CNCER DE PULMN

PROF. DR. GUILLERMO E. HARVEY PROF DR. JORGE R ZIMERMAN CATEDRA DE ONCOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA U. N. E. E

CONCEPTO
ES LA ENFERMEDAD TUMORAL MALIGNA DEL PULMN, DE CONTROVERTIDO DIAGNSTICO Y MAL PRONSTICO.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
Carcinoma Epidermoide : a)Carcinoma escamoso Adenocarcinoma: a)Acinoso, b)Papilar, c)Slido con secrecin de mucina, d)Bronquioloalveolar Carcinoma a clulas pequeas: a)oat cell b)Tipo celular intermedio

Carcinoma de clulas grandes : a)Clulas claras b)Clulas gigantes Carcinoide Sarcomas de diversos tipos Mesoteliomas

Incidencia
Carcinoma Epidermoide 31% Adenocarcinoma 47% Clulas pequeas 15%
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 epiderm oide adenoc arcinom a c.peque as

Tumores epiteliales malignos invasivos: Carcinoma escamoso. Adenocarcinoma: Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma bronquioloalveolar Adenocarcinoma slido con secrecin de moco Carcinoma de clulas grandes Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas pequeas puro Carcinoma de clulas pequeas combinado Carcinoma con elementos pleomorficos o sarcomatoides De clulas gigantes Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Tumor carcinoides Carcinoide tpico Carcinoide atpico Carcinoma de tipo glndula salival Mucoepidermoide Adenoide quistito

EPIDEMIOLOGA
TABAQUISMO RELACIN H/M : 1:1 TRABAJO EN MINAS DE CARBON Y AMIANTO 4ta Y 5ta DECADA DE LA VIDA 1er CAUSA DE MUERTE EN EL HOMBRE Y 2da EN LA MUJER EN EL MUNDO OCCIDENTAL PEOR PRONSTICO EN LA MUJER

EPIDEMIOLOGA
EL CA EPIDERMOIDE ES MAS COMN EN EL HOMBRE Y EL ADENOCARCINOMA ES MAS COMN EN LA MUJER TODO PACIENTE FUMADOR DE MAS DE 35 AOS DEBE REALIZARCE RX DE TORAX ANUALMENTE

RX DE TORAX

1.Frecuencia: El 80-90% de los cnceres de pulmn se dan en fumadores, pero no hay evidencia de que se asocie a una variedad histolgica concreta, pero se relaciona ms con el carcinoma epidermoide y con el cncer de clulas pequeas. Estadsticamente no se relaciona con el adenocarcinoma. 2.Cantidad de cigarrillos/da: Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cncer de pulmn (segn el nmero de cigarrillos fumados al da) que los no fumadores. Es decir hay una relacin dosisrespuesta.Actualmente se usa mas el indice paquetes-ao, como medidor de intensidad tabaquica, obtenido a partir de ncig fumados al da x aos fumando /20

1.Duracin y comienzo del hbito de fumar: Cuantos ms aos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, est ms relacionado con cncer ya que la dosis de cancergenos es acumulativa. Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varn que fume dos cajetillas al da durante 20 aos, en comparacin al no fumador. 2.Abandono del hbito tabquico: El dejar de fumar durante 10 aos reduce el riesgo a nivel de los controles (no fumadores). En los fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en el epitelio bronquial (alteracin de los cilios, hiperplasia mucosa con metaplasia escamosa, etc) que tardan en desaparecer aos una vez que se ha abandonado el hbito, hasta ms de 13 aos.

1.Asociacin del tabaco con otros cnceres: El tabaco es el responsable del 30% de los cnceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: Labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esfago: 75%. Vejiga urinaria: 30 %. Pncreas: 25%.

Demostracin experimental: Ha sido enfocada principalmente al intento de producir cncer en animales de experimentacin con extractos de humo de tabaco, donde se han encontrado ms de 1200 sustancias, muchas de las cuales son carcingenos potenciales como: 1.Iniciadores: Hidrocarburos policclicos aromticos (alquitranes: alfabenzopireno). Interactan con el sistema enzimtico arilhidrocarboxihidroxilasa produciendo intercambios de electrones que modifican los cidos nucleicos. 2.Promotores: Derivados del fenol. 3.Elementos radiactivos: Polonio 210, Carbono 14, Potasio 40.

Sexo: En varios estudios se ha determinado que las clulas del pulmn de la mujer tienen mayores probabilidades de contraer cncer cuando se exponen al humo del tabaco. 2. Antecedentes personales y familiares: Si se ha padecido un cncer de pulmn, se tiene un mayor riesgo de contraer otro cncer de pulmn. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cncer de pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cncer de pulmn, este individuo si fuma, la causa ms probable de su muerte ser un cncer de pulmn.

Factores genticos: La existencia de un factor gentico ligado a la enzima anhidrocarbonohidrolasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policclicos en sustancias altamente cancergenas. Tambin se ha detectado en otros casos de dficit de vitamina A, que al parecer tienen un efecto similar.

Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer de pulmn. Estos comprenden amplificacin de los oncogenes myc en los tumores de clulas pequeas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lneas celulares y activaciones mutacionales especficas del oncogen K-ras en adenocarcinomas. En la actualidad se est estudiando si los incrementos o alteraciones de las protenas expresadas por estos genes activados juegan algn papel en la patogenia del cncer de pulmn.

CICATRIZACIN: PATOLOGA BRONQUIAL PREVIA: 1.Bronquitis crnica: Se acepta que puede producir cncer de pulmn. 2.Tuberculosis: Es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn (scar carcinom o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3.Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.

ESTADIFICACIN

TNM

T
Tx : Tumor que no puede ser valorado T0 : No hay evidencia de tumor Tis : Tumor in situ T1 : Tumor de 3cm o < sin contacto con pleura ni bronquio lobar, recubierto con parenquima pulmonar o pleura viceral.

T2: Tumor de mas de 3 cm. en contacto con pared torxica sin invadirla, limitada por pleura parietal, invasin de bronquio lobar a mas de 2 cm. de la carina, sin invadir el mediastino T3: tumor de cualquier tamao que invade mediastino, pared torxica, pericardio, bronquio lobar a menos de 2 cm. de la carina, sin invadirla, tumor de Pancoas que no invade columna vertebral

T
T4: Tumor que invade rganos mediastinales, aurcula, carina, aorta, trquea, vena cava, esfago, columna vertebral o derrame pleural maligno

EVALUACIN GANGLIONAR N

N
N0: No se detectan ganglios N1: Ganglios hiliares,lobares,segmentarios N2: Ganglios mediastinales homolaterales N3: Ganglios mediastinales contralaterales, supraclaviculares homo o contralaterales

M
Mx : No se puede evaluar mtts. M0 : No hay Metstasis M1 : Metstasis presentes

ETAPA O

ESTADIOS

Tis

N0

M0

ETAPA I
A: B: T1 T2 N0 N0 M0 M0 A: B:

ETAPA II
T1 T2 N1 N1 M0 M0

ETAPA III a
T3 T3 T3 T1 T2 N0 N1 N2 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 T4 T1 T2 T3

ETAPA III b
N0 N3 N3 N3 M0 M0 M0 M0

Estadificacin Molecular
Oncogen ras Genes reguladores del crecimiento Protooncogen c-erb-1 y c-erb-2 Factor de crecimiento epidrmico. P53 mutada Apoptosis Gen retinoblastoma P16 (Inhibidor de las cclicas) Regulador del ciclo celular Factor telomerasa Ki 67 Marcador de proliferacin Marcadores de diseminacin metastsica Marcadores de adhesin Hipermetilacin de histonas

CANCER DE PULMON: carcinognesis

Oncogenes activados:

CANCER DE PULMON: carcinognesis

INACTIVACIN DE GENES SUPRESORES Estos genes ejercen accin apoptticaanticiclina o reparadores del genoma daado Para que estos genes protectores se inactiven, requieren la MUTACION, de los alelos materno y paterno. Este hecho es ms frecuente en las neoplasias de predisposicin familiar donde el alelo materno o paterno puede estar mutado y el otro alelo puede sufrir mutaciones a lo largo de la vida, por carcingenos ambientales.

Familia C-Myc: especialmente en el tipo SCLC, relacionado con radiorresistencia. El N-Myc tambin puede ofrecer quimiorresistencia en el SCLC y en el adenocarcinoma, implicando corta sobrevida. Familia RAS: los tipos H-K y N-Ras se encuentran activados por accin del tabaco, en distintas variantes histolgicas. En animales de experimentacin con cncer pulmonar se ha logrado detener el crecimiento tumoral, mediante terapia gnica, utilizando VECTORES RETROVIRALES, que bloquean el oncogn activado. C-erb-B-2: codifica para factores de crecimiento y se sobreexpresa en tumores NSCLC y adenocarcinomas

CANCER DE PULMON: carcinogenesis

La exposicin crnica a agentes inhalados conduce a la metaplasia escamosa y a la proliferacin del epitelio columnar. El incremento de la actividad mittica conduce a la displasia luego a carcinoma in-situ y posteriormente a carcinoma invasor. Todo este proceso puede demandar 10 a 20 aos En las lesiones premalignas de fumadores, se constat mutaciones en los cromosomas 3 y 9.
El origen de la clula cancerosa podra ser a partir d e las clulas pluripotenciales (stem-cells) que podran dar origen a adenocarcinomas o de clulas escamosas (ello explicara la
heterogeneidad de algunos tumores)

DIAGNSTICO

CLNICA
SNTOMAS PULMONARES SNTOMAS MEDIASTINALES SNTOMAS PLEURALES SNTOMAS SISTMICOS

SNTOMAS PULMONARES
TOS HEMOPTISIS DISNEA BRONCORREA DOLOR SIND. CONDENSACIN PULMONAR

SNTOMAS MEDIASTINALES
dyspnea (shortness of breath) hemoptysis (coughing up blood) chronic cough wheezing chest pain cachexia (weight loss), fatigue and loss of appetite dysphonia (hoarse voice) clubbing of the fingernails (uncommon)

ACUFENOS SINDROME VENA CAVA SUPERIOR DOLOR EDEMA EN ESCLAVINA

SNTOMAS PLEURALES
DOLOR DERRAME PLEURAL

SNTOMAS SISTMICOS
ASTENIA ADELGAZAMIENTO PALIDES MIALGIAS PARANEOPLSICOS CIANOSIS CEFALEA

PARANEOPLSICOS
REUMATOIDEOS : Artropata hipertrofiante nemica de Bamberger Marie. Hipocratismo digital DERMATOLGICOS : Acantosis nigrican HEMATOLGICOS : Tromboflebitis migratris ENDOCRINOS : Ginecomastia, S.Cushingoide.

CANCER DE PULMON: clinica Sndrome paraneoplasico: Mayor expresin de vasopresina Produccin ectpica de ACTH y Gonadotrofina corinica. Hipercalcemia sin hipertiroidismo ni MTTS seas. Aumento de Prolactina,Insulina y otros FC Pseudomiastenia. Neuropata Osteoartropata Tromboembolismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RX de TORAX (F y P) ESPUTO SERIADO (citolgico y BAAR) FIBROBRONCOSCOPA (cepillado y lavado bronquial) TAC o RESONANCIA MAGNTICA

Ndulo pulmonar solitario Masa tumoral Neumona Condensacin que ocupa el vrtice pulmonar Linfangitis carcinomatosa Destruccin sea Invasin de la pared costal Ensanchamiento hiliar uni o bilateral Parlisis diafragmtica Derrame pleural .Atelectasia IMGENES RADIOLGICAS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
PUNCIN DIRIGIDA POR TAC ESPIROMETRIA Y FUNCIONAL RESP. BIOPSIA DE DANIELS O MEDIASTINOSCOPIA VIDEO TORACOSCOPIA MEDIASTINOTOMA y TORACOTOMA EXPLORADORA

BRONCOSCOPIA

BRONCOSCOPIA

CANCER DE PULMON: diagnstico

Mtodos invasivos. Actualizacin:

Endobronchial Ultrasonography for Mediastinal and Hilar Lymph Node Metastases of Lung Cancer

Lung imaging fluorescence endoscope (LIFE) Endobronchial Ultrasonography (EBUS) Optical Coherence Tomography (OCT)

Estos tres mtodos se han empezado a utilizar en la clnica hacia finales de la dcada del 90 y pese a no estar an disponibles en nuestro medio constituyen un avance significativo para el diagnstico oportuno del cncer pulmonar permitiendo tratar estos pacientes con PDT (Terapia Fotodinmica) o braquiterapia en AD.

El ultrasonido endobronquial viene utilizndose como mtodo para guiar la puncin con aguja desde hace cierto tiempo. Tambin se lo ha recomendado para estadificacin prequirrgica. Aplicacin de ultrasonido endobronquial para evaluar la presencia de metstasis hiliares y mediastinales en 37 pacientes con cncer de pulmn
EBUS

Endobronchial Ultrasonography for Mediastinal and Hilar Lymph Node Metastases of Lung Cancer

Endobronchial Ultrasonography for Mediastinal and Hilar Lymph Node Metastases of Lung Cancer

Se observaron ndulos hiliares en 20/37 En dos casos se pudo diagnosticar invasin directa de la arteria pulmonar En 27 pacientes en los cuales la TAC no haba detectado ganglios, EBUS los identific en 11 pacientes.

16 pacientes fueron a ciruga comparando los hallazgos de anatomia patologica con las imgenes EBUS solo o combinado con TAC fue el mtodo mas sensible y especfico para determinar metastasis (92 y 100%) La certeza para el diagnstico de invasin pulmonar fue del 94% con EBUS En el diagnstico de ganglios mediastinales, EBUS mostro poca ventaja adicional

Comentario
EBUS contina en evaluacin clnica La visualizacin del ganglio no significa malignidad Hace falta tomar muestra para confirmar malignidad El uso rutinario de ultrasonido puede permitir la toma de muestras de ganglios que no haban sido diagnosticados por otros mtodos

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Numerical Stage

TNM Stage

Most Common Initial Treatments

IA IB IIA IIB

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

Surgery or radiation used alone or together Surgery or radiation used alone or together Surgery or radiation used alone or together

Surgery or radiation used alone, together or with chemotherapy

TRATAMIENTO QUIRRGICO

IIIA

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Radiation alone or with chemotherapy

IIIB

Any T N3 M0 T4 Any N M0

Chemotherapy alone or with radiation; or pallative care

Chemotherapy alone or with radiation; or pallative care

IV

Any T Any N M1

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
1.Edad cronolgica avanzada. Se establece normalmente en personas mayores de 75 aos. 2.Enfermedad cardiovascular importante: Infarto Agudo de Miocardio reciente (de menos de 3-6 meses de evolucin), arritmias, hipertensin maligna, insuficiencia cardiaca refractaria, accidente cerebrovascular agudo. 3.Enfermedad grave asociada no controlable: Coagulopatas, insuficiencia renal en hemodilisis, cirrosis, diabetes evolucionada. 4.Malnutricin.

FUNCIONAL RESPIRATORIO
1.VEMS preoperatorio inferior a 1000 c.c, o inferior al 50% del terico. Con VEMS entre 1 y 2 litros mejorar con broncodilatadores y dejar de fumar. Con FEV1 o VEMS>2 litros no hay problema. 2.VEMS postoperatorio calculado inferior a 800 c.c. La reseccin impedira al paciente llevar una actividad fsica normal, porque tendra disnea de reposo. 3.Capacidad vital inferior al 45-50%. 4.Difusin inferior al 50%. 5.Paciente con enfisema, bronquitis crnica, con patrn radiolgico obstructivo, restrictivo o mixto y capacidad funcional disminuda. 6.Insuficiencia respiratoria: pO2<60 mmHg y pCO2> 45 mmHg.

ESPIROMETRIA

Volumen espiratorio mximo por segundo VEMS

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CA DE PULMON: tratamiento quirrgico

En el estadio I se pueden aplicar tanto la ciruga videoasistida como la convencional En los estadios II y IIIA es conveniente recurrir a las resecciones ms amplias y tratar de efectuar un amplio muestreo del mediastino El estadio IIIB (con N3) no debe aplicarse la ciruga.

TRATAMIENTO RADIANTE

TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO

1RA- LEY DE LA QUIMIOTERAPIA

CNCER DE PULMN
DEBEMOS PREVENIR ESTA ENFERMEDAD SU DIAGNSTICO ES EPIDEMIOLGICO SU DIAGNSTICO CLNICO ES TARDO SU PRONSTICO ES DESALENTADOR

EL TUMOR DEBE ACHICARSE MAS RAPIDO QUE EL PACIENTE

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN!!

CATEDRA I CIRUGA METERIA ONCOLOGA FACULTAD DE MEDICINA

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