QU ES LA HISTORIA CLINICA?

La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en este se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros si hay una previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. CULES SON LAS CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA? Las caractersticas bsicas son: Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

CMO ES EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA?

La historias clnicas deben ser diligenciadas de forma clara; sin abreviaturas, ni ningn tipo de tachones, ni espacios. Y debe de registrarse la fecha, hora y nombre completo del paciente. CMO ES LA APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA? Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe de hacer la apertura de la historia clnica. A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; El nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete aos, El nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera.

 En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el

nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar . COMO ES LA NUMERACION DE LA HISTORIA CLINICA? Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. CUALES SON LOS COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA? Los componentes de la historia clnica son la identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos. IDENTIFICACIN DEL USUARIO. Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin. REGISTROS ESPECFICOS. Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la prctica de las disciplinas del rea de la salud. ANEXOS Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario, documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. Cualquier examen paraclnico; imgenes diagnsticas, o cualquier otro tipo de procedimiento realizado al paciente deber ser registrado en lo llamado registro especifico los mismo reposaran en el durante el tipo estipulado segn las historias clnicas y en caso de ser retirados por el paciente tambin debern ser registrados con el da y firma del paciente.

QUE ES EL ARCHIVO DE GESTIN?

Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio de salud durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin. QUE ES ARCHIVO CENTRAL? Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin. QUE ES ARCHIVO HISTRICO? Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intencin de participar en la investigacin, despus de haber comprendido la informacin que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades. CMO SE PRESENTA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? El sujeto participante expresar su consentimiento por escrito o, en su defecto, de forma oral ante un testigo independiente del equipo de investigadores, que lo declarar por escrito bajo su responsabilidad. En el caso de las personas menores de edad o incapaces de dar el consentimiento, ste ser otorgado por su representante legal, siempre de manera escrita, y tras haber recibido y comprendido la informacin mencionada CULES SON LAS PARTES DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO? El Consentimiento Informado consta de dos partes: Informacin para el Sujeto de Investigacin: El documento de informacin escrita es un resumen escrito de la informacin mnima que debe ser comunicada a la persona para cumplir con el principio tico sustantivo del consentimiento informado. Este documento de informacin ser la base o la gua para la explicacin verbal y discusin del estudio con el sujeto o su representante legal. Se reconoce que este documento no ser la nica fuente de la informacin que recibir el sujeto en el proceso de consentimiento informado. Formulario de Consentimiento Informado para la firma El formulario de consentimiento informado es el documento que la persona o su representante legal y el testigo (si aplica) van a firmar y fechar, para dejar con ello una evidencia documentada o constancia de que el sujeto ha recibido informacin suficiente acerca del estudio, el producto de investigacin y de sus derechos como sujeto de investigacin y que desea libre y voluntariamente participar en el estudio.

CULES SON LOS ELEMENTOS DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO?

El estudio que involucra la investigacin; El objetivo o propsito del estudio; El/Los tratamiento(s) del estudio, la forma y probabilidad de asignacin a cada tratamiento; El/Los procedimientos del estudio que se van a seguir, incluyendo todos los procedimientos invasivos; Las responsabilidades de la persona; Los aspectos experimentales del estudio; Los riesgos o molestias razonablemente previstos para la persona y, cuando sea el caso, para el embrin, feto o lactante; Los beneficios razonablemente esperados. Cuando no se pretende un beneficio Clnico para la persona, l/ella tendrn que estar conscientes de esto; El/Los procedimiento(s) o tratamiento(s) alternativo(s) disponible(s) para la persona y sus beneficios potenciales importantes; La compensacin y/o tratamiento disponible para la persona en caso de una lesin relacionada con el estudio

CMO ES UN MODELO DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO?