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LESIONES PIGMENTARIAS MALIGNAS: MELANOMA MALIGNO

La clase ha comenzado con una serie de preguntas para refrescar conceptos: Cul es el cncer ms frecuente de la piel? El carcinoma basocelular. Y el cncer ms frecuente del cuerpo humano? El carcinoma basocelular. Si no se trata a tiempo, dnde da metstasis el carcinoma basocelular? No da metstasis (o es muy muy raro).

El melanoma no es un tumor tan frecuente como el carcinoma basocelular, pero a diferencia de ste, tiene capacidad de dar metstasis si no se trata a tiempo.

I. INTRODUCCIN
n melanoma es una neoplasia maligna !ue deri"a de los melanocitos. Los melanocitos estn en la epidermis, concretamente, en la capa basal, interpuestos entre las clulas basales. Los melanocitos son los sintetizadores de la melanina y la melanina sir"e para defender la epidermis y la dermis de las radiaciones ultra"ioleta, por!ue si recibieran esas radiaciones de forma directa, podr#an da$arse las clulas e incluso la matriz e%tracelular, tanto de la epidermis como de la dermis. &in embargo, hay !ue tener en cuenta !ue por cuestiones embriol'gicas y por!ue los melanocitos deri"an de la capa neuroectodrmica, aparte de encontrarse a lo largo de la capa basal de la piel, los melanocitos tambin se encuentran en los o(os, en la mucosa oral, en la mucosa genital y en las meninges. )e "ez en cuando, los melanocitos se proliferan de manera desordenada, formando una neoplasia maligna !ue se llama melanoma. *a !ue la inmensa mayor#a de los melanocitos se encuentran en la piel, la inmensa mayor#a de los melanomas aparecen en piel, pero no siempre.

II. EPIDEMIOLOGA
El melanoma es la lesi'n !ue ms muertes ocasiona en dermatolog#a, aun!ue solo supone el ,del total de cnceres de piel. .dems, su incidencia est aumentando en los /ltimos a$os. Cul es el cncer que ms est aumentando en los ltimos aos? El cncer de pulm'n en mu(eres. Por qu? 0or la incorporaci'n de las mu(eres al taba!uismo. El melanoma es el segundo cncer !ue ms est aumentando en los /ltimos a$os, y no se sabe muy bien el por!u. 0arece !ue el e%ceso de sol tiene !ue "er en el incremento, pero tampoco est del todo claro. Lo /nico cierto es !ue cada a$o se diagnostican ms pacientes con melanoma. 1oy en d#a, constituye el 2,3- del total de cnceres y el +42- de todas las muertes por cncer. n concepto importante es !ue el melanoma maligno puede aparecer sobre piel normal a partir de melanocitos normales (35-) o sobre un ne"us pre"io (35-). Es habitual "er en la consulta un paciente con miedo a padecer melanoma !ue piensa !ue e%tirpndose todos los ne"us el riesgo se elimina, pero aun!ue se pudiesen e%tirpar, esta circunstancia no es real, por!ue no eliminar#amos el riesgo (a/n pueden salir melanomas sobre la piel normal).

III. FACTORES DE RIESGO

1ay circunstancias !ue fa"orecen la probabilidad de desarrollar un melanoma en ciertas personas: 0ersonas de fototipos ba(os (+, 26) : piel clara, o(os claros, pelo pelirro(o6 &on personas !ue genticamente tienen poca protecci'n frente a los rayos solares. 0or el contrario, en las personas de raza negra es rar#simo !ue se desarrollen melanomas, y cuando aparecen, aparecen en zonas donde no hay pigmentaci'n.

e qu falleci !ob "arle#? )e un melanoma. e qu ra$a era? Era de raza negra. 7u"o un melanoma en la planta del pie, en un dedo, y falleci' de metstasis pulmonar.

0ersonas !ue tienen un n/mero muy alto de ne"us . &in embargo, los melanomas no tienen por !u surgir de sus abundantes ne"us, tambin tienen ms riesgo de desarrollar melanomas a partir de melanocitos normales.

0ersonas con antecedentes familiares de melanoma . 1ay un riesgo incrementado, aun!ue la mayor#a de los melanomas no son de carcter gentico4familiar.

0ersonas !ue hayan tenido un melanoma anterior . El riesgo de sufrir un segundo melanoma es del 2a lo largo de la "ida.

0ersonas !ue hayan estado e%puestos al sol de forma cr'nica y repetida a lo largo de los a$os (campesinos, pescadores6). &uelen tener un melanoma especial llamado lentigo maligno melanoma.

Es poco frecuente, pero est clar#simamente relacionado con la e%posici'n cr'nica. 0or eso, suele aparecer en la cara y en edades adultas.

0ersonas !ue han realizado e%posiciones solares bre"es e intermitentes , !ue afectan ms directa al riesgo de !uemaduras (nosotros en "erano). 0or e(emplo, las !uemaduras repetiti"as de sol en la infancia aumentan el riesgo de tener melanoma, aun!ue no todo el mundo !ue sufre una !uemadura solar en la infancia desarrolla un melanoma despus.

IV. CLNICA
Los melanomas pueden tener un aspecto muy "ariable. 1oy en d#a hay una regla nemotcnica !ue est muy de moda, y no solo en medicina, tambin entre los pacientes y a ni"el internacional. Es la regla del .89)E: Asimtrica. Bordes irregulares. Color no uniforme. Dimetro : ;mm. E"oluci'n de tama$o creciente.

&i hay una lesi'n con estas caracter#sticas, cumple los criterios para consultar con el mdico.

%nsisti mucho en que aprendisemos esta re&la .

0or otra parte, si una lesi'n pigmentada pre"ia empieza sin causa aparente (sin traumatismos, roces6) a crecer, a cambiar de color, a picar, a sangrar6 son signos de alarma tambin para consultar con el mdico.

0or lo general, la inflamaci'n, la hemorragia y el prurito suelen aparecer en estadios a"anzados del tumor.

V. CLASIFICACIN CLNICO-PATOLGICA
Los melanomas se di"iden dependiendo de dos factores: 4La localizaci'n de la lesi'n. 4El tiempo !ue estn las clulas malignas proliferando en la epidermis, antes de in"adir capas ms profundas y aumentar el riesgo de metstasis a distancia.

1. LENTIGO MALIGNO-MELANOMA
Es un 34+5- del total de los melanomas.

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&e relaciona con la e%posici'n cr'nica al sol durante a$os, no necesariamente sufriendo !uemaduras. &uelen ser pacientes !ue traba(an al aire libre. &e da en personas mayores, por!ue han tenido !ue estar e%puestos durante muchos a$os para !ue se desarrolle la lesi'n. &e suele localizar en la cara, sobre piel con importante da$o act#nico. La fase de crecimiento horizontal es muy amplio, puede estar proliferando en la epidermis durante muchos a$os: o Es un lentigo maligno: mcula4mancha sin relie"e, marroncea pero de tonos diferentes, superficial, de "arios cent#metros de e%tensi'n, !ue cumple la regla .89)E.

En la fase de crecimiento en profundidad, se crean n'dulos en la superficie: o .!u# ad!uiere el nombre de lentigo maligno4melanoma.

Es importante remarcar !ue normalmente, el grado de ele"aci'n de la lesi'n es proporcional al grado de in"asi'n. 0or lo !ue cuanto mayor relie"e tenga un melanoma, mayor ser su in"asi'n, y peor su pron'stico. 0or eso es importante diagnosticar la lesi'n cuando a/n es superficial.

'enti&o mali&no( es una lesin plana, no tiene relie)e*

'enti&o mali&no+melanoma( #a se )e un pequeo ndulo.

'enti&o mali&no+melanoma( casi toda la lesin est sobre+ele)ada, peor pronstico*

2. MELANOMA DE EXTENSIN SUPERFICIAL

Es la forma ms frecuente de melanoma: el =5- del total de melanomas. &e relaciona con e%posiciones solares intermitentes: !uemaduras repetiti"as6 &e "e en edades medias. &e suele localizar en e%tremidades inferiores en las mu(eres y en el tronco en los "arones. La fase de crecimiento horizontal dura desde unos meses hasta unos pocos a$os, cumpliendo la regla .89)E. En la fase de crecimiento en profundidad aparecen n'dulos, ulceraci'n y>o hemorragia. o &i no se trata es cuando da in"asi'n en profundidad, y puede diseminarse a otros 'rganos a distancia.

Se )en al&unas $onas sobre+ele)adas, indicati)as del &rado de in)asin en profundidad*

,n el ppt aparec-a una foto de una espalda con numerosas manchas marronceas claras .unto a un melanoma # )arios ne)us* /o hemos encontrado una foto con.unta de las tres lesiones, pero stas ser-as las manchas(

0a e1plicado que son cicatrices por quemaduras solares, # que este paciente no podr-a mentirnos respecto a su e1posicin solar repetiti)a # sin proteccin*

Son manchas color 2caf con leche3 4pero sin ser las manchas caf con leche caracter-sticas de la neurofibromatosis5, planas # mltiples*

,n esta ima&en, se )e un melanoma con $onas sin pi&mentar, como si se estu)iera curando # desapareciendo*

El melanoma es de las neoplasias malignas !ue pro"oca mayor reacci'n inmunol'gica, por lo !ue no es raro "er piel ?normal@ en el melanoma, por!ue el sistema inmune lucha contra las clulas an'malas y produce eliminaci'n en algunas zonas: zonas de regresi'n. &in embargo, aun!ue el sistema inmune puede ganar alguna batalla, la guerra la pierde. .un as#, tambin hay algunos casos e%cepcionales pero perfectamente documentados de personas con melanoma metastsico !ue el sistema inmune ha sido capaz de curarlos. 7odos los a$os le toca a alguien la ?loter#a@ estando en situaci'n de mal pron'stico. Los in"estigadores, apro"echndose de eso, han dise$ado y comercializado algunos medicamentos capaces de me(orar el pron'stico de personas con melanoma metastsico basndose en la estimulaci'n del sistema inmunol'gico del paciente.

3. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

No es una forma frecuente de melanoma, constituye el +5- de los melanomas totales, pero es el ms frecuente en la raza negra y asitica. &e suele localizar en palmas, plantas y u$as (zonas sin pigmentaci'n). La fase de crecimiento horizontal puede ser relati"amente larga, pero como son lesiones en zonas improbables, !ue pueden pasar inad"ertidas (plantas) o !ue se pueden diagnosticar err'neamente (u$as), no se les presta atenci'n hasta !ue sangran o molesten.

.!u# mencion' !ue una circunstancia !ue est e%tendida en casi toda la poblaci'n y entre los mdicos es pensar !ue todo lo !ue sale en las u$as son hongos, y se tratan con antif/ngicos. Eso hace !ue muchas "eces los melanomas !ue aparecen en las u$as se traten como hongos. Cules son los problemas ms frecuentes de las uas? Los traumatismos.

'as lesiones en la planta del pie suelen tardar en consultar* ,s una $ona que se mira poco, # menos al en)e.ecer* 6dems, en personas ma#ores se suelen Conconfundir qu se suelen pro)ocar estos traumatismos? con lceras por decbito o de roce* 9on el calzado.

En la fase de crecimiento en profundidad aparecen /lceras, hemorragias6 y el diagn'stico es ms fcil. 9omo hay ms probabilidades de diagnosticarlo en fases ms a"anzadas, suelen tener peor pron'stico. 'a inmensa ma#or-a de las uas color oscuro estn pro)ocadas por san&re 4traumatismos5, # como la san&re no se puede eliminar, se queda hasta que la ua crece( un ao en las uas de los pies* Sin embar&o, cuando una pi&mentacin no tiene e1plicacin clara, ha# que mirar si la cut-cula tambin est pi&mentada 4si&no de 0utchinson5* Si lo est, hace sospechar en un melanoma*

4. MELANOMA NODULAR
9onstituye el +54+3- del total de melanomas en raza blanca. &e suele localizar en el tronco. Es una lesi'n nodular pigmentada o ro(iza (melanoma amelan'tico). . "eces puede presentar color uniforme. No hay fase inicial de crecimiento horizontal, crece en profundidad desde el inicio, por lo !ue da menos tiempo para a"isar de !ue hay algo an'malo. No suelen tener mucho dimetro superficial, son siempre sobre4ele"adas.

9omo tiene capacidad de metstasis en las fases iniciales, son los de peor pron'stico: la agresi"idad "a definida por el crecimiento "ertical.

"elanoma nodular( poco dimetro superficial, sobre+ele)ado*

"elanoma nodular san&rante* Si san&ra, si&nifica que #a ha destruido la epidermis, por lo que el pronstico es peor*

'os melanomas sin pi&mentacin son raros, pero todos los aos se )en al&unos melanomas amelanticos, que han perdido la melanina en su indiferenciacin neoplsica* Son lesiones nodulares, san&rantes, crecientes7 pero el hecho de que no sean de color oscuro hace que no se relacionen con el melanoma # se dia&nostiquen en fases ms a)an$adas*

VI. DIAGNSTICO
Subra# que lo importante es quedarse con la idea de la sospecha cl-nica # acostumbrar al o.o, en los atlas de internet por e.emplo* /os di.o que era importante para la )ida profesional # para la personal saber distin&uir un melanoma, o al menos, una lesin sospechosa de ser melanoma* 'os dermatlo&os se encar&ar-an de confirmarlo, #a que tienen o.os ms e1pertos # dermatoscopio para )er las caracter-sticas cl-nicas* El diagn'stico se realizar en la siguiente secuencia:

+. Con la clnica y el derma o!co"io, se identifican las lesiones sospechosas.

2. Siem"re !e #io"!ia la o alidad de la le!i$n: a) 9on tinci'n de 1EB.7CDELEN.4EC&EN.: o o Belanocitos at#picos en la epidermis, y en algunos casos tambin en la dermis. )ependiendo del tipo y del cambio, infiltrado inflamatorio de linfocitos alrededor.

b) En caso de duda, se hace ENB NC1E&7CF GBE9.: &4+55, 1B84,36

c) La biopsia e%cisional de la totalidad de la lesi'n nos permite determinar los H.97CIE& )E 0ICNJ&7E9C: o Gndice de 8resloK (es el dato anatomopatol'gico ms relacionado con el pron'stico). &e mide la distancia en mm desde el estrato granuloso a las clulas malignas ms profundas: - L +mm: ba(o riesgo - +4,mm: riesgo intermedio - : ,mm: riesgo ele"ado (riesgo del 35- de tener metstasis) o Ctros: ulceraci'n, #ndices de mitosis6

<. Luego, se hacen e! %dio! de e& en!i$n: o &e realiza la tcnica del M.NMLEC 9EN7ENEL. (primer ganglio de drena(e de la regi'n donde se encuentra el tumor) en medicina nuclear.

)ependiendo de cuntos ganglios y cuntos 'rganos estn afectados, "eremos el riesgo de los pacientes de fallecer por el melanoma.

Diagns i!" #i$%&%n!ia'

El diagn'stico diferencial se har con el resto de lesiones oscuras, sean melanoc#ticas, epidrmicas o "asculares: LE&ECNE& 0EMBEN7.).&: ne"us at#pico, ne"us azul, ne"us de &pitz6 LE&ECNE& E0E)NIBE9.&: !ueratosis seborreicas, carcinomas basocelulares pigmentados, carcinomas espinocelulares6 LE&ECNE& O.&9 L.IE&: granuloma pi'geno, hematomas6

VII. PRONSTICO
7eniendo en cuenta el Gndice de 8resloK, la ulceraci'n y las metstasis, el pron'stico se establece de la siguiente manera seg/n la .sociaci'n .mericana del 9ncer: Subra# con nfasis la importancia que tiene el 8ndice de !reslo9 . 0a# que aprenderlo*

Me '! a!i!
Las metstasis en ganglios regionales disminuyen la super"i"encia a los 3 a$os. 0or eso, es muy importante la tcnica del ganglio centinela para determinar si el melanoma se ha e%tendido. Las metstasis "iscerales por "#a hemtica acarrean un pron'stico fatal.

6 )eces aparecen lesiones satlites alrededor del melanoma primario*

"etstasis de melanoma*

+5

VIII. TRATAMIENTO
El tratamiento de elecci'n es la e%tirpaci'n !uir/rgica con mrgenes, y los mrgenes dependern de la profundidad de la lesi'n:

&i el ganglio centinela da positi"o, hay !ue limpiar todos los ganglios de la zona. &i hay metstasis, se opera. 1asta ahora, no ha habido ning/n tratamiento !ue haya me(orado el pron'stico de los melanomas metastsicos: ni la !uimioterapia, ni la radioterapia6 9omo tratamiento adyu"ante se da EHN4 Q a dosis altas, pero el ob(eti"o suele ser ms paliati"o (alargar un poco ms los a$os de "ida) !ue curati"o. &in embargo, en los dos /ltimos a$os se han comercializado y aprobado dos medicamentos !ue son efecti"os en algunos pacientes con melanoma metastsico: Oemurafenib: sir"e para los pacientes !ue tienen un melanoma con la mutaci'n O;55E en el gen 84 Iaf, !ue son el 35-. Epililumab: act/a estimulando la respuesta inmunitaria y en un porcenta(e pe!ue$o ha demostrado ser capaz de erradicar las metstasis.

Es un res!uicio, pero comparado con lo !ue hab#a hasta hace poco, es esperanzador.

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