Demncias

INTRODUO E DEFINIES
A sndrome demencial caracterizada por declnio cognitivo adquirido, cuja intensidade capaz de interferir nas atividades profissionais e sociais da vida diria do indivduo. Segundo a definio do DSM IV, o dficit cognitivo deve compreender alterao de memria associado alterao em pelo menos um outro domnio cognitivo, como praxia (capacidade de realizar atividades motoras), linguagem, funes executivas ou gnosia (capacidade de reconhecer ou identificar objetos). As demncias ocorrem mais freqentemente em indivduos idosos, e a prevalncia de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade, como observamos na tabela 1. O envelhecimento populacional um processo mundial e, como resultado, as conseqncias socioeconmicas relacionadas aos quadros demenciais, que j so enormes, se tornaro ainda maiores em decorrncia desse processo. Tabela 1: Prevalncia de demncia nas diversas faixa etrias Idade Demncia (%) 60-64 0,7 65-69 1,4 70-74 2,8 75-79 5,6 80-84 10,5 85-89 20,8 90-95 38,6 Jorm et al. 1998 As diferentes causas de demncia podem estar relacionadas no apenas a quadros neurolgicos primrios, mas tambm a condio mdica sistmica, a efeitos persistentes de abuso de substncias, ou combinao desses fatores. Devemos lembrar que o diagnstico de demncia no deve ser feito na vigncia de delirium (situao clnica em que h agudamente um dficit global da ateno, geralmente causado por doenas clnicas).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A doena de Alzheimer (DA) e demncia vascular (DV) so as causas mais comuns de demncia, seguidas pela demncia com corpos de Lewy (DCL). No entanto, muitas outras causas podem ser responsveis por esse processo. Segundo Mesulam, podemos dividir as diferentes etiologias das demncias em dois grupos: o das doenas que costumam se apresentar como demncia pura e o das doenas que apresentam sintomas sensitivo-motores mais proeminentes associados demncia (tabela 2). Tabela 2: Etiologia das sndromes demenciais doena de Alzheimer Doenas degenerativas Degenerao lobar frontotemporal demncia com corpos de Lewy Mltiplos infartos Doena de Binswanger Doena vascular Arterites CADASIL Neoplasias Hidrocefalia de presso normal Leses com efeito de massa Doenas que podem se apresentar como demncia pura Doenas infecciosas Hematoma subdural Cistos parasitrios, abscessos cerebrais HIV Sfilis Herpes simples

Doena de Lyme Doena de Whipple Doena de Wernicke-Korsakoff Alcoolismo crnico Deficincia de vitamina B12 Hipotiroidismo severo Pelagra Nutricional-txicometablico Exposio a solventes orgnicos Intoxicao por metais pesados Encefalopatia heptica Encefalite lmbica paraneoplsica Lpus eritematoso sistmico Cerebrite associada a doenas imunes do Imune/Inflamatrio Doenas de depsito Doenas prinicas Doena de Parkinson Paralisia supranuclear progressiva Degenerao crtico-basal Doena de Huntington Doena de Wilson Doena de Hallervoden-Spatz Ataxia espino-cerebelar Doenas que apresentam sintomas sensitivo-motores mais proeminentes associados demncia Esclerose lateral amiotrfica Esclerose mltipla Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker Kuru colgeno Leucodistrofia metacromtica Doena de Kufs Doena de Creutzfeldt-Jakob Insnia fatal

ACHADOS CLNICOS
Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alteraes cognitivas (principalmente perda de memria), sintomas psiquitricos, alteraes de personalidade, mudanas no comportamento ou diminuio na capacidade de realizar atividades da vida diria (tabela 3). Tabela 3: Sinais e sintomas que podem indicar avaliao para quadro demencial Alteraes cognitivas: diminuio de memria, dificuldade em compreender comunicao escrita ou verbal, dificuldade em encontrar as palavras, esquecimento de fatos de conhecimento comum (por exemplo, nome do presidente) Sintomas psiquitricos: apatia, depresso, ansiedade, insnia, desconfiana, delrios, parania, alucinaes Alteraes de personalidade: comportamentos inapropriados, desinteresse, isolamento social, ataques explosivos, frustrao excessiva Mudanas no comportamento: agitao, inquietude, deambulao durante a noite Diminuio de capacidade de realizar atividades da vida diria: dificuldade em dirigir, se perder constantemente, dificuldade em cozinhar, cuidado pessoal ruim, problemas com compras e no trabalho. Interrogar familiares e amigos importante, pois o paciente muitas vezes no tem percepo ou esconde suas dificuldades. Devem-se questionar alteraes de memria, orientao, capacidade de realizar atividades dirias, incluindo trabalho, questes financeiras, compras e cuidados pessoais. Pesquisa de sintomas

depressivos precedendo ou simultaneamente ao quadro cognitivo fundamental, pois muitas vezes depresso pode simular quadros demenciais. Testes padronizados para avaliar as diferentes funes cognitivas esto disponveis e constituem bons mtodos de rastreamento e acompanhamento de quadros demenciais. Apresentam algumas limitaes, como o fato de serem influenciadas pela idade e escolaridade. Na prtica clnica, o teste mais utilizado o Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) (tabela 4). Nesse exame considerado um resultado normal um escore acima de 23, lembrando novamente que os resultados so influenciados pela idade e escolaridade. Se houver dvida aps avaliao clnica e Mini-mental pode-se solicitar uma avaliao neuropsicolgica para um psiclogo especializado, o que ajudar a definir com preciso o tamanho do dficit e qual a funo cognitiva com maior comprometimento. Tabela 4: Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) rea cognitiva avaliada Comandos de avaliao Perguntar qual o(a): ANO ESTAO MS DIA DIA Orientao temporal Orientao espacial DA SEMANA. (um ponto para cada) Perguntar qual o(a): ESTADO RUA CIDADE LOCAL ANDAR. (um ponto para cada) O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente receber um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas at o paciente aprender as 3 palavras, Registro mas pontuar apenas a primeira Pea para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes): 100 93 86 79 72 - 65 Dar um ponto para cada acerto. Se no atingir o escore mximo, pea para que soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletrao e ento pea para que soletre a palavra MUNDO de trs para frente. Dar um ponto para cada letra na posio correta. Considerar o maior resultado obtido no clculo ou na Ateno e clculo Memria de evocao 1o teste 2o teste soletrao da palavra Pea para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas anteriormente. (um ponto para cada acerto) Apontar o lpis e perguntar o que . Fazer o mesmo com o relgio. (um ponto para cada acerto) Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM AL NEM L. (um ponto se acertar) Pea para que execute a seguinte tarefa: PEGUE ESTE PAPEL COM A MO DIREITA (pausa), COM AS DUAS MOS DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (pausa) E EM SEGUIDA JOGUE-O NO CHO. 3o teste Dar um ponto para o acerto em cada comando Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE OS OLHOS. Pea para o paciente ler e obedecer ao 4o teste 5o teste comando. (um ponto se acertar) Pea para o paciente escrever uma frase completa. (um ponto se conseguir) Pea para que copie o seguinte desenho: Linguagem 6o teste Dar um ponto se acertar 0a1 0a1 0a1 0a3 0a1 0a2 0a3 0a5 0a3 0a5 0a5 Escore

Escore total de 0 a30. Considerado normal se acima de 23 Pesquisar com os familiares o tempo de evoluo do declnio cognitivo, assim como sintomas associados, doenas clnicas ou neurolgicas concomitantes, medicaes utilizadas (muitas podem comprometer as funes cognitivas). Causas clnicas ou neurolgicas tratveis de demncia devem ser ativamente pesquisadas. Da mesma forma, o exame clnico e neurolgico devem ser completos, mais uma vez, em busca da etiologia do quadro demencial e de causas tratveis. Dficit neurolgico focal associado a quadro demencial, por exemplo, pode sugerir DV.

EXAMES COMPLEMENTARES
No Brasil, os exames necessrios para investigao de sndrome demencial em faixa etria senil so hemograma, funo renal (dosagem de eletrlitos, uria e creatinina), heptica e tiroidiana, dosagem srica de vitamina B12 e cido flico, sorologia para sfilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem (tomografia computadorizada [TC] de crnio ou ressonncia magntica [RM] de encfalo). A anlise do lquido cfalo-raquidiano (LCR), sorologia para HIV e eletroencefalograma (EEG) so solicitados em casos de sndrome demencial em idade pr-senil ou com evoluo atpica (por exemplo, demncia rapidamente progressiva). Em casos em que o dficit cognitivo instalou-se de forma aguda, devemos pensar primeiramente em delirium(situao clnica em que h agudamente um dficit global da ateno, geralmente causado por doenas clnicas) e realizar exames para afastar problemas clnicos como infeco urinria (ou outras infeces), desidratao, isquemia miocrdica, hipxia, distrbios hidroeletrolticos ou outros problemas clnicos, pois geralmente a alterao cognitiva revertida com o tratamento adequado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

Revisaremos a seguir as causas mais importantes de demncia.

Doena de Alzheimer
A DA a principal causa de demncia, e responsvel por mais de 80% dos casos de demncia aps os 65 anos de idade. Descrita por Alois Alzheimer em 1906, representa atualmente a stima causa de morte nos Estados Unidos. Era considerada uma forma rara de demncia at o incio da dcada de 1970, por ser diagnosticada apenas em casos de demncia pr-senis (antes dos 65 anos de idade). Atualmente sabemos que essa doena mais freqente aps os 65 anos e que o principal fator de risco a idade. Em cerca de 5% dos casos, a doena tem herana autossmica dominante, sendo na maioria das vezes de ocorrncia espordica. Alm da idade, outros fatores de risco para a DA so sexo feminino, histria familiar de DA em parentes de primeiro grau, histria de traumatismo cranioenceflico e presena do alelo E4 da apolipoprotena E.

Etiologia e Fisiopatologia
A DA uma doena degenerativa, sem fator etiolgico determinado. Os principais achados anatomopatolgicos so as placas amilides, depsitos insolveis de protena beta-amilide, e os emaranhados neurofibrilares, constitudos por protena tau fosforilada. O diagnstico ps-mortem determinado pela distribuio e densidade desses achados. Outras caractersticas patolgicas so perda neuronal, diminuio da densidade sinptica e gliose. As alteraes mais precoces ocorrem em estruturas do sistema lmbico, como hipocampo, crtex entorrinal e transentorrinal, ncleo basal de Meynert, amgdala e o crtex tmporo-polar. Posteriormente h

acometimento dos crtex associativos parietal e frontal, e, no estgios avanados da doena, comprometimento de reas sensitivo-motoras primrias. Ocorre perda de neurnios colinrgicos do ncleo basal de Meynert precocemente na DA, que responsvel pela perda de inervao colinrgica cortical. Esse um dos mecanismos fisiopatolgicos da doena, e o principal alvo teraputico at o momento. Outros mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na DA so inflamao e estresse oxidativo.

Achados Clnicos
A DA ocorre de forma insidiosa e com progresso lenta dos sintomas. A sobrevida de doena pode chegar a 20 anos, mas em mdia de oito anos. A principal e mais precoce caracterstica clnica da DA o dficit de memria. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informaes, experincias e eventos recentes. Dificuldade em nomear comum e o paciente torna-se repetitivo. Os sintomas podem flutuar em intensidade, e a presena de anosognosia (incapacidade de reconhecimento da doena pelo paciente) comum. No incio do quadro, como o dficit de memria leve, as atividades do dia-a-dia ainda podem ser realizadas com relativa independncia. O paciente realiza atividades como dirigir, cuidar da casa, fazer compras e participar de eventos sociais, porm de forma mais ineficiente e com menos interesse. Nos estgios intermedirios, associam-se ao dficit de memria dficits mais intensos nos outros domnios cognitivos, como linguagem, praxia, ateno, funes executivas e orientao espacial. A afasia na DA geralmente fluente. O paciente torna-se mais dependente para suas atividades, necessitando de ajuda para dirigir, cuidar da casa, pagar contas, e pode apresentar tambm dificuldade nas atividades de cuidado pessoal. Nesta fase, as alteraes do ciclo sono-viglia so comuns, podendo haver piora dos sintomas cognitivos e comportamentais ao entardecer (fenmeno do pr-do-sol). Os sintomas psiquitricos so comuns, e freqente a presena de delrios. Os mais comuns so delrios de cimes (do cnjuge) e de roubo (ao tentar encontrar objeto guardado em local no usual). O paciente tambm pode apresentar alucinaes, agitao, apatia e sintomas depressivos. A necessidade de cuidados de terceiros crescente. No estgio final da doena, o indivduo totalmente dependente. H incontinncia vesical e fecal, incapacidade de reconhecer os familiares, dificuldade em alimentar-se e locomover-se. Todas as funes cognitivas e comportamentais so afetadas com a evoluo da doena. Mais tardiamente, h comprometimento extrapiramidal, com ocorrncia de mioclonias, rigidez, e instabilidade marcha. Progressivamente, o indivduo perde a capacidade de andar e fica restrito ao leito nas fases mais avanadas. A morte ocorre por complicaes cardiopulmonares ou por infeco. O exame neurolgico normal no incio da doena; pode haver apraxia leve (perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos). Com a evoluo do quadro, sinais extrapiramidais podem ser encontrados e o quadro aprxico se intensifica.

Exames Complementares
O diagnstico da DA feito a partir de histria clnica e exame neurolgico sugestivos. O diagnstico clnico tem acurcia de 90%. Exames complementares devem ser solicitados conforme sugerido previamente, de forma a afastar causas de demncia secundria a outras doenas clnicas ou neurolgicas. Os exames de neuroimagem estrutural (TC e RM) freqentemente so normais em estgios iniciais da doena. A atrofia hipocampal evidente ao exame de RM pode estar presente j em fase inicial. Com a evoluo da doena, a atrofia hipocampal torna-se mais evidente, e associa-se atrofia cortical com a evoluo do quadro. Os exames funcionais (SPECT e PET) no so solicitados rotineiramente para o diagnstico de DA, estando seu uso restrito a casos em que h dvida diagnstica aps a investigao inicial. Nos casos de DA, a alterao mais freqentemente encontrada o hipometabolismo ou hipofluxo em regio tmporo-parietal bilateral. As dosagens de protena tau fosforilada e de protena beta-amilide no LCR tm sido estudadas para o diagnstico de DA e podem ter utilidade clnica para o diagnstico de DA inicial no futuro.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da DA envolve as outras causas de sndrome demencial apontadas na tabela 2.

Tratamento
A DA no tem tratamento especfico. Os sintomas cognitivos so tratados com inibidores da acetilcolinesterase e memantina. Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezil, galantamina e rivastigmina) constituem o tratamento inicial da doena. Representam a primeira linha teraputica nos casos leves e moderados da doena. Nos casos moderados, a memantina deve ser associada ao tratamento inicial, e nos casos graves deve ser utilizada como monoterapia, embora estudos recentes apontem para a continuidade do uso dos inibidores da acetilcolinesterase nessa fase. Os sintomas neuropsiquitricos so tratados inicialmente com medidas no farmacolgicas. As medicaes utilizadas para o tratamento desses sintomas so inibidores da acetilcolinesterase, antidepressivos, estabilizadores de humor ou neurolpticos, a depender da qualidade e gravidade. Todos os estudos publicados at o momento mostram eficcia mnima ou duvidosa para o tratamento desses sintomas.

Demncia Vascular
A DV a segunda causa de demncia na populao idosa. Os principais fatores de risco so hipertenso arterial sistmica, diabetes e a presena do alelo E4 da apolipoprotena E. Em algumas populaes orientais, a DV a principal causa de demncia.

Etiologia e Fisiopatologia
A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central e pode ser dividida emdemncia por mltiplos infartos, demncia isqumica subcortical e demncia por infarto estratgico. A demncia por mltiplos infartos est associada recorrncia clnica de acidentes vasculares cerebrais, geralmente associada doena tromboemblica, hipertenso arterial sistmica e evidncia de doena aterosclertica extracerebral. A demncia isqumica subcortical est associada a doena de pequenos vasos cerebrais, em pacientes com hipertenso arterial de longa data, podendo haver alguns infartos lacunares, porm sem evidncia clnica de leso vascular na maioria das vezes. Raramente ocorre secundariamente a doenas tromboemblicas. O estado lacunar e a encefalopatia de Binswanger so os tipos de demncia isqumica subcortical. A demncia por infarto estratgico caracterizada pela presena de leso vascular nica em regio cerebral especfica, resultando em demncia. No esto contemplados nessa nomenclatura leses extensas em hemisfrio dominante.

Achados Clnicos
demncia por mltiplos infartos: o quadro clnico depende do nmero e da quantidade de leses, podendo haver caractersticas clnicas corticais e subcorticais, geralmente com predomnio dessas ltimas. A evoluo caracterstica dita em degraus, ocorrendo plats entre os eventos clnicos. No entanto, essa caracterstica nem sempre est presente. Alteraes de marcha e incontinncia urinria podem ocorrer em fases iniciais da doena. Sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria e labilidade emocional) tambm so caractersticos. Flutuaes cognitivas e piora noturna so comuns. Os pacientes tambm podem apresentar labilidade emocional, apatia e acentuao da personalidade pr-mrbida. demncia isqumica subcortical: o quadro clnico caracteriza-se por instalao insidiosa dos sintomas cognitivos, associados a sinais e sintomas motores, com caractersticas piramidais e extrapiramidais. O sinal mais comum ao exame a apraxia de marcha. Os pacientes apresentam alteraes em funes executivas, e lentificao da velocidade de pensamento, atribudas ao maior comprometimento de circuitos frontais corticosubcorticais. Alteraes de humor e outros sintomas neuropsiquitricos so comuns. demncia por infarto estratgico: infarto talmico medial: confuso mental ou coma de instalao aguda, e subseqente amnsia. Pode haver apatia. Em alguns casos pode haver paralisia do olhar vertical e apraxia de plpebra; infarto de cpsula interna-tlamo lateral: flutuao do alerta, inateno, apatia e alentecimento psicomotor na fase aguda, e posterior dficit de memria na fase crnica

 infarto em globo plido e ncleo caudado: infartos bilaterais dos ncleos da base podem resultar em abulia, apatia e depresso, ou ainda em quadro de hiperatividade, desinibio e inateno; infarto em artria cerebral posterior: a ocluso da artria cerebral posterior pode decorrer em 1) infarto do lobo occipital medial, levando hemianopsia homnima; 2) da hipocampal, levando a dficit de memria, que pode ser grave se infarto bilateral; 3) da poro posterior do corpo caloso, podendo levar alexia sem agrafia, em casos de infartos do lado esquerdo; e 4) infartos do lobo temporal inferior, podendo levar agnosia para objetos, cores ou faces, a depender da extenso e lado da leso; sndrome de Gerstmann: o infarto do giro angular esquerdo por ocluso do ramo posterior da artria cerebral mdia esquerda pode levar ao quadro clnico denominado de sndrome de Gerstmann, com acalculia, agrafia, desorientao esquerda-direita e agnosia digital. O mais comum a ocorrncia de alguns elementos da sndrome associados a afasia ou dficit de ateno. infarto do mesencfalo basal: pode resultar de complicao cirrgica para correo de aneurisma da artria comunicante anterior, com leso dos vasos perfurantes da regio. O infarto da regio interrompe as vias colinrgicas que conectam a regio ao hipocampo, levando a um quadro amnstico. Infarto bilateral da artria cerebral anterior pode levar a quadro de abulia intensa.

Exames Complementares
A investigao do quadro demencial deve ser realizada da mesma forma que na DA. Nos quadros vasculares, a RM de encfalo fornece informao melhor em relao localizao e extenso das leses. A etiologia das leses vasculares deve ser pesquisada, da mesma forma que em outros casos de acidente vascular cerebral.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da DV envolve as outras causas de sndrome demencial apontadas na tabela 2.

Tratamento
A heterogeneidade clnica dos casos de DV limita a generalizao dos achados dos estudos clnicos. Esses estudos mostram que tanto os inibidores da acetilcolinesterase quanto a memantina pouco tm benefcio para a cognio em pacientes com DV. Os casos devem ser estudados individualmente para a escolha teraputica. A preveno secundria de novos eventos vasculares deve ser realizada, como nos casos de acidente vascular cerebral.

Demncia com Corpos de Lewy

A DCL a segunda causa de demncia degenerativa em idosos.

Etiologia e Fisiopatologia
A DCL tem etiologia desconhecida. Sua caracterstica anatomopatolgica a presena de corpos de Lewy com distribuio cortical predominante, podendo haver concomitncia de alteraes patolgicas da DA. Os corpos de Lewy tambm so encontrados na substncia negra, porm em menor intensidade do que na doena de Parkinson.

Achados Clnicos
A DCL caracterizada por quadro demencial progressivo, com dficits atencionais, visoespaciais, e de funes executivas, e a presena de duas das seguintes caractersticas: 1) flutuao dos sintomas cognitivos com variao intensa na ateno e alerta; 2) alucinaes visuais recorrentes, geralmente detalhadas e vvidas; 3) parkinsonismo. Outras caractersticas clnicas comuns so quedas repetidas, sncope, delrios, alucinaes no visuais, depresso, distrbio do sono REM, e sensibilidade ao neurolptico.

Exames Complementares

A investigao deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no incio do quadro. A atrofia hipocampal menos importante do que na DA. O SPECT mostra reduo do fluxo sangneo nos lobos occipitais.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da DCL envolve as outras causas de sndrome demencial apontadas na tabela 2 e, principalmente, outras causas de demncia e parkinsonismo.

Tratamento
No h tratamento especfico para a DCL. Os neurolpticos devem ser evitados, pela alta chance de impregnao. Os inibidores da acetilcolinesterase so utilizados e podem melhorar os sintomas cognitivos, alm de reduzir os sintomas psicticos.

Demncia Lobar Frontotemporal

A demncia frontotemporal (DFT) uma das sndromes clnicas que compem os quadros de degenerao lobar frontotemporal, juntamente com a afasia progressiva primria e a demncia semntica. Discutiremos os aspectos clnicos da DFT apenas, por ser a mais freqente entre as trs entidades.

Etiologia e Fisiopatologia
uma doena degenerativa, geneticamente determinada na minoria dos casos. No existe um fator etiolgico determinado nos casos espordicos da doena. Os achados anatomopatolgicos so divididos em trs grupos principais: incluses ubiquitinas positivas, incluses tau positivas e ausncia de alteraes especficas.

Achados Clnicos
O quadro clnico da DFT caracteriza-se por curso insidioso de alterao do comportamento ou da personalidade, por exemplo, desinibio, impulsividade, apatia, perda do insight, desinteresse, afastamento social. H dificuldade em planejamento e na capacidade de julgamento. As alteraes do comportamento podem ser divididas em desinibidas, apticas ou estereotpicas. Alteraes de humor, ansiedade e depresso so freqentes. O paciente pode apresentar comportamento psicoptico. So comuns sintomas de hiperoralidade, hipersexualidade e comportamentos estereotipados. Distrbios de linguagem podem acompanhar o quadro clnico. A idade de incio em geral na quinta ou sexta dcada, e a durao da doena de aproximadamente oito anos. O exame neurolgico geralmente normal nas fases iniciais da doena. Alguns casos apresentam sinais extrapiramidais (DFT associada a parkinsonismo cromossomo 17) e podem estar associados a doena do neurnio motor. Sinais de frontalizao, como reflexo de suco, preenso palmar, e snouting, podem estar presentes.

Exames Complementares
A investigao deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no incio do quadro, porm a presena de atrofia dos lobos frontais e temporais, com preservao relativa dos hipocampos, sugere o diagnstico de DFT. O SPECT mostra reduo do fluxo sangneo frontal e temporal, com relativa preservao das regies posteriores.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da DFT envolve as outras causas de sndrome demencial apontadas na tabela 2 e tambm doenas psiquitricas que cursam com distrbios de humor, distrbios de ansiedade e psicoses tardias.

Tratamento

No h tratamento especfico para a DFT. Os sintomticos mais utilizados so os antidepressivos e os neurolpticos.

Doenas Prinicas
As Doenas prinicas humanas so doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doena de GerstmannStrussler-Scheinker (GSS), Insnia fatal (IF) e Kuru. A DCJ a mais comum das Doenas prinicas e sua incidncia aproximada de 1 a 2 casos por um milho de habitantes por ano. A nova variante da DCJ, popularmente conhecida como doena da vaca louca a forma adquirida aps ingesto de carne bovina contaminada, e j foi diagnosticada em 201 indivduos at fevereiro de 2007, com maior nmero de casos no Reino Unido.

Etiologia e Fisiopatologia
O agente causador chamado pron, termo que deriva da expresso proteinaceous infectious particle, cunhada por Prusiner em 1982. Pron o nome dado isoforma patognica da protena prion celular, que est presente nos neurnios e na glia em situaes normais. A transformao para a isoforma patogncia (ou scrapie) ocorre de forma espontnea (nas doenas espordicas), em decorrncia de mutao gentica no gene da protena pron celular (nas formas genticas), ou aps contato com protena patognica exgena (na formas adquiridas).

Achados Clnicos
DCJ: classificada em espordica (eDCJ), gentica (gDCJ), iatrognica (iDCJ), e nova variante (vDCJ). A eDCJ corresponde a cerca de 85% dos casos de Doenas prinicas. A idade mdia de incio de 60 anos e a sobrevida de oito meses. Demncia de evoluo rpida e mioclonias, presentes em 80% dos pacientes, so os sinais mais caractersticos. Tambm podem estar presentes sinais piramidais e extrapiramidais, cerebelares e cegueira cortical. Na fase final da doena, os pacientes encontram-se em mutismo acintico. A gDCJ herdada segundo padro autossmico dominante com alta penetrncia, e so descritas mais de 50 mutaes patognicas. Quadros tpicos e atpicos, com evoluo mais lenta e idade de incio mais jovem, ocorrem a depender da mutao. A forma iatrognica est associada exposio ao pron por meio de procedimentos neurocirrgicos, transplantes de crnea ou ingesto de hormnio de crescimento extrado de cadveres humanos. A vDCJ ocorre em indivduos mais novos, com idade mdia de incio aos 28 anos e sobrevida mais longa, com mdia de 15 meses. O quadro clnico da vDCJ inicia-se com sintomas de natureza psiquitrica, como ansiedade, depresso ou insnia, que duram aproximadamente seis meses. Algumas vezes, os pacientes desenvolvem distrbios de marcha, dores e/ou parestesias difusas, alm de dficits cognitivos. Em seguida, as alteraes neurolgicas se desenvolvem: ataxia cerebelar, movimentos involuntrios (mioclonias, coria ou distonia), disfasia, sinais piramidais e demncia franca ocorrem em rpida sucesso. GSS: doena gentica caracterizada por ataxia axial e de membros progressiva, sinais piramidais, disartria, alterao da personalidade e declnio cognitivo. Inicia-se na quinta e sexta dcada de vida, com sobrevida mais longa, em torno de 5 a 6 anos. Dor nas pernas, disestesia, parestesia e hiporreflexia ou arreflexia nos membros inferiores podem ocorrer em pacientes com a mutao no cdon 102 (P102L), a mutao mais freqente associada GSS. IF: doena geneticamente determinada na maioria das vezes, podendo ocorrer de forma espordica. Os sintomas iniciais compreendem insnia, ataxia, distrbios autonmicos e disartria. Pode haver dficits atencionais, que evoluem para demncia. Com a progresso da doena, ocorrem alucinaes complexas, mioclonias, sinais piramidais e sonhos vvidos. O paciente evolui para o estado de coma, com intensificao dos distrbios autonmicos e das mioclonias. A idade mdia de incio da doena de 50 anos, com sobrevida mdia entre 13 e 15 meses. Na maioria das vezes, a doena est associada mutao no cdon 178 e presena de metionina no cdon 129 do alelo mutado. Kuru: os principais sintomas so ataxia de marcha, tremor e fala escandida, que podem ser precedidos por longos perodos de incubao. A ocorrncia de demncia rara. Tem sobrevida mdia de 6 a 12 meses. A

doena restrita regio da Papua Nova Guin e sua transmisso est associada prtica de canibalismo dentre os indivduos da tribo Fore.

Exames Complementares
Os exames mais importantes para o diagnstico das Doenas prinicas so o EEG, a pesquisa da protena 14-3-3 no LCR e a RM de crnio, alm da pesquisa de mutaes no gene da protena pron celular. As alteraes anatomopatolgicas so importantes para o diagnstico definitivo. O EEG caracterstico da DCJ demonstra atividade peridica, em torno de 1-2 hertz, associada ou no a mioclonias, alm de alentecimento da atividade de base. O LCR geralmente normal. A protena 14-3-3 encontra-se elevada na DCJ, mas no especfica para esta situao. Na vDCJ no ocorre atividade peridica, apenas o alentecimento da atividade de base. Na IF, o exame eletrogrfico do sono mostra alteraes no sono REM e nos fusos do sono no REM, que podem estar reduzidos ou ausentes. A TC de crnio normal ou demonstra reduo do volume enceflico. A RM pode identificar hipersinal cortical e/ou nos gnglios da base, particularmente visibilizados com a tcnica de difuso na eDCJ. Na vDCJ, o achado caracterstico o hipersinal simtrico no pulvinar do tlamo. Na GSS, a RM pode mostrar atrofia cerebelar. A bipsia de tonsila palatina um recurso diagnstico nos casos da vDCJ e pode revelar a presena da isoforma scrapie, confirmando o diagnstico clnico.

Diagnstico Diferencial
As principais doenas que podem cursar com demncia rapidamente progressiva e que devem ser pesquisadas so encefalopatias metablicas, principalmente hipercalcemia, encefalites virais, neurossfilis, abscessos cerebrais mltiplos, tumores cerebrais, encefalopatias autoimunes como a encefalite lmbica paraneoplsica e a encefalopatia de Hashimoto, encefalopatias associadas a medicamentos (amitriptilina, mianserina, ltio e baclofeno), DA de evoluo rpida, DV, DFT, degeneraes cerebelares e demncia associada a AIDS. Dessa forma, a investigao habitual para pacientes com demncia tambm deve ser realizada quando h suspeita de DCJ.

Tratamento
No h, no momento, nenhum tratamento de comprovada eficcia para as Doenas prinicas. Existem frmacos que exibem efeito in vitro e que foram testados em alguns estudos. O emprego de flupirtina demonstrou discreto efeito sobre a deteriorao mental, mas no interferiu na sobrevida, em estudo contra placebo. Estudos controlados esto em andamento para avaliar a eficcia da quinacrina e da clorpromazina, mas os dados disponveis at o momento no so animadores.

Comprometimento Cognitivo Leve

O comprometimento cognitivo leve (CCL) definido com uma entidade clnica em que h algum declnio cognitivo, porm de intensidade insuficiente para a caracterizao de quadro demencial. Portanto, trata-se de um estgio intermedirio entre o estado cognitivo normal e a demncia, principalmente a DA. O diagnstico do CCL permite a identificao de indivduos com alto risco de desenvolver demncia, possibilitando interveno clnica precoce, principalmente no controle de fatores de risco. Existem trs tipos de CCL: CCL amnstico, CCL de mltiplos domnios e CCL domnio nico noamnstico. O CCL amnstico evolui, na maioria das vezes, para DA.

Etiologia e Fisiopatologia
As principais etiologias do CCL so degenerativas, vasculares, metablicas e traumticas. Dentre as degenerativas, a DA a mais comum, entretanto todos os casos demenciais degenerativos podem ser precedidos por fase de sintomatologia mnima, classificado como CCL. Os quadros de DV tambm podem ser precedidos pelo CCL vascular. Outra etiologia importante a depresso. Quadros de hipotiroidismo e de deficincia de vitamina B12 so exemplos de CCL de etiologia metablica.

Achados Clnicos
O quadro clnico do CCL depende da etiologia e das funes cognitivas comprometidas. O tipo mais comum o CCL amnstico. Nesse caso, o quadro clnico caracteriza-se pelo dficit de memria, que pode ser progressivo e estar associado a outros dficits cognitivos. A caracterstica clnica que diferencia o CCL das demncias o fato de que o dficit cognitivo leve, e de intensidade incapaz de interferir de forma significativa nas atividades do paciente. A maioria dos quadros de CCL evolui para demncia, com taxa de converso anual de 10% a 15%, em mdia. O CCL pode ainda manter-se estvel por alguns anos, ou melhorar, como no caso do CCL secundrio depresso.

Exames Complementares
Os casos de CCL devem ser investigados da mesma forma que os de demncia. Fatores de risco para demncia devem ser investigados, por exemplo, hipertenso arterial e diabetes, para que haja interveno teraputica precoce, diminuindo a chance de progresso para demncia.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial dos quadros de CCL engloba todas as etiologias de demncia, uma vez que um diagnstico de uma condio clnica intermediria entre o normal e o quadro demencial.

Tratamento
O tratamento do CCL dividido em tratamento dos fatores de risco e tratamento sintomtico das alteraes cognitivas. O tratamento dos fatores de risco deve ser priorizado, principalmente o tratamento de fatores de risco vasculares. Em relao ao tratamento sintomtico, alguns estudos com antidepressivos e com inibidores da acetilcolinesterase para os quadros de CCL amnstico no mostraram eficcia satisfatria. Alguns estudiosos especialistas no assunto preconizam o uso de inibidores da acetilcolinesterase nos casos de CCL amnstico, porm no h evidncia em literatura mdica disponvel at o momento que aponte para uma eficcia inequvoca no tratamento medicamentoso do CCL.

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES

A sndrome demencial caracterizada por um declnio cognitivo adquirido que interfira nas atividades profissionais e sociais do indivduo. O dficit cognitivo deve compreender alterao de memria associado alterao de outro domnio cognitivo. O diagnstico de demncia no deve ser feito na vigncia de delirium. As causas mais comuns de demncia so a DA e a DV, seguidas pela DCL. Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alteraes cognitivas (principalmente perda de memria), sintomas psiquitricos, alteraes de personalidade, mudanas no comportamento ou diminuio na capacidade de realizar atividades da vida diria. fundamental pesquisar sintomas depressivos precedendo o quadro, pois muitas vezes a depresso simula quadros demenciais O Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) um bom exame de rastreamento e acompanhamento de um quadro demencial, embora tenha limitaes por ser influenciado por idade e escolaridade Deve ser realizada avaliao clnica e neurolgica completa nos pacientes com suspeita de demncia, no apenas para se procurar por causas tratveis de declnio cognitivo, mas tambm para realizar suporte adequado ao paciente e seus familiares e para se iniciar tratamento quando indicado. Os exames necessrios para investigao de sndrome demencial em faixa etria senil so hemograma, funo renal (dosagem de eletrlitos, uria e creatinina), heptica e tiroidiana, dosagem srica de vitamina B12 e cido flico, sorologia para sfilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem. Exames adicionais conforme o quadro clnico so anlise do lquor, sorologia para HIV e EEG. A principal e mais precoce caracterstica clnica da DA o dficit de memria. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informaes, experincias e eventos recentes. Com a progresso do quadro, o dficit de memria acentua-se e se associam dficits em outros domnios cognitivos como linguagem, praxia, ateno,

funes executivas e orientao espacial. O paciente passa a ter dificuldades progressivas nas atividades do dia-a-dia. O diagnstico feito mediante histria clnica e exames neurolgico sugestivos, devendo ser excludas outras causas de sndrome demencial por meio de exames complementares A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central. A evoluo caracterstica em degraus, ocorrendo plats entre os eventos clnicos. O paciente pode apresentar sintomas neurolgicos focais, caracteristicamente tem fatores de risco para doena cerebrovascular (hipertenso, diabetes, tabagismo, dislipidemia e idade avanada) e os exames de imagem podem revelar os eventos isqumicos prvios. O quadro clnico tpico da DCL o de um dficit cognitivo flutuante com variao intensa na ateno e alerta associado a alucinaes visuais recorrentes e parkinsonismo. Os neurolpticos devem ser evitados na DCL, pela alta chance de impregnao. O CCL uma entidade clnica em que h algum declnio cognitivo, freqentemente dficit de memria, porm de intensidade insuficiente para a caracterizao de quadro demencial. O diagnstico do CCL permite a identificao de indivduos com alto risco de desenvolver demncia, possibilitando interveno clnica precoce.

ALGORITMO
Algoritmo 1: Avaliao diagnstica dos quadros demenciais

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