Você está na página 1de 46

REV NET - DTA Online

REV NET - DTA Uma Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças


Transmitidas por Alimentos
REVISTA NET - DTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO
HÍDRICA E ALIMENTAR Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001

ESTUDOS Pg.

Boas Práticas de Fabricação em Restaurantes “Self-Service


a Quilo" - Aspectos Gerais - São Paulo, 1999 1

Investigação do Surto de Doenças Transmitidas por Alimentos


"JK " (Relatório Técnico) - São Paulo, Janeiro de 2001 11

Estudo da Ocorrência das Encefalopatias Espongiformes


Transmissíveis (Doença de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante)
no estado de São Paulo na Década de 90 - São Paulo, 2001 24

Publicação bimestral da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância


Epidemiológica (CVE). Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP 01246 - 000, Tel. 11
3081-9804, Fax 11 3066-8258, e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br
INGLÊS PORTUGUÊS
REV NET - DTA Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001

Pg.

Boas Práticas de Fabricação em Restaurantes “Self-Service a Quilo" - 1

REV NET - DTA Aspectos Gerais - São Paulo, 1999.

Investigação do Surto de Doenças Transmitidas por Alimentos "JK "(Relatório 11


Técnico) - São Paulo, Janeiro de 2001

REVISTA ELETRÔNICA DE EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS Estudo da Ocorrência das Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis 24
(Doença de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante) no estado de São Paulo
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS na Década de 90 - São Paulo, 2001.

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

ESTUDOS

Boas Práticas de Fabricação em Restaurantes "Self-Service a


Quilo" - Aspectos Gerais - São Paulo, 1999(a)
Ana Tereza A. Queiroz1, Cristina R. Rodrigues1, Graziela G. Alvarez1, Leida T. Kakisaka1
1
Faculdade de Saúde Pública - FSP, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP, Brasil
(a)
Parte da monografia apresentada no Curso de Especialização em Vigilância Sanitária - Higiene e Segurança Alimentar,
convênio Faculdade de Saúde Pública - FSP da Universidade de São Paulo, OPAS/OMS e Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - ANVISA, São Paulo, 1999. Artigo apresentado em 05/09/2001 e aprovado em 19/09/2001.

Resumo

A necessidade de se fazer refeições fora de casa, devido a uma série de imposições da vida moderna, faz com que o
restaurante “self-service a quilo" seja uma opção crescente no mercado, sendo importante conhecer a realidade de suas
condições de funcionamento e da qualidade do alimento oferecido. Assim, 10 restaurantes visitados foram classificados a
partir da avaliação de suas condições higiênico-sanitárias e das Boas Práticas de Fabricação e os aspectos observados
nestas cozinhas foram comentados em relação aos fatores associados a surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos,
catalogados pelo Centro de Vigilância Sanitária - CVS, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo -SES/SP. Concluiu-
se que os consumidores destes restaurantes têm acesso a alimentos com diferentes níveis de qualidade e a segurança dos
mesmos não pode ser garantida.

Palavras-chave: Vigilância Sanitária; Análise de Risco; Fatores de Risco; Qualidade e Segurança de Alimentos;

Doenças Transmitidas por Alimentos

Introdução

O surgimento do restaurante "self-service" deve-se a uma série de fatores que contribuíram


para a necessidade de se fazer refeições, principalmente o almoço, fora de casa, tais como, o
aumento do trabalho feminino, a distância entre o domicílio e o lugar de trabalho, dificuldades de

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 1


transporte, adoção da jornada contínua com somente uma hora de interrupção do trabalho, dentre
outros.
A comida por quilo aparece como uma forma de oferecer à população uma refeição mais
variada, barata e que se assemelha à comida caseira, podendo o consumidor escolher os
componentes do seu prato assim como o quanto irá gastar. Por outro lado, considerando que a
comida fica exposta, a manipulação durante o preparo e pelos comensais, o tempo e temperatura
de distribuição, pergunta-se: seria este um alimento seguro para população?
Dados referentes à notificação de 92 surtos de diarréia, notificados ao Centro de Vigilância
Epidemiológica - CVE-SP (1), nos anos 1996 e 1997, apontam que 51% destes surtos foram
causados por alimento, onde foram veiculados os patógenos Salmonella sp, Salmonella Enteritidis,
E.coli patogênica A, entre outros. Quanto ao local de ocorrência destes surtos, observa-se que
60,8% ocorreram em "comunidade aberta", 27% em "comunidade fechada" e 11% ignorado. Os
dados disponíveis para esses anos incluíam em "comunidade aberta" os restaurantes "a quilo",
sendo interessante avaliar as condições destes estabelecimentos.
O segmento de restaurantes do tipo "self-service" tem-se apresentado como um dos mais
promissores e deverá continuar crescendo de forma contínua e definitiva, pois este tipo de serviço
tem recebido a simpatia do público de forma consagradora (2). Em Curitiba, por exemplo, onde
quatro anos atrás havia 150 restaurantes, hoje existem 650, sendo 70% por quilo (3).
Diante disso, foram visitados alguns estabelecimentos com o intuito de observar suas
condições higiênico-sanitárias e a realidade quanto a aplicação das Boas Práticas de Fabricação
de Alimentos.

Material e Métodos

Foram escolhidos 10 restaurantes “self-service a quilo": alguns pela proximidade da escola


(FSP), outros por facilidade de contatar o proprietário e um por ter sido classificado como "muito
bom" pela Secretaria Municipal de Abastecimento/Departamento de Inspeção Municipal de
Alimentos - SEMAB/DIMA, em anos anteriores ao deste estudo.
As visitas e observações, realizadas no ano de 1999, foram baseadas em roteiro
previamente elaborado com base na Portaria CVS nº 30/94 (4), nas recomendações da Portaria
CVS nº 6/99 (5), e no Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por
Alimentos - VEDTA (6). Durante as visitas foram feitos registros fotográficos, assim como medições
de temperaturas com termômetro para ambiente (-50 a 50°C) e termômetro digital de espeto (-40 a
150ºC). Foram também usados questionários que orientavam as entrevistas com os proprietários e
manipuladores.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 2


Resultados e Discussão

Os aspectos observados nestas cozinhas foram comentados em relação a alguns fatores


associados a surtos de DTAs catalogados pelo CVS-SP (7), conforme apresentado no Quadro 1:

Quadro 1 - Fatores associados a surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos, nos anos
de 1995, 1996 e 1997, para o estado de São Paulo
Fator 1995 (%) 1996 (%) 1997 (%)
Matéria-prima contaminada 13,51 13,64 27,91
Conservação deficiente 13,51 9,09 18,61
Refrigeração deficiente 5,40 9,09 11,63
Tratamento térmico inadequado 5,88 - 6,98
Preparação muito antecipada 16,22 18,18 6,98
Práticas inadequadas de manipulação 8,11 - -
Contaminação cruzada por alimentos crus 13,51 4,54 6,98
Contaminação cruzada - 13,64 -
Falta de condições de higiene - 14,28 4,65
Higiene deficiente dos equipamentos - 9,09 4,65
Contaminação pelos manipuladores 16,22 9,09 4,65
Transporte inadequado de produtos elaborados 8,11 - 2,32
Transporte térmico inadequado 5,40 9,09 -
Alteração do pH da água - 4,54 -
Envase inadequado - - 2,32
Reaproveitamento de sobras - - 2,32
TOTAL 100 100 100
Fonte: Sistema VETA - CVS

Matéria-prima contaminada

Das matérias-primas utilizadas, as mais importantes em relação ao controle higiênico-


sanitário são os produtos perecíveis protéicos, representados pelas carnes, leite e seus derivados
e ovos (8). As “maioneses”, sendo à base de ovos, são reconhecidamente fontes de toxinfecção
alimentar pois, esses ovos podem estar contaminados com Salmonella sp. tanto na casca como na
gema. Em 1997, a Salmonella sp. foi responsável por 46% dos surtos notificados e investigados,
sendo 32% destes associados à maionese, conforme os dados do CVS/SP (7).
Segundo orientações da Portaria CVS nº 6/99 (5) não devem ser oferecidos para consumo
ovos crus e alimentos preparados com ovos crus. Percebeu-se, entretanto, que o preparo de
maionese com ovos crus ainda é uma prática comum, constatada em dois dos estabelecimentos
visitados.
Considerando os recentes surtos de toxinfecções alimentares causadas pela ingestão da
toxina botulínica presente nos palmitos em conserva, o Ministério da Saúde aprovou a Portaria n.º
304 ,de 08/04/99 (9), recomendando que, para uma maior segurança de consumo, o produto seja

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 3


fervido por 15 minutos em banho-maria. Entretanto, observou-se o não cumprimento desta prática
nos estabelecimentos visitados, onde eram servidas as saladas de palmito.

Conservação deficiente

O tempo máximo de estocagem dos alimentos "in natura" varia de acordo com o grau de
perecibilidade do produto e com o tipo de armazenagem, devendo este período estar
rigorosamente de acordo com as especificações dos alimentos estocados (10).
Nesta fase, os alimentos podem se deteriorar ou sofrer contaminação, em função da
inadequação do ambiente destinado à estocagem.
O estoque deverá possuir iluminação e ventilação adequadas, janelas e aberturas teladas,
prateleiras para armazenagem a 30 cm do piso facilitando a limpeza e reduzindo os riscos de
infestação pelos insetos e de abrigar pragas, a fim de garantir as condições ideais para
conservação dos gêneros estocados (8, 11).
O controle do estoque deve seguir as premissas do sistema: Primeiro que Entra, Primeiro
que Sai (PEPS), e os restaurantes tipo “self-service a quilo” o respeitam espontaneamente uma
vez que o estoque é pequeno e renovado a cada semana.
Os restaurantes em geral, estocavam seus produtos adequadamente. Entretanto, um deles
possuía sua área de estoque adjacente à área de cocção que, por não possuir nenhuma
ventilação, apresentava bolor nas paredes, devido à condensação de vapores, expondo os
produtos estocados à excessiva umidade.

Refrigeração deficiente

O Codex Alimentarius alerta que os estabelecimentos precisam ter câmaras para a


refrigeração e/ou congelamento, com espaço suficiente para acomodar os materiais crus a
temperaturas apropriadas. Deve-se atentar para o perigo de contaminação cruzada entre produtos
crus e alimentos preparados (8).
O binômio tempo e temperatura devem ser respeitados, seguindo as recomendações da
Portaria CVS nº 6/99 (5), a fim de se evitar a multiplicação de microrganismos patogênicos. A
manutenção destas temperaturas deve ser controlada através do uso de termômetros aferidos, não
sendo este controle uma rotina efetuada pelos restaurantes visitados.

Preparação muito antecipada ao consumo

Quando os alimentos quentes são preparados com muita antecedência ao consumo e são
deixados à temperatura ambiente, os riscos de multiplicação de células esporuladas (Bacillus

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 4


cereus, Bacillus subtilis, Clostridium sp.) resistentes ao processo de calor são bastante elevados
(8), pois estes alimentos permanecem em uma “zona de perigo” (10-50°C), por longo tempo,
permitindo a multiplicação desses microrganismos.
A fim de controlar a ocorrência das Doenças Transmitidas por Alimentos é preconizado que
os alimentos quentes após cocção adequada (74ºC no centro geométrico) sejam mantidos a
temperatura igual ou superior a 65ºC por no máximo 12 horas (Portaria CVS nº 6/99)(5). Os
equipamentos de manutenção de temperatura devem ser pré-aquecidos e usados para manter
quentes os alimentos cozidos, caso contrário podem servir como incubadores favorecendo o
crescimento ou a multiplicação dos microrganismos (11).
O controle da qualidade dos alimentos servidos deve ser realizado pelos funcionários
responsáveis pela distribuição dos alimentos, através da mensuração da temperatura dos banhos-
maria (água acima de 90ºC - ebulição) (12). Deve-se colocar nas cubas quantidades adequadas de
alimentos para garantir que estes sejam mantidos na temperatura indicada (>60ºC), mesmo que o
reabastecimento tenha que ser freqüente.
Os alimentos frios potencialmente perigosos (maioneses, fatiados) na distribuição, devem
ser conservados no máximo a 10ºC por até 4 horas (8), a fim de se evitar uma possível
multiplicação de Staphilococcus aureus, Salmonella sp..
Alimentos preparados com antecedência, para serem servidos necessitam de
reaquecimento à 74ºC, porém em apenas um dos restaurantes foi constatado uma preparação
realmente antecipada dos alimentos quentes (assados), seguido de um reaquecimento
inadequado. Em todos os restaurantes os pratos quentes na distribuição estavam em balcões
térmicos ou “rechaud”. A avaliação do banho-maria, no momento da distribuição, feita em apenas
quatro dos estabelecimentos visitados, mostrou que as temperaturas obtidas foram 46º, 70º, 78º e
92ºC, apontando para a falta de um controle mais rigoroso nesta importante etapa.
Notou-se uma preocupação com as saladas de maionese, que na distribuição eram
mantidas a frio (gelo seco e esteiras refrigeradas) em 90% dos restaurantes visitados.
O fato destes estabelecimentos não fazerem um sério controle do binômio
tempo/temperatura na espera e distribuição é atenuado, visto que a finalização do preparo não é
muito antecipada ao consumo.

Práticas inadequadas de manipulação


¾ Higienização dos vegetais

A higiene correta dos vegetais em geral, inclusive dos temperos folhosos, inicia-se pela
lavagem folha a folha em água corrente potável. Em seguida, os vegetais devem ficar imersos de
10 a 15 minutos em solução clorada entre 150 e 200 ppm de cloro ativo. Como etapa final do
processo, recomenda-se a imersão em solução de vinagre a 2% por 15 minutos. As três etapas

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 5


somadas retiram ao todo 99,98% dos microrganismos (8). A Portaria CVS nº 6/99 (5) recomenda
que as frutas utilizadas para suco sejam desinfetadas.
Os estabelecimentos faziam a lavagem das folhas, uma a uma, sob água corrente, porém,
de maneira não criteriosa, alguns usavam hipoclorito de sódio numa diluição incorreta e outros,
somente imersão em vinagre. E as frutas destinadas ao preparo de sucos não eram nem ao menos
lavadas, sendo, portanto, fontes de risco para a saúde do consumidor.

¾ Descongelamento

Sabe-se que, de maneira geral, o descongelamento adequado não favorece o crescimento


microbiano, todavia, quando os alimentos descongelados permanecem à temperatura ambiente
durante várias horas ou em refrigerador vários dias podem multiplicar-se bactérias psicrófilas e
mesófilas patogênicas (10).
Mais da metade dos estabelecimentos fazia o descongelamento inadequado: durante a
noite em temperatura ambiente. Exemplificando: um deles deixava em caixas plásticas no chão,
grande quantidade de carnes e frangos embalados; outro, recebeu frango congelado pela manhã e
o guardou em câmara à 19ºC para descongelamento e a parte não utilizada no dia, foi mantida em
refrigerador à 5ºC, em caixas de papelão, por pelo menos 72 horas. Foi inclusive observada a
prática de recongelar alimentos crus descongelados.

Contaminação cruzada por alimentos crus/contaminação cruzada

A fim de evitar a contaminação cruzada, o fluxo de produção deve ser unidirecional, com áreas
separadas para manipulação e preparo dos vários grupos de alimentos (carnes, vegetais,
confeitarias, etc.). Se os alimentos crus e cozidos forem preparados nas mesmas superfícies,
usando os mesmos equipamentos e pelos mesmos manipuladores, ou se eles são estocados
próximos (refrigeradores), os microrganismos podem se disseminar dos ingredientes crus para os
alimentos que não receberão nenhum tratamento térmico posterior antes de serem consumidos
(11). Portanto, a separação de superfícies, equipamentos e pessoal para alimentos crus e cozidos,
lavagem das mãos regularmente, particularmente após manipular alimentos crus, e bons
esquemas de limpeza impostos regularmente são essenciais para que se reduza a contaminação
cruzada dos alimentos crus para os cozidos (11).
Os panos sujos também são perigosos transmissores de microrganismos patogênicos.
Sendo assim, de nada adianta uma limpeza correta de panelas, utensílios e equipamentos, e uma
boa lavagem das mãos, para depois enxugá-los com um pano sujo (8), o que foi visto
freqüentemente nas cozinhas visitadas.
A grande produção em cozinhas relativamente pequenas, acaba por favorecer a
contaminação cruzada, pois em horário de pico, utensílios sujos são apoiados ao lado de alimentos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 6


prontos; as mesmas mãos que limpam camarão, posicionam peixe frito na travessa; pratos de
saladas são apoiados uns sobre os outros; a faca que corta o bolo é limpa no pano, onde as mãos
que limparam camarão são secas; travessas limpas e descobertas são guardadas próximas ao
chão, onde os manipuladores apoiam os pés enquanto trabalham.

Falta de condições de higiene

A higiene das instalações de trabalho, das salas de preparação, das pias e mesas, das
câmaras frigoríficas, dos refrigeradores e despensas é indispensável para impedir a contaminação
dos alimentos (10).
Aparentemente os equipamentos e as instalações de algumas cozinhas visitadas estavam
em condições adequadas e seguiam um programa periódico de limpeza, outros apresentavam
condições precárias.
As janelas e portas devem ser teladas, os restos de alimentos devem ser mantidos em
recipientes adequados (fora da cozinha) e tampados, pisos e paredes devem ser de material
impermeável e fáceis de higienizar, deve ser realizado controle periódico de insetos e roedores por
empresa idônea e legalmente habilitada.
Nem todos os estabelecimentos possuíam todas as aberturas protegidas, mas, todos eram
dedetizados periodicamente, embora um deles erroneamente o fizesse por conta própria,
possuindo inclusive aparelho para aspersão o que representa um risco de contaminação química
para os alimentos.
Devido à importância da higiene corporal na preservação do grau de higiene da
alimentação, o correto é que as instalações sanitárias sejam exclusivas para a equipe que trabalha
no serviço de alimentação (8) e não se comunicar diretamente com a área de manipulação de
alimentos.
A Portaria CVS nº 6/99 (5) adverte sobre a obrigatoriedade da existência de reservatório
de água que deve ser limpo e desinfetado quando for instalado, a cada seis meses ou na
ocorrência de acidentes que possam contaminar a água (animais, sujeiras, enchentes). Dos
restaurantes visitados 40% tinham procedimento controlado de limpeza de caixa d'água que era
realizada por empresa contratada. Nos outros a limpeza ficava a cargo de funcionários ou não
sabiam informar.

Contaminação pelos manipuladores

Os manipuladores de alimentos exercem um papel significativo nas toxinfecções


alimentares causadas por Staphilococcus aureus, freqüentemente encontrado nas lesões sépticas
das mãos. Desta maneira, estas devem ser higienizadas com freqüência e sempre que houver
troca de tarefas. O uso de luvas descartáveis é indicado somente para atividades de finalização de

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 7


preparações. Segundo o Laboratório Central do Instituto Adolfo Lutz, o S. aureus estava envolvido
em 40% dos surtos ocorridos no período de 1994-1998 (Relatório IAL, 1999).
O controle de saúde clínico exigido pela Vigilância Sanitária (Portaria CVS nº 6/99) (5)
deve ser realizado freqüentemente. Dos 10 restaurantes visitados, seis apresentavam controle da
saúde dos manipuladores através de exames médicos periódicos, no entanto, funcionários
acometidos por problemas de saúde não eram afastados da função em nenhum dos
estabelecimentos. Foi observado um funcionário manipulando alimentos, com extensas lesões
avermelhadas nas mãos que já duravam 2 meses.
É recomendado o uso de uniformes completos, de cor clara, proteção para os cabelos,
além de outras práticas de asseio pessoal. Fumar, tossir, trabalhar com vestimenta usada na rua e
uso de adornos são algumas das outras práticas inconvenientes que podem veicular patógenos.

Reaproveitamento de sobras

O reaproveitamento de sobras mais comum é o de alimentos prontos não distribuídos,


também chamados de sobras limpas, as quais devem ter um perfeito controle de tempo e
temperatura, para que os microrganismos não se multipliquem excessivamente até o consumo (8).
Considera-se que o reaquecimento inadequado de um alimento servido um ou mais dias
após a preparação, ou daquele que resta de uma refeição anterior é, muitas vezes, identificado
como veículo de toxinfecções. O reaquecimento se bem executado é o ponto de controle mais
importante, inclusive, que a cocção inicial, pois se as bactérias tiverem sobrevivido a este processo
ou se tiver ocorrido uma contaminação após o aquecimento ou resfriamento inadequado, as
toxinas devem ser eliminadas durante o reaquecimento (10).
As sobras de alimentos que foram para a distribuição devem ser desprezadas (8, 5), porém
esta prática não foi observada em alguns restaurantes. Para evitar este problema seria
aconselhável que fosse controlado o reabastecimento dos balcões de distribuição.
Em conversa com proprietários, foi percebido que eles comparam o seu estabelecimento a
uma “cozinha caseira“. Porém, na realidade, o ritmo de trabalho nos restaurantes “self-service a
quilo” é bastante intenso servindo de 100 a 400 refeições/dia, com uma variedade muito grande de
pratos, cerca de 10 a 15 quentes, além das saladas.
Esta contradição é apontada por Proença (13) quando explica que, as unidades de
alimentação fora de casa são consideradas como as que mais contribuem para a ocorrência de
doenças transmitidas por alimentos, pelo fato de que o modelo utilizado como referência para
estas unidades é a cozinha doméstica que, normalmente apresenta problemas de
operacionalidade, que são agravados pelo aumento do número de produção.
Observou-se também que o processo de higienização de mãos não é realizado com
freqüência e de maneira correta. Cabe ao proprietário assumir a responsabilidade sobre o
treinamento e fiscalização desta atividade, a partir das orientações dos órgãos de vigilância.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 8


Da mesma maneira, aspectos como higienização de vegetais, lavagem de equipamentos e
banheiros, condições dos uniformes e asseio pessoal, entre outros, devem ser seriamente
acompanhados pelo proprietário, ou por um profissional contratado para esta função (responsável
técnico), obedecendo Portaria CVS-1–DITEP, de 13/01/98, do Centro de Vigilância Sanitária (Art.
2º, §3º) (14) e o Decreto nº 37.063, de 15/09/97, do município de São Paulo (15).
Consideramos importante que a SEMAB, responsável pelas fiscalizações no município de
São Paulo, a esse tipo de estabelecimento, deveria esclarecer em suas inspeções, o proprietário
sobre suas responsabilidades e sobre a necessidade de atender às Boas Práticas de Fabricação
(16). È fato que a apresentação de um atestado de saúde não garante a lavagem de mãos e outros
quesitos para um alimento seguro.
A aplicação da Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC) (17, 18) pareceu
ser um objetivo ainda distante, pois ficou claro que os restaurantes ainda precisam compreender e
aplicar o Manual de Boas Práticas, abandonando a idéia de que eles são “um cozinha doméstica
maior”. É possível e deve ser exigido que se controle a temperatura de refrigeradores, freezers e
balcões térmicos.

Conclusão

Os restaurantes tipo “self-service a quilo” aqui estudados não estavam em ótimas


condições higiênico-sanitárias, assim como não tinham implantado o Manual de Boas Práticas de
Fabricação de Alimentos, ainda que, alguns deles estivessem mais perto de atingir este objetivo do
que outros. Assim, não é possível garantir que, nos restaurantes visitados, haja segurança dos
alimentos por eles oferecidos.

Referências bibliográficas

1. Centro de Vigilância Epidemiológica (SP). Surtos de 1996 e 1997 - Relatórios, 1996/1997. São Paulo:
Secretaria de Estado da Saúde; 1997.
2. Magnée HM. Manual do Self-service – Roteiro & Guia Prático para Montagem e Administração de
Restaurantes Self-Service ou por Quilo. São Paulo: Varela; 1996.
3. Veiga A.. Bye bye fogão - Pratos prontos e restaurante em alta. Revista Veja 1998; (1552):74-80.
4. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Sanitária. Portaria CVS No. 30, de 30 de
janeiro de 1994. Dispõe sobre a inspeção em estabelecimentos que comercializam alimentos. Diário
Oficial do Estado, São Paulo, 31 jan.1994, Seção 1.
5. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Sanitária. Portaria CVS No. 6, de 11
março de 1999. Dispõe sobre o preparo de alimentos em estabelecimentos comerciais. Diário Oficial do
Estado, São Paulo, 12 mar. 1999, Seção 1.
6. Centro Nacional de Epidemiologia. Gerência Técnica de Vigilância Epidemiológica das Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar. Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 9


por Alimentos – VEDTA - Versão Preliminar de 14.12.98. Brasília: Fundação Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde; 1998.
7. Centro de Vigilância Sanitária (SP) . Sistema VETA - CVS - Relatório, 1995-1997. São Paulo: Secretaria
de Estado da Saúde; 1997.
8. Silva Jr. E A. Manual de Controle Higiênico-Sanitário em Alimentos. São Paulo: Varela; 1999.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria No. 304, de 08 de abril de
1999 (capturado em setembro de 2001). Dispõe sobre a obrigatoriedade de etiqueta nas embalagens de
palmito em conserva sobre a necessidade de ferver previamente o alimento antes de consumir.
Disponível da URL: http://www.anvisa.gov.br/alimentos/palmito
10. Germano PML, Germano MIS, Oliveira CAF. Vigilância Sanitária de Alimentos, Parte I. Documento
Técnico. São Paulo: FSP/USP; 1999.
11. Hobbs BC, Roberts D. Toxinfecções e Controle Higiênico-Sanitário de Alimentos. São Paulo: Varela;
1999.
12. Arruda GA. Manual de Boas Práticas – Unidades de Alimentação e Nutrição, Vol. II. São Paulo: Ponto
Crítico; 1998.
13. Pacheco AO. Manual do Restaurante – Técnicas e Tecnologias de Serviço, Vol.1. São Paulo: SENAC;
1989.
14. Proença RPC. Inovação Tecnológica na Produção de Alimentação Coletiva. Florianópolis: Insular; 1997.
15. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Sanitária. Portaria CVS1 - DITEP, de 13
janeiro de 1998. Dispõe sobre a higienização de vegetais, equipamentos, asseio pessoal de funcionários
e outras providências. Diário Oficial do Estado, São Paulo, 14 jan. 1998, Seção 1.
16. São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Secretaria Municipal de Abastecimento. Decreto No.
37.063, de 15 de setembro de 1997.
17. Arruda GA. Manual de Boas Práticas na Produção e Distribuição de Alimentos – Hotéis e Restaurantes,
Vol. I. São Paulo: Ponto Crítico; 1996.
18. Almeida RCC, Almeida PF, Kuaye A.Y. Pontos Críticos em Serviço de Alimentação. Revista Higiene
Alimentar 1994; 8(30): 17-20.
_________________________________
Endereço para correspondência: Ana Tereza A. Queiroz, A/C: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar; e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br

Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional,


experimental ou conceitual, devem ter de 1.500 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que
não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como,
ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250
palavras.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 10


Investigação do Surto de Doença Transmitida por Alimento "JK"
(Relatório Técnico) - São Paulo - Janeiro de 2001

Elane A. da Silva1, Lourdes B. S. P. Alexandre1, Mônica T. R. P. Conde1, José C. Hass2,


Álvaro D. Lopes3, Rosi Locatelli3
1
Grupo de Doenças Transmitidas por Alimentos - DTA, do Núcleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informação
2
da ARS-7, da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; Centro de Epidemiologia, Pesquisa e Informação
1
- CEPI, da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; Departamento de Inspeção de Alimentos - DIMA,
da Secretaria Municipal de Abastecimento de São Paulo - SEMAB. Relatório apresentado em 12/09/2001 e
aprovado em 26/09/2001.

Resumo
Neste relatório descreve-se a investigação de um surto de doença transmitida por alimento, ocorrido em 17 de dezembro de
2000, em uma festa, na casa do Sr. J.K., no bairro do Ipiranga, cidade de São Paulo, envolvendo 32 pessoas, sendo 20
com sintomas, uma internação com óbito e 10 assintomáticas. Foram realizados os exames laboratoriais de 14 pacientes e
das sobras de alimentos, incriminando-se o Clostridium perfringens tipo A como responsável pelo surto.

Palavras-chave: Investigação de Surto. Vigilância Epidemiológica. Doenças Transmitidas por Alimentos

Introdução

No dia 19 de dezembro de 2000, o NEPI (Núcleo de Epidemiologia, Pesquisa e


Informação) da Administração Regional de Saúde 7, foi notificado de um surto de diarréia,
envolvendo 32 pessoas, sendo 20 com sintomas, uma internação com óbito e 10 assintomáticas. O
referido surto ocorreu em uma festa, no dia 17 de dezembro de 2000, na casa do Sr. JK, situada
no bairro do Ipiranga, na cidade de São Paulo.
Inicialmente, a equipe de DTA de ARS-7 deslocou-se para o Pronto-Socorro de Santana
onde havia acontecido o óbito para coletar dados a respeito do mesmo. Segundo o prontuário:
paciente: iniciais A.S.U.; idade 16 anos; sexo feminino; internação em 18/12/2000, às 12 horas. De
acordo com os dados da ficha, a paciente deu entrada no PS com queixa de forte dor abdominal e
vômitos há um dia. Até aquele momento, os familiares negavam que a paciente tivesse
apresentado febre e diarréia. A paciente era portadora de paralisia cerebral, obstipação intestinal
crônica e atrofia e deformidades de membros.
Ao exame físico apresentava-se com hipertermia (T axilar = 38oC), hipotensa (PA de
70mmg x 40mmg), descorada, com ritmo cardíaco regular, com abdômen distendido, flácido, com
ruídos hidroaéreos aumentados. Foram solicitados: hemograma, urina tipo I, glicemia, uréia,
creatinina, sódio e potássio, apontando para um quadro bacteriano e desidratação. Não foi colhida
coprocultura. A paciente recebeu soro por via endovenosa e medicada com sintomáticos. À
passagem da sonda nasogástrica, apresentou secreção sanguinolenta sendo deixada em jejum e

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 11


introduzido Cimetidine. Durante a evolução a paciente foi a choque e a óbito em aproximadamente
8 horas. Nenhum material foi colhido na necrópsia.
A Equipe de Vigilância da ARS-7 foi informada de que a paciente havia consumido
alimentos servidos na festa da casa do Sr. J.K., localizada no bairro do Ipiranga. Trinta e duas
pessoas haviam consumido os alimentos servidos na festa, sendo que 30 delas o fizeram no local
do evento e duas em suas residências, levados por familiares que compareceram à festa. A
paciente que foi a óbito consumiu os alimentos em sua residência.
A maior parte dos convidados residia na área de abrangência de ARS-7 e uma pequena
parte nas ARS-3 e ARS-4.

Investigação epidemiológica

Inicialmente, foi solicitado ao anfitrião uma lista completa de todos os participantes da festa
com nome, idade, endereço e telefone, e a relação de todos os alimentos envolvidos com suas
procedências, marca, etc..
A equipe do Departamento de Inspeção Municipal de Alimentos - DIMA, da Secretaria
Municipal de Abastecimento - SEMAB, foi acionada para que procedesse a colheita de alimentos
consumidos na festa e a avaliação sanitária dos locais de procedência desses alimentos, além da
visita à residência do anfitrião, no intuito de identificar falhas no processo de preparo, conservação
e armazenagem dos alimentos servidos e, também, para encaminhar as amostras para a análise
microbiológica em seu laboratório.
A equipe de DTA da ARS-7, juntamente com a ARS-3 e a ARS-4, realizou os inquéritos
com as 32 pessoas envolvidas na festa e a coleta das fezes para análise de vírus, bactérias
aeróbias e anaeróbias e parasitas, num total de 14 amostras.
As informações foram colhidas e as medidas adotadas com a participação conjunta dos
serviços envolvidos: ARS-7, ARS-4, ARS-3 e DIMA-SEMAB.

Instrumento utilizado na investigação do surto

A Equipe de DTA - ARS7 elaborou, como instrumento de investigação, um questionário


contendo os seguintes itens: dados de identificação do paciente, antecedentes patológicos
pregressos, antecedentes da doença atual contendo quadro clínico, data e hora do início dos
sintomas, sintomas apresentados, local de atendimento médico, tratamento realizado e alimentos
consumidos.

Avaliação sanitária dos locais envolvidos no surto

A inspeção sanitária dos locais foi realizada pelos técnicos do plantão do Controle de
Alimentos do DIMA/SEMAB.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 12


Residência do Anfitrião:

No local foi feita a colheita de amostras das sobras dos alimentos consumidos:
- Termo de colheita de amostras no 8503 - Laudo laboratorial no 04554/2000, referente aos
seguintes alimentos: risole, esfiha, brigadeiro, pedaços de frango, olho de sogra, etc.
Ressaltamos que os alimentos estavam acondicionados em uma única embalagem,
misturados com forminhas de papel, salgadinhos parcialmente consumidos e ossos de frango.
- Termo de colheita de amostras no 8504 - Laudo laboratorial no 04555/2000, referente ao Bolo
Floresta Negra.
- Termo de colheita de amostras no 8505 – Laudo Laboratorial no 04556/2000, referente ao
Frango Assado.

Segundo as informações do anfitrião, os salgadinhos e o bolo Floresta Negra foram


adquiridos de um Buffet, e entregues no local da festa por volta de 11 horas do dia 17/12/2000.
Quanto ao frango (4 unidades), foram adquiridos no dia 16/12/2000, às 15 horas, de um
Supermercado, sendo que permaneceram fora de refrigeração até as 10 horas do dia 17/12/2000,
quando foram fracionados com uma única faca, permanecendo à temperatura ambiente até serem
servidos, não tendo sido reaquecidos. No local da festa não havia fogão e geladeira.

Buffet:

À inspeção sanitária, realizada em conjunto com o NEPI-ARS-3, constatou tratar-se de uma


“quituteira” que recebe encomendas por telefone e prepara os alimentos na cozinha da própria
residência. Segundo informações da proprietária, os alimentos foram preparados, congelados,
posteriormente fritos ou reaquecidos no momento da entrega. Quanto ao bolo, alegou que o havia
preparado na manhã do dia da festa.
As condições higiênico-sanitárias gerais eram satisfatórias no momento da vistoria. Os
equipamentos e utensílios apresentavam boas condições de conservação. Não havia manipulação
de alimentos no momento da vistoria.

Supermercado:

À inspeção sanitária, constatou-se boas condições higiênico-sanitárias no momento da


vistoria. O frango assado comercializado é recebido temperado, fornecido por um Frigorífico com o
devido registro SIF/ DIPOA. A entrega do produto congelado é realizada a cada 2 dias e o
armazenamento é feito em câmara de congelamento que no momento da vistoria encontrava-se a
- 12oC. O descongelamento é realizado no dia anterior ao preparo em câmara resfriada (que no
momento da vistoria encontrava-se a +4oC) mantido na embalagem de origem. Após o

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 13


descongelamento, o frango é desembalado sendo colocado em espetos e em seguida assado. São
preparadas pequenas quantidades para a venda.
Foi colhida amostra do frango in natura para avaliação sanitária do produto, Termo de
Colheita de Amostra no 6289 – Laudo Laboratorial no 053/2001.

Análise epidemiológica do surto

Baseados nas informações obtidas nos questionários, apresentamos a seguir os resultados


do surto.
O período médio de incubação foi de 16,3 horas com um mínimo de incubação de 5 horas
e um máximo de incubação de 25 horas.
A Tabela1 refere-se ao surto, segundo o sexo, onde observa-se que 69% dos participantes
deste surto eram pessoas do sexo feminino; o que pode ser também demonstrado pelo Figura 1.

Tabela 1 - Surto de DTA- JK segundo o sexo ocorrido no Município se São Paulo, Dezembro de
2000
Sexo No. %
Feminino 22 69
Masculino 10 31
TOTAL 32 100
Fonte: NEPI – ARS-7

31%

Masculino
Feminino

69%

Figura 1- Surto de DTA- JK segundo o sexo no Município de São Paulo, Dezembro de 2000
Fonte: NEPI-ARS7

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 14


Na Tabela 2 o surto foi analisado segundo a faixa etária verificando-se que 28,13% dos pacientes
tem idade entre 20 e 49 anos, seguidos de 25% com idade de mais de 49 anos.

Tabela 2 – Surto de DTA- JK segundo a faixa etária no Município de São Paulo, Dezembro de
2000

Faixa Etária No. %


< 1 ano 0 0
1 - 4 anos 2 6,25
5 - 9 anos 3 9,37
10 – 14 anos 6 18,75
15 – 19 anos 4 12,50
20 – 49 anos 9 28,13
50 anos e mais 8 25
TOTAL 32 100
Fonte: NEPI-ARS-7

Observa-se pela Tabela 3, que 62,5% dos pacientes apresentaram sintomas após a
ingestão de alimentos nesta festa.

Tabela 3 – Surto de DTA-JK segundo a presença de sintomas no Município de São Paulo,


Dezembro de 2000
No. %
Sintomáticos 20 62,5
Assintomáticos 12 37,5
TOTAL 32 100
Fonte: NEPI- ARS-7

Outros dados analisados foram a freqüência por sexo dos pacientes sintomáticos (Tabela
4). Logo, pode-se notar, pela Tabela 4 que, 80% dos pacientes sintomáticos eram do sexo
feminino contra 20% do sexo masculino e que a faixa etária de maior freqüência encontra-se entre
20 – 49 anos do sexo feminino.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 15


Tabela 4 - Surto de DTA-JK segundo o sexo por faixa etária dos pacientes sintomáticos,
Município de São Paulo, Estado de São Paulo, Dezembro de 2000
Faixa Etária Sexo
Masculino Feminino
No % No %
< 1 ano 0 0 0 0
1 - 4 anos 0 0 1 5
5 - 9 anos 0 0 0 0
10 – 19 anos 1 5 4 20
20 – 49 anos 0 0 7 35
> 50 anos 3 15 4 20
TOTAL 4 20 16 80
Fonte: NEPI- ARS-7

Na Tabela 5 e Figura 2 foram apresentados os sintomas e a freqüência de cada um deles,


sendo que 80% dos pacientes tiveram diarréia, 75% dor abdominal e 40% com mal-estar.

Tabela 5 – Surto de DTA – JK segundo a freqüência dos sintomas apresentados no Município de


São Paulo, Estado de SP, Dezembro de 2000.
SINTOMA No. %
Febre 1 5
Náuseas 3 15
Vômitos 3 15
Diarréia 16 80
Dor Abdominal 15 75
Obstipação 7 35
Mal- estar 8 40
Cefaléia 3 15
Anorexia 2 10
Fonte: NEPI- ARS-7

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 16


90
80 Febre
70 Náuseas
60 Vômitos
50 Diarréia
%

40 Dor Abdominal
30 Obstipação
20 Mal- estar
10 Cefaléia
0 Anorexia
1

Figura 2 - Surto de DTA – JK segundo a freqüência dos sintomas apresentados no Município de


São Paulo, Estado de SP, Dezembro de 2000.
Fonte: NEPI – ARS- 7

Pode-se observar que, pela Tabela 5 e Figura 2, os sintomas predominantes são diarréia,
dor abdominal e mal-estar com respectivamente 80, 75 e 40% dos sintomas.
Analisando-se o surto com as taxas de ataque dos alimentos nos pacientes sintomáticos e
nos assintomáticos foi calculado o Risco Relativo (RR) para todos os alimentos servidos na festa;
e na Tabela 6, observa-se o valor do RR para cada um dos alimentos.
Cabe lembrar que o Risco Relativo é a relação entre os dois grupos (sintomáticos e
assintomáticos); ou seja, a incidência dos doentes sobre a incidência dos não doentes, calculada
para cada alimento, portanto, quantas vezes um risco é maior do que outro (1).

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 17


Tabela 6 – Surto de DTA segundo o Risco Relativo dos alimentos consumidos no Município de
SP, Estado de SP, Dezembro de 2000
ALIMENTO INGERIDO RISCO RELATIVO
Coxinha 0
Bolinha de queijo 0.37
Empada 1.07
Kibe 1.17
Risole de queijo 1.07
Risole de Carne 1.07
Risole de Frango 1.11
Esfiha 1.17
Brigadeiro 0.45
Olho de Sogra 0.45
Bolo de Chocolate 1.26
Guaraná Antártica 0.47
Guaraná Frutare 0.72
Coca- Cola Convenção 1.11
Frango Assado 3.40
Melancia 1.06
Fonte: NEPI – ARS-7

Resultados dos exames

Coproculturas:

As 14 amostras enviadas para cultura de microorganismos aeróbios foram negativas.

Protoparasitológicos:

Das 14 amostras enviadas para parasitológico, no Instituto Adolfo Lutz, uma foi positiva
para Entamoeba coli e Entamoeba histolytica.

Cultura de fezes para Anaeróbios:

As 14 amostras analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, apresentaram os seguintes


resultados (Tabela 6):

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 18


Tabela 6 – Surto de DTA segundo os resultados dos exames para pesquisa de anaeróbios em
amostras de fezes no Município de SP, Estado de SP, Dezembro de 2000
RESULTADO No. %
Clostridium Sulfito redutor 6 42,8
Clostridium perfringens
( Tipo A) 8 57,2
TOTAL 14 100
Fonte: NEPI – ARS-7 e IAL-SES/SP

Resultados das Pesquisas de Rotavírus

Dos 10 exames enviados todos foram negativos para Rotavírus.

RESULTADOS DE ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DOS ALIMENTOS:

- Salgadinhos: Pesquisa positiva para Bacillus cereus ( 2,7 x 104 ufc/g) e Clostridium
sulfito redutor ( 4,0 x 102ufc/g).
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme: acima de 1,1 x 104/g
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g
Pesquisa Negativa para Salmonella sp e Staphylococcus aureus

- Bolo Floresta Negra: Pesquisa negativa para Bacillus cereus ,


Clostridium sulfito redutor, Salmonella sp e Staphylococcus aureus.
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme: acima de 1,1 x 104/g
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g

- Frango Assado: Pesquisa positiva para Clostridium Sulfito redutor


( 1,5 x 104 ufc/g).
Pesquisa negativa para Bacillus cereus, Salmonella sp e Staphylococcus aureus.
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme: 96 /g
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g

- Frango Cru Temperado Congelado: Pesquisa negativa para Staphylococcus coagulase


positiva, Clostridium sulfito redutor, Bacillus cereus e Salmonella sp
N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme: abaixo de 03 /g

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 19


N.M.P. de Bactérias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g

Laudo do Serviço de Verificação de Óbito da Paciente que foi a óbito (causa mortis):
- Volvo de Intestino Grosso
- Necrose de alça recente.

Discussão e Conclusões

O Clostridium perfringens é um bastonete Gram positivo, catalase negativa, formador de


endósporo e requer condições anaeróbicas para crescimento (2).
É amplamente distribuído no ambiente, e é encontrado no intestino de humanos e de
animais domésticos e animais selvagens. Esporos do organismo são encontrados no solo,
sedimento e locais poluídos por fezes de animais e humanos (3).
Existem 5 tipos de Clostridium perfringens: A,B,C,D e E, que podem ser distinguidos por
suas toxinas O Clostridium perfringens tipo A produz uma enterotoxina que é importante agente de
doenças transmitidas por alimentos (3).
Uma séria e rara doença é também causada por ingestão de alimento contaminado por
Clostridium perfringens tipo C, e a doença é conhecida como doença de Pig-Bel ou enterite
necrotizante e com alta mortalidade 30 a 40% (2).
Os sintomas de infecções produzidas por Clostridium perfringens são dor abdominal,
diarréia, náusea. Em alguns casos, a náusea é severa e acompanhada de vômitos. O período de
incubação é usualmente de 8 a 22 horas (3), mas pode ser menor em torno de 6 horas (4). A
doença tem duração em torno de 24 horas e alguns sintomas menos severos podem persistir por
1-2 semanas. Umas poucas mortes tem sido relatadas como resultado de desidratação e outras
complicações. Em geral a doença alimentar devido ao Clostridium perfringens é auto-limitada, mas
pode ser severa em pacientes velhos, muito jovens e debilitados (3).
Os sintomas de Clostridium perfringens são devidos à ação da enterotoxina. Entretanto,
não invariavelmente, é produzida no intestino e por esta razão a doença transmitida por alimento
contaminado com Clostridium perfringens não é uma intoxicação no clássico senso, como é
necessário a ingestão de organismos viáveis (3).
A ingestão de grande número de organismos é necessário para iniciar o crescimento no
intestino, e para permitir a sobrevivência de significante proporção de microrganismos através da
regiões ácidas do estômago. Estimativas de números de bactérias necessárias variam de106
UFC/g a 108 UFC/g (3).
No intestino, a enterotoxina é produzida por Clostridium perfringens durante a esporulação
e liberada com a maturação do endósporo. A enterotoxina de Clostridium perfringens estimula a
perda de fluido da mucosa intestinal, inibe a absorção de glicose e produz dano histopatológico da

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 20


parede do intestino delgado, caracterizado pela descamação das vilosidades das paredes do
intestino (3).
Os fatores que afetam o crescimento e sobrevivência de Clostridium perfringens (3) são:
a) Temperatura: a temperatura ótima de crescimento é de 45oC (tempo de geração:10
–12 min). A temperatura é o fator mais importante de controle de Clostridium
perfringens; para evitar seu crescimento o resfriamento deve ser abaixo de 10 o C e
o aquecimento acima de 60 o C como temperatura mínima e o alimento deve ser
servido quente.
b) pH: O Clostridium perfringens cresce sobre um pH de 5.0 a 9.0.
c) Aw (Atividade de água): 0,95 a 0,96.
d) Potencial redox (Eh) : +350mv Clostridium perfringens é relativamente tolerante ao
oxigênio. O potencial redox da carne é reduzido pelo cozimento e o Clostridium
perfringens é capaz de crescer onde parece haver condições aeróbias.
Os alimentos comumente associados com surtos são os produtos cárneos: carne de vaca
e de suínos, peru, patê de fígado de galinha, molho de carne, rosbife. Os produtos cárneos são a
causa predominante doença por Clostridium perfringens, sendo responsáveis por mais de 70% dos
casos reportados (3).
Também já foram implicados leite e produtos derivados de leite num surto no Reino Unido
envolvendo 6 pessoas que foi atribuído ao molho de queijo usado no cheeseburgers. O queijo do
molho tinha sido preparado na mesma superfície de trabalho que a carne crua; e também um
grande surto no Reino Unido envolvendo 800 pessoas em dois incidentes em dia consecutivos que
foi atribuído a maionese de salmão. Saladas e vegetais podem conter Clostridium perfringens
como resultado de contaminação no solo (3).
Em muitos surtos atualmente relatados, a temperatura de preparo dos alimentos é a
principal causa da contaminação. Pequeno número destes microorganismos podem estar
presentes após a cocção e podem se multiplicar no alimento na dependência do tempo e da
temperatura de resfriamento (2).
No surto em questão, o agente incriminado foi o Clostridium perfringens Tipo A encontrado
nas fezes de 57,2% das amostras pesquisadas. Em 42,8% das demais amostras foi encontrado o
Clostridium Sulfito redutor. No FRANGO ASSADO a pesquisa foi positiva para Clostridium Sulfito
redutor (1,5 x 104 ufc/g), não tendo sido possível definir o tipo do Clostridium e cepa.

Segundo a Resolução–RDC no12, de 02 de Janeiro de 2001 (4), que aprovou o


“Regulamento Técnico sobre Padrões Microbiológicos para Alimentos”, os limites aceitáveis são:
Grupo 22 – Pratos prontos para consumo (alimentos prontos de cozinhas, restaurantes e
similares).
a) À base de carnes, pescados, ovos e similares cozidos.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 21


Tolerância para amostra indicativa: Clostridium sulfito redutor a 46oC/g (Específico
para produtos à base de carnes: 103 (4) .

Obs: Pesquisa positiva para Clostridium sulfito redutor a 46oC segundo resolução–
RDC no12 no Capítulo 5- Procedimentos e Instruções Gerais no item 5.9.2. diz:
“A determinação do Clostridium sulfito redutor a 460C tem por objetivo a indicação
de Clostridium perfringens “(4).

Foi encontrado no frango preparado uma quantidade de bactérias acima do que a


legislação estabelece como limites aceitáveis. Além disso, a investigação constatou que a
conservação do frango assado no domicílio do anfitrião ocorreu de forma inadequada,
permanecendo aproximadamente 21 horas em temperatura ambiente (considerar que o surto
ocorreu em mês de verão onde a temperatura atinge valores elevados), condição esta que
favoreceu o crescimento e multiplicação do agente etiológico, sendo que o alimento não foi
reaquecido antes de ser servido, segundo a informação do anfitrião.
Considerando-se a hipótese de que o frango poderia vir contaminado do Frigorífico de
origem, procedeu-se à colheita de amostra do frango in natura para análise laboratorial que
resultou negativa para esse e demais agentes pesquisados. Não obstante, o Serviço de Inspeção
Federal foi notificado para realizar acompanhamento do alimento na empresa.
Em relação ao óbito, como já discutido anteriormente o Clostridium perfringens que
habitualmente causa enterite necrotizante é o do Tipo C; porém, a paciente tinha uma condição
especial, a Paralisia Cerebral com conseqüente obstipação crônica; então, estas condições
favoreceram a multiplicação do mesmo no intestino, septicemia e necrose, razão esta que a levou
ao óbito.
Quanto ao resultado positivo para Bacillus cereus obtido, segundo o Laudo Laboratorial no
04554/2000, o mesmo não foi levado em consideração, tendo em vista as condições nas quais a
amostra se apresentava, ou seja, alimentos como risole, esfiha, brigadeiro, olho de sogra, pedaços
de frango assado e outros, misturados com ossos de frango, salgadinhos, semi-consumidos e
forminhas de papel, acondicionados numa única embalagem, que seria descartada pelo anfitrião
da festa.

Agradecimentos

Os autores agradecem às Equipes de Vigilância Epidemiológica da ARS-7, ARS-3 e ARS-


4 pelo apoio e colaboração. Também agradecem à Dra. Maria Bernadete de Paula Eduardo,
responsável pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, do Centro de
Vigilância Epidemiológica “Dr. Alexandre Vranjac”, pela valiosa orientação e colaboração, e aos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 22


Técnicos de Laboratório do Instituto Adolfo Lutz - Central e da Divisão de Inspeção Municipal de
Alimentos.

Referências bibliográficas
a
1. Pereira MG. Epidemiologia Teoria e Prática. 3 edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1995.
2. FDA/Food and Drug Administration (US). Clostridium perfringens. Bad Bug Book 2001. Disponível da
URL: http//www.fda.gov
3. Varnam AH, Evans MG. Foodborne Pathogens. London: Wolfe Publishing Ltd; 1991
4. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC No. 12, de 2 de
janeiro de 2001 (capturada em setembro de 2001). Aprova o regulamento técnico sobre padrões
microbiológicos para alimentos. Disponível da URL: http://www.anvisa.gov.br/alimentos
________________________________
Endereço para correspondência: Mônica T. R. P. Conde, A/C: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar, e-mail: dvhidir@saude.sp.gov.br

Política Editorial

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem
como objetivo promover o desenvolvimento e a divulgação de estudos e a compreensão de fatores envolvidos
na transmissão de doenças veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua prevenção, redução ou
eliminação. Com um escopo voltado para a epidemiologia, vigilância e clínica das doenças infecciosas
veiculadas por alimentos (incluída a água), são aceitas as contribuições de profissionais de saúde pública, da
economia, demografia, ciências sociais e outras disciplinas, da universidade, da área médica, da indústria e
comércio, etc.. Dúvidas sobre a adequação de artigos propostos podem ser dirimidas junto ao Editor nos
telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br.
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA é
publicada em português e inglês e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de
natureza empírica, observacional, experimental ou conceitual, revisões históricas e políticas, discussão de
casos (p. ex., investigação de surtos), estatísticas epidemiológicas, comentários, notas científicas e outros
eventos. Propósitos e requisitos para cada tipo de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informações
sobre a aceitação e publicação serão enviadas por fax aos autores, tão breve quanto sejam resolvidas e
editadas.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 23


Estudo da Ocorrência das Encefalopatias Espongiformes
Transmissíveis (Doença de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante) no
estado de São Paulo na Década de 90 - São Paulo, 2001(a)

Ana Silvia P. dos Santos1, Rafael de Novaes Oliveira1, Vera Cecília F. de Figueiredo1
1
Faculdade de Saúde Pública - FSP, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP, Brasil
(a)
Monografia apresentada no Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por
Alimentos, convênio Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública - FSP, Universidade de São Paulo e
Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP, ano 2000 e 2001. Artigo apresentado em 12/09/2001 e aprovado em
23/09/2001.

Resumo
Neste relatório descreve-se o estudo realizado sobre a ocorrência da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e sua variante (v-
DCJ), no estado de São Paulo, através da análise de dados de prontuários com diagnóstico de DCJ informados ao Sistema
de Morbidade Hospitalar - AIH/DATASUS (Autorização de Internação Hospitalar) e pela comparação com outros bancos de
dados sobre mortalidade, dos níveis nacional, estadual e municipal. Dos 40 prontuários hospitalares analisados (38 de
AIHs e dois localizados em um arquivo médico, não de AIHs), referentes às internações na década de 90, foram
encontrados apenas nove casos de DCJ, sendo sete óbitos e dois sem informação sobre a ocorrência de óbito. Os demais
(27) correspondiam a outros diagnósticos ou não foram localizados (4). O estudo dos bancos de dados de mortalidade
revelou 34 óbitos por DCJ no período. Dentre estes óbitos, observou-se que dos nove casos rastreados através da
morbidade hospitalar, apenas 5 constavam dos bancos de mortalidade. Somando-se os dois óbitos não constantes do
banco de mortalidade aos 34, verificou-se que no período de 10 anos ocorreram 36 casos, o que representa uma incidência
de cerca de 10% do total de casos esperados para o estado de São Paulo. Estes resultados apontam para uma baixa
notificação da doença, para deficiências no registro das informações e para a necessidade de implantação de uma
vigilância ativa da DCJ.

Palavras-chave: Doença de Creutzfeldt-Jakob; Vigilância Epidemiológica; Doenças Transmitidas por Alimentos

Introdução

Existem quatro doenças priônicas humanas identificadas até o momento: Kuru,


Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), Insônia Fatal Familiar e Doença de Creutzfeldt-Jakob
(DCJ). Embora todas possam ser transmitidas à animais, apenas o Kuru e a DCJ podem ser
consideradas doenças realmente infecciosas (1).
A transmissibilidade e a patogenia destas doenças vêm sendo muito estudadas nos últimos
anos. Sabe-se atualmente que o agente responsável é uma partícula proteinácea com capacidade
infectante, denominada prion. Os prions são constituídos por um isômero anormal da proteína
priônica, que está presente normalmente no cérebro e que é codificada por um gene localizado no

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 24


braço curto do cromossomo 20. Mutações em diferentes códons deste gene resultam em
conversão da proteína priônica normal (PrP) em seu isômero patológico (Prpsc) que
consequentemente se acumula no cérebro. Determinadas mutações estão relacionadas ao
desenvolvimento da DCJ e outras, à Síndrome de GSS. Paralelamente, a inoculação de
homogenados de cérebros de pacientes com DCJ em macacos, com conseqüente transmissão do
isômero PrPsc, resulta em desenvolvimento da doença em animais. Em humanos a transmissão já
foi descrita em casos de utilização de eletrodos contaminados, no emprego de hormônio de
crescimento e em transplantes de córnea, provenientes de indivíduos portadores da doença (2).
As doenças priônicas afetam animais e o homem e distinguem-se das demais doenças
infecciosas por um conjunto muito peculiar de características: 1) A infecção predomina no sistema
nervoso central (SNC) e não causa reação inflamatória, detectando-se depósitos extra e
intracelulares de uma proteína anormal e a presença de pequenos vacúolos na substância
cinzenta, além de astrogliose e perda neuronal. Estes vacúolos conferem ao tecido um aspecto
microscópico relativamente típico que originou a denominação de Encefalopatias Espongiformes,
pela qual estas doenças também são conhecidas; 2) A infecção pode ser transmitida a outros
animais, natural ou experimentalmente, ou entre seres humanos, acidentalmente, principalmente
quando o material infectante é de origem encefálica. Existe uma barreira inter-espécies, de modo
que a transmissão entre animais de espécies diferentes é freqüentemente mal sucedida e, quando
ocorre, manifesta período de incubação mais longo do que entre indivíduos da mesma espécie; 3)
O material infectante não perde a infectividade quando são aplicados os procedimentos que
inativam ácidos nucleicos, como radiações ionizantes e ultravioleta e, 4) estas doenças podem ser
simultaneamente hereditárias e transmissíveis. Por exemplo, a inoculação de tecido encefálico de
indivíduos com doença priônica autossômica dominante pode transmitir a doença a animais e,
acidentalmente, a outros seres humanos (3, 4).

Kuru

O Kuru é uma doença restrita a nativos da Nova Guiné, que foi descrita na década de 50 e
associada à prática de canibalismo, sendo a primeira das doenças priônicas a ter o modo de
transmissão conhecido. O quadro clínico caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru
significa trêmulo), evoluindo para grave limitação motora e disartria. Demência usualmente não faz
parte da sintomatologia. A doença afeta principalmente mulheres e crianças, que nos rituais
ingeriam o cérebro (e órgãos internos), enquanto os homens adultos ingeriam os músculos dos
cadáveres. O tempo de incubação pode variar de 4,5 anos a mais de 40 anos e a doença evolui
por cerca de 12 meses em média. O exame neuropatológico revela esponjose de grau leve da
substância cinzenta, perda neuronal difusa mais intensa no cerebelo, desmielinização discreta e
intensa proliferação e hipertrofia astrocitárias (5, 2). O Kuru praticamente desapareceu devido ao
abandono das práticas de canibalismo (2).

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 25


Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)

A GSS é de incidência familiar com padrão de herança autossômica dominante, com início
geralmente tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demência, síndrome cerebelar e
raramente ocorre mioclonia. A evolução é a mais lenta entre as doenças priônicas, com média de 5
anos, embora sejam descritos casos com curso mais prolongado (6, 2). O exame neuropatológico
revela a presença de placas amilóides predominantemente cerebelares, que são depósitos de
proteína priônica (1).

Insônia Familiar Fatal

A insônia familiar fatal é uma afecção autossômica dominante descrita em 1986 por
Lugaresi e colaboradores (7). Caracteriza-se por insônia grave que se instala após os 40 anos,
evolui rapidamente com a associação de sonhos vívidos com agitação onírica, distúrbios da
atenção e da memória e alterações neurovegetativas (dificuldade de micção, constipação
intestinal, aumento da temperatura corporal, salivação e lacrimejamento excessivos), neurológicas
(tremores, mioclonias de extremidades, diplopia transitória e disartria) e endócrinas (elevação do
cortisol e ausência do ritmo circadiano do hormônio do crescimento, prolactina e do hormônio
folículo-estimulante). Depois do inicio dos sintomas, a duração da doença é em torno de um ano,
podendo ter evolução mais longa. Do ponto de vista neuropatológico, constata-se degeneração
grave e astrogliose que predominam nos núcleos talâmicos anteriores e dorsomediais

Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

A DCJ caracteriza-se por encefalopatia de evolução rápida em que predominam demência,


mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com óbito ocorrendo geralmente após
um ano do início dos sintomas. A doença ocorre preferencialmente na sexta e sétima décadas (2).
O exame do líquor (LCR) apresenta pouca especificidade, pois embora na DCJ tenha sido descrita
a presença de proteínas anormais no LCR (denominadas de 14-3-3), estas normalmente estão
presentes no parênquima e também ocorrem no LCR em lesões destrutivas, como em acidentes
vasculares cerebrais e encefalites virais (8, 1). Os exames de neuroimagem revelam aspectos de
atrofia, que se acentua rapidamente em exames sucessivos. O eletroencefalograma é o exame
complementar que demonstra a alteração mais específica, embora não patognomônica, onde
constata-se a ocorrência de atividade periódica de freqüência alta em cerca de 80% dos casos (1).
No exame neuropatológico macroscópico, o cérebro apresenta-se normal ou com apenas uma leve
hipotrofia global. À microscopia observam-se perda neuronal difusa, proliferação e hipertrofia
astrocitária, gliose moderada, além de esponjose acometendo a substância cinzenta cerebral (9,

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 26


1). A tríade de demência, mioclonias e atividade periódica (EEG) é altamente sugestiva do
diagnóstico, mas pode estar ausente até as fases avançadas das doenças (1).
Existem 3 formas básicas de DCJ: familiar (15% dos casos), iatrogênica e esporádica (1).
Nas formas familiares, o padrão de herança é autossômico dominante. O quadro clínico pode ser
semelhante ao das formas esporádicas. Nas formas iatrogênicas a doença tem sido transmitida
através de eletrodos implantados no cérebro, transplante de córnea, extratos de hipófises humanas
administrados por via parenteral, transplante de dura-máter e procedimentos neurocirúrgicos. O
tempo de incubação é bem maior quando a inoculação é parenteral do que quando é intra-
cerebral. As formas esporádicas são as mais freqüentes, mas deve-se ter em conta que a
incidência da DCJ, somadas as 3 formas, é de 1 caso por 1 milhão de habitantes por ano (1).
Ainda não se conhece a epidemiologia das formas esporádicas de DCJ. As hipóteses de
que decorra de mutação somática do gene da PrP ou de uma transformação espontânea de PrP
em PrPSc tem sido aventadas (4). A possibilidade de que outros casos esporádicos de DCJ tenham
sido adquiridos através da alimentação vem ganhando força recentemente (1).

Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ)

Em 1990 a vigilância para a DCJ foi retomada no Reino Unido devido ao consenso de que
o agente responsável pela epidemia de Encefalite Espongiforme Bovina na Inglaterra (BSE)
pudesse ser transmitido para os seres humanos. Na segunda metade de 1995, ocorreram na
Inglaterra 10 casos raros de DCJ em adolescentes. Todos os 10 pacientes tinham em comum
característica clinico-patológicas distintas e nunca vistas anteriormente. Revisões de literatura e
consultas com peritos em patologia e epidemiologia da DCJ na Europa e no resto do mundo
falharam em revelar algum caso adicional igual os dos adolescentes ingleses (10).
Assim, à luz da associação tempo-espacial com a BSE, concluiu-se, que essa forma
variante da DCJ estivesse provavelmente ligada à exposição ao agente da BSE. Vinte casos
adicionais foram diagnosticados entre março de 1996 e outubro de 1998, 19 no Reino Unido e um
na França (10). Durante este período várias evidências científicas para dar suporte para a
associação entre a v-DCJ e o agente BSE foram apresentadas: a identificação de características
patológicas similares às de v-DCJ em macacos que foram submetidos a inoculação intra-cerebral
com o agente da BSE; a demonstração de que ratos modificados geneticamente para carregarem
genes humanos produtores de Prp eram susceptíveis ao agente da BSE; e provavelmente a mais
importante, a demonstração de que o “tipo” do agente da v-DCJ e seu padrão de glicolisação,
lembraram muito o do agente da BSE, mas diferia dos agentes da DCJ convencional (11).
Os casos de v-DCJ apresentam um início mais precoce, evolução um pouco mais lenta e
alterações neuropatológicas características com acúmulos de placas amilóides semelhantes às do
Kuru. No quadro clínico predominam manifestações psiquiátricas, ataxia e alterações subjetivas da
sensibilidade (11).

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 27


A razão para a idade relativamente jovem dos pacientes da v-DCJ (16-52 anos, com média
de 28 anos) ainda não foi descoberta, mas várias hipóteses tem sido apontadas, incluindo a
relação entre a idade e a susceptibilidade ao agente da BSE e um consumo maior de produtos
potencialmente contaminados (hambúrgueres) por pessoas jovens (11).
Os dois distúrbios mais evidentes nos estágios iniciais da doença são os sensoriais e os
psiquiátricos, os quais não são comuns na DCJ esporádica. Na maioria dos casos os pacientes se
apresentam apáticos, deprimidos no início da doença, que freqüentemente é acompanhada por
perda de peso e insônia (11).
Embora uma minoria de casos tenha sofrido de esquecimento ou dificuldade de locomoção
nos primeiros estágios da doença, os sinais neurológicos evidentes não aparecem por muitos
meses depois do início da doença (média de 6 meses, variando entre 4 a 24,5 meses). Neste
estágio, como foi dito, as características clínicas mais evidentes são os distúrbios psiquiátricos e/ou
sensoriais. Depois do aparecimento dos sintomas neurológicos, a maioria dos casos é
caracterizada por alguma forma de ataxia, e a doença rapidamente progride para um
acometimento cognitivo global, movimentos involuntários, incontinência urinária e imobilidade
progressiva, levando ao aumento da dependência, falta de contato e comunicação (11).
Na fase pré-terminal, os pacientes geralmente estão aparentemente mudos e alguns
desenvolvem cegueira cortical. Geralmente se desenvolve disfagia, predispondo os pacientes a
aspirações e pneumonias, sendo os mais freqüentes eventos terminais.
Nos primeiros 14 casos investigados na Inglaterra, o tempo médio entre o início dos
sintomas neurológicos e a restrição ao leito foi 6 meses, e entre a restrição ao leito e a morte foi de
1,5 mês (11). No Quadro 1 estão registrados os casos da v-DCJ ocorridos no Reino Unido e em
outros países da Europa, até dezembro de 2000 (10):

Quadro 1 - Casos da v-DCJ no Reino Unido e em outros países da Europa, até dezembro
de 2000.
Início dos sintomas Reino Unido França Irlanda
1994 8 1
1995 10
1996 11
1997 14
1998 17
a
1999 20 (+4) 1 (+1) 1
a
2000 1 (+2)
(a) Os casos entre parênteses indicam pessoas ainda vivas com v-DCJ provável ou pessoas que morreram e que
ainda não tiveram o diagnóstico confirmado pelo exame neuropatológico. Em 2000, alguns casos encontrados não
apresentaram as características clínicas necessárias para um diagnóstico anti-mortem de v-DCJ provável. Estes
dados são do ano do início da doença e não da morte.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 28


Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB)

A EEB foi descrita pela primeira vez no gado britânico em novembro de 1986. A maioria
dos casos infectados foram bezerros; a idade modal para a ocorrência da doença é 5 anos e o
período médio de incubação é de 60 meses (11, 12).
Todas as evidências sugerem que a doença se originou devido ao uso de suplementos
alimentares que continham Farinha de Carne e Ossos (FCOs) contaminada com o agente de
alguma encefalopatia espongiforme transmissível. A tecnologia do procedimento pelo o qual os
materiais animais eram processados para a produção das FCOs mudou durante a década de 70 e
início dos anos oitenta. A diminuição no uso de solventes de hidrocarbonetos e adoção de
temperaturas mais baixas podem ter resultado em um aumento da sobrevivência do agente
infectante. Evidências epidemiológicas sugerem que o scrapie dos ovinos, endêmico na Inglaterra,
foi a provável fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de BSE. Entretanto, experimentos
onde a EEB está associada com uma espécie maior e única de agente infectante, e embora mais
de vinte tipos de agentes infectantes do scrapie sejam conhecidos, nenhum deles parece ser o
mesmo visto na EEB. Isto tem levado à outras hipóteses de que a BSE possa ser uma forma de
doença esporádica e/ou hereditária incomum do gado que foi dramaticamente amplificada como o
resultados da mudança do processamento dos produtos animais. Qualquer que seja a origem do
agente responsável pela EEB, é provável que a reciclagem de material de gado infectado na
década de 80 tenha sido responsável pela grande e explosiva epidemia. A EEB tem sido
experimentalmente transmitida por via oral para o gado com doses tão pequenas quanto 1g de
cérebro de bovinos infectados com a EEB (11).
Em junho de 1988, o governo inglês tornou a EEB de notificação obrigatória, e logo após
uma lei proibiu que os ruminantes fossem alimentados com proteína derivada de ruminantes. Em
novembro de 1989 foi proibido o uso de determinadas vísceras bovinas para a alimentação de
humanos (cérebro, medula espinhal, amígdalas, timo, baço e intestinos de animais maiores que 6
meses de idade). A seleção das vísceras que foram proibidas foi baseada na infectividade dos
tecidos de ovelhas com scrapie. A infectividade da EEB já foi demonstrada no cérebro, medula
espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e também tem sido demonstrada no íleo
distal, raiz do gânglio dorsal e medula óssea de animais experimentalmente infectados (11).
Após um longo período de incubação (5 anos em média), o quadro clínico surge
subitamente e tem evolução sub-aguda, levando cerca de trinta dias, desde o inicio dos sinais até
a morte, na maioria dos casos. Contudo alguns animais têm evolução lenta, com duração de até
um ano ou mais. As mudanças de comportamento são as primeiras manifestações a ocorrerem,
seguida de alterações de postura e movimentação, evoluindo para incoordenação motora e
decúbito prolongado. A evolução é fatal, não existindo até o momento, tratamento para as graves
lesões neuro-degenerativas do SNC (13).

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 29


No Quadro 2 estão os casos relatados de EEB no Reino Unido e outros países, até
dezembro de 2000 (12):

Quadro 2 - Casos relatados de EEB no Reino Unido e outros países até dezembro de
2000a.
País Casos autóctones Casos importados Total de casos
b
Reino Unido 180.376 0 180.376
Irlanda 487 12 499
Portugal 446 6 452
c
Suíça 363 0 363
c
França 150 1 151
Bélgica 18 0 18
Holanda 6 0 6
Liechtenstein 2 0 2
Dinamarca 1 1 2
Luxemburgo 1 0 0
Alemanha 3 6 9
Oman 0 2 2
Itália 0 2 2
d
Espanha 0 2 2
Canada 0 1 1
Falkland (UK) 0 1 1
e
Azores (Portugal) 0 1 1
(a) Dados da Organização Internacional de Epizootias (Paris) e Ministério da Agricultura, Pesca e Alimento (Reino Unido).
(b) Inclui 1.287 casos ao longo das ilhas Inglesas.
(c) Inclui casos detectados por vigilância ativa com teste imunológicos.
(d) A origem e datas dos casos importados estão em observação
(e) Caso importado da Alemanha.

Ainda que no Brasil não tenha sido descrito nenhum caso de EEB em bovinos (13), este trabalho
se justifica pelas seguintes razões:

a) As doenças priônicas são transmissíveis (por via alimentar, por hereditariedade e


iatrogenicamente), raras, com longo período de incubação e de difícil diagnóstico,
principalmente nos estágios iniciais ;
b) têm evolução fatal;
c) os processos de industrialização e preparo de alimentos não inviabilizam a transmissão dos
prions ;
d) a real ocorrência destas doenças em nosso Estado, não está determinada;

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 30


Objetivos

Objetivo geral

Estudar a ocorrência da DCJ e v-DCJ no estado de São Paulo na década de 90.

Objetivos específicos

- Descrever o perfil epidemiológico dos casos encontrados;


- Estabelecer possíveis associações entre as doenças e seus fatores de risco;
- Comparar dados fornecidos pelo banco de dados de Morbidade Hospitalar -
AIH/DATASUS com os dados dos bancos de mortalidade do estado e do município de São Paulo
(Fundação SEADE e PROAIM, respectivamente).

Método

Tipo de estudo
Estudo descritivo e retrospectivo dos casos encontrados.

População de estudo
Pacientes internados na rede SUS - Sistema Único de Saúde (hospitais públicos,
universitários e privados conveniados), encontrados através de suas AIHs (Autorização de
Internação Hospitalar) com diagnóstico de DCJ (CID-9 046.1 e 331.5; CID-10 A81.0 e F02.1)

Critério de inclusão
Prontuários de pacientes com diagnóstico de DCJ, que apresentaram sinais clínicos e/ou
exames diagnósticos compatíveis com a doença (biópsia e ou EEG característico); ou necrópsia
com achado de alterações patológicas características da DCJ.

Critério de exclusão
Erro de diagnóstico, erro de digitação do diagnóstico e prontuários não localizados.

Tipo de análise desenvolvida


- Levantamento de uma série histórica, pesquisando as AIHs com o diagnóstico de DCJ
que apareceram no banco de dados DATASUS de 1993 até maio de 2000 no Estado de São
Paulo;
- Pesquisa em banco de dados da Divisão de Arquivo Médico dos hospitais onde
ocorreram os casos apontados pelo DATASUS;

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 31


- Localização dos prontuários através da AIH e CGC do hospital;
- Análise dos prontuários através da aplicação de um questionário com informações sobre
o histórico do paciente;
- Pesquisa sobre os óbitos por DCJ nos bancos de dados sobre mortalidade (PROAIM e
FUNDAÇÃO SEADE), na década de 90.
- Análise dos dados encontrados com auxílio do programa Excel.

Critérios para a classificação dos casos

Definição de caso:
DCJ esporádica:
DCJ Definitiva: Caso confirmado por:
Diagnóstico histopatológico e/ou;
Teste Imuno-histo-químico e/ou;
Western Blot (Prp protease resistente) e/ou;
Presença de fibrilas associadas ao scrapie.

DCJ Provável : Caso com demência progressiva e pelo menos 2 dos 4 sinais clínicos
abaixo:
Mioclonias;
Distúrbio visual ou cerebelar;
Sinais piramidais/extrapiramidais;
Mutismo acinético;
e
EEG característico em qualquer fase da doença e/ou
Exame de líquor positivo para a proteína 14-3-3 associado a uma evolução clínica até o
óbito em um período menor que 2 anos;
Exames de rotina que não apontem um diagnóstico diferencial.

DCJ Possível: Caso com demência progressiva e


Mioclonias;
Distúrbio visual ou cerebelar;
Sinais piramidais/extrapiramidais;
Mutismo acinético;
e
Sem EEG realizado ou EEG atípico e
Evolução clínica da doença menor que 2 anos.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 32


DCJ iatrogênica:
Casos com síndrome cerebelar progressiva em pacientes receptores de hormônio
oriundos de glândulas pituitárias de cadáveres humanos; ou
DCJ esporádica com histórico de exposição à fatores de ricos. Ex: neurocirurgia,
transplante de dura mater, transplante de córnea.

DCJ familiar: para propósitos de vigilância incluí-se nesta classificação a GSS e a


Insônia Familiar Fatal.
Casos de DCJ definitiva ou provável que possuam algum parente de primeiro grau
com o diagnóstico de DCJ definitiva ou provável; e/ou
Distúrbios neuropsiquiátricos associados a uma mutação especifica do gene
responsável pela síntese da Prp.

Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ).


v-DCJ definitivo: caso com confirmação neuropatológica.

v-DCJ suspeito: A v-DCJ ainda não pode ser diagnosticada eficientemente baseada
apenas em dados clínicos, porém, através das observações dos casos confirmados
neuropatologicamente, o diagnóstico da v-DCJ deve ser considerado como possível
em pacientes com distúrbios neuropsiquiátricos progressivos, com pelo menos cinco
das seis características clínicas descritas no Quadro 3:

Quadro 3 - Características clínicas de v-DCJ suspeito


Sintomatologia psiquiátrica precoce
Parestesia/”dysaesthesia” precoce e persistente
Ataxia
Corea/distonia ou mioclonia
Demência
Mutismo acinético

A suspeita da v-DCJ é fortalecida pelos critérios citados no Quadro 4:

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 33


Quadro 4 - Características clínicas de v-DCJ suspeita
Ausência de um histórico de um potencial exposição iatrogênica
Duração clínica menor que 6 meses
Idade do início dos sintoma menor de 50 anos
Ausência de mutação do gene da Prp
EEG sem mostrar periodicidade típica
Investigações de rotina que não aponte para um diagnóstico
alternativo

Análise de dados

Não foi possível analisar os dados dos prontuários utilizando-se programas de estatística,
porque não se conseguiu obter informações sobre exposição a fatores de risco. O registro de
informações nesses prontuários era bastante deficiente. Além disso, somente nove prontuários
eram compatíveis com DCJ. Utilizou-se o programa Excel para a realização dos gráficos.

Resultados

Na pesquisa realizada no banco de dados DATASUS, foram encontradas 38 AIHs com


diagnósticos de DCJ. Destas 38 AIHs, 11 eram de hospitais universitários, oito de hospitais gerais
e 19 de hospitais psiquiátricos.
Da análise destas 38 AIHs de DCJ foram encontrados apenas sete prontuários com
diagnóstico de DCJ (18,42%). Dos demais 31 prontuários, 27 correspondiam a outros diagnósticos
e quatro não foram localizados.
Na Tabela 1 e Figura 1 são apresentados, por tipo de hospital, os diagnósticos encontrados
nos prontuários cujas AIHs eram de DCJ:

Tabela 1 - Diagnósticos encontrados nos prontuários com AIHs de DCJ, segundo os


diferentes tipos de hospital

Prontuários TIPO DE HOSPITAL


Hospital Hospital Geral Hospital Psiquiátrico Total (tipo diagnóstico)
Universitário
Casos de DCJ 7 0 0 7
Outros diagnósticos 1 7 19 27
Não localizados 3 1 0 4
Total (Prontuários) 11 8 19 38
Fonte: Prontuários hospitalares analisados

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 34


20 19
18
16
14
12 Casos de
10 DCJ
8 7 7
6 Outros
4 3 diagnósticos
2 1 0 1 0 0
0 Não
Hospital

Hospital

Psiquiátrico
localizados
Escola

Geral

Hospital

Figura 1 - Diagnósticos encontrados nos prontuários com AIHs de DCJ, segundo os diferentes
tipos de hospital

Cabe destacar ainda, que no levantamento de prontuários realizado pelo arquivo médico de
um determinado hospital, foram encontrados dois prontuários de pacientes com diagnóstico de
DCJ, que não constavam do banco de dados da AIH/DATASUS, e foram, portanto, incluídos nesta
pesquisa. Assim, foram encontrados ao todo nove prontuários com diagnóstico de DCJ.
Todos estes nove prontuários foram encontrados em hospitais universitários. Nos hospitais
gerais, hospitais e clínicas psiquiátricas não foi encontrado nenhum prontuário com o diagnóstico
de DCJ.
Seguem abaixo os quadros e tabelas com as características dos casos de DCJ encontrados:

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 35


Quadro 5 - Casos de DCJ encontrados nos prontuários, segundo sexo, idade e raça, no
estado de São Paulo, na década de 90

Caso DCJ Sexo Idade (anos) Raça


A Masculino 73 Branca
B Feminino 70 Branca
C Feminino 74 Branca
D Feminino 59 Branca

E Masculino 39 Pardo

F Feminino 56 Branca

G Feminino 76 Branca

H Masculino 81 Branca

I Feminino 69 Branca

Fonte: DATASUS (AIH) e Arquivo Médico dos Hospitais

No. Casos
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
a

t
a

a
a

a
m
c

ou
bc
as

50

0
0

0
Fe

>7
-6

-7
M

<

51

61

Sexo Idade Raça

Figura 2 - Distribuição dos casos de DCJ encontrados em prontuários hospitalares no estado de


São Paulo na década de 90, por sexo, faixa etária e raça.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 36


Quadro 6 - Características dos casos de DCJ segundo os prontuários examinados

CASO CARACTERÍSTICAS
Mioclonias EEG Demência Líquor Biopsia Necrópsia realizada
caract. inalterado realizada
A + + + + + Não verificado
B + + + + Não verificado Não verificado
C + + + + Não verificado Não verificado
D + + + + + +
E - - + + Não verificado Não verificado
F + + + + Não verificado Não verificado
G + + + + Não verificado Não verificado
H + + + + Não verificado Não verificado
I + + + + Não verificado Não verificado

Fonte: Prontuários hospitalares

10
9
8
7
n. de casos

6
5 Presente
4 Ausente
3
2
1
0
ia

ia
s

lt.
a

.
ct
ia
ci

ór

ór
na
ra
on
ên

at

at
ri
ca
cl

irm

irm
em

uo
io

nf

nf
D

íq
M

EE

co

co
L

ia
si

ps
óp


Bi

ec
N

Figura 3 - Sintomatologia encontrada nos nove prontuários de com diagnóstico de DCJ

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 37


5
5
4 1 á 6 m es es
n. de 3 6 á 12 m es es
ca sos 2 12 á 18 m es es
1 1
1 > 18 m es es
0
0

Figura 4 - Evolução da DCJ em meses nos prontuários analisados

Nas pesquisas em bancos de mortalidade, foram encontrados 34 casos de morte com


diagnóstico de DCJ no estado de São Paulo na década de 90. Entre estes 34 óbitos dos bancos de
mortalidade, estavam os casos A, C, D, H e I. Os casos B e F não estavam nos bancos de
mortalidade. Os casos E e G, que não foram a óbito enquanto estavam internados, também não
constavam dos bancos de mortalidade. Não foi possível obter informações se estes pacientes (E e
G) foram posteriormente à óbito.
De 1993 até 2000, foram encontrados 27 óbitos por DCJ nos bancos de mortalidade, enquanto
que nas pesquisas por AIHs, neste mesmo período, foram encontrados apenas três casos da
doença. Os motivos pelos quais 24 prontuários não foram localizados serão discutidos adiante.
Na comparação entre o banco de dados do município de São Paulo (PROAIM) e o banco de
dados estadual (SEADE), observa-se que apenas um óbito computado no PROAIM em 14/08/1996
não aparece no banco de dados da Fundação SEADE. Não há diferenças entre os dados de
mortalidade do SIM, Sistema de Informação de Mortalidade nacional e o SEADE, sistema estadual.

No Quadro 7 são apresentados os nove prontuários segundo sua situação em relação aos
bancos de mortalidade do PROAIM e SEADE, por hospital:

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 38


Quadro 7 - Situação dos nove prontuários encontrados em relação
aos bancos de mortalidade
CASO Hospital PROAIM SEADE
A HC Rib. Preto Não Sim
B** Heliópolis Não Não
C HC Rib. Preto Não Sim
D HC Rib. Preto Não Sim
E* HC São Paulo Não Não
F** HC São Paulo Não Não
G* HC São Paulo Não Não
H HC São Paulo Não Sim
I HC São Paulo Sim Sim
Fonte: prontuários examinados, PROAIM e SEADE.
(*) não se sabe sobre o óbito do paciente
(**) não consta nos bancos de mortalidade

Somando-se os dados preliminares dos bancos de mortalidade por DCJ, com os dois
pacientes que foram a óbito e que não estavam nestes bancos, e desprezando-se os dois casos
sem informação de óbito, temos que para a década de 90, no estado de São Paulo, ocorreram 36
casos de DCJ. Cabe salientar, contudo, que os casos constantes dos bancos de mortalidade não
foram investigados quanto à coerência do DCJ, como foram os casos rastreados a partir de seus
prontuários hospitalares.
Na Tabela 2, abaixo, estão os casos de DCJ encontrados nos bancos de dados de mortalidade
e nos prontuários hospitalares, na década de 90, segundo sexo e faixa etária:

Tabela 2 - Distribuição dos casos de DCJ encontrados nos bancos de mortalidade


e prontuários hospitalares, na década de 90 no estado de São Paulo, por sexo e faixa
IDADE Sexo
Masculino Feminino TOTAL
< ou = 50 3 0 3
51 à 60 anos 4 8 12
61 à 70 anos 5 7 12
71 à 80 anos 3 3 6
81 à 90 anos 2 1 3
> 90 anos 0 0 0

TOTAL 17 19 36

Fonte: Fundação SEADE, PROAIM e prontuários hospitalares

No estudo, foi previsto também o levantamento de dados sobre a ocorrência da EEB em


bovinos. De acordo com os dados do Ministério da Agricultura, a EEB ainda não foi diagnosticada
no nosso país.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 39


Discussão

Foi analisado um número muito pequeno de prontuários para que fossem feitas as análises
propostas no objetivo específico deste trabalho, isto é, construir o perfil epidemiológico no estado
de São Paulo e estabelecer as possíveis associações entre as doenças e fatores de risco. Além de
dados deficientes sobre a história dos pacientes, a maioria dos prontuários analisados referia-se a
outros diagnósticos, mostrando problemas quanto ao preenchimento das AIHs por parte de
algumas instituições de saúde.
A pesquisa mostrou que os hospitais universitários podem ser escolhidos como áreas
sentinelas visando-se a implantação de um projeto de vigilância ativa para a DCJ e v-DCJ. Isto
porque, estes hospitais foram os que apresentaram apenas um caso de erro de diagnóstico na
AIH. Enquanto que nos hospitais psiquiátricos e gerais, nenhuma das AIHs com diagnóstico de
DCJ, era realmente de pacientes com DCJ.
O grande número de outros diagnósticos encontrados (27) pode ser devido à vários motivos
como: erro de diagnóstico, erro de digitação da AIH ou ainda fraudes. Contudo, não foi objetivo
deste estudo analisar tais motivos.
Os casos levantados nos bancos de mortalidade e que não foram localizados através da
pesquisa de AIHs, podem ter sido internados em hospitais particulares, não participantes do SUS,
ou podem ter sido diagnosticados apenas após a morte. Também podem ter tido as suas AIHs
preenchidas com outro CID.
Estudos adicionais deverão ser feitos a partir dos prontuários das pessoas que apareceram
nos bancos de mortalidade, por morte por DCJ, para verificar a qualidade desses diagnósticos. A
comparação de forma rotineira entre estes banco de dados - Morbidade Hospitalar - AIH e
Mortalidade, ao lado da implantação de uma vigilância ativa da DCJ, são essenciais para se
estudar a ocorrência desta patologia no estado de São Paulo e também no Brasil.

Conclusões

De acordo com os dados encontrados, durante a década de 90, ocorreram 36 casos da doença
de Creutzfeldt-Jakob no Estado de São Paulo. Segundo a literatura internacional, as três formas de
DCJ somadas devem apresentar uma incidência anual de 1 caso para 1 milhão de habitantes. Isto
significa que para o estado de São Paulo, que tem uma população em torno de 30 milhões de
habitantes, a incidência da DCJ, ao longo de 10 anos, deveria estar em torno de 300 casos. Os 36
casos de DCJ encontrados representam apenas 10% dos casos esperados, o que pode estar
ligado à falta de diagnóstico da doença e à forma de registro da causa de morte no atestado de
óbito (muitos dos casos de DCJ têm broncopneumonia registrada como a causa da morte).

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 40


Os hospitais universitários mostraram ser uma fonte mais confiável de informação, pois nestas
instituições, apenas uma AIH com diagnóstico de DCJ não correspondia ao real diagnóstico do
prontuário, enquanto nos hospitais gerais e psiquiátricos, todas as AIHs encontradas com
diagnósticos de DCJ correspondiam a prontuários de pacientes com outras patologias. A partir
destes dados, fica claro que em um programa de Vigilância Ativa para a DCJ, os hospitais
universitários seriam as melhores áreas sentinelas para a busca ativa de casos.
A DCJ, por ser um agravo inusitado, é de notificação obrigatória, mas nenhum dos casos
encontrados foi notificado para o CVE. Esta falta de notificação mostra a necessidade da
implementação de um protocolo de vigilância ativa para a DCJ, o que resultará em maiores
informações sobre a incidência desta doença em nosso Estado, bem como alertará a classe
médica para a importância do correto diagnóstico e monitoramento da DCJ.

Referências bibliográficas

1. Nitrini R. Prions e sistema nervoso. In :XVII Congresso Brasileiro de Neurologia Neuroinfecção 1998; p.
145-51.
2. Almeida OP, Nitrini R. Demência. São Paulo: Fundação BYK; 1995.
3. Prusiner SB. The prion diseases. Scientific American 1995; 272: 30 – 37.
4. Collinge J, Palmer MS. Prion diseases. Oxford: Oxford University Press; 1997.
5. Hadlow WJ. Neuropathology and the Scrapie-Kuru conection. Brain Pathology 1995; 5: 61 – 75.
6. Palmer MS, COLLINGE J. Human prion diseases. In: ROSSOR, M. N. (Editor). Clinical Neurology.
London: Bailliére Tindall; 1992. p. 627 - 651.
7. Lugaresi E. et al. Fatal familial insomnia and dysautonomia with selective degeration of thalamic nuclei.
New England Journal of Medicine 1986; 315: 997 – 1003.
8. Samaia HB. et al. A prion – linked psychiatric disorder. Nature1997; 390: 241.
9. Mathias SC, Caramelli P, Nitrini R. et al. Doença de Creutzfeldt-Jacob: forma pan-encefalopatica com
envolvimento predominante substância branca. Arquivos Neuropsiquiatria 1992; 50: 154.
10. OMS/Organização Mundial da Saúde. (Acessado em 01.08.2000).Disponível da URL: http://www.who.int/.
11. Zeidler M, Gibbs CJJR, Meslin F. Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-
Jakob Disease. WHO: Geneva; 1998.
12. OIE/Organização Internacional de Epizootias. Dados estatísticos sobre EEB, 2000 (Acessado em
01.08.2000). Disponível da URL: http://www.oie.int/.
13. Ortolani EL. Encefalite Espongiforme Bovina: considerações epidemiológicas e clínicas. Revista de
Educação Continuada do CRVM – SP 1999; 2 (1): 3 –8.
_____________________________________________
Endereço para correspondência: Ana Silvia P. dos Santos, A/C: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar, e-mail: dvhidir@saude.sp.gov.br

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 41


_______________________________________________________________________________
Política Editorial

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem como objetivo
promover o desenvolvimento e a divulgação de estudos e a compreensão de fatores envolvidos na transmissão de doenças
veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua prevenção, redução ou eliminação. Com um escopo voltado para a
epidemiologia, vigilância e clínica das doenças infecciosas veiculadas por alimentos (incluída a água), são aceitas as
contribuições de profissionais de saúde pública, da economia, demografia, ciências sociais e outras disciplinas, da
universidade, da área médica, da indústria e comércio, etc.. Dúvidas sobre a adequação de artigos propostos podem ser
dirimidas junto ao Editor nos telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br.
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA é publicada em
português e inglês e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica,
observacional, experimental ou conceitual, revisões históricas e políticas, discussão de casos (p. ex., investigação de
surtos), estatísticas epidemiológicas, comentários, notas científicas e outros eventos. Propósitos e requisitos para cada tipo
de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informações sobre a aceitação e publicação serão enviadas por fax aos
autores, tão breve quanto sejam resolvidas e editadas.
_______________________________________________________________________________
Instruções aos autores

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA adota normas do
Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, publicadas no New England Journal of Medicine 1997;336:309-16 e
na Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:188-96, documentos que devem ser consultados para informações mais
detalhadas sobre o preparo de manuscritos.
Os manuscritos devem ser endereçados exclusivamente à REVNET DTA. Não serão aceitos textos (incluídas, figuras ou
tabelas) apresentados simultaneamente a outras revistas, com exceção de resumos ou registros preliminarmente
publicados em encontros científicos ou eventos similares.

Preparação do manuscrito: os artigos serão aceitos em português e inglês. Para o processamento de palavras utilizar o
MS Word. Inicie cada seção em uma nova página e nesta ordem: página do título, resumo/abstract, palavras-chave, texto,
agradecimentos, breve currículo do autor principal, referências, tabelas, figuras e apêndices. Os originais deverão ser
apresentados em espaço duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, em 3 vias impressas e uma cópia em disquete 3,5 "
e remetidos para o endereço da Revista - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/CVE SP - Av. Dr.
Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP, CEP 01246-000. O arquivo do texto em MS Word, acompanhado de
figuras e tabelas (quando for o caso), pode ser enviado por e-mail como arquivo anexado para: dvhidri@saude.sp.gov.br).
Na página de rosto devem constar título completo e título corrido do artigo, em português e inglês, nome (s) por extenso dos
autores e graduação, nome da (s) respectiva (s) instituição (ões), com endereço completo de todos os autores (inclusive,
telefone, fax e e-mail). Indicar para qual autor as correspondências devem ser enviadas. Incluir o nome da instituição
financiadora, caso o projeto tenha recebido subsídios. A inclusão de nomes de autores imediatamente abaixo do título de
artigos é limitada a 12; acima deste número, os autores devem ser listados no rodapé da primeira página.
Os resumos em português e inglês e as palavras-chave e título não são contados no total de palavras do texto. Os
tamanhos do resumo e do corpo do texto estão especificados em cada tipo de artigo.
Incluir até no máximo 10 palavras-chave, nos idiomas português e inglês, de acordo com os termos listados no "Medical
Subject Heading Index Medicus".
Para as referências bibliográficas utilize algarismos arábicos, em numeração consecutiva de ordem de aparecimento
(incluindo texto, figuras e tabelas). A listagem final dos autores deve seguir a ordem numérica do texto, ignorando a ordem
alfabética de autores. Liste até os primeiros seis autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et al.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 42


Comunicações pessoais, trabalhos inéditos, dados não publicados ou trabalhos em andamento, se citados, devem constar
apenas do texto e entre parêntesis. Não cite referências no resumo/abstract. Não use notas de rodapé para referências. A
precisão das referências listadas e a correta citação do texto são de responsabilidade do autor do manuscrito.
Consulte o documento "List of Journals Indexed in Index Medicus" para abreviações aceitas; caso o jornal não esteja
listado, escreva o título por extenso. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica e
outras abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.
As tabelas e figuras devem ser criadas dentro do MS Word e devidamente numeradas, consecutivamente com números
arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. Fotografias, tabelas e gráficos, devem ser enviados em páginas
separadas, e ter padrões de boa qualidade que permitam sua reprodução em outras dimensões. Figuras que apresentam
os mesmos dados de tabelas não serão publicadas. Nas legendas de figuras, os símbolos, flechas, números, letras e outros
sinais devem ser identificados e seus significados devem ser claros. Para figuras tomadas de outras publicações, os
autores devem obter permissão por escrito para reproduzi-las. Estas autorizações devem acompanhar os manuscritos
apresentados para publicação.
Para a apresentação do manuscrito inclua uma carta indicando a categoria de artigo em que pleiteia a publicação (pesquisa
observacional, conceitual, revisão histórica, notas científicas, etc.).
Os artigos devem ser apresentados em português, acompanhados, preferencialmente, de uma versão completa em inglês.
Agradecimentos às contribuições de pessoas que colaboraram intelectualmente para o trabalho, revisão crítica da pesquisa
envolvida, coleta de dados e outros que não se incluem como autores, devem aparecer na seção Agradecimentos. É
necessário informar que estas pessoas expressaram seu consentimento para esse tipo de citação. Agradecimentos às
instituições financiadoras e ou que forneceram outro tipo de suporte podem ser incluídos nesta seção.

Tipos de artigos

Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional, experimental ou


conceitual, devem ter de 1.500 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 40.
Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O
Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Revisão histórica e política: revisões históricas e políticas abrangendo políticas de saúde, programas e sistemas de
vigilância, devem ter no máximo 5.000 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 50. Recomenda-se o
uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract
deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Discussão de caso: apresentação de investigação epidemiológica ou de outras ações programáticas desenvolvidas para o
controle e prevenção das doenças transmitidas por alimentos e segurança de alimentos, com discussão crítica dos
resultados, limitações, medidas tomadas e outras recomendações (p. ex., discussão de investigação de surto; programas
de monitorização da doença diarréica aguda, ações de saneamento e meio ambiente, ações de vigilância sanitária,
regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as
referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como
ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Estatísticas: apresentação e discussão sumária de estatísticas epidemiológicas de relevância no controle da doenças


transmitidas por alimentos e de ações relacionadas.

Comentários: apresentação de notificações ou achados de estudos e/ou investigações epidemiológicas ou outras ações
programáticas na área, submetendo-se à discussão e comentários feitos pelos editores ou especialistas convidados. Devem
ter no máximo 1.000 palavras.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 43


Notas científicas/cartas: apresentação de dados preliminares ou comentários sobre artigos publicados. Devem ter no
máximo 1.000 palavras e não comportam subdivisões em seções, nem figuras ou tabelas. Referências (não mais que 10)
podem ser incluídas.

Eventos: aceitam-se divulgações de eventos científicos como simpósios, conferências, congressos e similares, bem como,
sumários de conferências, propósitos de encontros, anais, etc., relacionados às doenças transmitidas por alimentos e à
segurança de alimentos.

Informações complementares

Estrutura do artigo: os artigos devem seguir a estrutura convencional: introdução, material e métodos, resultados e
discussão, embora outros formatos, de acordo com a temática, possam ser aceitos. A introdução deve ser curta, definindo o
problema estudado, declarando brevemente a importância do trabalho e salientando suas contribuições ao conhecimento
técnico-científico do tema em questão. Os métodos empregados, a população de estudo, as fontes de dados e o critério de
seleção, entre outros, devem ser descritos clara e completamente, e de forma concisa. Em resultados, limitar-se à descrição
dos resultados alcançados, sem incluir comparações ou interpretações. O texto deve ser complementar e não repetitivo do
que está descrito em tabelas e figuras. Na discussão, além de acrescentar as limitações do estudo, devem ser
apresentadas as comparações com outros achados na literatura, a interpretação dos autores, suas conclusões e
perspectivas para estudos e futuras pesquisas.

Autoria: o conceito de autoria é baseado na substancial contribuição de cada uma das pessoas listadas como autores,
relacionados com o conceito do projeto de pesquisa, analises e interpretação de dados, revisão crítica e escrita.
Manuscritos com mais de seis autores devem ser acompanhados por uma declaração especificando a contribuição de cada
um. Nomes que não cabem dentro desses critérios devem figurar em Agradecimentos.

Critérios para aceitação do manuscrito: os manuscritos submetidos à revista REVNET DTA que estiverem de acordo
com as "instruções aos autores" e que estão em acordo com a política editorial serão enviados, para seleção prévia, aos
editores associados e/ou editores revisores. Cada manuscrito será submetido a três referências de reconhecida
competência no respectivo campo. O anonimato é garantido no processo de julgamento. A decisão com respeito a
aceitação é tomada pelo corpo editorial. Cópias com opiniões ou sugestões feitas pelos editores associados/revisores serão
enviadas aos autores, visando-se a troca de idéias e o aprimoramento do artigo, caso seja necessário. Em cada artigo
serão indicadas as datas do processo de arbitragem, incluindo-se as datas de recepção e aprovação.

Manuscritos rejeitados: manuscritos que não forem aceitos não retornarão, a menos, que sejam reformulados por seus
autores e re-apresentados, iniciando-se um novo processo. Nós encorajamos todos a participar da revista e estamos à
disposição dos autores para esclarecer os critérios de publicação.

Manuscritos aceitos: cada manuscrito aceito ou condicionalmente aceito, com sugestões de alterações, voltará para o
autor para aprovação das alterações que podem ter sido feitas para a necessária compatibilização ao processo de edição e
estilo do jornal.

Princípios éticos: quando as pesquisas/estudos envolvem seres humanos, a publicação de artigos com seus resultados
está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos internacionais e da legislação nacional vigente. Tais artigos
deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento, incluída na seção de material e métodos do artigo. Uma carta
indicando o cumprimento integral dos princípios éticos e da legislação vigente, devidamente assinada por todos os autores,
assim como, uma cópia de sua aprovação junto à Comissão de Ética deve ser enviada junto com o artigo.

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 44


___________________________________________________________________________________________________

Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos

Política de Correções:

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos sem
erros. Caso algum erro ainda persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial:
1. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma conhecimento dos erros;
2. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim como, a data da
correção.
Para outras informações sobre correções, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br

___________________________________________________________________________________________________

NOTA: Este número sofreu pequenas alterações em seu formato e estilo de publicação, em 15 de
agosto de 2003, para adequação às normas internacionais de publicação de periódicos
biomédicos. Nenhuma alteração de conteúdo foi feita, contudo, referências bibliográficas
apenas consultadas e não citadas no corpo do texto dos artigos, foram retiradas.
O presente número desta Revista corresponde ao anteriormente identificado como no. 1, de
5 de novembro de 2001.

Corpo Editorial da REV NET DTA e Equipe Técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar - DDTHA-CVE/SES-SP 05/11/2001

Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenação geral - DDTHA


Maria Lúcia Rocha de Mello - DDTHA
Elizabeth Marie Katsuya - DDTHA
Joceley Casemiro Campos - DDTHA

Diretor do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP


José Cássio de Moraes

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001 45