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ISSN 0103-1104

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

SADE EM DEBATE

DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) Diretoria Executiva Presidente 1O Vice-Presidente 2 Vice-Presidente 3 Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente Diretor Ad-hoc Diretor Ad-hoc
O O

A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade

Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ) Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Rodrigo Oliveira (RJ) CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Jairnilson Paim (BA) Gasto Wagner Campos (SP) Ligia Giovanella (RJ) Edmundo Gallo (DF) Francisco Campos (MG) EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Amarante (RJ)

CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL quilas Mendes (SP) Jos da Rocha Carvalheiro (RJ) Assis Mafort (DF) Sonia Ferraz (DF) Maura Pacheco (RJ) Gilson Cantarino (RJ) Cornelis Van Stralen (MG)

Paulo Buss (RJ) Eleonor Conill (SC) Emerson Merhy (SP) Naomar de Almeida Filho (BA) Jos Carlos Braga (SP)

EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE EDITOR Marlia Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) Jos Francisco da Silva (MG) Luiz Galvo (WDC) Andr Mdici (DF) Jandira Feghali (RJ) Jos Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastio Loureiro (BA) ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br INDEXAO / INDEXATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrca em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe

SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Pesquisadora Estagirio Mariana Faria Tatiana Gonalves Alan Menezes

Apoio
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientcos

Rio de Janeiro

v.33

n.81

jan./abr. 2009

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

S U M R I O SUMMARY
EDiTORiAL / EDITORIAL APRESENTAO / PRESENTATION ARTiGOs ORIGINAIS / OriGinal artiCles 98 PeSQUISA Articulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro Articulation between the sectors in Programa Bolsa Famlia: the case of Rio de Janeiro, Brazil Robson Roberto da Silva Mnica de Castro Maia Senna 112 PeSQUISA Um estudo avaliativo das aes de sade mental no estado de So Paulo An evaluative study of mental health actions in So Paulo state Maria de Lima Salum e Morais Marisa Feffermann Marli Fernandes Regina Figueiredo Silvia Helena Bastos de Paula Sonia IsoyamaVenancio 129 PeSQUISA Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (C APS ad): anlises dos discursos e da prtica no contexto da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial CAPS ad: analyses of the speeches and practices in the context of Psychiatric Reform and psychosocial attention Rosita Emilia Pereira Fodra Ablio da Costa Rosa 140 PeSQUISA O bito sob a tica da equipe de limpeza The death upon a cleaning team perspective Dbora Paro Guimares Silva Luciana Kiyan Ktia da Silva Wanderley 148 PeSQUISA A criao de Sade em Debate, revista do CeBeS : narrando a prpria histria The creation of Sade em Debate, journal of CEBES : telling its own story Silvia Helena Bastos de Paula Rosa Maria Barros dos Santos Jos Ruben de Alcntara Bonm Maria Lima Salum Moraes 156 OPINIO Revisitando a questo democrtica na rea da sade: quase 30 anos depois Revisiting the democratic issue in the health sector: almost 30 years later Sonia Fleury 165 OPINIO A questo democrtica na rea da sade no Brasil do sculo 21 The democratic issue in the health sector in the 21th centurys Brazil Ligia Bahia DepOimenTO / StateMent

ENSAIO 13 A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desaos aps 20 anos Sanitary Reform and SUS: tendencies and challenges after 20 years Nelson Rodrigues dos Santos ENSAIO 27 Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira An analysis on the process of Reform in the Brazilian Health Sector Jairnilson Silva Paim ENSAIO 38 Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo Twenty years of SUS: advancement and dilemmas of a process under construction Silvio Fernandes da Silva

ENSAIO 47 Modo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas Brazilian national health systems singular co-production mode: obstacles and perspectives Gasto Wagner de Sousa Campos ENSAIO 56 Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao A brief narrative concerning the Brazilian national health system 20 years after its foundation Marlia Bernardes Marques ENSAIO 64 Sade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica Oral health in the Brazilian National Health System: twenty year of ghting for a public policy Paulo Frazo Paulo Capel Narvai ENSAIO 72 Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade Critics to the privatization of the Brazilian national health system: for the constitution of a social protection public model of health care Carlos Octvio Ock-Reis Daniela Carvalho Sophia R eLATO De eXPerINCIA 80 A sade precisa de juzes epidemiologistas! The health system needs epidemiological judges! Maria Clia Delduque Slvia Badim Marques Luiz Carlos Romero PeSQUISA 88 A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar Teaching hospitals reorganization policy: preliminary notes about its impacts on the hospital organization micropolitics Ademar Arthur Chioro dos Reis Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

169 Viva el Sistema nico de Salud!Larga Vida al Sistema nico de Salud! Cheers to the National Health System! Long Life to the National Health System! Mauricio Torres Tovar ARTiGO InTeRnAciOnAL / International artiCle

171 Las negociaciones del tratado de libre comercio, la salud y la vida(reexiones sobre los riesgos) The negotiations of the free trade agreement, health and life (reexions on the risks) Raul Lopez Paredes DOcumenTO / DoCuMent

185 Vinte anos do SUS: celebrar o conquistado, repudiar o inaceitvel Twenty years of SUS: celebrating achievements, repudiating the unacceptable ResenHA / CritiCal ReVieW

189 PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira : contribuio para a compreenso e a crtica. Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/FIOCrUZ, 2008. Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

EDiTORiAL

Partidos, governo e os equvocos sobre o SUS

s eleies municipais em 2008 trouxeram tona a importncia da ateno sade para a populao

funcionamento seja por falta de condies nanceiras, materiais ou de gesto adequadas. Outra conseqncia tem sido poltica, ou seja, afeta a relao do governo e dos partidos polticos com o SUS. Se por um lado, os partidos da base governista sempre disputaram com ardor a direo dos rgos e servios da sade, eles tm sido totalmente omissos na defesa do SUS como poltica pblica. Haja vista a quase total ausncia de celebraes por parte dos governos nacional, estaduais e municipais dos 20 anos do SUS, um dos baluartes da incluso social da nossa recente democracia. Diante dessa conjuntura, importante observar, em uma rpida coleta de dados na imprensa, como diferentes Partidos Polticos esto se posicionando em relao poltica de sade e quais as conseqncias de tais posicionamentos para o SUS. O Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB), partido que se orgulha de ser o maior na base governista, venceu as eleies no Rio de Janeiro, onde a questo da ateno sade polarizou os debates entre os candidatos, j que sua organizao reconhecidamente catica e provoca grandes sofrimentos para a populao. Em vez de propor a articulao entre os nveis de governo, com denio de responsabilidades explcitas na organizao dos servios de forma a criar uma rede nica com ateno de qualidade em todos os nveis desde a ateno primria at a mdia e alta complexidade, o PMDB optou por criar um cone, a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Em recente artigo no jornal O Globo (11 de novembro, 2008), o Secretrio de Estado da Sade de Minas

brasileira, mais especialmente, a enorme preocupao com as diculdades de acesso a servios, exames, medicamentos e tambm com a falta de qualidade e efetividade de alguns servios prestados pelo SUS. Impossvel desconhecer os dramas cotidianos pelos quais passam pacientes e familiares e, fundamentalmente, a insegurana da maioria da populao em relao garantia efetiva de uma ateno integral que realize o direito sade, garantido pela Constituio de 1988. Essa insegurana tem fundamentos concretos em vrios municpios brasileiros cuja implantao do SUS se deu de forma imperfeita e truncada, mas tambm fruto da ausncia de informaes sobre milhes de pessoas que, anualmente, so atendidas em todo o pas em servios da mais simples mais alta complexidade. S para citar um exemplo, a mdia passou dias noticiando o drama que terminou com a morte da adolescente Elo em Santo Andr, So Paulo, mas em nenhum momento tocou no assunto de que todos os transplantes feitos a partir dos rgos doados pela famlia da garota foram realizados pelo sistema pblico, por equipes altamente especializadas, para pacientes que esperavam em uma la pelo seu direito. Essa permanente e parcial exposio das mazelas do sistema de sade tem um efeito importante de denncia de situaes intolerveis que devem ser eliminadas para permitir o pleno exerccio do direito sade, mas que, por outro lado, acabam identicando o SUS com aquilo lhe falta ou com a precariedade das condies de seu

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Editorial

Gerais, Marcus Pestana, alerta para os riscos de se tomar uma soluo como a UPA como inovadora quando ela existe h muitos anos e, pior ainda, como um modelo alternativo ou substitutivo ao SUS, j que a UPA no ter efetividade se for vista de forma isolada: Se desejamos honrar o sonho dos fundadores do SUS, no h outro caminho seno trabalhar para a superao do modelo de ateno piramidal, passivo, fragmentado. Da nascer uma rede horizontal integrada de servios de sade (unidades bsicas, policlnicas, UPAs, laboratrios, farmcias, hospitais gerais, hospitais especializados) orquestrada por uma qualicada ateno primria. Anal so as equipes de sade da famlia que tm vnculos efetivos com as pessoas e as famlias. (PeSTANA, 2008). interessante assinalar que, enquanto o governo se omite na celebrao do SUS, a oposio saiu em sua defesa. O governo estadual de So Paulo, do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), realizou um grande evento internacional para celebrar seus 20 anos. Trata-se, evidentemente, de uma conjuntura muito apropriada para comparaes internacionais. J na Amrica Latina, apenas o SUS, o sistema de sade da Costa Rica e o os pases do Caribe ingls, tributrios de outra tradio em polticas sociais, foram capazes de resistir aos ditames das agncias internacionais para transformao dos sistemas pblicos em seguros privados de sade e previdncia. Nesse momento de crise do sistema nanceiro desregulamentado, necessrio perguntar quem vai pagar a conta da subordinao das polticas sociais acumulao nanceira. No entanto, a defesa do SUS pelo maior partido da oposio revela muitas contradies, pois, em artigo recente na Folha de So Paulo (10 de novembro, 2008), o secretrio de estado da sade de So Paulo, Luiz Roberto Barradas, arma que o SUS um plano de sade que

atende a qualquer cidado, sem distino de classe social ou idade. Mesmo reconhecendo que o SUS atende a toda a populao por meio das aes de vigilncia e preveno, ao identic-lo como um plano de sade, ca claro que a sua parte pblica o nanciamento, podendo a ateno ser prestada por entes privados contratados ou entes pblicos com gesto privatizada, deixando de lado a concepo original do SUS como um sistema pblico de sade. Alm disso, o SUS tambm se afasta da sua doutrina originria, na qual visto como um sistema nico de sade, passando a ser um dos planos que esto disponveis no mercado. Essa concepo vem ganhando adeptos entre aqueles que passam a usar o termo SUS-dependentes para identicar os usurios que recorrem aos servios pblicos como aqueles que tm um vnculo de dependncia com o sistema. No se trata mais de um cidado no gozo de seu direito, mas de um consumidor coberto por um plano pblico de sade. Ou seja, esta a defesa de um SUS que no o SUS inscrito na Constituio 1988 e na legislao ordinria e, portanto, faz parte de uma disputa de signicados para esta poltica pblica. As tentativas de tornar o SUS um sistema suplementar ao mercado privado em sade tm se intensicado na busca, por exemplo, de formas de reduo das obrigaes constitucionais das entidades lantrpicas com a ateno aos pacientes do SUS para compensar sua iseno scal, caminho inverso ao que ocorreu na educao que subordinou esse benefcio scal aos interesses pblicos. Por m, em anlise sobre as eleies municipais de 2008 e os desaos para as novas administraes municipais do Partido Trabalhista (PT), o ministro Tarso Genro, idelogo desse partido, identica uma lista desses desaos, sendo um deles o de prover ateno bsica a sade atravs do fomento as equipes de sade

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EDiTORiAL

da famlia. Novamente, percebemos o quo distante essa proposta est do SUS, j que a nica referncia sade esta quando, legalmente, as funes do gestor municipal incluem a gesto plena do sistema ou a gesto plena da ateno primria, sempre em articulao rede local e/ou regionalizada. Concentrar-se apenas na ateno primria no apenas um equvoco tcnico, uma opo poltica pela focalizao em detrimento de sua articulao no interior de sistemas universais e integrais, os nicos capazes de garantir a plenitude dos direitos sociais. Vinte anos depois da criao do SUS, hora de refazer o pacto poltico que permitiu sua criao e os avanos alcanados e viabilizar o aprofundamento dessa poltica solidria, nica soluo para a construo de uma sociedade democrtica com coeso social.

A DIRETORIA NACIONAL

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Editorial

Parties, government and the equivocations about SUS

he municipal elections in 2008 brought up the importance of attention to health for the Brazilian

Another consequence has been political, which means that it affects the relationship between the government and the political parties with SUS. If on one hand the governmental parties have always disputed for the management of health entities and services, they have been totally negligent in the defense of SUS as a public policy. This can be seen in the almost complete absence of celebrations by the government national, in the states and cities of the 20 years of SUS, one of the bases of social inclusion in our recent democracy. Facing this conjuncture, it is important to observe, in a quick gathering of data from the press, how differently the political parties are positioned regarding the health policy and what the consequences of these positions are for SUS. The Brazilian Democratic Movement Party (Partido do Movimento Democrtico Brasileiro PMDB), which is proud to be the biggest one of the governmental foundation, won the elections in Rio de Janeiro, where the issue of attention to health has polarized the debate among candidates, since its organization is famous for its chaos and causes great suffering for the population. Instead of proposing an articulation among government levels, dening explicit responsibilities in the organization of services in order to create a single net with quality attention in all levels, since the primary attention, until medium and highly complex ones, PMDB chose to create an icon, the Emergency rooms (UPA). In a recent article from the paper O Globo (November 11th, 2008), the Secretary of State Health of Minas Gerais, Marcus Pestana, alerts for the risks of assuming

population, more specically, the enormous concern about the difculty to access services, tests, medicines and also the lack of quality and effectiveness in some services rendered by the Brazilian National Health System (SUS). It is impossible not to be familiar with the daily drama lived by patients and relatives and, basically, the insecurity of most of the population regarding the effective guarantee to an integral attention that can promote the right to health, assured by the Constitution of 1988. This insecurity has concrete foundations in many Brazilian cities, where the implantation of SUS happened in an imperfect and incomplete way, but it is also a result of the absence of information about millions of people who are annually assisted in the whole country, using from simple to complex services. Just to cite an example, the media spent days showing the drama that ended up with the death of a teenager named Elo in Santo Andr, So Paulo, but in any moment has it brought up that all the transplants, of the organs donated by the girls family, were performed by the public system, by highly skilled teams, to help patients who were waiting in line for their right. This permanent and partial exposition of the problems of the health system has an important effect of deletion of intolerable situations that must be eliminated in order to allow the full exercise of the right to health, but, on the other hand, it ends up identifying SUS to that which is missing, or to the precariousness of conditions in its functioning, because of the lack of nancial and material conditions or a proper management.

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Editorial

a solution such as UPA as innovative when it actually has existed for years and, even worse, as an alternative or replacement model to SUS, since UPA will not be effective if it is seen in an isolate way: If we wish to honor the dream of the founders of SUS, there is no other way but working to overcome the model of pyramidal, passive and fragmented attention. From there, a horizontal net will appear, integrated to the services of health (basic units, policlinics, UPAs, labs, pharmacies, general hospitals and specialized hospitals) and dened by qualied primary attention. After all, it is the teams of health family who have effective connections to people and families. (PeSTANA, 2008). It is interesting to point out that, while the government is careless as to the celebration of SUS, the opposition has come in its defense. The State government of So Paulo, from the Party of Social Brazilian Democracy (Partido da Social Democracia Brasileira PSDB), has carried out a big international event to celebrate its 20 years. Evidently, it is about a very appropriate conjuncture for international comparisons. In Latin America, only SUS, the health system of Costa Rica and the countries of the English Caribbean, tributaries of other tradition in social policies, were able to resist the dictates of international agencies to transform its public system in private insurances of health and welfare. At this time of nancial system crisis, it is necessary to ask who is going to pay the bill of subordination of social policies to nancial accumulation. On the other hand, the defense of SUS by the biggest opposition party reveals many contradictions, because, in a recent article by Folha de So Paulo (November 10th, 2008), the Secretary of State Health of So Paulo, Luiz Roberto Barradas, afrms that SUS is a health insurance plan that assists any citizen, without

distinction of social class or age. Even recognizing that SUS assists the whole population with vigilance and prevention actions, when identifying it as a health plan, it is clear that the public part is the nancing, and the attention can be given by hired private entities or public organizations with a private management, leaving behind the original conception of SUS as a public health system. Besides, SUS also gets further from its original principle, in which it is seen as a National Health System, when it becomes one of the plans that are available in the market. This conception has been gathering adepts among those who use the term SUSdependents to identify the users who appeal to public services like those who have a connection of dependence to the system. It is not about one more citizen using its right, but about a consumer who is covered by public health insurance plan. It means that this is the defense of a SUS that is not the SUS from the Constitution of 1988 and the ordinary legislation and, so, it is part of a meaning dispute for this public policy. The attempts to make SUS a supplementary system for the private health market have increased in the search, for example, of ways to reduce the constitutional obligations of philanthropic organizations of attention to SUS patients, in order to compensate its scal exemptions, the inverse of what has happened in education, which subordinated this scal benet to public interests. To sum up, when analyzing the municipal elections of 2008 and the challenges for the new administrations of the Labor Party (Partido Trabalhista PT), the minister Tarso Genro, who has idealized this party, identied a list of these challenges, and one of them was to provide basic attention to health through the fomentation to teams of family health. Again, it is possible to realize how far this proposition is from SUS, since it is the

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Editorial

only reference to health when, legally, the functions of a municipal manager include the full management of the system or the full management of primary attention, always articulated to the local net and/or regional. To focus only on the primary attention is not only a technical mistake; it is a political option for the focalization in detriment of its articulation in the interior of universal and integral systems, the only ones capable of assuring the plenitude of social rights. Twenty years after the creation of SUS, it is time to remake the political pact that allowed its creation and the advances reached and to enable the deepening of this solidary policy, the only solution for the construction of a democratic society with social cohesion.

THE NATIONAL DIRECTORATE

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APRESENTAO

ompletamos 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS) e da Constituio de 1988! Se pensarmos

Trata-se de um importante registro de histria da sade pblica brasileira realizado por Silvia Helena B. de Paula, Rosa Maria B. dos Santos, Maria Lima, S. Moraes e Jos Ruben de Alcntara Bonm, que veio a ser o primeiro presidente do CeBeS. Na seo de artigos originais dedicados ao tema dos 20 anos do SUS, a revista publica a anlise de alguns dos mais importantes autores e atores do campo da Reforma Sanitria, tais como Nelson Rodrigues dos Santos, Jairnilson Paim, Silvio Fernandes, Gasto Wagner Campos e Marilia Bernardes Marques, aos quais se soma o depoimento de Mauricio Torres. Outros artigos abordam reas ou questes especcas do SUS. Neste grupo se enquadram o artigo de Paulo Frazo e Paulo Capel Narvai sobre a poltica de sade bucal do SUS, o de Carlos Otvio Ock-Reis e Daniela Sophia com uma vigorosa crtica privatizao pela constituio, e o de Maria Clia Delduque et al. sobre o fenmeno de judicializao da sade a partir de um rico estudo de caso ocorrido no interior de So Paulo. Na seo de artigos gerais, o texto de Ademar Arthur Chioro dos Reis e Luiz Carlos de Oliveira Ceclio analisa o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino como uma das principais estratgias para o enfrentamento da crise generalizada do setor hospitalar no mbito do SUS, enquanto Robson Roberto da Silva e Mnica de Castro Maias Senna analisam a implantao do Programa Bolsa Famlia no Rio de Janeiro com nfase no aspecto da articulao intersetorial exigido pelo programa. Seguem-se trs artigos que abordam diferentes aspectos do campo da sade mental. O de Maria Lima Salum e Morais et al. analisa a poltica de sade mental no estado de So Paulo, inclusive no que

em termos de histria ou nos 200 anos de histria da medicina brasileira, desde a vinda da Famlia Real para o Brasil, no nada. Mas se levarmos em considerao quando comeamos com a proposta de uma poltica de sade democrtica, cidad, participativa, remando contra a mar do neoliberalismo, podemos nos louvar pelo percurso de duas dcadas inteiras de luta, resistncia e construo de uma nova sociedade com os princpios do SUS e da Constituio Cidad. Desta forma, nada mais oportuno que dedicar um nmero da revista especialmente aos 20 anos do SUS; anal, a proposta do SUS foi apresentada, pela primeira vez, pelo prprio CeBeS, no I Simpsio Nacional de Poltica de Sade da Cmara dos Deputados, em outubro de 1979. O documento intitulado A questo democrtica na rea da sade lanou as principais diretrizes e estratgias do SUS, e a prpria expresso Sistema nico de Sade. Considerando a importncia poltica deste documento histrico, esta edio tem dois artigos de opinio, um de Sonia Fleury e outro de Ligia Bahia, que retomam as questes suscitadas pela questo democrtica. Com a tradio e compromisso, os quais sempre marcaram a participao do CeBeS como formulador e propositor de polticas, publicamos tambm um documento absolutamente atual, que denominamos Repudiar o inaceitvel com um diagnstico da situao poltica e com propostas objetivas para o debate no mbito da sade. Nossa revista Sade em Debate, veculo de divulgao do CeBeS desde 1976, objeto de estudo de uma pesquisa original de histria oral, na qual so narrados os primeiros momentos da revista e do prprio CeBeS.

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APRESENTAO

diz respeito poltica para a assistncia dependncia ao lcool e outras drogas. O artigo de Rosita Pereira Fodra e Ablio da CostaRosa tambm se ocupa da avaliao da ateno ao lcool e outras drogas, mas, desta vez, a partir de uma pesquisa em um Centro de Ateno Psicossocial no estado do Paran. Outra pesquisa importante e bastante original aborda, a partir de um referencial psicanaltico, os signicados que os auxiliares de limpeza de uma enfermaria de geriatria atribuem morte. Na seo internacional, Raul Lopez Paredes debate aspectos relacionados sade, poltica e vida, a partir do Tratado de Livre Comrcio. Encerrando esta edio comemorativa, nada mais oportuno que a resenha de Lenaura Lobato sobre o excelente livro de Jairnilson Paim que retoma corajosamente o projeto da Reforma Sanitria brasileira. Enfim, este nmero especial dedicado aos 20 anos completos do SUS nos oferece muitas reexes e questes para avaliarmos as trajetrias percorridas e formularmos novos caminhos.

Boa leitura e boas idias!

PAULO AMArANTe EDITOr CIeNTFICO

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PRESENTATION

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he 20th anniversary of the National Health System (so called SUS) and the Constitution of 1988 has

moments of the magazine and CeBeS are narrated. It is about an important register of the Brazilian public health history developed by Silvia Helena B. de Paula, Rosa Maria B. dos Santos, Maria Lima, S. Moraes and Jos Ruben de Alcntara Bonm, who happened to be the rst president of CeBeS. On the section of original articles dedicated to the theme of the 20 years of SUS, the magazine shows the analysis of some of the most important authors and actors of the Sanitary Reform eld, such as Nelson Rodrigues dos Santos, Jairnilson Paim, Silvio Fernandes and Gasto Wagner Campos and Marilia Bernardes Marques to which the statement of Mauricio Torres is added. Other articles broach areas or specic matters related to SUS. In this group there is the article by Paulo Frazo and Paulo Capel Narvai about SUS buccal health policy, the one by Carlos Otvio Ock-Reis and Daniela Sophia with vigorous criticism towards the privatization by constitution, and the one by Maria Clia Delduque et al. about the judicialization of health from a rich study of case occurred in the countryside of So Paulo. On the section of general articles, the text by Ademar Arthur Chioro dos Reis and Luiz Carlos de Oliveira Ceclia analyzes the Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino (Restructure Program of the Educational Hospital) as one of the main strategies to face the general crisis in the hospital sector, regarding SUS, while Robson Roberto da Silva and Mnica de Castro Maias Senna analyze the implantation of the Programa Bolsa Famlia in Rio de Janeiro, giving emphasis to the aspect of intersectorial articulation demanded by the program. Later, there are three articles regarding

come! If we think about that in terms of history, or the 200 years of the Brazilian medicine history, since the Royal Family came to Brazil, it is nothing. But if we take into account the time when we started with the proposition of a democratic, participative and citizen health policy, swimming against the tide of neoliberalism, we can praise ourselves for the two-decade journey of struggle, resistance and construction of a new society under the principles of SUS and the Citizen Constitution. Therefore, nothing more opportune than dedicating an issue of the magazine especially to the 20 years of SUS; after all, the proposition of SUS was presented, for the rst time, by CeBeS itself, at the I Simpsio Nacional de Poltica de Sade da Cmara dos Deputados, in October, 1979. The document entitled A questo democrtica na area da sade originated the main directions and strategies of SUS, and the expression SUS itself. Considering the political importance of this historical document, this issue contains two opinion articles, one by Sonia Fleury and other by Ligia Bahia, which recover the subjects brought up by the democratic matter. With the tradition and commitment that have always determined the participation of CeBeS as the formulator and proposer of policies, we have also published a totally up-to-date document, which we call Repudiar o inaceitvel, with a diagnosis of the political situation and with objective propositions for debate in the health eld. Our magazine Sade em Debate, publication that has disclosed CeBeS since 1976, is the object of study of an original research of oral history, in which the rst

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PRESENTATION

different aspects of the mental health eld. The one by Maria Lima Salum and Morais et al. analyzes the mental health policy in the state of So Paulo, including subjects about the policy about assistance for dependency of alcohol and other drugs. The article by Rosita Pereira Fodra and Ablio da Costa-Rosa also brings up the evaluation of attention to alcohol and other drugs but, this time, from a research made in a Center of Psychosocial Attention in the state of Paran. Another important and very original research broaches, from a psychoanalytical reference, the meanings that the cleaners in a geriatric inrmary attribute to death. On the international section, Raul Lopez Paredes debates aspects related to health, politics and life, from the Free Trade Agreement. To close this commemorative edition, nothing better than the review by Lenaura Lobato about the excellent book by Jairnilson Paim which recaptures, courageously, the project of the Brazilian Sanitary Reform. At last, this special issue dedicated to the 20 years of SUS offers us many reections and matters to evaluate the journeys crossed and to formulate new paths.

Enjoy your reading and the good ideas! PAULO AMArANTe SCIeNTIFIC EDITOr

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

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A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desaos aps 20 anos


Sanitary Reform and SUS: tendencies and challenges after 20 years

Nelson Rodrigues dos Santos

Professor Colaborador do

RESUMO Neste artigo busca-se identicar questes relevantes nas origens e na estrutura do nanciamento, do modelo de gesto e nos decorrentes uxos dos gastos pblicos, que compelem a um modelo de ateno sade que no aquele denido pelos princpios e diretrizes da Constituio de 1988, com base no pacto social construdo na poca. Busca-se alertar contra uma lgica e rumos hegemnicos, que constroem outro sistema pblico de sade, ao mesmo tempo em que identica os avanos conquistados e seus preceptores contra-hegemnicos, em permanente resistncia, se preparando para o futuro. Em funo das questes levantadas, expe reexes sobre as trajetrias da democratizao do Estado e da Reforma Sanitria. PALAVRAS-CHAVE: Polticas Pblicas de Sade; Sistema nico de Sade.

Departamento de Medicina Preventiva e Social da faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas (FCM/UNICAMP). nelson@idisa.org.br

ABSTRACT In this article, important concerns related to nancing origins and structure are supposed to be identied from the management and current ows of public expenses, which compel to give certain attention to health not related to that dened by the principles and guidelines of the Constitution of 1988, in that time based on the social agreement built. It is alerted against a logic and hegemonic course, which built another Public health system, at the same time in which it identied the defeated advances and its preceptors against hegemony, resisting and preparing for the future. Based on the issues raised, it exposes reexions on the trajectories of the State and the Sanitary Reforms democracy. KEYWORDS: Public Health Policy; National Health System

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baixa renda e outros, e R$ 170 bilhes anuais (projetados para 200 ao nal deste ano) aos rentistas da dvida pblica. As polticas pblicas de proteo social permanecem subnanciadas com per capitas anuais entre os mais baixos do mundo, sendo que na sade a retrao

Estrutura do financiamento e da gesto A experincia acumulada na gesto descentralizada e na central do Sistema nico de Sade (SUS), assim como em aspectos da gesto participativa, proporcionou nos ltimos 20 anos a observao de evidncias empricas dos rumos do seu desenvolvimento e conseqentes reexes, que nos compelem para a divulgao e debate, mesmo no estando ainda checadas ao nvel conceitual e metodolgico das cincias polticas, sociais e econmicas. A primeira evidncia foi a de aparente identicao e superposio, nos debates e aprovao da Constituio e da Lei Orgnica da Sade, entendida por poltica de Estado, Governo e do setor sade. Com o passar dos anos, haveria um afastamento gradativo do espao do Estado e decorrente do Governo, do pacto social e diretrizes legais, compelindo o setor sade (Ministrio, Secretarias e Conselhos de Sade) a uma tenso e confuso crescentes. Um processo gradativo e no incio no percebido com a devida clareza, merecendo ser lembrada a discusso e elaborao em 2001, pelo Conselho Nacional de Sade, do documento O Desenvolvimento do SUS: avanos, desaos e rearmao dos seus princpios e diretrizes. Como poltica de Estado ao nvel da macroeconomia e macro poltica, evidenciou-se a opo pela poltica pblica de transferncia de renda ainda que extremamente desigual, por volta de R$ 11 bilhes a aproximadamente 11 milhes de famlias abaixo da linha da pobreza (bolsa-famlia), mais de R$ 100 bilhes em benefcios previdencirios redistributivos a desempregados, idosos, populao urbano-rural de

da contrapartida federal a partir de 1990 at os dias de hoje constatada tanto pela queda do seu porcentual, comparada elevao do porcentual da contrapartida estadual e municipal, como pela queda do seu per capita anual comparado elevao do per capita anual dos Estados e Municpios, e ainda, pela comparao da elevao do porcentual da receita corrente federal perante o Produto Interno Bruto (PIB), com a queda do porcentual do oramento do Ministrio da Sade perante a receita corrente federal. Como poltica de Governo nacional decorrente da poltica de Estado, evidenciaram-se na sade os mecanismos estruturais: o nanciamento do SUS insuciente, a ponto de impedir no somente a implementao progressiva/ incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de gesto, em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais. Houve a opo governamental em na considerar a indicao constitucional de 30% do Oramento da Seguridade Social para o SUS, pela retirada, em 1993, da participao da contribuio previdenciria sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em 1996 do desvio de mais da metade da Contribuio Provisria sobre as Movimentaes Financeiras (CPMF) aprovada para a sade, pela esperteza e imposio federal no ano de 2000 na aprovao da Emenda Constitucional 29 (EC-29), em calcular a sua contrapartida, baseado na variao nominal do PIB, pressionando a aplicao de porcentual sobre a arrecadao somente para os Estados, Distrito Federal (DF) e Municpios, e nalmente, a presso sobre o Congresso Nacional desde 2003 para

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no regulamentar a EC-29 com porcentual sobre a arrecadao para a esfera federal; a opo dos governos pela participao do oramento federal no nanciamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do Imposto de Renda (IR), do co-nanciamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no-ressarcimento ao SUS pelas empresas de atendimento aos seus aliados, pelas isenes tributrias e outros, que totalizava mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas; a atualizao do nanciamento federal segundo a variao nominal do PIB no acompanha o crescimento populacional, a inao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm o nanciamento pblico anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a mdia do Canad, pases europeus, Austrlia e outros. tambm fundamental notar que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social (OSS) constante no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) da Constituio era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com universalidade, igualdade e integralidade, que corresponderia hoje a R$ 106,6 bilhes, deveria estar bem alm desse mnimo, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2008. O modelo de gesto vigente, atrelado ao subnanciamento, marcado estruturalmente por: extensa, profunda e desastrosa precarizao das relaes de trabalho nos rgos federais de sade, com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das carreiras e salrios, do desempenho e resultados para os usurios e a onda de terceirizaes aleatrias, que

acabou por inuir nos Estados e Municpios por meio da Lei da Responsabilidade Fiscal; desregulamentao da demanda ao SUS representada pelos aliados dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos; desregulamentao da produo de bens de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros); retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado visando autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada para a realizao de metas, prioridades com eccia social, por meio da elevao da ecincia, desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegao de responsabilidades do Estado a entes privados em situaes casusticas, como fundaes privadas de apoio, Organizao Social (OS), Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) e outras; inibio na prtica das recomendaes e iniciativas no mbito de polticas intersetoriais com matriciamento das estratgias setoriais, o que resultou na permanncia da fragmentao setorial e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdcios e, manuteno dos vrios Ministrios da Sade dentro do Ministrio da Sade, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e nanceiros com representaes na Sociedade, Governo e Parlamento. Todas essas estratgias e mecanismos so polticas de Governo desde 1990, acima do espao de inuncia pelo Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretarias de Estado da Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASeMS) e Conse-

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lho Nacional de Sade (CNS). Os desaos maiores do SUS so de ordem estrutural por partirem de polticas e estratgias de Estado e Governos desde 1989. Para as direes nicas do SUS nas trs esferas de Governo, incluindo os Conselhos de Sade, a implementao das polticas acima apontadas, vem restando, no correr dos seus 20 anos, uma faixa muito estreita de gerao e efetivao de polticas e estratgias, principalmente quando se trata do conjunto dos princpios e diretrizes da universalidade, igualdade, integralidade, hierarquizao/regionalizao e participao dos Conselhos de Sade na formulao de estratgias implementadoras desses princpios e diretrizes. Sob os efeitos e barreiras impostos pelas polticas de Estado e Governo, resta ao MS a construo de uma governabilidade perante os gestores estaduais e municipais, os prestadores privados complementares do SUS, os trabalhadores de sade e as demandas da populao usuria, calcada nas estratgias de: estabelecimento da gura dos tetos nanceiro, estaduais, municipais, hospitalares e outros, enquanto so guias para os repasses federais e respectivos gastos; manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e alta complexidade por meio de tabela, em que a maioria dos valores encontram-se abaixo do custo, exceto os de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sosticados; fragmentao dos repasses federais aos Estados, DF e Municpios, j tendo alcanado por volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto, mas com presses internas para no continuar reduzindo; permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento e oramento, com baixa con-

siderao ao planejamento e oramento ascendentes com estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade, visando articulao regionalizada de redes de cuidados integrais; lentido e imobilidade na articulao e implementao regionalizada das redes de cuidados integrais; priorizao da estratgia de ampliao dos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes de Sade de Famlia focalizados nos estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa efetividade, como porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema, e desmesurada produo de portarias normativas ministeriais, a qual em 2002 por volta de oito por dia til, tendo cado um pouco e voltado a crescer. Por isso, as necessidades e direitos da populao ainda so secundrios na lgica do modelo de gesto vigente, no qual predominam os interesses da oferta dos trabalhadores de sade, prestadores de servios, da indstria de medicamentos e do modelo econmico nanceiro. Quanto ao controle e s auditorias, os paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal encontram-se mais atrelados aos legalismos federais do subnanciamento, da fragmentao dos repasses e respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do ps-pagamento por produo atravs de tabela anacrnica de procedimentos e valores, da desregulamentao da demanda gerada pelos aliados aos planos privados de sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas de entrada em hospitais pblicos tercirios geridos por fundaes privadas de apoio, das organizaes sociais, da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com terceirizaes em cascata, de no implementar redes

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regionais de cuidados integrais e com planejamento e oramento ascendentes e, da focalizao aos estratos sociais mais pobres, de servios bsicos de sade de baixo custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no vm sendo objeto de controle e auditorias quanto ao seu potencial gerador de aes dolosas e de aes irregulares, estas ltimas atreladas ou no s premissas nalsticas da universalidade, igualdade e integralidade e s premissas da descentralizao, regionalizao e participao. Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e auditorias, buscou-se entender a questo da regulao, que no mbito destas consideraes denida como o conjunto das articulaes, ordenamentos e reordenamentos permanentes das vigas mestras da construo do novo modelo de gesto consoante com os princpios e diretrizes constitucionais do SUS, assim como funcionamento dos servios privados de sade consoante com o mandamento constitucional de relevncia pblica. No SUS, alm do mbito das vigas mestras, a tarefa regulatria estende-se ao nvel regional e micro regional com as centrais de regulao da ateno integral sade (e no somente assistncia especializada), e ao nvel das unidades de sade mais complexas, estende-se sua autonomizao gerencial para o cumprimento de metas pactuadas com seus custos, indicadores de qualidade/resolutividade, prioridades, ecincia e eccia social. Pensamos que a responsabilidade regulatria do gestor, incluindo seu conselho de sade, das comisses intergestores e da Agncia Nacional de Sade (autarquia especial). O aclaramento e explicitao da relao pblico-privado so pressupostos bsicos para que o processo regulatrio favorea e consolide um equilbrio favorvel poltica pblica de proteo social com base nas necessidades e direitos sociais da populao, quando cotejada com a poltica pblica de transferncia de renda. O mesmo reparo aos paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal cabe

tambm ao processo maior da regulao, qual seja, a tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais: ao contrrio de torn-los objeto a mais da sua misso, o processo de regulao no setor sade permanece centrado na regulao do mercado dos planos e seguros de sade, com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses em conito: dos consumidores, prossionais de sade, prestadores privados e pblicos credenciados pelas operadoras, pelas prprias operadoras privadas de planos e seguros de sade e pela indstria de bens e insumos de sade. Os legalismos do subnanciamento, da fragmentao dos repasses federais, do ps-pagamento por produo, da desregulamentao da demanda dos planos privados para o SUS, das duas portas de admisso nas fundaes privadas de apoio vinculadas hospitais pblicos, das organizaes sociais, da precarizao da gesto do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao e implementao das redes de cuidados integrais ao nvel regional, da focalizao da ateno bsica nas camadas mais pobres, com baixa resolutividade e outros, cam assim erigidos a pressupostos do processo regulatrio.

A GRANDE INCLUSO SOCIAL Ainda sob a lgica da referida estrutura de gesto e nanciamento, o SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais; 610 milhes de consultas; 10,8 milhes de internaes; 212 milhes de atendimentos odontolgicos; 403 milhes de exames laboratoriais; 2,1 milhes de partos; 13,4 milhes de ultra-sons, tomograas e ressonncias; 55 milhes de sees de Fisioterapia; 23 milhes de aes de vigilncia

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sanitria; 150 milhes de vacinas; 12 mil transplantes; 3,1 milhes de cirurgias; 215 mil cirurgias cardacas; 9 milhes de sees de radioquimioterapia; 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos 1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das inmeras Santa Casa. Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses intergestores (tripartite nacional e bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) unicando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a inuncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social.

nem reunir potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais; servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e freqentemente letal); os gestores municipais complementam valores defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade; com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e conseqente agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos, justicam e reforam sua opo pelos planos privados de sade; as diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam, a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia e mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao do sistema;

REFLEXOS NO MODELO DE ATENO A SADE Nos 17 anos de vigncia das Leis 8.080/90 e 8.142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz o modelo de ateno pouco mudado: o modo de produzir servios e prticas de sade ateno bsica expande-se aos estratos mais pobres da populao, mas na mdia nacional estabilizase na baixa qualidade e a resolutividade no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, permanece centrado nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos 1980. o modelo pblico de ateno sade se estabiliza em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados, e

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Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece enorme um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios. Assim, tambm de esperas para procedimentos mais sosticados geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5 milhes na espera de agravamento com insucincia renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas. Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insucincia de recursos. A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco.

resultaram na criao de um SUS com universalidade, igualdade, integralidade e participao da comunidade, consagradas na Constituio Federal e nas Leis Orgnicas: nacional, estaduais e municipais. Na poca, estes valores contagiaram parte importante dos trabalhadores de sade e dos gestores pblicos, principalmente os municipais, e como conseqncia houve explosiva incluso de aproximadamente metade da populao, antes excluda. A grande distoro que foi se aclarando nos anos 1990 foi que esta incluso, avano inquestionvel do SUS, pautou-se na universalidade e descentralizao com nfase na municipalizao, mas manteve atroadas e muitas vezes nulas, a integralidade, a igualdade, a regionalizao e a participao dos Conselhos de Sade na formulao de estratgias. Ainda que atroados no espao da gesto nacional, estadual e regional, estes princpios continuam encampados por milhares de atores locais entre trabalhadores de sade, conselheiros de sade, gestores locais e outros, que se esforam permanentemente em efetiv-los, mesmo que nos limites de experincias localizadas, quase sempre frgeis e reversveis. No entanto, sempre surgindo e ressurgindo ao nvel micro poltico e no micro processo de trabalho. Este esforo, quase annimo em todo o territrio nacional, torna-se visvel nas mostras regionais e nacionais de experincias exitosas, verdadeiras pontas de icebergs reveladoras de incomensurvel potencial de futura retomada de rumos na construo do SUS. Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao, envolvem a relao sociedade-Estado e quando abran-

A DEMOCRATIZAO DO ESTADO: TERGIVERSA? Nos anos 1980, com os movimentos sociais pela democratizao do Estado e debates na Assemblia Nacional Constituinte, houve razovel empolgamento com os valores ticos e sociais de direitos de cidadania que

gem o conjunto ou a maioria da sociedade, avanam na democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil nos anos 1980, desde os ltimos anos da ditadura e no processo da convocao e realizao da Assemblia Nacional Constituinte, quando o avano na democratizao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo, redenindo as responsabilidades de cada ente federado a

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favor dos anseios da sociedade. A seo Sade na Constituio Federal e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 so reexos marcantes dos novos papis dos entes federados. A Constituio ao mesmo tempo lhes confere autonomias enquanto entes federados e os obrigam a negociarem e pactuarem suas autonomias, por exemplo, para articularem e implementarem a diretriz da Hierarquizao e Regionalizao dos servios de sade, o que s pode ser realizado em territrios regionais, envolvendo Estados, o DF e Municpios. Pode-se dizer que o novo pacto federativo com a Constituio de 1988 foi orientado pelo novo pacto social. J em 1993, quando a retirada truculenta da contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando o Ministrio da Sade a emprestar do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), o impacto negativo abalou os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e municipais, o que propiciou avanar o seu acumpliciamento na busca da sobrevivncia do sistema e criao de mecanismos realizadores com nova lgica, por exemplo: a criao da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) ao nvel nacional e da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) em cada Estado, a criao dos Fundos de Sade em todos os entes federados, dos repasses de recursos pblicos fundo a fundo, da extino do INAMPS para a efetivao da direo nica do SUS em cada ente federado, a primeira radiograa das condies de gesto municipal (incipiente, parcial e semi-plena) e outros, com signicado claro de desdobramento e aprofundamento do pacto federativo Constitucional e tambm do incio de reforma de Estado na lgica do SUS, conforme j referido neste texto. Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a retomada do pacto social. Passados mais de dez anos, durante os quais prosseguiu o reuxo dos movimentos sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio desses movimentos em torno da soluo por meio dos planos privados de sade, novamente os entes federados,

em especial o CONASS, o CONASeMS e alguns pensadores/formuladores de estratgias no SUS, passaram por momentos de angustia e tenso a partir do nal de 2004, com a revelao cada vez mais evidente de que o Governo no aceitava a regulamentao da EC n 29 para equalizar os critrios de clculo das contrapartidas federal (10%), estadual (12%) e municipal (15%), sobre as respectivas arrecadaes, apesar do projeto de lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em um de janeiro de 2003. Este sentimento de frustrao e angustia perante a manuteno do subnanciamento e a impossibilidade da retomada efetiva da construo do SUS, gerou novamente, no seio dos gestores, movimentos na direo de novos desdobramentos e aprofundamentos do pacto federativo do SUS com grau de formulao estratgica at ento no alcanados. Estes movimentos aoraram em uma primeira reunio informal entre dirigentes do MS, CONASS e CONASeMS em agosto de 2004, prosseguiram contatos pontuais, retornaram em concorrido Simpsio Nacional de Poltica de Sade em junho de 2005, avanaram no segundo semestre desse ano e geraram, em fevereiro de 2006, a matriz bsica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Pela segunda vez os gestores nas trs esferas federadas mobilizam e acumpliciam-se em defesa do SUS em momento crtico. Apesar desta extensa e rica pactuao ter sido discutida e aprovada no CNS e, razoavelmente divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste pacto ter sado do mbito federativo, contagiando e induzindo a retomada do pacto social. Resumindo, tivemos um pacto social federativo em 1988, um pacto federativo social em 1993 e um pacto federativo em 2006. So 20 anos entre 1988 e 2008, muito pouco no processo histrico para apagar a utopia da retomada do pacto social. No setor sade e no mbito da seguridade social, houve verdadeiro salto de qualidade no pacto social

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e federado construdo pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira e os Constituintes: o SUS, que adentrou nos anos 1990 com potncia suciente para conquistar signicativas reformas nos aparelhos de Estado, como a profunda descentralizao/ municipalizao, a criao de comisses permanentes de pactuao entre as trs esferas de Governo com a Norma Operacional Bsica de 1993 (NOB-93), os conselhos e conferncias de sade enquanto expressivo avano na gesto participativa, a direo nica em cada esfera com a extino do INAMPS e a criao dos Fundos de Sade e dos repasses Fundo a Fundo. Este grande avano foi realizado at 1994 no mbito da gesto de sistemas (municipal, estadual e nacional) e, em seu bojo, j eram previstas etapas seguintes voltadas para a gesto/gerncia das unidades prestadoras de servios, desde as bsicas at as de alta complexidade, com base em metas de prestao de servios baseados nas necessidades e direitos da populao e autonomia gerencial para cumpri-las com qualidade sob contratos de gesto. Sua efetivao, entretanto, vem passando desde ento, por desvios e bloqueios ligados a: no-reconhecimento e identicao nos aparelhos de Estado e nos correspondentes procedimentos e instrumentos gerenciais (dos recursos nanceiros, materiais e humanos) da pesada e complexa herana da formao do Estado brasileiro: unitrio (avesso diversidade regional e local), cartorial, patrimonialista, burocratizado e clientelista, com a administrao pblica direta e indireta impregnadas com todas as vertentes particularistas e corporativistas; no-formulao de estratgias e desenvolvimento de novos modelos gerenciais capazes de deslocar a hegemonia do modelo da oferta, substituindo-a pelo modelo das necessidades e direitos da populao;

no-superao do grande abalo produzido em 1993 com a retirada repentina e arbitrria do nanciamento do SUS, de sua maior fonte (previdenciria), quebrando-o e obrigando o Ministrio da Sade, por meio de decreto de calamidade pblica, a contrair emprstimo perante o FAT e, no-criao de alternativas de reforma e avanos gerenciais nas unidades pblicas do SUS, proposta apresentada na poca pelo Governo Federal, de simples abdicao dessa responsabilidade, e sua entrega a entidades do setor privado (OrGANIZAeS SOCIAIS DO PLANO DIreTOr De ReFOrMA DO ESTADO, 1995). Na poca j se tornava clara a percepo do grande desao do cidado se reconhecer no sistema pblico, inclusive a classe mdia, o servidor pblico, o gestor e o conselheiro de sade enquanto usurios do sistema pblico universalizado. A realizao deste reconhecimento passava pela conscincia das necessidades, dos direitos, pela conscincia poltica e pela conquista de um SUS to pblico quanto j estatal, permanece o desao da reconstruo da lgica pblica nos aparelhos e procedimentos do Estado, isto , da publicizao do prprio Estado. Em 1994 evidenciado no s o arrefecimento das perspectivas e esperanas iniciais das camadas mdias e dos servidores pblicos em relao ao pertencimento do SUS, como tambm um retrocesso na conscincia social de direitos e pleitos, que voltam-se por meio das entidades classistas para os planos privados de sade, preferencialmente quando regulados e subsidiados pelo Governo. Este processo intensica-se em 1995 com a assuno pelo Governo Federal de reforma do Estado calcada no iderio do Estado mnimo, com simultnea, insidiosa e contnua ao miditica com base nos valores do consumismo e competitividade corporativistas e

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individualistas, e prossegue a partir de 1998 com a Lei n 9.656/98, a qual dispe sobre o mercado na sade e de 2000 com a lei que cria a Agncia Nacional de Sade autnoma em relao ao SUS. O arrefecimento em relao ao pertencimento do SUS integra um arrefecimento geral que do grau de conscincia das necessidades, dos direitos sociais, do signicado das polticas pblicas de proteo social, da conquista da cidadania e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social e satisfao de direitos e interesses com base no iderio do corporativismo, individualismo e consumismo no mercado, incluindo o mercado terceirizado de responsabilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao generalizada e fatalizada. No houve potncia suciente para a continuidade ou extenso da reforma do Estado SUS rede prestadora de servios: o subnanciamento, a pulverizao dos parcos repasses federais em dezenas de fragmentos, negociados um a um com os Estados e Municpios, o largo predomnio do pagamento dos servios por produo e com valores abaixo dos custos operacionais, a desastrosa precarizao da gesto dos trabalhadores de sade incluindo o festival de terceirizaes, tm sido desde 1990, os grandes indutores do perl da oferta de servios. O impulso da reforma do Estado SUS at 1994 entrou a partir de 1995 em desvantagem impedindo sua continuidade e extenso s necessrias reformas de gerncia na rede prestadora de servios, devido ao fortalecimento de polticas institucionais econmicas, da inteligncia de Estado e da sua reforma liberal e nas polticas pblicas, que avanaram no iderio da focalizao e segmentao/estraticao, sobrepondo-se na prtica, ao iderio da Reforma Sanitria brasileira universalista, com eqidade e integralidade. Esta nova hegemonia delimitou os avanos a uma implementao racionalizadora da

produtividade de aes e servios de sade em direo da gesto descentralizada tirar gua das pedras sob baixssimo nanciamento. A reforma SUS resistiu e continuou emergindo ainda que na contra-hegemonia em inmeras trincheiras e ocasies, ao nvel dos Conselhos de Sade, das entidades ligadas ao movimento da Reforma Sanitria, das CITs e CIBs, e especialmente, na ponta do sistema, milhares de experincias exitosas entre gestores descentralizados, trabalhadores de sade, prestadores de servios e usurios. Aps a histrica Oitava Conferncia Nacional de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria composta por representantes de todos os segmentos pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com a sade e reconhecida por portaria interministerial, debateu por mais de um ano a formulao da proposta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum dinmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares e outros, e o histrico Simpsio de Poltica Nacional de Sade de 1989, que superou a resistncia conservadora contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica da Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos 1980 s foram viveis com mobilizao, organizao e fora poltica provenientes da conduo fortemente progressista da ampla frente poltica pelas liberdades democrticas e democratizao do Estado, que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes matizes ideolgicas e os corporativismos da poca em torno do iderio republicano (coisa pblica) dos direitos sociais e papel do Estado. Houve conscincia suciente de quais eram os principais interesses e setores contra a criao do SUS, e obviamente, das alianas capazes de super-los.

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A partir dos anos 1990, a complexidade da composio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e do Estado aumentou, mas ser que a ponto de ofuscar ou impedir a conscincia de onde esto os principais interesses e setores contra o SUS, e quais os aliados? Tomando as atribuies das conferncias, com destaque proposio de diretrizes para a formulao das polticas de sade, e as atribuies dos conselhos, com destaque atuao na formulao de estratgias, emerge a nosso ver, uma importante questo: qual relevncia, acumulao de foras e avanos, desde 1990, em funo dos mecanismos gestores de polticas de sade com o objetivo de identic-los, apropriar a sua compreenso e transform-los na lgica das necessidades e direitos da populao usuria? Desta questo decorrem outras quatro: com que nfase, freqncia e consistncia esse desao de identicar, compreender e transformar vem constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios das conferncias? quais as relaes desenvolvidas entre os conselhos e os gestores frente a esse desao? qual tem sido a atuao permanente dos conselheiros perante as entidades da sociedade civil por eles representadas, com vistas informao dos debates e deliberaes dos conselhos, voltada para a politizao e mobilizao? quais as diretrizes para a formulao de polticas e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e conselhos desde 1990, e dentre elas, aquelas que foram implementadas? Apesar das reexes e debates sobre estas e outras questes, desao inabdicvel dos atores do SUS:

Conselhos de sade e seus segmentos, gestores do SUS, Executivo, Legislativo e outros, pensamos que o seu efetivo equacionamento se dar somente com a conjuminao, no conjunto da sociedade civil, de certo grau de conscincia dos seus direitos sociais, de conscincia poltica e da conscincia de que pode alterar a seu favor, sua relao com o Estado. A retomada do pacto social que ia acontecendo entre 1984 e 1989, com maior participao da sociedade na discusso e formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o seu projeto de desenvolvimento socioeconmico incorporando agora as atuais contingncias da economia poltica. Segundo Paulo Bonavides, Presidente Emrito do Instituto Brasileiro de Direito Constitucional: A histria nas repblicas perifricas um cemitrio de Constituies. O Direito Constitucional, todavia, Direito que liberta.

O MOVIMENTO DA REFORMA SANITRIA: RUMOS O movimento da Reforma Sanitria Brasileira surge na segunda metade dos anos 1970 no mago do movimento maior que se ampliava em todos os segmentos da sociedade, ou seja, o das lutas pelas liberdades democrticas contra a ditadura. As entidades emblemticas eram o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CeBeS) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABrASCO) criados, respectivamente, em 1976 e 1979. O movimento municipal de sade nasce paralelamente no mesmo perodo e nas mesmas circunstncias. Aps estas razes, a maior parte dos marcos histricos da Reforma Sanitria e do SUS coincidiram com o aprofundamento dos movimentos sociais e o Legislativo. sobre o conjunto dessa histria recente que se destaca 20 anos de SUS a partir de 1988, como possvel observar:

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1979 Stima Conferncia Nacional de Sade que se baseia na Conferncia Internacional de Alma Ata e preconiza a Ateno Primria de Sade como base e estruturao de um novo sistema; 1979 Primeiro Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; 1982 Segundo Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; 1983 Convnios das Aes Integradas de Sade (INAMPS/SMS/SES); 1986 Oitava Conferncia Nacional de Sade e os Convnios dos Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade (INAMPS-SES); 1987/1988 Comisso Nacional da Reforma Sanitria; 1988 Constituio Federal (Criao da Seguridade Social e do SUS); 1989 Quinto Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara de Deputados; 1990 Leis 8.080/90 e 8.142/90; 1992 Nona Conferncia Nacional de Sade: A Municipalizao o Caminho;

a lei. Estes avanos, em 1993, foram a reao contra a quebra do SUS imposta pelo Ministrio da Fazenda (MF) e da Previdncia com a retirada da maior fonte do nanciamento federal da sade, a Contribuio Previdenciria; 1995/1996 Vitria do SUS com a aprovao da CPMF para a sade no Congresso Nacional e derrota a seguir com a retirada pelo MF de outras fontes, cando para a sade por volta de 1/3 da CPMF; 1996 Dcima Conferncia Nacional de Sade e a aprovao da NOB-96; 2000 A aprovao da EC-29 sob presso do CNS, CONASS, CONASeMS e Frente Parlamentar da Sade (FPS), quando a esfera federal imps critrio de clculo (variao nominal do PIB) pelo qual o acrscimo federal anual perde para o crescimento populacional e para a inao, persistindo a retrao, e com a assuno pelos Estados, DF e Municpios, de porcentuais sobre a arrecadao, respectivamente 12 e 15% no mnimo. E realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade; 2003 apresentao e tramitao do PLP n 1/2003 de regulamentao da EC-29 em que cam equalizados os critrios das contrapartidas das trs esferas cabendo federal, 10% no mnimo. Realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade; 2005 Oitavo Simpsio Nacional sobre Pol-

1993 Extino do INAMPS em lei, CITs e CIBs, dos Fundos de Sade, das Condies de Gesto nos Municpios e Estados, da primeira grande pactuao tripartite que foi a NOB-93 e da aprovao na CIT e CNS do documento Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir

tica de Sade na Cmara dos Deputados e articulao da FPS e o Frum da Reforma Sanitria Brasileira pelo CeBeS, ABrASCO, Associao Brasileira de Economia em Sade (ABrES), Associao de Membros do Ministrio Pblico em Defesa da Sade (AMPASA) e Rede UNIDA;

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2005/2006 Formulao e discusso de elevado nvel tcnico e poltico pelo Ministrio da Sade (MS), CONASS e CONASeMS, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, aprovado na tripartite e CNS e tentando ser implementado pelas Secretarias de Estado da Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS) orientadas pelas bipartites. O Oitavo Simpsio e o Pacto expressam em grande parte a reao contra a ao do Governo sobre o Congresso Nacional, desde 2003, impedindo na regulamentao da EC-29, a vinculao da contrapartida federal arrecadao, conforme projetos de Lei gerados na Cmara dos Deputados e no Senado; 2007 Realizao da 13 Conferncia Na-

incluindo aquelas ligadas Reforma Sanitria e aos direitos sociais, certamente encontraro e abriro novos caminhos.

R E F E R N C I A S

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cional de Sade. O movimento da Reforma Sanitria iniciado logo aps 1975, em nosso pas integrou um leque social mais amplo, o das lutas pelas liberdades democrticas e do movimento sindical que se rearticulava na poca, a seguir acrescidos dos movimentos sociais que pressionavam a Assemblia Nacional Constituinte. Contudo, reconhecidos avanos na Comisso Nacional da Reforma Sanitria (1987/1988), na Constituio (1988) e na Lei Orgnica da Sade (1990) foram acompanhados de crescente estreitamento desse leque social, para o mbito setorial da sade, na vertente institucional do ensino e da gesto dos servios e na vertente das entidades da sociedade civil ligadas sade. A conquista do princpio Constitucional da Participao da Comunidade e da Lei 8.142/90 que disps sobre as Conferncias e Conselhos de Sade convalidava a viso da ampla participao social no movimento da Reforma Sanitria, e na formulao das polticas e estratgias na sade. Essa viso no correspondeu participao social vericada a partir dos anos 1990. A sociedade civil e suas entidades,

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Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

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Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira


An analysis on the process of Reform in the Brazilian Health Sector

Jairnilson Si lva Paim

Doutor em Sade Pblica; professor

RESUMO Passados 20 anos da Constituio de 1988 e trs dcadas da fundao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), justica-se uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS). O objetivo da presente artigo discutir o desenvolvimento da Reforma Sanitria no Brasil, recorrendo ao referencial Gramsciano, particularmente as categorias de revoluo passiva e transformismo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento Jacobino, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a alterao da correlao de foras. PALAVRAS-CHAVE: Poltica de Sade; Reforma Sanitria Brasil; Medicina Social; Sade Pblica.

titular em Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA). jairnil@ufba.br

ABSTRACT Twenty years after the accomplishment of Constitution of Federative Republic of Brazil and three decades after the foundation of The Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) it is justied an analysis on the process of Brazilian Health Sector Reform and Single Health System (SUS). Therefore, the aim this paper is to discuss the development of a Health Care Reform in Brazil, based on Gramscis theories, particularly the categories of passive revolution and transformation. The importance of the Jacobin compound in a democratic Health Care Reform is discussed. In this case, the democratic radicalization would contribute to change the correlation of forces. KEYWORDS: Health Policy; Brazilian Health Care Reform; Social medicine; Public Health.

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I N T R O D U o

micos, polticos e ideolgicos para estabelecer a sade como um direito social vinculado cidadania. Naquela poca era possvel analisar a realidade de sade a partir de trs dimenses: sade enquanto rea do saber; sade enquanto setor produtivo; sade enquanto um estado da vida.

Todos que acompanharam a concepo, nascimento e implementao do Sistema nico de Sade (SUS), buscando formas de contornar adversidades e obstculos nos ltimos vinte anos tendem a enumerar diversas conquistas. Mas, diante da generosidade do projeto da Reforma Sanitria Brasileira no possvel conter a indignao frente persistncia de certos problemas na realidade atual. Questes referentes ao sistema de servios de sade, como nanciamento, organizao, infra-estrutura e gesto, j poderiam ter sido equacionadas considerando-se possibilidades reais de um pas como o Brasil oferecer uma ateno mais digna aos seus cidados. Os esforos e energias poderiam ser dirigidos presentemente ao desenvolvimento de modelos de ateno integral, efetivos e de qualidade. No entanto, ainda nos deparamos com obstculos identicados h quase duas dcadas tais como: clientelismo poltico, siologismo e favoritismo; debilidade da base de sustentao poltica; formas obsoletas de gesto; falta de compromisso com os servios pblicos; decincias no suprimento de insumos (PAIM, 1990). O que fazer para promover, proteger, recuperar e reabilitar a sade de todos os brasileiros? Vinte anos atrs teramos muitas diculdades em responder razoavelmente a esta indagao. Apesar de os livros de Medicina Preventiva trazerem o modelo da histria natural das doenas acoplado aos nveis de preveno na perspectiva da integralidade, no se via com clareza as possibilidades de adotar tal enfoque num pas como o Brasil. Se de um lado havia questes relacionadas ao saber disponvel, de outro existiam obstculos econ-

A sade, enquanto rea do saber, disponibilizava o conhecimento mdico para intervir na recuperao, limitando os danos produzidos pela doena e evitando mortes e seqelas. A proteo dependia da sade pblica convencional, atuando na preveno de doenas atravs do Ministrio da Sade e certas secretarias estaduais e municipais de sade, fundamentalmente mediante vacinas e saneamento do meio. A reabilitao, dependente da atuao das reas da sioterapia, terapia ocupacional, servio social, fonoaudiologia e psiquiatria, entre outras, no era muito tematizada a ponto de no ser mencionada pela Constituio de 1988 nos artigos referentes Sade. A promoo, apesar de considerada, era limitada ao perodo prpatognico e remetia-se geralmente educao, nutrio e ao trabalho. A sade enquanto setor produtivo era, antes do SUS, uma mistura de inmeros componentes (BASTOS, 1975): medicina liberal com mdicos e dentistas em consultrios particulares; medicina previdenciria com hospitais pblicos e Postos de Assistncia Mdica (PAM) do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e, aps 1977, do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social ( INAMPS), Delegacias Regionais de Trabalho (DRT) e FUNDACeNTrO,

Delegacias Federais de Sade, Superintendncia

de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), programas especiais do Ministrio da Sade, unidades sanitrias e mistas da Fundao SeSP, centros e postos de sade de secretarias estaduais e municipais, alm das vigilncias epidemiolgica e sanitria centralizadas e separadas. Paralelamente, havia estruturas ligadas medicina

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de grupo, cooperativas mdicas, seguros-sade, laboratrios, clnicas e hospitais privados, universitrios, benecentes e lantrpicos. A produo de vacinas e medicamentos era bastante restrita, concentrada em poucas empresas estatais e com dependncia externa das multinacionais. J a sade, enquanto estado vital das pessoas e da populao, era descrita por indicadores limitados a dados de mortalidade, noticao de doenas infecciosas e acidentes de trabalho. J se constatava certo decrscimo na proporo de bitos por doenas infecciosas e parasitrias, em contraste com o crescimento da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e por causas externas, especialmente acidentes de transporte, de trabalho e intoxicaes. Havia grandes disparidades regionais nesses indicadores, com a persitncia de endemias como malria, doena de Chagas, esquistossomos, febre amarela silvestre e leishmaniose, bem como a emergncia de novos agravos sade (PAIM, 1987). A proposta da Reforma Sanitria Brasileira contemplava essas trs dimenses da sade, alm de articular uma totalidade de mudanas (ArOUCA, 1988) implicando uma ampla reforma social. Nessa perspectiva, o presente artigo pretende discutir a Reforma Sanitria brasileira e o SUS como respostas estruturadas pela sociedade no enfrentamento da questo relativa sade no Brasil.

Retrospectivamente, pode-se armar que os brasileiros responderam a esse desao com muita ousadia, articulando lutas sociais com a produo de conhecimentos. Enquanto enfrentavam a ditadura e denunciavam o autoritarismo impregnado nas instituies e nas prticas de sade, defendiam a democratizao da sade como parte da democratizao da vida social, do Estado e dos seus aparelhos. De um lado, engendravam a idia, a proposta, o movimento e o projeto da Reforma Sanitria brasileira e, de outro, construam um novo campo cientco e um novo mbito de prticas denominado Sade Coletiva. Nesse particular, o SUS poderia ser considerado uma poltica de sade de natureza macro-social derivada do projeto da Reforma Sanitria brasileira, articulando um conjunto de polticas especcas (ateno bsica, ateno hospitalar, urgncia e emergncia, regulao, humanizao, promoo da sade, entre outras) e desenvolvendo distintas prticas de sade. Portanto, mesmo correndo o risco de haver um certo triunfalismo, podemos armar que houve avanos na sade e que os brasileiros zeram histria. O SUS, como um dos lhos mais diletos da Reforma Sanitria Brasileira (mesmo no sendo o nico) teve a sua histria reconhecida a partir da sua formalizao pela Constituio Cidad. Mas, na verdade, a histria real do SUS antecede 1988 e foi construda pelos movimentos sociais de mulheres e homens que teceram a Reforma Sanitria brasileira. Por isso, um olhar enternecido sobre a Reforma Sanitria Brasileira e o SUS no pode deixar de lado Ceclia Donnangelo, Carlos Gentile de Mello, Eric Jen-

A OUSADIA DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA Como enfrentar as condies de sade vinculadas ao modo de vida da populao, considerando o saber disponvel, a oferta de servios e outras respostas sociais aos problemas e necessidades de sade?

ner Rosas, Ricardo Bruno Mendes Gonalves, Ricardo Lafet, David Capistrano Filho, Antnio Srgio da Silva Arouca, Guilherme Rodrigues da Silva, entre tantos outros. Ao mesmo tempo, no se pode desviar da crtica aos impasses do SUS para que sejamos dignos de honrar os nossos mortos, comprometendo-nos com todos que persistem na luta.

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UM POUCO DE TEORIA No tpico anterior foi assinalado que a Reforma Sanitria pode ser esquematicamente descrita como idia, proposta, projeto, movimento, processo, o que requer certa construo terica desse objeto. Enquanto fenmeno histrico e social, a Reforma Sanitria pode ser analisada com base em conceitos gramscianos, cuja extensa bibliografia encontra-se disponvel no link http://soc.qc.cuny.edu/gramsci/index.html. Esse referencial tem sido acionado para o esboo de uma teoria da Reforma Sanitria desde a dcada de 1980 (OLIVeIrA, 1988) at a atualidade (PAIM, 2008). A partir de uma abordagem histrica e estrutural buscava-se identicar as relaes entre a estrutura de classes e as polticas e prticas de sade em trs nveis: ao nvel econmico, atravs das diferentes necessidades de reproduo ampliada do capital que incidem ou se realizam atravs do setor sade; ao nvel poltico, ao compreender as polticas de sade como parte do processo de legitimao do poder do Estado, e, conseqentemente, da manuteno do domnio de classe; ao nvel ideolgico ao desvendar as articulaes entre a produo cientca, as prticas sociais e o conjunto de valores que organiza o universo cultural e moral dos prossionais de sade, com a insero desses agentes na estrutura social. (TeIXeIrA, 1989, p. 17-18). Com essas indicaes tericas, procurava-se analisar as respostas sociais, via ao estatal, decorrentes das necessidades do processo de acumulao capitalista ou derivadas das lutas pela hegemonia: [...] para o campo das polticas sociais conuem interesses de natureza diversa e mesmo contraditrios, advindos da presena dos atores na cena poltica, de sorte que a problemtica da emergncia da interveno estatal sobre as questes sociais encontra-se quase sempre multideterminada. (TeIXeIrA, 1989, p. 21).

A interveno e o crescimento do Estado nas sociedades capitalistas eram atribudos s necessidades sociais crescentes do capital e s exigncias sociais dos trabalhadores (NAVArrO, 1983, p. 147). Assim, para compreender a natureza de polticas sociais, a exemplo da sade, no Estado capitalista haveria de se considerar as seguintes premissas: a) No h uma nica explicao para polticas sociais: elas se explicam pela combinao dos fatores mencionados e a natureza e o nmero destas combinaes dependero das origens histricas de cada fator, da forma poltica que os fatores determinem e sua relao com os outros e de sua funo nessa formao social especca; b) No h um corte dicotmico claro entre as necessidades sociais do capital e as demandas sociais do trabalho. Qualquer poltica utilizada pode servir a ambos. Na verdade as polticas sociais que servem aos interesses da classe trabalhadora podem ser adotadas consecutivamente para benefcio dos interesses da classe dominante. (NAVArrO, 1983, p. 147-148). Compreendendo a questo da sade como objeto de ao poltica das classes dirigentes que controlam o Estado e seus aparelhos, alm de ser um espao de luta pela conquista da hegemonia pelas classes subalternas, tentava-se observar como se apresentava o processo poltico em sade em cada conjuntura, ao que equivale dizer, como se enfrentavam as foras sociais diante da questo da sade. Apesar das tentativas de imposio do chamado pensamento nico e da invaso do neoliberalismo e pragmatismo no campo da sade nas duas ltimas dcadas, alguns esforos tm sido empreendidos para analisar os impasses da Reforma Sanitria brasileira e do SUS, em particular. Quando tais iniciativas se fundamentam em teorias crticas no h como fugir ao carter do Estado brasileiro e s contradies da sociedade contempornea.

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ALGUMAS NOTAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA A Reforma Sanitria surge como idia, ou seja, uma percepo, uma representao, um pensamento inicial. Vinculava-se de um lado critica feita aos limites do movimento ideolgico da Medicina Preventiva e, de outro, busca de alternativas para a crise da sade durante o autoritarismo. Para enfrentar o dilema preventivista (ArOUCA, 2003) sugeria-se uma prtica terica produtora de conhecimentos, e uma prtica poltica voltada mudana das relaes sociais. Para o enfrentamento da crise da sade (ArOUCA, 1975), a criao do CeBeS, em 1976, e da ABrASCO, em 1979, foram respostas sociais que buscavam articular as prticas poltica e terica. A Reforma Sanitria, cuja idia j se encontra registrada no editorial do terceiro nmero da Sade em Debate, organiza-se mais tarde como proposta, ou seja, um conjunto articulado de princpios e proposies polticas. O documento A questo democrtica na rea da sade, apresentado pelo CeBeS durante o 1 Simpsio de Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, registra esse momento da proposta (CeBeS, 1980). Dessa forma, surgiu em 1979 a proposio de criao do SUS, retomada e ampliada na 8 Conferncia Nacional de Sade (8 CNS). A partir dessa conferncia de 1986, a Reforma Sanitria congura-se como um projeto em seu Relatrio Final, isto , como um conjunto de polticas articuladas (PAIM, 2002, p. 125) ou bandeira especca e parte de uma totalidade de mudanas ( ArOUCA, 1988). Parte da formalizao desse projeto encontra-se na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade, de 1990. Sustentando essa idia, proposta e projeto, a Reforma Sanitria tinha como suporte um movimento

que envolveu um conjunto de prticas ideolgicas, polticas e culturais, conhecido como movimento pela democratizao da sade ou movimento sanitrio (ESCOreL, 1998). J o processo da Reforma Sanitria brasileira, entendido como conjunto de atos relacionados a prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas pode ser analisado especialmente aps a 8 CNS, com a implantao dos Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade (SUDS), a instalao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) e o desenvolvimento dos trabalhos da Assemblia Constituinte, Constituio de 1988 e conjuntura ps-88. Desse modo, o processo da Reforma Sanitria brasileira pode ser analisado na conjuntura da transio democrtica e no perodo ps-constituinte (PAIM, 2008). A Reforma Sanitria brasileira, enquanto reforma social concebida e desencadeada em um momento de crise de hegemonia, defendia a democratizao do Estado e da sociedade. No mbito da sade, at entre tcnicos do governo durante a ditadura questionava-se a associao entre o crescimento econmico obtido nos anos do milagre e o caos do setor: Por que [sic] motivos a Revoluo, que superou tantos antagonismos para tirar o Pas do subdesenvolvimento no consegue por ordem em nosso catico sistema de assistncia mdica e sanitria? (BASTOS, 1975, p. 31). Enquanto crescia a privatizao da assistncia mdica na Previdncia Social o governo tentava uma racionalizao do setor atravs da lei 6.229 de 17 de julho de 1975, que propunha a criao do Sistema Nacional de Sade. Diante dos obstculos polticos encontrados para a regulamentao desse dispositivo legal, o Ministrio da Sade procurou responder crise do setor mediante implantao de diversos programas verticais, especialmente os Programas de Extenso de Cobertura (PEC).

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As limitaes das polticas racionalizadoras propiciavam certo espao para o desenvolvimento de polticas democratizantes e, em especial, para a defesa da proposta da Reforma Sanitria e da organizao do SUS. A chamada Nova Repblica poderia apostar num conjunto de reformas como um meio de saldar a dvida social acumulada em 21 anos de regime militar, mas o m melanclico do governo responsvel por conduzir a transio democrtica terminou por contribuir com cores de farsa para a tragdia brasileira. Os Governos que sucederam ao impeachment na conjuntura ps-constituinte (Itamar Franco, Fernando Henrique Cardoso e Luiz Igncio Lula da Silva) foram incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sanitria brasileira. No limite, esses governantes produziram fatos que levaram implantao tortuosa do SUS. Existe uma farta literatura a respeito das diculdades e de certas conquistas desses 20 anos do SUS que no cabe, neste espao, reproduzir. Cumpre apenas destacar que, no obstante o retraimento dos movimentos sociais nesse perodo, os canais de participao social propostos pela Reforma Sanitria brasileira e o SUS, bem como o persistente movimento sanitrio, possibilitaram a continuidade do processo da Reforma. Apesar das contradies e conitos gerados, a criao de espaos de participao social, como conferncias e conselhos de sade, permitia a constituio de novos sujeitos que se transformavam em atores polticos: E foi no conselho, como sindicalista, que eu aprendi a negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo que era possvel e no naquilo que era o desejvel para ns, no nosso ponto de vista. (DrUMMOND apud FALeIrOS; SILVA; VASCONCeLLOS; SILVeIrA, 2006, p.141). Ainda assim, A Reforma Sanitria brasileira esteve ausente dos editoriais do CeBeS nos anos de 1999 e 2000, a no ser quando foi feita uma homenagem pstuma ao sanitarista e militante David Capistrano

Filho, reaparecendo a partir de ento. Esteve ausente, tambm, dos editoriais da ABrASCO durante duas diretorias (1994-1996 e 1996-2000), com exceo do que trazia a posio da entidade acerca da 10 CNS. Como discurso, a Reforma Sanitria brasileira volta a comparecer no documento elaborado pela ABrASCO para a 11 CNS e passa a freqentar, enquanto tal, os editoriais da entidade at meado de 2003, tornando a desaparecer nas diretorias subseqentes. Assim, a Reforma Sanitria brasileira foi banida dos Relatrios Finais da 9, 10, e 11 Conferncias, s reaparecendo na 12, ocorrida em 2003. Mesmo como retrica sanitria em vez de Reforma Sanitria, o projeto foi subsumido em funo das agendas do SUS (PAIM, 2008). Essa situao deve ter contribudo para o aparecimento da tese segundo a qual a agenda da Reforma Sanitria brasileira havia se esgotado (ABrASCO, 2002). Portanto, a dcada de 1990 foi hostil ao processo da Reforma. Como se posicionavam naquela poca os atores/autores do movimento sanitrio diante das mudanas propostas pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MAre), sob a conduo do Ministro Bresser Pereira? Como se congurava a Reforma Sanitria Brasileira a partir da reforma da reforma, proposta esquerda e direita? Qual a viso que o Ministrio da Sade tinha sobre a realidade sanitria? A releitura da produo acadmica e de entidades como CeBeS, ABrASCO, Rede Unida, CONASS e CONASeMS, sujeitos que contriburam para a sustentao poltica do projeto embora parte deles voltados, fundamentalmente, para o desenvolvimento do SUS, aponta muita perplexidade, conformismo, pragmatismo e resignao. Uma espcie de pensamento nico parece ter invadido o mbito da sade, abrindo-se poucos espaos oxigenados pela crtica. O CeBeS e a Sade em Debate foram algumas das excees. Mesmo assim, no segundo mandato de Fernando Henrique foi aprovada a Emenda Constitucional

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no 29. O CONASeMS registrou o apoio do ministro Jos Serra que prometeu conversar com o Presidente do Senado e pedir a distribuio do projeto e sua tramitao rpida1. Essa entidade, que desde 1995 vinha discutindo no Executivo de modo pioneiro a promoo da sade, qualidade de vida e intersetorialidade , voltou-se para questes mais prementes como
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QUANDO O INSTITUDO PARECE DOMINAR O INSTITUINTE. O processo da Reforma Sanitria brasileira chega ao Governo Lula sem muitas energias instituintes, mas com a expectativa de ser reforado com a mudana da correlao de foras. A nfase na gesto participativa, com a criao de uma secretaria especca no Ministrio da Sade sob a direo de Srgio Arouca, parecia uma indicao de mudana, sobretudo com a antecipao da convocao da 12 CNS, realizada logo em seu primeiro ano de governo. Mas, no que se refere participao social em sade, a ambigidade tm sido a marca, conforme se pode constatar nos fragmentos a seguir: [...] No d para dizer que o Conselho Nacional de Sade debate com a sociedade, no d para dizer que a Plenria Nacional de Conselhos de Sade, debate com a sociedade [...]. (CANTArINO apud FALeIrOS; SILVA; VASCONCeLLOS; SILVeIrA, 2006, p. 232).

nanciamento, repasses de recursos, responsabilidade sanitria e pactos de gesto. Levando em conta a produo de diversos fatos polticos relevantes na conjuntura, a Reforma Sanitria deixou de ser enfatizada por esses atores. Mesmo a questo dos chamados recursos humanos, presente na agenda poltica desde a 8a CNS, no encontrou ressonncia nem prioridade, apesar do acmulo de estudos e reexes sobre o tema: Os recursos humanos tm que ser pensados no intercruzamento da esfera assistencial e da esfera gerencial e, sobretudo, inserido em situaes de conito entre essas mesmas esferas. Tom-los como sntese de autoridades em disputa, na busca pela recuperao de decises mais autnomas, de um lado, e, de outro, na busca pela racionalizao de todo o processo tal como realizado pela perspectiva administrativa, conforme dito anteriormente, ser a abordagem fundamental para qualquer organizao moderna de prestao de servios de sade. (SCHrAIBer; MACHADO, 1997, p. 296). Essas possibilidades de pensar os sujeitos-agentes das prticas de sade ainda no tiveram conseqncias na educao e na gesto do trabalho em sade, de modo que tal questo constitui uma grande dvida do Estado brasileiro com aqueles que constroem o SUS a cada dia.

A crtica deveria ser bem-vinda. A bandeira do SUS no uma bandeira dos sanitaristas. uma bandeira muito mais ampla [...]. A proposta que eu entendi que a sade faria parte de um universo maior de possibilidades e de responsabilidades que diziam respeito quelas condies que produzem a doena e a sade [...] Essas questes eram primitivas quando se comeava a discutlas na dcada de 1970. (TAMBeLLINI apud FALeIrOS; SILVA; VASCONCeLLOS; SILVeIrA, 2006, p. 266). Mais do que limites e ambigidades, essa situao requer novas reexes tericas, novas pesquisas e, possivelmente, distintas formas de prtica poltica. Quando o movimento da Reforma Sanitria reduziu-se ao

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Ver: Jornal do CONASEMS, 59, fev. 2000.

Ver: Promovendo a qualidade de vida. Secretrios apontam a intersetorialidade como modelo para o bem-estar social. Jornal do CONASEMS, 62, p. 3, maio de 2000.

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sistema (SUS), limitou-se a questes de nanciamento, organizao e gesto, reduzindo o seu contedo reformista ou revolucionrio. O institudo dominou o instituinte (FALeIrOS; SILVA; VASCONCeLLOS; SILVeIrA, 2006) e a dialtica do menos pior continuou imperando (TeIXeIrA; PAIM, 2005). Conseqentemente, as relaes entre sade e condies de vida, bem como as questes relativas determinao social das doenas, problemas e necessidades de sade perderam seu espao apesar dos esforos para se construrem os distritos sanitrios, da territorializao e dos modelos de ateno voltados para a diretriz da integralidade. A reforma do sistema pblico de sade, no que diz respeito sua identicao com as mudanas ocorridas em alguns pases europeus como Inglaterra e Itlia antes da adoo do neoliberalismo como referencial para a reforma das reformas (TeIXeIrA; SOLLA, 2005, p. 456), apresenta especicidades, pois seu projeto transcende a dimenso setorial. Vem da um certo pessimismo de analistas ao se defrontarem com o concreto: A conjuntura poltica de ajuste macroeconmico no era a mais apropriada para a expanso e realizao de uma proposta deste teor. A idia da Reforma Sanitria e seus princpios cresceram e se desenvolveram, no Brasil, na contramo da conjuntura histrico-poltica internacional e, particularmente, latino-americana. (GerSCHMAN; DA VIANA, 2005, p. 309). Contudo, a incorporao de parte do discurso da Reforma Sanitria brasileira pela 12 CNS e por dirigentes e tcnicos da sade durante o Governo Lula, propiciou o reconhecimento, da parte de certos autores e militantes, de novas possibilidades na conjuntura: [...] a retomada das diretrizes da Reforma Sanitria na 12a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2003, reps o debate da sade no contexto dos direitos da cidadania e da conquista de uma democracia efetiva. (BAHIA, 2005, p. 446).

No que se refere cincia, tecnologia e inovao um dos autores da Sade Coletiva registrou o fato de essa temtica ter sido, tambm, negligenciada pelo processo da Reforma Sanitria brasileira, apontando-o como um paradoxo na Reforma Sanitria: [...] o vetor que partia da sade coletiva em direo reforma desenvolveu-se plenamente. J o vetor no sentido oposto, da reforma em direo pesquisa em sade, permaneceu atroado. (GUIMAreS, 2005, p. 249). A realizao da 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao, em 2004, e o estabelecimento de uma Agenda Nacional de Pesquisas, com uma articulao maior entre o Departamento de Cincia e Tecnologia (DeCIT) do Ministrio da Sade e as agncias de fomento, foram iniciativas relevantes para a reduo desse fosso, com uma nfase posterior no chamado complexo produtivo da sade e no apoio do lanamento de diversos editais de pesquisa. A equipe dirigente do Ministrio da Sade, embora majoritariamente constituda por integrantes do movimento sanitrio e comprometida com a formulao e implementao de polticas voltadas para o fortalecimento do SUS, esteve distante de proposies mais radicais da Reforma Sanitria brasileira. Apesar das mudanas dessa equipe em meados de 2005, houve continuidade nas polticas a exemplo da ampliao do Programa Sade da Famlia (PSF), implementao da Reforma Psiquitrica, instituio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), poltica de Sade Bucal e a elaborao e aprovao do Pacto pela Sade. No entanto, o Presidente Lula, ao disputar a reeleio em 2006, pouco valorizou as conquistas do seu prprio governo na rea da sade. Assim, a Professora Sonia Fleury, Presidente do CeBeS, denunciava: A sade ainda no prioridade para os partidos polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos

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programas de sade nenhum carter poltico inovador que diferencie um do outro3. No mbito da sociedade civil, alguns acidentes de percurso levaram revitalizao do CeBeS. Um desvio de recursos, atribudo a um funcionrio de apoio Diretoria do CeBeS Nacional, comprometeu a regularidade na circulao da Revista Sade em Debate, deixando a entidade em grave crise nanceira, a ponto de se consider a possibilidade de encerrar as atividades. Como as crises podem implicar criao, alm de oportunidades, ocorreu um expressivo movimento de solidariedade em torno da entidade no sentido de enfrentar o problema nanceiro e construir um novo protagonismo no processo poltico da sade. Essa refundao do CeBeS, ainda em curso, tem estimulado novas mobilizaes e articulaes .
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preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver com a formao cientco-positiva dos prossionais de sade, determinista, facilitadora de uma perspectiva inocente do direito, que outros movimentos sociais no tm. (JACQUeS apud FALeIrOS; SILVA; VASCONCeLLOS; SILVeIrA, 2006, p. 195). Se por um lado compreensvel a persistncia da defesa do arcabouo legal da sade, arduamente conquistado pelo movimento sanitrio, por outro, a radicalizao da Reforma Sanitria brasileira supe o reconhecimento do seu elemento jacobino no sentido de desequilibrar a tendncia da revoluo passiva (GrAMSCI,

2000; VIANNA, 2004) que estrutura a sociedade

brasileira e compromete ou condiciona o processo da Reforma, cabendo superar o transformismo da parte dos seus atores (PAIM, 2008).

Assim, movimentos moleculares de resistncia e crtica mais recentes favoreceram o reaparecimento da Reforma Sanitria brasileira no discurso poltico da sade, especialmente aps a realizao do 8o Simpsio de Poltica Nacional de Sade, realizado em 2005, que retomou algumas das proposies do projeto da Reforma nas teses centrais postas no documento nal (BrASIL, 2005). Um dos produtos dessa retomada do processo da Reforma Sanitria brasileira foi a divulgao do documento SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade, no qual um dos tpicos explorava exatamente a sua relao com a Reforma Sanitria Brasileira (CeBeS, 2005). Apesar dessas iniciativas, vm surgindo certos questionamentos quanto aos limites do movimento sanitrio quando comparado, por exemplo, ao Movimento dos Trabalhadores Rurais sem Terra (MST). Um desses crticos alerta para o fato de que, ao defender intransigentemente a legislao do SUS, o movimento sanitrio tenderia a se comprometer com uma perspectiva inocente do direito:
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COMENTRIOS FINAIS Como estabelecer um olhar afetuoso e, ao mesmo tempo, objetivo e crtico sobre a Reforma Sanitria brasileira e o SUS? Como examinar a situao atual sem se xar exclusivamente em seus problemas, considerando os ganhos obtidos e identicando alternativas para o seu desenvolvimento? Como realizar um gesto enternecido em defesa do SUS e da Reforma Sanitria quando se reete sobre o seu signicado nos seus 20 ou 30 anos? Essas perguntas, de certo modo, inspiraram a elaborao deste texto, buscando no desenvolvimento histrico da Reforma Sanitria e do SUS razes para a ampliao de sua base poltica e social com a formao de novos sujeitos, individuais e coletivos. A recuperao dessa histria fundamental para o entendimento da Reforma Sanitria brasileira de forma que ultrapasse o

Ver Boletim do CeBeS. Boletim Eletrnico, n. 1, out. 2006. Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, novembro de 2006, p. 7.

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Estado, governos e partidos, entendendo o SUS como uma conquista histrica do povo brasileiro. A realizao do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e a Carta de Braslia parecem indicar uma nova inexo da Reforma Sanitria brasileira. O lanamento do Manifesto rearmando compromissos pela sade dos brasileiros, subscrito pelo CeBeS, ABrASCO, ABreS, Rede Unida e AMPASA em novembro de 2005, expressou uma crtica contundente ao Estado Brasileiro e aos governos incapazes de contribuir com a consecuo dessa reforma democrtica da sade. Assim, o movimento sanitrio, em sua vertente cebiana, retomava sua especicidade e autonomia no mbito da sociedade civil, sem desprezar a articulao necessria com o Estado, atravs dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio. As reunies do Frum da Reforma Sanitria brasileira, desde 2005, e a re-fundao do CeBeS, a partir de 2006, ilustram a retomada do movimento em torno da Reforma Sanitria brasileira. No mbito governamental, iniciativas como o Pacto pela sade, a Poltica nacional de promoo da sade e a concluso dos trabalhos da Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) apontam, igualmente, para o fortalecimento do projeto e avano do processo da Reforma Sanitria brasileira. Se for vlido celebrar os 20 anos de formalizao do SUS pelo Estado brasileiro e os 30 anos das lutas sociais dos operrios do ABC, vale comemorar em 2009 as conquistas dos movimentos sociais da sade na defesa da Reforma Sanitria brasileira, com trs dcadas de esforos, para que o SUS venha a ser um sistema de sade democrtico, universal, justo, digno, efetivo, integral e de qualidade. Esse olhar afetuoso e de festa passa a ter sentido quando seguido de gestos permanentes de crtica e compromisso social e poltico com a sua construo. Essa pode ser uma via para o desenvolvimento da Reforma Sanitria brasileira, uma vez que esse projeto de reforma social enfrenta-se com a revoluo passiva

da formao social brasileira (PAIM, 2008). E o conhecimento dessa sociedade e desse Estado, realmente existentes, se faz cada vez mais necessrio para compreender o seu conservar-mudando que condiciona o processo da Reforma Sanitria brasileira. Trata-se de fortalecer o elemento jacobino da Reforma Sanitria e radicalizar a democracia brasileira, pois para construir histria duradoura, no bastam os melhores, so necessrias as energias nacional-populares mais amplas e numerosas (GrAMSCI, 2002, p. 52).

R E F E R N C I A S

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo


Twenty years of SUS: advancement and dilemmas of a process under construction

Silvio Fernandes da Silva 1

Mdico sanitarista da Seo de

RESUMO Este artigo analisa o processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS), ressaltando os avanos que representaram a unicidade desse sistema de sade, a efetivao de arranjos institucionais para pactuao compartilhada de polticas entre gestores, os mecanismos de participao da populao no processo decisrio e a ampliao do acesso aos servios nos diferentes nveis de complexidade. Destaca-se tambm os dilemas relacionados ao insuciente nanciamento pblico da sade e ao processo de descentralizao das aes e servios de sade, bem como seus reexos na manuteno de lacunas assistenciais, na diculdade de estruturao da fora de trabalho e na qualicao das formas de gesto. PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Formulao de polticas; Financiamento da sade; Recursos humanos em sade.

Informao e Planejamento Regional em Sade (SCIPS) da 17 Regional de Sade da Secretaria de Sade do Estado do Paran, Londrina (PR); Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP), So Paulo (SP); membro do Conselho Consultivo do Centro Brasileiro de Estudos Sociais; assessor tcnico do Conselho Nacional de Secretarias Municipais da Sade (CONASeMS). silviof@sercomtel.com.br

ABSTRACT This article analyzes the Brazilian National Health System (SUS) construction process, emphasizing the advancement that represented the uniqueness of this health system, the effectiveness of the institutional arrangements towards the shared pact of policies among managers, the mechanisms of participation of the population within the decisive process and the accessibility enlargement to services with different complexity levels. It also emphasizes the dilemmas that are related to the insufcient public health funding, to the decentralized process of the actions and health services and their effects on the maintenance of the assistance gaps, on the difculty to provide workforce structure and on the qualication of the management systems. KEYWORDS: National Health System; Policy making; Financing health; Health manpower.

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SILVA, S. F. Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo

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I N T R O D U o

conquista do direito universal ao acesso e o da organizao do sistema de servios de sade. Com respeito ao primeiro, importante ressaltar que o SUS tem sido considerado, com muita justia, a principal poltica de incluso social da histria brasileira.

O Sistema nico de Sade (SUS) comemora, em 2008, 20 anos de criao. No entanto, alguns fatos que ocorreram antes de seu surgimento devem ser acrescidos em sua histria. Como ensina a professora Ceclia Minayo, a construo do SUS pode ser dividida em dois momentos fundamentais: o primeiro corresponde militncia tcnico-poltica e intelectual pela constitucionalizao e o segundo se relaciona gesto da implementao. Como arma a autora, os dois estgios se interpenetram e se diferenciam (MINAYO, 2001, p. 30), sendo difcil se referir ao segundo sem considerar o primeiro. A Reforma Sanitria brasileira teve incio em plena vigncia de uma ditadura militar e em contexto de luta pela redemocratizao do pas. O modelo de sade, poca, altamente segmentado e fragmentado, exclua a populao mais pobre e no-inserida no mercado formal de trabalho do acesso aos servios assistenciais pblicos, centrando a ateno sade em consultrios mdicos e hospitais privados. Essa caracterstica do modelo vigente pode ser constatada pelo rpido crescimento dos leitos hospitalares privados, que passaram de 74.543, em 1969, para 348.255, em 1984, e pelo aumento das internaes hospitalares, das consultas mdicas e dos procedimentos de apoio diagnstico nos servios da Previdncia Social, que, de 1971 a 1977, cresceram respectivamente 322, 638 e 434% (OLIVeIrA; TeIXeIrA apud MeNDeS, 1993, p. 24). O esgotamento desse modelo coincide com o incio do movimento sanitrio brasileiro, que surge, portanto, impulsionado por dois sentimentos: o da crtica ao modelo vigente e o da construo de uma imagem-objetivo de um novo sistema de sade para o pas, que pode ser visualizada por dois ngulos o da

Na contramo do que ocorreu no continente latinoamericano e na quase totalidade dos pases emergentes, e contraditoriamente conjuntura internacional, em um momento de perda de hegemonia dos estados de bemestar social e de ascenso das polticas neoliberais no mundo, o Brasil amplia os direitos em sade, consolidando, no artigo 196 da Constituio Federal, o princpio de que sade direito de todos e dever do Estado. Mesmo que a plenitude desse direito no esteja assegurada, o processo de implementao do SUS tem mostrado ampliao do acesso da populao aos servios e, alm do mais, contribudo para incorporar o direito sade, como uma condio de cidadania na cultura da populao. No que diz respeito ao segundo, em relao forma de organizao do sistema de servios de sade que se pretendia construir em substituio ao anterior, a imagem-objetivo da Reforma Sanitria se congura a partir da articulao de diferentes concepes. Conforme Paim (1997), as bases terico-conceituais da Reforma Sanitria brasileira devem-se a movimentos diversos, tais como a Medicina Integral, a Medicina Comunitria e a Medicina Social. Alm disso, incorporou conceitos que propunham aes nos campos da preveno, cura e reabilitao; assumiu diretrizes de organizao dos servios a partir de preceitos de regionalizao e hierarquizao dos nveis de complexidade; props-se a adotar uma compreenso ampliada do processo sade-doena, valorizando determinantes sociais e econmicos, risco e vulnerabilidades sociais (PAIM, 1997, p. 11-24). Partindo dessas conguraes para analisar os 20 anos do SUS, deve-se considerar que, por um lado, o movimento sanitrio brasileiro manteve-se razoavelmente coeso na defesa dos princpios da reforma; mas, por outro, a imple-

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mentao de diretrizes e estratgias para a organizao dos servios de sade no teve tanta linearidade e conuncia, e sofreu os efeitos de um contexto nem sempre favorvel, tornando a anlise do SUS uma tarefa difcil e complexa. Sem pretender dar conta dessa tarefa em todas suas variveis, esse texto parte do pressuposto que o processo de construo possibilitou avanos importantes na ateno sade da populao, mas tem se deparado com obstculos estruturais que trazem dilemas presente conjuntura, tanto no nanciamento quanto na organizao do modelo de ateno. Esses obstculos precisam ser ultrapassados para que o SUS mantenha seus ideais tais quais propostos na origem da Reforma Sanitria brasileira.

mais diculdades que esse processo de participao ainda apresente, inegvel sua contribuio para a scalizao na aplicao dos recursos e atuao dos agentes pblicos do setor da sade. A possibilidade de aperfeioamento e qualicao progressiva desse processo de participao, ampliando seu potencial deliberativo, trar certamente uma condio cada vez mais favorvel para aperfeioamento do SUS.

AVANOS NA MUDANA DO MODELO ASSISTENCIAL E NA AMPLIAO DO ACESSO AOS SERVIOS O surgimento e crescimento de sistemas municipais de sade em prazo curto e de forma to rpida, como ocorreu

UNIFICAO E INTEGRAO DOS SUBSISTEMAS PBLICOS E DEMOCRATIZAO DO PROCESSO DECISRIO A construo do SUS representou uma engenhosa integrao entre os servios da Unio, dos estados, dos municpios e dos servios da assistncia mdica previdenciria. A articulao dos gestores das trs esferas de governo nos espaos de pactuao criados foram passos fundamentais para que um pas federativo e de dimenses continentais como o Brasil adquirisse uma condio mais favorvel para construo de um sistema nacional de sade. No por outro motivo que a experincia brasileira tem chamado a ateno de pases que ainda apresentam fortes segmentaes de seus sistemas de sade, em especial na Amrica Latina, ou que outras polticas pblicas, como as de assistncia social e segurana, por exemplo, tm utilizado o SUS como referncia para reformas. Igualmente engenhosa tem sido a consolidao dos conselhos paritrios de sade nas trs esferas de governo. Por

nas dcadas de 1980 e 1990 no Brasil, no tm precedentes em reformas observadas em outros pases. Praticamente inexistentes na dcada de 1970, os estabelecimentos pblicos sob gesto municipal a maioria unidades bsicas de sade superaram a marca de 40 mil, em 2005. Pelo fato dos municpios se tornarem os principais executores da ateno sade, especialmente na ateno primria, ocorreu um rpido crescimento dos postos de trabalho nessas esferas de governo, como mostra a Tabela 1. De 1980 a 2005, os empregos pblicos nos municpios passaram de 16,2 para 68,8% do total. Alm do surgimento das unidades bsicas de sade, desencadeou-se um movimento de reforo ateno primria pelas equipes multiprossionais de sade da famlia, de abrangncia nacional e grande magnitude. De acordo com dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), a estrutura da fora de trabalho da sade da famlia j atingia mais de 28 mil equipes e as de sade bucal mais de 17 mil, em julho de 2008. Outros avanos ocorreram com a expanso do atendimento especializado odontolgico, em decorrncia da

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criao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CeOS), redes de cuidado urgncia por meio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), servios de internao domiciliar, entre outros. Igualmente importantes so a reforma na rea de Sade Mental, o programa nacional de transplantes, a preveno e cuidado aos pacientes portador do vrus HIV, o maior acesso assistncia farmacutica, o programa nacional de imunizaes, etc. A magnitude do sistema pblico pode ser constatada pela produo de servios em 2007: 11,3 milhes de internaes hospitalares; 619 milhes de consultas mdicas; 211 mil cirurgias cardacas; 9,9 milhes procedimentos de terapia renal substitutiva, sendo 97% do sistema pblico; e 12 mil transplantes de rgos, sendo 80% no sistema pblico. Esses nmeros representam avanos que devem ser comemorados, mas no signicam que as necessidades assistenciais foram supridas ou que est consolidado um processo de mudana do modelo assistencial.

mercado e remet-lo esfera do direito de cidadania. O autor do presente artigo considera que a utopia do SUS pressupunha criao de um sistema nacional de sade forte, com acesso universal e cobertura pblica ampla, prxima de 100%, em virtude da inuncia que outras reformas, entre as quais as observadas nos pases europeus, tiveram na reforma brasileira. Na grande maioria desses pases a cobertura prxima dos 100%. No Brasil, mesmo que a cobertura exclusiva do sistema pblico esteja prxima de 75%, e, portanto signicativa, o SUS se caracterizou desde sua criao como o sistema dos pobres. Sabe-se que as camadas sociais de maior poder aquisitivo utilizam o SUS, inclusive para transplantes, procedimentos complexos, medicamentos de alto custo, mas o fazem, em geral, em complementaridade aos seus planos privados e, muitas vezes, em condies de privilgio com relao ao usurio SUS exclusivo. Desde o incio de sua criao, em processo que cou conhecido como universalizao excludente (FAVAreT FILHO; OLIVeIrA, 1989 apud MeNDeS 1993, p. 53), o SUS

tem incorporado os segmentos mais carentes e o subsistema privado atrado segmentos das camadas mdias O CARTER CONTRA-HEGEMNICO DA REFORMA E A DIFICULDADE DE CONSOLIDAO DE UM SISTEMA NACIONAL DE SADE PBLICA DE COBERTURA UNIVERSAL Uma das mudanas centrais da Constituio de 1988 foi retirar o direito sade da esfera trabalhista e do e do operariado mais qualicado. Isso se naturalizou na sociedade, tornando o plano de sade um sonho de consumo e reforando a imagem de que o SUS destinado queles que no podem pagar um plano privado. Nestes 20 anos o estado brasileiro estimulou e reforou essa concepo em decorrncia da restrio imposta ao nanciamento pblico da sade e pelo subsdio ao subsistema privado. No foi por outro motivo que este

TABELA 1 Empregos pblicos em sade por esfera de governo Brasil 1980 e 2005
Esfera de governo Municipal Estadual Federal 1980 Nmero 43.086 109.573 113.297 Percentual 16,2 41,2 42,6 Nmero 997.137 345.926 105.686 2005 Percentual 68,8 23,9 7,3

Fonte: AMS/IBGE 1980-2005.

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subsistema cresceu signicativamente nestes ltimos 20 anos, conforme mostra Bahia (2008). A renncia scal estimada alcanou 7,8 bilhes de reais no ano de 2007, como mostra a Tabela 2, e o subsdio pblico total ao setor certamente maior, pois no esto includos aportes para investimento ou utilizao de servios pblicos por usurios de planos privados, por exemplo. Esses e outros constrangimentos dicultam a consolidao do SUS como opo das classes mdia e alta e reforam no imaginrio social a concepo ressalvadas algumas ilhas de excelncia onde isso no acontece de que um sistema para as pessoas que no tm condio de adentrar no subsistema privado. Persistem diculdades importantes no acesso e na qualidade dos servios pblicos: os indicadores de cobertura muitas vezes so insucientes e inadequados; hospitais pblicos apresentam freqentes problemas de estrutura e inecincia de gesto; a construo de unicidade para o sistema pblico no superou a segmentao da rede de servios e a fragmentao no cuidado ao usurio.

centralizao de atribuies e responsabilidades para estados e, principalmente, municpios. Por um lado, a descentralizao da sade, no Brasil, teve resultados muito positivos, alguns destacados em tpico precedente, em decorrncia, principalmente, da expanso dos sistemas municipais de sade. Por outro, sua vigncia coincide com a dcada de 1990, perodo no qual as polticas neoliberais limitaram o carter redistributivo do estado. A transferncia insuciente de recursos para os municpios e a no-soluo de constrangimentos para a gesto descentralizada das polticas de sade so uma das faces das contradies do processo de descentralizao da sade, assim denida por Silva (2001): Torna-se visvel a tenso entre a dupla signicao que tinha o processo de descentralizao da sade nesse perodo. A descentralizao como estratgia poltica de democratizao avanou com aprovao dos preceitos jurdico-legais necessrios. Nesta dimenso, a poltica, consubstanciada na luta poltico-institucional, a vitria foi do movimento sanitrio. O contexto de crise econmica e de implementao de polticas neoliberais, no entanto, tambm transformaram a descentralizao em estratgia que passa a contribuir com o racionamento na oferta de servios sociais. Nesta segunda dimenso, a econmica, a descentralizao favorece a manuteno dos mecanismos de excluso social, ao propiciar a pulverizao das demandas sociais, ao induzir organizao de um sistema assistencial de sade com decincias, voltado para pobres, e ao favorecer a expanso do mercado de planos e seguros de sade. (SILVA, 2001, p.71, grifo do autor).

O DILEMA DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAO E DA ESTRUTURAO DA FORA DE TRABALHO DO SUS O carter contra-hegemnico do SUS pode ser evidenciado tambm na anlise do processo de desTABELA 2 - Renncia scal estimada no Brasil, 2007.
Benefcio tributrio IRPF despesas mdicas IRPJ assistncia mdica, odontolgica, farmacutica a empregados Entidades sem fins lucrativos assistncia social Indstria farmacutica (medicamentos) TOTAL

Valor estimado (em R$ bilhes) 2,3 1,9 1,6 2,0 7,8

Fonte: estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do direito vida-sade do brasileiro, 2008.

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Nesse contexto, conforme Silva e Silva (2008), o processo de descentralizao da sade acarreta expressiva mudana nas formas de contratao e estruturao da fora de trabalho no SUS. Reduzemse as contrataes pelas esferas centrais de governo e aumentam as da esfera municipal, como foi mostrado na Tabela 1. Muitos municpios atingem o limite da possibilidade de contratao, em decorrncia de restrio oramentria e das imposies da Lei de Responsabilidade Fiscal. As formas de contratao indireta por meio de ONGS, OSCIPS, cooperativas, etc. proliferam, gerando questionamentos jurdicos que tm como cerne a obedincia ou no do acesso legal ao servio pblico, e constituindo um quadro que caracteriza a fragilidade dos mecanismos institucionais de estruturao da fora de trabalho do SUS (SILVA; SILVA, 2008). Existem evidncias de que a expanso da oferta assistencial ocorrida nos ltimos 20 anos, apesar de importante, no supre as necessidades. Isso pode ser observado na comparao do total de consultas mdicas com os pases europeus. Em 2007, de acordo com Datasus, foram realizadas 2,39 consultas habitante/ ano no SUS. Considerando apenas a populao usurio/SUS exclusiva, estimada em 75% do total, esse nmero sobe para 3,15. A mdia dos pases europeus, em 2004, foi de 7,44 consultas habitante/ano, bem maior, portanto. Anlises que comparam nmeros de consultas devem ser feitas com ressalvas pelas diferenas entre pases e pela chamada medicalizao societal, que caracteriza os modelos biomdicos ocidentais hegemnicos, mas, apesar disso, possvel concluir que o SUS tem problemas para o atendimento s necessidades assistenciais na ateno primria e especializada. Nestes desaos, situam-se os dilemas desse tpico: Como continuar ampliando a oferta assistencial sem alterar o pacto federativo brasileiro? E sem superar

constrangimentos da Lei de Responsabilidade Fiscal nas gestes locais? Como construir uma poltica de estado que amplie o nmero de mdicos generalistas para a ateno primria sem constituir carreiras para o setor pblico que atraiam e motivem os prossionais de sade?

O DILEMA DO FINANCIAMENTO Decorridos 20 anos da criao do SUS, persistem as diculdades para o seu nanciamento. Quanto um pas deve gastar em sade? A resposta a esta pergunta depende de uma premissa bsica: que tipo de sistema de sade a populao aspira? No SUS constitucional, as aspiraes so de um sistema de sade de acesso universal, integral e obedecendo aos demais princpios inseridos na legislao em vigor. Nesse ponto reside uma das principais contradies entre o SUS e as condies objetivas para sua efetivao. A experincia internacional tem mostrado que a consolidao de sistemas universais de sade deve atender obrigatoriamente a algumas condies, de acordo com Perdomo (2008), entre as quais, destacam-se: 1. gasto pblico superior a 6% do PIB, como condio necessria, mas no suciente; 2. ecincia dos gastos e das instituies; 3. participao da populao na gesto dos servios; 4. aliana pblico-privada subordinada s necessidades do sistema nacional de sade;

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5. baseados na ateno primria sade. O gasto pblico em sade no Brasil, com pequenas oscilaes, mantm-se, nos ltimos anos, em patamar da ordem de 3,5% do PIB e, portanto, bem abaixo do que, segundo as evidncias e a perspectiva considerada, qualquer sistema universal necessitaria para se consolidar como tal. O gasto nacional em sade, incluindo o subsistema privado, mostrado na Tabela 3, na qual se pode observar tambm que os gastos pblicos corresponderam a 49% dos gastos totais. A aprovao da regulamentao da Emenda Constitucional 29 e a criao da Contribuio Social para a Sade (CSS), que esto na agenda de discusses da presente conjuntura, e outras medidas que poderiam advir na seqncia melhorariam as condies de nanciamento do SUS. Os posicionamentos contrrios para elevao dos gastos pblicos em sade, em geral de representantes da rea econmica, costumam utilizar dois argumentos: o primeiro que os gastos totais em sade, no Brasil, da ordem de 8% do PIB, esto dentro do esperado para pases em desenvolvimento e para os pases da Amrica Latina, e tambm dentro do que os pases europeus adotam.

De fato, com respeito Amrica Latina e Caribe, os gastos totais mdios situavam-se entre 7 e 8% do PIB, na dcada passada e, como agravante, tiveram uma diminuio nos primeiros anos dessa dcada, aproximandose dos 7%. Com relao aos pases europeus, em sua maioria, os gastos totais em sade situam-se entre 7 e 10% do PIB (PerDOMO, 2008). Contrapondo-se a esses argumentos, deve-se lembrar que nas ltimas dcadas cresce na Amrica Latina a relevncia do mercado e a instituio de pacotes bsicos de servios de sade. No devem servir de exemplo para o SUS, mas, mesmo em muitos desses pases, os gastos pblicos superam os 50% dos gastos totais. Com respeito aos pases europeus, alm de serem pases com PIB per capita bem mais elevado, tm gastos pblicos bem superiores a 50% dos gastos totais em sade, como mostra a Tabela 4. O segundo argumento que os gastos pblicos sociais, no Brasil, esto em patamares elevados, no sendo possvel ampli-los mais. Tambm fato que os gastos sociais vm crescendo no Brasil. De acordo com dados da Comisso Econmica Para a Amrica Latina (CePAL) atingiram 22% do PIB em 2007, sendo superados em

TABELA 3 Gasto nacional em sade, 2007, Brasil.


Natureza do gasto Pblico % do total (% do PIB) 49% (3,6%) Tipo de gasto Federal Estadual Municipal Subtotal pblico Privado 51% (3,8%) Planos e Seguros Desembolso direto Medicamentos Subtotal privado Total 100% (7,4%) 51% (1,94%) 21% (0,8%) 28% (1,1%) % por natureza (% do PIB) 47% (1,7%) 26% (0,95%) 27% (0,99%) Valor (em R$ bilhes) 44,3 24,3 25,8 94,4 49,9 21,1 27,4 98,4 192,8

Fonte: MS-SPO; MS-SIOPS; ANS; IBGE-POF estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do direito vida-sade do brasileiro, 2008.

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percentual do PIB no continente latino-americano e Caribe apenas por Cuba. Deve-se considerar, no entanto, que a congurao atual dos gastos sociais decorre, principalmente, do maior impacto das despesas com a Previdncia Social; por outro lado no se devem desconsiderar as razes histricas das atuais diculdades dessa rea da Seguridade Social, na anlise da conjuntura atual. Para analisar esses nmeros em um contexto mais aprofundado, necessrio, por um lado, considerar que o nanciamento do SUS da ordem de 3,5% do PIB incompatvel com o cumprimento do preceito constitucional e, por outro, repensar o sistema de proteo social do estado. O dilema do nanciamento da sade reside nos temas que esse debate suscita: ou mantm-se a discusso do nanciamento do SUS na supercialidade e marginal s mudanas que se processam no estado ou insere-se esse tema em uma agenda de mudanas estruturais que lhe d centralidade.

CONSIDERAES FINAIS A agenda do SUS, em virtude de estar em processo de construo, encontra-se em permanente mudana. possvel lembrar que a mais atual resultado de um debate que se consubstanciou na publicao do Pacto pela Sade, no ano de 2006 (BrASIL, 2006), em que foram propostas, sinteticamente, a implementao de diretrizes que visam atender prioridades epidemiolgicas, o aperfeioamento descentralizao com nfase na regionalizao da sade, a promoo de mudanas substanciais no processo de gesto, retirando-lhe o carter excessivamente normativo, e a defesa do SUS constitucional. O que esse texto procurou enfatizar, alm de destacar avanos importantes j conquistados, foi que a consolidao do SUS constitucional se depara com dilemas importantes. Sem desconsiderar a relevncia das diretrizes e estratgias operacionais contidas nessa agenda, em seus aspectos singulares, os dilemas

TABELA 4 Participao em % dos gastos pblicos nos gastos totais em sade Pases selecionados da Organization for Economic Cooperation (OECD), 1970-2004.
Pas Alemanha ustria Blgica Dinamarca Espanha Frana Holanda Itlia Noruega Portugal Reino Unido Sucia Sua 1970 73,3 63,0 87,0 86,3 65,4 74,7 84,3 86,9 91,6 59,0 87,0 86,0 63,9 1980 79,2 68,8 83,4 85,2 79,9 78,8 74,7 80,5 85,1 64,3 89,4 92,5 67,5 1990 76,8 75,0 88,9 82,3 78,7 74,5 72,7 78,1 83,3 65,5 84,1 89,9 68,4 1996 78,3 74,9 87,7 79,4 76,3 80,7 77,0 69,9 82,5 59,8 84,3 80,2 71,9 2004 76,9 70,7 71,1 82,9 70,9 78,4 62,3 75,1 83,5 73,2 86,3 84,9 58,4

Fonte: OECD Health Data 97 Health Data for Windows (retirado de apresentao em power-point de Lgia Giovanella, 2008 ENSP/Fiocruz).

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apontados dizem respeito a obstculos estruturais que precisam ser enfrentados para dar passos frente na implementao.

SILVA, E.M.; SILVA, S.F. As implicaes da gesto do trabalho no SUS: um olhar do gestor local. Braslia, 2008 (no prelo). SILVA, S.F. Municipalizao da sade e poder local: sujeitos, atores e polticas. So Paulo: Hucitec, 2001.
Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

R E F E R N C I A S

BAHIA, L. A unicao do sistema pblico e a expanso do segmento suplementar no modelo assistencial brasileiro: o SUS universal e a reviso das transferncias de recursos pblicos para os planos e seguros de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1385-1397, out. 2008. BrASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Braslia/DF: Dirio Ocial da Unio, n. 39, seo 1, p. 43-51, 23 fev. 2006. MeNDeS, E.V. As polticas de sade no Brasil nos anos 80. In: MeNDeS, E.V. (Org.). Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do sistema nico de sade. So Paulo/ Rio de Janeiro: Hucitec/ABrASCO, 1993. MINAYO, M.C.S. Sobre a complexidade da implementao do SUS (prefcio). In: SILVA, S.F. Municipalizao da sade e poder local: sujeitos, atores e polticas. So Paulo: Hucitec, 2001. p. 21-44. PAIM, J.S. Bases conceituais da Reforma Sanitria brasileira. In: FLeUrY, S. (Org.). Sade e democracia: A luta do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 11-24. PerDOMO, G. Financiamiento de los sistemas de salud. Exposicin en el segundo foro internacional: Reforma de EsSalud Alternativas para un modelo tradicional agotado. Hacia una mejor atencin de los asegurados, 26.09.2008 Lima/Peru.

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ARTIGO ORIGINAL

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Modo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas


Brazilian national health systems singular co-production mode: obstacles and perspectives

Gasto Wagner de Sousa Campos

Professor titular do Departamento

RESUMO Este ensaio utiliza a metodologia denominada de modo de coproduo para analisar a constituio do Sistema nico de Sade (SUS). Analisa-se a co-construo do SUS apoiando-se em elementos da tradio marxista e genealgica (momento diacrnico), tendo como referncia algumas perguntas disparadoras e o padro de funcionamento atual do sistema (momento sincrnico). O Dawson Report considerado a matriz discursiva sobre a qual foram compostos os documentos de fundao do SUS. Identicam-se impasses estruturais e polticos na implementao desta poltica pblica de sade, apontando-se algumas linhas de desenvolvimento do sistema. PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Poltica de Sade, Coproduo.

de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). gastaowagner@mpc.com.br

ABSTRACT This essay uses a methodology called co-production, to analyse the Brazilian national health system. This method is composed by the genealogic and Marxist tradition (diachronic moment), based on questions about how the system works (synchronic moment). It was found that the Dawson Report is considered to be the foundational health system discursive matrix, in which documents of the Brazilian national healthy system were composed. Some structural and political obstacles were pointed, indicating some development strategies of the system. KEYWORDS: National Health System; Health Policy; Co-production.

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CAMPOS, G.W.S. Modo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

I N T R O D U o

1978, Michel Foucault (2008) apontou esta prtica social como uma das caractersticas centrais do neoliberalismo, j que baseado em avaliao de resultados concretos, sem considerar fatores intervenientes no processo de produo do contexto avaliado, estas investigaes serviriam

ABORDAGEM METODOLGICA: MODO DE CO-PRODUO H mltiplas taxonomias utilizadas para classicar a investigao em polticas pblicas. A moda contempornea parte de duas idias: a pesquisa qualitativa e a quantitativa (BArrOS; CeCATTI; TUrATO, 2005). Segundo alguns autores esta classicao indicaria distintas concepes epistemolgicas; porm baseiam-se, principalmente, na diferena entre mtodos para coleta e anlise de informaes. importante ressaltar duas outras possveis linhagens, as quais so diferenciadas no pela forma de recolher e de analisar evidncias, mas pelas perguntas que procuram responder. Uma dessas formas trabalha com a maneira como funcionam polticas, sistemas, programas ou servios; a outra utiliza o tema da histria ou da genealogia, buscando compreender o modo como foram produzidas. A primeira tem um enfoque sincrnico, descreve o funcionamento; a outra tem abordagem diacrnica, busca explicar a origem e o desenvolvimento de uma dada poltica. Ambas modalidades recolhem evidncias numricas ou descritivas, objetivando a construo de textos e sua interpretao. A primeira dessas vertentes, a mais utilizada no contemporneo, e que busca responder questo sobre como funciona uma dada poltica, programa ou servio, em geral, tem objetivos pragmticos, ligados governana dos sistemas. A obsesso contempornea em avaliar insere-se dentro desta tendncia. So utilizadas metodologias originrias da epidemiologia, estatstica, sociologia funcionalista ou pensamento sistmico para julgar programas e, at mesmo, a pertinncia de determinadas polticas pblicas. Em um curso ministrado em

como munio ideolgica para desconstruo das polticas pblicas e, para justicar com argumentos objetivos, o retorno ao mercado e a consolidao do denominado Estado mnimo preconizado por esta corrente poltica. Outros autores, ao contrrio, tm apontado que esta compreenso interna sobre o funcionamento de servios, programas e sistemas constroem conhecimentos com a possibilidade de, pela fora do acmulo de evidncias empricas, contribuir para o aperfeioamento paulatino das polticas pblicas (HArTZ, 1999). Grande parcela da produo da rea de gesto e planejamento em sade poderia ser enquadrada dentro desta modalidade de investigao, ainda que operando com distintos objetos de pesquisa e metodologias variadas. Alguns analisam o impacto dos modelos de ateno e programas; outros o processo de trabalho, resultados, etc., considerando que tanto Foucault quanto aqueles que buscam compreender como funciona tal ou qual poltica tm razo. Estas abordagens polares identicam elementos concretos decorrentes deste estilo de produo de conhecimento, ainda que apontem desdobramentos sociais distintos destas mesmas prticas cientcas. Foucault ressalta efeitos nocivos deste tipo de abordagem e os preocupados com a governana demonstram sua utilidade pragmtica. Discordo da suposio de que haveria metodologia mais adequada a priori, independentemente da hiptese, do objeto e dos objetivos denidos. Saber sobre o modo sincrnico como sistemas e modelos de interveno operam tem valor de uso, conforme demonstra a srie de investigao produzida nos ltimos anos, ainda que no lhes deva ser atribudo a possibilidade de condenar esta ou aquela alternativa poltica em geral, conforme criticava Foucault. Neste

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caso estaria fazendo uso abusivo (ideolgico) de um conhecimento produzido e esclarecedor apenas quando tomado em seu contexto. H, contudo, uma segunda vertente, no muito usual no terceiro milnio, s vezes at considerada como no sendo cincia, e que lida com outro tipo de interrogao, a saber: qual o modo como se produziu, e como seguiria se reproduzindo, tal ou qual poltica social ou de sade?. So pesquisas apoiadas em mtodos histricos, como por exemplo, a obra seminal O Capital, de Karl Marx (1867; verso 1982) ou em alguma de outras mltiplas vertentes do marxismo. No Brasil, durante a dcada de 1970 e 1980, grande parte da produo da rea de sade coletiva, apoiavase nesta abordagem para analisar o campo da sade (DONNANGeLO, 1979; COrDeIrO, 1980). Alm desta vertente houve investigaes histricas inuenciadas pela utilizao do mtodo genealgico, atribudo a Nietzsche (1992) e largamente empregada na sade pelo lsofo Michel Foucault (1977; 2008). O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca (2005), elaborado em 1974, foi um ensaio pioneiro de combinao epistemolgica destas duas perspectivas histricas, consideradas por muito incompatveis. Estas duas modalidades, apesar da diferena conceitual, valorizam a compreenso sobre a constituio de estruturas econmicas e polticas; dos discursos morais, ideolgicos e cientcos; do arcabouo jurdico e organizacional com nfase no Estado e em instituies; e ainda buscam compreender a constituio da cultura e dos costumes. Alguns autores procuraram articular estes processos de construo ao de sujeitos concretos, os denominados atores sociais ou sujeitos coletivos (MINAYO, 2001). Operam com alguns conceitos chaves como histria, processo, modo de produo, estrutura, instituio, poder e micropoder, conito, controle social, dominao, hegemonia, consenso, interesse, entre outros.

Uma perspectiva sincrnica e operativa e outra diacrnica e reexiva ou crtica. Acredito que o desao para o investigador do campo da poltica e da gesto estaria em combinar estas racionalidades conforme o objetivo e a pergunta disparadora de cada pesquisa. Acredita-se que as metodologias sintticas destas racionalidades teriam o potencial de aproximar-se da to decantada complexidade do concreto. A abordagem aqui denominada de anlise do modo de co-produo singular de um fenmeno social almeja realizar esta composio entre compreenso sincrnica e diacrnica. Assim, ser analisada a co-construo do Sistema nico de Sade (SUS) com elementos da tradio marxista e genealgica (momento diacrnico) tendo como referncia (perguntas disparadoras) o padro de funcionamento atual do sistema (momento sincrnico). O SUS ser analisado como um constructo humano, ainda que condicionado pelo contexto histrico, tambm construdo pelo ser humano, mas que tende a ganhar autonomia sobre os prprios sujeitos. No presente estudo, esta metodologia denominada de anlise do modo de co-produo singular de um dado fenmeno (CAMPOS, 2000). De forma a compreender a histria para recompor criticamente a prtica e para intervir na perspectiva do pesquisador, mdico e do sanitarista. Sero elaboradas algumas reexes sobre a co-constituio do SUS analisando as relaes entre a estrutura, o processo e os sujeitos, destacando alguns aspectos desta trajetria em funo de impasses e de resultados positivos alcanados pelo prprio SUS.

ORIGEM DISCURSIVA E CULTURAL: ELEMENTOS DA GENEALOGIA DO SUS Vinte anos de SUS. Como pens-los? De uma perspectiva processual, meu espanto saber sobre como

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o SUS foi possvel? No Brasil? E ainda no tempo ureo do neoliberalismo? Sim, porque o SUS tem a marca gentica do intervencionismo estatal sobre a dinmica do mercado. primo irmo dos sistemas socializados de sade e sobrinho do estado de bem-estar social. Apesar de ser uma reforma social tardia por referncia s polticas pblicas europias, os ltimos sistemas nacionais de sade de Portugal e da Espanha so dos anos de 1970, o SUS inspirou-se em ideologias e em uma racionalidade poltica, gerencial e de organizao do trabalho desenvolvidas como alternativa s crises econmicas e sociais da primeira metade do sculo 20. O comunismo, a socialdemocracia e Keynes foram, a partir destas matrizes discursivas e apesar de suas diferenas, de onde se geraram algumas formas de interveno social com vrios elementos em comum: ampliao do Estado, planejamento e gesto de organizaes e de sistemas com base em necessidades sociais e no na lgica competitiva do mercado, nanciamento pblico e legio de servidores. Tudo isto para assegurar estabilidade poltica, ampliar o grau de bem-estar da cidadania, mediante o acesso a bens e servios considerados essenciais manuteno da vida (discurso solidrio) ou, segundo alguns (perspectiva pragmtica) para salvar o mercado de si mesmo (BOBBIO; 2000). Considera-se que o Dawson Report on the future provision of medical and allied services (OPAS; 1964), elaborado em 1920 por um Conselho Consultivo composto por polticos e especialistas da Gr-Bretanha, poderia ser considerado o texto fundador da tradio das polticas pblicas em sade e dos sistemas nacionais. Este informe sugere reformas radicais e amplas referentes sade; nos planos da poltica, gesto e do modelo de ateno (teoria e prtica sanitria). Em sua dimenso poltica introduz a noo do direito universal sade, admite a estatizao do mercado mdico hospitalar porque no atendia s necessidades da populao e sugere

formas de nanciamento pblico para estes sistemas. Inova bastante na organizao, sugerindo uma nova engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela primeira vez utilizado o conceito de sistema (rede de servios) para ordenar o cuidado, tambm h a inveno da ateno primria sade e da regionalizao do atendimento com base em rede de servios com vrios nveis de complexidade, sempre interconectados. Por outro lado, este informe avana na crtica e em linhas de recomposio do paradigma mdico tradicional. Naquele documento aparece ainda a recomendao da integrao sanitria, que ocorreria mediante a fuso de saberes e de prticas da sade pblica e clnica. O relatrio opera com uma concepo ampliada de interveno sanitria, contemplando ateno individual, familiar e comunitria. Entre os prossionais listados para compor a equipe dos Centros de Sade Primrios j aparecia o visitador sanitrio, uma antecipao do nosso agente de sade comunitrio. Se for feita uma comparao conceitual entre este informe e os documentos seminais do SUS, o Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade e os textos legais, a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (BrASIL,

1990), ser encontrada uma semelhana espantosa.

Considera-se que a maioria das diretrizes do SUS tem origem e fundamentao naquele relatrio e tradio. O direito sade; o dever do Estado e da sociedade com sua implementao; a organizao do sistema com base em necessidades de sade; a regionalizao e a hierarquizao da ateno segundo nveis e a idia de comando nico da rede por territrio, foram retirados pelo SUS. H, com certeza, inovaes e reconstituio ampliada de alguns outros fundamentos. No campo das novidades a diretriz da descentralizao/municipalizao, um dos eixos ordenadores da constituio do sistema brasileiro e ausente na doutrina tradicional. Outra inovao foi a incorporao pelo SUS de recomendaes do campo da democracia direta, quais sejam a gesto participativa

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e o controle social da sociedade civil sobre o Estado, com a constituio de espaos coletivos, conferncias e conselhos, com poder de deliberao e de scalizao do executivo. A concepo ampliada sobre sade, ainda que com menor preciso conceitual, j aparece no relatrio Dawson; o mesmo pode-se constatar em relao integralidade recomendada no SUS e apresentada no informe como a recomendao da integrao sanitria, um conceito bastante inovador para a poca, mas ainda mais restrito do que as vrias acepes com que a integralidade tem sido tomada hoje em dia. Enm, a anlise comparativa destes documentos no deixa dvida quanto liao do SUS.

Instituto de Assistncia Mdica (INAMPS), foi tambm um reservatrio de quadros para o movimento sanitrio, particularmente entre parte da burocracia encarregada de administrar a assistncia mdica aos previdencirios. Por outro lado importante reconhecer que o INAMPS foi tambm parte da base material para a conservao do velho modelo dentro do novo sistema. O Brasil j contava, no momento da fundao do SUS, com polticas de previdncia social, que incluam a ateno mdica e hospitalar. Ressalta-se que o Estado brasileiro vinha expandindo acesso dos trabalhadores registrados e de suas famlias mediante a criao de uma mistura singular entre pblico e privado, em que o Estado tanto prestava ateno direta quanto contratava organizaes privadas. Inclusive, durante o perodo militar, houve vrios projetos para nanciar a expanso da rede privada.

BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA A CO-CONSTRUO DO SUS Um dos elementos singulares sobre a criao e implantao do SUS e a consolidao de um novo pensamento sobre sade, refere-se, exatamente, a grande inuncia que um segmento especco da sociedade civil, no caso o movimento sanitrio, teve sobre esse processo. Foram seus integrantes, intelectuais e entidades, que elaboraram, em traos gerais, a poltica, as diretrizes e o modelo operacional do SUS (GerSCHMAN, 2004; NeTO, 2003). A base material sobre a qual se apoiaram estes sujeitos foi a existncia de uma razovel rede de organizaes pblicas com existncia prvia ao SUS: Fundao Oswaldo Cruz, Institutos de Sade Pblica, rede de laboratrios estaduais, Departamento de Medicina Preventiva e Faculdades de Sade Pblica em Universidades, e ainda experincias de medicina comunitria e de ateno bsica em vrios estados e no Ministrio da Sade (Fundao Nacional de Sade). Observa-se que o Ministrio da Previdncia, especicamente no

Isto comps uma curiosa infra-estrutura (base material) para o nascente SUS: predomnio do estatal na ateno bsica e de urgncia e da iniciativa privada na ateno especializada e hospitalar (OLIVeIrA; TeIXeIrA, 1989). Essa composio hbrida sustentou, ao longo dos ltimos vinte anos, a constituio de sujeitos coletivos com discursos e prticas distintos. Por um lado, o SUS conservou e permitiu a reproduo da cultura liberalprivatista, de composio do pblico com o privado, com baixo grau de co-gesto ou mesmo de regulao destas relaes. O Ministrio da Sade, as Secretarias de Estado e de municpios no desenvolveram poltica e gesto hospitalar tpicas dos sistemas nacionais. Em grande proporo, prosseguiram garantindo acesso por meio da compra de servios especializados e hospitalares ao setor privado, realizando a forma mais primitiva de controle: auditorias de contas e de procedimentos post factum. Ao mesmo tempo, contudo, esta ambigidade permitiu o avano do movimento sanitrio aps os eventos da fundao do SUS. Grande parte dos ativistas desse movimento era prossionais, pesquisadores, docentes ou

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estudantes vinculados a alguma daquelas organizaes da parte estatal do SUS. Por que esse segmento da classe mdia faria poltica, atuando para suas obrigaes institucionais e de seus interesses corporativos? Esse movimento foi construdo ainda durante os anos 1970 e 1980, segundo vrias motivaes e inmeras vertentes polticas e tericas. A luta pela sade foi utilizada como ttica para enfrentamento contra a ditadura, quando surgiu com fora o lema que juntava sade e democracia (ESCOreL, 1999). Genericamente, possvel armar que comunistas e socialdemocratas de diferentes matizes construram um bloco poltico em torno do projeto SUS, valorizando a ao institucional, ento denominada de entrismo, buscavam brechas no Estado militar e contatos com polticos de oposio (Movimento Democrtico Brasileiro MDB) e com gestores dispostos a experimentar parte das recomendaes do que viria a compor o SUS. Ainda durante os anos 1980 do sculo 20, segmentos deste movimento aproximaram-se de deputados constituintes e de gestores pblicos, os inuenciando quanto legislao e ao ordenamento legal do sistema. A viabilidade poltica dessa iniciativa foi devida ao movimento buscar o envolvimento de polticos, partidos e autoridades institucionais com o projeto de reforma sanitria (NeTO, 2003). Ativistas da ento considerada nova esquerda, ecologistas, catlicos de base, crticos do comunismo tradicional, discordavam dessa estratgia por considerla invivel, a derrota da ditadura e as reformas sociais dependeriam da sociedade civil e da articulao de um slido e amplo movimento social. Em virtude desta viso, envolveram-se, principalmente, com movimentos populares; educao em sade e medicina comunitria; idas periferia, deslocar-se de prossionais de classe mdia em direo ao povo. Tinham tambm objetivos polticos, entre eles a criao do Partido dos Trabalhadores (PT) e de outras organizaes, mas envolveram-

se tambm com a sade. Reforaram a rede bsica e experimentaram modelos de gesto democrtica e de participao comunitria. Talvez a incluso da diretriz da gesto participativa e do controle social tenha a ver com o ativismo e luta cultural deste segmento. Este tema mereceria investigao meticulosa e sistemtica. Com os anos, essa perspectiva instrumental (um meio para se fazer poltica contra a ditadura, quer junto ao povo e ou em instituies, sob o manto protetor da sade) encontrou-se com agrupamentos da Universidade, tcnicos de organismos internacionais e de instituies pblicas. Essa fuso deu nova orientao s nalidades do movimento que conseguiu elaborar um programa comum apesar da variedade da origem, dos interesses e das escolas de pensamento dos seus membros. Este projeto de mudanas em comum para as polticas pblicas de sade era inuenciado pela tradio dos sistemas nacionais. A 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a Constituinte, em 1987 e 1988, podem ser considerados o cadinho que unicou todas estas tendncias. Apesar desta conuncia permaneceram divergncias importantes quanto estratgias e tticas para a reforma sanitria brasileira.

BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA CONSERVAO MODIFICADA DO VELHO MODELO E DA VELHA POLTICA DE SADE: O PRIVADO CONTAMINA O PBLICO H um fato intrigante. Observou-se que aps a constituio do SUS enquanto lei ocorreu um velamento de sua origem nos sistemas socializados, um lapso de memria. Seguiu-se repetindo as grandes diretrizes do direito sade, universalidade e integralidade da ateno, mas no se comentou sobre o modo como dezenas de outros pases vinham concretizando diretrizes

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semelhantes. Em segundo plano, grande parte do conhecimento organizacional e sanitrio foi desenvolvida pelos sistemas nacionais, como foi o caso da regionalizao, da constituio de uma rede com comando nico, das vrias modalidades de servios e de equipes. Qual seria o modelo organizacional do novo sistema? Que poltica de pessoal deveria ser adotada para lograr os objetivos ambiciosos denidos na Constituio? Mesmo a nfase na implantao de uma ampla rede de ateno primria, aqui, andou a passo lento e surgiu de modo distorcido. O Programa de Sade da Famlia (PSF) somente apareceu em 1994 e surgiu como um programa vertical, sem normas para integr-lo com o atendimento hospitalar e especializado. Os organogramas de grande parte das secretarias municipais, estaduais e do Ministrio da Sade ainda conservam departamentos separados para a ateno bsica, hospitalar, de sade mental, AIDS, etc. Durante os primeiros anos de implantao do SUS privilegiaram-se o caminho da municipalizao e o da construo de mecanismos para repasse de recursos, particularmente para o custeio da assistncia. Criaramse os Fundos de Sade, Normas Operacionais, que transferiam recursos e responsabilidades assistenciais e de gesto a municpios e estados, contudo, apagaram-se as referncias constituio do sistema nacional. No se constata a experincia dos pases que trabalhavam com polticas muito semelhantes a nossa. At mesmo a referncia origem da matriz discursiva do SUS tendeu a apagar-se. Vericou-se que grande parte de meus alunos acreditava que o Brasil inventara a portentosa engenharia organizacional do SUS. Este fenmeno mereceria investigao cuidadosa, porm trata-se de um fato facilmente constatvel ao exame das portarias, programas e investigaes desenvolvidos durante a dcada de 1990. Raramente h supresso do passado, ele se recompe dentro do novo, sendo modicado e alterando a

vocao de futuro radicalmente inovador do suposto novo total. Conforme foi relatado acima, a relao entre o pblico e o privado na rea de sade brasileira pode tambm ser considerada singular. Ao contrrio de Portugal ou da Gr-Bretanha, aqui se optou por no se nacionalizar a rede privada e lantrpica de hospitais. Criou-se a modalidade de convnios e de contratos, que jamais evoluiu para contratos de gesto, dicultando a integrao destes servios ao SUS. Esta deciso atenuou em muito a oposio de mdicos e empresrios da sade ao SUS. No se observou no Brasil, ao contrrio da maioria dos pases em que se socializou a ateno sade, grande confronto entre a reforma sanitria e mdicos, empresas mdicas e de seguro sade. No houve imigrao em massa de prossionais, ao contrrio, importante corrente do movimento mdico aliou-se aos defensores do SUS (CAMPOS, 1988). Entretanto, no enfrentar este dilema talvez explique grande parte da diculdade do SUS em integrar a rede hospitalar ateno bsica e em articular redes regionais. H outro elemento importante a ser considerado nesta histria de co-produo do SUS e que, provavelmente, esteja tambm relacionado com este esforo nacional de apagamento da origem do SUS. Pois bem, o SUS foi criado e liou-se a esta tradio no auge da crise do socialismo e das polticas pblicas, no momento ureo da constituio de um discurso que defendia uma retomada do liberalismo. Michel Foucault (2008), em 1978, analisando este processo, com grande capacidade de antecipao, identicou que para esta nova racionalidade a grande e nica poltica social seria o prprio crescimento econmico. Comentava ainda que a experincia socialista no compusera uma nova arte de governar, uma vez que ou importara modelos de gesto do capitalismo, ou atualizara modos de operar originrios da tradio autoritria dos estados absolutistas. Apesar de concordar com o autor, considero que a tradio sintetizada no informe Dawson, e desdobrada em vrias

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experincias sociais concretas seria uma exceo quela tendncia, j que, em sade, seria desenvolvida uma governomentalidade sosticada, que combinava reformas de ordem poltica, gerencial e sanitria. Uma evidncia emprica desta percepo esteja, talvez, na sobrevivncia da quase totalidade dos sistemas socializados europeus sanha privatizante dos ltimos vinte anos. Apesar das diculdades e falhas de desempenho, a cultura das polticas pblicas de sade ganhou legitimidade social e conseguiu se impor ao discurso dominante. Pois bem, o SUS depende de uma arte sosticada e inovadora de governar, pode-se armar, apesar dos oitenta e oito anos desde a publicao do informe. Como concretizar governana para este tipo de interveno social em um pas com forte histria de resistncia a reformas sociais populares, em um pas com tradio de gesto patrimonialista do Estado e dos programas pblicos? Acredita-se que a construo de governana para o SUS poderia ser considerada como um movimento estratgico, desde que governana seja compreendida no sentido ampliado acima exposto. Isto , como um desao poltico, organizacional e epistemolgico. Um desao com elementos ainda desconhecidos, mas tambm com uma larga tradio para visitar, recuperar e reconstruir.

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao
A brief narrative concerning the Brazilian national health system 20 years after its foundation

Marlia Bernardes Marques

Pesquisadora aposentada da Fundao

Resumo No presente artigo, a autora apresenta sua viso a respeito dos avanos e retrocessos observados desde a criao do Sistema nico de Sade no Brasil. Procura responder s seguintes indagaes gerais: o que signicaram esses primeiros 20 anos na evoluo histrica do SUS? Esse tempo suciente para sintetizar conquistas do SUS? Ou, ao contrrio, ainda curto para autorizar a projeo de pessimismos e decepes? O SUS merece as contnuas avaliaes negativas da mdia e da opinio pblica? O que de relevante a situao presente sinaliza para o futuro do SUS? Como esto os direitos humanos no quadro do SUS depois da interferncia dos ltimos avanos da cincia sobre esses direitos? Palavras-chave: Reforma sanitria; Sistema nico de Sade; Polticas de sade; Direitos humanos.

Oswaldo Cruz (FIOCrUZ); Doutora em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). marilia2733@terra.com.br

Abstract In this paper, the author presents a point of view concerning the advances and failures observed since the foundation of the Brazilian national health system. It aims at answer the following general questions: what do these rst 20 years represent in the historical evolution of this health system? Is this time period long enough to sum up the main achievements of the national system? Or, has it run too little time to projecting pessimism and disappointment? How relevant is todays situation to its future? What is happening to the human rights currently, after the intervention of the last scientic advancements on them? Keywords: Health care reform; National health system; Health policy; Human rights.

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MARQUES, M.B. Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao

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I N T R O D U o

questionar se j temos um intervalo de tempo suciente para sintetizar e alardear as suas principais conquistas. Ou se, ao contrrio, no seria o tempo transcorrido ainda demasiadamente breve para que projetssemos pessimismos e decepes? Talvez as vrias respostas pos-

Na dcada de 1990, passou a ocorrer grande expanso das atividades de ps-graduao no Brasil, o que resultou no aumento acelerado de doutores no mercado de trabalho, paralelamente elevao do nmero de trabalhos cientcos publicados em peridicos indexados, elevando a classicao do pas no ranking mundial. O Sistema nico de Sade (SUS) se beneciou com esse avano. Ganharam crescente apoio nanceiro e reconhecimento da sua relevncia cientca e social as denominadas pesquisas operacionais ou aplicadas voltadas ao aprimoramento e avaliao do SUS, nos vrios nveis de governo. Nota-se que relatos de experincias localizadas no mbito do SUS tm sido cada vez mais freqentes desde que passaram a dispor de espao em algumas poucas publicaes acadmicas nacionais. Essa forma de abordagem tem sido importante para dar visibilidade aos muitos esforos bem sucedidos, realizados por todo o Pas. Recentemente, Sonia Fleury (2006) e Nelson Rodrigues dos Santos (2008), focalizando as transformaes evolutivas observadas nos ltimos 20 anos nas polticas de sade do Brasil, ofereceram interpretaes mais holsticas, menos fragmentadas, retomando um tipo de anlise comum nas dcadas de 1960, 1970 e 1980. Os dois enfoques so igualmente relevantes para que se mantenha a empolgao e a disposio para debater temas, dilemas e desaos do passado, do presente e do futuro do SUS, essa estrutura governamental, pblica e gigantesca do Brasil. Uma reexo de escopo mais abrangente, sem dvida, torna-se oportuna quando o SUS completa 20 anos de constitucionalidade, mas podemos, primeiramente,

sveis a essa preocupao no tivessem importncia se o convite visasse apenas a reverenciar trajetrias pessoais de mitos e heris do SUS e eles existiram! No entanto, a dvida procede na medida em que precisamos reetir para saber se temos ou no o que comemorar nesse aniversrio simblico de um projeto poltico que vem sendo coletivamente conduzido at aqui, passo a passo e no sem sobressaltos. O que signicaram, ento, esses primeiros 20 anos na evoluo do SUS? Poderamos tratar de responder a essa indagao apresentando uma avaliao objetiva sobre os progressos e retrocessos observados no SUS. Para tanto, selecionar-se-iam indicadores qualitativos e quantitativos e elaborar-se-iam quadros e tabelas que melhor servissem anlise de polticas de sade. Acontece que o processo de denio e escolha de indicadores, por si s, j acarretaria uma discusso longa, polmica e acadmica em demasia. Em se tratando do SUS, vale lembrar que nem mesmo a suposta neutralidade do mtodo cientco se aplica, pois no possvel ser imparcial nesse tema! Na mdia, por exemplo, a imparcialidade com relao ao SUS passa longe e, no entanto, ela muito inuenciou a opinio pblica a respeito. Assumindo os riscos de fazer um comentrio meramente impressionista, salvo engano meu, o espao dedicado aos aspectos negativos do SUS predominou largamente em comparao ao destaque dado aos ganhos para a sade da populao brasileira. Diante das inmeras reportagens e matrias como apropriado a um ambiente de total liberdade de imprensa, aps experimentar duas dcadas anteriores de intensa censura , banaliza-se a opinio de que os servios pblicos prestados pelo SUS so um lixo e, assim,

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entra ano e sai ano, nos inquritos de opinio, a sade sempre indicada como o maior de todos os problemas que aigem a populao. E uma vasta sombra de pessimismo se projeta sobre o SUS, quando focalizamos nosso dividido sistema nacional de sade e vemos, crescendo vigorosamente, a denominada que ironia! Sade Suplementar. Nelson Rodrigues dos Santos (2008) registra que: a soma dos valores da deduo no Imposto de Renda dos servios de sade consumidos no mercado, da contrapartida pblica nos planos privados dos servidores pblicos, do no ressarcimento ao SUS de servios prestados s empresas de planos e seguros privados, os gastos das estatais com sade e outras, signicam nanciamento pblico perto de 10 bilhes anuais, prximo a 20% do faturamento do sistema privado suplementar.(p. 2010). A situao atual poder at melhorar aos poucos, com os reembolsos pagos ao SUS pelos atendimentos dos benecirios de planos de sade, mas o fato que as gravssimas conseqncias desse convvio no esto sendo devidamente compreendidas. O desdm direcionado ao SUS pelas camadas de nvel de renda mais alta, que formam a classe mdia contribuinte e pagadora dos seguros e planos privados de sade, entre os quais esto inclusos os servidores pblicos, uma doena que contagia e que necessita ser extirpada com urgncia. Apesar da expanso das polticas de sade ter antecedido s das demais polticas sociais, na percepo da sociedade brasileira, o SUS contabiliza pouca ou quase nenhuma contribuio para as alteraes positivas vericadas nos indicadores sociais e demogrcos nacionais no perodo. Seria, porm, o SUS merecedor apenas de constantes e sucessivas avaliaes negativas? Seria reducionismo responder sim ou no a uma pergunta to complicada. O Relatrio Final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) (2008), elaborado a partir da compilao exaustiva de

estudos e pesquisas realizadas no pas, traa um panorama bastante detalhado da tendncia evolutiva da Sade no perodo. Sua leitura permite observarem-se os limites e as diculdades em se efetuar uma apreciao precisa dos impactos do SUS sobre a Sade, at mesmo quando se recorre a indicadores, justamente devido complexidade da determinao social. Sem ignorar essa diculdade, podemos prosseguir e levar diante uma crtica menos presa aos limites impostos pela objetividade. Considerando que toda essa experincia de duas dcadas permite antecipar um quadro de complexidade crescente para o SUS, cabe, ento, indagar: o que de efetivamente relevante o percurso feito at o presente momento sinaliza para o futuro? Em primeiro lugar, considera-se, aqui, que o SUS conseguiu preservar a dignidade da sua funo pblica apesar de ter sido e ainda ser alvo constante do jogo de poder e troca de favores da poltica em geral. O SUS tem dado uma contribuio essencial, sinalizando, em ocasies importantes, que o Estado nem sempre perde para a persistente corrupo presente na sociedade brasileira. Em seguida, penso que preciso vericar se, apesar dos percalos, o SUS se distanciou demais das propostas presentes no momento da arrancada. Uma primeira constatao que todo aquele pensamento solidrio sobre Reforma Sanitria que, a partir das dcadas de 1960 e 1970, passaria a atrair um nmero cada vez maior de brasileiros, mesmo no tendo ultrapassado o campo das expectativas, conseguiu resistir ao passar dos anos ou, ao menos, no foi sepultado de todo.A parte que gostaria de relembrar nesse momento de reexo diz respeito posio em que me colocava quando das etapas iniciais do SUS. Creio que ela comece no texto que escrevi em de 1989, sobre a Reforma Sanitria Brasileira e a Poltica Cientca e Tecnolgica Necessria (MArQUeS, 1989). Revejo agora, com satisfao o que foi escrito:

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A noo de Reforma Sanitria contm um projeto que , simultaneamente, tcnico e poltico, de interveno positiva na congurao assumida pela problemtica da sade na sociedade brasileira contempornea e so seus fundamentos principais: um conceito abrangente para Sade, que a toma como uma resultante das condies de vida e trabalho prevalecentes na nossa sociedade e do padro de organizao da base estruturada de servios de sade, voltados ao indivduo, s coletividades e ao meio ambiente. Tambm adota um posicionamento poltico claro quanto ao carter pblico que o conjunto de aes e servios de sade deve assumir no pas, de tal modo que a Sade seja preservada como uma funo tpica do estado, como Dever do Estado. Com base em tais fundamentos, o projeto da Reforma Sanitria tem como objetivos a satisfao de necessidades sociais mais gerais, ligadas qualidade de vida e de necessidades especcas, sem o que no poder ser assegurado o direito universal sade. (p. 14). Procurando destacar o compromisso pleno da Carta Magna de 1988 com as principais reivindicaes da Reforma Sanitria, naquele momento, como agora, foi importante assinalar as duas vertentes, qualidade de vida e organizacional, na determinao social da sade e na armao do direito sade. E prossegui fazendo uma sntese da vertente organizacional, a grande novidade de ento, tal como foi descrita na Seo referente Sade, no Ttulo VIII, Da ordem social, Artigos 196 a 200. Recordemos o conjunto de diretrizes gerais que a proposta especca de reorganizao poltico-administrativa do setor sade, da qual derivaria o SUS, contemplava e ainda contempla: universalizao da ateno sade, ou seja, estar assegurado a todo e qualquer habitante do territrio nacional o acesso s aes e servios de sade; eqidade no atendimento, no tendo os servios e aes de sade carter discricionrio com relao a nenhum grupo populacional;

integralidade das aes de sade, ou seja, promoo, proteo e recuperao da sade comportam um conjunto de atividades integradas e de importncia equivalente; descentralizao da execuo e da tomada de decises referentes s aes de sade; participao da sociedade, atravs dos diversos segmentos envolvidos na formulao, execuo e no controle e avaliao das polticas de sade; integrao institucional, mas com comando nico em cada esfera de governo, signicando, portanto, a implantao do SUS no pas; regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; organizao distrital, tendo o Distrito Sanitrio como unidade operacional bsica; gesto colegiada, com representao legtima da populao, dos prossionais envolvidos, das empresas, dos governos e outros segmentos sociais interessados (p.14-15). evidente que a atualidade desses contedos persiste, mas hoje podemos ver com muito mais clareza como a sua materialidade plena no dependeu apenas dos direitos civis terem sido assegurados constitucionalmente, h 20 anos. Alis, o mesmo vale para habitao, educao, saneamento e outros setores que participam da determinao social da sade e da doena. Esse reconhecimento nos permite apenas armar o bvio: a plena concretizao das diretrizes do SUS no pas continuar sendo um enorme desao no futuro!

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fato irrefutvel que o SUS nasceu em um momento de ruptura com o passado e tambm indiscutvel que ele, na democracia, tem se arrastado lentamente devido aos inmeros conitos polticos e de interesse. Em meio s mudanas processadas no Brasil, o SUS no sobreviveu como um organismo encarcerado em uma bolha ideolgica. Tal sistema se contaminou e enfraqueceu a cada dia, sobretudo no combate incessante s tentativas de desviar seu rumo impostas por uma sociedade cada vez mais fragmentada e consumista. E parece que esse quadro no pode mesmo ser diferente. Consolemo-nos, porm, com o fato de que, hoje em dia, os corporativismos j no se escondem tanto sob interesses velados e alguns acadmicos at encontram certas virtudes no corporativismo que aige o pas. Sem ufanismo, podemos armar que, mesmo com todos os questionamentos de que alvo, nosso sistema pblico e universalizado de sade, justamente por essa ousadia, continua a se destacar, e muito, dos sistemas nacionais de sade dos demais pases que formam o grupo denominado BrIC Brasil, Rssia, China e ndia e at mesmo em comparao aos sistemas de vrios pases ricos, sob muitos aspectos. O modelo brasileiro de cobertura, devido amplitude dos cuidados com a sade e em funo da quantidade de pessoas que delas se beneciam, guarda profundas diferenas, por exemplo, em relao ao dos Estados Unidos da Amrica, onde a proteo social continua sendo limitada aos velhos combatentes de guerra, aos pobres e aos aposentados. Ainda que a almejada reforma do sistema nacional de sade tenha sido e continuar sendo atenuada pela realidade, at aqui no houve qualquer desvio de rota ou reduo nas expectativas quanto cobertura universal no que se refere ao nmero de pessoas beneciadas e ao alcance dos atos mdicos e cirrgicos no pas. Com efeito, conforme descreve Nelson Rodrigues dos Santos (2008):

O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia [...] Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasse fundo a fundo, com a extino do INAMPS unicando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a inuncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social. (p. 2009). Destacaram-se, em especial, no perodo, os avanos nos valores ticos no campo das transfuses de sangue que, sem a criao e estruturao do SUS, talvez no tivessem ocorrido. Graas ao SUS, o corpo no pode mais ser transformado em uma mercadoria. Cabe imaginar como teria evoludo no Brasil a epidemia de AIDS sem o SUS. Hoje, podemos dimensionar com preciso o quanto das conseqncias de uma epidemia, como no caso da dengue, pode ser atribudo ao descumprimento de compromissos e responsabilidades no mbito do SUS. Pode-se dizer que, no SUS, os direitos humanos vo ganhando visibilidade crescente com o passar dos anos. O direito de receber cuidados apropriados , certamente, um direito subjetivo, mas que, no presente, toma como referncia o padro das exigncias regulatrias estabelecidas para o sistema pblico de sade. No que concerne relao mdico-paciente, podemos dizer que mudou o estado de esprito. Saltamos do velho paternalismo mdico para a prestao de cuidados mdicos sustentada pela idia do consumidor de servios mdicos. Cada vez se argumenta mais em termos de dignidade da pessoa e

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no apenas do paciente ou do doente. E, at mesmo no grave quadro de iniqidade que o presente crescimento da judicializao desvenda, preciso ver o doente, o paciente, como um cidado que aprendeu a apresentar suas exigncias no jogo de poder ligado disponibilidade das novas tecnologias. O reconhecimento dos direitos coletivos tornou-se fato e basta citar a presena de representantes dos usurios nas instituies do SUS, bem como de suas associaes e entidades. E se analisarmos o direito sade em paralelo a uma observao evolutiva do sistema de sade, constataremos que o SUS foi movido a discusso de uma profuso crescente de direitos. Esses direitos contaram, em sua defesa, com a participao ativa de diferentes atores desse sistema, cada um com um papel especco, conforme interesses comuns diversos. Passados esses anos todos e tendo o SUS sobrevivido ao encadeamento de fatos histricos, sociais e polticos extraordinrios no Brasil e mundialmente, reconhece-se que o fundamento do direito sade j pertence nossa histria, embora sua plena materializao persista como um componente do devir da nossa sociedade poltica. Toda a diculdade reside em colocar em prtica esse direito. importante destacar o que sucede no captulo dos direitos humanos, na proporo que cresce a interferncia da tecnocincia no mbito do SUS. Novas tcnicas esto sempre a injetar novas esperanas, muitas vezes ilusrias. Na esfera do SUS, elas passaram a suscitar discusses ticas sobre direitos da infncia, direitos do embrio humano, direito de morrer com dignidade, direito ao consentimento informado, direito segurana, etc. Dediquei-me com empolgao, em textos posteriores ao acima mencionado, a tratar de temas relativamente inditos no s nas agendas da poltica pblica, mas tambm na rea das cincias da sade no Brasil: novas biotecnologias de aplicao em sade, paradigma tec-

nolgico, inovao tecnolgica, patente farmacutica, desenvolvimento sustentvel, emergncia e reemergncia de doenas, complexidade, aspectos ticos da pesquisa em seres humanos, biotica, bio-segurana, etc. O tempo passou e aconteceram diversos avanos importantes na discusso desses temas, situaes e problemas. O sculo 20 se encerrou com avanos espetaculares do conhecimento cientco; o SUS absorveu as transformaes profundas processadas na esfera tecnolgica e, inclusive, contribui decisivamente para o desenvolvimento bem sucedido de muitas delas: incorporou internet, imagens digitalizadas, novas drogas e vacinas, alimentos e produtos transgnicos, testes baseados na engenharia gentica, estudos de genomas de parasitos, etc., at a recente redescoberta da potencialidade das clulas-tronco adultas e embrionrias. inquestionvel que o Ministrio da Sade, com a incorporao da idia de agncias reguladoras pelo Estado, modernizou e avanou na funo regulatria como um todo. No que se refere aos desaos postos pelas novas tecnologias, o SUS se preparou com competncia para enfrentar as questes ticas das pesquisas em humanos e da biotica, mas no soube aproveitar o fantstico crescimento da discusso dos problemas da ecologia no Pas e no mundo, profundamente vinculada a elas, para avanar nas atividades de promoo da sade. Compartilhando da perplexidade mundial do ps 11 de setembro, o SUS passou a discutir a ameaa das novas armas biolgicas e qumicas; graas a isso, o tema da biossegurana avanou e ganhou institucionalidade no pas. No obstante, o retrocesso se imps quando, nas discusses da Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio) sobre cultivos de produtos transgnicos no pas, o enfoque da Poltica de Sade no prevaleceu. Tambm se avanou pouco no modelo de operacionalizao de procedimentos mais abrangentes de avaliao tecnolgica, embora o Ministrio da Sade tenha, em conjunto com instituies acadmicas e em

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vrias oportunidades, discutido esse tema desaador exaustivamente. Durante boa parte desses 20 anos, em diversos textos armei que a produo e a disponibilidade dos insumos indispensveis para a atividade setorial especca da sade deveriam partir de conuncias entre a poltica de sade, a poltica industrial e a poltica cientca e tecnolgica. S cheguei a essa armao, que hoje parece banal, depois de um longo perodo de estudos, pesquisas e vivncia institucional no mbito do SUS, em especial na Fundao Oswaldo Cruz (FIOCrUZ) no Rio de Janeiro. Ponderava que o SUS deveria dimensionar o mercado interno especco, delimitando projees de crescimento do componente governamental, passo fundamental para utilizar o poder de compra do Estado como alavanca para o desenvolvimento tecnolgico do parque industrial brasileiro de insumos para a sade. Continuei pensando assim e, felizmente, pude testemunhar e participar de mudanas importantes e estratgicas que aconteceram no mbito do SUS quanto a esses aspectos. Durante a dcada de 1990, aps a abertura da economia, o SUS acumulou prejuzos na pauta das importaes de seus principais insumos tecnolgicos, os produtos farmacuticos e, a meu juzo, tambm pela adeso nova regulao internacional da propriedade intelectual. Por outro lado, tambm podemos armar que, desde a dcada passada, aumentaram e se renaram os esforos do governo brasileiro, visando a assegurar e ampliar o acesso aos medicamentos. A alavanca principal veio com a poltica de medicamentos genricos, adotada pelo Ministrio da Sade a partir da segunda metade da dcada de 1990. O parque farmacutico no pas expandiu graas a essa poltica: tanto empresas nacionais quanto laboratrios ociais se beneciaram e cresceu, no mercado interno, a oferta de medicamentos e vacinas produzidos no pas, com expressivos ganhos de qualidade e queda de preos. Paralelamente, o padro de regulao desses produtos se elevou e a disponibili-

dade de nanciamento do prprio Ministrio da Sade tambm aumentou. O recurso ao licenciamento compulsrio aliado ampliao da capacitao em pesquisa, o desenvolvimento e a produo farmacutica so os resultados relevantes obtidos com a atitude propositiva do Brasil nos fruns de negociaes internacionais, graas s discusses que foram, em grande parte, amadurecidas no SUS. E o Brasil contribuiu para limitar os resultados desfavorveis aos pases em desenvolvimento impostos pelo novo contexto internacional da propriedade intelectual. Os Ministrios da Sade e da Cincia e Tecnologia do Brasil, ainda que deixando a desejar quanto articulao de suas aes, realizaram investimentos e iniciativas estratgicas para o take off da indstria farmacutica nacional. O fomento para a sade das agncias do Ministrio da Cincia e Tecnologia CNPq, CAPeS e FINeP ganhou foco e o mesmo se pode dizer da participao do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES), com o mais recente Programa de Apoio ao Desenvolvimento do Complexo Industrial da Sade (PrOFArMA) que contou com a participao ativa de representantes da comunidade cientca de reas correlatas na sua formulao e levou alguns anos para ser amadurecido. E, no presente, o governo federal inclui, no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) da Sade, aes intersetoriais voltadas ao complexo industrial da sade, cuja avaliao dever ser feita no futuro prximo. Em sntese, 20 anos depois, observa-se que a distribuio de um razovel nmero de medicamentos no SUS foi assegurada e a cobertura populacional j bastante ampla. Os gastos do prprio bolso do cidado brasileiro com esse item, porm, so pesados e no so reembolsados. importante reconhecer, porm, que isso ocorre em meio tendncia mundial ao aumento da iniqidade no acesso aos medicamentos e que se observa, desde meados da dcada de 1970. Esse quadro

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tem se agravado devido ao aprofundamento do gargalo entre o potencial das drogas farmacuticas modernas e a capacidade, cada vez mais limitada, dos sistemas nacionais de sade para assegurar o amplo acesso s novas drogas. Esse talvez seja o principal desao com o qual se confronta o Brasil hoje em dia: colocar a inovao em frmacos e medicamentos servio desse projeto solidrio de cobertura universal. E dever superar esse desao, como indica a divulgao dos recentes avanos na produo endgena de medicamentos de ltima gerao patenteados para AIDS. Estar sempre um pouco frente do seu tempo, abordando questes de ponta, uma condio que muitas vezes apenas antecipa frustraes. Em outras ocasies, porm, nos possibilita alguns privilgios. Foi o que signicou participar da criao e assistir evoluo do modelo CONeP/CEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa) vinculado ao Conselho Nacional de Sade, que associou dignidade, objetividade e competncia na materializao da diretriz constitucional da participao social. De incio, acreditava-se que esse modelo de aplicao e exerccio da tica tinha blindagem aos ataques sistemticos e de toda ordem da parte de indivduos e grupos de interesses diversos. Nos comits de tica, porm, tornou-se cada vez mais evidente que so muitos os cientistas e mdicos que jamais aceitaro a proposta de um trabalho em prol da sociedade, em conjunto com pessoas de fora das respectivas corporaes. Por sua vez, comits de tica so lentos para deliberar, pois no podem car presos a regras restritas, e os membros, independentemente do segmento e dos interesses que representem, no so isentos de preconceitos e de agendas ocultas. Indubitavelmente, porm, os comits de tica em pesquisa tornaram-se indispensveis no Brasil, graas ao SUS. salutar que continue essa disposio ao debate provocada pelo SUS. Provoca certa nostalgia, porm, constatar que aquele idealismo, que encontrou expres-

so mxima na 8 Conferncia Nacional de Sade e desembarcou na criao do SUS, foi sendo aos poucos abrandado pela realidade. Sejamos, no entanto, realistas. O SUS no pode ser apresentado como mero resultado, como sonho materializado, de qualquer grupo ou partido poltico. Ningum pode requerer direitos autorais pelo SUS que a est, depois de 20 anos.

R E F E R N C I A S

CNDSS. As causas sociais das iniqidades em sade no Brasil. Relatrio Final, abril de 2008. Disponvel em: http://www.cndss.ocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf. Acesso em: 24, set. 2008. SANTOS, N.R. Poltica pblica de sade no Brasil: encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, Supl. 2, p. 2009-2018, dez. 2008 FLeUrY, S. Valor pblico e capital institucional no Sistema nico de Sade. In: CONGreSSO DO CLAD, Guatemala, 2006 (Documento impresso). MArQUeS, M.B. A reforma sanitria brasileira e a poltica cientca e tecnolgica necessria. Rio de Janeiro: FIOCrUZ, 1989. Srie Poltica de Sade, n. 8.
Recebido: Setembro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Sade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica
Oral health in the Brazilian National Health System: twenty year of ghting for a public policy

Paulo Frazo 1 Paulo Capel Narvai

Cirurgio-dentista sanitarista;

RESUMO Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, a insero da sade bucal marcada por conitos e contradies, expressando os diferentes projetos em disputa na sociedade brasileira. No perodo pr-SUS predominavam programas odontolgicos centralizados e verticais, tendo escolares e trabalhadores inscritos na previdncia social como populao-alvo. Com a criao do SUS, esse enfoque tornou-se incompatvel com um sistema unicado e descentralizado de carter universalista. Abriu-se, ento, a possibilidade de conformao de uma agenda para gesto da sade bucal enquanto poltica pblica. Neste artigo so abordados alguns dos aspectos mais relevantes que marcaram os 20 anos de construo dessa poltica no plano nacional. PALAVRAS-CHAVE: Sade bucal; Polticas pblicas; Poltica de sade; Sistema nico de Sade; Ateno primria sade.

especialista, Mestre e Doutor em Sade Pblica; professor Doutor da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP). pafrazao@usp.br
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Cirurgio-dentista sanitarista;

especialista, Mestre, Doutor e livredocente em Sade Pblica; professor titular da FSP-USP. pcnarvai@usp.br

ABSTRACT Integrating oral health into Brazilian National Health System has been marked by conicts and contradictions that express different views in Brazilian society. Centralized and vertical dental programs focused on schoolchildren and workers registered in social welfare characterized later period. This approach becomes incompatible with a unied and decentralized system noticeably universalistic. Then it was opened in Brazil the possibility of composition of an agenda for oral heath management as a policy. This paper brings relevant aspects that has marked the 20 years of oral health policys construction at national level. KEYWORDS: Oral health; Public policies; Health policy; National Health System; Primary health care.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009

FRAzO, P.; NARvAi, P.C. Sade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica

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I N T R O D U o

Na maioria dos pases, a resposta aos problemas dessa rea determinada pelos agentes do mercado, restando ao estado o desenvolvimento de aes que controlem o exerccio prossional e a vigilncia sanitria. A gesto de sistemas de servios e de programas de

A sade um bem imaterial indispensvel para a vida humana e um recurso imprescindvel para a reproduo social. Embora seja indivisvel, possvel, como uma abstrao, identicar diferentes dimenses sem as quais no h sade. Uma delas a sade bucal enquanto um conjunto de condies objetivas (biolgicas) e subjetivas (psicolgicas) que permitem o ser humano exercer vrias funes, desenvolver a auto-estima e relacionar-se socialmente sem inibio ou constrangimento (NArVAI, FrAZO, 2005). A sade bucal constitui, ainda, territrio de expresso da subjetividade humana, espao da manducao da linguagem e da fruio do prazer e da satisfao, formas particulares de subsistncia no plano natural (apreenso, triturao, salivao e deglutio), de produo simblica no plano da cultura e de erotizao no plano emocional e do psiquismo humano (BOTAZZO, 2000). As doenas bucais implicam restries de atividades na escola, no trabalho e na vida domstica, o que causa uma perda de milhes de horas dessas atividades a cada ano em todo o mundo. Ademais, o impacto psicolgico dessas enfermidades reduz signicativamente a qualidade de vida dos indivduos (WHO, 2003). Dessa forma, sade bucal torna-se um conceito relativamente complexo que no pode ser reduzido sade dos dentes ou a consideraes sobre uma ou duas enfermidades, denidas arbitrariamente. Embora o trabalho realizado nas clnicas odontolgicas seja relevante e resolva problemas individuais, no sucientemente capaz de produzir a sade bucal em termos populacionais, j que ela resulta de uma enorme gama de fatores que vo alm de variveis biolgicas.

sade bucal no uma questo usual. Sua emergncia pode ser identicada pelo desenvolvimento dos sistemas de proteo social com base num modelo institucionalredistributivo, o qual pressupe uma ao consistente do estado que garanta bens e servios a todos os cidados (MOYSS, 2008). No Brasil, a promulgao da Constituio em 1988 representou um marco na gesto de sade, com implicaes para a sade bucal que, entendida como uma dimenso inseparvel da sade, passou tambm a ser considerada um direito de todos e um dever do Estado. O perodo anterior aprovao da nova Carta foi marcado pela recuperao das liberdades democrticas, orescimento e multiplicao dos movimentos sociais por melhores condies de vida. Novos atores entraram no cenrio social (ESCOreL, 1998). O modelo de prtica odontolgica havia sido criticado por ocasio da 7 Conferncia Nacional de Sade (CNS), em 1980. Alm do trao iatrognico e mutilador, foram denunciados o seu carter de monoplio (atividades centradas exclusivamente no cirurgio-dentista com baixa participao de pessoal auxiliar) e sua orientao fortemente ligada tradio liberal-privatista da prosso. Com isso, as propostas de transformao desse modelo foram alinhadas s propostas mais gerais do movimento da Reforma Sanitria formuladas naquele perodo (NArVAI, 1994). Com a implementao do processo de descentralizao que se seguiu criao do Sistema nico de Sade (SUS), multiplicaram-se os centros de deciso sobre sade nas esferas estaduais e municipais, com reexos nos programas de sade bucal.

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Entretanto, nos ltimos 20 anos desde a criao do SUS, a insero da sade bucal na agenda pblica tem sido permeada por inmeros conitos e contradies, em todas as esferas de governo. Neste artigo so abordados alguns dos traos mais relevantes que marcaram, nesse perodo, a construo dessa poltica pblica no plano nacional.

um Programa Nacional de Controle da Crie Dental com o Uso de Selantes e Flor (PNCCSF), planejado e executado de modo vertical e centralizado na direo geral do rgo, no Rio de Janeiro. Do mesmo modo e concomitante iniciativa do INAMPS, o Ministrio da Sade (MS) deniu, em 1989, uma Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB) lanando o Programa Nacional de Preveno da Crie Dental (PreCAD). Ambos os programas federais na rea de sade bucal foram denidos em absoluta contraposio unicao e descentralizao do sistema de sade que, naquele contexto, passavam a se constituir em exigncia claramente xada pela Constituio da Repblica promulgada em 1988, e fortemente reivindicada por lideranas municipalistas (NArVAI; FrAZO, 2008). Com isso, o governo federal sinalizou, naquele momento, grande falta de sintonia com as aspiraes de estados e municpios. Alm de praticamente ignorar as deliberaes da 1 CNSB, o governo desconsiderou tambm o conjunto de proposies aprovado no Encontro Nacional de Administradores e Tcnicos do Servio Pblico Odontolgico (ENATeSPO), expresso no documento intitulado Proposta de poltica odontolgica nacional para um governo democrtico, por meio do qual, entre outras proposies, reivindicavase o direito e a necessidade de estados e municpios planejarem aes de sade bucal, de acordo com suas respectivas realidades sociais e epidemiolgicas (ENATeSPO,

SUS e sade bucal: ambigidades dos primeiros anos Ao contrrio de 1968, de que se costuma dizer que foi um ano que no acabou, 1988 foi no apenas inacabado, mas um ano marcado por debates e esforos para a aprovao das diretrizes do SUS, na Carta Magna. No mbito odontolgico, as deliberaes aprovadas na 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal (CNSB) (BrASIL, 1986) propuseram claramente a insero da sade bucal no sistema nico de sade [por meio de um] Programa Nacional de Sade Bucal com base nas diretrizes da rea, respeitando-se as denies que cabem aos nveis federal, estadual e municipal [...] universalizado, hierarquizado, regionalizado e descentralizado, com a municipalizao dos servios e fortalecimento do poder decisrio municipal. (BrASIL, 1986). Apesar dos debates no Congresso Nacional, transformado em Assemblia Nacional Constituinte, e as proposies das Conferncias de Sade, os governos que se sucederam desde ento, no colocariam em prtica as deliberaes da 1 CNSB. A resposta do governo federal, poca, expressava os conitos do perodo. Por parte do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), a ao foi criar um Departamento de Odontologia no Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) e implementar, em 1988,

1984; MANFreDINI, 1997; PIreS-FILHO, 2004;

NArVAI, 2008). Em 1989, o ento presidente de Repblica, Fernando Collor, ps m aos dois programas nacionais (PNCCSF e PreCAD), formulados na gesto que o precedeu, denindo sua poltica nacional de sade no documento Plano Qinqenal de Sade 1990-1995: a sade do Brasil Novo massem explicitar uma poltica nacional especca para a rea de sade bucal (NArVAI, FrAZO, 2008).

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Durante o governo Collor, a Diviso Nacional de Sade Bucal foi transformada em uma coordenao tcnica subordinada Secretaria Nacional de Assistncia Sade; o INAMPS foi extinto, mas a lgica de nanciamento, por meio de um sistema de transferncia de recursos por produo de servios, foi mantida. Com a manuteno dessa lgica de nanciamento, os estados e municpios passaram a ser considerados meros prestadores de servio ao Governo Federal. Nesse contexto, foi aprovada a portaria n 184, que inseriu os Procedimentos Coletivos (PC) de sade bucal na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS, criando condies para que atividades de carter educativo e de proteo especca sade bucal (entre as quais aplicao de bochechos com or e escovao supervisionada com creme dental uorado) pudessem tambm ser nanciadas com recursos do Fundo Nacional de Sade (FrAZO, 1998). A introduo dos PC nos programas escolares foi marcada, essencialmente, pela contradio de questionar a prtica e as bases tericas do sistema incremental, impulsionando fortemente aes educativo-preventivas e, por outro lado, faz-lo segundo uma lgica de nanciamento indutora de distores e desvios mercantilistas. O sistema incremental foi uma tecnologia desenvolvida no Brasil no mbito do Servio Especial de Sade Pblica (SeSP), fortemente associada ao planejamento normativo que caracterizava a instituio, de forma centralizada e vertical, que, segundo Pinto (2000), objetivava o atendimento dentrio completo de uma dada populao escolar, eliminando suas necessidades acumuladas e, posteriormente, mantendo-a sob controle, segundo critrios de prioridades quanto a idades e problemas. O sistema incremental praticamente se tornou sinnimo de odontologia escolar e de modelo de sade bucal no setor pblico, inuenciando decisivamente, por quase meio sculo, as aes do setor em todo o pas (NArVAI, 1994).

Apesar dos avanos no perodo ps-SUS ainda se reproduz esse modelo em muitos municpios. Monitorando a implantao do Programa Sude da Famlia (PSF), no perodo de 2001 a 2002, observou-se que 7,2% das equipes de sade bucal habilitadas atendiam exclusivamente escolares (BrASIL, 2004A). Considerase, contudo, que um importante efeito do desenvolvimento da sade bucal no SUS tenha sido a realocao dos recursos odontolgicos de unidades escolares para unidades de sade, reorientando a ateno bsica e criando condies para maior integrao das aes de sade bucal com os programas de sade, em diferentes nveis do sistema. No entanto, esse deslocamento de recursos no foi e nem realizado sem conitos. Muitos dirigentes municipais, inclusive das reas de educao e de sade, e, sobretudo, pais de alunos tm diculdades para compreender a unidade escolar como um equipamento social e, nessa condio, integrada ao conjunto de equipamentos sociais das suas cidades. Muitos vem as escolas como ilhas e, dessa forma, consideram uma perda quando o consultrio odontolgico tirado da escola. No suciente que se assegure que as aes de sade bucal que sejam compatveis com o ambiente escolar tenham continuidade e que, apenas, no mais se realizem na escola operaes cirrgicas, como extraes e restauraes dentrias.

Sade bucal no SUS: para onde ir? O presidente Collor sofreu impeachment em 1992, e no governo que se seguiu (Itamar Franco), foi mantida baixa prioridade para a PNSB, mesmo tendo sido realizada, em 1993, a 2 CNSB, em torno do tema central Sade bucal direito de cidadania (BrASIL, 1994). Durante os oito anos de governo de Fernando Henrique Cardoso de Melo (1994-2002) foram poucas

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as iniciativas na rea de sade bucal. Mas, o avano do processo de descentralizao do sistema de sade ampliou positivamente a organizao e a capacidade de respostas aos problemas de sade bucal na esfera municipal. Em 1998, foi institudo o Piso de Ateno Bsica (PAB), um novo mecanismo para as transferncias federais aos municpios, dissociado do sistema de informaes em sade. Os municpios comearam a receber uma parcela xa mensal, conforme o nmero de habitantes, e um montante varivel segundo a implementao de determinados programas ou atividades. A instituio do PAB contribuiu com o aumento da capacidade de gesto local e com o orescimento de propostas de planejamento e emprego de recursos com base nas necessidades de sade coletiva. Os signicativos esforos para universalizar a ateno bsica e enfrentar os obstculos e limitaes relativos integralidade da ateno vm permitindo, desde ento, que propostas de sistemas pblicos de ateno sade bucal sejam desenvolvidas, ainda que o modelo da odontologia de mercado esteja fortemente presente em muitos sistemas locais de sade.

um programa vertical do Governo Federal, essencial que, em cada municpio, sua implantao e desenvolvimento ocorra com acompanhamento e controle do respectivo Conselho de Sade e com base em prticas democrticas de gesto. Quando isso no ocorre, observa-se um simulacro de interveno pblica na sade, sem potncia para de fato contribuir para reorganizar o modelo de ateno a partir da ateno bsica. Em 2002, o Brasil elegeu Luiz Incio Lula da Silva, um presidente oriundo das foras polticas que se opuseram ao regime militar e que, desde as eleies de Tancredo/Sarney (indireta) e de Fernando Collor (direta), se colocou em oposio a esses governos. Com sua eleio, pretendia-se colocar em outro patamar o processo de construo do SUS e, no seu interior, redenir a PNSB. Dadas as caractersticas das sucessivas candidaturas de Lula presidncia da Repblica, a construo da poltica que se expressaria no Programa Brasil Sorridente teve uma longa maturao por parte das correntes polticas que, ao longo daqueles anos, foram se alinhando ao ex-metalrgico. Esse processo, iniciado na luta contra a ditadura, expressou-se nos Encontros Cientcos de Estudantes de Odontologia (ECeO), ENATeSPO, CNS e CNSB, e possibilitou a consolidao de um conjunto

Sade bucal e sade da famlia Uma nova perspectiva para a PNSB foi aberta pelo MS com a portaria 1.444, de 28/12/2000, estabelecendo incentivo nanceiro para a reorganizao da ateno sade bucal prestada nos municpios por meio do PSF (BrASIL, 2000). O PSF, implantado em 1994, no nal do governo Itamar Franco, sob inspirao da estratgia de medicina familiar desenvolvida em Cuba, mas tambm levando em conta as propostas de focalizao das polticas preconizadas pelo Banco Mundial e Fundo Monetrio Internacional, convive, em cada local onde desenvolvido, com um dilema: para ser, efetivamente, uma estratgia de construo do SUS, e no apenas mais

de propostas sistematizadas no Programa Brasil Sorridente, cuja origem explicitamente reconhecida na sua apresentao (BrASIL, 2004B).

BRASIL SORRIDENTE O Programa Brasil Sorridente foi apresentado ocialmente como expresso de uma poltica subsetorial consubstanciada no documento Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, denida no mbito do governo Lula (2003-2006) logo aps sua posse e integrada ao Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no

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Brasil, objeto da portaria 2.607, de 10/12/2004 do MS. Nesse documento, enfatizada a reorientao do modelo de ateno em sade bucal, sublinhada a busca de articulao com os setores da educao e da cincia e tecnologia, e so identicados os princpios norteadores e as linhas de ao previstas. No perodo de 2002 a 2008, embora o nmero de equipes de sade bucal (ESB) tenha saltado de 4.261 para 17.349, representando um potencial de cobertura de mais de 91 milhes de habitantes, esse valor correspondia apenas a pouco mais de metade das Equipes de Sade da Famlia. Alm disso, uma pequena proporo das ESB contava com o tcnico em higiene dental. Ademais, dados sobre potencial de cobertura so importantes, mas, por se referirem demanda potencial e no demanda efetiva, no esclarecem sobre o nmero de brasileiros que esto tendo acesso s aes de sade bucal e se beneciando da PNSB. de grande signicado, contudo, que equipes de sade bucal estejam presentes em 4.857 dos 5.564 municpios brasileiros, e que, nesse perodo, o potencial de cobertura tenha se elevado de cerca de 15% para aproximadamente 44%. A partir de 2004, comearam a ser instalados em todos os estados brasileiros, com base na portaria n 1.570/GM, os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), com o objetivo de ampliar e qualicar a oferta de servios odontolgicos especializados. Os CEO so unidades de referncia para as unidades de sade encarregadas da ateno odontolgica bsica, e esto integrados ao processo de planejamento loco-regional, sendo os custos para seu funcionamento compartilhados por estados, municpios e governo federal. O atendimento de pacientes com necessidades especiais e as aes especializadas de periodontia, endodontia, diagnstico bucal e cirurgia oral menor integram o elenco ofertado minimamente em todos os CEO. Com a presena do presidente da Repblica, que prometeu dar prosseguimento construo desse tipo

de unidade de sade, o primeiro CEO foi inaugurado em Sobral, Cear, em 17 de maro de 2004. A promessa est sendo cumprida. Segundo a Coordenao Nacional de Sade Bucal do MS, em agosto de 2008, havia 675 CEO em funcionamento no pas. O avano representado pelos CEO no servio pblico odontolgico decorre, essencialmente, da ruptura com a lgica de ofertar apenas cuidados odontolgicos bsicos no SUS, integrando tais unidades, necessariamente, a sistemas de referncia e contra-referncia (em 2003, apenas 3,3% dos atendimentos odontolgicos eram de mdia e alta complexidade). O desao que claramente emerge desse processo no sucumbir s presses clientelsticas e resistir tentao de transformar os CEO em portas de entrada do sistema de ateno. No mbito das aes preventivas, foram implantados por meio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), 205 novos sistemas de uoretao da gua de abastecimento pblico, medida reconhecidamente efetiva na preveno da crie dentria (NArVAI, FrAZO, 2006), abrangendo 106 municpios em seis estados. Ainda que se reconhea a relevncia das aes preventivas e de reabilitao, tem sido apontada a importncia estratgica da promoo da sade tambm para a sade bucal. Agora, no incio do sculo 21, tem-se enfatizado o fato de a maioria das doenas crnicas possuirem fatores de risco comuns e modicveis relacionados a caractersticas socioambientais e comportamentais, que exercem inuncia signicativa tanto na ocorrncia das doenas bucais como nas principais doenas crnicas (SHeIHAM, WATT, 2000). Abandono do uso do tabaco, reduo da ingesto de lcool e diminuio do consumo de acar so objetivos que, combinados a um esforo para melhorar os nveis de higiene bucal e o acesso a produtos uorados, podem redundar no controle da crie dentria, da doena periodontal e do cncer de boca. Uso de cinto de segurana nos veculos e controle do comrcio de armas reduzem traumatismos em geral, incluindo os bucomaxilofaciais,

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assim como o uso de preservativos ajuda no controle da sndrome de imunodecincia adquirida (AIDS), que tem importante impacto na sade bucal. Por essa razo, as iniciativas intersetoriais, orientadas por uma abordagem integral que tem por base os fatores de risco comuns, so imprescindveis para que se alcance maior efetividade nas aes de promoo da sade e preveno de doenas. Para que a PNSB, que se expressa operacionalmente no Programa Brasil Sorridente, possa aproximar o texto das suas diretrizes das necessidades dos brasileiros, traduzindo-se em aes concretas, no poder car restrita nem sade da famlia, no plano da ateno bsica, nem aos CEO, na ateno secundria. Ter, necessariamente, de ir alm e operar, concomitantemente no mbito das micropolticas e no das macropolticas, produzindo transformaes tanto nos servios de sade, nas relaes que concretamente se estabelecem entre prossionais de sade e usurios do SUS, quanto nas polticas pblicas nas trs esferas de governo. No h dvida de que os CEO so a face de maior visibilidade do Programa Brasil Sorridente, mas a PNSB muito mais do que os CEO. Concretizar isto o principal desao estratgico posto a essa poltica pblica, cujos maiores riscos so, de um lado essa reduo e, de outro, a descontinuidade do nanciamento. Ajuda a compreender o quanto crucial o aspecto do nanciamento para se consolidar a PNSB e aprofund-la, quando se considera que, alm das transferncias nanceiras regulares, por meio do PAB e tambm as relacionadas com o custeio das aes de mdia e alta complexidade, os gastos federais com investimentos em sade bucal, que passaram de 56,5 para 427 milhes por ano, no perodo de 2003 a 2005 (COSTA, CHAGAS, SILVeSTre, 2006), atingindo cerca de 600 milhes, em 2008. No perodo de 2003 a 2008, foram investidos aproximadamente R$ 2,4 bilhes. Sem esse aporte de recursos no teria sido possvel lograr os avanos referidos, pois eles foram indispensveis ao impulso da

implementao dos CEO e da insero das equipes de sade bucal na estratgia de sade da famlia. O futuro da sade bucal no SUS depender da forma como for equacionado, nos prximos anos, o desao fundamental de fortalecer a sociedade civil, respeitar os movimentos sociais populares e consolidar a democracia. Manter a sade bucal na agenda da gesto das polticas pblicas exigir esforos to ou mais consistentes quanto os realizados nos primeiros 20 anos do SUS. Nesse processo ser fundamental o papel do estado, tanto na garantia do aprofundamento da democracia e dos princpios republicanos na vida nacional, quanto na implementao de solues adequadas para regular os conitos gerados pelo exerccio de direitos coletivos e a preservao das liberdades individuais. Avanar nessa direo implica, conforme tem sido apontado por diferentes atores sociais, superar o iderio liberal-privatista e, levando em conta o interesse pblico, robustecer a capacidade de gesto das polticas pblicas, da poltica de sade e da PNSB.

R eferncias

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Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade
Critics to the privatization of the Brazilian national health system: for the constitution of a social protection public model of health care
Carlos Octvio Ock-Reis 1 Daniela Carvalho Sophia 2

Pesquisador do Instituto de Pesquisa

RESUMO Este trabalho analisa as contradies do processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Adota-se, aqui, a premissa de que, apesar de ser considerado um dos maiores sistemas pblicos do mundo, o sistema de sade brasileiro possui um considervel mercado de planos de sade que cobre o plo dinmico da economia e funciona em detrimento das diretrizes constitucionais do setor da sade. Tendo em mente a importncia de se fortalecer o bloco histrico em defesa do SUS, prope-se a formulao de uma agenda de reforma das instituies do mercado, a partir da concepo de que o domnio privado ocupa funes de Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega o direito social de assistncia sade, encarnado na Constituio de 1988. PALAVRAS-CHAVE: Sade pblica; Sistema nico de Sade; Planos de sade; Reforma dos servios de sade.

Econmica Aplicada (IPeA); assessor da Presidncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). carlos.octavio@ans.gov.br
2

Doutoranda da Casa de Oswaldo

Cruz (COC/FIOCrUZ); analista em Cincia e Tecnologia da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPeS/MEC). daniela.sophia@capes.gov.br

ABSTRACT This paper analyses the contradictions in the process of implementing Brazils National Health System. It is assumed the premise that the Brazilian system, even though it is considered one of the largest public systems in the world, has a substantial private health insurance market, which provides care for both blue-collar and white-collar workers, and operates in detriment of the health sector constitutional mission. In the National Health Systems defense, considering the importance of fortifying its historic bloc, this paper proposes the shaping of an agenda to reform the market institutions, starting with the concept that the private domain occupies State roles, deprives the health system of its public character and denies the social right to health care, insured by the 1988 Constitution. KEYWORDS: Public health; National health system; Brazilian private health insurance; Health care reform.

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I N T R O D U o

preocupante observar a tendncia privatizao do sistema de sade brasileiro, considerando-se o tamanho do mercado de planos de sade, o nvel dos gastos privados das famlias e as restries scais impostas universalizao do acesso e utilizao in-

Nesse momento de reexo dos 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS), necessrio discutir as contradies que dicultam a sua implementao, caso se queira construir uma nova hegemonia e prxis publicistas no Estado e na sociedade civil organizada para avanar na luta pela concretizao dos pressupostos igualitaristas estampados nas diretrizes constitucionais. Sem dvida, o SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo industrializado. O sistema responsvel pelo fato de Brasil ser o segundo pas no mundo, atrs apenas dos Estados Unidos, em nmero de transplantes de rgo realizados. Presta-se assistncia sade de milhes de pessoas, desde a assistncia bsica at tratamentos que envolvem complexidade tecnolgica mdia e alta, alm de servios de emergncia e o Programa de Sade da Famlia (PSF). Alm disso, o SUS conta com um excelente programa de vacinao e um programa de HIV (Vrus da Imunodecincia Humana) reconhecido internacionalmente. Realizam-se pesquisa em diversas reas da cincia, inclusive com clulas-tronco. Por m, a despeito dos problemas relativos a acesso, o alto custo ca por conta do sistema pblico que oferece transplantes, tratamentos de cncer, cirurgia cardaca e hemodilise. Esse fato explica a ampla prestao de servios caros e sosticados feita pelo sistema pblico para usurios do sistema privado (HeIMANN; IBANHeS; BArBOZA, 2005). Neste perodo histrico: [...] as preocupaes polticas com a democratizao dos sistemas de sade e ligadas a um projeto de sociedade perderam atualidade e foram substitudas pelas categorias econmicas e administrativas, tais como exibilidade, administrao gerencial, efetividade, relao agente/ principal etc. (NOGUeIrA, 2001, p. 108).

tegral dos bens e servios promovidos pelo SUS. Em especial, nos parece grave notar que o paralelismo do subsistema privado em relao ao SUS produz efeitos nocivos sobre a regulao do sistema de sade (ausncia de planejamento), sobre o nanciamento pblico (elevao dos custos, renncia scal e boicote ao ressarcimento), sobre a organizao dos prossionais de sade (dupla militncia), sobre a regulao da incorporao tecnolgica (presso do complexo mdico-industrial) e sobre a eqidade de acesso (dupla porta de entrada, dada a capacidade de pagamento da clientela da medicina privada). Essa percepo no uma exclusividade nacional: os mecanismos privados de nanciamento tendem a sobrecarregar o nanciamento pblico da assistncia sade em nvel internacional (TUOHY; FLOOD; STABILe, 2004). A rigor, como os princpios da universalizao, da igualdade, da descentralizao, do controle social, do acesso aos servios, entre outros, apesar de alguns avanos, esto longe de terem sido alcanados (TeMPOrO, 2003). Desse modo, esse movimento de privatizao nos obriga a fazer um balano realista dos limites e possibilidades do SUS como modelo de proteo social na rea da sade, no sentido de fortalecer sua institucionalidade democrtica e combater o cerco das prticas patrimonialistas (a gesto da poltica do SUS como assunto de interesse particular e privado). Se, de um lado, queremos negar o SUS da no-universalidade, da no-eqidade e da no-unicidade para que ele no negue si mesmo enquanto direito social (OCKReIS, 2008), de outro, recusamos que o SUS funcione enquanto um mecanismo de socializao dos custos, ou pior, enquanto lugar certicador da taxa de rentabilidade

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dos planos de sade. Anal, o prprio modo de operar dos planos privados de sade obriga uma radicalizao da seleo de risco, especialmente em relao s doenas pr-existentes, aos doentes crnicos e aos idosos, dada sua tendncia inexorvel de excluso para garantir a reproduo do capital. Diante desse cenrio, onde o poder econmico e a legitimidade do mercado de planos de sade no podem ser desconhecidos mas devem ser fustigados , a disputa pela hegemonia dos pressupostos igualitaristas da Constituio de 1988 exige uma mediao poltica, visando a refrear o crescimento da mercantilizao do sistema de sade brasileiro. Nessa linha de reexo, pretende-se persuadir os defensores do SUS acerca da necessidade de se apostar numa agenda de reforma das instituies do mercado, a partir da concepo de que o domnio privado ocupa funes de Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega o direito social de assistncia sade, assegurado pela Constituio de 1988.

Chamamos ateno to-somente para a seguinte constatao: no quadro de desnanciamento crnico (UG; SANTOS, 2007; MArQUeS; MeNDeS, 1999), se tal reforma funcionou, e funciona, como uma pice de resistance supremacia da lgica mercantil no setor sade; isso no impediu que os interesses capitalistas fossem consolidados, tanto que hoje, crescentemente, o mercado contamina o SUS e ameaa sua base de sustentao poltica, muitas vezes capturada, seja por estratgia de sobrevivncia, seja por pragmatismo, ou ainda, por adeso pura e simples ao projeto liberal (PAIM, 2005). Desde o advento do SUS, essa acomodao pblico/ privada, embora no desejada pelos sanitaristas (FrANA, 2002), acabou tirando fora da crtica ao mercado de

planos de sade. Como nos ensina Hirschman (1992) acerca das artimanhas da retrica liberal, armamos que no teria sido a suposta criao fracassada do SUS que teria perversamente proporcionado o crescimento dos planos de sade; ao contrrio, o crescimento dos planos de sade foi gritante porque contou com incentivos governamentais no contexto do desnanciamento do SUS, da crise scal do Estado e da ofensiva neoliberal.

SUS: UMA PROMESSA NO CUMPRIDA? Essa linha de argumentao no exclui os avanos obtidos pela estratgia poltica do que se chamou de Reforma Sanitria (materializada no SUS), no que tange ao fortalecimento da esfera pblica, ao acesso da populao aos servios mdico-assistenciais e melhoria das condies de sade. Essa reforma na assistncia sade, que a Constituio determina ser um dever do Estado e um direito do cidado, combina programas seletivos capazes de atender os grupos vulnerveis com o atendimento universal (FLeUrY, 2000), aloca recursos pblicos para reduzir a desigualdade (POrTO, 2002) sem introduzir controle indiscriminado de custo, tampouco a privatizao do sistema (CAMPOS, 1997).

Nessa perspectiva, a alegao de que o mercado desafogou nanceiramente o SUS serve de apoio ideolgico aos interesses liberais e capitalistas, mas, na verdade, esconde a histria e as razes que permitiram o patrocnio do mercado de planos de sade pelo Estado capitalista, contribuindo para estruturar um modelo de proteo social de matriz liberal em contrapartida priorizao do modelo de ateno sade pblica consentido pela Constituio de 1988. Os analistas de polticas de sade h tempos identicam que o modelo assistencial brasileiro vem se orientando no nos marcos do previdencialismo alemo, tampouco do universalismo ingls, mas pelo modelo americano no qual [...] as pessoas (pagam) por formas privadas de ateno mdica (MeDICI, 1992). Em suma,

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a consolidao do mercado de planos de sade resulta, dentre outros fatores, da fragilizao crescente do setor pblico de sade, a um s tempo prisioneiro do carter privatista das polticas de sade das ltimas dcadas e das estratgias de competio do mercado. O n a ser desatado assume, assim, uma dupla dimenso. De uma parte, necessrio superar o gargalo do nanciamento, interditado em seu nascedouro com o desmonte do Oramento da Seguridade Social (OSS), cujos 30% indicados nas disposies transitrias da Constituio dariam, hoje, mais do que o dobro do oramento do Ministrio da Sade (SANTOS, 2007). O autor adverte, entretanto, que mesmo com uma elevao dos recursos, podemos partir para um sistema na direo do sistema norte-americano, de submisso aos interesses da indstria de equipamentos, dos prestadores e do corporativismo de uma parte dos prossionais que ganham por produo, do fazer o SUS. De outra parte, o SUS nunca foi preparado e, portanto, hoje no tem condies de oferecer alternativa natureza privada da cobertura aos trabalhadores do ncleo dinmico da economia e do Estado, os quais, por sua vez, representam setores da sociedade, em maior ou menor grau, com voz, voto, mdia e dinheiro. Desse ltimo ponto de vista, a expresso universalizao excludente (FAVereT FILHO; OLIVeIrA, 1990), criada para qualicar a associao entre uma expanso por baixo, pela incluso de milhes de pobres e indigentes, e uma excluso por cima, mediante a qual segmentos de trabalhadores mais qualicados e a classe mdia em geral renunciam, aparentemente, assistncia mdica do SUS, e, em busca de atendimento diferenciado dos planos de sade, no reconhece que houve um processo de esvaziamento do seguro social brasileiro que reforou o mercado de planos. Nesses termos, pode-se enunciar que houve uma privatizao do seguro social no Brasil, que ajudou a engrossar o nmero de consumidores do mercado, dando incio

congurao de um sistema de sade paralelo que reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniqidades de acesso dentro do sistema de sade. Em outras palavras, como ao SUS no foi possvel nem poderia ter sido com os parcos recursos atrair a classe mdia e a plo dinmico da fora de trabalho, pode-se dizer que o m do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) foi um impulso ao movimento de privatizao, iniciado em 1968 com os convnios Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)/empresa (OCK-ReIS; SILVeIrA; ANDreAZZI, 2006), quando seus segurados se juntaram aos trabalhadores j cobertos por esquemas privados, cenrio a partir do qual, conclui-se, ocorreu uma privatizao do seguro social, maculando o projeto estratgico do SUS, da reforma sanitria. Atualmente, existe um sistema de sade paralelo no Brasil. Apesar de a Constituio estipular que a assistncia sade um direito social bsico e que os recursos devem ser alocados com base na necessidade e no pela capacidade de pagamento, as pessoas que tm poder aquisitivo podem ser cobertas pelo mercado e utilizar simultaneamente os servios pblicos do SUS, permitindo uma dupla cobertura para os trabalhadores de mdia e alta renda, executivos e funcionrios pblicos. Na realidade, a reforma da assistncia sade no construiu um pacto social que serviu de base ao sistema do Reino Unido, tampouco estruturas neocorporativas como o seguro-social alemo, que organizou os interesses dos trabalhadores e empregadores em instituies reguladas ou hierarquizadas pelo e com o Estado (WeNDT; ROTHGANG; HeLMerT, 2005; BrOwN; AMeLUNG, 1999). poca da criao do SUS, no foi possvel prever a importncia do Estado coordenar a transio dos segurados do SUS sem permitir a sua captura pelo mercado; por exemplo, no foi possvel avaliar o risco que representaria ao prprio SUS o movimento de privatizao do seguro social brasileiro. Tampouco os

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Constituintes tiveram fora para regular o mercado, em especial tendo sido designada a sade um direito social. As centrais sindicais, os trabalhadores organizados, que poderiam contrapor o mercado no Congresso Nacional, por diversas razes so cobertos pelos planos coletivos de sade, fragilizando a luta por mais recursos em defesa do SUS e tornando-o, portanto, menos inuente na arena poltica. Como armam Marmor e Boyum (1994), quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada sua segmentao e privatizao, colocando em xeque a aspirao de universalismo e, adiciona-se, no caso brasileiro, a possibilidade de se reduzirem os nveis de pobreza e desigualdade por meio das polticas de sade.

o crescimento econmico e reduzir as desigualdades sociais. Diante do mercado de planos de sade, precisamos reverter a lgica de atuao do Estado, que agiu historicamente e continua atuando para favorecer as condies de rentabilidade das operadoras por meio do fundo pblico, resolvendo, em parte, a presso dos custos e preos crescentes. Sob uma tica capitalista, sem o aporte dos subsdios, os planos de sade podem ser inviabilizados em longo prazo. Mais importante notar que o Estado funciona desse modo, porque se trata de socializar o custo de reproduo da fora de trabalho, em especial dos trabalhadores do mercado formal de trabalho, parcela social e politicamente importante da Populao Economicamente Ativa (PEA). O Estado seria estruturalmente prisioneiro

PELA CONSTITUIO DE UM MODELO DE PROTEO SOCIAL PBLICO DE ATENO SADE Do ngulo do setor pblico, defende-se, ento, a melhoria do nanciamento, da gesto e da qualidade do SUS no contexto do fortalecimento do OSS, em que a adoo dos critrios de ecincia e efetividade no sirva de base para a reduo de recursos nanceiros ou organizacionais podendo exigir, pelo contrrio, a expanso dos dispndios (MArINHO; FAANHA, 2001) e a organizao das las no seja confundida com o racionamento do acesso e da utilizao. defendida, ainda, a criao de bases institucionais para a constituio de um certo capitalismo de Estado no setor, cujo fomento ao complexo produtivo (GADeLHA, 2006) impulsione a cadeia keynesiana, gerando renda, produto, emprego e inovao tecnolgica, e engendrando, a um s tempo, uma oferta hospitalar estatal que atenda s exigncias de sade da populao em oposio s demandas mercadolgicas do complexo mdico-industrial, alm de promover o desenvolvimento sustentado ao induzir

do seguinte dilema: ou estatiza-publiciza o sistema (radicalizando seu papel intervencionista) ou mantm a forma privada de atividades socialmente importantes, aplicando mecanismos de subveno estatal (incentivos governamentais) (B AYer ; L eYS , 1986). Dito de outra maneira, esses incentivos acabam revelando uma relao estrutural entre o Estado e o mercado, uma dependncia econmica dos planos de sade que patrocinam o setor privado, processo decorrente, no fundo, da lgica de acumulao dos planos assentada no padro de nanciamento pblico, embora essa conexo ganhe novos parmetros com a recente consolidao do capital nanceiro e a acelerada concentrao do setor. Para refrear o movimento de privatizao, uma inovao repousaria na criao de um tipo de propriedade privada de interesse pblico (GeNrO, 1999), em direo a novos modos de intermediao do nanciamento dos servios privados. Essa mediao passaria pela constituio de empresas modelo, aliada a um forte ativismo das polticas de Estado (OCK-ReIS, 2005). Nesse sentido, poder-se-ia redenir a regulamentao da

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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como uma regulao de uma atividade privada de interesse pblico articulada ao regime de concesso de servios pblicos mudando democraticamente as normas que designam a assistncia sade como livre iniciativa privada (artigo 199 da Constituio Federal; artigo 21 da lei n. 8.080). Visando a fortalecer o papel intervencionista do Estado na atual correlao de foras e no sendo possvel reinventar o sistema de sade fora das relaes de mercado e de suas tendncias excluso, devemos cobrar, ao menos, que o Estado use seu poder oligopsnico (de compra) como instrumento de relativizao do poder do capital nessa esfera, em sinergia com aquelas operadoras que possam servir de farol na regulao de preos, na padronizao da cobertura, na melhoria da qualidade da ateno mdica, na implantao de arranjos organizacionais solidrios (subsdios cruzados) e, sobretudo, com as que cumpram as metas clnicas e epidemiolgicas denidas pelo Ministrio da Sade (empresas modelo constitudas a partir dos modelos de autogesto pblica e do associativismo). Resta saber em que medida o Estado detm pr-condies para subordinar o mercado s diretrizes das polticas de sade com base no interesse pblico e quais seriam os segmentos privados que aceitariam mais facilmente internalizar esse tipo de funo social requerida s atividades mercantis empreendidas no setor sade, sem trocadilhos, vitais para a sociedade brasileira. Nessa interveno no estaria descartada a possibilidade de reinventar o seguro social bismarkiano ou aplicar um modelo canadense hbrido (single-payer associado a formas privadas de custeio). Anal, qual a funo social do mercado luz do direito de cidadania, como reza a Constituio? No faz sentido forar o esprito da concorrncia em contextos nos quais o de solidariedade tende a prevalecer, como o caso de alguns servios sociais essenciais (SerrA, 2002).

CONSIDERAES FINAIS Marcado pelo neoliberalismo, por uma pesada dvida pblica e pelo descenso da luta social, a compreenso da natureza das contradies do mix pblico/ privado no setor sade constitui um signicativo desao terico e prtico. A comear pela percepo de que o paralelismo dos sistemas pblico e privado contribui para obstruir a agenda poltica em defesa do SUS. E esse paralelismo nocivo ao SUS revela, ademais, a impotncia da eqidade (NOGUeIrA, 2001), um alerta ao pensamento crtico quanto necessidade de se transformar em movimento poltico concreto, na direo do fortalecimento do SUS e da oposio privatizao do sistema de sade brasileiro. A agenda sanitarista poderia adotar em seu programa o eixo da reforma pblica do mercado de planos de sade, tensionando-o a incorporar em seu funcionamento uma lgica prxima ao seguro social pblico, sob pena de que a posio, em tese correta, contra a estraticao de clientela, continue impotente, levando-nos ao imobilismo para barrar a contaminao do SUS pelo mercado. As possibilidades de regulao e planejamento do sistema de sade, que poderiam ser estabelecidas entre o SUS e um modelo mais prximo ao mutualismo em substituio progressiva do mercado de planos, avanaria no sentido dos pressupostos igualitaristas do SUS, lanando um novo olhar sobre a construo do projeto estratgico do SUS que, a rigor, em pases de capitalismo perifrico, representaria, se postas as portas do antivalor, as portas do socialismo (OLIVeIrA, 1988). Em particular, um dos inimigos da ao dos intelectuais orgnicos do SUS parece residir nas diferentes facetas que o projeto neoliberal e o liberalismo mdico imprimem organizao do setor da sade, tanto em diferentes mbitos de ao governamental, quanto em

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diversas prticas assistenciais (SOPHIA, 2005). Da as diculdades para se mudar um cenrio onde o Estado no consegue responder s necessidades de sade da populao em um quadro de restrio oramentria, impedindo o indispensvel fortalecimento do SUS e dando espao para a atuao e consolidao do mercado. Por sua vez, o mercado de planos de sade apresenta uma trajetria de custos e preos crescentes, no contexto de baixos salrios da economia brasileira, exigindo a ampliao de subsdios regressivos e expulsando a clientela de alto risco, sem que haja planejamento prvio do SUS. Perante a pobreza absoluta, a desigualdade, os baixos nveis educacionais e culturais da populao e a violncia social que pressionam continuamente o SUS precisamos nos posicionar diante dos setores sociais mais prejudicados por essa relao estabelecida entre o padro de nanciamento pblico e o mercado de planos de sade no Brasil. A reforma pblica das instituies do mercado poderia indicar um caminho alternativo para o fortalecimento do bloco histrico em defesa do SUS. Quem sabe assim, destinando um papel to-somente e de fato suplementar aos planos privados de sade. Por isso diz-se que os pressupostos igualitaristas merecem uma mediao na poltica para a vivicao no plano estratgico da esfera pblica e do SUS no setor sade.

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Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

A sade precisa de juzes epidemiologistas!


The health system needs epidemiological judges!

Maria Clia Delduque Slvia Badim Marques Luiz Carlos Romero 3

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Advogada; pesquisadora da Fundao

RESUMO O presente artigo aborda o fenmeno da judicializao das polticas de sade, que surge s vsperas dos 20 anos da Constituio Brasileira de 1988 e insere a sade como um direito de todos, a partir de um caso concreto ocorrido no municpio de So Jos do Rio Preto, So Paulo. O objetivo a dissertao sobre os principais aspectos jurdico-legais da deciso judicial proferida naquele municpio, e suas implicaes na poltica de sade local, relacionando-os onda de decises judiciais sobre o tema da sade, ocorrido na atualidade, bem como ao referencial terico de Niklas Luhmann e sua teoria dos sistemas. PALAVRAS-CHAVE: Polticas de sade; Direito sade; Decises judiciais; Sistema nico de Sade.

Oswaldo Cruz (FIOCrUZ); especialista em Direito Sanitrio pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP); doutoranda em Sade Pblica pela FSP/USP. delduque@ocruz.br
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Bacharel em Direito; pesquisadora

Colaboradora da FIOCrUZ Braslia; mestre em Sade Pblica pela FSP/ USP; doutoranda em Sade Pblica pela FSP/USP. sbadim@ocruz.br
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Mdico; consultor Legislativo do

ABSTRACT The present article approaches the phenomenon of judicialization of the health policies, which starts on the eve of the 20 years of the Constituio Brasileira of 1988 and puts health as a right of everybody, from a concrete case that occurred in the city of So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brazil. The aim is to dissert about the principal legal and juridical aspects of the judicial decision pronounced in that city, and its implications in the local health policy, relating them to the judicial decisions on health, occurring nowadays as well as the theoretical referential of Niklas Luhmann and the systems theory. KEYWORDS: Health policy; Right to health; Judicial decisions; National Health System.

Senado Federal; especialista em Sade Pblica pela FSP/USP. romero@senado.gov.br

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 80-87, jan./abr. 2009

DELDUQUE, M.C.; MARQUES, S.B.; ROMERO, L.C.

A sade precisa de juzes epidemiologistas!

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I N T R O D U o

de polticas pblicas e prestador de servios pblicos de sade, voltados efetivao deste direito social. Faria (2004) observa que os direitos sociais necessitam de uma ampla e complexa gama de programas governamentais e polticas dirigidas a segmentos espec-

A Constituio Federal de 1988 foi positiva em nosso ordenamento jurdico gerando uma nova condio jurdico-formal para o sistema pblico de sade brasileiro. O artigo 6 da Constituio Federal insere a sade no rol dos direitos sociais tutelados pelo ordenamento jurdico ptrio e o artigo 194 reconhece a sade como parte integrante do sistema de seguridade social do pas. Os artigos 196 a 201 por sua vez, instituem uma estrutura poltica complexa e abrangente para o cuidado com a sade da populao brasileira, com a organizao de um Sistema nico de Sade (SUS) que integra a Unio, os Estados, os Municpios e o Distrito Federal, formando uma rede regionalizada e hierarquizada, com direo nica em cada esfera de Governo e participao da comunidade, destinada a garantir, de forma sistmica, o direito sade de todos os cidados. Ressalta-se que o artigo 196 da Constituio Federal diz expressamente que esse direito ser garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao da sade. Duas conseqncias inevitveis decorrem da leitura de tais dispositivos constitucionais: a conrmao inequvoca de que a sade um direito de todos os cidados brasileiros, o qual pode ser exercido perante o Poder Judicirio, em caso de leso ou ameaa de leso ;
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cos da sociedade. Como salienta Massa-Arzabe (2006) em relao ao artigo 196 da Constituio Federal, as polticas pblicas constituem a prpria garantia do direito social sade. A positivao do direito sade, portanto, traz, por um lado, implicaes inovadoras para a atuao dos Poderes Legislativo e Executivo do Estado, como formuladores e implementadores de polticas pblicas de sade. Por outro lado, traz implicaes igualmente inovadoras para a atuao do Poder Judicirio, o qual passa a decidir questes relacionadas garantia real do direito sade que por sua prpria natureza permeado por questes polticas e tcnicas. Na esteira comemorativa dos 20 anos da inscrio constitucional da sade como direito e da instituio do SUS, merece destaque o fenmeno que vem sendo chamado de judicializao das polticas de sade. No artigo em questo, entende-se judicializao da poltica de sade luz do referencial terico de Niklas Luhmann, como a sobreposio das decises judiciais ao arcabouo normativo elaborado pelo sistema poltico2. As manifestaes judiciais, proferidas nos casos concretos e individuais, acabam por contrastar, muitas vezes, com as diretrizes polticas formalizadas para a efetivao deste direito sob a perspectiva coletiva e distributiva. Assim, o artigo analisa um evento recente que indica a adoo de um novo padro no mbito do processo judicial na sade, com essa classe de implicaes.

e o papel estratgico do Estado, como implementador

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Artigo 5, XXXV, da Constituio Federal estabelece expressamente que lei no excluir da apreciao do Poder Judicirio leso ou ameaa a direito.

Campilongo (2002) com base na teoria dos sistemas elaborada pelo lsofo alemo Niklas Luhmann sustenta que ocorre a judicializao da poltica quando o Poder Judicirio, rgo central do sistema jurdico, passa a atuar alm dos limites estruturais deste sistema, e passa a operar com ferramentas prprias do sistema poltico, sem ter capacidade para tanto, exercendo assim a funo que s o sistema poltico pode exercer na sociedade, qual seja a tomada de decises coletivamente vinculantes. a sobreposio das decises judiciais ao arcabouo normativo elaborado pelo sistema poltico.

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DELDUQUE, M.C.; MARQUES, S.B.; ROMERO, L.C.

A sade precisa de juzes epidemiologistas!

Em julho de 2008, o juiz da 2 Vara da Fazenda de So Jos do Rio Preto em So Paulo, acatando o pedido do Ministrio Pblico, obrigou a Secretaria Municipal de Sade a vacinar toda a populao do municpio contra a meningite, frente a um surto com 13 casos em um dos bairros. A promotoria de Justia, frente a um abaixoassinado de mais de 600 pessoas, e ao temor coletivo da doena que levou dezenas de famlias a abandonarem um condomnio localizado no bairro no qual foi constatado o surto de meningite , ingressou com uma ao civil
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Esse episdio traz duas novidades com relao interveno do Poder Judicirio em questes de sade, pois ela passa a alcanar a sade pblica e a intervir na prescrio teraputica que subsidiou a atuao poltica da autoridade sanitria daquele municpio. At ento, as decises judiciais na sade restringiam-se a intervir sobre a ateno sade individual. Na situao relatada, o Poder Judicirio intervm em aes de controle de doenas ou de alcance coletivo, isto , no mbito de atuao clssica da sade pblica. O segundo aspecto constitui uma mudana bem mais radical, j que at o momento, a jurisprudncia reconhecia, como salientam Marques e Dallari (2007) e Romero (2008), a prevalncia da prescrio mdica individual sobre qualquer outro argumento de natureza poltica. As decises judiciais no intervinham diretamente sobre a prescrio mdica, sob o argumento de que o mdico o prossional mais indicado para determinar qual tratamento ou medicamento necessrio no caso e, sendo assim, que no cabe ao Judicirio interferir em decises de natureza tcnica e na atuao prossional, por no dispor dos conhecimentos para tanto. A deciso do Tribunal de Justia do Distrito Federal e Territrios (TJDFT)5, de 2005, diz: No cabe ao judicirio intervir na escolha do medicamento a ser ministrado, de forma a interferir no diagnstico mdico realizado por prossional capacitado que prescreveu o medicamento que entendeu necessrio. A estratgia indicada nos casos de surtos de doenas infecciosas em que h vacina e que ocorrem de forma limitada a vacinao de bloqueio dos focos. Assim, os epidemiologistas responsveis pelo controle do caso sob

pblica em juzo, reivindicando o acesso de todos os moradores do municpio vacinao contra a doena. Ressalta-se que, como a vacina disponibilizada pelo SUS destinava-se apenas a alguns grupos vulnerveis, como crianas portadoras de cardiopatias, a vacinao de pessoas fora daqueles grupos estava acontecendo apenas em clnicas privadas. Frente ao surto relatado e ao direito sade garantido constitucionalmente, a promotoria entendeu que todos os moradores deveriam ter acesso a este insumo. A autoridade sanitria j havia providenciado o bloqueio do foco da doena pela vacinao dos grupos de risco, identicados por critrios epidemiolgicos. A Secretaria Municipal de Sade apelou da deciso argumentando em favor da correo da estratgia adotada pelos epidemiologistas do municpio para o controle do surto. Salientou, ademais, em sua defesa, que no existe no Brasil o nmero de doses necessrias para imunizar toda a populao de So Jos do Rio Preto, o que dicultaria o cumprimento da deciso no prazo estabelecido pelo juiz de primeira instncia . O julgador em segunda
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instncia, no entanto, negou o apelo da autoridade sanitria e manteve a deciso da primeira instncia.
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Disponvel em: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2008/07/31/juiz_ordena_vacinacao_contra_meningite_em_rio_preto_sp_1486096.html. Acesso em 30/8/2008.


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Disponvel em: http://www.apj.inf.br/detalhe_noticias.php?codigo=6477. Acesso em 30/8/2008. Processo n 2002.01.1.085 369-3, acrdo 215.163, julgado em 18/04/05.

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anlise, estavam respaldados pelo recomendado pela boa prtica epidemiolgica. A vacinao de toda a comunidade, quando os focos so em pequeno nmero ou em casos geogracamente limitados, pode representar uma estratgia de baixa eccia e, portanto, de risco de disseminao da doena em razo da disperso de recursos e conseqente perda da oportunidade de intervir no que for necessrio o bloqueio dos focos. Todavia, na deciso judicial sob anlise, o Poder Judicirio entendeu, com base nos princpios constitucionais que garantem a sade como um direito integral e universal, que a vacina deveria ser disponibilizada a todos os moradores do municpio de So Jos do Rio Preto, e no apenas queles elencados pela autoridade sanitria, por critrios epidemiolgicos. Admite-se que o desenvolvimento de polticas pblicas, inclusive as sociais, se deve ao advento do estado social de direito, os quais incluem o rol de direitos fundamentais dos cidados e direitos sociais como o direito educao e sade. E tais direitos fundamentais so materializados atravs de uma interveno positiva do Estado6. O direito social sade depende, necessariamente, da tomada de decises coletivas pelo sistema poltico, a serem formalizadas e implementadas por meio da elaborao de polticas pblicas e da prestao de servios pblicos. E, assim, vinculam ativamente o sistema poltico e o jurdico para sua garantia. No caso em questo, o Poder Executivo o principal protagonista do sistema poltico, por ser o executor das polticas pblicas materializadoras do direito sade. E, com base em critrios epidemiolgicos, que visam o controle coletivo da doena, estabeleceu condicionantes para a vacinao em massa e para a preveno da doena na populao. Todavia, essas

determinaes no foram consideradas pelo Poder Judicirio ao formular a sua deciso. Alguns estudiosos de Direito (BUCCI, 2006; GrAU, 2000; FreIre JUNIOr., 2005) tm se debruado sobre o tema das polticas pblicas. Para Grau (2000, p. 21) a expresso polticas pblicas designa todas as atuaes do Estado, cobrindo todas as formas de interveno do poder pblico na vida social. Bucci (2006, p. 241), por sua vez, dene polticas pblicas como: programas de ao governamental visando a coordenar os meios disposio do Estado e as atividades privadas, para a realizao de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados. Bucci (2006), ainda, discorre sobre a expresso jurdica das polticas pblicas, declarando que o programa de ao governamental constitudo de um conjunto de medidas articuladas visando realizar objetivos de ordem pblica ou concretizar um direito, tem forma exterior reconhecvel pelo sistema jurdico. Este suporte legal das polticas pblicas, pode ir desde as disposies constitucionais, passando pelo arcabouo legal e infralegal, at os contratos. Como todo direito garantido constitucionalmente, a sade pode ser tutelada pela via judicial. As questes que envolvem conitos relacionados ao direito social sade podem ser levadas a juzo e ser objeto da atuao judicial. Como o exerccio do direito sade est intrinsecamente relacionado elaborao de polticas de sade e prestao de servios pblicos de sade, a prestao jurisdicional tende a inovar nos casos concretos

Silva (1999, p. 289-290) conceitua os direitos sociais como prestaes positivas proporcionadas pelo Estado direta ou indiretamente, enunciadas em normas constitucionais, que possibilitam melhores condies de vida aos mais fracos, direitos que tendem a realizar a igualizao de situaes sociais desiguais. So, portanto, direitos que se ligam ao direito de igualdade. Valem como gozo dos direitos individuais na medida em que criam condies materiais mais propcias ao aferimento da igualdade real, o que, por sua vez, proporciona condio mais compatvel com o exerccio efetivo da liberdade.
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submetidos sua apreciao, pois pode incidir, de forma reexa, sobre campos polticos que, habitualmente, no esto dentro dos domnios do sistema jurdico. A este fenmeno, convencionou-se chamar judicializao da poltica de sade. Appio (2007, p. 138) ressalta que esse fenmeno ocorre nos casos em que o juiz, a ttulo de controlar uma poltica pblica, promove medidas de cunho prtico a partir de direitos. Santos (2002, p. 141) arma que a tendncia geral observada em todos os pases est no sentido de haver uma substituio da lei pela poltica pblica e que por isso, o controle legal deve ser intensicado e ampliado. Da a constatao de Faria (2004) de que, nos dias atuais, o judicirio acusado de exorbitar em suas prerrogativas, interferir no processo legislativo e bloquear polticas formuladas por rgos representativos eleitos democraticamente, destecnicando a aplicao da lei e conseqentemente levando judicializao da vida administrativa e econmica. Concorda-se que a arena estatal de resoluo de conitos, ou seja, os tribunais brasileiros tm merecido pouca ateno daqueles que estudam os fenmenos sociais contemporneos e at mesmo dos prossionais do direito. Estes atentam para o conjunto de julgados de maneira fragmentada e no-uniforme, sem imaginar que h uma nova disposio dos tribunais no sentido de expandir o escopo das questes sobre as quais eles devem formar juzos jurisprudenciais e que as decises de juzes podem ter resultados cruciais para as polticas pblicas. certo que os tribunais brasileiros esto sendo, cada vez mais chamados a se manifestar quanto aos assuntos ligados sade pblica, comportando-se, muitas vezes, como verdadeiros formuladores de polticas pblicas. Isso pode ser observado no caso em estudo, no qual, mesmo havendo clara manifestao poltica no sentido de vacinar apenas um determinado grupo de risco, o Poder Judicirio, com base no clamor popular e no subsdio

legal que confere a proteo principiolgica da sade em nvel constitucional, determinou que fossem vacinados todos os moradores do municpio, indistintamente, a despeito de critrios epidemiolgicos, nanceiros e operacionais, e mesmo em face da alegao de que o Estado brasileiro no dispunha do nmero de doses necessrias para vacinar todos os indivduos residentes naquela localidade. Como destaca Faria (2004, p. 106), a magistratura no pode deixar sem resposta os casos que lhes so submetidos, independentemente de sua complexidade tcnica, e de suas implicaes polticas, econmicas e sociais e, desta forma, ela se sente impelida a exercer uma criatividade decisria que acaba transcendendo os limites da prpria ordem legal. Anal, nos casos difceis, nos quais a interpretao a ser dada a uma norma, lei ou cdigo no est clara ou controvertida, os juzes no tm outra opo a no ser inovar, usando o prprio julgamento poltico. No entanto, no h um consenso doutrinrio no que se refere legitimidade do controle das polticas pblicas pelo Poder Judicirio. Aos argumentos contrrios, credita-se a justicativa do dcit democrtico dos magistrados que, no sendo eleitos, incorreriam em verdadeiro arbtrio ao controlar as atividades polticas. Loewenstein (1964, p. 325) chama a isso de judiciocracia, o que vale dizer, transformar o sistema governamental em um domnio dos juzes. Campilongo (2000; 2002), para quem a democracia constitucional pressupe a separao entre os sistemas poltico e jurdico, cada qual perseguindo a sua funo especca. Assim, a judicializao da poltica e a sobreposio das decises judiciais e do arcabouo normativo s opes polticas representam uma ameaa democracia e complexidade interna desses sistemas.

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Ao revs, um grupo distinto reconhece legitimidade ao controle das polticas pblicas pelo Poder Judicirio. Cappeletti (1999) apresenta argumentos que sustentam a legitimidade democrtica na atividade judicial, e que o controle dos atos polticos releva-se fundamental para um verdadeiro equilbrio entre os poderes no chamado estado de bem-estar social, onde se agigantam os Poderes Legislativos e Executivos do Estado e o nmero de normas jurdicas que regulamentam a vida social, poltica e econmica. Freire (2005, p. 32), por sua vez, defende que juzes no-eleitos podem limitar a vontade de governantes eleitos e o fazem de forma a ampliar o debate democrtico acerca do contedo da Constituio. Tambm Appio (2007, p. 30), citando Dworkin, sustenta que: a democracia constitucional compatvel com uma concepo substancial dos juzes acerca dos valores morais, o que os autoriza a adotarem posies contra majoritrias. No entanto, necessrio reetir sobre os limites dessa atuao judicial e do prprio sistema jurdico, em face da proteo de direitos sociais e seu reexo nas polticas pblicas elaboradas validamente pelo sistema poltico. Para um melhor entendimento, preciso ter em mente que os sistemas sociais, na sociedade moderna so funcionalmente diferenciados, ou seja, determinam suas prprias condies e estruturas. Deste modo, cada sistema (poltico, jurdico, econmico, religioso, etc.) possui seu prprio cdigo. O cdigo uma estrutura prpria de comunicao, em uma conformao binria, de um determinado sistema. Deste modo, o sistema poltico possui sua diferenciao da comunicao atravs de seu cdigo binrio poder/no poder ou governar/ no governar. Os programas do sistema poltico identicam-se com os programas poltico-eleitorais e com as propostas de governo (CAMPILONGO, 2002, p. 77). O sistema

jurdico tem o cdigo binrio composto de lcito/ ilcito, direito/no direito, e o seu programa inclui leis, contratos, regulamentos, etc. Isso torna os subsistemas sociais autopoiticos. possvel armar que o direito e a sociedade utilizam a mesma matria prima em sua autopoiese: a comunicao. Mas as comunicaes que esto na base do subsistema jurdico diferem das comunicaes gerais da sociedade. Por isso, o sistema jurdico, bem como os demais sistemas, adquire uma comunicao prpria que o distingue das formas gerais da comunicao social. Assim, como a comunicao dentro de um determinado subsistema d-se a partir de seus prprios componentes que ocorre a clausura operativa, ou autopoitica. Melhor dito, cada sistema funcional tem sua verso especca do mundo e consegue com isso, no mximo, observar que existem no seu entorno, outros sistemas funcionais, ou seja, outras vises diferentes de mundo. A viso do mundo de um sistema funcional aquela que o seu cdigo lhe permite ver (MATHIS, 1998, p. 13). Ento, a abertura cognitiva de um subsistema social para a sociedade ser visto, apenas e to somente, a partir de seu prprio cdigo. O subsistema jurdico observa o seu entorno e o interpreta, apenas e to somente, a partir do direito/no direito, lcito/ilcito. O mesmo acontece com a economia, a poltica, a religio, as artes, a cincia, etc. O sistema poltico tem por funo tomar decises coletivamente vinculantes. O direito, como mencionado por Campilongo (2002, p. 75), sob a forma de programas condicionais (regras e procedimentos), opera com cdigo, tcnica e mbito decisrio muito diverso daquele do sistema poltico. Vale a pena repetir que a referncia do sistema jurdico sempre normativa. A produo do direito se d por meio do prprio direito. Ento, operacionalmente, o direito opera distinguindo fatos e normas. com base no seu programa condicional (expectativas normativas, para usar a nomenclatura de Luhmann) que o sistema

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jurdico decide quem tem razo luz do prprio direito ou, melhor dito, a validade de uma norma sempre uma norma e no um fato. (LUHMANN, 2004, p. 103-104). Sua funo de estabilizar as expectativas normativas implica que o direito pode intervir nos demais
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miolgico, sem apresentar, contudo, justicativa capaz de confrontar essa deciso9. Para concluir, preciso deixar registrado que quando ocorre um grande nmero de processos versando sobre assuntos semelhantes, como o que ocorre com a sade, justica-se a criao de um ramo da justia especializada no julgamento de tais litgios. O grande nmero de aes em desfavor do SUS, neste 20 ano de existncia proporciona a criao de varas especializadas neste ramo do direito, em cada tribunal deste pas, o que poderia transformar juzes generalistas em juzes epidemiologistas, mais anados com as peculiaridades do setor e sensveis causa da sade.

subsistemas sociais. Villas Bas Filho (2006, p. 206) arma que o direito deve ter altas possibilidades de se impor, j que de outro modo haveria a resignao diante dos fatos. Mas o uso poltico do direito, em vista do j exposto, altera sua estrutura interna (TeUBNer, 2001). Mas, se o sistema jurdico na sua clausura autopoitica funciona com seu cdigo e programas prprios, ca evidente que na sua inter-relao com o subsistema poltico, no que se refere sade, dever considerar as normas e regramentos denidores da poltica pblica de sade, posto que no arcabouo infralegal que se denem as metas e resultados a serem alcanados pela poltica pblica. A prtica demonstra, no entanto, que as decises judiciais fundamentam-se apenas no texto constitucional8. O sistema jurdico quando se abre cognitivamente ao seu entorno, conhecer a poltica pblica de sade por intermdio de seu cdigo binrio e de seus programas, isto , reconhecer o direito sade expresso em um formato jurdico reconhecvel para o sistema do direito. No caso sob anlise, o que se verica que os juzes, tanto de primeira, quanto de segunda instncia, no consideraram, para suas decises, a poltica pblica de sade e as dimenses tcnicas envolvidas no caso, construda essencialmente em bases infralegais, e acabaram por proferir uma deciso que confronta, diretamente, essas determinaes polticas e tcnicas, de cunho epide-

R E F E R N C I A S

APPIO, E. Controle judicial das polticas pblicas no Brasil. Porto Alegre: Juru, 2007. BUCCI, M.P.D. Polticas pblicas: reexes sobre o conceito jurdico. So Paulo: Saraiva, 2006. CAMPILONGO, C. F. Poltica, sistema jurdico e deciso judicial. So Paulo: Max Limonad, 2002. ______. O direito na sociedade complexa. So Paulo: Max Limonad, 2000.

No direito, as expectativas so contrafticas (contrrias aos fatos). As expectativas cognitivas (fticas) se conformam com os fatos. Quando se tem uma expectativa frustrada pelos fatos, recorre-se ao direito.
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Tem-se em conta, por exemplo, os resultados da pesquisa nanciada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) que vem sendo conduzida por DeLDUQUe, M.C.; MArQUeS, S.B. e GOMeS, L.P. no mbito do Programa de Direito Sanitrio da FIOCrUZ Braslia, o qual analisa as decises judiciais em sade em mbito nacional. Romero (2008), em estudo realizado no Distrito Federal encontrou, tambm, essa tendncia na jurisprudncia do TJDFT.
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Resta razo a Marques e Dallari (2007, p. 106) quando arma que quando a deciso jurdica no considera as polticas pblicas, formalizadas juridicamente, corre o risco de atuar fora dos limites estruturais do sistema jurdico.
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Recebido: Setembro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar*
Teaching hospitals reorganization policy: preliminary notes about its impacts on the hospital organization micropolitics
Ademar Arthur Chioro dos Reis 1 Luiz Carlos de Oliveira Ceclio 2

Docente de Sade Coletiva da

Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMeS) e da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Santa Ceclia de Santos (UNISANTA); Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); doutorando em Sade Coletiva pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFeSP). arthur@iron.com.br
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RESUMO Iniciado em 2004, o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino uma das principais estratgias para o enfrentamento da crise generalizada do setor hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, concebido por iniciativa do governo federal com participao de segmentos da sociedade civil organizada. Este artigo apresenta resultados preliminares de investigao em andamento, que tem como objetivo analisar o impacto dessa poltica governamental no cotidiano de instituies hospitalares de ensino, utilizando-se, como referencial terico, elementos da micropoltica das organizaes de sade, em particular a tenso entre as determinaes externas e o forte protagonismo dos trabalhadores de sade na congurao da vida organizacional. PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade; Gesto em sade; Administrao hospitalar; Hospitais de ensino. ABSTRACT Started in 2004, the Teaching Hospital Restructuring Program is one of the main strategies to face the general crisis found in the hospital sector within the range of the Brazilian National Health System. The program was conceived through an initiative taken up by the Brazilian Government with the participation of organized civil society segments. This paper brings preliminary results obtained through an ongoing research aimed at analyzing the impact of such governmental policy on the daily life of teaching hospitals. This research is based on elements from the micropolitics of health organizations, particularly the deep-rooted organizational tension between the external determinations and the solid prominence of the role played by health workers. KEYWORDS: Health policy; Health management; Hospital administration; Teaching hospitals.

Professor adjunto do Departamento

de Medicina Preventiva da UNIFeSP; Livre-docente em Poltica, Planejamento e Gesto em Sade pela UNIFeSP. cecilioluiz@uol.com.br

* Agncia nanciadora: Fundao de Amparo Pesquisa de So Paulo (FAPeSP).

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O. A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

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I N T R O D U o

custeio e investimento. Os HE estaduais ou municipais contavam com apoio nanceiro de suas respectivas esferas de governo, de programas do nvel federal, alm do pagamento de sua produo junto ao SUS. Em 2003, R$ 481 milhes por ano foram desti-

A CRISE DOS HOSPITAIS DE ENSINO Os Hospitais de Ensino (HE) foram criados, de modo geral, para apoiar a formao de prossionais de sade de nvel universitrio. As funes ensino e pesquisa sempre foram essenciais essas instituies e s a partir da dcada de 1990 todos os servios prestados pelos HE passaram a ser remunerados pelo Sistema nico de Sade (SUS). Foram assim denominados pela Portaria SNES/MS n. 15/91, que criou, exclusivamente para eles, o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitria em Sade (FIDePS). Para serem reconhecidos pelo Ministrio da Educao (MEC) como HE, tinham de atender a alguns requisitos. A Portaria GM/MS n. 1.480/99 estabeleceu, para cada hospital habilitado ao recebimento do FIDePS e de acordo com a sua classicao e situao de gesto, um montante de recursos mensais destinados ao pagamento do incentivo. As condies de repasse deveriam ser estabelecidas por meio de um Contrato de Metas (que, com rarssimas excees, nunca passou de uma mera formalidade). O objetivo de todas essas medidas era: Ampliar a cooperao dos HE com o sistema de sade e institucionalizar a formao e a pesquisa a realizadas. No entanto, o FiDEPS no serviu para estimular ou fortalecer as atividades de ensino e pesquisa nos hospitais. (BrASIL, 2004A, p. 98). Os HE federais, at 2004, foram custeados de forma compartilhada pelo MEC, responsvel pelo pagamento do pessoal, e pelo Ministrio da Sade, cujos recursos, repassados contra a prestao de servios, acrescidos do FIDePS, eram utilizados para as outras despesas de

nados no oramento do Ministrio da Sade s para o pagamento do FIDePS. Havia muitas crticas e questionamentos por parte de gestores locais e diretores de HE tanto em relao aos critrios de concesso quanto ao pagamento para hospitais que no desenvolviam atividades como HE. Entretanto, esses recursos no contriburam de maneira signicativa para promover uma efetiva integrao dos HE rede de servios do SUS e, ao longo do tempo, foram sendo incorporados ao custeio dos hospitais, em uma tentativa de contornar problemas de nanciamento de natureza variada (BrASIL, 2006). No h dvidas sobre a importncia social desses hospitais, que participam da formao de um nmero expressivo de prossionais de sade, sendo responsveis, ainda, pela produo de grande parte da pesquisa clnica na rea biomdica produzida no Brasil. So tambm importantes unidades de prestao de servios, em particular de servios de alta complexidade. Em algumas regies do pas so imprescindveis, pois so as nicas unidades prestadoras de servios de alta complexidade. Em 2003, eram reconhecidos 148 estabelecimentos como HE. Desses, 41 hospitais pertenciam ao MEC, trs eram federais subordinados ao Ministrio da Sade, 47 hospitais estaduais, seis municipais, 49 lantrpicos e dois privados. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), em 2004 os HE representavam apenas 2% da rede hospitalar e 10,9% dos leitos do SUS no pas. Entretanto, produziram mais de 12% das internaes hospitalares, com um valor mdio de Assessoria e Informatizao Hospitalar (AIH) de R$ 800 e efetuaram 11,62% da produo ambulatorial. Alm disso, 25,6% dos leitos de Unidade de Terapia

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O. A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

Intensiva (UTI) da rede pblica de sade estavam sob sua responsabilidade e 7,6% dos 386 mil procedimentos de alta complexidade foram realizados pelos HE. S em 2002 o Ministrio da Sade repassou aos HE mais de R$ 2,5 bilhes (BrASIL, 2003A). A alta relevncia social, todavia, no impediu que os HE atravessassem, em vrios momentos de sua histria, perodos de crise crnica e agonizante em seu funcionamento. O problema nanceiro era o mais evidente. Hospitais vinculados s universidades federais alegavam possuir mais de R$ 300 milhes em dvidas, acumuladas por meio de suas fundaes de apoio. A mesma lgica comeava a comprometer os HE estaduais, submetidos intensa restrio de recursos (BrASIL, 2004C). No incio de 2003, portanto, os HE pareciam viver uma nova crise. No contexto da crise e da alta expectativa gerada pela eleio de Lula, foi desencadeada pela Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de Ensino (ABrAHUe) intensa presso sobre o Ministrio da Sade e o MEC no Congresso Nacional, em particular por meio da ao da Frente Parlamentar da Sade. Audincias pblicas foram convocadas pela Cmara dos Deputados para discutir a crise dos HE. Na mdia, aumentava a veiculao de matrias relatando as diculdades para se manter o funcionamento desses hospitais (BrASIL, 2003A). O primeiro movimento interno no mbito do Ministrio foi uma ampla discusso sobre os determinantes da crise (ou das crises) dos HE, fator decisivo para a criao da Comisso Interinstitucional. Entre os dirigentes dos HE, tcnicos do MEC e Ministrio da Sade, assim como para alguns estudiosos do tema (VASCONCeLOS, 2000), foi se consolidando a percepo de que a crise dos hospitais tinha vrios determinantes que ultrapassavam a crise nanceira, a mais evidente e discutida, o que exigia um processo de anlise mais elaborado da crise, compreendida como crnica ou recorrente, percebida de diferentes maneiras pelos distintos atores envolvidos

e que assumia mltiplas dimenses em cada realidade dada. Era necessrio pensar outros determinantes. As solues para a crise, portanto, no poderiam car restritas ao aumento de recursos nanceiros. Em 1999, relatrio do Conselho Nacional de Sade j propunha que a crise desses estabelecimentos deveria ser: Analisada e entendida como decorrente da crise institucional por que passa o aparelho formador na rea da Sade; da crise de nanciamento e da estrutura de gastos do Sistema de Sade e de conduo das polticas pblicas. (BrASIL, 2003B, p. 61). Tomando como base a sntese proposta por Vasconcelos (2002), passou-se a considerar a possibilidade de se caracterizarem e distinguirem seis dimenses para a crise dos HE: poltica, gerencial, assistencial, nanceira, acadmica e social. A partir dessa constatao, o governo optou por enfrent-la em suas diversas dimenses por meio da formulao de uma poltica global consistente. Reconhecia-se que a forma convencional de lidar com a crise dos HE vinha sendo pautada pelo imediatismo, com proposies e iniciativas direcionadas para a busca de recursos ou voltadas para a modernizao tcnica e gerencial.

OBJETIVOS E PERCURSO METODOLGICO DO ESTUDO Os autores esto realizando uma pesquisa com nanciamento obtido junto Fundao de Amparo Pesquisa de So Paulo (FAPeSP), com o objetivo de avaliar o impacto da poltica de contratualizao implantada pelo governo federal a partir de 2004, em quatro HEs. O estudo tem como objetivo principal caracterizar o quanto a poltica de reestruturao dos HE

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est sendo capaz de gerar mudanas nos hospitais, via poltica governamental instituda atravs de mecanismos formais e legais, em princpio com forte poder de induo, em particular por adotar modalidades especcas de nanciamento muito atrativos e instrumentos de gesto, em torno dos quais se constroem apostas fortemente centradas em uma nova racionalidade gerencial. A pesquisa parte do pressuposto de que o lugar de Governo (no sentido matusiano do termo) e em particular o Ministrio da Sade, nas questes que dizem respeito ao SUS portador de muita potncia para produzir mudanas, mas que encontra limites concretos para o alcance dos objetivos pretendidos, em particular aqueles estabelecidos pelos prprios contextos organizacionais. Dessa forma, o processo de contratualizao dos HE pode ser tomado como objeto de anlise, partindose da interrogao sobre quais tm sido as mudanas desencadeadas na vida das organizaes hospitalares, tanto em relao sua insero no SUS, como em sua situao nanceira e nos modos de gerir e de propor e executar projetos de ensino e pesquisa, de produzir conhecimentos e de fazer a avaliao e a incorporao tecnolgica, como pretendido, de forma bastante ambiciosa, no (re)contrato entre o Ministrio da Sade e os HE. Pretende-se, portanto, identicar possveis mudanas relacionadas poltica de reestruturao dos HE a partir da micropoltica hospitalar, com destaque para a observao do quanto possa estar havendo um rearranjo das relaes entre os atores institucionais envolvidos e o impacto que isso causa nas prticas, processos de trabalho, modos de organizar o cuidado e de fazer a gesto. Busca-se caracterizar, tambm, a relao da direo do HE com os gestores municipal e regional na conduo da poltica de contratualizao, bem como avaliar o possvel impacto das relaes do HE com o

sistema loco-regional de sade, em particular a congurao de redes de cuidado e prestao de servios mais articuladas e cuidadoras, a constituio de um novo modo de relacionamento com a central de vagas, com o sistema estadual de urgncia/emergncia, de modo a se caracterizar uma signicativa alterao do perl assistencial do HE. Para uma anlise das possveis mudanas decorrentes da poltica do Ministrio da Sade, os autores esto se utilizando do conceito de micropoltica do hospital, entendida como: O conjunto de relaes que estabelecem entre si os vrios atores organizacionais, formando uma rede complexa, mvel, mutante, mas com estabilidade suciente para constituir uma determinada realidade organizacional dessa forma, relativamente estvel no tempo, podendo, assim, ser objeto de estudo e interveno. Os atores so portadores de valores, de projetos, de interesses e disputam sentidos para o trabalho em sade. um campo, portanto, desde sempre, marcado por disputas, acordos e composies, coalizes, afetos. Um campo atravessado e constitudo por relaes de poder. Na micropoltica, h o racional, mas tambm o irracional. Na micropoltica h o que se mostra e o que se diz, mas h o que se oculta e o que no se diz to claramente. Na micropoltica h liberdade, mas h tambm determinao. Na micropoltica se vm vetores de mudana, mas tambm muita conservao. Na micropoltica se produz o cuidado, portanto, os usurios so parte central da micropoltica das organizaes de sade. (CeCILIO, 2007, p. 10). Utilizando as indicaes originrias do campo da socioanlise francesa, os autores trabalham com a idia de que as tenses constitutivas do hospital e seu modo singular de funcionamento s podem ser compreendidos na medida em que ele for visto de forma atravessada e constituda pela Instituio Mdica. (LINS; CeCILIO, 2007; 2008; LOUrAU, 2004).

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Baremblitt (1996) considera que o hospital deve ser visto como um estabelecimento que faz parte de uma organizao (no caso a universidade), mas que seria atravessado por instituies, entre as quais a Instituio Mdica. Na mesma linha, Foucault (1995) arma que o poder mdico no hospital s pode ser entendido aqum da organizao hospitalar. Procura-se, com tal nfase metodolgica, compreender o que acontece com uma poltica governamental com aparente forte poder de induo, construda a partir de princpios tico-polticos comprometidos com o fortalecimento do SUS, pautada por cuidadosa discusso com atores estratgicos, quando passa a ser implantada por atores concretos e em contextos muito complexos, como so os HE. Em consonncia com autores como Minayo (2000), entende-se que do ponto de vista epistemolgico possvel tomar a poltica como objeto de produo de conhecimento, em particular o que se passa com a entrada de uma poltica formulada no espao de governo no campo organizacional constitudo pelos atores que, a seu modo, reinventam-na a partir da capacidade de entendimento e operao que possuem, de suas vontades, possibilidades, limites, desejos, oportunidades. Busca-se, assim, na micropoltica, na dinmica concreta das organizaes de sade, nas pequenas catstrofes, nos rudos, nos eventos, nos discursos enunciados pelos atores que fazem o cotidiano das instituies, compreender como so implantadas, na prtica, as polticas imaginadas e produzidas em mbito federal. Uma poltica denida em Braslia, mas que s pode se realizar em conjunto com outros atores e em outros espaos institucionais. Uma poltica que, denida em nvel federal, inevitavelmente escutada e reelaborada no mbito local de uma maneira muito peculiar, implantada com distintos nveis de interlocuo com o gestor municipal/ estadual em cada realidade e que, em processo, passa a assumir novas intencionalidades e conformaes.

A CONFORMAO DA POLTICA DE REESTRUTURAO DOS HOSPITAIS DE ENSINO O governo federal, em parceria com diversas entidades, concebeu, a partir de 2003, um Programa de Reestruturao que contempla a transferncia de signicativos recursos nanceiros aos gestores municipais e estaduais do SUS, com o objetivo de promover profundas mudanas nos HE a partir da relao contratual e do nanciamento pblico desses estabelecimentos (BrASIL, 2004C). Esse processo, denido como contratualizao, parte de uma poltica que pretende restabelecer os compromissos de gestores do SUS e HE a partir de quatro eixos estratgicos: o modo de produzir a assistncia e o modo de insero desses estabelecimentos no SUS; o modo de gerir os HE; a pesquisa, o ensino e a formao de trabalhadores da sade (graduao, ps-graduao e educao permanente); a avaliao e a incorporao tecnolgica (BrASIL, 2004B). O Ministrio da Sade defendeu, publicamente, que seria necessrio rever o papel dos HE nessas quatro dimenses, no concorrentes ou excludentes. A proposta consistia na alterao do padro organizativo desses hospitais e na transformao das suas lgicas de gesto, com o questionamento dos arranjos de poder institudos. Tratava-se de apostar em mudanas substanciais no modelo de ateno, investindo na relao do HE com o SUS (passando de fato a ser parte do sistema), sabendo que enfrentar tal mudana demandaria reconhecer a complexidade que processos dessa natureza requerem. Alm disso, seria fundamental articular esse processo reorientao do ensino e da pesquisa, bem como promover a reviso dos mecanismos de nanciamento (BrASIL, 2006). A partir dos elementos acima dispostos, o governo federal, sensvel presso crescente fortemente

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vinculada pela mdia, ciente da gravidade da situao e reconhecendo a necessidade de criar uma instncia de negociao permanente na qual as diferentes vises e interesses expressos pelos atores na cena poltica pudessem ser canalizadas para a busca de solues e a formulao de propostas para a crise dos HE, decidiu criar a Comisso Interinstitucional para a Reestruturao dos Hospitais de Ensino (Portaria Interministerial n. 562/MS-MEC-MCT-MPOG, de 12 de maio de 2003). A Comisso Interinstitucional, que tinha como objetivo avaliar e diagnosticar a situao dos HE no Brasil, visando a reorientar ou reformular a poltica para o setor, era composta por representantes de vrias instituies: Ministrio da Sade; MEC; Ministrio da Cincia e Tecnologia; Ministrio da Planejamento, Oramento e Gesto; Associao Nacional de Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior (ANDIFeS); Associao Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais e Municipais; Associao Brasileira de Hospitais de Universitrios e de Ensino (ABrHUe); Conselho Nacional de Sade; Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (CONASS); Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASeMS); Associao Brasileira de Educao Mdica (ABeM); Associao Brasileira de Enfermagem (ABeN); Direo Nacional dos Estudantes de Medicina (DeNeM); Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (ENeN); Comisso de Seguridade Social e Famlia e Comisso de Educao da Cmara dos Deputados (BrASIL, 2004A, p. 91). Em curto espao de tempo foram construdos alguns consensos. Entre eles, a necessidade de desencadear um processo de reviso da certicao dos HE ainda em 2003, reorientando a relao entre o Ministrio da Sade e o MEC com as referidas instituies. Na nova lgica pactuada, a certicao deveria incorporar a possibilidade de avaliao e fornecimento de informaes contnuas sobre o perl das instituies, bem como a incluso de critrios mnimos relacionados com as atividades de

ensino, pesquisa e assistncia e aqueles relacionados com o grau de incorporao dos HE no SUS. No contexto dos debates produzidos nessa Comisso, em outros espaos e com distintos atores sociais foi sendo concebida a nova poltica para os HE. Apontavase, de maneira prioritria, a necessidade de mudana do modelo de nanciamento e contratualizao, com a adoo de um sistema global que permitisse a superao do modelo de pagamento por produo, a ser iniciado com os hospitais pblicos federais/estaduais e lantrpicos, uma vez que desde o primeiro momento deixou-se clara a inteno de no incluir as instituies privadas lucrativas nessa modalidade de nanciamento. Assim, consolidou-se aos poucos no Ministrio da Sade a proposta de instituir um modelo misto de nanciamento. Parte dos recursos seria transferida por oramentao e outra parte por meio de mecanismos indutores da ecincia/eccia. Esse novo mecanismo exigiria a implantao de Contrato de Metas que pudesse (re)denir os compromissos dos HE em termos assistenciais (produo de servios de sade orientado pelas necessidades da populao e do SUS); de ensino, formao de RH e educao permanente; como plo de referncia para insero e anlise tecnolgica em sade e como espao privilegiado de produo de conhecimentos e pesquisas em sade, tambm orientados pelas necessidades do SUS. Reconheceu-se, ao mesmo tempo, a necessidade de se pr em pauta e induzir efetivamente a implantao das diversas polticas prioritrias do SUS que tinham interface com os HE, como a Poltica Nacional de Humanizao, a participao dos HE nos sistemas estaduais de urgncia e a implantao de mecanismos de controle social (conselhos gestores). Em maio de 2004, o Ministrio da Sade apresentou ao Conselho Nacional de Sade, em sua 134 Ordinria, a proposta de Reforma do Sistema de Ateno Hospitalar Brasileiro, aprovada por unanimidade.

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Destaque-se que a proposta foi amplamente discutida e aprovada tambm pela Comisso Intergestores Tripartite (BrASIL, 2004C). A formalizao contratual proposta estabelece que a unidade de sade passe a cumprir metas de quantidade e qualidade de servios, xadas por meio de um plano operativo anual e tem a nalidade de equacionar os custos e garantir a ecincia e efetividade dos servios prestados. Concebeu-se, ainda, uma forma de acompanhamento, controle e avaliao em relao s metas acordadas, de forma que pudesse haver reviso e adequao das clusulas do contrato ou mesmo sua suspenso temporria ou denitiva. Uma vantagem dessa forma de nanciamento refere-se ao fato de que o contratado, aps cumprir as metas pactuadas, e havendo excedente de recursos, poder us-los segundo as suas necessidades, considerando-se a necessidade e o perl populacional (BrASIL, 2006). A proposta do Ministrio da Sade induz a instituio a trabalhar com planejamento estratgico plurianual participativo, de curto e mdio prazo, alm de instituir um sistema de controle baseado em sistema de informaes gerenciais. Seu corpo gerencial deve pr em prtica a tomada de decises a partir do monitoramento de um sistema de avaliao de desempenho de gesto. O contrato de metas rmado entre o gestor e a unidade de sade deve estabelecer metas a serem alcanadas pela entidade, esta ltima sujeitando-se ao controle de resultados para vericao do cumprimento do acordado. Por outro lado, a regulao, o controle, a avaliao e o planejamento do sistema de sade constituem tarefas fundamentais e indelegveis dos gestores pblicos. O processo de contratao de servios de sade deve ser concebido como o resultado de um correto planejamento do sistema de sade e deve concorrer para o seu controle, planejamento e avaliao. A funo reguladora deve estar presente em todos os municpios e unidades federadas do pas.

Em abril de 2004, aps seis meses de negociao no mbito da Comisso Interinstitucional, foi nalmente publicada a Portaria Interministerial no 1.000/ MS/MEC, normatizando e instituindo o processo de certicao dos HE, primeiro passo para que os hospitais viessem a pleitear a adeso ao Programa de Reestruturao. O passo seguinte foi o estabelecimento do Programa de Reestruturao dos HE no mbito do SUS, por meio da Portaria 1.006/04, para os hospitais federais vinculados ao MEC, e da Portaria 1.702/04, para os demais HE. Definiu-se, nessas portarias, contratualizao como: o meio pelo qual as partes, o representante legal do Hospital de ensino e o gestor local do SUS, estabeleceriam metas quantitativas e qualitativas do processo de ateno sade, de ensino e pesquisa e de gesto hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituio ou pela Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos. (BrASIL, 2006, p. 4). A contratualizao, nesse contexto, se congurava como uma possibilidade de agregar todos os eixos norteadores da Reforma da Ateno Hospitalar Brasileira pretendida, impulsionando decisivamente mudanas a partir dos quatro eixos prioritrios j destacados. Com a adoo de mecanismos de contratualizao, pretendiase atingir diferentes expectativas: legitimar e efetivar todo o processo de discusso e denio de demandas, metas quantitativas e qualitativas por servios; indicar as obrigaes e responsabilidades de cada um dos atores envolvidos; denir critrios e instrumentos de monitoramento, avaliao de resultados e cumprimento das metas estabelecidas; promover desenvolvimento de atividades de educao permanente dos prossionais da rede; fortalecer os mecanismos de participao e controle social; redenir a insero clara na rede de ateno sade a partir da denio da misso do HE

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dos mecanismos de referncia e contra-referncia com as demais unidades; e suscitar a regulao do sistema de sade como um todo. Ao implantar o Programa de Reestruturao, o Ministrio da Sade mudou tambm a forma de nanciamento dos HE, que passaram a receber tambm de acordo com o cumprimento de metas rmadas com o gestor. At ento, o repasse de recursos era baseado apenas na produo de servios. O novo modelo de nanciamento previa oramento global misto para os HE, uma vez que apenas os procedimentos de alta complexidade e o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAeC) continuariam sendo pagos por produo. J a rea de mdia complexidade, que apresentava maior estrangulamento (e dcit) no SUS, seria oramentada, de acordo com recursos adicionais calculados a partir da srie histrica de produo de cada instituio. Quanto maior a oferta de servios ao SUS, maior o incremento de recursos para os HE, reconhecendo e privilegiando a parceria com o sistema pblico de sade. O valor oramentado incluiu a mdia complexidade e os recursos referentes ao FIDePS e INTeGrASUS, entre outros, acrescidos do valor correspondente ao novo incentivo contratualizao (cujas regras foram detalhadamente em portarias especcas), passando a ser transferidos regular e mensalmente aos HE. O Programa de Reestruturao dos HE, cuja formulao, iniciada em 2003 num contexto de crise (crnica), por atores sociais disputando diferentes projetos, mas que foram capazes de construiu em cena consensos e acordos que terminaram por dar viabilidade poltica engendrada em mbito do governo federal, inclusive com a captao de novos recursos nanceiros disputados intensamente entre outras prioridades sanitrias e governamentais constitui, hoje, um marco na histria recente do SUS. No perodo de 2003 a 2008, certicaram-se 151 hospitais, sendo que 119 celebraram a contratualizao

com o seu gestor (78,8% dos hospitais certicados como de ensino), gerando um impacto, em valores anualizados, equivalente a R$ 345 milhes. Considerando-se a produo total (AIH e Sistema de Informao Ambulatorial, SIA) apresentada pelo conjunto de HE contratualizados, estima-se um ganho percentual superior a 12% com o incremento de recursos novos relativos ao incentivo de contratualizao.

ENTRE A INTENO E O ATO: REFLEXES SOBRE A RELAO ENTRE A FORMULAO DE POLTICAS E SUA IMPLANTAO NAS ORGANIZAES DE SADE Os resultados preliminares do estudo realizado em quatro HE, em fase de concluso no primeiro hospital avaliado, permitem armar que a poltica de contratualizao dos HE apresentou um alvio efetivo na crise nanceira e aumentou, de forma marcante, a governabilidade do dirigente do HE para induzir pretendidas mudanas na vida organizacional. Observa-se, entretanto, nesse primeiro hospital estudado, que as mudanas no tm se dado, necessariamente, no sentido originalmente pensado pelos formuladores da poltica, assumindo conguraes que so muito dependentes da micropoltica do hospital. possvel armar que muitas polticas so formuladas com certa intencionalidade e desenho, mas no jogo das relaes vo assumindo novos contornos, por vezes distintos do desenho inicial, tanto pela descontinuidade dos atores, como na reinveno que acontece no campo da construo do SUS, na medida em que os sujeitos possuem autonomia para produzir mudanas, at porque tm que dar respostas concretas s situaes que se impem, lidam com impasses a serem solucionados e continuam tendo que enfrentar novos e antigos problemas (a

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reproduo social). Anal, na micropoltica h liberdade, mas h tambm determinao. Esto presentes vetores de mudana, mas tambm de muita conservao. Nesse sentido, ao se recuperar a gnese da poltica de contratualizao, em particular os atores que foram estratgicos em sua formulao e defesa, bem como os seus sentidos originais, novos questionamentos se impem e so eles que antecipamos no presente artigo: qual a potncia de uma poltica formulada pelo Ministrio da Sade no sentido de induzir e viabilizar processos de qualicao do SUS? Qual a capacidade que uma poltica formulada em mbito federal tem de induzir mudanas concretas no cotidiano de HE, no posicionamento (postura, compreenso, resistncias e apoio) dos diferentes atores institucionais do HE em relao proposta? Existem diferentes impactos a partir dos distintos protagonismos assumidos pelos gestores locais do SUS na implantao da poltica? Qual a potncia e as diculdades para produzir mudanas na micropoltica dos HE a partir da contratualizao? Partimos do pressuposto e nossos achados preliminares parecem corroborar essa premissa de que a racionalidade instrumental e normativa presente em propostas dessa natureza, e que so cada vez mais sedutoras para gestores e gerentes como panacia para os males das organizaes hospitalares, ser duramente questionada quando for apresentada como pacote a ser implantado no hospital, mesmo quando o dirigente se utiliza do aumento do nanciamento como instrumento de presso junto aos trabalhadores, em particular junto aos mdicos/docentes. Os dados obtidos no primeiro hospital estudado j sinalizam claramente isso. medida que os HE se portam como um plo de dominao tendem reproduo de institudos muito fortes, com a Instituio Mdica, por exemplo, pode-se esperar que mudanas apenas nos pressupostos de qualicao da gesto sejam insucientes para impactar a micropoltica dessas organizaes to complexas.

Modelos de gesto com marcada inteno de inovao, como sem dvida a proposta de contratualizao dos HE reelaborada por tcnicos do Ministrio da Sade, a partir de denso debate com atores estratgicos no cenrio da construo do SUS, parecem apresentar, em sua formulao, um dcit de teoria para a compreenso do micro, em particular por ainda estarem presos ao paradigma estrutural-funcionalista com sua nfase nas regularidades, nos objetivos organizacionais inquestionveis, na adeso a problemtica dos trabalhadores aos propsitos da direo, entre outros aspectos (CeCLIO, 2007). Se as organizaes em geral, e as de sade em particular, no forem consideradas em toda a sua complexidade, propostas muito funcionalistas e normativas de implantao de determinadas polticas podem, ao nal, terminar por reforar o carter conservador das organizaes de sade e das prticas corporativas, intensicando os mecanismos de dominao e controle j existentes. O processo de contratualizao dos HE pode e deve ser tomado como objeto de anlise para que se compreenda at que ponto esse processo muda a vida das organizaes de sade, sua insero no SUS, situao nanceira, gesto, projetos de ensino e pesquisa, produo de conhecimentos e na avaliao e incorporao tecnolgica. Mas tambm preciso analisar em que medida podem ser produzidas novas intencionalidades e arranjos nessas complexas organizaes que aderiram voluntariamente poltica de contratualizao a partir da micropoltica. Questes essas que remetem a novas anlises que devero ser tomadas como objeto de investigao por estudiosos interessados no estudo das polticas pblicas de sade, e que se pautam em uma tica de convico marcada pela defesa incansvel da efetiva implantao do SUS como poltica de incluso e construo de cidadania.

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Articulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro*
Articulation between the sectors in Programa Bolsa Famlia: the case of Rio de Janeiro, Brazil

Robson Roberto da Silva 1 Mnica de Castro Maia Senna

Assistente social; Mestre em Poltica

RESUMO Este artigo se prope a examinar o processo de implantao do Programa Bolsa Famlia no mbito municipal, enfocando o esforo de articulao intersetorial exigido no cumprimento das condicionalidades do programa. A anlise toma por referncia a experincia do municpio do Rio de Janeiro, a partir da perspectiva de gestores municipais. As informaes foram obtidas atravs de um levantamento documental e de entrevistas realizadas durante o ms de junho de 2007 com gestores do programa. Destacaram-se aspectos facilitadores e os limites de ordem poltico-institucional consecuo das aes intersetoriais no processo de implantao do programa. PALAVRAS-CHAVE: Seguridade social; Assistncia social; Bolsa Famlia; Condicionalidades; Gesto municipal.

Social pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e Doutorando em Servio Social pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). robs_robert@hotmail.com
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Assistente social; Doutora em Sade

Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Faculdade Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCrUZ); professora do Programa de Ps-graduao em Poltica Social da Escola de Servio Social da UFF. monica.senna@globo.com

ABSTRACT This paper aims at analyzing the implantation process of the Bolsa Familia program, a Minimum Income policy in Brazil. It focuses the crosssectional relationship demanded in proving the conditions of the program. The study examines the experience of the city of Rio de Janeiro, through documentary research and interviews with municipal managers performed during June, 2007. The emphasis was given to facility aspects and institutional limits in getting to the cross-sectional interventions for the implantation process of the program. KEYWORDS: Social welfare; Conditional income transfers; Bolsa Famlia; Municipal management.

* Este artigo apresenta alguns resultados da pesquisa que deu origem dissertao de mestrado em Poltica Social pela Universidade Federal Fluminense, intitulada Sistemas de proteo social e polticas de renda mnima na contemporaneidade: uma anlise do Programa Bolsa Famlia no municpio do Rio de Janeiro, de autoria de Robson Roberto da Silva, sob orientao da professora Mnica de Castro Maia Senna.

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I N T R O D U o

SISTEMAS DE PROTEO SOCIAL E POLTICAS DE RENDA MNIMA A articulao de programas de garantia de renda mnima (PGRM) tais como o Bolsa Famlia com

Desde sua implantao em outubro de 2003, o Programa Bolsa Famlia (PBF) tem assumido o lugar de principal programa social do governo federal brasileiro. Trata-se de um programa de transferncia monetria a famlias pobres e extremamente pobres, denidas segundo critrio de renda per capita. A exemplo de outros programas sociais desenvolvidos na Amrica Latina (FONSeCA, 2006), o PBF exige que as famlias beneciadas cumpram uma agenda de compromissos relacionados s reas de sade e de educao. Nesse sentido, a articulao entre esses setores entre si e com a rea de assistncia social congura um dos eixos centrais do desenho organizacional do Bolsa Famlia. Ademais, o programa prev um arranjo cooperativo entre as trs esferas governamentais Unio, estados e municpios para viabilizar sua gesto e operao. Se esses dois princpios bsicos articulao intersetorial e relaes intergovernamentais j no so exatamente uma novidade no desenho dos programas sociais recentes e fazem parte da agenda brasileira de reformas sociais desde o nal dos anos 1980, sua implementao ainda congura um enorme desao para as intervenes pblicas no pas. Autores como Arretche (2003) e Souza (2002), entre outros, chamam ateno para aspectos como a diversidade de instituies, atores e interesses envolvidos; a intensa heterogeneidade social e regional do pas, que se expressa tambm em diferentes capacidades institucionais dos diversos setores e esferas de governo; a tradio competitiva que marca as relaes intra e intergovernamentais e o legado das polticas e programas sociais previamente implantados, os quais conferem enorme complexidade implementao dos programas recentes.

as demais polticas sociais revela o quo abrangentes e inclusivos so os sistemas de proteo social de uma dada nao. Nos pases de capitalismo avanado, observa-se que polticas de renda mnima emergiram, sobretudo, no perodo de formao e desenvolvimento dos Estados de Bem-estar Social (1945 a 1975). Dentro do esforo de reconstruo das economias centrais no ps-guerra e baseada nos princpios de solidariedade que se inspiraram as polticas beveridgianas, o contexto de emergncia de PRGM contribuiu para que houvesse, desde ento, uma maior integrao dessas polticas com aquelas constitutivas dos sistemas de proteo social dos pases centrais. Assim, pases escandinavos, por exemplo, conseguiram consolidar sistemas de proteo social mais universalistas e redistributivistas. Ao contrrio da experincia europia, verica-se que na Amrica Latina, e particularmente no Brasil, as polticas de renda mnima desenvolveram-se mais tardiamente, isto , a partir da dcada de 1990. Sem contar com estruturas consolidadas dos Estados de Bem-Estar Social como as encontradas nos pases de capitalismo avanado e enfrentando uma conjuntura econmica extremamente adversa, as polticas de renda mnima implementadas pelos pases latino-americanos ao longo das duas ltimas dcadas deparam-se com uma grande diculdade de integrao com polticas universais de seus sistemas de proteo social. Intensa fragmentao institucional, descontinuidade das intervenes pblicas, descoordenao gerencial, baixas ecincia e eccia social so alguns dos traos caractersticos do padro de interveno social na regio.

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Recentemente, a discusso sobre a necessidade de uma maior articulao entre as polticas sociais dos pases latino-americanos vem ganhando grande importncia nos debates de diversas organizaes da regio. Em 2006, a Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe (CePAL) elaborou um relatrio no qual aponta para a necessidade de uma maior integralidade das polticas sociais, isto , que atenda s pessoas que esto [...] tanto dentro como fora do mundo do trabalho, e nesse contexto, retraar os mecanismos de transferncia que permitam plasmar essa solidariedade integral (CePAL, 2006, p. 7-8). Segundo o relatrio, diante das mudanas do mundo do trabalho relacionadas ao processo de precarizao, exibilizao e desemprego estrutural e que afetam grande parte da populao desse continente a solidariedade precisa ser repensada com ns de proteo social inclusiva e abrangente. A estratgia que a C ePAL (2006) aponta para atender a populao vtima das mudanas do mundo do trabalho diz respeito adoo de um sistema de transferncia que se prope a oferecer proteo contra os riscos sociais, combinando mecanismos contributivos e no contributivos. Isso porque [...] s por meio de um sistema desse tipo possvel universalizar o direito proteo social e realar a equidade. (CePAL, 2006, p. 18). A adoo desse sistema exemplificada no relatrio tanto no que diz respeito a mecanismos de transferncia monetria atravs das penses previdencirias e das penses assistenciais (auxlios nanceiros dos programas assistenciais) quanto em relao proviso de bens e servios sociais atravs, por exemplo, dos seguros de sade, que se inserem na lgica dos mecanismos contributivos e dos servios de sade universais, que esto associados aos mecanismos no contributivos.

A idia quanto necessidade de se adotar um sistema de transferncia tambm armada em Draibe (2005). Na viso dessa autora, tal sistema precisa combinar, especicamente, as transferncias monetrias diretas no contributivas com as transferncias de bens e servios sociais, sobretudo quando se pensa nas famlias brasileiras que se encontraram abaixo da linha da pobreza. De fato, alm da falta de renda, essas famlias quase sempre no tm suas necessidades vitais satisfeitas, ou seja, no tm acesso escola pblica de qualidade e rede pblica de sade. A situao de pobreza das famlias gerada tanto pela insucincia de renda quanto pelo [...] dcit agudo na proviso de servios pblicos essenciais como sade, educao, habitao e saneamento bsico. (LAVINAS; BArBOSA, 2000, p. 1) constituem uma das principais preocupaes das polticas de renda mnima no Brasil. nesse sentido que os programas recentes de transferncia monetria a famlias pobres vm buscando se integrar s demais polticas universais do sistema de seguridade social do pas (tais como as polticas de sade e de educao), a partir da adoo de mecanismos de condicionalidades ou co-responsabilidades por parte dos benecirios. Em relao ao PBF, a necessidade de articular a transferncia monetria s demais polticas sociais se expressa atravs das condicionalidades nas reas de sade e de educao, dando materialidade ao principio da intersetorialidade. Ademais, a recomendao do programa para a constituio de comits gestores intersetoriais nos trs nveis de governo tambm demonstra o esforo de construo de articulao intersetorial no s na operao, mas, ao mesmo tempo, na gesto do PBF. Como aponta o documento ministerial (MDS, 2005), esse princpio uma das estratgias para superar o vis setorial que caracterizava os programas de renda mnima implementados no pas antes da unicao no PBF.

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Entretanto, embora exista o pressuposto quanto necessidade de uma maior articulao entre programas de transferncia monetria e as demais polticas sociais de carter universal, alguns autores apontam que essa integrao ocorre apenas no nvel mais bsico da proteo social. Conforme assinala Fonseca (2006), as polticas de renda mnima na Amrica Latina tendem a promover o acesso dos seus benecirios apenas ao nvel primrio e materno-infantil da ateno sade, por exemplo, e no aos nveis mais complexos do sistema, o que pode reduzir o impacto potencial dessas polticas nas condies de vida dos benecirios.

um termo de adeso especco; a segunda diz respeito integrao de programas de renda mnima que existem nas diferentes esferas governamentais (MDS, 2005). Desse modo, cabe aos municpios a tarefa de proceder ao cadastramento de potenciais famlias benecirias e oferta e acompanhamento das condicionalidades. O processo de cadastramento realizado atravs do Cadastro nico dos Programas Sociais do Governo Federal (Cad-nico), institudo pelo Decreto N 3.877, de 24 de julho de 2001. Vale destacar que o municpio que procede s aes de cadastramento, mas a deciso sobre quem ser ou no beneciado cabe ao governo federal. Estipulou-se um teto nanceiro para cada municpio com base na estimativa das famlias a serem beneciadas e na dependncia dos recursos oramentrios disponveis

RELAES INTERGOVERNAMENTAIS E O ESFORO DE CONSTRUO DA GESTO COMPARTILHADA DO BOLSA FAMLIA articulao entre diversos setores na operao e gesto do PBF se associa o princpio da gesto compartilhada entre os diferentes nveis de governo, questo central nas reformas das polticas sociais implementadas a partir da redemocratizao e da retomada das aspiraes federalistas na histria recente do pas. Como argumenta Arretche (2000), em Estados federativos democrticos como o Brasil do ps 1980, a adeso dos entes subnacionais a programas e polticas sociais de mbito nacional depende, em grande medida, das estratgias de induo desenvolvidas pelo governo federal. Isso porque a deciso de estados e municpios aderirem ou no a esses programas passa pelos clculos sobre as vantagens e desvantagens a serem obtidos. No caso do Bolsa Famlia, esto previstas no desenho do programa diferentes atribuies e competncias de cada esfera governamental na sua implementao. A primeira delas refere-se ao compartilhamento de responsabilidades para implantao do programa, atravs de

para o programa. Esse fato constitui, sem dvida, um aspecto que interfere negativamente na maior adeso dos gestores municipais ao PBF. De acordo com dados disponveis na pgina eletrnica do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), havia, em 2007, 14.170.135 famlias cadastradas no Cad-nico com perl do Bolsa Famlia, das quais 11.286.739 estavam includas no programa. Tambm aos municpios atribuda a responsabilidade pela oferta dos servios e pelo acompanhamento do cumprimento das condicionalidades por parte das famlias benecirias. Embora as contrapartidas exigidas pelo programa que incluem freqncia escolar mnima e aes de imunizao, assistncia pr-natal e acompanhamento de crescimento e desenvolvimento j faam parte do rol de atribuies sob competncia municipal nas reas especcas de educao e de sade, observa-se que muitos municpios ainda enfrentam diculdades na proviso e acompanhamento de tais aes. Com efeito, muitos autores que analisam o processo recente de descentralizao das polticas sociais no Brasil assinalam que, em geral, os municpios brasileiros ainda tm apresentado muitas fragilidades na oferta de

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servios tais como os de educao e sade (ArreTCHe, 2000), e os de saneamento e de habitao (LAVINAS, 2006), o que congura um entrave implementao das condicionalidades do PBF. Ao mesmo tempo, a histrica fragilidade institucional e gerencial experimentada pelos municpios e as diculdades de relacionamento intersetorial entre as distintas esferas governamentais apontam um longo caminho a ser percorrido na busca de articulao entre programas de transferncia monetria e a rede de proteo social. Vale destacar que, recentemente, o governo federal lanou um ndice de qualidade da gesto descentralizada do PBF (IGD). Esse ndice varia de 0 a 1 e composto pelas variveis relativas s informaes sobre freqncia escolar, acompanhamento dos benecirios nos postos de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral. Desse modo, o governo federal pretende estabelecer um ranking das experincias de implementao do PBF local, premiando aquelas bem-sucedidas e incentivando a gesto de qualidade, atravs do repasse de recursos nanceiros extras para as prefeituras que alcanarem desempenho acima de 0,4.

documental e de entrevistas com gestores municipais, os obstculos institucionais enfrentados por esse municpio na implantao das condicionalidades do PBF e sua articulao intersetorial. O PBF foi implantado no municpio do Rio de Janeiro em julho de 2004 e atingia 112.593 famlias em junho de 2007, segundo dados divulgados pela Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS). A exemplo do que ocorre na maior parte dos municpios do pas, o PBF no municpio do Rio encontra-se vinculado a essa secretaria. De acordo com um dos gestores entrevistados, a insero do programa na pasta da assistncia social se justica em funo de sua vinculao ao Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), o que, ao menos em tese, facilitaria o dilogo e intercmbio entre as esferas governamentais. [...] Como o programa l no governo federal no Ministrio do Desenvolvimento Social, a deciso do prefeito foi para que ele casse na pasta que fosse articulada com esse rgo, que a secretaria de assistncia social. Em 85% dos municpios brasileiros, o rgo gestor do PBF so as secretarias de assistncia. (GESTOR 1). A implantao do PBF no municpio do Rio se deu em um contexto marcado por mudanas institucionais importantes no mbito da Secretaria Municipal de Assistncia Social. Desde 2005, a secretaria vem passando por uma profunda reforma organizacional, com vistas a atingir as metas previstas na Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS, 2004) e na construo do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). Conforme denido no documento-base da PNAS: O SUAS, cujo modelo de gesto descentralizado e participativo, constitui-se na regulao e organizao em todo o territrio nacional das aes scio-assistenciais. Os servios, programas, projetos e benefcios tm como foco prioritrio ateno s famlias, seus membros

O PBF NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO A realizao de estudos empricos tem se mostrado bastante fecunda para a anlise sobre o processo de implementao recente de polticas e programas sociais. Autores como Yin (1984) chamam ateno para a pertinncia de estudos de caso quando o estudo dos fenmenos dicilmente podem ser dissociados do contexto no qual esto inseridos. O presente estudo toma por objeto de anlise a experincia de implantao do PBF no municpio do Rio de Janeiro. Buscou-se examinar, atravs de levantamento

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e indivduos e o territrio como base de organizao, que passam a ser denidos pelas funes que desempenham, pelo nmero de pessoas que deles necessitam e pela sua complexidade. Pressupe, ainda, gesto compartilhada, co-nanciamento da poltica pelas trs esferas de governo e denio clara das competncias tcnico-polticas da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, com a participao e mobilizao da sociedade civil, e estes tem o papel efetivo na sua implantao e implementao. (BrASIL, 2004, p. 33). Se a tradio da interveno pblica nessa rea tem sido marcada pela fragmentao, duplicidade e descontinuidade das aes, pela insucincia e desperdcio de recursos e pelo forte vis clientelstico, com baixa eccia social, a construo do SUAS abre a possibilidade de inexes nesse padro, elevando a assistncia social ao patamar de poltica pblica de seguridade social. O municpio do Rio de Janeiro foi um dos pioneiros na implantao do SUAS, buscando adequar-se aos preceitos previstos na poltica nacional, como salienta o seguinte trecho do documento da SMAS: Para estar adequada com a [sic.] novssima Poltica Nacional de Assistncia Social, que em 2005 avanou a passos largos conseguindo unicar aes, prossionalizar as formas de gesto dos programas nacionais, buscar metodologias para qualicao dos prossionais da rea, rever nomenclaturas, criar novos critrios de partilha de recursos da verba a ser dividida e repassada aos municpios, ampliar o atendimento populao em situao de vulnerabilidade social, por tudo isso, a Secretaria Municipal de Assistncia Social SMAS precisou ser reestruturada. (SMAS, 2007, p. 1). A partir dessa reestruturao, a SMAS do Rio de Janeiro passou a contar com trs subsecretarias Proteo Social Bsica, Proteo Social Especial e de Gesto e uma Coordenao Geral de Vigilncia da Excluso, responsvel pela gerao e acompanhamento de dados de identicao das reas geogrcas com maior ndice de vulnerabilidade social do municpio. A prestao

dos servios assistenciais populao se d atravs de 49 Centros de Referncia da Assistncia Social (CrAS) que funcionam, em tese, como porta de entrada para as polticas assistenciais do municpio distribudos pelo territrio da cidade em dez coordenadorias de assistncia social e sete Centros de Referncia Especializada da Assistncia Social (CreAS), alm da Fundao Municipal Lar So Francisco de Paula (FUNLAr), voltada ao atendimento de pessoas com decincia. O PBF encontra-se vinculado Subsecretaria de Proteo Social Bsica, cuja atribuio planejar, coordenar e executar servios sociais que promovam a incluso social das famlias ou indivduos que esto em situao de vulnerabilidade pessoal e social, mas cujos vnculos familiares e comunitrios ainda no foram rompidos. A m de implementar o Bolsa Famlia, criou-se, no mbito dessa subsecretaria, o Ncleo de Transferncia de Renda. Esse ncleo responsvel pela execuo do PBF e do Banco Carioca de Bolsas de Estudos e conta com sete servidores pblicos concursados, o que difere da tradio de nomeao e/ou contratao temporria de quadros pouco qualicados e abre espao para uma maior prossionalizao na rea da assistncia social. Dada a dimenso territorial e a heterogeneidade socioespacial do municpio, o Ncleo de Transferncia de Renda possui um interlocutor em cada uma das dez coordenadorias de assistncia social, cabendo tambm a esse interlocutor o desenvolvimento de atividades ligadas ao programa, dentre as quais a superviso do processo de cadastramento das famlias no Cad-nico e do acompanhamento dos benecirios. O investimento da gesto municipal na capacitao e prossionalizao de seu quadro tcnico tem sido ressaltado como um diferencial na operacionalizao do programa na cidade do Rio de Janeiro. Deve-se destacar, nessa direo, a criao da Escola Carioca de Gestores da Assistncia Social, que vem promo-

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vendo uma srie de eventos e cursos de capacitao prossional de forma a potencializar habilidades e competncias dos funcionrios pblicos, alm de prossionais de organizaes da sociedade civil na gesto de polticas pblicas intersetoriais e em rede e participao da SMAS na presidncia do Colegiado Nacional de Gestores Municipais da Assistncia Social (CONGeMAS), instituio que tem os objetivos de defender a poltica de assistncia social como poltica de seguridade; assegurar a perspectiva municipalista da assistncia social; participar da formulao da Poltica Nacional de Assistncia Social; coletar, produzir e divulgar informaes sobre assistncia social; e promover e incentivar a formao dos gestores municipais. Mas o grande investimento apontado pelos gestores pesquisados diz respeito contratao, via concurso pblico, de um expressivo quadro tcnico constitudo principalmente por assistentes sociais cerca de 700 prossionais para o desenvolvimento de aes vinculadas ao programa. De acordo com os entrevistados, a atuao desses prossionais no processo de cadastramento das famlias tem permitido traar o perl de vulnerabilidade das famlias pobres e a identicao de suas demandas e necessidades sociais, para alm da incluso no programa. Os depoimentos abaixo ilustram bem esse ponto: A gente entra com toda equipe de cadastramento. Aqui na prefeitura, todo cadastro feito por assistentes sociais. A gente no entende o cadastro como um caminho s para o Bolsa Famlia. O cadastro, ele pode gerar uma srie de informaes para gente trabalhar com aquela famlia. (GESTOR 1). [...] Atravs da atualizao do cadastro, voc consegue identicar novas demandas. s vezes, o Bolsa Famlia no a principal demanda. Se fosse um digitador, ele ia vericar os dados e pronto. O assistente social verica outras questes tcnicas. A competncia desse prossional faz toda a diferena na realizao do cadastro. (GESTOR 2).

Apesar desses investimentos, o municpio ainda enfrenta obstculos na implantao do PBF. Um deles refere-se ao dcit de infra-estrutura, tais como a falta de equipamentos de informtica para operacionalizar o Aplicativo de Entrada e Manuteno de Dados do Cadastro nico disponibilizado pelo MDS. Essa condio no exclusiva do municpio do Rio. Ao realizar um estudo sobre o processo recente de descentralizao das polticas sociais brasileiras, Andrade (1996) chama ateno para a histrica fragilidade institucional e gerencial das esferas locais, o que interfere na performance institucional desse nvel governamental. Uma diculdade bastante enfatizada pelos gestores municipais diz respeito necessidade de construo de uma identidade entre o PBF e a SMAS. Isso porque o programa assim como o prprio SUAS ainda bastante recente. Por outro lado, a integrao do PBF com a rea de assistncia social ainda no est sucientemente estabelecida no mbito do prprio MDS, como parece conrmar a existncia de duas secretarias a de Renda de Cidadania e a de Assistncia Social no interior do Ministrio. [...] O prprio sistema [SUAS] ainda novo [...] E a compreenso, por parte dos tcnicos e por parte da cidade, de um sistema de assistncia social, um sistema unicado, ainda novo. E tem um problema que o Bolsa Famlia no est na poltica de assistncia. Ento tambm dbio. Ele um programa [...] A secretria nacional, Rosane Cunha, diz que uma poltica acima. um programa que no est em nenhuma poltica. Ento, nos temos que construir essa identidade entre o programa Bolsa Famlia e a secretaria municipal de assistncia. (GESTOR 1). Ademais, a falta de experincia prvia da SMAS na gesto e operacionalizao de programas de garantia de renda mnima contribui para a diculdade de identidade entre PBF e SMAS. De fato, o principal legado herdado pela poltica de assistncia social no municpio foram os

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programas de distribuio de cestas bsicas a famlias pobres. Como aponta Fonseca (2006), polticas desse tipo so vistas como formas clssicas de intervir na pobreza e, quase sempre, caracterizam-se como assistencialistas e de uso eleitoreiro. Mesmo as polticas federais de renda mnima, anteriormente existentes, como o Bolsa Escola e o Bolsa Alimentao, eram dirigidas por outras secretarias municipais educao e sade, respectivamente o que reduziu a capacidade de aprendizado do setor com polticas semelhantes.

marcam as relaes intergovernamentais brasileiras, tais como a dependncia, por parte dos estados e municpios, de transferncias nanceiras da Unio e a intensa disputa por recursos entre os entes federativos. A rea da assistncia social tem sido, tradicionalmente, uma das mais disputadas, devido tanto histrica escassez de recursos a ela destinados quanto ao fato de essa rea representar importante moeda de troca eleitoral, sujeita ao jogo clientelstico dos diversos atores envolvidos. O desenho do Bolsa Famlia a exemplo de boa parte das polticas sociais implantadas a partir da redemocratizao traz a possibilidade de inexo nesse padro, a partir do estabelecimento de uma gesto

GESTO COMPARTILHADA DO BOLSA FAMLIA: O DESAFIO DAS RELAES INTERGOVERNAMENTAIS O processo recente de reformas das polticas sociais brasileiras tem apontado para estabelecimento de novos arranjos, mais cooperativos, entre as diversas esferas governamentais. Ao longo da histria republicana do Brasil, estados e municpios tiveram suas atribuies no mbito das polticas sociais, quase sempre limitadas execuo de programas federais, o que contribuiu para a baixa memria tcnica e para a fragilidade da capacidade institucional dos entes federativos subnacionais (ANDrADe, 1996). Alguns autores, dentre eles Abrcio (1998), salientam que, durante os anos da ditadura militar brasileira (1964-1985), a interveno pblica no pas assemelhava-se de Estados unitrios, com limitada performance organizacional dos estados e municpios. A retomada das aspiraes federalistas a partir da redemocratizao do pas trouxe um conjunto de novas atribuies e responsabilidades para as esferas subnacionais, sobretudo na gesto e implementao de polticas pblicas de corte social. H que se considerar, todavia, que o desempenho dessas novas atribuies esbarra, em grande medida, nas caractersticas estruturais que

compartilhada entre os entes federativos. A clara denio das atribuies de cada uma das esferas governamentais, o estabelecimento de um termo de adeso de estados e municpios ao PBF e a implantao do incentivo nanceiro para os municpios atravs do IGD representam, sem dvida, um importante avano para o desenvolvimento de arranjos mais cooperativos entre os trs nveis de governo. Apesar disso, alguns obstculos ainda persistem. A denio de que competem ao municpio as aes de cadastramento, mas a incluso e desligamento das famlias benecirias do programa cabem ao governo federal foi apontada pelos gestores municipais da cidade do Rio de Janeiro como um problema. De acordo com os depoimentos, recentemente o MDS promoveu uma auditoria comparando a renda declarada no Cadnico com informaes obtidas na Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho. Nessa auditoria foram constatadas cerca de 6 mil famlias com renda superior permitida pelo programa, alm de 7 mil famlias com crianas descumprindo a freqncia mnima de 85% e 150 bitos entre os benecirios. Nesses casos, o repasse do auxlio nanceiro dos benecirios foi suspenso e o municpio noticado para averiguao da situao dessas famlias. Para um

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dos gestores entrevistados, os prazos exigidos pelo MDS para essa averiguao so muito curtos e no levam em considerao s distintas especicidades municipais. O fato do MDS no entender o municpio como uma metrpole f uma das diculdades. Os prazos so sempre os mesmos para qualquer municpio. Os prazos precisam ser diferenciados para os municpios de pequeno, mdio e grande porte. O MDS realiza alguns batimentos: a RAIS com o Cadastro nico, a partir disso ele bloqueia os benefcios das famlias com renda superior ao permitido pelo Programa e manda os municpios averiguarem. (GESTOR 2). Na opinio desse entrevistado, a relao do MDS com o municpio ainda vertical, mas reconhece, ao mesmo tempo, que aos poucos um canal de dilogo vem sendo aberto. Hoje, o MDS, de tanto que o municpio do Rio insiste, vem perguntando a opinio da secretaria municipal de assistncia social. Porque no so eles que metem a mo na massa. (GESTOR 2). Outra dificuldade apontada pelos gestores diz respeito ao nanciamento do programa. Embora reconheam o aumento de recursos destinados ao Bolsa Famlia pelo governo federal para o pagamento das famlias benecirias, algumas falas sinalizam a necessidade de investimento em programas complementares transferncia monetria e naqueles necessrios ao acompanhamento dos benecirios. De acordo com os entrevistados, o nus nanceiro para arcar com o custeio dessas aes acaba recaindo exclusivamente sobre os municpios. [...] Eu acho que ele [o PBF] tem um problema concreto de oramento. O ritmo de servio no acompanha o ritmo da bolsa. Ento, s esse ms ns tivemos duzentos mil reais a mais de gastos, de custo do Bolsa Famlia. E no tivemos nenhum incremento [de recursos federais] para o acompanhamento das famlias, para programas

de incluso produtiva, para servios de convivncia, etc. Ento, a minha questo especca hoje discutir isso. Ns temos doze mil famlias cadastradas e a gente precisa ter programas de acompanhamento dessas famlias para que elas possam acessar direitos. (GESTOR 1).

A gente trabalha com a questo da incluso produtiva, mas os recursos federais para complementao de aes scio-assistenciais so muito pequenos [...] E no existe um tosto do governo estadual. Nada, nada, nada! (GESTOR 1). A relao do municpio com o governo estadual parece marcada por tenses ainda mais intensas. De fato, o jogo poltico entre essas instncias tem se caracterizado, ao menos nas ltimas dcadas, por fortes disputas eleitorais, o que contribui para aumentar a duplicidade e paralelismo das intervenes pblicas, sobretudo no campo social. Para alm da questo da ausncia de participao do governo estadual no nanciamento do PBF, j apontada pelos gestores municipais, e mesmo na cooperao tcnica para implantao do programa, merece destaque a difcil integrao do programa estadual Cheque Cidado ao Bolsa Famlia. O Programa Cheque Cidado foi institudo na gesto do governador Anthony Garotinho (1999 a 2002) e destinava uma dotao nanceira mensal a famlias pobres do estado do Rio, sendo operado por igrejas evanglicas ligadas ao ento governador. Em verdade, o programa constitua-se em importante pea do jogo clientelstico adotado pelo grupo no poder. Notcias divulgadas na mdia retrataram bem o uso eleitoreiro do programa, como atesta este trecho do documento do Ministrio da Fazenda: [...] O programa Cheque Cidado no escapou de polmica, como a concentrao de cadastros em igrejas evanglicas. O uso poltico do benefcio, dis-

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tribudo a pessoas com renda mxima de um tero do salrio mnimo, foi denunciado nas eleies de 2004, em municpios com candidatos prefeitura apoiados pelos Garotinho. Em Campos, cadastros do cheque foram encontrados na sede do PMDB, na vspera do pleito, juntamente com R$ 318 mil apreendidos pela Justia Eleitoral. (Ministrio da Fazenda, 2007, p. 1-2). A partir da nova gesto estadual (2007-2010) e seguindo orientaes do MDS para implementao do PBF, a SMAS do Rio de Janeiro iniciou, a partir de maro de 2007, a migrao de 52.487 benecirios do Cheque Cidado no municpio para o Bolsa Famlia. De acordo com depoimentos dos gestores municipais, esse processo de migrao tem sido dicultado pelo no comparecimento de muitos benecirios e ao esquecimento dos documentos necessrios atualizao e inscrio no Cad-nico. Ademais, deve-se ressaltar o fato de que os dois programas tm sido regidos por lgicas operacionais distintas, o que traz diculdades sua integrao. O Cheque Cidado no tinha mecanismos para identicar o perl das famlias benecirias: os critrios de incluso das famlias estavam ligados ao campo do achismo ou simpatia das lideranas religiosas.

atividades de educao em sade) e educao (freqncia escolar mnima de 85%). Autores como Sposati (2006) tm realado a importncia da integrao de polticas de renda mnima com a rede de servios sociais para o combate pobreza no pas. Para essa autora, a implantao do SUAS e o carter massivo do Bolsa Famlia no territrio nacional vm deixando explicitas duas formas de nanciamento federal na rea da assistncia federal: o repasse fundo a fundo para a gesto e proviso de servios scio-assistenciais e a transferncia monetria direta ao cidado e/ ou s famlias. Essa segunda forma de montante superior ao nanciamento dos servios. Essa dualidade vem demandando a articulao entre benefcios e servios (SPOSATI, 2006, p. 97). A autora alude que a integrao entre essas duas modalidades traz uma nova responsabilidade para a gesto municipal e exige a introduo de novas formas de gerenciamento, a mobilizao de recursos locais, a capacitao tcnica dos prossionais envolvidos e o exerccio da intersetorialidade. Trata-se, portanto, de um enorme desao em face do padro histrico de interveno social no Brasil. Um ponto que merece destaque diz respeito concepo que os gestores municipais tm acerca das condicionalidades do programa. Como aponta a literatura sobre implementao de polticas (DrAIBe, 2001), os agentes envolvidos na operacionalizao da poltica tambm interferem no processo decisrio, a partir de suas referncias e opinies. Na fala de alguns gestores, aparece a percepo quanto a uma certa dualidade nas contrapartidas do Bolsa Famlia: ao mesmo tempo em que elas promovem o acesso aos servios sociais, seu carter compulsrio tende a descaracterizar o programa como um direito social. Eu acho que as condicionalidades so um paradoxo. [...] O que eu estou querendo te dizer que inegvel,

AES INTERSETORIAIS NA CONSTRUO DAS CONDICIONALIDADES Um elemento importante no desenho do PBF diz respeito ao cumprimento de condicionalidades por parte das famlias benecirias. Essas contrapartidas so entendidas como estratgias para a superao do ciclo de pobreza a que essas famlias encontram-se historicamente submetidas e esto relacionadas a aes na rea de sade (imunizao, acompanhamento nutricional, assistncia ao pr-natal e ao parto e participao em

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estatisticamente inclusive, que uma parcela da populao que no acessava o servio de sade passou a acessar em funo do Bolsa Famlia. [...] Isso importante para a sade, para ter um alcance maior em termos de preveno, de acompanhamento, de cuidado com essas pessoas. Isso um ganho inegvel. Mas eu acho inadmissvel uma pessoa, para que tenha um direito, tenha que cumprir uma condicionalidade. Eu no acho que isso seja tratar nenhuma pessoa como cidado. Eu te dou isso se voc zer aquilo... tanto que refora o lado lantrpico que o programa tem. No se chama bolsa toa. (GESTOR 3). Outros gestores tendem a concordar com a percepo de que as condicionalidades do programa conguram mecanismos que podem garantir os direitos sociais dos benecirios, desde que realizado um acompanhamento dessas famlias a m de se identicarem as suas demandas e se implantarem polticas voltadas ao atendimento das mesmas. Se voc faz o acompanhamento das famlias, voc vai garantir o acesso quilo que j determinado por lei. Voc estimula a famlia beneciria a reconhecer essa rede de servios pblicos como um direito (GESTOR 2). Embora fundamental, a articulao entre os diversos setores na implementao do programa no uma tarefa fcil. Fragmentao institucional, com lgicas distintas de operao, alm da competio por recursos nanceiros e mesmo as disputas eleitorais entre secretarias de um mesmo governo dicultam a necessria articulao intersetorial. Segundo os gestores entrevistados, ainda so muitas as diculdades de articulao do programa aos demais setores sociais do municpio, principalmente na rea da sade, como demonstra o depoimento abaixo. Nosso dilogo com a Educao perfeito. A Educao parceira, entende que ns somos Prefeitura do Rio e que cada um tem uma obrigao no processo de implementao do Bolsa Famlia. Com a Sade,

temos muitos problemas. Eles no entendem que o Bolsa Famlia precisa entrar na rotina dos seus atendimentos. Mas de certa forma isso est acontecendo gradativamente. Estamos trabalhando para que a nossa relao melhore. (GESTOR 2). Esforos para promover a articulao intersetorial vm sendo implantados e so creditados, segundo os entrevistados, a iniciativas do prprio municpio. Exemplo disso o chamado dia do Bolsa Famlia, conhecido como o Dia B. Essa estratgia foi inspirada no Dia da Dengue (Dia D) e foi criada em 2006 pelo Grupo Intergestor, composto pelos gestores das diversas secretarias municipais que vem se reunindo bimestralmente, desde 2004, para elaborar aes voltadas a uma maior divulgao e acompanhamento das condicionalidades do PBF. De acordo com os entrevistados, o Dia B tem por nalidade informar a populao sobre o programa e promover o acesso dos benecirios aos servios pblicos do municpio, no s os de sade, educao e assistncia social, mas tambm os de esporte e lazer, habitao e cultura, entre outros. O Dia B, a gente organiza a cada vigncia e foi inspirado no dia D da dengue. Ento, so iniciativas prprias do municpio. No so coisas previstas pelo programa, no. E nesse dia a gente envolve Sade, Educao, Assistncia Social, outras secretarias, todo mundo. A gente mobiliza vrias secretarias, vrios servios para as atividades de divulgao e de recepo das famlias benecirias do programa [Bolsa Famlia]. [...] Isso ajuda a gente a dar uma conotao de direito social ao programa... E que tem outros direitos, outros servios que a populao tem direito e pode acessar. (GESTOR 3). Tambm podem ser destacadas iniciativas como a divulgao do programa e de suas condicionalidades durante as campanhas de vacinao e o agendamento dos benecirios para atendimento nas unidades de sade do municpio.

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Uma diculdade bastante mencionada diz respeito grande quantidade de pessoas atendidas, o que acaba sobrecarregando os servios, sobretudo em funo da carncia de pessoal. [...] Ento, o que a gente percebe que, no nal de cada vigncia, o volume de gente sendo atendida nas unidades de sade muito grande. Faltam prossionais nesses perodos, as pessoas cam sobrecarregadas, porque o volume muito grande. (GESTOR 3). Alguns gestores assinalaram que o nmero de pessoas atendidas poderia aumentar caso houvesse uma cobertura maior do Programa Sade da Famlia (PSF) no municpio. O PSF visto como uma importante estratgia para aumentar o ndice de acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia: segundo os entrevistados, nas reas cobertas pelo PSF, o ndice de acompanhamento das famlias do PBF ca em torno de 90 e 100%. No entanto, vale ressaltar que o nmero de equipes e a populao coberta pelo Sade da Famlia no municpio so ainda muito pequenos em relao ao total de habitantes, o que constitui uma limitao a esse processo. No que se refere s relaes com a secretaria de Educao, os gestores apontaram como satisfatria, sendo a questo da violncia urbana seu principal problema. A violncia no municpio do Rio diculta o acesso aos servios de educao no s da populao beneciria do Bolsa Famlia, como da populao em geral e tambm inviabiliza, em alguns momentos, as aes desenvolvidas pela SMAS nas reas mais carentes da cidade. Um aspecto facilitador a articulao intersetorial estrutura de servios existentes no municpio, relativamente superior quando comparada realidade da maior parte do pas. Como ressaltado na fala abaixo: A infra-estrutura nossa a melhor do Brasil. Por exemplo, nenhum municpio tem tantos CRAS quanto

ns temos. So quarenta e nove. Todos tm viaturas para poder fazer visita domiciliar. A NOB-RH fala em dois tcnicos por CRAS. Ns temos no mnimo seis. Ento, do ponto de vista de estrutura, a nossa a melhor possvel. (GESTOR 1). Cabe destacar que, a despeito das diculdades para o alcance da intersetorialidade, o municpio tem investido na construo das condicionalidades como estratgia para garantir o acesso aos demais servios sociais existentes na cidade, constituindo um tipo de porta de entrada ao sistema mais amplo de proteo social. Tal perspectiva tende a romper com um carter assistencialista e/ou punitivo que podem assumir as condicionalidades e a reforar a noo de direitos sociais, o que congura um desao gesto das polticas sociais brasileiras. A populao precisa de informao de que ela tem direito quele servio. Na realidade, a gente at discute aqui se obrigao ter sade ou se um direito ter sade. Ento, o discurso da condicionalidade um discurso que a gente discute tambm. A populao tem o direito sade e tem direito educao. O nosso trabalho aqui assegurar que ela [a populao] tenha acesso a esses dois direitos e no de que seja obrigada a usar de um direito. (GESTOR 1, grifo do autor).

CONSIDERAES FINAIS Se a articulao intersetorial constitui item fundamental no desenho das polticas sociais brasileiras recentes, sua operacionalizao ainda representa um grande desao. No caso do Bolsa Famlia, a implantao das condicionalidades requer um investimento macio na intersetorialidade de forma a superar

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o carter fragmentado da interveno pblica no campo social. Os principais resultados da pesquisa que deu origem a este trabalho permitiram identicar alguns avanos e limites no que se refere construo da articulao intersetorial no mbito do Bolsa Famlia e a sua integrao ao sistema de proteo social. Dentre os avanos, merece destaque a busca, pela Secretaria Municipal de Assistncia Social, de construo de uma identidade do Bolsa Famlia. Ao mesmo tempo, deve ser ressaltado o investimento na qualicao e capacitao tcnica dos prossionais envolvidos na implantao do programa, o que permite ir alm do mero cumprimento das aes propostas pelo governo federal. Contribui, tambm, para isso a estrutura institucional previamente existente no municpio, considerada uma das melhores do pas. Outros pontos positivos referem-se ao esforo para evitar o paralelismo dos programas implantados no municpio e o desenvolvimento de projetos socioassistenciais que incorporem as famlias benecirias. Entretanto, dentre os limites e desaos para a articulao intersetorial a partir do Bolsa Famlia, alguns foram enfatizados pelos gestores municipais. A inexistncia prvia de aes intersetoriais por parte da SMAS vem se constituindo um desao na implantao do programa em mbito municipal. Ainda so frgeis as relaes entre a SMAS e as outras esferas setoriais envolvidas com o programa, principalmente com a Sade. Apesar da existncia de unidades bsicas de sade em todo o territrio municipal, o acompanhamento das famlias benecirias do programa ainda baixo, principalmente quando comparado s regies da cidade cobertas pelo PSF programa com cobertura ainda irrisria no municpio. Constatou-se tambm que o acompanhamento dos benecirios afetado pela violncia urbana que impera em grandes reas do municpio.

Por outro lado, a insucincia de recursos nanceiros transferidos pela Unio e pelo governo estadual foi apontada pelos entrevistados como um limite enfrentado pelo municpio, que acaba por arcar integralmente com os gastos para o desenvolvimento de aes complementares ao Bolsa Famlia. Acredita-se que somente revertendo esse quadro que a SMAS, em conjunto com as demais secretarias municipais, pode avanar na construo da intersetorialidade e da integrao do PBF a uma ampla rede de proteo social.

R E F E R N C I A S

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Recebido: Janeiro/2008 Aprovado: Junho/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

Um estudo avaliativo das aes de sade mental no estado de So Paulo*


An evaluative study of mental health actions in So Paulo state
Maria de Lima Sal um e Morais 1 Marisa Feffermann 2 Marli Fernandes 3 Regina Figueiredo 4 Silvia Helena Bastos de Paula 5 Sonia IsoyamaVenancio 6

Psicloga, Doutora em Psicologia

RESUMO Este trabalho discute as propostas das Polticas Nacionais de Sade Mental e de lcool e outras Drogas, alm de introduzir a questo da avaliao das aes de sade mental. Tem como objeto de anlise as Regionais de Sade do Estado de So Paulo. O estudo baseou-se em indicadores de atendimento ambulatorial e de internaes nas reas de Sade Mental e de lcool e Drogas. Constatou-se nas regies estudadas: relao direta entre o nmero de internaes e a oferta de hospitais psiquitricos; maior esforo no sentido de propiciar atendimento extra-hospitalar em algumas regies; lenta e inconsistente evoluo dos indicadores de 2003 a 2006 em direo ao preconizado pela Poltica Nacional de Sade Mental. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Avaliao em sade; Indicadores bsicos de sade. ABSTRACT This paper brings an analysis of the National Politics for Mental Health, Alcohol and other Drugs, and introduces the issue of evaluation of Mental Health actions. The object of this piece of work is the Health Regions of So Paulo State. The study was based on indicators of extra-hospital attendance and of hospital admissions in Mental Health, and Alcohol and Drugs areas. In the studied regions, it has been observed a direct relation between the number of admissions and the psychiatric hospitals beds offer, greater effort forward offering extra-hospital attendance in some regions, slow and inconsistent evolutions of the indicators from 2003 to 2006 towards the National Policy of Mental Health. KEYWORDS: Mental Health; Health evaluation; Health indicators

pela Universidade de So Paulo (USP); pesquisadora cientca do Instituto de Sade - Secretaria Estadual de Sade de So Paulo (SES/SP). salum@isaude.sp.gov.br
2

Doutora em Psicologia pela USP;

psicloga do Instituto de Sade - SES/SP. marisaf@isaude.sp.gov.br


3

Mestre em Psicologia pela Pontifcia

Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP); psicloga do Instituto de Sade - SES/SP. marlif@isaude.sp.gov.br


4

Sociloga; Mestre em Antropologia da

Sade pela USP; pesquisadora cientca do Instituto de Sade - SES/SP. reginagueiredo@uol.com.br


5

Enfermeira;Doutora em Cincias,

Infectologia e Sade Pblica pela SES/ SP; pesquisadora cientca do Instituto de Sade - SES/SP. silviabastos@isaude.sp.gov.br
6

Doutora em Sade Pblica pela

Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP. soniav@isaude.sp.gov.br

*Projeto do Instituto de Sade da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo nanciado por convnio FAPeSP CNPq SUS Processo 2005/58542-7.

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I N T R O D U o

de 20% e, maiores ainda do que esse, entre as classes sociais mais baixas. Em relao ao uso de lcool e substncias psicoativas, o Ministrio da Sade considera que mais de 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos

Este trabalho apresenta resultados parciais de um projeto maior, intitulado Referenciamento regional: compatibilizando universalidade e integralidade no SUS-SP, cujo principal objetivo foi avaliar as prticas gestoras de referenciamento regional no estado de So Paulo, identicando-se as principais diculdades encontradas nos processos de pactuao e regionalizao das aes de sade nas linhas de cuidado de Sade Bucal, Sade da Mulher, Sade do Adulto e Sade Mental, com a nalidade de contribuir para a elaborao de instrumentos de gesto voltados a garantir a integralidade da ateno sade. O presente estudo refere-se especicamente a anlises relativas linha de sade mental. O Ministrio da Sade aponta que 3% da populao sofre de transtorno mental severo ou persistente e que cerca de 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BrASIL, 2005A). No entanto, segundo dados apresentados no site do Ministrio da Sade, apenas 2,3% do oramento anual do SUS destinado sade mental (BrASIL, s/d). Esses ndices passam a ser mais expressivos conforme a populao e a metodologia estudada. Maragno, Goldbaum, Gianini et al. (2006), por exemplo, encontraram no municpio de So Paulo ndices de casos suspeitos de transtornos mentais comuns superiores a 20%, sobretudo em mulheres, idosos e pessoas de baixa renda e baixo nvel de escolaridade. Medeiros, Ferreria Filha e Viana (2006), ao fazer uma reviso de estudos epidemiolgicos a respeito de transtornos mentais comuns, relatam tambm pesquisas que trazem ndices de prevalncia ao redor

graves decorrentes do uso de lcool e de outras drogas (BrASIL, s/d). Segundo o relatrio da 60 Conferncia Mundial de Sade (OMS, 2007), o uso prejudicial de lcool considerado o quinto fator de maior risco para morte prematura e incapacidade no mundo. Estimativas de 2002 revelam que pelo menos 2.300 mil pessoas morreram no mundo por causas relacionadas ao lcool o que corresponde a 3,7% da mortalidade global (6,1% em homens e 1,1% em mulheres). O impacto do consumo de lcool maior nos grupos mais jovens, com 5% das mortes de pessoas abaixo de 60 anos de idade atribudas a esse fator (OMS, 2007). A Organizao Mundial da Sade aponta, ainda, que 10% da populao dos centros urbanos consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo (OMS/OPAS, 2001). O II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CeBrID) em 2005, revela, em relao ao Levantamento de 2001, crescimento de uso, durante a vida, de maconha, solventes, cocana, crack, estimulantes, benzodiazepnicos e barbitricos. Quanto ao tratamento para uso de lcool e outras drogas, comparando-se os dados desses dois levantamentos, constata-se uma diminuio do nmero de entrevistados que relataram ter recebido tratamento: 4% em 2001 e 2,9% em 2005 (CeBrID, 2005). Considerando-se as conseqncias psicossociais do uso problemtico de substncias psicoativas, tal quadro alarmante e justica medidas urgentes de interveno na rea da sade e da necessria ao intersetorial nos cuidados com a dependncia qumica.

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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental O incio da Reforma Psiquitrica no Brasil acompanha o Movimento da Reforma Sanitria, que ocorreu desde meados da dcada de 1970, coincidindo com os movimentos que buscavam a redemocratizao do pas. O Movimento da Reforma Psiquitrica, assim como o Movimento Sanitrio, defendem mudanas nos modelos de ateno sade, eqidade na ateno sade e participao de usurios e trabalhadores no processo de gesto. Compatibiliza-se com a luta pela conquista do Sistema nico de Sade (SUS), mas tem uma histria prpria inserida no movimento internacional na busca pela superao do modelo asilar. A Reforma Psiquitrica brasileira extrapola os servios de sade e se congura como: [...] processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos prossionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. (BrASIL, 2005A, p. 6). O ano de 1978 reconhecido como o marco cronolgico de incio efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos no Brasil. Nesse ano, surge o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), formado por trabalhadores de sade, associaes da sociedade civil, usurios e familiares dos servios de Sade Mental. Esse movimento passa a denunciar a privao de liberdade e a violao dos direitos humanos nos manicmios, os interesses nanceiros envolvidos na assistncia sade mental da poca, criticando o modelo hospitalocntrico de ateno. A experincia italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria passa a

inspirar um novo modelo de ateno em sade mental (BrASIL, 2005A). Em 1987 ocorre a 1 Conferncia de Sade Mental e o MSTM lana o lema que marca, at hoje, a luta antimanicomial: Por uma sociedade sem manicmios. Em 1989, o deputado federal Paulo Delgado entra no Congresso Nacional com um projeto de lei que prope a extino dos manicmios e estabelece os direitos das pessoas portadoras de doena mental. Na dcada de 1990, vrios estados aprovam leis que propem a substituio da internao em hospitais psiquitricos pela assistncia em servios extra-hopitalares. O Brasil rma compromisso com a Declarao de Caracas (1990) e surgem as primeiras normas regulamentando os Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS e NAPS). Na esfera federal, apenas em 2001 foi sancionada a Lei Federal 10.216 (BrASIL, 2001), que dispe sobre os direitos das pessoas com transtornos mentais e privilegia o tratamento em servios territoriais, de base comunitria. Embora a lei no explicite mecanismos claros de extino de manicmios, gera, paralelamente 3 Conferncia Nacional de Sade Mental (BrASIL, 2002), um novo impulso ao processo de Reforma Psiquitrica. Criam-se linhas especcas de nanciamento para a ateno em sade mental. Multiplicam-se os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) nos municpios brasileiros e institudo o Programa De volta para casa, que benecia egressos de internaes de longa permanncia em hospitais psiquitricos, estimulando a volta dessas pessoas ao convvio familiar e social. So tambm criados e subsidiados os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) para os egressos que no tm possibilidade ou desejo de morarem sozinhos ou com seus familiares (BrASIL, 2005A). Segundo a Coordenadoria da rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade, no estado de So Paulo, em 2007, havia 58 hospitais psiquitricos (25% dos leitos do Brasil), com 13 mil

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MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I. Um estudo avaliativo das aes de sade mental no estado de So Paulo

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leitos, sendo 50% deles ocupado por moradores (6.556 pessoas), alm de 178 CAPS cadastrados (BICHAF, 2007). Dos leitos psiquitricos, havia, em 2008, apenas 482 em hospitais gerais (SANTANNA; IwASSO, 2008). Dados do CNES (DATASUS) indicam que havia, em fevereiro desse mesmo ano, apenas 35 Servios Residenciais Teraputicos cadastrados no estado de So Paulo. Para uma populao de 41 milhes de pessoas, tais nmeros mostram-se claramente insucientes. No restante do Brasil, com poucas excees, a situao no diferente. Em uma das raras reportagens jornalsticas a respeito da situao de sade mental no Brasil, publicada no jornal O Estado de So Paulo, de 21 de setembro de 2008 (SANTANNA; IwASSO) apresentamse dados sobre a questo, relatando que So Paulo ocupa o 17 lugar no ranking dos estados em termos de nmero de CAPS por 100 mil habitantes. Tais dados demonstram que falta ainda avanar muito para a real implantao do novo modelo de ateno. Vale destacar que a Poltica Nacional de Sade Mental estabelece que As aes de sade mental [...] devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especcas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento. (BrASIL, 2004, p. 1). So princpios fundamentais da Poltica Nacional de Sade Mental: noo de territrio; organizao da ateno sade mental em rede; intersetorialidade; reabilitao psicossocial; multiprossionalidade; interdisciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da cidadania e construo da autonomia possvel para os usurios e ateno aos familiares.

quitrica. Semelhante forma como se tem tratado a loucura na sociedade, o tema da drogadio, historicamente, vem sendo associado criminalidade e prticas anti-sociais e oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso dos usurios do convvio social (BrASIL, 2004, p. 8). No documento Poltica do Ministrio da Sade para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas (BrASIL, 2004), prope-se que tal poltica deva envolver outros programas do Ministrio da Sade, bem como aes interministeriais, organizaes governamentais e no-governamentais e demais representaes e setores da sociedade civil organizada, assegurando-se a participao intersetorial. O documento rearma que o uso de lcool e outras drogas um grave problema de sade, que vem sendo abordado predominantemente como de ordem mdica, mas que tem claras implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas. No relatrio da 3a Conferncia Nacional de Sade Mental (BrASIL, 2002) ratica-se que prevenir a dependncia e tratar os dependentes qumicos compete esfera da Sade Pblica. Essa viso inclui a importncia de atuao em rede de servios, que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstri existncias, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destri a vida (BrASIL, 2004, p. 12). Introduzindo a importncia da poltica de reduo de danos, o documento da Poltica de lcool e Drogas alerta para a disseminao de uma cultura de combate s drogas, que nem sempre tem trazido resultados positivos, e problematiza a questo da abstinncia como o nico objetivo do tratamento. Fazem parte das recomendaes da Poltica para a ateno integral a usurios de lcool

A poltica para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas A Poltica de lcool e Drogas do Ministrio da Sade segue os mesmos princpios da Reforma Psi-

e outras Drogas: proporcionar tratamento na ateno primria, garantir o acesso a medicamentos, envolver a comunidade, usurios e familiares, promover aes intersetoriais, monitorar a sade mental na comunidade e dar

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mais apoio pesquisa. No documento, preconiza-se, tambm, a ateno em dispositivos de maior complexidade, como emergncias mdicas, para quadros de abstinncia, de intoxicao e de transtornos clnicos e psiquitricos agudos resultantes do uso de substncia psicoativas. Os CAPS ad (Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas) devem oferecer atendimento em seu territrio no sentido de prevenir transtornos mentais decorrentes do uso de lcool e outras drogas, buscando oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semiintensiva e no-intensiva aos dependentes qumicos dentro da lgica da reduo de danos; dar acolhimento e cuidado aos familiares; promover aes preventivas e de reinsero social dos usurios, utilizando recursos da comunidade; minimizar a inuncia de fatores de risco para o consumo de drogas; trabalhar no sentido de diminuir o preconceito em relao ao usurio de substncias psicoativas.

resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade. (BrASIL, PNASS/ DATASUS). A avaliao em sade tem, ainda, por nalidade colaborar no planejamento, programao e tomada de decises referentes s aes dos servios (OMS, 2000). Uma das formas de monitoramento e avaliao realizada a partir da anlise de indicadores de Sade. Nessa medida, este estudo objetiva avaliar a implantao de polticas governamentais de ateno aos portadores de sofrimento psquico e aos usurios de lcool e outras drogas por meio da anlise de alguns indicadores de Sade disponveis nos sistemas de informaes conhecidos. Evidentemente, considera-se que, se no forem seguidos os princpios estabelecidos para uma adequada poltica de ateno em sade mental, a assistncia nessa linha de cuidado ca altamente segmentada e prejudicada. Poucos estudos tm sido dedicados anlise do funcionamento da rede de servios em sade mental. Por esse motivo surgiu a proposta do presente trabalho que, mais especicamente, buscou: retratar a situao da assistncia em sade mental em cinco regionais do Estado de So Paulo no ano de 2003 e investigar a evoluo da implantao da Poltica Nacional de Sade Mental de 2003 a 2006, por meio de indicadores de sade apresentados no sistema ocial de dados DATASUS.

Perspectiva e objetivos Apresentaram-se, acima, propostas governamentais de ateno aos portadores de sofrimento psquico e aos usurios de lcool e outras drogas. Entretanto, tais propostas ainda esto longe de serem totalmente concretizadas. Entendemos que necessrio avaliar e monitorar a implantao de tais polticas. Conforme apontam Almeida e Escorel (2001), o processo de avaliao das aes de sade mental fundamental para se detectarem avanos na superao do modelo tradicional hospitalocntrico. Segundo o Ministrio da Sade, a avaliao em sade: [...] tem como pressuposto a avaliao da ecincia, eccia e efetividade das estruturas, processos e
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MTODO As unidades de anlise do estudo foram as Regionais de Sade do estado de So Paulo1. Ao iniciar o projeto

Com a reforma administrativa realizada no nal do ano de 2006 no mbito da gesto estadual, as unidades regionais estaduais receberam outra denominao: Departamentos Regionais de Sade (DRS). Ao iniciar o projeto de pesquisa, havia 24 DIR; com a reforma, passaram a existir 17 DRS.

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de pesquisa havia 24 DIR (Direo Regional de Sade). Dessas, foram selecionadas para estudo cinco Regionais, de acordo com os critrios estabelecidos a seguir. O agrupamento das DIR se deu a partir de: o esforo gestor para o referenciamento, a capacidade instalada (oferta) de sade em cada Regional e o cenrio socioeconmico em que gestores e servios de sade operam.

Para empreg-lo na anlise, inverteu-se o sentido de sua valorao, j que na sistemtica adotada, quanto maior o escore, melhor a situao encontrada. A partir desses critrios, as DIR pesquisadas, existentes at o nal de 2006, foram classicadas como pertencentes a: Grupo I: elevados nveis de esforo gestor e de oferta de servios e melhores condies de vida e

Critrios para classicao das DIR O esforo gestor e a oferta de servios foram avaliados por um questionrio preenchido pelos gestores regionais, com questes que dimensionavam (A) a capacidade de articulao entre gestores e entre esses e os prestadores e (B) a oferta de servios na regio (para maior detalhamento das questes, ver Anexo 1). Quanto ao esforo gestor para o referenciamento, levantaram-se informaes sobre a (A1) capacidade de articulao entre os gestores, (A2) o esforo efetivo para o referenciamento, (A3) a ocorrncia de instncias de articulao entre gestores e segmentos SUS, (A4) a quantidade e qualicao do pessoal envolvido no referenciamento e (A5) o uso efetivo de informaes para o referenciamento. Cada sub-item do determinante principal gerou um escore entre zero e um, que dimensionou a atuao da regio de sade naquele componente. O escore do determinante A foi calculado a partir da mdia aritmtica dos escores dos sub-itens de A. O mesmo clculo foi efetuado para dimensionar o determinante B, a partir de seus sub-itens constitutivos: (B1) capacidade instalada, (B2) oferta atravs do referenciamento vigente e (B3) papel dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM). Para dimensionamento do Determinante (C) cenrio socioeconmico, foi escolhido o ndice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS), que varia entre um e cinco, sendo 1 (um) o escore que representa a realidade de melhor desenvolvimento econmico e humano.

riqueza regional, representado, nesta pesquisa, pela DIR Campinas; Grupo II: melhores ndices de esforo de referenciamento e de oferta de servios e condies medianas de vida e riqueza regional, representado pela DIR Piracicaba; Grupo III: elevado nvel de esforo gestor e mediana oferta de servios de sade e condies de vida e riqueza regional, representado pela DIR So Jos do Rio Preto; Grupo IV: nveis mdios de esforo do gestor para referenciamento e de oferta de servios de sade e baixos nveis de condies de vida e riqueza regional, representado pela DIR Mogi das Cruzes; Grupo V: baixos nveis de esforo gestor para referenciamento regional e de oferta de servios de sade e mediano nvel de condies de vida e riqueza regional, representado pela DIR So Jos dos Campos.

Indicadores selecionados Os indicadores selecionados para a primeira anlise da linha de cuidado de sade mental, com base no ano de 2003, foram:

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nmero de atendimentos em psicologia, consultas de psiquiatria, grupos educativos em sade mental e terapia de grupo (MS/DATASUS/SIA); hospitalizao por abuso de lcool, internao por transtornos mentais devido a lcool e drogas (SIH/ SUS: movimento de AIH). Os indicadores de hospitalizao por abuso de lcool e de internao por transtornos mentais devido a lcool e drogas foram somados e agrupados em um s ndice: hospitalizao devido ao abuso de lcool e outras drogas. Uma segunda anlise referiu-se a sries histricas de evoluo dos indicadores durante cinco anos. Para tanto, foram utilizados os seguintes indicadores de 2002 a 2006: internaes por transtornos mentais e comportamentais em geral (CID-10, Grupo V), internaes devido ao lcool e a outras substncias psicoativas (SIH/ SUS, DATASUS), consultas psiquitricas e terapias de grupo (SIA/SUS, DATASUS). Para efeito comparativo, computou-se, ainda, o nmero de leitos psiquitricos, de CAPS e de psiclogos e psiquiatras de cada DIR nos anos de 2002 e 2006 (CNES, DATASUS). Todos os dados foram relativizados em funo da populao residente nos respectivos anos de apurao

dos dados e nas DIR selecionadas e os ndices, calculados por 10 mil habitantes. No decorrer do trabalho, tornou-se necessrio calcular o ndice de evaso das internaes entre as DIR. Para tanto, foram analisados os dados de internao por local de residncia e de ocorrncia de acordo com o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), no ano de referncia de 2006. Para avaliar o percentual de evaso de internaes de uma Direo Regional para outra, escolheram-se os indicadores de internaes por transtornos mentais severos e aqueles provenientes do uso problemtico de lcool e outras drogas. Para cada regional e evento analisado, calculou-se a porcentagem de evaso, dividindo o nmero de internaes ocorridas fora da regional pelo total de internaes registradas na regio de determinada DIR e multiplicando-se o resultado por 100.

RESULTADOS E DISCUSSO A Tabela 1 mostra o desempenho dos principais indicadores de atendimento ambulatorial e de internaes nas DIR estudadas. Em relao s propores esperadas

TABELA 1 Indicadores de Sade Mental nas Direes Regionais de Sade estudadas, em relao a 10 mil habitantes/ano (2003)
DIR Campinas Piracicaba So Jos do Rio Preto Mogi So Jos dos Campos Atendimento psicolgico 1.102,64 843,64 934,45 236,87 646,23 Consultas psiquitricas 441,72 353,18 579,77 322,64 449,55 Terapia grupo 353,31 58,59 53,74 40,97 89,88 Grupo educativo em Sade mental 19,19 61,42 37,86 10,68 10,05 Hospitalizao Internao por por lcool e transtornos drogas mentais 17,08 19,34 9,74 1,68 13,40 48,38 63,19 60,64 13,01 48,33 Leitos psiuitricos 2,66 7,65 4,00 0,16 3,06

Fonte: SIA e SIH/ SUS e CNES DIR: Direo Regional de Sade

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(maior nmero de atendimentos extra-hospitalares e menor nmero de internaes) observa-se pouca uniformidade quando se comparam indicadores de diferentes Regionais. Examinando os dados de assistncia ambulatorial, tanto em relao aos indicadores de atendimento psicolgico quanto aos de consultas de psiquiatria, destacamse as DIR Campinas e So Jos do Rio Preto. Na modalidade terapia de grupo, salienta-se o desempenho da regio de Campinas e, em grupos educativos em sade mental, a regio de Piracicaba. A DIR Mogi destaca-se pelo baixo nmero de internaes, proporcional oferta de leitos psiquitricos. Para avaliar melhor a classicao das DIR em relao aos indicadores, atribumos postos a cada uma (Tabela 2) de acordo com o seguinte critrio: considerando que o nmero de atendimentos ambulatoriais reete preocupao maior com a preveno e integrao social do usurio do sistema, os primeiros postos foram atribudos aos maiores ndices; em relao s internaes, o raciocnio inverso foi aplicado: primeiro posto para a regio com o menor nmero de internaes. Calculando-se o posto mdio em atendimento ambulatorial, temos do maior para o menor posto, respectivamete, as DIR Campinas, So Jos do Rio Preto, Piracicaba,

So Jos dos Campos e Mogi das Cruzes. Acreditamos que esse seja um bom indicador do esforo gestor e da oferta de servios em sade mental. Em relao s internaes, temos uma situao diferente: o primeiro posto cabe a Mogi e o ltimo, a Piracicaba. Entretanto, convm notar que esses ndices esto associados oferta de leitos psiquitricos, sendo que, entre as regies estudadas, a DIR de Piracicaba a que abriga o maior nmero de leitos psiquitricos por habitante. De acordo com Barros e Bichaff (2008), no municpio de Araras, em 2008, concentravam-se 538 moradores em apenas um hospital psiquitrico o maior nmero de moradores em hospital encontrado no Estado de So Paulo. Diante desses dados, poderamos supor que as regies de sade com menor oferta de leitos esto efetivamente internando menos usurios. Talvez, em parte, tal situao seja verdadeira. Contudo, para se ter uma real dimenso do fenmeno, necessrio vericar os ndices de evaso de internaes de uma DIR para outra. Os percentuais de evaso de internaes por transtornos mentais entre as DIR em 2006 foram: Campinas = 2,5; Piracicaba = 1,0; So Jos do Rio Preto = 0,5;Mogi=30,0; So Jos dos Campos = 1,0. Os percentuais de evaso de internao por lcool e drogas foram: Campinas = 1,0;

TABELA 2 Classicao em postos das Direes Regionais de Sade por indicadores (1 corresponde ao melhor e 5 ao pior indicador)
DIR Campinas Piracicaba So Jos do Rio Preto Mogi So Jos dos Campos Atendimento psicolgico 1 3 2 5 4 Consultas psiquitricas 3 4 1 5 2 Terapia grupo 1 3 4 5 2 Sade Mental 3 1 2 4 5 Mdia ambulatorial 2,0 2,75 2,25 4,75 3,25 Hospitalizao Internao Mdia de por lcool transtorno internaes drogas mental 4 5 2 1 3 3 5 4 1 2 3,5 5 3 1 2,5

DIR: Direo Regional de Sade

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Piracicaba =0,2; So Jos do Rio Preto = 0,2; Mogi = 24,0; So Jos dos Campos = 0,2 (SIH/SUS). Observa-se que os maiores ndices de evaso encontram-se na DIR Mogi, o que conrma a hiptese segundo a qual a oferta de leitos condiciona em parte o nmero de internaes. Contudo, Barros e Bichaff (2008) encontraram que grande parte dos moradores de hospital psiquitrico eram provenientes de outras DRS fato que no est reetido nos dados ociais de evaso. Como os dados das Tabelas 1 e 2 foram baseados em locais de residncia, pode-se supor que nem sempre os dados registrados sejam is realidade. Em outras palavras, possvel que sejam utilizados endereos que no correspondem ao verdadeiro local de moradia dos usurios e, ainda, que se tenham considerado os moradores de hospitais psiquitricos como residentes nos municpios em que se localizam. Alguns dados chamam a ateno por sua diversidade e inconsistncia. Por exemplo, o grande nmero de atendimentos psicolgicos, psiquitricos e terapias em grupo realizados na DIR Campinas no se adqua ao nvel relativamente alto de internaes, praticamente idntico ao da DIR So Jos dos Campos, que est em penltimo posto na mdia de atendimentos extrahospitalares, muito embora ocupe o segundo posto em nmero de consultas psiquitricas e de terapias de grupo. Essas consideraes nos induzem a pensar que no to direta a relao entre a categorizao de esforo gestor e de oferta de servios tal como estabelecido inicialmente neste estudo e os resultados observados na linha de cuidado de sade mental. Regies geogrcas com mediano nvel de desenvolvimento socioeconmico no apresentam, necessariamente, produo mais baixa de atendimentos em sade, da mesma forma que uma elevada capacidade de gesto em sade no corresponde, necessariamente, a um alto nvel de atendimento.

Os dados apresentados acima so de 2003, quando ainda era recente a lei 10.216 (BrASIL, 2001). Procuramos, ento, analisar como foi a evoluo dos indicadores a partir de 2002, ano subseqente promulgao da lei. Para tanto, optamos por avaliar o comportamento dos seguintes indicadores, de 2002 a 2006: internaes por transtornos mentais e comportamentais em geral, internaes por lcool e outras substncias psicoativas, consultas psiquitricas e terapias de grupo. Os dados representados na Figura 1 indicam que, com exceo da DIR Mogi, houve um ligeiro decrscimo das internaes psiquitricas em geral, mais claro na DIR Campinas, seguida das regies de So Jos do Rio Preto e So Jos dos Campos, o que representa um esforo gestor no sentido da reduo de internaes preconizada pela Poltica Nacional de Sade Mental. Quanto s demais internaes (Figura 2), constata-se que, paradoxalmente, ao mesmo tempo em que houve decrscimo nas internaes por transtornos mentais e comportamentais devidos ao lcool, houve um crescimento das internaes por uso de outras drogas psicoativas. Tal dado pode indicar que o tratamento ambulatorial para abuso de lcool tem sido mais efetivo em razo, possivelmente, da atuao dos CAPS ad, enquanto as intervenes sobre os transtornos advindos do uso de outras drogas, tambm objeto de tratamento em CAPS ad, no tm dado conta da demanda no mbito extra-hospitalar. Quanto ao uso problemtico de drogas, pode-se ainda conjecturar que venha aumentando em todas as regies em razo de um eventual crescimento do nmero de dependentes qumicos com o passar do tempo. Com efeito, como j relatamos, o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, realizado pelo CeBrID em 2005, revela, em relao ao Levantamento de 2001, um crescimento de uso durante a vida de maconha, solventes, cocana, crack e estimulantes. O aumento de internaes pelo uso de substncia psicoativas pode ainda dever-se a uma maior visibilidade desses casos,

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em razo da disseminao de informaes a respeito de encarar a drogadio como problema de sade passvel de tratamento. No que concerne ao atendimento extra-hospitalar, representado pelas consultas de psiquiatria e terapias

de grupo (Figura 3), os dados so menos consistentes e mais variveis. Na maior parte das DIR, observa-se um crescimento nas terapias em grupo de 2002 para 2006, ainda que no seja consistente, com exceo do que ocorre na DIR So Jos do Rio Preto, onde vem ocorrendo

FIGURA 1 Internaes por transtornos mentais nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a 2006, por 10 mil habitantes/ano
35 por 10 mil habitantes/ano 30 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006

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DIR Fonte: SIH/SUS DIR: Direes Regionais de Sade

FIGURA 2 Internaes por transtornos mentais devidos ao lcool e a outras drogas nas Direes Regionais de Sade estudadas de 2002 a 2006 por 10 mil habitantes/ano
35 30 Por 10 mil habitantes/ano 25 20 15 10 5 0 So Jos do Rio Preto So Jos dos Campos Piracicaba Mogi Campinas

Fonte: SIH/SUS Al: transtornos mentais devidos ao lcool; Dr: transtornos mentais devidos a outras drogas

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um crescimento constante desse tipo de atendimento. Mantm-se a grande superioridade do nmero de terapias de grupo na DIR Campinas, indicando que provavelmente h, nessa DIR, valorizao e investimento nessa modalidade de atendimento. Em relao ao nmero de consultas psiquitricas, embora se verique ligeiro crescimento a partir de 2004, h, tambm, oscilaes de um ano para outro. Tais dados podem indicar que no houve grande investimento na expanso da rede ambulatorial em nenhuma das DIR estudadas. Procuramos, ento, averiguar a evoluo de recursos disponveis no CNES/DATASUS que pudessem ser mais representativos da ateno extra-hospitalar em Sade Mental. Para isso, escolhemos os anos de 2002 e 2006. Tais dados, representados na Tabela 3, revelam, de maneira geral, que houve crescimento do nmero de CAPS, psiclogos e psiquiatras de 2002 a 2006. Constatam-se, novamente, algumas inconsistncias. O crescimento mais expressivo do nmero de CAPS deu-se nas DIR de Campinas e Piracicaba. Houve maior crescimento do nmero de psiclogos nas DIR Campinas, So Jos do Rio Preto e So Jos dos Campos, enquanto o nmero de psiquiatras aumentou sensivelmente e o nmero de leitos psiquitricos apresentou ligeiro decrscimo em todas as DIR estudadas.

Comparando o crescimento de recursos de atendimento extra-hospitalar (Tabela 3) ao nmero de atendimentos (Figura 3), tambm se vericam inconsistncias. Era de se esperar, por exemplo, que aumentasse o nmero de consultas de psiquiatria e de terapias de grupo na DIR Campinas, proporcionalmente ao crescimento de recursos o que no se observa nos resultados. Fenmenos semelhantes se constatam em outras DIR, notadamente em So Jos dos Campos, onde o aumento de prossionais no se reete na produo. A DIR So Jos do Rio Preto apresenta maior coerncia entre os dados de recursos e de produo. Os resultados observados nas cinco DIR podem indicar certa impreciso no registro de informaes por parte de algumas regionais ou o que no nos parece provvel que, mesmo com o aumento de recursos, tenha-se mantido a oferta de servios. Conrma-se a maior adequao dos dados na DIR So Jos do Rio Preto, vista neste estudo como representativa do Grupo III, o que refora a hiptese de que, provavelmente, no h relao direta entre a produo da rede e o nvel de esforo gestor, oferta de servios de sade e condies de vida e riqueza regional. Dentre as diculdades de gesto do Sistema de Sade, Guimares, Amaral e Simes (2006) referem-se

TABELA 3 Nmero de Centros de Ateno Psicossocial, leitos psiquitricos, psiclogos e psiquiatras nas Direes Regionais de Sade estudadas em 2002 e 2006
DIR Campinas Piracicaba So Jos do Rio Preto Mogi So Jos dos Campos CAPS 2002 0,05 0,02 0,01 0,01 0,07 2006 0,10 0,07 0,02 0,01 0,07 Psiclogos 2002 1,08 1,60 1,48 0,75 0,75 2006 1,60 1,44 1,90 0,73 3,22 Psiquiatras 2002 0,65 0,64 0,64 0,34 0,59 2006 1,02 0,79 0,83 0,45 0,87 2002 2,68 7,77 4,08 0,16 3,30 Leitos 2006 2,46 7,17 3,63 0,14 3,05

Fonte: CNES, com exceo de CAPS 2002: SIA/SUS CAPS: Centros de Ateno Psicossocial

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quelas advindas da atomizao dos servios em funo da disseminao de municpios de pequeno porte. Os autores referem-se, ainda, a disparidades entre a disponibilidade de recursos fsicos e humanos devido a questes de organizao dos servios de sade. Tal fato poderia explicar, em parte, os dados do presente trabalho que mostram que o crescimento de nmero de CAPS (Tabela 3) no corresponde inequivocamente ao aumento do nmero de prossionais, como especialmente o caso das DIR de Piracicaba e So Jos dos Campos. A DIR Mogi, que representa o agrupamento categorizado por nveis medianos de esforo gestor e oferta de servios, dentre as Regionais estudadas, apresenta menor produo na rea de sade mental e menor nmero de psiclogos e psiquiatras. A questo da oferta de servios de sade remetenos, ainda, s condies de acesso a esses servios e sua capacidade de utilizao que, ao que indicam os dados, diferem de uma regio para outra. No basta haver oferta para que haja facilidade de acesso e efetiva utilizao dos servios.

O conceito de acesso a servios de sade um conceito complexo que explica o grau de ajustamento entre as necessidades dos usurios e a oferta desse tipo de servio. (P ALerMO ; P OrTUGAL ; S OUZA , 2005, p. 3). Assim, a DIR Campinas, por exemplo, apesar de dispor de recursos humanos equivalentes aos das DIR Piracicaba e So Jos do Rio Preto, parece oferecer maior acessibilidade a atendimentos de psicologia e de terapia de grupo do que as demais. Outro fato que explicaria as disparidades entre recursos fsicos, humanos e nmero de atendimentos diz respeito qualidade dos servios prestados. Diversos trabalhos (BrASIL, 2005B; WeTZeL, 2005; LeO; BArrOS, 2008) apontam, como fatores que prejudicam os atendimentos na rea de sade mental, a pequena disponibilidade de alguns trabalhadores e a falta de capacitao prossional para atender populao dentro da perspectiva da Reforma Psiquitrica. Podemos supor que tais fatores operem diferentemente nas diversas regies.

FIGURA 3 Consultas de psiquiatria e terapias de grupo nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a 2006, por 10 mil habitantes/ano
2500 Por 10 mil habitantes/ano 2000 1500 1000 500 0

So Jos do Rio Preto So Jos Campos Piracicaba Mogi Campinas

Consultas de psiquiatria e terapias de grupo CP: consultas de psiquiatria; TG: terapia de grupo Fonte: SIA/SUS

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CONCLUSES Pelo comportamento dos indicadores analisados neste estudo, vericou-se que, de forma geral, de 2002 a 2006, a proposta de mudana no modelo de atendimento em sade mental no repercutiu signicativamente produo da rede substitutiva nem na reduo das internaes psiquitricas no estado de So Paulo. O grande nmero de internaes ainda presente na maior parte das regies pesquisadas pode, por um lado, estar, relacionado ao grande nmero de moradores em hospital psiquitrico 6.349 segundo o Censo Psicossocial dos moradores de hospitais psiquitricos (BArrOS; BICHAFF, 2008). Segundo os autores do censo, 3.150 moradores desejariam viver fora do hospital e 2.020 foram considerados em condies timas para a desinstitucionalizao tendo-se em vista indicadores de autocuidado, cidadania e suporte social. Para esses, os Servios Residenciais Teraputicos e o incentivo adeso ao programa De volta para casa seriam a soluo preferencial. Por outro lado, o grande nmero de internaes pode estar relacionado persistncia de modelos tradicionais de ateno, centrados na assistncia hospitalar, e falta de implantao de dispositivos e prticas substitutivos. Tendo em vista um longo passado de estigmatizao e isolamento do doente mental e de um modelo hegemnico mdico e hospitalocntrico, possvel que os efeitos da transformao do modelo de ateno sejam lentos e graduais, e apenas mais claramente percebidos no futuro. H, no entanto, consenso entre os que militam e trabalham na rea de que o atendimento de sade mental em rede e com base territorial evitando o isolamento da internao e cuidando do portador de transtorno mental de modo a preservar sua insero social o mais humano, adequado e eciente. Contudo, como comentam Wetzel (2005) e Leo e Barros (2008) e como se constata no relatrio de avaliao das aes

de ateno sade mental, realizada por auditoria do Tribunal de Contas da Unio em 2005 (BrASIL, 2005), persistem ainda, inclusive entre os prossionais de Sade Mental, fortes resqucios do modelo hospitalocntrico nos servios substitutivos. Wetzel (2005), estudando um CAPS do Estado de So Paulo, observou que ainda no est claro para os prossionais da instituio o objeto do trabalho, pois seu discurso oscila entre os princpios da reforma psiquitrica e a tendncia a reproduzir no CAPS o espao de isolamento e cronicao do hospital psiquitrico. A autora relata, ainda, que o referido CAPS no est preparado para acolher e responsabilizar-se pelos usurios durante as crises, naturalizando o encaminhamento para o hospital psiquitrico. Leo e Barros (2008), a oestudarem as representaes sociais dos prossionais de Sade Mental sobre prticas de incluso social realizadas pelos servios substitutivos, constataram que o momento de transio de paradigma reete-se no discurso dos trabalhadores da rea que ainda conservam concepes do modelo psiquitrico tradicional, ao lado das novas perspectivas de ateno baseadas no modelo psicossocial. A avaliao das aes de ateno Sade Mental solicitada pelo TCU (BrASIL, 2005B) constatou, tambm, diversos problemas como: falta de estrutura fsica de alguns CAPS, ausncia de integrao entre os CAPS e a Ateno Bsica, no-adeso ao modelo de ateno sade mental por parte dos gestores municipais e falta de capacitao dos prossionais. Entretanto, apesar de todos esses problemas, os usurios de CAPS entrevistados consideraram-se bastante satisfeitos com o atendimento. Verica-se que h, ainda, necessidade de muito esforo em direo implantao da proposta de atendimento em rede que, alm da criao de novos dispositivos e da disseminao/aceitao das propostas da Reforma Psiquitrica, prev o bom funcionamento

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dos mecanismos de referenciamento e contra-referenciamento, intercomunicao entre os servios e atuao interdisciplinar e intersetorial. necessrio destacar alguns pontos fundamentais quando se trata de estabelecer e analisar indicadores de sade em geral e de sade mental em particular. Em primeiro lugar, deve-se ressaltar a importncia de registros precisos e conveis para que sua anlise tambm o seja. Equvocos ou omisses nos registros podem ocasionar concluses errneas que levem a planejamentos e aes inadequadas. , portanto, imprescindvel que, para uma avaliao mais precisa, rearme-se junto aos gestores e prossionais a importncia de registros dedignos. Em segundo lugar, preciso incrementar o uso efetivo e a anlise dos indicadores na auto-avaliao por parte dos servios. Muitas vezes, os indicadores no so sucientemente valorizados para o real monitoramento e planejamento das atividades dos servios de sade. Um terceiro ponto relevante diz respeito ao estabelecimento de indicadores que possam reetir melhor a realidade dos atendimentos. O uso de indicadores deve contribuir para estabelecer e rever metas, recursos e processos de trabalho com a direcionalidade necessria para atender aos projetos teraputicos e s necessidades de sade da populao. Nesse sentido, documento das ocinas e seminrios sobre ateno bsica em sade mental, promovidos pelo Ministrio da Sade, OPAS e ABrASCO (BrASIL, 2003) prope que se acrescentem aos existentes alguns indicadores, dentre os quais consideramos de especial relevncia: (1) ateno, na rede bsica, a pessoas com problemas relacionados ao uso prejudicial de lcool, expressa em termos de percentual de pessoas acompanhadas por faixa etria e sexo; (2) o mesmo indicador para pessoas com problemas relacionados ao uso prejudicial de outras drogas; (3) nmero de pessoas com transtornos mentais leves e severos atendidas na rede bsica por faixa etria e sexo;

(4) percentual de pessoas com tentativa de suicdio acompanhadas pela rede bsica, por faixa etria e sexo. Apontamos, ainda, a importncia de outros indicadores, como: (5) internaes em leitos psiquitricos em hospital geral por diagnstico, tempo de permanncia, faixa etria e sexo; (6) nmero de prossionais de nvel mdio e superior lotados nos equipamentos de ateno sade mental por especialidade e tipo de dispositivo (rede bsica, CAPS, emergncias, ambulatrios, hospitais) e prosso; (7) nmero de encaminhamentos, com origem e destino, entre servios da rede (indicador de referenciamento); (8) taxa de adeso/abandono de tratamento por modalidade de atendimento, diagnstico, sexo e idade dos usurios. Da forma como esto atualmente agrupados os indicadores, ainda no possvel discriminar atendimentos feitos na esfera da ateno bsica e no mbito dos servios de mdia e alta complexidade (CAPS, ambulatrios, enfermarias psiquitricas em hospitais gerais). Observase, contudo, uma tendncia a um menor investimento nas aes da ateno bsica em detrimento dos CAPS. Tal tendncia pode acarretar, como tem acarretado em muitos lugares, que o modelo passe de hospitalocntrico a CAPScntrico, o que, sem dvida, no colabora para abolir o estigma da doena mental. A Portaria do Ministrio da Sade n. 154 de 2008 (BrASIL, 2008) d um passo tmido em relao valorizao das aes de sade mental na ateno bsica, incentivando equipes de apoio matricial Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Contudo, a ateno em sade mental, que deveria ocorrer em Unidades Bsicas de Sade (UBS) e com base em modelos considerados tradicionais, tem sido relegada ao segundo plano, na medida em que no se observam iniciativas no sentido de incrementar aes e equipes de sade mental na rede bsica. O mero exame dos documentos e portarias ociais atesta a timidez dessas iniciativas em contraste com a robustez do incentivo criao de CAPS. As di-

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versas instncias governamentais, ao colocarem os CAPS como dispositivos centrais e estratgicos na Poltica de Sade Mental (BrASIL, 2003) incorrem no perigo de pr em risco a integralidade nas aes de sade e de levar essas aes segmentao, dando continuidade a uma poltica que acaba por excluir aqueles que sofrem de transtornos mentais. Pontuamos, como Wetzel (2005), a necessidade de ter sempre em mente a questo da insero social, do resgate da autonomia e da identidade do usurio portador de sofrimento mental e de os prossionais de Sade Mental fazerem um questionamento constante a respeito de sua atuao dentro dessa perspectiva. Leo e Barros (2008) lembram-nos da necessidade de novos discursos e de prticas inovadoras para tratar os transtornos mentais sob outra lgica. Para as autoras, a explicitao das ideologias presentes nos servios de sade mental pode contribuir positivamente para a avaliao e posterior transformao dos discursos (p. 104) e, conseqentemente, das prticas. Nosso trabalho suscita diversas questes que merecem ser mais bem investigadas. Dentre elas ressaltamos: mecanismos de referenciamento; mtodos de planejamento, de monitoramento e de avaliao dos servios; papel das redes de apoio e seu inter-relacionamento com os servios; percepo de prossionais de sade e de gestores a respeito da importncia da sade mental e do atual modelo de atendimento; utilizao de recursos nanceiros para a expanso e adequao da rede substitutiva e para a capacitao dos prossionais. Como propem Onocko-Campos e Furtado (2006), o presente estudo denota a importncia da aproximao entre a Sade Coletiva e a Sade Mental e a necessidade de: constituio de um campo interdisciplinar de saberes e prticas [...] com investigaes [...] potencialmente geradoras de subsdios para a Reforma Psiquitrica Brasileira. (p. 1054).

R E F E R N C I A S

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ANEXO 1 Questes utilizadas para avaliar o esforo gestor para o referenciamento e a capacidade instalada dos servios de sade Grade de anlise do determinante esforo gestor para o referenciamento Grau de envolvimento dos gestores municipais Tipo de parceria / expectativa dos municpios em relao DIR

Grade de anlise do determinante capacidade instalada dos servios de sade Capacidade instalada (oferta) Conhecimento e uso da informao sobre oferta Invaso / evaso inter-regionais Teto nanceiro Percentual de oferta / demanda / necessidade

Esforo concreto/ operacional / efetivo para referenciamento Instrumental para referenciamento Resultados prticos do referenciamento Instncias de articulao entre gestores e segmentos SUS

/ para leitos, consultas de especialidades, exames diagnsticos Oferta atravs do referenciamento atual Existncia de hospitais Efetividade do referenciamento existente Percepo da importncia de hospitais univer-

Instncias para articulao (CIR etc.) Envolvimento de usurios e prossionais Quantidade e qualicao do pessoal envolvido no referenciamento Qualicao do pessoal envolvido e do pessoal total: qualicao do pessoal do Estado; qualicao do pessoal dos municpios Usam-se as fontes de informao? Os municpios dispem de instrumentos para dimensionar necessidade e oferta?

sitrios e lantrpicos Efetividade da central de regulao Disponibilidade de leitos, consultas e exames atravs do referenciamento Papel dos municpios em GPAB e GPSM Participao dos municpios em realizar assistncia (oferta) e referenciar
Recebido: Agosto/2008 Aprovado: Janeiro/2009

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

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Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad): anlises dos discursos e da prtica no contexto da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial
CAPS ad: analyses of the speeches and practices in the context of Psychiatric Reform and psychosocial attention
Rosita Emili a Pereira Fodra Ablio da Costa Rosa 2
1

Mdica psiquiatra; Mestre em

RESUMO O presente artigo tem como objetivo a leitura das conguraes e a anlise dos discursos e da prtica de um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad), em um municpio de mdio porte, no Estado do Paran. Foram utilizadas, como pautas para a investigao as prerrogativas do Ministrio da Sade, as perspectivas da Reforma Psiquitrica e os princpios do CAPS ad. Para o processo investigatrio, escolheu-se a observao participante e o grupo de discusso, por permitir a criao de um campo dialtico, a m de obter conhecimento e desenvolver a reexo crtica sobre os saberes e as prticas existentes. Os resultados das anlises revelam a identidade do CAPS ad e sua lgica como enunciado universal e suas prxis. PALAVRAS-CHAVE: Centros de Ateno Psicossocial; Sade Mental; alcoolismo; Drogas.

psicologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Assis (SP); mdica psiquiatra do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Criana e Adolescente, Londrina (PR). rositafodra@hotmail.com
2

Professor assistente; Doutor em

psicologia da graduao e psgraduao da UNESP, Assis (SP). abiliocr@assis.unesp.br

ABSTRACT The objective of this article is the reading of the congurations and the analysis of the speeches and practices in a Psychosocial Care Center Alcohol and Drugs (CAPS ad), in an average city of the State of Paran, Brazil. The prerogatives of the Health Department, the perspectives of the Psychiatric Reform and the principles of CAPS ad have been used as guidelines for the inquiry. In the investigating process, two techniques of inquiry were chosen: the participant observation and the group of discussion, for permitting a dialectic eld in order to obtain knowledge and to develop critical reection on the existing knowledge and practices. The results of the analyses disclosed on the identity of the CAPS ad and its logic as universal statement and its praxis. KEYWORDS: Psychosocial Mental Care Centers; Mental Health; Alcoholism; Drugs.

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usurios da instituio que, seguramente, so atores sociais na transformao do processo de construo de uma nova prtica.

Um breve histrico sobre o CAPS ad Este artigo o resultado de uma pesquisa de dissertao de mestrado, realizada em um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad), credenciado pelo Ministrio da Sade (MS), em um municpio de mdio porte, no Estado do Paran. O objetivo deste trabalho foi realizar a leitura das conguraes e anlises dos discursos e das prxis adotadas pela instituio, considerando o campo dos prossionais, da populao usuria e o Projeto Institucional. Para substituir as internaes psiquitricas, em 2002 o MS criou portarias (portaria 336/2002, 189/2002) para o credenciamento e o nanciamento de servios de Sade Mental, tendo a ateno psicossocial e o seguimento dos princpios da Reforma Psiquitrica como base para cuidados. A partir da criao desses novos servios, ocorre um processo de transformao na Sade Mental, por meio da construo de novas prticas diferenciadas das tradicionalmente institudas, com relevncia para o CAPS ad, que se destaca por sua nova experincia no complexo campo da assistncia ao consumo de drogas no pas. Com o estudo realizado no CAPS ad, foram efetuadas a leitura e a anlise das conguraes da instituio, de maneira que foi obtido o conhecimento do discurso como o enunciado universal e as singularidades traduzidas pela prxis. Assim sendo, esta pesquisa, ao apresentar o conhecimento da realidade concreta de um CAPS, pretende ser importante para a visibilidade do servio perante a comunidade, para os prossionais do servio, que possuem papel ativo na instituio, para outros prossionais de Sade Mental do municpio e para os Em 1997, o municpio criou esse servio com o nome de Unidade de Internamento Comunidade Teraputica para atender crianas e adolescentes usurios de substncias psicoativas, tendo o recurso da internao no local como tratamento formal na instituio, baseado-se nos moldes da Comunidade Teraputica. No entanto, no funcionou por quase dois anos, tendo em vista as repercusses da Reforma Psiquitrica no municpio, que j contava com dois servios de Sade Mental e cujo direcionamento caminhava numa nova linha de ateno. Somente em 1999, foi aberto para funcionar como comunidade teraputica sem internamento, sob a direo da Associao Metodista de Assistncia Social, pertencente Igreja Metodista. No ano de 2000, iniciou o atendimento para crianas e adolescentes usurios de substncias psicoativas em situao de risco pessoal e social, com o nome de Comunidade Teraputica Usina da Esperana. As aes eram destinadas para crianas e adolescente usurias de drogas e em situao de risco pessoal e social em sua grande maioria. Em 2001, o servio volta para a responsabilidade do municpio, assumido por duas secretarias municipais: a da Sade e da Ao Social. Houve uma revitalizao do local, que passou a se chamar Comunidade Teraputica Espao vida. A instituio funcionou nos moldes tericos-prticos de uma comunidade teraputica, porm, sem internamento no local, atendendo crianas e adolescentes do municpio, usurias de drogas e em riso social e pessoal. No ano de 2003, a instituio foi designada a prestar atendimento populao moradora de rua, envolvida

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com uso de lcool e outras drogas. Essa populao era constituda quase exclusivamente por adultos e resultou na ocupao gradativa e abrigamento dessa populao, descaracterizando a funo inicial de atendimento exclusivo a crianas e adolescentes. Em 2004, a parceria com a Secretaria de Ao Social desfeita, devido a impasses na gesto, conitos ideolgicos e ticos, relacionados ao tratamento e ao controle social. A administrao da instituio cou exclusivamente com a Secretaria de Sade a partir desse ano. Em 2005, a instituio retomou sua funo original de atender crianas e adolescentes, deixando de prestar atendimento aos moradores de rua. Nesse mesmo ano, a instituio foi cadastrada pelo MS para atuar como um centro de auxlio e recuperao para usurios de lcool e outras drogas, e passou a se chamar CAPS ad Espao vida, atendendo pessoas acima de 12 anos. (PrOjeTO PeDAGGICO, 2006-2007, p. 10-11).

relaes entre a teoria e a prtica. Para Kosik (2002), esse conhecimento a apropriao do mundo pelo homem atravs do sentido subjetivo e sentido objetivo, essa atividade do conhecimento sensvel (subjetivo) ou racional (objetivo) baseada na prxis humana. (p. 28). Os sujeitos sociais da pesquisa foram constitudos pelos prossionais e pelos usurios, que, de livre escolha, concordaram em participar do estudo. Como premissa, considerou-se que esses sujeitos apresentassem um saber concreto sobre a instituio e pudessem contribuir para as transformaes. A pesquisa teve durao de oito meses, de outubro de 2006 a junho de 2007, com freqncia semanal na instituio. Pensando na dinmica e na complexidade do campo social pesquisado, o mtodo qualitativo, por suas prprias caractersticas, permite aos sujeitos desenvolverem uma relao ativa na busca do conhecimento, das construes e das transformaes da realidade. Pensou-se que a importncia da pesquisa, para o CAPS ad, est na possibilidade de transformar a sua realidade concreta, direcionando-o

METODOLOGIA Esta uma pesquisa qualitativa e, para tal, recorreuse metodologia do raciocnio dialtico. Para o procedimento da pesquisa em campo, foram utilizadas duas tcnicas de investigao a observao participante e o grupo de discusso, por se constiturem como mtodos dialticos bem conhecidos e utilizados em pesquisas qualitativas. Recorreu-se tambm ao documentrio da instituio, o Projeto Institucional para compor a organizao, as normas e a identidade da instituio. A pesquisa dialtica pretende conhecer e compreender o movimento institucional, as relaes interprossionais, as implicaes teraputicas e o movimento dos sujeitos que recebem a ateno. Esses fatos vo representar a prxis institucional, na qual se observa as

para uma prtica na totalidade psicossocial. O conhecimento institucional iniciou-se a partir da insero da pesquisadora na instituio, vivenciando e participando de forma ativa a prxis do cotidiano e a incluso aconteceu em todos os espaos de atividades e sociais presentes. Pela observao participante, foi possvel presenciar e vivenciar as atividades e relaes nas ocinas teraputicas e artesanais, nos grupos sociais e psicoteraputicos, nas reunies de sada, nos momentos de refeies e nas festividades locais. A ampla participao implicou na criao de redes de sociabilidades e conana que s trouxeram benefcio pesquisa. Isso faz com que o resultado do conhecimento seja profundamente marcado pelas caractersticas do processo de interao entre investigador e a realidade pesquisada (VASCONCeLOS, 2002, p. 182).

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A realizao do grupo de discusso foi outro recurso de procedimento investigatrio que utilizou a comunicao e expresso grupal na construo do conhecimento existente na instituio. A prtica grupal possibilitou a criao de um campo dialtico para o desenvolvimento das diversas formas de discusses e reexes sobre os discursos e a prxis do estabelecimento. O processo de construo do grupo de discusso foi no sentido de criar um campo dialtico para produzir dilogo entre as instncias de saber/poder, no compartilhamento nas reexes crticas, na transformao e na produo de sentido e conhecimento. Esse processo, vivenciado pelo grupo como produtor de conhecimento, foi denominado de grupo de intercesso, porque o andamento metodolgico foi se aproximando, em sua vertente dialtica, ao mtodo descrito por Costa-Rosa como mtodo intercessor (COSTA-ROSA; STrINGHeTA, 2007). O grupo de intercesso, como instrumento de investigao, juntamente com a observao participante foram valiosos na apropriao do campo dialtico, na criao de espaos interativos e enriquecidos com a alteridade prpria das relaes humanas.

O CAPS ad e a virtualidade do Projeto Institucional O Projeto Institucional atual do CAPS ad recebe a denominao de Projeto Pedaggico e foi elaborado por sua equipe, aps o credenciamento pelo MS, em 2005. Ele se constitui como o documento mais formal, representativo e organizador da instituio, determinando os eixos de orientao terico-prtico que deniro os servios aos prossionais, usurios sociedade. Trata-se de um documento de intenes e de propostas, e a virtualidade assinalada a possibilidade de existir como tal ou no, ou mesmo modicar-se. O Projeto Pedaggico (2006-2007) dene o CAPS ad como um servio de sade aberto de base comunitria, cujas propostas surgem impulsionadas pelo: movimento da luta antimanicomial e utilizando as perspectivas da reduo de danos, em que o compromisso e o dever com a sociedade tornar-se um centro de referncia nas questes relacionadas a lcool e drogas, promovendo a sade dos usurios atravs de uma viso bio-psico-social-espiritual. (p. 9). Aqui cabe mencionar que a viso bio-psico-social parte da concepo global do sujeito biolgico, psicolgico e social. A equipe incluiu o religioso como parte da espiritualidade do sujeito de livre manifestao e estimulado dentro do CAPS ad. Obteve-se a informao

RESULTADOS E DISCUSSES Procurou-se analisar o CAPS ad, neste momento da pesquisa, conforme ele se organiza como uma instituio pblica de sade, que funciona de acordo ou no com as novas disposies estabelecidas pela Poltica Nacional de Sade Mental. Para tal anlise e entendimento, recorreu-se aos documentos existentes representado pelo Projeto Institucional, a observao participante e o grupo de discusso, que foram denominados de grupo de intercesso. Desta forma, apreendeu-se a realidade da instituio.

que os coordenadores que elaboraram o Projeto Pedaggico foram pessoas com vivncias religiosas importantes e que acharam necessrio acrescentar esse contedo no cotidiano do CAPS ad. Tambm no se pode esquecer a origem do servio como Comunidade Teraputica e a importncia dada ao aspecto religioso cristo. Os objetivos do CAPS ad esto assim assinalados em seu Projeto Institucional: promover a intersetorialidade por meio da articulao com a sociedade civil, governamental, no-governamental, com a universidade, organizaes

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comunitrias e com todas as redes de servios, com a nalidade de melhorar a qualidade de vida dos usurios do CAPS ad; promover ateno integral; proporcionar espao de acolhimento e convivncia em grupo, nas ocinas teraputicas, ocinas operativas, grupos teraputicos, terapia comunitria, grupos de apoio, gerao de renda, assemblias e outras estratgias de incluso social; trabalhar a preveno voltada para as questes do uso de lcool e drogas e diminuir os riscos de infeces e outras doenas; buscar luz da Reforma Psiquitrica a reduo de leitos hospitalares; promover e proteger a sade de maneira integral, partindo da necessidade de uma mudana no paradigma de doentes para novos cidados de direito. O referencial terico variado, e como no h um eixo terico especco, nem uma prtica direcionadora nica, e baseia-se no acolhimento e cuidado, tendo o vnculo como instrumento fundamental do trabalho dirio. No Projeto Institucional, so citados os conceitos de Piaget, da psicanlise, da dinmica de grupos, da Reforma Psiquitrica e da ateno psicossocial, da pedagogia e religiosos.

ma bastante visvel. Tambm apresenta pretenses de constituir-se como servio aberto, pois h restries quando os usurios esto sob efeito de drogas e isso ao fato de no existir no local tratamento para desintoxicao e nem o prossional mdico (no perodo da pesquisa). Existe ainda uma base comunitria deciente, levando em considerao as diretrizes ministeriais e os preceitos da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial destinadas a esses servios. A transformao em servio aberto com base comunitria esbarra na trajetria do CAPS ad, que funcionou baseado no modelo tradicional conferido pelos fundamentos tericos e prticos da Comunidade Teraputica. No histrico, encontra-se o relato da nalidade inicial do tratamento: internao aos moldes de comunidade teraputica e tem como meta para o xito do tratamento a obteno da abstinncia e o isolamento. Esta uma premissa do paradigma psiquitrico clssico e sabe-se o quanto inuenciou a sociedade e o mundo psi. reexo do histrico, percebe-se que a instituio serviu de abrigamento para moradores de rua e usurios de drogas, na tentativa de retirar essas pessoas dessa condio. Isso ocorreu devido presso sofrida pela Secretaria de Ao Social por membros da comunidade. Este problema foi resolvido, aparentemente, naqueles quase dois anos em que o servio operou como local de tratamento e abrigo. Esta ao, juntamente com os propsitos iniciais de recolher para o servio, crianas e adolescentes em situao de risco pessoal e social, congurou o perl da clientela atual do CAPS ad.

Os discursos construtivos do CAPS ad: o grupo de O CAPS ad pela observao participante O CAPS ad um servio de sade que funciona num modelo teraputico-educativo, porque suas questes pedaggicas esto amplamente citadas no Projeto Institucional e nas aes cotidianas da equipe de forintercesso Nas discusses no grupo de prossionais, o contexto da Reforma Psiquitrica, em seus princpios que direcionam para uma ateno antimanicomial, na qual a desinstitucionalizao o eixo central conceitual e

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prtico capaz de provocar rupturas na hegemonia tradicional, no existe como produo de conhecimento coletivo capaz de transformar e construir novas prticas. Os prossionais falam da desospitalizao como uma medida favorvel mudana do modelo psiquitrico hospitalocntrico, por considerar a existncia, no hospital psiquitrico, dos pontos mais negativos e visveis de uma instituio total como: isolamento, excluso, falta de humanidade no tratamento, violncia e incapacitao. Encontram muita diculdade em atingir o propsito de transformao do modelo tradicional em psicossocial, tendo em vista uma srie de fatores relacionados prpria equipe, gesto pblica, aos servios pblicos e privados e populao em geral, pois os princpios da Reforma Psiquitrica ainda no se constituem como um fato de consenso social. A hospitalizao bastante utilizada e aceita pela populao e por alguns prossionais do prprio CAPS ad. Neste servio, ainda no possvel o tratamento de usurios de lcool e outras drogas sem o recurso da internao hospitalar, a qual, no municpio, realizada pelo hospital psiquitrico local. Embora sua utilizao seja condenada por parte da equipe, por ser desumana e violenta, ela ainda no estabeleceu estratgias de substituio, permanecendo o hospital psiquitrico como uma necessidade no municpio. Na pesquisa, no foram encontradas, de modo preciso, prticas mais ecientes para tornar esse CAPS ad um novo dispositivo de sade totalmente atinente com os preceitos tericos e prticos da Reforma Psiquitrica e de acordo com as diretrizes do MS.

tema vem sendo pouco elaborado e atravessado por outras construes mais consistentes e evidentes no local, principalmente o social, o pedaggico e o religioso. As questes sociais so tratadas como prioridades e falam de incluso social, porm, muitas vezes, o que conseguem est no campo do assistencialismo. A pedagogia um saber bastante utilizado nas prticas dirias e os prossionais so mencionados no Projeto Institucional (p. 57) como educadores e os usurios como educandos. No texto do projeto (p. 58), est assim mencionado: a aprendizagem e a construo da autonomia acontece durante todo tempo... nas mnimas aes do cotidiano. J o espao da religiosidade para assegurar um direito, mas que est restrito somente nas manifestaes crists. Dentro do CAPS ad, a equipe considera pertinente esta prtica, por achar que indica um campo de acolhimento das necessidades dos usurios. No projeto (p. 54), essa prtica citada como instrumento de regenerao e reinsero social na vida do usurio. O servio foi criado para responder as necessidades da sociedade local quanto s questes do uso de lcool e outras drogas. Uma equipe multiprossional foi organizada para realizar as atividades teraputicas necessrias situao clnica e social daquele grupo especco. Segundo os dados obtidos com os prossionais, esse servio baseou-se em cinco princpios psicosssociais: no acolhimento, que siginifica acolher o sujeito usurio de drogas ou lcool em suas necessidades e demandas em sentido amplo; no cuidado, que ser a maneira como trataro as situaes apresentadas levando em conta a dimenso

Os princpios psicossociais do CAPS ad O tema psicossocial est associado ao da Reforma Psiquitrica e, no servio pesquisado, os prossionais conseguem visualiz-lo como uma transformao na prtica da ateno em Sade Mental. No entanto, esse

da subjetividade; a construo do vnculo com o usurio, de modo a tomar a clnica sob transferncia como a entende a psicanlise freudiana (no caso em anlise constatou-se

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que estes processos podem ser atravessados ou mesmo confundidos por, e com, entendimentos cristos do cuidado e do vnculo); a escuta psicoteraputica, que visa expressar a dimenso inconsciente das problemticas; a incluso social, que visa o retorno dos sujeitos vida social produtiva, e tambm o tratamento seu seu afastamento do contexto em que vivem. Mesmo a equipe falando de sua implicao no processo psicossocial, foi apontado que o trabalho teraputico ainda conduzido em bloco, no-voltado s particularidades e s singularidades de cada um dos usurios do servio e no tem clareza de como estabelecer um plano teraputico individual que possa envolver a equipe e o usurio no processo. No acolhimento, realizada a triagem. Os prossionais comentaram no saber muito bem diferenciar os dois procedimentos e sentem diculdade, porque acolher diferente de triar e a confuso tambm se d pela contradio presente nos termos. J a prtica da maternagem bastante utilizada. No discurso dos prossionais, ela deriva da psicanlise e usada como um recurso psicossocial para aumentar a autonomia e facilitar a incluso social dos usurios. Essa prtica pode se apresentar com duas faces opostas: a dependncia e a excluso. Na verdade, os usurios so considerados pouco capazes de gerir suas vidas, por isso precisam construir autonomia por meio da maternagem. Os membros da equipe relatam que aprenderam sobre o CAPS ad com a prtica, no cotidiano do servio, e nos encontros providenciados pela Secretaria de Sade. No entanto, no tiveram capacitao e nem superviso, e suas reivindicaes, nesse sentido, at o momento, no foram atendidas pelo gestor. Fizeram ainda alguns cursos

e capacitaes especcas, porm com recursos prprios. Entretanto, nem todos os prossionais podem dispor de recursos nanceiros para essa nalidade. O tema ateno psicossocial como um modo de ateno, proposto por Costa-Rosa, no aparece no discurso da equipe, embora, conste, na bibliograa, referncia ao autor. Quanto s categorias desenvolvidas pelo autor para uma anlise paradigmtica da ateno psicossocial institucional, sero explicitados, abaixo, dados encontrados na pesquisa: concepo do objeto: visto no paradigma psiquitrico clssico como processo sade-doena. Como exemplo de aes desse paradigma no CAPS ad, tem-se, a internao psiquitrica, que um recurso freqente de tratamento institudo no local. Existe concomitantemente um olhar da equipe para a existncia-sofrimento, como concepo do objeto proposto s instituies de sade que se encontram no paradigma psicossocial, mas a resposta centrada no tradicional; modo de organizao das relaes intrainstitucionais e interinstitucionais: o poder decisrio entre a equipe j caminha na direo da horizontalizao, porm, no estendido aos usurios, aos familiares e comunidade. Os usurios tm participao na equipe, mas de forma indireta, como reivindicaes, ainda caracterizando uma relao verticalizada; modo da relao da instituio com a clientela e a populao: o articulador da prxis dentro do CAPS ad e d visibilidade a sua prxis no territrio. Os signicantes e as representaes sociais referem-se ao servio, na maioria das vezes, como um local de tratamento para pessoas excludas e tambm marginalizadas. Muitas vezes, a populao e a ao social procuram o servio com a inteno de obter internao no hospital psiquitrico, em comunidades teraputicas clssicas ou abrigamento,

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para algum encontrado na rua, considerando o servio como depositrio e supridor de necessidades sociais. A interlocuo com o territrio para estabelecimento de uma instncia de dilogo e escuta um desao. modo dos efeitos tico-teraputicos: com respeito possibilidade da clnica empreendida pelo CAPS ad como fator de subjetivao pelo processo teraputico, ela est voltada mais para responder s demandas sociais. O processo teraputico volta-se ainda para o desenvolvimento de condies de aptido para um condicionamento ao modelo socialmente aceito, visando mudana de vida do usurio, como condio para incluso e pertencimento social. Observou-se que, nas anlises discursivas da equipe, os enunciados tericos no mantm uma relao de proximidade com as prticas realizadas no cotidiano.

160 CAPS ad, sendo que 138 esto cadastrados (BrASIL, 2007, p. 36). Porm, as prticas desses servios ainda no so sucientemente conhecidas. Por isso, com este estudo, buscou-se trazer alguma visibilidade do tema para a sociedade. A poltica do MS arma que os usurios de lcool e outras drogas devero ser assumidos por esse rgo de modo integral e articulado, com aes de preveno, tratamento e reabilitao. Estabelece ainda que a estratgia de reduo de danos seja a ferramenta, o caminho, a direo do tratamento para lcool e drogas. A rede de servios de sade e social deve se articular com o CAPS ad e ser atinente com os novos rumos da sade. A intersetorialidade um fator de conquista e de desaos para a constituio da rede de apoio existente no territrio. A ateno integral a proposta que descentraliza as aes destinadas aos usurios de lcool e outras drogas. A reduo de danos, como proposta, foi implantada no servio h dois anos, em 2005, e faz parte da orga-

O CAPS ad e as diretrizes do Ministrio da Sade A anlise nal foi focada a partir da Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, que a diretriz ocial do MS para o tema. O CAPS ad a principal estratgia de tratamento para usurios de drogas, por se tratar de uma poltica muito importante para o desenvolvimento do servio dentro de uma perspectiva de mudana de modelo assistencial elaborada pelo Estado.

nizao institucional, mas como lgica de tratamento e preveno carece de prticas. Os princpios dessa estratgia so pouco conhecidos e divulgados dentro do prprio CAPS ad. Na comunidade, a situao bem mais problemtica, porque a reduo se apresenta de forma distorcida, em funo de outras lgicas e prticas tradicionalmente institudas. No CAPS ad, encontra-se isolada das demais estratgias de tratamento. O territrio, como lugar de direito ao acesso de recursos existentes, carente de estruturas sociais, de sade e de poltica. Alm disso, os servios comunit-

A Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas Os encaminhamentos das questes do lcool e das drogas esto diretamente articulados com essa poltica, que representa a lgica a ser construda nos CAPS ad, por ele ser a principal estratgia de tratamento para lcool e drogas. Segundo o MS, h, atualmente, no pas,

rios no do acesso aos usurios de drogas e nem aos redutores de danos e, assim, o CAPS ad apresenta-se praticamente isolado do seu territrio (que abrange todo o municpio). A ateno integral no pode ser exercida, os recursos de ateno extra-institucionais so poucos, defasados e no esto atinados com a atual poltica nacional de

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sade. Dessa forma, o CAPS ad mantm uma ateno fragmentada, no integral. Pode-se perceber que, no CAPS ad e no municpio, as diretrizes do MS ainda se constituem como recomendaes e o desao sua implantao como eixo tericotcnico da instituio que, nos enunciados, prope-se como um servio psicossocial.

rede bsica de sade e Programa Sade da Famlia no-articuladas de forma consistente com o CAPS ad e despreparadas para participar da ateno integral dos usurios de lcool e outras drogas, tal como preconiza o Sistema nico de Sade; ausncia de recursos substitutivos ao hospital psiquitrico; convivncia atualizada, no municpio, de aes do paradigma psiquitrico tradicional, representado pela instituio fechada (o hospital psiquitrico e suas diversas representaes locais e de aes dos servios abertos), representados pelos CAPS ad credenciados pelo MS no municpio; falta de capacitao e superviso para a equipe dentro de um enfoque psicossocial; ausncia do profissional mdico no local. Esta ausncia ocorre quase sempre pela desistncia em prestar assistncia no CAPS ad. A frustrao provocada pelo insucesso no tratamento nos moldes tradicionais, baseados na cura, um dos fatores de desistncia detectado; pouca autonomia da equipe quanto a decises polticas locais; pouca participao efetiva dos usurios da instituio, em seus planos teraputicos individuais; espaos de decises polticas e assistenciais noestendidas aos usurios, familiares e aos componentes comunitrios do territrio; ausncia de maior integrao entre os CAPS ad existentes no municpio, para que juntos, empreendam

CONSIDERAES FINAIS Ao realizar a leitura institucional e analisar as categorias, as quais informaram o enunciado universal e as particularidades compostas como singularidades deste CAPS ad, pde-se avaliar que a falta de um embasamento terico nico, norteador das prticas dirias, distanciam o discurso das prticas, constituindo-se como fator que diculta o trabalho dirio no servio. A seguir, ser exposto os fatores que, de maneira direta, dicultam o funcionamento do C APS ad e so impeditivos para ele se constituir num Centro de Ateno Psicossocial nos princpios da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial e nas diretrizes da poltica do MS: rede intersetorial no-integrada entre si, no territrio ou com o CAPS ad; territrio fragilizado por carncia de polticas pblicas e sem dilogo com o CAPS ad; ausncia de um eixo terico e prtico psicossocial, possibilitador de nova prxis institucional; discurso psicossocial fragmentado na instituio e que, por isso, no articula prticas cotidianas;

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estratgias de superao do paradigma psiquitrico ainda muito vigente no municpio. O estudo empreendido sobre uma instituio especca de Sade Mental possibilitou a reexo que estudar e praticar a Sade Mental, em tempos ps-modernos, no foi uma tarefa fcil, porm conduziu, de alguma maneira, no a um m, mas reexo dos fenmenos sociais que envolvem a problemtica das drogas e das instituies de tratamento. Os CAPS ad, em todo seu contexto complexo, buscam se constituir como um novo lugar de tratamento em vigncia, com os princpios da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial e em conformidade com as novas diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental. Ao repensar o presente estudo e o incio de jornada no campo da anlise, concluiu-se que nada pode se constituir como uma verdade absoluta, que no possa ser contestada. Esse campo dialtico fez aorar a reexo sobre a sociedade e as drogas e seus usurios na micropoltica do servio pesquisado. Este campo teve pouca visibilidade e ser importante que novos estudos surjam para dimensionar essas particularidades e produzir novos conhecimento e reexes. Este um dos aspectos que conferiram o carter de continuidade a este estudo.

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Recebido: Maio/2008 Aprovado: Outubro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

O bito sob a tica da equipe de limpeza


The death upon a cleaning team perspective

Dbora Paro Guimares Silva Luciana Kiyan 2 Ktia da Silva Wanderley 3

Graduada em Psicologia pela

RESUMO O presente artigo abordou, a partir do referencial psicanaltico, os signicados que quatro auxiliares de limpeza de uma enfermaria de Geriatria atribuem morte. Utilizou-se como instrumento de pesquisa qualitativa a entrevista psicolgica semi-estruturada. Discutiu-se o desamparo vivenciado pelo ser humano frente morte. Observou-se que falar sobre bito pode contribuir para a elaborao da idia de nitude do ser humano e suscitar um incmodo, por ser um assunto que remete noo de que um dia a vida chega ao m. Apontouse a importncia da prtica hospitalar humanizada para o enfrentamento da dimenso subjetiva, de modo a desenvolver estratgias para superao das frustraes existentes no ambiente de trabalho. PALAVRAS-CHAVE: Servio Hospitalar de Limpeza; Condies de Trabalho; Idoso; Morte; Psicanlise.

Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP); Especialista em Atendimento Interdisciplinar na Enfermaria de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO). deborapgs@uol.com.br
2

Graduada em Psicologia pela Faculdade

de Psicologia da Universidade So Marcos; Especialista em Atendimento Interdisciplinar na Enfermaria de Geriatria do HSPE-FMO. lu_kiyan@yahoo.com.br
3

Doutora em Psicologia Clnica pelo

ABSTRACT The present article approached, from a psychoanalytical referential, the meanings that four cleaning assistants of a geriatric ward attach to death. It was developed a qualitative research, using the content analysis method to work with the data collected through a semi-structured interview. The study discussed the sense of helplessness in facing death. It was observed that talking about death may contribute to elaborate a niteness idea of human existence and raise a disturbance, for being an issue which refers to the notion that one day life arrives at the end. The hospital humanization was mentioned like a way of coping subjective dimension, in order to develop strategies to overcome the frustrations existing in the work environment. KEYWORDS: Housekeeping, Hospital;Working Conditions; Elderly; Death; Psychoanalysis.

Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP); Chefe da Seo de Psicologia do HSPE-FMO. katzpsi@uol.com.br

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SILVA, D.P.G; KIYAN, L.; WANDERLEY K.S.

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I N T R O D U o

ambientes desconhecidos, perigosos ou solitrios, como hospitais e abrigos para idosos (KOVCS, 1992). Diversos estudos na rea da sade articulam a temtica da morte com a equipe de sade, com o paciente e com seus familiares. Alguns ressaltaram a importncia

A morte um fato universal, porm seu enfrentamento e significado variam de sociedade para sociedade. Segundo Kovcs (1992), no sculo 20, o local da morte passa ser ao invs do lar, o hospital. A autora aponta para o fato de que, no Brasil cada vez mais h morte nos hospitais. Ainda de acordo com Kovcs (1992), nas ltimas dcadas, o tempo da morte se modicou, no mais o momento da separao do corpo e da alma. Esse tempo se prolonga indenidamente, so vrios os aparelhos destinados a medir e a prolongar a vida. O momento do bito muitas vezes um acordo selado entre o mdico e a famlia. Todo indivduo presencia a morte e lhe atribui um sentido de acordo com sua histria de vida; vivncias e aprendizagens; condio fsica, psicolgica, social e cultural. Em todas as fases do desenvolvimento humano, a idia da morte est presente e tem uma representao caracterstica, promovendo um entrelaamento entre todos os aspectos presentes no decorrer da prpria vida. A morte faz parte da vida enquanto possvel; e quando se faz presente, encerra projetos e se estabelece como a nica certeza da existncia: o ser humano mortal (KOVCS, 1992). O bito tem maior probabilidade biolgica de ocorrncia na senescncia. Na sociedade ocidental, a idia de morte parece ser mais aceita para o idoso. As pessoas desta faixa etria, em sua maioria, completaram todo o processo do desenvolvimento e esto na etapa nal do ciclo vital. Entretanto, o medo de morrer uma experincia individual. O esteretipo do velho como um sbio, que no tem mais desejos e est preparado e esperando pela morte, no verdadeiro. O medo pode ser maior em

de se desenvolver projetos de aes em prol da humanizao de assistncia aos prossionais de sade que se submetem a tenses provenientes do contato freqente com a dor e com a morte em hospitais. Dentre a literatura pesquisada, destaca-se o fato de existirem poucas pesquisas que vinculam o tema da morte equipe de limpeza de um hospital. A escassa bibliograa sobre aspectos bio-psico-sociais do grupo supracitado sinaliza que h um vasto campo a ser estudado. A equipe de limpeza no trabalha diretamente com o paciente, mas sua maneira, vivencia a rotina do bito hospitalar. Entretanto, esse grupo por estar, geralmente, na base da pirmide hierrquica e receber os menores salrios pode apresentar suscetibilidade aos estresses do trabalho hospitalar (GONZALeS; CArVALHO, 2003). De acordo com Rodrigues (2001), necessrio haver humanizao nas relaes que se estabelecem nas instituies, tais como: prossional e paciente, prossional e equipe e prossional e instituio. Em maio de 2000, o Ministrio da Sade regulamenta o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) e a humanizao includa na pauta da XI Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro do mesmo ano. Como ainda no so consensuais os contornos tericos e mesmo operacionais do que se convencionou designar como humanizao, sua abrangncia e aplicabilidade no esto inteiramente demarcadas (MINISTrIO DA SADe, 2000). Ao tecer consideraes acerca do conceito de humanizao, o Ministrio da Sade declara: [...] humanizar garantir palavra a sua dignidade tica, em outros termos, o sofrimento, a dor e prazer

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SILVA, D.P.G; KIYAN, L.; WANDERLEY K.S.

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expressos pelos sujeitos em palavras necessitam ser reconhecidas pelo outro. (2000, p. 3). Dessa forma, parece ser relevante compreender a concepo dos funcionrios da limpeza em hospital a respeito do bito e como eles se posicionam frente a esse fenmeno. O presente estudo tem como objetivo, luz do referencial psicanaltico freudiano, abordar os signicados que funcionrios da equipe de limpeza da enfermaria de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) atribuem ao bito.

vida e nitude. Freud (1974E, p. 339) ressalta a importncia do sujeito em organizar-se em relao morte, com a meta de melhor suportar a vida. Numa poca em que a sociedade vienense mostravase preocupada com sua prpria nitude, Freud (1974A, p. 55) postula a existncia de uma pulso de morte e recorre a duas guras da mitologia grega: Eros e Thanatos. Para Freud (1974E, p. 334-337), da mesma forma como a tendncia morte interna e inexorvel, h uma propenso a retard-la por meio de constantes remanejamentos libidinais. O impulso de vida (Eros) e o impulso de morte (Thanatos) habitam lado a lado dentro das pessoas. A morte a companheira do amor e juntos eles regem o mundo (FreUD, 1974E, p. 337-338). Em 1926, aos setenta anos de idade, o autor concede uma entrevista Viereck, na qual explica: Detesto o meu maxilar mecnico, porque a luta com o aparelho me consome tanta energia preciosa. Mas prero ele a maxilar nenhum. Ainda prero a existncia extino. Talvez os deuses sejam gentis conosco, tornando a vida mais desagradvel medida que envelhecemos. Por m, a morte nos parece menos intolervel do que os fardos que carregamos. (2000, online). Na mesma entrevista, relata que teria uma grande possibilidade em vencer a morte se no fosse por seu aliado dentro de cada indivduo. A humanidade no escolhe o suicdio porque a lei do seu ser desaprova a via direta para o seu m. Em todo ser normal, a pulso de vida forte o suciente para contrabalanar a pulso de morte, embora, no nal Thanatos empregue mais fora (FreUD, 1976B, p. 334-338). Freud (1974D, p. 160-171) fala em mal-estar e no em aniquilamento, que s seria efetivado pela atuao da pulso de morte pura. A referida pulso no aparece como recurso que encerra a vida. Ela componente do movimento vital, constantemente em conito com a pulso de vida.

A MORTE SOB TICAS DE FREUD Em 1901, Freud publica A psicopatologia da vida cotidiana (1976A). Nessa obra, o autor associa o esquecimento tanto a motivos sexuais como idia de morte. Quando escreveu Totem e tabu (1974G), Freud ainda no havia elaborado o conceito de pulso de morte. Entretanto, essa idia j estava presente na ambivalncia e culpabilidade, ambas inconscientes e reconhecidas. Segundo o autor, nas fantasias neurticas e na estruturao do material clnico de Notas sobre um caso de neurose obsessiva (1974B, p. 190-192). Nessa anlise feita por Freud, a presena da morte um aspecto constituinte da dinmica do obsessivo, o qual lana mo da possibilidade de falecimento, sobretudo do bito de uma pessoa signicativa para resolver seus conitos. Ele oscila entre fazer-se de morto e ser tomado pela clera. O autor observa, em Reexes para os tempos de guerra e morte (1974E, p. 331-334), que os primitivos no temem o bito, e, sim levam a srio e, ao contrrio dos civilizados, tm uma conduta de respeito

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MTODOS Para compreender os signicados que funcionrios da equipe de limpeza da Geriatria do (HSPE-FMO) atribuem ao bito, escolheu-se trabalhar com a pesquisa qualitativa. Segundo Minayo (2000), esse tipo de pesquisa contempla a contextualizao das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de varivel. O presente trabalho realizou-se na enfermaria de Geriatria do HSPEFMO e fundamentou-se, eticamente, na resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade na pauta sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Utilizou-se como instrumento a entrevista psicolgica semi-estruturada por viabilizar direcionamento s questes propostas, por permitir maior exibilidade para possveis intervenes e possibilitar uma investigao mais ampla sobre o entrevistado (BLeGer, 1993). Foi empregada a tcnica da anlise temtica do discurso para decodicao dos dados levantados. Por meio da anlise de discurso buscou-se compreender a dinmica de elaborao mental do conceito de morte. Essa modalidade de anlise temtica, de acordo com Minayo, [...]tem como propsito descobrir os ncleos de sentidos (temas) que compem uma comunicao a partir da freqncia dessas unidades como denidoras do carter do discurso. (2000, p. 209). Com o intuito de garantir o anonimato, as participantes foram identicadas com nomes de ores, escolhidos por elas prprias. Os dados foram coletados no perodo de cinqenta dias aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa do HSPE-FMO.

ANLISE DOS RESULTADOS A anlise dos dados coletados foi feita a partir do agrupamento de idias em torno de temticas apropriadas para estabelecer uma classicao, obtendo-se quatro categorias.

Categoria I: percepo acerca da morte At a juventude acho que no pensava na minha morte. Era um assunto que eu no dava importncia. S quando pensei em me matar que comecei a pensar na morte minha e dos outros. Pensei nas minhas crianas e no z besteira. (Rosa). Ao analisar o discurso de Rosa, foi possvel vericar que no momento em que o sofrimento dela colocou em perigo seu objeto de investimento, o Eu procurou uma causa ligada ao seu desejo para suportar tal perda e evitar a consumao da pulso de morte, que trabalha dentro de todo ser vivo, empenhando-se em produzir sua decomposio, em reconduzir a vida ao estado da matria inanimada. A destruio, cuja pulso de morte aponta no a do organismo psicobiolgico, mas a aniquilao desse organismo que, no ser humano, representa os interesses do biolgico, ou seja, o Eu (FreUD, 1974E, p. 36-49). mais dolorido pensar na minha (vida) porque vem toda minha tristeza e os motivos pra eu querer morrer, mas vira e mexe acaba vindo essa coisa que eu quis morrer na minha cabea. (Rosa). possvel observar na verbalizao acima a compulso repetio, conceito de alm do princpio do prazer, que contraria o princpio do prazer, o qual rege todas as atividades humanas. A compulso repetio no a origem, tampouco o ponto de partida, mas sim uma conseqncia da presena do pulsional no ser humano, ou no funcionamento do psiquismo (FreUD, 1974A, p. 31).

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No lembro se eu pensava na morte quando era criana. Parece que eu pensava s na dos conhecidos que morriam. Mas agora que j quei velha eu penso na minha. Como ser que vai ser. (Margarida). Penso mais na minha morte; e isso que me deixa mal. Eu co incomodada com a morte das pessoas porque acabo pensando na minha. Eu j to cando velha. (Camlia). Freud (1976B, p. 193-198), em Inibies, sintomas e angstia discorre sobre a angstia de uma paciente de 80 anos e relaciona esse sentimento ao desamparo infantil. Pde-se perceber nas falas de Camlia e de Margarida o desamparo na angstia da fragilidade do ser potencializado com a aproximao da morte na velhice. Acho que pensava s na morte de quem eu sabia que tinha morrido. estranho pensar na morte da gente. (... ) estranho pensar que a gente um dia no vai existir. (Orqudea). A verbalizao de Orqudea vai de encontro com a idia de que pensar na prpria morte provoca um ferimento narcsico profundo, pela frustrao das iluses de imortalidade e onipotncia. No inconsciente, a morte no existe. Dessa forma, ao pensarmos no prprio bito nos posicionamos como espectadores de algo que acontece e acontecer fora de ns (FreUD, 1974E, p. 336-338).

A gente tem que viver bem aqui, fazer o bem e a quando morrer tem um lugar no cu guardado pra ns. (Orqudea). Desde pequena tenho medo da morte. Tinha medo at de fechar os olhos. No sei de onde surgiu esse medo. Sou catlica e rezo quando estou com muito medo. (Camlia). Quando era pequena no dava bola pra morte. No tinha medo e nem falava sobre ela. Depois que eu quis me matar passei a ir mais nos cultos (...) a Igreja me salvou. (Rosa). A explicao de Freud (1974C, p. 29-31) sobre o sentimento religioso que este emana do desamparo vivenciado pelo ser humano perante as foras da natureza, aos enigmas da vida e prpria morte. Decorre da, que o homem tem um sentimento quanto proteo, uma necessidade da proteo de um pai que lhe proporcionar um apaziguamento do temor, sinalizando recursos para ter certo controle sobre o desconhecido. A esse sentimento de algo ilimitado, sem fronteiras, que estaria ligado gnese do ideal de Eu, Freud (1974D, p. 81-82) denominou de sentimento ocenico, isto , a relao do ser humano com um ser innito, absoluto e abstrato. A posse do sentimento religioso protege o homem dos perigos da natureza, do destino e da ameaa por parte da prpria sociedade. A essncia desse discurso, que visa dar sentido vida, no poderia ser outra seno

Categoria II: morte e religio Nenhuma questo do roteiro de entrevista abordou diretamente a religio. Em contrapartida, todas as entrevistadas, ao discorrerem sobre a morte, expressaram suas crenas religiosas. Entendo a morte pela Bblia. Sou evanglica h muito tempo. A gente nasce, vive e depois tem a morte, a Jesus leva porque as pessoas no podem car muito, pra semente, n? (Margarida).

a morte. Ela passa a ser considerada pela civilizao, no mais como a volta ao inanimado, ao aniquilamento orgnico, mas o incio de uma nova forma de existncia que se encontra na via rumo ao desenvolvimento superior. O poder inerente concepo religiosa depende dessa constante produo de sentido manifestada em seu grau mximo, a partir do signicado que outorgado quilo que representa a extrema perda do sentido, ou seja, a morte. (FreUD, 1974C, p. 30-31).

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Categoria III: morte de idosos Olha, acho que eu lido melhor com a morte do idoso do que com a do jovem. O mais velho morrer normal, ele j viveu mais. (Margarida). (...) os pacientes que morrem j viveram bastante. A morte do idoso choca menos que a do jovem. (Rosa). Margarida e Rosa consideram mais aceitvel e natural a morte de idosos do que a de pessoas de outras faixas etrias. Com os avanos da cincia no combate mortalidade, a associao entre morte e velhice passou a ser cada vez mais comum (LUNArDI FILHO; LUNArDI, 1997). Ah, normal morte em hospital, mas lido melhor com a morte de adultos e adolescentes. Mas co com o corao partido com velhos e crianas. Pra mim, velho e criana igual. Sofro com a morte dos dois. O velhinho volta a ser criana e os dois so indefesos. (Orqudea). Observou-se que a diculdade de Orqudea em lidar com a morte de crianas e idosos pode estar atrelada sua percepo acerca do desamparo e da fragilidade de ambos. Ver uma pessoa velhinha morrendo ou j morta aqui na enfermaria um sofrimento, me angustia porque parece que a minha morte ca mais prxima. J no sou nenhuma menina. Acho mais complicado do que ver algum novo morto. (Camlia). Tambm foi possvel observar que a morte de idosos em relao de pessoas mais novas tida como maior fonte de sofrimento para Camlia, pois considera j estar em processo de transio para a velhice e tem a morte como horizonte. Sua angstia est atrelada sua conscincia de nitude.

Categoria IV: espao oferecido s participantes bom. Gostei que voc quis conversar comigo pra ver o que eu penso. raro algum se preocupar com isso. E a gente tambm tem sentimento. (Margarida). O que eu gostei foi da sua ateno. a primeira vez que eu participo de uma pesquisa. (Camlia). Olha, mas bom falar com uma psicloga. J d um alvio. Seria bom ter mais desses encontros. (Rosa). timo, porque a gente muito humilhado, mal tratado. Todo mundo acha que melhor que a gente e a gente tem que engolir quieto. A gente no pode falar o que pensa e ningum t preocupado com o que a gente pensa. Ento quando algum aparece interessado, querendo saber o que passa na nossa cabea mais que bom. legal poder falar porque eu penso muito, eu reito muito, mas no tenho com que dividir. (Orqudea). Foi possvel observar, a partir dos relatos das quatro entrevistadas, que todas apreciaram a oportunidade de participar da pesquisa, j que esta lhes proporcionou um espao de escuta, voz e reconhecimento na instituio. legal conversar porque a gente precisa de apoio. Na Igreja, s vezes o pastor fala de morte, mas no muito. um assunto difcil e que martela na cabea da gente. (Rosa). um momento pra reetir sobre a vida, as mudanas. Agora conversando, vi que j me acostumei bem com as mortes e que assim que der vou fazer o curso de auxiliar de enfermagem. (Orqudea). Eu acho natural a morte, mas como estou cando velha, j penso mais nisso e bom poder falar sobre essas coisas. (Margarida). Fico com mais medo da minha morte. um assunto que me assusta. Porque a eu penso na hora de morrer e nas coisas que vo acontecer com meu corpo e com minha alma. Ai, ai, ai, d aio s de pensar. (Camlia)

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Foi possvel compreender que falar sobre morte pode auxiliar na elaborao da idia de nitude do ser humano e pode tambm provocar certo desconforto, pelo fato de ser um assunto que remete ao inevitvel, mortalidade humana, noo de que um dia a vida chega ao m.

Segundo Freud (1974F, p. 345-348), s se experimenta a morte em vida. somente o viver e no o morrer que proporciona idias e sentimentos de perda e luto. No desenvolvimento desse pensamento, o autor utiliza o exemplo da observao a uma obra de arte. Ele destaca trs atitudes. A primeira, aquela que chega mais imediatamente pelos sentidos, a admirao. Algo do que se percebe evocou no observador o signicado do belo. A segunda atitude a

Consideraes finais

de ser interrompido por uma idia ou pensamento de que todas as coisas, mesmo as mais belas, um dia tendem a perecer. E a terceira a sntese das duas anteriores: tornar-se sempre algo perene pela prpria transitoriedade e nitude. Freud (1974F, p. 346) ressalta que o importante a signicao para a vida emocional daquilo que amamos e admiramos independentemente da durao. Negar o desamparo humano provocado pelo espectro da morte leva o indivduo a no experienciar a vida em sua plenitude. O presente estudo ao abordar os signicados atribudos ao bito proporciona um espao para a reexo acerca da nitude do ser. necessrio ressaltar que por se tratar de um estudo transversal com pequena amostra, a capacidade estatstica apresenta-se insuciente, impossibilitando a generalizao dos resultados.

Por cus e mares eu andei; vi um poeta e vi um rei; na esperana de saber o que o amor; ningum sabia me dizer; e eu j queria at morrer; quando um velhinho com uma or assim falou: o amor o carinho; o espinho que no se v em cada or; a vida quando chega sangrando; aberta em ptalas de amor. (Toquinho e Vincius de Moraes, O velho e a or). A humanizao do ambiente de trabalho um subproduto da necessidade de incorporar amor e respeito nas relaes prossionais e interpessoais; a administrao dos ressentimentos (RODrIGUeS, 2001). No presente estudo, as participantes valorizaram a possibilidade de expressar para o outro seus pensamentos. possvel entender que a constituio de um espao para escutar, no apenas dos funcionrios da limpeza, mas de toda a equipe de sade pode favorecer a comunicao interpessoal e a ocupao de uma posio de reconhecimento na instituio. Dessa forma, possvel vislumbrar uma prtica hospitalar humanizada por meio do suporte emocional ao prossional para o enfrentamento da dimenso subjetiva, de maneira a desenvolver estratgias para superao das frustraes existentes no ambiente de trabalho. Quanto ao sentido que conferido morte, pde-se observar que cada participante, em seu contexto nico, com suas crenas e vivncias, apresenta um olhar singular para a morte sobre a qual se reete em vida.

R E F E R N C I A S

BLeGer, J. Temas de psicologia: entrevistas e grupos. So Paulo: Martins Fontes, 1993. BrASIL. Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar. Braslia, 2000. Mimeo.

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LUNArDI, F.; LUNArDI, V.L.; WILSON, D. A morte do idoso: um fato natural e aceitvel. Texto & Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 6, n. 2, p. 322-329, 1997. MINAYO, M.C.S. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes, 2001. ______. O desao do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 7. ed. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, 2000. RODrIGUeS, A.L. Sade, amor e trabalho. In: SILVA, M. (Org.) Quem ama no adoece: o papel das emoes na preveno e cura das doenas. So Paulo: Best Seller, 2001. p. 309-21. VIereCK, G.S. O valor da vida: entrevista com Freud (1926). Traduo de Paulo Cesar Souza. Disponvel em: http://www.portaldoenvelhecimento.net/psico/psico89. htm. Acesso em: 21 out. 2008.
Recebido: Maio/2008 Aprovado: Outubro/2008

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ARTIGO ORIGINAL

/ ORIGINAL ARTICLE

A criao de Sade em Debate, revista do CeBeS: narrando a prpria histria


The creation of Sade em Debate, journal of CEBES: telling its own story
Silvia Helena Bastos de Paula 1 Rosa Maria Barros dos Santos 2 Jos Ruben de Alcntara Bonm Maria Lima Salum Moraes 4

Enfermeira e Educadora; Doutora em

RESUMO Este artigo trata de memrias da criao da revista Sade em Debate no contexto das origens da Reforma Sanitria e foi elaborado com base em histria oral sobre o surgimento do CEBES em So Paulo. O propsito divulgar detalhes da mobilizao que deu origem ao CEBES e revista e a participao de sanitaristas de So Paulo nesse processo. Observou-se a inuncia de Virchow sobre David Capistrano da Costa Filho na criao da revista e a importncia do curso de sanitaristas, criado por Walter Leser, que conceberam o CEBES e contriburam na divulgao de idias sobre a Reforma Sanitria. PALAVRAS-CHAVE: Memria e polticas de sade; Reforma sanitria; Histria oral.

Cincias pelo Programa de Ps-graduao da Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; pesquisadora cientca do Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. silviabastos@isaude.sp.gov.br
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Mdica sanitarista; assistente tcnico

de Planejamento; Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Higiene de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP); assistente de coordenao da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. rosaqualis@yahoo.com.br
3

ABSTRACT This paper discusses details of the Sanitary Reform concerning the creation of Sade em Debate, a journal of the Brazilian Center of Health Studies (CEBES) in the state of So Paulo. The study was based on oral history with key informants involved in the foundation of both the magazine and the institution. The purpose is to show details of the mobilization, which gave life to CEBES, and the participation of public health doctors in this process. It is stated the inuence of Virchow ideas over David Capistrano da Costa Filho in the creation of Sade em Debate, and of a short course of public health doctors, created by Walter Leser, people who idealized CEBES and contributed to the Sanitary Reform. KEYWORDS: Health policy and memory; Health care reform; Oral history.

Mdico sanitarista; Mestre em Cincias

com concentrao em Sade Coletiva pelo Programa de Ps-graduao Coordenadoria de Controle de Doenas (PPG CCD) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; pesquisador do Instituto de Sade de So Paulo. jrabonm@isaude.sp.gov.br
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Psicloga; Doutora em Psicologia

pela Universidade de So Paulo (USP); pesquisadora do Instituto de Sade de So Paulo. salum@isaude.sp.gov.br

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PAULA, S.H.B.; SANTOS, R.M.B.; BONFIM, J.R.A.; MORAES, M.L.S. A criao de Sade em Debate, revista do CeBeS: narrando a prpria histria

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I N T R O D U o

origem da revista Sade em Debate e do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CeBeS), em 1976, com base em narrativas de alguns de seus fundadores sobre a relao da revista e do CeBeS com a ampliao do movimento da Reforma Sanitria que inuiu na proposta do SUS,

Com a promulgao da Constituio de 1988 e a aprovao da Lei Orgnica da Sade (8.080/90 e 8.142/90), foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), cujo princpio de universalidade e da sade como direito constitucional constituram uma vitria precedida por muitas lutas empreendidas pelo denominado movimento da Reforma Sanitria. Mesmo garantida na Constituio e na Lei Orgnica da Sade (BrASIL, 1991), foram numerosos os entraves e desaos enfrentados e que perduram at os dias de hoje. Com o SUS, ampliou-se a competncia do ministrio da sade para formular a poltica nacional de sade, a qual props planos regionais interinstitucionais para integrar atividades preventivas, de cura e reabilitao e adotou como propsito a integrao das aes de sade coletiva com a sade individual nas trs esferas de poder, com vistas na racionalidade dos investimentos em sade, pois a Ateno Primria de Sade (APS) era interpretada por alguns segmentos como assistncia de baixo custo, destinada a grupos excludos do processo de produo (MeNDeS, 1995). O artigo trata da criao da revista, situando-a no contexto dos movimentos que deram origem Reforma Sanitria. As memrias narradas so oriundas da uma pesquisa de histria oral sobre a Memria e Histria da Ateno Bsica em So Paulo, desenvolvida no Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, desde 2007, com o apoio do Ministrio da Sade e recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Estratgia Sade da Famlia (PrOeSF). Este artigo tem o propsito de contribuir para a preservao da Memria da Sade e, por ocasio dos 20 anos do SUS, traz a lume fatos e interpretaes quanto

universal e equnime, inscrito na Constituio Federal de 1988.

MTODOS O mtodo adotado foi o da histria oral. A histria oral uma tradio que ganhou impulso na Itlia com a experincia de criao de centros de estudos sobre a atuao de guerrilheiros antifascistas na Segunda Guerra Mundial. O termo amplo histria oral recupera fatos e vivncias ainda no registrados por outros tipos de documentos, ou quando se quer complet-los, e tem a funo de registrar relatos, divulgar experincias relevantes e estabelecer vnculos com o imediato urbano (MeIHY, 1998). Embora seja o pesquisador quem escolhe o tema, formula as questes ou esboa o roteiro temtico, o narrador quem decide o que vai comunicar (QUeIrOZ, 1998). Ainda segundo Queiroz, a histria oral, uma vez transcrita, produz um documento sobre o qual o cientista social pode se debruar para anlise e interpretao valiosa justamente no ponto em que se cruzam a vida individual e o contexto social. A narrativa oral tem limites quanto ao processo de recuperao de memrias, pois traz em si subjetividades de cada narrador, de diversos indivduos sobre uma mesma experincia ou sobre uma poca a partir das quais se identicaro convergncias. Para este artigo, fez-se seleo de material coletado em duas das 20 entrevistas realizadas para a pesquisa Memria e Histria da Ateno Bsica de So Paulo (MOTT;

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PAULA, S.H.B.; SANTOS, R.M.B.; BONFIM, J.R.A.; MORAES, M.L.S. A criao de Sade em Debate, revista do CeBeS: narrando a prpria histria

TreNCH, 2007; FABerG; MOrAIS; MOTT, 2007). As entrevistas semiestruturadas foram feitas por meio de roteiro, com o uso de um gravador. Para denio dos entrevistados, consideraram-se prossionais citados na literatura sobre o movimento da Reforma Sanitria e da Ateno Bsica e a indicao deles de outros nomes considerados relevantes para o processo no Estado de So Paulo. Os depoimentos foram obtidos em 2007 na cidade de So Paulo e suas falas foram gravadas e transcritas seguindo-se o modelo proposto pelo Centro de Documentao e Informao Cientca da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (CeDIC-PUC/SP), sob a assinatura prvia de autorizao em termo de consentimento livre e esclarecido (MOTT; TreNCH, 2007). Para aprofundar aspectos relativos criao e importncia do CeBeS e da revista Sade em Debate, procurou-se nos depoimentos os termos Sade em Debate, CeBeS e Reforma Sanitria. Assim, selecionaram-se as entrevistas de dois sanitaristas entre os 20 pesquisados, cujas narrativas e trajetos prossionais e pessoais estiveram ligados ao processo de discusso e ao desfecho da criao da revista Sade em Debate e do CeBeS As entrevistas selecionadas foram relidas em conjunto com seus autores quando zeram acrscimos de detalhes sobre a criao da revista Sade em Debate e do CeBeS. O material revisto foi cotejado com dados de pesquisa bibliogrca sobre a Reforma Sanitria e origem do CeBeS.

Articulaes do movimento da Reforma Sanitria A discusso sobre a relao entre medicina e sociedade foi intensicada desde o Seminrio sobre o ensino de medicina preventiva em Via del Mar (1955), realizado pela Organizao Pan-Americana da Sade. No Estado de So Paulo, o novo modelo de Medicina Social surgiu no incio da dcada de 1970. A UNICAMP, pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas, estabeleceu com a Prefeitura Municipal de Paulnia, com apoio da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, um Programa Universitrio de Sade da Comunidade, com criao de alternativas para a ateno comunitria e medicina preventiva (ArOUCA, 2003). De acordo com a mdica sanitarista Rosa Barros (2007): No incio dos anos 1970 havia discusso sobre a sade no Partido Comunista Brasileiro, j um tanto amadurecida, exigindo das lideranas partidrias uma posio incisiva sobre a ateno sade da populao. Vindo do Rio de Janeiro, David Capistrano da Costa Filho[1948-2000], um jovem pediatra, procurou formao na especialidade sanitarista com Sergio Arouca, ento professor de Medicina Preventiva e Social na Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas (UNicAMP) e coordenador de um Projeto docente-assistencial, no municpio de Paulnia, base de apoio aos residentes da cadeira de medicina preventiva. David Capistrano, Jos Ruben de Alcntara Bonm, Jos Augusto Cabral de Barros, Roseli Ziller de Arajo (residentes em 1974) e Francisco Campos (residente em 1975) e outros residentes com os quais z amizade, levaram-me, como sextanista de medicina, a participar de inmeras rodas de discusses, na UNicAMP, tendo o prprio Arouca como um dos grandes problematizadores do debate sobre sade no Brasil. (BArrOS, 2007). Jos Ruben Bonm (2007), referindo-se ao mesmo perodo, atesta que: O Departamento contava alm do Arouca, com Ana Maria Tambellini Arouca, Joaquim Alberto Cardoso

RESULTADOS Os relatos de histria oral so de dois mdicos sanitaristas, com atuao junto do movimento da Reforma Sanitria e na fundao do CeBeS.

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de Mello, Clia Leito Ramos, Francisco Viacava, Everardo Duarte Nunes, Ana Maria Canesqui e tantos outros pensadores que inuram nesta gerao de jovens mdicos. (BONFIM, 2007). Sobre as idias e inquietaes que alimentavam os debates daquele momento e sobre as iniciativas da Secretaria de Sade de So Paulo, Barros (2007) e Bonm (2007) comentam: Discutia-se o prprio conceito de sade e o processo sade-doena, considerando-se o papel dos determinantes sociais na sua gnese. O primeiro dos catorze Cursos de Especializao em Sade Pblica para Mdicos de Nvel Local, realizado de abril a julho de 1976, na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), chamado de Curso Curto, pois era semestral, foi criado para preparar jovens prossionais capazes de ocupar cargos nos centros e distritos de sade, renovando assim a sade pblica de So Paulo. (BONFIM, 2007).

No Rio de Janeiro, tambm outros sanitaristas de diversas origens partidrias discutiam a injustia do sistema de sade. [...] Os jornais estampavam mortes de indigentes na porta de pronto-socorros e de hospitais pblicos, com frequncia, provocando a indignao de todos. (BArrOS, 2007). Em 1975, deu-se o episdio no qual Sergio Arouca foi impedido de atuar no Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP (ABreU; FrANCO NeTTO, s/d) e os residentes do segundo ano que atuavam no Projeto Paulnia foram pressionados a se enquadrarem no modelo clssico de clnica preventiva, segundo Bonm (2007): Cada um foi para um lado, por arbtrio de reitor Zeferino Vaz (1908-1988). Assim o Arouca foi para a FiOcRUZ, com boa parte da equipe de professores, e os residentes de segundo ano foram acolhidos no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, como mestrandos, por Guilherme Rodrigues da Silva (1928-2006) e por Maria Ceclia Ferro Donnangelo (19401983). Escorel (1998) arma que, em Braslia, na 28 Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC), em junho de 1976, a comunidade cientca ali representada repudiava os valores do Estado autoritrio e impedia o retorno aos quadros universitrios dos professores expurgados pelo regime. Entre outras temticas, discutiu-se a formao de uma entidade aglutinadora do novo pensamento em sade, semelhana das demais associaes e sociedades da SBPC.

Quando iniciamos os trabalhos como mdicos sanitaristas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP), apenas os trabalhadores com carteira assinada faziam jus aos servios mdicos na previdncia social. [...] Os assim chamados indigentes, que constituam cerca de 30% da populao, esse contingente populacional era atendido nos Postos de Sade das Prefeituras, nos Centros de Sade (CS) estaduais ou nas Santas Casas. (BArrOS, 2007).

A organizao do servio de sade nos CS se fazia por programas com aes dirigidas ao grupo maternoinfantil, controle da tuberculose, da hansenase; desenvolvamos tambm aes de Vigilncia Epidemiolgica, com equipes que realizavam trabalho de campo. Se algum paciente necessitava de uma internao de urgncia, um especialista ou cirurgia eletiva, eles teriam que buscar uma Santa Casa, um servio que fosse gratuito e que atendesse indigentes. Era essa a situao aos nos formarmos como mdica sanitarista na segunda metade da dcada de 1970. (BArrOS, 2007).

Criao da revista Sade em Debate e do CEBES Sobre a criao da revista Sade em Debate e do CeBeS, a pesquisa sobre a Memria e Histria da Ateno Bsica de So Paulo acrescenta detalhes entrevista concedida por Sergio Arouca a Sarah Escorel (1998), na qual ele comenta:

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simultaneamente, que a SBPC era o grande espao de debate poltico e que para trabalhar nela a gente precisava de uma entidade [...] era fundamental ter uma instituio que comeasse de uma forma ampliada um debate das questes polticas de rea da sade. [...] J na assemblia nal da SBPC comeamos a colocar a questo da poltica da sade. a partir disso que, principalmente, o grupo de So Paulo, faz a proposta de criao do CEBES. (ArOUCA,1986 apud ESCOreL,1998, p. 75). O grupo de So Paulo, segundo Bonm (2007), tambm um dos fundadores do CeBeS, e seu primeiro presidente, tinha a liderana inequvoca de David Capistrano da Costa Filho. O entrevistado tem a convico de que: a idia da criao da revista Sade em Debate precedeu prpria realizao do Curso de Sanitaristas (de acordo com entrevista feita por ele em 16 de janeiro de 2001, com Sergio Gomes, talvez o maior amigo de David Capistrano da Costa Filho), pois em 1975 quando David conheceu Kurt Kloetzel (1923-2007), ento professor da Faculdade de Medicina de Jundia, teve acesso a uma cpia da revista alem Reforma Mdica (Medizinische Reform) fundada em 1848 por Rudolf Virchow (1821-1902) e isso certamente o inspirou, como revelou Sergio Gomes na entrevista. (BONFIM, 2007). Na revista Reforma Mdica, ainda segundo Bonm (2007): discutiam-se os grandes temas mdico-sociais, sem qualquer determinismo biolgico, e David queria fazer o mesmo 128 anos depois. Sade em Debate foi concebida para transformar-se em um veculo de difuso das novas idias sobre sade. Rosa Barros conrma que na criao da revista Sade em Debate: assistimos articulao dos colegas, liderados por David Capistrano da Costa Filho, em torno da

idia de criar uma revista que discutisse a temtica Sade e Democracia, traando um caminho para novas conquistas sociais. [...] O CEBES na verdade era a parte visvel, era a parte que podia ser mostrada, mas por trs existiam as reunies, as discusses dos sanitaristas para conquistar os sindicatos, existiam reunies, e tinha esse grupo de sanitaristas que regularmente se encontrava num bar-restaurante na Capote Valente com a Teodoro Sampaio, onde ainda hoje o Degas, quase toda noite; tambm todas as sextas-feiras esse grupo de sanitaristas se reunia para discutir quais deveriam ser os encaminhamentos para assegurar essa reforma sanitria. (BArrOS, 2007). Era um tempo de represso poltica e David Capistrano sabia que era vigiado pelo regime militar em razo de sua histria familiar, lho de militante comunista (David Capistrano da Costa) desaparecido em 1974, e da sua ligao com o Partido Comunista Brasileiro, mas mesmo assim no esmorecia. Barros (2007) lembra que: Numa madrugada muito especial j quase nal de ano [outubro] de 1976, David no conseguia dormir, no conseguia conter a sua enorme ansiedade. que logo ali, bem prximo do lugar onde morvamos, estava no prelo o 1 nmero da revista Sade em Debate, em uma grca na Arthur de Azevedo, 1436, prximo Joaquim Antunes, uma transversal da Teodoro Sampaio, onde tambm cava o nosso apartamento. Enfrentamos o frio da madrugada e o perigoso deserto das ruas, num perodo em que o David sabia ser vigiado, e assim mesmo fomos a p at a grca, em pleno processo de impresso da revista. Ao ter em suas mos o primeiro exemplar daquela realizao, David, muito emocionado, me falou: Rosa, voc sabe o que isso signica? Voc sabe por que eu tinha que vir agora? Esta revista a nossa primeira vitria! Ela vai provocar grandes transformaes! O aspecto da prova da revista era horrvel, um tipo de papel craft escuro e spero, com letras borradas, todas pretas, escrito Sade em Debate e uma gravura com uma enorme boca garfando cdulas onde se podia ler INPS [Instituto Nacional da Previdncia Social].

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No dia seguinte, na Faculdade de Sade Pblica da USP, David orgulhosamente apresentou a revista para todos. Os futuros sanitaristas, como Emerson Elias Merhy, Albano da Rocha Franca Sobrinho, Augusto Celso Brando, Jos Ruben de Alcntara Bonm, Jos Augusto Cabral de Barros, Dalmo Feitosa, Ldia Silveira, Clia Medina, Snia Terra e eu, compartilhamos intensamente aquele momento. A reao dos colegas foi de muita vibrao por esta conquista. E David era, sem dvida, de todos ns, o mais feliz. (BArrOS, 2007). Quanto importncia do CeBeS no movimento da Reforma Sanitria, Fleury (1997) arma que o debate desenvolvido na entidade foi importante por contestar a concepo de sade restrita dimenso biolgica e individual, alm de apontar diversas relaes entre a organizao dos servios de sade e a estrutura social.

cia Mdica no Brasil, de Carlos Gentile de Mello (1920-1982), o segundo, a edio ampliada de Ensaios Mdico-Sociais de Samuel Barnsley Pessoa (1896-1976); em 1978 lanou-se, com a presena do autor, Giovanni Berlinguer, Medicina e Poltica. (BONFIM, 2007). Barros (2007) acrescenta que a divulgao da revista comeou logo aps de seu lanamento; havia um clima de entusiasmo e urgncia em divulgar idias e promover mudanas. Lembro-me que fui ao Cear e coube a outros colegas ir ao Paran, Rio Grande do Sul e Bahia. A divulgao da revista era feita por meio de reunies com mdicos e estudantes de medicina, em vrias universidades do pas. Houve adeso em massa s idias veiculadas. A aceitao do pblico foi muito boa e cresceu entre ns a convico de que algo de novo acontecia no cenrio brasileiro. (BArrOS, 2007). Tal iniciativa precisava garantir sua continuidade. Segundo Bonm (2007): para custear a revista fazia-se venda de assinaturas mo a mo, e os recursos arrecadados eram organizados pela tesoureira, a mdica sanitarista, tambm do primeiro curso, Hitomi Hayashida, hoje na Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. (BONFIM, 2007). Fizeram parte do Conselho Editorial do primeiro nmero da revista Sade em Debate: Emerson Elias Mehry, Ana Maria Segall Correa, Dalmo Herrera Feitoza, David Capistrano da Costa Filho, Sandra Roncali Mafezolli, Aguinaldo Gonalves e Mirian Ibaez (jornalista). Referindo-se ao expediente da revista, Bonm (2007) comenta que: este no reete o grande nmero de colaboradores que o projeto teve, muitos deles colegas do primeiro e do segundo curso, professores da Faculdade de Sade Pblica e sanitaristas que tinham ingressado antes na

A difuso da revista: mais um desao para os sanitaristas Uma vez concebida a revista, era necessrio dotla de infraestrutura para que houvesse apoio para sua continuidade e distribuio. Bonm (2007) explica essa relao e trata, ainda, de iniciativas para compor a estratgia de difuso das idias que contriburam no processo de Reforma Sanitria: A revista necessitava de um vnculo institucional para ser editada e foi criado concomitantemente o CEBES; isto ocorreu pouco mais de um ano depois da imploso da residncia em Medicina Preventiva na UNicAMP em 1975; mesmo diante desses desaos eu, Emerson Elias Merhy e David Capistrano, e muitos outros colegas lanamos o CEBES e a revista Sade em Debate em 4 de novembro de 1976, em solenidade no Teatro Paulo Eir, em So Paulo e no ano seguinte se constituiu tambm com a Editora HUciTEc (Humanismo, Cincia e Tecnologia) uma linha de edio de livros, a Coleo Sade em Debate. O primeiro volume foi Sade e Assistn-

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carreira como Pedro Dimitrov1, que tambm contribuiu com o projeto da revista. Essa armao reete o clima de intensa militncia pelas idias de renovao na sade e luta democrtica. Assim, o CeBeS oscilava entre esses plos em suas edies e, j no nmero trs, apresentava uma lista de representantes estaduais em dezesseis estados, com um total de 33 representantes.

e ensino mdico. Foram pioneiros nesse nmero os autores: Jairnilson Paim, Joaquim Alberto Cardoso de Melo, Antonio Sergio da Silva Arouca, Ana Maria Tambellini Arouca, Carlos Gentile de Mello, Marlia Bernardes Marques, Mrio Testa, Sebastio Loureiro, Yvonne Gonalves Khouri, Aloysio Amncio e Antonio Augusto Quadra, Stela Maris Garcia Loureiro e James Mauricio dos Santos, Liana Melo Bastos Daher, Hlio Maciel, Luiz Eduardo Soares, Orestes Qurcia e Sandra Roncali Mafezolli, oradora da primeira turma de sanitaristas do curso curto.

A concepo da Sade em Debate no 1 O tema da capa do seu primeiro nmero foi criao da ilustradora Conceio Cah, (grande caricaturista morta em dezembro de 2006) e trazia charge crtica ao Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e seguridade social no Brasil. O exemplar tinha 74 pginas e no seu editorial fez aluso, em nota de rodap, morte de Samuel Pessoa no fechamento da edio. O foco do editorial foi a divulgao do pensamento social em sade, justicando sua criao pela falta de opo que reunisse o pensamento dos intelectuais da sade, e referindo-se inteno de inicialmente reeditar a Revista Brasileira de Medicina Pblica, da dcada de 1940, mas por causa da extenso nacional da discusso sobre sade, terem-se criado a revista Sade em Debate e o CeBeS. Na revista, h o convite para scios cotistas, todos assinantes da revista e, no edital, h ainda o espao para adeso de outros prossionais que, mesmo atuando em outras reas, se interessassem em discutir os problemas do setor sade. A revista divulga os treze primeiros artigos recebidos nas seguintes reas: ateno mdica, planejamento em sade, medicina de comunidade, educao sanitria, medicina preventiva, nutrio e aprendizagem

A revista, aos 32 anos (FLeUrY; BAHIA; AMArANTe, 2007), reeditou uma coletnea de artigos de todo esse perodo que permanecem atuais e podem ser qualicados como clssicos do pensamento sanitrio brasileiro.

CONSIDERAES FINAIS Hoje, 20 anos depois da aprovao constitucional da sade como direito do povo e dever do Estado e da criao do SUS, importante recuperar, para as geraes futuras, os meandros do movimento sanitrio que criou a revista Sade em Debate e, concomitantemente o CeBeS. Conhecer sua prpria histria um direito. O passado parte da identidade de um povo e do presente das pessoas. Assim, a histria oral implica um processo que, como tal, no est acabado. Necessita-se de mais pesquisas para se ampliar o conhecimento sobre nossa histria. Ainda que seja til para manter viva a memria da sociedade, necessrio aprofundar e complementar as informaes com pesquisas ampliadas e diversicadas quanto s fontes de dados.

Mdico Professor da Faculdade de Sade Pblica da USP e ex-Secretrio Adjunto de Sade da cidade de So Paulo na Administrao Luiza Erundina (1989-1992).

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Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO DE OPINIO

/ OPINION ARTICLE

Revisitando a questo democrtica na rea da sade: quase 30 anos depois


Revisiting the democratic issue in the health sector: almost 30 years later

Sonia Fleury

Doutora em Cincia Poltica pelo Instituto

Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (IUPERJ); presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CeBeS). sonia.eury@fgv.br

Em outubro de 1979, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CeBeS) apresentou, no 1 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, o documento intitulado A questo democrtica na rea da sade1, identicado, a partir de ento, como uma proposta coletiva do Movimento pela Reforma Sanitria naquela conjuntura. Desde a sua criao, o CeBeS defendeu a idia da Reforma Sanitria, como aparece no editorial do segundo nmero da Revista Sade em Debate de 1977, no qual armado o princpio de que a sade um direito de cada e de todos os brasileiros como recupera Paim (2008, p. 80) e se assume a necessidade de organizar a prestao de servios de sade em uma nova perspectiva. Nesse editorial atribudo ao CeBeS o seguinte papel: preconizar a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unicao dos servios de sade, pblicos e sem ns lucrativos, com a participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua inuncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso a servios de sade de boa qualidade.(CeBeS, 1977, p. 3-4). A questo poltica que se coloca a partir desta anlise relativa s condies necessrias ao processo de politizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer (1979) ao postular que ambos so conceitos abstratos e, mais do que isso, orientaes tico-normativas. Se h necessidade de se reconhecerem os conitos de interesse e a oposio entre as foras conservadoras e reformadoras tanto no caso da democracia quanto no caso da sade, tais conitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007
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outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece com parte intrnseca luta pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade como direito de cidadania. A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da Reforma Sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de: reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo reformador; ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e prossionais) em relao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico; resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado aos interesses gerados pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade consubstanciando-o na denio de uma norma legal e do aparato institucional que visa garantia da sua universalizao e equidade (FLeUrY,1992, p. 31). A apresentao do documento A Questo Democrtica na rea da Sade na Cmara tornou-se um marco na trajetria da reforma sanitria por diferentes razes: a demonstrao da capacidade de organizao de diferentes formulaes anteriores para consolidar um projeto comum; a formulao, pela primeira vez, da proposta de criao do Sistema nico de Sade (SUS); a ocupao de um espao estratgico pelo Movimento pela Reforma Sanitria, no que diz respeito construo de alianas estratgicas com os parlamentares. Alm de denunciar a deteriorao progressiva das condies de vida e sade da populao brasileira, o documento assinala a crescente mobilizao popular e direciona essas tendncias construo do conceito de crise da medicina brasileira, decorrente de uma poltica socioeconmica privatizante, empresarial e concentradora de renda. Tal poltica tanto reduzira os gastos em sade pblica quanto privilegiara a assistncia hospitalar, curativa e de alta sosticao, incapaz de suprir as necessidades sanitrias da populao brasileira. Denunciando as condies precrias de trabalho dos prossionais de sade e a ausncia de mecanismos de participao dos usurios, assume-se a necessidade de uma resposta democrtica questo, o que implica em: reconhecer o direito universal e inalienvel sade;

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reconhecer a determinao social da sade; reconhecer a responsabilidade parcial, porm intransfervel das aes mdicas na promoo ativa da sade; reconhecer o carter social do direito sade, tanto no que tange responsabilidade da comunidade quanto do Estado. A construo do projeto da reforma sanitria fundou-se na noo de crise: crise do conhecimento e da prtica mdica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitrio da populao, crise do sistema de prestao de servios de sade (FLeUrY, 1988). A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito que articula teoria e prtica social a organizao da prtica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a denio das estratgias setoriais de luta. Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal movimento faz uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como de sua inecincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder s demandas prevalentes, organizado de forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planejamento (FLeUrY, 1988, p. 196). A resposta a essa situao de crise formulada com clareza no documento do CeBeS, a partir de uma proposta de criao de um SUS de responsabilidade estatal, obstaculizando a mercantilizao da sade. Garantia-se, pois, um nanciamento adequado a esse sistema, organizado de forma descentralizada e com base em unidades hierarquizadas que permitem a participao da populao em todos os seus nveis e instncias. Em seguida, traam-se diferentes diretrizes de conduo da estratgia do SUS e da transio para a sua implementao (FLeUrY; BAHIA; AMArANTe, 2007, p. 149-151). Relendo esse documento hoje, pode-se perceber que sua fortaleza reside na conuncia e organizao de um conjunto de anlises e proposies crticas que englobam o diagnstico da crise na condio de sade e a crtica da organizao dos servios em prol de uma proposta alternativa de organizao do SUS que pudesse concretizar os princpios democrticos do direito universal sade. A grande potncia de tal proposta decorrente da facilidade em identicar a incapacidade do modelo vigente de organizao dos servios, subordinados crescentemente lgica da mercantilizao da sade; decorre, ainda, do fato de deter condies de responder situao de crise e demanda neste campo. A principal idia da proposta alternativa se d pela incluso da sade no campo dos direitos humanos, e pelo acesso aos servios de sade no campo dos direitos sociais, a serem garantidos por um Estado democrtico a partir da organizao de um sistema pblico e participativo, arma-se no estatizante, popular. Para essa proposta conuem as solues dos problemas identicados no sistema de sade relativos a nanciamento e organizao, relao pblico-privada, recursos humanos, modelo de ateno, insumos e medicamentos, relao da sade com o ambiente e, tambm, uso poltico da rede de servios. Nesse sentido, podemos dizer que a proposta do SUS cumpria os requisitos do que Marx (2003) denominou categoria simples ao tratar do mtodo da economia poltica. O pensador arma que as categorias simples so a expresso das

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relaes nas quais o concreto menos desenvolvido j pode ter se desenvolvido. O percurso do pensamento abstrato, que vai do simples ao complexo, deve considerar que o concreto concreto porque a sntese de mltiplas determinaes e, por isso, a unidade do diverso. (MArX, 2003). Aparece no pensamento como processo de sntese, como resultado, e no como o ponto de partida, embora o seja. Passa a ser, tambm, o ponto de partida da intuio e da representao. No entanto, se a concretizao da Reforma Sanitrio na proposta do SUS correspondia necessidade estratgica de convergir para um processo simplicado de sntese, a construo desse campo de conhecimento j apontava a sade como um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes, que na denio de Arouca (1982) compreende: um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade/enfermidade; a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e instituies organizados para satisfazer necessidade; um espao especco de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e medicamentos); um espao de densidade ideolgica; um espao de hegemonia de classe atravs das polticas sociais, que tm a ver com a produo social; insero de uma potncia tecnolgica especca que permita solucionar problemas tanto no mbito individual como no coletivo. Portanto, o movimento que impulsionou a Reforma Sanitria brasileira colocou-se como projeto a construo contra-hegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica em uma profunda mudana cultural, poltica e institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico. Os princpios que orientaram esse processo foram: tico-normativo: insere a sade como parte dos direitos humanos; cientco: compreende a determinao social do processo sade doena; poltico: entende a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica; sanitrio: defende a proteo integral sade, desde a promoo e ao curativa at a reabilitao. preciso levar em considerao esse jogo de idas e vindas entre o concreto multideterminado e a simplicao da abstrao proposta pelo SUS como o processo de sntese necessrio construo de um projeto poltico.

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No entanto, para compreender o processo da Reforma Sanitria, levantaram-se as seguintes hipteses (FLeUrY,1990): a adoo de uma concepo ampliada de sade como resultado das formas de organizao social da produo, mas tambm como fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando em prol de sua concretizao histrica e singular; a democracia o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos polticos a partir de sua luta, em um processo mtuo de (auto) reconhecimento de identidades sociopolticas entre os sujeitos; a incorporao das demandas sanitrias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, congurando distintas cidadanias, resultante da correlao de foras existentes e um elemento ativo na conformao de identidades polticas e sociais; as Reformas Sanitrias quase sempre emergem em um contexto de democratizao e esto associadas emergncia das classes populares como sujeitos polticos, geralmente em aliana com setores da classe mdia; So elementos desse processo reformador: a generalizao da conscincia sanitria, a construo de um paradigma analtico fundado na determinao social da sade e da organizao das prticas, o desenvolvimento de uma nova tica prossional, a construo de um arco de alianas polticas em torno da defesa do direito sade e a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle social do sistema de sade. O carter poltico da Reforma Sanitria ser dado pela natureza da transio democrtica experimentada em cada contexto nacional, sejam elas transies pactuadas ou transies por colapso do autoritarismo. Seu formato e contedo polticos sero provenientes da juno de pelo menos alguns fatores tais como: os embates do carter poltico e ideolgico da coalizo que impulsiona o processo de democratizao com a coalizo conservadora, a articulao do processo da Reforma Sanitria com as estratgias de transio democracia, o timing da Reforma em relao ao processo de democratizao, a capacidade de alterao da cultura poltica prevalente em direo universalizao dos direitos e garantia de prticas administrativas participativas. A sustentabilidade desse processo de reforma depender da promoo de mudanas efetivas no controle institucional, da qualidade e eccia dos servios, o que garantir a preservao do apoio social reforma. Alm disso, depender da reduo das restries, de ordem nanceira e poltica, construo de um sistema amplo de proteo social, bem como da capacidade de transacionar os conitos gerados pelo prprio processo reformador. Isso sem mencionar a exibilidade da burocracia e dos prossionais de sade em relao a tais mudanas que dever existir. As perspectivas da Reforma Sanitria derivam da capacidade apresentada pela coalizo reformadora de imprimir mudanas efetivas e no tempo justo sobre as estruturas institucionais de forma a evitar que o Estado ltre os aspectos que racionalizam as proposta ou mine sua base poltica. Em sntese, a Reforma Sanitria brasileira tomou como ponto de partida o carter dual da sade, entendida como a possibilidade de ser vista como valor universal e ncleo subversivo da estrutura social. Como valor universal,

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torna-se um campo especialmente privilegiado para a construo de alianas suprapartidrias e policlasistas. Como ncleo subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construo social de uma utopia democrtica. A permanente tenso entre um projeto de radicalizao da democracia implcito na Reforma Sanitria e sua concretizao possvel atravs de uma reforma do sistema de sade parte da opo de uma via de transio, j apontada por Poulantzas (1980). Na medida em que se considera o fato de a luta estratgica pelo poder atravessar o Estado, ser necessrio realiz-la nesse espao, mas h sempre uma necessidade de diferenci-la da ocupao de posies nas cpulas governamentais e tambm do reformismo progressivo, que no passa de transformao estatal. O que identica a luta pelo Socialismo, mesmo no interior do Estado, a sua capacidade de causar rupturas reais na relao de poder de forma tendenciosa s massas populares. Isso requer sua permanente articulao com as lutas de um amplo movimento social pela transformao da democracia representativa. A efetivao desta via e dos prprios objetivos que ela comporta, a articulao desses dois movimentos que visa a evitar o estatismo e o impasse da social-democracia, supem o suporte decisivo e contnuo de um movimento de massa baseado em amplas alianas populares. Se esse movimento desenvolvido e ativo opondo-se revoluo passiva no existe, se a esquerda no consegue incit-lo, nada poder impedir a social-democratizao desta experincia: os diversos programas, por mais radicais que sejam, no modicam quase nada o problema. Esse amplo movimento popular constitui uma garantia diante da reao do adversrio, mesmo que no seja suciente e deva sempre estar aliado a transformaes radicais do Estado. (POULANTZAS, 1980, p. 299). Revisitando A Questo Democrtica da Sade quase 30 anos depois podemos dizer que as opes feitas foram corretas, mas insucientes para enfrentar as foras contra-reformistas e alterar efetivamente as relaes de poder. Com a reforma democrtica do Estado e criao do SUS fomos capazes de deslocar o poder para os nveis subnacionais, inaugurando um modelo de federalismo pactuado altamente inovador sem, contudo, assegurar o estabelecimento de transparncia e responsabilidade necessrias ao um estado republicano. Foi possvel, ainda, institucionalizar e constitucionalizar os princpios e diretrizes que operacionalizam o direito e a organizao do sistema de sade, sem que se evitassem a desmontagem do aparelho administrativo e prestacional do Estado, a deteriorao das condies de trabalho, a politizao e patrimonializao dos recursos pblicos ou a corrupo na sade. Criaram-se modelos de gesto pblica que levariam em conta a participao da sociedade civil por meio de conferncias e conselhos. No haveria garantia, no entanto, que esses espaos gerassem processos comunicativos e deliberativos de construo de polticas. A cobertura dos servios para os setores mais excludos foi ampliada, ainda que isso representasse a entronizao do modelo de ateno curativo ou, quando ampliada a ao preventiva, a possibilidade de se estruturar um novo modelo de ateno com servios de qualidade. O sistema de sade pblico foi, ento, unicado com uma nica autoridade em cada nvel de governo sem que se rompesse a lgica predominante de pagamento por servios prestados e com as conseqncias deletrias dessa modalidade para o sistema. Foram fortalecidos os atores polticos que se organizam ao redor das polticas e recursos da sade, ainda que isso tenha resultado em fragmentao, cooptao e corporativizao, reduzindo o potencial do movimento sanitrio.

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Foi possvel resistir a todos os projetos liberais e defender a manuteno do SUS, mas no se pde garantir uma fonte regular para o seu nanciamento e patamares de gasto pblico necessrios para o seu funcionamento. A conscincia sanitria em relao ao direito sade aumentou, mesmo que esta compreenso de sade se reduza ateno mdica curativa e permita a crescente judicializao da sade. Alm disso, a sade se fortaleceu como poltica pblica sem que esse fato representasse uma articulao maior com as polticas de meio ambiente e da Seguridade Social ou mesmo um maior comprometimento dos governos com as polticas de sade. Ampliou-se dramaticamente a produo de consultas e intervenes em todos os tipos de procedimentos, dos mais simples aos mais complexos, sem que fosse possvel denir uma porta nica do sistema e uma rede de servios hierarquizada e coordenada. Resistiu-se privatizao da sade com a preservao do SUS, mas h, no m das contas, uma incapacidade de romperem-se os uxos, no interior do SUS, atravs dos quais os recursos pblicos so canalizados em prol de benefcios privados e organizaes lucrativas. Por essas razes, est na hora de questionarmos qual , hoje em dia, a questo democrtica da sade: aquela que nos permite a convergncia dos diferentes discursos e propostas progressistas e encaminha um projeto de transformao, capaz de provocar rupturas estratgicas em direo Reforma Sanitria. Nesse sentido, rearmamos a convico de que apenas o Sistema nico, e pblico, de Sade pode responder s demandas sanitrias e necessidade de construo de uma sociedade democrtica pautada nos direitos sociais de cidadania. Considera-se que, com todos os problemas apontados, o SUS construiu democracia em sade e deve ser o caminho seguido para que esse processo seja radicalizar. No entanto, preciso entender que a prpria existncia do SUS colocou os problemas identicados h 30 anos em um novo patamar de complexidade: nanciamento, gesto, recursos humanos, insumos, acesso a e qualidade dos servios, relao entre o pblico e o privado. O que se observa na fase atual que o modelo igualitrio defendido pelo SUS no se completou e o sistema continua cheio de iniqidades, reproduzindo, como as demais polticas pblicas no Brasil, as desigualdades que estruturam a sociedade brasileira. Mesmo tendo sido uma das polticas, junto s demais da Seguridade Social, que mais reduziu o quadro de desigualdades nos ltimos anos, necessrio reconhecer, identicar e transformar as condies que as reproduzem no interior do SUS. Devemos retomar os fundamentos metodolgicos que nos permitiram a construo dessa trajetria poltica e institucional democrtica, recorrendo ao conceito de crise para proceder ao diagnstico da situao atual. A populao vive a ateno sade como uma crise permanente, resultado, em grande parte, da insegurana em relao a suas expectativas sobre o direito sade. A crise percebida nas condies materiais de ateno e na forma, muitas vezes humilhante e degradante tanto para pacientes quanto para prossionais, como se d o processo de ateno sade. A populao reconhece que existem, na sociedade brasileira, recursos tcnicos, nanceiros e humanos que no so direcionados a atender s suas necessidades de sade. preciso que nos solidarizemos com esse sentimento e essa parcela da populao para que, dessa forma, possamos transformar o SUS, nas localidades onde apresente esse tipo de problemas, assegurar cuidados de qualidade, um acolhimento digno e a resolutibilidade ao usurio-cidado. Mas, necessrio que, nesse movimento de solidariedade e compreenso crtica, sejamos capazes de ir alm da denncia e analisemos os fatores que permitem essas situaes; ou, mais ainda, que pensemos uma forma de operar as rupturas que possa transform-los. Nesse sentido, devemos entender que todas as questes estruturantes dos problemas do SUS devem ser pensadas luz do critrio poltico da equidade e no como um conjunto progressivo de aes

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administrativas. Em outras palavras devemos pensar, por exemplo, no nanciamento, mas no apenas na quantia de dinheiro que falta para a sade. preciso ir alm; preciso que nos questionemos sobre o por qu de o governo usar recursos da sade e de outras reas sociais para supervit scal (via DRU). E, tambm, por que no assume compromissos com metas nanceiras que permitam aumentar progressivamente o gasto pblico federal per capita? Por que renuncia cobrana de impostos das classes mdia e alta com seguros de sade ao invs de direcionar tais recursos para o SUS? Por que contingencia os recursos do oramento aprovado? Por que utiliza recursos pblicos na compra de planos de sade para os servidores? Por que no contribui para a regulamentao da Emenda Constitucional no 29? O Movimento pela Reforma Sanitria tem de exigir essas respostas para que se assegure uma maior equidade no nanciamento do SUS. Por outro lado, preciso que analisemos, no prisma da equidade, o gasto em sade para demonstrar que ele no neutro, pois privilegia prticas, setores empresariais, unidades federativas e unidades de servio que reproduzem as desigualdades sociais. Devemos identicar o gasto, as prticas, as relaes que estruturam novas modalidades de ateno e que so potencialmente geradoras de rupturas com o padro de desigualdades vigentes. Em outras palavras, trata-se de entender a complexidade atual desse concreto multideterminado que o SUS e, permanentemente, confront-lo de forma dialtica com os princpios e valores que orientaram a construo da Reforma Sanitria brasileira. Dessa forma, seria possvel a formulao de novas estratgias que permitam avanos e rupturas. Hoje em dia, o ltro poltico que orienta essa avaliao est claro, pois no h democracia onde reina a iniqidade.

R E F E R N C I A S

ArOUCA, S. Salud em la transicin. In: II Seminrio Latinamericano de Medicina social, Mangua, 1982. BerLINGUer, G. Democracia y salud. In: IV y V Congreso Mundial de Medicina Social, Medelln, 1979. FLeUrY, S. Sade: coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992. ______. La reforma sanitria: em busca de uma teoria. Guadalajara: Universidad de Guadalajara,1990. ______. A reforma sanitria brasileira. In: BerLINGUer, G.; TeIXeIrA, S.; CAMPOS, G.. Reforma sanitria: Itlia e Brasil. So Paulo, Hucitec/CeBeS,1988. FLeUrY, S.; BAHIA, L.; AMArANTe, P. Sade em debate Fundamentos da Reforma Sanitria. A questo Democrtica na rea da Sade. CeBeS. Rio de Janeiro, 2007.

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Recebido: Novembro/2008 Aprovado: Dezembro/2008

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ARTiGO De OpiniO

/ opinion artiCle

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A questo democrtica na rea da sade no Brasil do sculo 21


The democratic issue in the health sector in the 21th centurys Brazil

Ligia Bahia
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Mdica; doutora em sade pblica, professora

do ncleo de estudos de sade coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ligiabahia@terra.com.br

Para reetir sobre os 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS), a releitura do documento A questo democrtica na rea da sade1, conhecido como Sade democracia, uma tarefa incontornvel, mas no trivial. O fato de o documento conter e detalhar a situao de sade e relacion-la necessidade de mudanas nas concepes e nas polticas de sade, condensadas na criao do SUS em 1979 (quase dez anos antes da Constituio de 1988) conferiu-lhe o status de referncia obrigatria e permanente. No entanto, a exegese dos requintados pressupostos e, sobretudo, da escolha, denio e nfase dos termos adotados para erigir as mediaes entre sade, democracia e SUS permanece incompleta. Embora j contemos com estudos relevantes e profcuos sobre o movimento sanitrio e as bases tericas e empricas que fundamentaram a Reforma Sanitria e at anlises a respeito de seu relativo caso nos anos 1990, os desaos para aprofundar o conhecimento sobre o processo de formulao do SUS continuam relevantes e oportunos. Evidentemente, os estudos requeridos para que se compreendam e contextualizem as proposies de A questo democrtica na rea da sade devem abranger as anlises acadmicas e no deixar de lado o amplo espectro de interpretaes e aes poltico-institucionais sobre o SUS, tpicas de uma apropriao contingencial de suas diretrizes. Parte desses esforos vem sendo encarada pelo CeBeS que, ao lado de entidades da sociedade civil e instituies de ensino e pesquisa, busca atualizar a agenda da Reforma Sanitria retornando s suas marcas de origem: a aposta no trabalho coletivo. nesse sentido, da perspectiva de compartilhar dvidas, perplexidades e suposies a respeito dos desenvolvimentos atuais do debate sobre a Reforma Sanitria, que a releitura de A questo democrtica na rea da
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007.
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sade estimula debates para quem, hoje, persiste, levando adiante debates, anlises polticas voltados compreenso da complexidade social na qual a sade se insere. Rev-lo implica responder a pelo menos duas questes. A primeira diz respeito ao acerto de seus diagnsticos. Anal, a armao que lhe serve como o condutor, [...] a partir da dcada de 60 vem piorando gradativamente o nvel de vida da populao, soaria hoje, pelo menos, como errnea, panetria. A valorao negativa sobre as condies de vida que o inspirou, atualmente, agura-se extica, talvez, e pouco til compreenso de um Brasil contemporneo, pintado freqentemente com as cores otimistas da melhoria contnua de estatsticas de renda individual e indicadores de sade, como mortalidade infantil e esperana de vida. A atual atmosfera de bonana em relao melhoria da sade contrasta fortemente com os vaticnios de retrocessos plasmados no documento A questo democrtica na rea da sade que constata [aumento] signicativo da mortalidade infantil, doenas endmicas, doentes mentais e acidentes do trabalho. Assim, primeira vista, o leitor, sob as luzes do alvorecer do sculo 21, ir se deparar com traos de um cenrio relativamente recente que parece no guardar nenhuma relao de contigidade com o Brasil contemporneo. E se certo que a distncia histrica que nos separa dos anos 1970 permite corrigir alguns dos enunciados equivocados sobre as tendncias de indicadores de sade, como de mortalidade infantil, que j se mostravam declinantes naquele momento, tambm preciso registrar uma mudana de sintaxe na anlise dos problemas brasileiros. A opo pelas snteses polticas sobre os problemas e as alternativas para super-los, subjacente ao documento A questo democrtica na rea de sade, deu lugar aos textos mais especializados e tcnicos. Por isso, o outro pilar do eixo diagnstico do documento, referente s evidncias sobre crescimento da mobilizao popular, encaixadas como respostas queda do nvel de vida, tambm poder ser encarado como um exagero de automatismo e falha de acuidade analtica e preditiva do CeBeS. De fato, as consideraes relativas irritao da populao contra as las extensivas s reclamaes e reivindicaes sindicais contra os convnios e contratos com empresas mdicas podem parecer, ao olhar atual, bastante inexatas. Sabe-se, hoje, que uma parte desse estoque de demandas por ampliao de acesso e utilizao de servios mdico-hospitalares foi consumida no processo de expanso do mercado de planos e seguros sade no nal dos anos 1980 e durante a dcada de 1990. A segunda ordem de questionamentos ao direciona-se parte mais importante do documento: as diretrizes e proposies de reforma do sistema de sade brasileiro. E, nesse caso, considerando-se a rica e profunda capacidade de formulao sobre as mudanas necessrias no setor sade, as principais dvidas no se concentram em torno de sua atualidade e sim de sua exeqibilidade. Trinta anos depois, o reexame das propostas de construo de um processo radical de reforma setorial sob a gide da constituio de uma medicina democrtica, uma sade autenticamente democrtica trinta anos depois suscita uma imensa admirao pela capacidade de conceber a perspectiva da sade como um direito social no Brasil e, mais ainda, de delinear a criao do SUS. Assim, apesar de certa impreciso diagnstica, o libelo pela luta e construo do processo de Reforma Sanitria encontrou seu ponto de equilbrio na conjugao das mudanas na sade com a democracia. Esse reconhecimento da durabilidade do A questo democrtica na rea da sade, essencial num contexto de questionamentos direita e esquerda sobre as relaes entre sade e democracia, no desautoriza uma anlise crtica de seus possveis equvocos. H quem no o tenha lido, pelo menos com a merecida ateno, e se detenha no

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seu carter excessivamente reformista ou utpico. So crticas que merecem respostas. Mas, para um avaliador mais familiarizado com as polmicas sobre os limites e as perspectivas da Reforma Sanitria brasileira, o que se destaca no contexto atual a melhoria de determinados indicadores de condies de vida e sade na vigncia de taxas de crescimento econmico muito baixas e relativa domesticao das demandas sociais. Com esses ingredientes, chegaramos s mesmas concluses do documento? Temos sido abundantemente informados a respeito dos avanos sociais, inclusive daqueles atribudos s mudanas positivas no sistema de sade. No entanto, persistimos com a produo de pobreza e desigualdades. Estamos diante de um processo, que seria mais bem caracterizado como uma polarizao e no somente transio epidemiolgica. As polticas sociais em curso respondem pela incluso, mas no necessariamente pela reduo das desigualdades. A melhoria das condies de vida no linear. Os programas de transferncia de renda e aes bsicas de sade e educao no impactam os nveis crescentes de violncia e a precariedade dos vnculos das relaes de trabalho, que constituem vetores de reproduo das distncias sociais. Dessas interpretaes, por vezes dspares e necessariamente complexas, sobre as relaes entre as polticas pblicas e as condies de vida e sade, emanam sinais confusos para se orientarem as polticas sociais e de sade. As relaes entre governo e sociedade so substancialmente distintas da polarizao entre conservadores e progressistas que marcou o nal da dcada de 1970. s aes e, especialmente, s avaliaes positivas sobre os xitos das polticas pblicas de combate a pobreza, bem como montagem de coalizes governamentais, por um lado aproximaram uma parte dos setores situados antes esquerda no espectro poltico com segmentos denidos como conservadores. Por outro lado, o rompimento de determinadas barreiras poltico-ideolgicas implicou conitos, divises, defeces nas hostes progressistas. A congurao de alianas pragmticas entre esquerda e direita no mbito interno e as repercusses da derrocada do socialismo no leste europeu redeniram a posio dos progressistas. Parte deles aderiu com entusiasmo s estratgias de reinsero perifrica do Brasil na economia mundial; outra parcela procura apoiar os avanos das polticas sociais, mas critica os rumos e prumos da poltica macroeconmica e a mitigao do sistema de proteo social previsto pela Constituio de 1988; um terceiro segmento descolou-se do Partido Trabalhista (PT) e pauta sua agenda com posicionamentos contrrios direo poltica do governo Lula. A capacidade diferenciada de vocalizao das diferentes matizes de progressistas e, ainda, o fato de o deslocamento de foras polticas para a esquerda ser motivado precipuamente por divergncias com o PT, Lula no estabelece uma polarizao entre governo e sociedade. Pelo contrrio, propaga-se a vigncia de uma prolongada pax social. Foi nesse contexto de democratizao e institucionalizao da participao social que o SUS e a Reforma Sanitria adquiriram vrios sentidos, desde o de mera reforma administrativa at o de maior poltica de incluso social do mundo. A operao para levar adiante a estruturao de um sistema universal de sade acompanhou-se, permanentemente pela forte marcao dos elementos que o integram e, tambm, por aqueles que cam fora de seu universo de abrangncia. Nessa operao, as sobras, encaradas como resduos ou como equvocos, ressignicaram seus mbitos de abrangncia, bem como a democratizao das prticas sociais envolvidas com a sade. Os fundamentos, os pressupostos e a operacionalizao de um SUS universal para os pobres, tal como compreendido por diversos e importantes agentes polticos, diferem em termos tericos e prticos das proposies enunciadas em A questo democrtica na rea da sade do pblico e do privado. a matriz democrtica e no a liberal que o fundamenta.

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Seria a perspectiva de participao da sociedade no processo de questionamento e construo de novas concepes e prticas sociais sobre o processo de sade e doena que cimentaria a reforma do sistema de sade brasileiro. As agruras do processo de implementao do SUS nos obrigaram a permanecer entrincheirados para travar sucessivas batalhas contra a escassez do nanciamento para a sade. Essa condio de resistncia e, abrigados sob bandeiras cujo vis inerentemente contbil-ecnomico, propiciou alianas entre setores empresariais, anteriormente considerados conservadores e defensores da implementao radical do SUS. Nesses tempos, que parecem correr mais do que nunca, nos quais as nem sempre sutis mudanas nas orientaes das polticas de sade podem ter passado despercebidas ou tomadas como inexorveis. Da a necessidade de revisitar A questo democrtica na rea da sade. O cotejamento das proposies e balizamentos deste documento com os atuais planos de ao governamentais e agendas das entidades de trabalho da sociedade civil pode subsidiar no apenas reexes terico-conceituais, mas, tambm, reorientar as prticas de democratizao da sade.
Recebido: Dezembro/2008 Aprovado: Janeiro/2009

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DepOimenTO

/ StateMent

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Viva el Sistema nico de Salud! Larga Vida al Sistema nico de Salud!


Cheers to the National Health System! Long Life to the National Health System!

Mauricio Torres Tovar


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Vocero Poltico del Movimiento Nacional por

la Salud y la Seguridad Social de Colombia; Coordinador de la Regin Andina de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMeS. maot99@yahoo.es

En el actual contexto poltico latinoamericano se expresan las dos grandes tendencias de polticas de Estado en salud. Una, que se concreta a travs de Sistemas Privados de Aseguramiento Individual en Salud, que entiende la salud como un bien privado y la incorpora en la esfera de los mercados, con marcado nfasis en la atencin a la enfermedad, marginando los aspectos de salud pblica, promocin y prevencin, convirtiendo la salud en un derecho contractual despojndolo de su condicin de derecho de ciudadana y generando impactos sanitarios negativos en la poblacin. La otra, que se concreta a travs de Sistemas Nacionales Pblicos, Universales y Gratuitos de Salud, la cual reconoce la salud como derecho humano y bien pblico, concretndola como un derecho social, colocando nfasis en las necesidades de salud de la poblacin, en la promocin y la prevencin, y consiguiendo logros sanitarios positivos. En este contexto regional, el Sistema nico de Salud (SUS) indudablemente ha demostrado como los Sistemas Nacionales de Salud son el modelo ms idneo para la concrecin de la salud como derecho humano y para la obtencin de mejores resultados en salud para la poblacin. Por esta razn con alegra y entusiasmo nos unimos a la celebracin de los 20 aos del SUS, que surgi como producto de un amplio movimiento poltico y social que articul la lucha por la democratizacin con la lucha por el derecho a la salud en una clara apuesta por un proyecto civilizatorio, y que ha resistido los embates neoliberales gracias a la accin del movimiento sanitario brasilero. Sin lugar a dudas, la experiencia brasilera en el campo de la salud ha y sigue sido un faro para la lucha por la salud de los pueblos de Amrica Latina y para la accin de los gobiernos progresistas de la regin. Su experiencia de amplia participacin ciudadana a travs de los Consejos de Salud, las Conferencias Nacionales de Salud y los presupuestos participativos, la proteccin universal a la poblacin y su gestin a travs de un modelo descentralizado de atencin

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TOvAR, M.T. Viva el Sistema nico de Salud!

familiar, son sin lugar a duda aspectos que se destacan en el desarrollo del SUS y que alimentan el contenido de la lucha social por la salud y del diseo y desarrollo de polticas pblicas en salud en la regin. Como parte de la celebracin de los 20 aos del SUS, se hace pertinente conocer los balances de su desarrollo, que permitan evidenciar sus importantes logros y sus vacos y dicultades, con el propsito de continuar dando luces para el fortalecimiento de los sistemas universales de salud existentes y estimular que otros pases, gobiernos y sociedades lo adopten, como una alternativa tica y viable, en una apuesta contrahegemnica a las polticas neoliberales que niegan la vida y la salud. Deseamos entonces larga vida al SUS, en la va que fortalezca sus caractersticas de universal, humanizado, equitativo y de calidad.

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ARTIGO INTERNACIONAL

/ INTERNATIONAL ARTICLE

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Las negociaciones del tratado de libre comercio, la salud y la vida (reexiones sobre los riesgos)
The negotiations of the free trade agreement, health and life (reexions on the risks)

Raul Lopez Paredes

Profesor de la Facultad de Ciencias

RESUMEN El presente artculo aborda los riesgos y el proceso de negociacin del Tratado de Libre Comercio realizado entre el Ecuador, Colombia, Per y los Estados Unidos. En el 18 de Noviembre de 2003, el Poder Ejecutivo anunci la propuesta de una realizacin comercial entre la Colombia y Per y el Ecuador y Bolvia. El objetivo de esa propuesta fue crear un mercado sin barreras, usos o competencias desleales. Aqu tambin es discutido que no son apenas la minera y el petrleo que deben ser las principales preocupaciones, pues hay tambin el ambiente, lo ser humano, los animales, etc. Estas negociaciones fueron divididas en 19 mesas temticas, siendo que en el presente estudio la nfasis es dada a la propiedad intelectual. PALABRAS CLAVE: Negociaciones comerciales; Tratado de libre comercio; Propiedad intelectual; Medicamentos; Paises andinos; Salud.

Mdicas de la Universidad Central del Ecuador; Doctor en Medicina y Ciruga pela Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador. Especialista en Investigacin y Administracin en Salud Pblica. Diploma en Metabolismo y Nutricin. crlopez@andinanet.net

ABSTRACT The present article approaches the risks and the negotiations process of the Free Trade Agreement accomplished between Ecuator, Colombia, Peru and the United States. On November 18, 2003, the Executive Power announced its proposal to create a trade between Colombia and Peru, and Ecuador and Bolivia. The aim of this study was at proposing a business without limits, practices or false abilities. It is also discussed that its not only the mining and oil which should not be the main concern, since there is also the environment, human being, animals and etc. These negotiations were divided into 19 thematic boards, but in the present study the emphasis is given to the intellectual propriety. KEYWORDS: Commercial negotiations; Free trade agreement; Intellectual propriety; Medicines; Andine countries; Health.

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LOPEZ PAREDES, R. Las negociaciones del tratado de libre comercio, la salud y la vida (reexiones sobre los riesgos)

introduccin

pero la crisis del sector es evidente (COrPOrACIN ESTUDIOS Y PUBLICACIONeS, 2006, p. 14-15).

De

Por ejemplo, el estudio de la Distribucin de la Pro forma Presupuestaria del ao 2005 realizado por el Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICeF, 2005), as En el Tratado de Libre Comercio (TLC), entre Ecuador, Colombia, Per y los EEUU1, particip como parte del equipo negociador en diversas mesas de negociacin especialmente en la de propiedad intelectual. Debo sealar que desde el mes de Junio del 2006 no he participado ocialmente en ninguna actividad . En
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lo demuestra, se evidencia no solamente un presupuesto escaso para el sector social y desde luego para salud y educacin, sino tambin problemas en la asignacin y dicultades en el gasto, a esto se suman problemas de corrupcin en donde entre otras cosas la veedura social y la participacin de la ciudadana son importantes. El 18 de noviembre de 2003, el representante comercial de Estados Unidos, el embajador Robert Zoellick, anunci la intencin del Poder Ejecutivo de los Estados Unidos de iniciar negociaciones con Colombia y Per as como con Ecuador y Bolivia. Para Estados Unidos, un TLC con el bloque andino, signica la ampliacin de la lista de pases en el hemisferio con los cuales los Estados Unidos mantienen TLCS y, en ese sentido, complementa y fortalece el objetivo de culminar la negociacin para establecer un rea de Libre Comercio de las Amricas (ALcA) (COMISION SOBre DereCHOS De PrOPIeDAD INTeLeCTUAL, 2004). El objetivo de una negociacin comercial, como las propuestas en el ALCA y el TLC, es la realizacin de un comercio sin barreras, subsidios o sin prcticas y competencia desleales y con ujo de inversiones productivas. Esto producira un aporte importante al ingreso nacional, el acceso al mercado de los EEUU y ser competitivos con los productos especialmente agrcolas. Tambin permitira impulsar el desarrollo de los pases ms empobrecidos y generar equidad a nvel global3.

este documento se presentan algunas reexiones sobre los riesgos y el proceso de negociacin. El TLC entre Ecuador, Colombia, Per y EEUU involucra diferentes mbitos no exclusivamente comerciales sino tambin geopolticos, econmicos, jurdicos, sociales y su proyeccin ser de gran impacto en la economa, la apertura de mercados, el desarrollo cientco, la transferencia tecnolgica, el ambiente, la biodiversidad, la salud y la vida. Era necesaria la presencia de profesionales del sector de la salud en las negociaciones, ya que estbamos de frente a decisiones que podran afectar la salud y la vida de los ecuatorianos, adems los temas deban ser abordados en forma multidisciplinaria. Adems, generalmente la salud ha sido relegada y no se le ha dado la importancia que merece, ha estado presente en los discursos, as como en declaraciones, en cuerpos constitucionales y legales, pero siempre han sido ofrecimientos incumplidos que han pasado a formar parte de la conocida deuda social. El artculo n 42 de la Constitucin Poltica de la Repblica reconoce el derecho, promocin y proteccin de la salud y los subsiguientes artculos; la poltica y el nanciamiento;

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Para las negociaciones del TLC se utiliz tambin el trmino de Andinos para Colombia, Per, Ecuador y Bolivia participaba como observador. Como es de conocimiento pblico las negociaciones del TLC entre Ecuador y los EEUU se suspendieron. Vase, por ejemplo, Primera Cumbre de las Amricas de 1994, declaracin de Miami.

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Sin embargo conforme avanzaban las negociaciones se pona en duda si en realidad haba un libre comercio. Por ejemplo, las importantes subvenciones que los EEUU realizan en el campo agrcola ponen en desventaja a nuestros agricultores, especialmente a los ms pequeos. Joseph Stiglitz, ganador del premio novel en economa de 2001, declar que: La denominacin de TLC es porque no es libre ni justo. No hay evidencia de que los pases en desarrollo se benecien de estos acuerdos. Mxico, luego del tratado (Nafta) crece menos aceleradamente y la brecha con EEUU se ampli. (2006, p. 6). En la carta abierta a los ministros de comercio de Pascal Lamy, el director de la Organizacin Mundial de Comercio (OMC, 2006), publicada en el diario El comercio de Per al referirse al colapso de las negociaciones sobre el comercio mundial seala que: el comercio se ve restringido por diversos obstculos a las importaciones. Esto resulta particularmente cierto en el caso de la agricultura. No era posible llegar a ningn acuerdo sin reducir sustancialmente los aranceles, que restringen considerablemente el comercio de productos agrcolas, y las subvenciones que perjudican a los agricultores de los pases pobres al alentar a sus interlocutores, en los pases ricos, a inundar los mercados mundiales con excedentes. Segn datos del Banco Central del Ecuador, nuestro pas envi a EEUU el 54% de las exportaciones y al resto del mundo el 46%, es decir casi el doble de lo que se export a los cuatro pases de la Comunidad Andina (CAN) y algo similar a lo que se export a la Unin Europea. Lo que evidencia entre otras cosas la falta de diversicacin en la produccin y en la apertura de nuevos mercados lo que va consolidando los monopolios y las
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ventajas para las grandes corporaciones de los pases desarrollados en detrimento de los pases pequeos y de grandes sectores de la poblacin que viven en la pobreza4. Conforme se desarrollaron los acuerdos comerciales, a nivel mundial se incluyeron otros temas que no son los estrictamente comerciales, como garanta y seguridad en las inversiones, servicios, propiedad intelectual, compras gubernamentales y los temas ambientales. Se evidencia tambin que a los intereses comerciales y econmicos se suman los relacionados con lo social como la salud con el conocimiento y el intelecto, esto se concreta en algunas reas que han revolucionado el mundo y han permitido el crecimiento econmico como la biotecnologa, las comunicaciones y la informtica. Estas constituyen las nuevas tecnologas que dan lugar a la revolucin del conocimiento y que nos ponen en el umbral del nuevo paradigma cientco que altera el propio sistema internacional econmico y poltico y puede signicar la ventaja estratgica para el control de los mercados internacionales (DAZ, 2006). En el momento actual, ya no interesa solo los problemas arancelarios, sino que interesan otros tipos de temas. Ya no es solamente el petrleo y la minera o las riquezas que estn debajo de la tierra, lo apetecido sino empieza a interesar a las grandes potencias lo que est por encima: las plantas, los seres vivos, la biodiversidad, los principios activos, son de inters global. Adems existe un inters evidente de proteger: las inversiones de las empresas transnacionales en nuestros pases, el acceso a los mercados para sus productos a los recursos estratgicos, como el agua, petrleo, la diversidad biolgica y la apropiacin del conocimiento ancestral de los pueblos originarios (CDeS, 2004, p. 7).

Por ejemplo, los contratos petroleros se realizaron en condiciones nada adecuadas para nuestro pas, los porcentajes de 80% para las compaas extranjeras y 20% o menos para los ecuatorianos fueron calicados como ganancias obscenas.

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En relacin al ALCA, el general Colin Powell, secretario de Estado de los EEUU, seal: Nuestro objetivo con el ALcA es garantizar para las empresas norteamericanas el control de un territorio que va desde del Polo rtico hasta la Antrtica y libre de acceso, sin ningn obstculo o dicultad, a nuestros productos, servicios, tecnologa y capital en todo el hemisferio. (CDeS, 2004, p. 10). Las negociaciones del TLC entre los Andinos y los EEUU se tratan en 19 mesas temticas, distribuidas en comercio de bienes y de servicios, arancelarias y no arancelarias que se enumeran a continuacin como la agricultura, las medidas sanitarias y tosanitarias, acceso a mercados, reglas de origen, textiles, propiedad intelectual, inversiones, compras del sector pblico, asuntos institucionales y solucin de controversias, servicios transfronterizos, telecomunicaciones y comercio electrnico, laboral, asuntos ambientales, defensa comercial, aduanas, normas tcnicas, servicios nancieros, polticas de competencia y cooperacin (MICIP, 2005, p. 12-13). En cada una de las mesas participaron representantes del sector pblico de Colombia, Per y Ecuador, los delegados de Bolivia asistan como observadores, adems el denominado cuarto de al lado estaba constituido por representantes del sector empresarial. Durante este perodo se desarrollaron 14 Rondas de Negociacin y diversas Coordinaciones Andinas en los pases participantes. Algunas mesas empezaron a cobrar importancia por que en ellas se encuentran los temas ms sensibles de la negociacin y justamente son las que en el TLC entre Ecuador y los EEUU no fueron cerradas, estas son las de agricultura, propiedad intelectual, medidas sanitarias y tosanitarias y de ambiente , sin embargo tambin existan problemas sin
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resolver en la mesa de servicios en la que se encontraban los asuntos relacionados con el petrleo. Concretamente la de propiedad intelectual en la penltima ronda de negociacin realizada en la ciudad de Washington, a pesar del inters de una buena parte del equipo negociador, los representantes del sector de la salud y del Consejo Nacional de Educacin Superior (CONeSUP) se opusieron, por lo tanto la mesa no fue cerrada porque existan condiciones adversas para la salud pblica del pas y adems esto producir progresivamente el cierre de las dems mesas y de las negociaciones, siendo indispensable mantener una posicin rme y digna en benecio de los ecuatorianos. La negociacin de un TLC representaba una alta responsabilidad y un compromiso con todo el pas, y por sus caractersticas es posible que se negocie no solo nuestro futuro sino el de nuestros hijos y de las futuras generaciones. Es por esto que en una negociacin es necesario plantear algunas premisas que se convirtieron en orientacin y gua, o sea, la defensa de la soberana quizs fue la ms importante al hacer prevalecer nuestros derechos de frente a la nacin ms poderosa del mundo. Es necesario mantener la negociacin con simetra y equidad. Obtener ventajas y mantener el benecio de inventario. Negociar no solamente como representantes del gobierno o del equipo negociador, sino de los trece millones de ecuatorianos, de los hombres y mujeres, de los nios y nias, de los enfermos de los desnutridos y de los ancianos olvidados. Ninguna negociacin puede hacerse si no se favorecen los intereses de la grande mayora, as mismo la participacin e informacin a la poblacin y el inclusin de sus demandas son aspectos prioritarios, siendo que lo anterior fue una de las falencias en el proceso de la negociacin. Mantener la unidad de los pases andinos es indispensable, por ejemplo, la ela-

Informe de la XIV Ronda y Estado del Proceso de Negociaciones del TLC Ecuador-Estados Unidos.

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boracin del inicial texto andino para la negociacin y la unin del sector de la salud de los tres pases para contraponer los intereses estrictamente comerciales fueron experiencias valederas. Es los momentos que la unidad latinoamericana debe ser una estrategia primordial para enfrentar cualquier negociacin, o cuando cobra vigencia el sueo de bolvar, as como las actuales ideas del fortalecimiento de la CAN, el Mercado Comn del Sur (MerCOSUr) o de los tratados latinoamericanos entre iguales. Estos son los sueos que deben despertarnos. Durante el proceso de negociacin fue evidente la posicin de los EEUU como una posicin inexible y dura, trataba de imponer modelos como los negociados en Nafta o Chile, es decir modelos a repetir en todas las regiones del mundo en este caso en la negociacin con los pases andinos. Ms all del cambio o modicaciones en los textos o la presentacin de nuevas propuestas o la utilizacin formal de: non paper, side letter, o pie de pgina6 para los temas delicados y sensibles, indefectiblemente el resultado era el mismo: lograr que se cumplan sus objetivos. Adems siempre se mantuvo la lgica del single undertaken, esto es que nada est acordado hasta que todo est acordado. Joseph Stiglitz, ha sealado con precisin que: EEUU no negocia, exige. Ms an, durante una conferencia en Quito fue recomendado al Ecuador que no rme el TLC con los EEUU y sealado que: Los EEUU no han calculado el dao que puede causar, estos acuerdos no benecian a los pases pobres, pues no se hacen con libertad, ya que EEUU no realiza negociaciones sino imposiciones (PerIODICO eCUADOr INMeDIATO, 2006).
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Adems, era indispensable no caer en premuras o en decisiones precipitadas, ms bien era necesario argumentar con datos que generalmente provenan de los estudios de impacto que predigan lo que poda suceder, muchos de esos datos fueron orientadores en la negociacin7. Una de las estrategias en la negociacin era la de sustentar propuestas argumentadas en benecio del acceso a medicamentos de buena calidad y de bajo costo para la poblacin ecuatoriana y que el sector de comercio se convierta en un aliado en este tipo de negociaciones, apoye al sector salud y asuma que la inversin en salud y la vida no son un gastos, sino inversiones estratgicas que favorecern el desarrollo productivo, econmico y social. Por ejemplo, la inversin, de centavos de dlar, en micronutrientes como yodo, hierro y vitamina A, de acuerdo a los clculos del Banco Mundial incrementa el producto interno bruto (PIB) y el nivel econmico de los pases, son conocidos los programas en el Ecuador para el control de bocio y cretinismo endmicos producidos por la deciencia de yodo. En la mesa de propiedad intelectual se tratan una serie de reglas y estndares de proteccin a los derechos de propiedad intelectual, los cules tutelan todo tipo de creaciones, desarrollos tecnolgicos y comerciales frutos del intelecto humano. Se adecua a los nuevos avances y desarrollos tecnolgicos que nos dan mejor calidad de vida y entretenimiento, manteniendo un adecuado equilibrio entre los titulares y los usuarios del sistema de propiedad intelectual. Ecuador mantiene una importante normativa en este campo, a nivel nacional la Ley de Propiedad Intelectual, y en regional las Decisiones Andinas, decisin 486 del Acuerdo de Cartagena de la CAN, en el mbito multilateral los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (ADPIC)

non-paper, side letter, pie de pgina, son guras utilizadas en las negociaciones que signican: documento inicial propuesto no ocial, carta adjunta y nota al pi de la pgina.
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El tema de las evaluaciones de impacto realizadas en Colombia, Per y Ecuador sern tratadas ms adelante.

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de la OMC, la declaracin de Doha, los convenios y tratados internacionales. Estos son los que nos dan la seguridad jurdica para el desarrollo de cualquier tipo de negociacin (IePI, 2004). En el acuerdo de los ADPIC de la OMC se establecen normas mnimas para la proteccin de los derechos en las siguientes reas: patentes en cualquier campo de la tecnologa, que otorgan derechos exclusivos por 20 aos al inventor o a quin desarrolle una nueva tecnologa. Deben cumplir con las siguientes caractersticas: novedosa, tener nivel inventivo y susceptibilidad de aplicarse en la industria. Derechos de autor y derechos conexos, marcas de fbrica o de comercio, indicaciones geogrcas, informacin no divulgada, la cul protege la informacin que tiene un valor por ser secreta y que sirve de ventaja competitiva y comercial y la observancia . El objetivo social es proteger los resultados de las
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taciones paralelas y exibilidades como la emergencia de salud pblica11. El artculo nmero 4 seala: Convenimos en que el Acuerdo sobre los ADPIC no impide ni deber impedir que los Miembros adopten medidas para proteger la salud pblica. En consecuencia, al tiempo que reiteramos nuestro compromiso con el Acuerdo sobre los ADPIC, armamos que dicho Acuerdo puede y deber ser interpretado y aplicado de una manera que apoye el derecho de los Miembros de laOMC de proteger la salud pblica y, en particular, de promover el acceso a los medicamentos para todos. Si bien, la Declaracin de Doha reconoce la gravedad de los problemas de salud pblica que afectan a los pases, especialmente los resultantes del VIH/Sida, la tuberculosis y la malaria, sin embargo de manera proactiva se debera ampliar el mbito a otras enfermedades infecciosas como: infecciones respiratorias agudas (IRA), diarreicas agudas (EDA), diabetes, hipertensin, cncer que afectan a gran parte de la poblacin y que deberan contar con medicamentos de fcil acceso, buena calidad y de bajo costo para la poblacin. Sin embargo, los planteamientos contenidos en la Declaracin aun no han sido implementados, los EEUU ha iniciado negociaciones para establecer acuerdos regionales y bilaterales con pases de Amrica Latina y del Caribe que conllevan un aumento de las exigencias establecidas en el ADPIC, medidas ADPIC plus, por lo tanto, desvirtan la Declaracin de Doha, e inevitablemente representan restricciones al acceso a los medicamentos para estos pases.

inversiones en el desarrollo de nueva tecnologa, con el n de que haya incentivos y medios para nanciar las actividades de investigacin y desarrollo. Los temas antes anotados son los que se tratan en la mesa de propiedad intelectual en la que adems se incluyen otros como: disposiciones generales, nombres de dominio de internet, proteccin de seales satelitales y transferencia tecnolgica. El acuerdo ADPIC de la OMC establece diversas excepciones y exibilidades que favorecen a la salud el acceso a medicamentos; la Declaracin de Doha y la
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Decisin del Consejo del 30 de agosto sobre ADPIC


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y salud pblica raticaron las excepciones relacionadas con materia patentable, licencias obligatorias, impor-

Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio. ADPIC-TRIPS. Marrakech, Marruecos, 15 de Abril de 1994.
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En Noviembre de 2001, los 142 pases miembros de la OMC reunidos en Doha (Qatar), aprobaron la declaracin sobre el ADPIC y Salud Pblica. Fue raticado el derecho que tienen los pases a proteger la salud pblica y promover el acceso universal y equitativo a los medicamentos esenciales. Esta Declaracin reconoce la supremaca de la salud pblica sobre cualquier inters comercial por lo que los medicamentos deben ser tratados de forma preferencial respecto a otros bienes.
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Aplicacin del prrafo 6 de la declaracin de Doha relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pblica. Decisin del Consejo General de 30 de agosto de 2003.
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Declaracin Relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la Salud Pblica. IV Conferencia Ministerial de la OMC. Doha, 14 de noviembre de 2001.

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Los postulados de Doha abordan problemas reales y urgentes que preocupan a los pases en desarrollo en el rea de salud pblica y ms bien tratan de aclarar la relacin existente entre ADPIC y la poltica de salud pblica, Aunque se trata de un importante documento poltico, la declaracin de Doha tiene tambin efecto legal, equivalente al de una interpretacin autorizada segn las normas de la OMC representa ms que el n de un proceso, el primer paso para reconsiderar el acuerdo de los ADPIC a luz del inters pblico (COrreA, p. 49). El reto es entonces utilizar y poner en prctica toda la seguridad jurdica que sea beneciosa para la salud y la vida. La OMC ha establecido que existe una importante relacin entre comercio y salud pblica de manera directa cuando una enfermedad se propaga a travs de la frontera por una mercanca; indirectos cuando una probable reduccin de los aranceles produce disminucin de los precios del equipo mdico y los productos de salud. Sin embargo la ms importante se relaciona con la proteccin mediante patentes que pueden afectar a los precios de los medicamentos, vacunas e insumos, as como las relaciones con los seres vivos, las plantas y los principios activos. El inters en una negociacin debe favorecer que se incluyan disposiciones que apoyen el acceso a los medicamentos, que sean favorables para la proteccin y conservacin efectiva del ambiente, los recursos genticos, la biodiversidad, as como los conocimientos ancestrales de las comunidades indgenas y afro americanas. Igualmente se trataba de lograr un adecuado apoyo al desarrollo cientco y tecnolgico acorde a nuestras necesidades. En el proceso de negociacin se denieron algunos puntos de inters que fueron discutidos con el gobierno,

las instituciones de salud y ciudadana y que se resumen a continuacin, o sea, adherirse a todas las clusulas del acuerdo sobre los ADPIC e interpretarlas, para su aplicacin, de conformidad al mandato de la declaracin de Doha. No generar protecciones adicionales a travs de tratados diferentes a los ya suscritos, excepto en casos de inters nacional. El gobierno se reserva el derecho, soberanamente, de denir las causas para el otorgamiento de licencias obligatorias a medicamentos por razones de inters de la salud pblica. Se debe mantener las restricciones a la patentabilidad previstas en el artculo 27 sobre los ADPIC, no patentamiento de los mtodos de diagnstico, teraputicos y quirrgicos para el tratamiento de personas, plantas y animales. Mantener la prohibicin de patentar, segn uso previsto en el artculo 20 de la decisin 486. No otorgar protecciones con derecho de exclusividad a la informacin no divulgada o divulgada distinto de las previstas en el acuerdo sobre los ADPIC en el artculo 39, caso contrario se retardara por varios aos el aparecimiento de medicamentos genricos. No permitir la ampliacin del plazo de vigencia de la patente por demoras en el otorgamiento de la patente o en el otorgamiento del registro sanitario. Mantener el agotamiento del derecho internacional, a n de que se puedan realizar importaciones paralelas. Incluir en el acuerdo una disposicin que permita la introduccin al mercado de nuevos productos en cuanto vence la patente. No restringir las causales de revocatoria de patentes solo a incumplimientos de los requisitos de la patentabilidad, sino tambin a causales como la falta de explotacin. El pas solo podr recibir cooperacin tcnica supeditada a los intereses nacionales en reas especcas. Permitir las negociaciones regionales y subregionales para la comercializacin conjunta. Independencia total entre registro sanitario y el sistema de patentes, no linkage para evitar conicto entre calidad y comercio.

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Estos intereses comunes fueron construidos con la participacin conjunta de diversos actores sociales dentro del proceso de la negociacin y contaron con el apoyo de sectores del gobierno, organizaciones de la salud, sector universitario del Conesup, grupos sociales y ciudadana. Se constituyeron en verdaderos compromisos con el sector12,13,14,15. Sin embargo fue necesario construir las lneas rojas de la negociacin16, que no son sino el lmite en las negociaciones y que no podan ser traspasadas, a continuacin un resumen de ellas en la carta en referencia: Las patentes deben proteger exclusivamente a las autnticas innovaciones farmacuticas, nuevas entidades qumicas, y no a productos similares o a segundos usos teraputicos. Excluir denitivamente el patentamiento de nuestros recursos naturales y biogenticos, as como los conocimientos ancestrales de nuestro acervo social y cultural diverso. No aceptar el vnculo (linkage) entre patentes y registro sanitario para evitar conictos entre calidad y comercio y no convertir a la Autoridad Sanitaria Nacional en agente de control de patentes, por atentar a las leyes nacionales. Las demoras en el trmite de patentes farmacuticas no deben compensarse con extensiones a su perodo de vigencia, ni un da ms de los largos 20 aos que ya otorga la Ley de Propiedad Intelectual. La Proteccin de Datos de Prueba de productos farmacuticos y agroqumicos por ningn perodo es aceptable, porque prolonga el monopolio, la exclusividad comercial y aumenta los precios, perjudicando el ingreso de medicamentos genricos, ms econmicos y accesibles al pueblo. El Estado ecuatoriano no puede incorporar a la negociacin del TLC aspectos que ya estn acordados

en la legislacin existente. La propiedad intelectual y patentes no deben poner en riesgo el acceso a medicamentos, seguridad alimentaria y temas como la biodiversidad, salud y vida, que no son negociables. No se deber negociar ms all de lo ya establecido en el Acuerdo de ADPIC (patentes) de OMC y en la Declaracin de Doha cuyas salvaguardas protegen la Salud Pblica y que cuentan con el respaldo de la Organizacin Panamericana/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Como se haba sealado, para la argumentacin tcnica en el proceso de negociacin es necesario contar con estudios de impacto que de una manera rigurosa, objetiva e imparcial puedan predecir lo que las diversas medidas causaran en los aspectos econmicos, sociales y en la salud de la poblacin. Algunos estudios recientes analizan los impactos y costos de la proteccin de la propiedad intelectual en el campo de medicamentos. Por ejemplo el estudio realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Organizacin de la Salud (OMS) y Fundacin Ifarma. Modelo prospectivo del impacto de la proteccin a la propiedad intelectual sobre el acceso a medicamentos en Colombia (IFArMA, 2004) y el En el estudio realizado por el Ministerio de Salud del Per: Evaluacin de los potenciales efectos sobre acceso a medicamentos del tratado de Libre comercio que se negocia con Estados Unidos de Amrica (MSP, 2005) En el Ecuador existen dos estudios que abordan esta problemtica, el estudio de Cordes y el de Sipae. En el

Vase, por ejemplo, Maniestos en Defensa de la Salud y la Vida. Varias rmas del Colectivo de la Salud. Publicados en diversos peridicos y medios de comunicacin a nivel nacional: 19 de septiembre, 14 de noviembre de 2005.
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Palacio, 2005.

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, CONASA, OPS/OMS. El MSP ante el proceso de negociacin del Tratado de Libre Comercio en materia de propiedad intelectual relacionada con medicamentos. Quito, 2005.
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MSP, CONASA, OPS/OMS. II Congreso por la Salud y la Vida. Resoluciones. Guayaquil, 2004.

Varias rmas del Sector de la Salud. Vase, Carta Abierta al Presidente de la Repblica 23 de marzo de 2006. Publicada en diversos peridicos y medios de comunicacin.

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primero: Impacto econmico sobre el sector farmacutico y agroqumico ecuatoriano de la adopcin de un captulo sobre proteccin de derechos de propiedad intelectual en el marco del Tratado de Libre Comercio (TLC), el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador ha sealado lo siguiente: Resulta ser un estudio nanciero incompleto, que toma solo dos temas de las negociaciones en la mesa de propiedad intelectual: datos de prueba y compensacin por demoras en la ocina de patentes, no considera los impactos sobre la salud, los perles epidemiolgicos, la incidencia y prevalenca de enfermedades, el impacto en los servicios de salud y modelo de atencin, as como el impacto en la canasta familiar y gasto de bolsillo de los ecuatorianos (MINISTerIO De SALUD PBLICA DeL eCUADOr, 2005). En el caso de datos de prueba y tan solo en los 16 principios activos estudiados, el estudio seala un impacto en valores que representan el 1.34% correspondiente a 6.1 millones de dlares que conlleva un incremento de precios de 186%, lo que implica que para acceder al mismo volumen de esos medicamentos, se requerir 18 millones de dlares. Otro de los impactos sera una reduccin en el acceso del 77%. As mismo tomando en cuenta estos 16 principios activos en el anlisis de elasticidad se observa una prdida de bienestar de 56 millones de dlares, con elasticidad 0 u de 13.1 millones de dlares al emplear elasticidades reales. En el caso de compensar por demoras injusticadas en la Ocina de Patentes, los costos potenciales por esta medida, seran 75,2 millones de dlares anuales con ajuste de cantidades por cada ao de demora. Los costos estimados en estos estudios son altos, aun cuando este estudio se ha diseado bajo directrices limitadas que no permiten hacer una estimacin total del impacto de los temas en discusin en las negociaciones del TLC, y ms aun si sea considerado el presupuesto
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del que dispone el Ministerio de la Salud. Lo Ministerio permite avizorar que habr un importantsimo impacto en el acceso a medicamentos de la poblacin17. En el estudio realizado por el Sistema de la Investigacin de la Problemtica Agraria del Ecuador (SIPAe), en el tema de datos de prueba y utilizando una metodologa contrafactual concluye, entre otros aspectos, que con el TLC no se propicia establecer mercados de competencia sino monoplicos, demuestra un incremento en 37% en el precio de los insumos y una prdida de 28.5 a 60 millones de dlares por ao para los agricultores, campesinos y medianos agricultores, lo que representara ganancias para las empresas transnacionales. El estudio seala adems que: Por cada estudio solicitado, la extensin de la proteccin de datos de prueba sera por cinco aos adicionales, lo que da lugar a consolidar mercados monoplicos permanentes de los productos de marca, en desmedro de los genricos. Adems, el estudio concluye que bajo ningn argumento es aceptable la proteccin de datos de prueba (GAYBOr; NIeTO; VeLASTeGU; 2006). Como haba sealado en el mbito de la salud pblica, en la negociacin del TLC entre Ecuador, los pases andinos y los EEUU, el objetivo primordial era conseguir medicamentos de bajo costo, buena calidad y de fcil acceso para toda la poblacin especialmente la ms pobre. En el mbito de la salud provocar un impacto positivo dirigido a disminuir las altas tasas de morbilidad y mortalidad. Se sabe de lo delicado de la negociacin y de los temas sensibles que se est tratando, no era posible que el win win sea solo para los norteamericanos y el perder perder para los latinoamericanos, esto no poda ser aceptado. Como ya sealado en este mbito esta es una negociacin a perdida. Stiglitz opina al respecto:

Op. Cit. MSP, CONASA, OPS. p. 25-26.

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La globalizacin ha puesto a los valores econmicos por encima de otros como la propiedad intelectual, uno de los temas que se negocia en los tratados y que incide directamente en la industria farmacutica. Asegura que los intereses de las multinacionales farmacuticas estadounidenses fueron evidentes en el tratado comercial que rmaron Mxico y EEUU (Nafta) en 1994 (Op. Cit Ecuador Inmediato). Por eso es recomendado que los pases que estn pensando en rmar un acuerdo deben analizar seriamente qu estn dando y recibiendo, cules son los benecios y los perjuicios con una visin realista, no soadora. OXfAM International ha realizado algunas denuncias sealando que las farmacuticas y pases ricos impiden el acceso a medicamentos, consideran que los pases ricos acosan a los pobres para que acepten reglas de propiedad intelectual que permitan preservar los monopolios. Hay muchas razones que explican esta situacin, pero la ms importante es que los pases ricos, especialmente EEUU, acosan a los pases en desarrollo para que acepten reglas ms estrictas sobre propiedad intelectual, que permitan a las empresas farmacuticas preservar sus monopolios. Esto reduce la competencia de los medicamentos genricos y mantiene los precios muy altos (eUrOPA PreSS MADrID, 2006). Los Mdicos sin Fronteras seala que uno por uno, los pases estn comerciando con la salud de sus habitantes en tratados de libre comercio entre Amrica Latina con los EEUU. Estos pases se ven obligados a aceptar disposiciones sobre la propiedad intelectual excesivamente restringidas, que podran acabar con la competencia de los productos de medicamentos genricos y la capacidad de los pases para utilizar las salvaguardas existentes contra los abusos cometidos por medio de las patentes. Esta organizacin espera abogar para que los pases no acepten medidas en los acuerdos comerciales que limiten el acceso de las personas a medicamentos

esenciales. La propiedad intelectual debera excluirse de este tipo de acuerdo (MDICOS SIN FrONTerAS, 2004). El papa Juan Pablo II calic de genocidas a la industria farmacutica por no bajar el precio de las medicinas contra el Sida y llam a ejercer control sobre las industrias de frmacos para lograr medicinas ms baratas para este mal que afecta a millones de personas en el mundo (AGeNCIA FrANCe PreSSe, 2004). Ante el sangriento genocidio de la guerra de Irak somos asombrados, pero somos contemplativos de frente a genocidios silentes como los que producen la falta de la salud y de los medicamentos. Mdicos sin fronteras han anotado que los derechos de las patentes estn por sobre los derechos de los pacientes, que los altos precios de las medicinas son una barrera para acceder a los tratamientos. Las patentes dan a sus propietarios el monopolio para la produccin y comercializacin de los productos poniendo precios nada equitativos para los pases en desarrollo (BOULeT; COHeN, 2004, p. 5). Desde el inicio de las negociaciones fue manifestado que ningn inters comercial estar por sobre la salud, negociar estos temas tiene una connotacin diferente por el impacto directo que tiene sobre los seres humanos, la salud y la vida. Tampoco es adecuado que dentro de los temas de negociacin se intente cambiar temas de propiedad intelectual con otros relacionados con el comercio por ejemplo con el atn, como en algn momento se sugiri en la XII Ronda de Cartagena, realizada en Septiembre de 2005, a lo que el sector de la salud y las universidades nos opusimos. No existe argumentacin vlida para cambiar por ejemplo, pounchs de ores, cajas de camarn o de bananos por los tratamientos no recibidos por pacientes con Sida, o por tratamientos para la tuberculosis interrumpidos o por posibilidades para otros tipos de tratamientos para enfermedades infecciosas agudas o crnicas. Cualquier medida que intente afectar a salud y

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la vida se medir como en un impacto en el incremento en las tasas de morbimortalidad y en deterioro en las condiciones de salud y de vida de la poblacin. Desde otra perspectiva lo mismo sucedera al hablar de temas relacionados con el ambiente, la biodiversidad, los principios activos o los conocimientos ancestrales, en donde adems se puede alentar a la biopiratera. Por todo lo anterior se puede decir que el debate sobre el acceso a los medicamentos que pueden salvar vidas no es nicamente jurdico-comercial, sino tico de derechos humanos y el medicamento debera ser considerado como un bien pblico (VeLSQUeZ, 2004) de acceso directo y no discriminatorio y que en este mbito se paso al bien social al bien comn. Es indispensable desarrollar un modelo de atencin basado en la equidad y la justicia. La discriminacin y las condiciones de los servicios de salud y el acceso a los medicamentos se han mantenido histricamente, as Philip Astuto, en su obra Eugenio Espejo, reformador ecuatoriano de la ilustracin en relacin al pensamiento de Espejo anota lo siguiente: En cuanto al hospital de Quito bajo la direccin de los belenitas, deca que la orden haba llegado a considerar al hospital como cosa propia y que los servicios prestados eran decientes. Ms adelante denunciaba el hecho de que las medicinas del dispensario, destinadas a los pobres, se vendan muy caras al pblico y eso a menudo. (ASTUTO, 2003). Es actual el planteamiento que tambin Eugenio Espejo seal en su poca: El bien comn debe prevalecer sobre el bien particular. Sin embargo de lo anterior, en el plano comercial se van evidenciando una gran contradiccin entre la ganancia y acumulacin de riqueza y las necesidades sociales de la poblacin. El acceso a la salud, los tratamientos y medicamentos se torna discriminatorio e inequitativo, lo que est fundamentalmente limitado por la capacidad

econmica. Si el dinero es una barrera para la medicina, el sistema es discriminatorio (wILDAVSKY, 1977). La medicina se constituye en un sector de realizacin de ciertas mercancas, dinamiza determinados procesos productivos, como aquellos destinados a la produccin de medicamentos, equipos mdicos, favorece la productividad y la produccin de excedentes el acto mdico se convierte en un deseo para unos y en un lucro para otros (FOUCAULT, 1976). Se torna por lo tanto evidente la reproduccin de las desigualdades sociales en la gnesis de las enfermedades as como en el acceso a los servicios de salud (TerrIS, 1982). En la 59na Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud, los ministros de salud de Sudamrica advirtieron que las patentes medicinales agravan el acceso a las poblaciones de menores recursos a los medicamentos y originan aumentos signicativos en los costos de los programas gubernamentales de atencin farmacutica. La necesidad de mantener un dilogo racional continuo sobre el impacto de la proteccin patentaria en el acceso a los medicamentos, con miras a la adopcin de acciones conjuntas que garanticen la supremaca del bien pblico por sobre los intereses comerciales (59na Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud, 2006). El Comit de Frmacos de la OMS, Comisin de Derechos de Propiedad Intelectual ha sealado con mucha preocupacin que: Las patentes medicinales no curan los males de los pobres, que el sistema de patentes no juega ningn papel signicativo en el desarrollo de las medicinas que necesitan los pobres, por lo tanto las patentes solo funcionan cuando existen mercados lucrativos. Adems que las inversiones en investigacin y desarrollo de nuevos frmacos se destinan a enfermedades predominantes en los pases industrializados, mientras se desatienden las dolencias que afectan a las poblaciones de naciones en desarrollo (OMS, 2005). Como comentarios nales se pueden sealar:

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como se ha argumentado las condiciones en las que se estaba negociando el TLC no eran las ms adecuadas y eran inconvenientes para los intereses del pas. Es indispensable realizar acuerdos y negociaciones soberanas, equitativas y simtricas, en benecio de los trece millones de ecuatorianos. Lo contrario y actitudes entreguistas que atenten contra el pas deben producirnos vergenza ajena y un profundo dolor de patria; los determinantes sociales de la salud y enfermedad deben tomar en cuenta que las negociaciones comerciales deben incluir para su mejor comprensin el proceso de la globalizacin, los intereses geopolticos de las grandes potencias y los intereses de los consorcios y grupos transnacionales; en el tema de medicamentos, las evaluaciones realizadas demuestran que los impactos eran bastante negativos, para el caso ecuatoriano solamente las evaluaciones realizadas en dos temas: datos de prueba y compensaciones por demoras podan representar altos porcentajes del presupuesto para salud del MSP a nivel nacional. La salud y los medicamentos, no deben ser considerados como simples mercancas, su objeto no debe ser solamente el comercio, su impacto es sobre la salud y la vida, sobre la real potencialidad de enfermar o de morir del ser humano. Estos temas deberan ser preservados de este tipo de negociaciones; los aspectos relacionados con el ambiente, la biodiversidad, los conocimientos ancestrales, las plantas y los principios activos son temas de gran importancia, que se constituyen en un verdadero reto. Queda para el debate la negociacin o comercializacin de estos temas asumiendo las normas y procedimientos que establecen los organismos nacionales e internacionales, crear otras reglas diferentes a las del actual sistema o preservar los conocimientos y riquezas ancestrales para cuando hayan

reglas de juego acordadas. En cualquier va es indispensable una negociacin favorable que permita sacar ventaja y defender con soberana nuestras riquezas, el ambiente la biodiversidad, los conocimientos ancestrales, la salud y la vida; es necesario no aislarnos del comercio internacional, se deben abrir procesos de negociacin con la Unin Europea, Asia, Mxico, etc., manteniendo una frrea unin latinoamericana que permita superar las asimetras. Con los pases de Amrica Latina fomentando la negociacin entre iguales; lo anterior bien puede ser tarea para la Asamblea Constituyente con Plenos Poderes, ser la que deba abordar estos temas y buscar los mecanismos reales y prcticos para el cumplimiento de todos nuestros derechos, especialmente el derecho soberano a la salud.

B I B L I O G R A F A

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Vinte anos do SUS: celebrar o conquistado, repudiar o inaceitvel


Twenty years of SUS: celebrating achievements, repudiating the unacceptable

Nos 20 anos da Constituio Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS), o CeBeS celebra a grande conquista da sociedade brasileira, que mudou a histria da poltica social no pas ao instituir a sade como direito de todos os cidados, sem distino de qualquer natureza, e dever do Estado. Nessas duas dcadas, prossionais, gestores, movimentos sociais, servios e a populao vm travando uma dura batalha na tentativa de fazer com que esse direito seja concreto, contnuo e seguro. O SUS mudou de forma radical a congurao da ateno sade no Brasil. , sem dvida, uma das polticas sociais mais abrangentes e distributivas da histria nacional, ao tornar o acesso sade universal e incluir milhes de brasileiros na condio de usurios de sade. Com o SUS, criou-se um sistema nacional e nico, que abrangeria todas as reas relativas ao cuidado em sade. O sistema reordenou a prestao de servios, atravs da criao de uma complexa e ousada estrutura na qual unio, estados e municpios trabalham em conjunto, alm de ter criado e expandiu instncias de pactuao e participao social inditas na histria do pas. O SUS aumentou, ainda, a rede de servios pblicos, criou e implementou inmeros programas de ateno e promoo avanados e abrangentes. A populao conhece o SUS e o usa todos os dias direta ou indiretamente. Os nmeros do SUS impressionam, demonstram a potncia desse jovem sistema e conrmam a importncia da instituio do direito sade na Constituio. mais que um sistema de sade. Faz parte do pacto social presente na Constituio de 1988, que visa construo de uma sociedade democrtica e solidria. Foi inscrito na seguridade social para, junto assistncia social e previdncia, garantir proteo social em condies de igualdade a todos os cidados, atravs de polticas eqitativas e sistemas universais, pblicos e nanciados por toda a sociedade. Esses so preceitos que valorizam a vida, a dignidade e o direito ao futuro como bens inalienveis a todos. No h paz e desenvolvimento onde a vida um valor menor, onde a sade considerada uma mercadoria que mais ter quem mais puder pagar. No h justia social onde a ateno sade depende da capacidade e do esforo individual de cada um. No h futuro para uma sociedade sem bens coletivos slidos e perenes.

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Os governos tm continuamente adiado sua integral responsabilidade com a seguridade social e com o SUS, restringindo nanciamento e recursos humanos, permitindo a expanso do setor privado em reas estritamente pblicas e sendo permissivo com prticas clientelistas e patrimonialistas. Em 20 anos de SUS, a sade tem sido negligenciada em prol de uma de poltica econmica restritiva e de acordos polticos particularistas. Esse no o projeto dos brasileiros. O projeto dos brasileiros que se cumpra a Constituio, e aos governos cabe no somente respeit-la; eles tm a obrigao de implement-la. exatamente o reconhecimento a todos os avanos do SUS que faz com que o CeBeS, nesse momento de justa celebrao, venha registrar sua indignao com a permanncia de um conjunto de problemas que atinge de forma cruel a populao e ameaa os princpios conquistados. Nossa indignao faz com que registremos o que consideramos inaceitvel no SUS hoje. Inaceitvel porque ultrapassa os limites do respeito dignidade humana. Inaceitvel porque fere os direitos da cidadania e da democracia. Inaceitvel porque corrompe os princpios do que pblico, bem de todos, e no pode ser usado em favor de alguns. Inaceitvel porque conhecemos as solues e dominamos as condies necessrias para implement-las. A sociedade brasileira investiu trabalho e esperanas na construo de um SUS para todos. inaceitvel que governos e gestores, representantes do Estado responsveis pelo SUS, deixem de cumprir suas diretrizes elementares. No podemos mais esconder ou justicar as tragdias cotidianas que aigem a populao e que podem ser resolvidas j. O SUS um projeto nacional, solidrio, justo e, acima de tudo, possvel. Por isso consideramos inaceitvel, aps 20 anos: 1. que ainda no exista uma fonte estvel para o nanciamento do SUS; 2. que o gasto pblico em sade ainda seja de menos de R$ 1 por habitante/dia, muito aqum de pases menos ricos na Amrica Latina; 3. que permaneam as condies precrias de atendimento nos servios do SUS. O SUS pode e deve prestar servios dignos aos cidados. A populao tem o direito de saber em que condies ser atendida, quanto tempo tardar o atendimento e como proceder em caso de expectativas no cumpridas; 4. que servios do SUS ainda no funcionem como uma rede integrada, com porta de entrada nica, jogando ao usurio a responsabilidade de buscar, por conta prpria, os servios de que necessita; 5. que ainda no tenham sido implementados, em todo o territrio nacional, mecanismos elementares de gesto de las que eliminem o sofrimento dirio dos usurios; 6. que na reorganizao da ateno seja dada prioridade s UPAs e AMAs, modelos ultrapassados e imediatistas de instalao focada de unidades, e que a ateno bsica no seja at hoje o eixo estruturante de todo o sistema;

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7. que ainda no tenha sido implantado o carto SUS, com informaes seguras sobre o histrico de cuidados aos usurios, fonte de planejamento, transparncia e combate corrupo; 8. que a populao no tenha ainda acesso seguro e regular aos medicamentos e exames vinculados ao ato teraputico; 9. que servios do SUS ainda no garantam s mulheres grvidas a referncia segura de onde vo dar luz; 10. que se mantenham discriminaes de classe social, gnero, orientao sexual e raa em servios do SUS; 11. que servios e prossionais de sade continuem maltratando as mulheres que fazem aborto, com negligncia no atendimento, ajuizamento moral, denncias e outras formas de violao de direitos; 12. que servios desautorizados pela vigilncia sanitria continuem funcionando; 13. que hospitais lucrativos continuem sendo considerados como lantrpicos e recebendo subsdios pblicos; 14. que se mantenha a dupla porta de entrada nos hospitais pblicos e contratados; 15. que os prossionais de sade sejam desvalorizados e tenham suas condies de trabalho e salariais aviltadas; 16. que o SUS continue sem uma poltica nacional de formao e capacitao de recursos humanos; 17. que, a ttulo de reduo do gasto pblico, se mantenha a farsa dos vnculos precrios de trabalho, dependendo de convnios e contratos temporrios; 18. que prossionais usem a precariedade das condies de trabalho como justicativa para ausncias e no cumprimento de horrios; 19. que o SUS continue sendo usado como moeda poltica. preciso criminalizar o uso poltico de cargos de direo e dos setores de compras de hospitais do SUS que estimulam a corrupo, drenam recursos e comprometem a qualidade dos servios; 20. que se mantenham transferncias e subsdios do setor pblico para o setor privado de planos e seguros, atravs da compra de planos para funcionrios pblicos e da deduo do pagamento de planos no imposto de renda. injusto que o conjunto da populao nancie o acesso diferenciado das camadas mdias, a sobrevivncia e crescimento do setor privado;

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21. que o SUS ainda no estabelea metas e responsabilidades sanitrias claras a serem cumpridas pelos gestores e governos; 22. que ainda no existam mecanismos legais de responsabilizao de governos e gestores pelos servios no cumpridos. Essa ausncia estimula e encobre a alarmante corrupo no setor; 23. que as transferncias nanceiras intergovernamentais ainda sejam feitas de forma verticalizada, em caixinhas, engessando o planejamento e a lgica sanitria; 24. que as polticas sociais sejam hoje, e cada vez mais, fragmentadas e setorializadas. urgente o estabelecimento de polticas que integrem as distintas reas sociais, para se garantirem os direitos institudos no ttulo VIII da Constituio; 25. que o pas ainda carea de uma poltica saudvel para o meio ambiente, que afaste os riscos do cultivo de transgnicos, do abuso de agrotxicos, da poluio dos mananciais, do desorestamento, e tambm de uma poltica que assegure condies saudveis de trabalho no campo e nas indstrias; 26. que governo e sociedade se recusem a discutir o aborto que praticamos, o consumo de lcool que nos vitima, os acidentes de trabalho que nos mutilam; 27. que se ignore a importncia do complexo produtivo da sade como forma de armao da soberania nacional, como combate subordinao da produo industrial lgica de preservao de patentes e domnios de conhecimento, como possibilidade de associar o desenvolvimento industrial poltica de proteo social, gerando um exemplar modelo de desenvolvimento nacional; 28. que no se efetive a concepo de Seguridade Social prevista na Constituio de 1988 como condio imprescindvel para a coeso social. Essa efetivao passa hoje pela convocao da Conferncia Nacional de Seguridade Social. Transformar o direito sade em direito em exerccio dever do Estado e no pode mais ser adiado, sob alegaes de qualquer ordem. No existe valor superior vida, muito menos aqueles propugnados pelos defensores de polticas voltadas para o pagamento de juros e produo de supervits scais que restringem o investimento social inadivel. O CeBeS conclama todos a celebrar nossas conquistas, reetir sobre os impasses e desaos e no ceder quilo que inaceitvel. Aps 20 anos j temos condies de exigir a sua superao imediata! CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE Rio de Janeiro, novembro de 2008.

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PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e a crtica. Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/ FIOCrUZ, 2008. Por Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato1

is aqui um livro graticante, no s pelo contedo, mas por ter sido editado no momento certo. Refor-

dos avanos inequvocos do SUS e das mudanas empreendidas na rea setorial, mas chama a ateno para o fato de a reforma ter sido reduzida pelo transformismo caracterstico da sociedade brasileira, que aguou o carter sempre seletivo das estruturas estatais no capitalismo. Aponta, tambm, para os limites tanto da ao poltica a conhecida falta de base de apoio social , como a corroso do projeto original entre seus prprios intelectuais. Mas o mais importante, de nosso ponto de vista, a identicao de que, no processo da reforma sanitria, perdeu-se o componente sade: a apropriao, pela prtica poltica, da radicalidade da determinao social do processo sade-doena. Nas palavras do autor, o ncleo subversivo (determinao social do processo sade-doena e da organizao das prticas) foi excludo, perdido, ou neutralizado pelo transformismo [...] das alianas dominantes e [pela] seletividade estrutural do estado capitalista (p. 307). O autor um conhecido estudioso dos modelos de ateno sade e talvez por isso no tenha tratado com mais profundidade esse tema. Mas, de fato, nos movimentos sociais em sade de hoje, o que provavelmente mais original a prxis em torno da crtica e construo de prticas no hegemnicas de sade, mbito pouco trabalhado e marginal produo acadmica da sade coletiva. No se sabe se esse o elo perdido da Reforma Sanitria brasileira, mas o autor nos relembra de como isso esteve no mago de sua proposta, e como ela se

ma Sanitria Brasileira: contribuio para a compreenso e a crtica, de Jairnilson Silva Paim, , antes de tudo, um livro corajoso, porque enfrenta um tema por muitos considerado antigo, um projeto bonito, mas talvez anacrnico: a Reforma Sanitria brasileira. Na entrada da maioridade da Constituio e na vigncia de um governo que construiu sua base poltica nos anseios de democracia e da justia social, retomar criticamente a proposta da Reforma Sanitria uma excelente contribuio de um de seus principais intelectuais e defensores. O livro tem como questo central identicar se a Reforma Sanitria brasileira se concretizou como prevista. A tese defendida negativa; a Reforma Sanitria foi concebida como reforma social, revoluo no modo de vida e, em seu processo, transformou-se em reforma parcial setorial e institucional, centrada no Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, o autor recupera dois aspectos centrais compreenso do fenmeno: seu carter socio-histrico e sua base terico-conceitual, o que permite trat-la como concepo e prtica poltica concreta. O autor aplica esse tratamento analisando a Reforma Sanitria como proposta, projeto, movimento e processo. Retoma, ainda, os ensinamentos de Gramsci e sua inuncia sobre a proposta e projeto da reforma e, associando esses ensinamentos a algumas caractersticas estruturais da sociedade brasileira, procura explicar sua parcialidade. Trata essa parcialidade no como algo negativo, diante
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Sociloga; Doutora em Sade Pblica, professora do Progama de estudos Ps-graduados da escola de Servio Social da Universidade Federal Fluminense (UFF).

lobato@alternex.com.br

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ResenHA

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manteve como reforma, tendo, contudo, abandonado seu componente sanitrio. Na melhor tradio da anlise poltica da sade coletiva brasileira, o autor trata as distintas conjunturas desde o advento da 8 Conferncia Nacional de Sade, mostrando os entraves e avanos na construo da Reforma Sanitria, e de sua transformao de projeto de reforma social em reforma parcial. A anlise, contudo, poderia aprofundar os posicionamentos dos distintos atores sociais, pois privilegia o movimento sanitrio e os resultados das aes governamentais. Isso ajudaria a entender a construo do transformismo entre partidos, movimentos e atores sociais, para alm dos entraves decorrentes das polticas adotadas pelos distintos governos desde a Constituio. Como resultado do processo incompleto da Reforma Sanitria, e apesar dos avanos, o ator chama a ateno que: no povo em geral e nos trabalhadores da sade, nem a reforma sanitria nem o SUS parecem ser considerados conquistas que valham a pena lutar, seja para preservar ou para avanar. [...] No se ampliou a conscincia sanitria, a realizao da cidadania na sade e a melhoria das condies de vida e de sade de amplos contingentes da populao. (p. 311). Essa dura armao no faz com que o autor se apresse em atestar o bito da Reforma Sanitria. Ao contrrio, sem ufanismos, toma partido na defesa da atualidade do projeto e da necessidade de reconstru-lo como prxis.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 189-190, jan./abr. 2009

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O CeBeS tem duas linhas editoriais. a revista Sade em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, e a Divulgao em Sade para Debate, cuja edio tem carter temtico, sem periodicidade regular.

QUEM SOMOS
Desde a sua criao em 1976 o CeBeS tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 31 anos, como centro de estudos que aglutina prossionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, em movimentos sociais, nas instituies ou no parlamento. Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CeBeS continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizao; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas e nas prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e, em contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade mais justa. A produo editorial do CeBeS resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuar assim, graas a seu apoio e participao. A cha abaixo para voc tornar-se scio ou oferecer a um amigo! Basta enviar a taxa de associao (anuidade) de R$ 150,00 (institucional), R$ 100 (prossional) ou R$ 50,00 (estudante) em cheque nominal e cruzado, junto com a cha devidamente preenchida, em carta registrada, ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo.

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INSTRUES AOS AUTORES - SADE EM DEBATE


A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada quadrimestralmente nos meses de abril, agosto e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com a tesouraria do Cebes. Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social e depoimentos. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identicada a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos est condicionada a pareceres do Conselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada nmero da revista. Eventuais sugestes de modicaes da estrutura ou de contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores. No sero admitidos acrscimos ou modicaes depois que os trabalhos forem entregues para a composio. MODALIDADES DE TEXTOS ACEITOS PARA PUBLICAO Artigos originais 1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados nais de pesquisas cientcas, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especco de relevante interesse para a conjuntura das polticas de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura sobre um tema especco, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 4. Relato de experincia: artigos com descries de experincias acadmicas, assistenciais e de extenso, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 5. Opinio: de autoria exclusiva de convidados pelo Editor Cientco da revista, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Neste formato no exigido o Resumo e o Abstract. APRESENTAO DO TEXTO Seqncia de apresentao do texto Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol ou ingls. Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem ter ttulo em ingls e portugus e o ttulo, por sua vez, deve expressar claramente o contedo do artigo. A folha de apresentao deve trazer o nome completo do(s) autor(es) e, no rodap, as referncias prossionais (contendo liao institucional e titulao) e o e-mail para contato. Quando o artigo for resultado de pesquisa com nanciamento, citar a agncia nanciadora. Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract) ou espanhol e ingls, no qual que clara uma sntese dos propsitos, mtodos empregados e principais concluses do trabalho com o mnimo de trs e mximo de cinco descriA revista est estruturada com as seguintes sees: Editorial Apresentao Artigos Temticos Artigos de Tema Livre Artigos Internacionais Resenhas Depoimentos Documentos SEES DA PUBLICAO Resenhas Sero aceitas resenhas de livros de interesse para a rea de polticas pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial. Os textos devero apresentar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige em duas ou trs laudas. Documentos e depoimentos Sero aceitos trabalhos referentes a temas de interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho Editorial.

tores (keywords), no ultrapassando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores, utilizar os termos apresentados no vocabulrio estruturado (DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam encontrados descritores relacionados temtica do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido. Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria1 b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: porta de entrada. c. quadros e grcos devero ser enviados em impresso de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em folhas separadas do texto, numerados e intitulados corretamente, com indicaes das unidades em que se expressam os valores e fontes correspondentes. O nmero de quadros e grcos dever ser, no mximo, de cinco por artigo. d. os autores citados no corpo do texto devero estar escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2001 (disponvel em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000). e. as referncias bibliogrcas devero ser apresentadas, no corpo do texto, entre parnteses com o nome do autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando de citao direta, da indicao da pgina. Ex.: (Miranda Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15). As referncias bibliogrcas devero ser apresentadas no nal do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exemplos: Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do

municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR), n. 38, p. 90-93, 1993. Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. Extenso do texto O artigo deve ser digitado no programa Microsoft Word, ou compatvel, em pgina padro A4, com fonte Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas de 1,5. Declarao de autoria e de responsabilidade Segundo o critrio de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a) Contribuir substancialmente para a concepo e planejamento, ou anlise e interpretao dos dados; b) Contribuir signicativamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo; c) Participar da aprovao da verso nal do manuscrito. Para tal, necessrio que se assine a seguinte Declarao de Autoria e de Responsabilidade: Certico que participei de forma suciente na concepo deste trabalho para tornar pblica minha responsabilidade pelo seu contedo. Certico que o manuscrito representa um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro com contedo substancialmente semelhante de minha autoria foi publicado ou submetido a apreciao do Conselho Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou no eletrnico. Conitos de interesse Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia de algum tipo de conito de interesse entre os autores. Os conitos de interesse nanceiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao nanciamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio vnculo empregatcio. tica em pesquisa No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa

que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi realizada. No caso de instituies que no disponham de um Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi aprovada. Fluxo dos originais submetidos publicao Todo original recebido pela secretaria do Cebes encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da pertinncia temtica e observao do cumprimento das normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que no sejam do mesmo estado da federao que os autores. Os conselheiros tm um prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao nal do prazo, caso o parecer no tenha sido enviado, o consultor ser procurado e a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro ser avaliada. O formulrio para o parecer est disponvel para consulta no site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes concluses: aceito

para publicao; aceito para publicao (com sugestes no impeditivas); reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modicaes sugeridas; recusado para publicao. Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser encaminhados em at trs meses. Ao m desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado como retirado. O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientco est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br Envio do artigo Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial devem ser enviados atravs do site da revista: www.saudeemdebate.org.br. Endereo para correspondncia Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ) Tel.: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

INSTRUCTION FOR AUTHORS - SADE EM DEBATE


The magazine Sade em Debate, created in 1976, is a publication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), directed to Public Policies in the health eld. Published every four months, in April, August and December, it is distributed to all of the associates in regular situation with Cebes treasurers ofce. It receives unpublished works under the form of original articles, book reviews of academic, political and social interest and declarations. The texts that are sent for publication are of total and exclusive responsibility of the authors. The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identied the source and authorship. The publication of papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board Ad-Hoc established for each issue of the magazine. Occasional suggestions of alterations in structure or content, from the Board, will be previously resolved with the authors. Additions or modications will not be admitted once the works have been delivered for composition. The magazine is structured with the following sections: Editorial Presentation Thematic articles Free theme articles International Articles Reviews MODALITIES OF TEXTS ACCEPTED FOR PUBLICATION Declarations Documents TEXT PRESENTATION Original articles 1. Research: articles that present nal results of scientic researches, between 10 and 15 sheets. 2. Assays: articles containing a critical analysis about a specic subject of relevant interest for the health policies conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets. 3. Review: articles with a critical review of literature about a specic subject, between 10 and 15 sheets. 4. Experience report: articles containing descriptions of academic, attendance and extension experiences, between 10 and 15 sheets. 5. Opinion: restrictive authorship from guests by the Scientic Editor of the magazine, and the size must be between 10 to 15 sheets. In this kind of article, the Abstract is not necessary. Sequence of text presentation The articles may be written in Portuguese, Spanish or English. The texts in Portuguese and Spanish must contain the title in the original language and in English. The texts in English must contain the title in English and in Portuguese, and it must express the content of the article clearly. The presentation sheet must have the authors full name and, at the footnote, the professional references (containing institutional afliation and title) and e-mail for contact. When the article is a result of nanced research, cite the nancing agency. Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods SECTIONS OF THE PUBLICATION Reviews Book reviews of interest for the health public policies eld will be accepted under the criteria of the Editorial Board. The texts must present a notion about the content of the paper, of its theoretical purposes and of the public to which it is directed in two or three sheets. Documents and declarations Papers referring to themes of historical or conjectural interest will be accepted under the criteria of the Editorial Board.

used and main conclusions of the paper is clear with the minimum of three and maximum of ve keywords, without exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words). For the keywords, use the terms presented in the structured vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the keywords related to the theme of the article are not found, it is possible to indicate terms or expressions commonly used. After, the article itself is presented: a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sanitary Reform1 b. for words or extracts of the text that stand out under the authors criteria, use simple quotation marks. Ex: front door. c. boards and graphs must be sent in high quality printing, black and white and/or gray scale, in sheets that are apart from the text, numbered and correctly entitled, containing indications of the units in which are expressed the correspondent values and sources. The number of boards and graphs must be, at most, ve per article. d. the authors that are cited in the text must be written in small letters (only the rst one is capital), observing the ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries). Ex: According to Mario Testa (2000). e. bibliographical references must be presented in the text, in parenthesis, with the name of the author in capital letters followed by the year and, in the case of a direct quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).

Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR), n. 38, p. 90-93, 1993. Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. Text extension The article must be typed on Microsoft Word software, or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman, size 12 and 1,5 between lines. Declaration of authorship and responsibility According to the criteria of authorship of the International Committee of Medical Journal Editors, the authors must contemplate the following conditions: a) to contribute substantially for the conception and planning, or data analysis and interpretation; b) to contribute considerably for the elaboration of the draft or critical review of the content; c) to participate in the approval of the nal version of the manuscript. For that, it is necessary to sign the following Declaration of Authorship and Responsibility: I certify that I have participated sufciently for the conception of this paper to make public my responsibility for its content. I certify that the manuscript represents an original paper and that not this manuscript nor any other with a substantially similar content of my authorship has been published or submitted to the analysis of an Editorial Board from another magazine, printed or electronic. Conicts of interest

Bibliographical references must be presented at the end of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries). Examples: Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

The texts sent for publication must contain information on the existence of any kind of conict of interest among the authors. The conicts of nancial interest, for instance, are not only related to the direct nancing of the research, but also to the employment bond itself. Ethics in research For researches initiated after January 1997 that involve human beings under the terms of the incise II, Resolution 196/96 of the Health Councils (research that individually

or collectively involves the human being, directly or indirectly, in its totality or partially, including the management of information or materials), a document of approval of the research by the Committee of Ethics in Research from the institution where it was developed must be sent. In the case of institutions that do not have a Committee of Ethics in Research, an approval by the Post Ofce Region where it has been approved must be presented. Flow of originals submitted to publication Every original received by Cebes ofce is forwarded to the Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and the observation of the fulllment of general rules for directing originals. Once they have been accepted for analysis, the originals are forwarded to two members of the reviewers board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen according to the expertise and the theme of the article, giving priority to counselors who are not from the same State of the federation as the authors. The counselors have 45 days to emit the report. On the deadline, if it has not been sent, the consultant will be informed and the opportunity to forward it to another counselor will be analyzed. The form for the report is available for consultation in the website of the magazine in the internet. The reports will always present one of the following conclusions: accepted

for publication; accepted for publication (with non restraining suggestions); present again for new evaluation after making the suggested modications; refused for publication. In case there is a divergence in reports, the article will be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case of alteration requirements in the article, they can be sent in up to three months. At the end of this deadline, and if there is no manifestation from the authors, the article will be considered as cancelled. The model of the report used by the Scientic Council is available on http://www.saudeemdebate.org.br. Sending the article The work to be analyzed by the Editorial Board must be sent by the magazines website: www.saudeemdebate.org.br. Mail address Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ) Phone: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em fevereiro de 2009. Capa em papel carto supremo 250 gr Miolo em papel kromma silk 80 gr

This publication was printed in Rio de Janeiro on February, 2009. Cover in premium card 250 gr Core in kromma silk 80 gr

Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009. v. 33; n. 81; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104 1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1