No obstante, existen opciones tratada, produce una amplia gama de para su deteccin y tratamiento que son resultados adversos sobre los productos sencillas, relativamente baratas y muy de la concepcin. Estas consecuencias efectivas que contribuiran positivamente pueden presentarse hasta en 80% de las en los esfuerzos para la eliminacin de mujeres con slis activa, e involucran la SC. a muertes fetales (17 a 40%), muertes perinatales (20 a 23%) e infecciones La slis congnita es una afeccin grave, neonatales (20%) [Schulz 1987, Schmid pero prevenible, que puede eliminarse 2007]. mediante la deteccin oportuna y el tratamiento adecuado de las mujeres La OMS calcula que de 130 millones embarazadas con slis. Se reconoce que de nacimientos anuales en el mundo, la carga de morbilidad y mortalidad por 8 millones de infantes mueren antes de SC es mayor que cualquier otra infeccin su primer cumpleaos, y de esos, tres neonatal, incluida la infeccin por el virus millones lo hacen antes de su primera de la inmunodeciencia humana (VIH), semana de vida. Adicionalmente, 3.3 y el ttanos, que son objeto de atencin millones son muertes fetales1, muchas mundial en la actualidad. A pesar de de las cuales se asocian a la infeccin ello, ha recibido poca atencin a nivel treponmica, la gran mayora en pases mundial, lo que ha limitado la efectividad en desarrollo (Goldenberg 2003). de las estrategias de prevencin y control que se han implementado. A pesar de que en Amrica Latina y el Caribe la cobertura de la atencin La incidencia del problema puede prenatal es aceptable, (mayor a 50%), reducirse mediante intervenciones existen de deciencias en la deteccin relativamente simples y de probada y tratamiento de la slis materna. Por ecacia. Pero mientras la prevalencia ejemplo, se calcula que en Amrica Latina de la slis en adultos sea elevada, el y el Caribe, aproximadamente 330,000 riesgo de transmisin congnita es alto. mujeres gestantes con serologa reactiva

para slis no reciben tratamiento durante el control prenatal. De estos embarazos la tercera parte de los nios presentarn slis congnita y un nmero similar terminar en aborto espontneo. A pesar de las cifras anteriormente mencionadas, no hay estimaciones precisas acerca de la magnitud real del padecimiento y cualquier fuente de informacin debe evaluarse cuidadosamente, porque se acepta un considerable subregistro de casos de slis materna y slis congnita. En el caso de la SC, los abortos y los nacidos muertos no se incluyen casi en ningn pas y las deniciones de caso para el diagnstico de slis en embarazadas

no son homogneas.
___________________________ 1 Muerte fetal ser considerada como la que ocurre en la semana 20 o ms de la gestacin. Ser dividida en 3 categoras: (a) precoz, menos de 28 semanas o 1000 gr como punto de corte; (b) pretrmino tardo, de la semana 28 a la 36, y (c) de trmino, de la semana 37 y ms. (Goldenberg y Thompson 2003).

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

Justicacin
n el ltimo lustro, se ha observado un incremento de la incidencia de SC en el estado de Sonora. Este comportamiento supera al promedio del pas y coloca al estado en el segundo lugar a nivel nacional (Figura 1). tandarizar los criterios mdicos y epidemiolgicos para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. este es el propsito primario de esta gua tcnica en la que se denen los pasos bsicos a seguir y el orden secuencial de los mismos. Con ello se pretende estandarizar Adicional a lo anterior, es posible que los procedimientos de atencin mdica la magnitud real del problema est y vigilancia epidemiolgica de la slis subestimada, debido a un registro pasivo materna y la SC que se ofrece en las de casos. Esta limitacin de la vigilancia diferentes unidades que conforman epidemiolgica, pudiera relacionarse con el sistema de salud en el estado. Las problemas de orden estructural y tcnico recomendaciones dadas en esta gua en la atencin y deteccin de la slis se basan parcialmente en la Gua de durante el embarazo en todos los niveles Tratamiento de Infecciones de Transmisin de atencin que del sistema de salud. Sexual publicada por el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de Estados En tal escenario, es conveniente es- unidos (CDC) en 2006.
Figura 1. Comparativo de la incidencia de SC Mxico Sonora, 2002-2009*

Ao de ocurrencia

2002 Sonora Mxico 10.64 5.03

2003 4.31 4.86

2004 10.93 6.09

2005 17.69 4.54

2006 64.52 4.01

2007 93.92 7.62

2008 53.86 8.70

2009 24.16 3.37

Fuente: Nacimientos estimados por estado 1990-2010 CONAPO; Proyecciones de Poblacin Mxico 2000-2030 Casos: SUIVE-Programa Estatal de Respuesta al VIH/Sida e ITS/Mxico SSA-DGE * Por 100,000 NVR, SC: slis Congnita

Objetivos
OBJETIVO GENERAL Estandarizar los procedimientos de atencin clnica y vigilancia epidemiolgica de la slis en mujeres embarazadas y de la slis congnita, que se utilicen en unidades de salud del Estado de Sonora. OBJETIVOS ESPECFICOS - Sistematizar la capacidad del personal de salud de los distintos niveles de atencin para el diagnstico, tratamiento y prevencin de a slis materna y la slis congnita. - Fortalecer las medidas de promocin de la salud y prevencin especca dirigidas a disminuir el riesgo de transmisin de la infeccin por Treponema pallidum.

Denicin de Trminos
Caso de slis gestacional Toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, que tenga al menos una prueba no treponmica (VDRL o RPR) positiva con ttulos iguales o mayores a 1:8 diluciones, o en menos diluciones (1:2 1:4) siempre y cuando tenga una prueba treponmica (FTA-abs o TPH) positiva. Caso compatible de slis congnita Todo producto de la gestacin (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con slis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente de que el producto presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas. Caso conrmado por nexo epidemiolgico. Caso probable de Slis Congnita Todo recin nacido con una prueba no treponmica (VDRL o RPR) o treponmica (ELISA, TPPA) positiva, independientemente del antecedente materno, y/o con manifestaciones clnicas sugestivas de slis congnita (ver Tabla 1). Caso Conrmado de Slis Congnita Nios con una prueba no treponmica o treponmica positiva de VDRL y FTA y/o MHA-TP positivas, y/o con manifestaciones clnicas de slis congnita y quien result positivo para FTA IgM o se identic Treponema pallidum por campo obscuro y/o IF de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia. Caso Anulado Slis Congnita Nios sin manifestaciones clnicas especcas de slis congnita y con pruebas de laboratorios (FTA-abs o TPH) negativas. Tasa de incidencia de slis congnita Nmero de casos con diagnstico nuevo de slis congnita por cada 10,000 nacidos vivos registrados. Contacto Compaero o compaeros sexuales de la gestante, con prueba no treponmica positiva y/o datos clnicos sugestivos de slis adquirida.

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

Tamizaje para slis Examen para deteccin de slis para todas las personas en una poblacin denida. Se realiza en nuestro medio con las pruebas no treponmicas. Los laboratorios son bsicos para corroborar el diagnstico, se cuenta con pruebas no treponmicas que incluyen las de oculacin y las de jacin de complemento y las Treponmicas que son ms especcas para el diagnstico. Pruebas no treponmicas Incluyen las pruebas de oculacin como las de khan, Mazzini, Kline, la prueba rpida de reagina y la ms comnmente utilizada es el VDRL, en la que se demuestra la presencia de la reagina, efectuando dilusiones hasta observar la ltima muestra en la que exista oculacin visible, la interpretacin del VDRL puede dar falsos positivos, sobre todo ante infecciones vrales, bacterianas o trepanomatosis no silticas, lupus, paludismo, endocarditis, lepra, mieloma, cancer, mononucleosis infecciosa, colagenopatias, tuberculosis, abuso de drogas etc. Esta prueba se realiza en sangre pero tambin se puede efectuar en lqudo cefalorraqudeo (LCR), denotndose neuroslis si es reactiva, particularmente si la titulacin es mayor o igual a 1:8. Las pruebas no treponmicas detectan anticuerpos IgG e IgM frente a cardiolipinas, colesterol y lecitina producidos en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades. Por esta razn no son pruebas especcas para Treponema pallidum. Las ms utilizadas en nuestro medio son VDRL

y RPR, que han mostrado ser muy tiles para el diagnstico temprano y por su relativa fcil ejecucin y bajo costo, es conveniente que se usen como pruebas de tamizaje en el primer nivel de atencin.. Pruebas treponmicas Aquellas que detectan anticuerpos especcos dirigidos contra antgenos del Treponema pallidum. Estas pruebas requieren laboratorio de referencia, personal adiestrado y su realizacin es compleja. Son conocidas como pruebas conrmatorias y las ms comunes en nuestro medio son el FTA-ABs y la TPHA, ELISA. El FTA-ABs IgM es una prueba ms especca, utiliza inmunouorescencia indirecta para detectar anticuerpos sricos contra la espiroqueta, esta se efecta en suero en slis primaria y secundaria y en LCR para la terciaria, no es recomendable para evaluar la respuesta al tratamiento, puede ser falsa positiva en individuos con lupus eritematoso sistmico, herpes genital, frambesia, mal del pinto y enfermedad de Lyme, etc. Por ltimo, los estudios de gabinete se debern realizar en todos los casos de sospecha o conrmacin donde se documenta osteocondritis y periostitis localizada en la metasis de huesos largos en la slis precoz, durante la vida fetal y primera etapa postnatal, en ocasiones las lesiones se extienden a las disis siendo caracterstico se respeten las epsis, es poco frecuente que se afecten bveda craneal y en la slis tarda se afectan costillas, huesos planos y columna.

10

I.- Clasicacin de la Slis

Slis Infecciosa Temprana
Tiempo despus de exposicin Clasicacin 9-90 das Slis Primaria Slis Secundaria 6 semanas y/o 6 meses (4-8 semanas despus de la lesin primaria) Menos de 2 aos Latente Temprana Mas de 2 aos De 3 a 20 aos Slis Latente Slis Terciaria Slis Gummatous Slis Cardiovascular Neuroslis
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

Slis Tarda

Slis Congnita
Del Nacimiento a los 2 aos de edad Ms de 2 aos de edad Slis Congnita Temprana Slis Congnita Tarda

Nota: La slis durante su etapa primaria y secundaria es ms infecciosa a otros adultos por el contacto sexual, pero la transmisin tambin ha sido registrada durante la slis temprana latente. La slis congnitamente transmisible puede ocurrir en cualquier momento de la slis temprana en la madre, incluso en la slis latente tarda.
Fuente: Cuadro 1, Serological diagnosis of syphilis, guidelines, Vol. 3 september 2000 pag, 159. Bristol Public Health Laboratory: SI Egglestone, DA Ellis, A Herring, NF Lighfoot, A Nicoll, EG Smith, AJL Turner, PM Zadik.

11

II.-Diagnstico de la Slis Gestacional.

ebido a la Es importante que tambin Toda mujer naturaleza propia se realice un examen fsico embarazada se le del padecimiento y a completo ante la sospecha debe realizar la dicultades tcnicas, pocos clnica, esto debido a que prueba de VDRL/ casos de slis gestacional las manifestaciones cutneas RPR e IF para se diagnostican por por slis pueden ser Treponema Pallidum manifestaciones clnicas. En variadas y poco especcas; durante la primera la mayora de ocasiones por esta razn se denomina visita prenatal, el diagnstico se hace a la gran simuladora. independientemente travs de los resultados de del trimestre de las pruebas de tamizaje gestacin y posterior Si no se encuentran lesiones al parto. el personal que se solicitan en el control drmicas se debe interrogar de salud no debe dar prenatal o en el parto. El a la gestante si en algn de alta a ninguna diagnstico inicial se hace momento de su embarazo mujer posterior al por VDRL o RPR. En nuestro las present y el tiempo de parto sin que se le medio, es necesario solicitar aparicin y desaparicin de haya realizado la una prueba no treponmica las mismas; adems, es muy prueba de VDRL o a toda mujer embarazada RPR y su seguimeinto. importante preguntar acerca cuando inicia su control (NOM-039). de los antecedentes de slis prenatal, sin importar la edad previos a esta gestacin y gestacional. Si la prueba los tratamientos recibidos. inicial es negativa debe repetirse a las 28 Cuando no se encuentran manifestaciones semanas o al inicio del tercer trimestre. clnicas y el diagnstico se hace Durante este periodo, el tratamiento nicamente por pruebas de laboratorio, materno an puede ser efectivo para se le clasicar como una slis latente; prevenir la slis congnita. Al momento si tiene menos de un ao de evolucin se del parto siempre debe orealizarse otra considerar latente temprana y si tiene serologa y no debe autorizarse el egreso ms de un ao, latente tarda. hospitalario del binomio madre e hijo sin conocer este resultado, (Norma Ocial Mexicana NOM-039). Es altamente En la mayora de las pacientes es difcil recomendable que ante la eventualidad denir el tiempo de evolucin de la de aborto o muerte fetal tambin se enfermedad por lo cual se consideran realice un examen no treponmico a la slis latente indeterminada o de duracin desconocida. madre y al producto. En todas las madres en las que haya una prueba de VDRL o RPR positiva se debe buscar intencionadamente lesiones de la slis primaria, como el chancro en genitales y adenopatas, as como lesiones de la slis secundaria que afectan principalmente la piel, con el n de clasicar el estadio de la enfermedad. Al hacer el diagnstico durante el control prenatal, es necesario registrar en la historia clnica el estadio y la etapa de la enfermedad. Los estadios tempranos comprenden la slis primaria, secundaria y latente temprana. Los estadios tardos incluyen a la slis terciaria, slis latente tarda y slis latente indeterminda. La

12

neuroslis puede presentarse tanto en estadios tempranos como tardos; en los estadios tempranos se maniesta por alteracin en el lquido cefalorraqudeo, incluyendo reactividad a pruebas no treponmicas; en los estadios tardos se maniesta con sntomas neurolgicos. Es pertinente enfatizar que la correcta clasicacin del estadio de la slis gestacional contribuye favorablemente a denir el tratamiento ms conveniente; permite evaluar la respuesta teraputica y contribuye positivamente a la identicacin y manejo de contactos; adems, la transmisin al feto es diferente segn el estadio, siendo mayor en los estadios tempranos, principalmente en el secundario, donde puede ser hasta del 100%. Cuando no se administra el tratamiento especco contra T. pallidum o ste se realiza incompleta o inadecuadamente, pueden presentarse recadas de la enfermedad, que usualmente se maniestan en las mucosas y piel y permite que la persona infectada continue transmitiendo la infeccin a otros. Estas recadas se maniestan tambin con incrementos de hasta 4 veces en los ttulos de la prueba no treponmica, respecto a los valores mximos basales que se observaron al inicio. Un ejemplo sera que los ttulos aumentaran de 1:8 a 1:32. La mayora de recadas ocurren en los primeros cuatro aos posteriores a la infeccin, pero principalmente en los primeros dos aos. Sin embargo, es importante resaltar que la mujer embarazada puede infectar al feto por va transplacentaria, incluso luego de cuatro aos de haberse infectado.

Cuando el resultado de la prueba treponmica es negativa, es razonable considerar que la prueba no treponmica fue un falso positivo, por lo que puede descartarse la slis gestacional, aunque es recomendable un cuidadoso seguimiento clnico y serolgico de ese caso. Los falsos positivos de la serologa no treponmica ocurren con ms frecuencia cuando se observan ttulos bajos (< 1:8), no obstante pueden presentarse con ttulos altos (> de 1:8) como en usuarias de drogas psicoactivas. Otras condiciones que pueden resultar falsos positivos son las enfermedades reumatolgicas, el paludismo, la mononucleosis infecciosa y la hepatitis entre otras. El embarazo mismo puede dar falsos positivos de la serologa en proporciones que uctan entre 20 y 40%. Cuando la serologa no treponmica muestra ttulos bajos y la prueba treponmica es positiva hay dos posibilidades diagnsticas, que se trate de una infeccin activa o que estemos frente a una cicatriz inmunolgica de slis. Para precisar esta situacin es indispensable hacer un interrogatorio completo a la madre sobre sus

13

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

A todas las gestantes con pruebas no treponmicas reactivas se les debe ordenar una prueba treponmica para conrmar la slis. En Mxico, la prueba treponmica que conrma el diagnstico de sospecha es la de Anticuerpos Treponmicos Fluorescentes Absorbidos Reactivos (FTA-ABs), pero existen otros complementarios al diagnstico como el de Anticuerpos Hemaglutinantes contra Treponema pallidum (TP-HA).

antecedentes epidemiolgicos y hacer una revisin minuciosa de la historia clnica. Si no hay evidencia de slis en el pasado o de que haya sido tratada, una interpretacin razonable es que la paciente tiene slis gestacional actual y requiere tratamiento. Aquellas mujeres con antecedentes de slis conrmada antes del embarazo actual, que recibieron tratamiento adecuado y con ttulos actuales bajos de serologa (VDRL menor o igual 1:2; RPR menor o igual 1:4), tienen una cicatriz serolgica y no requieren una nueva prueba treponmica, pues siempre ser positiva y no es til como instrumento

diagnstico para diferenciar una slis actual de una slis del pasado. Estas pacientes no requieren ms tratamiento, a no ser que presenten incremento de ttulos en el seguimiento serolgico, por eso ste es muy importante durante la gestacin. Cuando una paciente tiene ttulos bajos en una prueba no treponmica y/o desconoce haber recibido en el pasado, tratamiento para slis, no tiene alteraciones al examen fsico y no es posible realizar la prueba treponmica, los resultados se demoran, o la paciente no es conable para el seguimiento, se recomienda realizar tratamiento para slis latente indeterminada.

[A TODA MUJER EMBARAZADA CON SFILIS SE LE DEBE REALIZAR LA PRUEBA RAPIDA DE DETECCION PARA VIH]

III.- Tratamiento de la Slis Gestacional.

st demostrado que el tratamiento ptimo para cualquier forma de slis contina siendo la penicilina, que es altamente efectiva para tratar la slis gestacional y prevenir la SC, pues un tratamiento adecuado y oportuno, evita la transmisin al feto. La Penicilina, adicionalmente, es de bajo costo, tiene mnima toxicidad y no hay evidencia reciente de resistencia del Treponma pallidum. Se acepta que la efectividad de los regmenes basados en penicilina benzatnica aplicados a la madre, para prevenir la slis congnita, oscila entre 95 y 100% (CDC, OMS). No obstante esto, an los ensayos clnicos aleatorios no han proporcionado evidencia

concluyente acerca de la efectividad de diferentes esquemas teraputicos basados en penicilina. Por ejemplo, en el Reino Unido utilizan esquemas con penicilina procanica con buena efectividad. Cuando la paciente es alrgica a la penicilina se debe realizar desensibilizacin por va oral o por va intravenosa y aplicar el esquema adecuado segn su estadio. No se recomienda dar tratamientos diferentes a penicilina como eritromicina, azitromicina o ceftriaxona, Aunque se estn realizando estudios con los dos ltimos agentes y es posible que en un futuro se demuestre su utilidad, por el momento no se recomienda para el

14

manejo de slis en gestantes.

epidemiolgico que el recin nacido es un caso de slis congnita y debe ser tratado como tal. En Mxico se utilizan los esquemas propuestos por el CDC y la OMS, donde Las gestantes con ttulos bajos en los estadios tempranos se tratan con las pruebas no treponmicas deben penicilina benzatnica 2400.000 UI. En recibir tratamiento mientras llegan los caso de que no sea posible clasicar el resultados de las pruebas treponmicas estadio de la enfermedad en la gestante (conrmatorias). Si se utilizan las pruebas se recomienda aplicar tres dosis con trepnemicas rpidas se obviara este retraso. intervalo semanal. Para mantener un seguimiento cuidadoso acerca de la aplicacin del medicamento, se recomienda registrar en la historia clnica o nota mdica de la paciente cada dosis aplicada con la fecha respectiva. La administracin del medicamento debe ser supervisada y es conveniente que se haga dentro de las actividades del programa de infecciones de transmisin sexual; si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 das hay que iniciar esquema nuevamente. A toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR.
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

Adicionalmente, a toda mujer embarazada con slis se le debe realizar la prueba rpida de deteccin para VIH, El intervalo entre el tratamiento materno previa consejera y consentimiento y el parto debe tenerse en cuenta pues informado por escrito. Las mujeres con los tratamientos tardos pueden fallar resultados positivos a esta prueba, sern para prevenir la slis congnita. Si por canalizadas al servicio especializado para ejemplo, el tratamiento se realiza en las conrmacin diagnstica y eventualmente ltimas cuatro semanas del embarazo se ingresar a los protocolos de manejo considera que no es adecuado para el feto clnico y vigilancia epidemiolgica o recin nacido. Tampoco hay evidencia correspondiente. de que la administracin de penicilina cristalina intravenosa en la madre en el El tratamiento de la slis durante el tercer trimestre de la gestacin garantice la embarazo debe realizarse de acuerdo prevencin de slis congnita o sea mejor con la etapa clnica de la enfermedad. que la penicilina benzatnica. Cuando el diagnstico materno se establezca en el tercer trimestre, la madre debe ser tratada con penicilina benzatnica como est normado. Si la ltima dosis fue administrada en las cuatro semanas previas al parto, se considera por criterio

15

IV.- Seguimiento de la gestante y purpera.

s altamente recomendable que el seguimiento serolgico se haga a los 3, 6 y 12 meses luego de nalizado el tratamiento. As, toda embarazada con serologa reactiva durante la gestacin, sin importar los ttulos, debe tener control mensual en su consulta prenatal con el propsito de detectar una reinfeccin o una reactivacin de la enfermedad, que se evidencian por un aumento de los ttulos hasta cuatro veces respecto del ttulo basal. En caso de demostrarse lo anterior se recomienda realizar nuevo tratamiento con la aplicacin semanal de penicilina benzatnica 2400.000 unidades IM durante tres semanas. En ocasiones los ttulos pueden aumentar luego del tratamiento, dada la produccin de anticuerpos en respuesta a los antgenos liberados, aunque este aumento no va ms all de 2 diluciones del ttulo basal para luego comenzar a descender.

al durante la gestacin. En la slis primaria y secundaria la disminucin de ttulos luego del tratamiento es ms rpida. Cuando al sexto mes postratamiento no disminuyen los ttulos de anticuerpos en al menos cuatro veces, es probable que haya fallas en el en cuatro veces, indica una probable falla al tratamiento. La mayora de pacientes tendrn ttulos bajos o no reactivos al ao postratamiento y en la slis secundaria a los 2 aos.

En la slis latente temprana el descenso en cuatro veces el ttulo tarda un ao, por ejemplo 1:16 a 1:4. En tanto en la slis latente tarda o pacientes con mltiples episodios de slis, se presenta una disminucin ms lenta en los ttulos, disminuyendo en 1 a 2 aos. En los estadios tardos de la infeccin, la mitad de las pacientes permanecen con ttulos bajos despus de dos aos del tratamiento, sin Aquellas mujeres con el antecedente de que esto indique falla teraputica o reinslis tratada adecuadamente antes del feccin; para hacerse no reactivos los tembarazo, pero con serologa reactiva, tulos tardan hasta cinco aos. deben tener tambin seguimiento mensuTODA EMBARAZADA CON SEROLOGA REACTIVA DURANTE LA GESTACIN, SIN IMPORTAR LOS TTULOS, DEBE TENER CONTROL MENSUAL EN CONTROL PRENATAL PARA DETECTAR UNA REINFECCIN O UNA RECADA (REACTIVACIN) DE LA ENFERMEDAD QUE SE EVIDENCIAN POR UN AUMENTO DE LOS TTULOS EN CUATRO VECES DEL TTULO BASAL.

16

V.- Manejo de contactos

a captacin de los contactos sexuales es fundamental cuando se est en presencia de una infeccin de trasmisin sexual ya que es la nica manera de garantizar tratamiento y seguimiento adecuado para evitar las reinfecciones en la gestante y detener la cadena de trasmisin.

Evitar la reinfeccin de la gestante y detener la cadena de transmisin, obedece a la captacin, manejo y seguimiento de los contactos sexuales.

lis primaria, secundaria, latente temprana en la gestante o las parejas sexuales a largo plazo de pacientes con slis latente, el tratamiento se realizar de acuerdo al resultado de la prueba no treponmica y deben ser evaluadas clnicamente tambin.
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

En cualquier contacto sexual que no puLos contactos sexuales de la gestante deben eda hacerse serologa inmediatamente o ser evaluados clnica y serolgicamente en quien no pueda hacerse seguimiento con pruebas no treponmicas. La debe indicarse tratamiento. gestante con slis deber indicarle a su compaero(s) que consulte a la institucin Es frecuente encontrar que el resultado de de salud. En caso de que el compaero la prueba no treponmica de la pareja se niegue, se solicitar a la gestante que no sea reactivo. Esto puede ser explicado proporcione los datos personales de ste, por alguna de los siguientes hechos: para que sea contactado y citado para una evaluacin mdica. Si la paciente se niega informarle al compaero(s), el 1.- La pareja actual no tiene slis y la mdico puede informarle de la situacin mujer adquiri la enfermedad de un sin el consentimiento expreso de ella. Esto contacto distinto en el presente o en el se justica por la naturaleza infecciosa y pasado, hasta cuatro aos atrs. la contagiosidad de la slis, as como de las potenciales consecuencias negativas 2.- La infeccin se encuentra en perodo para la salud, tanto materna como del de incubacin y an no es capaz de producto en gestacin. Es posible que los generar una respuesta detectable por contactos sexuales en los ltimos noventa serologa. Los anticuerpos detectados a das antes del diagnstico de slis travs del VDRL o RPR aparecen de una a primaria, secundaria, latente temprana cuatro semanas despus de la aparicin en su pareja latente indeterminada con del chancro. ttulos mayores o iguales a 1:32 estuvieran infectados (incluso en perodo de incubacin), as sean seronegativos, por 3.- El compaero sexual de la mujer eso deben ser tratados presuntivamente adquiri la enfermedad en el pasado y con el mismo tratamiento que recibi su se la transmiti a ella pero ya l se cur, lo que puede darse an sin tratamiento. pareja. Sin embargo, se debe indagar si alguna vez recibi penicilina u otro antibitico En los contactos sexuales previos a los efectivo contra el treponema pallidum. ltimos tres meses del diagnstico de s-

17

VI.- Puncin lumbar en gestantes

4.- Efecto prozona: ocurre cuando ex- - Falla al tratamiento (evidencia por recaisten muchos anticuerpos circulantes que da clnica o serolgica). impiden la visualizacin de la reaccin antgeno anticuerpo, base de las pruebas no treponmicas. - Coinfeccin de VIH y slis latente tarda o de duracin desconocida. s recomendable hacer anlisis del lquido cefalorraqudeo a todos los pacientes adultos con slis que cum- - Tambin puede hacerse la puncin a criplan al menos uno de los siguientes crite- terio mdico sin que el paciente cumpla con alguno de los criterios antes menciorios: nados, algunos especialistas la recomiendan en pacientes con slis latente y prue- Signos y sntomas neurolgicos u oftl- bas no treponmicas mayores de 1:32, micos. aunque el riesgo de neuroslis en estos casos es desconocido. Al respecto an no - Evidencia de slis terciaria activa (aorti- hay recomendacin universal. tis, gomas, atroa ptica)

18

VII. Slis Congnita

a slis congnita es La Slis congnita una enfermedad que es una enfermedad, debe considerarse problema del binomio madre-hijo, asociada como un problema del En la infeccin siltica a eventos perinatales binomio madre-hijo, pues congnita precoz los nios adversos. es un padecimiento que se tienen bajo peso, son asocia a diversos eventos prematuros y el aspecto perinatales adversos, por general de la piel rugosa y macerada. ejemplo, puede ocasionar aborto tardo En esta forma, otros trastornos frecuentes entre el 20 y 40% de los casos, muerte son de tipo seo (40-85%), detectables fetal o del RN en un 20 a 25% de los mediante estudios radiolgicos y que casos e infeccin congnita en el 40 afectan ms a menudo las metsis de al 70% de los recin nacidos hijos de los huesos largos. Es frecuente (72%) madres infectadas. tambin la aparicin de una rinorrea seropurulenta desde los primeros das del La infeccin del feto se produce a travs nacimiento. Con menor frecuencia (40de la placenta de la madre con slis, 50%) se presentan diversas erupciones en periodos tempranos del embarazo, cutneas a modo de exantemas simtricos aunque los cambios anatomoclnicos no y ampliamente distribuidos y el pngo se observan hasta que madura el sistema siltico, con ampollas serohemorrgicas inmunolgico del nio, algo que suele localizadas en las palmas y las plantas. ocurrir al quinto mes. La probabilidad de Suele haber hapatoesplenomegalia y que una mujer embarazada no tratada, alteraciones del hemograma. durante el primer ao de su enfermedad, transmita al feto la slis es cercana al La forma congnita tarda se diagnostica 90%. En caso de que el feto se hubiera en nios de ms de 2 aos de edad y infectado durante los primeros meses del sus manifestaciones fundamentales se embarazo, la probabilidad de muerte in clasican en tres grandes grupos: tero se incrementa considerablemente. Por lo general, si una mujer embarazada padece una slis de menos de 2 aos de 1.- Afectacin del sistema nervioso. El evolucin y no ha recibido tratamiento, compromiso del SNC se maniesta por tiene una probabilidad estimada del anormalidades del lquido cefalorraqudeo 30% de sufrir un aborto y otro 30-40% (LCR) tales como VDRL reactivo, aumento de muerte neonatal; de los recin nacidos de clulas blancas y protenas. Los que sobreviven, el 30% suele desarrollar valores obtenidos durante el perodo neonatal son difciles de interpretar dado slis congnita. que en el recin nacido normal pueden encontrarse hasta 25 clulas blancas Existen dos cuadros clnicos bien diferentes por mm y, 150mg/dl de protenas en el de slis congnita: la precoz, en la que neonato de trmino y 170 mg/dl en el los sntomas aparecen en los primeros 2 pretrmino. Sin embargo, en el contexto aos de la vida del nio, y la congnita de una sospecha de slis congnita, es

tarda, cuyos sntomas se maniestan a partir de los 2 aos de vida. (Ver tabla 1).

19

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

recomendable utilizar como valores de corte, lmites de 5 clulas y 40mg/dl de protena, que es preferible acoger en el contexto de un caso de slis congnita. As, cuando se encuentra alterado uno o varios de los tres parmetros mencionados se deber hacer manejo antibitico por diez a catorce das y el seguimiento con puncin lumbar.

es la ms frecuente y muy grave, ya que evoluciona dejando lesiones cornales de diversa magnitud, siendo la ms grave la ceguera total bilateral. La hipoacusia por afeccin del VIII par craneal es un sntoma tardo, pero caracterstico.

3.- Estigmas de la SC: En el 40% de los enfermos con slis congnita maniesta se presentan secuelas o malformaciones, 2.- Lesiones caractersticas de la como nariz en silla de montar, frente propia enfermedad, como queratitis olmpica, alteraciones dentarias, ragades parenquimatosa intersticial; esta lesin peribucales, sordera y tibia en sable.
Tabla 1. Hallazgos en los recin nacidos con slis congnita

Slis Congnita Temprana

Aparece dentro de los dos primeros aos de vida *Brote maculopapular

Slis Congnita Tarda

Aparece despus de los dos primeros aos de vida *Dientes de Hutchinson *Tibias en Sable

*Hepatoesplenomegalia *Compromiso seo: periostitis o bandas meta- *Nariz en silla de montar siarias *Queratitis intersticial *Rinorrea mucosanguinolenta *compromiso del octavo par *Anormalidades hematolgica (anemia, trom- *Retardo mental bocitopenia, leucopenia o leucocitosis) *Hidrocefalia *Prematurez *Convulsiones *Bajo Peso *Parlisis de nervios craneanos *Hidropesa fetal *Cicatrices perioriciales en la piel *Ictericia patolgica (a expensas de bilirrubina directa) *Neumona intersticial (Alba)
Fuente:http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2006/medicina/capitulo_14_2_treponema_pallidum.pdf

20

VIII.- Diagnstico de Slis Congnita

a tamizacin rutinaria durante el embarazo, para slis de todos los o con ttulos de VDRL Realizar pruebas no recin nacidos no es persistentemente altos an treponmicas a todas recomendada, es preferible despus del tratamiento las mujeres en el momento del parto realizar pruebas no especco de la madre, y en treponmicas a todas las los siguientes casos: mujeres en el momento del parto. Cuando la serologa es reactiva - Los nios que no fueron examinados en la madre o se tienen antecedentes de radiolgicamente o por lquido cefaslis, siempre se debe efectuar la prueba lorraqudeo; no treponmica (VDRL o RPR) al neonato. Sin embargo en los recin nacidos las - Los nios que tienen una o ms pruebas serolgicas pueden ser no radiografas y pruebas de lquido reactivas si la madre presenta ttulos bajos cefalorraqudeo positivas para slis o si fue infectada al nal del embarazo. congnita; Otro escenario es que las pruebas de - Los nios con manifestaciones clnicas de tamizaje del recin nacido sean positivas slis congnita y en quienes se identic pero a expensas de la trasferencia pasiva Treponema pallidum de lesiones, cordn de anticuerpos (IgG) treponmicos y no umbilical, placenta y necropsia; treponmicos, sin evidencia clnica de la - Los nios y las nias nacidos de madres enfermedad. con lesiones silticas al momento del parto; Una proporcin de hasta el 50% de los - Los nios nacidos de madres con recin nacidos con slis congnita es antecedentes de infeccin por Treponema asintomtica al nacimiento, por lo que pallidum no tratada, parcialmente tratada un examen fsico normal del neonato no durante el embarazo o con ttulos de descarta la presencia de la enfermedad. VDRL persistentemente altos an despus Para establecer el diagnstico denitivo del tratamiento con penicilina a la madre. de slis congnita es importante tener en cuenta la clasicacin de la slis materna, La gua de tratamiento para infecciones el tratamiento recibido, la correlacin con de transmisin sexual de los Centros de los ttulos maternos as como el examen Prevencin y Control de Enfermedades fsico y de laboratorio del recin nacido. CDC de los Estados Unidos, propone En la tabla 1 se despliegan datos clnicos cuatro escenarios para clasicar a y de laboratorio que se pueden encontrar los recin nacidos con riesgo de slis en los recin nacidos asintomticos. congnita y tiene la ventaja de proveer al personal de salud de elementos tiles El diagnstico de slis congnita se para denir s est ante un caso de slis congnita y la conducta que debe establece en: tomar. Esto es especialmente conveniente en unidades de salud con poca Los nios nacidos de madres con infraestructura diagnstica y limitados antecedentes de infeccin por Treponema recursos materiales. pallidum no tratada, parcialmente tratada

21

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

As, cuando se evala a un recin nacido hijo de madre que tiene una prueba no treponmica reactiva (VDRL o RPR) es recomendable que nos ubiquemos en uno de esos cuatro escenarios posibles. El anexo II presenta un ujograma de manejo de slis congnita basado en los escenarios de las guas del CDC, con algunas modicaciones pertinentes a nivel local. Los escenarios 1 y 2 incluyen a los casos probables de slis congnita. Estos pacientes deben noticarse a las instancias epidemiolgicas correspondientes, tener estudios complementarios, recibir tratamiento y seguimiento; los escenarios 3 y 4 no son casos de slis congnita y no requieren estudio epidemiolgico pero deben tener el manejo clnico y seguimiento serolgico expuesto en el ujograma. Es muy conveniente que los mortinatos asociados a slis materna cuenten con un examen clnico para detectar signos asociados a la enfermedad, estos sujetos pertenecen al escenario 1 y se reportarn como casos de slis congnita. A continuacin describen brevemente las caractersticas que denen a cada uno de esos escenarios: Escenario 1: Recin nacido con enfermedad probada o altamente probable y: - Examen fsico compatible con slis congnita o - VDRL o RPR con titulacin cuatro veces mayor a los ttulos maternos - Campo obscuro positivo o anticuerpos uorescentes positivos. Escenario 2: Recin nacido con examen fsico normal y serologa igual a la madre o con menos de cuatro veces los ttulos

maternos y: - Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento o - Madre tratada con eritromicina u otro antibitico diferente a la penicilina o - Madre tratada en las ltimas cuatro semanas de su embarazo. Escenario 3: Es aquel en que la madre fue tratada adecuadamente en el embarazo, con disminucin adecuada de ttulos y sin reinfeccin ni recada. Para el recin nacido en nuestro medio se recomienda tratamiento prolctico con dosis nica de penicilina benzatnica IM 50.000 UI por kg de peso corporal y seguimiento clnico y serolgico. Escenario 4: Corresponde a la huella o cicatriz serolgica. Hay constancia de tratamiento adecuado antes del embarazo con ttulos que permanecen bajos y estables (menor o igual a 1:2 diluciones si la prueba es VDRL y menor o igual a 1:4 si es RPR). En nuestro medio es frecuente que el seguimiento de estos casos sea inadecuado, por tanto se recomienda tratar al recin nacido con una dosis de penicilina benzatnica y dejar un plan de seguimiento.

22

Tabla 2. Valoracin para slis congnita SIGNOS Y SINTOMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Retardo del crecimiento in tero Bajo Peso al Nacer Rinitis Mucopurulenta Pngo Palmar o Plantar, Perioral o Perianal Erupcin Maculopapular Hepatomegalia Esplenomegalia Neumona Intersticial (Alba) Sndrome Nefrotico Linfadenopatia Hiperbilirrubinemia e Ictericia Anemia Trombocitopenia Leucocitosis Leucopenia Hidrocefalia Infarto Cerebral Parlisis Facial Convulsiones Alteraciones del LCR Osteocondritis Periostitis Neuritis ptica Coriorretinitis Examen Treponmico (conrmatorios) *FTA Abs Examen no Treponmico (de sospecha) **VDRL **RPR
*ANTICUERPOS FLUORESCINADOS CONTRA TREPONEMA (IgG e IgM) **POR SI SOLOS NO DESCARTAN NI CONFIRMAN SIFILIS CONGENITA
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

POSITIVO (+)

NEGATIVO (-)

TOTAL (+)

Estras Labiales

23

IX.- Tratamiento de Slis Congnita

s altamente recomendable que los neonatos considerados como casos de slis congnita, sean hospitalizados para estudio y manejo con penicilina cristalina (ver ujograma II). Aunque la penicilina procanica puede ser usada con igual efectividad no se recomienda su uso sistemtico en nuestro medio debido a las dicultades para la supervisin del cumplimiento de la terapia, lo mismo que la penicilina benzatnica en el escenario 2 debido a que el seguimiento, en nuestro medio an es deciente. La dosis diaria de penicilina cristalina es menor en la primera semana y el intervalo de administracin mayor, debido al metabolismo de la penicilina y la madurez del sistema renal en el recin nacido (ver anexo 2).

dosis nica IM. - Los nios con slis congnita alrgicos a la penicilina deben someterse a esquemas de desensibilizacin. A los Recin Nacidos (RN) con diagnstico presuncional y VDRL positivo, realizar FTAABs IgM (prueba conrmatoria) en todos los casos, adems de puncin lumbar (mostrar hipoproteinorraquia, pleocitosis y probable VDRL positivo), radiografa de crneo, trax y huesos largos. A tales RN es recomendable tratarlos con el siguiente esquema: a) Menores de 2Kg. y de 0-7 das de vida 50 000 U/kg por da, por infusin intravenosa (IV), de Penicilina Sdica Cristalina (PSC), cada 12 horas por 10 das.

La ecacia de un curso de penicilina de diez das para la erradicacin de b) Menores de 2Kg. y ms de 7 das de Treponema pallidum del LCR neonatal ha vida 75 000 U/Kg/da cada 8hrs por 10 das de PSC. En caso que se corrobore sido documentada. neuroslis el tratamiento ser de 14 das. El tratamiento de la slis congnita debe incluir alguno de los siguientes esquemas: c) Mayores de 2Kg. y mayores de 7 das de vida 100, 000 U/Kg/da cada 6hrs por 10 a 14 das de PSC. El Comit de - Administrar penicilina G sdica cristalina Enfermedades Infecciosas de la Academia 100,000 a 150,000 UI por kg por da, Americana de Pediatria recomienda, que dividido en 50,000 UI por kg por dosis en caso de documentarse VDRL positivo IV cada 12 horas durante los primeros en LCR, la PSC ser de 200, 000 q 300, siete das de vida y cada 8 horas hasta 000 U/Kg/da/IV, cada 6hrs por 14 das, los 10 das de vida, o este mismo tratamiento se puede utilizar en los lactantes con slis tarda. Como - Penicilina G procanica o 50,000 UI por medicamento alternativo considerar kg por dosis IM diario por 10 das. Penicilina Procanica (PP) 50,000 U/kg/ da/IM por 10 a 14 das.

24

- Penicilina G benzatnica 50,000 UI/kg

X.- Seguimiento del recin nacido con Slis Congnita

del LCR al nacer deben odos los neonatos La slis congnita es tener puncin lumbar cada con serologa reactiva uno de los eventos 6 meses hasta que los al nacer, o hijos de de noticacin resultados sean normales. Si madres con serologa o comunicacin las anormalidades persisten reactiva al parto, recibirn inmediata antes deben ser retratados. Ver seguimiento clnico y de que transcurran esquema de seguimiento serolgico con pruebas no 24 horas de que se anexo II. treponmicas al menos a los tenga conocimiento 3, 6 y 12 meses posteriores por el noticante al nacimiento, hasta que se o el informante de El plan de seguimiento clnivuelvan no reactivas o los la ocurrencia del co y serolgico de la madre ttulos disminuyan cuatro padecimiento o y del recin nacido debe evento. veces. Los anticuerpos no quedar por escrito en el extreponmicos disminuyen pediente (historia clnica) y a los 3 meses de vida y se debe asegurar de que la no deben ser reactivos a los 6 meses madre comprenda la importancia de este. de edad si el nio no fue infectado (transferencia pasiva de IgG materna) o fue infectado pero adecuadamente trata- Aislamiento del lactante hospitalizado. do. Si los ttulos disminuyen o aumentan Se recomiendan las precauciones univerdespus de los 6-12 meses de edad, o sales, hasta que se haya administrado el si son reactivos a los 18 meses, el nio tratamiento como mnimo durante 24hrs; debe ser reevaluado incluso con puncin las lesiones abiertas y hmedas son conlumbar y tratado con penicilina parenteral tagiosas solo por este espacio de tiempo. por 10 das. Aquellos con anormalidades

XI.- Vigilancia Epidemiolgica

s responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud que diagnstica y maneja los pacientes que cumplen con la denicin de caso de slis gestacional o slis congnita, noticar al nivel epidemiolgico correspondiente de acuerdo con los niveles tcnicos administrativos del Sistema Nacional de Salud y en forma directa y simultnea a la representacin nacional del rgano normativo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.

La slis congnita es uno de los eventos de noticacin o comunicacin inmediata por la va ms rpida disponible, trasmitiendo los datos en las formas de Estudio Epidemiolgico de Caso, Estudio de brote, Noticacin Inmediata de Defuncin y sus equivalentes institucionales, o bien, en los formularios especcos, as como informes o comunicados especiales. La noticacin o comunicacin se recibir en la representacin nacional del rgano Normativo antes de que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento por el noticante o el informante de la ocurrencia del padecimiento o evento.

25

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

TODOS LOS NEONATOS CON SEROLOGA REACTIVA AL NACER, O HIJOS DE MADRES CON SEROLOGA REACTIVA AL PARTO, DEBEN RECIBIR SEGUIMIENTO CLNICO Y SEROLGICO ESTRECHO CON PRUEBAS NO TREPONMICAS A LOS 3, 6 Y 12 MESES POSTERIORES AL NACIMIENTO HASTA QUE SE VUELVAN NO REACTIVAS O LOS TTULOS DISMINUYAN CUATRO VECES.

XII. Recomendaciones nales

1.- Realizar VDRL como prueba de escrutinio en toda pareja con vida sexual activa, con nfasis en la embarazada que acude a control prenatal realizando la prueba en el 1er y tercer trimestre del embarazo. toxicomanas, infecciones de trasmisin sexual etc. 5.- Toma de VDRL a todo RN pretrmino o pequeo para su edad gestacional, que adems presente datos clnicos de sospecha.

2.- Realizar VDRL a toda embarazada a su ingreso a los servicios de urgencias, 6.- Toma de VDRL en los servicios de cuando llega por otra patologa. urgencias a los ingresos con cuadros clnicos de ataque multivisceral, con 3.- Realizar VDRL a toda embarazada a su diagnstico de septicemia, osteomielitis y ingreso a los servicios de urgencias, si no hepatitis de etiologa desconocida. tuvo control prenatal hospitalario y acude a la atencin del parto nicamente. Un 7.- En caso de alergia a la penicilina, usar resultado de una prueba no treponmica, Estearato o Etilsuccinato de Eritromicina con diluciones iguales o mayores a ocho, 500mg. cuatro veces al da por 15 das conrma slis activa en la gestante, en en slis temprana y por 30 das en slis este caso debe solicitarse estudio de tarda. Est contraindicado el uso de VIH previo consentimiento de la persona Estolato de Eritromicina y Tetraciclinas (anexar al expediente). Una prueba no durante el embarazo. treponmica con diluciones inferiores a ocho (1,2,4) no descarta la infeccin por tanto es necesario realizar un nuevo control serolgico a los 15 das para determinar incremento de los ttulos. 4.- Realizar VDRL con toma de muestra en sangre perifrica y no en cordn umbilical (existen falsas positivas y negativas) a todo RN de madre con VDRL negativo o no efectuado, que tenga historia de alto riesgo (mltiples parejas sexuales, antecedentes de abortos previos,

26

Diagnstico y manejo de la Slis en el Embarazo

*Basado en : sexually transmited Diseases Treatment Guidelines 2006. Centers for Disease Control and Prevention

27

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

28

Diagnstico y Manejo de la Slis Congnita

29

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

30

Bibliografa
Center for Disease control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases treatment guidelines 2006. MMWR August 4, 20006/Vol. 55/ No. RR-11 www.sextrasinf.com . Department of Medical Microbiology, Edinburgh University Medical School, Teviot Place, Edinburgh EH8 9AG, UK Guidelines for serological testing for syphilis, Sex Transm Inf 2000; 403405 PHLS Syphilis Serology Working Group: SI Egglestone, DA Ellis, A Herring, NF Lightfoot, A Nicoll, EG Smith, AJL Turner, PM Zadik Communicable Disease and Public Health Vol. 3 No. 3 September 2000; 158-62. Syphilis, D A Lewis and H Young, Sexually Transmitted Infections. 2006;82;13-15 doi: 10.1136/ sti.2006.023085. Organizacin Panamericana de la Salud, Promoviendo la salud en las Amricas, Slis materna y Slis congnita: deniciones de caso. http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v26n1-sp-silis.htm Septiembre 2008 Diagnostics Evaluation Series No. 1.SDI Report. The Sexually Transmitted diseases diagnostics initiative (SDI). UNDP/World Bank/WHO. Special Programme of Research and training in tropical diseases.2003. Hammerschlag MR, Rawstron SA, Bromberg K. Sexually transmitted diseases. En: Geishon AA, Hotez PJ, Katz SL, Krugman S Krugmans Infectious Diseases of Children. 11 Edition. Estados Unidos : Mosby, 2004.pp585. Tramont EC. Treponema Pallidum (syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Douglas RG, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier; 2005. Stuart M. Berman. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bulletin of the World Health Organization 2004; Jun 82 (6): 433-36. Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD001143. Platou RV. Treatment of congenital syphilis with penicillin. Adv Pediatr 1949; 4:39-86. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html. Octubre 2008 http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/039ssa202.html Octubre 2008 http://www.seimc.org/control/revi_Sero/pdf/silis.pdf Noviembre 2008 http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/infolinea.html Enero 2009.

31

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIN DE LA SFILIS CONGNITA

Secretara de Salud Pblica del Estado de Sonora Subsecretara de Servicios de Salud de Sonora Direccin General de Servicios de Salud a la Comunidad Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades Programa Estatal de Respuesta al VIH/sida/ITS www.saludsonora.gob.mx Centro de Gobierno, Comonfort y Paseo del Canal s/n Col. Centro Edicio Sonora, ala Norte, 1er nivel. Tel. (662) 108 45 31

Hexagon Slis, de la marca HUMAN e Investigacion Diagnostica SA de CV, distribuido en el Noroeste por Carsalab SA de CV

32