MODELO DE HISTORIA CLNICA

Rotacin Ginecologa A-5

Dr. Pier Puccini
Fecha: 08/22/2013.

Mdico: _Laura Correa Lafont.

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: ___Suarez Puello Mara Jos___________________.
Sexo: ____F__. Fecha de Nacimiento: 20/12/1991. Estado Civil: _Casada_. Ocupacin: _Estudiante.
Domicilio: __Avenida principal N.6540___________________. TE: 6902002.
Residencia: ___Cartagena, Bolvar._____
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente remitida por ambulancia AMI

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 21 aos de edad, G1P0C0A0, con embarazo de 25,5 semanas por FUM cierta y confiable
(17/03/13),
Quien es remitida a la institucin por presentar cifras tensionales elevadas cuantificadas en
150/100mm/hg
A su vez refiere presentar cefalea y al momento niega otra sintomatologa asociada.

1- Sntomas Generales: fiebre,

perdida de peso, astenia, fatiga,
otros.
2 - Piel y faneras: prurito,
lesiones primarias y
secundarias, alteraciones de
uas y cabellos, otros.
3 - TCS: edema, tumoraciones,
otros.
4 - SOMA: dolor, tumefaccin,
fuerza muscular, limitacin del
movimiento, otros.

ANAMNESIS SISTEMICA
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Niega dolor en regiones articulares, niega limitacin de movimiento,
ni disminucin de la fuerza muscular.

5 Aparato Cardiovascular

6 - Aparato Respiratorio

Niega Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,

edema de extremidades inferiores, dolor precordial
1

Niega disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, obstruccin bronquial.

No refiere dolor torcico.
7 - Aparato Digestivo

8 - Aparato Genitourinario

No refiere prdida de apetito, ni nuseas, ni vmitos, ni disfagia, ni

pirosis,
Diarrea, constipacin o melena. Niega alteraciones del hbito
intestinal.

9 - Sistema Nervioso
No refiere disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
Nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares. Tampoco refiere incontinencia ni alteraciones sexuales.

Refiere cefalea, no refiere mareos ni problemas de coordinacin, no

refiere paresias, parestesias. No refiere alteraciones sensitivas.

ANTECEDENTES PERSONALES
1-Fisiolgicos : menarca, ciclo
menstrual, fecha ltima
menstruacin, embarazos,
partos, alimentacin, actividad
fsica, sueo, diuresis y
catarsis, actividad sexual,
otros.
2- Inmunizaciones.
3- Vivienda y medio ambiente.
4- Socioeconmicos.
5- Patolgicos: mdicos,
alrgicos, quirrgicos,
traumticos.
6-Txico-Medicamentosos:
tabaco, alcohol, sustancias de
uso indebido, medicamentos,
otros.

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2

7-Epidemiolgicos: Chagas,
HIV/Sida, Brucelosis,
Toxoplasmosis, transfusiones,
residencias anteriores, otros.
8-Heredo-Familiares.
9- Estudios preventivos.
10- Otros.

1-Inspeccin General

2-Mediciones y Controles

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EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia:
__________________________________________.
Actitud:
_____________________________________________________.
Decbito:
____________________________________________________.
Marcha:
_____________________________________________________.
Facie:
_______________________________________________________
.
FC: _____________ TA: _____________ FR: __________ T:
_______.
3

Peso: ___________ Altura: ___________ IMC:

___________________.
3-Piel y faneras: color, turgor,
elasticidad, humedad,
Temperatura, lesiones
primarias, lesiones
secundarias, pelos y uas.

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_________________________.

4-TCS: cantidad, distribucin,

vrices, circulacin colateral,
edema, adenopatas, otros.

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5-SOMA: huesos
(conformacin y sensibilidad),
msculos, articulaciones.

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1-Cabeza y cuello: crneo,

odos, ojos, nariz, boca.
Tiroides, cartidas, PVC, otros.

Examen Segmentario
Paciente normo cfalo, globos oculares bien implantados con
movimientos extraoculares conservados, posicin de nariz adecuada
sin secreciones, dolor, ni obstruccin, buena implantacin del
pabelln auricular, membrana timpnica conservada, sin alteracin
de la agudeza acstica, palidez en la mucosa oral, numero de
dientes conservados, cuello simtrico, mvil, sin masas ni
adenopatas.

2-Aparato Respiratorio

Trax simtrico, sin masas ni depresiones, ruidos cardiacos rtmicos

sin soplos, pulmones claros, bien ventilados, murmullo vesicular
universal

3-Mamas.

Mamas simtricas, firmes, de mediano tamao, areola y pezn

central y erectal, tubrculos de Montgomery presentes y normales,
piel lisa e hidratada, sin abombamientos ni retracciones. No se
observa secrecin por el pezn.

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5-Abdomen: inspeccin,
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auscultacin, palpacin
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superficial y profunda, puntos
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dolorosos, orificios herniarios,
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percusin, otros.
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6-Ap. Genitourinario: puo
_______________________________________________________
percusin, puntos reno_______________________________________________________
ureterales, examen genital,
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tacto rectal, otros.
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7-Sistema Nervioso: pares
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craneales. Motricidad (tono,
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trofismo, motricidad voluntaria y _______________________________________________________
fuerza muscular). Reflejos
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4
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspeccin, zona mximo
impulso, latidos patolgicos,
ruidos cardacos normales y
patolgicos), pulsos perifricos,
auscultacin arterial, otros.

superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial y
profunda).
Funcin cerebelosa.

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LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES

EPICRISIS