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CPC Pncreas Jorge Eduardo Patio Murillas 201125955 El caso muestra un paciente de 50 aos bebedor frecuente que consulta

ta dolor abdominal irradiado a espalda de 2 das de evolucin, posterior a una ingesta de comida abundante y varias copas de alcohol. Episodios previos de dolor abdominal, cambios en hbito intestinal con esteatorrea y acolia. Diagnstico de diabetes mellitus de tipo no especificado hace 3 meses. Al examen fsico se encuentra ictrico, con febrcula y dolor a la palpacin profunda. La sospecha diagnstica principal es pancreatitis crnica. El diagnstico diferencial incluye cncer de pncreas, pancreatitis autoinmune, linfoma y tumores pancreticos endocrinos. Los factores de riesgo para cncer son edad avanzada, consumo de alcohol, prdida de peso y sntomas constitucionales como dolor e ictericia. Los tumores localizados en la cabeza se asocian ms a ictericia, esteatorrea y prdida de peso. La ictericia se puede acompaar de prurito, orina oscura y heces plidas. En cuanto a la autoinmune, puede presentarse con ictericia y se denomina colangitis asociada a IgG4, acompaado de test de funcin heptica con patrn obstructivo (aumento de fosfatasa alcalina y aminotransferasas sricas mnimamente elevadas). Se puede asociar a sndrome de Sjgren, ndulos pulmonares y restricciones de ductos biliares. En cuanto a los linfomas, su localizacin y tipo determinarn las manifestaciones clnicas. No obstante, pueden presentarse con fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso, o niveles elevados de lactato deshidrogenasa o cido rico. Los indolentes tienen presentacin insidiosa, con linfadenopata de crecimiento lento, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias. En el caso de tumores neuroendocrinos pancreticos, se acompaan de hipoglicemia en insulinomas, lcera pptica en gastrinomas; diabetes, queilitis, anemia, diarrea y trombosis venosa en glucagonoma, y diarrea acuosa, hipocalemia e hipoclorhidria en VIPoma. En cuanto a exmenes de laboratorio se pediran los niveles de amilasa y lipasa, que deberan estar aumentar en pancreatitis, aunque el proceso fibrtico puede disminuir el nmero de clulas que las producen. Se solicitan niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina que, elevados, sugieren compresin de porcin intrapancretica del ducto biliar por edema, fibrosis o cncer. Se piden niveles de IgG4, factor reumatoide, ANA y anticuerpos contra msculo liso para descartar pancreatitis autoinmune. No se hace Sudan para esteatorrea por su poca especificidad, se realiza determinacin cuantitativa de grasa en heces en 72 horas. Ms de 7 g de grasa por da es diagnstico de malabsorcin. Se puede aprovechar para medir elastasa fecal, que si es menor de 200 mcg/g sugiere insuficiencia pancretica. En la radiografa simple se pueden encontrar calcificaciones en el ducto pancretico en pancreatitis crnica, ms comn en la de tipo alcohlica. La ultrasonografa, TAC y RM pueden mostrar calcificaciones, dilatacin ductal, agrandamiento del pncreas y coleccin de fluido (ej. Pseudoquistes). Para descartar tumores neuroendocrinos, se solicitan niveles de insulina y glucagn. Las claves diagnsticas son los signos de obstruccin biliar como acolia e ictericia, la esteatorrea, la historia de consumo de alcohol por parte del paciente, el diagnstico reciente de diabetes mellitus, la recurrencia del dolor abdominal y la presencia de calcificaciones en las imgenes. Las complicaciones ms importantes son la formacin de pseudoquistes, obstruccin de ducto biliar o duodenal, ascitis o efusin pleural, trombosis de vena esplnica, pseudoaneurismas y cncer pancretico. Los alcohlicos pueden desarrollar ataques agudos de pancreatitis.

El paciente debe dejar de consumir alcohol e iniciar tratamiento suplementario de la funcin pancretica, ya que la fibrosis y el dao en el parnquima son irreversibles. Referencias Fernandez-del Castillo, C. (2013). Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. Recuperado el da 26 de Enero de 2014, de http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co Freedaman, A., Friedberg, J. & Aster, J. (2013). Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. Recuperado el da 26 de Enero de 2014, de http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co Greenberger, N. (2013). Autoimmune pancreatitis. Recuperado el da 26 de Enero de 2014, de http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co Goldfinger, S. & Strosberg, J. (2013). Classification, epidemiology, clinical presentation, localization, and staging of pancreatic neuroendocrine tumors (islet-cell tumors). Recuperado el da 26 de Enero de 2014, de http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robins y Cotran: Patologa estructural y funcional, octava edicin. Elsevier, p. 891-904.