Gua de Referencia Rpida

Atencin del Climaterio y

Menopausia
Octubre 2009
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N95 Otros Trastornos Menopusicos y Perimenopusicos
GPC
Atencin del Climaterio y Menopausia
ISBN en trmite
DEFINICIN
Climaterio: Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa
reproductiva a la no reproductiva. Cuando hay sntomas se utiliza el trmino Sndrome
climatrico.
Menopausia: Es el cese permanente de la menstruacin, se diagnostica tras 12 meses
consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra causa patolgica y es resultado
de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos en
la mujer mexicana.
Sndrome Climatrico: Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la
menopausia, como consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica.
FACTORES DE RIESGO
Edad: La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la
mujer es la manifestacin del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los
35 a 55 aos.
Los factores que ms influyen en la edad de presentacin de la menopausia son los
antecedentes heredofamiliares.
La menopausia es el resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre
aproximadamente a los 49 aos en la mujer mexicana.
Diversos estudios observacionales han mostrado una asociacin entre determinados
factores de riesgo y la frecuencia y/o intensidad de los sntomas vasomotores. Tales
como:
Factores no modificables:
Raza
Menopausia inducida
Padecimientos crnicos
Gua de Referencia Rpida
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Modificables:
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo.
Escolaridad
Ambiental
Historia de ansiedad y depresin
Tambin deber identificar y controlar la comorbilidad (cardiopata isqumica, enfermedad
vascular cerebral, etc.) existente en el adulto mayor
EDUCACIN PARA LA SALUD
La actividad fsica regular tiene un beneficio en la reduccin de los sntomas vasomotores
en comparacin con la mujer sedentaria.
Se recomienda que las mujeres realicen al menos 30 minutos de ejercicio fsico aerbico
para mantener peso y de 60-90 minutos diarios para reducirlo, adems mejora la presin
arterial y mantiene concentraciones plasmticas de glucosa y lpidos favorables.
Aquellas medidas que mantiene estable la temperatura corporal podran ser efectivas
para mejorar la sintomatologa vasomotora tales como :
Ingesta de bebidas fras
Evitar comidas picantes
Ingesta de caf y alcohol
Utilizar abanico
Ventilar las habitaciones
El personal de salud debe recomendar realizar ejercicio fsico con regularidad para:
reducir la sintomatologa vasomotora y prevenir la osteoporosis en mujeres
climatricas.
La ingesta de calcio aumenta la densidad mineral sea y no ha mostrado tener un efecto
en la reduccin de fracturas
Es recomendable en el climaterio el consumo de alimentos ricos en calcio y bajos en
grasas saturadas.
(Cuadro I)
DIAGNSTICO TEMPRANO
El diagnostico del sndrome climatrico es clnico
La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la
mujer es la manifestacin del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila
entre los 35 a 55.
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El trmino climaterio define el periodo de la vida en donde pasa de la vida
reproductiva a la no reproductiva, se extiende desde 2 a 8 aos antes de la fecha
de la menopausia (ltima menstruacin despus de un ao), siendo la edad
promedio en Mxico de la menopausia 49 aos.
Es conveniente que en las pacientes en edades perimenopusicas o
posmenopusicas, con sntomas urinarios o de incontinencia, se descarten
problemas infecciosos y anatmicos antes de considerarlo secundario a
hipoestrogenismo.
Los mdicos de primer contacto debern evaluar los factores de riesgo, incluyendo
la edad y los sntomas iniciales de las mujeres climatricas para su pronto estudio.
Se debe de realizar un interrogatorio dirigido de los sntomas ms comunes en el
climaterio para detectar cuales son secundarios a hipoestrogenismo y ofrecer un
tratamiento especfico
EXPLORACIN
Los profesionales de salud responsables de la atencin de las pacientes con Sndrome
climatrico o menopusico deben realizar un abordaje estructurado y metdico para su
diagnstico y estado psico-emocional.
Un sangrado uterino anormal disfuncional puede detectarse como alteracin
hormonal en la perimenopausia.
INTERROGATORIO

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del
sndrome climatrico, son:
Trastornos menstruales
Sntomas vasomotores(Bochornos y/o
sudoraciones)
Manifestaciones Genitourinarias.
La menopausia se manifiesta con la ausencia
de la menstruacin por ms de 12 meses, la
cual es fisiolgica a partir de los 40 aos.
Los bochornos y las sudoraciones nocturnas pueden
provocar alteraciones del sueo y en consecuencia
cuadros de fatiga, irritabilidad, disminucin de la
concentracin y falta de memoria.


En el rea sexual dos aspectos han sido
relacionados con el hipoestrogenismo:
Disminucin de la libido y
Dispareunia.
Sin embargo estos cambios estn fuertemente
asociados con la edad, y con cambios en las
relaciones interpersonales, estrs, autoestima y
nivel educativo.
Trastornos Psicolgicos(cambios del estado de
nimo, ansiedad, depresin, alteraciones del
patrn de sueo)

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El mdico puede identificar los sntomas vaginales como: sequedad vaginal,
irritacin, prurito, palidez de mucosa vaginal, aplanamiento de los pliegues
vaginales; se puede acompaar con secrecin genital anormal.
LABORATORIO
Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son tiles para predecir menopausia.
La cuantificacin de FSH, es til slo en casos de: Menopausia prematura, o cuando
exista duda diagnstica sobre la causa de la amenorrea (Ver Cuadro II)
La evaluacin integral de la mujer en etapa climatrica debe incluir los siguientes
estudios:
Citologa cervical
Perfil de lpidos
Glucosa srica
Mastografa(Ver GPC de Cncer de mama)
Ultrasonido plvico
Examen General de orina
TSH srica
Densitometra (Ver GPC osteoporosis)
TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Hormonal
La Terapia Hormonal (TH) ha mostrado ser el tratamiento de primera opcin para el control
de los sntomas vasomotores y atrofia Urogenital del Climaterio.
Revisiones clnicas muestran que la TH reduce la frecuencia de sntomas vasomotores de
un 80% a 90% , requirindose generalmente poco tiempo de uso, por lo que los riesgos
son bajos.
De acuerdo a la forma de administracin del estrgeno y la progesterona, existen
diferentes esquemas de TH combinada(Cuadro III)
Terapia Cclica
Cclico-Combinado
Continuo Cclico (Secuencial)
Continuo Cclico (Secuencial) de ciclo largo
Continuo combinado
Intermitente combinado.
En Nuestro medio los esquemas ms recomendados son:
Terapia cclica contina (tambin denominada secuencial): El estrgeno se utiliza
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todos los das con el agregado de progesterona 10 a 14 das por mes.
Terapia continua combinada: Emplea dosis fijas de estrgeno-progestgeno
diariamente.
El esquema de terapia hormonal ser seleccionado de acuerdo a la etapa del
climaterio; en etapa de transicin y perimenopausia se recomienda esquemas
combinados secuenciales; en la posmenopausia esquema continuo combinado.
La TH combinada consiste en la prescripcin de estrgenos y progestgeno para
el control del sndrome climatrico.
La TH combinada esta indicada en mujeres con tero ntegro para reducir el riesgo
de hiperplasia o cncer de endometrio.
Los progestgenos pueden ser naturales o sintticos. Actualmente se cuenta con
progesterona natural micronizada y diversos tipos de esteroides sintticos de efecto
parecido a la progesterona denominadas progestinas, estos preparados pueden ser
derivados de la progesterona, o de la testosterona.
La potencia Progestacional de los frmacos sobre proteccin endometrial radica en
la capacidad de transformacin endometrial, de acuerdo a su gran afinidad sobre
recepetores progestacionales, de acuerdo a esta potencia o afinidad se encuentran
en orden decendente:
Trimegestona
Desogestrel
Nomegestrolacetato
Acetato de Medroxiprogesterona
Noretisterona Acetato de ciproterona
.La TH cclica est indicada en mujeres con tero en la Perimenopausia que desean
continuar con ciclos menstruales.(ver Algortimo 1)
Cuando se administra en forma cclica el progestgeno es recomendable que sea
por lo menos 12 a 14 das de cada mes.
Para la seleccin de la progestina se deber tomar en cuenta adems de proteccin
endometrial, su tolerancia y su impacto en el metabolismo y sus efectos
mineralocorticoides, glucocorticoides, y andrognicos.
Es de primera eleccin la va transdrmica en la paciente con sndrome climatrico
portadora de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopata crnica.
La administracin tpica est indicada exclusivamente en atrofia genitourinaria en
estudios aleatorizados se ha demostrado su eficacia y tolerabilidad.
En relacin a la duracin del tratamiento, la evidencia actual sugiere que debe
continuarse mientras los beneficios se hayan establecido, o que a consideracin
de la paciente el bienestar supere a los riesgos y efectos secundarios, sobre todo
despus de no haber podido interrumpir la terapia.
Para las buenas prcticas de la TH es importante contemplar lo siguiente:
Bajas dosis
Otras progestinas
El mnimo tiempo posible para el control del Sndrome climatrico.
La tibolona es un esteroide progestacional sinttico con efecto similar a la de los
estrgenos con o sin progestgenos. La dosis de 2,5 mg/da de tibolona es la
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ptima y ha sido la ms utilizada en la mayora de los ECA. El tratamiento con
tibolona es eficaz en el control de los sntomas vasomotores en la posmenopausia.
La actividad estrognica de la tibolona en el endometrio es mnima y por
consecuencia presenta menor incidencia de hiperplasia y cncer endometrial en
comparacin a la TH combinada Estrgeno-Progestgenos.
La tibolona se recomienda en pacientes posmenopusicas con sintomatologa
vasomotora moderada a severa y con disminucin de la libido
Las contraindicaciones para la TH son :
Cncer hormono-dependiente (endometrial y de mama),
Sangrado uterino anormal no diagnosticado
Insuficiencia venosa complicada
Insuficiencia heptica
Litiasis vesicular.
Trombofilias
Antecedentes de eventos tromboemblicos.
Dislipidemias.
RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL
Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgo aumentado de
hiperplasia endometrial en mujeres con tero.
Asimismo tambin aumenta el riesgo de sangrados irregulares y en consecuencia
hay una adherencia menor al tratamiento.
La evidencia es controversial con relacin al efecto de la terapia hormonal
combinada el riesgo de tromboembolismo, cardiopata isqumica y cncer de
mama.
El WHI demostr que el tratamiento con estrgenos conjugados solos en dosis
estndar o convencional incremento el riesgo de cncer de mama despus de 7
aos de uso continuo.
Se recomienda la va transdrmica en terapia hormonal para el control del Sndrome
climatrico en pacientes con riesgo de trombosis venosa.
El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con cualquier terapia
hormonal sobre todo el primer ao de uso con la administracin por va oral.
La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabaquismo y mutaciones pro-
trombticas
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EFECTOS COLATERALES DE LA TERAPIA HORMONAL
Los efectos secundarios mas frecuentes son:
Sangrado Uterino(que inicia o que regresa
Sensibilidad mamaria
Nuseas
Distencin abdominal
Retencin de lquidos en las extremidades
Cambios en la forma de la crnea.
Cefalea o migraa
Mareo
Cambios en estado de nimo(Con Terapia combinada)
El mdico debe informar a la paciente los efectos secundarios de la TH y
contemplarlos en la vigilancia clnica.
La trimegestona es recomendable como terapia progestacional en pacientes que
muestran perfil de sangrado con otra terapia Hormonal.
Para el control de la retencin de lquidos es recomendable restringir el consumo de
sal, ingestin adecuada de agua, ejercicio, o uso de un diurtico.
La TH en pacientes con sndrome climatrico debe ser individualizada,
recomendando en aquellas con tendencia a retencin de lquidos o hipertensas
controladas el uso de una progestina tipo antimineralocorticoide como la
drospirenona.
.
TRATAMIENTO NO HORMONAL
La terapia no hormonal esta indicada cuando existe contraindicacin para TH en el
control del sndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la TH.
Los frmacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los sntomas
vasomotores son: Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina,
clonidina y gabapentina.
La reduccin de la sintomatologa es menor que con el uso de estrgenos.
Los inhibidores de recaptura de serotonina muestran ayuda en el control de
trastornos depresivos y sntomas vasomotores que alteran el sueo.
Con el uso de la veraliprida los riesgos superan a los beneficios, los efectos
secundarios incluyen depresin, Sndrome Parkinsoniano y discinesia tarda.
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ANTICONCEPCIN EN EL CLIMATERIO
La terapia anticonceptiva Hormonal no sustituye a la Terapia de reemplazo
hormonal para el tratamiento del sndrome climatrico en mujeres en la
Perimenopausia.
Se recomendar DIU de cobre o con levonogestrel en aquellas en etapa de
transicin que requieran de mtodo anticonceptivo.

Opciones de anticoncepcin en mujeres en Perimenopausia:

Dispositivos de barrera
DIU contenedor de Cobre o Liberador de Progestina
Mtodos de progestina, implantes subcutneos, Depo-Medroxiprogesterona.
Tabletas de miniprogestina oral.
Combinaciones de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, anillos
vaginales-
Esterilizacin quirrgica.
CRITERIOS DE REFERENCIA
De Primer A Segundo Nivel De Atencin
La referencia de las pacientes con Sndrome Climatrico ser en los siguientes casos:
Pacientes con contraindicacin de Terapia Hormonal
Sin respuesta a Tratamiento Hormonal establecido
Con Terapia Hormonal previa de larga duracin.
Recidiva de sintomatologa posterior a la suspensin de la Terapia Hormonal.
CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA
De Segundo A Primer Nivel De Atencin
Las pacientes valoradas o tratadas por mdico especialista sern contra-referidas cuando:
Exista control con tratamiento establecido.
Pacientes sin aceptacin de Terapia Hormonal
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SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LA PACIENTE USUARIA DE TERAPIA
HORMONAL
Se recomiendan citas mnimas anuales con fines de deteccin de efectos adversos
potenciales
La vigilancia clnica anual deber incluir:
Mastografa.
Ultrasonido plvico en pacientes con sangrado uterino o pacientes con riesgo alto
de cncer endometrial.
Ver Algortimo 2
ESCALAS
Cuadro I. Estilos De Vida Para La Mujer Climatrica Y Posmenopusica
Abuso de sustancias:
Dejar Tabaquismo
Seguridad del alcohol-drogas (por ejemplo evitar consumo al manejar,nadar. etc. )
Alcoholismo-abuso de drogas
Dieta y Ejercicio
Limitar el consumo de grasa y colesterol
Mantener el equilibrio calrico
Consumir una dieta con base en granos enteros, frutas, verduras y agua.
Asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente calcio.
Resaltar la importancia de la actividad fsica regular.
Prevencin de lesiones:
Utilizar cinturones de seguridad, evitar cadas etc.
Conducta sexual:
Instituir la prevencin de enfermedades de transmisin sexual.
Utilizar condones o una barrera femenina
Evitar conductas sexuales de alto riesgo.
Prevenir los embarazos no deseados con el mtodo de anticoncepcin adecuado.
Salud dental:
Hacer hincapi en la importancia de las visitas regulares al dentista
Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diariamente con pasta que contenga fluoruro
Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006.
*NAMS, 2007
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Cuadro II. Etapas/Nomenclatura Del Envejecimiento Reproductivo Normal En
Mujeres
Etapas -5 -4 -3 -2 -1 1 2
Reproductiva Transicin a la
Menopausia
Postmenopausia
Tempran
a
Pico Tardia Temprana Tardia Temprana Tardia
Terminologa
Perimenopausia
Duracin de
la etapa
Variable Variable a) un ao b) 4 aos Hasta la
desaparici
n
Ciclos
menstruales
Variable
a regular
Regular Duracin
variable
del ciclo
(>7 dias
diferente
de lo nl.)
> 2 ciclos
salteados
y un
intervalo
de
amenorre
a (> 60
dias)
Amenorre
a por 12
meses
Ninguno
Endcrino FSH normal FSH FSH FSH
Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006. *NAMS, 2007
Cuadro III. Terminologa que define los tipos de regmenes de terapia
hormonal combinada*
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003
Rgimen Estrgeno Progestgeno
Cclico Das 1-25 ltimos 10-14 das del
ciclo de terapia
estrognica
Cclico-Combinado Das 1-25 Das 1-25
Continuo Cclico
(Secuencial)
Diariamente 10-14 das cada mes
Continuo Cclico
(Secuencial) de ciclo largo
Diariamente 14 das cada 2 a 6
meses
Continuo combinado Diariamente Diariamente
Intermitente combinado
(Progestgeno pulsado-continuo
pulsado)
Diariamente Ciclos repetidos de 3
das con y 3 das sin
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Cuadro IV. Estrategias de tratamiento del sndrome climatrico
Tipo de estrgeno Dosis diaria Indicaciones de la asociacin de
menopausia
Estrgenos Orales
Estradiol oral (E2) (17-
estradiol)
1 mg ( Presentacin Mxico) Tratamiento de sntomas
vasomotores medianos y
severos
prevencin de osteoporosis
Ethinyl estradiol (EE2) 2.5 mcg Tratamiento de sntomas
vasomotores medianos y
severos
prevencin de osteoporosis
Estrgenos Transdrmicos
E2 Parches Para liberar 0.025 mg/dia Tratamiento de sntomas
vasomotores medianos y
severos
prevencin de osteoporosis
tratamiento de atrofia vaginal o
vulvar
prevencin de osteoporosis
E2 Gel Para liberar 0.025 mg/dia
para liberar 0.003, 0.009, o
0.027 mg/dia
Tratamiento de sntomas
vasomotores medianos y
severos
Tratamiento de sintomas
vasomotores medianos y
severos
Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la
Gua.
Cuadro V. Dosis mnimas de progestgeno requerido para proteccin
endometrial con dosis convencional de estrgenos*
DOSIS
CONVENCIONAL
DOSIS BAJAS
TEP continua-cclica
(diario 12 a 14 das)/mes
TEP continua-combinada(diario)
Tabletas orales
Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg 2.5 mg
Progesterona 200 mg 100mg
Clormadinona 5mg 2 mg
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Trimegestona 0.250mg 0.125 mg
Drospirenona --------- 2 mg
Sistema intrauterino
Levonogestrel 20 /da
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la
Gua.
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ALGORITMOS
ALGORITMO 1
MODALIDADES TERAPEUTICAS DE TERAPIA HORMONAL

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ALGORITMO 2 Atencin del Climaterio y menopausia