Você está na página 1de 312

APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA: UMA VISO TRANSDISCIPLINAR

Elisabete Castelon Konkiewitz Organizadora

2013

Universidade Federal da Grande Dourados Editora UFGD

Coordenador editorial : Edvaldo Cesar Moretti Tcnico de apoio: Givaldo Ramos da Silva Filho Redatora: Raquel Correia de Oliveira Programadora visual: Marise Massen Frainer e-mail: editora@ufgd.edu.br Conselho Editorial Edvaldo Cesar Moretti | Presidente Wedson Desidrio Fernandes | Vice-Reitor Paulo Roberto Cim Queiroz Guilherme Augusto Biscaro Rita de Cssia Aparecida Pacheco Limberti Rozanna Marques Muzzi Fbio Edir dos Santos Costa

Impresso e Acabamento: Triunfal Grfica e Editora | Assis | SP

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central - UFGD 371.9 A654 Aprendizagem, comportamento e emoes na infncia e adolescncia : uma viso transdisciplinar / organizao: Elisabete Castelon Konkiewitz Dourados-MS : Ed. UFGD, 2013. 312p. ISBN: 978-85-8147-046-7 Possui referncias. 1. Transtornos na aprendizagem. 2. Aprendizagem escolar Dificuldades. 3. Crianas.

PREFCIO A presente obra se dedica a um tema extremamente complexo, to complexo quanto Importante: o aprendizado, o comportamento e as emoes na infncia e na adolescncia. A complexidade inerente ao assunto, posto que envolve a natureza da mente humana, levando-nos por um labirinto no qual se entrecruzam as emoes individuais, as predisposies genticas, o funcionamento cerebral, as histrias de vida, as interaes humanas, o ambiente com sua organizao cultural, social e poltica etc. A importncia, por sua vez, dispensa explicaes, bastando salientar, o papel da infncia e da adolescncia na formao do carter e na sade mental e boa adaptao social na vida adulta. Fazendo jus a esse contexto, o intuito desta obra foi apresentar as mais diversas perspectivas sobre o tema, e oferece ao leitor no uma verdade pronta, mas a oportunidade de refletir por si mesmo, a partir do contato com diferentes referenciais tericos, diferentes linguagens e formas de atuao profissional. A preocupao no foi criar uma composio hegemnica. Ao contrrio, esta obra pode ser comparada a um quadro cubista, no qual cada imagem reflete um ngulo de viso ou uma faceta que compe, mas no encerra o todo. Sendo assim, as divergncias no foram redimidas, mas expostas, dando voz a diferentes posicionamentos e argumentaes. A ordem dos captulos procura estabelecer um caminho que parte de consideraes neurobiolgicas e psicossociais, percorre alguns problemas especficos e conclui apresentando algumas possibilidades de interveno teraputica e educacional. No entanto, cada captulo um universo prprio, que muitas vezes contm em si os trs componentes acima, de modo que pode ser lido individual e separadamente. Por fim, gostaria de destacar que o projeto desta obra uma iniciativa na busca de um estreitamento cada vez maior daqueles que atuam e pesquisam na rea dos transtornos do aprendizado, do comportamento e das emoes na infncia e na adolescncia, entendendo que

as crianas e os adolescentes necessitam da ajuda de profissionais com um perfil transdisciplinar. Transdisciplinaridade implica em comunicao fluida e dinmica entre os diferentes atores, quebra das barreiras de linguagem e incorporao de concepes advindas de outras esferas do saber. Esta obra especialmente adereada aos pais e educadores que buscam informaes diferenciadas e complexas sobre esse tema, podendo, no entanto, ser utilizada por profissionais da sade e da educao, e por todos aqueles envolvidos ou interessados no assunto. Elisabete Castelon Konkiewitz

Sumrio

Introduo - Transtornos de aprendizado e de comportamento na infncia: uma viso transdisciplinar Elisabete Castelon Konkiewitz Aspectos neurobiolgicos e evolucionrios da cognio e suas implicaes para a educao Olga Valria C. A. Andrade Paulo Estevo Andrade Aspectos neuropsicolgicos do desenvolvimento cognitivo da criana: sono, memria, aprendizado e plasticidade neural Srgio Arthuro Mota Rolim A criana, a famlia, a escola e a transio para o ensino fundamental Edna Maria Marturano Alunos com dificuldade de aprendizagem podem ser criativos? Snia Regina Fiorim Enumo Tatiane Lebre Dias Dislexia: quando aprender a ler no uma aventura prazerosa Olga Valria C. A. Andrade O aprendizado da matemtica e suas dificuldades Jane Correa Ansiedade, medos e preocupaes: transtornos de ansiedade na infncia e adolescncia Elizeth Heldt Luciano Isolan Maria Augusta Mansur Rafaela Behs Jarros Tem algum dentro de mim, tomando o meu lugar: Transtorno de Tourette Elisabete Castelon Konkiewitz Meu anjinho no dorme! A rotina de sono da criana e suas interferncias nas atividades dirias Emerson Henklain Ferruzzi Paula Santos de Souza Rebeca Esteves Matos Rodrigues

7 17

35

47 69

81 99 113

125 147

Meu universo particular - conhecendo a Sndrome de Asperger Caio Borba Casella Camila Luisi Rodrigues Lorena Alves Sampaio de Souza Rosa Magaly C. Borba de Morais Uni duni t, me ensina a brincar e eu brinco com voc: distrbios do espectro autismo Mylena Lima Ribeiro Esquizofrenia na infncia Eliana Curatolo Epilepsia na infncia Alexandre Valotta da Silva Marly de Albuquerque A famlia nada sabe sobre seu filho com deficincia visual? Quem disse? Mary da Silva Profeta A educao inclusiva para deficientes auditivos/surdos Relma Urel Carbone Carneiro Terapia cognitivo-comportamental na infncia e adolescncia Elizeth Heldt Luciano Isolan Maria Augusta Mansur Rafaela Behs Jarros Atividades do cotidiano. Como organiz-las? Orientaes da terapia ocupacional para crianas e adolescentes com transtornos comportamentais Adriana Dias Barbosa Vizzotto A construo de uma escola inclusiva por meio da colaborao Eliana Marques Zanata Vera Lcia Messias Fialho Capellini A incluso educacional de pessoas com deficincia: limites e desafios para a cultura escolar Marilda Moraes Garcia Bruno Colaboradores

165

179 191 205

215 233 245

267

281

293 309

Introduo
Elisabete Castelon Konkiewitz

Os transtornos de aprendizado e de comportamento na infncia constituem, tanto pela sua alta frequncia (dados de pesquisa evidenciam em diferentes pases taxas de prevalncia entre 5 e 33%), quanto pelo grau de sofrimento e de disfunes momentneas e tardias s quais esto associados, um problema de sade pblica1-5. Esses transtornos trazem srias implicaes psicolgicas, familiares, sociais e econmicas. H evidncias de que as crianas acometidas tm um autoconceito mais negativo do que as outras6,7. As interaes entre os membros da famlia podem ser comprometidas8,9. Alm disso, esses transtornos so reconhecidos como fatores de risco para abuso e dependncia de substncias10, conflitos com a lei em idade adulta, desemprego e outras formas de m adaptao social11,12. O termo transtornos de aprendizado e de comportamento na infncia genrico e inespecfico, abrangendo problemas de natureza bastante diversa, como transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), transtornos de humor, transtornos de ansiedade entre eles, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) o transtorno de conduta, o transtorno opositor-desafiante, transtornos especficos de aprendizado (como dislexia e discalculia), altas habilidades, dficit sensorial de audio ou de viso, deficincia mental, alteraes da dinmica familiar, fatores relacionados escola (ambiente, mtodos pedaggicos), apenas para citar os mais frequentes13. De grande relevncia o fato de que, na maioria dos casos, existe concomitncia de diferentes problemas em uma mesma criana14.

A dificuldade de aprendizagem se manifesta em reas da leitura, da escrita, do raciocnio ou da matemtica, sendo essa dificuldade proveniente de uma disfuno interna no processamento de informao, principalmente, envolvendo o funcionamento da linguagem, do pensamento, da percepo, da memria e da inteligncia15. De acordo com esta concepo, trata-se de um problema inerente criana e de origem neurobiolgica, ficando excludos fatores emocionais, familiares e ambientais, embora a coexistncia desses seja admitida. Implcita tambm est a ideia de que no homem os processos cognitivos esto separados dos processos emocionais16. No entanto, a prpria neurocincia fornece evidncias do contrrio, ou seja, de que os processos emocionais e cognitivos so interdependentes e profundamente intrincados. Por exemplo, crianas deprimidas e crianas com TOC mostram dficits neuropsicolgicos e alteraes no padro de ativao cerebral durante tarefas de ateno e memorizao17-19. Da mesma forma, o estresse emocional, atravs do aumento da liberao de cortisol, prejudica funes de memria20,21. Alm das evidncias neurocientficas, dados de avaliao clnica e epidemiolgica tambm mostram que o comportamento da criana est diretamente associado ao seu desempenho escolar22,23. Em especial, os problemas de externalizao, entendidos como comportamentos marcados por hiperatividade, impulsividade, oposio, agresso, desafio e manifestaes antissociais, esto associados dificuldade escolar24,25. Em relao ao entendimento de que os transtornos de aprendizado se devem a fatores intrnsecos da criana, preciso salientar que elementos constitutivos esto biologicamente em constante interao com fatores ambientais. Sabe-se que os circuitos neuronais que modelam aprendizado, memria, concentrao, percepo e outras funes cognitivas so modificveis de acordo com os estmulos recebidos. Esta qualidade do sistema nervoso central denominada neuroplasticidade, sendo mais acentuada na infncia26. Assim, a abordagem dos transtornos de aprendizado e de comportamento na infncia requer a considerao dos aspectos neurobiolgicos, sociofamiliares, ambientais e pedaggicos.

Aspectos neurobiolgicos e constitutivos


O desempenho intelectual e o comportamento resultam da atividade das clulas do sistema nervoso central, em especial do crebro. H evidncias claras de que grande parte dos transtornos de aprendizado e de comportamento tem ocorrncia familiar, como por exemplo, o TDAH, o TOC e a dislexia. No entanto, importante ressaltar que o padro de herana bastante complexo e imprevisvel, sendo o componente gentico melhor compreendido como a transmissibilidade de predisposies e tendncias, as quais interagiro com fatores ambientais de uma forma ainda no compreendida, resultando na eventual manifestao em maior ou em menor grau de um determinado distrbio27,28. Os fatores pr-natais, ou seja, aqueles presentes durante a gestao, tambm so influentes no neurodesenvolvimento. Assim, exposio da me a substncias como o lcool e os componentes do tabaco, doenas maternas, como diabetes e hipertenso arterial sistmica mal controladas, baixo peso da criana ao nascimento, prematuridade, dentre outros, esto estatisticamente associados a transtornos emocionais e cognitivos da criana29,30.

Aspectos biogrficos e sociofamiliares


Como exposto acima, os mecanismos de interao entre fatores genticos e fatores ambientais ainda no esto esclarecidos, sendo que as influncias parentais no so mais concebidas de forma determinista, pois se observa que crianas com predisposies diferentes reagem diferentemente aos fatores aos quais so expostas. Por isso, tem despertado interesse cientfico a resilincia, que um fator intrnseco de proteo, associado a uma capacidade individual de adaptao e de enfrentamento de situaes adversas31. Aqui, sero apenas mencionados alguns resultados de observaes clnicas e epidemiolgicas, atravs dos quais tem sido possvel reconhecer fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento de transtornos mentais. Um estudo relatou que fatores de risco para transtornos

externalizantes da infncia so: discrdia conjugal severa, desvantagem socioeconmica, tamanho grande da famlia, criminalidade paterna e transtorno mental da me. Inversamente, so fatores de proteo: famlias com at quatro filhos, pais apoiadores e adequado estabelecimento de limites e de regras32-34. Prticas educativas coercitivas e punitivas contribuem para o desenvolvimento de agresso e de fracasso escolar35. Outros estudos evidenciam a influncia do acmulo de eventos adversos na sade emocional das crianas36, sendo que os fatores ambientais no se reduzem famlia, havendo vrios outros, como a violncia, a pobreza, a excluso social e os valores culturais37.

Aspectos pedaggicos
Embora os transtornos de aprendizado e de comportamento na infncia sejam compreendidos como um problema da criana, no se pode desconsiderar a importncia do ambiente escolar em sua manifestao. Por exemplo, o mtodo de alfabetizao adotado pode influenciar o desenvolvimento de dislexia em filhos de pais dislxicos38. A forma de organizao didtica, as metas priorizadas no ensino, incluindo as crenas e percepes do professor em relao ao aluno tambm so um fator preditivo do seu desempenho39. A neurocincia tem fornecido evidncias de que ambientes ricos em estmulos sensoriais, que despertem a curiosidade e a busca de realizao de experimentaes levam, devido neuroplasticidade, ao aumento da densidade de conexes das clulas nervosas, aprimorando o desempenho cognitivo, mesmo em crianas com dficit intelectual. Por outro lado, a deprivao sensorial pode levar ao desenvolvimento de diferentes formas de deficincia. Estudos tambm revelam que contedos de significado emocional so mais facilmente memorizados e que crianas aprendem mais quando encorajadas e motivadas em um ambiente menos competitivo e estressante, onde haja colaborao e valorizao das habilidades individuais e da criatividade40. 10

Consideraes finais
Os transtornos de comportamento e de aprendizado na infncia constituem um grupo heterogneo de alteraes que guardam em comum o fato de gerarem m adaptao social e sofrimento, sendo que suas causas abrangem fatores neurobiolgicos, familiares, escolares, sociais e econmicos24,33,41. Pela sua natureza complexa, eles podem ser melhor compreendidos atravs do modelo biopsicossocial da doena de George Engel, segundo o qual a doena como fenmeno envolve um sistema biolgico (substratos anatmicos e moleculares e seus efeitos sobre o funcionamento biolgico do paciente), um sistema psicolgico (fatores psicodinmicos e da personalidade na experincia e na reao doena) e um sistema social (influncias cultuais, ambientais e familiares na expresso e na experincia da doena)42. A neurocincia tem contribudo para a compreenso dos processos neurais do aprendizado, desvendando mecanismos de memria, de ateno, de motivao e de comunicao43. Esse conhecimento resulta de pesquisas experimentais tanto em animais como em seres humanos, mas tambm de observaes clnicas de pacientes, podendo auxiliar educadores na elaborao de novas estratgias pedaggicas. O aprendizado, no entanto, resulta de um comportamento complexo, que no pode ser reduzido aos seus correlatos neurobiolgicos, mas necessita ser interpretado como um fenmeno social e cultural. Na perspectiva ecolgica do desenvolvimento humano de Bronfenbrenner, este composto por processos de interao contnua entre as particularidades do indivduo e as circunstncias ambientais, as quais levaro a respostas que envolvem constncia e mudana nas caractersticas da pessoa no curso de sua vida. Sendo assim, para a sua compreenso, necessrio que se considerem conjuntamente todos os elementos: biolgicos, psicolgicos e suas relaes com os mltiplos determinantes ambientais44. As consideraes acima evidenciam no seu conjunto a complexidade dos transtornos de aprendizado e comportamento na infncia e tornam clara a necessidade de sua abordagem transdisciplinar, envolvendo profissionais da sade e da educao. No entanto, esse tipo de

11

abordagem implica flexibilizao do pensamento, redefinio dos limites das respectivas reas do saber, incorporao da experincia de outras disciplinas e quebra das barreiras da linguagem tcnica. O desafio que os transtornos de aprendizado e comportamento na infncia representam s poder ser enfrentado quando o conhecimento deixar de ser concebido como um edifcio de concreto e passar a ser visto como um conjunto de elementos de natureza fluida, modelvel e intercambivel.

Referncias
1. SERRA-PINHEIRO, M. A.; MATTOS, P.; REGALLA, M. A. Inattention, hyperactivity, and oppositional - defiant symptoms in Brazilian adolescents: gender prevalence and agreement between teachers and parents in a non-English speaking population. J. Atten. Disord., 12, 2, p.135-40, sep. 2008. 2. POND, M. P.; FREIRE, A. C. C. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in schoolchildren in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 65, n. 2A, p. 240-244, jun. 2007. 3. FONTANA, R. da S. et. al. Prevalncia de TDAH em quatro escolas pblicas brasileiras. Arq. NeuroPsiquiatr., v. 65, n. 1, p. 134-137, mar. 2007. 4. BAPTISTA, C. A.; GOLFETO, J. H. Prevalncia de depresso em escolares de 7 a 14 anos. Psicol. Reflex. Crit.Porto Alegre, v. 12,n. 2,1999. 5. ANDRIOLA, W. B.; CAVALCANTE, L. R. Avaliao da depresso infantil em alunos da pr-escola. Psicol. Reflex. Crit., v. 12, n. 2, p. 419-428, 1999. 6. OKANO, C. B. et. al. Crianas com dificuldades escolares atendidas em programa de suporte psicopedaggico na escola: avaliao do autoconceito. Psicol. Reflex. Crit., v. 17, n. 1, p. 121-128, 2004. 7. STEVANATO, I. S. et. al. Autoconceito de crianas com dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento. Psicol. Estud., v. 8, n. 1, p. 67-76, jun. 2003. 8. SUKHODOLSKY, D. G. et. al. Adaptive, emotional, and family functioning of children with obsessive-compulsive disorder and comorbid attention deficit hyperactivity disorder. Am. J. Psychiatry, 162, 6, p. 1125-32, jun. 2005. 9. SCHENKEL, L. S. et. al. Parent-child interactions in pediatric bipolar disorder. J. Clin. Psychol., 64, 4, p. 422-37, apr. 2008.

12

10. RAVENS-SIEBERER, U. et. al. Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. Eur. Child Adolesc. Psychiatry, p. 122-33, 17 dec. 2008, Suppl. 11. MANNUZZA, S.; KLEIN, R. G.; MOULTON, J. L. Lifetime criminality among boys with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective follow-up study into adulthood using official arrest records. Psychiatry Res., 160, 3, p. 237-46, sep. 2008. 12. COLMAN, I. et. al. Outcomes of conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort. BMJ, p. 338-2981, 8 jan. 2009. 13. LAGAE, L. Learning disabilities: definitions, epidemiology, diagnosis, and intervention strategies. Pediatr. Clin. North Am., 55, 6, p. 1259-68, dec. 2008. 14. PASTURA, G.; MATTOS, P.; ARAJO, A. P. de Q. C. Prevalncia do transtorno do dficit de ateno e hiperatividade e suas comorbidades em uma amostra de escolares. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 65, n. 4a, p. 1078-1083, dez. 2007. 15. STERNBERG, R. Psicologia Cognitiva. 4. ed. Trad. Roberto Cataldo Costa. Porto Alegre: ArtMed, 2008. 16. NATIONAL JOINT COMMITTEE FOR LEARNING DISABILITIES. Collective perspectives on issues affecting learning disabilities: position papers and statements. Autins: PRO-ED, 1994. 17. HALARI, R. et. al. Reduced activation in lateral prefrontal cortex and anterior cingulate during attention and cognitive control functions in medication-nave adolescents with depression compared to controls. J. Child Psychol. Psychiatry, 50, 3, p.307-16, mar. 2009. 18. ANDRS, S. et. al. Neuropsychological performance in children and adolescents with obsessivecompulsive disorder and influence of clinical variables. Biol. Psychiatry, 61, 8, p. 946-51, 15 apr. 2007. 19. PURCELL, R. et. al. Neuropsychological deficits in obsessive-compulsive disorder: a comparison with unipolar depression, panic disorder, and normal controls. Arch. Gen. Psychiatry, 55, 5, p. 415-23, may 1998. 20. JELICI, M. et. al. Acute stress enhances memory for emotional words, but impairs memory for neutral words. Int. J. Neurosci.,114, 10, p.1343-51, oct. 2004. 21. VAN STEGEREN, A. H. The role of the noradrenergic system in emotional memory. Acta Psychol. (Amst), 127, 3, p. 532-41, 2008.

13

22. BOLSONI-SILVA, A. T. et. al. Habilidades sociais e problemas de comportamento de pr-escolares: comparando avaliaes de mes e de professoras. Psicol. Reflex. Crit., v. 19, n. 3, p. 460-469, 2006. 23. GARDINAL, E. C.; MARTURANO, E. M. Meninos e meninas na educao infantil: associao entre comportamento e desempenho. Psicol. Estud., v. 12, n. 3, p. 541-551, dez. 2007. 24. MARTURANO, E. M.; TOLLER, G. P.; ELIAS, L. C. dos S. Gnero, adversidade e problemas socioemocionais associados queixa escolar. Estud. Psicol. Campinas, v. 22, n. 4, p. 371-380, dez. 2005. 25. MARTURANO, E. M. Tenses cotidianas na transio da primeira srie: um enfoque de desenvolvimento. Psicol. Estud., v. 13, n. 1, p. 79-87, mar. 2008. 26. BUNGE, S. A.; WRIGHT, S. B. Neurodevelopmental changes in working memory and cognitive control. Curr. Opin. Neurobiol.,17, 2, p. 243-50, 2007. 27. PENNINGTON, B. F. et. al. Gene X environment interactions in reading disability and attentiondeficit/hyperactivity disorder. Dev. Psychol, 45, 1, p. 77-89, 2009. 28. SCHMIDT, M. V.; STERLEMANN, V.; MLLER, M. B. Chronic stress and individual vulnerability. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1148, p. 174-83, 2008. 29. ERNST, M.; MOOLCHAN, E. T.; ROBINSON, M. L. Behavioral and neural consequences of prenatal exposure to nicotine. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 40, 6, p. 630-41, 2001. 30. ORNOY, A. et. al. School-age children born to diabetic mothers and to mothers with gestational diabetes exhibit a high rate of inattention and fine and gross motor impairment. J. Pediatr. Endocrinol Metab., 14 Suppl. 1, p. 681-9, 2001. 31. COMPAS, B. E. Psychobiological processes of stress and coping: implications for resilience in children and adolescents-comments on the papers of Romeo e McEwen and Fisher et. al. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1094, p. 226-34, 2006. 32. DAVILA-BACARJI, K. M. G.; MARTURANO, E. M.; ELIAS, L. C. dos S. Suporte parental: um estudo sobre crianas com queixas escolares. Psicol. Estud., v. 10, n. 1, p. 107-115, abr. 2005. 33. FERRIOLLI, S. H. T.; MARTURANO, E. M.; PUNTEL, L. P. Contexto familiar e problemas de sade mental infantil no Programa Sade da Famlia. Rev. Sade Pblica, v. 41, n. 2, p. 251-259, abr. 2007. 34. GUILHERME, P. R. et. al. Conflitos conjugais e familiares e presena de transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) na prole: reviso sistemtica. J. Bras. Psiquiatr., v. 56, n. 3, p.201-207, abr. 2007.

14

35. COLLINS, W. A. et. al. Contemporary research on parenting. The case for nature and nurture. Am. Psychol., 55, 2, p. 218-32, 2000. 36. COMPAS, B. E.; HOWELL, D. C., & LEDOUX, E. Parent and Child Stress and Symptoms: an integrative analysis. Developmental Psychology, 25, 4, p. 550-559, 1989. 37. ACKERMAN, B. P.; BROWN, E. D. Income poverty, poverty co-factors, and the adjustment of children in elementary school. Adv. Child Dev. Behav., 34, p. 91-129, 2006. 38. BORSTROM, I. e ELBRO, C. Prevention of dyslexia in kindergarten: Effects of phoneme awareness training with children of dyslexic parents. In: HULME, C. e SNOWING, M. (Eds.), Dyslexia: biology, cognition and intervention. London: Whurr Publishers Ltd., p. 235-253, 1997. 39. MEECE, J. L.; ANDERMAN, E. M.; ANDERMAN, L. H. Classroom goal structure, student motivation, and academic achievement. Annu. Rev. Psycho., 57, p. 487-503, 2006. 40. GOSWAMI, U. Neuroscience and education. Br. J. Educ. Psychol., 74, p.1-14, 2004. 41. BLAIR, C.; DIAMOND, A. Biological processes in prevention and intervention: the promotion of self-regulation as a means of preventing school failure. Dev. Psychopathol., 20, 3, p.899-911, summer 2008. 42. ENGEL, G. L. The need for a new medical model. Science, 196, p.129-136, 1977. 43. PAVULURI, M. N.; SWEENEY, J. A. Integrating functional brain neuroimaging and developmental cognitive neuroscience in child psychiatry research. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 47, 11, p. 1273-88, nov. 2008. 44. BRONFENBRENNER, U. A Ecologia do desenvolvimento humano: experimentos Naturais e Planejados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.

15

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS E EVOLUCIONRIOS DA COGNIO E SUAS IMPLICAES PARA A EDUCAO


Olga Valria C. A. Andrade Paulo Estevo Andrade Nada na neurobiologia faz sentido exceto luz do comportamento. (Gordon Shepherd)

Introduo
comum todos os pais conversarem e interagirem efusiva e calorosamente com seus bebs. Conversam com eles, perguntam como esto, tentam adivinhar seus pensamentos e creem firmemente que, na maioria das vezes, eles os entendem pelos seus gestos, trejeitos, expresses faciais e sorrisos. Com apenas alguns meses parece que os bebs fixam firmemente os objetos e pensam sobre eles. Eles encantam profundamente, emocionam e surpreendem com sua grande capacidade de interagir com as pessoas em to pouco tempo, de reconhecer e de expressar seus sentimentos e, principalmente, de envolver os pais e at controla-los. Os primeiros meses de vida dos bebs uma poca fascinante para todos ns, pais, parentes e cuidadores. Quando por volta dos 6 meses eles comeam a manipular mais firmemente os objetos e a brincar com eles, e entre 10 a 12 meses parece que comeam a entender algumas palavras, ento nosso encantamento por suas habilidades sociais e aparente memria e inteligncia tornam-se ainda maiores. comum observarmos orgulhosos como so vivos e espertos. Mas, como eles aprendem to rapidamente essas incrveis habilidades cognitivas e sociais? inegvel que isto ocorre por meio de um processo que envolve grande dose de aprendizado. Mas, seria estritamente atravs do aprendizado, como se seu crebro fosse uma folha em branco onde as experincias vo sendo impressas com o tempo? Ou eles j nascem com alguns circuitos cerebrais especiais e uma motivao especial que facilitam e tornam mais rpido esse

aprendizado? Alm disso, ser que estamos superestimando suas capacidades? Os bebs em fase ainda pr-verbal de fato pensam? So eles realmente seres inteligentes como imaginamos? Por sculos, os estudiosos tm debatido se as caractersticas humanas resultam de nossa biologia ou de nossa criao, isto , de nossas experincias. H os que defendem a doutrina do filsofo ingls do sculo XVII, John Locke1 (1632-1704), o empirismo (do gr. empeiria, experincia), segundo a qual todo o conhecimento humano adquirido por meio das experincias sensoriais e a mente humana uma espcie de tbula rasa, um quadro em branco no qual as experincias sensoriais e motoras vo sendo impressas pouco a pouco formando o conhecimento. Uma alternativa ao empirismo o nativismo, a noo de que pelo menos alguns aspectos do conhecimento so inatos, uma ideia antiga que remonta ao filsofo grego Plato2 (429-347 a.C) h aproximadamente 400 anos antes de Cristo. O famoso filsofo alemo do sculo XVII, Immanuel Kant3 (1724-1804), tambm defendia um nativismo (ou inatismo) em que algumas categorias mentais preexistentes, como a noo de tempo e espao, filtravam as informaes sensoriais na construo do conhecimento. Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821-1894), um dos fundadores da psicofsica e da psicologia experimental e o mais importante cientista alemo do sculo XIX, afirmou que a percepo do beb, inicialmente, restringe-se ao que imediatamente dado pelos sentidos, e ele s comea a aprender alm dos padres sensrios imediatos quando, entre o terceiro e o sexto ms, comea a querer alcanar e manipular os objetos e, logo depois, a se locomover independentemente4,5. Devido ao enorme prestgio cientfico que Helmholtz possua, sua noo empirista teve muita influncia em importantes personagens da psicologia do desenvolvimento, dentre eles o bilogo e psiclogo suo Jean Piaget (1896-1980) e o fillogo e psiclogo bielorusso Len Semyonovitch Vygotsky (1896-1934). Piaget e Vygotsky so os dois autores com maior influncia na educao brasileira, cujas teorias sobre o desenvolvimento do conhecimento ou desenvolvimento cognitivo (do latim cognoscere, conhecer) na criana baseiam-se em estgios. Nas vises clssicas do desenvolvimento intelectual humano de Piaget6,7 e Vygotsky8,9, e at mesmo do fundador da psicanlise Sigmund Freud (1856-1939)10, no h nada de inato, isto , os neonatos saem do tero somente com um grupo mnimo de reflexos (choro, suco, apreenso, movimentos bsicos dos membros etc.) e uma motivao para aprender. O beb 18

no possui percepo e nem memria, pois sua experincia do mundo visual consiste de uma tbua sensorial, ou seja, uma srie de imagens bidimensionais passageiras que mudam com cada movimento do objeto ou das sacadas visuais. somente aps um longo perodo de experincias sensrio-motoras, principalmente a partir dos quatro meses (quando a criana comea a se movimentar melhor) at por volta de um ano e meio a dois anos, que a criana se torna capaz de representar mentalmente o mundo em termos de conceitos (objetos, eventos etc.) e de pensar sobre ele. Na medida em que as crianas se desenvolvem, elas vo gradativamente superando essas limitaes, de modo que as concepes iniciais sofrem mudanas fundamentais ou qualitativas dando lugar a concepes cada vez mais apropriadas, em uma progresso de desenvolvimento cognitivo em estgios at chegarem s concepes adultas. Por exemplo, para Piaget6,7, todo o conhecimento construdo a partir das experincias sensrio-motoras com o mundo dos objetos, incluindo a linguagem que apenas um produto da inteligncia sensrio-motora. Entretanto, Piaget afirma que os conceitos que a criana possui nos primeiros anos sobre o comportamento dos objetos e suas relaes ainda so muito imperfeitos e diferentes dos conceitos adultos. Para Piaget, as respostas errneas das crianas no estgio do pensamento pr-operacional (2 a 7 anos), quando acham que h mais lquido aps repassarmos a mesma quantidade de um copo baixo e largo para um copo fino e alto, refletem uma caracterstica fundamental dessa idade que a centrao: a criana se foca em apenas um aspecto da situao, no caso a altura do fluido na tarefa de conservao do fluido, enquanto ignora outros aspectos como a largura do recipiente. Esses resultados levaram Piaget a acreditar que as crianas pequenas (4 a 5 anos) no tinham nenhum senso de nmero e seu entendimento de mais e menos estava somente relacionado com a percepo do comprimento, ou seja, as crianas no compreendem mais que e menos que, mas sim, maior ou menor. Embora Vygotsky8,9 concorde basicamente com as descries de Piaget, ele argumenta que entre os 2 e 4 anos o mundo externo ainda percebido de uma maneira primitiva porque as percepes visuais so governadas por princpios diferentes muito mais primitivos e no h, para a criana, coisas como profundidade e perspectiva, e o mundo visual seria ainda percebido como to prximo que a criana ainda tenta agarrar e tocar coisas distantes dela. H, porm, uma diferena fundamental entre Piaget e Vygotsky. Para Vygotsky9,11, os esquemas sensrios19

-motores no so formas rudimentares de pensamento e inteligncia que evoluem para a lgica formal dos adultos (como acreditava Piaget), mas apenas capacidades puramente utilitrias e no inteligentes. Vygotsky afirmou que os processos inteligentes se iniciam com o surgimento da linguagem, por volta dos dois anos: as palavras ajudam-na a focar melhor a ateno nos objetos e eventos e a formar percepes mais eficientes, de modo que ela comea a perceber o mundo e adquirir memria atravs das palavras de sua fala egocntrica que aos poucos se tornam a fala interna, uma forma sofisticada de pensamento verbal que ir dirigir o pensamento e comportamento do indivduo para o resto da vida9. Em suma, para Vygotsky, a linguagem que d origem ao pensamento, e o pensamento essencialmente verbal (fala interna), isto , ns somente pensamos por meio de palavras. As teorias mais atuais no so propriedades intelectuais de nenhum autor em particular, mas de toda uma comunidade cientfica respaldada em evidncias cientficas acumuladas ao longo de quase 40 anos de estudos rigorosos da psicologia experimental e neurocincia e so, provisoriamente, agrupadas dentro de uma viso chamada de construtivismo racional10,11. Esses estudos foram motivados nos trabalhos inestimveis e seminais de autores como Piaget e Vygotsky, e assumem com eles a importncia do ambiente e o papel ativo da criana na aquisio do conhecimento, mas, ao mesmo tempo, assumem que h algumas habilidades inatas que motivam e ajudam a criana a selecionar e aprender sobre os aspectos relevantes do meio. Entretanto, como notaram Gazzaniga & Heatherton12, essas novas abordagens tambm levam em conta evidncias neurolgicas e comportamentais, as quais mostram inequivocamente que boa parte das noes empiristas acima esboadas so surpreendentemente erradas (p.342). Neste captulo, descreveremos primeiro os aspectos bsicos do desenvolvimento do sistema nervoso e da cognio, suas relaes com os estudos sobre as principais habilidades cognitivas do beb e suas implicaes educacionais.

Neurodesenvolvimento
Hoje, sabemos que o desenvolvimento pr-natal do sistema nervoso humano determinado por um cuidadoso plano governado pelos genes, sendo que os primeiros dois trimestres so crticos para o desenvolvimento do sistema nervoso central12,13,14,15. 20

A maior parte das clulas nervosas do crebro se desenvolve nos primeiros 7 meses de gestao16. As reas do prosencfalo, composto por crebro e tlamo e hipotlamo (diencfalo), tronco cerebral (ponte, bulbo e mesencfalo) e cerebelo comeam a se formar na 4 semana. As clulas que formaro o crtex (a casca ou camada externa do crebro) so visveis na 7 semana, enquanto o tlamo e o hipotlamo so visveis na 10 semana; os gnglios basais e ambos os hemisfrios, esquerdo e direito, na 12 semana. Outro processo neurodesenvolvimental importantssimo a mielinizao, o envolvimento dos axnios com uma camada de gordura feito pelas clulas da glia, e fundamental para a plena funo das reas cerebrais porque isola os axnios um dos outros, como a capa dos fios eltricos, e otimiza a transmisso dos potenciais eltricos (PAs). A mielinizao comea na medula espinal durante o 1 trimestre e nos neurnios cerebrais durante o 2 trimestre, ocorrendo em diferentes regies e estgios de desenvolvimento. Na 18 semana (4,5 meses) o feto j possui olhos e ouvidos quase totalmente desenvolvidos e j comea a escutar de dentro do tero, sendo que as fibras do nervo auditivo comeam a se mielinizar durante o 6 ms de gestao19. As reas de audio e equilbrio esto totalmente mielinizadas no nascimento; as reas pr-frontais, envolvidas no controle das emoes e pensamento abstrato, talvez s se tornem totalmente mielinizadas depois dos 20 anos de idade. No 7 ms, o crebro complexo: tem camadas corticais, conectividade neuronal e mielinizao12. H pouco tempo, acreditava-se que o crebro no estava estruturado no nascimento, de modo que as reas cerebrais (citoarquitetura) e os respectivos circuitos cerebrais eram determinados, em primeira instncia, pela atividade neural a partir do nascimento. Entretanto, hoje, sabemos que o crebro no nasce vazio como uma tbula rasa e somente aos poucos as reas cerebrais vo sendo montadas de acordo com os estmulos sensoriais que o beb recebe17. Ao contrrio disso, o beb j nasce com as reas cerebrais, incluindo reas unimodais e heteromodais citoarquitetonicamente muito bem definidas (tipo e organizao das clulas nervosas com todas as estruturas, colunas e camadas), o que, em outras palavras, significa que certas especializaes neuroanatmicas j existem desde o incio e foram moldadas pela evoluo biolgica, pelo menos algumas funes cognitivas bsicas e especializadas (e no apenas de propsitos gerais)10,11. 21

Outra importante descoberta que, embora a estruturao das reas cerebrais seja em boa parte geneticamente programada, os circuitos neurais das regies corticais mais recentes so bastante plsticos. A densidade sinptica (nmero de conexes sinpticas) das reas cerebrais aumenta durante a infncia, alcanando seu auge entre 1 e 2 anos de idade quando, em mdia, 50% maior do que no crebro dos adultos. Porm, um declnio dessa densidade sinptica observado entre as idades de 2 a 16 anos, tambm acompanhado por um suave decrscimo na densidade neuronal, processo que se estabiliza no final do desenvolvimento. Portanto, o crebro das crianas entre 1 a 2 anos de idade, por possuir em alguns casos quase 2 vezes mais sinapses, consomem o dobro de energia que o crebro de um adulto normal10,11. Assim, outro importante conceito neurocientfico o de plasticidade cerebral, que se refere s mudanas moleculares, neuronais e estruturais na maioria das reas cerebrais em resposta a experincias como aprendizado, leses e at terapias comportamentais10,11. Finalmente, uma confirmao recente a existncia da produo de novos neurnios (neurognese) no hipocampo, uma estrutura subcortical embutida na parte medial dos lobos temporais e que responsvel pela formao de novas memrias. De fato, todas as reas sensoriais e motoras do crebro (chamadas de reas unimodais) e as reas de integrao multimodal (chamadas de reas transmodais) possuem uma longa histria de evoluo filogentica13 e o quadro do neurodesenvolvimento acima descrito consistente com a evidncia de que muitas capacidades perceptivas e de memria aparecem muito mais cedo do que propunham as teorias clssicas de Piaget e Vygotsky, como veremos a seguir.

O beb inteligente
Em uma nova e revolucionria tcnica de pesquisa com bebs, chamada de habituao , mostra-se uma foto ou um objeto ao beb repetidas vezes at que ele fique literalmente entediado, isto , habituado com o estmulo, de modo que este diminui sensivelmente o tempo do olhar. Ao se mostrar um novo estmulo ao beb, no qual diferenas especficas com o estmulo familiar possam ser controladas, verificam-se alteraes no tempo do olhar. Se o beb olhar significativamente por mais tempo o estmulo novo, isso significa que houve
10,11,12

22

desabituao, ou seja, que o beb discriminou as diferenas existentes entre o primeiro e o segundo estmulo. O mtodo do tempo do olhar permitiu descobrir-se a capacidade dos bebs distinguirem diferenas de tamanho, padro e cor. Por exemplo, os mbiles e outros brinquedos de bebs comearam a ser feitos em padres de preto e branco em vez de imagens coloridas que associamos aos brinquedos e livros infantis, porque, ainda na dcada de 60, foi experimentalmente descoberto que os bebs respondem mais nitidez dos padres do que a outros estmulos. A maturao do crtex visual aos 3-4 meses permite a sbita capacidade de usar a disparidade binocular para perceber a profundidade10,11,12. Sabe-se tambm que o sistema auditivo funcional por volta do 6 ms pr-natal e, embora substancialmente filtrado no final das altas frequncias, os sons ambientais chegam ao feto. Os bebs j so capazes de discriminar 64% dos fonemas ainda dentro da cavidade intrauterina e, ao nascerem, j reconhecem o som da me e discriminam diferentes tipos de prosdia da fala (ritmo e entonao da linguagem) e de melodias, dando respostas diferenciadas de suco10,11,16,18. Em 1992, Karen Wynn, hoje na Universidade de Yale nos EUA, publicou um dos mais importantes experimentos sobre a numerosidade em bebs. Ela usou a tcnica de habituao visual (olhar preferencial) em que bebs de 5 meses de idade viam um, dois ou trs bonequinhos do Mickey entrando atrs de uma cortina em um palquinho. Aps levantar a cortina, os bebs poderiam presenciar equaes matemticas corretas (1+1=2, 2+1=3) ou incorretas (1+1=1, 2+1=2). Nas incorretas, um experimentador escondido atrs do palquinho retirava um boneco. Wynn verificou que os bebs sempre ficavam olhando por um tempo significativamente maior para os resultados incorretos, mesmo quando repetidos, mas falharam ao comparar esses eventos numricos com quantidades acima de trs bonecos, como 2 versus 4, 3 versus 4 e 3 versus 6. Posteriormente, descobriu-se que a percepo numrica para quantidades maiores que trs existe, mas apenas aproximada. Vrios estudos posteriores confirmaram que existem dois mecanismos cognitivos numricos inatos no ser humano. Um sistema exato, mas limitado apreenso sbita de 3 ou 4 elementos e chamado de subitizao. O outro aproximado para numerosidades maiores. Ambos os sistemas so supramodais, isto , respondem a nmeros da modalidade do estmulo (visual, auditiva etc.). O que notvel que quando os adultos, incluindo tribos amaznicas 23

no letradas que possuem nmeros somente at 3 ou 5, como os Pirajs e os Mundurukus, so testados na apreenso sbita de arranjos numricos sem o recurso da contagem, os mecanismos so exatamente os mesmos dos bebs10,11. Mais notvel ainda que essas habilidades se estendem a animais19,20. Elizabeth Spelke da Universidade de Harvard, tambm nos EUA, alm de confirmar os achados de Wynn, tambm mostrou que bebs de apenas 2,5 a 3,5 meses possuem expectativas sobre diversas categorias de eventos fsicos, incluindo suporte, ocluso e eventos de coliso. Aos 4 meses os bebs j so sensveis s violaes do comportamento fsico dos objetos na natureza, tais como coeso (os objetos se movem como um todo coeso), solidez (dois objetos no ocupam o mesmo lugar no espao ao mesmo tempo) e continuidade (os objetos se movem em rotas conectadas)11,12. Nos ltimos 30 anos, estudos empricos da psicologia do desenvolvimento tm forado uma reviso, tanto da viso convencional do desenvolvimento cognitivo da criana, quanto da teoria de que os sistemas perceptivos e motores so inicialmente independentes e no coordenados no recm-nascido, como props Piaget21. Para este, a imitao facial, por exemplo, por requerer a coordenao multimodal entre viso, tato e motricidade, representa um marco cognitivo alcanado somente por volta de um ano de idade21. Para eliminar quaisquer experincias de aprendizado, Andrew Meltzoff e Keith Moore, da universidade de Washington nos EUA, testaram a imitao facial em 80 neonatos. O mais velho tinha 72 horas e o mais novo 42 horas de vida. Os resultados, replicados e estendidos em mais de 13 laboratrios independentes ao redor do mundo, mostraram a imitao facial bem sucedida nos neonatos. Bebs de 12 a 21 dias podem imitar 4 tipos de gestos dos adultos: protruso labial e lingual, abertura bucal e movimento de dedo. Suas respostas so acuradas, os resultados mostram que os bebs no confundem nem suas aes nem as partes do corpo. Esse esquema supramodal inato permite uma representao que liga as informaes visuais, auditivas, motoras e a propriocepo (percepo das prprias partes do corpo), e indica que as reas cerebrais de integrao multimodal j vm prontas e funcionais de fbrica, ao invs de completamente descoordenadas ou desintegradas no nascimento, conforme acreditava Jean Piaget. A imitao nos bebs parece estar associada a sistemas inatos de integrao multimodal dos crtices parietal inferior e pr-frontal inferior, e crucialmente envolvida na imitao vocal e no aprendizado da linguagem21. 24

A percepo auditiva tambm precoce. Recm-nascidos, de fato, ouvem e parecem capazes de localizar a fonte geral de um som, e bebs de 6 meses j possuem nveis adultos na audio. Bebs de apenas 2 dias de vida tambm tm memria para sons e alteram o ritmo de suco em uma chupeta com um sensor acoplado a um computador, ao ouvir um som especfico, como por exemplo, a voz da me. Ao se medirem os batimentos cardacos de fetos expostos a pares de slabas como ba, bi e bi, ba, foi observado que fetos humanos de apenas 35 a 38 semanas j so capazes de distinguir slabas e tons musicais11,12. Os bebs so tambm msicos natos e, assim como os adultos, aos 2 a 4 meses de idade j respondem melhor s escalas com distribuio desigual de tons, tais como as pentatnicas e diatnicas, s melodias e aos acordes que so mais consonantes, bem como aos rtmicos mtricos (baseados em pulsaes regulares), mesmo os complexos22. A ideia de que a linguagem surge por volta de 1 ano e meio a 2 anos de idade no encontra suporte em muitas evidncias recentes11,23. Desde o incio da dcada de 1970, tm-se mostrado que os bebs aprendem sua lngua nativa com surpreendente rapidez e sem nenhum esforo, por meio de uma trajetria de desenvolvimento que segue o mesmo percurso de desenvolvimento independentemente da cultura. Os bebs so linguistas universais na percepo dos sons lingusticos e nascem capazes de discriminar entre as centenas de contrastes fonticos de todas as lnguas do mundo. A partir dos seis meses de idade, essa discriminao comea a ser gradativamente mais eficiente para os fonemas da lngua-me e menos eficiente para fonemas estrangeiros, at se chegar, por volta de 1 ano de idade, a uma especializao perceptiva para os fonemas da lngua-me. Os bebs tambm so dotados de mecanismos computacionais que analisam estatisticamente as combinaes mais frequentes de fonemas no meio de toda aquela enxurrada de sons da fala; assim, instintivamente, ordenam os sons verbais que se combinam e se repetem mais frequentemente formando grupos de sons candidatos a palavras, isto , que podem conter significados. Essa descoberta explica outra descoberta formidvel, mas que todas as mes j se deram conta: a partir dos 8 e 9 meses a compreenso dos sons da linguagem j mais evidente, por exemplo, eles olham para uma bola quando ouvem o som bola. Aos 9 meses as crianas j mostram um compreenso rudimentar das palavras e sua ateno aos objetos pode ser induzida tanto por tons (sons no verbais) quanto por palavras. Assim, esses dados sugerem que aos 9 25

meses as expectativas dos bebs j esto especificamente relacionadas s palavras e outras formas simblicas. Nessa fase, a capacidade de compreenso excede em 100 vezes a de expresso, o que indica uma capacidade simblica pelo menos primitiva desde muito cedo, ou seja, a representao de uma coisa pela outra. Embora os bebs demorem a falar parece que a compreenso da fala praticamente a mesma entre aqueles que comeam a falar e aqueles que j aprenderam a falar10,11. Com relao produo, a produo lingustica segue nessa mesma direo, do universal para o cultural, desde os primeiros balbucios universais (caracterizadas por certas slabas como p, m etc.) at as primeiras palavras. Juntos, esses achados indicam capacidades muito antes do que previa Piaget, uma independncia entre pensamento e linguagem jamais imaginada por Vygotsky. Essa independncia confirmada tambm em indivduos adultos, como pacientes afsicos, anmicos etc., que mesmo aps terem perdido a capacidade de nomear objetos e pessoas, ainda os reconhecem pelas suas propriedades perceptivas e funcionais, incluindo a vocalizao ou maneirismos no caso de reconhecimento de pessoas e animais11.

Habilidades precoces, regies cerebrais especializadas e distrbios de aprendizagem


Atualmente, h um enorme crescimento do que o renomado psiclogo evolucionrio Davic C. Geary da Universidade do Missouri chama de psicologia evolucionria educacional24. Na psicologia evolucionria, as capacidades cognitivas originadas de presses evolucionrias e seus correlatos neurais, tais como as descritas no pargrafo acima, tm sido divididas em sistemas cognitivos sociais, biolgicos e fsicos. Baseado na imensa literatura da moderna psicologia do desenvolvimento que foi parcialmente aqui reportada, Geary denominou as competncias inatas como habilidades biologicamente primrias e a determinados domnios cognitivos culturalmente desenvolvidos a partir dessas habilidades primrias, Geary cunhou de habilidades biologicamente secundrias. Geary destaca que, embora as habilidades biologicamente secundrias dependam das primrias, seu desenvolvimento se deve tambm valorao cultural e a prticas escolares, as quais diferem de um pas para outro. Por outro lado, a origem evolucio-

26

nria de determinado comportamento e seus respectivos processos cognitivos implica em uma certa especializao neural para atender e processar essas competncias24,26. Estudos de leses cerebrais e de neuroimagem em adultos, crianas e bebs, tm demonstrado existncia de redes neuronais especialmente relevantes para os sistemas biologicamente primrios, tais como a cognio espacial, nmeros, linguagem, msica etc., e alteraes congnitas mesmo que sutis desses circuitos podem acarretar um prejuzo do desenvolvimento normal das competncias culturalmente adquiridas que deles dependem11. Dentre os principais distrbios de aprendizagem esto a dislexia do desenvolvimeto, a discalculia do desenvolvimento e o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), todos associados a alteraes neurolgicas sutis de origem gentica em um ou mais desses sistemas biologicamente primrios, em crianas inteligentes (com QI dentro da mdia) e com oportunidades socioafetivas e educacionais adequadas11,25. A percepo e reconhecimento de objetos visuais dependem dos crtices occipito-temporal e temporal inferior, e de objetos auditivos dependem dos crtices temporal superior e temporoparietal, ao passo que localizao espacial servida predominantemente por reas do crtex parietal direito13,14,15. O processamento numrico crucialmente dependente de um pequeno sulco que separa a parte inferior da superior do lobo parietal, chamado sulco intraparietal, em ambos os hemisfrios30. Alteraes sutis de origem gentico-neurolgica envolvendo mais especificamente a regio do sulco intraparietal esto associadas a um dficit congnito especfico na percepo numrica e aprendizado da matemtica escolar, chamado discalculia do desenvolvimento, que afeta de 5 a 6 % de crianas que de outra forma so completamente normais27. Embora envolva ambos os hemisfrios, a linguagem depende fundamentalmente dos crtices fronto-temporo-parietais do hemisfrio esquerdo em volta da fissura de Sylvius (reas perisilvianas), um grande sulco que separa o lobo temporal dos lobos parietal e frontal. Mais especificamente, a percepo dos sons da fala ocorre nas reas auditivas posteriores temporoparietais de ambos os hemisfrios, mas com dominncia do hemisfrio esquerdo, enquanto que o aprendizado fonoarticulatrio, a memria de trabalho verbal e a sintaxe dependem da cooperao fundamental de circuitos parieto-frontais predominantemente do hemisfrio esquerdo28. O que parece ainda mais fascinante a descoberta de que em bebs de 3 meses de idade em 27

diante29 essas mesmas reas lingusticas do crtex temporoparietal e frontal inferior so ativadas pela fala normal, mas no pela fala reversa (uma gravao da fala tocada ao contrrio). Alteraes gentico-neurolgicas sutis das reas lingusticas temporoparietais do hemisfrio esquerdo, juntamente com sua hipoativao na leitura durante exames de neuroimagem funcional, parecem estar causalmente ligadas dislexia do desenvolvimento. A dislexia um dficit de aprendizagem de origem gentico-neurolgica que afeta a habilidade de identificar, pronunciar, e/ou entender letras escritas e no atribuvel a um dficit cognitivo ou sensorial aparente e nem a problemas socioeconmicos ou afetivos, mas que afeta de 5 a 7% da populao (e pode chegar at 20%, dependendo de uma definio mais ou menos conservadora de dislexia e, tambm, da complexidade ortogrfica e fonolgica como o caso da lngua inglesa)30. A imitao est intimamente ligada aos hoje muito famosos neurnios espelho. Os neurnios espelho, localizados no crtex pr-frontal inferior do hemisfrio esquerdo, conhecido como rea de Broca, integram a ao e a percepo e se ativam tanto quando observamos como quando imitamos os outros, tanto em macacos quanto em humanos21. Os estudos de Meltzoff21 sugerem que a capacidade inicial de imitao servida por esses neurnios espelho que d origem a uma habilidade tipicamente humana e muito rara em outras espcies animais, a empatia ou teoria da mente, que a capacidade de nos colocarmos no lugar do outro e prever seus sentimentos e aes. De acordo com Meltzoff, a teoria da mente a base da cognio social e tem um papel fundamental no desenvolvimento da linguagem. Uma tarefa clssica para avaliar a teoria da mente em crianas consiste em apresent-las uma cena em que uma pessoa (Sueli) coloca uma bolinha em uma cesta e se retira do recinto. Logo depois, uma segunda pessoa (Ana) entra no recinto e muda a bolinha de lugar, colocando-a em uma caixa. Aps a primeira pessoa (Sueli) voltar ao recinto, pergunta-se criana se a Sueli vai procurar a bolinha na cesta ou na caixa. Normalmente, somente aos 4 anos de idade que as crianas inferem que a Sueli no sabe que a bolinha foi mudada de lugar e ir procurar a bolinha na cesta onde a tinha colocado12. Meltzoff prope que a imitao inata (neurnios espelho no crtex pr-frontal inferior esquerdo) e precede a teoria da mente fornecendo substrato neural e comportamental a partir do qual a teoria da mente se desenvolve. Mas, depois de desenvolvida, o substrato neural da teoria da mente muda de hemisfrio: nos adultos ela est primordialmente ligada a um circuito 28

fronto-parietal direito21. Leses no crtex parietal direito levam a um estranho sintoma chamado de anosognosia (noso = doena), a perda da capacidade de distinguir entre a perspectiva do eu e do outro fazendo com que os sujeitos no reconheam seus prprios dficits motores bem como os de outros pacientes. J o crtex pr-frontal, na sua parte medial (parte central, interna) crucial para inferirmos os objetivos dos outros e, portanto, na habilidade de nos colocarmos no lugar do outro e cujas leses acarretam srios distrbios de controle dos impulsos e das relaes sociais. Conhecido como a parte racional e social do crebro, o crtex pr-frontal a parte evolutivamente mais recente do neocrtex e se comunica com importantes regies perceptivas por meio de seus neurnios altamente multimodais13. Alm de sua extrema importncia para a linguagem, o corte pr-frontal o principal centro do planejamento com vastas reas dedicadas memria de trabalho (ou de curto prazo) e outras reas dedicadas ao controle dos impulsos emocionais e do comportamento social em todos os primatas. Ele ocupa uma poro maior nos primatas do que nos outros animais e maior no crebro humano do que nos outros primatas24. Atualmente, sabemos que dois importantes transtornos da infncia, o autismo e o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), esto relacionados a fatores neurobiolgicos, particularmente alteraes dos circuitos pr-frontais acima descritos, subjacentes cognio social. Antes, acreditava-se que o autismo, caracterizado por significativas dificuldades na interao social e comunicao e interesses restritos, apesar de inato, seria exacerbado por pais insensveis, excessivamente intelectuais e meticulosos e principalmente por uma me fria, tambm chamada de me-geladeira (p.527)12. Entretanto, hoje sabemos que as crianas autistas apresentam prejuzos no desenvolvimento da teoria da mente e no conseguem ser bem sucedidas na tarefa da Sueli e Ana acima descrita12,21. Estes dficits so decorrentes de sua fraca capacidade de imitao, associada a uma clara disfuno dos neurnios espelho na rea de Broca, e disfuno de outras reas do crtex pr-frontal envolvidas no processamento das emoes21,31. O TDAH um distrbio do desenvolvimento que est relacionado ao sistema atencional e s habilidades sociais, cujos principais sintomas podem ser agrupados em trs categorias: inateno, hiperatividade e impulsividade. O TDAH o transtorno neuropsiquitrico mais comum na infncia e afeta de 3 a 5% de todas as crianas, sendo 2 a 3 vezes mais frequente nos meninos. Juntos, estudos com modelos animais, estudos sobre os mecanismos de ao dos fr29

macos eficazes para o tratamento dos sintomas do TDAH, em especial do metilfenidato, bem como estudos neuroanatmicos, todos sugerem fortemente que mecanismos dopaminrgicos (neurnios cuja atividade depende do neurotransmissor dopamina) no crtex pr-frontal e reas subcorticais subjacentes (gnglios da base) esto causalmente ligados ao TDAH12,25. De um modo geral, a natureza gentica desses distrbios, como a dislexia e o TDAH, sustentada por estudos de agregao familiar. Por exemplo, a incidncia do TDAH aumenta muito em familiares de primeiro grau daqueles que apresentam o distrbio, quando comparada populao geral que de no mximo 6%. A incidncia em torno de 32% para irmos e gmeos diferentes (dizigticos ou perivitelnicos) e de 55% em gmeos monozigticos (univitelnicos).

Consideraes finais
Quanto mais conhecemos sobre os mecanismos de nosso pensamento e seus correlatos neurais, torna-se cada vez mais claro que a concepo clssica de descontinuidade ou de rupturas fundamentais entre a cognio humana e a cognio animal, bem como entre a criana nova e o adulto humano, extremamente equivocada. Que essa diferena parece estar estreitamente relacionada no somente aos aspectos ambientais, mas tambm a aspectos gentico-neurolgicos, indiscutvel h mais de 30 anos. O que sabemos at agora que os dficits de aprendizagem que ocorrem independentemente de uma inteligncia normal e de oportunidades socioculturais e educacionais adequadas possuem uma base gentico-neurolgica e so passveis de deteco e de interveno. sumamente importante que pais e, principalmente, os profissionais envolvidos na educao aprendam sobre os aspectos bsicos subjacentes ao desenvolvimento cognitivo e aos transtornos de aprendizagem. Nosso objetivo neste captulo foi fornecer uma viso geral e mais ampla que esclarea essas questes. O conhecimento dos princpios subjacentes ao desenvolvimento cognitivo e ao aprendizado de certas disciplinas acadmicas permite a melhora no somente do ensino, tambm proporciona uma percepo mais aguda no rastreamento e interveno precoce de eventuais transtornos de aprendizagem nas crianas. Esse um assunto que ser abordado com propriedade em outros captulos deste livro. 30

Referncias
1. LOCKE, J. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponvel em: <http://plato.stanford.edu/entries/locke/>. Acesso em: 17 fev. 2009. 2. PLATO. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponvel em: <http://plato.stanford.edu/entries/plato-theaetetus/>. Acesso em: 17 fev. 2009. 3. KANT, I. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponvel em: <http://plato.stanford.edu/entries/kant-mind/#5>. Acesso em: 17 fev. 2009. 4. HELMHOLTZ, H. V. Treatise on pkysiological optics. Trans. J. P. C. Southall, Trans. New York: Dover, B. 1867/1962. 5. SPELKE, E. S. Nativism, empiricism, and the origins of knowledge. Infant Behavior and Development, 21, 2, p.181-200, 1998. 6. PIAGET, J. O nascimento da inteligncia na criana. Trad. lvaro Cabral. Rio de Janeiro: Zahar, 1970. 387p. 7. _______. A construo do real na criana. Trad. lvaro Cabral. Rio de Janeiro: Zahar, 1970. 360p. 8. VYGOTSKY, L. S.; LURIA, A. R. A criana e seu comportamento. A histria do comportamento: o macaco, o primitivo e a criana. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. 9. _______. Thought and language. Thinking and speech. Cambridge, MA: MIT Press, 1934. 10. ANDRADE, P. E. O desenvolvimento cognitivo da criana: o que a psicologia experimental e a neurocincia tm a nos dizer. Neurocincias, 3, p. 98-118, 2006b. 11. _______. A teoria scio-culturalista de Vygotsky e o papel da linguagem na formao de conceitos: o que a psicologia experimental e a neurocincia tm a nos dizer. Neurocincias (3), p. 158-178, 2006a. 12. GAZZANIGA, M. S. e HEATHERTON, T. F. Cincia psicolgica: mente, crebro e comportamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. 13. MESULAM, M. M. From sensation to cognition. Brain, 121 (Pt.6)1013-52. jun. 1998. Review. 14. GAZZANIGA, M. S.; IBRY, R. B.; MANGUN, G. R. Neurocincia cognitiva: a biologia da mente. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

31

15. LENT, R. Cem bilhes de neurnios: conceitos fundamentais de neurocincia. So Paulo: Atheneu, 2001. 16. RAKIC, P. Radial unit hypothesis of neocortical expansion. Novartis Found Symp, 228, p. 30-42, discussion 42-52, 2000. 17. HERCULANO-HOUZEL, S. O crebro nosso de cada dia: descobertas da neurocincia sobre a vida cotidiana. Rio de Janeiro: Vieira e Lent, 2002. 18. NORTHEN, J.; DOWNS, M. P. Audio em crianas. So Paulo: Manole, 2005. 19. CAREY, S. Do constraints on word meaning reflect prelinguistic cognitive architecture? The Japanese Journal of Cognitive Science, 4, 1, p. 35-58, 1997. 20. HAUSER, M. D.; CHOMSKY, N. & FITCH, W. T. The faculty of language: what is it, who has it, and how did it evolve? Science, 298, 5598, p.1569-1579, 2002. 21. MELTZOFF, A. N. Like me: a foundation for social cognition. Developmental Science, 10,1, p. 126-134, 2007. 22. ANDRADE, P. E. Uma abordagem evolucionria e neurocientfica da msica. Neurocincias Brasil, 1, p.21-33, jul./ago. 2004. 23. KUHL, P. K. Early language acquisition: cracking the speech code. Nature Reviews Neuroscience, 5, p. 831-843, 2004. 24. GEAGY, D. C. Principles of evolutionary educational psychology. Learning and Ifferences, 12, p. 317-345, 2002. 25. CAPELLINI, S. A. et. al. Desempenho de escolares bons leitores, com dislexia e com transtorno do dficit de ateno e hiperatividade em nomeao automtica rpida. Ver. Soc. Bras. Fonoaudiol., 12, 2, p. 114-9, 2007. 26. ANDRADE, P. E. e Prado PST. Psicologia e Neurocincia cognitivas: Alguns avanos recentes e implicaes para a educao. Interao em Psicologia, 7, 2, p. 73-80, 2003. 27. BUTTERWORTH, B. The mathematical brain. Macmillan, 1999. 28. HICKOK, G.; POEPPEL, D. Towards a functional neuroanatomy of speech perception. Trends Cogn Sci., 4, 4, p. 131-138, 2000.

32

29. KUHL, P. K. e RIVERA-GAXIOLA, M. Neural substrates of early language acquisition. Annual Review of Neuroscience, 31, p. 511-534, 2008. 30. CAPELLINI, S. A. et. al. Phonological awareness, working memory, reading and writing performances in familial dyslexia. Pro Fono, 19, 4, p. 374-80, oct./dec. 2007. 31. MUNSON, J. et. al. Neurocognitive predictors of social and communicative developmental trajectories in preschoolers with autism spectrum disorders. Journal of the International Neuropsychological Society, p. 956966, 2008.

33

ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO DA CRIANA: SONO, MEMRIA, APRENDIZADO E PLASTICIDADE NEURAL
Srgio Arthuro Mota Rolim

Breve histrico, conceitos atuais e funes do sono


As primeiras referncias escritas sobre sono vm da Grcia antiga, atravs dos filsofos Scrates e Plato, h aproximadamente 2300 anos. Scrates considerado o pai da filosofia, mas curiosamente nunca deixou nada escrito, sendo todos os seus pensamentos registrados pelo seu principal discpulo, Plato. Entretanto, foi Aristteles (que era pupilo de Plato) quem concebeu a primeira abordagem mais sistemtica do sono, no seu livro Sobre o Sono, ou De Somno, que foi o nome em latim dado pelos seus primeiros tradutores. Aristteles acreditava que, por mais incrvel que possa parecer hoje em dia, o sono era decorrente da evaporao dos alimentos no organismo: pela sua teoria, assim como o ar quente sobe, o alimento evaporado tambm sobe, provocando sonolncia. Ele tambm postulava que as crianas dormiam muito e tm a cabea (proporcionalmente ao corpo) maior que o adulto, porque muito mais alimento evapora, dilatando o crebro. Aristteles tambm tratou, nessa mesma obra e de forma pioneira, sobre os sonhos. Ainda em termos histricos, aproximadamente 200 anos depois, Jlio Csar descreveu sobre a imobilidade em dada postura, que uma caracterstica universal do sono, pois encontrada tanto em seres humanos como tambm em outros animais1. Muito tempo depois, com o desenvolvimento dos microscpios e consequente observao das clulas que compem o sistema nervoso, chamadas de neurnios, vrios neurocientistas propuseram mecanismos mais elaborados e funes mais prximas da realidade para o sono. No obstante, foi somente nos anos 20 e 30 do sculo passado, com a inveno da eletroencefalografia (EEG), que se pde ter acesso experimental s manifestaes fisiolgicas do sono.

No EEG, mede-se a atividade eltrica dos neurnios mais superficiais do crebro, situados pouco abaixo do couro cabeludo. Nessa tcnica, utilizam-se eletrodos que captam o grau de ativao dessas clulas. Hans Berger, um renomado psiquiatra alemo, observou que quando o indivduo estava acordado, os neurnios estavam muito ativos e o seu potencial eltrico oscilava numa frequncia de 12 a 20 ciclos por segundo (ou Hertz, Hz), chamado de ritmo beta, quando o indivduo estava de olhos abertos, ou na faixa de 8 a 12 Hz (ritmo alfa), quando o sujeito estava de olhos fechados2. O primeiro estudo sistemtico de sono em humanos com EEG foi realizado por Loomis, Harvey e Hobart em 1937, quando foi descrita uma fase do sono conhecida como sono de ondas lentas, pois os neurnios trabalham em um ritmo bem lento, denominado de ritmo delta, que se encontra na frequncia de 0 a 4 Hz1. Em 1953, Aserinsky e Kleitman observaram que, depois do sono de ondas lentas e, principalmente na segunda metade da noite, aparecia um perodo em que o sujeito apresentava movimentos oculares rpidos e uma ativao cerebral em um ritmo prximo viglia, na frequncia de 4 a 8 Hz, tambm conhecido como ritmo teta. Essa fase do sono foi chamada de sono REM (do ingls rapid eye movement, ou movimento rpido dos olhos). Nesse mesmo estudo, foram observadas duas outras caractersticas fundamentais do sono REM: uma perda importante do tnus muscular (como se todos os msculos ficassem extremamente relaxados) e o aparecimento dos sonhos3. Em uma noite de sono de 8 horas (que a quantidade de sono que a maioria das pessoas precisa dormir), temos aproximadamente 6 horas e meia de sono de ondas lentas e 1 hora e meia de sono REM, sendo este ltimo concentrado, principalmente, bem no final da madrugada. Por isso, sonhamos mais e lembramos mais dos sonhos quando acordamos pela manh cedo, do que quando acordamos no meio da noite.

A importncia do sono para as funes intelectuais


Pelo que vimos at agora, j podemos dizer que o sono um estado comportamental e cognitivo vital para o organismo. Em termos comportamentais, caracterizado por uma postura tpica e quase nenhuma movimentao. Em termos biolgicos, apresenta-se dividido em sono de ondas lentas, pois o crebro parece trabalhar em um ritmo bem lentificado, principal36

mente na primeira metade da noite, e em sono REM, que caracterizado pelos movimentos rpidos dos olhos e pelos sonhos, presente principalmente na segunda metade do sono. Entretanto, resta a pergunta: por que dormimos? Uma das formas de entendermos uma funo no organismo retirando essa funo e vendo quais as consequncias fisiolgicas da ausncia da mesma. Dessa forma, podemos entender para que serve o sono, privando as pessoas de sono e vendo o que acontece no corpo das mesmas quando no dormem. O primeiro estudo envolvendo privao de sono em seres humanos foi realizado por Dement e consistia em acordar os voluntrios no incio de cada episdio de sono REM, durante 5 noites consecutivas. Foi observado que os sujeitos reclamavam de irritabilidade, ansiedade e dificuldade de concentrao4. Sabe-se, hoje, que a populao dorme, em mdia, 90 minutos a menos do que as pessoas dormiam no incio do sculo XX5, principalmente em decorrncia do advento da luz eltrica (o que tornou o dia mais longo) e da dupla televiso e computador, como ser discutido posteriormente. Foi demonstrado que pessoas com insnia apresentam um aumento da taxa metablica tanto durante o dia como durante a noite, o que pode levar diabetes e presso alta6. Em um estudo pioneiro, foi observado tambm que a privao de sono leva a uma diminuio das clulas de defesa do organismo, o que pode aumentar a chance de se contrair infeces por vrus, bactrias e outros microrganismos7. Em crianas, trs consequncias da privao de sono se tornam particularmente importantes e esto diretamente relacionadas ao esquema e crescimento corporal, bem como ao desenvolvimento sexual. Apenas uma noite de privao de sono capaz de reduzir drasticamente a secreo do hormnio GH (do ingls growth hormone, ou hormnio do crescimento), que o principal hormnio que causa o aumento da estatura e crescimento em geral8. Alm disso, a privao de sono pode levar a um aumento do comportamento sexual, bem como um desenvolvimento sexual precoce9. Artigos recentes tambm tm demonstrado que crianas privadas de sono: a) So mais propensas a desenvolver obesidade10, o que faz com que as mesmas se tornem mais susceptveis a todo o tipo de morbidade associada com o sobrepeso, como diabetes e presso alta; b) Tm um aumento importante na chance de desenvolver doena mental na idade adulta11; 37

c) Podem ter mais episdios de sonambulismo12; d) Apresentam mais altos nveis sanguneos de cortisol13, que uma substncia diretamente relacionada ao estresse; e) Tm mais insegurana emocional14, fadiga e depresso15. A memria, uma das mais importantes funes cerebrais, particularmente afetada com a privao de sono. Dessa forma, um maior entendimento da relao entre o sono e a memria crucial para promover o melhor aproveitamento do aprendizado escolar.

A contribuio do sono para a memria


A memria pode ser dividida de acordo com suas fases, suas caractersticas temporais e seus tipos. As principais fases da memria so: aquisio, consolidao (ou o esquecimento) e evocao. Na aquisio, as informaes do ambiente so captadas pelos rgos dos sentidos (viso, audio etc.) para posteriormente serem codificadas pelo sistema nervoso, e ento percebidas. Em seguida, essas informaes devem ser armazenadas de forma estvel e segura, o que chamamos de consolidao, para depois poderem ser evocadas e lembradas. Se uma informao no tem valor para o sujeito, ela esquecida. A memria pode ser tambm classificada como de curto prazo (que dura segundos e minutos), mdio prazo (estendendo-se por dias e semanas) ou de longo prazo (que pode ser lembrada por meses e anos). A memria pode ainda ser dividida em declarativa, quando as pessoas se lembram de fatos (como o nome dos pais) ou de eventos pessoais (como o primeiro beijo) e no declarativa, que est relacionada a hbitos e habilidades motoras, como andar de bicicleta ou jogar futebol. A consolidao das memrias declarativas dependente de uma estrutura especfica do crebro denominada de hipocampo16. O sono tem um papel fundamental em todas essas fases. Como foi dito anteriormente, uma noite de sono mal dormida pode ter como consequncia uma diminuio na ateno e na concentrao. Assim, se no estamos concentrados, a aquisio das informaes prejudicada, e, por conseguinte, tambm o aprendizado dificultado4. A importncia do sono para a consolidao das memrias pode ser avaliada de duas formas. Na primeira, observa-se um aumento da quantidade de sono quando as pessoas so submetidas a tarefas que envolvem memorizao 38

declarativa, como o aprendizado de uma lngua estrangeira17, ou no declarativa, como em uma tarefa de habilidade manual18 antes de dormir. Esses achados sugerem que o sono tem papel ativo e fundamental na consolidao da memria, e que o aumento do sono aps a aquisio de novas informaes reflete uma resposta para uma demanda aumentada para tal consolidao19. A outra forma com experimentos que mostram que os sujeitos que adquirem informaes antes de dormir e devem se lembrar dessas informaes quando acordam se recordam melhor do que os indivduos que adquirem a informao de manh e devem se lembrar das mesmas durante a noite20. Ou seja, quando existe sono entre a aquisio e a evocao, esta ltima torna-se mais eficiente, o que enfatiza a funo do sono como fortalecedor das memrias. Alm da importncia do sono para a aquisio, consolidao e, consequentemente, para a evocao das memrias, o sono tambm parece favorecer a formulao de ideias novas. Em um interessante estudo publicado recentemente, pesquisadores alemes submeteram um grupo de pessoas a um problema matemtico em que havia uma regra escondida. Foi descoberto que somente as pessoas que dormiram puderam decifrar essa regra e resolver o problema de forma mais rpida21. Apesar dos avanos cientficos, que permitiram uma melhor compreenso da relao entre sono e memria, ainda resta muito para ser esclarecido no que diz respeito aos mecanismos neurobiolgicos subjacentes a essa relao. Entretanto, uma das reas em que se conseguiu melhor entender essa interao foi atravs dos estudos que envolvem neuroplasticidade. Por plasticidade neural podemos entender que so mudanas estruturais e/ou funcionais duradouras, em resposta a estmulos ambientais, tais como quaisquer tipos de experincias com que as pessoas possam se deparar. O crebro humano constitudo por aproximadamente 100 bilhes de clulas altamente interconectadas, pois cada neurnio se comunica em mdia com mais 10 mil neurnios. Dessa forma, a plasticidade relacionada memria acontece com mudanas na fora de conexo entre as clulas, atravs da adio ou remoo de conexes, ou atravs da adio de novas clulas (processo chamado de neurognese). A plasticidade cerebral no se limita a explicar somente os mecanismos relacionados memria. Se o crebro no fosse plstico, no seria possvel a recuperao de pacientes que sofreram leso cerebral aps um trauma22. Em crianas, a neuroplasticidade tem ntima relao com o desenvolvimento da linguagem. No primeiro ms de vida, o beb j comea a apresentar movimentos corporais em 39

cadncia com a voz dos pais e a prestar ateno a essa voz a partir do segundo ms. Emite os primeiros sons entre os 5 e 7 meses e balbucia slabas formadas adequadamente entre os 7 e 9 meses de vida. Aos 10 meses, fala sons de consoantes repetidas como mam e pap. Com pouco mais de 1 ano, j pode seguir comandos simples, dizer o nome de um objeto conhecido e pronunciar de 4 a 6 palavras. Por volta dos 18 meses, o nmero de palavras aprendidas aumenta consideravelmente. No segundo ano de vida, as crianas j se comunicam relativamente com estruturas de frases e comeam a brincar com o vocabulrio da lngua em que foram inicialmente expostas. Aos 3 anos de idade, j so capazes de formular uma frase mais complexa e com 4 anos podem contar uma histria. Aos 5 anos, perguntam o significado das palavras e so capazes de distinguir fantasia de realidade. Todas essas fases do desenvolvimento da linguagem so acompanhadas por mudanas estruturais das reas cerebrais responsveis pela percepo e emisso da fala. Qualquer alterao na plasticidade dessas reas, principalmente nesse perodo crtico do desenvolvimento cerebral da criana (o que ser detalhado a seguir), pode levar a dificuldades de leitura e comunicao, que se no forem corrigidas a tempo podem persistir at a idade adulta23.

Bases neurobiolgicas do desenvolvimento cognitivo da criana


Para entendermos melhor os aspectos relacionados ao desenvolvimento cognitivo do ser humano, faz-se necessria uma breve reviso dos fenmenos biolgicos relativos fecundao, bem como a evoluo do feto at o nascimento. Por fecundao, entendemos que a unio do espermatozoide, produzido pelo homem, com o vulo, que concebido pela mulher. J nessa etapa, uma grande diferena evolutiva ocorre entre os sexos: o homem produz milhes de espermatozoides todos os dias, e a mulher produz, geralmente, somente um vulo por ms, ou seja, ela est frtil (ou apta para engravidar) apenas em um dia especfico a cada 30 dias, aproximadamente. O vulo produzido nos ovrios e, aps a relao sexual, pode ser fecundado pelo espermatozoide. A partir dessa unio entre os genes do pai e da me, d-se origem a uma clula que comea a se dividir em at 8 clulas no quarto dia aps a fecundao. Esse aglomerado de clulas vai se implantar no tero em cerca de uma semana. Na terceira semana, aps a fecundao, j 40

existe uma estrutura complexa com milhares de clulas e, em uma regio especfica, comea a se formar um tubo, denominado de tubo neural. Entretanto, somente na quarta semana que as clulas precursoras dos neurnios comeam a aparecer: esse tubo comea a se parecer com a medula espinhal e se dilatar em uma das pontas para dar origem ao crebro. O perodo de tempo que vai da quarta stima semana denominado perodo embrionrio. No final dessa poca, quase todos os rgos j esto praticamente formados, com exceo do sistema nervoso e do aparelho osteoarticular24. A partir do sexto ms de gravidez, o feto j apresenta ciclos de atividade e repouso, porm essa fase de descanso ainda no pode ser considerada sono. A sua atividade eltrica cerebral descontnua, sem sincronia e no apresenta modificaes reativas a qualquer tipo de estmulo. Em cerca de um ms, acontecem modificaes no padro eltrico cerebral, com o aparecimento de ritmos rpidos, bem como de ondas lentas, principalmente em regies laterais e posteriores da cabea. Essa lentificao evolui at o oitavo ms, e cada vez mais vai se parecendo com o sono de ondas lentas que encontramos nos adultos. Os ritmos rpidos comeam a aparecer tambm nessa poca, junto com os movimentos oculares rpidos, semelhantes ao que encontramos no sono REM do adulto25. Um recm-nascido pode dormir de 16 a 20 horas por dia e esse fato fala a favor da relao entre o sono e a neuroplasticidade, j que o desenvolvimento cognitivo da criana necessita de mudanas estruturais rpidas e intensas, tendo o sono a funo de propiciar e regular tais mudanas26. Essa grande quantidade de sono por dia se d com alternncia de estados de sono e viglia em ciclos de aproximadamente 3 a 4 horas. Esse padro chamado de polifsico, pois o sono acontece em vrias fases ou blocos. Em adultos, o padro de sono dito monofsico, pois tende a acontecer em apenas um bloco que geralmente se concentra no perodo da noite. Ao contrrio do que acontece com adultos, os recm-nascidos tendem a comear a dormir pelo sono REM, e este constitui cerca de 50% do sono total. O sono de ondas lentas da criana que acabou de nascer apresenta um padro lentificado alternante na sua intensidade e, com o passar do tempo, torna-se mais contnuo e estabilizado27. Entre o terceiro e o sexto ms de vida, o beb comea a consolidar seu sono no perodo noturno. Isso se deve principalmente a uma maturao do sistema nervoso da criana, fazendo com que a glndula pineal (encontrada no crebro) comece a secretar um hormnio chamado 41

melatonina. Essa substncia tem a funo principal de informar ao organismo que est de noite, e que o sono mais propcio para acontecer nessa hora5. A partir dos 6 meses de vida, o sono das crianas vai se parecendo cada vez mais com o dos adultos, e na pr-adolescncia, o perodo de viglia mximo e a necessidade de uma soneca durante o dia muito rara. A quantidade de sono REM continua a diminuir para atingir cerca de 25% do total do sono na criana pr-pbere28. Durante a puberdade, os adolescentes tendem a dormir tarde, mas ainda no se sabe se esse padro uma caracterstica biolgica dessa fase da vida ou se decorrente de presses sociais. Como geralmente estudam pela manh, queixam-se muito de sonolncia durante o dia27. Esse padro de sono pode se estender at a poca da universidade. Nosso grupo de pesquisa investigou se o horrio de incio das aulas de uma turma de estudantes de medicina poderia influenciar o padro de sono e, consequentemente, o rendimento acadmico. Encontramos que, quando as aulas comeavam s 10 horas da manh, os estudantes tinham um sono mais regular e um melhor desempenho acadmico do que quando as aulas comeavam s 7 horas da manh29. Dessa forma, pode ser que a qualidade do sono de crianas e adolescentes seja melhor quando as aulas se iniciam no perodo da tarde, o que vai favorecer o aprendizado, a memria e, consequentemente, o desempenho escolar. Vrias outras medidas cognitivo-comportamentais so extremamente eficazes para melhorar a qualidade do sono em crianas, o que pode diminuir substancialmente a chance de doenas em consequncia da privao de sono. Em conjunto, essas medidas so denominadas de higiene do sono e sero detalhadas a seguir.

Como melhorar a qualidade do sono das crianas: orientaes aos pais


A higiene do sono compreende aes simples e de fcil aplicao, relativas ao ambiente em que se dorme, bem como a hbitos inadequados realizados antes de dormir. Essas prticas tm como objetivo favorecer o incio do sono e prevenir o excesso de despertares durante a noite, o que pode levar a um sono fragmentado e pouco reparador. Com relao ao quarto em que a criana dorme, alguns detalhes devem ser considerados: 42

a) Luminosidade: claridade excessiva deve ser evitada, pois qualquer estimulao luminosa favorece a liberao de hormnios que induzem o alerta e diminuem o sono. Pode-se fazer uso de cortinas ou pelculas escuras, na janela, para diminuir a entrada de luz e deixar o ambiente o mais escuro possvel. Algumas crianas se adaptam melhor a mscaras de dormir; b) Temperatura: o frio intenso desconfortvel, principalmente com relao s extremidades (ps e mos) que apresentam pouca circulao sangunea, sendo mais sensveis. O uso de meias e luvas diminui muito o tempo que se leva para comear a dormir. Nas cidades mais quentes, ventiladores e condicionadores de ar so sempre bem vindos; c) Barulho: costuma ser um vilo, principalmente nas grandes cidades, e deve ser evitado ao mximo; d) Colcho e travesseiros: talvez a coisa mais importante seja um bom colcho e travesseiros com densidade e altura especficos para crianas. S mesmo testando vrios modelos e marcas que se pode escolher o mais adaptado para cada um, individualmente. Em termos de hbitos de vida incorretos, alguns fatores merecem destaque, tais como: a) Horrio de dormir: se a criana tem o costume de ir dormir em horrios irregulares, o organismo fica dessincronizado e sem saber se naquela hora especfica em que a criana se deitou para dormir ou para ficar acordada. Dessa forma, deve-se sempre tentar dormir no mesmo horrio, sem ser muito rgido, mas tentando manter esse padro mesmo nos fins de semana; b) Caf, refrigerantes e outros estimulantes: devem sempre ser evitados por at 6 horas antes de dormir. Bebidas que no so estimulantes, em quantidade excessiva podem favorecer o despertar do sono; c) Alimentao: deve-se dar preferncia para alimentos leves e de fcil digesto, que devem ser ingeridos pelo menos duas horas antes de dormir. d) Atividade fsica: geralmente, induz alerta e prejudica o incio do sono, devendo ser evitada por at 4 horas antes de dormir; e) TV e computador: no devem ser colocados no mesmo quarto em que a criana vai dormir, pois podem servir de estmulo para a mesma ficar acordada; f ) Leitura: pode at favorecer o incio do sono, se for uma leitura agradvel, mas que no estimule muito; 43

g) Outras atividades: deve-se sempre ter em mente que a cama s serve para dormir e que qualquer outra atividade, como brincar, se alimentar ou estudar, deve ser evitada30. Se, mesmo que os pais tomem todas essas precaues, a criana continuar com dificuldade para dormir, com consequente queixa de sonolncia durante o dia, um mdico deve ser consultado para avaliar a possibilidade de tratamento farmacolgico. Este realizado, principalmente, com uma classe de medicamentos denominada de benzodiazepnicos, que tm como principal efeito colateral o aparecimento de dependncia. Por isso, as medidas de higiene do sono descritas anteriormente so to importantes, j que podem evitar o uso de medicaes e, consequentemente, todos os riscos que as mesmas trazem para o organismo.

Consideraes finais Vimos neste captulo que o beb j comea a dormir mesmo antes de nascer, e que o sono importante no s para a consolidao de novas informaes, mas tambm para a formulao de novas ideias, contribuindo significativamente para o aprendizado. Vimos tambm que o desempenho escolar depende de outras variveis, como a ateno e a motivao. Dessa forma, podemos concluir que todos esses fatores devem ser avaliados de forma criteriosa para que a criana possa obter um aproveitamento mximo das suas funes cognitivas, o que ser refletido tanto no seu desempenho escolar quanto no acadmico e profissional. Referncias
1. TIMO-IARIA, C. Evoluo histrica do estudo do sono. In: TUFIK, S. (Ed.). Medicina e biologia do sono. So Paulo: Manole, 2008, p.1-6. 2. BERGER, H. Uber das elektrenkephalogramm des menschen. Arch. Psychiat. Nervenkr, v. 87, p. 527570, 1929. 3. ASERINSKY, E. e KLEITMAN, N. Regularly occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena, during sleep. Science, v. 118, p. 273-274, 1953.

44

4. DEMENT, W. The effect of dream deprivation. Science, v. 131, p. 1705-1707, 1960. 5. WEBB, W. B.; AGNEW, H. W. Are we chronically sleep deprived? Bull. Psycho. Soc., v. 6, p. 47-48, 1975. 6. BONNET, M. H.; ARAND, D. L. Insomnia, metabolic rate and sleep restoration. J. Intern. Med., v. 254, p. 23-31, 2003. 7. PALMBLAD, J. et. al. Stressor exposure and immunological response in men: interferon producing capacity and phagocytosis. J. Psychosom. Res., v. 20, p.193-199, 1976. 8. SPIEGEL, K. et. al. Adaptation of the 24-h growth hormone profile to a state of sleep debt. Am. J. Physiol., v. 279, p. 874-883, 2000. 9. SUCHECKI, D.; DALMEIDA, V. Privao de sono. In: TUFIK, S. (Ed.). Medicina e biologia do sono. So Paulo: Manole, p.71-87, 2008. 10. Hart, C. N.; Jelalian, E. Shortened sleep duration is associated with pediatric overweight. Behav. Sleep Med., v. 6, supl. 4, p. 251-267, 2008. 11. Smedje, H.; Allik, H.; Larsson, J. O. Sleep deprivation in childhood increases the risk of mental illness in adult age. Lakartidningen, v. 105, supl. 43, p. 3002-3003, 2008. 12. Pilon, M.; Montplaisir, J.; Zadra, A. Precipitating factors of somnambulism: impact of sleep deprivation and forced arousals. Neurology, v. 70, supl. 24, p. 2284-2290, 2008. 13. Hatzinger, M. et. al. Electroencephalographic sleep profiles and hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA)-activity in kindergarten children: early indication of poor sleep quality associated with increased cortisol secretion. J. Psychiatr. Res., v. 42, supl. 7, p. 532-543, 2008. 14. El-Sheikh, M. et. al. J. Child Psychol. Psychiatry., v. 48, supl.1, p. 88-96, 2007. 15. Oginska, H.; Pokorski, J. Fatigue and mood correlates of sleep length in three age-social groups: School children, students, and employees. Chronobiol. Int., v. 23, supl. 6, p. 1317-1328, 2006. 16. MILNER, B.; SQUIRE, L. R.; KANDEL, E. R. Cognitive neuroscience and the study of memory. Neuron, v. 20, p. 445-468, 1998. 17. De Koninck, J. et. al. Intensive language learning and increases in rapid eye movement sleep: evidence of a performance factor. Int. J. Psychophysiol., v. 8, p. 43-47, 1989.

45

18. Smith, C. T.; Nixon, M. R.; Nader, R. S. Posttraining increases in REM sleep intensity implicate REM sleep in memory processing and provide a biological marker of learning potential. Learn. Mem., v. 11, p. 714-719, 2004. 19. Walker, M. P.; Stickgold, R. Sleep-dependent learning and memory consolidation. Neuron, v. 44, p.121-133, 2004. 20. Stickgold, R.; James, L.; Hobson, J. A. Visual discrimination learning requires sleep after training. Nat. Neurosci., v. 3, supl.12, p. 1237-1238, 2000. 21. Wagner, U. et. al. Sleep inspires insight. Nature, v.427, p. 352-355, 2004. 22. Stein, D. G.; Hoffman, s. w. Concepts of CNS plasticity in the context of brain damage and repair. J. Head Trauma Rehabil., v.18, p. 317-341, 2003. 23. Geschwind, N. The organization of language and the brain. Science, v. 170, p. 940-944, 1970. 24. REZENDE, J.; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrcia fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 25. ANDERS, T. F.; SADEH, A.; APPAREDDY, V. Normal sleep in neonates and children. In: FERBER, R.; KRYGER, M. (Eds.). Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995, p.7-18. 26. Walker, M. P.; Stickgold, R. Sleep, memory and plasticity. Annu. Rev. Psychol., v. 57, p. 12.112.28, 2006. 27. CARSKADON, M. A.; DEMENT, W. C. Normal sleep and its variations. In: KRYGER, M. H.; ROTH, T.; DEMENT, W. C. (Eds.). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, p. 3-13, 1989. 28. ROFFWARG, H. P.; MUZIO, J. N.; DEMENT, W. C. Ontogenetic development of human sleep-dream cycle. Science, v. 152, p. 604-619, 1966. 29. MEDEIROS, A. L. D. et. al. Hbitos de sono e desempenho em estudantes de medicina. Rev. Sade, vol. 16, p. 49-54, 2002. 30. PINTO JR., L. R. Insnia. In: TUFIK, S. (Ed.). Medicina e biologia do sono. So Paulo: Manole, p. 206217, 2008.

46

A CRIANA, A FAMLIA, A ESCOLA E A TRANSIO PARA O ENSINO FUNDAMENTAL


Edna Maria Marturano

Roberto tem sete anos incompletos e frequenta o 1 ano do ensino fundamental. Ele no teve acesso educao infantil e agora encontra alguma dificuldade para acompanhar a classe. No recreio, no sabe como lidar com as provocaes dos colegas maiores e no se anima a pedir ajuda dos adultos, porque alguns gritam muito com as crianas. Hoje foi um dia difcil. A professora mandou bilhete para seus pais porque de novo ele no completou as tarefas na escola. Sua me ficou zangada, brigou com ele e ameaou castig-lo da prxima vez. Roberto no gosta mais da escola. O foco deste captulo so os desafios do 1 ano do ensino fundamental. Estudiosos do desenvolvimento infantil tm destacado a importncia das primeiras experincias nesse nvel de ensino, por suas consequncias na vida da criana. Diversas pesquisas longitudinais demonstraram o impacto das experincias escolares iniciais sobre a trajetria futura da criana na escola. O desempenho alcanado por ela e a qualidade dos seus relacionamentos com os colegas e o professor nesse momento predizem seu progresso escolar nos anos subsequentes, tanto em termos de aprendizagem como de ajustamento1,2,3,4. Tratamos aqui do ingresso no ensino fundamental do ponto de vista do seu significado para o desenvolvimento. A pergunta que nos instiga pode ser formulada nos seguintes termos: Quais os ingredientes que tornam esse momento to particular, to importante na vida das crianas? TRANSIO uma palavra chave na busca por respostas a essa questo, pois no momento em que a criana ingressa na 1 srie h uma convergncia de mudanas em sua vida, caracterizando uma trplice transio.

Transio entre estgios do desenvolvimento cognitivo


A idade dos 5 aos 8 anos tem sido reconhecida como uma transio no desenvolvimento, com mudanas qualitativas que delimitam uma nova etapa. Do ponto de vista cognitivo, a criana realiza a transio entre o estgio que Piaget denominou pr-operacional e o estgio operacional concreto, que propicia a reversibilidade e a descentrao do pensamento. At ento, no decorrer do estgio pr-operatrio, a criana dispunha de uma inteligncia pr-lgica e, para se adaptar s novas situaes, valia-se do mecanismo da intuio. Esse mecanismo consiste na simples interiorizao das percepes e dos movimentos, sob a forma de imagens representativas e de experincias mentais, que prolongam os esquemas sensrios-motores. Essas estruturas de representaes internas da realidade so rgidas e irreversveis. Desse modo, no estgio pr-operatrio, o pensamento est sujeito confuso entre aparncia e realidade, s capaz de focalizar um aspecto da realidade de cada vez e egocntrico, no sentido de que a criana no consegue assumir o ponto de vista do outro e, consequentemente, acredita que todos pensam como ela. No perodo de desenvolvimento, que coincide com a passagem da educao infantil para o ensino fundamental, a criana est justamente transitando entre o estgio pr-operatrio e o estgio operacional concreto; gradualmente, as estruturas intuitivas, rgidas e irreversveis tornam-se mveis, mais flexveis, descentradas e reversveis. Simplificando, as crianas passam a pensar sobre os objetos a partir de mais de uma perspectiva ou podem manter em mente uma caracterstica de uma situao, comparando-a com outra. A criana se torna mais e mais capaz de fazer a distino entre aparncia e realidade, considerar simultaneamente vrios aspectos de um problema, desenvolver uma teoria da mente e perceber o ponto de vista do outro. As mudanas cognitivas parecem ter um substrato biolgico em mudanas observadas no sistema nervoso central. O padro de mudanas cerebrais entre as idades de cinco e sete anos permite que os lobos frontais coordenem as atividades dos outros centros cerebrais de uma maneira qualitativamente mais complexa, facultando criana controlar sua ateno, fazer planos explcitos e se envolver em autorreflexo5. 48

Esse desenvolvimento tambm grandemente estimulado nas interaes com os companheiros. As interaes entre as crianas oportunizam o confronto entre as hipteses que cada uma tem construdo para explicar a realidade; os confrontos em diferentes situaes, por sua vez, possibilitam a descoberta dos diferentes pontos de vista e a superao do pensamento egocntrico. As mudanas qualitativas que se operam entre os cinco e os oito anos no ocorrem abruptamente, mas so graduais. Assim, em uma classe de 1 srie, vamos encontrar crianas em diferentes fases dessa construo, e a fase da transio em que uma criana se encontra nesse momento vai influenciar o modo como ela interpreta os acontecimentos e as experincias vivenciadas na escola, sua apreenso das regras e normas do novo contexto, e assim por diante. Por outro lado, a convivncia diria, na escola, entre crianas que se encontram em diferentes fases do processo uma condio altamente favorvel que acelera as mudanas desenvolvimentais em perspectiva.

Transio psicossocial
O ingresso no ensino fundamental pode ser considerado como um sinalizador cultural da transio entre dois estgios de construo da identidade, de acordo com a teoria do desenvolvimento psicossocial de Erikson6. Podemos avaliar seu significado por meio do conceito de tarefa de desenvolvimento. A noo corrente de tarefa de desenvolvimento implica um conjunto de critrios, alguns universais e outros especficos, de determinada cultura ou momento histrico, atravs dos quais se avalia a competncia do indivduo para lidar com os desafios psicossociais tpicos de cada etapa do desenvolvimento7. Pressupe-se que o grau de sucesso na resoluo das tarefas em uma dada etapa afeta a competncia em etapas posteriores. Na perspectiva do desenvolvimento humano como um processo dinmico de trocas contnuas entre indivduo e ambiente, o conceito tem carter co-construtivo e transacional. Se por um lado o indivduo participa ativamente do processo de construo das competncias necessrias ao cumprimento das tarefas que lhe so propostas pelo meio, admite-se, por outro lado, que nas transaes dentro dos diversos sistemas sociais que as tarefas so enfrentadas, 49

com maior ou menor chance de sucesso. O meio social no s define as tarefas e estabelece critrios de competncia, mas tambm deve prover apoio para seu cumprimento8. Em resumo, o conceito de tarefa de desenvolvimento se refere s conquistas desenvolvimentais de uma etapa, que capacitam a pessoa em desenvolvimento para lidar com os desafios da etapa subsequente no curso de sua vida. Na passagem para a meninice, a criana traz das fases anteriores, em maior ou menor grau, as aquisies que vo alicerar as novas conquistas: autorregulao emocional, senso de iniciativa, empatia. As principais tarefas de desenvolvimento que ento se apresentam como desafios a serem enfrentados pelo escolar incluem o desempenho acadmico, o ajustamento ao ambiente escolar, a capacidade de se dar bem com os companheiros e a adeso s regras da sociedade para comportamento moral e conduta pr-social7. Dentre essas tarefas, sair-se bem na escola parece ser crucial para o desenvolvimento do senso de produtividade, isto , o grau em que o indivduo se considera capaz de desempenhar funes produtivas valorizadas pela sua cultura6,8,9. Desse modo, o conceito de tarefa de desenvolvimento pe em relevo a centralidade da experincia escolar no processo de construo da identidade durante os anos da meninice. Consequentemente, a meninice vista como um perodo sensvel a influncias relacionadas escola: se o sucesso escolar pode engendrar mecanismos de proteo ao desenvolvimento, seu oposto uma condio de risco, que pode tornar a criana vulnervel frente a futuros desafios. O ingresso na 1 srie , ento, o marco inicial de um novo estgio psicossocial, de um perodo particularmente sensvel a influncias que afetam o senso de produtividade. No , pois, de se estranhar que a experincia escolar inicial possa repercutir no progresso escolar ao longo de todo o ensino fundamental, como demonstram as pesquisas. Com efeito, essa experincia pode contribuir para diferentes trajetrias de desenvolvimento, conforme seu impacto no senso de competncia e produtividade.

Transio ecolgica
No sistema de ensino pblico brasileiro, a 1 srie pode ser entendida em si mesma como uma transio ecolgica, no sentido que lhe d Bronfenbrenner, autor da teoria bioecolgica do desenvolvimento. 50

Bronfenbrenner10 define a ecologia do desenvolvimento humano como estudo cientfico da acomodao progressiva, mtua, entre um ser humano ativo, em desenvolvimento, e as propriedades mutantes dos ambientes imediatos em que a pessoa em desenvolvimento vive, conforme esse processo afetado pelas relaes entre esses ambientes, e pelos contextos mais amplos em que os ambientes esto inseridos (p.18). Segundo o modelo bioecolgico por ele proposto, o desenvolvimento humano tem lugar por meio de processos de interao recproca e cada vez mais complexa entre um organismo humano biopsicolgico ativo, evolvente, e as pessoas, objetos e smbolos em seu ambiente externo imediato (p.994)11. Para serem efetivas, tais interaes devem ocorrer com regularidade, ao longo de perodos extensos de tempo. Essas formas duradouras de interao so identificadas como processos proximais. Os processos proximais constituem, na abordagem ecolgica, os mecanismos primrios do desenvolvimento. Seu poder para influenciar o desenvolvimento depende de caractersticas de trs outros componentes do processo: a pessoa, o contexto e o tempo. Sendo a pessoa em desenvolvimento um ser ativo, suas disposies seletivas para engajar-se em interaes com outras pessoas, objetos e smbolos do ambiente imediato tm grande influncia nos processos proximais. Tambm os recursos que ela j desenvolveu vo contribuir para a maior ou menor efetividade das interaes nos diferentes contextos dos quais ela participa. Os microssistemas so aqueles ambientes onde a pessoa em desenvolvimento tem experincias diretas. Aquilo que acontece em um microssistema pode afetar a vida da criana em outro microssistema. A inter-relao e as influncias recprocas entre dois ou mais ambientes nos quais a criana em desenvolvimento participa ativamente compem o mesossistema. A entrada da criana em um novo microssistema, ampliando o mesossistema, denominada de transio ecolgica: Ocorre uma transio ecolgica sempre que a posio da pessoa no meio ambiente ecolgico alterada em resultado de uma mudana de papel, ambiente, ou ambos (p.22)10. Toda transio ecolgica propicia processos de desenvolvimento e mais efetiva e saudvel na medida em que a criana se sente apoiada por pessoas que so significativas para ela. O ingresso no ensino fundamental um exemplo tpico de transio ecolgica. A 1 srie traz demandas novas para as crianas, como aprender a lidar com um novo ambiente, 51

relacionar-se com adultos ainda desconhecidos, conquistar aceitao em um novo grupo de iguais e enfrentar demandas acadmicas mais desafiadoras. Inmeras mudanas ocorrem simultaneamente, requerendo adaptaes elaboradas. O contexto social se amplia, as expectativas dos adultos se tornam mais exigentes, a dependncia menos tolerada, o suporte est menos disponvel que em fases anteriores. No plano das relaes interpessoais, preciso negociar interaes no apenas com crianas da mesma idade, mas tambm com crianas mais velhas, que frequentam as classes mais avanadas. E no plano acadmico, a criana se depara com uma extensa agenda de novas habilidades a serem desenvolvidas e conhecimentos a serem dominados. um enorme desafio capacidade adaptativa da criana8. Como toda transio ecolgica, a 1 srie um momento instigador de processos de desenvolvimento, no qual a criana constri novas competncias em resposta s mudanas e s novas demandas. Por outro lado, tambm um perodo de imprevisibilidade e incertezas. As crianas devem se adaptar a um sistema ecolgico que espera delas o cumprimento de diversas metas de aprendizagem e socializao, a serem alcanadas com menos superviso e maior autonomia que na educao infantil. A combinao das novas demandas com a expectativa de autonomia, em um ambiente fsico e social estranho (pois, em geral, a criana muda de escola ao passar para a 1 srie), configura um contexto onde cotidianamente as crianas sero mobilizadas por emoes como excitao, ansiedade e medo12. Nos prximos pargrafos, examinaremos o impacto dessas vivncias no desenvolvimento da criana.

Tenses cotidianas na 1 srie: o que dizem as crianas


Para muitas crianas, as principais fontes de stress se encontram em situaes recorrentes do dia a dia, como brigas entre os pais, prticas educativas inconsistentes, gozaes de colegas, cobranas na escola13. So as tenses cotidianas, definidas como exigncias ou demandas irritantes, frustrantes, perturbadoras, que em certo grau caracterizam as transaes dirias com o ambiente (p.3)14. Trata-se de experincias da vida diria que o indivduo avalia como prejudiciais ou ameaadoras ao seu bem estar.

52

Em diferentes sistemas de ensino, as transies escolares so momentos em que as crianas esto mais vulnerveis ao stress15,16, porque essas transies envolvem, em si mesmas, diversos componentes de experincias com alto potencial estressante, como mudanas (por exemplo, de escola), perdas (por exemplo, por afastamento dos amigos da escola anterior), presso (por exemplo, por desempenho) e imprevisibilidade (por exemplo, pela quebra na rotina)13. Como uma transio no bojo de outras transies, a 1 srie parece ser particularmente estressante: alunos desse nvel relatam mais sintomas de stress que os colegas das sries mais elevadas16. Neste captulo, a transio da 1 srie focalizada segundo uma perspectiva de tenses cotidianas. Considerando, com Bronfenbrenner10, que o que importa para o comportamento e o desenvolvimento o ambiente conforme ele percebido e no conforme ele poderia existir na realidade objetiva (p.6), admitimos que para compreender a transio preciso investigar como a criana percebe esse novo microssistema e suas relaes com outros com quem ela vive e convive, como a famlia e o grupo de companheiros. Desse modo, a perspectiva adotada considera a viso da criana sobre tenses cotidianas em diferentes domnios de sua vida escolar. Com base na concepo de Elias15 sobre transies escolares, propomos que as demandas da 1 srie requerem um trabalho de adaptao com pelo menos quatro desafios: (a) ajustar-se s mudanas nas definies de papis e comportamentos esperados; (b) situar-se na rede social ampliada; (c) adequar-se s normas e regras, explcitas e implcitas, do novo contexto; (d) lidar com o stress associado imprevisibilidade e s incertezas inerentes situao como um todo. O processo de adaptao visto em uma perspectiva dinmica e transacional: a criana traz para a escola um repertrio prvio para lidar com os desafios da transio e esse repertrio se reconstri dia a dia no novo contexto, mediante as interaes entre a criana em desenvolvimento e as propriedades mutantes do ambiente. De acordo com essa perspectiva, supe-se que a criana experimentar maior stress em domnios da vida escolar, cujas demandas especficas excedem seu repertrio de enfrentamento ou, em outras palavras, excedem sua bagagem de recursos e disposies seletivas para agir no ambiente. Desse modo, importante levar em conta, por um lado, a natureza dos desafios em perspectiva e, por outro, as disposies e recursos relevantes para os processos proximais implicados nos esforos adaptativos da criana. 53

Para ouvir as crianas sobre suas experincias com estressores relacionados sua vida na escola, construmos o Inventrio de Estressores Escolares - IEE, que investiga a percepo da criana sobre situaes de tenso associadas ao cotidiano escolar. Para desenvolver esse instrumento, foi criado um conjunto de itens representativos de tenses cotidianas em quatro domnios da vida escolar: domnios de desempenho escolar e relao famlia-escola, mais diretamente vinculados ao desafio de ajustar-se s mudanas nas definies de papis; domnio do relacionamento com os companheiros, associado ao desafio de situar-se na rede social ampliada; e domnio de demandas no acadmicas, correspondente ao desafio de adequar-se s normas e regras, explcitas e implcitas do novo contexto. O IEE compreende 30 itens que so apresentados em situao de entrevista individual. Exemplos de itens em cada domnio so: No consegui terminar as lies na sala de aula (desempenho escolar); A professora mandou bilhete quando eu no estava aprendendo (relao famlia-escola); As crianas mais velhas me gozaram (relacionamento com os companheiros); Um adulto da escola chamou minha ateno com gritos (demandas no acadmicas). Na aplicao, cada item lido pelo examinador e a criana informa se o item aconteceu com ela durante o ano; aps a leitura de todos os itens, aqueles que ela informou terem acontecido so apresentados novamente, para que indique o quanto cada situao a aborreceu (nada, mais ou menos, bastante, muito). Para cada domnio e para a escala geral, o IEE fornece uma pontuao de ocorrncia, sinalizando a exposio aos estressores, e outra de impacto, refletindo suscetibilidade a esses estressores. Em um estudo com 171 alunos da 1 srie em escolas pblicas, procurou-se avaliar a intensidade do stress percebido pelas crianas em situaes do cotidiano escolar, durante a transio, bem como investigar associaes entre o stress em diferentes domnios e indicadores de desempenho e ajustamento17. Nos resultados, pelo menos 20% das crianas indicaram ter passado pela maioria das situaes apresentadas na entrevista, alm disso, identificaram grande parte das situaes frequentes como fontes de stress moderado a alto. Esse o caso, por exemplo, de situaes no domnio do relacionamento com os colegas (as crianas mais velhas me gozaram; alguns colegas me provocaram, xingaram ou colocaram apelido; meus colegas de classe bateram em mim; um colega brigou comigo), assim como situaes como ficar chateado por estar longe da me, os pais ficarem zangados quando a criana 54

no se sai bem na escola, os pais brigarem com ela na hora da lio e a professora mandar bilhete. Todas apareceram como frequentes e perturbadoras. Outras situaes, no to frequentes, tambm foram avaliadas como altamente perturbadoras, como ser mandado para a diretoria, ser roubado e ser repreendido abusivamente. Algumas situaes bastante comuns no foram vistas como fontes de stress. Por exemplo, as crianas no avaliaram como estressantes as situaes em que o professor manda fazer lio na lousa ou chama na sua mesa para ensinar. Esses resultados parecem bastante positivos, j que se trata de situaes que podem contribuir para uma transio bem sucedida na 1 srie, quando ocorrem no contexto de uma relao apoiadora entre o professor e o aluno. As situaes estressoras com as maiores mdias de impacto esto concentradas nos domnios do relacionamento com os colegas, adaptao s demandas do contexto escolar e relao famlia-escola, resultados que convergem com os de outros autores18. J o domnio do desempenho apresenta situaes com mdias de stress mais baixas. Em relao ao seu papel de estudante, que deve responder a expectativas de bom desempenho, observa-se que nesse momento inicial as crianas no se sentem particularmente mobilizadas frente dificuldade de aprendizagem em si. No entanto, seu desempenho est associado a situaes perturbadoras envolvendo a famlia e o professor, o que provavelmente vai contribuir, ao longo do tempo, para que elas identifiquem o domnio do desempenho como uma importante fonte de stress, como tem sido observado em alunos de sries mais avanadas19. Outro objetivo da pesquisa foi investigar associaes entre percepo de stress em diferentes domnios da vida escolar e indicadores de desempenho e ajustamento na primeira srie. O desempenho foi avaliado de duas formas: por meio de um teste objetivo de escrita, leitura e aritmtica - o TDE - e por meio do julgamento da professora. Os resultados referentes ao desempenho mostraram que a nota obtida pela criana no teste objetivo correlaciona com sua suscetibilidade ao stress no domnio do desempenho acadmico: quanto pior o resultado na prova objetiva de desempenho escolar, maior o stress percebido pela criana em situaes cotidianas relacionadas aos contedos escolares, tais como precisar de ajuda na hora da lio ou no conseguir terminar as tarefas. Por outro lado, a avaliao do desempenho feita pelo professor foi associada ao stress no domnio da relao famlia-escola: quanto mais desfavorvel a avaliao do professor, maior o stress relatado pela criana no do55

mnio da relao famlia-escola, tais como a professora mandar bilhetes para os pais por no estar aprendendo e os pais brigarem com ela na hora da lio. Ou seja, a percepo da criana converge com a avaliao do teste objetivo de desempenho, mas no com o julgamento do professor. Como explicar essa divergncia? Os resultados sugerem uma cadeia de eventos que comea pelos bilhetes da professora, comunicando a dificuldade de aprendizagem aos pais, e tem desdobramento em casa, com repreenses pelo fraco desempenho e conflitos na hora da lio de casa. Esses atritos acabam por repercutir emocionalmente na criana, com mais fora que as situaes sinalizadoras da dificuldade de aprendizagem em si. O professor pressiona os pais, que por sua vez pressionam a criana, estabelecendo-se um circuito precoce de interaes coercitivas. O domnio das situaes estressantes na convivncia com os colegas apresentou associao negativa com indicadores de desempenho escolar. Embora no se encontrem na literatura estudos sobre a relao entre desempenho escolar e percepo de stress com os pares, a associao entre desempenho fraco e dificuldades nas relaes com os companheiros est bem estabelecida e aparece precocemente, j no jardim de infncia1. Crianas que entram na escola com menos recursos de letramento e habilidades de trabalho menos desenvolvidas esto em maior risco para encontrar dificuldades relacionais com os pares3,20. Essas dificuldades, por sua vez, podem interferir no desempenho posterior1. As correlaes encontradas na pesquisa entre trs variveis desempenho no TDE, stress no domnio do desempenho e stress no domnio das relaes com os pares poderiam sugerir que a criana envolvida nesse ciclo de desvantagem tem percepo acurada dos acontecimentos que protagoniza. Tal percepo pode ser um componente relevante para melhor compreenso e manejo dos processos adaptativos em curso. As crianas que se perceberam mais atingidas por situaes de conflitos com os colegas tambm relataram maior stress no domnio das demandas no acadmicas. Para tentar entender esse resultado, pode-se especular sobre as estratgias mobilizadas pelas crianas ante os conflitos. Crianas de 8 a 10 anos utilizam frequentemente, em situaes de conflito com os pares, dois tipos de estratgias de enfrentamento ou coping: ao agressiva ou busca de apoio social21. 56

No entanto, para os alunos da 1 srie pode ser difcil, no ptio da escola, encontrar algum adulto disponvel para ajud-los a enfrentar uma provocao, gozao ou agresso. Sem apoio do adulto, resta a muitas crianas, por falta de repertrio, a estratgia de ao agressiva ou a busca por apoio de outros colegas, que acabam por usar tambm a agresso. Porm, atitudes agressivas expem a criana a repreenses e sanes disciplinares por parte dos adultos da escola, o que pode explicar, pelo menos em parte, a correlao elevada entre os dois domnios o dos relacionamentos e o da adaptao s rotinas. Estratgias de coping baseadas na agresso tambm podem contribuir para a escalada dos conflitos e colocam a criana em risco de sofrer vitimizao22. Em resumo, na perspectiva das crianas entrevistadas, a escola se mostra um lugar pouco seguro, onde elas frequentemente se machucam, perdem objetos, brigam, presenciam agresses verbais por parte dos adultos e so, elas mesmas, alvo de agresses. Tais vivncias no parecem ser incuas para a sade emocional das crianas. Um estudo recente mostrou elevada correlao entre o relato das crianas sobre tenses cotidianas na 1 srie e um indicador de sintomas de stress23.

O que a famlia pode fazer pela criana


No limiar da 1 srie, o papel da famlia se define em dois planos: aquilo que foi construdo ao longo dos anos e o apoio no momento da transio. O que foi construdo ao longo dos anos so os recursos que a criana precisar mobilizar para encarar os desafios do novo ciclo de experincias escolares, assim como as disposies motivacionais para colocar em ao tais recursos. Trata-se na realidade de uma co-construo, que se d desde o nascimento, por meio das interaes face a face, das atividades ldicas conjuntas, das oportunidades de manuseio de objetos e smbolos, da mediao das experincias da criana com o mundo fsico e social sua volta, enfim, por meio dos processos proximais ao longo da primeira infncia. Quando h um interesse ativo dos pais pelo desenvolvimento da criana, esse interesse se concretiza no investimento de tempo e de recursos na sua criao e educao. Interaes so direcionadas e arranjos so feitos em casa, visando promover seu desenvolvimento. Exemplos 57

simples da vida cotidiana ilustram o envolvimento dos pais: ler para a criana e ouvir sua leitura quando ela solicita; promover e compartilhar atividades no final de semana; assistir TV junto com a criana e estimular a conversao sobre o que visto. A exposio da criana a essas interaes e arranjos, ao longo do tempo, caracteriza processos proximais de desenvolvimento. Recursos que promovem processos proximais favorecedores do aprendizado escolar e da adaptao escola compreendem as seguintes reas de atividades e materiais: participao em experincias estimuladoras do desenvolvimento, como passeios e viagens; oportunidades de interao com os pais; disponibilidade de brinquedos e materiais que apresentam desafio ao pensar; disponibilidade de livros, jornais e revistas; uso adequado do tempo livre; acesso a atividades programadas de aprendizagem. Examinemos alguns desses recursos brevemente.

Oportunidades de interao com os pais


A oportunidade de interao com os pais, em casa, aparece como um conjunto amplo de recursos associados a bons resultados acadmicos e comportamentais da criana. De acordo com a literatura, interaes com os pais constituem processos proximais dos mais significativos para o desenvolvimento afetivo e interpessoal, lingustico e cognitivo24. Na construo de competncias para enfrentar os desafios do ensino fundamental, a criana pequena e o pr-escolar podem se beneficiar muito no contato cotidiano com adultos significativos. Atividades como contar histrias e casos para a criana, fazer comentrios sobre o mundo que a cerca, ter disposio para responder e formular perguntas, utilizar palavras que a criana conhece ou est prestes a conhecer proporcionam, todas elas, experincias relevantes para o desenvolvimento. Essas experincias compartilhadas sero tanto mais benficas quanto mais atenderem a quatro requisitos: (1) a reciprocidade, ou seja, a disposio do adulto para responder s iniciativas de contato da criana e no apenas conversar quando ele prprio, o adulto, decide faz-lo; (2) a variedade e o significado do contedo desses dilogos; (3) o papel ativo desempenhado pela criana; (4) o papel do adulto como mediador, que estrutura e direciona as atividades para provocar experincias enriquecedoras25. 58

Compartilhamento de atividades de lazer e recreao


A participao em atividades de lazer diversificadas, compartilhadas com os pais ou outros adultos significativos, tem grande influncia no desempenho escolar, por reunir alguns elementos favorecedores do desenvolvimento cognitivo e socioemocional. O primeiro elemento o clima emocional: famlias que se renem para recreao so provavelmente aquelas cujos membros sentem prazer em estar juntos. O segundo a oportunidade de interao com os pais: em momentos de lazer os pais costumam estar mais disponveis para interao. Finalmente, h um ingrediente especfico associado a atividades como viagens, visitas a museus, idas ao circo e mesmo experincias mais triviais como uma caminhada pelo centro da cidade ou um percurso de nibus pelos bairros. Esse ingrediente a oportunidade que a criana tem de ampliar seu conhecimento do mundo com a mediao do adulto. O conhecimento do mundo um fator de enriquecimento cultural, capacita a criana para a apreenso dos contedos escolares e contribui at mesmo para o aprendizado da leitura26.

Apoio da famlia no momento da transio


Ao passo que o investimento da famlia na criana ao longo dos anos pr-escolares constitui os alicerces de uma adaptao bem sucedida na escola, o apoio durante a transio da 1 srie fundamental para garantir a plena realizao desse potencial adaptativo acumulado ao longo do tempo. Os mesmos recursos promotores de processos proximais que capacitam a criana nos anos pr-escolares continuam a operar positivamente: o acesso a passeios, a disponibilidade de livros e brinquedos, a oportunidade de interao com os pais em casa. Entretanto, no momento do ingresso no ensino fundamental, algo mais necessrio. preciso que a criana se sinta apoiada nessa aventura, pelos adultos significativos do seu microssistema familiar. Esse apoio ser assegurado por meio do envolvimento dos pais na vida escolar dos filhos. So exemplos de prticas parentais que promovem a ligao famlia-escola: o intercmbio regular com o professor, a participao em reunies e eventos promovidos pela escola, o acom-

59

panhamento das notas. No dia a dia, o apoio se concretiza em pequenas aes como suprir o material necessrio, monitorar os horrios, perguntar sobre a escola24. As diferentes formas de envolvimento parental tm sido associadas a um melhor desempenho escolar durante a meninice, podendo contribuir para atenuar os efeitos da desvantagem econmica sobre o desempenho27. Os resultados em relao assistncia dos pais na lio de casa no so to claros. As pesquisas sobre esse assunto tm apresentado resultados controvertidos, sugerindo que os efeitos podem ser benficos, incuos ou mesmo prejudiciais, dependendo de inmeros fatores que determinam a qualidade da assistncia proporcionada criana28.

Estabilidade do ambiente familiar


A estabilidade do ambiente familiar relevante em todo o percurso de vida da criana, porque garantia de manuteno dos processos proximais. Em perodos de transio, como o caso do ingresso no ensino fundamental, torna-se um fator crtico, por assegurar criana uma base segura para enfrentar as mltiplas mudanas que esto acontecendo no seu dia a dia. A estabilidade pode ser apreciada em pelo menos trs aspectos da vida familiar: o clima emocional, as rotinas e rituais, e as prticas educativas. Um clima emocional positivo na famlia se caracteriza por processos interpessoais com elevada coeso, resoluo construtiva dos conflitos, ausncia de hostilidade e uma relao afetiva apoiadora com a criana. Essas caractersticas favorecem o desenvolvimento, pela criana, de um senso de permanncia e estabilidade de sua base afetiva29. Rotinas e rituais da famlia so padres de atividade que se repetem e, por isso, nutrem na criana sentimentos de previsibilidade, controle e segurana. Reunies regulares da famlia (por exemplo, almoarem todos juntos aos domingos), horrios definidos para algumas atividades dirias (por exemplo, hora de jantar e de ir para a cama), pequenas incumbncias da criana (por exemplo, arrumar sua cama), rituais associados a determinados momentos (por exemplo, um infalvel beijo de boa noite na hora de dormir) fazem parte de um elenco de atividades previsveis que sinalizam algum grau de estabilidade na vida familiar24. No que se refere a prticas educativas, so importantes as prticas proativas. Tais prticas conjugam procedimentos em que os pais: (a) estabelecem regras e limites; (b) oferecem 60

explicao clara do comportamento esperado e das consequncias para a violao da regra; (c) monitoram as atividades da criana30,31. Em um estudo prospectivo com crianas que estavam iniciando a 1 srie, obtivemos resultados sugestivos de que as prticas parentais proativas favorecem o ajustamento da criana ao ambiente escolar, segundo a avaliao do professor23. Como isso acontece? Supomos que, quando os pais estabelecem regras regularmente, a criana compreende melhor o sistema de regras vigente na escola. Ambientes familiares onde h expectativas e regras aplicadas consistentemente e com clareza facilitam a discriminao, por parte da criana, dos processos de controle vigentes dentro da escola. Em outras palavras, a criana aprende que h relaes previsveis entre suas aes e as consequncias delas, e tem mais facilidade para compreender os processos atravs dos quais os resultados na escola podem ser colocados sob seu prprio controle. Em resumo, os pais e a famlia podem facilitar a transio da 1 srie proporcionando, desde os primeiros anos de vida, experincias enriquecedoras que promovem o aprendizado escolar, a motivao da criana para os estudos e o desenvolvimento de competncias interpessoais que garantem um bom relacionamento com professores e colegas. No momento da transio, as prticas parentais que promovem a ligao famlia-escola tm um importante papel. Por meio do seu envolvimento com a vida escolar dos filhos, os pais comunicam criana o quanto se importam com ela e o quanto valorizam seu aprendizado escolar. A estabilidade do ambiente familiar nessa fase d criana um senso de permanncia e segurana frente s mudanas em perspectiva.

O que a escola pode fazer pela criana


De acordo com o referencial bioecolgico, o desenvolvimento da criana o produto dos processos proximais que ocorrem nos mltiplos ambientes em que ela vive em processo cumulativo11. No momento da transio da 1 srie, a exposio da criana a ambientes educacionais formais mais recente que a exposio ao ambiente familiar. Portanto, pode-se supor que at ento a escola tivera menor participao que a famlia na construo das competncias

61

da criana para lidar com a transio. medida que a exposio ao ambiente escolar se acumula, espera-se maior influncia desse contexto sobre os resultados escolares da criana. No obstante, a escola tem um importante papel na transio, podendo influir no desenvolvimento dos recursos da criana, na relao famlia-escola e diretamente nas tarefas adaptativas da transio da 1 srie.

Educao infantil
A passagem pela educao infantil contribui decisivamente para uma transio bem sucedida, seja por propiciar o desenvolvimento das competncias necessrias ao enfrentamento dos desafios da transio2, seja por atenuar o impacto das tenses cotidianas23, provavelmente por meio de mecanismos de dessensiblizao e familiarizao que tornam o contexto escolar mais previsvel e controlvel para essas crianas. Crianas que no tiveram a oportunidade de vivenciar uma experincia escolar prvia esto mais vulnerveis ao stress cotidiano na 1 srie. Nossas pesquisas (MARTURANO, TRIVELLATO-FERREIRA e GARDINAl, no prelo) evidenciaram maior sobrecarga de demandas da transio para as crianas sem passagem pela educao infantil17. No domnio do desempenho escolar, convergindo com a avaliao do professor e com um teste objetivo de desempenho, as crianas que no fizeram educao infantil se sentiam mais pressionadas pelas cobranas da famlia e pela prpria percepo de que no estavam evoluindo bem nos estudos. No domnio das demandas no acadmicas, elas pareciam sofrer mais os efeitos da permanncia prolongada em um ambiente estranho, onde tinham que tomar conta de si e de seus pertences. A convivncia com os iguais era mais estressante, marcada por maior exposio a agresses fsicas e brigas17. Resultados preliminares de um estudo em andamento sugerem que a desvantagem das crianas que no passaram pela educao infantil tende a persistir na 2 srie, em termos de defasagem no aprendizado escolar e de vivncia de stress na escola. Esse mais um indcio de que a criana precisa de ajuda na transio da 1 srie, entrelaada, como vimos, com outras transies importantes.

62

Trabalhando com a transio na escola


Em primeiro lugar, importante focalizar a transio em si. Estratgias para suavizar a transio podem ser implementadas, como visitas dos alunos da educao infantil sua futura escola, informaes aos pais sobre o funcionamento da 1 srie, um programa de acolhimento nas primeiras semanas de aula e a comunicao frequente e amigvel com a famlia ao longo do ano. Em segundo lugar, preciso lidar com as dificuldades encontradas na convivncia entre as crianas. Sendo o domnio dos relacionamentos com os colegas a principal fonte de stress na 1 srie, esforos devem ser feitos nas escolas para ajudar a melhorar a convivncia entre os alunos. A convivncia entre as crianas pode ser melhorada por meio de procedimentos com foco no dia a dia da 1 srie. Por exemplo, conflitos entre as crianas podem ser reduzidos e relaes de amizade podem ser fomentadas e fortalecidas se o horrio do recreio for aproveitado com a oferta de atividades ldicas acompanhadas por um adulto32. possvel ensinar as crianas a lidarem com o stress dos relacionamentos por meio de tcnicas de relaxamento, habilidades de soluo de problemas interpessoais e aprendizado da autorregulao emocional19,33,34.

Como o professor pode ajudar


Borges35 trabalhou com as relaes interpessoais no contexto escolar durante a transio da 1 srie. Seu estudo teve como objetivo verificar a adequao de um programa de interveno destinado a melhorar a convivncia entre alunos iniciantes no ensino fundamental. Partindo do pressuposto de que conflitos so inerentes convivncia, foi elaborado um programa que teve por metas reduzir o nmero de conflitos que os alunos no conseguem resolver entre eles, aumentar o nmero de solues pr-sociais para os conflitos e ampliar a rede de apoio na sala de aula. A interveno em sala de aula tem trs componentes: o programa Eu Posso Resolver Problemas34, que desenvolve habilidades de soluo de problemas interpessoais; um mdulo de controle da raiva; um mdulo de iniciao aos valores humanos, que visa ampliar o repertrio de respostas pr-sociais e a motivao pr-social dos alunos. Aplicada pela professora em uma classe de primeira srie em escola municipal, a interveno mostrou efeitos positivos. As crianas que passaram pela interveno ampliaram suas 63

habilidades de soluo de problemas interpessoais, diminuram a participao em conflitos interpessoais abertos ao longo do ano letivo, reduziram comportamentos incompatveis com as atividades escolares e melhoraram o desempenho pr-social. Em relao aos colegas que no passaram pelo programa, as crianas que receberam a interveno mostraram, aps a interveno, maior preparo para o enfrentamento do stress. Elas tambm passaram a perceber os companheiros como mais solidrios depois da interveno, ou seja, ampliou-se a rede de apoio entre colegas. Ficou claro que os conflitos interpessoais, uma condio desorganizadora de processos proximais na sala de aula, podem ser reduzidos dramaticamente com uma interveno em que o prprio professor trabalha tanto no plano dos recursos como no plano das disposies seletivas para a ao. No plano dos recursos, as crianas receberam suporte para construir competncias cognitivas e realizar ensaios comportamentais para a resoluo dos conflitos emergentes no dia a dia da sala de aula. No plano das disposies, elas tiveram a oportunidade de desenvolver motivao pr-social, uma caracterstica geradora de processos proximais, ao mesmo tempo em que aprendiam a controlar emoes negativas, que podem operar como disposies desorganizadoras, obstruindo interaes e atividades promotoras de desenvolvimento. O trabalho descrito demonstra o papel relevante do professor no sentido de facilitar a transio da 1 srie. No entanto, deve ficar claro que, se o professor pode implementar, por sua iniciativa, estratgias voltadas facilitao da transio, a manuteno delas ao longo do tempo depende do compromisso institucional da escola e de polticas pblicas direcionadas a melhorar a qualidade de vida das crianas no espao escolar.

Consideraes finais
Procuramos demonstrar neste captulo que o ingresso no ensino fundamental uma importante transio ecolgica, que acontece no bojo de transies desenvolvimentais nos planos cognitivo e psicossocial. A conjuno configurada nessa trplice transio faz do ingresso no ensino fundamental um momento particularmente sensvel influncia da escola, de tal modo que experincias cotidianas vividas no contexto escolar durante a transio podem influenciar a trajetria futura do aluno, nos anos subsequentes do ensino fundamental. 64

Focalizando a escola como fonte de tenses cotidianas, procuramos ouvir os alunos da 1 srie sobre suas vivncias nesse novo contexto e tambm investigamos uma possvel relao entre vivncias de stress e indicadores de aprendizado e adaptao escola. Verificamos que, para muitas crianas, o dia a dia da 1 srie atravessado por aborrecimentos em mltiplos domnios, tenses cumulativas que impactam sua vida no somente na escola como tambm em casa. Como assinalamos atrs, tais vivncias no so incuas para a sade emocional das crianas, visto que encontramos tambm elevada correlao entre exposio a tenses cotidianas na 1 srie e sintomas de stress. Refletindo sobre os meios de ajudar as crianas a superarem com sucesso os desafios da transio, encontramos na famlia e na prpria escola poderosas fontes de apoio. Os pais e a famlia so a principal fonte de apoio com que a criana conta para a transio. No entanto, ressalta-se o papel fundamental da educao infantil. Cabe aos gestores pblicos garantir a universalidade do acesso a esse nvel de ensino, que contribui efetivamente para minimizar o stress, elevar o desempenho e promover o ajustamento da criana ao novo contexto. escola de ensino fundamental cabe programar medidas de acolhimento que favoream uma transio tranquila. A escola tem tambm a atribuio de estabelecer e manter um relacionamento cordial com a famlia, assim como informar os pais sobre meios de apoiar a criana no cumprimento das tarefas adaptativas da transio.

Referncias
1. BUHS, S.; LADD, G. W.; HERALD, S. H. Peer exclusion and victimization: processes that mediate the relation between peer group rejection and childrens classroom engagement and achievement? Journal of Educational Psychology, v. 98, p. 1-13, 2006. 2. ENTWISLE, D. R.; ALEXANDER, K. L. Facilitating the trahsition to first grade: the nature of transition and research on factors affecting it. The Elementary School Journal, v. 98, p. 351-365, 1998. 3. HUGHES, J.; KWOK, O. Influence of studentteacher and parentteacher relationships on lower achieving readers engagement and achievement in the primary grades. Journal of Educational Psychology, v. 99, p. 39-51, 2007.

65

4. LADD, G. W.; TROOP-GORDON, W. The role of chronic peer difficulties in the development of childrens psychological adjustment problems. Child Development, v. 74, p. 1344-1367, 2003. 5. COLE, M.; COLE, S. R. O desenvolvimento da criana e do adolescente. Trad. M. F. Lopes. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. 6. ERIKSON, E. Infncia e sociedade. Trad. G. Amado. Rio de janeiro: Zahar, 1971. 7. MASTEN, A. S.; Coatsworth, J. D. The developmental of competence in favorable and unfavorable environments: Lessons from research on successful children. American Psychologist, v. 53, p. 205-220, 1998. 8. MARTURANO, E. M.; ELIAS, L. C. S. O atendimento psicolgico a crianas com dificuldades escolares. In: SILVARES, E. F. M. Atendimentos psicolgicos em clnica-escola. Campinas: Alnea, 2006, p.75-90. 9. LINDAHL, N. Z. Personalidade humana e cultura: Aplicaes educacionais da teoria de Erik Erikson. Revista Brasileira de Estudos Pedaggicos, v. 69, p. 492-509, 1988. 10. BRONFENBRENNER, U. A ecologia do desenvolvimento humano: experimentos naturais e planejados. Trad. M. A. Verssimo. Porto Alegre: Artes Mdicas (Original publicado em 1979), 1996. 11. BRONFENBRENNER, U; MORRIS, P. The ecology of developmental processes. In: DAMON, W.; LERNER, R. M. Handbook of child psychology: theoretical models of human development. New York: Wiley, 1998, p. 993-1028. 12. GRAZIANO, P. A. et. al. The role of emotion regulation in childrens early academic success. Journal of School Psychology, v. 45, p. 3-19, 2007. 13. ELKIND, D. Sem tempo para ser criana. Trad. M. F. Lopes. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 14. KANNER, A. D. et. al. Comparison of two modes of stress measurement: daily hassles and uplifts versus major life events. Journal of Behavioral Medicine, v. 4, p. 1-39, 1981. 15. ELIAS, M. J. School stress and children: estimating the costs. Journal of Scool Psychology, v. 27, p. 393407, 1989. 16. LIPP, M. N. et. al. Stress em escolares. Psicologia Escolar e Educacional, v. 6, p. 51-56, 2002. 17. MARTURANO, E. M.; TRIVELLATO-FERREIRA, M. C.; GARDINAL, E. C. Estresse Cotidiano na Transio da 1 Srie: percepo dos alunos e associao com desempenho e ajustamento. Psicologia: Reflexo e Crtica, v. 22, no prelo.

66

18. RENDE, R. D.; PLOMIN, R. Relations between first grade stress, temperament, and behavior problems. Journal of Applied Developmental Psychology, v. 13, p. 435-446, 1992. 19. KRAAG, G. et. al. School programs targeting stress management in children and adolescents: a metaanalysis. Journal of School Psychology, v. 44, p. 449-472, 2006. 20. LADD, G. W.; BIRCH, S. H.; BUHS, E. S. Childrens social and scholastic lives in kindergarten: related spheres of influence? Child Development, v. 70, p. 1373-1400, 1999. 21. DELLAGLIO, D. D.; HUTZ, C. S. Estratgias de coping e estilo atribucional de crianas em eventos estressantes. Estudos de Psicologia, v. 7, p. 5-13, 2002. 22. GARNER, P. W.; LEMERISE, E. A. The roles of behavioral adjustment and conceptions of peers and emotions in preschool childrens peer victimization. Development and Psychopathology, v. 19, p. 57-71, 2007. 23. TRIVELLATO-FERREIRA, M. C.; MARTURANO, E. M. Recursos da criana, da famlia e da escola predizem competncia na transio da 1 srie. Revista Interamericana de Psicologia, v. 42, p. 549-558, 2008. 24. MARTURANO, E. M. A criana, a famlia e a aprendizagem escolar. FUNAYAMA, C. A. Problemas de aprendizagem: enfoque multidisciplinar. 3. ed. Campinas: Alnea, 2008, p. 77-94. 25. RUTTER, M. Family and school influences on cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 26, p. 683-704, 1985. 26. MILOSKY, L. M. The role of world knowledge in language comprehension and language intervention. Topics in Language Disorders, v. 10, p.1-13, 1990. 27. STEVENSON, D. J.; BAKER, D. P. The family-school relation and the childs school performance. Child Developement, v. 58, p. 1348-1357, 1987. 28. COOPER, H.; LINDSAY, J.; NYE, B. Homework in the home: how student, family, and parenting-style differences relate to the homework process. Contemporary Educational Psychology, v. 25, p. 464-487, 2000. 29. BOYCE, W. T. Social Support, Family Relations and Children. In COHEN, S.; SYME, S. L. Social Support and Health. Orlando: Academic Press, 1985, p.151-173. 30. ALVARENGA, P.; PICCININI, C. Prticas educativas maternas e problemas de comportamento em pr-escolares. Psicologia: Reflexo e Crtica, v. 14, p. 449-460, 2001.

67

31. BURCHINAL, M. R. et. al. Development of academic skills from preschool through second grade: family and classroom predictors of developmental trajectories. Journal of School Psychology, v. 40, p. 415-436, 2002. 32. EMMEL, M. L. G. O ptio da escola: espao de socializao. Paidia, v.10/11, p. 45-62, 1996. 33. DEL PRETTE, Z. A. P.; DEL PRETTE, A. Psicologia das habilidades sociais na infncia: teoria e prtica. Petrpolis: Vozes, 2005. 34. SHURE, M. B. Eu posso resolver problemas: educao infantil e ensino fundamental um programa de soluo cognitiva para problemas interpessoais. Trad. E. M. Marturano; A. M. A. Motta; L. C. S. Elias. Petrpolis: Vozes, 2006. 35. BORGES, D. S. C. Convivncia em sala de aula: uma proposta de interveno na 1 srie do ensino fundamental. Tese (Doutorado em Psicologia) Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2007.

68

ALUNOS COM DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM PODEM SER CRIATIVOS?


Snia Regina Fiorim Enumo Tatiane Lebre Dias Minha deficincia de leitura, de escrita e de ortografia me afetaram de duas maneiras. Em primeiro lugar, eu no tinha confiana em mim mesma e, em segundo, eu tinha medo dentro de mim. Meu medo era, e ainda to grande que, se algum me pedisse para ler, soletrar ou escrever instrues, eu irrompia em suor. (p.35)1

O depoimento acima expressa os sentimentos de um adulto que no processo de escolarizao vivenciou dificuldades na leitura e na escrita. Provavelmente, ao procurar ajuda para o problema, essa pessoa deve ter recebido diferentes explicaes sobre o que tinha e como lidar com isso. O diagnstico mais comum, contudo, deve ter sido que apresentava um quadro de dificuldade de aprendizagem. Essa situao nos leva a questionar: O que se entende por dificuldade de aprendizagem? Haver caminhos alternativos para as crianas que apresentam dificuldade de aprendizagem?

Introduo
Para abordar essas questes, de incio, parece adequado analisar o conceito de dificuldade de aprendizagem (DA). Face s inmeras tentativas de definies e constantes crticas ao conceito, em 1988, o National Joint Committee for Learning Disabilites (NJCLD)2 props uma definio, consensualmente adotada na rea:

(...) [dificuldades de aprendizagem so] um termo geral que se refere a um grupo heterogneo de transtornos que se manifestam por dificuldades significativas na aquisio e uso da escuta, fala, leitura, escrita, raciocnio ou habilidades matemticas. Esses transtornos so intrnsecos ao indivduo, supondo-se devido disfuno do sistema nervoso central, e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizagem, problemas nas condutas de autorregulao, percepo social e interao social, mas no constituem, por si prprias, uma dificuldade de aprendizagem. Ainda que as dificuldades de aprendizagem possam ocorrer concomitantemente com outras condies incapacitantes (por exemplo, deficincia sensorial, retardamento mental, transtornos emocionais graves) ou com influncias extrnsecas (tais como as diferenas culturais, instruo inapropriada ou insuficiente), no so resultado dessas condies ou influncias. (p.61-64)

Por essa definio, uma pessoa com DA no apresenta problemas em todas as reas de desempenho escolar; da a sugesto de uso do termo dificuldades de aprendizagem especficas3. Neste trabalho, os termos esto sendo considerados intercambiveis, optando-se pelo uso mais comum - dificuldade de aprendizagem. Independentemente de que definio se utilize, est claro que a dificuldade de aprendizagem se manifesta nas reas de leitura, escrita, raciocnio ou matemtica, sendo decorrente de uma disfuno interna do sistema nervoso, no processamento de informaes principalmente, o qual envolve o funcionamento da linguagem, do pensamento, da percepo, da memria e da inteligncia4. E, conjuntamente, a pessoa pode apresentar problemas de comportamento, nas interaes sociais e na percepo social, entre outras reas. Assim, os problemas escolares enfrentados pelos indivduos com DA costumam gerar baixas expectativas no desempenho dessas pessoas, afetando diversas reas do desenvolvimento afetiva, social, cognitiva, por exemplo. Com base nessas consideraes a respeito da dificuldade de aprendizagem, algumas questes so pertinentes: Crianas com dificuldade de aprendizagem podem ser criativas? Ou, pessoas com dificuldade de aprendizagem podem desenvolver a criatividade? Em caso afirmativo para as questes anteriores, como pensar e avaliar as relaes entre dificuldade de aprendizagem e criatividade? 70

Antes de discutir as relaes possveis entre criatividade e a dificuldade de aprendizagem, porm, deve-se analisar a prpria definio de criatividade. Esta tambm apresenta diversas conceituaes, mas, na base das diferentes definies, compartilha-se a ideia de que se refere produo de algo novo e valioso para uma soluo, a partir do contexto scio-histrico-cultural, econmico e lingustico da sociedade, segundo Lubart5. Esse autor props que existem duas caractersticas centrais na criatividade: a novidade e o propsito do produto criado. Alm das tentativas de caracterizar o fenmeno da criatividade, outro aspecto a ser analisado refere-se s possibilidades desta ser desenvolvida nas pessoas. Neste ponto, pode-se considerar que o ambiente tem uma influncia sobre o comportamento criativo, principalmente o contexto familiar e o escolar. Em particular, a escola tem merecido ateno especial em estudos da rea. Estes tm enfatizado o papel do professor visto como orientador efetivo para o desenvolvimento do talento criativo. Guillford (1968)6, por exemplo, argumenta que o desenvolvimento da criatividade em estudantes depender, sobretudo, das mudanas de atitude de ambos professor e aluno. Essas consideraes sobre a importncia do ambiente no desenvolvimento da criatividade e nas manifestaes das dificuldades de aprendizagem levam a questionamentos sobre como avaliar e intervir nesses processos, como se v a seguir.

Dificuldade de aprendizagem e criatividade: pensando uma estratgia de avaliao e interveno


Para avaliar dois conceitos complexos, como a criatividade e a dificuldade de aprendizagem, parece mais adequado adotar parmetros alternativos, mais amplos e otimistas do que aqueles tradicionalmente utilizados na rea da avaliao psicolgica. Assim, adotar uma viso mais otimista das possibilidades de desempenho das pessoas, independentemente da populao a ser avaliada, requer uma mudana de postura no enfoque da avaliao. Nessa perspectiva, tem-se o paradigma da avaliao assistida, tambm denominada avaliao dinmica (dynamic assessment) ou testagem dinmica (dynamic testing)7. Essa modalidade de avaliao cognitiva se baseia, em parte, no conceito de zona de desenvolvimento proximal (ZDP), proposto pelo psiclogo russo Lev Vygotsky (1896/1934), 71

segundo o qual, existiria uma regio de aprendizagem em que se pode observar o que uma pessoa faz sozinha, com base em aprendizagens anteriores, e o que capaz de fazer, com o auxlio de algum mais capaz. Uma decorrncia do conceito de ZDP a nfase dada ao papel do adulto e interao entre o mediador pais, professores ou companheiros mais capazes e a criana ou a pessoa em processo de aprendizagem8,9,10.

Nessa perspectiva, o objetivo da avaliao assistida identificar o desempenho potencial, isto , o que o indivduo pode aprender a partir do momento em que recebe ajuda, assistncia ou auxlio. Assim, durante o processo de avaliao, inclui-se a assistncia do examinador ou do mediador, feita por meio do fornecimento de pistas, instruo passo a passo, demonstrao, sugesto etc.10. Uma grande contribuio na rea da avaliao assistida, a partir da dcada de 50 do sculo passado, foi dada pelo psiclogo nascido na Romnia, Reven Feerstein. Esse pesquisador props o conceito de modificabilidade cognitiva (cognitive modifiability), o qual se baseia na premissa de que todo o ser humano modificvel, sendo esse o ponto de partida para a compreenso da teoria, da avaliao e da interveno, segundo a Teoria da Modificabilidade Cognitiva Estrutural MCE8. Fonseca9, ao expor as ideias de Feerstein, apresenta cinco proposies bsicas que devem ser colocadas ao mediador, isto , pessoa responsvel por mediar a interao entre o sujeito e o conhecimento:
a) o ser humano modificvel; b) o indivduo que eu vou educar modificvel; c) eu sou capaz de produzir modificaes no indivduo; d) eu prprio tenho que e devo modificar-me; toda sociedade e toda a opinio pblica so modificveis e podem ser modificadas (p.40-41). A teoria da Modificabilidade Cognitiva Estrutural explicada pela Experincia de Aprendizagem Mediada (Mediated Learning Experience - MLE). Esta se refere ao processo interacional, no qual os adultos (pais, professores) se interpem entre a criana e o mundo, de forma a modificar uma srie de estmulos, pela influncia da sua frequncia, ordem, intensidade e contexto11. 72

Com base nessa concepo de avaliao e interveno psicolgica, foi possvel estudar os comportamentos criativos em crianas com dificuldade de aprendizagem, conforme descrito a seguir. Uma experincia de promoo da criatividade em alunos com dificuldade de aprendizagem Em 2004, realizamos um estudo investigando o desempenho escolar, cognitivo e criativo de alunos da 2 e 3 sries com dificuldade de aprendizagem em Vitria, ES12. Na tentativa de buscar novas formas de avaliao e interveno para compreender a relao entre DA e criatividade, propusemos a avaliao de 34 alunos com DA, por meio de provas psicomtricas1 e uma prova assistida. Essas provas foram aplicadas antes (pr-teste) e depois (ps-teste) da execuo de um Programa de Promoo da Criatividade, especialmente elaborado para esse estudo. Os 34 alunos foram divididos em dois grupos de 17 alunos: um denominado experimental (GE), submetido ao Programa e s avaliaes; e outro, chamado controle (GC), que passou somente pelos dois momentos de avaliao: pr-teste e ps-teste. As provas psicomtricas aplicadas foram: (a) Teste de Desempenho Escolar - TDE13; (b) uma prova avaliativa da capacidade intelectual - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas WISC14; (c) uma prova de raciocnio analgico (A:B::C:?) - Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial15; e (d) uma prova de criatividade - Torrance Tests of Creative Thinking16. A prova assistida utilizada foi o Jogo de Perguntas de Busca de Figuras Diversas PBFD17, para investigar as estratgias utilizadas pelas crianas ao elaborarem perguntas de busca de informao, com restrio de alternativas, como forma de resolver problemas. O PBFD constitudo por 168 desenhos de figuras coloridas, organizadas em 21 arranjos de oito figuras cada, sendo os arranjos formados por: figuras geomtricas, flores, homens, cachorros, sorvetes,

1 As provas psicomtricas referem-se aos testes que foram aplicados de forma individual ou coletiva, sendo considerado o resultado final do aluno (produto). Durante a execuo do teste o aluno no recebe ajuda, apenas a instruo inicial. Diferentemente, a prova assistida foi aplicada considerando o desempenho do aluno durante a prova (processo), recebendo ajuda do avaliador durante a execuo da prova10.

73

meios de transportes, casas e talheres. A tarefa da criana deduzir (adivinhar) qual figura de cada arranjo foi selecionada como figura-alvo pelo examinador. Para tanto, a criana deve fazer perguntas de busca, uma de cada vez, sobre algum atributo da figura. Por exemplo, para saber qual figura o examinador escolheu, no caso de figuras geomtricas, poder perguntar sobre o tamanho, a cor ou a forma: quadrado?. O examinador s poder responder sim ou no s perguntas de busca da criana. O jogo divido em quatro fases: (a) fase sem ajuda - a tarefa realizada pela criana sem ajuda do examinador; (b) fase de assistncia - a criana recebe ajuda do examinador, visando a otimizar o desempenho da criana; (c) fase de manuteno - realizada sem auxlio novamente, visando a avaliar o nvel de desempenho da criana, de modo a verificar se as estratgias de perguntas de busca, com raciocnio de excluso de alternativas, mantiveram-se aps a suspenso da ajuda do examinador; e (d) fase de transferncia - tambm sem ajuda, cujo objetivo avaliar a capacidade de generalizao da aprendizagem para novas situaes semelhantes proposta pelo jogo. No PBFD, as perguntas de busca da criana so classificadas em: relevante, irrelevante, incorreta e repetida; e as tentativas da criana para a soluo do problema so categorizadas em: correta, incorreta e correta ao acaso (quando acerta a resposta sem ter feito todas as perguntas de busca necessrias para a soluo do problema)18. Para anlise dos dados, feito um clculo das propores de perguntas de busca e de tentativa de soluo, em cada fase do jogo. Obtm-se, assim, o Perfil de Desempenho Cognitivo quanto eficincia e manuteno da aprendizagem: (a) alto escore: a criana apresenta bom desempenho desde o incio; (b) ganhador: no incio do jogo, a criana no tem bom desempenho; porm, na fase de assistncia, melhora, e (c) no ganhador: mesmo aps receber ajuda durante a fase de assistncia, a criana no apresenta bom desempenho18. O Programa de Promoo da Criatividade (PPC) foi composto por 25 atividades, sem nveis de complexidade e sem gabaritos de respostas, selecionadas de sugestes de autores da rea19,20,21, sendo realizadas em grupo ou individualmente. Para essas atividades, utilizou-se um material diversificado, incluindo: folhas brancas e coloridas, canetas hidrocor, lpis de cor e de cera, material de sucata, jogos, massa de modelar, mosaico geomtrico, tintas, cola, recortes de jornais, revistas etc.22. 74

Esse Programa tem como objetivos: (a) promover o desenvolvimento de habilidades do pensamento criativo (ex.: uso da imaginao); (b) promover o desenvolvimento de habilidades cognitivas no mbito geral (ex.: analogias e semelhanas, solues de problemas); (c) desenvolver atitudes afetivo-motivacionais (ex.: expresso de sentimentos, trabalhos em grupo); e (d) assegurar a promoo de um ambiente diferenciado do contexto escolar12. As atividades foram desenvolvidas levando em considerao a rea de desenvolvimento, a atividade, o objetivo e sua descrio; de forma a executar atividades em diversas reas, como se v no Quadro 1 (adaptado, p.280)22. O PPC foi aplicado nos alunos do GE, foi realizado em dois grupos, de oito e nove alunos, no perodo matutino e vespertino, com duas sesses semanais de 50 minutos, por trs meses, em uma sala de aula da escola.
Quadro 1. Exemplos de atividades desenvolvidas no Programa de Promoo da Criatividade
rea Social e afetiva Cognitiva e criativa Atividade Objetivo Descrio Sentados em crculos, os alunos devero representar o nome atravs de um smbolo e, ao final, justificar porque escolheu aquele smbolo. Os alunos devero, na primeira parte da atividade, ir ao quadro-negro e completar a analogia (ex.: Minha casa como um caracol ___.) e, na segunda parte, produzir uma analogia (ex.: Desenhar como ___.). Ao final, sero eleitas pelo grupo as frases mais interessantes. Os alunos devero criar um objeto com a massa de modelar. Aps o trmino, os colegas devero adivinhar o objeto, e o aluno dever dizer qual a mensagem que o objeto construdo transmite. Ao final, o grupo eleger o objeto e a mensagem mais interessantes. Apresentao Apresentar-se ao grupo e ao grupo se dispor a relacionar com os colegas. Analogia Produzir uma analogia.

Criativa

Confeco de Criar qualquer objeto a objeto partir de uma pequena poro de massa de modelar.

75

A anlise dos resultados nas avaliaes mostrou que os alunos do GE melhoraram significativamente seu desempenho escolar, principalmente nas reas de Escrita, Aritmtica e no Total do TDE, aps a aplicao do Programa de Promoo da Criatividade. De forma contrastante, no ps-teste, GC aumentou a pontuao em Escrita e piorou, significativamente, em Leitura12. Na avaliao da inteligncia (WISC), ambos os grupos melhoraram o desempenho total no ps-teste, porm, a diferena foi maior no GE, que passou pelo Programa de Promoo da Criatividade. Assim, pode-se concluir que esses alunos com DA melhoraram o desempenho cognitivo, principalmente nas habilidades de analisar, sintetizar e de reproduzir desenhos, na coordenao e na destreza manual, aps alguns meses de escolarizao, e depois da exposio a um programa de promoo da criatividade, no caso do GE12. Na prova de analogia (Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial), os dois grupos diferenciaram-se de modo significativo, favoravelmente ao GC, j no pr-teste; mas, ambos os grupos tiveram classificao na mdia e abaixo da mdia. No ps-teste, porm, GC manteve o desempenho, enquanto GE aumentou mdia, igualando-se ao GC (apesar desse aumento do GE no ser significativo estatisticamente)12. Na avaliao da criatividade, aps ser submetido ao Programa, GE melhorou significativamente as mdias em fluncia (capacidade de gerar nmero de ideias) e flexibilidade verbal (capacidade para mudar o significado ou interpretao de algo). Mesmo sem passar pelo PPC, os alunos do GC melhoraram, mas apenas em flexibilidade verbal12. Os resultados dos alunos na prova assistida (PBFD) evidenciaram que no pr-teste: (a) GC se saiu melhor, com maior nmero de alunos com bom desempenho em todas as fases do jogo (alto escore), ou que mantinham os ganhos de desempenho aps a suspenso de ajuda (ganhador); (b) GE teve um aluno alto escore. No ps-teste, houve melhora no GE, com aumento de alunos classificados como alto escore e transferidor (Tabela 1).

76

Tabela 1. Perfil cognitivo de alunos com dificuldade de aprendizagem no pr-teste e psteste da prova assistida - Jogo de Perguntas de Busca com Figuras Diversas (PBFD)
Perfis PBFD Grupo Experimental Pr-teste Alto escore Ganhador No mantenedor Transferidor 1 14 2 10 Ps-teste 6 8 1 16 Grupo Controle Pr-teste 6 8 3 15 Ps-teste 10 7 16

Com base nos dados desse estudo, percebe-se que: 1) a avaliao assistida uma abordagem promissora para avaliao de pessoas com necessidades educativas, principalmente para alunos com DA, por enfocar o processo de aprendizagem e inserir a assistncia do mediador, como um fator de desenvolvimento do potencial de aprendizagem; 2) o uso combinado de provas psicomtricas e assistidas permite avaliar vrios aspectos do desempenho de alunos com dificuldade de aprendizagem; 3) o potencial criativo pode ser desenvolvido, mesmo em alunos com baixo desempenho escolar; 4) programas de criatividade podem ser utilizados como instrumento para avaliao e desenvolvimento do potencial criativo; 5) alunos com dificuldade de aprendizagem se mostraram sensveis a programas de interveno, melhorando inclusive o desempenho acadmico. Em sntese, confirmando dados da literatura, esse estudo mostrou que alunos com dificuldade de aprendizagem podem desenvolver comportamentos criativos, destacando a importncia da adequao de procedimentos de avaliao e interveno, de modo a favorecer o desenvolvimento de habilidades cognitivas, escolares e sociais de crianas com necessidade educativas especiais.

77

Referncias
1. SMITH, C.; STRICK, L. Dificuldades de aprendizagem de A a Z. Trad. Dayse Batista. Porto Alegre: Artmed, 2001. 2. NATIONAL JOINT COMMITTEE FOR LEARNING DISABILITIES. Collective perspectives on issues affecting learning disabilities: position papers and statements. Autin: PRO-ED, 1994. 3. CORREIA, L. M. Para uma definio portuguesa de dificuldades de aprendizagem especficas. Revista Brasileira de Educao Especial. Marlia, v. 13, n. 2, p. 155-172, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/ pdf/rbee/v13n2/a02v13n2.pdf>. Acesso em: 13 abr. 2009. 4. STERNBERG, R. Psicologia cognitiva. 4. ed. Trad. Roberto Cataldo Costa. Porto Alegre: ArtMed, 2008. 5. LUBART, T. I. Criativity. In: STERNBERG, R. (Ed.). Thinking and problem solving. New York: Academic Press, 1994, p. 289-332. 6. GUILFORD, J. P. Intelligende, creativity and their educational implications. San Diego, Califrnia: Kanapp, R. Pusblisher, 1968. 7. ENUMO, S. R. F. Avaliao assistida para crianas com necessidades educativas especiais: um recurso auxiliar na incluso escolar. Revista Brasileira de Educao Especial. Marlia, v.11, n.3, p.335-354, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbee/v11n3/v11n3a03.pdf>. Acesso em: 13 abr. 2009. 8. FEERSTEIN, R.; FEERSTEIN, S. Mediated learning experience: a theoretical review. In: FEERSTEIN, R.; KLEIN, P.; TANNENBAUM, A. J. (Eds.). Mediated learning experience (MLE): theoretical, psychosocial and learning implications. London: Freund Publishing House, 1991, p. 3-52. 9. FONSECA, V. Aprender a aprender: a educabilidade cognitiva. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998. 10. LINHARES, M. B. M.; ENUMO, S. R. F. Avaliao assistida de crianas no Brasil. In: ALCHIERI, J. C. (Org.). Avaliao psicolgica: perspectivas e contextos. So Paulo: Vetor Editora, 2007, p. 67-113. 11. HAYWOOD, H. C.; TZURIEL, D. Applications and challenges in dynamic assessment. Peabody Journal of Education, v.77, n.2, p.40-63, 2002. 12. DIAS, T. L.; ENUMO, S. R. F. Criatividade em crianas com dificuldade de aprendizagem: Avaliao e interveno atravs de procedimentos tradicional e assistido. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Braslia, v. 22, n. 1, p. 69-78, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/ptp/v22n1/29846.pdf>. Acesso em: 13 abr. 2009.

78

13. STEIN, L. M. TDE. Teste de desempenho escolar: manual para aplicao e interpretao. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994. 14. WECHSLER, D. Escala de inteligncia para crianas WISC: manual de aplicao e cotao. Trad. Ana Maria Poppovic. Rio de Janeiro: CEPA, 1964. 15. ANGELINI, A. L. et. al. Matrizes progressivas coloridas de raven: escala especial. So Paulo: Centro Editor de Testes e Pesquisas em Psicologia, 1999. 16. TORRANCE, E. P. Tests of creative thinking: streamlined scoring guide figural and verbal A and B. Bensenville. IL: Scholastic Testing Service, Inc., 1990. 17. LINHARES, M. B. M.; GERA, A. A. S. Jogo de perguntas de busca com figuras diversas (PBFD). In: LINHARES, M. B. M.; ESCOLANO, A. C. M.; ENUMO, S. R. F. (Orgs.). Avaliao assistida: fundamentos, procedimentos e aplicabilidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2006, p.45-48. 18. LINHARES, M. B. M.; SANTA MARIA, M. R.; ESCOLANO, A. C. M. Indicadores de desempenho cognitivo na resoluo dos problemas de pergunta de busca: tipos de perguntas e soluo. In: LINHARES, M. B. M.; ESCOLANO, A. C. M.; ENUMO, S. R. F. (Orgs.). Avaliao assistida: fundamentos, procedimentos e aplicabilidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2006, p.49-52. 19. ALENCAR, E. M. L. S. O processo da criatividade: produo de ideias e tcnicas criativas. So Paulo: Makron Books, 2000. 20. VIRGOLIM, A. M.; FLEITH, D. S.; PEREIRA, M. S. N. Toc, Toc... Plim, Plim!: lidando com as emoes, brincando com o pensamento atravs da criatividade. Campinas: Papirus, 1999. 21. WECHSLER, S. M. Criatividade: descobrindo e encorajando. Campinas: Ed. Psy, 1998. 22. DIAS, T. L. Criatividade em crianas com dificuldade de aprendizagem: avaliao e interveno atravs de procedimentos tradicional e assistido. 2004. Tese (Doutorado em Psicologia) Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria, E.S. Disponvel em: <http://www. cchn.ufes.br/ppgp>. Acesso em: 13 abr. 2009.

79

DISLEXIA: QUANDO APRENDER A LER NO UMA AVENTURA PRAZEROSA


Olga Valria C. A. Andrade Um dia, me deu um clique na cabea. Mame tinha aberto sobre a mesa da sala de jantar o mtodo Regimbeau: contemplei a imagem de uma vaca e as duas letras, c, h, da palavra vache que se pronunciavam ch. Compreendi subitamente que elas no possuam um nome maneira dos objetos, mas que representavam um som: compreendi o que um signo. Aprendi a ler depressa. (Simone de Beauvoir)

Introduo
Devido enorme importncia que a lngua escrita representa em nossa cultura, muito comum ouvirmos a expresso (j quase um clich!) que diz que o acesso ao mundo letrado est recheado de prazeres e aventuras e que ao aprendermos a ler teremos acesso a um tesouro chamado conhecimento. Tal proposta, apresentada dessa forma, cria uma iluso, tanto nas crianas como nos adultos, de que o aprendizado da leitura e escrita simples e natural, e pode ser adquirido de forma to fcil quanto aprender a falar. Quando isso no acontece, comum vermos na escola alunos, pais e professores angustiados e culpados, sem entenderem o que est acontecendo com a criana. inegvel a importncia da aquisio da leitura e da escrita em nossa vida, mas neste captulo chamamos ateno para uma pequena, mas significativa parcela da populao infantil que no vivencia essa aventura de forma to tranquila assim. Estamos falando de aproximadamente 5 a 17% da populao em idade escolar nos EUA1, que sofre com uma desordem cognitiva que afeta principalmente a aquisio da leitura, conhecida por dislexia do desenvolvimento. Embora no exista uma prevalncia de dificuldades de aprendizagem em nosso pas

por no existir essa categoria em nosso sistema educacional, estima-se que a prevalncia seja em torno de 8%2. As dificuldades na aquisio da leitura-escrita na dislexia se manifestam apesar de uma inteligncia completamente normal, oportunidades educacionais, motivao adequada e ausncia de qualquer dficit sensorial ou dano neurolgico aparentes1,3,5. Portanto, essas crianas, apesar de terem o desejo de aprender a ler e possurem aparentemente todas as habilidades necessrias, bem como condies socioculturais e emocionais, so portadoras de um problema frustrante e persistente, de origem gentico-neurolgica (ou constitucional) que faz com que passem por srias dificuldades quando iniciam o processo de alfabetizao2,5. O consenso atual que a causa da dificuldade na aquisio da leitura-escrita nas crianas dislxicas est no processo de decodificao dos smbolos visuais (grafemas) em smbolos acsticos (fonemas) e vice-versa. De acordo com a literatura cientfica dos ltimos 35 anos3,10, essa dificuldade em construir um slido conhecimento das relaes letra-som nas crianas dislxicas est fortemente associada a prejuzos no desenvolvimento da linguagem que parecem especficos do processamento fonolgico. Entretanto, prejuzos do processamento visual10 tambm parecem contribuir para o quadro da dislexia e at mesmo caracterizar um subtipo minoritrio de dislexia visual ou diseidtica em oposio dislexia disfontica. Os trs principais sintomas subjacentes ao prejuzo no processamento fonolgico na dislexia so: a conscincia fonolgica, a memria verbal (ou fonolgica) de curto prazo e a nomeao rpida de figuras3,5,6,7. A conscincia fonolgica se refere percepo consciente e plena dos sons lingusticos, e a grande maioria das crianas dislxicas se caracteriza por uma dificuldade em representar e analisar mentalmente os padres de som da sua lngua de uma forma detalhada e especfica. Dentre as principais tarefas usadas para avaliarmos a conscincia fonolgica est decidir se duas palavras rimam (tarefas de rima), identificar o mesmo fonema inicial das palavras (tarefas de aliterao), segmentar as palavras em slabas (segmentao silbica) e, principalmente, segmentar as palavras nos seus fonemas constituintes (tarefas de segmentao fonmica que medem a capacidade conhecida por conscincia fonmica)3. Outra tarefa muito usada pedir para a criana pronunciar pseudopalavras (sequncias de letras construdas com estruturas ortogrficas possveis em portugus, porm destitudas de significados)3. Alm da fraca conscincia fonolgica, os dislxicos, frequentemente, apresentam tambm dificuldades na nomeao rpida de figuras de objetos conhecidos ou dgitos, bem como prejuzo na memria verbal de curto 82

prazo, que medida pedindo-se criana que repita uma sequncia de palavras ou dgitos dada pelo examinador3,5,6,7. Entretanto, importantssimo termos em mente que a inteligncia geral no se correlaciona com a dislexia porque os dficits fonolgicos nas crianas dislxicas so, principalmente, dficits sensrio-perceptivos de baixo nvel cognitivo (relacionados ao processamento auditivo) e que afetam o processo de decodificao dos smbolos visuais (grafemas) em smbolos acsticos (fonemas)1,3. Do ponto de vista da prtica educacional, as contribuies no sentido de se desenvolverem formas objetivas e prticas de anlise e avaliao das habilidades subjacentes s aquisies da leitura e escrita pelo educador so extremamente importantes, mas ainda escassas. fundamental o desenvolvimento de atividades prticas para a sala de aula que funcionem como ferramentas pr-diagnsticas para a identificao de crianas com dificuldades especficas nessas habilidades e, portanto, com provvel risco de dislexia. Entretanto, ainda encontramos muitos equvocos sendo cometidos nas escolas, provavelmente decorrentes de uma poltica educacional que ainda no reconhece essa categoria de transtorno de aprendizagem e a pouca familiaridade dos educadores, de um modo geral, com o conhecimento cientfico sobre os processos cognitivos e neurofuncionais relacionados linguagem escrita e sobre a sintomatologia da dislexia e sua base gentico-neurolgica. Esses fatores associados adoo oficial12,13 de um sistema de alfabetizao que no prioriza as relaes letra-som, causando falhas nesses mecanismos semelhantes s que ocorrem na dislexia5, levam a uma enorme quantidade de crianas erroneamente rotuladas de portadoras de transtornos de aprendizagem. Portanto, esses problemas na educao brasileira fazem com que se confundam frequentemente transtornos de aprendizagem, isto , problemas de aprendizagem de origem constitucional e intrnsecos criana, com dificuldades de aprendizagem que so problemas de origem ambiental ou extrnsecos s crianas, dentre os quais se incluem a metodologia de alfabetizao inadequada, problemas emocionais-afetivos na famlia e/ou na escola etc. Outra consequncia negativa de nosso modelo educacional a falta de conhecimento e instrumentos adequados para diferenciar dificuldades e transtornos de aprendizagem. Nesse sentido, o foco principal deste captulo ser fornecer aos pais e professores pr-escolares e alfabetizadores, prticas que favoream um bom desenvolvimento da linguagem oral, visando ao desenvolvimento da conscincia fonolgica como o principal fator preventivo 83

para uma posterior aquisio do cdigo escrito. Tambm procuraremos fornecer informaes sobre o desenvolvimento da linguagem oral e escrita que, se bem compreendidas, facilitaro a reflexo do professor sobre a forma mais eficaz de intervir com crianas que possam estar em grupo de risco para dislexia.

Por que prejuzos fonolgicos afetam a aquisio da linguagem escrita?


A pergunta levantada no subttulo acima e a frase de Simone de Beauvoir, com a qual iniciamos este captulo, esto inextricavelmente ligadas a outra pergunta que tem sido alvo de um intenso e caloroso debate na educao brasileira: por que devemos ensinar as relaes letra-som na alfabetizao7,8? De um lado do debate esto as abordagens de alfabetizao que se focam nas unidades menores da linguagem oral (fonemas e slabas) e escrita (letras e combinaes de letras), enfatizando-se o pareamento dessas unidades, isto , as relaes grafo-fonolgicas; por isso, essas abordagens so referidas como mtodos de acesso indireto ao significado9 ou com nfase no cdigo10. Do outro lado do debate esto as abordagens que sustentam que as crianas podem aprender a ler to naturalmente como aprendem a falar e, sendo a compreenso o principal objetivo da leitura, o ensino da leitura e escrita deve se basear no uso de textos ao invs de unidades menores, isto , na busca de significado desde o incio; por isso, essas abordagens so conhecidas como mtodos de acesso direto ao significado9 ou simplesmente com nfase no sentido10. Em nosso pas, esse debate surgiu com as crticas que o livro Psicognese da Lngua Escrita, de Emlia Ferreiro e Ana Teberosky, a principal referncia da abordagem com nfase no significado no Brasil7 disparam contra as abordagens com nfase no cdigo, rotuladas por elas como abordagens tradicionais ultrapassadas que se baseiam em um aprendizado mecnico e reducionista de relaes entre unidades menores no significativas que mais prejudica a alfabetizao do que alfabetiza (p.24, 273). Inspiradas na abordagem Whole-Language (linguagem global) de instruo de leitura, criada nos EUA por Kenneth Goodman e Frank Smith no incio da dcada de 1970, Ferreiro & Teberosky7 reivindicaram que injustificvel a iniciao da lecto-escrita, concebida como uma transcrio dos grafemas em fonemas (p.28) porque ler no decifrar (p.34, 269), pois uma vez que a escrita no a transcrio da lngua oral 84

(p.271), mas sim um sistema de signos que remetem diretamente ao significado (p.272), a verdadeira leitura, consequentemente, adivinhar antecipando continuamente o texto escrito atravs de predies semnticas e sintticas (p.270). Emlia Ferreiro e Teberosky (p.23-25)7 assumiram as reivindicaes de Keneth Goodman7, o grande baluarte do Whole-Language, de que a leitura por meio do significado sustentada por descobertas revolucionrias da nova cincia psicolingustica alavancada pela teoria do grande linguista norte-americano Noam Chomsky. Chomsky11 argumentou que os bebs j vm ao mundo com um dispositivo biopsquico de aquisio da linguagem (DAL) caracterizado por uma percepo universal dos fonemas e um conhecimento implcito dos princpios abstratos subjacentes s regras fonolgicas e gramaticais e o aplicam automaticamente fala que eles ouvem sua volta, aprendendo de forma natural e ativa qualquer lngua a que sejam expostos. Os defensores da abordagem com nfase no significado acreditam que sendo a escrita tambm linguagem, as crianas aprenderiam a ler e escrever to naturalmente quanto aprendem a falar usando seu DAL, de forma que o ensino focado nas unidades menores que no possuem significado prejudica enormemente o aprendizado da leitura. Ferreiro e Teberosky7 assumem enfaticamente as reivindicaes do francs Jean Foucambert, representante da abordagem Whole-Language na Frana (p.271), de que a nfase no cdigo a chave de todos os males da alfabetizao e consiste em uma armadilha ou um presente envenenado que coloca a criana em risco de fracassar, de modo que as dislexias no so perturbaes da leitura, mas sim do decifrado e o decifrado em si mesmo no uma atividade de leitura (p.273). Em suma, na viso Whole-Language, as relaes grafema-fonema jamais deveriam ser ensinadas e as crianas jamais deveriam ser corrigidas ao cometerem erros na leitura10. Ento, como se aprende a ler na viso com nfase no significado? A resposta : deve-se aprender a ler as palavras por inteiro, como logogramas (isto , no pelas suas partes, como um sinal visual holstico associado a uma palavra falada) e mesmo que algumas palavras permaneam desconhecidas no h problema nenhum, pois a exatido no o objetivo da leitura7,8. Os defensores da abordagem com nfase no significado, como Ferreiro e Teberosky (p.215218)7 e Bajard (p.496-500)8, argumentam que esse tipo de leitura global da palavra permite o acesso direto ao significado sem necessariamente passar pelo processo de decodificao e nem 85

pela extrao da pronncia anterior extrao dos sentidos (p.496)8. Nessa perspectiva, a prpria decodificao visuo-fonolgica possvel pela via do significado e no o contrrio (p.272)7. No Brasil, a alta taxa de repetncia na primeira srie, que em 1981 alcanava a cifra dos 70%, principalmente devido evaso escolar, foi um dos fatores que mais impulsionou a adeso das abordagens alfabetizadoras de base construtivista, particularmente as baseadas nas noes defendidas por Ferreiro e Teberosky (1985), as quais vm fundamentando a redefinio e a reorganizao das polticas educacionais e prticas pedaggicas at hoje12,13. Entretanto, aps 30 anos dessa suposta renovao na educao, o Brasil ainda no solucionou os problemas de alfabetizao anteriores, que ainda assolam o pas de forma mais perturbadora, com ndices muito mais alarmantes nos dias de hoje13. Atualmente, preponderam as imensas dificuldades de leitura e as defasagens nas correlaes esperadas de competncia/srie ou ciclo (p.263)12, de modo que aproximadamente 60% dos alunos de 4 srie (5 ano) apresentam nveis altamente insatisfatrios e mais de 20% no desenvolveram habilidades de leitura mnimas, tornando o Brasil um dos piores pases do mundo em alfabetizao12,14. Em outras palavras, houve uma mudana qualitativa de um problema de natureza social (a evaso escolar) para um problema metodolgico, pois hoje o problema maior est nas crianas que esto frequentando a escola, refletido na enorme discrepncia entre competncia de leitura/srie12. Por que isso ocorreu? A resposta porque as assunes tericas dos defensores da abordagem com nfase no significado so, no mnimo, muito equivocadas. Comecemos, ento, pelos princpios bsicos da nova psicolingustica consubstanciados na famosa quarta conferncia do Instituto Nacional da Sade e Desenvolvimento da Criana dos EUA (sigla em ingls NIHCD), realizada em 1971 e cujo tema central foi a relao entre fala e aprendizagem da leitura15. Ferreiro e Teberosky (p.25)7 reivindicaram corretamente que essa conferncia tornou-se o grande marco histrico da nova psicolingustica, mas se equivocaram ao afirmar que ela d suporte s suas reivindicaes terico-empricas. O ponto de partida daquela conferncia foi exatamente o claro contraste entre a facilidade e naturalidade com que as crianas adquirem a linguagem oral e a dificuldade com que adquirem a linguagem escrita (p.1-2, 25-45)15. Um dos principais consensos alcanados na conferncia foi que a linguagem oral uma atividade lingustica primria, isto , remonta prpria origem da espcie humana (que hoje sabemos que se deu h mais de 200 mil anos) 86

e depende de alguns mecanismos neurais inatos e muito especiais, intricadamente ligados em todos os seres humanos normais ao trato vocal e ao ouvido (p.133, 373)15. Em contraste, a escrita uma atividade lingustica secundria e parastica da linguagem oral, isto , uma inveno cultural recente de aproximadamente 6.000 anos de idade, com a escrita alfabtica tendo menos de 3.000 anos (p.373)15 e cujos sinais visuais artificiais (no naturais) no ativam natural e automaticamente os dispositivos inatos de aquisio da linguagem (que Chomsky chamou de DAL), mas, em vez disso, precisam inicialmente ser transcodificados na linguagem oral. Essas caractersticas da linguagem escrita tornam sua aquisio no natural e laboriosa (p.293)15. Na conferncia, todos os linguistas (p.57-80, 133-146, 148-157)15 reiteraram as reivindicaes do prprio Noam Chomsky de que a ortografia a representao morfofonmica da fala, isto , representa a fala tanto no nvel da palavra (morfo) quanto das unidades menores (slabas e fonemas). Desde a metade do sculo passado, todos os grandes estudiosos da arqueoantropologia da escrita, como Gelb16, Sampson17 e DeFrancis,18 afirmam que no devemos confundir escrita logogrfica (como a escrita chinesa), cujos sinais visuais representam sons especficos da fala, (palavras) com escrita ideogrfica, cujos sinais no representam nenhuma palavra especfica e remetem diretamente ao significado (como sinais de trnsito). Esse equvoco frequentemente cometido por Ferreiro e Teberosky (p.215-218)7 e Bajard (p.496- 500)8 que sempre se referem a sistema ideogrfico e logogrfico como sendo praticamente a mesma coisa. Finalmente, todos esses linguistas so unnimes em afirmar que nenhum sistema de escrita prtico ideogrfico, em vez disso, todos os verdadeiros sistemas de escrita so baseados em um cdigo visual de representao morfofonmica da fala16,17,18. Os estudos empricos apresentados na conferncia por Shankweiler e Liberman (p.293-317)15 mostraram de maneira inequvoca que as crianas com dificuldades de leitura tm a leitura deficiente no nvel da palavra e no do texto, e que essas dificuldades residiam, principalmente, na converso letra-som. No captulo final da 4 conferncia do NIHCD, intitulado Reflexes sobre a conferncia (p.373-381)15, Miller (1972, p.376)15 concluiu que a questo mais importante para a aquisio da leitura e recorrentemente discutida na conferncia foi o que o linguista Ignatius Mattingly (p.133-146)15 chamou de conscincia lingustica (hoje referida como conscincia metalingustica), a anlise consciente dos vrios nveis estruturais da lngua, incluindo a semntica, a sintaxe e a fonologia, sendo esta ltima a anlise dos sons lingusticos nos nveis 87

morfolgico (palavras), silbico e fonmico (este ltimo sumamente importante para a escrita alfabtica). Miller tambm afirmou que nos processos de leitura ficou clara a [...] aparente necessidade de se passar atravs de representaes acsticas, articulatrias, fonticas, ou representaes fonolgicas abstratas das palavras que se est lendo, e concluiu que, embora a decodificao da escrita nos sons da fala no seja a nica rota concebvel na leitura, ela parece, sem dvida, ser a mais eficiente (p.378)15. Finalmente, Miller (p.376)15 afirmou que independentemente de qualquer coisa a mais que possa ser dita sobre a conferncia, a grande contribuio que ela proporcionou foi o reconhecimento geral de que as habilidades de leitura devem derivar, em ltima anlise, da conscincia lingustica, a qual seria uma fonte crtica das dificuldades na aquisio de leitura independente dos aspectos socioeconmicos e das variaes dialetais. Portanto, ao contrrio do que pretendem sugerir Ferreiro e Teberosky7, a 4 conferncia do NIHCD, marco da nova psicolingustica, representou, por meio do estabelecimento em bases slidas do conceito de conscincia lingustica e sua importncia para a aquisio da linguagem escrita, as bases terico-empricas que impulsionaram outros estudos, principalmente no laboratrio Haskins nos EUA, na Universidade de Oxford na Inglaterra e na Universidade de Bruxelas na Blgica, que deram origem ao que hoje conhecemos como conscincia fonolgica, cuja relao com a aquisio da linguagem escrita considerada uma das descobertas de maior sucesso na moderna psicologia (p.47)19, incluindo a importncia da memria verbal (ou fonolgica) de trabalho (ou curto prazo) e nomeao rpida3,4,5,6. Hoje, juntamente com trinta anos de evidncias arqueoantropolgicas, lingusticas e psicolgicas, acrescentam-se as evidncias neuropsicolgicas mostrando que a dislexia no uma inveno e no consiste de dificuldades de aprendizagem de origem sociocultural. Estudos de leso cerebral no hemisfrio esquerdo que provocam danos na compreenso da linguagem oral20, como nas afasias de expresso e compreenso, mostram que dficits de compreenso e expresso esto quase que invariavelmente associados a dficits semelhantes na linguagem escrita. Estudos de neuroimagem em indivduos sadios21 tambm so consistentes com os estudos de leso e mostram que, mesmo na leitura silenciosa, os leitores hbeis ativam as reas visuais do crtex occiptotemporal antes das reas auditivas/fonolgicas do giro temporal superior esquerdo e estas, por sua vez, ativam-se antes das reas envolvidas na integrao dos significados no lobo frontal inferior esquerdo. 88

Finalmente, estudos de neuroimagem mostram, consistentemente, que h diferenas no volume e na ativao dessas reas lingusticas do crebro dos indivduos dislxicos (crianas e adultos) em relao aos no dislxicos. Durante a leitura ou tarefas lingusticas, crianas e adultos dislxicos apresentam uma hipoativao (ativao mais fraca) no crtex temporoparietal esquerdo (envolvido na compreenso auditiva da linguagem); da mesma forma, estudos de volumes das reas cerebrais revelam um menor volume de massa cinzenta nessas reas nos indivduos dislxicos22. Estudos de neuroimagem, no Brasil, tambm apontam na mesma direo revelando alteraes no crtex temporal de crianas com diagnstico de dislexia23.

O desenvolvimento da linguagem oral


A criana aprende naturalmente a falar a linguagem do grupo em que vive (lngua materna). A aquisio e desenvolvimento da competncia lingustica depende de dois aspectos: da biologia e do ambiente. O crebro a principal ferramenta que sustenta as aquisies lingusticas determinadas socialmente. So as reas perisilvianas em volta da fissura de Sylvius, que separa o lobo temporal dos lobos frontal e parietal (parte superior do lobo temporal e reas inferiores dos lobos frontal e parietal), principalmente no hemisfrio esquerdo, as responsveis pela percepo e produo dos sons lingusticos, respectivamente27. O beb de 0 aos 12 meses apresenta uma notvel evoluo da fala no que diz respeito a estes dois aspectos: de percepo e produo dos sons lingusticos. Hoje j temos evidncia de que essa evoluo notada por alteraes dos padres neurofisiolgicos de ativao nessas crianas, na presena de estmulos lingusticos24. Com relao percepo, dizemos que entre 0 a 6 meses aproximadamente, os bebs so linguistas universais inatos24, pois discriminam contrastes fonticos de todas as lnguas do mundo. Por volta dos 6 meses, comeam a ter percepo das vogais, e aos 9 meses, reconhecem combinaes de sons especficos da prpria lngua. Aos 11 meses, j so especialistas na sua lngua materna e esse aspecto marca o declnio da percepo de consoantes estrangeiras. o ambiente sobrepujando a biologia! Com relao produo, at os 3 meses, os bebs produzem sons no lingusticos. Somente aps essa idade que eles comeam a emitir sons parecidos com vogais e, aos 6 meses, 89

produzem um balbucio cannico universal, os famosos p-p, m-m, d-d. Nessa fase, toda me coruja e pai orgulhoso pensam que o beb aprendeu a falar suas primeiras palavras. O que no sabem que esses sons so universais na evoluo da fala dos bebs. Aos 10 meses aproximadamente, inicia-se a produo da fala especfica da lngua materna, e aos 12 meses, o aprendizado das primeiras palavras24. Aps os primeiros 12 meses, vivenciamos uma expanso no vocabulrio da criana que no para mais ao longo de toda a vida. A todo o momento estamos aprendendo palavras novas, de acordo com nossa necessidade. Dos 12 aos 18 meses, o vocabulrio expressivo de uma criana gera em torno de 50 palavras. Aos 24 meses, ela mantm um vocabulrio de 200 a 300 palavras, e aos 6 anos, domina mais ou menos 13.000 palavras. Dos 15 aos 17 anos, seu lxico composto de 60.000 palavras24. Nessa escala de desenvolvimento da linguagem oral, destacamos que, por volta dos 5 anos, a criana j tem domnio da fonologia e da sintaxe de sua lngua materna. Portanto, se dificuldades de fala e de linguagem como atrasos na aquisio, problemas articulatrios persistentes, problemas para encontrar palavras, desenvolvimento imaturo da sintaxe, dificuldades com as habilidades de segmentao e fuso2,3 persistirem aps essa idade, a criana deve ser encaminhada para avaliao fonoaudiolgica, pois os distrbios da linguagem muitas vezes comprometem o processo de alfabetizao2. Uma srie de estudos revela que o dficit nessas capacidades precoces de percepo auditiva da linguagem, presente nos bebs desde o nascimento, tem um importante papel no desenvolvimento posterior da linguagem, tanto no vocabulrio (lxico fonolgico) quanto na compreenso24. Entretanto, no podemos generalizar o fato de que todas as crianas que apresentam problemas de fala e de linguagem tero dificuldades com a alfabetizao, visto que as crianas com problemas de fala constituem uma populao bastante heterognea e que muitas crianas dislxicas apresentam problemas mais notveis no processamento auditivo do que na oralidade2. Dependendo da natureza do problema, muitos casos so resolvidos com uma interveno fonoaudiolgica precoce. Entretanto, estudos realizados em crianas pertencentes a famlias com histrico familiar de problemas de fala e linguagem e/ou alfabetizao possuem uma maior probabilidade de terem problemas com a leitura e com a ortografia2,3,4.

90

A conscincia fonolgica e a dislexia


Hoje, j um consenso na literatura que os problemas inesperados e persistentes dos indivduos dislxicos so causados, principalmente, por deficincias de linguagem no domnio fonolgico (conscincia fonolgica, memria fonolgica de trabalho e nomeao rpida), o que os impedem de se alfabetizarem em um ritmo normal1,2,3,4,5. importante ressaltar que para se ter uma boa compreenso do que se est lendo, necessrio ter algumas estratgias de reconhecimento de palavras que no leitor iniciante so realizadas, principalmente, por meio da correspondncia fonema-grafema, um conhecimento que denominamos de princpio alfabtico. desse processo inicial que depende uma leitura e escrita eficaz. Aos poucos, por meio das experincias escolares, vai se reforando a conexo entre os padres ortogrficos e fonolgicos das palavras, e esse sistema de reconhecimento visual fica mais rpido e eficiente; quando o leitor passa a um segundo estgio de leitura conhecido como leitura lexical, no qual, inicialmente, palavras de alta frequncia (palavras muito usadas na lngua) so armazenadas e reconhecidas rapidamente. Entretanto, a aquisio do princpio alfabtico depende da capacidade de analisar conscientemente os fonemas constituintes das palavras, chamada de conscincia fonmica. Se levarmos em conta que na fala oral as palavras so pronunciadas quase em um continuum, sem pausa entre elas, vemos que a conscincia fonmica uma tarefa nada simples. Estudos desde a dcada de 1970 mostram que embora as crianas sejam capazes de empregar intuitivamente suas habilidades lingusticas de forma natural e eficiente nas suas interaes comunicativas dirias, elas ainda no possuem uma conscincia metalingustica (capacidade de analisar a lngua como um objeto no nvel semntico, sinttico e fonolgico). Na realidade, a conscincia fonmica uma habilidade metalingustica que se insere no aspecto mais amplo da conscincia fonolgica. Assim como todas as habilidades metalingusticas, a emergncia da conscincia fonmica no repentina, mas sim um processo de amadurecimento biolgico e desenvolvimento cognitivo dependente das estimulaes do meio; esse desenvolvimento caracterizado por um contnuo de etapas evolutivas sucessivas e no necessariamente lineares que so favorecidas pelas experincias lingusticas, incluindo o aprendizado da leitura6. Em contrapartida, as unidades suprafonmicas (ou suprassegmentais) como a slaba e a rima j 91

esto presentes espontaneamente entre os 4 e 5 anos. O desenvolvimento da conscincia fonolgica hoje normalmente visto como ocorrendo ao longo de um continuum que se inicia com a conscincia das unidades maiores ou mais superficiais, a comear pelas palavras, seguidas das slabas, e, depois passando pelas unidades intrassilbicas como o ataque (onset) e a rima (rime) e, finalmente, chegando s unidades menores, os fonemas3,6. Vrios estudos desde a dcada de 1980 demonstram que a sensibilidade ao ataque (aliterao) e rima em crianas no leitoras de 3, 4 e 5 anos prediz o sucesso na aprendizagem da leitura at 3 a 4 anos depois da instruo formal, confirmando a relao de causa-efeito entre o treino fonolgico durante a pr-escola e o desempenho na alfabetizao ambos contriburam decisivamente para o uso largamente aceito do conceito de conscincia fonolgica (sensibilidade aliterao e rima, e habilidade de segmentao fonmica) em lugar de conscincia fonmica3. Finalmente, esses estudos mostram que as crianas em idade pr-escolar com um desempenho muito fraco nas tarefas de rima e aliterao so aquelas que apresentam o maior risco de dislexia nos anos escolares3. Finalmente, em 1982, Alegria, Pignot e Morais25 mostraram que o nvel de conscincia fonmica tambm depende das abordagens ou mtodos de ensino ao observarem que as crianas alfabetizadas no mtodo fnico (nfase no cdigo) tiveram um desempenho quase quatro vezes superior ao daquelas alfabetizadas no mtodo global (nfase no significado) em tarefas de conscincia fonmica. Na dislexia, o estabelecimento das relaes letra-som e o reconhecimento preciso de palavras (leitura lexical) so prejudicados devido fraca conscincia fonmica, o que leva a uma baixa fluncia (velocidade de leitura medida pelo nmero de palavras lidas em 1 minuto) de leitura nos dislxicos, notadamente lenta e silabada, o que prejudica a compreenso do que est sendo lido. A lentificao da leitura nos dislxicos exige um tempo de reteno das palavras na memria de trabalho maior do que seria o normal para sua integrao em frases, e se considerarmos que os dislxicos tambm apresentam dficits na memria de trabalho verbal (ou fonolgica) estes se interagem com as dificuldades na converso letra-som (tambm chamado de decodificao ou rota sublexical) prejudicando ainda mais a automaticidade da leitura, o que acaba interferindo na compreenso. Como notou Rayner e colegas10 em um dos mais importantes artigos de reviso da cincia psicolingustica publicado no renomado peridico Psychological Science, o processamento de todas as palavras do texto e o papel proeminente da 92

decodificao grafo-fonolgica na leitura dos leitores hbeis esto entre os mais importantes achados da pesquisa contempornea sobre a leitura e sugere fortemente que a aquisio das habilidades de leitura dependem em parte em aprender a usar a informao fonolgica eficientemente (p.48). Na realidade, todas as evidncias empricas, incluindo nossos estudos, bem como a experincia prtica, indicam que a leitura global baseada no contexto e marcada por adivinhaes, ao contrrio do que prega a abordagem com nfase no significado, tpica dos leitores fracos e dos dislxicos e no dos leitores hbeis10. importante ressaltar que as crianas dislxicas no apresentam dificuldades com aspectos da narrativa oral, porm, como elas comumente apresentam dficits de memria verbal de curto prazo, suas dificuldades aparecem na transposio ou reconto das histrias orais para as histrias escritas, nas quais necessitam de ajuda para organizar e sintetizar as ideias. Tambm importante compreendermos que os prejuzos na leitura levam os dislxicos a terem dificuldades em tarefas aritmticas que exigem a leitura de enunciados bem como sequncias algortmicas baseadas em rtulos verbais em operaes mais complexas. Nossa experincia mostra claramente que as crianas dislxicas normalmente possuem um excelente raciocnio numrico e matemtico nos dois primeiros anos do ensino fundamental, mas comeam a fracassar a partir do terceiro ou quarto ano ao serem introduzidas as operaes aritmticas mais complexas5.

Estimulando a conscincia fonolgica


Vrios estudos tm demonstrado3,5 que, alm de as habilidades de rima e aliterao em idade pr-escolar serem excelentes preditoras da aquisio da linguagem escrita, bem como de crianas em provvel grupo de risco de dislexia, atividades pedaggicas que trabalham essas habilidades de forma ldica, intensa e sistematizada, tm um efeito altamente positivo na conscincia fonmica e na leitura e escrita nos primeiros anos escolares. O treino das habilidades fonolgicas ainda na educao infantil, atravs de jogos de linguagem, brincadeiras cantadas ou recitadas etc., um tipo de interveno precoce que, se no ajuda completamente, uma vez que o transtorno uma condio vitalcia, minimiza bastante os efeitos posteriores que os alunos enfrentaro no perodo de alfabetizao. Portanto, a escola pode escolher dois caminhos: o da interveno remediativa, quando feita aps o diagnstico, 93

ou o da interveno preventiva, quando a escola atua em atividades metafonolgicas que contemplam todas as crianas antes mesmo de se ter um diagnstico fechado de algumas delas. A essa postura preventiva tambm damos o nome de responsividade26. Tambm h a possibilidade de se combinar esses dois tipos de interveno. Alis, enfatizamos que, para a escola atuar de forma preventiva, deve se concentrar muito mais na manifestao do que no diagnstico, uma vez que este s ser conclusivo, no caso da dislexia, aps o trmino da alfabetizao (por volta do fim da 2 srie ou atual 3 ano na nova nomenclatura do ensino fundamental). Somente aps o diagnstico, dizemos que a interveno remediativa. Tabela 1. Estmulos da conscincia fonolgica
Habilidades Tarefas Produo Deteco e Julgamento Produo Exemplos a) Brincadeiras envolvendo o nome de objetos ou pessoas. Ex.: Gabriela rima com ____________. (panela, janela, Daniela) Quem cochicha o rabo ____________. (espicha etc.) a) Dizer se duas palavras (ou figuras) rimam ou no. b) De trs palavras (ou figuras) dizer qual a que no rima ou as duas que rimam. Fui a Portugal e na mala levei _____________. (estipular um nico fonema e todos os objetos levados na mala devem comear com o mesmo som). a) Dizer se duas palavras (ou figuras) comeam com o mesmo som ou no. b) De trs palavras (ou figuras) dizer quais as duas que comeam com o mesmo som ou qual a diferente.

RIMA

ALITERAO

Deteco e Julgamento

SEGMENTAO SILBICA

a) Contar quantas slabas (ou pedaos) as palavras tm. b) Brincar com a lngua do p: pga, pto = gato. c) Colocar ou adicionar slabas para modificar as palavras. Ex.: Se eu tirar o ga da palavra galinha com o que eu fico? Se eu colocar o sa na frente da palavra pato, que nova palavra eu tenho?

94

SEGMENTAO FONMICA

a) Detectar o fonema inicial: sapato / sa-pa-to / ssssssssss. b) Identificar e agrupar palavras que comecem com o mesmo fonema. Ex.: separar todas as figuras que comecem com ssssssssss (sino, sapo, sabonete, cenoura). c) Adivinhar palavras que comecem com um fonema produzido por um adulto: Estou pensando em palavras que comeam com ssssssssss. d) Sintetizar ou agrupar fonemas produzidos um a um. Que palavra posso formar se pronunciar esses sons juntos? V-a-c-a > vaca. Ou vice-versa, quantos sons posso ouvir na palavra tapete?

Estratgias realizadas durante o perodo de alfabetizao tambm podem ajudar muito as crianas com risco de dislexia, dentre elas esto as que auxiliam a anlise e sntese das palavras (quer nas categorias silbicas ou fonmicas) uma vez que vimos que suas dificuldades no so no nvel do texto, mas sim no nvel da palavra. Outras estratgias para auxili-los no reconhecimento rpido podero ser utilizadas, como por exemplo, fazer o levantamento das palavras desconhecidas ou menos regulares de um texto, levando o aluno a fazer anlise da estrutura ortogrfica (podendo fazer uso do dicionrio ou do modelo oferecido pelo professor). Ensinar que determinados grafemas podem ser pronunciados por diferentes fonemas, de acordo com a posio que ocupam na palavra (ex.: a letra c pode ter o som de /s/ ou /k), organizar listas de palavras cuja categoria gramatical estabelece a regra, pois contam com morfemas derivacionais (prefixos, sufixos) e, portanto, auxiliam no armazenamento da palavra no lxico mental etc. Tambm de suma importncia dar tempo necessrio para o aluno com dislexia ler vrias vezes o material escrito e, se possvel, ler at com antecedncia o texto que ser utilizado em sala de aula, pois assim ele ter tempo necessrio para entrar em contato com palavras mais difceis ou que ainda no fazem parte do seu vocabulrio. Outra caracterstica marcante nos dislxicos so confuses com palavras fonologicamente parecidas, como plaquinha com pracinha, marceneiro com marinheiro, microfone com telefone, bem como confuses semnticas, como trocar lanterna por abajur, o verbo acender no lugar de apagar, entre outras. Tambm podem aparecer dificuldades para evocar as palavras, como se a palavra estivesse na ponta da lngua, mas a criana no consegue acess-la, acabando por descrever o objeto a que se refere, mas sem achar o seu nome. Portanto, jogos de linguagem, canes, histrias e brincadeiras que ampliam e estimulam o vocabulrio devem ser amplamente exploradas na educao infantil e sries iniciais do ensino fundamental. 95

Consideraes finais
No Brasil, o diagnstico de transtornos de aprendizagem segue o modelo mdico, ou seja, feito por excluso de sintomas. Nos ltimos anos, pesquisadores brasileiros tm se esforado e publicado modelos de avaliao adaptados para a ortografia do portugus brasileiro, gerando mais eficcia aos instrumentos de avaliao5. No entanto, ressaltamos que, para se fechar um diagnstico de dislexia, deve-se contar com uma equipe multidisciplinar composta por diferentes profissionais, tanto da sade como da educao. Como esse processo lento e depende no s de aspectos do desenvolvimento da criana, mas tambm de sua escolaridade, quanto mais atuante e responsvel for a escola ao promover estratgias de trabalho que incluam atividades com estimulao da linguagem oral, abrangendo seus aspectos fonolgicos, sintticos e pragmticos, mais slido ser o aprendizado da lngua escrita. Com base em nossa experincia profissional, bem como em evidncias cientficas da rea, incluindo nossos prprios estudos, afirmamos que muitos escolares que recebem a interveno precoce na qual so reforadas de forma sistemtica as habilidades metafonolgicas fundamentais para a aquisio da leitura escrita, saram do grupo de risco porque apresentavam apenas dificuldades de aprendizagem e no transtornos, o que evitou seu encaminhamento desnecessrio a profissionais especializados. Em contrapartida, com respeito s crianas que no responderam a um programa coletivo sistematizado em atividades metafonolgicas, observou-se um aumento nas chances de pertencerem ao grupo de risco, fazendo-se necessrio organizar um programa de interveno especfico e individual para essas crianas, tanto no nvel escolar quanto clnico. Por essa razo, importante os professores estarem bem informados e formados nas questes metodolgicas, pois estratgias escolares podero ser teis tanto na identificao, avaliao e interveno em crianas passveis de estarem em grupo de risco. O papel dos pais tambm de grande relevncia, tanto na estimulao dentro do seio familiar, como tambm na colaborao dentro das tarefas escolares. Ressaltamos que, quando existe uma verdadeira parceria entre pais, professores e profissionais clnicos, a chance de se inserir o aluno dislxico na escola e na sociedade muito maior.

96

Referncias
1. SHAYWITZ, S. E. Dyslexia. N. Engl. J. Med., 338, 5, p.307-12, 29, jan. 1998. Review. 2. CIASCA, S. M.; CAPELLINI, S.A.; TONELOTTO, J. M. F. Distrbios especficos de aprendizagem. In: CIASCA, Sylvia Maria. (Org.). Distrbios de aprendizagem: proposta de avaliao interdisciplinar. 2. ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003, p.55-66. 3. SNOWLING. M.; STACKHOUSE, J. Dislexia, fala e linguagem: um manual do profissional. Artmed, 2004. 4. RAMUS, F. et. al. Theories of developmental dyslexia: insights from a multiple case study of dyslexic adults. Brain, 126, pt 4, p. 841-65, apr. 2003. 5. CAPELLINI, S.A.; GERMANO, G. D.; CUNHA V. L. O. Transtornos de aprendizagem e transtornos de ateno: da avaliao interveno. So Jos dos Campos: Pulso Editorial, 2010. 6. CAPELLINI S. A.; CONRADO T. L. B. C. Desempenho de escolares com e sem dificuldades de aprendizagem de ensino particular em habilidade fonolgica, nomeao rpida, leitura e escrita. Revista CEFAC, v. 11, p. 183-193, 2009. 7. FERREIRO, E.; TEBEROSKY, A. Psicognese da lngua escrita. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1985. 8. BAJARD, E. Nova embalagem, mercadoria antiga. Educ. Pesq., v. 32, n. 3, p. 493-507, dez. 2006. 9. BENTOLILA A.; GERMAIN B. Learning to read: choosing languages and methods. Paper commissioned for the EFA Global Monitoring Report 2006 Literacy for Life. Disponvel em: <http://unesdoc.unesco.org/ images/0014/001462/146229e.pdf>. Acesso em: 19 jan. 2010. 10. RAYNER, K. et. al. How psychological science informs the teaching of reading. Psychol. Sci., p. 31-74, 2 nov. 2001. (2 Suppl.). 11. CHOMSKY, N. Aspectos da teoria da sintaxe. Trad. Jos Antonio Meireles e Eduardo Paiva Reposo. 2. ed. Coimbra: Armnio Amado, 1978DD. 12. BELINTANE, C. Leitura e Alfabetizao no Brasil: uma busca para alm da polarizao. Educao e Pesquisa. USP, v. 32, p. 261-277, 2006. 13. MACHADO, L. B.; CARVALHO, M. R. F de. Construtivismo entre alfabetizadores: algumas reflexes sobre o campo semntico de suas representaes. In: XV REUNIO ANUAL DA ANPED, Caxambu, 2002. Anais... Rio de Janeiro: Edies da ANPED, v. 1. p. 169-169, 2002.

97

14. CAPELLINI, S. A.; NAVAS, A. L. G. P. Questes e desafios atuais na rea da aprendizagem e dos distrbios de leitura e escrita. In: ZORZI, J.; CAPELLINI S. A. (Org.). Dislexia e outros distrbios da leitura e escrita: letras desafiando a aprendizagem. 2. ed. So Jos dos Campos: Pulso Editorial, 2009, p.13-24. 15. KAVANAGH, J. F.; MATTINGLY, I. G. Language by ear and by eye: the relationships between speech and reading. Cambridge, Mass: M.I.T, 1972. 16. GELB, I. J. Historia de la escritura. Madrid, 1976. 17. SAMPSON, G. Sistemas de escrita: tipologia, histria e psicologia. So Paulo: tica, 1996. 18. DEFRANCIS, J. Visible speech: the diverse oneness of writing systems. Honolulu: University of Hawaii Press, 1989. 19. BRADY, S. A.; SHANKWEILER, D. P. Phonological process in literacy: a tribute to Isabelle Y. Liberman. LEA Publishers, 1991. 20. DRONKERS N.F. et. al. Lesion analysis of the brainareas involved in language comprehension. Cognition, 92, 1-2, p. 145-77, 2004. Review. 21. BOOTH, J. R. et. al. Modality-specific and -independent developmental differences in the neural substrate for lexical processing. J. Neurolinguistics, 16, 4-5, p. 383-405, 2003. 22. HOEFT F. et. al. Functional and morphometric brain dissociation between dyslexia and reading ability. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 104, 10, p. 4234-9, 2007. 23. ARDUINI, R. G.; CAPELLINI, S. A.;CIASCA, S. M. Comparative study of the neuropsychological and neuroimaging evaluations in children with dyslexia. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online], v. 64, n. 2b, p. 369-375, 2006. 24. KUHL, P. K. Early language acquisition: cracking the speech code. Nature Reviews Neuroscience, 5, p. 831-843, 2004. 25. ALEGRIA, J.; PIGNOT; MORAIS, J. Phonetic analysis of speech and memory codes in beginning readers. Memory and Cognition, 10, p. 451-456, 1982. 26. CAPELLINI, S. A. Dificuldade escolar e distrbios de aprendizagem: aspectos preventivos e remediativos. In: VALLE, L. E. L. R. (Org.). Temas multidisciplinares de neuropsicologia e aprendizagem. Ribeiro Preto, 2004, p.465-474.

98

O APRENDIZADO DA MATEMTICA E SUAS DIFICULDADES


Jane Correa

Introduo
Socialmente, a matemtica tida como um conhecimento complexo1. Saber matemtica comumente relacionado, em nossa sociedade, inteligncia ou s altas habilidades. Gostar de matemtica, porm, tomado, muitas vezes, com certa estranheza. No parece normal que algum possa efetivamente gostar de aprender um conhecimento considerado por muitos como to complexo e abstrato. Por outro lado, diferentemente do que ocorre com a leitura e a escrita, ter dificuldades em matemtica no representa, no imaginrio social, um indcio de que a criana tenha problemas de aprendizagem. Afinal de contas, quantos adultos j no tiveram dificuldades em matemtica na escola? Quantos adultos no escolheram um curso universitrio em que no tivessem mais que estudar matemtica? No entanto, a baixa expectativa em relao ao aprendizado da matemtica ao longo da escolaridade faz com que, a cada ano, menos ainda se possa aprender. Isso porque os conceitos em matemtica esto estruturados em campos conceituais2,3, muitas vezes de forma hierrquica. O domnio de um conceito em matemtica importante no s para outros conceitos em um mesmo campo conceitual, mas para o de outros campos conceituais relacionados e mais complexos4,5. Por exemplo: o entendimento da adio e da subtrao (operaes do campo conceitual aditivo) fundamental para o domnio da multiplicao e da diviso (operaes do campo multiplicativo). Pouco conhecimento matemtico impacta tambm outras disciplinas do currculo como a fsica ou a qumica, por exemplo. Assim, o no aprendizado ou o domnio precrio de concei-

tos matemticos impedem o desenvolvimento de vocaes e escolhas profissionais relacionadas s reas cientficas e tecnolgicas. Em suma, nossa sociedade encontra razes de natureza diversa para explicar o aprendizado da matemtica e suas dificuldades. O sucesso em matemtica explicado em termos de habilidades intelectuais diferenciadas do indivduo em relao a seus pares, enquanto as dificuldades so justificadas socialmente por ser a matemtica um objeto de conhecimento complexo. Nesse cenrio, como podemos conceituar e avaliar um transtorno especfico de aprendizagem em matemtica? Examinaremos, neste captulo, as dificuldades de aprendizagem em matemtica do ponto de vista da Psicologia do Desenvolvimento Cognitivo. Tomaremos uma perspectiva de anlise em que possamos no s ter em conta o que h de complexidade na matemtica como objeto de conhecimento, como tambm a oportunidade que a criana efetivamente tem de aprender matemtica e gostar dela.

Do aprendizado da matemtica
Impressiona em uma sociedade, na qual no h preferncia pela matemtica, que o Sudoko, um passatempo em que devemos dispor nmeros de 1 a 9 em uma dada configurao, seja to apreciado. O que o Sudoko nos ensina? Primeiro, que nmeros no so entidades causadoras de ansiedade. Segundo, que onde h nmeros nem sempre h clculos para fazer. Essa uma lio muito importante, j que matemtica no significa contas ou expresses para serem calculadas6,7. A matemtica uma linguagem. Usando a matemtica, traduzimos situaes para que possamos pensar sobre elas8-10. Atravs do Sudoko, aprendemos que nmeros podem ser usados como ferramentas para o pensamento, ou seja, como meio para nos tornarmos mais lgicos. E, finalmente, que possvel gostar de matemtica, pois aprender matemtica pode ser interessante, divertido e um desafio s nossas habilidades intelectuais8,10,11. Se da prtica do Sudoko podemos tirar todas essas lies, o que pensariam, por sua vez, as crianas acerca do ensino tradicional de matemtica existente em muitas escolas brasileiras? Das coisas que tm ou que voc faz na escola, qual voc mais gosta? Criana (C): Ah... gosto dos colegas, de estudar... Gosta de estudar? C: Hum, hum... mas dependendo da matria. 100

Por exemplo, eu no aguento mais ver nmero na minha frente, enjoei! Agora, Portugus, mais ou menos; Cincias, eu adoro Cincias! E por que que voc gosta de Cincias? C: mais fcil, mais legal, tem mais experincias. Matemtica no tem. s voc ficar fazendo conta, enche o quadro com um monte de nmeros, eu no aguento mais... sempre a mesma coisa! Voc acha repetitivo? Ah, muito, fica muito chato mesmo! As aulas nunca mudam, sempre a mesma coisa, chegar, a professora enche o quadro, a gente tem que copiar e depois ainda tem que fazer! (menina, 10 anos)12. Para gostar de aprender matemtica, segundo o depoimento acima, seria preciso que: a) o processo ensino/aprendizagem fosse significativo; b) o aprendiz tivesse um papel ativo como sujeito do seu prprio saber; c) as atividades escolares, em matemtica, fossem experincias em que se pudesse, por exemplo, observar, comparar, classificar, interpretar, fazer inferncias, construir hipteses, debater, relatar e argumentar. Dessa maneira, o aprendizado significativo da matemtica traria como consequncia no s o gosto pelo conhecimento, mas propiciaria o desenvolvimento do prprio raciocnio. Segundo Rui Lopes Viana Filho, medalha de ouro na 39 Olimpada de Matemtica, ento com 16 anos: A Matemtica uma progresso de conceitos em que um raciocnio leva a outro. Por isso, preciso estudar um pouquinho a cada dia, sem cair no erro de decorar frmula. O bom caminho empregar os conceitos em problemas prticos, muitos deles presentes em nossa vida cotidiana. (p.9)13 Nesse sentido, se uma criana apresenta dificuldades em matemtica na escola, alm de avaliarmos seu desempenho em relao aos colegas de turma, precisamos nos perguntar sobre as oportunidades efetivas que essa criana teve ao longo de sua trajetria escolar para aprender matemtica.

Das dificuldades em aprender matemtica


As dificuldades que as crianas apresentam no aprendizado da matemtica no ensino fundamental parecem ocorrer tanto no clculo como na soluo de problemas14. A identifi101

cao de tais dificuldades constitui uma etapa fundamental para a organizao de atividades psicopedaggicas que auxiliem as crianas a super-las. Algumas dessas dificuldades podem ser descritas14,15, em termos gerais, como se segue: a) dificuldade com a notao matemtica. A soluo de problemas verbais requer que as crianas convertam a informao lingustica em linguagem matemtica, porm algumas crianas tm dificuldade em compreender o que os smbolos matemticos significam ou como podem expressar suas ideias atravs deles. b) dificuldade em identificar e selecionar as estratgias mais adequadas para a soluo do problema. c) dificuldade em realizar o monitoramento de suas aes. d) dificuldade na transposio de estratgias para situaes semelhantes. e) emprego de procedimentos inadequados de clculo. Os erros de clculo realizados pelas crianas resultam frequentemente do emprego inadequado de passos para a execuo do algoritmo escrito de determinada operao. Por exemplo, para 12 - 7, De 2 no pode tirar 7, ento 7 menos 2 d 5 e o um fica um mesmo. (menina, 8 anos). f ) repetio mecnica de procedimentos. Os procedimentos so repetidos sem que se tenha entendimento da razo para seu emprego ou emprego de procedimentos baseados como se quando um nmero for grande e outro pequeno diviso. g) dificuldade em estabelecer a relao entre a lgica empregada em situaes cotidianas e o conhecimento matemtico. h) dificuldade em pensar multiplicativamente. A criana apresenta dificuldade em raciocinar a partir da coordenao de dois ou mais fatores simultaneamente. i) desconhecimento das estratgias e dos conhecimentos que possuem, e de como empreg-los. j) dificuldade em realizar o monitoramento de suas atividades. k) dificuldade em separar a informao acessria daquela relevante matematicamente para a soluo do problema. Apesar de as crianas com transtornos de aprendizagem em matemtica apresentarem de forma persistente as dificuldades descritas acima, o fato de uma criana ter tais dificuldades no caracteriza necessariamente um transtorno de aprendizagem. Mesmo as crianas de desen102

volvimento tpico podem apresentar, de forma transitria, tais dificuldades em funo: a) das exigncias relativas aprendizagem de novos e mais complexos conceitos e/ou b) de um ensino que no privilegie o aprendizado significativo da matemtica. No tarefa fcil diagnosticar o que seria de fato um transtorno especfico de aprendizagem em matemtica16 por uma srie de motivos que sero discutidos ao longo deste captulo. Agora, vamos nos ater s dificuldades e aos obstculos que fazem parte do prprio processo de aprendizagem. Em outras palavras, s dificuldades e obstculos que as crianas de desenvolvimento tpico tambm enfrentam ao aprender matemtica. Qualquer conhecimento traz em si conceitos que, por sua natureza, constituem obstculos ao seu aprendizado. So os chamados obstculos epistemolgicos17. Em matemtica, como exemplo podemos citar os conceitos de sistema de numerao, de incgnita e varivel, entre tantos outros. Os aprendizes, de maneira geral, apresentaro indistintamente dificuldades na superao de tais obstculos. As crianas e jovens tero mais dificuldades no domnio de tais conceitos se o ensino for realizado de forma a no favorecer o desenvolvimento das suas habilidades intelectuais. Nesse caso, os aprendizes sero ensinados a dar a resposta esperada, sem o entendimento do conceito propriamente dito. Assim, aps anos de um ensino tradicional de matemtica, a base de conhecimento em matemtica das crianas seria construda por procedimentos que se apoiariam em concepes lacunares, fragmentadas ou mesmo enganosas do conhecimento matemtico. Vejamos alguns exemplos: a) procedimentos estereotipados para a soluo de problemas: Como voc faz para saber que conta usar em um problema? (C): Se os nmeros so assim... parecidos... meio grandes... conta de mais ou de menos. Tem que ver as palavras... se ganhou, perdeu... Se tem nmeros diferentes, assim... um grande e um pequeno, a pode ser de vezes ou de dividir. (menino, 9 anos). b) generalizaes indevidas e concepes estereotipadas: Um exemplo de tais generalizaes indevidas se relaciona concepo de que a multiplicao sempre aumenta e a diviso sempre diminui. Experimente realizar os clculos: 36 x 0,4 ou 36 : 0,4. Uma base de conhecimento construda assim pela criana ao longo do ensino fundamental pouco auxiliar o aprendizado de lgebra ou da geometria em sries mais avanadas. 103

A fragilidade de tal base de conhecimento responder por grande parte das dificuldades de aprendizagem em matemtica que na adolescncia a criana encontrar. Tais dificuldades sero encontradas, no s pelo domnio precrio do conhecimento matemtico, mas tambm pelas habilidades intelectuais que deixaram de ser desenvolvidas ao longo da escolaridade. O desenvolvimento de tais habilidades permitiria ao jovem pensar matematicamente em outras reas alm da aritmtica. Outro aspecto que torna difcil a avaliao imediata de um transtorno especfico de aprendizagem em matemtica o fato de que errar faz parte do processo de aprendizagem. E, convenhamos, no difcil errar em matemtica! Todavia, no pela eliminao do erro que aprendemos de forma efetiva. Uma folha com correes feitas pelo professor leva apenas conscincia do no saber. Precisamos, sim, de uma nova pedagogia para o erro que o reconhea como uma oportunidade para aprender em um contexto significativo e dialgico de aprendizagem. Do ponto de vista de quem ensina, o entendimento do erro pode levar organizao de experincias efetivas de aprendizado. Pela discusso dos conceitos e procedimentos que levaram ao erro, podemos como aprendizes compreender ao mesmo tempo a natureza do que erramos e, consequentemente, aprender de forma efetiva. A reviso, a tomada de conscincia e o monitoramento de nossas aes so processos que construmos ao longo de nosso desenvolvimento pelas experincias que tivemos em realiz-los, seja na escola ou em nosso contexto familiar.

Tudo certo como dois e dois so cinco: definindo o transtorno de aprendizagem em matemtica
A definio de transtorno de aprendizagem em matemtica feita por excluso, baseando-se no modelo da discrepncia entre desempenho e habilidade intelectual. Para o DMS-IV18, o transtorno da matemtica definido pelo baixo desempenho em operaes aritmticas, consideradas a idade cronolgica da criana, sua habilidade intelectual e oportunidades educacionais, e uma vez excludos problemas sensoriais, emocionais, neurolgicos ou associados a transtornos de aprendizagem em leitura e escrita. Na definio do DSM-IV, problemas de aprendizagem em aritmtica so tomados, portanto, como sinnimo de transtorno em matemtica, sendo ignorada a existncia de outras reas de conhecimento na matemtica. 104

Seguindo o mesmo modelo, a CID 1019 define o transtorno especfico da habilidade em aritmtica relacionado ao domnio do clculo nas operaes de adio, subtrao, multiplicao e diviso. Apesar de a CID 10 adequar a nomenclatura ao contedo da definio, mesmo assim problemas persistem em sua conceituao. Tanto no DSM-IV quanto na CID 10, o conhecimento matemtico relativo aritmtica reduzido ao clculo, desconsiderando-se, por exemplo, a soluo de problemas. Mesmo consideradas apenas as habilidades de clculo presentes nas definies acima, ainda assim cabe perguntar: que habilidades de clculo seriam ento avaliadas? Seriam consideradas as habilidades da criana em realizar estimativas usando termos relativos, como mais ou menos, ao invs de uma resposta numrica exata?20,21 Seriam consideradas as habilidades de realizao de clculo oral?22,23 Ou as definies acima considerariam, de forma restrita, como habilidade de clculo apenas o domnio do algoritmo cannico escrito, relativo a cada uma das quatro operaes aritmticas bsicas? Em funo das respostas s perguntas acima, o nmero de crianas classificadas como portadoras de um transtorno de aprendizagem em matemtica iria variar bastante, principalmente, considerando as famlias com baixo poder aquisitivo. Investigaes em Psicologia da Educao Matemtica24 revelam que, apesar do fracasso escolar em matemtica, crianas e jovens que atuam no comrcio de rua fazem uso de habilidades de clculo oral envolvendo as mesmas operaes aritmticas bsicas para as quais foram consideradas incapazes na escola: Lcia. Situao: problema verbal. Operao 200 - 35: Se fosse trinta, o resultado era setenta. Mas trinta e cinco. Ento sessenta e cinco; cento e sessenta e cinco. (p.58)24 No exemplo acima, ao realizar o clculo oral, Lcia decomps o 200 em 100 + 100 e o 35 em 30 + 5. De 100 ela subtraiu 30, encontrando 70 como resultado parcial. Como o requisitado no clculo 35 e no 30, de 70 ela subtraiu 5, tendo como resultado 65. Da, somado esse resultado parcial com 100 restantes, obteve a resposta 165. Apesar de no conseguir resolver clculos dessa natureza usando o algoritmo escrito da subtrao, Lcia demonstra ao fazer a conta de cabea o entendimento de importantes propriedades do sistema de numerao. Lcia entende que os nmeros podem ser decompostos em centenas, dezenas e unidades. Trabalha, inicialmente, para facilitar o clculo da subtrao, 105

com centenas e dezenas, deixando as unidades por ltimo. So conceitos-em-ao2-4 o conhecimento matemtico que Lcia demonstra ter. Situao semelhante ocorre com carpinteiros, feirantes e outros profissionais que no realizam o algoritmo escrito das operaes aritmticas ou realizam tais algoritmos de forma precria24,25,26. Esses profissionais se mostram em suas respectivas atividades cotidianas, capazes de realizar rapidamente clculos mentais, exibindo ainda raciocnio matemtico relacionado a outras reas alm da aritmtica, como por exemplo, geometria, lgebra ou combinatria. A conceituao de um transtorno especfico de aprendizagem em matemtica motivo ainda de muita controvrsia16,27. A matemtica compreende reas bastante diversas. Os campos conceituais relacionados aritmtica se diferenciam, por exemplo, da topologia, que por sua vez difere da probabilidade e da combinatria. O domnio dos conceitos relacionados a essas reas requer tanto o desenvolvimento de habilidades diferenciadas como a construo de diferentes procedimentos14. Dessa forma, parece improvvel a existncia de um correlato cognitivo nico responsvel pelo aprendizado da matemtica, como tambm por suas dificuldades. De mais a mais, o desempenho de crianas e jovens, em matemtica, passa por drsticas transformaes ao longo da escolaridade, tanto em termos qualitativos como quantitativos14,15. De forma semelhante tambm variam as expectativas em relao ao desempenho dos aprendizes em cada etapa de sua escolaridade. Assim sendo, as dificuldades de aprendizagem que ocorressem no incio da escolaridade poderiam no s se apresentar de forma diversa, como envolver correlatos cognitivos diferentes ao longo da escolaridade do aprendiz. Observa-se, portanto, a necessidade de mais investigaes que possam nos ajudar a compreender as dificuldades que ocorrem no aprendizado da matemtica, bem como a persistncia de tais dificuldades sob forma de transtornos especficos de aprendizagem da matemtica16. As pesquisas voltadas aos problemas de aprendizagem devem ainda contemplar outras reas da matemtica alm da aritmtica, como outras habilidades matemticas que no s as de clculo. importante que tais investigaes possam descrever de forma mais clara os perfis cognitivos associados s dificuldades descritas, como tambm as relaes estabelecidas com problemas no aprendizado da leitura e escrita16. Finalmente, as pesquisas tendo como temtica as dificuldades de aprendizagem muito iriam se beneficiar das investigaes realizadas no mbito da Psicologia da Educao Matemtica. 106

A quem educa: recomendaes a professores e pais


Embora muito tenhamos ainda que compreender, observamos que muitas crianas e jovens encontram dificuldades no aprendizado da matemtica na escola, sejam tais dificuldades transitrias ou configurando um transtorno especfico de aprendizagem. O que devemos ento fazer nesses casos? Primeira e fundamentalmente: mudar nossa ideia sobre a matemtica e sobre como devemos aprend-la. Aprender matemtica no se traduz em clculos e frmulas espelhados ou espalhados nos livros de matemtica ou no caderno. Temos uma memria daquilo que efetivamente aprendemos e no do que apenas copiamos. A memria envolve organizao de conhecimentos e no uma mera cpia28. A nica forma de termos o conhecimento representado em nossa memria aprender pensando. contraproducente a concepo segundo a qual o processo de ensino/aprendizado da matemtica ocorre quando algum, geralmente o professor, resolve ou demonstra a resoluo de um problema-modelo e o aprendiz repete a mesma coisa vrias vezes com nmeros diferentes. Nossa ateno cai em atividades repetitivas, aumentando com a novidade e com o interesse pelo que fazemos. Manter a ateno uma condio para o aprendizado. No h raciocnio matemtico envolvido quando se condiciona o aprendiz a repetir procedimentos na presena de um problema-modelo. A criana, ao ser condicionada a resolver certos modelos de problema, perde a conexo entre os aspectos conceituais e procedimentais do conhecimento matemtico. As crianas desenvolvem, em situaes informais de seu cotidiano, concepes e estratgias relacionadas a problemas e operaes matemticas29. Cabe escola expandir o raciocnio da criana e os conceitos-em-ao que possui: a) partindo das formas de raciocnio desenvolvidas pela prpria criana. b) utilizando diversas formas de representao na soluo de problemas (desenhos, escrita, grficos, tabelas). d) focalizando as operaes de pensamento ao invs da repetio sem sentido de sequncias relacionadas ao algoritmo escrito das operaes matemticas.

107

e) discutindo as vrias estratgias e mtodos de soluo experimentados na soluo de problemas. O planejamento e estruturao de um ensino significativo da matemtica na escola parte da compreenso acerca da natureza dos conceitos matemticos e de sua organizao. Os conceitos matemticos, organizados em campos conceituais, compreendem uma lgica, uma forma de representao (linguagem e sinais) e contextos nos quais so empregados e que lhes confere significado30. Nesse sentido, importante oferecer criana oportunidades de usar de forma significativa diversos meios de processar e representar a informao matemtica. Ao invs da preocupao com as respostas s situaes-problema ou a preciso do clculo, o ensino da matemtica na escola deveria dar mais ateno ao desenvolvimento do raciocnio da criana, oferecendo oportunidades para que ela possa utilizar as convenes e instrumentos prprios da matemtica para pensar e representar o seu pensamento. Para aprender matemtica preciso: saber-fazendo e fazer-sabendo.

Consideraes finais
Se a dificuldade que a criana tem com a matemtica na escola muito alm daquela experimentada por seus colegas e persiste ao longo do seu aprendizado importante consultar um profissional ou um servio especializado para se obter orientao. No h um guia fcil, nem mesmo para os profissionais da rea, para se determinar quando uma dificuldade em aprender se transforma em um transtorno especfico de aprendizagem. Porm, existe algo de fundamental a ser feito: transformar a forma pela qual a criana aprende. Afinal, o que nos tornamos depende em grande parte das oportunidades que tivemos para aprender e do que pudemos aprender com nossas experincias.

Agradecimentos s crianas que muito nos ensinaram sobre o aprendizado da matemtica e suas dificuldades. Ao CNPq ,pelo apoio que tornou possvel a realizao deste captulo.
108

Referncias
1. CORREA, J.; MACLEAN, M. Era uma vez... um vilo chamado matemtica: um estudo intercultural da dificuldade atribuda matemtica. Psicol. Reflex. Crit. 12, 1, p. 173-194, 1999. 2. PLAISANCE, E.; VERGNAUD, G. As cincias da educao. So Paulo: Loyola, 2001. 3. VERGNAUD, G. Teorias dos campos conceituais. In: NASSER, L. 1 Seminrio internacional de educao matemtica do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Projeto Fundo - UFRJ, p. 1-27. 4. _______. The nature of mathematical concepts. In: NUNES, T.; BRYANT, P. (Orgs.). Learning and teaching mathematics: an international perspective. Sussex: Psychology Press, 1997, p. 5-28. 5. CORREA, J.; SPINILLO, A. O desenvolvimento do raciocnio multiplicativo em crianas. In: PAVANELLO, R. M. (Org.). Matemtica nas sries iniciais do ensino fundamental: a pesquisa e a sala de aula. So Paulo: Biblioteca do Educador Matemtico, p. 103-127, Coleo SBEM. 6. LINS, R. C.; GIMENEZ, J. Perspectivas em aritmtica e lgebra para o sculo XXI. So Paulo: Papirus, 1997. 7. TEIXEIRA, L. R. M. As representaes da escrita numrica: questes para pensar o ensino e a aprendizagem. In: MORO, M. L. F.; SOARES, M. T. C. (Orgs.). Desenhos, palavras e nmeros: as marcas da matemtica na escola. Curitiba: Editora da UFPR, 2005. 8. SMOLE, K. S; DINIZ, M. I. Ler, escrever e resolver problemas: habilidades bsicas para aprender matemtica. Porto Alegre: Artmed, 2001. 9. NUNES, T.; BRYANT, P. Crianas fazendo matemtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. 10. NUNES, T. et. al. Educao matemtica: nmeros e operaes matemticas. So Paulo: Cortez, 2005. 11. NACARATO, A. M.; LOPES, C. E. (Orgs.). Escritas e leituras na educao matemtica. Belo Horizonte: Autntica, 2005. 12. CRUZ, A. G. Ser algum na vida: a experincia escolar na bricolagem do quotidiano. Dissertao de mestrado Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,1999. 13. VIANA FILHO, R. L. Garoto nota 10. [Entrevista a Eduardo Junqueira]. Revista Veja, p. 9-13, 5 de agosto 1998.

109

14. MILLER, S. P.; MERCER, C.D. Educational aspects of mathematics disabilities. Journal of Learning Disabilities, 30, 1, p. 47-56, 1997. 15. GINSBURG , H. P. Mathematics learning disabilities: a view from developmental psychology. Journal of Learning Disabilities. 30, 1, p. 20-33, 1997. 16. FLETCHER, J. M. et. al. Transtornos de aprendizagem: da identificao interveno. Porto Alegre: Artmed, 2009. 17. BACHELARD, G. O novo esprito cientfico. So Paulo: Abril, 1974, v. 38. Srie Os Pensadores. 18. DSM. IV. Transtorno da matemtica. PsiqWeb - Portal de Psiquiatria. Disponvel em: <http://virtualpsy. locaweb.com.br/dsm_janela.php?cod=16>. Acesso em: 3 mar. 2009. 19. CID 10. Transtorno especfico da habilidade em aritmtica. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/ cid10/v2008/webhelp/f80_f89.htm>. Acesso em: 3 mar. 2009. 20. SPINILLO, A. G. Childrens use of part-part comparisons to estimate probability. Journal of mathematical Behavior, 21, 3, p. 357-369, 2002. 21. CORREA, J.; NUNES, T.; BRYANT, P. Young childrens understanding of division: the relationship between division terms in a non-computational task. Journal of Educational Psychology, 90, 2, p. 321-329, 1998. 22. _______; SEIDL-DE-MOURA, M. L. A soluo de problemas de adio e subtrao por clculo mental. Psicol. Reflex. Crit., 10, 1, p. 71-86, 1997. 23. _______. A resoluo oral de tarefas de diviso por crianas. Estudos de Psicologia, 9, 1, p. 145-155, 2004. 24. CARRAHER, T.; CARRAHER, D.; SCHLIEMANN, A. Na vida dez, na escola zero. So Paulo: Cortez, 1993. 25. DA ROCHA-FALCO, J. O que sabem os que no sabem? Contribuies para a explorao psicolgica das competncias cognitivas humanas. In: MEIRA, L. L.; SPINILLO, A. G. (Orgs.). Psicologia cognitiva: cultura, desenvolvimento e aprendizagem. Recife: Editora da UFPE, 2006. 26. ACIOLY-RGNIER, N. Diz-me com quem resolves um problema de matemtica e dir-te-ei quem s. In: DIAS, M. G.; SPINILLO, A. G. (Orgs.). Tpicos em psicologia cognitiva. Recife: Editora da UFPE, 2005. 27. GROSSI, E. P. (Org.). Por que ainda h quem no aprende?: a teoria. Petrpolis: Vozes, 2003.

110

28. IZQUIERDO, I. Questes sobre memria. So Leopoldo: Unisinos, 2004. 29. SPINILLO, A. O conhecimento matemtico de crianas antes da matemtica na escola. A educao matemtica em revista, 2, 3, p. 41-50, 1994. 30. VERGNAUD, G. A gnese dos campos conceituais. In: GROSSI, E. P. (Org.). Por que ainda h quem no aprende?: a teoria. Petrpolis: Vozes, 2003.

111

ANSIEDADE, MEDOS E PREOCUPAES: TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA


Elizeth Heldt Luciano Isolan Maria Augusta Mansur Rafaela Behs Jarros Ana uma menina de 10 anos. Apresenta dores de cabea e dores abdominais frequentemente. Tais sintomas ocorrem, principalmente, em situaes nas quais se sente exposta a um grupo de colegas. Teme e evita escrever no quadro-negro ou apresentar trabalhos escolares na frente dos outros colegas. extremamente tmida e tem poucos amigos. descrita como uma aluna esforada, quieta e que no d trabalho. Tem muita vontade de interagir mais com os colegas, mas no consegue. Sente-se envergonhada e fica permanentemente preocupada com o que vo pensar dela. Comenta que na ltima vez que foi ler um texto em voz alta sentiu-se extremamente nervosa. Minha voz no saa e eu queria sumir dali, foi muito ruim... no quero passar por isso de novo. Os pais dizem que a filha muito querida e obediente em casa. Contam que sempre foi muito inibida e medrosa.

Introduo
A ansiedade um estado emocional vivenciado com qualidade subjetiva do medo. uma resposta a situaes de perigo ou ameaas reais, como os estresses e desafios do cotidiano. caracterizada por apresentar sintomas somticos, como taquicardia, palpitao, dificuldade respiratria, tremor, calores, calafrios, tenso muscular, nuseas, dor de cabea, sudorese etc. Sintomas cognitivos, como dificuldade de concentrao, pensamento catastrfico, hipervigilncia, medo de perder o controle. Sintomas comportamentais, como inquietude, isolamento e esquiva. Sintomas emocionais, como medo, apreenso, irritabilidade e impacincia, e sintomas perceptivos como despersonalizao, desrealizao e hiper-reatividade aos estmulos1.

A ansiedade passa a ser patolgica quando se torna uma emoo desagradvel e incmoda, que surge sem estmulo externo apropriado ou proporcional para explic-la, ou seja, quando a intensidade, durao e frequncia esto aumentadas e associadas ao prejuzo no desempenho social ou profissional do paciente1. Os transtornos de ansiedade esto entre os transtornos psiquitricos mais prevalentes na infncia e adolescncia. Em torno de 15% de jovens entre 6 e 19 anos de idade apresentam histria de Transtorno de Ansiedade2. A identificao precoce e o tratamento eficaz desses transtornos nessa faixa etria podem reduzir o impacto da ansiedade no funcionamento social e acadmico e podem reduzir o desenvolvimento de outros transtornos de ansiedade e de outros transtornos psiquitricos, como depresso na vida adulta3. Sintomas de ansiedade so comuns em crianas e adolescentes normais, porm pouco reconhecidos. O diagnstico diferencial entre preocupaes, medos e timidez apropriados ao desenvolvimento normal com um diagnstico de transtorno de ansiedade deve ser feito levando em conta o quanto de prejuzo tais sintomas causam no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes na vida do paciente. Crianas muito pequenas, geralmente apresentam medos de sons altos e medo de estranhos. Crianas pr-escolares costumam apresentar medo de criaturas imaginrias, medo de escuro, medo de danos fsicos e algum grau de ansiedade de separao. Crianas em idade escolar, normalmente, tm preocupaes acerca de eventos naturais (ex.: tempestades). Crianas mais velhas e adolescentes tipicamente tm preocupaes e medos relacionados ao desempenho social e acadmico, e com questes relacionadas sade4. Dessa forma, no que tange ao diagnstico dos transtornos de ansiedade, na infncia e adolescncia sempre se deve levar em conta as caractersticas desenvolvimentais tpicas para cada faixa etria. Crianas e adolescentes com transtornos de ansiedade podem apresentar medo e/ou preocupaes excessivas e, normalmente, no reconhecem tais sintomas como irracionais ou exagerados, ao contrrio dos adultos. Geralmente, apresentam sintomas somticos como cefaleia, dispneia e dores de estmago. Ataques de raiva, crises de choro e irritabilidade, frequentemente ocorrem em crianas com transtornos de ansiedade e podem ser mal interpretados como sendo 114

oposio ou desobedincia quando na realidade so manifestaes de medo ou esforos para evitar situaes desencadeadoras de ansiedade5. Um padro de comportamento caracterizado por medo excessivo est entre as causas mais comuns de procura por atendimento mdico na infncia e adolescncia6. A tendncia desses transtornos ter o incio precoce e o curso crnico, causando significativo prejuzo no funcionamento escolar, social e pessoal de seus portadores7,8; especialmente pelo fato de que grande parte dos casos no recebe tratamento9. Crianas e adolescentes ansiosos esto mais propensos a se queixarem de dor de cabea, dor de estmago e dores musculares do que os colegas no ansiosos10. Aumento na atividade do sistema nervoso autonmico, transpirao, dor abdominal difusa, rubor, distrbios gastrointestinais e tremor so exemplos de queixas de adolescentes ansiosos11. Os Transtornos de Ansiedade como um grupo, podem ser subdivididos em: Transtorno de Ansiedade de Separao, Transtorno de Pnico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social, Fobia Especfica, Transtorno de Estresse Ps-Traumtico e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os quais representam as formas mais prevalentes de psicopatologia em crianas e adolescentes. Transtorno de Ansiedade de Separao O Transtorno de Ansiedade de Separao caracteriza-se por um comportamento de ansiedade excessiva desencadeado quando a criana se afasta de casa ou das figuras principais de apego (pais ou seus substitutos), separao esta inadequada ao estgio de desenvolvimento da criana e suficiente para causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, acadmico ou em outras reas importantes da vida do paciente. A mdia de idade de incio do transtorno de 7 anos. Crianas e adolescentes com Ansiedade de Separao, quando sozinhos, podem experimentar medo persistente de ocorrer um possvel dano ou perda de uma figura de apego ou de que algum evento trgico possa separ-los (por algo acontecer figura de apego ou a si prprio), relutar ou recusar ir escola devido ao medo de se separar12, sentir dificuldades em separar-se noite no querendo dormir sozinho, ter pesadelos envolvendo temas de separao, sintomas 115

fsicos recorrentes em situaes que envolvem afastamentos (dor abdominal, cefaleia, nuseas, vmitos, palpitaes, tonturas e at desmaios) e ansiedade antecipatria8,13.

Transtorno de Pnico
Em crianas e adolescentes, o Transtorno de Pnico definido, assim como em adultos, pela ocorrncia repetida de ataques de pnico e medo de ter novos ataques. Apresentando ataques de pnico espontneos, ansiedade antecipatria e evitao fbica, as crianas e adolescentes podem enfatizar mais os sintomas somticos ou expressar o pnico como ansiedade de separao aguda. O pico de incio entre 15 e 19 anos, sendo incomum antes da puberdade. Pacientes nessa faixa etria podem ter menor capacidade de avaliar seus sentimentos e suas sensaes e podem no associar a ocorrncia de sintomas fsicos vivncia subjetiva de ansiedade, o que dificulta o diagnstico14. Ataques de pnico isolados no so raros nesse perodo do desenvolvimento, no entanto, apenas os ataques recorrentes que causam prejuzo significativo no desenvolvimento do paciente devem ser sugestivos de Transtorno de Pnico.

Transtorno de Ansiedade Generalizada


O Transtorno de Ansiedade Generalizada, em crianas e adolescentes, caracterizado pela presena de medo ou preocupaes excessivas e de difcil controle com sua competncia e com a qualidade de seu desempenho em eventos da rotina, mesmo quando no esto sendo avaliados, alm de preocupao excessiva com eventos catastrficos e inclui pelo menos um sintoma somtico (inquietude, fadiga, tenso muscular, irritabilidade, dificuldades de ateno, insnia) por pelo menos seis meses. Crianas e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada esto mais predispostos do que crianas sem transtornos de ansiedade a relatar dor no peito, sensaes estranhas ou irreais, corao disparado, dor de cabea ou sensao de dor no estmago15. Apresentam tendncia a serem perfeccionistas e inseguros e exigem constante garantia sobre seu desempenho. Em adolescentes, envolve histria de irritabilidade e ansiedade crnicas. As crises podem ser desencadeadas por presses sociais, mudanas na vida e novas situaes ou demandas de 116

desempenho usualmente acadmicas. Alguns adolescentes podem chegar a agredir familiares durante a expresso explosiva da ansiedade e frustrao16. O incio costuma ser lento e insidioso e os pais muitas vezes tm dificuldades em precisar quando comeou e relatam que foi agravando-se atse tornar intolervel, ocasio na qual procuram atendimento17,18. Durante o curso do transtorno, o foco pode mudar de uma preocupao para outra19.

Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social


O Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social caracteriza-se por medo acentuado e persistente de situaes sociais ou de desempenho, nas quais a criana ou adolescente pode sentir inibio e timidez exageradas. O medo e a ansiedade so entendidos como parte normal do desenvolvimento da criana, no entanto, o termo fobia no se refere aos medos normais, mas a um medo irracional, invariavelmente patolgico e exagerado20. A Fobia Social tem incio insidioso em uma fase intermediria da adolescncia12,21, mas h relatos de incio em crianas de at oito anos de idade, s vezes emergindo a partir de um histrico de inibio social ou de timidez na infncia22. Crianas e adolescentes com Fobia Social referem um intenso desconforto em uma ampla variedade de situaes que, em geral, acontecem diariamente. Esse desconforto caracterizado por sintomas somticos de ansiedade, como tremores, sudorese, palpitaes, falta de ar, calafrios, ondas de calor. Alm disso, a ansiedade pode se manifestar na forma de crises de choro, acessos de raiva, irritabilidade ou imobilidade23. Devido ansiedade exagerada diante de situaes sociais, esses pacientes so levados a evit-las, o que impede o desenvolvimento de habilidades sociais, tornando-os pessoas isoladas e solitrias. Ao contrrio dos adultos, as crianas com Fobia Social, em geral, no tm a opo de evitar completamente as situaes temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade5, apresentando declnio no rendimento escolar, fobia escolar, dficits em habilidades sociais, baixa autoestima ou esquiva de atividades sociais e de amizades adequadas 117

idade24,25. A Fobia Social na infncia e adolescncia tem sido associada a importantes prejuzos sociais, ocupacionais e familiares, alm de predispor ao uso de drogas e ao desenvolvimento de depresso e de outros transtornos de ansiedade na vida adulta21,26,27,28. Fobia Especfica A Fobia Especfica caracteriza-se por um medo excessivo e persistente a um objeto ou situao claramente discernveis e circunscritos. A exposio ao estmulo fbico provoca imediata resposta de ansiedade, sendo frequentemente evitada pelas crianas ou adolescentes, que por sua vez reconhecem que seu medo excessivo e irracional, o que dificilmente ocorre com as crianas5. Geralmente, os medos so dirigidos a animais (ou insetos), ao ambiente natural (tempestades, altura, gua) que normalmente tm incio na infncia; a sangue ou injees ou ferimentos; e por fim medos situacionais causados por uma situao especfica, como andar em transportes coletivos, tneis, pontes, elevadores, avies, dirigir ou permanecer em locais fechados5. Transtorno de Estresse Ps-Traumtico No Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT), a criana ou adolescente deve, necessariamente, ter passado por uma situao real que impe ameaa sua vida ou sua integridade fsica, provocando uma resposta de medo, desespero, impotncia ou terror. Quando uma criana confrontada com uma situao extremamente amedrontadora ou que envolva risco de vida normal que ela fique mais chorosa e apegada s figuras de vinculao, porm se essa situao traumtica for extrema, ela pode evoluir para um quadro sintomtico do TEPT caracterizado pela revivncia persistente do evento (recordaes e sonhos), esquiva de estmulos que lembrem o trauma, responsividade diminuda ao mundo externo e sintomas persistentes de ansiedade e excitao aumentada5,29.

118

Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) caracteriza-se pela ocorrncia primria de obsesses e/ou compulses que causem desconforto ou interfiram na vida da pessoa5. As obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, intrusivos e desagradveis, reconhecidos como prprios e causadores de ansiedade. Seu contedo no faz sentido ou inapropriado ou absurdo. Os jovens com TOC, frequentemente, tentam suprir, neutralizar ou ignorar os pensamentos obsessivos por meio de compulses2. As compulses so comportamentos ou atividades mentais repetitivos que tm como objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento que muitas vezes acompanha as obsesses ou para evitar algum evento ou situao temida. Geralmente, so desenvolvidas de acordo com determinadas regras ou de forma estereotipada, aparecem como comportamentos repetitivos observveis (lavar as mos) ou atos mentais cobertos (contagem mental)5. Os sintomas e os critrios diagnsticos do TOC na criana so muito similares ao do adulto, porm existe uma menor nfase no insight sobre a irracionalidade dos seus sintomas nas crianas. Na infncia, encontramos obsesses relacionadas a catstrofes familiares, de acumulao, de contaminao, de preocupaes sexuais, somticas e religiosas; as principais compulses so de lavagem, repetio, checagem ou verificao, ordem, contagem, de acumulao e de toque30. O TOC na infncia caracterizado por um curso crnico, mas flutuante e apresentando um risco aumentado para uma posterior morbidade psiquitrica e psicossocial, geralmente associado a significativos danos e dificuldades no funcionamento social, familiar, acadmico e vocacional. Em casos mais severos, os sintomas do TOC podem interferir na habilidade da criana de iniciar e manter amizades e prejudicar os esforos do adolescente em desenvolver um relacionamento ntimo31. Tratamento Na avaliao de uma criana ou adolescente com queixas de ansiedade sempre muito importante avaliar o incio e o desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, a existncia de 119

precipitantes para o incio dos sintomas, histria mdica, histria na escola, histria familiar de ansiedade e de transtornos psiquitricos, fatores desenvolvimentais, histria de tratamentos prvios, dentre outros. Diversas abordagens podem ser utilizadas no tratamento dos transtornos de ansiedade na infncia e adolescncia tais como: psicoeducao, psicoterapia cognitivo-comportamental, psicoterapia psicodinmica, intervenes familiares e intervenes psicofarmacolgicas. Dentre os tratamentos farmacolgicos, diversas classes de medicamentos tm sido utilizadas, porm a primeira escolha recai sobre os inibidores da recaptao de serotonina. Tais medicaes so originalmente classificadas como antidepressivos e utilizadas no tratamento da depresso tanto em adultos quanto em crianas e adolescentes. A TCC, provavelmente, o tratamento de escolha para os casos de transtornos de ansiedade de leve a moderada intensidade na infncia e na adolescncia. Em casos mais graves, ou quando no se tem acesso TCC, a escolha deveria recair sobre o tratamento farmacolgico com um ISRS. Em casos muito graves, s vezes, necessrio iniciar a medicao em um primeiro momento e, depois, instituir o tratamento psicoterpico. Outros componentes fundamentais no tratamento so a educao da famlia e do paciente a respeito da doena, a comunicao regular com a escola e o adequado diagnstico e tratamento dos transtornos psiquitricos associados. Quando no tratados, os transtornos de ansiedade tendem a ter um curso crnico, com persistncia dos sintomas na vida adulta. Os transtornos de ansiedade na infncia esto associados a maiores taxas de psicopatologia na adolescncia e na vida adulta como comorbidade com depresso32 e abuso de substncia33. As consequncias na vida adulta podem ser drsticas quando h falta de um tratamento efetivo34. Por isso, fazem-se necessrias intervenes precoces, efetivas e de fcil acesso35. Referncias
1. CORDIOLI, A.; MANFRO, G. Transtornos de ansiedade. In: DUNCAN, B. et. al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004, p. 863-873.

120

2. ASBAHR, F. R.; TIWARI, S.; KENDALL, P. C. Transtornos da ansiedade na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 3. CONNOLLY, S. D.; BERNSTEIN, G. A. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v. 46, n. 2, p. 267-83, 2007. 4. CASTELLANOS, D; HUNTER, T. Anxiety disorders in children and adolescents. Southern Medical Journal. v. 92, n. 10, p. 945-954, 1999. 5. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. ed. Text revision. Washington, D.C: American Psychiatric Association, 2000. 6. MARCH, J. Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford Press, 1995. 7. KESSLER, R. C. et. al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry. Chicago, v. 51, n. 1, p. 8-19, 1994. 8. SYLVESTER, C. Separation anxiety disorder and other anxiety disorders. In: KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. Comprehensive textbook of psychiatry. 7. ed. Washington: Lippincott Williams e Wilkins, 2000. 9. The WHO World Health Report 2001 on Mental Health. Epidemiol. Psichiatr. Soc., v.11, n. 2, p. 83-7, 2002. 10. EGGER, H. L. et. al. Somatic complaints and psychopathology in children and adolescents: stomach aches, musculoskeletal pains, and headaches. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, v. 38, n. 7, p. 852-860, 1999. 11. BARRIOS, B. A.; HARTMANN, D. B. Fears and anxieties. In: MASH, E. J.; TERDAL, L. G. (Edit.). Behavioral assessment of childhood disorders. 2. ed. New York: Guilford, 1988, p. 196-264. 12. LAST, C. G. et. al. A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry, Baltimore, v. 35, n. 11, p. 1502-1510, 1996. 13. MASI, G. et. al. Separation anxiety disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs, v. 15, n. 2, p. 93-104, 2001. 14. CLARK, D. B. et. al. Anxiety disorders in adolescence: characteristics, prevalence and comorbidities. Clinical Psychology Review. Tarrytown, v. 14, p. 131-37, 1994.

121

15. KENDALL, P. C.; PIMENTEL, S. S. On the physiological symptom constellation in youth with generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders. Elmsford, v. 17, p. 211-221, 2003. 16. BLACK, B. Separation anxiety disorder and panic disorder. In: MORRIS, T. L.; MARCH, J. S. (Edit.). Anxiety disorders in childrens and adolescents. 2. ed. New York: Guilford, 1995, p. 212-234. 17. BERNSTEIN, G. A. et al. Anxiety disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, v. 35, p. 1110-1119, 1996. 18. BERNSTEIN, G. A.; SHAW, K. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry, Baltimore, v. 36, n. 10 (Supl.), p. 69-84, 1997. 19. MASI, G. et. al. Generalized anxiety disorder in referred children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, v. 43, n. 6, p. 752-760, 2004. 20. KENDALL, P. C. Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Washington, v. 62, p. 100-110, 1994. 21. SCHNEIER, F. R. Social phobia: comorbidity and and morbidity in an epidemiologic sample. Archives of General Psychiatry. Chicago, v. 49, p. 282-288, 1992. 22. SADOCK, B. J. Signs and symptoms in psychiatry. In: SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. (Edit.). Kaplan and Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8. ed. Baltimore: Lippincott Williams e Wilkins, 2005, p. 847-859. 23. ASBAHR, F. R. Transtornos ansiosos na infncia e adolescncia: aspectos clnicos e neurobiolgicos. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v. 80, n. 2 (Supl.), p. 28-34, 2004. 24. LA GRECA, A. M.; LOPEZ, N. Social anxiety among adolescents: linkages with peer relations and friendships. Journal of Abnormal Child Psychology. New York, v. 26, p. 83-94, 1998. 25. BEIDEL, D. C.; TURNER, S. M.; MORRIS, T. L. Psychopathology of childhood social phobia. Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, v. 38, n. 6, p. 643-650, 1999. 26. PINE, D. S. et. al. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry. Chicago, v. 55, p. 56-64, 1998. 27. STEIN, D. J. et. al. Social anxiety disorder and the risk of depression: a prospective community study of adolescents and young adults. Archives of General Psychiatry. Chicago, v. 58, p. 251-256, 2001.

122

28. VELTING, O. N.; ALBANO, A. M. Current trends in the understanding and treatment of social phobia in youth. Journal of Child Psychology Psychiatry. Elmsford, v. 42, n. 1, p. 127-140, 2001. 29. RECONDO, R. et. al. Transtornos de ansiedade na infncia e adolescncia. Revista Brasileira de Psicoterapia, v. 6, n. 3, p. 265-288, 2004. 30. BASSOL, A. M. S, et. al. Transtornos de ansiedade na infncia. In: CATALDO, N. A; GAUER, G. Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: Edupucrs, 2003, p. 650-657. 31. PIACENTINI, J. et. al. Functional impairment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Jornal of child and adolescent psychopharmacal, v. 13, n. 1, p. 61-69, 2003. 32. KOVACS, M. et. al. Depressive disorders in childhood: a longitudinal study of comorbity with and risk for anxiety disorders. Archives of General Psychiatry, Chicago, v. 46, p. 776-782, 1989. 33. KUSHNER, M.; SHER, K.; BEITMAN, B. The relation between alcohl problems and anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, v. 147, p. 685-695, 1990. 34. MAUGHAN, B.; RUTTER, M. Retrospective reporting of childhood adversity: issues in assessing longterm recall. Journal of Personality Disorders. New York, v. 11, n. 1, p. 19-33, 1997. 35. JAMES, A.; SOLER, A.; WEATHERALL, R. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (Cochrane Review). In the cochrane library. Issue 4. Oxford: Update Software, 2007.

123

TEM ALGUM DENTRO DE MIM, TOMANDO O MEU LUGAR: TRANSTORNO DE TOURETTE


Elisabete Castelon Konkiewitz Meu trabalho uma gota dgua no oceano, mas sem essa gota dgua, o oceano seria menor. (Madre Tereza de Calcut)

Lus um rapaz de 13 anos, bonito, inteligente, criativo e de bom corao. S que ele no tem pacincia com nada. No consegue esperar sua vez, nem tolera quando as coisas do errado. Pequenas frustraes j fazem com que ele perca o controle sobre si mesmo e se torne agressivo. H uns seis meses ele vem se ocupando com a ordenao de objetos, passando horas alinhando seus sapatos ou as peas no armrio, tudo tem que ser disposto simetricamente. Outro comportamento preocupante a sua extrema ansiedade em vsperas de avaliao na escola ou quando programado um passeio ou qualquer outro evento que quebre, ainda que minimamente, a sua rotina. Ele tambm vem se mostrando mais triste e mal-humorado que de costume. Tranca-se no quarto, no quer atender aos telefonemas de amigos e tem deixado de frequentar o clube e a academia. Lus tem, desde os 10 anos, o diagnstico de Transtorno de Tourette. Seus tiques surgiram aos 7 anos, mas comearam a ser motivo de sofrimento e vergonha aos 11, quando se exacerbaram. Folheando a sua agenda, a me se deparou com este texto:
Ser diferente e no ser compreendido nem mesmo por mim. Sentir uma urgncia que, apesar de inexplicvel, tirana. Essa coisa que me obriga e que vem de dentro do meu ser, mas me estranha. E, no entanto, mais forte que eu. A minha inteligncia e a minha razo no me ajudam. Eu no tenho domnio e controle. Este desejo, que no desejo, me faz perguntar onde est a origem da minha vontade. s vezes me sinto um amontoado de peas que no se encaixam num todo. s vezes me sinto escravo arrastado pelo seu

algoz. Ah, se eu pudesse tirar esta roupa pesada, soltar as amarras, chutar este estranho e finalmente ser s eu.

Introduo
Todos ns j vimos pessoas apresentando tiques motores, seja sob a forma de piscamentos, movimentos do pescoo, da boca, caretas etc. Quando so menos intensos, no despertam grandes preocupaes ou cuidados. H, inclusive, aqueles que acreditam tratar-se de um mau hbito, repreendendo, ou at mesmo aplicando castigos para a sua correo. Muitas vezes, os tiques consistem em movimentos bruscos, simples, que acometem apenas uma pequena parte do corpo, evoluindo em fases de maior e de menor frequncia. No entanto, o Transtorno de Tourette algo bem mais complexo. Neste captulo sero abordados a definio e os critrios diagnsticos desse transtorno, sua frequncia, suas diversas manifestaes, seu tratamento farmacolgico, assim como sero apresentadas estratgias de enfrentamento, em especial, para os familiares e professores.

Aspectos histricos, conceituao e formas de manifestao


O Transtorno de Tourette no algo fcil de entender, nem pelos pacientes, nem pelos seus familiares e nem pela medicina. No transtorno puramente neurolgico e nem puramente psiquitrico. Ele envolve, por um lado, movimentos anormais, e, por outro, alteraes de comportamento. Essa sndrome foi descrita pela primeira vez por Jean Marie Itard em 1825, mas foi George Gilles de la Tourette, interno de Charcot no Hospital de La Salptriere, quem, em 1884, melhor descreveu a sndrome, que passou a receber o seu nome1. definido como um transtorno neuropsiquitrico, de incio na infncia, caracterizado pela presena de tiques motores mltiplos e pelo menos um tique vocal. Os tiques so contraes musculares rpidas e repetitivas, resultando em movimentos ou vocalizaes percebidos como involuntrios. Esses movimentos no tm finalidade. No caso dos tiques motores simples, as contraes so rpidas e repetitivas, acometendo grupos musculares de funo semelhante 126

(piscar, contrair o pescoo, encolher os ombros, fazer caretas). J nos tiques motores complexos, os movimentos envolvem diferentes grupos musculares, so mais lentos e se assemelham a aes propositais. Podem consistir em aes como morder os lbios, pr a lngua para fora, beliscar, bater a cabea, tirar o cabelo da fronte, puxar as meias para cima, ter comportamentos de arrumao, cheirar objetos, saltar, girar, tocar objetos ou pessoas, apresentar imitao de gestos observados (ecopraxia), ou fazer gestos obscenos (copropraxia), dentre outros2. Analogamente, os tiques vocais tambm podem ser simples ou complexos. No primeiro caso, so emitidos monosslabos ou sons inarticulados (como raspar a garganta, gemer, pigarrear, grunhir, fungar, cuspir). No segundo caso, aparecem comportamentos de repetir palavras ou frases fora do contexto, repetir as prprias palavras (palilalia), repetir palavras ouvidas de outras pessoas (ecolalia), ou at mesmo usar palavras obscenas (coprolalia). Os tiques so pressentidos por sensaes corporais premonitrias localizadas, como por exemplo, uma sensao de queimao ou coceira nos olhos, que precede o piscamento, ou peso no pescoo ou nos ombros antes do seu balanar. Essas sensaes levam a uma tenso psicolgica crescente com sentimento de urgncia de liberao do tique, sendo essa liberao acompanhada de alvio, como em uma catarse3. Apesar de involuntrios, os movimentos e as vocalizaes podem ser suprimidos voluntariamente por algum tempo (minutos, at horas). A supresso cria, no entanto, tenso crescente com posterior efeito rebote, ou seja, quando os tiques so finalmente liberados, aparecem momentaneamente em maior intensidade. A ansiedade e o estresse so fatores de piora, enquanto que o sono e estados de relaxamento ou de absoro em alguma tarefa, como em um jogo no computador ou em atividades esportivas e musicais, associam-se a um alvio temporrio. No entanto, pode haver exacerbao quando a pessoa relaxa, aps horas de estresse. Assim, uma criana pode apresentar exacerbao dos tiques ao voltar para casa aps um dia cansativo e tenso na escola3. Os sintomas podem variar desde os quase imperceptveis at os incapacitantes. Em mdia, iniciam-se entre os 6 e 7 anos, mas h casos de crianas que j so acometidas aos 2 anos, assim como outros de incio mais tardio aos 16 ou 17 anos4.

127

Existe um dinamismo nesse transtorno com progresso das suas manifestaes no decorrer do tempo. Geralmente, os primeiros tiques se mostram nos msculos da face e vo aos poucos acometendo outras regies do corpo, o que chamado na medicina de progresso rostro-caudal, que significa de cima para baixo. Os tiques vocais surgem em mdia por volta dos 11 anos e se iniciam com uma nica slaba, progredindo para exclamaes mais complexas. A coprolalia (uso de palavras obscenas) ocorrer em algum momento da vida em aproximadamente 19,3% no sexo masculino e em 14,6% no sexo feminino. J a copropraxia (uso de gestos obscenos) aparecer em 5,9% dos homens e em 4,9% das mulheres acometidas5. Alm disso, a evoluo do transtorno flutuante, e em pases de lngua inglesa recebe a denominao waxing and waning, a qual remete a uma comparao com as fases da lua: crescente e minguante3. Assim, os sintomas podem apresentar grande oscilao em sua gravidade ao longo do dia, das semanas, ou at mesmo dos anos, mostrando fases de melhora e fases de exacerbao. Ao longo do tempo, a severidade dos tiques tende a atingir um pico por volta dos 8 aos 12 anos de idade. Ao final da segunda dcada de vida, cerca de 90% dos indivduos apresentaro melhora significativa, por volta de 40% estaro praticamente livres dos tiques, e menos de 20% dos pacientes continuaro a ter sintomas ainda considerveis3. A severidade dos tiques na infncia nem sempre se correlaciona com a sua persistncia na vida adulta, e no pode ser usada para prever a evoluo clnica da criana.

Frequncia de aparecimento
O Transtorno de Tourette foi por muito tempo tido como uma entidade rara. Entretanto, pesquisas recentes mudaram essa viso e hoje se sabe que ele bastante frequente. Estudos de comunidade em diferentes pases evidenciaram taxas de prevalncia de 0,4% a 3,8% na populao de 5 a 18 anos; ou seja, dentre 1000 pessoas nessa faixa etria, 4 a 38 so acometidas6. Os meninos so 4,3 vezes mais acometidos que as meninas7. De um modo geral, o transtorno acomete de forma semelhante todas as etnias.

128

Critrios para o diagnstico


O diagnstico deve ser estabelecido pelo mdico, nesse caso, neurologista ou psiquiatra, sendo que os critrios para tanto so puramente clnicos, ou seja, baseados apenas no relato dos pais e no exame fsico e neuropsiquitrico da criana. No h testes ou exames laboratoriais, de neuroimagem, eletrofisiolgicos ou genticos que auxiliem na deteco do transtorno1. O DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Text Revision) um texto organizado pela Associao Americana de Psiquiatria que se prope a estabelecer e padronizar critrios objetivos para o diagnstico dos transtornos psiquitricos. De acordo com ele, para que o diagnstico de Transtorno de Tourette possa ser estabelecido, necessrio, alm da presena de tiques motores mltiplos e de, pelo menos, um tique vocal, que se iniciem antes dos 18 anos de idade, ocorram muitas vezes por dia durante mais de um ano e causem sofrimento ou prejuzo significativo. Os perodos de remisso, ou seja, de ausncia de tiques, no podem durar mais que trs meses consecutivos8. muito importante saber que a simples presena de tiques no sinnimo de Transtorno de Tourette. Na realidade, estima-se que at 10% de todas as crianas apresentem tiques em algum momento do seu desenvolvimento9. Ainda de acordo com o DSM-IV-TR, h outros transtornos de tique, os quais se diferenciam do Transtorno de Tourette. No caso do Transtorno de Tique Transitrio, os tiques motores ou vocais permanecem por, no mximo, um ano ou, no caso do Transtorno de Tique Crnico, os sintomas permanecem por mais de um ano, mas ocorrem apenas tiques motores ou vocais, e no as duas formas em uma mesma pessoa8.

Possveis causas do transtorno


Embora a sua origem ainda no seja totalmente compreendida, o Transtorno de Tourette visto hoje como um distrbio neurobiolgico, ou seja, resultante de alteraes no funcionamento do sistema nervoso. No entanto, nem sempre foi assim, segundo Hounie10:
Em meados desse sculo, as concepes psicanalticas predominavam nas explicaes etiolgicas dos tiques, e qualquer artigo publicado que se referisse a fatores orgnicos deveria incluir uma anlise dos fatores psicodinmicos envolvidos, ainda que de forma

129

claramente conciliatria. Assim, o casal Shapiro, que se chocou frontalmente com as concepes vigentes ao demonstrar a eficcia dos neurolpticos no tratamento dos tiques, teve de publicar seu artigo no europeu British Journal of Psychiatry em 1968. (p.56)

No h dvida de que a predisposio gentica seja um fator importante no desenvolvimento do Transtorno de Tourette. Em primeiro lugar, estudos de famlias mostraram que parentes de primeiro grau de pacientes com Transtorno de Tourette tm um risco de 10 a 15% de tambm manifestarem o distrbio11,12. Gmeos monozigticos (univitelinos, os quais tm o mesmo material gentico) apresentam concordncia de 50 a 70% para a presena de Tourette, enquanto que em gmeos dizigticos a concordncia cai para 8 a 10%13,14. Contudo, tanto a forma de transmisso como os genes responsveis ainda no foram identificados. Estudos iniciais sugeriram que se tratasse de uma doena autossmica dominante com penetrncia varivel, ou seja, uma doena cuja probabilidade de herana do gene seria de 50%, mas com variabilidade nos graus de manifestao do mesmo15. Todavia, estudos genticos de ligao, envolvendo diferentes geraes de uma mesma famlia, no encontraram confirmaes para essa hiptese16. Atualmente, acredita-se que se trate de um transtorno de origem complexa e multifatorial, resultante da interao de fatores genticos e ambientais. Os fatores genticos representariam no a ao de um nico gene, mas provavelmente de genes diferentes, ocupando diferentes posies no genoma (a longa fita com o cdigo gentico), os quais interagiriam entre si e contribuiriam para uma maior ou menor predisposio. Tambm provvel que nem todos os pacientes com Transtorno de Tourette tenham os mesmos genes, mas sim que haja heterogeneidade gentica (alteraes em diferentes lugares do genoma poderiam acarretar o mesmo problema) e heterogeneidade allica (em um mesmo ponto do genoma, diferentes variantes de um determinado gene levariam mesma suscetibilidade). H, inclusive, a discusso sobre o fato de o Transtorno de Tourette se tratar de uma doena nica ou de serem, na realidade, doenas diferentes, mas parecidas16. Por outro lado, o fato de a concordncia entre pessoas com material gentico idntico no ser 100% indica que outros fatores tambm so influentes. Estes seriam fatores ambientais e pr-natais ainda no claramente estabelecidos. 130

H controvrsia em torno do papel que fatores imunolgicos desempenhariam na origem ou na exacerbao dos sintomas de tique. Alguns estudos mostraram, em crianas, correlao entre infeco por estreptococo -hemoltico do grupo A (amigdalites e faringites), presena de anticorpos contra o estreptococo e manifestao de tiques, sndrome de Tourette e TOC (transtorno obsessivo compulsivo)17. A hiptese aventada a de que os anticorpos formados pelo organismo para combater a bactria acabariam confundindo-a com o prprio tecido nervoso e, consequentemente, atacando-o. Isso chamado na medicina de reao cruzada e ocorre na febre reumtica e na coreia de Sydenham. Com esse embasamento, foi proposta a existncia de uma nova sndrome denominada PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection). Entretanto, a sua existncia ainda questionada18,19. No que tange aos aspectos anatmicos, h vrias evidncias de que o Transtorno de Tourette esteja relacionado a uma disfuno nos circuitos crtico-estriado-tlamo-corticais20. Trata-se aqui de diferentes estruturas no interior e na superfcie do crebro, as quais esto interligadas e em comunicao constante, atravs da liberao de substncias qumicas, chamadas neurotransmissores. De forma bastante simplificada, pode-se dizer que esses circuitos esto associados seleo dos movimentos que sero ou no realizados e inibio de comportamentos indesejados21. Acredita-se que uma determinada substncia, o neurotransmissor dopamina, tenha atividade anormalmente elevada, o que ocasionaria um desequilbrio das funes de seleo e inibio nesses circuitos. Indcios para essa suposio so o fato de medicamentos neurolpticos, que bloqueiam a ao da dopamina, melhorarem os tiques, enquanto que sua piora pode ocorrer com uso de medicamentos psicoestimulantes que aumentam a ao desse neurotransmissor. H tambm vrios estudos de neuroimagem funcional que corroboram essa hiptese22. Esses estudos so realizados em aparelhos que medem o nvel de atividade de diferentes reas do crebro em diferentes circunstncias. So eles: tomografia por emisso de psitron (PET), tomografia por emisso de fton nico (SPECT) e ressonncia magntica nuclear funcional (fMRI). provvel que a dopamina no seja o nico neurotransmissor envolvido na disfuno do Transtorno de Tourette, mas sim que haja tambm participao de outras substncias, como a serotonina, a qual estaria com um nvel de atividade inferior ao normal. H de se observar que a serotonina est hipoativa no TOC, que muitas vezes acompanha o Transtorno de Tourette23. 131

Outros distrbios que podem acompanhar o Transtorno de Tourette


Por volta de 90% das crianas com Transtorno de Tourette apresentam tambm outros transtornos neuropsiquitricos7,24. De 35 a 90% delas tm o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), 21 a 90% tm TOC. H discusses sobre o fato de o Transtorno de Tourette, o TDAH e o TOC serem diferentes faces ou formas de manifestao de um mesmo problema, pois as trs condies esto associadas a disfunes dos circuitos crtico-estriado-tlamo-corticais e envolvem dificuldade de controle ou inibio de impulso23. Outros diagnsticos frequentes so depresso, transtornos de ansiedade, transtorno explosivo intermitente, transtornos do sono, transtorno opositivo-desafiador, transtorno de conduta, comportamento de autoinjria, transtornos de aprendizado, dentre outros3,25,26,27. Um estudo recente mostrou que a frequncia de transtorno invasivo do desenvolvimento treze vezes maior em pacientes com Transtorno de Tourette, quando comparados populao em geral28. Muitas vezes, os distrbios concomitantes geram mais sofrimento e desajuste social que o prprio Transtorno de Tourette e podem persistir por mais tempo na idade adulta29. Eles precisam, portanto, ser reconhecidos e tratados. Sua abordagem neste livro feita em outros captulos.

Qualidade de vida
A perspectiva mdica tradicional procura quantificar os sinais e sintomas de uma determinada doena e avaliar a sua melhora objetiva aps uma determinada terapia. No entanto, nas ltimas dcadas, tem recebido enfoque a avaliao das percepes subjetivas do paciente. O conceito de qualidade de vida foi definido pela Organizao Mundial de Sade como sendo a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes30. O estudo sobre a qualidade de vida procura compreender o significado e a abrangncia que uma determinada doena tem sobre a vida das pessoas acometidas, ou seja, o seu impacto. Pode significar uma percepo subjetiva da sade, bem-estar, funo social, ausncia de estresse psicolgico ou sintomas orgnicos, ou a combinao desses parmetros. 132

No caso das crianas, estudos demonstram que estas no devem ser subestimadas em sua capacidade de expressar suas experincias emocionais e sua satisfao com a vida. H poucos estudos que avaliaram a qualidade de vida em crianas portadoras do Transtorno de Tourette31,32. Eles mostraram que esta se encontra prejudicada e que a causa de tal prejuzo no reside tanto nos movimentos ou vocalizaes, mas sim nos transtornos concomitantes, como TDAH e TOC. Em adultos, um estudo revelou que a pior qualidade de vida de pacientes com Transtorno de Tourette era em funo da severidade dos tiques, mas tambm da situao de trabalho e da intensidade de sintomas de TOC, depresso e ansiedade33. Esses dados em conjunto reforam que o Transtorno de Tourette no pode ser compreendido apenas como um distrbio de movimento, mas sim como uma alterao neuropsiquitrica com dimenses afetivas, comportamentais e sociais. Se esses aspectos forem deixados de lado, os tiques podem at melhorar com o tratamento, mas o paciente e a sua famlia continuaro sofrendo.

Tratamento
Na realidade, o tratamento comea e eventualmente j termina com a orientao dos familiares e da prpria criana. preciso que saibam que os tiques so involuntrios e que a criana no pode ser repreendida por causa deles. Devem ser informados quanto s possveis causas e sobre a evoluo do problema que, na maioria das vezes, boa. Ateno especial merece a orientao sobre os possveis transtornos que tambm podem estar presentes. Diversas situaes problemticas podem surgir, em casa ou na escola, sendo ento fundamentais o apoio e a empatia do profissional. Um acompanhamento psicoterpico regular pode ajudar a lidar melhor com o diagnstico e tambm intervir em outros eventuais problemas, como TOC, TDAH, depresso, ansiedade etc. Alm disso, h a reverso de hbito, uma tcnica de terapia comportamental que tem apresentado bons resultados34. Baseia-se na natureza dos fenmenos dos tiques. Simplificadamente, o objetivo treinar o paciente a ter conscincia de quando um tique vai ocorrer, mantendo-o atento s sensaes premonitrias de urgncia para ento conseguir realizar um movimento ou vocalizao alternativos menos constrangedores. Parece fcil, mas no . Alm 133

de um terapeuta com conhecimento nessa rea, essa tcnica demanda tempo, pacincia e um grande esforo por parte do paciente. Muitas vezes, no haver necessidade de medicao. Esta no influencia o curso do transtorno, ou seja, como ele ir melhorar ou piorar no transcorrer do tempo, ficando reservada para as crianas cujos tiques estejam sendo motivo de constrangimento ou de dores musculares enfim, de sofrimento significativo. O objetivo da medicao no elimin-los completamente, pois para isso talvez a dose necessria fosse muito alta e levasse a efeitos colaterais mais incapacitantes que os prprios tiques. preciso que o mdico e os familiares juntos encontrem a medida certa, que leve a uma vida mais satisfatria em todos os seus aspectos, no apenas em relao aos movimentos ou s vocalizaes. No objetivo deste texto apresentar uma abordagem farmacolgica detalhada, nem orientar sobre os riscos e os benefcios dos medicamentos. Isso poderia gerar mais dvidas e insegurana do que orientao. Essas questes devem ser esclarecidas, em cada situao particular, pessoalmente pelo mdico. Os neurolpticos de primeira gerao, como o haloperidol, a pimozida e a sulpirida so as drogas mais comumente usadas. Atuam bloqueando os receptores de dopamina no crebro e so comprovadamente eficazes, podendo levar a uma boa melhora em aproximadamente 70% dos casos35. Os neurolpticos de segunda gerao, como a risperidona, a olanzapina, a ziprazidona, o aripiprazol e outros, atuam como bloqueadores do receptor de serotonina, exercendo tambm bloqueio sobre os receptores de dopamina, porm em menor escala. Parecem ser igualmente eficazes aos neurolpticos de primeira gerao, com a vantagem de menos efeitos colaterais36. Outro grupo farmacolgico so os agonistas pr-sinpticos dos receptores noradrenrgicos alfa-2, clonidina e guanfacina. Simplificadamente, eles diminuem a ao do neurotransmissor noradrenalina no sistema nervoso. Mostraram bons resultados na remisso dos tiques e tambm de sintomas de TDAH36. Outras drogas so a tetrabenazina, a nicotina, a injeo local de toxina botulnica com resultados variveis26. A estimulao cerebral profunda um procedimento neurocirrgico, no qual eletrodos so colocados em uma estrutura do crebro, nesse caso, nos ncleos talmicos, de forma que a 134

estimulao eltrica constante em uma determinada frequncia mude o funcionamento dessa estrutura e do circuito neuronal em questo. Apesar de ser reversvel e no lesivo, o procedimento invasivo e exige alta tecnologia e conhecimento de um servio especializado e experiente, ficando reservado para os casos mais severos e que no melhoraram com medicao37,38. Transtornos concomitantes devem ser tratados (tratamentos abordados nos captulos correspondentes), sendo que a presena do Transtorno de Tourette, na maioria das vezes, no restringir a escolha da medicao adequada. Mesmo no caso do metilfenidato usado para o controle do TDAH, a presena dos tiques no representa contraindicao ao seu uso, embora em alguns casos realmente o metilfenidato possa levar exacerbao deles. A questo que a melhora do comportamento e da qualidade de vida da criana podem ser to marcantes, que uma discreta piora dos tiques passa a ser irrelevante. No h, at o momento, restrio ou suplementao dietticas com efeitos cientificamente comprovados.

Estratgias de enfrentamento para os pais: como lidar com diferentes situaes


O fato de ter um filho com um problema de sade, seja ele qual for, sempre uma realidade dolorosa e difcil de aceitar. Quando esse problema torna a convivncia com a criana mais difcil, causa dificuldades de adaptao social e pode ser fonte de estigmatizao e marginalizao, a dor toma uma dimenso ainda maior. normal que haja reaes de negao, banalizao do problema ou transferncia de culpa para outras pessoas, at mesmo entre o casal, por se tratar de um transtorno de predisposio familiar. Surgem sentimentos de culpa e questionamentos em busca de um erro cometido durante a gravidez, a lactao ou qualquer outra fase que possa ter prejudicado a criana. Surgem sentimentos de raiva e revolta, por se sentirem como pais de alguma forma injustiados pela vida, pelo destino ou por Deus. A identificao com a criana pode levar a um desejo de superproteg-la, poup-la de qualquer tipo de exposio social, presses, cobranas ou quaisquer situaes que possam ser negativas. Os pais podem passar por uma experincia de isolamento, enxergando-se com sua criana em um mundo frio, indiferente e hostil. Um mundo perfeccionista e intolerante, no qual 135

no h lugar para a fragilidade e a diferena, um mundo em que a relao com profissionais que prestam servio, seja na rea da sade ou da educao, se estabelece de forma distanciada, tcnica e burocrtica. Assim, professores, mdicos e terapeutas podem ser percebidos como potenciais obstculos ou at mesmo como fontes de ataque, contra as quais devem se defender. Isso ocorre por sentirem que ningum realmente compartilha do seu sofrimento e por no encontrarem sada. Todas essas reaes e sentimentos, apesar de extremamente compreensveis e, em parte, inevitveis no incio, so, no entanto, contraproducentes e por isso devem ser reconhecidos e transformados. Dirijo-me agora pessoalmente a voc, pai ou me: Em primeiro lugar, busque conhecimento sobre o assunto. Isso fundamental, pois ir tirar as suas dvidas, inseguranas e, possivelmente, at mesmo sentimentos de culpa. O conhecimento tambm lhe fortalecer, permitindo que voc possa com maior autoconfiana se defender internamente de comentrios maldosos, repreenses ou dicas banais e que possa discutir e resolver melhor eventuais situaes com mdicos e outros profissionais, como por exemplo, as vantagens e desvantagens de uma determinada medicao, da psicoterapia, da adoo de um determinado procedimento pedaggico etc. importante que voc procure aliados, no tente resolver tudo sozinho ou sozinha. H grupos de autoajuda, como a ASTOC (Associao Brasileira de Sndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo). Neles, voc perceber que outras pessoas esto passando por problemas muito parecidos com os seus e que tambm esto brigando pela mesma causa, receber orientaes, atualizaes quanto a novas descobertas cientficas relevantes, ouvir depoimentos etc. No desista de encontrar os profissionais adequados para o seu filho. Em todas as profisses h pessoas mais e outras menos competentes. H aqueles que tm maior experincia e conhecimento no assunto ou so mais persistentes, engajados e criativos. Bons profissionais lhe daro apoio e segurana nos momentos difceis. Sero uma fonte de estabilidade, continuidade e esperana. No esconda seu filho, nem esconda o seu diagnstico. Pelo contrrio, explique ao professor, aos parentes e amigos o que o Transtorno de Tourette. De um jeito ou de outro, as pessoas percebero que h um problema e, por no terem sido orientadas, comearo a elaborar 136

suas prprias teorias e a tirar as suas prprias concluses. Isso um solo muito frtil para a germinao e perpetuao de preconceitos. Quando estiver fora de casa e ocorrerem situaes em que estranhos reclamem ou at mesmo fiquem bravos com a criana por causa dos seus tiques ou de seu comportamento hiperativo, defenda seu filho! Mas defenda com gentileza e educao, esclarecendo que seu comportamento no proposital e nomeando o problema: Lamento que o Senhor tenha ficado to irritado, mas meu filho no est fazendo nada de propsito, no falta de educao ou de limites. Ele tem um problema neurolgico, que se chama Transtorno de Tourette. Toda criana precisa de regras, horrios, ritmos e rotina: horrio para assistir TV, horrio das refeies, horrio do banho, horrio de brincar, de fazer os deveres da escola, de descansar e de dormir. A estrutura gera previsibilidade e segurana, diminuindo as expectativas, a ansiedade e o medo. Ela fornece um suporte para que a criana possa se orientar e aprender a se organizar, a se planejar, a entender que tudo acontece em etapas e que necessita de ordem. No superproteja o seu filho, mas fortalea-o para enfrentar a vida. Confie sinceramente, do fundo do seu corao, no potencial dele, pois essa crena ser transmitida como um perfume no ar, a ser inalado todos os dias e que lhe penetrar a alma, tornando-se parte do seu ser. Procure firmemente descobrir quais so as aptides e talentos dele. Eles sero uma fonte de autoestima. Lembre-o todos os dias do seu valor. Tenha intimidade com seu filho. Encoraje-o a lhe contar sobre suas experincias, os eventos na escola e seus problemas. Oua a sua opinio e valorize seus sentimentos. Nunca compare seu filho com outras crianas, muito menos com um irmo. Tanto em relao ao rendimento escolar, ao comportamento ou o que quer que seja, crie em seu lar um ambiente de naturalidade e aceitao das diferenas. Comparaes devem ser sempre intraindividuais, ou seja, observando a evoluo de cada um separadamente e reconhecendo todos os progressos, no importa se grandes ou pequenos. Elogie sempre! Mostre que seu amor incondicional! Quando for criticar, deixe claro que o que lhe desagradou foi um determinado fato ou comportamento. No use crticas generalizadoras, como voc irresponsvel, voc maldoso, voc mal-educado. Diga voc foi mal-educado ontem, quando me disse isto ou aquilo. 137

Cada dia um recomeo, por isso se concentre nele. No ser muito produtivo estabelecer com a criana metas para daqui a um ms. Isso pode parecer muito difcil ou muito abstrato, em especial para crianas mais novas, o que acaba sendo desestimulante. No adianta bater, gritar, ameaar ou xingar. Comprovadamente, mais eficaz mostrar criana que h comportamentos altamente compensatrios, ou seja, lev-la a passar por experincias de sucesso, em que foi admirada e recompensada, seja atravs de um pequeno passeio, um pequeno presente ou um reconhecimento sincero e carinhoso. Experincias prazerosas deixam marcas e um desejo de reviv-las. claro que maus comportamentos no devem permanecer impunes, mas o excesso de castigos pode se tornar um costume, perdendo o seu efeito e, por vezes, at sendo estimulantes para o comportamento opositivo-desafiador. A criana pode no se importar de ficar um dia sem TV, pois ficar saboreando a recordao de ter provocado um ataque de nervos na professora, ter feito a me de boba ou tirado o pai do srio. Esse gosto pelo malfeito e um certo orgulho pelas proezas pode ser alimentado pelo excesso de ateno que elas recebem. Previna situaes de exploso de raiva. A criana com Transtorno de Tourette tem dificuldade em controlar seus impulsos e pode reagir de forma violenta a pequenas frustraes. Por exemplo, atirar um brinquedo contra a parede, porque no conseguiu encaixar uma pea, ou chutar o irmo menor, porque este mudou o canal da TV. Quando perceber os primeiros sinais de irritabilidade e mau humor, tente tirar seu filho da situao, atraindo-o para outra atividade ou outro lugar. Ensine a criana a ter mais autocontrole. H tcnicas para isso, como contar at cem, fechar os olhos e prestar ateno na respirao, aprender a falar sobre o que o magoa ou desagrada, dentre outras. Se necessrio, um psiclogo pode auxiliar nesse processo. Permita momentos de recluso e descanso. A criana pode chegar da escola exausta. O estresse seguido de relaxamento pode exacerbar temporariamente os tiques. Deixe ento que seu filho fique em silncio e sozinho, se assim desejar. Cuide de sua sade. Voc precisa prestar ateno em si mesmo e reconhecer eventuais sinais de depresso, ansiedade ou esgotamento para procurar ajuda sem demora. Sem sade e equilbrio no poder ajudar seu filho. Cuide do seu casamento. A relao marido-mulher pode se tornar extremamente desgastante, quando ambos tm de enfrentar diariamente novos desafios relacionados aos problemas 138

de sade e adaptao de um filho. H um risco enorme de se afastarem, se culparem ou se criticarem mutuamente em suas condutas de educao e se esquecerem de que h uma dimenso homem-mulher em seu relacionamento. Cuide de seus outros filhos. Os irmos podem se sentir menos amados e negligenciados, devido desproporcionalidade da ateno, tempo e energia despendidos com o outro. Crie momentos prazerosos de vida familiar, momentos sem discusso nem cobranas. Pode ser um caf da manh no quintal, um filme assistido em conjunto, um pequeno passeio etc. A felicidade precisa, s vezes, ser inventada!

Estratgias de enfrentamento para os professores: como lidar com diferentes situaes


Querido professor ou professora! Assim como os pais, extremamente importante que voc procure se informar da melhor forma possvel sobre o Transtorno de Tourette. sempre mais fcil lidar com aquilo que se conhece. No fique sozinho ou sozinha com suas dvidas e problemas. Divida suas angstias com outros profissionais e pea orientaes. Estabelea a melhor relao possvel com os pais ou responsveis pela criana, pois a cooperao entre famlia e escola sempre importante, e nesse caso imprescindvel. Prepare-se para se deparar com reaes de negao, de agressividade e de projeo de culpa. No interprete como algo dirigido contra a sua pessoa em particular, mas como reaes humanas diante da dor, que precisam ser compreendidas e que apenas com apoio e tempo podero ser pouco a pouco superadas. Tenha sensibilidade e evite causar constrangimentos, como discutir os problemas da criana na presena de outros pais. O contato com os pais precisa ser frequente. Voc precisa estar a par da medicao e dos seus possveis efeitos colaterais, por exemplo, se a criana eventualmente ficar sonolenta ou lentificada. Precisa relatar sobre as dificuldades em sala de aula e informar-se sobre as dificuldades enfrentadas pela famlia, pois s assim solues podero ser encontradas e postas em prtica. Comunique tambm aos pais os progressos da criana. Por menores que sejam, eles sero uma ncora para a sua esperana. 139

Saiba de antemo que a criana pode eventualmente apresentar outros problemas de comportamento e aprendizado alm do Transtorno de Tourette. Estes precisam ser reconhecidos e considerados para a elaborao de estratgias de educao eficazes. importante saber que os tiques, as sensaes fsicas que os precedem, a tentativa de control-los, que leva tenso interna crescente e o constrangimento ocasionado pela realizao dos movimentos ou vocalizaes, so motivo de constante sofrimento e podem tomar grande parte da ateno da criana, prejudicando-a em seu desempenho. Tenha isso em mente antes de criticar a criana em pblico pelo seu baixo rendimento ou lentido. Em momentos de grande exacerbao dos tiques, deixar a classe por um perodo pode ser um alvio para a criana, mas ela no pode ser convidada a se retirar, pois isso poderia ser humilhante e parecer como um castigo. Uma possibilidade seria o estabelecimento de um cdigo secreto entre professor e aluno para ser usado nessas situaes. A criana com Transtorno de Tourette tambm pode ter uma m caligrafia e escrever mais demoradamente. No diminua sua nota por isso. Situaes de estresse, como provas, leitura em voz alta, escrever no quadro-negro, falar em pblico etc. podem piorar os tiques e representar experincias altamente traumatizantes. Tenha compreenso e empatia. Desenvolva sua criatividade, seja flexvel e abra novas possibilidades de aprendizado e avaliao. Por exemplo, a criana poderia gravar a aula, ou ter mais tempo para as atividades, ou no precisar copiar todo o texto da lousa, ou realizar uma avaliao em particular. Por outro lado, no superproteja a criana. Ela deve participar de todas as atividades artsticas e esportivas, pode ser repreendida como os outros e deve sempre ser encorajada a fazer o seu melhor. Mostre sempre que acredita nela. Esclarea aos outros alunos da classe sobre o transtorno. fundamental que as outras crianas saibam que os movimentos ou rudos no so propositais, nem sinais de loucura, deficincia etc. Seja um exemplo de equilbrio e tolerncia. Os alunos se espelharo no seu modo de lidar com a situao. Jamais permita qualquer tipo de ridicularizao, comentrios depreciativos, imitao ou crticas ao aluno por causa dos seus tiques. Crie oportunidades de trabalho em grupo, estimule a cooperao, no o deixe no isolamento. Crie oportunidades em que ele possa 140

mostrar aos outros e a si mesmo as suas habilidades. Essa experincia de sucesso marcante e pode ser um divisor de guas em sua vida. Assim como em casa, na escola tambm deve haver rotina, previsibilidade, diviso clara do tempo e das tarefas. Estas devem ser separadas em etapas, para que a criana possa se organizar melhor, estabelecendo submetas e evoluindo passo a passo. Finalmente, o mais importante de tudo a caridade. Esse sentimento to humano abrir as portas da sua sensibilidade e da sua intuio para o entendimento de situaes to delicadas, renovar suas foras e lhe guiar ao encontro de solues. Lembre-se sempre de que no se trata apenas de um trabalho, mas de uma misso na vida de outra pessoa, que no te esquecer jamais.

Consideraes finais
O Transtorno de Tourette uma sndrome frequente e que acomete principalmente crianas e adolescentes. Alm dos tiques motores e vocais, na maioria das vezes, a criana ser tambm acometida por outros problemas, sendo os mais frequentes o TOC e o TDAH. Esses problemas merecem especial ateno e tratamento, pois podem ser mais prejudiciais que os prprios tiques. O tratamento medicamentoso nem sempre ser necessrio. De fundamental importncia so as estratgias de enfrentamento adotadas pelos familiares, professores e todos do convvio mais prximo, pois so essas pessoas que lhe mostraro o espelho, atravs do qual a criana construir a sua autoimagem.
Somos o que pensamos. Tudo o que somos vem de nossos pensamentos. Com os nossos pensamentos fazemos o mundo. (Budha)

Referncias
1. ROBERTSON, M. M. Invited review: Tourette Syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain, 123, p. 425-62, 2000. 2. KAPLAN e SADOCK. Compndio de psiquiatria. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007, p. 1328.

141

3. LECKMAN, J. F. et. al. Tourette syndrome: the self under siege. J. child Neurol., v. 21, n. 8, p. 642-9, 2006. 4. ROBERTSON, M. M. Annotation: Gilles de la Tourettes syndrome an update (review). Journal of child Psychology and Psychiatry, 35, p. 597-611, 1994. 5. FREEMAN, R. D. et. al. Coprophenomena in Tourette syndrome. Dev. Med. Child Neurol., v. 51, n. 3, p. 218-27, mar. 2009. 6. ROBERTSON, M. M. The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: the epidemiological and prevalence studies. J. Psychosom. Res., v. 65, n. 5, p. 461-72, nov. 2008. 7. FREEMAN, R. D. et. al. An international perspective on tourette syndrome: selected findings from 3.500 individuals in 22 countries. Dev. Med. Child Neurol., v. 42, n. 7, p. 436-47, 2000. 8. BRUNN, R. D.; BUDMAN, C. L. The natural history of Tourette syndrome. Adv. Neurol., 58, p.1-6, 1992. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. ed. Text Rev. Washington, DC, 2000. 9. KHALIFA, N.; VON KNORRING, A. L. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Dev. Med. Child Neurol., v. 45, n. 5, p. 319-9, 2003. 10. HOUNIE, A. G. A cursing brain? The histories of Tourette syndrome. Rev. Bras. Psiquiatr., 23, 1, p. 56-56, 2001. 11. FRIEL, P. B. Familial incidence of Gilles de la Tourettes disease, with observations on etiology and treatment. Br. J. Psychiatry, 1973, 122, p. 655-658. 12. KIDD, K. K.; PRUSOFF, B. A.; COHEN D. J. Familial pattern of Gilles de la Tourette syndrome. Archives General Psychiatry, 37, p. 1336-1339, 1980. 13. SHAPIRO, A. K.; SHAPIRO, E. S.; BRUUN, R. D. Gilles de la Tourette Syndrome. New York: Raven Press, 1978. 14. PRICE, R. A. et. al. A twin study of Tourette Syndrome. Arch. Gen. Psychiatry, 42, p. 815-820, 1985. 15. EAPEN, V.; PAUL, D. L.; ROBERTSON, M. M. Evidence for autosomal dominant transmission in Tourettes Syndrome. United Kingdom cohort study. British Psychiatry, 1993, 162, p. 593-596.

142

16. DAZ-ANZALDA, A.; ROULEAU, G. A. A closer look at the history and genetics of Tourette syndrome. Salud Mental. 31, p. 103-110, 2008. 17. MURPHY, T. K. et. al. Relationship of movements and behaviors to Group A Streptococcus infections in elementary school children. Biol. Psychiatry, v. 61, n. 3, p. 279-84, 2007. 18. MARTINO, D. et. al. Immunopathogenic mechanisms in tourette syndrome: a critical review. Mov. Disord., 7 apr. 2009. [Epub ahead of print]. 19. SHULMAN, S. T. Pediatric autoimmune neurospsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Curr. Opin. Pediatr., v. 21, n.1, p. 127-30, 2009. 20. SINGER, H. S.; MINZER, K. Neurobiology of Tourettes syndrome: concepts of neuroanatomic localization and neurochemical abnormalities. Brain e Development, v. 25, n. 1, p. 70-84, 2003. 21. GROENEWEGEN, H. J. The basal ganglia and motor control. Neural Plast., v. 10, n. 1-2, p. 107-20, 2003. 22. WONG, D. F. et. al. Mechanisms of dopaminergic and serotonergic neurotransmission in Tourette syndrome: clues from an in vivo neurochemistry study with PET. Neuropsychopharmacology, v. 33, n. 6, p.123951, 2007. 23. STEEVES, T. D.; FOX, S. H. Neurobiological basis of serotonin-dopamin antagonists in the treatment of Gilles de la Tourette syndrome. Prog. Brain Res., 172, p. 495-513, 2008. 24. CAVANNA, A. E. et. al. The behavioral spectrum of Gilles de La Tourette syndrome. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., v. 21, n. 1, p. 13-23, 2009. 25. ROBERTSON, M. M.; YAKELY, J. Gilles de la Tourette Syndrome and obsessive compulsive disorder. In: FOGEL, B. S.; SCHIFFER, R. B.; RAO, S. M. (Ed.). Neuropsychiatry. Maryland: Williams and Wilkins, p. 827-70, 1996. 26. MERCADANTE, M. T. et. al. The neurobiological bases of obsessive compulsive disorder and Tourette syndrome. J. Pediatr. Rio de Janeiro, 80 (2 Suppl.), p.35-44, 2004. 27. ROBERTSON, M. M. Mood disorders and Gilles de la Tourettes syndrome: an update on prevalence, etiology, comorbidity, clinical associations and implications. J. Psychosom. Res., v. 61, n. 3, p.349-58, 2006. 28. BURD, L. et. al. Tourette syndrome and comorbid pervarsive developmental disorders. J. Child Neurol., v. 24, n. 2, p. 170-5, 2009.

143

29. BLOCH, M. H., et. al. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., v. 160, n. 1, p.103-5, 2006. 30. THE WHOQOL GROUP. Development of the World Health Organization (WHOQOL-BREF Quality of Life). Assessment Psychological Medicine, 28, p. 551-558,1998. 31. STORCH, E. A. et. al. Quality of life in youth with Tourettes syndrome an chronic tic disorder. J. Clin. Child Adolesc. Psychol., v. 36, n. 2, p. 217-27, 2007. 32. BERNARD, B. A. et. al. Determinants of quality of life in children with gilles de la Tourette syndrome. Mov Disord, 20 [Epub ahead of print], 2009. 33. ELSTNER, K. et. al. Quality of Life (QOL) of pacients with Gilles de la Tourettes syndrome. Acta Psychiatr. Scand., 103, p. 52-59, 2001. 34. HIMLE, M.B. et. al. Brief review of habit reversal training for Tourette syndrome. Child Neurol., v. 21, n. 8, p.719-25, 2006. 35. SHAPIRO, A. K.; SHAPIRO, E. Treatment of tics disorders with haloperidol. In: COHEN, D. J.; BRUUN, R. D.; LECKMAN, J. F. (Ed.). Tourette syndrome etics disorders. New York: John Wiley e Sons, p. 267-80, 1998. 36. SANDOR, P. Pharmacological management of tics in patients with T.S. J. Psychosom. Res., v. 55, n. 1, p.41-8, 2003. 37. MACIUNAS, R. J. et. al. Prospective randomized double-blind trial of bilateral thalamic deep brain stimulation in adults with Tourette syndrome. J. Neurosurg., v. 107, n. 5, p. 1004-14, 2007. 38. SERVELLO, D.; PORTA, M.; SASSI, M. et. al Deep brain stimulation in 18 patients with severe Gilles de la Tourette syndrome refractory to treatment: the surgery and stimulation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, v. 79, n. 2, p. 136-42, 2008.

Livros e sites recomendados


Associao Brasileira de Sndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (ASTOC).Disponvel em: <http://www.astoc.org.br>. CHOWDHURY, U. Tics and Tourette syndrome: a handbook for parents and professionals. London: Jessica Kingsley Publishers, 2004.

144

HOUNIE, AG.; MIGUEL, E. Tiques, cacoetes, sndrome de Tourette: um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de sade. Porto Alegre: Artmed, 2006. HUGHES, S. Ryan: a mothers story of her hyperactive/Tourette syndrome child. Duarte: Hope Press, 1990. LABATE, M. C.; ZAMIGNANI, D. R. A vida em outras cores: superando o transtorno obsessivo-compulsivo e a sndrome de Tourette. Santo Andr: ESETec, 2002. Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo, Faculdade de Medicina da USP (PROTOC). Disponvel em: <http://protoc.incubadora.fapesp.br/portal>. Tourette Syndrome Association, USA. Disponvel em: <http://www.tsa.mgh.harvard.edu>.

145

MEU ANJINHO NO DORME! A ROTINA DE SONO DA CRIANA E SUAS INTERFERNCIAS NAS ATIVIDADES DIRIAS
Emerson Henklain Ferruzzi Paula Santos de Souza Rebeca Esteves Matos Rodrigues

Que pai ou me j passou pela situao de ficar horas tentando fazer seu filho dormir? Tentamos faz-los dormir de dia, para que descansem e deem descanso por algumas horas noite. Colocamos nossos queridos anjinhos ou anjinhas para dormir s 20 horas, no mximo s 21 horas, para que tenham seu sono reparador durante a noite inteira. L pelas 2 ou 3 horas da madrugada percebemos que nem tudo saiu como planejamos. Na primeira noite, a me acorda prontamente acreditando que seu filho est com fome ou com clicas, dor de ouvido, calor, frio, saudades... Enfim, depois de algumas horas, mamadeiras de leite, ch para clica e muita pacincia, seu anjinho dormiu. Parabns! Esta ser a primeira de vrias noites semelhantes. Ainda, para piorar, acabamos levando nossos filhos para o nosso quarto, quem sabe at para nossa cama. Voc se identificou com essa histria? Novamente, parabns! Voc no est sozinho! Essas reclamaes so as mais comuns no consultrio do pediatra ou no mdico especialista do sono. Em geral, normal a criana acordar algumas vezes durante a noite. Diante disso, devemos deix-la voltar a dormir naturalmente. Nas primeiras noites a possibilidade desses anjos pegarem no sono sozinhos parece muito distante, mas tenha certeza de que se houver persistncia dos pais e, claro, um pouquinho de f, eles aprendero a dormir sozinhos. Claro que o caso acima apenas a ilustrao do comportamento de uma criana de poucos meses de vida, sem nenhuma doena que necessite de mais cuidados. Esperamos que, aps ler este captulo, voc tire algumas dvidas sobre o que um sono normal e quando h a possibilidade de que sua criana tenha um distrbio do sono.

Introduo
Os distrbios do sono acometem aproximadamente 20% das crianas com 5 anos e 6% das de 11 anos1. Embora frequente, esse problema gera confuso para muitos pais por desconhecerem o padro normal do sono. Portanto, saber quantas horas um beb ou uma criana maior costuma dormir e quantas vezes desperta nesse perodo um bom comeo para entendermos se estamos diante de um distrbio do sono.

O sono da criana
Os ciclos do sono so constitudos da fase REM, que na lngua inglesa significa rapid eye moviment ou sono ativo ou ainda paradoxal e no REM (NREM) ou sono quieto. A arquitetura do sono muda, conforme as fases de crescimento da criana. Nos recm-nascidos (RN), o ciclo pode comear pela fase REM, que constitui em torno de 60% do sono. Um RN a termo dorme de 16 a 20 horas por dia, alternando perodos de 3 a 4 horas de sono contnuo com uma hora de despertar2,3. A partir do 3 ms de vida, o ciclo passa a se iniciar pela fase NREM e comea ocorrer a consolidao do sono noturno. Por volta do 6 ms de vida, o perodo de sono noturno de at 6 horas contnuas e apenas um despertar noturno para alimentao. O perodo em que o beb permanece acordado se torna maior durante o dia, porm ainda so mantidos 3 perodos de sono diurnos. A fase NREM subdivide-se, ento, em 3 estgios, como nas crianas maiores e adultos e a fase REM diminui gradativamente, totalizando em torno de 40% do sono3,4. Com 1 ano de idade, o lactente dorme 14 horas por dia, com um longo sono noturno e uma ou duas sestas diurnas. No perodo pr-escolar, a fase REM j 25% do total do sono dirio, como no adulto, e no ocorrem mais sestas diurnas. O total de horas de sono por dia vai decrescendo at que entre 5 e 10 anos aproxima-se do padro de 8 horas4. Apesar da estrutura mostrada acima, para o ciclo normal do sono-viglia ser o mais frequente, devemos esclarecer que o padro normal do sono pode variar em cada criana e uma abordagem individual deve ser feita5.

148

Tipos e caractersticas dos distrbios do sono


Aps termos conhecido o padro normal do sono, podemos pensar nos distrbios que ocorrem em lactentes e em crianas maiores. Neste captulo, vamos abord-los conforme a 2 edio da Classificao Internacional dos Distrbios do Sono (ICSD-2), elaborado pela Academia Americana de Distrbios do Sono. Dessa forma, sero abordados distrbios do grupo das insnias, distrbios respiratrios relacionados ao sono, hipersonias de origem central, parassonias e distrbios do movimento relacionados ao sono.

Insnias
O que insnia? Esse termo abordado de diferentes formas em artigos e livros. Alguns o abordam como um sintoma de vrios distrbios do sono. At alguns anos atrs era classificado como uma dissonia, um distrbio relacionado com a quantidade e qualidade do sono. O ICSD-2 define a insnia como uma sndrome clnica, e no mais apenas um sintoma. Ela caracterizada como uma dificuldade persistente em iniciar o sono ou um problema com a sua durao, consolidao ou qualidade, apesar das condies apropriadas para dormir, resultando em uma deficincia orgnica no decorrer do dia6. Definir insnia difcil quando se trata de crianas, isso porque, frequentemente, no se queixam sobre seu sono, nem percebem o problema. Geralmente, so os pais ou cuidadores que levam a criana ao atendimento mdico. Frente a essa dificuldade, a insnia, na infncia, tem sua definio do ICSD-2 adaptada por especialistas. Assim, as alteraes do sono so analisadas de acordo com a idade da criana, e o resultante prejuzo funcional diurno pode ocorrer tanto na criana quanto em sua famlia6,7. Segundo o ICSD-2, os tipos de insnia so: psicofisiolgica, paradoxal, idioptica, devido a transtornos mentais, relacionada higiene do sono inadequada, devido a drogas e substncias, devido a condies mdicas, insnia comportamental da criana e insnias agudas. S alguns tipos acometem a faixa etria peditrica6. A insnia comportamental da criana caracterizada pela dificuldade em iniciar e/ ou manter o sono, relacionada a uma etiologia comportamental identificada. Acomete de 10 a 30% da populao infantil na faixa etria de 6 meses a 3 anos. Pode ser dividida em dois tipos: distrbio de associao e de dificuldade em estabelecer limites5,6,7. 149

O distrbio de associao com o incio do sono ocorre quando o adormecer associado a um estmulo especfico, como tomar mamadeira, ser embalado, dormir no quarto dos pais ou com a luz acesa, ou seja, na ausncia desse estmulo, h dificuldade em adormecer e retornar a dormir aps os microdespertares noturnos normais. J na dificuldade em estabelecer limites, a criana se recusa ou demora a dormir, geralmente fazendo pedidos repetidos, como o de contar uma nova histria, dar outro abrao, ou queixando-se de medo. Esse distrbio decorrente da falha dos pais em impor limites, e, geralmente, ocorre na faixa pr-escolar e escolar3,6,7. A insnia aguda ou de ajustamento definida como a presena da insnia associada a um fator estressante, o qual pode ser psquico, psicossocial, fsico, mdico ou ambiental. um quadro de curta durao, de dias a algumas semanas, que acomete crianas mais raramente3,6. Na insnia psicofisiolgica, o paciente tenta dormir e no tem xito, ocorrendo o sono s em situaes em que ele no se preocupe em dormir. O adormecer associado a um aprendizado de prevenir o sono, um estado cognitivo hipervigilante. Pode, raramente, ocorrer em crianas3,6. Dentro da classificao do ICSD-2, a insnia relacionada higiene do sono inadequada acomete adolescentes e adultos, no sendo vista entre as crianas. Porm, como muitos casos de insnia na criana so comportamentais, veremos logo a frente que, embora no seja classificada como tal, a higiene do sono faz parte do tratamento da insnia na criana6. importante destacar o drama de uma famlia com uma criana com insnia. Uma pesquisa realizada em cidades do Brasil e da Espanha, que tinha como objetivo avaliar a presena de sintomas depressivos em mes de crianas com insnia mostrou que 91,30% dessas mes apresentavam queixas de sono no restaurador e 69,56% apresentavam sinais e sintomas de depresso8. Para um diagnstico correto imprescindvel que os pais ou cuidadores relatem como so: os horrios e o local em que a criana adormece e desperta; o relacionamento familiar; a ocorrncia de distrbios do sono na famlia; a existncia de objetos ou aes que fazem a criana dormir; e se ela se recusa ou faz vrios pedidos antes de adormecer. Os hbitos alimentares tambm devem ser informados porque a alimentao noturna acarreta despertares, sendo desnecessria aps os seis meses em lactentes, exceto nos que nasceram prematuros2. 150

Os pais podem fazer um dirio do sono e hbitos da criana, para a melhor compreenso do quadro de insnia. Problemas de sade, como otites, febre, doenas respiratrias e doena do refluxo gastroesofgico devero ser afastadas com o exame fsico e, se necessrio, exames laboratoriais2. Medidas devero ser tomadas conforme o diagnstico. Na insnia comportamental da criana, os objetos de transio, como uma fralda ou um bichinho de brinquedo podero ser usados na induo do sono. Assim, ajudam a diminuir a necessidade da presena dos pais para a criana adormecer3. Terapia comportamental, principalmente em crianas maiores de 2 anos, com as quais um sistema de recompensa pode ser estabelecido, demonstra-se efetiva. Nessa conduta, os pais devem estar dispostos a criar rotinas e no ceder aos choros ou birras2,9. Psicoterapia e terapia cognitiva comportamental podem colaborar em alguns casos. O tratamento medicamentoso reservado para casos de exceo. A higiene do sono ajuda tanto na preveno quanto no tratamento da insnia. Os pais devem proporcionar criana um ambiente adequado e uma rotina com horrios possveis de serem cumpridos diariamente (vide TABELA 1). A rotina ajudar no estabelecimento do ciclo de sono e viglia. O ideal que seja feita desde os primeiro meses de vida2,10.
TABELA 1. Higiene do Sono (Adaptado de Madeira e Aquino, 2003) Proporcionar um ambiente - Escuro ou com pouca luminosidade - Silencioso - Temperatura adequada - Limpo - Cama prpria para idade Horrios fixos e rotineiros - Horrios de dormir e acordar - Sesta diurna com horrio e nmero de vezes prprio para a idade Rotina de atividades antes de dormir - Banho, jantar, escovar os dentes, colocar pijamas, ir ao banheiro, msica calma ou histrias suaves - Pode utilizar um objeto de transio

O tratamento medicamentoso muito restrito para a insnia na criana. Muitos pais 151

pedem que seja receitado um remdio ao seu filho. No entanto, anti-histamnicos, barbitricos, benzodiazepnicos e neurolpticos, todos medicamentos que induzem ao sono, so frmacos passveis de efeitos colaterais e toxicidade11. Sempre se deve tentar o tratamento no medicamentoso e s considerar o uso de remdios em casos necessrios.

Distrbios respiratrios relacionados ao sono


Os distrbios respiratrios relacionados ao sono que acometem a faixa etria peditrica so a apneia do sono primria da infncia e a sndrome da apneia obstrutiva do sono em crianas. No ICSD-2, a apneia do sono primria da infncia engloba os distrbios apneia da prematuridade, apneia do lactente e sndrome da morte sbita do lactente (SMSL)3,6. Em se tratando de RN, a apneia, isto , uma pausa respiratria temporria, comum em prematuros e de baixo peso. Torna-se patolgica, como apneia da prematuridade, quando dura um tempo maior que 20 segundos ou menos, caso seja acompanhado de bradicardia (frequncia cardaca menor que 60 batimentos por minuto) ou cianose. O tratamento se d conforme o quadro clnico e o nmero de episdios. O lactente nascido a termo tambm pode apresentar apneia, conhecida como apneia do lactente, em que h uma persistncia da imaturidade do centro respiratrio. Deve ser feita uma monitorizao cardiorrespiratria, e o prognstico, a longo prazo, bom3. A sndrome da morte sbita do lactente (SMSL) definida como a morte sbita e inesperada de um lactente entre 1 e 12 meses de idade, que permanece inexplicada aps uma completa investigao. a principal causa de morte infantil em pases desenvolvidos. No Brasil, muitos casos so subdiagnosticados, a necropsia no uma conduta obrigatria e no h estatstica oficial3,12. Com relao a essa sndrome, alguns fatores de risco so: tabagismo passivo e materno pr-natal, mes jovens, baixo nvel socioeconmico, RN prematuro, aleitamento artificial, hipertermia por excesso de roupas e cobertores no lactente, e a prtica do coleito, isto , o RN dormindo na mesma cama que a me. Um fator controverso quanto posio do lactente ao dormir. A Sociedade Brasileira de Pediatria, atualmente, faz uma campanha junto Pastoral da 152

Criana de incentivo s mes para que coloquem os bebs para dormirem na posio supina, isto , de barriga para cima3,12,13. Quanto a essa sndrome, pouco se sabe sobre sua fisiopatologia e incidncia, porm desde o tempo do velho testamento bblico j se ouvia falar sobre a doena, como por exemplo, em I Reis 3:19-20: De noite morreu o filho desta mulher, porquanto se deitara sobre ele. Levantou-se meia-noite, e, enquanto dormia a tua serva, tirou-me a meu filho do meu lado, e o deitou nos seus braos; e a seu filho morto deitou-o nos meus. A preveno dos fatores de risco j conhecidos, sem dvida, a melhor conduta para evitarmos a SMSL. A sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), em crianas, caracterizada por episdios recorrentes de obstruo parcial ou completa das vias areas superiores (VAS) em que o padro normal do sono e/ou a ventilao respiratria normal so interrompidos. O comportamento da SAOS na criana pode ser similar ao do adulto, com episdios cclicos de apneia obstrutiva. Entretanto, algumas podem ter padro de hipoventilao obstrutiva, com um longo perodo de obstruo parcial das VAS associado a uma alta concentrao de gs carbnico e/ou uma baixa oxigenao do sangue. Ainda, as crianas podem manifestar o padro de sndrome da resistncia das VAS, na qual ocorre um aumento do esforo respiratrio e interrupo do sono, porm sem apneias ou queda na oxigenao6. A SAOS acomete aproximadamente 2% das crianas, com pico de incidncia em prescolares. mais prevalente em afro-americanos (AA) do que em caucasianos. Obesidade, presena de hipertrofia de amgdalas e adenoide, alteraes craniofaciais, sndrome de Down, doenas neurolgicas que acarretam o enfraquecimento da musculatura das VAS e paralisia cerebral podem predispor a SAOS6. Os pais devem ficar atentos se a criana apresenta roncos, paradas ou esforos respiratrios, e se assumem alguma postura corporal diferente durante o sono. Enurese (popularmente conhecido por xixi na cama) de incio recente, dficit de crescimento, distrbio de ateno e hiperatividade, comportamento agressivo e baixo desempenho escolar tambm podem ser indcios da sndrome3,14.

153

Para um diagnstico correto, uma histria completa dever ser colhida. No exame fsico devero ser avaliados: peso, altura, anatomia craniofacial, orofaringe e amgdalas, aparelho cardiopulmonar e desenvolvimento neuropsicomotor. O exame fsico da criana com SAOS costuma ser normal quando ela est acordada, detectando apenas alteraes como amgdalas aumentadas e dificuldade de respirar pelo nariz na presena de uma hipertrofia de adenoide3,14. O exame padro-ouro para confirmao diagnstica e avaliao da gravidade em crianas com histria e/ou exame fsico sugestivos de SAOS a polissonografia. Por meio desse exame possvel diagnosticar se os despertares noturnos so causados por um distrbio respiratrio, pelo movimento peridico de membros inferiores ou por insnia3,14. O tratamento a cirurgia adenotonsilectomia no caso de SAOS por hipertrofia de amgdalas e adenoides. A taxa de cura com o tratamento cirrgico varia de 75 a 100%. Se o paciente for obeso tambm dever ser orientado o emagrecimento e o uso de CPAP nasal se necessrio. CPAP (continuous positive air pressure) uma mscara nasal acoplada a um tubo, que se conecta a um compressor de ar que fornece um fluxo de ar contnuo, mantendo a presso positiva nas vias areas. Nos casos em que a cirurgia contraindicada ou houver falha cirrgica est indicado o uso de CPAP nasal3,15.

Hipersonias de origem central


A sonolncia uma entidade fisiolgica que ocorre em todas as pessoas saudveis, definida como uma probabilidade aumentada de dormir. Apesar de comum entre adolescentes e mesmo entre as crianas, quando passa a ser excessiva, a sonolncia pode ser patolgica e deve ter suas causas investigadas16,17,18. Chamada em termos tcnicos de hipersonia, a sonolncia excessiva definida por episdios frequentes de sonolncia diurna, em que h uma tendncia irresistvel de dormir, cochilar involuntariamente e/ou ataques de sono, mesmo em situaes imprprias, segundo o ICSD216,17,18. A hipersonia no uma entidade clnica por si s, mas sim, um sintoma que pode ser visto em vrios tipos de distrbios do sono. Suas causas podem estar relacionadas a fatores externos, como ocorre na privao crnica de sono e na hipersonia relacionada ao uso de drogas e 154

medicaes; ou podem ser de origem central, ou seja, so decorrentes de alteraes do sistema nervoso central, como o caso da narcolepsia2. A narcolepsia um distrbio neurolgico crnico incomum em nosso meio, que ao p da letra significa ataques de sono. Classicamente, caracteriza-se por episdios diurnos repentinos e irresistveis de sono, associados cataplexia (perda da fora muscular das pernas, tronco ou pescoo), alucinaes hipnaggicas (sonhos ntidos e aterrorizantes que ocorrem no incio do sono); e paralisia do sono (incapacidade de se movimentar quando se acordado subitamente). Alm desses sinais e sintomas, o sono fragmentado tambm uma queixa entre os portadores de narcolepsia2,19,20. Estima-se que, no mundo, a narcolepsia atinja aproximadamente 56 em cada 100 mil pessoas, sendo que no h predisposio especfica para a doena com relao ao sexo, localizao geogrfica ou condio socioeconmica. Nas crianas, estudos demonstram que, tanto na idade pr-escolar quanto na idade escolar, o diagnstico do distrbio difcil, isso porque nem todos os portadores da doena apresentam todos os sintomas e sinais que a caracterizam19,20. Alm disso, esses sintomas so mais evidentes em dois extremos de idade, o mais frequente no final da adolescncia e incio da segunda dcada de vida, e aps a quinta dcada de vida2. As origens do distrbio no so totalmente definidas, porm hoje se adota que a doena possui uma origem gentica associada a fatores ambientais. Assim, indivduos que possuem um determinado gene apresentam uma diminuio na produo de um hormnio chamado de Hipocretina ou Orexina (responsvel pela regulao do ciclo sono-viglia), o que resulta no desequilbrio do ciclo sono-viglia, havendo interferncia de uma fase REM do sono durante o perodo diurno2,19,20. Clinicamente, a narcolepsia pode se apresentar de duas formas: com ou sem o fenmeno da cataplexia, o qual geralmente ocorre aps alguma emoo intensa. A primeira forma a mais comum e mais fcil de diagnosticar2,19. Em crianas menores de cinco anos, o reconhecimento da sonolncia sbita difcil, isso porque o hbito de cochilar durante o dia comum nessa idade e podem esconder esses episdios. Pode-se observar, entretanto, um aumento na frequncia e durao desses cochilos nos casos em que h suspeita da doena19,20. 155

Em crianas em idade escolar, o grupo de sintomas mais evidente. Nessa faixa etria, os episdios de cochilo diurno tambm se tornam mais frequentes, alm disso, a sonolncia pode surgir em atividades sedentrias, como em aulas que envolvam raciocnio19,20. O diagnstico da narcolepsia feito com base nas caractersticas clnicas e eletrofisiolgicas, ou seja, no comportamento das ondas eltricas do crebro da criana, sendo este ltimo parmetro investigado atravs da polissonografia, em que so monitorizados, tambm, respirao, movimentos oculares, atividade cardaca e saturao de oxignio2,19,20. Deve-se ter em mente que a narcolepsia uma doena crnica e seu tratamento envolve medidas comportamentais, bem como o uso de medicamentos, para que o perodo de viglia de seus portadores seja estvel durante o dia19.

Parassonias
As parassonias so movimentos motores, autonmicos ou sensaes desagradveis que podem estar relacionadas ao despertar parcial, chamadas de parassonias associadas ao sono NREM; ou, no relacionadas ao despertar, chamadas parassonias associadas ao sono REM21. uma entidade comum entre crianas, que ocorre, segundo alguns estudos, devido a maturao incompleta de reas do sistema nervoso central (SNC) responsveis pela regulao do ciclo sono-viglia21,22. Diferentemente da insnia e da narcolepsia, nenhuma parassonia se relaciona a sintomas diurnos de sonolncia excessiva21. A seguir, abordaremos os tipos mais comuns de parassonias vistos na pediatria. As parassonias relacionadas ao sono NREM so: o terror noturno, o despertar confusional e o sonambulismo. O terror noturno, geralmente, acomete crianas com idade entre 3 e 10 anos e consiste em episdios em que a criana subitamente comea a gritar, permanece de olhos abertos, apresenta uma expresso facial de terror, aumento dos batimentos cardacos, aumento da pupila, e, em alguns casos, levanta da cama e sai correndo sem direo. Muitas vezes, os pais tentam consol-la, no entanto, essa atitude no influencia no quadro. O paciente, aps o episdio de agitao, volta a dormir normalmente e no se recorda do ocorrido na manh

156

seguinte. Geralmente, o terror noturno tem uma tendncia de ocorrer entre pessoas da mesma famlia e acaba regredindo sem tratamento dentro de alguns meses21,22. O despertar confusional, segundo um estudo, atinge 17% das crianas entre 3 e 13 anos de idade. Trata-se de um quadro que ocorre entre 2 a 3 horas aps o incio do sono, no qual a criana senta na cama, choraminga, chora ou geme, podendo, algumas vezes, dizer frases do tipo v embora. Os pais, geralmente, tentam consolar a criana, porm seus esforos so inteis, podendo causar mais agitao. No despertar confusional, a criana no apresenta sudorese, rubor facial, nem atividades motoras estereotipadas. Os episdios duram entre 10 e 30 minutos, cessando espontaneamente aps esse perodo. No dia seguinte, a criana acorda disposta e no se lembra do ocorrido. Assim como no terror noturno, h uma tendncia hereditria no desenvolvimento do despertar confusional, que evolui positivamente caso no exista nenhuma outra doena associada ao distrbio2,21,22. Quanto ao sonambulismo, praticamente todos j ouviram alguma histria sobre algum, que em um episdio, acabou se colocando frente a situaes perigosas. Apesar de parecer cmico ou mesmo fantasioso, as crianas que apresentam esse distrbio podem se envolver em situaes de risco, porque no tm conscincia do que ocorre. A frequncia, o incio e a idade dos quadros so semelhantes aos do terror noturno e do despertar confusional. No sonambulismo, a criana apresenta um comportamento tpico, associado, algumas vezes, a sudorese e rubor facial. Geralmente, ela se levanta da cama e caminha durante a noite, frequentemente, indo at a beira do leito dos pais ou engatinhando dentro do bero. Sem interferncia externa, voltam dormir2,21,22. O diagnstico das parassonias do sono NREM feito com base na histria que os pais contam ao mdico. Exames como a polissonografia e o eletroencefalograma so usados somente quando h necessidade de se afastar outras doenas que podem estar associadas aos quadros vistos acima21. O conhecimento dos pais sobre o mecanismo, a benignidade e a cura espontnea dos distrbios so peas chave para um bom tratamento dessas parassonias21. A incluso de rotinas e de horrios sobre o sono da criana benfica em todos os distrbios discutidos. Para o sonambulismo, em particular, a desobstruo dos espaos da casa e 157

trancar as janelas ajudam a reduzir os ricos de leses graves. O uso de medicamentos s indicado nos casos em que as crianas apresentem agressividade ou sintomas muito exacerbados. Nesses casos, preconiza-se a utilizao de benzodiazepnicos em baixas doses21. As parassonias relacionadas ao sono REM so: pesadelos, sonilquio e paralisia isolada recorrente do sono. Segundo a ICSD-2, pesadelos so episdios recorrentes de despertar do sono, em que h a lembrana de um sonho perturbador que, na maioria dos casos, envolve ansiedade e medo, podendo, tambm, mesclar outros sentimentos como raiva, tristeza e desgosto. Essa entidade ocorre em cerca de 2 a 11% das crianas, sendo que no h diferena no acometimento desses eventos entre meninos e meninas. Frequentemente, os pesadelos acontecem pela manh, pois ocorrem no perodo de sono REM, que antecede o despertar21. Em alguns casos, os pesadelos podem ser acompanhados de episdios de sudorese, aumento dos batimentos cardacos e rubor facial, porm essas manifestaes so mais incomuns21,22. Situaes ocorridas no dia a dia, como assistir um filme de terror, por exemplo, ou situaes ps-traumticas esto diretamente relacionadas ao surgimento dos pesadelos. Por isso, o tratamento desse distrbio se baseia em uma reeducao do sono, em que se passa a evitar programas de televiso prximos ao horrio de sono, por exemplo. Outra medida que demonstra resultados, o uso de tcnicas em que a criana reconta o pesadelo vivido, tentando montar um final feliz para o sonho ou ento o desenha2,21,22. O sonilquio a parassonia do sono REM mais conhecida entre ns. Trata-se dos casos tpicos de crianas que conversam durante o sono. uma condio benigna e no precisa ser tratada2. A paralisia isolada recorrente do sono consiste em episdios de paralisia muscular, acompanhados de incapacidade na articulao de palavras, embora a criana ou o adolescente esteja consciente. Nesse distrbio, mais comum em adolescentes, a pessoa poder se queixar, tambm, da sensao da presena de estranhos ao seu redor, de alucinaes auditivas e/ou visuais. A frequncia com que ocorrem os quadros de paralisia varivel, podendo ocorrer somente uma ou inmeras vezes durante a vida. Geralmente, os episdios de paralisia causam ansiedade e agitao, pois seus portadores passam a temer que os sintomas e sinais retornem6,22. 158

Movimentar a criana, fazer qualquer outro estmulo ttil, ou mesmo a fora utilizada pela prpria criana na tentativa de se movimentar so medidas capazes de interromper os quadros de paralisia. Sua resoluo espontnea, sendo importante que os pais estejam cientes sobre o carter benigno desse distrbio6,21,22.

Distrbios de movimento relacionados ao sono


De acordo com a ICSD-2, os distrbios do movimento so condies caracterizadas por movimentos simples e geralmente tpicos, que perturbam o sono6. Para entendermos esses distrbios, vlido ressaltar que, normalmente, todos ns podemos apresentar movimentos durante alguns momentos do sono que so normais. O que sinaliza um possvel problema a intensidade, as formas como acontecem e o tipo da influncia desses movimentos na qualidade do sono6. Abordaremos aqui dois distrbios de movimento que acometem com frequncia crianas e adolescentes: a sndrome das pernas inquietas e o bruxismo. A sndrome das pernas inquietas caracterizada por uma forte vontade, prxima do irresistvel, de mexer as pernas, que muitas vezes, mas no sempre, acompanhada por sensao de formigamento no interior do membro, o qual pode corresponder desde um simples desconforto at dor. Esses sintomas so intensificados durante o perodo do sono e aliviados pelo caminhar ou pelo movimentar das pernas, sendo que o desaparecimento das sensaes de desconforto imediato quando h movimentao6,23. O incmodo ocasionado pela sndrome resulta em inmeros despertares durante o sono, fazendo com que este se torne incapaz de restaurar totalmente o organismo. Nas crianas, esse sono no reparador pode causar transtornos de ateno, de ansiedade e sonolncia diurna excessiva23. Estudos apontam que essa sndrome comum entre crianas e adolescentes, atingindo, respectivamente, 1,9 a 2% destes. Sua origem no completamente definida, acreditando-se que haja ligao entre o surgimento do distrbio e fatores genticos, isso porque a doena costuma ser frequente entre membros da mesma famlia23. Alm disso, a deficincia de ferro e 159

dopamina, um hormnio produzido no sistema nervoso central ligado regulao dos movimentos, tambm figura como base do mecanismo da sndrome6,23. O diagnstico eminentemente clnico, porm exames como a polissonografia podem auxiliar6,23. O tratamento da sndrome feito por meio de medidas comportamentais e, algumas vezes, por medicaes. Evitar o uso de alimentos e drogas que piorem o quadro, como caf, por exemplo, estipular o horrio para o sono, evitar alimentaes copiosas antes de se deitar e eliminar estmulos que faam a criana despertar so opes de mudanas comportamentais que reduzem os episdios da sndrome. Quanto ao tratamento medicamentoso, so utilizadas drogas base de dopamina e antidepressivos23. Trata-se de um distrbio de progresso lenta, que deve ser acompanhado periodicamente pelo mdico, o qual dever avaliar a evoluo clnica dos episdios e realizar o ajuste das drogas utilizadas, caso haja necessidade23. Quando o assunto o bruxismo, devemos saber que todos apresentam contraes da musculatura mandibular, normalmente durante o sono, porm, em alguns casos, essas contraes so to intensas que ocasionam o ranger e apertar dos dentes, e a estamos diante de um fenmeno patolgico6,22. O bruxismo frequente na infncia, havendo relatos de que 14 a 17% das crianas apresentem tal distrbio. Entre adolescentes e adultos, a prevalncia de 12% de afetados. Dados estatsticos demonstram tambm que h uma tendncia entre membros da mesma famlia desenvolverem o distrbio6. Quando classificado como primrio, o incio do bruxismo se d com a erupo dos primeiros dentes da criana, sendo essa a forma mais frequente da doena. Quando secundrio, aparece em qualquer fase da vida e est associado a crianas portadoras de paralisia cerebral, ao uso de medicaes psicoativas e reao adversa de algumas drogas6,22. Clinicamente, alm do ranger dos dentes durante o sono, a criana ou adolescente portador de bruxismo pode apresentar deformaes dentrias, como fraturas, dor em articulao mandibular ou dor de cabea em regio temporal. Alm desses, outros sintomas ou sinais podem ser associados ao problema, como limitao da musculatura mandibular, lacerao bucal e dor na face6,22. O diagnstico do bruxismo feito a partir das caractersticas clnicas acima descritas e 160

do exame de polissonografia, associados a um eletroencefalograma normal, para que se possa excluir a presena de crises convulsivas. Uma avaliao odontolgica tambm til no diagnstico e essencial para correo do problema6. O tratamento do bruxismo feito com o uso de protetores dentrios e acompanhamento mdico contnuo, para verificao da intensidade dos episdios6,22. Sua evoluo varivel, podendo persistir ou reduzir durante o decorrer da vida6.

Consideraes finais
Devemos lembrar que a maioria das queixas relacionadas ao sono da criana so acontecimentos fisiolgicos ou, como dissemos anteriormente, naturais, que poucas vezes necessitam de tratamento medicamentoso e, geralmente, evoluem de forma favorvel espontaneamente. Na existncia de qualquer dvida, o mdico dever ser consultado.

Referncias
1. RONA, R. J. et. al. Disturbed sleep: effects of sociocultural factors and illness. Arch. Dis. Child., v. 78, p. 20-5, 1998. 2. NUNES, M. L. Distrbios do sono. J. Pedriatr. Rio de Janeiro, v. 78, supl. 1, p. 63-72, 2002. 3. PRADELLA-HALLINAN, M.; MOREIRA, G. A. Sono normal e distrbios de sono da criana e adolescente. In: TUFIK, S. (Ed.). Medicina e biologia do sono. Manole, 2008, p. 147-158. 4. CANANI, S. F.; SILVA, F. A. A. A evoluo do sono do feto ao adulto: aspectos respiratrios e neurolgicos. J. pediatr. Rio de Janeiro, v. 74, n. 5, p. 357-364, 1998. 5. JENNI, O. G. et. al. Sleep duration from ages 1 to 10 years: variability and stability in comparison with growth. Pediatrics, v. 120, n. 4, p. 769-776, 2007. 6. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS. 2. ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005. 7. MINDELL, J. A.; LISA, J.; MELTZER, L. J. Behavioural sleep disorders in children and adolescents. Ann. Acad. Med. Singapore, v. 37, p. 722-8, 2008.

161

8. TENENBOJM, E. et. al. Insomniac children maternal sleep and mood in So Paulo and Barcelona. Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 66, n. 3, p. 482-484, 2008. 9. NUNES, M. L.; CAVALCANTE, V. Avaliao clnica e manejo da insnia em pacientes peditricos. J. Pediatr. Rio de Janeiro, v. 81, n. 4, p. 277-286,2005. 10. MADEIRA, I. R.; AQUINO, L. A. Problemas de abordagem difcil: no come e no dorme. J. Pediatr. Rio de Janeiro, v. 79, supl.1, p. S43-S54, 2003. 11. ALECHA, M. A. I.; SANCHO, E. Tratamiento del insomnio en nios:aspectos farmacolgicos. An. Pediatr. Barcelona, v. 59, n. 3, p. 239-45, 2003. 12. GEIB, L. T. C; NUNES, M. L. Incidncia da sndrome da morte sbita em coorte de lactentes. J. Pediatr. Rio de Janeiro, v. 82, n. 1, p. 21-6, 2006. 13. GEIB, L. T. C.; NUNES, M. L. Hbitos de sono relacionados sndrome da morte sbita do lactente: estudo populacional. Cad. Sade Pblica.Rio de Janeiro,v. 22,n. 2,p. 415-423,2006. 14. KIRK, V.; KAHN, A.; BROUILLETTE, R. T. Diagnostic approach to obstructive sleep apnea in children. Sleep Medicine Reviews, v. 2, n. 4, p. 255-269, 1998. 15. SCHECHTER, M. S. Section on pediatric pulmonology, subcommittee on obstructive sleep apnea syndrome. technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, v. 109, p. e69, 2002. 16. BITTENCOURT, L. R. A. et. al. Excessive day time sleepness. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 27, supl. I, p. 1621, 2005. 17. DAUVILLIERS, Y. Differentials diagnosis in hipersonia. Current Neurology and Neuroscience Reports, v. 6, p. 156-162, 2006. 18. KRYGER, M. H. Differential diagnosis of pediatric sleep disorders. In: SHELDON, S. H.; FERBER, R.; KRYGER, M. H. (Ed.). Principles and pratice of pediatric sleep medicine. Elsevier, 2005, p. 1-2. 19. COELHO, F. M. S. Rev. Psiq. Cln., v. 34, n. 3, p. 133-138, 2007. 20. NEVSIMALOVA, N. Narcoplepy in childhood. Sleep Medicine Reviews, v. 13, p. 169-180, 2009. 21. KOTAGAL, S. Parasonias in childhood. Sleep Medicine Reviews, v. 13, p. 157-168, 2009.

162

22. SHELDON, S. H. The parasomnias. In: SHELDON, S. H.; FERBER, R.; KRYGER, M. H. (Ed.). Principles and pratice of pediatric sleep medicine. Elsevier, 2005, p.1-2. 23. SIMAKAJORNBOON, N.; KHEIRANDISH-GOZAL, L.; GOZAL, D. Diagnosis and management of restless legs syndrome in children. Sleep Medicine Reviews, v. 13, p. 149-156, 2009.

163

MEU UNIVERSO PARTICULAR CONHECENDO A SNDROME DE ASPERGER


Caio Borba Casella Camila Luisi Rodrigues Lorena Alves Sampaio de Souza Rosa Magaly C. Borba de Morais

Christopher, voc entende que eu amo voc? Sim, eu entendo. Porque amar ajud-lo quando ele est com problemas, tomar conta dele, falar sempre a verdade, e o pai toma conta de mim quando eu estou com problemas, (...) e isso quer dizer que ele me ama. (O Estranho caso do Cachorro Morto - Mark Haddon)

Caso clnico Esse menino no dava problema at comear a estudar. Quando beb, s vezes, tinha que olhar seu sono para conferir que estava respirando. A gravidez, o parto e o desenvolvimento foram todos normais. s vezes, quando estava concentrado em algo, parecia surdo, no respondia quando a gente chamava - coisas de criana. Sempre gostou de dinossauros e sabia tudo dos desenhos - chegava a repetir todas as frases. Sempre foi to inteligente que aprendeu a ler sozinho aos trs anos. Antes de entrar na escola j falava de um modo bem explicado, parecia gente grande. No sente medo de altura ou escuro, mas se assusta com qualquer barulhinho. Olha nos olhos, mas por pouco tempo. No consegue entender as piadas dos amigos e sempre visto como sem graa. Meu marido diz para no me preocupar, pois meu sogro era igualzinho. Mas a escola achou melhor traz-lo aqui.

Introduo Em 1944, um ano aps Leo Kanner ter definido o autismo, um psiquiatra vienense, Hans Asperger, descreveu crianas com o que chamou de psicopatia autstica mais tarde, denominada sndrome de Asperger (SA). O caso clnico descrito acima ilustra sinais de alerta desse transtorno ainda pouco conhecido. Ao longo deste captulo iremos abordar os principais sintomas dessa sndrome e oferecer orientaes que julgamos primordiais para um cuidado efetivo.

Conceito
A SA um quadro pertencente aos transtornos globais do desenvolvimento (TGD). Os TGDs so alteraes na capacidade cognitiva e adaptativa ao longo do desenvolvimento do indivduo. Englobam no s a SA, mas tambm o autismo (em seus diversos nveis de gravidade), os transtornos desintegrativos da infncia, a sndrome de Rett, entre outras definies. A SA faz parte do espectro autista, o qual pode abranger quadros que caracterizam desde o autismo clssico descrito por Leo Kanner at indivduos com potencial bem mais preservado. A causa multifatorial, envolvendo gentica e ambiente. Entretanto, em apenas 10% dos casos seguramente identificada. Apesar de tambm estar presente em sujeitos adultos, essa sndrome melhor reconhecida por psiquiatras da infncia e adolescncia1.

Diferenas entre autismo de alto funcionamento e a SA


As principais diferenas entre a SA e o autismo de alto grau de funcionamento so ausncia de retardo mental e inexistncia de atraso no desenvolvimento da linguagem na SA (sempre presente nos casos de autismo)2. Alm disso, crianas com essa sndrome so, frequentemente, consideradas desajeitadas, o que no visto costumeiramente no autismo1. Enquanto indivduos com autismo foram descritos como vivendo em um mundo prprio, como se outros no existissem, os pacientes com Asperger foram descritos como vivendo em nosso mundo, sua maneira.3 166

Frequncia de casos - epidemiologia


Estima-se que 16 a 36 em cada 10.000 crianas em idade escolar teriam a sndrome de Asperger. Essa prevalncia bem maior que a do autismo4. Os meninos so mais acometidos, em uma proporo de at 7 meninos para cada menina4, dependendo do critrio diagnstico utilizado. Das crianas com Asperger, 50% atingiriam a idade adulta sem um diagnstico ou tratamento adequados5.

Formas de manifestao: A trade sintomtica


Em decorrncia das alteraes precoces no funcionamento do crebro, h alteraes na comunicao (principalmente no verbal), prejuzos significativos na interao social recproca e comportamentos e interesses restritos2.

O funcionamento mental na SA
Pessoas com essa sndrome esto no extremo mais leve do espectro dos transtornos globais do desenvolvimento (TGD) em relao no s trade de sintomas, mas no que diz respeito s suas capacidades cognitivas (capacidade de aprender, organizar, reter e generalizar conceitos)6. Porm, podem ter dificuldades na memria imediata, no controle de impulsos, na percepo de si mesmos, na definio de prioridades, na capacidade de planejamento, na compreenso de ideias muito complexas e abstratas, e na utilizao de novas estratgias para enfrentar problemas.

Outro ponto importante, desenvolvido pelos autores Baron-Cohen (1995), chama-se teoria da Mente. Trata-se da possibilidade de nos colocarmos no lugar do outro e compreender seus estados mentais6. Isso primordial para dar sentido ao comportamento humano e fazermos entender as pistas que predizem a forma de reao esperada de um indivduo em dado contexto7.
167

No caso das pessoas com SA, fundamental termos claro que a inabilidade para reconhecer e entender pensamentos, crenas, desejos e intenes de outras pessoas no se relaciona a uma ausncia de empatia - terrvel insulto s pessoas acometidas pela sndrome - ou da indiferena com os sentimentos dos outros, mas de um comportamento social inesperado, fruto de falha na teoria da Mente. Uma das consequncias do comprometimento e atraso nas habilidades da teoria da Mente a tendncia a fazer uma interpretao literal do que dito por algum e confuses na interpretao de metforas. Crianas e adultos com TGDs, incluindo a SA, parecem ter menos contato visual que o esperado, tendendo a olhar para o rosto de uma pessoa com menos frequncia e, portanto, perdendo as mudanas de expresso. Evidncias tambm indicam dificuldades das pessoas com SA em entender o significado da entonao e ritmo da voz. A pessoa com diagnstico de SA parece quebrar as regras sociais. Se o adulto ou a criana no souber que esse comportamento devido s habilidades da teoria da Mente pouco desenvolvidas, a interpretao do comportamento tende a ser um julgamento moral: que a criana com SA est sendo deliberadamente desrespeitosa e grosseira. Temos de reconhecer o grau de esforo mental exigido s pessoas com SA para processar informao social utilizao de mecanismos cognitivos para compensar a insuficincia das competncias da teoria da Mente. Alm da sensao de estar sendo injustiado (devido a muitas experincias sociais, nas quais eles encontram um maior grau de gracejos provocatrios e deliberados do que seus pares), limitado xito social, baixa autoestima e exausto podem contribuir para o desenvolvimento de uma depresso clnica associada SA7.

Eficincia intelectual
A SA pode ser caracterizada por coeficiente de inteligncia (QI) de normal at as faixas mais altas, com habilidades especiais8. Na escola, apesar da inteligncia normal, podem apresentar dificuldades em compreender conceitos abstratos, como os usados em metforas e alegorias, dificultando o aprendizado acadmico7.

168

Linguagem
A habilidade de linguagem verbal nessas crianas est preservada. Apesar de desenvolverem a linguagem, demonstram dificuldade especfica6. A linguagem pode ser marcada por padres restritos de entonao. A velocidade da fala pode ser muito rpida ou pode haver fala entrecortada. comum a voz ser muito alta, apesar da proximidade fsica e falta de ajustamento da voz ao ambiente social em questo (biblioteca ou em uma multido barulhenta)9. A fala pode transmitir um sentido de frouxido de associaes e incoerncia. Inverso pronominal, inabilidade para iniciar ou sustentar uma conversao, linguagem inflexvel e ritualstica e falta de sensibilidade para responder s demandas lingusticas e comunicativas do interlocutor so frequentemente observadas. Podem falar incessantemente sobre um assunto favorito, geralmente, sem qualquer relao com o fato de a pessoa que escuta estar envolvida. O indivduo pode no chegar nunca a um ponto ou a uma concluso9.

Habilidades sociais
Os dficits sociais associados SA, alm das lacunas em toda teoria da mente, j explicadas anteriormente, so resultantes da dificuldade da capacidade de julgamento e da crtica7. Sujeitos com esse diagnstico so normalmenteisolados sociais, mas tendem a no se retirar quando esto ao redor de outras pessoas10.Existe a inteno de estar com o outro, mas as vias e formas como esses indivduos se comunicam, se interessam e se comportam so diferentes e parecem estranhas6. Normalmente, abordam os demais de maneira inapropriada e excntrica. Sua intuio diminuda e falta de adaptao espontnea so responsveis, em grande parte, pela impresso de ingenuidade social e rigidez comportamental9.

Funes motoras
Indivduos com SA podem ter um atraso das habilidades motoras1, tais como andar de bicicleta, agarrar uma bola e subir em brinquedos de parquinho ao ar livre1. Com frequncia, 169

so desajeitados e tm uma coordenao comprometida. Podem exibir padres de andar arqueado ou aos saltos, e uma postura estranha1.

Ateno e funes executivas


Na vigncia da SA observamos um comprometimento atencional importante9. Podem ser demasiadamente focados, respondendo apenas a um tipo de estmulo proveniente do ambiente e excluindo os demais, e no conseguindo compartilhar a ateno, deslocando-a de um lugar para o outro (hiperfoco). Tambm podem no se fixar em nenhum estmulo especfico parecendo alheios, inquietos ou indiferentes (hipofoco)6.

Memria
Estudos realizados em 5 meninos com idades entre 12 e 17 anos apontam para preferncia pela via visual e uma maior dificuldade na recuperao de informaes com origem auditiva9.

Habilidades especiais
Em 10% dos indivduos com SA encontramos ilhotas de habilidades - um talento excepcional ou aptido extrema para determinadas tarefas, como desenhar, por exemplo10. Podem, inclusive, apresentar hiperlexia (capacidade de aprender a ler em idade precoce, sem auxlio pedaggico) e memria visual excepcional.

Critrios utilizados para o diagnstico


O critrio mais usado para o diagnstico da SA o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais - IV edio - revisado no DSM-IV-R, elaborado pela Associao Americana de Psicologia (APA). O DSM-IV-R classifica essa sndrome como um dos cinco transtornos

170

globais do desenvolvimento e se baseia, principalmente, na menor intensidade da trade dos TGDs e nas diferenas entre autismo de alto funcionamento e SA. Para darmos esse diagnstico no podemos ter satisfeitos os critrios para qualquer outro transtorno global do desenvolvimento ou para esquizofrenia, e os sintomas devem estar presentes antes dos 3 anos11. A Classificao Internacional das Doenas em sua 10 edio (CID - 10) foi elaborada pela Organizao Mundial de Sade e abrange doenas de todos os campos da Medicina. Pela lei brasileira o instrumento de referncia para o diagnstico dos TGDs. Os critrios da CID 10 so, mais uma vez, baseados na trade sintomtica2. Em 1989, o psiquiatra sueco Christopher Gillberg elaborou outro sistema de critrios para o diagnstico, que abrangem: prejuzos sociais, interesses restritos, rotinas repetitivas, problemas de linguagem e de comunicao no verbal, e problemas de coordenao motora. Esse critrio considerado, por alguns, o que mais se aproxima das caractersticas da sndrome3.

Evoluo
A evoluo da SA muito varivel. O melhor prognstico (qualidade de vida no futuro) est associado com diagnstico precoce. A maioria atinge a velhice, mas h mortalidade aumentada em subgrupos (com epilepsia ou outros transtornos mdicos, afogamento, acidentes). Questes bsicas permanecem (como na priorizao, organizao, planejamento e execuo das aes, e na habilidade social), mesmo que amenizadas. H uma incidncia aumentada de problemas psiquitricos secundrios (transtornos de humor, de ateno, ansiosos, de personalidade, afetivos, sociais e catatonia). Na sndrome de Asperger, pelo menos 1 em 3 consegue se sair muito bem na vida adulta, provavelmente 1 em 3 consegue se sair relativamente bem, e apenas 1 em 3 chega vida adulta dependendo de cuidados5. O futuro depender do desenvolvimento de umconhecimento mais especfico (inclusive gentico) e tratamento sintomtico para os subgrupos. A psicoeducao e anlise aplicada do comportamento tambm desempenham um papel importante na garantia de melhor evoluo do quadro. 171

Tratamento: Tratamento no farmacolgico


O tratamento da SA depende de uma abordagem multidisciplinar e interdisciplinar, com intervenes farmacolgicas, manejo educacional, comportamental e de linguagem12. O planejamento do tratamento deve ser estruturado de acordo com as etapas de vida do paciente. Portanto, com crianas pequenas, a prioridade deveria ser terapia da comunicao, da interao social/linguagem, educao especial e suporte familiar. J com adolescentes, os alvos seriam os grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Com adultos, questes como as opes de moradia, profissionalizao e tutela deveriam ser focadas. H evidncia de que fornecer educao formal precocemente, a partir dos dois aos quatro anos, aliada integrao de todos os profissionais envolvidos, a abordagem teraputica mais efetiva13. Parece haver uma relao direta entre o tempo gasto em uma sala de aula trabalhando em uma matria escolar especfica e a melhora naquela matria. Essa melhora significativamente associada inteligncia verbal, ainda que o desempenho esteja abaixo da idade cronolgica da criana13. importante ter em mente as vantagens de se expor a criana com TGDs convivncia com aquelas sem comprometimento e de aprender com elas por meio da imitao, mas tambm no esquecer o risco de que ela seja vtima de gozao e incompreenso dos colegas.

Intervenes fonoaudiolgicas
Estas intervenes incluem o uso do brinquedo, da linguagem social, da produo da linguagem e de tecnologias capazes de aumentar a capacidade de comunicao. A terapia com o Sistema de Comunicao por Troca de Figuras em ingls, PECS um programa estruturado que utiliza a troca de figuras para estabelecer a comunicao. A criana ensinada a iniciar a relao na comunicao a partir do ato de trocar a figura pelo objeto desejado. Esse sistema facilita tanto a comunicao quanto a compreenso, quando se estabelece a associao entre a atividade/smbolos. Ao focar em formas alternativas de comunicao, as 172

crianas podem ser encorajadas a utilizar a fala. No h evidncia de que o uso de sinais e fotos diminua a motivao para o desenvolvimento da fala12.

Intervenes educacionais e comportamentais


Inmeros comportamentos que crianas tpicas aprendem por si mesmas necessitam ser ensinados de uma maneira mais especfica para crianas com TGD. A maioria dos programas educacionais para crianas autistas, embora frequentemente tenham reas de nfase diferentes, compartilham objetivos semelhantes: desenvolvimento social e cognitivo, comunicao verbal ou no verbal, capacidade de adaptao e resoluo de comportamentos indesejveis. Muitas dessas reas se sobrepem e importante entender que as prioridades educacionais variam medida que a criana se desenvolve. A maioria dos mtodos de interveno e tratamento pode ser subdividida em 3 grandes grupos14: a) Aqueles que usam modelos de anlise aplicada do comportamento (Terapia de Anlise de Comportamento - ABA). b) Os que so fundamentados em teorias de desenvolvimento (Floor Time e as Intervenes de Desenvolvimento de Relaes - RDI). c) Aqueles que so fundamentados em teorias de ensino estruturado (TEACCH - Treatment and Education of Autistic and Related Comunication - Handicapped Children).

Tratamento farmacolgico
Os TGD permanecem sem medicao especfica e sem cura at o momento. A necessidade de uso do medicamento definida pelos sintomas presentes, pela gravidade dos mesmos e pelo impacto negativo nas atividades dirias. O uso do medicamento visa minimizar os sintomas-alvos mais intensos e possibilitar no s melhora na qualidade de vida de toda a famlia, mas a adeso s outras estratgias de tratamento3.

173

Estratgias para enfretamento pelos pais


Procurar, na medida do possvel, manter uma rotina com tempo de espera para atividades definido, no muito prolongado, ambiente previsvel e seguro, visando diminuir problemas no comportamento e melhor adaptao social. Treinar o enfretamento s modificaes do planejamento original e ampliar, gradativamente, o repertrio de interesses tambm vital. Encorajar a flexibilidade do pensamento. Isso pode comear em uma idade precoce, como por exemplo, quando estiver jogando com uma criana muito jovem com SA, um adulto pode jogar o jogo de O que mais poderia ser? Alm disso, um adulto pode verbalizar seu pensamento, quando estiver resolvendo problemas, de modo que quando a criana com SA escutar as vrias abordagens do adulto poder consider-las a fim de resolver o problema. Identificar potencialidades e ressalt-las, sem necessariamente fazer das mesmas um interesse restrito. Fornecer explicaes diretas e simples, com exemplos concretos do dia a dia. Considerar necessrio o ensinamento de normas e regras de convivncia intuitivas maioria das pessoas. Promover estmulos visuais para o entendimento de sentimentos, emoes e solues de problemas. Os cuidadores podem funcionar como facilitadores na explicitao das ideias dos indivduos com SA, oferecendo modelos de comunicao e interao social recproca adequada quando os mesmo estiverem no grupo. O local onde a criana trabalha em casa deve contribuir para a concentrao e o aprendizado. extremamente til se os pais criarem um calendrio dirio para as tarefas de casa da criana e um caderno ou intercmbio dirio entre a casa e a escola.

Estratgias para enfretamento por professores


Os pais, juntamente com os coordenadores pedaggicos, devem orientar professores e equipe tcnica sobre as particularidades daquele estudante, e preservar o mximo possvel o 174

seu direito de ser diferente e respeitado, sem obrigatoriamente tornar de domnio pblico o diagnstico de SA. O professor necessita criar um ambiente Asperger amigvel com sala de aula calma e bem-estruturada. essencial que o professor tenha acesso a informaes e conhecimentos sobre a sndrome e frequentar cursos de formao relevantes. O maior progresso acadmico e cognitivo tem sido realizado pelos professores que demonstram uma compreenso emptica da criana. Uma estratgia para reduzir os problemas associados com o prejuzo das funes executivas ter algum para agir como um secretrio executivo. Em alguns casos necessria a presena de um auxiliar teraputico. O professor pode destacar aspectos-chave da folha de tarefas de casa, prestar esclarecimentos e fazer perguntas por escrito para garantir que o indivduo saiba quais os aspectos materiais do dever de casa so relevantes para o seu preparo para a tarefa14. Utilizar programas de treinamento de habilidades sociais com um formato em grupo (uso de histrias sociais, histrias em quadrinhos - conversao na linha cmica), programas de computador simples, e um manual e livro de ensino (Um guia para professores: Ensinando as crianas com autismo a ler-mente - Um guia prtico por Baron--Cohen e Hadwin). Aprender como interagir com crianas da mesma idade uma tarefa rdua para crianas autistas. Oferecer oportunidades (como piscina, playground) para as crianas observarem ou interagirem espontaneamente (mesmo que com limitaes) com outras crianas parece ser ainda a melhor estratgia.

Consideraes finais
Afirmamos que o sujeito com SA capaz de aprender, cada um sua maneira, desde que o diagnstico seja precoce, a famlia disponha de uma rede social adequada, a escola tenha um compromisso pedaggico na formao desse ser e, finalmente, que seja elaborado um programa individualizado de intervenes intensivas. mandatrio que as pessoas entendam que a distino entre os sujeitos com SA e as outras pessoas que eles so diferentes em muitas maneiras e isso quer dizer, simplesmente, que 175

h uma grande diversidade humana. Porm, sempre que essa variabilidade implicar sofrimento deve ser abordada de maneira teraputica. Devemos estimular a mudanas na aceitao e nas atitudes e difundir o conhecimento sobre o autismo.
Vocs riem de mim por eu ser diferente, e eu rio de vocs por serem todos iguais. (Bob Marley)

Referncias
1. KLIN, A. Autism and Asperger syndrome: an overview. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 28, suppl. 1, p. 3-11, 2006. 2. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas.Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 3. KHOUZAM, H. R.; EL-GABALAWI, F.; PRIEST, F. Aspergers disorder: a review of its diagnosis and treatment. Compr Psychiatry., v. 45, n. 3, p. 184-91, 2004. 4. SZATMARI, P. et. al. Aspergers syndrome and autism: differences in behaviour, cognition and adaptive functioning. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v. 34, n. 12, p. 1662-71, 1995. 5. EHLERS, S.; GILLBERG, C. The epidemiology of Asperger syndrome: a total population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, v. 34, n. 8, p. 1327-50, 1993. 6. MELLO, C. B.; MIRANDA, M. C.; MUSZKAT, M. Neuropsicologia do desenvolvimento. conceitos e abordagens. So Paulo: Memnon, 2005. 7. KLIN, A. et al. Validity and neuropsychological characterization of Asperger syndrome: convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, v. 36, n. 7, p. 1127-1140, 1995. 8. BAUER, S. Asperger syndrome: through the lifespan. New York, 1995. 9. ROCCA, C. C. A.; SCHEUER, C; ASSUPO, F. B. Neuropsychological evaluation in Asperger syndrome: multiple cases study. Infanto Revista neuropsiquiatria infanc. adolesc., v. 8, n. 1, p.34-43, 2000. 10. KLIN, A. Asperger syndrome: diagnosis and external validity child and adolescent psychiatric clinics of North America, v. 12, Issue 1, p.1-13, jan. 2003. 11. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-R). 4. ed. Washington, D. C., 1994.

176

12. BONDY, A.; Frost, L. A pictures worth: PECS and other visual communication strategies in autism topics in autism. Paperback, dec. 2001. 13. ATTWOOD, T. Cognitive abilities: the complete guide to Aspergers syndrome, 2007, p. 228-258. 14. BOSA, C. A. Autismo: intervenes psicoeducacionais. Rev. Bras. Psiquiatria, 28, supl. 1, 2006. Livros e site recomendados ASSOCIAO DE AMIGOS DO AUTISTA (AMA). Disponvel em: <http//:www.ama.org.br>. DIAS, I. S.; MOORE, S. T. (Trad.). Sndrome de Asperger e a escola fundamental: solues prticas para dificuldades acadmicas e sociais. Associao Mais 1, 2005. HADDON, M. O estranho caso do cachorro morto. Rio de Janeiro: Editora Record, 2004. MELLO, A. M. S. R. Autismo: guia prtico. 6. ed. Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2007. MERCADANTE, M. T. e SCAHILL, L. Psicofarmacologia da criana: um guia para crianas, pais e profissionais. 1. ed. So Paulo: Click Books, 2005.

177

UNI DUNI T, ME ENSINA A BRINCAR E EU BRINCO COM VOC: DISTRBIOS DO ESPECTRO AUTISMO
Mylena Lima Ribeiro Voc poderia, por favor, me dizer qual o caminho que devo seguir? Isso depende em boa parte de onde voc quer chegar, disse o Gato Risonho. Eu no ligo onde..., disse Alice. Ento no importa saber que caminho voc deve tomar, disse o Gato, ...desde que eu chegue em ALGUM LUGAR, Alice adicionou a sua explicao. Oh, voc com certeza far isso, disse o Gato, mas apenas se voc caminhar o suficiente. (Lewis Carrol)

Clia h pouco recebeu um telefonema de sua irm e mal pode conter sua alegria quando soube que ela estava a caminho de sua casa. As irms no se encontram h mais de dois anos e esta seria a primeira oportunidade de Clia ver sua pequena sobrinha Fernanda, que mal completou 5 meses. Clia tambm ficou apreensiva ao pensar na reao que Pedro teria ao ver o beb. Pedro tem 7 anos, recebeu o diagnstico de autismo aos 5 anos de idade e mostra uma forte reao emocional ao ouvir o choro de bebs. Dito e feito, assim que as visitas chegaram Pedro se jogou no cho, deitando-se de costas, gritando e chutando a parede com fora. O beb agitou-se com o barulho e chorou. Pedro ficou furioso e atirou um objeto em direo s visitas. Clia respirou fundo e disse para sua irm que ficasse vontade enquanto ela cuidava de acalmar Pedro. Aproximou-se do filho e, mesmo sob os protestos do menino, envolveu-o em seus braos, sumindo casa adentro e ficando ausente da sala de visitas por quase meia hora. Introduo muito comum encontrar crianas que parecem muito tmidas, medrosas ou que se recusam a seguir uma instruo simples, como aquelas que fazem uma grande pirraa ao ouvirem um no pode!. Talvez voc j tenha tido a oportunidade de observar crianas brincando

na pracinha e notou que elas mostram comportamentos e interesses diferentes umas das outras. Diferenas no ritmo do desenvolvimento normal entre crianas de mesma idade1,2. No entanto, indcios de atraso no desenvolvimento devem ser motivo para uma avaliao cuidadosa quando a superviso requerida pela criana continua intensiva medida que o tempo passa. Sinais de atraso no desenvolvimento so notados quando a criana parece no aprender habilidades tpicas de sua fase de desenvolvimento, e a rotina de cuidados se torna exaustiva para a famlia. Nesse caso, o diagnstico de distrbios do espectro autismo precisa ser considerado. Crianas com autismo mostram dficits na comunicao, interao social e falta de interesse em brincadeiras3,4. Pais e educadores precisam ficar atentos s diversas formas de manifestao do autismo e insistir para que uma completa avaliao seja realizada por um profissional especializado, a fim de que o diagnstico de autismo seja excludo ou confirmado. Nunca cedo demais para iniciar uma busca por ajuda, e os pais no devem seguir recomendaes do tipo espere um pouco para ver se as coisas melhoram. Neste captulo, sero discutidos a definio e o critrio diagnstico do transtorno do espectro autismo, a frequncia com que ocorre dentro de uma populao, os cuidados requeridos para a escolha do tratamento adequado e a abordagem cientfica para o tratamento do autismo, segundo a abordagem analtico-comportamental.

Aspectos histricos, conceituao e formas de tratamento


O autismo caracteriza-se por uma alterao no curso do desenvolvimento infantil em que se observam dficits no uso funcional da linguagem, no funcionamento social e adaptativo e no comportamento de brincar5,6. Alm disso, comum a ocorrncia de problemas de comportamento que dificultam a incluso do indivduo na famlia e na comunidade. O diagnstico precoce pode ser feito por volta dos 18 meses de idade e acompanha o indivduo por toda a vida. De modo geral, os pais ficam intrigados com o atraso no desenvolvimento da linguagem, seguidos por atraso no desenvolvimento social da criana. Muitos pais levam suas dvidas ao conhecimento do pediatra e outros especialistas, mas nem sempre o diagnstico feito rapidamente. A maioria das crianas no diagnosticada antes dos quatro ou cinco anos de idade. Apesar de as causas do autismo serem ainda hoje desconhecidas, a identificao precoce fun180

damental para iniciar o tratamento o mais cedo possvel. A criana com autismo exibe comportamentos muito discrepantes daqueles tipicamente observados em crianas da mesma idade. Sob essa perspectiva, importante a divulgao dos principais marcos do desenvolvimento social e emocional da criana como forma de alertar pais, profissionais da sade e educadores para os sinais de autismo1,7,8. A pesquisa cientfica tem demonstrado que as causas do autismo esto diretamente relacionadas s bases biolgicas do comportamento, e descobertas recentes no mbito da gentica sugerem resultados animadores para compreenso do autismo9. Este foi descrito pela primeira vez na dcada de 1940, mas apenas na dcada de 1970 foram divulgados os primeiros estudos baseados em evidncia cientfica10,11,12. Uma das mais populares e controversas explicaes para o autismo foi elaborada por Bruno Bettelheim em 1967 e ficou popularmente conhecida como a teoria da me geladeira. Bettelheim tornou-se mundialmente conhecido como o proponente da controversa teoria, aps a publicao do livro com perspectiva psicanaltica intitulado The Empty Fortness: infantile autism and the birth of the self13. O pressuposto da teoria de Bettelheim reside na hiptese de que o autismo seria desencadeado pela frieza emocional da me. Isto , seria resultado da recusa da me em estabelecer um vnculo afetivo apropriado com a criana. O que, hoje em dia, considerado um grande equvoco na conceituao do autismo, teve um papel fundamental na formao da opinio pblica durante a dcada de 1960 e 1970. O impacto negativo das ideias de Bettelheim afetou inmeras famlias ao redor do mundo. Durante anos, as mes de crianas diagnosticadas com autismo sofreram com a discriminao, a culpa e a vergonha de terem falhado ou por no terem sido capazes de amar seus filhos. Na atualidade, o acesso informao continua sendo um enorme problema que afeta, principalmente, a deciso dos pais na escolha do tratamento adequado3,6. A busca por informao tem incio logo aps a criana ser diagnosticada e, ainda sob o choque emocional do diagnstico, a famlia se deparar com uma infindvel lista de opes para o tratamento que pode incluir diferentes tipos de medicamento, tratamento base de vitaminas, dietas, musicoterapia, ludoterapia, terapia de integrao sensorial, terapia com golfinhos, terapia ocupacional, hyperbaric oxygen therapy for autism, relationship developent intervention etc. Algumas abordagens teraputicas prometem resultados rpidos, outras prometem resultados definitivos, 181

e a maior parte delas requer um alto investimento financeiro6. O fato que essas terapias esto baseadas em uma variedade de crenas acerca do autismo e dos problemas do desenvolvimento, e seus proponentes no parecem preocupados em fornecer evidncia cientfica que possa validar a eficcia do tratamento. Por outro lado, a urgncia em iniciar o tratamento da criana requer da famlia a completa reviso de seu sistema de valores culturais e das convices acerca de como educar filhos, o que torna a adeso ao tratamento um processo extremamente difcil e complexo. Muitos pais acreditam que tentar diferentes abordagens a melhor estratgia para estabilizar a convivncia familiar. Entretanto, intervenes que no esto baseadas em evidncia cientfica nem sempre podem ser consideradas uma forma inocente e bem intencionada de ajuda. Estudos mostram que, no melhor cenrio possvel, esse tipo de interveno no trar benefcio algum para a criana14. Pesquisadores compararam os efeitos de trs abordagens teraputicas em crianas com autismo em idade pr-escolar. Nesse estudo, 29 crianas receberam interveno analtico comportamental intensiva, isto , participaram entre 25 a 40 horas semanais de situaes de ensino em que um terapeuta e uma nica criana trabalharam juntos (razo 1:1). Um grupo comparao com 16 crianas recebeu interveno teraputica intensiva do tipo ecltica, envolvendo diferentes tipos de tcnicas de ensino em uma combinao dos mtodos, isto , razo 1:1 e 1:2 por 30 horas semanais e em classes de educao especial. Um segundo grupo comparao, formado por 16 crianas, recebeu interveno precoce no intensiva com uma combinao dos mtodos de ensino por 15 horas semanais. As crianas foram examinadas por meio de testes padronizados para a avaliao cognitiva, de linguagem e de habilidades adaptativas antes do incio do tratamento e 14 meses aps o incio do tratamento. Os resultados dos testes de seguimento mostraram os efeitos do tratamento em termos do ganho de aprendizagem. O grupo de crianas que recebeu interveno analtico comportamental teve ganhos de aprendizagem significativamente superior aos ganhos obtidos por crianas dos outros dois grupos, e os pesquisadores concluram que os mtodos de ensino baseados na anlise do comportamento so mais eficazes que as intervenes eclticas14.

182

Pais, educadores, psiclogos e outros profissionais que trabalham para encontrar uma soluo para o tratamento do autismo esto cientes de que a compreenso do distrbio do autismo ainda est em desenvolvimento, e que o esforo deve concentrar-se em possibilitar s pessoas com autismo a melhor qualidade de vida possvel. No existem atalhos possveis, o tratamento do autismo requer grande persistncia e trabalho rduo. Uma vez que cada indivduo tem necessidades muito especficas, o tratamento precisa ser individualizado e requer uma avaliao completa das habilidades, dficits no repertrio comportamental do indivduo, bem como a compreenso dos excessos comportamentais4,15,16.

Prevalncia
A frequncia com que o autismo ocorre assunto de grande interesse entre agncias governamentais e de pesquisa em pases como Estados Unidos e Canad. Nesses pases, o autismo j reconhecido como o mais frequente distrbio neurolgico afetando crianas pequenas e escolares. Estudos recentes informam que a prevalncia dos distrbios do espectro autismo est em torno de 1 em 150 crianas nos pases norte-americanos. No Canad, pesquisadores esto intrigados com o aumento na prevalncia de casos de autismo e buscaram verificar se esse aumento relaciona-se mudana na metodologia de classificao por agncias de sade e de educao17,18. A anlise das prticas de identificao da prevalncia do autismo considerou os efeitos da identificao precoce e da incluso de casos no detectados anteriormente na estimativa de prevalncia19. A proporo de crianas com diagnstico dos distrbios do autismo aumentou nas ltimas duas dcadas e no existe consenso sobre as condies subjacentes ao crescimento da prevalncia. No entanto, o crescimento na demanda por tratamento e o aumento significativo no nmero de casos fez com que o autismo se tornasse uma questo de sade pblica. Um recente estudo epidemiolgico comparou a ocorrncia do autismo entre gneros, origem cultural, risco de incidncia entre irmos e idade do incio do tratamento na populao de duas diferentes regies no Canad. Os achados desse estudo so considerados uma linha de base para o monitoramento da prevalncia do autismo sob as condies estudadas e fornece relevante informao para a pesquisa e para o planejamento de polticas pblicas e da oferta de servios pblicos20. 183

Critrios para o diagnstico


O diagnstico diferencial dos distrbios do espectro autismo requer a avaliao das habilidades adaptativas, de linguagem e cognitivas da criana, e deve ser realizado por uma equipe de profissionais da medicina e psiclogos especializados2. A realizao do diagnstico requer slido conhecimento do desenvolvimento infantil tpico da aprendizagem humana, bem como das caractersticas do distrbio do autismo1,2,7. Segundo o DSM-IV-TR22, as diversas formas de manifestao do autismo caracterizam-se pela ocorrncia de dficits em pelo menos duas das reas do desenvolvimento, a saber: a) interao social; b) comunicao; e c) dficits no repertrio do comportamento de brincar. Pais e profissionais devem estar alertas para identificar os sinais de atrasos no desenvolvimento da interao social, os quais podem ser observados em dficits em comportamentos no verbais, incluindo contato visual, expresses faciais, gestos e postura corporal; em dficits no estabelecimento de interaes sociais com outras crianas; na falta de interesse em compartilhar experincias agradveis, interesses e realizaes de outras pessoas, como por exemplo, trazendo ou apontando objetos; e na falta de reciprocidade social e emocional, notados, por exemplo, pelo desinteresse em participar de brincadeiras simples como esconde-esconde e outros jogos que requerem interao com outra pessoa. Os dficits na comunicao so observados em casos nos quais ocorre atraso ou ausncia da fala, ou ainda o uso de outras estratgias de comunicao como gestos e imitao do comportamento de outras pessoas. Algumas crianas podem apresentar desenvolvimento adequado da fala, mas exibirem dficits no uso adequado do discurso e na interao social. Por exemplo, a criana mostra dificuldade em iniciar e manter o dilogo com outra pessoa. Alm disso, comum a ocorrncia de padres estereotipados de linguagem, como por exemplo, repetir a

2 O guia para a conduta tica de psiclogos que atuam como analistas do comportamento estabelece um conjunto de dez premissas bsicas que devem ser seguidas por todo analista do comportamento e compreendida por profissionais que buscam certificao na rea. Terapeutas, educadores supervisores, estudantes e pais devem estar informados acerca do guia de conduta profissional21.

184

mesma frase aps ter assistido a um programa de TV e ocorrncia de linguagem idiossincrtica, isto , um jeito de falar difcil de entender por pessoas que no fazem parte do convvio familiar. Uma manifestao caracterstica no distrbio do espectro autismo a falta de interesse da criana em brincadeiras de faz de conta e imitao de comportamentos. No curso de desenvolvimento tpico, muito cedo se observa o interesse dos bebs em observar e imitar o comportamento de outra pessoa1,2,23. Por exemplo, crianas pequenas respondem com riso quando puxamos e empurramos seu corpo e cantamos rema-rema-remador... e tendem a repetir o movimento como modo de pedir para brincar mais. Imitar comportamentos e divertir-se fazendo isso uma habilidade que precisa ser diretamente ensinada a crianas com autismo. Dois principais aspectos podem ser mencionados ao se considerar a importncia de ensinar indivduos a imitar e a brincar. O primeiro a grande variedade de comportamentos que podem ser aprendidos por imitao e que funcionam como pr-requisitos para a aprendizagem de comportamentos mais complexos. O segundo a importncia de possibilitar criana oportunidades para vivenciar o processo de incluso social que se estabelece por meio do comportamento de brincar. Indivduos com distrbio do autismo, geralmente, apresentam grande dificuldade de se adaptar a mudanas no ambiente e alteraes na rotina. Comportamentos que ocorrem em excesso precisam ser modificados, dado ao risco de se tornarem um obstculo para a aprendizagem de novas habilidades24,25. Os problemas do comportamento podem ser observados em padres estereotipados de comportamentos e interesses como quando ocorre extrema preocupao com um tipo de arranjo ambiental. Algumas crianas desenvolvem interesse restrito a assunto ou tpico. Por exemplo, ver, ler e colecionar livros sobre animais que vivem na frica. Alm disso, comum a ocorrncia de padres estereotipados e repetitivos de movimentos, tais como girar o pulso repetidamente, agitar uma embalagem vazia, olhar fixamente para os dedos com os cantos dos olhos e outros padres complexos de movimentos.

Tratamento
O tratamento eficaz para a criana com autismo deve enfatizar o ensino de habilidades bsicas que ajudam a criana a aprender outras habilidades de maior complexidade. Seno 185

vejamos, se a criana apresenta dificuldade em compreender uma instruo simples muito improvvel que o uso dessa ttica de ensino seja eficaz para promover a aprendizagem. Nesse caso, precisamos ensinar a criana a seguir instrues antes de esperar que ela seja capaz de seguir instrues no seu dia a dia5,7. H quarenta anos a pesquisa em Anlise Aplicada do Comportamento estava dando seus primeiros passos26,27, mas, nos dias de hoje, possvel utilizar a tecnologia comportamental para planejamento e programao do tratamento de crianas com autismo21,28. O objetivo do tratamento de base analtico comportamental ensinar habilidades bsicas e complexas que permitiro criana alcanar o maior nvel de independncia possvel. Uma vez que no se pode antecipar o potencial de uma criana, preciso avaliar continuamente seu progresso para planejar a programao de ensino adequada ao seu nvel atual de funcionamento. Crianas que mostram facilidade em aprender linguagem e aprendem novas habilidades rapidamente, geralmente aprendem habilidades complexas, tais como habilidades acadmicas esperadas para sua srie escolar. No entanto, a aprendizagem das habilidades sociais e a regulao emocional constituem um dos maiores desafios enfrentados por indivduos com autismo16. Mesmo aquelas crianas e adolescentes que mostram um bom funcionamento na escola enfrentam inmeras dificuldades na interao social com outros estudantes. Essas crianas, apesar de acompanharem a rotina de atividades da escola e serem bem sucedidas academicamente, geralmente no conseguem compreender aspectos da interao social que est em curso, ficando muitas vezes excludas do grupo de brincadeiras e dos jogos infantis ou de adolescentes. Indivduos com autismo mostram dificuldade em compreender a perspectiva de outra pessoa, em especial, quando diferem do seu prprio ponto de vista. Em resumo, componentes especficos do tratamento variam dependendo das necessidades do indivduo6. A terapia de base analtico-comportamental est baseada em princpios de aprendizagem humana e potencializa a capacidade da criana de aprender em contextos cuidadosamente delineados para o avano gradual do ensino. O tratamento intensivo, sendo recomendado que a criana participe de uma rotina de tratamento com durao entre 30 a 40 horas semanais e individualizado, isto , a maior parte do ensino conduzida em uma razo 1:1, ou seja, uma

186

nica criana recebe assistncia e superviso de um instrutor. O terapeuta acompanha a criana durante suas atividades dirias, seja em casa, na escola e/ou na comunidade. Todas as habilidades essenciais para o funcionamento independente so diretamente ensinadas, incluindo habilidades de autocuidado, habilidades sociais, linguagem, habilidades acadmicas e autorregulao emocional5,6. A avaliao dos efeitos do tratamento com base analtico comportamental realizada por meio do exame do progresso da criana. O monitoramento feito a partir dos dados coletados diariamente, durante a observao direta do desempenho da criana nas situaes de ensino25. Um aspecto importante do tratamento o ensino em generalizao. Crianas com autismo mostram dificuldade em transferir habilidades aprendidas em uma situao de ensino particular para outros contextos. Desse modo, muito importante identificar as habilidades que a criana precisa aprender para desempenhar em diferentes contextos e promover oportunidades para que a criana pratique o comportamento apropriado nesses contextos. Assim, possvel verificar quais aspectos do desempenho ainda precisam ser ensinados para que criana mostre um funcionamento independente29. Uma importante caracterstica da proposta analtico-comportamental para o tratamento do autismo a nfase no treinamento de pais e educadores para atuar como terapeutas sob a superviso de um analista do comportamento com reconhecida competncia para o tratamento do autismo. Esse um aspecto fundamental do tratamento, pois os membros da equipe teraputica so responsveis por suplementar a ao dos profissionais, trabalhando para favorecer a transferncia dos ganhos da sesso de tratamento para o dia a dia. Pesquisa recente tem demonstrado a eficcia de mtodos de treinamento de pais e educadores para aplicao da tecnologia comportamental em programas de curta durao30,31. De modo geral, o treinamento de pais e educadores enfatiza as habilidades requeridas para o ensino da programao individualizada que constitui os objetivos de tratamento da criana e ocorre por meio de uma sequncia de tarefas que inclui a leitura de material escrito para o treino de habilidades especficas, a observao de vdeos que demonstram como realizar o ensino, a realizao de testes escritos e a prtica seguida de feedback pelo especialista na rea.

187

Consideraes finais
No tratamento do autismo, o progresso de cada criana est relacionado a diferentes aspectos do funcionamento adaptativo e cognitivo da criana, do tipo de metodologia de ensino utilizada, da precocidade e da durao do tratamento. O autismo uma relevante questo de sade pblica e requer um investimento substancial em recursos para produo de conhecimento e para a viabilizao do tratamento. Ao se considerar a dimenso da tarefa e sua relevncia social, pode-se concluir que o tratamento do autismo deve ser considerado uma responsabilidade de toda a sociedade. Apenas um amplo consenso social tornar possvel assegurar s crianas com distrbio do espectro autismo o acesso ao diagnstico e tratamento adequado s suas necessidades, por meio da produo de conhecimento, da capacitao de profissionais e do desenvolvimento de polticas pblicas de sade e de educao. Referncias
1. BIJOU, S. W. Behaviour analysis of child development. Reno, NV: Context Press, 1995. 2. CATANIA, C. Learning. Upper saddle river. NJ: Prentice Hall, Inc. 1998. (Trabalho original publicado em 1979). 3. MAURICE, C. Let me hear your voice: a familys triumph over autism. New York: Knopf, 1993. 4. HARRIS, S. L.; WEISS, M. J. Right from the start: behavioral intervention for young children with autism. Bethesda, MD: Woodbine House, 1998. 5. LEAF, R.; McEACHIN, J. (Ed.). A work in progress: behavioural management strategies and a curriculum for intensive behavioural treatment of autism. New York, NY: DRL Books, 1999. 6. MAURICE, C.; GREEN, G.; LUCE, S. C. (Ed.). Behavioural intervention for young children with autism: a manual for parents and professionals. Austin, Texas: PROED, 1996. 7. SKINNER, B. F. Science and human behavior. New York: Macmillan, 1965. (Trabalho original publicado em 1953). 8. SKINNER, B. F. The technology of teaching. New York: Applenton-Century-Crofts, 1968.

188

9. PINTO, D; PAGNAMENTA, A. T.; KLEI, L. Functional impact of global rare copy numbers variation in autism spectrum disorders. Nature International Weekly Journal of Science, doi, 10.1038/nature 09146, jun. 2010. Disponvel em: <http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature09146.html>. Acesso em: 09 jun. 2010. 10. Lovaas, O. I. The development of a treatment-research project for developmentally disabled and autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, p. 617-30, 1993. 11. LOVAAS, O. I.; SMITH, T. Intensive behavioral treatment for young autistic children. In: LAHEY, B. B.; KASDIN, A. E. (Ed.). Advances in clinical child psychology. New York: Plenum Press, v. 11, p. 285-324, 1988. 12. Lovaas, O. I.; Newsom, C. D. Behavior modification with psychotic children. In: LEITEBERG, H. (Ed.). Handbook of behavior modification and behavior therapy. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1976. 13. Bettelheim, b. The empty fortress: infantile autism and the birth of the self. 1. ed. New York: The Free Press, 1967, 484 p. 14. HOWARD, J. S. et. al. A comparation of intensive behaviour analytic and ecletic treatments for young children with autism. Reseach in Developmental Disabilities, v. 6, p. 1359-383, 2005. 15. CORNICK, M. A. Tratamento para crianas em idade pr-escolar diagnosticadas com distrbios do espectro autismo. In: SAVOIA, M. G. (Ed.). A interface entre psicologia e psiquiatria: novo conceito em sade mental. So Paulo: Roca, 2006, p. 127-135. 16. WEISS, M. J.; HARRIS, S. L. Reaching out, joining in: teaching social skills to young children with autism. Bethesda, MD: Woodbine Houseline, 2001. 17. Coo H. et. al. Trends in autism prevalence: diagnostic substitution revisited. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, p. 1036-1046, 2008. 18. Fombonne, E. Epidemiology of autism and other pervasive developmental disorders: an update. J. Autism. Dev. Disord., 33, p. 365-381. 19. Ouellette-Kuntz H. et. al. Trends in special code assignment for autism: implications for prevalence estimates. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, p. 1941-1948, 2007. 20. Ouellette-Kuntz H. et. al. Prevalence of pervasive developmental disorders in two Canadian provinces. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, n. 3, p. 164-172, 2006.

189

21. Bailey, J.; Burch, M. R. Ethics for Behavior Analyst: a pratical guide to the behavior analyst certification board guidelines for responsible conduct. Portland, OR: Book News, Inc., 2005. 22. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. ed. Text Rev. Washington, DC, 2000. 23. YOUNG, J. M. et. al. Generalized imitation and response-class formation in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, v. 27, n. 4, p. 685-697, 1994. 24. Iwata, B. et al. Toward a functional analysis of self-injury. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 3-20. Reprinted in JABA, 1994, 27, 197-209, 1982. 25. MARTIN, G.; PEAR, J. Behavior modification: what it is and how to do it. 6. ed. New Jersey: Prentice Hall, 1999. 26. Baer, D. M.; Wolf, M. M.; Risley, T. R. Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, v. 1, p. 91-97, 1968. 27. STAATS, A. W.; STAATS, C. K. Complex human behaviour. New Orkney: Holt, Rinehart e Winston, 1963. 28. BAILEY, J. S.; BURCH, M. R. Research methods in applied behaviour analysis. Thousands Oaks, California: Sage Publications, 2002. 29. BANDINI, C. S. M.; DE ROSE, J. C. A abordagem behaviorista do comportamento novo. Santo Andre, SP: ESETec Editores Associados, 2006. 30. IWATA, B. A. et. al. Skill acquisition in implementation of functional analysis metodology. Journal of Applied Behaviour Analysis, 33, 200, p. 181-194. 31. LAVIE, T.; STURMEY, P. Training staff to conduct a paired-stimulus preference assessment. Journal of Applied Behaviour Analysis, 35, p. 209-211, 2002.

190

ESQUIZOFRENIA NA INFNCIA
Eliana Curatolo

Conceito
O termo esquizofrenia foi criado pelo psiquiatra suo Eugen Bleuler em 1911, a partir das razes gregas schizo (dividida) e phrene (mente) = mente fendida1. Segundo a Organizao Mundial da Sade, a esquizofrenia uma patologia psiquitrica crnica grave que leva a distores no pensamento, no comportamento, na percepo e nas emoes2. A esquizofrenia geralmente tem incio no final da adolescncia ou incio da fase adulta. Porm, a esquizofrenia de incio precoce definida como o aparecimento de sintomas psicticos especficos e prejuzos nas funes adaptativas entre os 13 e os 17 anos. E a esquizofrenia de incio muito precoce aparece antes dos 13 anos de idade3. Os critrios diagnsticos para esquizofrenia em crianas so os mesmos para a forma adulta, exceto que as crianas deixam de atingir os nveis esperados de desempenho social e acadmico4. A imaturidade normal do desenvolvimento da linguagem e a separao entre a realidade e a fantasia tornam difcil o diagnstico da esquizofrenia em crianas, principalmente as com idade abaixo dos sete anos5.

Diagnstico
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR)6, a Esquizofrenia uma perturbao cuja durao mnima de seis meses e inclui no mnimo um ms de sintomas da fase ativa.

A- Sintomas caractersticos: no mnimo dois dos seguintes quesitos, cada qual presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso): delrios alucinaes discurso desorganizado (por exemplo, frequente descarrilhamento ou incoerncia) comportamento amplamente desorganizado ou catatnico sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia ou abulia Nota: apenas um sintoma do critrio A necessrio quando os delrios so bizarros ou as alucinaes consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou de duas ou mais vozes conversando entre si. B- Disfuno social/ocupacional: por uma poro significativa do tempo, reas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relaes interpessoais ou cuidados pessoais esto acentuadamente abaixo do nvel alcanado antes do incio (ou, quando o incio se d na infncia ou adolescncia, incapacidade de atingir o nvel esperado de realizao interpessoal, acadmica ou profissional). C- Durao: sinais contnuos da perturbao persistem pelo perodo mnimo de 6 meses. Este perodo de 6 meses deve incluir pelo menos 1 ms de sintomas que satisfazem o critrio A (isto , sintomas da fase ativa) e pode incluir perodos de sintomas prodrmicos ou residuais. Os sinais da perturbao podem ser manifestos apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no critrio A, presentes de uma forma atenuada (por exemplo, crenas estranhas, experincias perceptuais incomuns). D- Excluso de transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor: o transtorno de humor com caractersticas psicticas foram descartados porque: (1) nenhum episdio depressivo maior, manaco ou misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episdios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua durao total foi breve com relao durao dos perodos ativo e residual. 192

E- Excluso de substncia/condio mdica geral: a perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou uma condio mdica geral. F- Relao com um transtorno global do desenvolvimento: se existe um histrico de transtorno autista ou de outro transtorno de desenvolvimento, o diagnstico adicional de esquizofrenia feito apenas se delrios ou alucinaes proeminentes tambm esto presentes pelo perodo mnimo de 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso). Classificao do curso Longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 ano aps o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa). O delrio uma alterao do juzo de realidade, no qual existem crenas errneas, habitualmente envolvendo a interpretao equivocada de percepes ou experincias. Seu contedo pode incluir temas de carter persecutrio, referencial, somtico, religioso ou grandioso. Os delrios bizarros so considerados especialmente caractersticos da esquizofrenia7. As alucinaes so alteraes da sensopercepo que podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (auditiva, visual, olfativa, gustativa e ttil). Alucinao a percepo clara e definida de um objeto (voz, rudo, imagem) sem a presena do objeto estimulante real. A alucinao auditiva mais comum e percebida como uma voz distinta do pensamento do prprio paciente7. A desorganizao do pensamento pode acontecer nas situaes em que o paciente salta de um assunto para outro; as respostas no esto relacionadas com as perguntas e o discurso geralmente incompreensvel7. Com relao ao comportamento amplamente desorganizado, podem aparecer dificuldades no desempenho da vida diria, tais como preparar as refeies ou manter a higiene e a aparncia pode ser de acentuado desleixo6. Essa alterao chama a ateno dos pais, pois geralmente a criana j tinha alcanado essa fase de autonomia7. O afeto embotado ou inadequado uma das caractersticas marcantes dos pacientes com esquizofrenia em qualquer idade. difcil notar ressonncia afetiva, normalmente 193

se percebe um distanciamento afetivo com sorriso ou expresso facial tola na ausncia de um estmulo adequado6.

Caractersticas clnicas
Normalmente, as crianas com esquizofrenia passam a se desinteressar pelas atividades realizadas anteriormente, acompanhadas de isolamento. No incio, o quadro facilmente confundido com depresso, pois a criana se torna retrada, perde o interesse pelas atividades habituais e passa a apresentar distores do pensamento e da percepo. Como ocorre com os adultos, a criana pode ter alucinaes, delrios e paranoia, temendo que as outras pessoas estejam maquinando para lhe causar danos ou que estejam controlando seus pensamentos. A criana esquizofrnica tambm pode apresentar conteno das emoes, nem a sua voz nem suas expresses faciais se alteram em resposta a situaes emocionais. Eventos que normalmente provocam o riso ou o choro podem no produzir qualquer resposta8. O incio do quadro da esquizofrenia na infncia costuma ser lento, podendo levar meses ou anos para se chegar ao diagnstico devido interpretao da alterao do comportamento como perodo de transio entre as fases normais do desenvolvimento ou como consequncia de algum acontecimento marcante. Quando os sinais e sintomas esto presentes, como os delrios e as alucinaes, com queda no rendimento escolar, insnia, agitao, agressividade, o diagnstico mais evidente9. As crianas com esquizofrenia podem ter risos inadequados ou chorar sem serem capazes de explicar o motivo10. A avaliao psiquitrica se baseia na anamnese (histria clnica), exame fsico e exame psquico. Os exames laboratoriais e de imagem no determinam a existncia da doena, mas so teis para afastar problemas orgnicos como tumor ou m formao cerebral. Eles auxiliam no diagnstico diferencial assim como no planejamento teraputico. fundamental a investigao detalhada de todas as informaes sobre o incio e o desenvolvimento da doena. Tambm importante investigar sobre os antecedentes prmrbidos, ou seja, como era o funcionamento da criana antes da doena, se possvel filmagens 194

e fotos da criana nos diversos ambientes: escola, casa de parentes e passeios. Outro ponto importante a histria familiar de esquizofrenia na famlia, o que aumenta o risco do desenvolvimento da doena10.

Epidemiologia
As pesquisas demonstram que aproximadamente 1% da populao afetada pela esquizofrenia. Os estudos sobre a hereditariedade ou a gentica da esquizofrenia no tm sido totalmente conclusivos, mas est comprovado que o fator de risco influenciado pela presena da patologia em parentes diretos. A prevalncia de esquizofrenia entre os pais de crianas afetadas cerca de 8%11. Estima-se que 0,1 a 1% dos casos de esquizofrenia tenha iniciado antes dos dez anos de idade e cerca de 4% antes dos 15 anos3. Os meninos parecem ter leve preponderncia entre as crianas com esquizofrenia, com uma razo estimada de 1,67 meninos para cada menina12. Alguns diagnsticos em psiquiatria infantil no so muito precisos. Uma vez que a criana um ser em desenvolvimento, esses quadros s iro se configurar mais claramente ao longo dos anos.

Etiologia
A Esquizofrenia uma doena complexa que resulta de uma intricada rede de interaes entre fatores endgenos (genticos) e exgenos (ambientais)11.

Estudos genticos
Os componentes genticos esto entre os mais importantes elementos desta rede, sendo que distintas alteraes devem ocorrer no genoma para que a doena se estabelea. Acredita-se que essas alteraes produzam um significativo desequilbrio de certas vias fisiolgicas, que por sua vez desencadeiam o processo patolgico12. 195

As similares taxas mundiais de prevalncia da esquizofrenia, alm da similaridade de sintomas e evoluo clnica nas diversas populaes, sugerem fortemente que a esquizofrenia no resulte de determinados padres ambientais ou tnicos13. O envolvimento de componentes genticos fortemente sugerido principalmente por estudos que investigam o padro de herana da doena, incluindo gmeos, pais e filhos afetados, e estudos de famlias completas. A taxa de concordncia para esquizofrenia da ordem de 41 a 65% entre gmeos monozigticos e de 0 a 28% entre gmeos dizigticos14. As buscas de marcadores biolgicos - principalmente alteraes genmicas, alteraes de expresso gnica ou alteraes na atividade ou na expresso de protenas - que possam determinar o desenvolvimento da doena ou mesmo apontar caminhos que possam elucidar a sua patognese, tm sido o alvo principal de diversos grupos de pesquisa nos ltimos anos15. Apesar da evidncia da importncia de fatores genticos, mudanas na estrutura cerebral e vias neuroqumicas, ainda no possvel saber exatamente qual a causa da esquizofrenia.

Estudos bioqumicos
O sistema dopaminrgico consiste principalmente de trs vias: nigroestriatal, mesolmbico e mesocortical, e tuberoinfundibular. H tambm vrios tipos de receptores dopaminrgicos, com diferentes localizaes cerebrais. So conhecidos os receptores D1, D2, D3, D4 e D5; sabe-se que os antipsicticos atuam de modo indiferenciado nos diversos receptores e sua administrao por tempo prolongado (3 a 4 semanas) leva a uma diminuio do ritmo de atividade, fenmeno conhecido por bloqueio de despolarizao. Esse fenmeno ocorre nos sistemas nigroestriatal e mesolmbico. Assim possvel inferir que a atividade excessiva de alguns sistemas dopaminrgicos ocorre na esquizofrenia15.

Estudos do neurodesenvolvimento
Os fatores de risco pr-natais e perinatais para a esquizofrenia so pesquisados tentando identificar os comprometimentos cerebrais no neurodesenvolvimento. Complicaes de gravidez e de parto, exposio pr-natal a viroses e achados neuropatolgicos, como anormali196

dades na citoarquitetura14, so comprovadamente associados a um maior risco de desenvolver esquizofrenia. Assim, consistente o achado de diminuio volumtrica do crebro, aumento dos ventrculos laterais, alm de diminuio do lobo temporal na regio do hipocampo em pacientes esquizofrnicos adultos. As alteraes histopatolgicas so sugestivas mais de disginesia do que de degenerao, como reduo de neurnios corticais e periventriculares, ausncia de clulas de gliose e alterao da posio das clulas piramidais16. Alm da dopamina, outras substncias biognicas provavelmente tambm esto envolvidas: a noradrenalina, a serotonina e outros neuropeptdeos neurotransmissores. Estudos de neuroimagem com PET e SPECT apontam receptores de neurotransmissores em diferentes regies cerebrais, alm de confirmarem o bloqueio de receptores D2 pelos neurolpticos17. A neurobiologia da esquizofrenia de incio na infncia ainda precisa ser mais estudada, tanto para melhorar a definio e o entendimento da patologia quanto para melhorar a abordagem teraputica e o prognstico.

Diagnstico diferencial
Ao se deparar com a suspeita de um diagnstico de esquizofrenia, preciso antes saber detalhes do desenvolvimento motor, afetivo e intelectual da criana e seus antecedentes familiares. No um diagnstico simples e pode ser difcil de diferenciar de outros quadros, principalmente o transtorno afetivo bipolar, sendo necessrias muitas avaliaes ao longo do tempo18.

Transtorno afetivo bipolar


A apresentao do TAB, na infncia, pode ter uma apresentao inicial muito semelhante ao quadro de esquizofrenia, pois a criana pode ter delrios e alucinaes, o que confunde seu diagnstico. Aproximadamente metade dos pacientes com transtorno bipolar com incio na adolescncia teve erroneamente o diagnstico de esquizofrenia no passado, revelando grande dificuldade desse diagnstico na infncia e adolescncia18. Com o tratamento medicamentoso da mania, o quadro tende a remitir, e aparentemente no se observa defeito aps esse epis197

dio. Normalmente, na esquizofrenia, aps o quadro psictico, o indivduo tende a apresentar certos prejuzos, como dficit no contato social e diminuio da volio - os chamados sintomas negativos da doena19.

Transtorno global do desenvolvimento


Geralmente, no difcil diferenciar esquizofrenia de TGD, pois a grande maioria dos pacientes com TGD apresentam sintomas logo nos primeiros anos de idade. Na esquizofrenia, as crianas no costumam apresentar problemas na linguagem, comunicao e no apresentam estereotipias20. Mas, apesar de serem quadros distintos da esquizofrenia, alguns pacientes portadores de autismo de alto funcionamento ou Sndrome de Asperger podem ser confundidos com esquizofrnicos devido s seguintes semelhanas: so crianas ou adolescentes estranhos, que podem ter ideias fantasiosas, fora do convencional, com dificuldade na interao social, embotamento afetivo, desenvolvimento neuropsicomotor normal e, s vezes, discurso descontextualizado21. A anamnese e o exame psquico so fundamentais para se fazer o diagnstico diferencial, principalmente com a investigao dos antecedentes familiares21.

Evoluo e prognstico
A evoluo clnica da esquizofrenia bastante variada e influenciada por fatores, como idade de incio, questes individuais e ambientais que iro interferir em seu prognstico. Na esquizofrenia, normalmente os pais relatam que o paciente no voltou a ser o que era antes, ou seja, no voltou ao estado anterior crise. Geralmente, percebe-se alguma alterao na afetividade e no pragmatismo, o chamado defeito ps-crise22. O prognstico da doena reservado, apesar de as novas teraputicas farmacolgicas e orientaes psicoeducacionais favorecerem a melhora do paciente. Fatores de melhor prognstico: paciente com crtica do seu estado mrbido, incio tardio, fator precipitante claro, incio agudo, antecedente social favorvel, como relacionamentos 198

interpessoais, presena de sintomas depressivos, sintomas positivos (delrios e alucinaes) e bom suporte familiar23. Fatores de pior prognstico: incio precoce, no existncia de fatores precipitantes, m adaptao social, isolamento, baixo rendimento acadmico, familiar portador de esquizofrenia, pouco suporte familiar e social, no remisso no perodo de 3 anos, muitas recadas. A esquizofrenia na infncia tem pior prognstico principalmente pelo incio precoce e pela predominncia de sintomas negativos23.

Exames de imagem
Em uma pesquisa brasileira Ferrari e Cols24 investigaram as anormalidades cerebrais em 15 pacientes com esquizofrenia de incio precoce e concluram que, comparados ao grupo controle, eles apresentam dilatao ventricular mais pronunciada e no houve diferenas em relao atrofia pr-frontal. Alguns estudos com ressonncia magntica tm revelado diferenas no volume de reas do lobo temporal e parietal em adultos com esquizofrenia, especialmente reduo na poro anterior do complexo amgdala-hipocampo, mais notadamente no lado esquerdo. Essas alteraes no so observadas nas crianas e parece que comeam a surgir com a adolescncia24.

Tratamento
Embora a esquizofrenia no tenha cura, os sintomas podem ser controlados com tratamento interdisciplinar: medicamentos, psicoterapia, terapia familiar, acompanhamento psicopedaggico com orientao escolar, terapia ocupacional, grupos psicoeducacionais, hospital dia e, se necessrio, internao. A psicofarmacoterapia deve ser parte de um plano de tratamento amplo decorrente de uma criteriosa avaliao psiquitrica da criana25. Na anamnese de adolescentes, deve-se investigar sobre o uso de substncias como lcool, drogas, convulses e risco de gravidez. 199

A obrigatoriedade da avaliao clnica e laboratorial tem por objetivo afastar a possibilidade de etiologia orgnica, fazer diagnstico diferencial e tambm de traar um perfil basal para futuros exames peridicos de controle, como funo tireoidiana, heptica, renal, hemograma e eletrocardiograma. Alguns medicamentos apresentam efeitos colaterais intolerveis para certos pacientes, assim como efeitos adversos, como cardio, nefro e hepatotoxicidade23. Crianas e adolescentes necessitam frequentemente de doses mais altas de medicao por unidade de peso corpreo do que os adultos para atingirem as mesmas concentraes sanguneas e eficcia teraputica. Acredita-se que dois fatores expliquem essa situao: metabolizao heptica mais rpida e filtrao glomerular aumentada em crianas. Este ltimo sugere uma depurao renal maior de algumas drogas, o que ajuda a explicar o fato de as dosagens teraputicas em crianas geralmente no serem diferentes das do adulto22. Estudos indicaram que crianas podem responder a drogas de maneira diferente dos adultos em funo de fatores farmacodinmicos (mecanismo droga-efetor) causados por alteraes de desenvolvimento nas vias neurais ou em suas funes. Embora a taxa rpida de biodisponibilidade da droga atinja geralmente os nveis adultos em plena adolescncia, clinicamente, isso indica que o mdico deve estar alerta para possveis mudanas na farmacocintica durante a puberdade e preparo para ajustes de doses se necessrio. importante obter nveis de concentrao plasmtica se houver mudana na eficcia clnica de uma droga quando a criana se torna adolescente25. Os sistemas de catecolaminas no se desenvolvem inteiramente e nem adquirem funcionalidade total antes da idade adulta. A imaturidade desses sistemas tambm pode explicar o fato de crianas mais novas responderem medicao de modo diferente de adolescentes mais velhos e adultos no que tange aos afetos e ou ao humor26. A escolha da medicao depende da potncia da droga e dos efeitos colaterais. Todas as medicaes prescritas produzem melhorias evidentes, contudo, tambm podem apresentar efeitos colaterais, como sonolncia, aumento de peso, tremor, lentificao dos movimentos, contraturas musculares e discinesia tardia a longo prazo25.

200

As medicaes antipsicticas atpicas disponveis no Brasil atualmente so: Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol e Ziprasidona. Os antipsicticos atpicos diferem dos tpicos (por exemplo, Haloperidol) porque alm de serem bloqueadores dos receptores de dopamina (D2), so bloqueadores significativos dos receptores de serotonina (S2) e isso explica a melhora dos sintomas negativos da esquizofrenia e tambm acarretam menor risco de discinesia tardia26.

Orientao familiar e terapia familiar


Uma criana ou adolescente doente naturalmente leva a um desequilbrio nas relaes familiares, isso acontece de forma bem mais acentuada quando se trata de esquizofrenia. Muitas vezes, um ser doente acaba mobilizando sentimentos variados, como culpa, raiva, medo, vergonha, fracasso, entre outros, os quais necessitam ser trabalhados. Em algumas situaes, uma orientao familiar pode ajudar a lidar com tais angstias. Entretanto, nas famlias onde as relaes j eram conflituosas, o surgimento de uma criana doente somente favorece a rede de problemas j existente, e a criana no tem a possibilidade de mudanas, sendo necessrio um processo de terapia de famlia com o objetivo de uma melhor compreenso e soluo desses conflitos27.

Como os pais devem agir


Primeiramente, os pais devem observar qualquer mudana de comportamento dos filhos. O mais rpido possvel, procurar saber o que est acontecendo, se algum problema em casa ou na escola. O mais importante ouvir a criana sem fazer julgamento ou crtica e acompanhar diariamente o desenvolvimento desta alterao. Caso no haja melhora e a criana apresente insnia, discurso desorganizado, comportamento bizarro e isolamento, no contrariar nem tentar for-la a enxergar a realidade, pois ela precisa de tratamento mdico e todo o apoio para superar as dificuldades pertinentes esquizofrenia.

201

Referncias
1. BLEULER, E. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1985. 2. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e do comportamento da CID 10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 3. TENGAN, S. K.; MAIA, A. K. Psicoses funcionais na infncia e adolescncia. J. Pediatr., Porto Alegre, v. 80, 2, suppl., apr. 2004. 4. SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. Compndio de psiquiatria: cincia do comportamento e psiquiatria clnica. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007, p. 1368-1372. 5. SZATMARI, P. Esquizofrenia com incio na infncia. In: KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. Tratado de psiquiatria. 6. ed. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas Sul, 1999. 6. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 7. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2000. 8. RUMSEY, J. M. et. al. Childhood-onset schizophrenia: the severity of premorbid course. Journal of the American Academy of Child e Adolescent Psychiatry, n. 34, p. 1273-83, 2005. 9. NICOLSON, R.; RAPOPORT, J. Childhood-onset schizophrenia: rare but worth studying. Biol. Psychiatry, 46, p. 1418-1428, 2005. 10. BURSZTEJN, C. Schizophrenia during childhood. Rev. Latinoam. Psicopatol. Fundam., v. 8, n. 3, p.406427, set. 2005. 11. SAWA, A.; SNYDER, S. H. Schizophrenia: diverse approaches to a complex disease. Science, p. 296,6925, 2002. 12. KENDLER, K. S. An epidemiologic, clinical and family study of simple schizophrenia in country roscommon, Ireland. Am. J. Psychiatry, 151, p. 27-34, 2004. 13. LOUZ, M. R.; ELKIS, H. Esquizofrenia. Psiquiatria Bsica. So Paulo: Artmed, 2007, p. 235-263. 14. GATTAZ, W. F., ABRAHAO, A. L.; FOCCACIA, R. Childhood meningitis, brain maturation and the risk of psychosis. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 254, p. 23-6, 2004.

202

15. SADOCK, B. J. Signs and symptoms in psychiatry. In: SADOCK, B.J.; SADOCK, V. A. editors. Comprehensive textbook of psychiatry. 7. ed. Baltimore: Lippincott Williams e Wilkins, 2000, p. 677-689. 16. SHIRAKAWA, I; CHAVES, A. C.; MARIA, J. J. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial, 1998, p. 33-66. 17. MAKOWSKI, D. et. al. Thought disorder in adolescent-onset schizophrenia. Schizophr. Res., 23, p. 14765, 2007. 18. MCCLELLAN, J.; WERRY, J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiaty, v. 36, n. 1, p. 138-57, 2004. 19. WERRY, J. S.; TAYLOR, E. Schizophrenia and allied disorder. In: RUTTER, M.; TAYLOR, E.; HERSOV, L. (Ed.). Child and adolescent psychiatry. 3. ed. Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 594-615. 20. WERRY, J.S.; TAYLOR, E. Schizophrenia and allied disorder. In Rutter, M.; Taylor, E.; Hersov, L. editors. Child and Adolescent Psychiatry. 3. ed. Oxford: Blackwell Science, 2000, p. 594-615. 21. LORD, C.; RUTTER, M. Autism and pervasive developmental disorders. In: RUTTER, M.; TAYLOR, E.; HERSOV, L. (Ed.). Child and adolescent psychiatry. 3. ed. Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 569-593. 22. HOOLIS, C. Adult outcomes of child and adolescent onset schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. Am. J. Psychiatry, 157, p. 1652-9, 2005. 23. CAMPBELL, M. et. al. Schizophrenic and psychotic disorders. In: WIENER, J. M. (Ed.). Textbook of child and adolescent psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1991. p. 221-239. 24. FERRARI, M. C. L. Strutural brain abnormalities in early-onset schizophrenia. Arq. Neuro-Psiquiatr. So Paulo, v. 64, n.3b, sept. 2006. 25. GREEN, W. H. Child and adolescent clinical psychopharmacology. Fourth edition. New York: Lippincott Williams e Wilkins, 2007. 26. BIRMAHER, B. et. al. Clozapine for the treatment of adolescents with schizophrenia . J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry, 2007, 31, p. 160-164. 27. KUNRA, S. et. al. Neuropsychological deficits in pediatric patients with childhood-onset schizophrenia and psychotic disorder not otherwise specified. Schizophr. Res., 42, p. 135-44, 2008.

203

EPILEPSIA NA INFNCIA
Alexandre Valotta da Silva Marly de Albuquerque

Aspectos gerais
A epilepsia uma doena bastante comum. Estudos populacionais indicam que, a cada mil pessoas, pode haver at dez indivduos com esta doena. Estima-se que o nmero de pessoas com epilepsia no mundo pode ser superior a cinquenta milhes de indivduos. A epilepsia uma doena do sistema nervoso e sua principal caracterstica a ocorrncia de crises epilpticas recorrentes e espontneas. As crises epilpticas so causadas por descargas eltricas excessivas que podem acontecer em diferentes regies do crebro. O local no crebro onde as descargas eltricas aparecem chamado de foco epilptico. As manifestaes clnicas das crises dependem da parte do crebro onde est o foco epilptico e da possvel propagao das descargas eltricas para reas cerebrais vizinhas. Crises epilpticas podem acontecer em qualquer idade, mas ocorrem mais frequentemente nos extremos da vida, isto , na infncia e na velhice. Tipos de crises epilpticas A Classificao Internacional das Crises Epilpticas de 1981 considera trs tipos principais de crises: crises parciais, crises generalizadas e crises inclassificadas. Nas crises parciais, as descargas eltricas iniciam em uma parte especfica do crebro (foco) e a pessoa tem movimentos ou sensaes anormais em apenas uma parte do corpo. Nas crises generalizadas, as descargas eltricas envolvem o crebro todo e a pessoa tem movimentos anormais no corpo inteiro. Alm disso, nas crises generalizadas, a primeira manifestao a perda da conscincia, enquanto que

nas crises parciais a manifestao inicial depende da regio do crebro onde est o foco epilptico. As crises parciais podem ser ainda subdivididas em simples, quando h preservao da conscincia, e complexas, quando ocorrem graus variveis de comprometimento da conscincia. Em algumas crises parciais, a descarga eltrica pode se espalhar para alm do foco epilptico e atingir os dois hemisfrios cerebrais. Nesse caso, os movimentos comeam em uma parte do corpo e depois o corpo todo acometido. Quando isso acontece, diz-se que houve uma crise parcial com generalizao secundria. O tipo de crise que as pessoas geralmente imaginam quando se pensa em epilepsia a chamada convulso. Na verdade, convulso um dos tipos de crise generalizada (o termo tcnico crise tnico-clnica generalizada). Muitas pessoas com epilepsia no tm esse tipo de crise. Alm disso, uma convulso pode acontecer em pessoas que no tm epilepsia, por exemplo, aps um traumatismo craniano, uma infeco do sistema nervoso, um acidente vascular cerebral (na linguagem popular: derrame) ou uso de drogas. Portanto, convulses podem acontecer em pessoas que no tm epilepsia e pessoas com epilepsia nem sempre tm convulses. Ter uma crise epilptica no sinnimo de ter epilepsia. Considera-se que a pessoa tem epilepsia apenas quando as crises ocorrem de maneira espontnea e se repetem ao longo do tempo.

Causas das crises epilpticas e das epilepsias


As principais causas de crises epilpticas ocasionais (aquelas que no significam necessariamente que a pessoa tem epilepsia), tambm chamadas crises sintomticas agudas, so diferentes em crianas, adultos e idosos. Durante a infncia, uma causa comum desse tipo de crise a febre. A crise epilptica que acontece durante um episdio de febre chamada de crise febril. Nesses casos, uma pergunta frequente : Doutor, meu filho vai ter outras crises no futuro? Ele tem epilepsia?. Crises febris so comuns na infncia, mas a ocorrncia de uma crise isolada no indica que a criana tem ou vai ter epilepsia no futuro. H tambm outras causas de crises isoladas nessa faixa de idade, incluindo infeces do sistema nervoso central, traumatismos crnios-enceflicos e distrbios txico-metablicos. Existe chance de a criana desenvolver epilepsia aps uma crise isolada, porm isso varia conforme uma srie de fatores. Portanto, o acompanhamento mdico muito importante. 206

Quando a criana apresenta crises espontneas (no provocadas) e repetidas, recebe o diagnstico de epilepsia. Nesse caso, h diferentes causas possveis. Existem epilepsias chamadas idiopticas, que esto relacionadas a fatores genticos e hereditrios. H tambm epilepsias chamadas lesionais ou sintomticas, que so causadas por leses do sistema nervoso. Essas leses podem ser decorrentes de problemas que acontecem durante a gestao, no momento do parto ou aps o nascimento. Durante a gestao, as infeces intratero (toxoplasmose, citomegalovirose, rubola, sfilis e herpes) e o uso de drogas ou medicaes teratognicas so possveis causas de epilepsia. No perodo perinatal, a causa mais frequente a encefalopatia hipxico-isqumica (falta de oxignio no crebro) decorrente de sofrimento fetal. No perodo ps-natal e ao longo da vida, as epilepsias podem ser causadas por traumatismos crnios-enceflicos, tumores do sistema nervoso central, distrbios metablicos ou nutricionais, doenas cerebrais degenerativas ou hereditrias, doenas vasculares, meningites, encefalites, cisticercose cerebral, entre outras. Finalmente, h epilepsias chamadas criptognicas (do grego criptos = escondido), para as quais no se consegue determinar a causa atravs dos mtodos disponveis atualmente.

Quadro clnico das crises epilpticas


O diagnstico das crises epilpticas baseado em dados clnicos, na histria colhida com o paciente e seus familiares, e no exame eletroencefalogrfico que, embora seja muito importante, no imprescindvel. Para o diagnstico adequado da epilepsia, necessrio obter informaes detalhadas sobre o tipo de crise, os antecedentes pessoais e familiares, alm do exame neurolgico e exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Crises generalizadas Nas crises generalizadas, as manifestaes clnicas indicam envolvimento dos dois hemisfrios cerebrais desde o incio da crise. Portanto, ocorre perda da conscincia enquanto durar a crise.

207

1- Crises generalizadas tnico-clnicas. A crise constituda por dois perodos: a fase tnica, com durao de 10 a 20 segundos e a fase clnica, com durao aproximada de 40 segundos. A fase tnica inicia-se pela contrao (rigidez) da musculatura do tronco, com desvio dos olhos para cima, em seguida essa contrao se estende primeiro para os braos e, em seguida, para as pernas. Gradualmente ocorre a transio para a fase clnica, com a presena de abalos musculares por todo o corpo. Aps a crise, o indivduo fica sonolento ou confuso por tempo varivel. Pode tambm ocorrer a liberao de urina e/ou fezes e mordedura da lngua. 2- Crises tnicas. Nessa crise, o componente tnico predominante e no seguido por abalos clnicos. 3- Crises de ausncia. As crises de ausncia tpica se iniciam subitamente, com interrupo das atividades, olhar parado e desvio dos olhos para cima, com durao de poucos segundos. No h abalos musculares; a criana simplesmente para de fazer o que estava fazendo. Ao fim da crise, a criana retoma suas atividades, muitas vezes, como se nada tivesse acontecido. 4- Crises mioclnicas. So contraes musculares sbitas, rpidas, que podem acometer a face, o tronco, um dos membros ou todo o corpo, e podem ocorrer de forma isolada ou em salvas. 5- Crises atnicas. So caracterizadas por perda do tnus postural, levando a quedas ao solo. Crises parciais As crises parciais so aquelas nas quais as manifestaes clnicas mostram o envolvimento de uma poro de um hemisfrio cerebral (foco). Alm das peculiaridades de acordo com a localizao, as crises que ocorrem na infncia tm outras caractersticas, pois o crebro em desenvolvimento costuma reagir de modo global aos insultos focais. Como dito anteriormente, as crises parciais podem evoluir para crises tnico-clnicas generalizadas (crise parcial com generalizao secundria). 208

1- Crises do lobo frontal. Essas crises geralmente so decorrentes de malformaes do desenvolvimento cerebral (displasias) ou de leses perinatais e podem causar epilepsias de difcil controle medicamentoso. As crises costumam ser frequentes, geralmente durante o sono e de curta durao. 2- Crises do lobo temporal. So decorrentes principalmente de tumores embrionrios, displasias ou esclerose hipocampal. Pode ocorrer uma sensao estranha, chamada de aura, antes da crise, mas isso menos comum na infncia. Em crianas, as crises geralmente se manifestam com uma parada comportamental, olhar vago e posturas tnicas. 3- Crises centrais. As crises originadas nessa regio so muito frequentes e constituem a epilepsia rolndica, que a forma mais comum de epilepsia na infncia, correspondendo a 25% de todas elas. O incio da crise costuma ocorrer na lngua, nos lbios, em seguida so envolvidos os msculos da face, faringe e laringe, ocorrendo bloqueio da fala e perda de saliva. No ocorre perda inicial da conscincia e tendem a ocorrer com mais frequncia durante sono. 4- Crises do lobo parietal. Raramente ocorrem na infncia e so de difcil diagnstico. As manifestaes so subjetivas e podem ser mascaradas por sintomas produzidos em outras reas cerebrais. 5- Crises do lobo occipital. So caracterizadas por manifestaes visuais (alucinaes, cegueira) e desvios oculares.

Tratamento das crises epilpticas


A epilepsia constitui o distrbio cerebral crnico mais comum em todo o mundo e, quando no tratada adequadamente, pode causar consequncias fsicas, psicolgicas e sociais. Entretanto, deve-se lembrar que o diagnstico de epilepsia depende da ocorrncia de crises espontneas e repetidas. Portanto, crianas com uma nica crise isolada no devem ser rotuladas e tampouco tratadas como se tivessem epilepsia. 209

Como dito anteriormente, quando uma criana apresenta a primeira crise epilptica, uma pergunta frequente : Doutor, meu filho vai ter outras crises no futuro? Ele tem epilepsia?. A verdade que no se pode responder a essa pergunta com 100% de certeza. Entretanto, se a crise foi provocada por uma doena aguda do sistema nervoso (por exemplo, uma infeco), provvel que no haja outras crises depois que a doena for tratada. Se, por outro lado, a primeira crise foi espontnea (sem causa aparente), a chance de ocorrer uma segunda crise varia de 30 a 50%, sendo que o risco maior nas primeiras semanas e meses aps a primeira crise. Vale lembrar que o uso de drogas antiepilpticas aps uma primeira crise espontnea isolada no muda essa probabilidade, no acrescenta benefcio algum para a criana e, portanto, no recomendado. Crianas com diagnstico mdico de epilepsia j definido devem seguir cuidadosamente o tratamento medicamentoso, que varia conforme o tipo de crise que a criana apresenta. De maneira geral, o tratamento se inicia com uma nica droga (monoterapia), que deve ser utilizada diariamente. Aproximadamente 70 a 80% das pessoas com epilepsia tm suas crises controladas com os medicamentos tradicionais disponveis; os demais pacientes apresentam crises de difcil controle medicamentoso (epilepsias refratrias). Nesse caso, podem ser utilizadas outras medidas teraputicas, como uso de combinaes de medicamentos, utilizao de drogas novas (topiramato, lamotrigina, gabapentina, levetiracetam, oxcarbazepina, entre outras), instituio da dieta cetognica, estimulao vagal e cirurgia para epilepsia. Considerando uma dimenso mais holstica, o tratamento das epilepsias deve incluir: 1) formulao de polticas de sade que envolvam os setores de educao, trabalho, informao e comunicao; 2) medidas preventivas primrias, como imunizaes, cuidados pr e ps-natais, preveno de traumatismos cranioenceflicos e controle de doenas infecciosas e parasitrias; 3) medidas preventivas secundrias, como instituio precoce do tratamento adequado; 4) medidas tercirias, como reabilitao psicossocial e vocacional, e educao dos pacientes, familiares e agentes comunitrios no sentido de diminuir o estigma, preconceito e isolamento social. 210

Atividades esportivas
So indiscutveis os benefcios da prtica de atividade fsica para todos os indivduos, especialmente para as crianas. De modo geral, podemos dizer que as crianas devem ser encorajadas a participar de todos os esportes e atividades extracurriculares. A atividade fsica no desencadeia crises e pode ajudar no controle e no ajustamento psicossocial, especialmente nos esportes coletivos. No caso da natao, esta dever ser realizada sob superviso. Poucos esportes devero ser evitados, como por exemplo, paraquedismo, windsurf e mergulho. A regra bsica usar o bom senso e conversar com o mdico assistente antes do incio e da escolha da prtica esportiva. Dos vrios fatores envolvidos na melhora da qualidade de vida das pessoas com epilepsia, evidente que a atividade fsica regular, por meio de programas de exerccios fsicos ou atividades esportivas, exerce importante papel. Os benefcios observados abrangem tanto aspectos fisiolgicos e psicolgicos quanto a reduo na frequncia de crises epilpticas. Conhecendo todas as aes benficas da atividade fsica na epilepsia, justificvel encorajar as crianas com epilepsia a participarem de atividades fsicas regulares, com vistas melhora da qualidade de vida dessas crianas.

Conduta durante uma crise epilptica


A maioria das crises, em crianas e adultos, dura poucos minutos e termina espontaneamente. Geralmente, no h tempo para que o paciente seja levado ao hospital para receber medicamentos endovenosos, pois a crise cessa antes de chegar ao pronto atendimento. Portanto, se voc presenciar uma crise, faa o seguinte: Mantenha a calma e afaste os curiosos; Coloque a pessoa deitada de lado para que no aspire vmitos ou saliva; Coloque algo macio sob a cabea dela e afaste objetos com os quais possa se ferir; No tente conter as contraes e no imobilize a pessoa; Afrouxe as roupas da pessoa para que possa respirar melhor; 211

No tente segurar a lngua e no coloque nada na boca da pessoa; No tenha medo, as epilepsias no so contagiosas ou transmitidas pela saliva; No d nada para a pessoa beber ou cheirar e no passe nada no pulso; Permanea junto da pessoa e anote a durao da crise; Tranquilize a pessoa quando a crise terminar. Chame o resgate apenas se: - ocorrer ferimentos durante a crise; - a durao da crise for maior que cinco minutos; - tratar-se de mulher grvida; - a pessoa tiver diabetes; - houver dificuldade respiratria; - a crise se repetir; - no houver recuperao da conscincia; - a crise tiver ocorrido na gua.

Consideraes finais
Pessoas que fazem uso constante e prolongado de medicaes comumente se sentem doentes e inferiorizadas. Em crianas, esse fato agravado pelo comportamento dos familiares, que, frequentemente, passam a trat-las como incapazes, ou pela discriminao ocorrida no ambiente escolar. Expresses inadequadas e rotuladoras, como Ele epiltico ou Ele tem ataques, acabam ajudando a manter antigos preconceitos (estigmas), que resultam no isolamento da criana. Observamos com frequncia a dificuldade vivenciada pela criana com epilepsia em adquirir sua identidade e autoestima. Tambm observamos a manifestao velada dos pais de no aceitao do problema atravs de atitudes que vo da superproteo at a rejeio. A superproteo, geralmente, inicia-se com o diagnstico de uma doena crnica, com o subsequente comportamento natural protetivo dos pais. Entretanto, pode se tornar patolgica se esses comportamentos persistirem e atrasarem ou dificultarem o desenvolvimento da criana. 212

A superproteo patolgica um dos fenmenos mais frequentemente observados em famlias de crianas cronicamente doentes. Esses sentimentos, nem sempre claros para os pais e familiares, so ainda tumultuados pela necessidade de reorganizao econmica frente ao tratamento. A prpria sociedade, atravs de suas instituies, tem dificuldades na incluso da criana com epilepsia. Esses fatores contribuem para reforar os sentimentos de frustrao e insegurana da criana e seus familiares. Portanto, cabe a cada indivduo e, especialmente aos cuidadores e educadores, empenhar todo o esforo para o tratamento adequado da criana com epilepsia, que envolve o aspecto medicamentoso, a incluso social e a melhoria de sua qualidade de vida.

Leituras e sites recomendados


ALBUQUERQUE, M.; CUKIERT, A. Epilepsia e qualidade de vida. So Paulo: Alade Editorial, 2007. ASSISTNCIA SADE DE PACIENTES COM EPILEPSIA. Disponvel em: <http://www.aspebrasil. org/>. ASSOCIAO BRASILEIRA DE EPILEPSIA. Disponvel em: <http://www.epilepsiabrasil.org.br/>. GUERREIRO, C. A. M.; GUERREIRO, M. Epilepsia: o paciente otimamente controlado. So Paulo: Lemos Editorial, 1999. LIGA BRASILEIRA DE EPILEPSIA. Disponvel em: <http://www.epilepsia.org.br/epi2002/index.asp>. MANREZA, M. L. et. al. Epilepsia na infncia e na adolescncia. So Paulo: Lemos Editorial, 2003. NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo mdico deve saber. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. YACUBIAN, E. M. T. Tratamento medicamentoso das epilepsias. 2. ed. So Paulo: Lemos Editorial, 2004.

213

A FAMLIA NADA SABE SOBRE SEU FILHO COM DEFICINCIA VISUAL? QUEM DISSE?
Mary da Silva Profeta Apxsar dx minha mquina dx xscrxvxr sxr um modxlo antigo, funciona bxm com xxcxo dx uma txcla. H 42 txclas qux funcionam bxm, mxnos uma, x isso faz uma grandx difxrxna... (p.21)1.

Por que gritam tanto quando falam comigo? Eu escuto bem. Eu no enxergo e meus ouvidos doem. Di at a minha cabea quando gritam. Mas por que ser que as pessoas pensam que cego surdo e esquecem tambm que a pessoa com deficincia visual, em geral fala, ouve, s no enxerga. E elas pensam que a gente no fala, no ouve e a gritam e perguntam para as outras pessoas o que que eu quero... Eu sei falarrrrrrr e eu escutooooooo e muito bem; fale comigooooooo taaaaaa? Assim no d. Para o mundo que eu quero explicar. No confundam mais. Acontece cada coisa. Ufa! Outras pessoas pensam que, porque no enxergo, no escrevo, no leio. Nossa, muito mito. Eu escrevo e leio em braile, eu ouo gravaes, eu digito no computador e ouo em sistema de sintetizador de voz tudo o que escrevo e o que leio. Eu existo. No sou ET e nem tenho dom para msica ou para tocar instrumentos. Gosto de escrever, de pesquisar na internet. Tocar instrumento e cantar para quem gosta e no para deficientes visuais que no curtem e que no querem isso. Troco um piano por um computador de ltima gerao. Ser mais til. Entenderammmmmmmmmmmm? Observe a citao inicial do verso da mquina de escrever sem uma tecla. possvel entender tudo o que est escrito mesmo sem a tecla? Assim para as pessoas com deficincias. Temos habilidades e limitaes. Ns nos fazemos entender se nos derem oportunidades. No importa nosso modelo e ano de fabricao.

Introduo
A criana uma fantasia de emoes, alegrias, peripcias, lgrimas e espera sempre de seus pais, como se eles fossem sua salvao. Como se fossem no. Os pais so a salvao dos filhos em todas, nas mais diferentes e difceis, situaes. Uma conversa com a famlia
Os pais esto capacitados a realizar um grande trabalho em favor dos filhos deficientes, quando devidamente preparados para esse fim. Sua participao, contudo, no poucas vezes recusada pelos profissionais, sob as mais diversas alegaes. Escrevendo para o Correio da Unesco, de onde extramos esta matria, o autor indica o comportamento a ser adotado. (p.192)1

Para iniciarmos uma conversa sobre a famlia de crianas com deficincia neste captulo, trataremos da visual precisamos conhecer a Declarao dos Direitos Paternos que aconteceu para regular a associao entre pais e profissionais em benefcio da criana com deficincia e, embora no tenha uma data especfica, surgiu logo aps a Declarao Universal dos Direitos da Criana, aprovada pela Assembleia Geral da ONU em 20 de novembro de 1959, e quem as cita Bagatini1. Princpios da Declarao Universal dos Direitos da Criana: I- Direito igualdade, sem distino de raa, religio ou nacionalidade; II- Direito a especial proteo para o seu desenvolvimento fsico, mental e social; III- Direito a um nome e a uma nacionalidade; IV- Direito alimentao, moradia e assistncia mdica adequadas para criana e a me; V- Direito educao e a cuidados especiais para a criana fsica ou mentalmente deficiente; VI- Direito ao amor e compreenso por parte dos pais e da sociedade; VII- Direito educao gratuita e ao lazer infantil; VIII- Direito a ser socorrido em primeiro lugar, em caso de catstrofes; 216

IX- Direito a ser protegido contra o abandono; X- Direito a crescer dentro de um esprito de solidariedade, compreenso, amizade e justia entre os povos. Direitos Paternos - sero citados na ntegra e mantidos na forma original. I- Os pais tm direito a todo tempo necessrio para vencer os inmeros sentimentos de confuso e dor que acompanham o fato de terem gerado um filho deficiente; II- Os pais tm direito a uma informao precisa do ponto de vista mdico, psicolgico e educacional sobre as condies reais e as possibilidades futuras do filho; III- Os pais tm direito a uma compreenso clara de sua funo pessoal no atendimento das necessidades especficas do filho; IV- Os pais tm o direito de participar das atividades dos filhos; V- Os pais tm o direito de participar da reavaliao peridica dos programas teraputicos e do planejamento contnuo dos novos objetivos que podem tornar-se necessrios sem consequncia do tempo, dos progressos e das novas observaes realizadas durante o tratamento; VI- Os pais tm direito informao sobre os sistemas e assistncia existentes na comunidade para o atendimento de suas necessidades econmicas, intelectuais e emocionais; VII- Os pais tm direito de estabelecer contatos com os outros pais de crianas deficientes a fim de partilhar com eles seus sentimentos e esperanas, assim como suas atitudes humanas frente ao desafio que a reabilitao de uma criana deficiente; VIII- Os pais tm direito de se desenvolver com pessoas, inclusive no que se refere sua condio de pais de crianas deficientes; IX- Os pais tm direito de receber cursos de atualizao e esclarecimentos sobre a deficincia do seu filho e o seu melhor tratamento e como os pais podem contribuir com a equipe tcnica pedaggica; X- Os pais tm o direito de receber esclarecimento sobre as leis que protegem o seu filho como ser humano, por questo e justia, pois fazem parte da populao nacional, consequentemente sob as normas da mesma constituio; XI- Com esses direitos reconhecidos, os pais se tornaro verdadeiras foras no processo de educao e reabilitao dos filhos deficientes. (p.34-37)1 217

Todos esses direitos, sejam da criana ou dos pais, precisam ser conhecidos e reconhecidos, alm de observados na prtica, para que se entenda melhor os direitos das pessoas com deficincia. A famlia de fato o elemento mais importante no processo de avaliar, educar, habilitar e reeducar uma criana com deficincia. Contudo, sabe-se que muitos profissionais no oferecem acesso, seja por desinformao, por medo, por onipotncia, entre tantas situaes e alegaes, e isso faz com que a criana, jovem ou adulto tenha o seu desenvolvimento prejudicado, pois no conta com a importante ajuda familiar. Na fase da perda do beb absolutamente desumano esperar atitudes sensatas dos pais que aguardaram, em geral, nove meses pelo nascimento do seu filho. Tudo que os pais querem que venham filhos perfeitos, sadios e, em cima dessas expectativas, j pensam em como ser a sua criana e idealizam um mundo maravilhoso para ela. Mas quando vem uma criana com deficincia, entram em pnico e d-se ento o processo de luto. preciso dar um tempo aos pais para que se recuperem do choque e do luto, porque no h dvidas de que o nascimento de um beb com deficincia causa uma significativa decepo. H muito choro, revolta, abandono e, em muitas situaes, um parente tem de assumir a ateno ao beb porque os pais esto anestesiados. um direito que tm, assim como o direito de ao mesmo tempo serem informados das possibilidades de sua criana perante os servios de atendimento especficos e nas diferentes modalidades: habilitao, reabilitao, estimulao precoce, visual, auditiva; enfim, de acordo com a limitao e a necessidade, sero os atendimentos. Comea ento a maratona em busca do que seja melhor para o filho. Podem tomar essa deciso tendo passado alguns dias, meses e anos e esse fator ser ou no benfico ao filho. Muitas vezes decisivo. Por isso, quando os pais so informados mais cedo e aceitam lidar com a situao rapidamente, a criana ter menos defasagens em seu desenvolvimento. Ainda que seja uma criana cega caso em muitos pensam que no h nada a fazer o que se tem de analisar so as suas possibilidades, que de forma geral so muitas. Pais, mes, avs, tios, tutores em geral no esmoream diante das dificuldades. Seu esmorecimento poder causar na criana muitos prejuzos e, neste sculo, isso totalmente im218

possvel e at imperdovel que venha a acontecer, em virtude dos muitos servios existentes no pas.

Conceituao sobre deficincia visual


No conseguia distinguir pessoas e objetos a uma certa distncia, o que costumava ser erroneamente interpretado, causando inseguranas e constrangimentos. Esses fatores produziam ambiguidades entre o ver e o no ver e, assim, oscilvamos entre o ser e o no ser cegos. A nossa percepo visual era sutil, fugidia e nebulosa, um enigma a ser decifrado. (p.28)2 A deficincia visual pode ser ocasionada por perdas, anomalias das funes visuais e que venham impossibilitar a pessoa de enxergar nos padres estabelecidos pela oftalmologia de viso normal, ou seja, aquela viso que permite pessoa ler sem uso de correo ptica, ver de perto e de longe sem grandes problemas e desempenhar suas funes dentro dos princpios de normalidade. Corsi, citando Cordeiro (1986), afirma que a deficincia visual um impedimento total ou a diminuio da capacidade visual decorrente de imperfeies no rgo ou no sistema visual (p.5-20)3. De uma forma geral, existem duas classificaes na deficincia visual: a) cegueira - a pessoa possui acuidade visual menor que 0,05 ou no uso de diferentes escalas de avaliao 3/60 ou 20/400 no melhor olho, com a devida correo ptica. b) baixa viso ou viso subnormal - a pessoa possui um comprometimento no seu rgo visual de 0,3 ou usando outra tabela de medio, o que equivale a 6/18 para perto e para longe possui uma acuidade visual inferior a 10, ou na linguagem tcnica 10 dioptrias, a partir do ponto de fixao. (p.12,13)3 Mas no so somente essas duas categorias de perdas visuais que devem ser consideradas para observao da viso da criana. preciso que haja ateno quanto a algumas anormalidades no sistema visual que venha limit-la na realizao de atividades e, ainda, aquelas que impeam a pessoa de responder aos testes de acuidade visual. A OMS tambm alerta para alguns comprometimentos da funo visual, por exemplo, sobre a baixa sensibilidade aos contrastes ou inadaptao ao escuro. Esses fatores levam a pessoa a um desconforto visual incapacitador. 219

As crianas com deficincia visual nem sempre nascem em lares com pais que tm conhecimento sobre como lidar com a situao, sem contar o tempo do luto. Por isso, preciso que haja mais divulgao do que sejam as deficincias e, durante o acompanhamento mdico responsvel, o profissional deve ter a preocupao de falar com os pais sobre todas as condies que uma gestao e parto podem ter evidentemente que, se confirmada existncia de alguma anomalia. Na verdade, o ideal que todos os casais ou pessoas que pretendem ter filhos tivessem orientaes das mais diferentes a respeito do assunto e, nessa abordagem, fossem apresentadas as deficincias, pois assim no causariam traumas, mas esclarecimentos. Isso no ocorre suficientemente.

O que cegueira congnita e cegueira adquirida


Seja na cegueira congnita ou na adquirida, a criana tem sempre um equipamento sensorial que a diferencia da criana vidente, uma vez que a cega organiza suas percepes e conceituao de mundo de forma intrinsecamente diferente da que enxerga. De maneira geral, nos pases em desenvolvimento, muitas causas de deficincia visual so devidas a doenas infecciosas, nutricionais e visuais, como cataratas, glaucoma e tambm oriundas de questes traumticas, embora no sejam imunes tambm das doenas degenerativas e de causas genticas. Algumas causas da cegueira congnita: amaurose congnita de Leber, glaucoma congnito, malformaes oculares, catarata congnita etc. Causas da cegueira adquirida: catarata, traumas oculares, glaucoma, alteraes retinianas ligadas ao diabetes ou a hipertenso arterial, degenerao senil etc. Alguns estudiosos consideram que a cegueira congnita aquela desenvolvida at um ano de vida. Uma vez identificada nessa fase, h possibilidade de a criana se desenvolver acompanhando padres normais de outra criana sem deficincia, mas tudo isso vai depender do envolvimento da famlia no processo.

220

Estimulao precoce
A estimulao precoce tem como objetivo desenvolver e potencializar por meio de diferentes atividades, sejam jogos, exerccios, tcnicas, habilidades prticas da vida diria e de tantos outros mecanismos com as funes do crebro do beb que beneficia seu lado intelectual, fsico e afetivo. Uma criana bem estimulada aproveita sua capacidade de aprendizagem e de acomodao ao seu meio de forma simples, rpida e intensa. Os bebs nascem com um grande potencial e aos pais fica o dever de investir, estimular e desenvolver ao mximo e de forma divertida e ldica esse potencial. A estimulao precoce uma fase importantssima da qual a criana deve participar, uma vez que o profissional atuar para impedir que haja defasagem em seu desenvolvimento fsico, motor, cognitivo e afetivo, alm de toda orientao que os pais e cuidadores recebero, as quais contribuiro para reforar ainda mais um desenvolvimento evolutivo favorvel. Bruno & Heymeyer4 dizem que para a criana ser includa no ensino infantil, na faixa etria de 0 aos 6 anos, no h necessidade de currculo especial, mas sim algumas adequaes s necessidades e especificidades de cada uma delas, desde que propiciem o avano no processo de aprendizagem das mesmas. O importante, de acordo com as autoras, que seja observado e considerado que toda criana tem necessidades bsicas semelhantes umas as outras e com muitas possibilidades de interagir, conviver, compartilhar, brincar, aprender e ser feliz, o que pode ocorrer em um cenrio no qual estejam crianas sem deficincias e com algumas situaes diferenciadas. Com o movimento de incluso, todas as crianas tm direito educao, e isso ocorrendo nas escolas de sua comunidade muito melhor para a famlia, contudo, no havendo escolas nas proximidades, que o imediato sua residncia seja buscado. A famlia deve ser orientada desde cedo a buscar as diferentes alternativas de atendimento ao seu filho com deficincia visual. A construo de uma pedagogia voltada educao infantil deve enfatizar os direitos, dentre eles, o de ser criana: de poder brincar, viver de forma ldica experincias que lhe sejam significativas. Essas crianas tm o direito de acesso s escolas aprendendo de forma sistematiza221

da e o caminho deve ser de superao entre a dicotomia de tratamento e assistncia que perdura em algumas instituies de ensino, em particular, o especializado. (p.55)4 Evidente que o cenrio de atendimento dispensado criana com deficincia mudou, mas preciso ficar alerta para ranos enraizados em algumas instituies. Citando RCEI (1998), Bruno e Heymeyer explicam que educar significa: propiciar situaes de cuidado, brincadeiras e aprendizagem orientadas de forma integrada e que possam contribuir para o desenvolvimento das capacidades infantis de relao interpessoal, de ser e estar com os outros em uma atitude bsica de aceitao, respeito, confiana, e o acesso, pelas crianas, aos conhecimentos mais amplos da realidade social e cultural. Cuidar significa: ajudar o outro a se desenvolver como ser humano, valorizar e ajudar a desenvolver capacidades. (p.55)4 Ento, podemos refletir que para esse processo ser seguido e obter xito necessrio que o professor tenha passado ou passe por uma formao que lhe possibilite acreditar no ldico como forma de desenvolvimento. Por isso, ele necessita ter em seu currculo, por exemplo, oficinas e estratgias didticas, nas quais, por meio de jogos, possa vivenciar situaes do seu imaginrio, assim como o envolvimento dinmico e de criatividade. Para Profeta, a escola deve possibilitar que o professor desenvolva sua capacidade intelectual, senso crtico, poder de anlise, vontade, capacidade de julgar, bem como a aquisio de um comportamento adequado para bem viver no seu dia a dia e construir situaes que o levem ludicidade. Por essa razo, a importncia das oficinas, que com o advento da incluso so tambm denominadas de Oficinas Inclusivas, que nada mais so do que metodologias aplicadas s dinmicas vivenciadas em grupos e individualmente, que possibilitam reflexo e disseminao de conhecimentos para incluso de grupos considerados frgeis e excludos da sociedade. (p.225)5 Um adulto que no brincou, no conheceu as nuances que um jogo provoca, no saber atuar ludicamente com as crianas de sua sala de aula. A ludicidade seja por meio de oficinas ou de ao direta com a criana, no deve se restringir no brincar pelo brincar, mas, como j apontado neste texto, como forma de aprendizado, que estimule e provoque conhecimento, que desperte curiosidade em criar mais e melhor diante do que se vivencia. Tudo colabora grandiosamente com o desenvolvimento da criana 222

com deficincia visual, que por no ter o sistema visual em funcionamento no imita, mas no pode e nem deve ser impedida de brincar, de criar, de ser produtiva, de imaginar etc. Piaget disse que sempre que ensinamos alguma criana, impedimos que ela invente. Por isso, preciso manter a ludicidade e estimular a sua criatividade. (p.2)6 Dentro da viso construtivista, o professor que tem a formao preocupada diretamente com as possibilidades de desenvolver na criana a criatividade e o interesse pelo aprendizado, ter xito no processo educacional e poder elaborar um projeto pedaggico para o ensino infantil, sem se preocupar com a rigidez do saber ler e escrever puro, simples, mecnico e sem significado para a criana e sua realidade. Essas so reflexes importantes que levam a priorizar prazerosamente o brincar, a arte, a literatura na vida futura da criana. Para Carazas, possvel solicitar e integrar a criana com deficincia visual, e inclusive a cega, no contexto da educao infantil com uma interveno pedaggica que estimule suas atividades espontneas e lhe possibilite a construo de objetivos que envolvam os aspectos do desenvolvimento fsico, social, afetivo e intelectual. s crianas com deficincia visual todas as possibilidades do desenvolvimento cinestsico iniciadas com o jogo das habilidades cognitivas de conhecimento e ateno, as quais lhes sejam permitidas por meio de experincias direcionadas, pois elas no enxergam para imitar. (p.2)6

A criana com deficincia visual na escola


chegado o momento em que a criana deve ir para o ensino infantil e a comea outra fase de dificuldade dos pais, porque apesar das leis, muitas escolas ainda rejeitam matrculas, e quando aceitam, deixam a criana isolada do grupo. Mesmo tendo conhecimento de que entre crianas no existe preconceito e discriminao, muitos familiares no aceitam que seus filhos perfeitos convivam com aquelas com deficincias. Muitas vezes, nessa luta desgastante em busca da aceitao, os pais acabam por colocar a criana em escolas longe de suas residncias, o que tambm a mdio e longo prazo acarreta transtornos em toda a estrutura familiar. A deteco das dificuldades de aprendizagem que ocorrem com uma criana quanto sua percepo visual, que so impeditivas no processo educacional, podem ocorrer em reas no 223

visveis aos familiares e aos professores. Por exemplo, uma leso em uma rea do crebro que no esteja funcionando adequadamente. Pode ser uma nica rea afetada e s ela prejudicar o raciocnio e a ateno da criana com deficincia visual. Hoje, por meio de diferentes estudos, sabe-se que as crianas com deficincia visual podem ter leses no crtex cerebral que no so detectadas nos exames rotineiros e nem mesmo em alguns especficos, como ressonncia magntica, por no atingirem a rea lesionada. Smith e Strick7 relatam que o problema nem sempre de viso, mas sim como o crebro processa as informaes visuais, e assim a criana no consegue informar, organizar e verbalizar, por exemplo, imagens, o que se estende ao seu conceito e reconhecimento de palavras, mapas, prpria escrita e a palavras que fogem de sua compreenso. Essas crianas so facilmente encontradas no fundo da sala de aula, isoladas no ptio e nas atividades extraclasse. Com o advento revolucionrio dos meios informacionais, como o computador e os programas especficos para pessoas com deficincia visual, j possvel avaliar a ampliao perceptiva e, consequentemente, a compreenso das crianas com dficit visual. As autoras Smith e Strick7 apresentam uma lista de sintomas que evidenciam a intercorrncia na percepo visual, a qual ser apresentada com algumas consideraes. Para elas, no totalmente estranho que crianas apresentem alguns sintomas da lista, mas chamam a ateno que devido aos sintomas serem comuns em algumas crianas, necessrio observar o conjunto deles, alm do fator idade da criana e o comportamento em diferentes situaes.

Escrita
A criana no tem simpatia pela escrita e por isso se recusa a aprend-la, acarretando o atraso; Os trabalhos que apresenta na escola quase sempre so inadequados, pois contm borres, rasuras, sujeira e outros;

224

No memoriza em curto espao de tempo as formas de algumas letras e nmeros; frequente fazer trocas, inverter as formas de nmeros e letras; Quando escreve deixa espaos significativamente diferenciados; Quando faz cpia de alguma coisa e lugar, a redao imprecisa; Tem ortografia, no que diz respeito fontica, bem fragilizada; Tem muita dificuldade em localizar erros no texto que ela mesma produz; Encontra sempre dificuldades para organizar trabalhos escritos, ou para confeccionar esboos de forma mais geral.

Leitura
Confunde letras significativamente semelhantes (b e d, p e q); Tem dificuldade para reconhecer e para recordar palavras que enxerga, mas no as pronuncia foneticamente; frequente perder-se no processo de leitura; As palavras de semelhante aparncia como perto e preto lhe so confusas; Faz inverses na leitura de palavras semelhantes (lama e mala); Tem dificuldade em encontrar letras em palavras, ou palavras nas sentenas, mesmo nas mais simples; A memria no retm informaes da palavra impressa quando necessita sequenciar nmeros, diagramas, ilustraes etc.; Tem uma compreenso muito fraca das ideias principais de um texto e dos temas; Encontra muita dificuldade nos conceitos matemticos de nvel superior e mesmo em outras conceituaes. A questo do conceito na criana com deficincia visual requer muitas atividades, pois como ela no enxerga, no imita, e como no imita, no pergunta e, sucessivamente, no forma conceitos; quando forma, nem sempre so os corretos e adequados sua convivncia e sobrevivncia, em especial, a educacional, que envolve conhecimento. 225

Matemtica
Tem fraco alinhamento de problemas, o que resulta em erros de clculo; A dificuldade para memorizao na matemtica tambm a impede de lidar com tabelas, multiplicaes, frmulas e equaes. Mesmo em clculos simples, muitas crianas no conseguem compreender porque no tm memorizao; Tem dificuldade para interpretar grficos, diagramas e tabelas. Observemos aqui que estamos analisando no crianas das sries iniciais, mas quando no solucionados pequenos problemas desde a pr-escola, as crianas chegam ao nvel fundamental e mdio carregando todas as dificuldades, e isso que as impedem da progresso adequada em nvel de conhecimento.

Problemas relacionados
No tem lateralidade definida e confunde esquerda com direita; Como no sabe reconhecer as horas, costuma atrasar para alguns compromissos e mesmo nos horrios de aulas; O senso de direo bastante prejudicado e tem dificuldade para aprender caminhos rotineiros, e muito mais os espaos novos; No tem facilidade para estimar distncias e velocidade, o que interfere em atividades ldicas como jogos e que acarretar prejuzos futuros quando for dirigir um veculo; No objetiva e se perde nos detalhes, isso dificulta que chegue ao ponto, no cerne das coisas; Frequentemente diz coisas erradas em momentos errados por no captar o humor e os sentimentos das pessoas; fraca nas habilidades de planejamento e organizao; Tem antipatia por quebra-cabeas, labirinto ou outras atividades que exijam do visual; Encontra muitas dificuldades na percepo de estratgias que garantam sucesso em jogos, pois pode no compreender seu objetivo, ou ainda, pode no ter interesse pelo jogo, por no estar acostumada a participar, por falta de estmulos tambm. (p.43)7 226

necessrio avaliar que muitos desses sintomas se encaixam em muitas crianas mesmo sem a deficincia visual e, por essa razo, os profissionais e familiares devem ficar atentos para no se precipitarem em avaliaes que desrespeitem as experincias e conhecimentos de vida e de realidade das diferentes crianas. Uma avaliao mal planejada, mal aplicada, pode prejudicar a vida emocional da criana e de seus familiares por muitos anos. Isso acarreta desajustes. criana com deficincia visual deve ser dado o direito de participar do ensino regular em classes comuns, e que as famlias acompanhem o processo para no permitir que seu filho ou filha seja mais um a ficar nos cantos ou fundos da sala, sem interagir com os demais e, principalmente, sem ter oportunidade de se envolver no processo ensino/aprendizagem. Na escola e no lar, a criana com deficincia no deve ser poupada dos compromissos que lhe digam respeito e nem das informaes sobre como agir em situaes diferentes que surgem no dia a dia, e isso inclui que pais e professores falem sobre drogas, sobre sexo, sobre violncia e outros assuntos que sejam necessrios sua boa formao educacional e como indivduo que tem direitos e deveres a serem cumpridos e exigidos. A criana com deficincia visual com uma patologia progressiva cegueira desde cedo precisa aprender o braile e conhecer a escrita ampliada, as ferramentas informacionais que favorecem em grande medida sua comunicao com o mundo. necessrio tambm que ela desde pequena j receba orientaes sobre como lidar com sua higiene, com o cuidado pessoal e com seus pertences, assim como cuidar de sua independncia na locomoo com o uso da bengala, do co guia ou de outros que ela optar, desde que seja para sua segurana, harmonia e autonomia. A famlia deve acompanhar sempre a evoluo dos programas educacionais especficos, bem como de toda a tecnologia que surgiu para colaborar com o desenvolvimento de todos, em especial, das pessoas com as diferentes deficincias e sem as quais hoje no se consegue avanar.

Orientao aos pais e professores


Buscaglia8, conhecido autor talo-americano, elaborou 12 preceitos no sentido de nos ajudar a compreender as mudanas de paradigmas que ocorrem neste sculo XXI, em relao s pessoas com deficincia e, por certo, como educador que se preocupa com a famlia e todos 227

os envolvidos na educao e formao da criana com deficincia, preocupou-se com o entendimento na aplicao dos preceitos. Como este texto para nortear familiares e professores, apresentaremos abaixo os 12 preceitos do autor na ntegra. 1 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia so indivduos prprios. Elas no pertencem a voc, famlia, aos mdicos, sociedade. 2 - Lembre-se de que cada pessoa com deficincia diferente das outras e que, independente do rtulo que lhe seja imposto para a convenincia de outras pessoas, ela ainda assim uma pessoa nica. No existem duas crianas com sndrome de Down que sejam iguais, ou dois adultos com deficincia auditiva que respondam ou reajam da mesma forma. 3 - Lembre-se de que elas so pessoas antes de tudo e que tm o mesmo direito autorrealizao que quaisquer outras pessoas no seu prprio ritmo, sua maneira e por seus prprios meios. Somente elas podem superar suas dificuldades e encontrar a si mesmas. 4 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia tm a mesma necessidade que voc de amar e ser amado, de aprender, partilhar, crescer e experimentar, no mesmo mundo em que voc vive. Elas no tm um mundo separado. Existe apenas um mundo. 5 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia tm o mesmo direito que voc de fraquejar, falhar, sofrer, desacreditar, chorar, proferir improprios, se desesperar. Proteg-las dessas experincias evitar que vivam. 6 - Lembre-se de que somente as pessoas com deficincia podem lhe dizer o que possvel para elas. Ns, que as amamos, devemos ser observadores atentos e sintonizados. 7 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia devem agir por conta prpria. Podemos oferecer-lhes alternativas, possibilidades e instrumentos necessrios mas somente elas podem coloc-los em ao. Ns podemos apenas permanecer firmes, e estar presentes para reforar, encorajar, ter esperanas e ajudar quando possvel. 8 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia, assim como ns, esto preparadas para viver como desejarem. Elas tambm devem decidir se desejam viver em paz, com amor e alegria, como so e com o que tm, ou deixar-se ficar em uma apatia lacrimosa, esperando a morte. 9 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia, independente do grau, tm um potencial ilimitado para se tornarem no o que ns queremos que sejam, mas o que elas desejam ser. 10 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia devem encontrar sua prpria maneira 228

de fazer as coisas impor-lhes nossos padres (ou os da cultura) irreal e at mesmo destrutivo. Existem muitas maneiras de se amarrar os sapatos, beber em um copo, chegar at o ponto do nibus. H muitas formas de se aprender e se adaptar. Elas devem encontrar a forma que melhor lhes ajuste. 11 - Lembre-se de que as pessoas com deficincia tambm precisam do mundo e das outras pessoas para que possam aprender. O aprendizado no acontece apenas no ambiente protetor do lar ou em uma sala de aula, como muitas pessoas acreditam. O mundo uma escola, e todas as pessoas so professores. No existem experincias insignificantes. Nosso trabalho agir como seres humanos afetuosos, com curativos emocionais sempre prontos para uma possvel queda, mas com novos mapas mo para novas aventuras! 12 - Lembre-se de que todas as pessoas com deficincia tm direito honestidade em relao a si mesmas, a voc e sua condio. Ser desonesto com elas o pior servio que algum pode lhes prestar. A honestidade constitui a nica base slida sobre a qual qualquer tipo de crescimento pode ocorrer. E, acima de tudo, lembre-se de que elas necessitam do que h de melhor em voc. A fim de que possam ser elas mesmas e que possam crescer, libertar-se, aprender, modificar-se, desenvolver-se e experimentar, voc deve ter essas capacidades. Voc s pode ensinar aquilo que sabe. Se voc aberto ao crescimento, ao aprendizado, s mudanas, ao desenvolvimento e s novas experincias, permitir que elas tambm o sejam. (p.68,69) Analisando os preceitos do autor, possvel transport-los para a realidade da sala de aula, do convvio familiar entre outros, sempre no sentido de respeitar as pessoas, no importando qual seja, ou quais sejam suas limitaes.

A pessoa com deficincia visual e a adolescncia


A adolescncia, de acordo com Salzedas9 diferente de cultura para cultura. Salzedas9, citando Benedict (2009), afirma que o autor compara a cultura ocidental a algumas sociedades primitivas, como a dos papago, no Arizona, nas quais a criana continuamente condicionada participao social responsvel, ao passo que, ao mesmo tempo, as tarefas que dela se esperam so adaptadas sua capacidade (p.57) 229

Na sociedade ocidental, a criana vista como um ser frgil, assexuado e que deve ser protegido das adversidades que a vida apresenta, e ainda como o ser que deve obedincia aos adultos, porque a estes cabe o dever de lutar pelas dificuldades e problemas que surgem. Nesse sentido, Salzedas9 enfatiza o que Benedict (2009) chama de descontinuidade, ou seja, a necessidade de uma reorganizao do comportamento na transio infncia/maturidade. cada cultura criando ou adotando padres de acordo com o que seja inerente ao ser humano e seus aspectos biolgicos, como por exemplo, a diferena entre os sexos e a vulnerabilidade na infncia, o que concebe formas prprias da vivncia no perodo. Ainda na sociedade ocidental, Salzedas9 entende que a adolescncia concebida como um perodo de quebra, de rompimento de um estado de dependncia para uma situao de maior autonomia financeira e afetiva em relao s figuras parentais. Nessa fase tambm pode desaparecer ou, ao contrrio, fortalecer a resoluo do Complexo de dipo, que a posse exclusiva da figura parental do sexo oposto ao seu, dentro da famlia, e Freud alm de atribuir que os conflitos cessam, tambm chama ateno para a sexualidade infantil. um perodo de latncia que vai at os doze anos. A pessoa com deficincia visual nessa transio sentir-se- marginalizada porque as leis so conflitantes, pois ao mesmo tempo em que so criadas para proteg-la, a discriminam, a inferiorizam, na medida em que a estigmatizam como ser inferior e frgil. Em geral, as famlias so as grandes corroboradoras desse descompasso, na medida em que tratam a pessoa com deficincia visual como incapaz de realizar atividades bsicas. A famlia passa, muitas vezes, como um rolo compressor sobre as potencialidades e vontade prpria dos seus filhos com deficincia visual, por entender estar fazendo o melhor. Alm disso, a sexualidade um assunto ainda muito difcil para as famlias, em especial, das pessoas com deficincia visual, com isso, o processo evolutivo de desenvolvimento daquelas que tm a deficincia no lhes assegurado. A famlia tambm tem seus conflitos e, por isso, precisa de ateno de profissionais que as orientem nas dificuldades que encontram no seu dia a dia lidando com situaes adversas que a deficincia traz ao convvio familiar.

230

Vash10 ressalta que o impulso sexual no desaparece com a deficincia. Na realidade, s vezes se torna mais intenso e h o enfrentamento diante do questionamento: como o adolescente com deficincia visual convive com a sexualidade e como vivencia a prpria adolescncia? Foreman11 estudando a sexualidade de adolescentes cegos congnitos apontou que:
mais do que as limitaes impostas pela cegueira, as concepes sociais advindas dela (segregao, rejeio ou superproteo por parte da sociedade como um todo) influenciam a atitude do deficiente visual frente a sua sexualidade, provocando um atraso no desenvolvimento da prpria identidade e identidade social, quando comparados com os jovens de sua idade. (p.25)

Bruns12 constatou em um estudo realizado com mulher visual, mes de pessoas com deficincia visual que:
a desinformao e represso sexual permeiam a orientao sexual oferecida pelas mes aos filhos demonstrando a dificuldade de o vidente lidar com o no vidente, reforando um estigma que marca esse deficiente como incapaz, invlido e, por vezes, assexuado. (p.10)

Portanto, os conflitos so muitos, mas enquanto familiares, professores, amigos e outros profissionais do convvio da pessoa com deficincia visual no permitirem que ele faa por si mesmo o que capaz de fazer, impediro no s o seu desenvolvimento, mas suas possibilidades de vir a ser um cidado que atue profissionalmente, que constitua uma famlia dentro de um processo evolutivo harmonioso, seguro e com independncia, direitos e deveres. Nesse sentido cabe sociedade como um todo instrumentalizar as famlias e dot-las de conhecimentos acerca de como lidar com a situao de ter em sua casa uma pessoa com deficincia visual, pois ela mais do que outro interlocutor, ser sempre a melhor, a mais importante protagonista na histria de uma pessoa com deficincia visual bem sucedida. Referncias
1. BAGATINI, V. Educao fsica para deficientes. Porto Alegre: Saga Editores, 1987.

231

2. S. E. D. A bengala e a mulher invisvel. In: MASINI, E. F. S. Do Sentido... pelos sentidos... para o sentido: sentidos das pessoas com deficincias sensoriais. Org. Elcie F. Salzano Masini. So Paulo: Vetor, 2002. 3. CORSI, M. G. F. Viso subnormal: interveno planejada. So Paulo: M. G. F. Corsi, 2001. 4. BRUNO, M. M. G.; HEYMEYER, U. Educao infantil; referencial curricular nacional: das possibilidades s necessidades. Benjamin Constant. Rio de Janeiro, v. 9, n. 25, p. 9-13, ago. 2003. 5. PROFETA, M. S. A incluso do aluno com deficincia visual (artigo) In: MASINI, E. F. S. (Org.). A pessoa com deficincia visual: um livro para educadores. So Paulo: Vetor, 2007. 6. CARAZAS, G. R. A solicitao do meio e o desenvolvimento intelectual na criana portadora de deficincia visual. Tese (Doutorado em Educao) Universidade de Campinas, Campinas,1996. 7. SMITH, L. e STRICK, C. Dificuldades de aprendizagem de A a Z: um guia completo para pais e educadores. Porto Alegre: Artmed, 2001, p. 58-60. 8. BUSCAGLIA, L. O deficiente e seus pais: um desafio ao aconselhamento. Rio de Janeiro: Record, 2006. 9. SALZEDAS, P. L. Adolescer: a vivncia de portadores de deficincia visual. Disponvel em: <http://www. ibc.gov.br>. Acesso em: abril 2009. 10. VASH, C. Enfrentando a deficincia: a manifestao, a psicologia, a reabilitao. So Paulo: Pioneira/ EDUSP, 1988. 11. FOREMAN, V. L. A importncia da educao sexual no desenvolvimento de adolescentes cegos. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo, 1989. 12. BRUNS, M. A. T. Deficincia visual e educao sexual: a trajetria de preconceitos ontem e hoje. Disponvel em: <http://www.ibc.gov.br>. Acesso em: abril 2009.

232

A EDUCAO INCLUSIVA PARA DEFICIENTES AUDITIVOS/SURDOS


Relma Urel Carbone Carneiro

Carla uma garota do 1 ano, e em funo de uma deficincia auditiva moderada usa um aparelho de amplificao sonora individual. Ao chegar a uma escola de ensino fundamental para fazer sua matrcula, sua me se deparou com algumas dificuldades. A diretora se mostrou apreensiva quando a me relatou a deficincia da filha e ponderou sobre o despreparo da escola. Ao expor o caso professora do 1 ano, a diretora se deparou com muitos questionamentos: Como eu vou cuidar dessa menina com mais 28 crianas? Eu no sei nada sobre esse aparelho. E se o aparelho quebrar na minha mo? E se outra criana jogar gua ou areia no aparelho? Como eu vou falar com ela se ela no me ouve direito? Diretora me desculpe, mas eu acho que no d. A me disse que a criana tinha um bom resduo auditivo, tinha frequentado toda a educao infantil e apresentado resultados satisfatrios, alm disso, ela tinha o direito vaga garantido por lei. Bruno surdo profundo de nascena e se comunica desde pequeno atravs da Lngua Brasileira de Sinais. Sua professora da classe especial o encaminhou para o ensino regular por entender que ele teria possibilidades de acompanhamento. Ao chegar escola para fazer sua matrcula no 6 ano, seus pais explicaram diretora a necessidade que ele teria de ter um acompanhamento com um intrprete de Libras, pois essa era sua forma de comunicao. A diretora disse que esse profissional no estava disponvel na escola e que l ningum tinha conhecimento nessa rea. Os pais insistiram em fazer sua matrcula, pois esse era um direito garantido por lei. Os dois casos relatados acima, apesar de serem fictcios, representam de forma bastante clara uma realidade muito comum na educao brasileira, tanto em relao ao despreparo da escola para lidar com a diversidade do alunado (quer sejam deficientes auditivos/surdos ou com qualquer outro tipo de necessidade especial), quanto em relao diferenciao entre caractersticas de alunos com deficincia auditiva/surdez. 233

Neste captulo discutirei a abrangncia da questo da deficincia auditiva/surdez, as possveis alternativas de escolarizao, e a necessidade urgente de ressignificao da escola para o atendimento de tal clientela.

Conceituando deficincia auditiva e surdez


Os dois casos apresentados mostram crianas com caractersticas auditivas bastante distintas, o que nos remete necessidade de uma conceituao dos termos que envolvem a rea. Os conceitos de deficincia auditiva e de surdez algumas vezes so entendidos como similares e outras vezes como antagnicos. A privao auditiva varia em pelo menos quatro graus diferentes, dependendo da classificao adotada. Comeando por uma perda leve de audio em torno de 15 a 30 decibis, o que significa que o indivduo com essa perda no ouve sons dessa intensidade, porm pode ouvir quase tudo, inclusive todos os sons de fala que variam entre 50 e 70 decibis; passa por uma perda moderada (entre 31 e 60 decibis), uma perda severa (entre 61 e 90 decibis) e chega ao que chamamos de perda profunda, aquela em que o indivduo s ouve sons acima de 90 decibis, o que o impede de ouvir os sons de fala que, como descrito acima, figuram em uma faixa de 50 a 70 decibis. Diante de tamanha variao, a colocao de indivduos com perdas de audio variadas em um mesmo patamar parece bastante simplista. Ao tratar desta problemtica de forma global, tenho usado o termo deficincia auditiva/ surdez com o intuito de considerar as especificidades de cada caso. O posicionamento diante da conceituao se faz necessrio no sentido do entendimento da abordagem educacional a ser seguida. Um indivduo com perda de audio leve ou moderada pode se beneficiar com o uso de um dispositivo de amplificao sonora, acompanhamento fonoaudiolgico durante o perodo de desenvolvimento e estruturao da linguagem oral e um trabalho de apoio educacional especializado, se necessrio, durante sua escolarizao, podendo assim apresentar um desenvolvimento lingustico oral e global pleno. Diferentemente, um indivduo com uma perda severa ou profunda de audio que o impede de desenvolver de forma plena a linguagem oral, mesmo com o uso de recursos tecno234

lgicos e os apoios necessrios, necessita de uma outra abordagem educacional, que o perceba no como um indivduo que apresenta uma pequena diminuio auditiva, mas como um indivduo diferente, surdo, que ter seu desenvolvimento lingustico e global pautado em um outro modelo. A seguir, abordarei a deficincia auditiva e a surdez separadamente explicitando ainda mais suas diferenas e, consequentemente, as variveis implicaes educacionais.

Deficincia auditiva
Segundo Carneiro1, a funo auditiva um importante elemento de interao entre a criana e o meio. Considerando os estudos desenvolvidos por Piaget2, desde os primeiros dias de vida o beb j apresenta um grande interesse pelos sons. A partir da segunda semana de vida, j possvel observar uma parada no choro, por alguns instantes, a fim de escutar um som emitido junto sua orelha. Durante o segundo ms, j se pode falar de adaptao adquirida, pois o som ouvido provoca uma parada, mesmo que pouco duradoura, da ao em curso e uma busca propriamente dita. Ao estudarmos simultaneamente a fonao e a audio, percebe-se que o ouvido e a voz esto ligados para a criana, pois no s a criana ouvinte regula, antes de tudo, a sua prpria fonao pelos efeitos acsticos de que se apercebe, mas tambm a voz de outra pessoa age diretamente sobre a emisso da sua. A partir do terceiro ms, podemos considerar uma coordenao entre a viso e a audio, que logo de incio uma relao de compreenso (reconhecimento de significaes). Com relao coordenao entre a audio e a fonao ainda mais simples, pois toda fonao se faz logo acompanhar de uma percepo auditiva e por ela se rege. Por outro lado, acontece tambm o processo inverso sendo, por exemplo, o gemido de outrem que alimenta o da criana. Dessa forma, os esquemas da fonao e da audio se assimilam reciprocamente. Pudemos observar nos pargrafos anteriores uma breve explicao baseada na teoria de Jean Piaget, mostrando o quanto a audio importante desde o incio para o desenvolvimento dos esquemas que, coordenados a outros, vo construindo as estruturas cognitivas da criana e possibilitando a relao com o outro.

235

As crianas com deficincia auditiva podem se beneficiar do uso de aparelhos de amplificao sonora, pois possuem um resduo auditivo tal que amplificado lhes do informaes auditivas bastante prximas daquelas de pessoas ouvintes. Dessa forma, sua escolarizao dever transcorrer naturalmente, porm com a ateno necessria para sua especificidade. Ao matricular um filho deficiente auditivo na escola, os pais devem informar a mesma sobre a deficincia de seu filho, passar todas as informaes necessrias em relao ao uso de aparelho de amplificao sonora individual (caso o aluno faa uso), em relao a terapias individuais que o aluno frequente (por exemplo, de fonoaudiologia), alm de se colocarem disposio para todo o acompanhamento escolar do filho. Muitas vezes, porm, o processo pode ser inverso, sendo a deficincia auditiva percebida somente na escola em virtude de dificuldades encontradas pelo aluno. Nesse caso a escola deve notificar a famlia e sugerir uma avaliao audiolgica para um diagnstico preciso e as possveis intervenes a serem feitas. Uma vez constatada a deficincia auditiva, a escola dever organizar o ambiente de forma que a incluso desse aluno seja garantida. O conceito de incluso aqui apresentado est em consonncia com a definio apresentada nas Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica3, que diz:
o conceito de escola inclusiva implica uma nova postura da escola comum, que prope no projeto pedaggico - no currculo, na metodologia de ensino, na avaliao e na atitude dos educadores - aes que favoream a interao social e sua opo por prticas heterogneas. A escola capacita seus professores, prepara-se, organiza-se e se adapta para oferecer educao de qualidade para todos, inclusive para os educandos que apresentem necessidades especiais. Incluso, portanto, no significa simplesmente matricular todos os educandos com necessidades educacionais especiais na classe comum, ignorando suas necessidades especficas, mas significa dar ao professor e escola o suporte necessrio a sua ao pedaggica. (p.40)

Essa escola inclusiva est em processo de formao. Historicamente, nossa sociedade excluiu os alunos com deficincia do convvio da sala de aula comum, entendendo que sua aprendizagem se daria de forma mais adequada em ambientes restritos e adaptados. Temos a comprovao tambm histrica de que tal prtica no resultou em modelos ideais de ensino e 236

aprendizagem para esta clientela. Diante dessa constatao e de uma transformao gradual, a sociedade tem caminhado para busca de uma poltica de aceitao e reconhecimento das diferenas, de forma que no mbito educacional esta poltica se traduz em uma escola de qualidade para todos. A escola inclusiva para o aluno deficiente auditivo se faz com a formao continuada de sua equipe escolar, da gesto aos servios de apoio, garantindo assim conhecimento sobre a rea e as especificidades de sua clientela. O professor tem um papel importante, como todos os outros elementos da equipe, necessitando de um acompanhamento especializado para fazer as adaptaes necessrias em sua rotina de trabalho de forma a atender as necessidades educacionais especiais de seus alunos deficientes auditivos, que a priori, pouco se diferenciam das necessidades dos demais alunos. O aluno com deficincia auditiva usurio de aparelho de amplificao sonora deve ter algumas necessidades especiais atendidas, como: sentar-se prximo ao professor; ter um ambiente de sala de aula silencioso; ter colegas de classe informados sobre suas necessidades; ter abertura para expor dvidas (quaisquer que sejam elas); ter direitos e deveres como todos os outros alunos; participar de todas as atividades etc. Retomando o primeiro caso apresentado no incio do captulo descobrimos que toda a dificuldade apresentada me de Carla pela escola est fundamentada na falta de conhecimento e de prtica com esses alunos. Os cuidados com o aparelho so reais, porm, tranquilamente possveis. Quando as crianas so orientadas sobre o aparelho, sua funo e os cuidados necessrios, elas prprias atuam como colaboradoras. O professor bem orientado ter sua rotina natural, fazendo as alteraes quando necessrias de forma tambm natural. Mais do que adaptaes fsicas ou curriculares, a necessidade prioritria de mudana conceitual sobre o papel da escola, o processo de ensino e aprendizagem, diversidade e equidade. Surdez A surdez se caracteriza como a incapacidade de percepo dos sons de forma a impedir o desenvolvimento da linguagem oral, principal canal de desenvolvimento da comunicao 237

humana. Apesar de afetar outros campos do desenvolvimento, como a ausncia de informaes sonoras capazes de alertar quanto ao perigo, ou de situar um objeto no espao, a surdez afeta de forma mais abrangente o aspecto psicossocial e educacional da criana. Quando a surdez congnita ou adquirida antes do desenvolvimento da linguagem oral suas implicaes so muito srias, pois a criana no ter oportunidade de desenvolver a fala de forma natural e o seu desenvolvimento de linguagem tambm ser afetado na medida em que a privao sensorial ir distanci-la de elementos fundamentais para a sua aquisio como por exemplo, o reconhecimento de sons, a constituio de um esquematismo auditivo (nas palavras de Piaget), a internalizao de conceitos e a interao social, elemento fundamental e indispensvel no processo de aprendizagem da criana. O desenvolvimento da linguagem pela criana surda se dar ancorado em outro canal de informaes, o visual e o ttil-sinestsico. Para tanto, a criana surda necessitar de outra forma de linguagem para se relacionar com o outro, no caso, acesso lngua de sinais, que possibilitar o desenvolvimento de um esquematismo lingustico e, consequentemente, somado a outros aspectos, o desenvolvimento cognitivo. Embora no seja elemento suficiente, a linguagem ocupa um importante papel no desenvolvimento cognitivo. A privao auditiva acarreta na criana surda, que na maioria das vezes filha de pais ouvintes, um distanciamento das possibilidades de desenvolvimento natural da linguagem e consequente dificuldades no desenvolvimento cognitivo compatvel com o esperado. Esse fator no decorrente da surdez propriamente dita, mas da falta de oportunidades de desenvolvimento da lngua e trocas simblicas que a lngua de sinais pode possibilitar. Ao receber um diagnstico de surdez, que muitas vezes chega tardiamente, por volta de um ano de idade, a famlia ouvinte tem muita dificuldade em aceitar o estabelecimento de uma lngua diferente da sua, no caso a lngua oral, e buscar competncia para oferecer uma outra lngua, no caso a de sinais, para seu filho surdo. O desenvolvimento de uma lngua se d mediante a exposio mesma. Fernandes4 afirma:
parto da premissa de que a linguagem se constitui na interao com os outros sujeitos e que, para tanto, no basta ensin-la ao surdo, necessrio inseri-lo em um dilogo, para

238

que, por meio do processo de interao/interlocuo, se possa chegar construo de significados. (p.38)

Em um ambiente de ouvintes que se comunicam predominantemente atravs da lngua oral, a criana surda no tem modelos lingusticos a seguir nem interlocutores. Sua comunicao, bastante restrita e precria, se estabelece por meio de alguns gestos e da indicao manual do que quer. Esse comportamento pode levar, progressivamente, a um isolamento social. Ao longo de vrios anos, ancorado na premissa de que o pensamento se desenvolvia a partir da linguagem oral e no desenvolvimento tecnolgico que desenvolveu aparelhos de amplificao sonora cada vez mais potentes, muitos profissionais da sade e da educao, ligados rea da surdez, entendiam que o desenvolvimento da criana surda s se daria se ela fosse exposta a um rduo trabalho de reabilitao auditiva e oral. Dessa forma, o uso da lngua de sinais era proibido por ser considerado prejudicial ao desenvolvimento da criana. Nessa perspectiva, durante muito tempo o surdo foi privado do contato com a lngua de sinais, que como qualquer lngua precisa ser estabelecida o mais cedo possvel, e foi exposto ao contato com a lngua oral, que como segunda lngua, na maioria das vezes no se estabelecia de forma satisfatria o suficiente para garantir desenvolvimento cognitivo e interao social. Por volta da adolescncia, em contato com outros surdos, longe do olhar disciplinador dos familiares e educadores, os surdos desenvolviam precariamente uma comunicao por sinais, muitas vezes sem possibilidades de uma melhor fluncia. Diante desse contexto de negao da lngua de sinais e de tentativa de igualar o surdo ao ouvinte a sociedade no desenvolveu mecanismos de acesso do surdo lngua de sinais. A lngua de sinais um meio de comunicao que, diferente das lnguas orais que se estabelecem por meio do canal auditivo-verbal, se estabelece pelo canal espao-visual. Apesar de historicamente ter sido usada por comunidades surdas, seu reconhecimento enquanto lngua recente. O mtodo oral tem dominado a educao de surdos h mais de cem anos, desde o Congresso de Milo em 1880, impondo uma abordagem ouvinte ao surdo. Os professores de surdos que quase em sua totalidade so ouvintes, por todo esse tempo se negaram a reconhecer a lngua do surdo e, mais que isso, impuseram-lhes uma forma de comunicao que atendesse

239

aos anseios dominantes. Segundo Kyle5, os professores ouvintes ao usarem somente a fala em sala de aula, no conhecem e no reconhecem a competncia lingustica de seus alunos surdos usurios da lngua de sinais. Devido a essas circunstncias, fica mais fcil, em teoria, exigir que os alunos surdos neguem sua prpria lngua e tentem remov-la do ambiente escolar. Em 1960, William Stokoe publicou o artigo Sign Language Structure: An Outline of the Visual Communication System of the American Deaf, demonstrando que a lngua americana de sinais uma lngua com todas as caractersticas das lnguas orais6. Conforme Quadros e Karnopp7, algumas definies anteriormente abordadas restringem o estudo das lnguas naturais ao estudo das lnguas faladas, no entanto, a partir de 1960 e dos estudos de Stokoe, observou-se que o entendimento sobre lnguas em geral e sobre lnguas de modalidade visoespacial tem aumentado significativamente. Ainda conforme Goldfeld6, no Brasil, a partir da dcada de 1980, inicialmente com pesquisas de Lucinda Ferreira Brito, que a lngua de sinais comea a ser pesquisada e difundida. A aquisio da lngua de sinais desde a mais tenra idade possibilita criana surda maior rapidez e naturalidade na exposio de seus sentimentos, desejos e necessidades. Possibilita a estruturao do pensamento e da cognio e ainda uma interao social, possibilitando consequentemente o desenvolvimento da linguagem. Conforme Skliar8, necessrio que haja uma mudana de concepo sobre o sujeito surdo, sua lngua, as polticas educacionais, a anlise das relaes de saberes e poderes entre adultos surdos e ouvintes, de forma a efetivar uma educao realmente a favor do surdo. Essa mudana de concepo requer um aprofundamento dos estudos sobre a educao do surdo de forma a romper com a educao at agora praticada, que tenta fazer do surdo um sujeito igual que fala uma lngua diferente. Conforme Carneiro9, na atualidade, constatamos que a educao de crianas com deficincia vive um momento polmico, tanto no que se refere s melhores estratgias metodolgicas como tambm sobre qual a melhor modalidade de ensino a ser utilizada com eles ensino regular ou ensino especial. De forma global, discute-se a necessidade de se construir uma sociedade inclusiva, em que entre outros, o direito educao seja garantido a todos, deficientes ou no. 240

A educao especial brasileira est tentando se modificar, a exemplo de outros pases, partindo das instituies especializadas que em sua maioria tinham objetivos predominantemente teraputicos ou assistencialistas (que ainda subsistem), e caminhando para uma forma de atendimento educacional que se afina com as propostas de uma escola nica para todos, que seja aberta s diferenas e que as entenda como forma de enriquecimento coletivo. Estamos vivendo um momento de transio na tentativa de deixar o paradigma da integrao, fracassado principalmente por centrar no deficiente as dificuldades, e por pressupor a sua reinsero na estrutura normal da sociedade, aps um perodo de normalizao e comeando a criar o paradigma da incluso, que pressupe a incluso de todos, independentemente de seu talento, deficincia, origem socioeconmica ou origem cultural em ambientes comuns nos quais tero todas as suas necessidades satisfeitas10,11. Sabemos que o reconhecimento da lngua de sinais brasileira de forma oficial muito recente em nossa histria (Lei n 10.436, de 24 de abril de 2002), o que no oferece modelos adequados de desenvolvimento. A escola no possui os mecanismos adequados de ensino da Libras, principalmente no que diz respeito a recursos humanos e compreenso da Libras enquanto fundamental no acesso do surdo a nveis avanados de escolarizao, escolarizao esta que tambm precisa ser repensada, pois o simples uso da lngua de sinais na escola pode no garantir o sucesso do surdo, uma vez que a base curricular montada e executada por ouvintes e para ouvintes. A escola para o surdo ter que se ressignificar, criando possibilidades reais de ensino de Libras para as crianas surdas e ouvintes, atendendo a meta da Lei de Libras que reconhece o Brasil como um pas bilngue. O ensino da Libras nas escolas proporcionar a formao de geraes bilngues progressivamente. A escola inclusiva para os surdos requer o oferecimento de instrutor de Libras, que ensine a lngua grande maioria de surdos que no a possuem (por serem filhos de ouvintes, no adquirem a lngua em casa nas relaes cotidianas), como nica forma efetiva de acesso ao currculo sem uma lngua de acesso comunicao e aos contedos curriculares, o aluno surdo no pode participar do processo de ensino e aprendizagem; tradutor intrprete de lngua de sinais x lngua portuguesa, que acompanhe o aluno durante todo seu percurso escolar, dando a ele oportunidade de permanncia com aprendizagem; formao em servio para os professores 241

das classes comuns (conhecimento da Libras, conhecimento da cultura surda, trabalho colaborativo, adaptaes curriculares etc); formao em servio para toda equipe escolar etc. A escola inclusiva pressupe a formao de novas geraes com posicionamentos diferentes dos atuais em relao ao respeito s diferenas. Como dito anteriormente, o modelo de escola inclusiva est em processo de construo, e a mudana de mentalidade a ltima coisa que se muda em um processo histrico. A escola para ser inclusiva para o surdo ter que efetivar o ensino e o uso da Libras, e isso j tem acontecido atravs de exemplos de crianas ouvintes da educao infantil que aprendem a lngua de sinais de forma natural com um amiguinho surdo na classe. Dessa forma, a educao tem um papel fundamental de oferecer uma educao que respeite a diferena lingustica do surdo e que d a ele oportunidades de desenvolvimento educacional pleno e, alm disso, que trabalhe para a divulgao e conhecimento da lngua de sinais por toda sociedade. Considerando as necessidades do Bruno, segundo caso apresentado no incio deste captulo, vemos que a dificuldade da escola em efetuar sua matrcula est relacionada com a falta de entendimento das necessidades de reestruturao da escola para atender a diversidade. Estamos no sculo XXI e vivemos em um contexto em que mudanas so exigidas em todos os mbitos na busca da melhoria da qualidade de vida das pessoas. Dentro desse contexto, o discurso da incluso social tomou conta dos debates polticos e educacionais. Como desenvolver e manter esta sociedade globalizada e igualitria considerando tantas minorias diferenciadas e desigualdades sociais que a compe? Considerando especificamente os surdos, a possibilidade de incluso social e educacional passa primeiramente e necessariamente pela aceitao da lngua de sinais como sua lngua materna e pela garantia de seu desenvolvimento a partir de sua lngua. Isso implica em mudanas na educao que oferecida aos surdos, em investimentos em recursos humanos e em uma poltica de reconhecimento da diferena lingustica dentro de um conceito de equidade.

Consideraes finais
A educao brasileira est anunciando reformas, e a exemplo de muitos outros pases, tem buscado no princpio da educao inclusiva a proposta de uma escola para todos, que 242

respeite as diferenas e esteja aberta a elas, entendida como forma de enriquecimento tanto do coletivo da escola como fundamental para a construo de uma sociedade democrtica. A transformao necessria se apresenta como algo processual e que deve abranger diferentes segmentos ligados escola. No algo simples, nem rpido, pois requer primeiramente mudana de concepo de sociedade, de pessoa, de escola, de direito etc. Lima12 comenta que esta dificuldade de transformao da escola que est a para uma escola inclusiva, pode ser comparada a uma conexo no meio de uma viagem. No entanto, no como descer de um avio com destino certo e entrar em um segundo avio com outro destino definido, mas sim uma alterao de rota dentro do mesmo avio, com a mesma tripulao, mas sem que a torre de controle possa dar indicaes claras e precisas para onde devemos seguir. Discutir a construo de uma sociedade inclusiva, que aceita e respeita as diferenas, abrange uma enormidade de aspectos, nem sempre visveis, nem sempre sentidos, nem sempre desejados, pois temos arraigada uma cultura que valoriza a competitividade, a dominao, o mais forte. A construo da escola inclusiva se far com a quebra de paradigmas estabelecidos, com o entendimento e valorizao da diversidade, e no caso da deficincia auditiva/surdez, com o oferecimento dos suportes necessrios a cada indivduo em particular.

Referncias
1. CARNEIRO, R. U. C. A noo de tempo na criana deficiente auditiva do Centro Educacional do Deficiente Auditivo (CEDAU): um estudo fundamentado na epistemologia gentica de Piaget. Dissertao Universidade de So Paulo, Bauru, 2002. 2. PIAGET, J. O nascimento da inteligncia na criana. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1987. 3. BRASIL. Ministrio da Educao. Diretrizes nacionais para educao especial na educao bsica. Braslia: MEC/SEESP, 2001. 4. SILVA, A. C. A representao social da surdez: entre o mundo acadmico e o cotidiano escolar. In: FERNANDES, E. (Org.). Surdez e bilinguismo. Porto Alegre: Mediao, 2005. 5. KYLE, J. O ambiente bilngue: alguns comentrios sobre o desenvolvimento do bilinguismo para surdos. In: SKLIAR, C. (Org.). Atualidade da educao bilngue para surdos. Porto Algre: Mediao, 1999.

243

6. GOLDFELD, M. A criana surda: linguagem e cognio numa perspectiva sociointeracionista. 2. ed. So Paulo: Plexus Editora, 2002. 7. QUADROS, R. M. e KARNOPP, L. B. Lngua de sinais brasileira: estudos lingusticos. Porto Alegre: Artmed, 2004. 8. SKLIAR, C. Os estudos surdos em educao: problematizando a normalidade. In: SKLIAR, C. (Org.). A surdez: um olhar sobre as diferenas. Porto Alegre: Mediao, 2005. 9. CARNEIRO, R. U. C. Formao em servio sobre gesto de escolas inclusivas para diretores de escolas de educao infantil. 2006. Tese (Doutorado em Educao Especial) Programa de Ps-Graduao em Educao Especial, Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, 2006. 10. ARANHA, M. S. F. Incluso social e municipalizao. Novas Diretrizes da Educao especial. So Paulo: Secretaria Estadual de Educao, 2001. 11. STAINBACK, S.; STAINBACK, W. Incluso: um guia para educadores. Porto Alegre: Artmed, 1999. 12. LIMA, L. Apertem os cintos, a direo (as) sumiu!: os desafios da gesto nas escolas inclusivas. In: RODRIGUES, D.; KREBS, R.; FREITAS, S. N. (org.). Educao inclusiva e necessidades educacionais especiais. Santa Maria: Ed. UFSM, 2005.

244

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA INFNCIA E ADOLESCNCIA


Elizeth Heldt Luciano Isolan Maria Augusta Mansur Rafaela Behs Jarros

Fundamentos tericos: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)


Os ltimos anos tm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso da psicoterapia cognitiva. Historicamente, esta abordagem teve como precursora a Terapia Racional-Emotiva1, mas foi Aaron Beck que lhe deu os contornos atuais. Beck percebeu em seus pacientes deprimidos certas caractersticas comuns no processamento cognitivo e a relao dessas caractersticas com os sintomas por eles apresentados2,3. Verificou ainda, no contedo dos pensamentos de seus pacientes deprimidos, uma tendncia para interpretar os acontecimentos de forma negativista. Aps muita observao clnica e utilizao de testes experimentais, Beck construiu o modelo cognitivo da Depresso2,4. A partir de ento, foi desenvolvendo um modelo terico e uma prtica correspondente, e submetendo-os a verificaes experimentais que as validaram3. A partir do modelo cognitivo da Depresso, foi havendo uma abrangncia do modelo cognitivo na compreenso e no tratamento dos transtornos de ansiedade e de personalidade4. Na mesma poca, as terapias comportamentais tambm comearam a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos, at ento negligenciados, levando, mais adiante, ao consequente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental. A abordagem de Beck, originalmente desenvolvida para o tratamento da Depresso em 1967, aplicada hoje em

uma variedade de transtornos e populaes, incluindo transtornos de ansiedade, dependncias qumicas, transtornos de personalidade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, casais e famlias, e crianas e adolescentes, entre outros5.
H uma forte tendncia dessa abordagem se estabelecer como a principal vertente teraputica, tendo em vista o fato de que a terapia cognitiva tambm utiliza procedimentos comportamentais, o que faz com que a efetividade desses procedimentos aumente ainda mais e ganhe disseminao crescente (p.89)3.

A teoria cognitiva se baseia na teoria da aprendizagem social6, a qual parte do pressuposto de que o ambiente, as caractersticas temperamentais e o comportamento de uma pessoa determinam-se reciprocamente e que o comportamento um fenmeno dinmico, em evoluo. Os contextos influenciam o comportamento, e este, por sua vez, molda os contextos. Algumas vezes, os contextos ambientais tm uma influncia mais poderosa sobre o comportamento de uma pessoa, enquanto em outras, preferncias, disposies e caractersticas pessoais determinaro o comportamento. A teoria da aprendizagem social, explcita e implicitamente, encoraja os clnicos a examinarem a influncia dinmica mtua entre os indivduos e o contexto mais amplo em que eles se comportam. Alm disso, examina a forma como o comportamento afeta e afetado pelas circunstncias atuais7. Essa teoria enfatiza ainda que o comportamento adaptativo e o mal-adaptativo so aprendidos atravs de interaes ativas e passivas com o meio ambiente, particularmente interaes sociais. Dessa forma, a TCC postula uma interao recproca entre eventos ambientais, pensamentos, sentimentos e comportamentos. Cada uma dessas esferas tem um impacto sobre as outras, portanto as intervenes so direcionadas para todas essas reas8. A TCC com crianas fundamentalmente semelhante, tanto na teoria quanto na prtica, TCC com adultos. Fundamenta-se na suposio de que o comportamento adaptativo e que existe interao entre os pensamentos, sentimentos e comportamentos da pessoa9. A TCC com crianas e adolescentes promissora no sentido de que reconhece explicitamente a importncia das variveis cognitiva, comportamental, afetiva e socioambiental na etiologia e manuteno de transtornos emocionais (p.22)9. 246

Fatores biolgicos, genticos, interpessoais e ambientais influenciam-se reciprocamente. De forma similar, parece haver uma gama de fatores interpessoais, cognitivos e sociais que cumprem uma funo protetora e diminuem tais riscos. O desafio do terapeuta consiste em tentar compreender a forma pela qual todos esses fatores interagem na mediao do surgimento da psicopatologia na infncia9. Dessa forma, a TCC utiliza estratgias e sesses estruturadas, bem como intervenes cognitivas e comportamentais para modificar comportamentos, pensamentos e sentimentos. O modelo d nfase influncia das contingncias e dos modelos presentes no ambiente da criana, simultaneamente enfatiza o aspecto central que o processamento individual da informao e a experincia emocional tm no desenvolvimento e manuteno dos problemas psicolgicos10.

Infncia e adolescncia
A literatura sobre sade mental infantil, ao contrrio da literatura sobre tratamento do adulto, recente e pode ser identificada apenas desde o incio do sculo XX. Apenas no final do sculo XIX a adolescncia passou a ser vista como um perodo distinto do desenvolvimento e, somente alguns anos mais tarde, foram propostos os tratamentos psicoteraputicos para problemas comportamentais e emocionais de crianas e adolescentes9. As primeiras tentativas de aplicao da TCC para jovens focalizavam problemas que incomodavam os adultos, como impulsividade na sala de aula, problemas de comportamento e desateno, hiperatividade. Somente aps alguns anos, o tratamento passou a ser aplicado para os chamados transtornos internalizados, como depresso e ansiedade11. Somente a partir do que passaria a ser considerado a segunda gerao da TCC para crianas e adolescentes, o tratamento passou a ser aplicado para os chamados transtornos internalizantes (como depresso e ansiedade). Jovens com depresso e ansiedade, nessa ordem, passaram a constituir o prximo foco. A TCC para ansiedade, inicialmente, era aplicada para fobias especficas, tais como medos noturnos12. Mas como podemos saber se uma criana ou adolescente necessita de tratamento? Quando as respostas comportamentais e emocionais de uma criana ou adolescente no so funcionais, ou seja, so inadequadas, causam sofrimento e prejudicam de forma significati247

va sua adaptao social e acadmica, presume-se que esto faltando habilidades comportamentais mais adequadas e/ou que existem contedos cognitivos disfuncionais e/ou a capacidade de resoluo de problemas est prejudicada9. A presena de um distrbio psicolgico pode ser percebida quando um ou mais comportamentos se afastam de uma norma social arbitrria e relativa, porque ocorrem com uma frequncia ou intensidade que os adultos significativos de seu meio julgam ser muito alta ou muito baixa13. Para determinar se o comportamento de uma criana problemtico, necessrio um entendimento das tarefas do desenvolvimento exigidas com que ela se defronta. Quando o comportamento da criana desvia-se significativamente das expectativas do desenvolvimento, deve ser procurada ajuda de um profissional para corrigir essas falhas14. Dessa forma, orientar crianas e suas famlias atravs desses desvios de desenvolvimento frequentemente um dos principais focos do tratamento7. A Terapia Cognitivo-Comportamental merece elogios, por sua sensibilidade frente aos aspectos do desenvolvimento das crianas e adolescentes, bem como por sua nfase em validar a eficcia das intervenes que tiveram origem no modelo (p.19)9. A sensibilidade s questes desenvolvimentais da criana crucial para o sucesso de um trabalho cognitivo-comportamental com estas7.

O papel da famlia e dos pais


Os pais costumam buscar tratamento para seus filhos frequentemente para pedir orientao sobre como podem ajud-los a superar seus problemas ou medos. Os pais so modelos de comportamento muito importantes na vida das crianas. Pais com pensamentos e crenas adaptativos e que estimulam o filho a enfrentar as situaes difceis de uma forma positiva e funcional, ajudam muito na reduo dos sintomas de ansiedade deste15. O contexto interpessoal e social da criana, incluindo pares e familiares, importante de se considerar no design e desfecho da terapia e devem fazer parte do tratamento10. Os problemas na relao pais-filhos tm um impacto na apresentao e manuteno do comportamento desadaptativo da criana, portanto, o envolvimento dos pais no tratamento um componente lgico que no deve ser minimizado7. O elo comum entre todas as estratgias da TCC na infncia e adolescncia que estas so baseadas em teorias da aprendizagem. Princpios de condicionamento clssico, condiciona248

mento operante, teoria da aprendizagem cognitiva e teoria da aprendizagem social constituem a base dos procedimentos utilizados no tratamento de diferentes transtornos nessa faixa etria. A nfase em estratgias de aprendizagem deriva da noo de que a criana que tem seus problemas resolvidos por outros no obter nenhum benefcio ao longo de sua vida. A soluo efetiva decorre de esforo e tempo para poder surgir o uso ativo do pensamento11. Por isso a importncia de trabalhar com os pais e a famlia, pois estes so o primeiro modelo de aprendizagem da criana. Realizar psicoterapia infantil impossvel sem se trabalhar com os adultos, pois os problemas das crianas ocorrem muito mais frequentemente fora da terapia do que na sesso. Para modificar o ambiente de uma criana, os pais devem estar associados ao terapeuta. Se pais e terapeuta no estiverem trabalhando no mesmo plano de jogo, a criana receber sinais confusos e a efetividade da interveno diminui7. Os pais podem ser consultores, colaboradores ou copacientes na terapia de seus filhos. Como consultores, eles trazem informaes passadas e atuais, alm de poderem fornecer diversas respostas importantes durante o tratamento. Como colaboradores, so envolvidos no tratamento de forma a cooperar na sua conduo e nas atividades relacionadas a este. J como copacientes, os pais participam do tratamento de seus filhos como em sesses de terapia familiar, bem como em algumas intervenes especficas (como o treinamento de pais) sobre como lidar com a sintomatologia apresentada pelo filho11. A primeira estratgia de trabalho com os pais na TCC com crianas e adolescentes a psicoeducao, que feita atravs de discusses e leituras sobre o tratamento e sobre desenvolvimento infantil7. So dadas oportunidades aos pais para discutirem preocupaes acerca de seus filhos e prover a eles informaes teis sobre o transtorno ou problema e o tratamento. Alm disso, o terapeuta orienta e oferece formas especficas pelas quais os pais podem ajudar as crianas a superarem seus problemas10. Os problemas apresentados so definidos em termos que podem ser entendidos tanto pela criana quanto pelos pais, proporcionando a ela esperana e senso de controle. O paciente aprende habilidades de automudana: identificar e decidir sobre um comportamento particular a ser alterado; avaliar seu nvel atual de funcionamento naquela rea e identificar desencadeadores e consequncias potenciais de seus comportamentos8. A TCC se baseia tambm no uso e contratos verbais ou escritos atravs dos quais o paciente e seus familiares concordam em tentar certos cursos de ao entre as sesses do tra249

tamento. Baseia-se tambm na crena de que as atividades da criana fora da sesso so to importantes quanto as interaes na sesso. Portanto, mudanas nos pensamentos, sentimentos e comportamentos so vistas como ocorrendo primariamente na medida em que a criana capaz de experimentar novas formas de ser e se comportar em situaes da vida real e no simplesmente na sesso. Consequentemente, a TCC envolve confiana excessiva nas tarefas de casa e na prtica entre as sesses, na qual o paciente testa as hipteses levantadas na sesso e treina as habilidades aprendidas. Essas prticas extrassesses permitem que o paciente obtenha informaes sobre suas crenas e comportamentos e experimente diferentes formas de se comportar e de interpretar acontecimentos8. Frequentemente, os pais esperam demais ou muito pouco de seus filhos, o que gera conflitos. Muitas das queixas de alguns pais esto relacionadas a expectativas irreais, pois eles confundem comportamento desejvel com comportamento esperado. Por exemplo, desejvel que irmos brinquem durante horas sem discutir, entretanto, no razovel esperar que ajam assim. Quando os pais mantm expectativas irreais, ficaro frustrados por tentar constantemente imp-las e fracassar. Atravs da avaliao de frequncia, da intensidade e da durao do problema, o terapeuta capaz de discernir se as expectativas parentais so realistas ou no. Uma das funes do terapeuta ver o quanto as percepes subjetivas dos pais correspondem aos dados objetivos. Feita essa avaliao, so ensinadas aos pais tcnicas para aumentar os comportamentos desejveis de seus filhos, ensinando-os, dessa forma, a cativ-los, comportando-se adequadamente. Pelo fato de muitos pais se queixarem de passar uma grande quantidade de tempo dizendo a seus filhos o que fazer e o que no fazer, tambm podem ser ensinadas aos pais estratgias mais efetivas para dar instrues, aumentando a taxa de obedincia das crianas. O comportamento das crianas intencional para obter consequncias positivas ou para evitar situaes indesejveis, por isso noes de reforamento e punio e o momento de utiliz-las devem ser passados aos pais7.

Indicaes e contraindicaes da TCC


A busca de evidncias para a eficcia da TCC um trabalho voltado, desde o incio, para testar suas aplicaes atravs de ensaios clnicos16. As terapias cognitivas e comportamentais so, 250

de longe, as psicoterapias sobre as quais se realizou o maior nmero de avaliaes19. Adicionalmente, a TCC defende a avaliao contnua de um transtorno ou problema para determinar a efetividade do tratamento e para permitir modificaes de estratgias de tratamento8. A TCC mostrou-se eficaz para crianas com desajustes sociais e comportamentais, com efeitos considerados de moderados a grandes, sendo mais intensos para os pradolescentes (11 a 13 anos) do que para os mais jovens19. Atualmente, os transtornos de ansiedade constituem um foco central para avaliao da eficcia da TCC em crianas e adolescentes. Vrios estudos contribuem para a determinao de que a TCC seja um tratamento comprovado empiricamente para a ansiedade em jovens20. A quantidade crescente de trabalhos que mostram a eficcia da TCC constitui uma explicao para o fato de essa abordagem ser considerada a que mais obteve popularidade nos ltimos 20 anos4. Existem estudos controlados randomizados sobre os efeitos da TCC com crianas. Os resultados so geralmente positivos e sugerem que a TCC efetiva em uma variedade de problemas, especialmente dos transtornos internalizantes, entre os quais: ansiedade generalizada, depresso, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pstraumtico, fobia social e fobias especficas. As evidncias favorveis ao uso da TCC no tratamento de transtornos externalizantes (como TDAH e transtorno de conduta, por exemplo) so mais frgeis21. A TCC foi a primeira abordagem psicoterpica a considerar os problemas comportamentais e emocionais em jovens, baseando-se em uma teoria avaliada segundo metodologias criteriosas (p.731)11.

Tratamento
Poucas crianas vm para a terapia por conta prpria. Elas so trazidas para tratamento em geral, pelos pais ou responsveis, devido a problemas que elas podem ou no admitir que tm. Alm disso, frequentemente as crianas so encaminhadas para terapia porque suas dificuldades psicolgicas criam problemas em algum sistema, geralmente na famlia ou escola7. As crianas raramente iniciam ou terminam o tratamento. Podem gostar da terapia e fazer progressos significativos, contudo, por vrias razes, seus pais ou responsveis que encer251

ram o tratamento. Em outros casos, as crianas podem at temer ou evitar o processo teraputico, mas circunstncias externas (como por exemplo, determinao judicial, exigncia da escola etc.) podem for-las a fazer. Em nenhum caso, a criana controla o processo7. O foco da TCC com crianas e adolescentes est no tratamento no interior de seu ambiente natural, seja este a famlia, a escola ou grupo de iguais14. Portanto, sem considerar essas questes, o terapeuta fica voando s cegas. O envolvimento da famlia e escola crucial para o incio, manuteno e generalizao bem-sucedida de ganhos teraputicos7. Crianas e seus pais precisam de algum nvel de consenso em relao aos problemas a serem tratados na terapia. Geralmente, os pais ou professores so os que identificam primeiro os problemas da criana. Mas preciso conseguir a participao da criana a fim de estabelecer um acordo sobre o problema a ser trabalhado. Prosseguir com o tratamento antes que os objetivos sejam cooperativamente definidos levar a bloqueios no processo teraputico7. Uma vez que reconhecemos a existncia de diferentes fatores determinantes dos transtornos psicolgicos, correto que antes de se processar a interveno teraputica, deve-se proceder cuidadosamente com a interveno avaliativa. A razo da avaliao comportamental obter uma apreciao concreta de tais determinantes, de modo a possibilitar a programao de uma estratgia de mudana, bem como dar condies de se promover a avaliao da efetividade da interveno13. Alm disso, uma cuidadosa avaliao nos indica os fatores que contribuem para as dificuldades comportamentais e emocionais da criana ou do adolescente9. Essa avaliao deve incluir entrevistas para coleta de informaes junto aos pais e professores, observaes sobre o comportamento da criana ou adolescente e seus respectivos sintomas fisiolgicos e cognitivos, e tambm a avaliao familiar12. Para iniciar o tratamento, necessrio um bom diagnstico, o qual inclui uma ampla avaliao com informaes de fontes diversas, como a famlia, a escola e caso haja outros profissionais que atendam a criana ou adolescente (por exemplo, pediatra, fonoaudilogo). Alm de diversificar as fontes, tambm importante verificar os mtodos, os quais abrangem entrevista com os pais, observao do paciente na sesso, em casa e na escola, desenhos, textos, redaes, aplicao de inventrios e escalas e monitoramento das atividades dirias22. Considerando-se que o meio onde a criana ou adolescente esto inseridos to importante na concepo comportamental de distrbio psicolgico, pode-se antecipar que a interveno ser tanto mais 252

efetiva quanto maior for a alterao nos elementos negativos que atuam sobre estes (familiares, institucionais etc). Consequentemente, a famlia e/ou escola apoiando o trabalho do psiclogo, alm da interveno ser mais eficaz, poder tambm ser mais efetiva, isto , alcanar mudanas mais duradouras13. Educar o paciente e seus pais ou responsveis sobre o modelo de tratamento um passo fundamental para desmistificar o processo teraputico e incentivar uma atitude colaborativa com o tratamento. Precisa-se descrever o processo de forma simples e compreensvel para ambos7. A seguir, inicia-se com as intervenes determinadas a aumentar as habilidades comportamentais na correo de cognies disfuncionais. As tcnicas utilizadas so muito semelhantes s da TCC com adultos, no entanto so adaptadas de forma que sejam proporcionais idade e habilidades da criana, para que ela possa se beneficiar dessas tcnicas9. A forma como crianas e adolescentes interpretam suas experincias molda profundamente seu funcionamento emocional (p.15). Sua viso o foco principal do tratamento. Identificar sentimentos e pensamentos uma tarefa de automonitoramento fundamental na TCC, sendo um dos primeiros passos a seguir. Os adolescentes apresentam mais facilidade na identificao de sentimentos do que as crianas pequenas, devido sua maturidade emocional. O terapeuta deve ensinar a considerar suas emoes e seu dilogo interno, portanto, essa prtica tem de ser tornada envolvente a fim de que crianas e adolescentes aprendam a prestar ateno nos seus sentimentos e pensamentos7. Embora a TCC deva ser adaptada para se adequar s caractersticas individuais das crianas e adolescentes, vrios princpios originalmente estabelecidos atravs do trabalho com adultos ainda se aplicam. A estrutura da sesso pode ser flexivelmente aplicada com crianas, e tem um formato de conteno para elas, pois fornece uma estrutura organizada para a expresso e a modulao de seus pensamentos e sentimentos. Aumentar o senso de controle da criana e diminuir seu senso de imprevisibilidade pode levar a um maior envolvimento e participao no tratamento (p.48)7. Como na TCC com adultos, o terapeuta aborda o paciente em uma atitude de empirismo colaborativo, ou seja, orienta a criana ou adolescente em direo a resoluo indepen253

dente de seus problemas, ao invs de fornecer solues prontas. Juntos, eles vo encontrar estratgias para que o paciente consiga lidar com suas dificuldades9. O aspecto colaborativo da TCC baseado no pressuposto de que a pessoa aprende a mudar seus pensamentos mais facilmente se a razo para a mudana partir de si mesma, no do terapeuta17. Mantendo-se em uma postura de curiosidade, o terapeuta modela e promove o pensamento flexvel, que leva a examinar o problema de muitos ngulos. Terapeuta e paciente so verdadeiros parceiros na jornada teraputica, mas colaborao no significa igualdade. Explica-se para a criana ou adolescente o relacionamento teraputico em termos de um trabalho de equipe. Esta abordagem colaborativa, alm de oferecer oportunidades de participao, tambm estimula a responsabilidade7. A TCC com crianas baseia-se em uma abordagem emprica, de aqui agora. Visto que as crianas so orientadas ao, elas aprendem com facilidade fazendo. A ao na terapia estimulante, pois a motivao das crianas aumentar quando elas estiverem se divertindo7. Quanto mais as crianas esto envolvidas e comprometidas com o processo, menos a terapia parece um trabalho. O reforo uma parte fundamental desse trabalho. As crianas so reforadas a arrumar seus brinquedos na sala de terapia, completar a tarefa de casa, revelar seus pensamentos e sentimentos, e assim por diante. As recompensas comunicam expectativas e correspondem a funes de motivao, ateno e reteno6, ou seja, envolvem as crianas, dirigem-nas ao que importante e ensinam a elas o que devem lembrar7. A tarefa de casa um elemento central nas TCCs, e no caso das crianas e adolescentes pode parecer fcil, mas uma atividade exigente para o terapeuta, pois ela deve ser habilmente planejada para envolver a criana ou o adolescente, deve estar associada com a queixa atual e deve ter claro seu objetivo teraputico. Uma boa tarefa de casa fundamenta o que foi trabalhado na sesso. Alm disso, deve ser desenvolvida colaborativamente, pois se torna propriedade do paciente, aumentado, dessa forma, o nvel de responsabilidade e a possibilidade de aderncia deste. Finalmente, o uso bem-sucedido da tarefa de casa requer um foco teraputico claro, pois se o terapeuta no for claro na explicao da tarefa para a criana, ela fatalmente ficar confusa e as chances de no realizao aumentam enormemente. Ainda, se o terapeuta considerar a tarefa de casa difcil ou tediosa, o paciente a ver da mesma maneira7.

254

Tcnicas cognitivas e comportamentais


A TCC efetiva envolve construir habilidades, e isso somente conseguido pelo treinamento . Ao trabalhar com crianas, fundamental ter sempre em mente seu nvel de desenvolvimento cognitivo. A capacidade de entendimento do modelo cognitivo e o emprego de tcnicas variam conforme o nvel de desenvolvimento da criana. As tcnicas comportamentais so usadas em maior nmero com crianas pequenas, que ainda no adquiriram ferramentas cognitivas suficientes22. Visto que a TCC com crianas baseia-se em capacidades verbais e cognitivas, deve-se considerar cuidadosamente as idades das crianas, bem como suas habilidades sociocognitivas e adaptar o nvel de interveno a estas variveis. Crianas menores tendem a se beneficiar de tcnicas cognitivas simples, como a autoinstruo e intervenes comportamentais, enquanto adolescentes provavelmente se beneficiaro de tcnicas mais sofisticadas, que exigem anlises mais racionais7. A idade, embora importante, uma varivel no especfica, portanto devemos permanecer conscientes das capacidades cognitivas, como linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, capacidade de raciocnio e habilidades de regulao verbal. Quando as exigncias da tarefa teraputica excedem as capacidades sociocognitivas da criana, elas podem equivocadamente parecer esquivas, resistentes e at incompetentes. Tarefas teraputicas simples e significativas, sensveis ao nvel de desenvolvimento, envolvem com sucesso na TCC inclusive crianas pequenas. Portanto, as variveis sociocognitivas dirigem a escolha, o modo e o momento em que os procedimentos cognitivo-comportamentais sero utilizados. A capacidade da linguagem influenciar o quanto as crianas se beneficiaro de intervenes verbais diretas. Com as que possuem menos fluncia verbal, interessante utilizar desenhos, fantoches, trabalho manual, jogos e outros meios que exigem menos mediao verbal. Ler e contar histrias tambm so meios interessantes. Alm disso, filmes, msica e programas de televiso poderiam facilitar uma mediao verbal. Adaptar as tarefas que estejam altura da capacidade de linguagem das crianas um desafio clnico crucial (p.19)7. As tcnicas utilizadas em cada interveno devem ser determinadas com base na formulao do caso21. Aplicar tcnicas cognitivas e comportamentais na ausncia de uma conceitu16-18

255

alizao do caso um dos principais erros clnicos16, pois tcnicas desincorporadas da teoria fracassam2. possvel e desejvel combinar as estratgias cognitivas s estratgias de manejo das contingncias comportamentais9. A tcnica cognitivo-comportamental deve ser adaptada a cada criana ou adolescente, individualmente, por meio do empirismo e da descoberta guiada7. O empirismo colaborativo refere-se abordagem baseada em dados. As crenas do paciente so vistas como hipteses a serem testadas, em que os pensamentos so avaliados por meio de um processo emprico no qual a criana e o terapeuta atuam como detetives, examinando vrias pistas e possibilidades. O processo de descoberta guiada tem como objetivo questionar os pensamentos automticos e crenas do paciente. Em vez de coagir o paciente a pensar o que est pensando, o terapeuta emprega a descoberta guiada para encoraj-lo a criar explicaes mais adaptativas e funcionais. A descoberta guiada requer muita pacincia e habilidade por parte do terapeuta, permitindo que as crianas e os adolescentes construam novas avaliaes para si mesmos. A descoberta guiada e o empirismo colaborativo estimulam uma atmosfera de curiosidade compartilhada entre o terapeuta e a criana17. As tcnicas mais comumente utilizadas no tratamento de crianas e adolescentes so:

Treinamento de relaxamento
uma tcnica comportamental possvel de ser aplicada a uma variedade de problemas. Recomenda-se que as sesses de relaxamento com crianas sejam breves e incluam apenas alguns grupos musculares7,23,24. Essa tcnica ensina a tensionar e relaxar vrios grupos musculares, focalizando nas sensaes decorrentes da tenso corporal e utilizando essas sensaes como dicas para relaxar. Os exerccios de relaxamento devem ser dados como tarefas de casa para que o paciente pratique duas vezes ao dia11. Os padres de fala do terapeuta devem ser suaves, meldicos, afetivos e com um ritmo mais lento que o convencional. Alm disso, sugerem que de 5 a 10 segundos de tenso sejam seguidos de 20 segundos de relaxamento muscular, diferentemente do que aplicado em adultos. O teor dos roteiros de relaxamento deve adequar-se ao nvel de desenvolvimento da criana25. 256

Dessensibilizao sistemtica Trata-se de um procedimento contracondicionante usado para diminuir medos e ansiedades, envolvendo a combinao de estmulos geradores de ansiedade com um agente contracondicionante (tipicamente o relaxamento)7. A Dessensibilizao Sistemtica foi desenvolvida por Joseph Wolpe no final dos anos 40, a partir do procedimento de relaxamento muscular progressivo de Jacobson. A tcnica consiste basicamente de 4 elementos: 1 - Treino em tcnicas de relaxamento; 2 - Elaborao de uma escala de ansiedade subjetiva (Escala SUDS); 3 - Planejamento e exposio gradual ao(s) evento(s) que elicia(m) respostas de ansiedade e/ou esquiva; 4 - Pareamento dos eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento. Essa tcnica pode ser desenvolvida por imaginao ou pela exposio ao vivo do evento eliciador da ansiedade26. Para conduzir uma Dessensibilizao Sistemtica, hierarquias de ansiedade devem ser desenvolvidas. Atravs do relato do paciente, os grupos de estmulos geradores de ansiedade devem ser organizados em ordem hierrquica. Feito isso, o procedimento comea com o medo mais baixo da hierarquia. O paciente instrudo a relaxar e imaginar uma cena agradvel. Ento, apresentado (ao vivo ou por imaginao) o primeiro item da hierarquia. Se o paciente experimentar ansiedade, instrudo a parar de imaginar a situao geradora de ansiedade e retornar cena agradvel. medida que o paciente obtiver domnio sobre a cena, ela d um passo acima na hierarquia, at que o nvel mais alto do medo seja atenuado7. Treino de habilidades sociais O treino de habilidades sociais se adere a um enfoque comportamental de aquisio da resposta, ou seja, concentra-se na aprendizagem de um novo repertrio de respostas. Essa tcnica pode ser definida como uma tentativa direta e sistemtica de ensinar estratgias e habi-

257

lidades interpessoais ao paciente, com a inteno de melhorar sua competncia interpessoal e individual em tipos especficos de situaes socais27. Vrias reas podem ser abrangidas atravs dessa tcnica. Por exemplo, formas de fazer amigos, iniciar e manter uma conversa, manejar a agressividade, lidar com provocaes, dar e receber cumprimentos, pedir ajuda, entre outras. Primeiro, a habilidade especfica ensinada criana ou adolescente mediante instruo direta. A seguir, inicia-se a prtica gradual, pois o ensaio facilita a aplicao, o que frequentemente envolve uma representao de papel. Ento, o paciente recebe feedback do terapeuta a fim de corrigir os erros ou manter a habilidade. Por ltimo, o paciente experimenta a habilidade aprendida e treinada em contexto do mundo real, com ou sem acompanhamento do terapeuta7. Role play O Role play ou Ensaio Comportamental uma tcnica utilizada em diferentes situaes para ensinar comportamentos por meio de treinamentos. Atravs dessa tcnica, instalam-se novos comportamentos ou aperfeioam-se habilidades interpessoais que ajudam o paciente a melhorar sua qualidade de vida e suas limitaes devidas aos dficits em seus repertrios comportamentais. uma das principais tcnicas utilizadas para o desenvolvimento da assertividade. um tipo de representao teatral na qual se simulam situaes da vida do paciente em que ele apresenta algum grau de dificuldade26. Trata-se de uma tcnica que facilita o treino de habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se tentar que as representaes sejam as mais realistas possveis e, a fim de obtermos informaes sobre os personagens que sero representados, deve-se fazer perguntas especficas criana e ao adolescente. O terapeuta deve pedir exemplos de coisas que as pessoas em determinada situao poderiam dizer as formas como reagem, jeitos de agir etc.7. O terapeuta pode desempenhar o papel do paciente ou de outra pessoa significativa no contexto, realizando assim uma modelagem. Esse procedimento pode ser repetido diversas vezes com alternncia dos papis representados por cada um26.

258

Controle de contingncia Contingncias representam a relao entre comportamento e suas consequncias. Nessa tcnica, especificado o tipo de recompensas que dependem de ocorrncias especficas de respostas comportamentais particulares. Comportamentos novos e mais adaptativos so estimulados pelo oferecimento de recompensas por seu surgimento, enquanto comportamentos problemticos so diminudos pela remoo ou no ocorrncia desses reforadores7. O principal objetivo dessa tcnica maximizar o elogio e a ateno recebidos pela criana ou adolescente por apresentar comportamentos positivos e novas habilidades e minimiz-los quando eles apresentarem comportamentos disfuncionais. Os pais podem realizar essa tcnica ao reforarem, por exemplo: Novas habilidades ou comportamentos por parte da criana; Comportamentos de enfrentamento ou de independncia; Sinais de que a criana est lidando com seus problemas ao invs de evit-los; Cada passo sucessivo que aproxima a criana de seu objetivo geral21. Previso de prazer / previso de ansiedade Na previso de prazer, a criana ou adolescente planeja um atividade e prev quanta satisfao obter com ela. Aps a atividade, avalia quanto divertimento na verdade experimentou. Visto que o paciente deprimido subestima o quanto de divertimento ter, comparar os nveis de prazer acima do esperado um teste para suas previses negativas. A previso de ansiedade bastante semelhante. Crianas e adolescentes ansiosos superestimam seus nveis de sofrimento, esperando que as circunstncias sejam mais estressantes do que realmente so. Portanto, o paciente convidado a prever seu nvel de ansiedade em determinada situao, realizar a tarefa e ento avaliar sua ansiedade real. Essa tcnica simples, porm efetiva, leva o paciente a ver que suas previses frequentemente aumentam o potencial estressante de uma situao7.

259

Questionamento socrtico Por meio do processo socrtico, a criana ou adolescente encorajado a explorar seu conhecimento anterior e capacitado a descobrir novas informaes que podem ajud-lo a reavaliar seus pensamentos. Durante esse processo, o terapeuta incentiva o paciente a suspender suas ideias pr-concebidas e a manter uma mente aberta, conforme eles testam e avaliam a exatido de suas crenas e suposies. As cognies do paciente, portanto, so vistas como hipteses que esto abertas validao emprica, e no como fatos estabelecidos. Perguntas so cuidadosamente enunciadas, guiando o paciente e mantendo a discusso focada, at que ele avalie e reaprecie seus pensamentos e chegue s prprias concluses21. Resoluo de problemas A resoluo de problemas ensina a criana ou adolescente a lidar com uma situao ansiognica como um problema a ser resolvido e no como algo incontrolvel e sem sada. Trata-se de tornar disponvel uma variedade de respostas efetivas para lidar com uma situao problemtica28. Essa tcnica consiste de 5 passos bsicos. O passo 1 envolve a identificao do problema em termos especficos e concretos. No passo 2, o paciente ensinado a gerar solues possveis para lidar com o problema. No passo 3, feita uma avaliao de todas as opes levantadas. Aqui, paciente e terapeuta avaliam cuidadosamente as consequncias de cada opo. No passo 4, ambos escolhem a melhor soluo e planejam a implementao desta. Por fim, o passo 5 a prtica da soluo escolhida, avaliao dos resultados obtidos e recompensa da experimentao bem-sucedida. Caso no d certo, so discutidas as modificaes necessrias e colocam-se as solues em prtica novamente. Como a resoluo de um problema pode se tornar uma tarefa abstrata, tudo deve ser registrado no papel, de modo a concretizar o procedimento7. Manejo de recompensas O manejo de recompensas utilizado em cada aproximao/enfrentamento que o paciente faz de uma situao ansiognica ou que apresente alguma dificuldade. Essa aproximao 260

seguida de uma recompensa, associando-se, dessa forma, uma experincia agradvel vivncia do medo. Isso tambm promove a desconfirmao da consequncia negativa esperada e facilita uma maior aderncia do paciente ao tratamento, o que leva a um aumento na frequncia de aproximaes em direo aos estmulos temidos11. Autoinstruo O foco dessa tcnica substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos. A criana ou adolescente instrudo a desenvolver novas orientaes ou regras para seu prprio comportamento que o ajudar a passar por situaes estressantes. O objetivo dessa tcnica construir padres de fala interior que estimulem comportamentos mais adaptativos. Idealmente, a autoinstruo envolve um pensamento tranquilizador, porm estratgico para o enfrentamento da situao (por exemplo, eu sei que no ser fcil, mas eu treinei um jeito de me afastar desta briga. Apenas preciso permanecer controlado)7. Exposio A exposio ao objeto ou situao temida considerada a interveno mais eficaz nos transtornos de ansiedade11, mas tambm pode ser utilizada em qualquer circunstncia teraputica na qual o paciente precise aplicar determinadas habilidades7. Da mesma forma que no tratamento com adultos, a exposio com crianas ou adolescentes deve seguir uma hierarquia de sintomas, iniciando pelas situaes menos ansiognicas, seguidas das mais temidas. Antes da exposio deve-se fazer, junto com o paciente, o mapeamento de toda sintomatologia ansiosa e somente depois de hierarquizada as situaes, parte-se para a exposio. Recomenda-se tambm que a exposio in vivo s seja realizada depois que o paciente tenha aprendido a reconhecer e controlar sua ansiedade11. Na exposio, o paciente enfrenta o estmulo aversivo, suporta a excitao afetiva, ensaia habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiana. A exposio promove a experincia de sentimentos negativos. Quando o paciente enfrenta a situao que teme, as qualidades temveis dessa situao so atenuadas e sua flexibilidade comportamental aumentada. 261

importante ressaltar que no devemos terminar a exposio at que a ansiedade diminua pelo menos 50%. Retirar o paciente da exposio antes de haver uma diminuio da ansiedade pode sensibiliz-lo contraprodutivamente ansiedade. Por ltimo, indicada a exposio repetida, devendo ser praticada nas sesses e tambm entre as sesses. Pais, professores e responsveis devem ser educados sobre a natureza da exposio e treinados para incentivar os esforos da criana ou adolescente7. Economia de fichas Trata-se de um sistema de reforamento no qual se administram fichas como reforo imediato e que, posteriormente, sero trocadas por reforos mais valiosos. Essa tcnica aplicada em pessoas cujos comportamentos so considerados disfuncionais ou desadaptativos para elas mesmas e/ou para os demais e consiste em especificar como deveriam ser modificados esses comportamentos atravs do emprego adequado do manejo das contingncia27. Os componentes necessrios para a tcnica so: Definio clara e concreta dos comportamentos a serem reforados e/ou modificados; Escolha da forma de troca (algum smbolo ou objeto ao qual chamamos de ficha); Providncia dos reforadores a serem adquiridos com essas fichas. A ficha deve ser um smbolo ou objeto que pode ser entregue imediatamente criana ou ao adolescente. A ficha considerada um reforador condicionado ou secundrio, pois em si mesma no um reforador, mas se torna reforador por ser associada a uma variedade de eventos que o so. O paciente precisa ter voz na escolha dos reforadores e na elaborao das regras que determinam como ganhar as fichas. importante que os comportamentos visados, os quais geraro as fichas, sejam especificados em um contrato claro e operacional, evitando qualquer ambiguidade. Como comportamento-alvo preciso selecionar somente o que pode ser objetivamente definido e mensurado. Os bens que o paciente vai adquirir com as fichas no devem incluir coisas que so naturalmente acessveis a ele. O fim da tcnica deve ser bem planejado. 262

A aprovao espontnea, que deve acompanhar a emisso das fichas ao paciente, torna-se eficaz como reforador e pode manter o comportamento no futuro. Os profissionais devem promover reforos naturais que iro tomar o lugar das fichas, assim as consequncias naturais dos novos comportamentos so destacadas e valorizadas. Essa tcnica possvel de ser aplicada at com crianas muito pequenas26.

Referncias
1. ELLIS, A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962. 2. BECK, A. T. et. al. Terapia cognitiva da depresso. Porto Alegre: Artmed, 1997. 3. RANG, B. Psicoterapia Cognitiva. Cap. 8. In: RANG, Bernard (Org.). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prtica, aplicaes e problemas. So Paulo: Editora Livro Pleno, 2001. 4. FALCONE, E. Psicoterapia cognitiva. Cap. 3. In: RANG, Bernard (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. 5. KNAPP, P. Princpios fundamentais da terapia cognitiva. Cap. 1. In: KNAPP, Paulo (Org.) e cols. Terapia cognitivo-comportamental na prtica psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. 6. BANDURA, A. Social learnig theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1977. 7. FRIEDBERG, R. D.; MCCLURE, J. M. A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2004. 8. GARFINKEL, B. D.; CARLSON, G. A; WELLER, E. B. Transtornos psiquitricos na infncia e adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 9. REINECKE, M. A.; DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. Terapia cognitiva com crianas e adolescentes: manual para a prtica clnica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. 10. KENDALL, P. C.; ASCHENBRAND, S. G.; HUDSON, J. L. Child-focused treatment of anxiety. Cap. 5. In: KAZDIN, Alan; WEISZ, John R. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York: The Guilford Press, 2003. 11. ASBAHR, F.; ITO, L. M. Tcnicas cognitivo-comportamentais na infncia e adolescncia. Cap. 40. In: CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicoterapias: abordagens atuais. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

263

12. KENDALL, P. C. et. al. Crianas e adolescentes com transtornos de ansiedade. Cap. 23. In: KNAPP, Paulo (Org.) Terapia cognitivo-comportamental na prtica psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. 13. BANACO, R. A. Adolescentes e terapia comportamental. Cap. 12. In: RANG, Bernard (Org.). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prtica, aplicaes e problemas. So Paulo: Editora Livro Pleno, 2001. 14. RONEN, T. Linking developmental and emotional elements into child and family cognitive-behavioral therapy. In: GRAHAM, P. (Ed.). Cognitive-behaviour therapy for children and families. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1998. 15. BARRETT, P. M.; SHORTT, A. L. Parental involvement in the treatment of anxious children. Cap. 6. In: KAZDIN, A. E.; WEISZ, J. R. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York: The Guilford Press, 2003. 16. BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed, 1997. 17. GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A. A mente vencendo o humor: mude como voc se sente, mudando o modo como voc pensa. Porto Alegre: Artmed, 1999. 18. BECK, A. T.; EMERY, G.; GREENBERGER, R. L. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985. 19. ALMEIDA, A. M.; NETO, F. L. Indicaes e contraindicaes. Cap. 9. In: KNAPP, Paulo (Org.). Terapia cognitivo-comportamental na prtica psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. 20. KAZDIN, A. E.; WEISZ, J. Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 66, p. 19-36, 1998. 21. STALLARD, P. Guia do terapeuta para bons pensamentos - bons sentimentos: utilizando a terapia cognitivo-comportamental com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2007. 22. SOUSA, C. R.; BAPTISTA, C. P. Terapia cognitivo-comportamental com crianas. Cap. 32. In: RANG, Bernard (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. 23. KENDALL, P. C.; FLANNERY-SCHROEDER, E. cognitive-behavioral therapy for anxious children: therapist manual for group treatment. 1 ed. Workbook Publishing, 1996. 24. KENDALL, P. C.; HEDTKE, K. A. Coping cat workbook. 2. ed. Philadelphia, PA: Temple University, 2006.

264

25. GOLDFRIED, M. R.; DAVISON, G. R. Clinical behavior therapy. New York: Holt, Rinehart e Winston, 1976. 26. ABREU, C. N.; GUILHARDI, H. J. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: prticas clnicas. So Paulo: Roca, 2004. 27. CABALLO, V. E. Manual de tcnicas de terapia e modificao comportamental. So Paulo: Editora Santos, 2002. 28. DZURILLA, T. J. Problem-solving therapy: a social competence approach to clinical intervention. New York: Springer, 1986.

265

ATIVIDADES DO COTIDIANO. COMO ORGANIZ-LAS? ORIENTAES DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS
Adriana Dias Barbosa Vizzotto Quanto mais penso em desenvolvimento infantil costumo imaginar uma locomotiva cruzando territrios desconhecidos e podendo, a qualquer momento, descarrilar e passar a trilhar novos rumos, muitos deles perigosos e traioeiros. Quanto mais precocemente observarmos e identificarmos tais mudanas de curso, mais rapidamente temos a chance de restabelecer a ordem e recolocar a locomotiva nos trilhos corretos. (Gustavo Henrique Teixeira)1

Meu filho tem 14 anos e desde criana muito agitado, no conseguia brincar por muito tempo com um nico brinquedo, desinteressando-se rapidamente. Na hora das refeies permanecia mais de p do que sentado, levantando e saindo da mesa por qualquer motivo. Hoje, adolescente, consegue ficar sentado, mas no para de movimentar braos e pernas. Na escola, a professora queixa-se de que, alm de no parar sentado, conversa o tempo todo e incomoda quem est quieto. Ele ficou de castigo vrias vezes e teve algumas suspenses devido a brigas e desobedincia. Seu caderno um garrancho e dificilmente faz as tarefas escolares. Suas notas so baixas e j repetiu o ano porque no consegue se concentrar no estudo. Seu quarto e seus pertences esto sempre bagunados. As nicas atividades que o interessam esto relacionadas a futebol (sabe tudo do assunto), videogame e conversas no Orkut. Foi diagnosticado por TDAH quando tinha 8 anos. Seu coeficiente intelectual (QI) acima da mdia. Faz tratamento medicamentoso, terapia ocupacional h 4 anos e sesses com psicolgico h 6 anos. Meu filho no consegue se organizar em suas tarefas. O que eu fao para ajud-lo? Ele sempre foi muito tmido, de poucos amigos, nunca me deu trabalho, mas s no final da adolescncia que os problemas apareceram... Com 17 anos sua timidez foi virando isolamento, permanecia no

quarto em silncio. Pensava que estava estudando para o vestibular, mas seus pensamentos estavam em outro lugar. No tinha namorada, no saa com os amigos e com outros adolescentes. Fui percebendo que alguma coisa estava errada. Pensei em conflitos da adolescncia, mas o seu comportamento foi se alterando. Falava sozinho, s vezes gritava e quebrava objetos. Era o comeo das alucinaes e delrios de perseguio. Seu diagnstico de esquizofrenia. Achava que ele era apenas um menino tmido. Nunca pensei que esse seu jeito se transformaria em doena. O que fazer? (Relatos de mes durante avaliaes de terapia ocupacional)

Como lidar com portadores de transtornos comportamentais?


O objetivo deste captulo orientar pais e professores a lidar com crianas e adolescentes com transtornos comportamentais. Atravs de experincias vividas na clnica da Terapia Ocupacional (TO), com transtornos neuropsiquitricos e emocionais detectados na infncia e/ou adolescncia, observa-se prejuzos importantes nas atividades cotidianas desses portadores. As relaes familiares, sociais e escolares ficam prejudicadas devido a sintomas comportamentais, tais como agitao psicomotora, falta de ateno, concentrao, motivao, depresso, prejuzos cognitivos e outros. A convivncia com esses portadores torna-se difcil por apresentarem uma desorganizao significativa nas atividades dirias, prticas, escolares e, consequentemente, as relaes interpessoais se intensificam e tornam-se mais complicadas. Uma das propostas da TO fazer com que pais e professores ajudem seus filhos/alunos a se organizarem adequadamente, reabilitando-os e criando possibilidades de convvio familiar, de aprendizagem e outras habilidades sociais.

O que terapia ocupacional?


TO a cincia que estuda a atividade humana e a utiliza como recurso teraputico para prevenir e tratar dificuldades fsicas e/ou psicossociais que interferem no desenvolvimento e na independncia dos indivduos em relao s atividades de vida diria, trabalho e lazer. a arte e a cincia de orientar a participao do indivduo em atividades selecionadas para restaurar, fortalecer e desenvolver a capacidade, facilitar a aprendizagem daquelas habilidades e funes 268

essenciais para a adaptao e produtividade, diminuir ou corrigir patologias e promover e manter a sade2. A atividade humana est relacionada s atividades cotidianas (tarefas do dia a dia) e essas tarefas so de fundamental importncia em nossa vida, sua realizao, seu processo de execuo e o resultado final tm diferentes graus e valores3. Quando essas atividades ficam prejudicadas devido a um transtorno, os prejuzos podem ser devastadores para o indivduo, a famlia e a sociedade. A TO utiliza como instrumento em suas intervenes as atividades, que so a execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo4.

Objetivos
O objetivo da TO que as atividades sejam um instrumento de comunicao e expresso do indivduo em terapia, nas quais h o estabelecimento de uma relao onde trs elementos so de fundamental importncia: o terapeuta, o paciente e as atividades5. O processo teraputico ocupacional deve favorecer o indivduo: a integrao de contedos dissociados, valorizando sempre os aspectos sadios; que os aspectos patolgicos tornem-se mais estruturados; a criao de elementos facilitadores de insero social5.

As atividades do cotidiano
A vida cotidiana dos indivduos composta por muitas atividades que so desempenhadas em determinado contexto, includos o ambiente domstico, escola, trabalho, hospital, clube, supermercado e outros. Segundo Heller o cotidiano pode ser entendido como lugar de repetio do concreto, da experincia vivida. Constitui um espao de transformao, pois nele que ocorrem as relaes sociais. O homem participa na vida cotidiana com todos os aspectos de sua individualidade, de sua personalidade6. Isso nos faz pensar que nosso modo de existir no mundo o que nos d a base de organizao interna e, consequentemente, ferramentas para o convvio social. As atividades que os indivduos desenvolvem ao longo de sua vida so consideradas reas de ocupao de prticas do domnio da TO7. As principais atividades so8: Atividades de Vida Diria (AVD) - conhecidas tambm como atividades bsicas de vida di269

ria. Relativas: higiene pessoal e autocuidado, alimentao e vesturio; Atividades Prticas da Vida Diria (AVP) - conhecidas tambm como atividades instrumentais de vida diria (AIVD). Relativas: ao cuidado com o outro, com animais, utilizao adequada dos meios de comunicao (telefone, computador etc.), uso de transportes pblico e privado, gerenciamento financeiro, cuidado e manuteno da sade, afazeres domsticos, fazer compras etc.; Atividades Educacionais - so as atividades de ensino e aprendizagem (escolares). Relativas: s tarefas escolares dirias e ao estudo; Atividades de Recreao e Lazer - so atividades ldicas e de entretenimento; Atividades Produtivas e do Trabalho - atividades relacionadas profisso e representam carter econmico e de papel ocupacional; Atividades Corporais - so as atividades relacionadas ao cuidado com o corpo (aspectos fsicos) e esportivos; Atividades Musicais e Artsticas - relacionadas s atividades expressivas; e as Atividades Culturais e Religiosas esto relacionadas s tradies e crenas de um povo, comunidade ou de uma famlia.

Hbitos
Os hbitos so associados vida diria, sendo nicos para cada pessoa (individualizados), constituem os mecanismos de habituar os humanos para efetuar diariamente o requerido, o esperado ou o desejado, de maneira eficiente. Por exemplo, a rotina de cuidados matinais (fazer a toalete, tomar caf, ler etc.) em sequncias diversas de tarefas est ligada s rotinas. O dficit de hbito a extino ou o rompimento da rotina diria. Em crianas pequenas existe uma ausncia de iniciao prpria de hbitos, mas durante seu desenvolvimento neuropsicomotor elas vo se acostumando a rotinas e hbitos copiados ou estabelecidos por seu cuidadores. Quando hbitos e rotinas so ausentes, as crianas no se desenvolvem na idade apropriada. Crianas e adolescentes com ausncia de hbitos consequentemente apresentaro prejuzos nas demais atividades do cotidiano9. Lucas acorda s 09h30 e vai jogar videogame. Toma seu leite no sof da sala e de pijama, depois de duas horas aproximadamente, come bolachas e tenta fazer suas tarefas escolares com a TV ligada. s 12h almoa, alimentando-se muito pouco, escova os dentes e veste o uniforme escolar. Vai para a escola. Retorna s 18h30. Toma banho e, em seguida, liga o videogame e faz as refeies no sof da sala. Depois, assiste TV e acaba dormindo no sof com a TV ligada... 270

Os hbitos e a rotina de Lucas representam o que normalmente acontece no dia a dia de muitas famlias. Podemos considerar adequados os hbitos de Lucas? O que mudaramos em seus hbitos? So hbitos saudveis? importante ter uma rotina adequada? Isso faz diferena na vida de crianas e adolescentes?

Como organizar as atividades do cotidiano de crianas e adolescentes com transtornos comportamentais


O estabelecimento de regras e limites uma necessidade para a educao de qualquer indivduo e significa cuidado e afeto pelo outro. Toda criana e/ou adolescente precisa de uma referncia e um modelo de comportamento adequado. O ambiente familiar deve ser facilitador e continente s necessidades afetivas e educacionais de nossas crianas e adolescentes. A escola a segunda e mais importante instituio, depois da famlia. na escola que a aprendizagem tem continuidade e as relaes sociais acontecem. Os pais devem escolher e conhecer a escola quando isso possvel; saber se os educadores tm algum preparo para receber seus filhos e comunicar a escola dos comprometimentos e das eventuais implicaes que um transtorno de comportamento traz. A comunicao deve ser clara e compartilhada entre pais, irmos, tios, avs, professores e outros cuidadores que devem utilizar de uma mesma linguagem. A escola tem que estabelecer um contato regular com a famlia e com os profissionais da sade responsveis pelo tratamento. Essa comunicao fundamental para um prognstico favorvel.

Orientaes para pais


No existem receitas prontas para lidarmos com crianas e adolescentes com transtornos comportamentais, mas algumas estratgias e dicas de manejo podem ajudar na convivncia e aliviar o stress de familiares, como por exemplo: Favorecer um ambiente tranquilo, com pouco barulho e sem grande movimento de pessoas pela casa. Ambientes agitados e com muitos estmulos podem ser prejudiciais. Evitar discusses tensas e assuntos polmicos dentro de casa. O funcionamento familiar catico pode intensificar alguns sintomas. 271

Manter a casa arrumada, limpa e organizada colabora na organizao dos portadores. Estabelecer uma rotina diria onde h participao de todos os membros da famlia. No se esquea de que a famlia uma referncia importante para um comportamento adequado do seu filho. O planejamento uma tarefa de difcil execuo para o portador de transtornos comportamentais, portanto, auxilie-o quantas vezes for necessrio, estabelecendo e criando estratgias para facilitar as tarefas dirias, por etapas, orientando-o a execut-las da forma mais simples possvel. Evite pression-lo durante sua execuo. No adequado utilizar frases do tipo: pare de fazer hora, ande rpido etc. Estimular a participao em tarefas variadas, pedindo que faa pequenos favores, como dar um recado, buscar objetos ou comprar alguma coisa. importante sentir-se til. Dialogar e procurar estabelecer um bom vnculo com seu filho. Olhe nos olhos e seja claro no que tem que dizer e saiba ouvi-lo com ateno. Regras e limites devem ser colocados com muita clareza e com firmeza, mas sem punies. Repita as regras quantas vezes forem necessrias, de forma objetiva. Elogiar os avanos em relao a um bom desempenho, comportamento e outros aspectos positivos de fundamental importncia para a autoestima. Evitar chamar ateno do portador na frente dos outros para que ele no se sinta constrangido. Alguns rtulos devem ser evitados, como preguioso, burro, louco, lerdo etc. Pense antes de agir para evitar perder o controle. Xingar, bater, ameaar ou castigar frequentemente s vai causar um ambiente estressante. Reforos positivos e recompensas podem ser mais teis do que punies. necessrio ter bom senso nesta hora para que essas no sejam a nica forma de estabelecer limites. Outras formas, como o dilogo, o afeto e ensin-lo a refletir sobre seus atos so muito importantes. Manter firmeza e constncia em seus propsitos e no mudar de ideia constantemente. Os pais precisam manter um dilogo firme e objetivo com seus filhos, evite que um desacate o outro. A rotina diria precisa ser bem-estruturada, constante e previsvel. Os portadores de transtornos comportamentais normalmente apresentam prejuzos em seu funcionamento executivo, principalmente no planejamento, na iniciativa de realizar tarefas, tomar decises e so272

lucionar problemas e tambm em outros aspectos cognitivos, tais como manter a ateno, concentrao e memria. Atividades de vida diria Quanto aos cuidados pessoais: estabelecer horrios dirios para acordar, escovar os dentes, tomar banho e outros cuidados de higiene; orientar quanto ao vesturio alguns portadores apresentam dificuldade na escolha da roupa, onde encontr-la, no cuidado e na higienizao; alimentao saudvel, com horrios estabelecidos, sentar-se mesa, utilizar os talheres adequadamente contribuem para o estabelecimento dos bons hbitos alimentares. Realizar as refeies em famlia de fundamental importncia, considerando ser um momento de encontro de seus membros e de possibilitar trocas afetivas. Dica: convide a criana ou adolescente para ajudar a arrumar a mesa do jantar e preparar um alimento de seu interesse. Atividades prticas Quanto s atividades prticas: ensinar o portador a cuidar de seus pertences, como roupas, brinquedos, materiais escolares e outros. Solicitar como rotina diria a arrumao de seu quarto e organizao de outros espaos; quando h animais domsticos, se possvel dar a tarefa do cuidado para o portador, isso pode ajud-lo a ter a noo do que cuidar e ter responsabilidades; estabelecer horrios para o uso do computador e do videogame. Estas so atividades da atualidade e de grande interesse de crianas e adolescentes e ampliam e colaboram para alguns aspectos cognitivos, mas precisam ser controladas, supervisionadas e no excessivas. Os contedos agressivos no contribuem em nada. Procure jogos mais adequados e educativos e de preferncia participe desses jogos. Dessa forma, os pais tero conhecimento de alguns contedos e podem se aproximar e interagir de uma forma mais prazerosa. Tarefas fora de casa, na comunidade, em parques, idas ao supermercado com um adulto ou sozinho quando no h riscos, favorecem para o exerccio da autonomia, a iniciativa e a independncia. 273

Dica: pea para a criana ou adolescente realizar pequenas tarefas, como por exemplo, no computador (listas das compras do supermercado), para que aprenda a fazer as atividades prticas gradualmente.

Atividades educacionais
A execuo das tarefas escolares e o estudo so, na maioria das vezes, de difcil manejo em lares de portadores de transtornos comportamentais. Algumas dicas aqui apresentadas podem facilitar: estabelecer horrios fixos e dirios para realizao de tarefas e estudo; o espao fsico deve ser tranquilo e com pouco estmulo colocar o portador sentado adequadamente e manter a mesa arrumada, apenas com os materiais necessrios para evitar a disperso; ler as instrues das lies para a criana ou adolescente com dificuldade, para ajud-lo a manter a ateno e compreenso dos enunciados talvez seja necessrio fazer um resumo do contedo ou relatar em forma de uma histria para facilitar a compreenso e ateno; estimular a leitura fundamental para a aprendizagem. Se o portador no tem o hbito de ler, reserve um tempinho e leia ou conte histrias diariamente. Um exemplo contar ou ler histrias para o portador 10 minutos antes de ele se deitar. Escolha assuntos de seu interesse. Jornais, revistas e gibis tambm podem ser utilizados. A leitura pode se tornar um hbito e o ato de contar histrias uma forma de fazer algo compartilhado, favorecendo a relao interpessoal; utilizar recursos visuais, desenhos, computadores, esquemas, jogos etc. Canetas coloridas e marcadores de texto podem ajud-los a destacar o que o mais importante estudar; ajudar o portador na organizao do estojo, lpis apontados, cadernos e livros. Uma dica seria encapar junto com o portador seus cadernos e livros com os temas preferidos, personalizar os seus pertences e materiais escolares pode motiv-lo a cuidar melhor do que seu. Dica: os portadores com dificuldades nas atividades educacionais devem explorar outros recursos que podem ser encontrados na internet, museus e jogos. Exemplo: crie uma brincadeira de perguntas e respostas que tenham a ver com o contedo estudado.

274

As atividades contribuem para


As atividades de recreao, lazer, corporais (esportivas), culturais, religiosas, musicais e artsticas so necessrias para qualquer pessoa. Em crianas e/ou adolescentes com transtornos comportamentais, elas devem ser estimuladas e contribuem para o desenvolvimento de alguns aspectos motores, cognitivos, emocionais e sociais. Recreao e lazer - na recreao e nas horas de lazer que o brincar acontece. Na hora do brincar podemos pensar no desenvolvimento de alguns aspectos: o prazer, a descoberta de habilidades, interao e compreenso de um funcionamento e domnio da realidade, criatividade e expresso11. A recreao e o lazer facilitam no aprendizado. Pais e professores devem possibilitar e aproveitar esses momentos para trabalhar as reas comprometidas. Por exemplo: utilizar jogos que trabalham a coordenao motora, a memria, o raciocnio, a iniciativa, a ateno e a criatividade. Jogar, construir brinquedos e brincadeiras so estratgias de aproximao com a criana e/ou adolescente e melhoram as habilidades sociais. No lazer inclui-se: passeios em parques, clubes, idas ao cinema, eventos e outros. Atividades corporais - o incentivo a prticas esportivas fundamental para o desenvolvimento e um controle motor mais adequado. Outros objetivos so as regras, os limites, o gasto energtico e, em casos de esportes coletivos, os portadores tm a possibilidade de aprender a ter esprito de equipe, alm de melhorar o relacionamento interpessoal. Atividades culturais - estimular crianas e/ou adolescentes a conhecerem museus, feiras de cincia, centros culturais e artsticos. Aspectos histricos e culturais de uma cidade, estado ou pas favorecem o processo de aprendizagem. A visualizao de objetos, vestimentas, experimentos, curiosidades histricas, cientficas e artsticas ajudam na memorizao, compreenso e entendimento de uma cultura e melhor fixao de contedos. Essas atividades podem servir de estratgias para facilitar o estudo. Atividades religiosas - aspectos religiosos na vida de crianas e/ou adolescentes com transtornos comportamentais podem contribuir para o estabelecimento de virtudes, crenas, valores, respeito ao prximo e sentimento de fraternidade. Normalmente, as comunidades religiosas promovem encontro de crianas e adolescentes que podem propiciar relaes interpessoais saudveis. 275

Atividades musicais e artsticas - essas atividades podem oferecer s crianas e/ou adolescentes com transtornos comportamentais possibilidades de expresso e outras formas de comunicao que podem melhorar alguns sintomas comportamentais. Pintura, desenho e teatro, por exemplo, podem exercer um efeito prazeroso e propiciar o desenvolvimento de habilidades que despertem interesse e que sirvam como vlvula de escape para a melhora do autocontrole. Atividades produtivas e de trabalho - essas atividades so importantes na adolescncia. A realizao de cursos voltados a atividades laborativas (cursos tcnicos, informtica etc.) pode ser um exerccio a prtica de atividades profissionais. Um emprego nessa fase possibilita ao adolescente aprender a ter responsabilidade, regras e limites. Nesses casos, o trabalho remunerado deve ser de acordo com as leis trabalhistas para menores de 18 anos. importante avaliarmos as atividades que mais se enquadram para cada portador com transtornos comportamentais. Pais e professores podem pedir ajuda ao profissional da sade responsvel pela criana e/ou adolescente. O desejo, as habilidades e os interesses dos portadores devem ser considerados na escolha das atividades. As atividades devem ser supervisionadas e no devem sobrecarregar o portador. Os exageros e excessos no so adequados.

A escola
Na escolha da escola para portadores de transtornos comportamentais, deve-se levar em considerao12: a escola deve satisfazer as expectativas dos pais; as diferenas individuais, valorizando os aspectos humanos das relaes e evitando a competitividade e somente os resultados quantitativos; o desenvolvimento global do aluno e que no enfoque apenas algum tipo especfico de desempenho artstico, esportivo, musical etc.; a possibilidade de comunicao entre famlia, terapeuta e mdico quando necessrio a comunicao deve ser acessvel para a troca de informaes para definio de condutas mais indicadas para cada situao; o ambiente deve ser agradvel, calmo, com salas de aula com um nmero reduzido de alunos para a criana manter a ateno e concentrao; ter recursos didticos variados como: computadores, livros, materiais artsticos, instrumentos musicais, jogos etc. que facilitam o aprendizado; professores treinados e habilidosos que promovam aulas prazerosas para a motivao de crianas e/ou adolescentes em sala de aula. 276

Orientao para professores


A abordagem pedaggica adotada pela escola no processo de ensino-aprendizagem dever utilizar uma metodologia que considere o aluno como um ser nico, com caractersticas prprias, com habilidades e dificuldades mpares, e que possa ser a personagem principal do seu processo de aprendizagem, sendo sempre atendido em suas necessidades individuais. Todo portador deve ter cuidados psicopedaggicos diferenciados, considerando que suas dificuldades comportamentais podem afetar diretamente o desempenho escolar12. A escola deve seguir algumas estratgias para proporcionar um ensino eficaz aos portadores de transtornos comportamentais: buscar informaes sobre os portadores de transtornos comportamentais diversos; a rotina deve ser constante, previsvel, com regras claramente estabelecidas e que estabelea limites aos problemas comportamentais apresentados; oferecer apoio e incentivo ao aluno, dando assistncia individualizada quando necessrio; elogiar o aluno quando apresentar comportamento adequado; evitar punies, mas se necessrio faz-las de forma breve, com calma, de preferncia longe dos demais. Criticar o comportamento inadequado, mas nunca o aluno; evitar o emprego de crticas que depreciam o aluno; ensinar a utilizao de uma agenda para orientar o aluno acerca de suas tarefas; estimular o desenvolvimento de hbitos de cooperao; solicitar ajuda ao aluno para a realizao de pequenas tarefas dentro e fora da sala de aula; certificar se o aluno entendeu todas as instrues e tarefas solicitadas; conversar com o aluno sobre suas dificuldades. Inclu-lo sempre que possvel nas discusses, apresentaes e tarefas, dando-lhe possibilidades de participaes adequadas e valorizando-o; estimular hbitos sociais como: bom dia, at logo, por favor, obrigado etc.; oferecer tarefas que estejam prximas da vida prtica do aluno; usar variados recursos didticos e visuais (slides, quadro-negro, psteres, computadores etc.) que facilitam a criana a memorizar, manter a ateno e favorecem o aprendizado materiais como marcadores de texto, lpis de cor, smbolos e lembretes podem ajudar; auxiliar no planejamento das atividades e no estudo do aluno, discriminando o que importante e necessrio; ajudar na organizao dos materiais escolares e de sua mesa; reconhecer seus pontos fortes e o esforo despendido; estimular sempre o estudo e tarefas de casa diariamente.

277

Resumindo
1 - Conversar com a criana e/ou adolescente quantas vezes for necessrio com clareza a respeito de suas dificuldades e disponha-se a ajud-lo. 2 - Ajud-la a realizar as atividades do cotidiano, fazendo acordos e criando regras de convivncia entre os familiares. Estimular o desenvolvimento de uma rotina diria, orientando-a desde as atividades simples at as mais complexas. No fazer as atividades para ele ou trat-lo como se no fosse capaz. Acredite, ele pode! 3 - Criar possibilidades para que ele retome ou aprenda a desenvolver certas habilidades. 4 - Ajud-la a acreditar que tem aspectos sadios e no apenas criticar seus comportamentos ruins. 5 - Estimular o convvio com outras pessoas, objetivando a melhora de suas relaes pessoais. 6 - Fazer com que ele se sinta amado, o afeto fundamental para a autoestima.

Conversando com os pais


Compreender, aceitar e pr em prtica algumas aes requer muita pacincia e dedicao dos pais e outros membros da famlia com os portadores de transtornos comportamentais. Investir no tratamento muito importante para um bom prognstico. Procurem saber sobre o transtorno e todas as possibilidades de tratamento. O papel da famlia oferecer um ambiente facilitador e continente de afeto, limites, proteo e receptividade. Mas no se esqueam de que vocs tambm precisam suprir suas necessidades emocionais e pessoais. Peam ajuda quando necessrio, s possvel ajudar o outro quando estamos em boas condies fsicas e emocionais. Por exemplo, em caso de emergncia area, a orientao que os comissrios de bordo do a seguinte: ao carem as mscaras de oxignio, coloque em voc primeiro, depois nas crianas e idosos. Isso significa que se eu no mantiver a minha conscincia em boas condies para agir em uma situao como essa, eu no tenho como ajudar os que mais necessitam.

278

Ateno professores!
Voc tambm tem uma tarefa difcil, que ensinar e educar. Quando se depara com portadores de transtornos comportamentais, essa tarefa se torna muito mais difcil, alm de precisar dar conta de uma sala de aula e de alunos com suas especificidades. Divida suas angstias e ansiedades com seus coordenadores pedaggicos e exija que a escola o ajude na soluo de seus problemas. A escola tem o dever de orientar e cuidar de seus professores e buscar orientao e reciclagem. A relao professor - aluno com transtornos comportamentais - pais - profissionais da sade deve ser constante. Referncias
1. TEIXEIRA, G. H. Transtornos comportamentais na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2006. 2. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). International classification of functioning. Genebra: Disability and Health, 2001. 3. PEDRAL, C; BASTOR, P. Terapia ocupacional: metodologia e prtica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. 4. CENTRO COLABORADOR DA ORGANIZAO DA SADE PARA A FAMLIA DE CLASSIFICAES INTERNACIONAIS EM PORTUGUS. Classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade - CIF (Org.). Coordenao da traduo Cssia Maria Buchalla. 1. ed. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2008. 5. BENETTON, M. J. Trilhas associativas: ampliando recursos na clnica da terapia ocupacional. So Paulo: Diagrama e Texto/CETO, 1999. 6. HELLER, A. Cotidiano e histria. So Paulo: Editora Paz e Terra, 2000. 7. MELLO, M. A. F.; MANCINI, M. C. Mtodos e tcnicas de avaliao nas reas de desempenho ocupacional. In: CAVALCANTI, A; GALVO, C. Terapia ocupacional: fundamentao e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, p. 49-69. 8. CREPEAU, E. B. Activity analysis: a way of thinking about occupational performance. In: NEISTADT M. E.; CREPEAU, E. B. (Eds.). Willard e spackmans occupational therapy. 9 ed. Philadelphia: Lippincott, 1998, p. 135-147.

279

9. BENETTON, M. J.; TEDESCO, S.; FERRARI, S. Hbitos, cotidiano e terapia ocupacional. Revista do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional (CETO), ano 8, n. 8, dez. 2003. 10. PARHAM, L. D.; FAZIO, L. S. Recreao na terapia ocupacional peditrica. So Paulo: Santos Livraria Editora, 2002. 11. FERLAND, F. O modelo ldico: o brincar, a criana com deficincia fsica e a terapia ocupacional. So Paulo: Roca, 2006. 12. SENA, S. S.; DINIZ NETO, O. Distrado e a 1000 por hora: guia para familiares, educadores e portadores de dficit de ateno/hiperatividade. Porto Alegre: Artmed, 2007.

280

A CONSTRUO DE UMA ESCOLA INCLUSIVA POR MEIO DA COLABORAO


Eliana Marques Zanata Vera Lcia Messias Fialho Capellini

A esperana fundamental para impulsionar a luta. Mas minha vontade de mudar o mundo no suficiente para faz-lo. A descoberta da possibilidade de mudar no ainda mudar. A conscincia de que a mudana possvel (e necessria), essencial, pois sabendo que mudar difcil, mas possvel, que o oprimido nutre sua luta e sua esperana num amanh melhor onde no seja to difcil amaro prximo e viver poeticamente. Minha esperana necessria, mas no suficiente. Ela, s, no ganha a luta, mas sem ela a luta fraqueja e titubeia.1

O que faremos agora? Ser que necessrio fechar a escola para balano?
Leia este relato com ateno. Ele pode j ter acontecido em sua realidade ou poder acontecer, ou certamente voc j tenha se deparado com algo semelhante. A aluna Beatriz filha de me portadora de deficincia mental3. O diagnstico do neurologista especificava atraso no desenvolvimento. Na escola, tinha um laudo indicando atendimento em classe especial, mas a famlia no a matriculou por no haver esse tipo de servio na escola de seu bairro e, por isso, permaneceu na classe comum. A diretora da escola informou que a aluna tinha trs irmos com problemas, dois deles frequentavam um centro de reabilitao profissional para jovens com deficincia, e o terceiro estava fora da escola. Ambos os pais estavam desempregados e viviam em condies precrias. Beatriz sempre estudou no ensino comum e a famlia percebeu suas
3 Segundo diagnstico em pronturio da APAE, a me tinha epilepsia, estudou por oito anos naquela escola especial e, quando engravidou, abandonou a escola.

dificuldades de aprendizagem j na educao infantil. Neste momento, est matriculada no 6 ano e no est alfabetizada. Essa a descrio da Beatriz, mas agora acabei de receber tambm na sala um aluno com paralisia cerebral, ele usa cadeiras de rodas, mas ainda estou investigando para saber mais informaes. (Esse o relato de um estudo de caso de um professor de escola pblica que ministra a disciplina de Portugus para uma sala de 6 ano, que tem 42 alunos). Diante desse caso, podemos nos perguntar: o que esse professor poderia fazer? Sentar e chorar? Sem dvida, essa provavelmente e ser a vontade de muitos professores que, em seu cotidiano solitrio se deparam com novas situaes de matrcula de alunos com deficincia no ensino comum sem preparo algum e, mais ainda, sem mudanas estruturais nos sistemas de ensino. Ok! Essa a realidade de muitas escolas. O que faremos ento? Fechamos todas as escolas para prepararmos primeiro todos os professores? Seria necessrio fechar para balano? A colaborao entre profissionais da educao especial com a equipe da educao comum pode ser uma alternativa para minimizar esta distncia que ainda existe entre o discurso da educao inclusiva e a prtica efetiva da escola inclusiva. A educao inclusiva para a diversidade e na diversidade exige transformao de mentalidades e de estruturas sociais, envolvendo mudanas polticas, administrativas e pedaggicas para atender a todos os alunos com qualidade. Tipicamente, a responsabilidade primordial de professores de ensino comum usar suas habilidades para instruir os estudantes em currculos ditados pelo sistema escolar, enquanto a responsabilidade de professores de educao especial prover instruo e adaptar materiais em desenvolvimento para emparelhar os estilos de aprendizagem, potencialidades e necessidades especiais de cada um dos seus estudantes.

Introduo
A educao considerada atualmente como um processo que pode favorecer a reflexo crtica e a busca de solues para os problemas que encontramos na humanidade; o acesso ao conhecimento se torna um instrumento de luta no processo de humanizao da sociedade, na tentativa de conquistarmos mais justia, solidariedade e igualdade entre os homens. No 282

podemos ser ingnuos e pensar que a educao sozinha vai ser a redentora da ptria, porm as prticas educativas podem, em cotidiano escolar, colaborar para minimizar ou aumentar este processo secular de excluso, quando primeiramente tomarmos conscincia de que a escola produz e reproduz preconceitos. Nesse contexto, toda a equipe escolar est sendo solicitada a repensar seu papel diante das transformaes que caracterizam esse momento em que os alunos com deficincia de fato comeam a entrar e permanecer na escola. Lembrando que esse no um momento especial apenas para o nosso pas, mas sim um momento de integrao e reestruturao mundial, pois cada vez mais se busca a formao de um indivduo com vrias competncias, que possa compreender sua realidade e refletir sobre ela. Assim, o professor solicitado a promover a integrao dos grupos a partir da conscientizao e aceitao das diferenas individuais, da valorizao de cada pessoa, da convivncia dentro da diversidade humana e, portanto, precisa estar atento com a difcil tarefa que hoje temos: educar a todos, respeitando a diversidade. No entanto, deparamo-nos, ainda, com um modelo de formao de professores basicamente centrado na transmisso de conhecimentos tcnicos, com a preocupao, por exemplo, de seguir os contedos dos livros e apostilas, e solicitar sempre aos alunos que decorem. Esse seria um modelo da escola chamada tradicional. Esse modelo tradicional desenvolvido nos dias atuais, muitas vezes contribui ingenuamente para a excluso dos alunos que dele no se beneficiam. Isso no significa que tenhamos que crucificar o professor e seus formadores. Na verdade, o modelo de educao que se tem observado ao longo dos anos todo baseado na pedagogia tradicional, presente nas dcadas de 1940 a 1980 do sculo passado, mas que ainda encontra-se presente em muitas prticas educativas, sem conseguir fazer com que o aluno se aproprie dos contedos, obtendo uma aprendizagem que lhe faa sentido e que possa ser usada nas exigncias sociais cotidianas. triste admitir, mas esse modelo que formou mdicos, engenheiros, arquitetos etc. at hoje, agora no d mais conta de ensinar e garantir que todos os alunos aprendam. importante refletirmos: ser que aquela escola era para todos? Certamente, no era de fato para todos, pois l no estavam pessoas com deficincia, pobres, hiperativos, filhos de famlias desestruturadas, enfim, todos os alunos considerados minoria (ou excludos historicamente dos bancos escolares 283

por sua condio de pobreza). Na poca, se alguns conseguiam ter acesso a uma classe comum, sempre que se percebia que estes davam trabalho ou eram considerados alunos-problemas, tranquilamente eram encaminhados para classes especiais, ou muitos repetiam, repetiam e acabavam abandonando a escola. preciso admitir que aquela escola no era para todos! No incio do sculo XX, j era evidente que as escolas no poderiam continuar convivendo com relaes pedaggicas to autoritrias. Dessa forma, a concepo de escola tradicional comeou a ruir, a ser demolida, graas a diferentes contribuies cientficas. Uma advertncia que precisa ser considerada que o trabalho educativo no pode ser espontneo, h que se ter planejamento, intencionalidade, pois homem no se faz homem naturalmente, ele no nasce sabendo ser homem, vale dizer, ele no nasce sabendo sentir, pensar, avaliar, agir. As atuais proposies dos governos ampliam as matrculas. Os alunos deficientes j esto nas escolas, mas por mais esforos que alguns educadores tenham feito, h muita dificuldade em mudar a cultura dessa escola elitista, autoritria, herdada do sculo XIX, na qual so usados todos os subterfgios e prticas para afastar os alunos que apresentam discrepncia, diferenas em relao ao padro estabelecido do acesso ao saber e permanncia nas escolas. Mesmo havendo democratizao do acesso escola - 90,5% das crianas de 7 a 14 anos estavam matriculadas no primeiro grau2 - no se verificou, ainda, democratizao real do ensino; as crianas que conseguem ingressar no sistema tm de enfrentar srios desafios para garantir sua permanncia, em decorrncia de fatores intra e extraescolares, objeto de estudo de vrios pesquisadores. Evolumos nas concepes tericas, mas parece que, na prtica, a escola tradicional no foi desmontada, elucidando que o pensamento dos autores citados no foi apropriado efetivamente na formao de novos professores. Mudam-se os nomes das propostas, mas no o fazer! Por fim, fato que, com a presena ou no de alunos com deficincia na escola, as escolas tradicionais no tm atendido s diferenas. Por ser concebida com uma estrutura rgida e seletiva, no permite atender diversidade daqueles alunos que no se encaixam dentro de um modelo clssico, centrado na instruo e reproduo de contedos curriculares. Pesquisas recentes tm centralizado suas investigaes procurando encontrar bons professores, professorescompetentes, professores reflexivos, ou seja, educadores que, em sala 284

de aula, desenvolvam uma prtica pedaggica coerente com os ideais de incluso no s social, mas principalmente educacional. Repensar a formao inicial e contnua a partir da anlise das prticas pedaggicas e docentes tem-se revelado como uma das preocupaes mais presentes nos anos subsequentes a 1990.

Princpios do ensino colaborativo


No h dados que comprovem quando surgiu a ideia de reunir indivduos em prol de um objetivo comum, mas sabe-se que a concepo de equipe existe h muito tempo, desde que se comeou a pensar no processo do trabalho. Entretanto, sabe-se tambm que essa aproximao tem sido impulsionada pela necessidade histrica do homem de somar esforos para alcanar objetivos que, isoladamente, no seriam alcanados ou o seriam de forma mais trabalhosa ou inadequada. O trabalho em equipe, portanto, pode ser entendido como uma estratgia concebida pelo homem para melhorar a efetividade e elevar o grau de satisfao do trabalho. Estudos das diversas reas vm destacando a colaborao e/ou cooperao como um dos ingredientes bsicos do trabalho em equipe. A colaborao definida por Friend e Cook3 como um estilo de interao entre, no mnimo, dois parceiros equivalentes, engajados em um processo conjunto de tomada de deciso, trabalhando em direo a um objetivo comum. De acordo com esses autores, as condies necessrias para que a colaborao ocorra so: a) existncia de um objetivo comum; b) equivalncia entre participantes; c) participao de todos; d) compartilhamento de responsabilidades; e) compartilhamento de recursos e f ) voluntarismo. Considerando que as escolas refletem a sociedade na qual esto inseridas, dentre as diversas estratgias existentes para remover as barreiras da aprendizagem na escola, a colaborao entre educadores comuns e equipes de consultores especialistas, professores especialistas, ou mesmo entre os alunos tem sido uma das mais significativas. Independentemente das diferenas nas instncias de colaborao, o trabalho realizado de forma colaborativa consultoria colaborativa, ensino colaborativo e aprendizagem cooperativa ambas so apontadas, na literatura estrangeira, como promissoras no processo de incluso escolar. 285

Gargiulo4 apresenta trs diferentes formas de trabalho coletivo na implementao de prticas inclusivas: servios de consultoria de uma equipe de profissionais especialistas, ensino cooperativo (coprofessor ou corregente) e equipes de servios. As equipes consultoras ou de suportes so aquelas que contribuem na formao dos professores em servio, provm ajuda aos estudantes com deficincia e suas famlias no planejamento e elaborao dos planos individuais de ensino, na escolha dos servios e na avaliao, ou seja, a colaborao se d de forma indireta, no centrada necessariamente na sala de aula5. A importncia da colaborao para as escolas se d, tambm, porque possibilita que cada professor com sua experincia auxilie nas resolues de problemas mais srios de aprendizagem e/ou comportamento. Entretanto, muito frequentemente, professores parecem incomodados com a possibilidade de compartilhar suas habilidades. Infelizmente, a cultura das escolas ainda sustenta a tese de que a resoluo de problemas cabe, individualmente, ao profissional.

Estratgias de trabalhar com a colaborao


Entre as formas de trabalho em conjunto, o ensino colaborativo tem sido utilizado para favorecer a incluso escolar, envolvendo a parceria direta entre professores da educao comum e especial. Essa estratgia de trabalho pode ser estruturada das seguintes formas: 1) Professor, um suporte: o professor da educao comum e o educador especial esto presentes, mas um professor apresenta as instrues, enquanto o outro providencia o suporte e assistncia aos estudantes. 2) Estaes de ensino: a lio dividida em dois ou mais segmentos e apresentada em diferentes locais na sala de aula. Um professor apresenta uma parte da lio, enquanto o outro faz a exposio da outra parte. Ento, os alunos, em grupos, alternam de local e os professores repetem as informaes para os grupos. 3) Ensino paralelo: a instruo planejada de forma articulada, mas cada professor fica com 50% do grupo de alunos. 286

4) Ensino alternativo: um professor apresenta instrues para um grande grupo de alunos, enquanto o outro interage com um grupo pequeno. 5) Equipe de ensino: ensino cooperativo (ensino interativo). Cada professor d igualmente suas instrues. Ex.: O professor passa instrues de Matemtica e o coprofessor ilustra com os exemplos. De acordo com Cook e Friend6, esses arranjos ocorrem durante perodos fixos, em momentos pr-determinados e dias certos. A estratgia escolhida depende tanto das necessidades e caractersticas dos alunos, da demanda curricular, da experincia profissional e preferncia por parte do professor, como tambm de assuntos de ordem prtica, como os espaos fsico e temporal disponveis. O trabalho colaborativo efetivo requer compromisso, apoio mtuo, respeito, flexibilidade e uma partilha dos saberes. Nenhum profissional deveria considerar-se melhor que outros; cada profissional envolvido pode aprender e pode beneficiar-se dos saberes dos demais e, com isso, o beneficirio maior ser sempre o aluno. A chave para desenvolver prticas colaborativas efetivas que professores conheam todo o currculo e elaborem o planejamento em conjunto, alm de possurem habilidades interpessoais favorecedoras, competncia profissional e compromisso poltico, de forma que possam trocar de um lado para outro e apoiar cada aluno para satisfazer suas necessidades. Uma parceria com colaborao efetiva no fcil e nem rapidamente alcanada. Inicialmente, parece necessrio muita troca de ideias, negociao das opinies contrrias e a resoluo de problemas, uma vez que alguns conflitos so inevitveis. preciso tempo e prtica para construir uma relao de confiana e desenvolver os procedimentos operacionais informais e formais que permitam s equipes trabalharem juntas de forma efetiva. Juntar, na mesma sala, os dois tipos de professores pode ser uma tarefa difcil, principalmente quando os profissionais so formados para que, de forma autnoma, conduzam o ensino com responsabilidade em suas salas de aula; talvez seja esse o desafio maior para os professores desenvolverem prticas inclusivas.

287

A proximidade nas prticas colaboradoras poderia diminuir as distines de papis existentes entre os diversos profissionais, no sentido de somar seus melhores saberes, por exemplo, professores de ensino comum poderiam compartilhar seu conhecimento de grupo, de processos instrutivos e de currculo, ao passo que os professores de educao especial poderiam compartilhar seus saberes em adaptar instrues e estratgias de interveno. Os desafios consistem em definir os papis de funcionamento da equipe adicional, dentro de salas de aula de ensino comum, para otimizar todos os saberes existentes. Muitos professores do ensino comum ainda trabalham com as portas fechadas, enquanto muitos do ensino especial continuam a atender individualmente alunos com necessidades educacionais especiais em um modelo clnico. Na realidade, poucos professores tm oportunidade de trocar experincias com seus pares e, na maioria das vezes, trabalham e tomam decises sozinhos. Alm disso, temos ainda o fato de muitos professores da educao especial terem sido formados como experts no assunto, o que essencialmente contrrio proposta da colaborao. Os professores do ensino comum trazem especializao em contedo, ao passo que os de educao especial so mais especialistas em avaliao, instrues e estratgias de ensino. Entretanto, a meta do ensino colaborativo deve ser proporcionar a todos os estudantes da sua classe tarefas apropriadas, de forma que cada um aprenda, seja desafiado e participe do processo da sala de aula. Walther-Thomas8 enfatiza cinco temas sobre a questo do planejamento, identificados por coprofessores que participaram de programas de colaborao: 1) confiana nas habilidades dos envolvidos; 2) determinao e envolvimento ativo em desenvolver ambientes propcios para a aprendizagem, tanto para os professores, quanto para os estudantes; 3) criao de ambientes pedaggicos nos quais as contribuies de cada pessoa sejam valorizadas; 4) desenvolvimento de rotinas efetivas para facilitar planejamento detalhado e 5) aumento progressivo de produtividade, criatividade e colaborao, ao longo do tempo. Para o ensino colaborativo ser efetivo preciso: a) ser tolerante, reflexivo e flexvel; b) aceitar a responsabilidade pelo sucesso de todos os alunos; c) manter relaes positivas um com o outro e d) ajustar expectativas para os estudantes com deficincia na classe comum. 288

Buscando efetividade do ensino colaborativo, Gerber e Poop9 destacaram vantagens nessa estratgia, apontando que, com dois professores na sala, os alunos puderam ser atendidos mais rapidamente e mais frequentemente. Notaram tambm que os estudantes pareciam ter melhor entendimento de como trabalhar com os colegas da classe; alm de maior compreenso entre os alunos, mudanas no desempenho da classe foram observadas. Os pais de crianas que participam de escolas que adotam a prtica da colaborao consideram que tal procedimento permite s suas crianas um entendimento mais claro sobre deficincia e de como se relacionar melhor com outros estudantes. Os pais tambm gostam do fato de ter dois professores na sala ajudando a explicar as matrias e observando o comportamento de todos os alunos; sentem-se mais seguros. Em contrapartida, nenhum educador com todos os saberes e competncias necessrias conseguir efetuar uma prtica com base na ao-reflexo-ao com qualidade, se no houver vontade poltica para garantir as condies adequadas para uma formao inicial e permanente de qualidade, bem como infraestrutura necessria para uma prtica pedaggica criativa e transformadora. Na perspectiva colaborativa, essa estrutura une os professores e os encoraja a novas interaes, legitimando seu conhecimento prtico quanto ao desenvolvimento profissional da equipe. Essa abordagem permite tambm que os professores se tornem mais atentos necessidade de melhoria quando se viabiliza, para eles e com eles, a anlise e a observao de seu prprio perfil e aprendem, apoiados na delimitao e soluo de problemas, por meio da reflexo sobre seus sucessos e fracassos. Consideraes finais Relembrando o caso do professor de Portugus, 6 ano do ensino fundamental, que ministra aulas em uma sala que tem um aluno com deficincia intelectual e outro com paralisia cerebral. Qual a nossa resposta a esse professor depois de refletirmos sobre a possibilidade da colaborao? Entendemos que no temos nem tempo nem condies para fechar a escola para balano. O que nos resta fazer ento?

289

Orientao, parceria, cumplicidade, responsabilidade compartilhada. Para a incluso escolar ter xito, deve ser considerada um processo e no um evento. Conduzir o professor a refletir que, dentre outros aspectos, h que se ter: a) considerao cuidadosa sobre o que melhor para a criana, pois nem todas se beneficiam, inicialmente, de todo o tempo na classe comum; b) planejamento colaborativo cuidadoso, respeitando a quantidade de alunos por sala de aula e c) formao em servio para receber programas colaborativos. Sem dvida alguma, a facilidade para implementar o ensino colaborativo est centrada em algumas caractersticas pessoais dos profissionais como: tolerncia, perseverana, comunicao interpessoal e estar aberto e disponvel. preciso acreditar que a colaborao um passo importante para desenvolvimento e aprimoramento de professores, alm de proporcionar ferramentas para a melhoria do ensino em ambientes inclusivos. Apoiar o professor na sala de aula e nas reflexes oriundas da anlise de sua prpria prtica possibilita maior segurana na escolha da rota mais adequada para o processo de ensino-aprendizagem, dando possibilidade para que os professores pensem sobre as razes e as consequncias das suas escolhas pedaggicas. A fora da colaborao encontra-se na capacidade de unir as habilidades individuais dos educadores, para promover sentimentos de interdependncia positiva, desenvolver habilidades criativas de resoluo de problemas e apoiar um ao outro, de forma que todos assumam as responsabilidades educacionais. A construo de uma escola mais inclusiva, democrtica e plural que oferea acesso, permanncia e qualidade de ensino ainda est por ser feita. No obstante, esse sistema escolar desejado em mbito macro constitudo por escolas que sejam constitudas de salas de aula micro que, com sua singularidade, muitas vezes, no seu dia a dia, gritam por socorro. Socorre, erra, acerta, experimenta um novo jeito de fazer educao, tentando aproximar-se ou at se distanciando do sistema to desejado. Como se pode observar, muito do que utilizamos para a prtica do ensino colaborativo baseia-se em estudos internacionais. Cabe agora aos educadores e pais brasileiros interporem suas propostas e sugestes de aes voltadas para nossa realidade, j que cada escola abarca especfica parcela da populao que vive em contextos determinados scio-historicamente, portan290

to com condies de existncia peculiarmente situadas. H de haver, ento, questionamentos e propostas de soluo para os problemas postos pela prtica social.

Referncias
1. FREIRE, P. Pedagogia da indignao: cartas pedaggicas e outros escritos. So Paulo: Unesp, 2000. 2. BRASIL, INEP. Censo educacional do MEC. Braslia, 1996. 3. FRIEND, M. e COOK, L. Collaboration as a predictor for success in school reform. Journal of Educational and Psychological Consultation, v. 1, n. 1, p.69- 86, 1990. 4. GARGIULO, R. M. Education on contemporary society: an introduction to exceptionality. United Station: Thomson Learning, 2003. 5. WEISS, M. P.; LLOYD, J. Conditions for co-teaching: lessons from a case study. Teacher Education and Special Education, v. 26, n.1, p. 27-41 W SL, 2003. 6. COOK, L.; FRIEND, M. Co-teaching: guidelines for creating effectives practices. Focus on Excepcional Children, n. 28, v.3, p.1-16, 1995. 7. WOOD, M. Whose job is it anyway? Educational roles in inclusion. Exceptional Children, n. 2, v. 64, p.181-195,1998. 8. WALTHER-THOMAS, C. Co-teaching experiences: the benefits and problems that teachers and principals report over time. Journal of Learning Disabilities, 30, p. 395-407, 1997. 9. GERBER, P. J.; POPP, P. A. Consumer perspectivies on the collaborative teaching model: viws of students with and without LD and their parents. Remedial and Special Education, 20, p. 288-96, 1999.

291

A INCLUSO EDUCACIONAL DE PESSOAS COM DEFICINCIA: LIMITES E DESAFIOS PARA A CULTURA ESCOLAR
Marilda Moraes Garcia Bruno

Introduo O debate sobre a diferena, a diversidade cultural e a incluso de grupos socialmente marginalizados, na ltima dcada, tem ocupado espao nos discursos polticos e nas pesquisas em educao. Essa temtica envolve de forma abrangente o delineamento das representaes sociais, das polticas pblicas e das prticas sociais capazes de promover a excluso ou a incluso de pessoas com deficincia em nosso meio. Historicamente, a educao de pessoas com diferenas significativas ou deficincia teve sua origem no campo da sade e da assistncia, fundada nos modelos da institucionalizao, da proteo e correo do dficit. Essas prticas excludentes defendiam a segregao e o afastamento do ambiente familiar e comunitrio. O conceito de educao como direito social relativamente recente no iderio da poltica e na prtica educacional brasileira. Constituiu-se a partir da luta dos movimentos sociais no final da dcada de 80, impulsionado pelas aes da Organizao das Naes Unidas, na Dcada Internacional das Pessoas Portadoras de Deficincias (1981-1991) que defendia a igualdade de direitos e a integrao social. Esses movimentos sociais influenciaram a Constituio Federal de 19881, que assegurou o direito escolarizao de todas as pessoas, independente de suas caractersticas fsicas, sensoriais ou intelectuais. Assim, todas as crianas com deficincia ganharam o direito de acesso s creches, pr-escolas e ao ensino fundamental. Este captulo apresenta um breve relato histrico da educao de pessoas com deficincia, analisa a evoluo das representaes e conceitos que orientam as polticas pblicas e as

prticas sociais da segregao incluso. Discute a cultura escolar, os limites e desafios para a implementao de uma prtica pedaggica inclusiva. Por fim, narra algumas experincias exitosas e outras desafiadoras no processo de incluso de crianas com deficincia na escola regular.

O percurso histrico da educao de pessoas com deficincia: da segregao integrao


Para compreendermos a evoluo histrica da ateno s pessoas com deficincia, no podemos deixar de olhar como as geraes passadas lidaram com fenmenos inusitados e at ento desconhecidos cientificamente, e observar como as representaes socioculturais acerca das deficincias foram construdas. Na antiguidade, as sociedades rejeitavam as diferenas, as atitudes frente s pessoas com deficincia eram de repdio, forte discriminao e eliminao do convvio familiar e social. A literatura da Roma antiga relata que as crianas com deficincia nascidas at o princpio da era crist eram afogadas por serem consideradas anormais e dbeis. Na Grcia, Plato, em seu livro A Repblica, conta que as crianas mal constitudas ou deficientes eram sacrificadas ou escondidas pelo poder pblico. A Idade Mdia conviveu com sentimentos de repulsa ou superproteo diante das deficincias: os deficientes mentais, os criminosos ou loucos eram considerados possudos pelo demnio, por isso eram banidos da sociedade; aos cegos e surdos eram atribudos dons e poderes sobrenaturais. No pensamento de filsofos cristos a crena oscilava entre castigo, culpa e expiao do pecado. Esses sentimentos ambivalentes oscilavam entre rejeio extrema, piedade, comiserao e superproteo, os quais marcaram as primeiras iniciativas e aes de proteo s pessoas com deficincia em hospitais, prises e abrigos de cunho caritativo e religioso. Nas cartas de So Thomas de Aquino encontra-se o conceito de deficincia como um fenmeno natural da espcie humana. A partir do Renascimento, com o surgimento das cincias, as concepes racionalistas buscaram explicaes para as deficincias, consideradas como doenas de carter gentico, mal fsico ou mental. Surgem ento as preocupaes teraputicas e assistenciais ao atendimento das 294

pessoas com deficincia na Europa, Estados Unidos e Canad; constituam-se em programas destinados aos cuidados bsicos de sade, alimentao e moradia. As primeiras iniciativas para educao de pessoas com deficincias surgiram na Frana, em 1620, com a tentativa de Jean Paul Bonet de ensinar surdo a falar; o abade Charles M. Epp criou o Mtodo de Sinais e iniciou a educao dos surdos. O Instituto Real dos Jovens Cegos foi fundado em 1784, por Valentin Hauy. Mais tarde, em 1834, Louis Braille criou o sistema de leitura e escrita por relevo (seis pontos), denominado Sistema Braille que possibilitou a educao e independncia das pessoas cegas. No Sculo XIX, o mdico Francs Jean Marc Itarde criou um mtodo de ensino inspirado na experincia do menino selvagem de Ayeron, no sul da Frana, dando incio educao de pessoas com deficincia intelectual. O mdico francs Edward Seguin criou a primeira escola pblica residencial para educao de crianas com deficincia mental e criou um mtodo fundamentado na neurofisiologia que consistia na utilizao de recursos didticos com cores e msica para despertar o interesse e motivao dessas crianas. No incio do sculo XX, as escolas especiais proliferaram por toda Europa e Estados Unidos. Na Itlia, a mdica Maria Montessori criou um mtodo para educao de crianas com deficincia mental fundamentado na estimulao sensrio-perceptiva, na ao funcional e organizao da rotina diria. Esse mtodo atualmente utilizado para educao de crianas sem deficincia. Na Amrica Latina, o Brasil foi pioneiro no atendimento s pessoas com deficincias, com a criao do Imperial Instituto de Meninos Cegos, em 1854, hoje Instituto Benjamin Constant e o Instituto dos Surdos Mudos, em 1857, hoje Instituto Nacional de Educao de Surdos INES; ambas as escolas, residenciais no Rio de Janeiro, abrigaram pessoas com deficincias sensoriais de todo o pas por mais de um sculo e meio. No incio do sculo passado, foi criado, no Rio de Janeiro, o Instituto Pestalozzi (1926) destinado ao atendimento de pessoas com deficincia mental e, em 1954, fundada a APAE Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais. Essas instituies foram responsveis por vrias dcadas pelo atendimento educacional s pessoas com deficincia em nosso pas. A histria do atendimento s pessoas com deficincia nos permite refletir que a viso mtica e maniquesta presente at a Idade Mdia foi substituda pela explicao cientfica e pelo psicologismo do sculo XX, responsveis pela criao dos servios de reabilitao com enfoque 295

clnico teraputico. Esse modelo influenciou fortemente a ento nascente educao especial em nosso pas. Somente a partir da Declarao dos Direitos Humanos (1948) ficou assegurado o direito educao fundamental para todas as minorias, entre elas as pessoas com deficincia, tendo como objetivo o desenvolvimento pleno da personalidade humana. A garantia desse direito surgiu pela primeira vez, em nosso pas, com a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional2 Lei n 4.024/61, que disps sobre a educao de excepcionais preferencialmente dentro do sistema geral de ensino. A Lei n 5.692/71 veio garantir o tratamento especial para os alunos com deficincia e superdotao, reforou a criao de polticas especiais, a ampliao de escolas especiais financiadas pelo poder pblico e a criao de classes especiais na rede pblica de ensino. Paradoxalmente, o que se pode observar no Brasil foi a expanso e criao de escolas especiais por todo o pas. A Constituio Federal de 19881 define a incluso social e educacional como direito de todos e dever do Estado e da famlia, visando ao pleno desenvolvimento da pessoa, seu preparo para o exerccio da cidadania e sua qualificao para o trabalho (Art. 205). O artigo 55 da Constituio Federal postula que os pais ou responsveis tm a obrigao de matricular seus filhos na rede regular de ensino; e no artigo 227 que dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)3, Lei n 8.069/1990, dispe sobre a proteo integral da criana e estabelece o direito educao como prioritrio e a oferta do atendimento educacional especializado pela escola como previstos na Constituio. Apresenta grande evoluo conceitual quanto ao direito diferena, convivncia comunitria e o atendimento s necessidades educacionais especiais. Esse documento assegura a todas as crianas a igualdade de condies para o acesso e permanncia na escola, o direito de ser respeitado por seus professores e o acesso escola pblica e gratuita, prxima de sua residncia (Art.35). Observa-se que os dispositivos legais j apontavam para a reduo dos mecanismos de excluso, das desigualdades de oportunidades, para a ampliao de acesso e permanncia de 296

crianas com deficincia nas escolas pblicas e privadas. Valorizam a convivncia comunitria e a oportunidade da criana ser conhecida no seu bairro e frequentar a mesma escola com as demais crianas de sua idade. Embora a evoluo conceitual e os dispositivos legais sobre os direitos humanos garantam a incluso escolar, observa-se na prtica que as resistncias continuam. Cabe questionar: por que alguns pais e professores ainda pensam que escolas segregadas podem ser a melhor opo para a educao de crianas com deficincias? Para compreenso desse processo, vejamos como as polticas de incluso esto sendo construdas em nosso pas.

A poltica de incluso: conceitos, tendncias e propostas


O processo educacional excludente, paralelo e assistencialista, comeou de certa forma a ser desconstrudo pelo vis socioantropolgico da Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional - LDB2 que pretendeu superar o conceito fixo de deficincia localizado no sujeito, nas limitaes e nas impossibilidades e passou a questionar as prticas pedaggicas segregacionistas. Para tanto, adotou os conceitos de Educao Para Todos e das Necessidades Educacionais Especiais, o primeiro divulgado pelo Movimento Internacional de Educao para Todos (Jontiem, Tailndia, 1990) e o segundo pela Declarao de Salamanca (Espanha, 1994), documentos dos quais o Brasil foi signatrio. O conceito de necessidades educacionais especiais, adotado pelas Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica4, no pretendeu focalizar a deficincia da pessoa e sim as condies da escola, as estratgias de ensino, os recursos, os apoios especializados organizados para atender as necessidades educacionais dos educandos com deficincia. A crena de que essas estratgias e aes permitam o acesso ao currculo com promoo da aprendizagem. Trata-se de um novo conceito que no responsabiliza apenas o aluno pelo seu sucesso ou fracasso escolar, mas aponta para a importncia da interao entre as caractersticas e necessidades individuais do aluno com o ambiente social, cultural e educacional. Essas diretrizes admitiram em carter transitrio classes especiais para os alunos com dificuldades acentuadas de aprendizagem ou dificuldades de comunicao e sinalizao e aos que necessitassem de ajuda e apoio intenso e contnuo. 297

Hoje, de acordo com a evoluo dos Direitos Humanos, as escolas e classes especiais deixam de existir como proposta poltica e pedaggica, pois a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia5, aprovada pela ONU em 2006, da qual o Brasil signatrio, recomenda a incluso irrestrita em todos os nveis de ensino. Estabelece que as pessoas com deficincia no sejam excludas do sistema educacional geral sob a alegao de deficincia e que as crianas com deficincia no sejam excludas do ensino fundamental gratuito e compulsrio, sob a alegao de deficincia (Art.24). Ao discutir a negao do direito educao como direito humano fundamental, Dra. Eugnia Augusta Fvero, procuradora da Repblica em So Paulo, pondera que o direito de acesso das pessoas com deficincia ao ensino fundamental em turmas do ensino regular um direito humano indisponvel. Frequentar a escola regular direito inquestionvel que no pode ser substitudo pelo ensino especial. (p.30)6 Para a defesa dos direitos das pessoas com deficincia, torna-se importante a clarificao do conceito de deficincia e de educao especial, bem como conhecer os seus objetivos.

Quem so as pessoas com deficincia?


Ainda h confuso em relao ao conceito de deficincia em nosso meio. H escolas, professores e pais que erroneamente consideram crianas com aprendizagem lenta, dislexia, hiperatividade, dificuldades emocionais ou de ateno concentrao como deficientes. Conforme as Diretrizes da Poltica Nacional de Educao Especial na Perspectiva da Educao Inclusiva (2008)7 so consideradas pessoas com deficincia aquelas que apresentam impedimentos de longo prazo, de natureza fsica, mental ou sensorial que, em interao com diversas barreiras, podem ter restringida sua participao plena e efetiva na escola e comunidade (grifo nosso). So os alunos com deficincia visual, auditiva, fsica, intelectual e os alunos com transtornos globais do desenvolvimento. Estes ltimos so aqueles que apresentam alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e na comunicao, um repertrio de 298

interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Incluem-se nesse grupo alunos com autismo, sndromes do espectro autismo e psicose infantil. Os alunos com altas habilidades/superdotao demonstram potencial elevado em qualquer uma das seguintes reas, isoladas ou combinadas: intelectual, acadmica, liderana, psicomotricidade e artes, alm de apresentarem grande criatividade, envolvimento na aprendizagem e realizao de tarefas em reas de interesse. Esses alunos necessitam de flexibilizao e enriquecimento curricular.

O que a educao especial na perspectiva da incluso?


A Educao Especial na perspectiva da Educao Inclusiva no se constitui em educao segregada ou paralela, uma modalidade que perpassa todos os nveis de ensino, com a funo de complementar e suplementar o currculo escolar. O Atendimento Educacional Especializado (AEE) disponibiliza recursos, servios e orienta quanto aos processos de ensino e aprendizagem no ensino regular. O AEE tem como funo identificar, elaborar e organizar recursos pedaggicos e de acessibilidade que eliminem as barreiras para a plena participao dos alunos, considerando suas necessidades especficas (p.15)7. A Educao Especial deve trabalhar de forma articulada com o ensino regular de forma a apoiar o processo de incluso. O atendimento educacional especializado no reforo pedaggico, trabalha com o desenvolvimento humano e com os conhecimentos especficos no campo da educao especial, tais como Interveno Precoce para crianas com deficincias neurossensoriais, deficincia mental, visual, auditiva, surdocegueira e transtornos globais do desenvolvimento. Inclui o ensino de LIBRAS Lngua Brasileira de Sinais, Sistemas de comunicao alternativa, lngua portuguesa como segunda lngua para os surdos; Sistema Braille, Sorob, Orientao e Mobilidade, e Atividades de Vida Autnoma para pessoas com deficincia visual; desenvolvimento dos processos mentais superiores, domnio da comunidade, programas de enriquecimento curricular, adequao e produo de materiais didticos e pedaggicos; utilizao de recursos pticos especiais e no pticos, da tecnologia assistiva, entre outros. 299

A incluso e a cultura escolar: avanos, limites e desafios


Na proposta da educao inclusiva, a escola passa a ser concebida como um espao privilegiado para lidar com a diversidade, as diferenas culturais e sociais, bem como para combater a situao de desigualdade e excluso em que vivem as crianas brasileiras. Nesse sentido, a Poltica de Educao Especial na perspectiva da Educao Inclusiva (2008)7 postula sobre a existncia de apenas um tipo de escola, a escola regular, a qual deve se organizar para lidar com as diferenas, com os nveis diferenciados de capacidades e ritmos de aprendizagem. Recomenda que as escolas especiais desenvolvam o atendimento educacional especializado no como substitutivo do ensino regular, mas como atividades de complementao e suplementao curricular. Por exemplo: o aluno com deficincia intelectual frequenta em um perodo a escola regular, com meninos e meninas de sua idade cronolgica, e no outro perodo frequentar o Atendimento Educacional Especializado. Nesse trabalho, os professores especializados desenvolvero atividades especficas para o desenvolvimento das funes cognitivas, para o desenvolvimento lingustico, atividades funcionais para autonomia e independncia, habilidades sociais e de domnio da comunidade, entre outras. Assim, os objetivos da Educao Especial na Perspectiva da Educao Inclusiva so garantir o acesso, a participao e a aprendizagem dos alunos com deficincias, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades, de forma que escolas pblicas ou particulares ofeream: atendimento educacional especializado; continuidade da escolarizao nos nveis mais elevados de ensino; formao de professores para o atendimento educacional especializado e dos demais profissionais da educao para a incluso escolar; participao da famlia e da comunidade; acessibilidade urbanstica, arquitetnica, nos mobilirios e equipamentos, nos transportes, na comunicao e informao; articulao intersetorial tendo em vista a implementao das polticas pblicas. Essas aes, essenciais para o processo de incluso escolar, acesso ao currculo e promoo da aprendizagem so de responsabilidade dos sistemas educacionais, sejam pblicos ou particulares. Alguns pais desconhecem que as escolas particulares tm as mesmas respon-

300

sabilidades que as escolas pblicas quanto garantia do direito educao e ao atendimento s necessidades educacionais especiais. Assim, a oferta de educao especial passa a integrar a proposta pedaggica da escola. Observa-se que essa proposta inovadora esbarra nas atitudes, posturas e barreiras instrucionais existentes na escola frente s diferenas significativas. A escola que temos foi historicamente constituda sob o paradigma da homogeneidade, isto , os agrupamentos so organizados conforme as possibilidades, os nveis e capacidades similares dos alunos. O professor ensina da mesma forma a todos, utiliza as mesmas estratgias de ensino para um grupo homogneo e supostamente idealizado, espera respostas padronizadas que valorizam a memria, a reproduo e o armazenamento da informao. Acaba-se excluindo aqueles que no correspondem prontamente s solicitaes esperadas. Na prtica, a organizao escolar fundamenta-se ainda na cultura da excludncia, privilegiam-se contedos disciplinares desconectados da realidade sociocultural, valoriza-se a escola bsica seriada, escalonada, avaliativa e seletiva (p.51)8. Para Mantoan9, um dos obstculos para incluso educacional que o ensino fundamental organizado por srie e estruturado por disciplinas, prisioneiro da transmisso dos contedos acadmicos, e os alunos, da reproduo nas aulas e nas provas. O movimento da educao inclusiva, ao contrrio, fundamenta-se no paradigma da heterogeneidade, cujos princpios filosficos enfatizam o valor social da igualdade de oportunidade, no qual todas as crianas se beneficiam por terem a oportunidade de aprender com as diferenas: diferentes formas de ser, fazer e compreender. As crianas aprendem a lidar com a diversidade, aprendendo atitudes de tolerncia, solidariedade e cooperao. Essas so habilidades e valores necessrios para a formao de uma sociedade tica e inclusiva. Estudos apontam que alu nos com nveis diferentes de deficincia aprendem mais em ambientes inclusivos, quando lhes so proporcionadas experincias e apoio educacional adequado, do que quan do esto em ambientes segregados ou em escolas especiais10,11. Para OBrien e Stainback10,11, so prioritrios programas adequados s necessidades especficas dos alunos com deficincia e a utilizao de estratgias diferenciadas de ensino para a sala toda, de forma que o ensino favorea a todos os alunos com e sem deficincias. 301

Essas pesquisas indicam que todos se beneficiam com a incluso, em termos de atitudes positivas, trabalho conjunto, criao de laos de solidariedade e cooperao, os quais trazem ganhos nas habilidades acadmicas, sociais e na preparao para a vida na comunidade. No pensamento desses autores, a proposta de educao inclusiva prope trs formas interdependentes de ao organizacional da escola: a formao de rede de apoio com a participao de profissionais da educao especial, pais e equipe de atendimento teraputico, quando necessrio para avaliao e planejamento; articulao e trabalho conjunto professor do ensino regular e educao especial; aprendizagem cooperativa, criao de uma atmosfera de aprendizagem em sala de aula em que alunos com diferentes interesses e habilidades desenvolvem atividades em conjunto. Orienta-se o trabalho com agrupamentos heterogneos, sistema de monitoria ou tutoria, os quais trazem benefcios e enriquecimento para todos os alunos. A postura e a atitude dos professores e da escola como um todo so responsveis pela aceitao das diferenas e da comunicao facilitada; a mediao do professor para a integrao no grupo favorece o desenvolvimento de amizades e o trabalho com os colegas. Os alunos aprendem a ser sensveis, a compreender, a respeitar e a crescer confortavelmente com as diferenas e as semelhanas individuais entre seus pares. Esses autores apontam que a educao inclusiva representa uma transformao cultural, uma poderosa fora para a reviso da cultura escolar, para a renovao da escola. Exige a reformulao de conceitos, a reforma do ensino, a reestruturao e renovao das escolas de forma que sejam mais acolhedoras, abertas e flexveis. Recomendam a articulao e o trabalho conjunto entre professores do ensino regular e da educao especial.

O que pensam pais e professores sobre a incluso educacional?


Os professores do ensino regular dizem com frequncia que no se sentem capacitados para o atendimento de alunos com deficincias, embora a obrigatoriedade da oferta da disciplina de educao especial nos cursos de pedagogia e nas licenciaturas e a capacitao de professores para o atendimento s necessidades educacionais especiais no espao da sala de aula tenham surgido com a LDB/19962. 302

Trata-se, no meu ponto de vista, de uma questo cultural. Pesquisa de Bruno12 sobre a incluso de alunos com deficincia em escolas que no vivenciaram tal experincia evidenciou que comum os pais e professores apresentarem sentimentos de insegurana, medo e at mesmo ansiedade diante da nova situao. Mostrou, em um primeiro momento, que alguns pais e professores pensavam que talvez fosse melhor para o aluno a sua participao em classe especial, com colegas que apresentam questes semelhantes e as mesmas dificuldades. Os pais externaram o seu temor pela rejeio e excluso do grupo, a preocupao de que seus filhos pudessem estar inseridos apenas fisicamente, mas sem participar de todas as atividades com as demais crianas. No entanto, os resultados apontaram que, com o tempo, com a convivncia e a experincia no trabalho com esses alunos, os preconceitos e as resistncias so substitudos por atitudes de busca, estudo, troca de experincias e conhecimentos. Os aspectos positivos colocados pelos professores entrevistados so de que se tornaram melhores professores e aprenderam a trabalhar de forma colaborativa. Os professores reforaram a importncia do apoio e ajuda dos pais, dos demais profissionais, dos especialistas e da escola como um todo. A proposta de educao inclusiva prope trs formas interdependentes de ao organizacional da escola: a formao de rede de apoio com a participao de profissionais da educao especial, pais e equipe de atendimento teraputico, quando necessrio para avaliao e planejamento; articulao e trabalho conjunto do professor do ensino regular e educao especial; aprendizagem cooperativa, criao de uma atmosfera de aprendizagem em sala de aula em que alunos com vrios interesses e habilidades diferentes trabalham em conjunto10. No Brasil, os sistemas de ensino so responsveis pela formao continuada de seus professores. Nesse sentido, o MEC/SEESP, vem desenvolvendo, desde 2003, com as Secretarias Municipais de Educao, o Programa de formao continuada de professores e gestores denominado Educao Inclusiva: direito diversidade, que j atingiu grande parte dos municpios brasileiros. H vrios livros sobre educao inclusiva, vdeos e programas acessveis disponibilizados no site do MEC/SEESP Secretaria Nacional de Educao Especial. Os pais, professores e pessoas com deficincia podem buscar ajuda e orientao nos Servios de Educao Especial de seu municpio. Alm disso, o Ministrio Pblico tem atuado 303

ativamente no sentido de assegurar a garantia do direito educao de todas as crianas e o atendimento s necessidades educacionais especiais das pessoas com deficincia.

Algumas experincias e desafios para a incluso educacional


Compartilho com o leitor algumas experincias exitosas, dificuldades e desafios que enfrentamos na tarefa de dar apoio e suporte ao processo de incluso como professora especializada. As histrias so reais e os nomes fictcios. Tatiane era uma menina de 8 anos que gostava de cantar, danar e participar de teatro. Frequentava escola especial, e sua me se preocupava pelo fato dela imitar apenas os comportamentos inadequados de alguns meninos da escola. Queria que ela frequentasse a escola regular, embora os mdicos, neurologista e psiquiatra, orientaram escola especial em virtude das acentuadas dificuldades intelectuais e do diagnstico de autismo. Tatiane, em determinadas situaes, desorganizava-se muito: no conseguia se acalmar e ouvir a professora, ficava extremamente ansiosa, gritava, corria e se jogava no cho, principalmente na hora das atividades de leitura e escrita, sua maior dificuldade. Conversamos com a turma do segundo ano, onde fora matriculada, sobre as dificuldades de Tatiane para controlar seu comportamento, pedimos pacincia e os tranquilizamos que as professoras iriam ajud-la a se organizar. Introduzimos a professora tutora na sala que acompanharia a aluna e faria a mediao nos momentos e nas atividades que necessitasse. A tutora passou a realizar o registro dos perodos e atividades que geravam maior ansiedade e desorganizao na aluna, assim, a rotina da sala foi organizada sem muitas mudanas. Passou-se a utilizar na sala um calendrio com ilustrao da rotina do dia e uma agenda discutida e desenhada pelos prprios alunos de como seria o dia de trabalho. Tatiane apresentava muita dificuldade para a elaborao do desenho, isso a angustiava, a professora discutia as imagens das histrias, refletia sobre os significados e aos poucos a aluna foi conseguindo expressar, a seu modo, seus sentimentos e pensamentos. Rejeitava o lpis e as atividades escritas, ento a professora e os colegas foram construindo com ela fichas com letras e slabas e ela as colava no caderno. Aprendeu primeiro a ler pequenas palavras, depois com o tempo foi aprendendo a escrever as palavras que lhes interessavam. Aprendeu a recontar pequenas histrias e a declamar versos, tinha prazer em apresent-los para a sala. Tatiane seguiu sua 304

turma, hoje frequenta o quinto ano, escreve frases e continua a utilizar o material dourado para as operaes matemticas. Os colegas e alunos da escola aprenderam a respeit-la e tornaram-se melhores pessoas, mais solidrias e ticas. Rafael, um menino de 12 anos, gostava de ouvir msica, sair, passear, danar e jogar domin. Andava muito aborrecido com a escola regular que frequentava desde os dois anos de idade, protestava e no queria mais ir escola, e o motivo ficou logo esclarecido: os pais e a escola achavam que em virtude da sndrome de Down deficincia intelectual, o menino deveria frequentar a classe do terceiro ano, compatvel com seu nvel cognitivo. A avaliao pedaggica, em conjunto com a professora, revelou que o aluno sabia ler bem, construa frases simples com significado e dominava as operaes bsicas de adio e subtrao. O motivo de tamanho descontentamento com a escola era que os meninos s queriam brincar de correr e jogar bola, eram todos bobos na opinio de Rafael. Ele apreciava novelas, msica sertaneja, gibis, conhecia o nome de atores e cantores prediletos, queria sair, ir a lanchonetes e paquerar. Conversamos com a famlia e com os professores das sries superiores e inclumos o aluno no sexto ano. A escola teve que rever seus conceitos, estudar, mudar atitudes e, principalmente, mudar o arranjo da sala de aula (os alunos olhando a nuca do outro) e trabalhar com projetos pedaggicos, internet, filmes, teatro e msica como temas para discusso e realizao dos trabalhos. Formaram grupos de dramatizao para trabalhar textos e contedos acadmicos, as aulas tornaram-se agradveis, Rafael pode participar e colaborar com suas competncias e todos aprendiam com mais prazer. Mariana era uma linda menina de 3 anos, morena de olhos grandes e tristes, que tinha um grande desejo: interagir, comunicar-se, brincar e ir escola como as demais crianas de sua idade. Fomos consultados pela me sobre essa possibilidade, e percebemos que seus pais estavam muitos temerosos com a ideia, pois Mariana vivia um processo de degenerao muscular, com importante alterao neuromotora e visual. Procuramos uma escola de educao infantil mais prxima casa da pequena para que ela pudesse ficar conhecida no bairro, uma vez que saa muito pouco de casa pelas preocupaes reais com a sade da menina. A escola no tinha experincia com crianas com dificuldades neuromotoras e no era acessvel para cadeira de

305

rodas. A imponente entrada era servida por grandes escadarias, no ptio havia escadas para acesso ao parque, casa de brinquedos, quadra de esportes e havia um corredor elevado sem corrimo, pouco acessvel tambm para qualquer criana pequena. Conversamos em conjunto com a famlia, a direo e coordenao da escola sobre os desafios para um projeto de educao inclusiva; discutimos desde as modificaes estruturais, capacitao dos professores, adequaes curriculares e recursos especiais. O desafio foi aceito por todos: a escola embora particular entendeu que era de sua responsabilidade a modificao do ambiente, adequao dos recursos e formao dos professores. Assim, Mariana pode ir escola, fato que mudou radicalmente sua vida, tornando-a mais alegre, feliz e comunicativa. Fizemos vrios encontros de estudo e discusso sobre os fundamentos, princpios e prticas pedaggicas inclusivas com todos os profissionais da escola, inclusive o pessoal de apoio, cantina etc. A interao com os colegas foi surpreendente, todos queriam colaborar. A professora tinha que tomar cuidado para que os pequenos no a superprotegessem. Criamos com os profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional um carrinho mais funcional para Mariana locomover-se pelos diferentes espaos da escola e para o brinquedo, o que se tornou uma festa: todos os colegas podiam ajud-la a se deslocar pela escola. Apesar das ajudas tcnicas, prteses e rteses, a aluna tinha grande dificuldade para manter o tronco, sentar-se e movimentar as mos. Decidimos pr uma professora auxiliar para a classe toda e que ajudava Mariana na realizao motora de suas atividades (pintura, desenho, colagem, escrita etc.). Aos cinco anos, Mariana iniciava com muito sucesso o processo de leitura de mundo e pr-alfabetizao; em virtude de suas acentuadas dificuldades visuais e motoras introduzimos o computador com ampliao de imagem e aumento dos contrates. Para os jogos e escrita no computador, ela no tinha movimento e fora para acionar as teclas e o mouse, e contava com a ajuda dos colegas. O trabalho era sempre em trio, cada um fazia o que podia. Ela sempre ajudava seu colega Marcelo, com sndrome Down a formar as primeiras palavras; ele manipulava as fichas e as colocava na lousa imantada, ela o ajudava (verbalmente) a formar as palavras e a ler. Todos os colegas colaboravam e ajudavam-na com a leitura de imagens e a descrio das cenas dos filmes. Durante umas frias de julho, Mariana partiu... e nos ensinou que juntos podemos grandes coisas.

306

Consideraes finais
H poucos anos, era considerada utpica a ideia de incluso de pessoas com deficincia e dificuldades acentuadas de aprendizagem no ensino regular. Hoje, em vrios pases do mundo, como Canad e Austrlia, em vrios estados americanos e na Itlia a incluso de alunos com limitaes importantes em classes regulares realidade. As escolas brasileiras j possuem um nmero significativo de professores com experincia para ensinar alunos com deficincia no ensino regular. Dados do Censo Escolar MEC/INEP13 indicam aumento significativo de matrculas foram 325.316 alunos com deficincias matriculados no ensino regular. A proposta da incluso no apenas a de insero social, mas da participao plena dos alunos com deficincia, da otimizao do processo de aprendizagem segundo a possibilidade de cada um. Pretende oferecer apoio aos professores e aos alunos para que estes alcancem nveis superiores de aprendizagem. Em nossa experincia, os pais tm grande contribuio para dar escola quando so parceiros no processo de avaliao das necessidades educacionais especiais e nas tomadas de decises sobre as questes de seus filhos. Os professores necessitam de formao para trabalhar com alunos com diferenas significativas, sejam sociais, culturais ou com deficincias; no percurso formativo precisam adquirir habilidades para trabalhar com grupos heterogneos, com os sistemas de monitoria e tutoria, os quais trazem benefcios e enriquecimento para os alunos e professores. Todos podem aprender mais.

Referncias
1. BRASIL. Constituio (1998). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia DF: Senado, 1998. 2. _______. Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educao nacional. Braslia: MEC/SEESP, 1996. 3. _______. Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Lei Federal n.8.429, de 13 de julho de 1990. 4. _______. Ministrio da Edcao. Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica. Braslia: CNE/CEB, 2001.

307

5. _______. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia. Braslia: CORDE, 2006. 6. FVERO, E. A. G. et. al. Atendimento educacional especializado: aspectos legais e orientaes pedaggicas. So Paulo: MEC/SEESP , 2007. 7. BRASIL. Ministrio da Educao. Secretaria da Educao Especial. Poltica nacional de educao especial na perspectiva da educao inclusiva. Revista de Educao Especial. Braslia: SEESP/MEC, 2008. 8. ARROYO, M. Fracasso-sucesso: o peso da cultura escolar e ordenamento da educao bsica. Aberto, v. 11, n. 53, p. 43-63, jan./mar.,1992. 9. MANTOAN, M. T. E. Incluso escolar: o que , por qu? como fazer? So Paulo: Moderna, 2006. 10. OBRIEN, J.; OBRIEN, L. Incluso como uma fora para a renovao da escola. In: STAINBACK, S.; STAINBACK, W. Incluso: um guia para educadores. Trad. Magda Frana Lopes. Porto Alegre: Artmed, 1999. 11. STAINBACK, S; STAINBACK, W. Incluso: um guia para educadores. Trad. Magda Frana Lopes. Porto Alegre: Artmed, 1999. 12. BRUNO, M. M. G. O significado da deficincia visual na vida cotidiana: anlise das representaes dos pais, alunos e professores. Dissertao de Mestrado UNESP-UCDB, 1999. 13. BRASIL, INEP. Censo Escolar 2006. Disponvel em: <http://www.inep.gov.br>. Acesso em: 10 abr. 2008.

308

COLABORADORES
Adriana Dias Barbosa Vizzotto Terapeuta ocupacional especializada em Psiquiatria e Sade Mental, coordenadora do Hospital Dia Infanto-Juvenil, do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia(SEPIA), supervisora suplente do Programa de Aprimoramento de Terapia Ocupacional, colaboradora do Programa Esquizofrenia (PROJESQ)do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HC-FMUSP). Alexandre Valotta da Silva Mdico, ps-graduado em Educao no Ensino Superior em Sade pela UNIFESP; doutor em Cincias pela UNIFESP; ps-doutor em Neurocincias pela UNIFESP e Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, professor adjunto doDepartamento de Biocincias da UNIFESP Campus Baixada Santista. Edna Maria Marturano Doutora em Psicologia, professora titular do Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP-USP). Caio Borba Casella Estudante do quarto ano da graduao em Medicina da FMUSP, participante da Liga de Psiquiatria Infantil do SEPIA (IPq-HC-FMUSP). Camila Luisi Rodrigues Neuropsicloga, colaboradoradoSEPIA e do Servio de Psicologia do Instituto de Psiquiatriado HC-FMUSP, mestranda em Psiquiatria pelo mesmo instituto em Transtorno de Ansiedade na Infncia e Adolescncia com o apoio da FAPESP. Eliana Curatolo Mestre em Psiquiatria Infantil pelo Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo, especialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia pela Associao Brasileira de Psiquiatria, psiquiatra infantil da Sociedade Pestalozzi de So Paulo, coordenadora do Ambulatrio de Esquizofrenia da Infncia e Adolescncia do SEPIA (HC-FMUSP). Eliana Marques Zanata Pedagoga, doutora em Educao Especial (UFSCar), mestre em Ensino de Cincias (UNESP), professora assistente doutora da Faculdade de Cincias da UNESP Campus de Bauru. Elisabete Castelon Konkiewitz Doutora em Neurologia pela Technische Universitt Mnchen, especialista em Psiquiatria, professora adjunta da Faculdade de Cincias da Sade da UFGD.

309

Elizeth Heldt Enfermeira psiquitrica, professora adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS, mestre e doutora em Psiquiatria pela UFRGS. Emerson Henklain Ferruzzi Neurologista peditrico, mestre em Neurologia Clnica pela Universidade de So Paulo, professor de Neurologia da Faculdade de Cincias da Sade da UFGD, coordenador do Ambulatrio de Neurologia Peditrica e Medicina do Sono do HU-UFGD. Jane Correa Psicloga, doutora em Psicologia pela Universidade de Oxford, professora associada do Instituto de Psicologia da UFRJ, bolsista produtividade em pesquisa CNPq Cientistas do Nosso Estado/ FAPERJ. Lorena Alves Sampaio de Souza Pediatra, psiquiatra da infncia e adolescncia, aprimoranda do Programa de Atendimento aos Transtornos Globais do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (SEPIA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo (IPq/HC-FMUSP) e Associao de Amigos do Autista de So Paulo (AMA-SP). Luciano Isolan Mdico psiquiatra, psiquiatra da infncia e adolescncia, mestre e doutorando em Psiquiatria pela UFRGS. Maria Augusta Mansur Psicloga, especialista em Psicoterapia Cognitivo-comportamental, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS. Marilda Moraes Garcia Bruno Docente do Programa de Ps-Graduao em Educao da UFGD, lder do GEPEI Grupo de Estudos e Pesquisa em Educao Inclusiva/UFGD, coordenadora do Laboratrio de Acessibilidade e Prticas Inclusivas na UFGD, doutora em Educao pela UNESP Campus de Marlia/SP, especialista em Educao Especial USP. Marly de Albuquerque Mestre em Neurologia, doutora em Medicina pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP. Mary da Silva Profeta Pedagogacom habilitao em Educao Especial rea da Deficincia Visual, doutora emEducao, professora assistente doutora do Departamento de Educao Especial da UNESP Campus de Marlia. Mylena Lima Ribeiro Analista do comportamento, mestre em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Par, doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Esprito Santo, Behaviour Analyst at Behaviour Analyst Autism Consultation Service (BAACS) at St. Amant Centre Winnipeg, Provncia de Manitoba, Canad. Olga Valria Campana dos Anjos Andrade Educadora em Artes pela Universidade Estadual de Londrina e psicopedagoga, coordenadora pedaggica h 20 anos no Colgio Criativo de Marlia (So Paulo), mestranda

310

em Educao na rea de Neuropsicolingustica e Dificuldades de Aprendizagem pela UNESP Campus de Marlia. Atualmente, desenvolve um trabalho sobre Msica, Linguagem e Dislexia com a Universidade de Harvard. Paula Santos de Souza Graduanda de Medicina pela Universidade Federal da Grande Dourados. Paulo Estevo Andrade Professor de Musicalizao do Colgio Criativo em Marlia (So Paulo), autodidata em Psicologia Experimental e Neurocincia Cognitiva aplicada educao, professor de Neurocincia Cognitiva e Pedagogia Musical da Fundao para o Desenvolvimento do Ensino, Pesquisa e Extenso (FUNDEPE) da Faculdade de Filosofia e Cincias da UNESP Campus de Marlia. Atualmente, desenvolve trabalhos em Neurocognio Musical e Msica e Emoes em parceria com a Universidade de Londres e Msica, Linguagem e Dislexia com a Universidade de Harvard. Rafaela Behs Jarros Psicloga, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS. Rebeca Esteves Matos Rodrigues Graduanda em Medicina pela Universidade Federal da Grande Dourados. Relma Urel Carbone Carneiro D outora em Educao Especial pela UFSCar, consultora tcnica em Educao Especial e Inclusiva, docente na Faculdade de Agudos (FAAG). Rosa Magaly C. Borba de Morais Psiquiatra da infncia e adolescncia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), especialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia pela Associao Brasileira de Psiquiatria, mdica colaboradora do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Srgio Arthuro Mota Rolim Mdico, mestre em Neurocincias pela Universidade Federal de So Paulo, aluno de doutorado da UFRN e do Instituto Internacional de Neurocincias de Natal Edmond e Lily Safra, pesquisador do Laboratrio do Sono do Hospital Universitrio Onofre Lopes. Snia Regina Fiorim Enumo Psicloga, mestre em Educao Especial pela Universidade Federal de So Carlos, doutora em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, docente do Departamento de Psicologia Social e do Desenvolvimento e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFES, pesquisadora bolsista do CNPq. Tatiane Lebre Dias Psicloga, mestre em Educao pela UFMT, doutora em Psicologia pela UFES, docente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso, professora colaboradora no curso de Mestrado em Educao UNEMAT.

311

Vera Lcia Messias Fialho Capellini Pedagoga, mestre e doutora em Educao Especial pela UFSCar, docente do Departamento de Educao e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem da UNESP Campus de Bauru.

Impresso e Acabamento Triunfal Grfica e Editora


Rua Fagundes Varela, 967 - Vila Ribeiro - Assis/SP CEP 19802 150 - Fone: (18) 3322-5775 - Fone/Fax: (18) 3324-3614 CNPJ 03.002.566/0001-40

312

Você também pode gostar