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REV NET - DTA Uma Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças

Transmitidas por Alimentos
REVISTA NET - DTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO
HÍDRICA E ALIMENTAR Vol. 2, No. 2, 4 de Março de 2002

Pg.

ESTUDO
Estudo do perfil epidemiológico da Síndrome Hemolítico-Urêmica
no estado de São Paulo, fevereiro de 1998 a agosto de 2000 21

COMENTÁRIOS
Surto de diarréia inter-municipal associado a E. coli em restaurante
de beira de estrada em Matão - SP - Janeiro de 2001 27

NOTÍCIAS
Aprimorando a vigilância epidemiológica do Botulismo 35

Publicação bimestral da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância

Epidemiológica (CVE). Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP 01246 - 000, Tel. 11
3081-9804, Fax 11 3066-8258, e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br
 INGLÊS PORTUGUÊS

REV NET - DTA Vol. 2, No. 2, 4 de Março de 2002

Pg.
Estudo do perfil epidemiológico da Síndrome Hemolítico-Urêmica
no estado de São Paulo, fevereiro de 1998 a agosto de 2000 21

REV NET - DTA Surto de diarréia inter-municipal associado a E. coli em restaurante

de beira de estrada em Matão - SP - Janeiro de 2001 27

Aprimorando a vigilância epidemiológica do Botulismo 35

REVISTA ELETRÔNICA DE EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

ESTUDOS

Estudo do perfil epidemiológico da Síndrome Hemolítico-Urêmica

no estado de São Paulo, fevereiro de 1998 a agosto de 2000(a)
Ana T. Q. Alves1; Maria Bernadete Arantes1; Rogério C. Abou-Jamra1
1
Faculdade de Saúde Pública - FSP, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP, Brasil
(a)
Parte da monografia apresentada no Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por
Alimentos, convênio Faculdade de Saúde Pública - FSP, da Universidade de São Paulo - USP e Centro de Vigilância
Epidemiológica - CVE, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - SES/SP. Artigo apresentado em 27/09/2001 e
aprovado em 09/01/2002.

Resumo

Objetivo: conhecer a ocorrência da Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) no estado de São Paulo, sua associação com a
doença diarréica, o tipo de patógeno envolvido e alimento ingerido. Método: desenvolveu-se um estudo retrospectivo no
período de fevereiro de 1998 a agosto de 2000, utilizando fontes secundárias de dados de morbidade hospitalar para
identificar os casos com diagnóstico de SHU, analisando-se os prontuários destes casos por meio de uma ficha de
investigação. Resultados: foram investigados trinta e um prontuários, sendo identificados 15 (quinze) pacientes que
tiveram a SHU, sendo 80% destes casos, precedido de diarréia. Conclusão: foi detectada a SHU no Estado de São Paulo,
sendo que a maioria dos casos são precedidos de doença diarréica.
Palavras-chave: Síndrome Hemolítico-Urêmica; Vigilância Epidemiológica; Doenças Transmitidas por Alimentos

Introdução

A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) caracteriza-se por dano renal agudo,

trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática como manifestações principais. Acomete,
principalmente, crianças e idosos, com pródromo de diarréia, algumas vezes com sangue,
geralmente associada com infecção intestinal por bactérias produtoras de verotoxinas (1).

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 21

Hipertensão arterial e manifestações neurológicas como irritabilidade, letargia, convulsões, coma,
apresentam-se em 25% dos afetados (2, 3); 5% desenvolvem insuficiência renal crônica,
requerendo em poucos anos procedimentos dialíticos ou transplante renal (2, 4).
Diversos estudos demonstraram que 90% dos casos de SHU nos países desenvolvidos
apresentaram evidências de infecção por Escherichia coli (E. coli) e outras STEC (Shiga Toxin-
producing E. coli) (2).
Segundo Robins et al. (4) a SHU infantil é a mais bem caracterizada, pois até 75% dos
casos ocorrem em crianças com infecção intestinal por E. coli produtora de verotoxina.
A SHU é a principal complicação das infecções causadas pela E. coli, desenvolvendo-se
em torno de 2 a 7% dos casos. Os pacientes que desenvolvem SHU, apresentam taxa de
mortalidade de 3 a 10% ocorrendo complicações renais, cardíacas e neurológicas severas em
torno de 4 a 30% dos casos (3).
A infecção por E. coli tem sido registrada em mais de 30 países de seis continentes. A
Argentina, país exportador de carne para o Brasil, apresenta alta incidência de SHU, que é
considerada endêmica, registrando aproximadamente 250 casos novos por ano (2).
Sabe-se que apenas uma minoria de linhagens de E coli são patogênicas para o homem. A
E. coli entero-hemorrágica (EHEC) ou produtoras de verotoxina (VTEC) são responsáveis pela
doença conhecida como colite hemorrágica, que em casos mais graves pode progredir para a SHU
(5).
A colite hemorrágica provocada pelas linhagens de E. coli O157:H7 se inicia com uma
diarréia sanguinolenta, com período de incubação variável, de 3 a 10 dias (5), sendo caracterizada
por dores abdominais severas, vômitos ocasionais e geralmente sem febre (5, 6).
Os animais domésticos, especialmente os ruminantes, tem sido identificados como
reservatórios de STEC. O gado bovino é apontado como o reservatório principal. A transmissão se
realiza através do consumo de alimentos contaminados, principalmente elaborados com carne
moída e também leite não pasteurizado. A contaminação fecal da água e outros alimentos e a
contaminação cruzada durante a preparação dos alimentos são apontadas como importantes vias
de infecção. Como exemplos de alimentos associados a surtos de E. coli O157:H7 temos
hambúrguer, roast beef, leite cru, suco de maça não pasteurizado, iogurte, queijo, salsas
fermentadas, maionese, alface, e no Japão os vegetais da família dos rabanetes. A bactéria é
resistente aos ácidos e pode sobreviver nos alimentos fermentados e vegetais frescos (7, 2). A
transmissão pessoa a pessoa da Escherichia coli O157:H7 é comum em crianças em idade pré
escolar, que freqüentam creches (8).
A SHU é uma condição ameaçadora da vida e portanto deve ser tratada com cuidado
intensivo (9). Em virtude disto, foi realizado um estudo a fim de conhecer a ocorrência desta
síndrome no estado de São Paulo, sua relação com a doença diarréica, o tipo de patógeno
envolvido e o alimento responsável.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 22

Método

Levantamento e Fonte de Dados

Para conhecer a ocorrência da SHU no estado de São Paulo, desenvolveu-se um

estudo retrospectivo, no período de fevereiro de 1998 a agosto de 2000, utilizando fontes
secundárias de dados de morbidade hospitalar para identificar os casos com esse diagnóstico.
Para tanto, recorreu-se ao banco de dados AIH/DATASUS - Autorização de Internação
Hospitalar/Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde - SUS, do Ministério da
Saúde.
Foram levantados todos os registros de diagnósticos de SHU no período em questão,
através do programa TABWIN/DATASUS, que contém informações dos pacientes internados,
como nome, endereço, nome do hospital, número do prontuário, etc..
Através do número das AIHs foram identificados os prontuários, registrando-se os dados
em uma ficha de investigação elaborada especificamente para este estudo.

Definição de Caso

Considerou-se como caso de SHU pacientes que apresentaram valores hematimétricos e

sintomatológicos que caracterizavam a anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal
aguda. A pertinência foi o critério de inclusão. Os critérios de exclusão foram: a) a recusa de
participação por parte da instituição onde o paciente foi internado, não permitindo o acesso ao
prontuário do paciente e impedindo verificar a pertinência do diagnóstico; b) o diagnóstico
incompatível com a definição de caso; c) outros diagnósticos digitados e/ou codificados
incorretamente como SHU.

Resultados

Foram encontradas 33 AIHs que possuíam como diagnóstico principal a codificação de

SHU (D59.3) e 12 como diagnóstico secundário. Em duas das AIHs a codificação constava tanto
em diagnóstico principal como em secundário, tratando-se porém da mesma autorização. Assim,
foram identificadas 43 AIHs com o diagnóstico de SHU.
Desse total de AIHs levantadas, foram identificados 34 prontuários de SHU. As demais
eram autorizações referentes a mais de uma internação dos mesmos pacientes.
Dentre os prontuários identificados, tivemos acesso a 31, tendo sido identificados 15
pacientes com diagnóstico compatível com SHU. Destes, dois pacientes apresentaram a SHU
devido por problemas sistêmicos, sendo uma gravidez e um lúpus eritematoso sistêmico.

Dos 15 prontuários analisados com diagnóstico compatível de SHU, em 12 (80%) o quadro

foi precedido de diarréia. Cabe destacar que em apenas 60% desses prontuários havia histórico

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sobre os hábitos alimentares. Contudo, não foi encontrada qualquer menção sobre possíveis
alimentos suspeitos ingeridos que pudessem ter causado a diarréia e posteriormente a SHU.
Dentre os pacientes com diarréia, nove (75%) apresentaram sangue nas fezes. A maior incidência
de SHU foi observada na faixa etária entre 0 a 3 anos (80%), conforme descrito em literatura.
Dentre os pacientes que tiveram diarréia, em seis foi realizada coprocultura (50%), sendo
isolada a E. coli em 33% destas. Em nenhum dos casos o agente foi sorotipado.
O quadro clínico dos pacientes exigiu procedimentos de diálise peritoneal em 73.3% dos
casos. Em nove (60%) dos pacientes ocorreram complicações: três apresentaram convulsões, um
convulsão e complicações respiratórias, um prolapso retal e quatro nefrite. Como sintomas mais
comuns foram observados vômitos (60%), febre (66,6%), hipertensão arterial (63,3% ) e dor
abdominal (40% ).
Observou-se que 13,3% dos pacientes desenvolveram Insuficiência Renal Crônica (IRC)
e 13,% dos pacientes foram a óbito.

Conclusões

Foram identificados 12 casos de SHU relacionados com diarréia, internados nos hospitais
do SUS no estado de São Paulo, no período de fevereiro de 1998 a agosto de 2000. A maioria dos
casos ocorreu em crianças com até 3 anos de idade.
Considerando-se que os pacientes alvo do estudo, quando internados apresentavam
sintomatologia de diarréia, podemos afirmar que o número de coproculturas realizadas foi
pequeno.
Não foi possível estabelecer a relação da SHU com a E. coli O 157:H7, uma vez que os
serviços hospitalares não procederam à classificação das E. coli.
No decorrer do trabalho, algumas instituições declararam-se incapazes de localizar os
prontuários somente com o número das respectivas AIHs, tornando-se necessário o levantamento
em outro banco de dados com acesso restrito, onde constava além do número do prontuário, os
dados do paciente. Tal processo acarretou uma grande demora no acesso aos prontuários.
Mesmo recorrendo à Vigilância Epidemiológica das Divisões Regionais de Saúde (DIRS),
uma parte das instituições não permitiu acesso, sendo necessário auxílio do Centro de Vigilância
Epidemiológica - CVE para a obtenção e análise dos prontuários.
A conduta de investigação, embora fácil, foi dificultada pela burocracia em algumas
instituições, impossibilitando que fossem investigados alguns dos prontuários identificados.
Embora a grande maioria das internações hospitalares, no estado de São Paulo, seja feita
por intermédio do SUS devemos considerar ainda aqueles pacientes internados através de planos
de saúde ou com recursos próprios em hospitais não conveniados ao SUS, o que nos leva a
considerar que a população alvo do estudo não representa a totalidade do universo de internados.
Nenhum desses casos foi notificado ao CVE.

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 Durante a pesquisa em prontuários, foram verificados erros no preenchimento das AIHs
que, embora tivessem diagnósticos diferentes de SHU, estavam classificadas como CID D 59.3. A
coleta de dados, em uma significativa parte dos hospitais, foi bastante dificultada devido: a) à
caligrafia pouco legível nos prontuários; b) à deficiência no registro dos resultados de exames
complementares requisitados e c) à anamnese pouco explorada. Portanto, os hospitais devem
atentar para o melhor preenchimento das AIHs e os médicos para melhorar o preenchimento dos
prontuários.
Foi possível observar através da análise dos prontuários a extrema gravidade desta
doença e o perigo que oferece à saúde da população, além dos custos que representa e tipo de
recurso médico-hospitalar especializado que requer, seja na vigência do quadro agudo, seja
quando da ocorrência de seqüelas. Surtos descritos em outros países como Canadá, EUA, Japão
e Argentina demonstram que devem ser tomadas medidas para prevenir a ocorrência de novos
casos ou de surtos no Brasil. Neste sentido verifica-se a importância de medidas de prevenção
como a implantação do programa de Vigilância Ativa da SHU e dos patógenos a ela relacionados,
em andamento no estado de São Paulo, coordenado pela Divisão de Doenças de Transmissão
Hídrica e Alimentar - DDTHA/CVE, segundo acordo firmado com a Organização Pan-americana da
Saúde - OPAS.

Referências Bibliográficas

1. Soares V, Alves MAR, Barros RT. Glomerulopatias - Patogenia, Clínica, Tratamento. São
Paulo: Sarvier; 1999.
2. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
(SP). Protocolo de Vigilância da Síndrome Hemolítico-Urêmica. São Paulo: Secretaria de Estado
da Saúde; 2000.
3. Trabulsi LR, Campos LC. Infecções por Escherichia. In: Veronesi R, Focaccia R, Editores.
Tratado de Infectologia. 1ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1997. p. 771-83.
4. Robins et al. Patologia Básica. São Paulo: Atheneu; 1996
5. Silveira MFA, Silva N. Ocorrência de Escherichia coli O157:H7 em alimentos. Colet. ITAL 1996;
26 (1): 25-31.
6. Griffin PM, Tauxe RV. The Epidemiology of Infections Caused by Escherichia coli O157:H7,
Other Enterhemorrhagic E. coli Associated Hemolitic Uremic Syndrom. Epidemiologic Review 1991;
13: 60-98
7. Diez-Gonzalez F, Gallaway, TR, Kizoules MG,,Russel JB. Grain Feeding and the
Deissemination of Acid-Resistant Escherichia coli from Catle. Science Magazine 1998; 281(5383):
1666-68.
8. Belongia EA, Osterholm, MT. Transmission of Escherichia coli O157:H7 infection in Minnesota
child day-care facilities. JAMA 1993; 269(7): 883-888.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 25

9. Centro de Vigilância Epidemiológica (SP). VE-DTA - Manual do Sistema de Informação -
Investigação de surtos. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 1999.
______________________________________
Endereço para correspondência: Ana Tereza A. Queiroz, A/C: Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar; e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br

Discussão de caso: apresentação de investigação epidemiológica ou de outras ações

programáticas desenvolvidas para o controle e prevenção das doenças transmitidas por alimentos
e segurança de alimentos, com discussão crítica dos resultados, limitações, medidas tomadas e
outras recomendações (p. ex., discussão de investigação de surto, programas de monitorização da
doença diarréica aguda, ações de saneamento e meio ambiente, ações de vigilância sanitária,
regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500
palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de
subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O
Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

___________________________________________________________________________________________________
Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos

Política de Correções
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos
sem erros. Caso algum erro ainda persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial:
1. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma conhecimento dos erros;
2. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim
como, a data da correção.
Para outras informações sobre correções, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br

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REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 26

COMENTÁRIOS COMENTANDO SURTOS

Surto de diarréia inter-municipal associado a E. coli em

restaurante de beira de estrada em Matão - SP - Janeiro de 2001

Em 05.01.2001 a DIR XII - Campinas notificou à Central CVE sete casos de diarréia
internados em um hospital da cidade de Americana. A refeição suspeita era o almoço de
02.01.2001 - semana epidemiológica 01 (SE 01) ingerido em um restaurante de uma rodovia entre
os municípios de Matão e Araraquara, no estado de São Paulo.
Este resumo, realizado a partir das informações fornecidas pela Central CVE, pela
Vigilância Epidemiológica da DIR XII - Campinas e relatório da Secretaria Municipal de Matão, tem
como objetivo divulgar os achados da investigação que relaciona o surto à Escherichia coli e outros
patógenos veiculados por alimentos contaminados. Também tem como objetivo comentar as
dificuldades e lacunas na investigação epidemiológica deste episódio, visando contribuir para o
aprimoramento do programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por
Alimentos, hoje descentralizado para os municípios.
A DIR XII - Campinas, em 05.01.2001, informa que sete pessoas, quatro residentes em
Santa Bárbara do Oeste - SP e três em Americana - SP, foram internadas nos dias 3 e 4 de janeiro
de 2001, em um hospital da cidade de Americana, com febre, vômitos e diarréia. Relata como
refeição comum suspeita um almoço (carne, arroz, feijão e salpicão a base de maionese) ingerido
por todos os sete casos, no dia 02.01.2001, às 13:00hs, em um restaurante em posto de gasolina,
à beira de rodovia, entre os municípios de Matão e Araraquara, estado de São Paulo.
A partir da notificação da DIR XII – Campinas, a Central CVE acionou a Vigilância
Epidemiológica da DIR VII – Araraquara para que fossem desencadeadas as investigações no
município de Matão, no restaurante envolvido, bem como, solicitou à DIR XII – Campinas maiores
detalhes referentes aos pacientes do surto em questão.
Com base nos dados enviados à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
– DDTHA, do CVE, pode-se verificar que três pacientes referem o início de sintomas no mesmo dia
de ingestão do almoço (02.01.01), três no dia seguinte (03.01.01) e um no dia (04.01.01), sendo
que cinco deles foram internados no dia 03.01.01 e dois no dia 04.01.01 (Figura 1 e Figura 2).

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 27

 Figura 1 – Curva Epidêmica - Início dos Sintomas - Surto de Diarréia
devido a almoço em Matão - SP, janeiro de 2001

Número de 3
Casos 2

0
02/01/01 03/01/01 04/01/01
Dia do Início dos Sintomas

Figura 2 – Número de casos segundo a data de internação – Surto de

Diarréia devido a almoço em Matão, janeiro de 2001

6
5
4
Número de
3
Casos
2
1
0
03/01/01 04/01/01
Dia da internação

Informa ainda a DIR que cada paciente permaneceu internado por um dia. Não há
informações sobre o número de comensais ou número de refeições servidas no restaurante no dia
do episódio. Também não há informações se foi desencadeado rastreamento de outros possíveis
casos internados nos hospitais das regiões ao redor do restaurante.
Pelo sobrenome dos pacientes verifica-se que pertencem a duas famílias diferentes,
porém, não há informações se estavam juntas e se outras pessoas conhecidas participaram do
mesmo almoço, se ficaram ou não doentes e o que cada pessoa ingeriu ou não do cardápio
apresentado. A falta desses dados impede o cálculo de taxas de incidência da doença e da taxa de
ataque dos alimentos suspeitos.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 28

 Todos os pacientes internados, segundo as informações da DIR XII – Campinas
consumiram arroz, feijão, salpicão com maionese e carne, isto é, o cardápio oferecido pelo
restaurante naquele dia.
Também não há informações sobre a hora precisa de início dos sintomas de cada
paciente, podendo-se contudo deduzir, pelos dados hospitalares, os seguintes tempos prováveis
de incubação (Quadro 1):

Quadro 1 - Pacientes do Surto segundo o tempo de incubação

Surto de Diarréia devido a almoço em Matão, janeiro de 2001

Paciente 1 11 horas

Paciente 2 11 horas

Paciente 3 11 horas

Paciente 4 35 horas

Paciente 5 35 horas

Paciente 6 35 horas

Paciente 7 35 horas

Período Mediano de Incubação = 35 horas

A distribuição dos casos internados por diarréia segundo a faixa etária foi a seguinte
(Tabela 1):

Tabela 1 - Pacientes do Surto por faixa etária

Surto de Diarréia devido a almoço em Matão, janeiro de 2001

FAIXA ETÁRIA N º CASOS %

5a9a 1 14,3
10 a 19 a 2 28,6
20-49 a 4 57,1
Total 7 100,0

À inspeção sanitária, a equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Matão descreve

irregularidades de ordem estrutural como ausência de portas nos balcões de azulejos com
utensílios para o preparo de alimentos e aponta alguns procedimentos inadequados como o

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 29

armazenamento impróprio das carnes no freezer, temperos sem proteção e preparo de maionese
com ovos in natura.
Não estão relatados como eram realizados os procedimentos de preparo dos alimentos,
desde o recebimento da matéria prima, higienização, manipulação nas bancadas, cozimento e
distribuição, pontos críticos, origem das matérias primas, condições de higiene dos funcionários,
dentre outros fatores que podem ter contribuído para a contaminação dos alimentos. Também não
há informação se restaram sobras dos alimentos servidos no dia 02.01.01. Não foram coletadas
amostras dos alimentos no dia da visita, cuja data também não consta no relatório. Informa o
relatório que o gerente do restaurante não sabia de outras reclamações.
Os resultados laboratoriais, referentes à coprocultura realizada para quatro pacientes
foram os seguintes (Quadro 2):

Quadro 2 – Distribuição dos pacientes que realizaram coprocultura, segundo tempo de

incubação e agente etiológico - Surto de Diarréia devido a almoço em Matão,
janeiro de 2001
NÚMERO DE TEMPO INCUBAÇÃO RESULTADO
PACIENTES (HORA) AGENTE ETIOLÓGICO
1 11 Escherichia coli
2 11 Escherichia coli + Klebsiella sp
3 11 Escherichia coli + Pseudomonas sp
7 59 Escherichia coli + Citrobacter sp

O patógeno comum isolado foi a E. coli, não havendo informações se as cepas foram
encaminhadas para o IAL – Central para a identificação de sorogrupos e antígenos. Também não
há informações se esses exames foram realizados pelo IAL da região ou pelo hospital de
internação dos pacientes. Não há informações sobre as características da diarréia, se
sanguinolenta e outros aspectos.
Outros patógenos, associados ao surto como Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Citrobacter
sp foram identificados.

Nota dos editores:

1. Os sete casos, moradores de diferentes cidades, aparentemente duas famílias

diferentes, parecem configurar um mesmo surto em decorrência do consumo de uma refeição
comum em um restaurante, com isolamento de E. coli (sem identificação de sorotipo/antígeno), de
Pseudomonas sp, Klebsiella sp e Citrobacter, em amostras de fezes dos pacientes.
Os alimentos consumidos foram salpicão a base de maionese, arroz, feijão e carne não
tendo sido apresentado o inquérito que permite detalhar o que realmente cada um ingeriu e as
taxas de ataque e cálculo do riscos. Não há dados se estas famílias estavam juntas, se

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 30

compartilharam de outras refeições em outros lugares e se haviam outras pessoas que ingeriram
da mesma refeição e não ficaram doentes.
O estabelecimento suspeito é um restaurante à beira da estrada, com uma clientela de
viajantes de diversas procedências e destinos, o que sem dúvida, dificulta a investigação. Contudo,
um aspecto positivo a ser ressaltado foi a notificação em tempo feita pelo hospital em Americana, o
que permitiria à equipe de vigilância epidemiológica (VE) de Americana levantar mais dados sobre
as duas famílias internadas. A falta desses dados impede, como dito anteriormente, conhecer as
taxas de incidência da diarréia, bem como, as taxas de ataque dos alimentos e seus respectivos
riscos (RR), para poder determinar quais alimentos foram responsáveis pelo surto. Além disso, não
foram feitos testes laboratoriais para os alimentos.
Pode-se afirmar aqui que faltou o relatório de investigação da equipe de VE do município
de Americana.

2. O quadro clínico de febre, vômito e diarréia (sem outros detalhes) e o período de

incubação provável que variou de 11 a 59 horas com uma mediana de 35 horas, leva a pensar nos
seguintes patógenos: Salmonellas, Shiguellas, E. coli patogênicas de algumas categorias, Víbrios,
Yersínia, Pseudomonas, Aeromonas e Campylobacter (1).

3. Os resultados de E. coli em 100% das coproculturas realizadas levantam suspeitas

sobre a carne servida, podendo ser veiculada também por outros alimentos, inclusive sucos, frutas
e verduras. Apesar de a maionese ser feita de ovos crus (segundo o relatório da Vigilância
Sanitária de Matão), não foi encontrada a Salmonella nas amostras clínicas dos pacientes.
Cepas de E. coli que causam diarréia são classificadas em seis categorias: a)
enterohemorrágica; b) enterotoxigênica; c) enteroinvasiva; d) enteropatogênica; e) entero-
agregativa e f) difuso-aderente; dentre elas comentaremos a quatro primeiras principais (2):
As E. coli enterohemorrágicas (EHEC), dentre elas a E. coli O157:H7, têm como principal
reservatório o gado, sendo transmitidas pelas carnes mal passadas, águas, sucos e verduras
contaminadas por fezes de gado. Os humanos também podem ser reservatórios. O período
mediano de incubação pode variar de 3 a 4 dias. As diarréias podem ser sanguinolentas,
principalmente em crianças e a doença pode causar seqüelas graves como insuficiência renal, em
decorrência da Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).
As E. coli enterotoxigênicas têm como principal reservatório os seres humanos, e um
período curto de incubação, de 10 a 12 horas, podendo ser transmitida por qualquer alimento
contaminado; produzem diarréia líquida, profusa, semelhante a da cólera. É conhecida como
diarréia dos viajantes, acometendo pessoas que viajam de áreas mais desenvolvidas para menos
desenvolvidas, ou com precárias condições de higiene ou de saneamento básico.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 31

 As cepas de E. coli enteroinvasivas, também tendo como reservatório o ser humano e um
curto período de incubação -10 a 18 horas - podem ser transmitidas por qualquer alimento
contaminado, produzindo diarréia líquida semelhante a da Shiguella.
As E. coli enteropatogênicas - o reservatório também são os seres humanos - com período
de incubação curto, de 9 a 12 horas, são transmitidas, principalmente, pelas mãos contaminadas
com fezes e são responsáveis em grande parte pelas diarréias na infância.
Os dados desse surto como o período mediano de incubação, o achado de E. coli em
todas as coproculturas, o tipo de alimentos como carne e verduras, chamam a atenção para se
pensar também em E. coli O157:H7 - uma grande perda para a vigilância epidemiológica não ter
providenciado as subtipagens nesta investigação.
Cabe relembrar aqui que os resultados de E. coli devem ser encaminhados para o IAL para
as devidas subtipagens.
Os resultados de E. coli também deveriam ter desencadeado uma investigação mais
rigorosa por parte da vigilância sanitária no restaurante, tanto nos procedimentos de preparo e
conservação dos alimentos, quanto sobre a procedência da carne (condições do abate), das frutas,
verduras e outros alimentos.

4. Os patógenos Klebsiella sp, Pseudomonas sp e Citrobacter sp são bactérias

Gram-negativas que produzem diarréia aguda e também pode ser responsáveis pela cronificação
de doenças gastrointestinais. Podem ser transmitidos através de água e verduras contaminadas, e
por meio das mãos contaminadas por fezes, de pessoas sem sintomas. Ainda não se conhece a
proporção de cepas patogênicas e não patogênicas. Produzem também diarréia liquida, vômitos e
febre, com um período de incubação de 12 a 24 horas após a ingestão de alimentos ou água
contaminada (3).

5. Se realmente o almoço naquele restaurante foi a única refeição comum entre as

duas famílias, então os achados laboratoriais das amostras clínicas de pacientes neste surto
indicam a precariedade das condições higiênicas no preparo dos alimentos desse restaurante
sendo importante uma observação sanitária mais detalhada desses procedimentos de higienização
de verduras, da água utilizada, dos sucos oferecidos, do gelo preparado, além de todo o processo
de preparo de carnes e outros alimentos. Como já mencionado anteriormente, a origem dos
alimentos deveria ser verificada, principalmente a das carnes, frutas e verduras. É verdade que a
maionese à base de ovos crus é uma prática de altíssimo risco e poderia ser também a causa,
plausível, do surto, transmitindo não somente o seu principal patógeno a Salmonella Enteritidis,
mas também a E. coli O157:H7, se estes ovos estivessem, por exemplo, contaminados com
esterco de gado (1).
Orientar os restaurantes para a adoção de Boas Práticas e da Análise de Perigos e Pontos
Críticos de Controle (HACCP) é essencial para a prevenção de surtos veiculados por alimentos.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 32

Divulgar os patógenos e as características das doenças veiculadas por alimentos, principais
sintomas, seqüelas e outros prejuízos à saúde dos comensais é uma tarefa das vigilância
epidemiológica e sanitária, que devem atuar de forma integrada realizando uma boa investigação
para detectar os fatores de risco e agentes etiológicos e atuarem efetivamente na prevenção
dessas doenças. Quantas pessoas, de diversos municípios e até de outros estados, que
almoçaram no dia 02.01.01 naquele restaurante, ficaram doentes? E se as práticas de preparo e a
origem dos alimentos permanecem as mesmas, quantos surtos continuaram acontecendo?

6. Nesta investigação há algumas lacunas que apontaremos aqui como reflexão e

estímulo as equipes locais a melhorarem seus programas de vigilância das DTA:

a) Primeiramente, o não envio a esta Divisão do RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

DE SURTO DE DTA (Formulário 5 – CVE) (4) por parte das Vigilâncias Epidemiológicas
responsáveis pela investigação dos pacientes no hospital (Vigilância Epidemiológica de Americana
e/ou da DIR XII – Campinas) não permite o conhecimento exato do perfil epidemiológico do surto.
Faltam informações sobre a hora do início dos sintomas, freqüência dos sintomas e as
características das diarréias. Não há dados sobre a ingestão de alimentos para cada paciente,
incluindo informações sobre bebidas, água, gelo, etc., e nem dados sobre o que ingeriram os
outros comensais. Os pacientes permaneceram internados um dia e na impossibilidade da coleta
de todos os dados no hospital, visitas domiciliares, tanto em Americana quanto em Santa Bárbara
do Oeste, pelas respectivas vigilâncias epidemiológicas, teriam sido de grande utilidade para
completar a investigação.

b) As cepas isoladas de E. coli deveriam ter sido encaminhadas para o IAL - Central
para as devidas subtipagens. Se o resultado fosse E. coli O157:H7, investigações adicionais
deveriam ser feitas, principalmente, para se verificar a origem da carne, tipo de criação do gado
bovino e o levantamento de possíveis outros casos nas regiões.

c) O tipo de surto, causado por um restaurante para viajantes, envolvendo duas

cidades pode indicar que naquele dia, e até em outros (pelas irregularidades encontradas e pelos
patógenos isolados) tenham ocorrido muito mais casos que não foram detectados por esta
investigação. Em surtos com estas características são recomendadas algumas iniciativas como
rastrear nas regiões próximas, em seus hospitais, casos de internação com história alimentar
semelhante ocorridos na mesma semana epidemiológica do surto; por exemplo, neste episódio,
contatar, por telefone, os principais hospitais das regiões de Campinas, Piracicaba, Araraquara,
Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, trocando informações entre as respectivas DIRs e
Municípios. Outra iniciativa que melhora os resultados é rastrear os principais laboratórios de
patologia clínica, levantando os patógenos isolados no período do surto, nomes e endereços de

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 33

pacientes, locais de atendimento médico, realizar as visitas hospitalares ou domiciliares, e buscar
correlacionar os casos, podendo-se assim, a partir destes dados, conhecer melhor a extensão
desse tipo de surto, inter cidades.

d) No dia da inspeção sanitária, não foram coletadas, no restaurante de Matão,

amostras de sobras de alimentos que causaram o surto ou mesmo dos alimentos preparados no
dia dessa visita, ou de seus estoques e das matérias primas, que pudessem documentar e
incriminar as práticas inadequadas de preparo de alimentos no referido restaurante. Não há
informações se a vigilância sanitária inspecionou os locais de abate e venda da carne e os de
produção e venda de frutas e verduras. Também não há referências sobre a água utilizada para
preparar os alimentos. Mudanças nas práticas de manipulação, higiene e preparo dos alimentos,
cuidados com a temperatura, incorporando a higiene rigorosa das mãos têm se mostrado mais
eficientes que orientações de caráter estrutural, como as preocupações com o azulejo, telas, etc.,
ainda que estas sejam necessárias.

e) Este surto, inter-municipal, mostrou o quanto é importante buscar uma integração

entre as vigilâncias e os vários níveis - central, regional e municipal. As vigilâncias epidemiológicas
e sanitárias de municípios e DIRs devem continuamente visitar o site da Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar – para verificar as notificações de surtos e melhor detectar a
extensão deles em busca de medidas mais eficientes. Os dados de MDDA (Monitorização da
Doenças Diarreicas) e AIH/DATASUS, fornecem importantes indicativos de ocorrência de surtos e
podem ajudar na complementação das investigações. Uma investigação bem sucedida leva a
tomada de medidas corretas.

f) As Vigilâncias Epidemiológicas devem desenvolver juntos aos hospitais e

laboratórios das regiões programas de incentivo as notificações de surtos. A notificação imediata
facilita a investigação e permite a coleta de dados para se chegar ao agente etiológico e à real
fonte de transmissão.

g) Finalmente, apesar das lacunas na investigação e das dificuldades impostas pelo

tipo de surto, a análise dos achados permitem tomar as medidas de prevenção de futuros surtos.
Não somente as conclusões positivas permitem às equipes de saúde desencadear ações que
previnam outras ocorrências.

Caso você queira acrescentar ou corrigir algum dado sobre este surto ou comentar algum
aspecto dele escreva para dvhidri@saude.sp.gov.br, indicando no e-mail, em Assunto:
“Comentários para a REV NET DTA“.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 34

Referências Bibliográficas

1. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

(SP). Quadro geral de Doenças Transmitidas por Alimentos. INFORME NET DTA 2000
[acessado em dez. 2001]. Disponível da URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br < doenças
transmitidas por alimentos> <Doenças> <Quadro geral>
2. Beneson AS, Editor. Control of Communicable Diseases Manual. 15º ed. Washington, DC: An
official report of the American Public Health Association;1995.
3. FDA/CDC/DA. Klebsiella and others. BAD BUG BOOK 2000 [acessado em des. 2001].
Disponível da URL: http://www.fda.gov <Foodborne Illness>
4. Centro de Vigilância Epidemiológica (SP) VE-DTA - Manual do Sistema de Informação -
Investigação de surtos. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 1999.

NOTÍCIAS

Aprimorando a vigilância epidemiológica do Botulismo

A DDTHA/CVE realizou nos dias 27 e 28 de fevereiro de 2002 o Curso de Atualização em
Botulismo, para 160 pessoas, incluindo as vigilâncias epidemiológicas e sanitárias de DIRS e dos
principais municípios com hospitais de referência, médicos clínicos, pediatras e neurologistas de
hospitais de referência e profissionais de laboratórios de saúde pública.
O conteúdo do curso encontra-se disponível em slides no site http://www.cve.saude.sp.gov.br
<doenças transmitidas por alimentos> <programas, projetos e ações> <aulas>

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 35

_______________________________________________________________________________
Política Editorial

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem como objetivo
promover o desenvolvimento e a divulgação de estudos e a compreensão de fatores envolvidos na transmissão de doenças
veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua prevenção, redução ou eliminação. Com um escopo voltado para a
epidemiologia, vigilância e clínica das doenças infecciosas veiculadas por alimentos (incluída a água), são aceitas as
contribuições de profissionais de saúde pública, da economia, demografia, ciências sociais e outras disciplinas, da
universidade, da área médica, da indústria e comércio, etc.. Dúvidas sobre a adequação de artigos propostos podem ser
dirimidas junto ao Editor nos telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br.
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA é publicada em
português e inglês e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica,
observacional, experimental ou conceitual, revisões históricas e políticas, discussão de casos (p. ex., investigação de
surtos), estatísticas epidemiológicas, comentários, notas científicas e outros eventos. Propósitos e requisitos para cada tipo
de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informações sobre a aceitação e publicação serão enviadas por fax aos
autores, tão breve quanto sejam resolvidas e editadas.
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Instruções aos autores

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA adota normas do
Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, publicadas no New England Journal of Medicine 1997;336:309-16 e
na Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:188-96, documentos que devem ser consultados para informações mais
detalhadas sobre o preparo de manuscritos.
Os manuscritos devem ser endereçados exclusivamente à REVNET DTA. Não serão aceitos textos (incluídas, figuras ou
tabelas) apresentados simultaneamente a outras revistas, com exceção de resumos ou registros preliminarmente
publicados em encontros científicos ou eventos similares.

Preparação do manuscrito: os artigos serão aceitos em português e inglês. Para o processamento de palavras utilizar o
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e remetidos para o endereço da Revista - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/CVE SP - Av. Dr.
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figuras e tabelas (quando for o caso), pode ser enviado por e-mail como arquivo anexado para: dvhidri@saude.sp.gov.br).
Na página de rosto devem constar título completo e título corrido do artigo, em português e inglês, nome (s) por extenso dos
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Os resumos em português e inglês e as palavras-chave e título não são contados no total de palavras do texto. Os
tamanhos do resumo e do corpo do texto estão especificados em cada tipo de artigo.
Incluir até no máximo 10 palavras-chave, nos idiomas português e inglês, de acordo com os termos listados no "Medical
Subject Heading Index Medicus".
Para as referências bibliográficas utilize algarismos arábicos, em numeração consecutiva de ordem de aparecimento
(incluindo texto, figuras e tabelas). A listagem final dos autores deve seguir a ordem numérica do texto, ignorando a ordem
alfabética de autores. Liste até os primeiros seis autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et al.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 36

Comunicações pessoais, trabalhos inéditos, dados não publicados ou trabalhos em andamento, se citados, devem constar
apenas do texto e entre parêntesis. Não cite referências no resumo/abstract. Não use notas de rodapé para referências. A
precisão das referências listadas e a correta citação do texto são de responsabilidade do autor do manuscrito.
Consulte o documento "List of Journals Indexed in Index Medicus" para abreviações aceitas; caso o jornal não esteja
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Agradecimentos às contribuições de pessoas que colaboraram intelectualmente para o trabalho, revisão crítica da pesquisa
envolvida, coleta de dados e outros que não se incluem como autores, devem aparecer na seção Agradecimentos. É
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Tipos de artigos

Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional, experimental ou

conceitual, devem ter de 1.500 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 40.
Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O
Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Revisão histórica e política: revisões históricas e políticas abrangendo políticas de saúde, programas e sistemas de
vigilância, devem ter no máximo 5.000 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 50. Recomenda-se o
uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract
deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Discussão de caso: apresentação de investigação epidemiológica ou de outras ações programáticas desenvolvidas para o
controle e prevenção das doenças transmitidas por alimentos e segurança de alimentos, com discussão crítica dos
resultados, limitações, medidas tomadas e outras recomendações (p. ex., discussão de investigação de surto; programas
de monitorização da doença diarréica aguda, ações de saneamento e meio ambiente, ações de vigilância sanitária,
regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as
referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como
ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Estatísticas: apresentação e discussão sumária de estatísticas epidemiológicas de relevância no controle da doenças

transmitidas por alimentos e de ações relacionadas.

Comentários: apresentação de notificações ou achados de estudos e/ou investigações epidemiológicas ou outras ações
programáticas na área, submetendo-se à discussão e comentários feitos pelos editores ou especialistas convidados. Devem
ter no máximo 1.000 palavras.

REVNET DTA . Vol. 2, No. 2, Março 2002 37

Notas científicas/cartas: apresentação de dados preliminares ou comentários sobre artigos publicados. Devem ter no
máximo 1.000 palavras e não comportam subdivisões em seções, nem figuras ou tabelas. Referências (não mais que 10)
podem ser incluídas.

Eventos: aceitam-se divulgações de eventos científicos como simpósios, conferências, congressos e similares, bem como,
sumários de conferências, propósitos de encontros, anais, etc., relacionados às doenças transmitidas por alimentos e à
segurança de alimentos.

Informações complementares

Estrutura do artigo: os artigos devem seguir a estrutura convencional: introdução, material e métodos, resultados e
discussão, embora outros formatos, de acordo com a temática, possam ser aceitos. A introdução deve ser curta, definindo o
problema estudado, declarando brevemente a importância do trabalho e salientando suas contribuições ao conhecimento
técnico-científico do tema em questão. Os métodos empregados, a população de estudo, as fontes de dados e o critério de
seleção, entre outros, devem ser descritos clara e completamente, e de forma concisa. Em resultados, limitar-se à descrição
dos resultados alcançados, sem incluir comparações ou interpretações. O texto deve ser complementar e não repetitivo do
que está descrito em tabelas e figuras. Na discussão, além de acrescentar as limitações do estudo, devem ser
apresentadas as comparações com outros achados na literatura, a interpretação dos autores, suas conclusões e
perspectivas para estudos e futuras pesquisas.

Autoria: o conceito de autoria é baseado na substancial contribuição de cada uma das pessoas listadas como autores,
relacionados com o conceito do projeto de pesquisa, analises e interpretação de dados, revisão crítica e escrita.
Manuscritos com mais de seis autores devem ser acompanhados por uma declaração especificando a contribuição de cada
um. Nomes que não cabem dentro desses critérios devem figurar em Agradecimentos.

Critérios para aceitação do manuscrito: os manuscritos submetidos à revista REVNET DTA que estiverem de acordo
com as "instruções aos autores" e que estão em acordo com a política editorial serão enviados, para seleção prévia, aos
editores associados e/ou editores revisores. Cada manuscrito será submetido a três referências de reconhecida
competência no respectivo campo. O anonimato é garantido no processo de julgamento. A decisão com respeito a
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enviadas aos autores, visando-se a troca de idéias e o aprimoramento do artigo, caso seja necessário. Em cada artigo
serão indicadas as datas do processo de arbitragem, incluindo-se as datas de recepção e aprovação.

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deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento, incluída na seção de material e métodos do artigo. Uma carta
indicando o cumprimento integral dos princípios éticos e da legislação vigente, devidamente assinada por todos os autores,
assim como, uma cópia de sua aprovação junto à Comissão de Ética deve ser enviada junto com o artigo.

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Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos

Política de Correções
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos sem erros.
Caso algum erro ainda persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial:
3. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma conhecimento dos erros;
4. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim como, a data da
correção.
Para outras informações sobre correções, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br

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NOTA: Este número sofreu pequenas alterações em seu formato e estilo de publicação, em 15 de
agosto de 2003, para adequação às normas internacionais de publicação de periódicos
biomédicos. Nenhuma alteração de conteúdo foi feita, contudo, referências bibliográficas
apenas consultadas e não citadas no corpo do texto dos artigos, foram retiradas. O presente
número desta Revista corresponde ao anteriormente identificado como no. 3, de 4 de março
de 2002.

Corpo Editorial da REV NET - DTA - Revista Eletrônica e Equipe Técnica da Divisão de
Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-CVE/SES-SP

Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenação geral/DDTHA

Elizabeth Marie Katsuya
Joceley Casemiro Campos
Maria Lúcia Rocha de Mello
Mônica T. R. P. Conde
Nídia Pimenta Bassit

Diretor do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP

José Cássio de Moraes
05/03/2002

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