REV NET - DTA Online Vol. 4, No.

6, 1 de novembro de 2004

REV NETDTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Notas epidemiológicas

Surtos de diarréia no estado de São Paulo, 1992 a 2003 196

Investigação de surto

Investigação epidemiológica de surto de diarréia em Palmital, SP, 2003 201

Comunicação

Surto alimentar por Salmonella Typhimurium associada a sanduíche de tomates secos e

queijo branco, São Paulo, SP - Setembro de 2004 207

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Centro de Vigilância Epidemiológica
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
Editores
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por
Alimentos - REVNET DTA é publicada bimestralmente pela Divisão de
Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, do Centro de Vigilância
Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Divulga
resultados de pesquisas originais, revisões, investigação de surtos,
estatísticas, comentários, notas científicas e outros eventos.

Maria Bernadete de Paula Eduardo, Editor Geral É uma revista especializada na área de doenças transmitidas por
São Paulo, São Paulo, BR alimentos e campos relacionados, com ênfase em epidemiologia. Vem
sendo publicada desde 2001 (primeiro número em novembro de 2001):
Alexandre J. da Silva, Editor Associado Internacional Atlanta, nos meses de janeiro, março, maio, julho, setembro e novembro.
Geórgia, USA
As opiniões expressadas pelos autores contribuintes à REVNET DTA não
Jeremy Sobel, Editor Associado Internacional refletem necessariamente a opinião da Divisão de Doenças de
Atlanta, Geórgia, USA Transmissão e Alimentar e do Centro de Vigilância Epidemiológica ou das
instituições a que pertencem os autores.
Elizabeth Marie Katsuya, Editor Assistente
São Paulo, São Paulo, BR
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Eliseu Alves Waldman, Editor Associado
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Publicação bimestral da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Maria Lúcia R. de Mello, Editor Assistente Alimentar, Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE). Av. Dr. Arnaldo,
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9804, Fax 11 3066-8258.

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Notas epidemiológicas

Surtos de diarréia no estado de São Paulo, 1992 a 2003

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA), Centro de
Vigilância Epidemiológica (CVE), Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-
SP), São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Trabalhos sobre morbidade hospitalar e mortalidade das três últimas décadas mostram um
declínio significativo das Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) devido às ações de
saneamento básico implementadas, como melhoria dos sistemas públicos de abastecimento de
água tratada e rede de esgoto, no estado de São Paulo e Brasil, relação esta observada
também em outros países do mundo. O declínio dessas taxas para as doenças infecciosas, no
Brasil e no estado de São Paulo, é também explicado pelas ações de vacinação (doenças
imunopreveníveis) e no caso das doenças diarréicas, além das medidas de saneamento
básico, também pela introdução da Terapia de Reidratação Oral (TRO) nas unidades de saúde,
pela distribuição de sais hidratantes e pela divulgação de medidas simples como o soro
caseiro.

Por outro lado, fatores como a globalização da economia, a intensa mobilização das
populações através de viagens internacionais ou intensa migração, novos hábitos alimentares
como comer fora, processos tecnológicos de produção dos alimentos (uso de antibióticos na
criação de animais, ração, etc.) têm sido apontados como responsáveis pela mudança do perfil
das diarréias em todo mundo, pelo surgimento de novos patógenos e principalmente, pela
importância que os alimentos vêm adquirindo desde a última década como os principais
veiculadores da doença.

O programa de MDDA coordenado pela DDTHA/CVE em nível estadual, implantado em 2000,

em unidades sentinela (unidades representativas do atendimento à diarréia segundo critérios
geográficos, sócio-econômicos, etc.) dos municípios do estado de São Paulo, tem como
objetivo detectar precocemente surtos e epidemias que possam ser causados por falhas ou
acidentes no gerenciamento dos sistemas públicos de água e esgoto, falhas na cadeia de
produção dos alimentos e outros fatores de risco e desencadear medidas oportunas de
controle e prevenção.

Outro componente essencial da vigilância das doenças diarréicas é a Vigilância Epidemiológica

de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, pois, através da investigação de
surtos notificados, podemos conhecer os fatores principais causadores/vias de transmissão,
agentes etiológicos, e além de promover seu controle e prevenção, contribui para a

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reformulação de medidas e programas de proteção à saúde da população, inclusive,
modificação de regulamentos sanitários, implementação de programas educativos, entre outras
novas medidas.

Complementarmente a estes sistemas, o CVE coordena duas Comissões - a Comissão

Estadual de Combate e Prevenção da Cólera e Demais Doenças Transmitidas por Água e
Alimentos e o Comitê de Segurança Alimentar e Saúde - compostos por representantes da
vigilância sanitária - CVS/SES e ANVISA (Portos e Aeroportos), IAL, CETESB, SABESP,
Secretaria Estado da Agricultura e Abastecimento/SP (Defesa Agropecuária/ADAESP e
ITAL/Insto. Tecnologia de Alimentos), COSESM/SP, município de São Paulo (CCD/SMS e
DIMA/SEMAB), Coordenações de Saúde (CRS1 e Interior) e DIR 1 Capital, participando outras
entidades, dependendo do problema ou da pauta em questão. Em reuniões mensais ou
extraordinárias discutem-se os surtos e suas causas, analisam-se informações,
desencadeando-se medidas conjuntas ou programas no âmbito de responsabilidade de cada
instituição, proposições de campanhas específicas, elaboração de material educativo,
programas de monitoramento ambiental de patógenos, desenvolvimento de estudos,
treinamentos, criação de novos regulamentos sanitários, dentre outras ações.

Dados sobre a incidência de algumas doenças de notificação compulsória, confirmam a

importância de medidas básicas de saneamento e mostram que, no estado de São Paulo,
doenças anteriormente relacionadas essencialmente à veiculação hídrica estão sob controle
como a febre tifóide e a cólera, por não encontrarem condições favoráveis para sua
disseminação, apesar da persistência de pontos críticos em termos de redes de esgoto, em
áreas periféricas do município de São Paulo e da Grande São Paulo, ou de outras cidades do
interior com urbanização desordenada (favelas, ocupação de áreas de mananciais, etc.). A
cólera, por exemplo, no estado de São Paulo, em 1999, em plena epidemia em várias partes
do país, fez um único e último caso, no município de Cotia, não autóctone, importado da Bahia,
enquanto que, na região Nordeste, os casos persistiram até o ano de 2001.

No estado de São Paulo, os surtos de doença diarréica aguda vêm sendo registrados pelo
CVE, desde 1992, contudo, seu sistema de vigilância foi somente priorizado a partir de 1999, e
implantado em todas Regionais de Saúde, com descentralização da investigação para os
municípios. A análise de dados sobre surtos de diarréia notificados ao CVE, por fonte de
transmissão, para o conjunto do estado de São Paulo, no período de 1992 a 2003, mostra a
crescente importância dos alimentos como veiculadores da doença, passando de 28,9% em
1992 para 52,2% em 2002 e 76,3% em 2003 (referente a notificações feitas até 07/06/2003).

Dentre os surtos com fonte de transmissão primária não identificada na investigação,

classificados como de fonte ignorada, verifica-se que quase 50% deles ocorreram em creches
(local de estreito convívio entre crianças menores de 5 anos) onde pode-se deduzir que a
forma de transmissão principal pode ter sido a pessoa-pessoa. A maior parte dessas creches

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localiza-se em regiões de periferia urbana, e principalmente, no município de São Paulo.
Outros motivos podem explicar a não detecção da fonte primária de transmissão como a
notificação tardia, ou a falta de investigação do surto, além de dificuldades metodológicas nas
investigações epidemiológica, laboratorial e sanitária por parte das equipes de vigilância.

A avaliação de dados sobre as causas/fontes de transmissão de surtos de diarréia, no período

de 1992 a 2002, mostra que dos 1.143 surtos de diarréia, 124 surtos, isto é, 10,9% deles
estavam associados à água.

Uma análise mais detalhada para os surtos de diarréia notificados no período de 2000 a 2002,
por fonte de transmissão, apontou os seguintes resultados para o estado de São Paulo: dos
728 surtos de diarréia envolvendo 17.181 casos, 36 (5%) foram devido exclusivamente por
exposição à água, com 2.338 casos, 1 (0,1%) por água e transmissão pessoa a pessoa, 32
(4,4%) por água e alimentos, num total de 69 surtos (9,5%), com 2.878 casos; 384 (52,7%),
devido exclusivamente a alimentos; e em 275 (37,7%) não foi possível identificar a via de
transmissão (ignorada). Entre os 69 surtos associados à água, 13 (18,8%) foram atribuídos à
falhas no sistema público de abastecimento de água; 6 (8,7%), devido ao uso de fontes
alternativas (poço, mina, água mineral etc.); 1 (1,4%) por água recreacional; e 49 (71%) devido
à caixa d’água doméstica com problemas.

Entre os surtos por alimentos, no período de 2000 a 2002, e especialmente no município de

São Paulo, 52,7% foram associados a restaurante, tendo como causa vários tipos de erros,
como refeições preparadas com muita antecedência, permanência dos pratos em temperatura
ambiente por longo tempo, resfriamento inadequado, falta de higiene na cozinha, preparação
cruzada (alimentos crus contaminando já preparados ou desinfetados), cozimento ou
reaquecimento inadequado, pratos preparados à base de ovos crus, entre outros. Em segundo
lugar, (20,9%) dos surtos ocorreram em residências por erros semelhantes aos encontrados
em restaurantes.

Cabe destacar que surtos de rotavírus têm sido freqüentemente detectados por meio do
programa de MDDA, a partir da investigação do aumento de casos de diarréia nas semanas
epidemiológicas.

A análise dos surtos de diarréia com etiologia confirmada, notificados à Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA/CVE), mostra, nos últimos anos, uma elevação dos
surtos por rotavírus. Estes surtos representavam em 1999, 7,7% do total de surtos de diarréia e
2,7% do total de casos; em 2003 representam mais de 20% do total de surtos e 41% dos
casos. Se por um lado, observa-se um importante aumento dos surtos e de casos por este
agente etiológico, constata-se também a maior sensibilidade do sistema de vigilância
epidemiológica (SVE), nestes últimos anos, para a captação de diarréias.

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Nos surtos por rotavírus, o contato pessoa-a-pessoa desempenha importante papel na
disseminação da doença. Além disso, devido à grande variedade de cepas circulantes e fatores
como clima seco e frio, conglomerados urbanos com alta densidade populacional, convivência
em creches e outros ambientes fechados, contato com animais, são fatores que aumentam seu
potencial de transmissão, indicando a não suficiência das medidas tradicionais e universais de
higiene e de saneamento básico para sua prevenção. Assim, os dados mostram que a
introdução de uma vacina eficaz e segura no calendário de vacinação dos menores de 5 anos
é a perspectiva para redução da diarréia por essa etiologia.

Os diversos subsistemas ou programas em vigilância da diarréia mostram-se complementares

para a obtenção de informações sobre o comportamento da doença. Entretanto, apesar de
avanços nestes últimos anos, alguns aspectos merecem ser priorizados pelas equipes de
vigilância, como a necessidade de uma maior sensibilização dos profissionais de saúde,
hospitais, laboratórios e cidadãos quanto à importância da notificação imediata de possíveis
surtos de diarréia ou agravos relacionados à transmissão hídrica e alimentar.

A notificação tardia tem sido a principal responsável pelas dificuldades de determinação da

fonte de transmissão e pela importante proporção de agente etiológico ignorado e da não
identificação da fonte de transmissão em surtos de diarréia.

Ações de vigilância sanitária de prevenção devem também ser enfatizadas tais como a
intensificação do rastreamento da cadeia de produção da água e de alimentos, ou de outros
fatores críticos identificados nas investigações de surtos de diarréia. São vários os exemplos
de investigações que não avançam em termos de medidas concretas, considerando-se os
aspectos envolvidos como causa do surto; por exemplo, nos surtos veiculados por erros no
preparo de alimentos em estabelecimentos comerciais, permanecem as condições críticas
como falta de higiene, prática de expor alimento em temperatura ambiente por longo período,
contaminação cruzada, pratos preparados com ingredientes de origem animal crus ou mal-
cozidos, vegetais e frutas sem desinfecção adequadas, erros de fácil correção, que reduziriam
definitivamente a incidência dos surtos de diarréia.

É muito importante que a vigilância epidemiológica de surtos de diarréia e outras doenças de

transmissão hídrica e alimentar se embase em estudos epidemiológicos, para que se implique
de forma responsável os alimentos envolvidos. O suporte e pesquisa laboratoriais são
essenciais para a identificação dos patógenos que, por suas características, também trazem
indícios das prováveis vias de transmissão e de medidas a serem tomadas. A identificação e
monitoramento do perfil epidemiológico de doenças de transmissão entérica e o conhecimento
da realidade e seus condicionantes possibilitam determinar a natureza das ações em saúde
pública que devem ser tomadas para seu controle e prevenção.

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Bibliografia consultada

1. Bassit NP, Katsuya EM, Eduardo MBP. Vigilância epidemiológica dos surtos de
hepatite A no Estado de São Paulo, 1999-2003. Anais do VI Congresso Brasileiro de
Epidemiologia; Jun 2004; Recife, Brasil [disponível em CD].
2. CDC. Surveillance for waterborne-disease outbreaks associated with recreational water
– United States, 2001-2002. MMWR 2004;53(SS08):1-22.
3. CDC/USDA/FDA. CDC'S Emerging Infections Program — Foodborne Diseases Active
Surveillance Network (FoodNet).1998; Disponível em:
http://www.cdc.gov/ncidod/foodnet/foodnet.htm
4. CVE. Vigilância epidemiológica das doenças de transmissão hídrica e alimentar no
Estado de São Paulo. Bol Inform CVE 2002; 17(60):7-12.
5. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Monitorização da Doença
Diarréica Aguda — Normas e Instruções (Manual). São Paulo: SES/SP; 2002.
6. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/CVE-SES-SP. Cólera. In:
InformeNet DTA - Dados Estatísticos [Documento técnico]. URL:
http://www.cve/saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em
Dados estatísticos.
7. Eduardo MBP, França ACC, Irino K, Vaz TMI, Guth EC. Investigação epidemiológica de
infecções por Escherichia coli O157:H7, Campinas, São Paulo. Rev Higiene Alimentar
2003; 17(104/105): 59.
8. Eduardo MBP, Vilela DB, Alvarez GG, Carmo GMI, Silva AJ, Reina M, Eid V, Vieira A,
Caldeira R, Baldi E. Primeiro surto de Cyclospora cayetanensis investigado no Brasil –
General Salgado, SP, 2000. Anais do VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia; Jun
2004; Recife, Brasil [disponível em CD].
9. Francescato RF, Sebastião PCA, Santos HHP. Freqüência de patógenos emergentes
relacionados com doenças transmitidas por alimentos em áreas selecionadas no
Estado de São Paulo — julho de 1998 a julho de 2000. Rev NET DTA 2002; 2:45-53.
Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br <doenças transmitidas por
alimentos><revnet>
10. OPAS. Guia VETA. Buenos Aires: INPPAZ/OPAS; 2001.
11. Silva LJ. A epidemiologia das infecções de origem alimentar. Rev CIP 1998; 1(1): 5.
12. Takimoto C et al. Inquérito populacional sobre doença diarréica e ingestão de alimentos
— ano 2002. [Monografia] FSP/USP, São Paulo, 2002.
13. WHO. The food handler. Food safety guidelines for the food handler [on-line] 2001
[Acessado em junho de 2004]. Disponível em:
http://www.hospitalitycampus.com/gfh.asp

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 200

Investigação de surto

Investigação epidemiológica de surto de diarréia em Palmital,

SP, 2003*
Dalva M. Assis1, Maria Lúcia V. S. César1, Luciana Yonamine1, Greice M. I.
Carmo2, Maria B. P. Eduardo3
1
Programa de Aprimoramento Profissional do Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE/SES,
SP, Brasil; 2Secretaria de Vigilância à Saúde, MS, Brasília, Brasil; 3Centro de Vigilância
Epidemiológica, SES/SP, Brasil.
(*) Trabalho apresentado no VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia - ABRASCO, Recife, Pernambuco, 19 a 23 de
junho de 2004.

Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Resumo

Surtos de diarréia devem ser investigados para identificação de seus agentes etiológicos e causas, com vistas ao
estabelecimento de medidas concretas e eficazes de controle e prevenção de casos similares no futuro. Em outubro de
2003, a análise de gráficos obtidos pelo programa de Monitoramento da Doença Diarréica Aguda – MDDA mostrou
elevação do número de casos de diarréia nos três meses anteriores, para o conjunto de municípios da Direção
Regional de Saúde de Assis – DIR VIII. O presente trabalho tem por objetivo descrever o surto de doença diarréica
ocorrido no município de Palmital no estado de São Paulo, provavelmente devido a rotavírus, apresentar os achados
da investigação realizada e recomendações de medidas sanitárias.

Palavras-chave: Investigação de surtos; Surto de diarréia; Rotavírus; Vigilância Epidemiológica.

Introdução

Em outubro de 2003, a análise de gráficos obtidos pelo programa de Monitoramento da Doença

Diarréica Aguda – MDDA, mostrou elevação do número de casos de diarréia, nos três meses
anteriores, para o conjunto de municípios da Direção Regional de Saúde de Assis – DIR VIII,
incluído o município de Palmital.

Neste período foram notificados 389 casos de diarréia no município, sendo a população mais
atingida a de 0 a 4 anos. A partir desse aumento considerável de registros de casos
desencadeou-se uma investigação para identificação das causas e para a tomada de medidas
de controle e prevenção.

O presente trabalho tem como objetivo descrever os principais sintomas da doença; identificar
o agente etiológico responsável pela diarréia; identificar o mecanismo de transmissão;
identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos.

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Métodos

Estudo descritivo

Foi realizado estudo descritivo para caracterização do quadro clínico, sexo, faixa etária,
construção da curva epidêmica dos casos registrados pela MDDA, mapeamento dos casos, e
levantamento de possíveis fatores de risco. As informações foram obtidas primeiramente a
partir de avaliação dos prontuários médicos de pacientes atendidos nas Unidades Básicas de
Saúde, no Programa de Saúde da Família e Santa Casa, bem como, de laudos de análise da
água do sistema público de água (da Vigilância Sanitária municipal e do Sistema de
Abastecimento de Água e Esgoto – SAAE) e dos de exames laboratoriais (laboratório prestador
SUS e IAL Regional), além de outros dados de sistemas oficiais de informações como SEADE
e DATASUS. Foram também realizadas entrevistas com médicos, enfermeiros, biomédicos e
profissionais da área saúde dos locais de atendimento dos casos.

Estudo Analítico de Caso-Controle

Um estudo de analítico de caso-controle foi conduzido com vistas a identificar os fatores de

risco para a doença, com entrevista de 50 casos e 50 controles.

- População de Estudo: Amostra de 50 casos respeitando-se a proporção original dos casos

para faixa etária, sexo e lugar, selecionados entre os 389 casos de diarréia registrados pela
MDDA no período das semanas epidemiológicas de 27 a 40, e 50 controles, também pareados
por faixa etária, sexo e lugar, através de sorteio.

- Definição de Caso: Moradores do município de Palmital, que tenham apresentado doença

diarréica com ou sem outros sintomas gastrintestinais entre as semanas epidemiológicas 27 e
40 do ano de 2003, isto é, de 30 de junho a 05 de outubro de 2003.

- Definição de Controle: Moradores do município de Palmital, pareados por faixa etária e

idade com os casos que não tenham apresentado doença diarréica no período das semanas
epidemiológicas de 27 a 40.

- Casos não Encontrados: Selecionados 10% (5) a mais de casos, para, se eventualmente
algum (ns) caso(s) não fosse(m) encontrado(s) ou recusasse (m) a participar.

- Operacionalização do trabalho: 4 equipes formadas por profissionais da saúde (agentes

comunitários de saúde e agentes de vetores), cada uma responsável por uma determinada
área do município. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi-Info (versão
6.02; CDC/Atlanta/GA).

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 202

Investigação laboratorial

Para superar as limitações do estudo referentes à ausência de casos com identificação

etiológica, foram feitos rastreamentos aos principais laboratórios clínicos locais para
levantamento dos enteropatógenos diagnosticados no período, buscando-se identificar a
existência de casos registrados pela MDDA entre os que realizaram o exame, no mesmo
período.

Resultados e Discussão

O quadro clínico apresentado pelos casos estudados é o mostrado pela Tabela 1.

Tabela 1 – Sintomas apresentados pelos casos. Estudo de Caso-Controle, surto de diarréia.

Município de Palmital, SE 27 a 40, 2003
Sintomas Nº Casos %
Diarréia 50 100
Vômito 41 82
Cólicas 37 74
Náuseas 30 70
Febre 27 54
Desidratação 23 46

A incidência de casos de diarréia por faixa etária no município de Palmital, no período

investigado é mostrada na Figura 1.

7,8
% in cid ê n cia

3,3
1,7 1,3
0,9 0,8 0,5 1,1 1 0,9 1,5 1,1 1 1 1,4
0,5 1,1
9 os
15 14 s
20 19 a s
25 24 s
30 29 a s
35 34 s
40 39 a s
45 44 a s
50 49 s
55 54 a s
60 59 s
65 64 a s
70 69 s
75 74 a s
80 a 7 n o s

e s
is
a a no
a an o
a no
a ano
a no
a ano
a no
a no
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a no
a ano
a no
a an o

os no
ma
an

an 9 a
4
a
a
0
5
10

Faixa etária

Figura 1 – Coeficientes de incidência de casos de diarréia por 100 habitantes, registrados no

programa de MDDA, por faixa etária, nas SE 27 a 40. Município de Palmital, 2003

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 203

Abaixo, pode-se visualizar o comportamento da diarréia pela curva construída com dados da
SE 01 a 41, do ano de 2003 (Figura 2).

MDDA 2003

54
50

37
Nº de Casos

3031 31

26 26 26 2727
25
24
22 21
18 19 19 18
15 15 15 15 16
14 14
13
1112 12 11 12 11 11
7 8 8 7
4 5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semanas Epidemiológicas 2003

Figura 2 – Curva da Diarréia: Distribuição de casos de diarréia registrados pela MDDA nas SE
01 a 41 (janeiro a outubro). Município de Palmital, 2003

Observa-se pela curva de diarréia o aumento dos casos a partir da semana epidemiológica 27,
verificando-se que a maior ocorrência foi em crianças de 0 a 4 anos.

A análise dos casos por Plano de Tratamento mostra que a maioria dos casos é leve tendo
recebido o tratamento A – sais de hidratação oral em casa.

O rastreamento feito junto aos laboratórios da cidade mostrou que naquele que atende a rede
municipal, 54 amostras haviam sido encaminhadas para a pesquisa de Rotavírus, e delas 27
foram positivas para o agente (Kit - ROTA Rich).

Durante a investigação foram encontrados 5 casos com diarréia, dos quais foram coletadas
amostras com encaminhamento para o IAL Central, uma delas, positiva para Rotavírus do
Grupo A.

Análises realizadas pelo Pró-Água (VISA e IAL - Marília) e pelo SAAE Municipal não mostraram
resultados em desacordo com os parâmetros determinados pela legislação vigente.

No estudo analítico foram avaliados 68 fatores de risco, variáveis constantes dos formulários
do CVE para investigação de surto. Dos 50 casos estudados, 74% apresentavam história de
contato anterior com caso de diarréia, sendo a transmissão pessoa-a-pessoa o fator de risco
para diarréia encontrado com significância estatística (OR = 68,31; IC 95%; λ² = 48,59; p <
0,0001).

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 204

Conclusões e Recomendações

Este surto de doença diarréica foi identificado por meio da Monitorização da Doença Diarréica
– MDDA, pois seu acompanhamento permite a detecção de variações no curso natural da
doença. Ressalte-se, contudo, que a identificação não foi oportuna por falta exatamente da
análise semanal dos gráficos por parte das equipes locais, com investigação desencadeada
após ocorrência de considerável número de casos.

Constata-se que o aumento de casos foi devido a surto de diarréia, onde a via de transmissão
identificada foi o contato pessoa-a-pessoa. A identificação de um percentual alto (54%) de
positividade para rotavírus no laboratório que atende a demanda do SUS e o achado de
rotavírus em um dos casos estudados sugere que o surto ocorrido na cidade teve como causa
provável o rotavírus.

Cabe destacar que é necessário melhorar no município o monitoramento das doenças

diarréicas, a fim de realizar investigações oportunas quando da elevação de casos observada
nos gráficos da MDDA. Para que as investigações sejam mais precisas e possam fornecer
subsídios para a tomada de medidas sanitárias é essencial que os estudos epidemiológicos
sejam feitos a partir de casos que tenham identificação etiológica. Para tanto, é essencial que
se proceda à coleta de amostras de fezes nas elevações de pico ou quando se identifica que
há relação entre casos.

A investigação em questão, apesar de tardia, foi útil, pois permitiu discutir as dificuldades das
equipes locais, bem como, a definição de um fluxo de encaminhamento de amostras do
material ou de cepas para o IAL para a realização de exames de identificações e subtipagens
dos agentes etiológicos.

Recomenda-se ainda maior integração entre as equipes de vigilância epidemiológica e

vigilância sanitária, com vistas à análise de dados de diarréia e comparações sistemáticas com
os resultados dos laudos realizados pelo sistema de abastecimento de água do município e do
Pró-Água, e de outras ações sanitárias no município, com relação aos alimentos e meio
ambiente. Medidas educativas junto à população são essenciais quanto aos cuidados de
prevenção à diarréia, em especial, com crianças pequenas em creches ou escolas.

Bibliografia consultada

1. Waldman E A. Vigilância em Saúde Pública. Série Saúde & Cidadania. São Paulo: Ed.
Peirópolis; 1998. Vol. 7, p. 91 - 112.
2. Centro de Vigilância Epidemiológica. Manual de Monitorização das Doenças Diarréicas
Agudas – MDDA. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2002.

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Comunicação

Surto alimentar por Salmonella Typhimurium associada a

sanduíche de tomates secos e queijo branco, São Paulo, SP -
Setembro de 2004

Carolina Costa Silva1; Michelle Maria Rodrigues1; Bruno Rocha Martins1

1
Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenças Transmitidas por
Alimentos, convênio FUNDAP/CVE – SES/SP, São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Resumo

Doenças veiculadas por alimentos representam atualmente, na maior parte dos países, a principal causa de surtos de
diarréia. No dia 21 de setembro de 2004, técnicos da DDTHA/CVE foram acionados para investigar um possível surto
por intoxicação alimentar, com 28 doentes entre 55 comensais (TA = 51%), ocorrido em um evento científico realizado
por instituição pública, nos dias 20 e 21 de setembro de 2004. Este trabalho resume os achados da investigação
realizada para a identificação de um surto de diarréia devido à Salmonella Typhimurium associado a sanduíche de
2
tomates secos e queijo branco [TA = 61,5%(24 doentes/39 expostos); RR = 2,46; IC de 95% = 1,02 -5,96; X = 4,69; p <
0,05]. Medidas sanitárias foram tomadas a partir da identificação do surto e do alimento contaminado, visando a
prevenção de novos surtos.

Palavras-chave: Doenças Transmitidas por alimentos; Surtos de diarréia; Salmonella Typhimurium.

Introdução

As doenças transmitidas por alimentos são responsáveis atualmente pela maior parte dos
surtos de diarréia em quase todos os países. O desenvolvimento econômico e a globalização
do mercado mundial, as alterações nos hábitos alimentares, com a crescente utilização de
alimentos industrializados ou preparados fora de casa, alteraram o perfil epidemiológico dessas
doenças, expondo a população a vários tipos de contaminantes(1). Dados da DDTHA/CVE
para o período de 1999 a 2002, mostram que cerca de 60% dos surtos de diarréia ocorridos no
estado de São Paulo foram veiculados por alimentos (2). Apesar de que o principal local de
ocorrência seja ainda o domicílio (cerca de 20%), restaurantes, refeitórios, bufês e outros
serviços de alimentação têm sido responsáveis por um importante percentual de surtos de
diarréia ou toxinfecções alimentares (2).

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No dia 21 de setembro de 2004, no final da manhã, técnicos da DDTHA/CVE foram acionados
para investigar um possível surto por intoxicação alimentar, ocorrido em um evento científico
realizado por instituição pública nos dias 20 e 21 de setembro de 2004, com 28 doentes entre
55 comensais (TA = 51%). Os doentes referiam diarréia líquida ou pastosa, cefaléia intensa,
náusea, mal-estar, febre de até 39º C, dor abdominal, artralgia e mialgia, anorexia e vômito,
sendo que um deles necessitou de atendimento médico na manhã do dia 21/09/2004. A
refeição suspeita foi o almoço servido por bufê contratado para o evento, no dia 20/09/2004. O
cardápio era composto por três tipos de sanduíche de metro, fatiados em tamanhos pequenos:
1) queijo branco, tomate seco, maionese e alface; 2) salame, queijo cheddar, maionese e
alface; e, 3) peito de peru, queijo mussarela, maionese e alface. Além disso, foram servidos
sucos de caju e tangerina, refrigerantes, salada de frutas e bolo simples. Algumas pessoas
relataram que havia também um tipo de sanduíche, em pequena quantidade, com apenas
queijo, mas não sabiam identificar o tipo de queijo.

Este trabalho resume os achados da investigação epidemiológica e sanitária realizada para a

identificação de um surto de por intoxicação alimentar causado por alimento contaminado com
Salmonella Typhimurium, ocorrido em um evento científico, em 20 de setembro de 2004, no
município de São Paulo.

O estudo

Foi realizado estudo de coorte retrospectiva por meio de entrevistas com todos os doentes e
não doentes que almoçaram no local, no primeiro dia do evento. Foi aplicado um questionário,
conforme modelo dos formulários de investigação de surtos da DDTHA/CVE, aos participantes
que fizeram as refeições no local do evento no primeiro dia, sendo que os ausentes,
responderam a esse inquérito, pelo telefone.

Definiu-se como caso todos os que almoçaram no local no dia 20/09/2004 e apresentaram pelo
menos dois dos sintomas relatados: diarréia líquida ou pastosa, cefaléia, náusea, mal-estar,
febre, dor abdominal, dor no corpo (mialgia e/ou artralgia), anorexia e vômito. Considerou-se
caso confirmado laboratorial aquele indivíduo que teve a etiologia identificada pelos testes
laboratoriais e caso clínico-epidemiológico, o que apresentou quadro clínico compatível e
almoçou no local do evento. Considerou-se surto dois casos ou mais da mesma doença
resultante da ingestão de alimento comum servido no local do evento, no dia 20/09/2004,
confirmados por critérios laboratorial ou clínico-epidemiológico.

Foram coletadas amostras de fezes de cinco doentes, em meio de transporte Cary-Blair ou

potes coletores para a realização de coproculturas, sendo que amostras de fezes de três dos
doentes foram submetidas à pesquisa complementar de vírus e parasitas. Três amostras de

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fezes foram processadas no IAL Central-SP e duas por laboratório Regional do IAL. A
sorotipagem dos isolados de Salmonella e os testes de susceptibilidade aos agentes
antimicrobianos foram realizados no Setor de Enterobactérias, IAL Central-SP. Assintomáticos
não foram testados.

Inspeção sanitária foi realizada na cozinha do local do evento no segundo dia, e posteriormente
aos fornecedores de matéria prima utilizada nos sanduíches. Não foi feita visita à sede do bufê
por este não dispor de sede fixa e nem de licença para funcionamento como prestador de
serviços de alimentos, o que antemão configura infringência à legislação sanitária. Não foram
realizados testes no alimento suspeito, pois não restaram sobras do que se consumiu no dia
20/09/2004. A vigilância sanitária coletou amostras de matéria prima similar à servida no dia
anterior para a análise laboratorial.

Estiveram presentes no primeiro dia do evento 65 pessoas; destas, 55 almoçaram no local do

evento e dentre elas, 28 pessoas adoeceram (TA = 51%).

A distribuição dos sintomas pode ser observada na Tabela 1, destacando-se que 50% dos
doentes apresentaram febre alta.

Tabela 1 - Distribuição dos sintomas. Surto de diarréia. Município de São Paulo, 20/09/2004.

Sintomas Nº %
Diarréia 20 71,43
Cefaléia 19 67,86
Náusea 16 57,14
Mal estar 15 53,57
Febre 14 50,00
Cólicas 13 46,43
Dor no corpo 11 39,29
Vômito 4 14,29
Anorexia 4 14,29

A data do início dos sintomas do primeiro caso foi dia 20/09/2004 e do último caso, 22/09/2004.
A duração mediana da doença foi de 4 dias, variando de 1 dia a 7 dias. O período mediano de
incubação foi de 26,5 horas, variando de 2,5 a 57,5 horas. Seis pessoas necessitaram de
atendimento médico, e três dela, de antibióticos.

A curva epidêmica do surto pode ser observada pela Figura 1, abaixo.

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 5

Número de Casos 4

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20:00

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20/set 21/set 22/set
Data e Hora do Início dos Sintomas

Figura 1 - Curva epidêmica do surto em 20/09/2004

Em todas as cinco pessoas que coletaram amostra de fezes o resultado foi positivo para
Salmonella Typhimurium, porém, bactéria não resistente aos antibióticos recomendados. Cinco
casos foram confirmados pelo isolamento da bactéria e 23, por critério clínico-epidemiológico.
Testes de significância estatística para os alimentos foram feitos através do software Epi Info
versão 6.04d, CDC/OMS, 2001. O estudo epidemiológico implicou o sanduíche de tomate seco
com queijo branco [TA = 61,5%(24 doentes/39 expostos); RR = 2,46; IC de 95% = 1,02 -5,96;
X2 = 4,69; p < 0,05].

Quanto aos aspectos sanitários, foram encontradas as seguintes irregularidades: utensílios

com aspecto de antigos e mal lavados ou com ranhuras; manipuladores de alimentos portando
anéis; transferência de maionese de uma marca, durante a preparação, para pote com
maionese de outra marca; ausência de cozinha fixa e de documentação necessária exigida
pela legislação sanitária vigente; alface utilizada nos sanduíches lavada na residência de um
funcionário. Como no momento da vistoria não havia mais manipulação não foi possível
observar e avaliar as práticas de manipulação.

Vistorias realizadas aos fornecedores da matéria-prima, atacadistas que fornecem produtos

fatiados ou embalados em sua origem de fabricação, mostraram que o produto com tomates
secos apresentava-se em desacordo com a legislação vigente quanto às inscrições exigidas
em sua rotulagem e que eram péssimas as condições de higiene do local do supermercado
que fornecia queijo fatiado e embalado em bandejinhas. Destaca-se ainda que a cozinha do
local utilizado pela instituição pública para o evento não possuía equipamentos adequados
para servir grande quantidade de refeições. Isso exige que o bufê contratado prepare o local
com equipamentos complementares para prevenir contaminações na manipulação e preparo

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 209

do alimento, para garantir a refrigeração e conservação ou aquecimentos necessários, assim
como, para prevenir, no momento de servir as refeições, a exposição prolongada e imprópria
em temperatura ambiente e o crescimento/proliferação de bactérias ou toxinas.

Conclusões

A investigação epidemiológica forneceu evidências de que o surto por Salmonella Typhimurium

ocorreu como resultado do consumo do sanduíche de tomate seco com queijo branco. Os
alimentos utilizados podem ter sido contaminados durante o processo de produção, distribuição
e armazenamento, em sua origem de fabricação ou no processo de fatiamento e disposição em
bandejas nos fornecedores.

Cabe destacar que preparações muito manipuladas, como sanduíches, são consideradas de
alto risco, especialmente, quando são elaboradas por pessoas que não possuem treinamento
adequado. Dessa forma, não se descarta a possibilidade de que a contaminação tenha
ocorrido no momento do preparo dos sanduíches. Manipuladores assintomáticos podem
disseminar o patógeno para alimentos como o identificado neste surto, hipótese possível, pois
um dos funcionários do bufê já apresentava dor de cabeça e mal-estar no primeiro dia.

Salmonella representa um grupo de bactérias que pode causar doença diarréica e geralmente,
é encontrada em alimentos de origem animal como carnes, leite e derivados, ovos, entre
outros. Existem aproximadamente 2000 sorotipos diferentes de Salmonella. Os sorotipos mais
comuns atualmente no mundo são Salmonella Enteritidis e Salmonella Typhimurium, sendo
que a Salmonella Typhimurium fagotipo DT 104 é considerada um patógeno emergente e
altamente virulento, resistente a vários antibióticos (3, 4, 5). No surto em questão, não foi
possível identificar o fagotipo, mas, pelo antibiograma supõe-se não se tratar da S.
Typhimurium DT 104.

Para minimizar a probabilidade de ocorrer surtos de doenças semelhantes em futuros eventos,

as instituições públicas ou privadas ou mesmo pessoas físicas que contratem bufês devem
seguir alguns cuidados como verificar se os bufês estão devidamente regularizados perante as
normas da Vigilância Sanitária e se dispõem de Manual de Boas Práticas, de Procedimentos
Operacionais Padronizados e de Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle
(APPCC), procedimentos desenvolvidos para garantir a segurança de alimentos (6).

É muito importante que bufês se conscientizem dos riscos de práticas inadequadas e da

gravidade dos surtos de diarréia como este e outros, onde pessoas podem precisar de
atendimento médico, de hospitalizações, e que óbitos podem ocorrer, especialmente em
crianças e idosos ou imunodeprimidos, além das perdas de dias de trabalho, de escola, gastos
com serviços médicos, medicamentos, etc..

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 210

Referências bibliográficas

1. Organização Panamericana da Saúde (OPAS). HACCP: Instrumento Essencial para a

Inocuidade de Alimentos. Buenos Aires, Argentina: OPAS/INPPAZ, 2001.
2. Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE). InformeNet - Tabelas de Surtos 1999-2002.
Disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos,
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3. US FDA. Food Safety A to Z Reference Guide. U.S. Food and Drug Administration Center
for Food Safety and Applied Nutrition National Science Teachers Association, 2001. Disponível
em: http://vm.cfsan.fda.gov/~dms/a2z-s.html. Acessado em: 21/10/2004.
4. Trabulsi LR, Campos LC, Lorenço R. Salmoneloses. In: Veronezi, R. & Focaccia R. Tratado
de Infectologia. São Paulo: Ed. Atheneu, 1996, Vol. 1, p. 856-863.
5. Almeida PMP, Franco RM. Avaliação bacteriológica de queijo tipo minas frescal com
pesquisa de patógenos importantes à saúde pública: Staphilococcus aureus, Salmonella sp e
Coliformes fecais. Revista Higiene Alimentar, v. 17, nº 111, p. 79-85, Ago, 2003.
6. Zanardi AMP. Garantia da qualidade higiênico-sanitária. In: Abreu, ES. de et al. Gestão de
Unidades de Alimentação e Nutrição: um modo de fazer. São Paulo: Editora Metha, Cap. X, p.
111-119, 2003.

INFORMAÇÕES online SOBRE

DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E
ALIMENTAR
DISPONÍVEIS NO INFORME NET DTA:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.htm

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1997;336:309-16 e na Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:188-96, documentos que devem ser consultados
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Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

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sanitária, regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500 palavras,
incluídas as referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto,
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transmitidas por alimentos e de ações relacionadas.

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10) podem ser incluídas.

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alimentos e à segurança de alimentos.

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resultados, limitar-se à descrição dos resultados alcançados, sem incluir comparações ou interpretações. O texto deve
ser complementar e não repetitivo do que está descrito em tabelas e figuras. Na discussão, além de acrescentar as

REVNET DTA. VOL. 4, No. 6, Novembro 2004 213

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