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Rev Sade Pblica 2009;43(5):768-78

Djanilson Barbosa SantosI Mauricio Lima BarretoII Helena Lutescia Luna CoelhoIII

Utilizao de medicamentos e fatores associados entre crianas residentes em reas pobres


Drug use and associated factors in children living in poor areas

RESUMO
OBJETIVO: Descrever o perfil de uso de medicamentos entre crianas residentes em reas pobres e fatores associados. MTODOS: Estudo transversal de base populacional que incluiu 1.382 crianas entre quatro e 11 anos de idade, selecionadas por amostragem aleatria de 24 micro-reas representativas das zonas mais pobres da populao residente no municpio de Salvador, BA, em 2006. A varivel dependente foi o consumo de medicamentos nos 15 dias anteriores realizao dos inquritos. Foram considerados trs grupos de variveis explanatrias: socioeconmicas, estado de sade da criana e utilizao dos servios de sade. A anlise ajustada utilizou regresso de Poisson seguindo um modelo conceitual hierarquizado. RESULTADOS: A prevalncia de consumo de medicamentos em crianas foi de 48%. As crianas do sexo feminino apresentaram prevalncia de utilizao de medicamentos superior ao sexo masculino, 50,9% e 45,4%, respectivamente (p=0,004). A prevalncia de uso de medicamentos diminuiu significativamente com a idade (p<0,001) em ambos os sexos. Os grupos farmacolgicos mais utilizados foram os analgsicos/antitrmicos (25,5%), antibacterianos sistmicos (6,5%) e antitussgenos/expectorantes (6,2%). Na anlise multivariada os fatores determinantes de maior utilizao de medicamentos foram: idade (quatro a cinco, seis, sete a oito anos), sexo feminino, mes de cor da pele branca, pior percepo de sade, interrupo de atividades por problemas de sade e atendimento de sade independentemente de estar doente nos ltimos 15 dias, gasto com medicamentos no ltimo ms e realizao de consultas ao mdico nos ltimos trs meses. CONCLUSES: A prevalncia de uso de medicamentos entre crianas pobres estudadas foi inferior verificada em outros estudos populacionais no Brasil, mas semelhante de adultos. A identificao de grupos mais sujeitos ao uso excessivo de medicamentos pode embasar estratgias para promoo de seu uso racional. Descritores: Criana. Uso de Medicamentos. Fatores Socioeconmicos. Desigualdades em Sade. Estudos Transversais. Farmacoepidemiologia.

Centro de Cincias da Sade. Universidade Federal do Recncavo da Bahia. Santo Antnio de Jesus, BA, Brasil Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil Faculdade de Farmcia. Universidade Federal do Cear. Fortaleza, CE, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Djanilson Barbosa dos Santos Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Recncavo da Bahia R. do Cajueiro, s/n 44570-000 Santo Antnio de Jesus, BA, Brasil E-mail: dejab@bol.com.br Recebido: 1/11/2008 Revisado: 4/4/2009 Aprovado: 17/4/2009

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe drug use profile in children living in poor areas and associated factors. METHODS: Population-based, cross-sectional study, including 1,382 children aged between four and 11 years. These children were selected by random sampling of 24 micro-areas, representative of the poorest segments of the population living in the city of Salvador, Northeastern Brazil, in 2006. The dependent variable was drug use in the 15 days preceding the surveys. A total of three groups of explanatory variables were considered: socioeconomic variables, child health status, and use of health services. Adjusted analysis used Poisson regression, following a hierarchical conceptual model. RESULTS: Drug use prevalence in children was 48%. Female children showed higher drug use prevalence than males, 50.9% and 45.4%, respectively (p=0.004). Drug use prevalence decreased significantly with age (p<0.001) in both sexes. Most used pharmacological groups were: analgesics/antipyretics (25.5%), systemic antibiotics (6.5%), and anti-cough /expectorant drugs (6.2%). In the multivariate analysis, factors determining greater drug use were: age (four to five, six, seven to eight years); female sex; white mother; poorer health perception; interruption of activities due to health problems and health care, whether ill or not, in the last 15 days; drug spending in the last month; and medical visits in the last three months. CONCLUSIONS: Drug use prevalence in the poor children studied was below that observed in other population-based studies in Brazil, yet similar to that of adults. The identification of groups most subject to excessive drug use may serve as the basis for strategies to promote their rational use. DescriPtors: Child. Drug Utilization. Socioeconomic Factors. Health Inequalities. Cross-Sectional Studies. Pharmacoepidemiology.

INTRODUO Nos pases em desenvolvimento, as crianas so os principais usurios dos servios de sade e os primeiros a sofrerem os impactos das mudanas no processo sade-doena na comunidade9 e seu padro de adoecimento se reflete no consumo de medicamentos. Tal consumo, por sua vez, pode ser considerado um indicador indireto de qualidade dos servios de sade, e espera-se que contribua para a efetividade do servio ou do tratamento.17 No caso das crianas, o uso racional de medicamentos deve levar em conta as especificidades dos subgrupos etrios e as peculiaridades de seu desenvolvimento. A prtica do uso de medicamentos em crianas baseada principalmente em extrapolaes e adaptaes do uso em adultos, informaes obtidas de raros estudos observacionais, consensos de especialistas e ensaios clnicos nessa populao.7,23,24 Embora necessrios, estudos sobre a prevalncia do consumo de medicamentos em crianas ainda so escassos.5,8,14,15,25 Em ampla investigao realizada na Inglaterra com crianas de zero a 7,5 anos de idade, Headley & Northstone14 encontraram trs quartos da amostra tendo consumido produtos medicinais antes das oito semanas de idade. Bria et al,5 em Pelotas (RS), estudaram 4.746 crianas de dois a seis anos e observaram prevalncia de 56% de uso de medicamentos no perodo de 15 dias que antecederam a entrevista. Em creches municipais de So Paulo (SP), Bricks & Leoni8 analisaram 1.382 crianas de dois a sete anos e observaram uma prevalncia de 37% de uso de medicamentos nos ltimos dois meses. Weiderpass et al,25 em Pelotas, estudaram 655 crianas no primeiro e terceiro meses de vida, com prevalncias de consumo de 65% e 69%, respectivamente, na quinzena anterior s entrevistas realizada com as mes. Os trs estudos encontraram associao entre consumo de medicamentos em relao ao sexo e idade da criana, escolaridade materna, primognitos e utilizao de servios de sade.5,8,25 O presente trabalho teve como objetivo descrever o perfil de uso de medicamentos entre crianas residentes em reas pobres e fatores associados.

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Utilizao de medicamentos por crianas

Santos DB et al

Mtodos Estudo transversal de base populacional aninhado em uma coorte de crianas na zona urbana da cidade de Salvador, BA, realizado de fevereiro a maio de 2006. O estudo integrou a pesquisa mais ampla Social Changes and Asthma and Allergy in Latin America Programme (SCAALA) sobre fatores de risco para asma e alergia em crianas de quatro a 11 anos de idade no Brasil, cujas caractersticas foram descritas em publicao anterior.3 A populao de estudo foi selecionada por amostragem aleatria de 24 micro-reas representativas das zonas mais pobres da populao residente em Salvador. A amostra de crianas foi constituda por meio de dois inquritos epidemiolgicos. O primeiro foi realizado com crianas de zero a quatro anos de idade entre 2000 e 2002 e tinha como objetivo avaliar o impacto do programa de saneamento sobre a situao de sade da populao infantil na cidade de Salvador.25 Essa coorte foi investigada em segundo inqurito epidemiolgico, realizado em 2005, sobre fatores de risco para asma e alergia, caracterizando a populao de estudo do projeto SCAALA.3 Portanto, participaram do estudo, no perodo da entrevista domiciliar em 2006, 1.382 crianas entre quatro e 11 anos de idade, equivalendo a 95,6% da coorte inicial do projeto SCAALA (1.445 crianas).3 Um total de 63 crianas foram excludas da anlise: 26 por no terem sido localizadas em virtude de mudana de endereo e 37 por no possurem informaes referentes s mes. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um questionrio estruturado, contendo perguntas sobre utilizao de medicamentos, caractersticas sociodemogrficas da me e da criana, estado de sade da criana e utilizao de servios de sade. Os questionrios foram aplicados por meio de entrevistas domiciliares, realizadas com as mes ou responsveis das crianas. Na ausncia do responsvel, as entrevistadoras retornavam pelo menos duas vezes aos domiclios e quando essas tentativas eram falhas, a visita era feita pelo supervisor de campo. Durante a aplicao do questionrio relativo s informaes sobre o consumo de medicamentos nos ltimos 15 dias, era solicitado s mes ou aos responsveis que mostrassem, quando disponveis, a receita mdica e a embalagem dos medicamentos utilizados a fim de anotar corretamente as caractersticas do produto. Medicamentos cuja receita e embalagens no estavam disponveis no momento da entrevista no domiclio, mas que foram referidos pelas mes como tendo sido consumidos, tambm foram considerados.
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O consumo de medicamentos nos 15 dias anteriores entrevista foi a varivel dependente. Esse desfecho foi definido pela seguinte questo: Nos ltimos 15 dias a criana usou algum medicamento ou remdio? Por exemplo? Medicamentos para febre, dor de cabea, vmito, diarria, infeco. Medicamentos como vitamina e fortificantes. (Ateno: excluir chs/remdios caseiros, frmulas magistrais e os fitoterpicos). Os medicamentos foram desdobrados em seus princpios ativos e classificados de acordo com o Anatomical Therapeutic Chemical Index (ATC/DDD Index), desenvolvido pelo World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.a As variveis independentes foram categorizadas em trs nveis. O primeiro foi constitudo pelas variveis socioeconmicas: cor da pele da me (branca, negra), escolaridade da me (zero a quatro, cinco a oito, nove ou mais anos de estudo), ocupao materna relacionada ao exerccio de atividades remuneradas (sim: funcionria pblica, militar, proprietria do comrcio, profissional liberal, trabalhadora em comrcio, indstria ou servios, aposentada e pensionista; no: desempregada, dona-de-casa, estudante), renda familiar mensal (at um, um a dois e dois a cinco salrios mnimos SM), idade da me (15 a 29, 30 a 39, 40 a 79 anos). O salrio mnimo nacional vigente poca da pesquisa correspondia a R$ 300,00. O segundo nvel foi constitudo pelas variveis do estado de sade da criana: percepo de sade referida pela me (excelente/muito boa, boa, ruim/muito ruim), doenas ou condies crnicas referidas pela me para investigar a histria de diagnstico mdico (asma, tuberculose pulmonar, pneumonia, hepatite, hipertenso arterial, infeco urinria, doena renal crnica), interrupo de atividades/falta escola por problemas de sade nos ltimos 15 dias (sim, no). O terceiro nvel foi constitudo pelas variveis de utilizao de servios de sade: consultas mdicas nos ltimos trs meses (nenhuma, uma, duas ou mais), consultas farmacuticas nos ltimos trs meses (sim, no), hospitalizao nos ltimos 12 meses (sim, no), plano privado de sade (sim, no), independentemente de estar doente, a criana recebeu algum atendimento de sade nos ltimos 15 dias (sim, no) e gasto com medicamento no ltimo ms (sim, no). As variveis demogrficas idade (quatro a cinco, seis, sete a oito, nove a 11 anos) e sexo da criana (masculino e feminino) foram consideradas potenciais confundidores. Na anlise dos dados, a prevalncia de uso de medicamentos segundo sexo e faixa etria foi estimada pela proporo de crianas que haviam consumido pelo menos um frmaco nos ltimos 15 dias, dividido pelo total de crianas por sexo em cada faixa etria.

World Health Organization. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [internet]. Oslo; 2001[citado 2008 maio 01]. Disponvel em: http://www.whocc.no

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Na anlise bivariada, utilizou-se o teste do qui-quadrado para comparao de propores (Mantel-Haentzel) e o teste de tendncia linear para variveis ordinais. Foi realizada anlise de regresso logstica mltipla, utilizando-se o mtodo de regresso de Poisson robusto, para a varivel dependente consumo de medicamentos: (0) no usou medicamentos e (1) usou medicamentos. Essa anlise seguiu o modelo conceitual hierarquizado proposto. Em todos os nveis hierrquicos na anlise ajustada, foram includas as variveis sexo e idade, que mesmo quando no significativas, foram conservadas no modelo para o ajuste das variveis dos vrios nveis hierrquicos. Nos nveis subseqentes, mantiveram-se aquelas variveis que permaneceram associadas ao uso de medicamentos aps ajuste para as variveis de confuso do mesmo bloco e para aquelas hierarquicamente superiores. Foram mantidas no modelo de regresso todas as variveis que apresentaram associao com a varivel dependente em nvel de significncia estatstica p<0,20 para controle de fatores de confuso. Permaneceram no modelo final aquelas variveis associadas ao uso de medicamentos em nvel p<0,05. Para todas as anlises, considerou-se o efeito do desenho amostral, utilizando-se o conjunto de comandos svy, especfico para a anlise de inquritos baseados em amostras complexas do programa estatstico Stata 9.0. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. As mes ou responsveis pelas crianas responderam ao questionrio aps assinatura do termo de consentimento informado. Resultados Do total de 1.382 crianas estudadas, 663 (48%) haviam consumido medicamentos nos ltimos 15 dias, conforme referido pelas mes. O nmero de medicamentos (ocorrncia de relatos) consumidos foi 1.030, totalizando 269 nomes comerciais diferentes para 113 princpios ativos. Das 663 crianas, 63% haviam utilizado um medicamento, 24% utilizaram dois e 13% trs ou mais. Do total de 1.030 medicamentos, 467 (45,3%) foram administrados s crianas por deciso das mes, 439 (42,6%) foram indicados por mdicos, 82 (8,0%) foram indicados por parentes, amigos e vizinhos, 25 (2,4%) por farmacuticos, dez (1,0%) por influncia de propagandas comerciais (rdio, televiso, revista) e quatro (0,4%) as mes no sabiam informar. A maior parte dos medicamentos, 67%, foi adquirida em estabelecimentos farmacuticos privados, 14% em farmcias de postos de sade, 10% a me possua
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em casa, 4% foram amostras grtis recebidas de mdicos, 3% em farmcias de hospital/ambulatrio e 2% em farmcias populares. Desses princpios ativos, apenas 58,4% faziam parte da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME, 2007).a Do total de produtos, 70 (26%) eram inadequados para uso em crianas, incluindo antitussgenos, descongestionantes, xaropes iodados, expectorantes e mucolticos. Na Tabela 1 observa-se que as crianas do sexo feminino apresentaram prevalncia de utilizao de medicamentos sempre superior ao sexo masculino, 50,9% e 45,4%, respectivamente (p=0,004). A prevalncia de uso de medicamentos diminuiu significativamente com a idade (p<0,001) em ambos os sexos; nos extremos das faixas etrias em que foi categorizada a populao de estudo, 4-5 e 9-11 anos, a prevalncia decresceu de 60,9% para 43,3% no sexo feminino (p=0,003) e de 55,1% para 35,6% no sexo masculino (p<0,001). Os motivos mais referidos para utilizao de medicamentos foram: febre (28,8%), tosse (8,3%), gripe/ resfriado (7,9%), dor de garganta (7,2%), dor de cabea (7,0%) e cansao (6,2%). Conforme o primeiro nvel da classificao ATC, os trs grupos anatmicos principais mais utilizados foram: frmacos que atuam no sistema nervoso central (26,4%), no aparelho respiratrio (15,1%) e anti-infecciosos de uso sistmico (6,6%). A Tabela 2 apresenta a prevalncia de utilizao dos grupos farmacolgicos e princpios ativos. Na anlise bivariada, a prevalncia e fatores associados ao consumo de medicamentos foram maior e estatisticamente significantes entre as crianas com idade de 4-5 anos (57,9%), do sexo feminino (50,9%), cujas mes possuam atividade ocupacional (52,2%), percepo de sade referida pela me em relao criana ruim/muito ruim (79,7%), relato de condies/doenas crnicas referidas pela me (53,9%) e que interromperam atividades ou faltaram escola por problemas de sade nos ltimos 15 dias (84,7%) (Tabela 3). Quanto utilizao dos servios de sade, o consumo de medicamentos foi maior entre as crianas que tiveram duas ou mais consultas mdicas nos ltimos trs meses (63,9%), receberam algum atendimento de sade independentemente de estar doente nos ltimos 15 dias (69,8%), que tenham sido hospitalizadas nos ltimos 12 meses (56,5%) e que gastaram dinheiro com medicamento nos ltimos meses (77,2%). Em todas as etapas da regresso logstica mltipla (Tabela 3), as variveis do modelo hierrquico foram ajustadas por idade e sexo da criana. Na primeira etapa, a varivel socioeconmica mes com cor da pele negra aps ajuste por idade e sexo da criana, manteve os achados da anlise bivariada, exceto pela ocupao

Ministrio da Sade. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao nacional de medicamentos. 4. ed. Braslia; 2007.

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Utilizao de medicamentos por crianas

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Tabela 1. Amostra estudada e prevalncia (%) de consumo de medicamentos por crianas segundo sexo e faixa etria. Salvador, BA, 2006. Populao Faixa etria (anos) 4-5 6 7-8 9-11 Total P tend. (idade) P (sexo) Feminino n 128 146 222 150 646 Masculino n 138 165 239 194 736 Total n 266 311 461 344 1382 Feminino n 78 76 110 65 329 % 60,9 52,1 49,5 43,3 50,9 0,003 Prevalncia de consumo Masculino n 76 79 110 69 334 0,004 % 55,1 47,9 46,0 35,6* 45,4 n 154 155 220 134 663 Total % 57,9 49,8 47,7 39,0 48,0

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*p<0,05
materna, que manteve associao positiva, mas no estatisticamente significante. As variveis cor da pele, renda familiar mensal (2-5 SM) e ocupao materna foram mantidas para a anlise seguinte (p<0,20). Na segunda etapa, o efeito do estado de sade da criana foi ajustado a partir das variveis socioeconmicas (cor da pele, renda familiar mensal entre 2-5 SM e ocupao da me), idade e sexo. As crianas que faltaram escola nos ltimos 15 dias por problemas de sade e tiveram a pior percepo do estado de sade referida pela me mantiveram a significncia estatstica observada na anlise bivariada, mas ambas perderam fora na associao. Permaneceram na terceira etapa as variveis percepo de sade referida pela me, doena crnica e interrupo de atividades/falta escola por problemas de sade nos ltimos 15 dias. Na ltima etapa, consultas mdicas nos ltimos trs meses, crianas que receberam algum atendimento de sade independentemente de estar doente e mes que relataram gastos com medicamentos nos ltimos meses mantiveram associao positiva e significante conforme anlise bivariada. Todas as variveis citadas perderam fora de associao. A hospitalizao das crianas nos ltimos 12 meses, aps ajuste pelos possveis confundidores continuou associada positivamente, mas sem significncia estatstica. Na Tabela 4 esto apresentados os resultados finais da anlise de regresso logstica mltipla dos fatores associados ao consumo de medicamentos em crianas. Os fatores associados aps anlise ajustada foram: idade (4-5, seis e 7-8 anos), sexo feminino, mes de cor de pele negra, pior percepo de sade referida pela me, interrupo de atividades/falta escola por problemas de sade, atendimento de sade independentemente de estar doente, gastos com medicamento e realizao de consultas ao mdico nos ltimos trs meses. Discusso A prevalncia do consumo de medicamentos em crianas de quatro a 11 anos de idade estimada no presente estudo foi de 48%, com base em informao da me sobre um perodo recordatrio de 15 dias. Algumas caractersticas da amostra precisam ser levadas em conta na comparao com dados da literatura, uma vez que as condies socioeconmicas so determinantes conhecidos do consumo de medicamentos.2,6 Entre elas, deve-se considerar o fato de a populao estudada residir em uma grande cidade do nordeste brasileiro, pouco heterognea em termos econmicos, no incluindo estratos mais privilegiados da sociedade no que se refere renda, educao e acesso a servios de sade. Como se trata de um estudo domiciliar, foi possvel coletar informaes detalhadas como, por exemplo, verificao das receitas e sobras de medicamentos e bulas, bem como retornar casa para complementao de informaes, garantindo a qualidade dos dados. A prevalncia de consumo de medicamentos na populao estudada foi superior aos 37% de uma pesquisa similar realizada em 15 creches municipais na cidade de So Paulo8 e prevalncia de 25,4% no consumo de medicamentos nos ltimos dois dias em estudo na Espanha com crianas menores de 15 anos.20 No entanto, a prevalncia de consumo de nosso estudo foi inferior s identificadas por Bria et al (54%)5 entre 35 e 53 meses de vida e Weiderpass et al (69%)26 no primeiro e terceiro ms de vida em pesquisas no Brasil e prevalncia de 60% de consumo de pelo menos um medicamento nos ltimos 12 meses em crianas de zero a 16 anos na Holanda.22 Esses trabalhos incluram crianas menores de quatro anos de idade,5,8,20,22,26 trs se baseavam em informaes referidas pelas mes,5,8,26 quatro eram estudos de base populacional5,8,20,26 e o perodo recordatrio variou de dois dias a 12 meses, dificultando a comparao com nossos resultados. Os nossos achados em relao idade foram consoantes com a literatura em termos da queda progressiva

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Tabela 2. Prevalncia de utilizao de medicamentos por grupos farmacolgicos e princpios ativos em crianas. Salvador, BA, 2006. (n=1.382) Grupos farmacolgicos Princpios ativos Analgsicos/antitrmicos Dipirona Paracetamol cido acetilsaliclico Antibacterianos sistmicos Amoxicilina Sulfametoxazol + trimetoprima Cefalexina Outros Antitussgenos/Expectorantes/Mucolticos Ambroxol Guaiafenesina Carbocistena Outros Antiasmticos Sulfato de salbutamol Budesonida Fenoterol Outros Anti-histamnicos Dexclorfeniramina Ciproeptadina Cetotifeno Outros Vitaminas cido Ascrbico Multivitaminas com minerais Outros Antiinamatrios e anti-reumticos no esterides Diclofenaco Nimesulida Outros Anti-helmnticos Mebendazol Albendazol Outros Antianmicos Sulfato Ferroso com cido flico Sulfato Ferroso Outros Corticosterides para uso sistmico Prednisolona Prednisona Outros Total de crianas tratadas ATC: Anatomical Therapeutic Chemical H02 H02AB06 H02AB07 B03 B03AD03 B03AA07 P02 P02CA01 P02CA03 M01 M01AB05 M01AX17 A11 A11GA01 A11AA03 R06 R06AB02 R06AX02 R06AX17 R03 R03CC02 R03BA02 R03CC02 R05 R05CB06 R05CA03 R05CB03 ATC N02 N02BB02 N02BE01 N02BA01 J01 J01CA04 J01EE01 J01DA01 Total n 353 242 101 43 90 43 30 6 17 86 28 23 20 18 70 49 11 9 3 67 28 19 8 15 64 31 21 14 48 35 8 5 45 27 9 10 28 15 11 2 14 9 3 2 663 (%) 25,5 17,5 7,3 3,1 6,5 3,1 2,2 0,4 1,2 6,2 2,0 1,7 1,4 1,3 5,1 3,5 0,8 0,7 0,2 4,8 2,0 1,4 0,6 1,1 4,6 2,2 1,5 1,0 3,5 2,5 0,6 0,4 3,3 2,0 0,7 0,7 2,0 1,1 0,8 0,1 1,0 0,7 0,2 0,1 48,0

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da prevalncia do consumo de medicamentos com o aumento da faixa etria.5,8,11,12 Em nosso estudo, o consumo de medicamentos diminuiu com a idade, sendo maior entre crianas de quatro a cinco anos em comparao com as demais faixas etrias. Quanto ao sexo, no presente estudo, o uso de medicamentos foi maior entre as crianas do sexo feminino comparativamente s do sexo masculino em todas as faixas etrias. Este achado similar ao encontrado em adultos, nos quais as diferenas de consumo entre os sexos tm sido explicada por aspectos socioculturais e biolgicos que favoreceriam maior adoecimento, maior auto-cuidado, maior busca por servios de sade e maior exposio a medicamentos entre as mulheres.2,6,11,12 No entanto, alguns desses fatores como, por exemplo, transtornos associados vida reprodutiva e papel social de cuidadora da sade da famlia no se aplicariam s meninas. Por outro lado, alguns trabalhos tm indicado maior prevalncia do uso geral de medicamentos em crianas do sexo masculino, sugerindo a presena de aspectos culturais ou biolgicos especficos na populao focalizada no presente estudo.8,16 Conforme informado pelas mes, 50,2% dos medicamentos consumidos havia sido indicados por mdicos e 45,7% por deciso delas prprias, sendo 67% adquiridos em farmcias comerciais e 14% recebidos em unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Esses dados indicam a dificuldade de acesso s unidades de sade e a reduzida cobertura em termos de medicamentos em Salvador. Os 269 medicamentos com nomes comerciais diferentes utilizados pelas crianas corresponderam a 113 princpios ativos distintos. Desses princpios ativos, apenas 58,4% faziam parte da RENAME. Do total de produtos, 70 (26%) eram inadequados para uso em crianas, refletindo o limitado impacto das polticas de assistncia farmacutica em curso no Pas sobre os hbitos culturais de utilizao de medicamentos. Os dez medicamentos mais utilizados constituram 54% do total, com a predominncia de analgsicos/ antitrmicos, descongestionantes, xaropes iodados, expectorantes e mucolticos. Na Sucia, onde existe um rgido controle sobre a comercializao de frmacos, os dez medicamentos mais utilizados em estudo realizado com crianas constituem 70% do total.1 Os analgsicos/antitrmicos so freqentemente utilizados em crianas, provavelmente devido ao fato de a febre ser uma manifestao comum em crianas, bem como banalizao do emprego dessa categoria de medicamentos pela venda livre. Por outro lado, tambm comum o uso de antibiticos sistmicos nos quadros de tosse, gripe/resfriado, embora raramente se justifique, dada a etiologia viral da maioria dessas infeces. Entretanto, o emprego de descongestionantes, expectorantes e mucolticos cada vez mais

desaconselhado, pois expe as crianas a riscos sem lhes trazer benefcio compatvel.18,19 Aps ajuste, no se observou associao entre o consumo global de medicamentos e as variveis socioeconmicas com exceo da cor da pele da me. Quanto cor da pele, as crianas de mes de cor negra consumiam 13% (RP = 0,87) menos medicamentos que as crianas de mes de cor branca. Controlando para as variveis socioeconmicas e estado de sade, este valor subiu para 15% (RP = 0,85). Tal resultado pode indicar que existam diferenas raciais no nosso estudo no explicadas pelas variveis socioeconmicas, as quais, nesse caso, provavelmente esto associadas utilizao de servios e ao acesso aos medicamentos. Estudo realizado nos Estados Unidos encontrou diferenas tnicas e raciais no uso de medicamentos prescritos para crianas e que persistiam na anlise multivariada ajustada para estado de sade e uso de servios.13 Em relao escolaridade materna, encontramos maiores prevalncias de utilizao de medicamentos em crianas de mes com nove ou mais anos de estudo, porm escolaridade no se mostrou significativa na anlise bruta e nem ajustada por variveis de confuso. As mes com maior escolaridade, por possurem maior acesso s informaes e aos servios de sade, teriam maior conscientizao na utilizao de frmacos em seus filhos. Sanz et al21 tambm no encontraram diferenas em relao escolaridade na Espanha. Estudos conduzidos em pases desenvolvidos e em desenvolvimento tm mostrado que o consumo de medicamentos est associado presena de doenas ou condies crnicas.2,6,11,12 No presente artigo, a presena de condies/doenas crnicas apresentou associao positiva e significante com o uso de medicamentos na anlise bruta, mas no estatisticamente significante na anlise ajustada. Os indicadores de estado de sade (pior percepo de sade referida pela me e interrupo de atividades/falta escola por problemas de sade nas duas ltimas semanas) apresentaram associao positiva e significante no modelo no ajustado e aps ajustamento por variveis de confuso. O presente trabalho mostrou associao entre maior nmero de consultas mdicas e o uso de medicamentos, sendo tais achados consistentes com os de outros estudos no Brasil.2,5,6,26 Consultas mdicas convertidas em prescries podem indicar deficincias no sistema de formao profissional, dificuldades e limitaes relativas s condies para o exerccio profissional adequado.26 Apesar da utilizao da regresso logstica em estudos transversais com desfechos binrios, optou-se pela regresso de Poisson por estimar diretamente as razes de prevalncia. Sabe-se que a utilizao da odds ratio como estimativa de risco para desfechos com alta prevalncia leva a uma superestimativa que dificulta a interpretao dos resultados.4

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Tabela 3. Prevalncia, razo de prevalncia bruta e ajustada do consumo de medicamentos nos ltimos 15 dias seguindo um modelo conceitual hierarquizado em crianas. Salvador, BA, 2006. Varivel Demogrca Idade (anos) 4-5 6 7-8 9-11 Sexo Masculino Feminino Socioeconmica (Nvel 1) Cor da pele da me Branca Negra Renda familiar mensal < 1 SM 1-2 SM 2-5 SM Escolaridade materna (anos de estudo) 0-4 5-8 9 ou mais Ocupao materna No Sim Idade da me (anos) 15-29 30-39 40-79 Estado de sade (Nvel 2) Percepo de sade referida pela me Excelente/muito boa Boa Ruim/muito ruim Condies/doenas crnicas No Sim Interrupo de atividades/faltou escola por problemas de sade nos ltimos 15 dias No Sim Usos de servios de sade (Nvel 3) Nmero de consultas mdicas nos ltimos 3 meses Nenhuma Uma Duas ou mais Continua 677 409 296 36,9 54,8 63,9 1 1,21 (1,07;1,37) 1,46 (1,34;1,60) 1 1,19 (1,06;1,33) 1,17 (1,04;1,31) 1074 308 37,4 84,7 1 2,26 (2,05;2,50) 1 1,98 (1,78;2,21) b 924 458 45,0 53,9 1 1,20 (1,07;1,34) 1 1,10 (0,98;1,23) b 219 961 202 35,2 44,2 79,7 1 0,78 (0,69;0,88) 1,87 (1,67;2,10) 1 1,17 (0,95;1,45) b 1,51 (1,17;1,94) b 561 607 214 48,8 49,1 42,5 1,03 (0,92;1,16) 1,04 (0,94;1,16) 1 1,05 (0,86;1,29) 1,10 (0,93;1,31) 1 884 498 45,6 52,2 1 1,15 (1,00;1,31) 1 1,13 (0,98;1,32) b 326 435 621 44,8 47,8 49,8 1 0,99 (0,81;1,21) 1,07 (0,92;1,25) 1 1,07 (0,85;1,34) 1,05 (0,91;1,20) 723 414 245 46,3 48,3 52,2 1 1,01 (0,88;1,16) 1,11 (0,94;1,31) 1 1,04 (0,91;1,19) 1,11 (0,95;1,29) b 138 1244 54,3 47,3 1 0,87 (0,76;0,99) 1 0,85 (0,75;0,98)b 736 646 45,4 50,9 1 1,12 (1,00;1,25) 1 1,11 (1,00;1,24) 266 311 461 344 57,9 49,8 47,7 38,9 1,27 (1,14;1,41) 1,05 (0,92;1,20) 0,99 (0,89;1,11) 1 1,48 (1,25;1,75) 1,27 (1,07;1,52) 1,22 (1,02;1,46) 1 n % RP bruta (IC 95%) RP ajustada (IC 95%)a

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Utilizao de medicamentos por crianas

Santos DB et al

Tabela 3 Continuao Varivel Independentemente de estar doente recebeu algum atendimento de sade nos ltimos 15 dias No Sim Consultas farmacuticas nos ltimos 3 meses No Sim Hospitalizao nos ltimos 12 meses No Sim Plano de sade No Sim Dinheiro gasto com medicamento no ltimo ms No Sim 912 470 32,9 77,2 1 2,35 (2,08;2,65) 1 1,86 (1,59;2,16) 1190 192 47,4 51,6 1 1,09 (0,90;1,32) 1 1,00 (0,85;1,18) 1251 131 47,1 56,5 1 1,20 (1,01;1,42) 1 1,10 (0,92;1,31) 1308 74 47,4 58,1 1 1,23 (0,98;1,54) 1 1,00 (0,82;1,21) 1080 301 41,9 69,8 1 1,66 (1,48;1,87) 1 1,12 (1,01;1,24) n % RP bruta (IC 95%) RP ajustada (IC 95%)a

a Razo de prevalncia ajustada para fatores de confuso de cada nvel, aqueles hierarquicamente superiores e potencias confundidores (idade e sexo da criana). b Variveis com nvel de signicncia p<20% foram mantidas no modelo para controle de confuso.

Algumas limitaes do presente estudo devem ser consideradas. O inqurito domiciliar est sujeito a vieses por parte dos entrevistadores e dos entrevistados, os quais nem sempre so passveis de controle. O levantamento dos motivos de consumo dos medicamentos segundo a indicao mdica no foi realizado devido s dificuldades operacionais, utilizando-se apenas as informaes referidas pelas mes. O perodo em que foi realizada a coleta de dados, fevereiro a maio de 2006, coincidiu com a estao chuvosa na regio, quando aumentou a incidncia de viroses e dengue, podendo ter contribudo para o consumo mais elevado de algumas

classes teraputicas como, por exemplo, analgsicos, antitrmicos, antitussgenos, expectorantes, mucolticos e antiasmticos. Na presente pesquisa, foram adotados alguns procedimentos para minimizar o vis de memria, incluindo o perodo recordatrio de 15 dias para avaliar a utilizao de medicamentos nas crianas, padronizao da coleta de dados, e solicitao da apresentao da embalagem e/ou receita dos medicamentos consumidos. Em resumo, as crianas de quatro a 11 anos de idade, de modo geral, esto em fase da vida em que os problemas

Tabela 4. Modelo nal da anlise multivariada dos fatores associados ao consumo de medicamentos em crianas. Salvador, BA, 2006. Varivel Idade (em anos) 4-5 6 7-8 Crianas do sexo feminino Mes de cor da pele negra Ruim/muito ruim percepo de sade referida pela me Interrupo de atividades por problemas de sade nas ltimas duas semanas Uma consulta mdica nos ltimos 3 meses Duas ou mais consultas mdicas nos ltimos 3 meses Independente de estar doente recebeu algum atendimento de sade nos ltimos 15 dias Dinheiro gasto com medicamento no ltimo ms 1,48 (1,25;1,75) 1,27 (1,07;1,52) 1,22 (1,02;1,46) 1,11 (1,00;1,24) 0,85 (0,75;0,98) 1,51 (1,17;1,94) 1,98 (1,78;2,21) 1,19 (1,06;1,33) 1,17 (1,04;1,31) 1,12 (1,01;1,24) 1,86 (1,59;2,16) RP ajustada (IC 95%)

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de sade que justifiquem o emprego de medicamentos so pouco freqentes. O uso de medicamentos, alm de ser um importante indicador de problemas de sade, reflete tambm as desigualdades sociais, deficincias e qualidades do sistema de sade, a regulao de medicamentos do pas, a educao mdica, hbitos culturais, composio do mercado farmacutico, entre outros fatores. Os resultados do presente trabalho sugerem REFERNCIAS
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deficincias na cobertura do SUS na cidade de Salvador, bem como o acesso insatisfatrio da populao a medicamentos nas unidades de sade, particularmente os mais pobres. Por sua vez, o perfil e os fatores associados ao uso de medicamentos indicam quais seriam os grupos mais sujeitos ao uso excessivo, bem como aspectos passveis de interveno, contribuindo para estratgias de promoo do uso racional de medicamentos.

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Artigo baseado na tese de doutorado de Santos DB, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, em 2008.