Temas de Otorrinolaringologa

Dr. Oscar Arbesn Ruiz

 Oscar Arbesn Ruiz, 2013 Todos los derechos reservados

ndice
Introduccin Parte I: Nariz y Senos paranasales . 1. Nariz y Senos paranasales .. 2. Epxtasis . Parte II: Faringe ... 3. Faringe Parte III: Cuello 4. Sndrome disfnico . 5. Sndrome tumoral cervical . 6. Disneas larngeas 7. Traqueostoma Parte IV: Odo .. 8. Sndrome de hipoacusia, de transmisin y de percepcin .. 9. Enfermedades del odo externo .. 10. Enfermedades del odo medio 11. Sndromes vertiginosos perifricos y centrales .. Parte V: Cuerpos extraos .. 12. Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales . 13. Cuerpos extraos esofgicos .. Bibliografa .

9 11 37 45 47 65 67 89 103 107 113 115 133 145 183 191 193 199 205

Prlogo
Deca Ortega y Gasset que la misin de la Universidad tena una doble vertiente: la de investigar era la primera, crear conocimiento donde antes solo hubiese preguntas. La segunda no era tan distinta como podra parecer. Se trataba de resumir el conocimiento existente, sintetizarlo de una forma clara y sencilla para que los estudiantes lo comprendieran. En otro lugar aada: La cortesa del filsofo es la claridad. Viene esto a colacin de la revisin que el Doctor D. Oscar Arbesn ha realizado de una obra general sobre la especialidad que viene desempeando desde hace muchos aos: la Otorrinolaringologa. Junto a las nuevas tcnicas, los descubrimientos que rompen barreras y sealan caminos a seguir, hacen falta libros que enseen lo ms fundamental a los profesionales del futuro, a mdicos que mantendrn el conocimiento adquirido y, tal vez, lleguen a ensancharlo en el futuro. Y es necesario que lo hagan con claridad suficiente para ser bien comprendidos. Las dos personas que firmamos este modesto prlogo no somos mdicos, pero s maestros de distintas ramas de la ciencia. De acuerdo con ello compartimos con nuestro amigo Oscar la vocacin de ayudar y servir a otros, en su caso tanto a enfermos como a futuros doctores que secunden y renueven su labor en aos venideros. Llegados a cierta edad, despus de una dilatada experiencia, queda poco de la ambicin legtima de la juventud, cuando se desea saber lo mximo posible, adquirir el prestigio y dignidad que merece toda labor como la suya. Lo nico que perdura, andando el tiempo, es la esperanza de que nuestro trabajo no haya sido en vano, que esos estudiantes que nos escuchan sepan hacer su trabajo bien, que sean buenos profesionales. Saber tambin que algo de nosotros, de nuestra dedicacin y empeo, queda en ellos cuando alivien a otros enfermos, cuando resuelvan problemas que, sin haber pasado por nuestras manos, quiz no supieran resolver con la prontitud y eficacia necesarias. Sabemos que compartimos eso con D. Oscar Arbesn porque, adems de la amistad, nos une la vocacin de ensear a otros, el deseo de facilitar el camino a nuestros estudiantes, hacerles mejores profesionales y tambin mejores personas. Que ellos renueven el servicio que nosotros les prestamos y que, hacindolo, nuestra labor se justifique y adquiera la dignidad con la que siempre hemos querido actuar. Cristina Dez Rodrguez Licenciada en Qumica por la Universidad de Santiago de Compostela. Carlos Maza Gmez Licenciado en Matemticas por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Pedagoga.

Introduccin
Ha transcurrido cerca de medio siglo desde que en nuestro pas, como poltica del Estado, se opt por la masificacin de los estudios mdicos. Es conocido que en 1959 exista una sola Escuela Mdica en la Habana y un solo Hospital Universitario con un departamento dedicado a la enseanza de la Otorrinolaringologa. Me refiero al pabelln Emilio Martnez, del Hospital General Calixto Garca Iiguez Alma, Mater de nuestra especialidad. Si bien para su poca dicho departamento de O.R.L estaba dotado de medios auxiliares de diagnsticos avanzados, as como de un personal mdico que dominaba las ltimas tcnicas diagnsticas y quirrgicas, al producirse la apertura de otros hospitales universitarios en la capital y en diversas provincias, se manifest la necesidad de preparar profesionales de primer nivel y adquirir equipos e instrumentos para emprender dicha tarea. En ese punto comenzaron las dificultades, ya que nuestros especialistas se actualizaban y superaban en clnicas de los Estados Unidos de Amrica. Tambin, todo el instrumental especializado provena de ese pas pero esa va quedaba cerrada sbitamente al producirse la ruptura de relaciones con Cuba. Para lograr ese objetivo nuestra mirada se dirigi a los pases socialistas de Europa del Este, comenzando un fructfero intercambio con la actual Repblica Checa, recibiendo especialistas docentes que trabajaron en la Habana. Del mismo modo, se enviaron especialistas noveles cubanos a instruirse en Praga. Tambin arribaron en muy escaso nmero especialistas procedentes de Bulgaria, de la antigua Unin de Repblicas Socialistas Soviticas. La colaboracin se estableci en el Oriente del pas, fundndose el Hospital V.I. Lnin en la cuidad de Holgun, equipado y atendido ntegramente por especialistas soviticos, lugar donde tambien se adiestraron algunos especialistas cubanos. En este variopinto panorama comenzaba el desarrollo horizontal, es decir extendido a toda la isla, de la O.R.L. Sin embargo, los criterios, las tcnicas quirrgicas y teraputicas, estaban divididas por proceder de diferentes escuelas. Eso no era beneficioso para el desarrollo. Esa situacin motiv que se hiciesen esfuerzos por unificar criterios que fuesen aplicables a toda la nacin. Esta unificacin deba comenzar por la docencia tanto de pre-grado como la de postgrado. As las cosas, en la dcada de los aos 70 se nombra a un colectivo de autores formado por docentes de la especialidad de reconocida experiencia, y se redacta nuestro primer libro dirigido a los estudiantes de medicina. No existan por entonces las condiciones para emprender una obra mayor, destinada a la formacin de especialistas, por lo que se importaron libros de Argentina y traducciones de textos de Estados Unidos de Amrica. El desarrollo impetuoso de la especialidad entre los aos 70 y 90 del pasado siglo, dej obsoleto aquel primer libro con celeridad. Aunque se hizo un esfuerzo en una re-edicin para actualizar el contenido, algunas adiciones al texto original resultaron contraproducentes. Desafortunadamente no se logr ese objetivo. Era muy dificil en nuestras ctedras atemperar los contenidos de los programas de estudio con dicho texto, resultaba necesario comenzar desde el principio y redactar un texto adecuado. El nuevo programa de la Asignatura de O.R.L fue confeccionado y aceptado en todas las Escuelas Mdicas, siendo responsabilidad de los profesores, mediante las clases magistrales, seminarios, y coloquios, llevar los conocimientos exigidos en dicho programa a los educandos, algo difcil al no disponerse de un libro que diese respuesta a la situacin creada. Asumimos esa tarea, sin contar siquiera con fuentes de informacin actualizadas. Las revistas mdicas no se reciban en el pas con la frecuencia, periodicidad y cantidad necesarias. Tampoco disponamos de medios de comunicacin directos con colegas de otras naciones dispuestos a ayudar en la tarea. Exista la voluntad pero carecamos de medios, un ejemplo que puede parecer una exageracin: en la dcada de los 90 estaba prohibida por las leyes del bloqueo norte-americano a la isla, la importacin de ordenadores. Al fin logramos, gracias a la ayuda de 7

un espaol residente en Francia, muy amigo de Cuba, obtener el equipamiento informtico necesario y comenzar a preparar los temas con sus correspondientes ilustraciones. Esa tarea inicial dur desde 1998 hasta el ao 2000, fecha en la que se public en soporte magntico ese texto tan trabajosamente concebido, y que se encuentra aun en formato pdf en el sitio digital de la Salud cubana. Una dcada despus, el texto llamado Temas de Otorrinolaringologa es utilizado por nuestros estudiantes cubanos y extranjeros. Como todo texto de una ciencia en constante desarrollo, fue imprescindible actualizarla en todos los aspectos y corregir defectos de relacin y de diseo curricular que se haban filtrado en las primeras ediciones digitales. Una vez ms manos amigas, en este caso tambien espaolas, nos ofrecieron su generosa y desinteresada ayuda en la correccin, organizacin, y diseo didctico de la nueva edicin. No omito sus nombres, el profesor Carlos Maza Gmez de la Universidad de Sevilla, y la profesora Cristina Dez Rodrguez, de Cdiz. Sin su apoyo, que les ocup mucho de su valioso tiempo, esta nueva edicin corregida y aumentada, jams hubiese visto la luz. Espero que la obra ayude a formar habilidades y conocimientos a aquellos que se inician en la noble profesin mdica. Si logra aliviar el sufrimiento humano o devolver la salud a los enfermos, estamos suficientemente remunerados. El autor Profesor: Oscar I. Arbezn Ruiz. Profesor Consultante de Otorrinolaringologa Master en Audiologa (Universidad Carolina de Praga) Escuela Mdica de Santiago de Cuba. CUBA.

Parte I Nariz y Senos paranasales

10

1 Nariz y Senos Paranasales

Resea Anatomofisiologica de la nariz y fosas nasales. Rinoscopia anterior. Rinoscopia posterior. Exmenes Radiologicos de la nariz y Senos Paranasales. Sndrome obstructivo nasal. Afecciones inflamatorias agudas de la nariz y senos paranasales. Fornculo nasal, Vestibulitis, Rinitis agudas. Rinitis Bacterianas. Rinitis alrgica y vasomotora. Manifestaciones nasales de enfermedades especficas (Hansen, Les). Cuerpos extraos nasales. Desviaciones del septum nasal. Hematomas septales. Imperforacion de coanas. Sinusitis agudas. Etmoiditis en el nio. Sinusitis frontal. Sinusitis maxilar aguda. Complicaciones. Vacum sinus. Traumatismos nasales. Tumores nasales Benignos y Malignos. Resea Anatomofisiologica de la nariz y fosas nasales: La pirmide nasal situada en el centro de la cara es una estructura compuesta de: La pirmide nasal y las fosas nasales. La pirmide nasal est formada por un esqueleto oseo cartilaginoso, las estructuras oseas derivan del hueso maxilar superior donde se abre la abertura periforme y los llamados huesos propios de la nariz se articulan por sus lados con el hueso maxilar superior y por su base con el hueso frontal y las lminas papirceas del etmoides a nivel de las orbitas. Las estructuras cartilaginosas se encuentran hacia la base de la pirmide nasal y van a conformar la columela nasal y las alas de la nariz. Existen pequeas formaciones musculares en esta zona como son los msculos dilatadores y elevadores del ala de la nariz inervados por el VII par craneal. La irrigacion de la pirmide nasal depende de ramas de la arteria facial. En el interior de las fosas nasales, hacia la parte medial, se encuentra el septum nasal, constituido de arriba abajo por la lmina perpendicular del etmoides, el cartlago cuadrangular y el vomer. La pared externa de la fosa nasal tiene varias formaciones oseas que van a formar los cornetes inferior medio y superior. Solo el cornete inferior es un hueso independiente, los dems cornetes (medio y superior) derivan de estructuras del etmoides. Por debajo de los tres cornetes se encuentran los meatos: el inferior se ubica desde el piso de la fosa nasal hasta el hueso del cornete inferior y en l desemboca el conducto lagrimo-nasal; el medio constituye el sitio de drenaje de los senos paranasales llamados anteriores (seno maxilar, seno frontal y celdas etmoidales anteriores); en el superior drenan los senos esfenoidales y las celdas etmoidales posteriores. Toda la superficie de las fosas nasales excepto el vestbulo nasal que est cubierto de piel, lo est por una mucosa respiratoria que tiene algunas modificaciones en la parte superior de la fosa a la altura del cornete superior, y que alcanza parte de la misma zona a nivel septal. Aqu esta mucosa es ligeramente plida debido a la gran cantidad de filetes nerviosos de las neuronas del bulbo olfativo (clulas de Schultz) y es llamada mucosa pituitaria (Fig. 1.1). Las fosas nasales reciben una rica irrigacin arterial procedente de la arteria esfeno palatina, rama de la maxilar interna (cartida externa), las etmoidales anteriores y posteriores ramas de la oftlmica (rama de la cartida interna) y algunas ramas de la facial (arteria del subtabique). La inervacin depende de las fibras nerviosas del esfeno palatino (porcin posterior) y del nasal interno (porcin anterior). El vestbulo y la pirmide es inervada por la rama maxilar superior del trigmino.

11

Figura 1.1 Funciones de las fosas nasales: Son dos: La funcin olfatoria y la funcin respiratoria. La primera, aunque evidentemente en el hombre no alcanza la importancia que tiene en los animales macrosmticos en que su supervivencia depende de la misma, no deja de ser importante. Se realiza mediante las estructuras neuronales bipolares del bulbo olfativo cuyos axones amielnicos atraviesan la lmina cribosa y distribuyen sus dendritas en la zona olfatoria de la mucosa pituitaria. Estas estructuras neuronales terminales actan como receptores odorferos capaces de definir miles de combinaciones qumicas que constituyen los olores. Esta sensibilidad es notablemente variable de un individuo a otro y su sensibilidad decrece con la edad. La funcin respiratoria es ejercida por varias estructuras de diferentes maneras y son: Reguladora de la presin inspiratoria, purificacin del aire, calentamiento, humidificacin y la funcin fonatoria. La regulacin de la presin inspiratoria es muy importante a su vez para la funcin alveolo-pulmonar. Esta regulacin se ejerce por la resistencia al paso del aire que comienza en las alas de la nariz (tienden a colapsarse durante la inspiracin forzada) y la resistencia mecnica de las estructuras turbino-septales que se aade a la anterior. La purificacin del aire se distribuye por varias estructuras que comienzan en los gruesos pelos (vibrisas) del vestbulo nasal diseadas para atrapar grandes partculas de dos a tres y medio milmetros de dimetro y que a su vez por medios reflejos pueden desencadenar el estornudo durante el cual el aire alcanza una gran velocidad y expulsa la partcula extraa. Las partculas de menos de 1 mm. son atrapadas por el mucus nasal que se encuentra distribuido por toda la superficie y tiene un gran poder adherente. Los elementos microscpicos como las partculas de polen, polvo y otras quedan adheridas tambin a este mucus y como no pueden ser mecnicamente removidas como las anteriores son expulsadas por el movimiento de las clulas ciliadas de la mucosa respiratoria. Este movimiento ciliar arrastra a las partculas hacia la parte anterior de las fosas cuando ellas se encuentran en sus dos tercios anteriores y salen con el mucus al vestbulo nasal y hacia la nasofaringe las del tercio posterior donde son deglutidas. Por el efecto de esta funcin solo alcanzan los alvolos las partculas menores de 6; el 50% del polvo con partculas entre 10-15 es filtrado en las fosas nasales. En el mucus nasal producto de las clulas caliciformes se encuentra una enzima llamada lizosima, la cual posee notables efectos bactericidas e incluso antivirales que complementa la funcin de purificacin. 12

La suma de todas estas funciones hacen que al llegar el aire inspirado a las vas respiratorias inferiores con un notable grado de pureza se evita en lo posible la contaminacin de las mismas con sus serias consecuencias. La funcin de calentamiento del aire inspirado tambin es de mucha importancia para la respiracin y se realiza por la gran emisin de calor. ste es irradiado por la mucosa nasal en virtud de su gran vascularizacin. Para lograr la misma es necesario poseer una gran superficie radiante calrica lo cual no se lograra si fuese lisa. Por eso disponemos de los cornetes cuya forma enrollada ofrece esa gran superficie adems de generar remolinos que producen una recirculacin del aire sobre los mismos (de aqu su sinnimo de turbinas). En los cornetes existe un tejido dotado de grandes lechos vasculares capaces de triplicar su rea en pocos segundos de acuerdo a la temperatura del aire exterior inspirado. Estas estructuras cavernosas son anlogas a las homnimas de los rganos sexuales. Su volumen es controlado por medios reflejos a travs del simptico y parasimptico y resulta un delicadsimo mecanismo neurorregulador. La humidificacin es simultnea, es ejercida casi de manera similar a la anterior y es producto de la evaporacin del agua de la mucosa respiratoria, la cual se encuentra tambin en las vas respiratorias inferiores. Es tan eficiente que el aire espirado tiene una humedad relativa cercana al 100%. Por ltimo, tenemos la funcin fonatoria que se limita a la resonancia no solo de las cavidades nasales sino tambin de los senos paranasales y es un complemento de otros resonadores situados en faringe y regiones supraglticas. Estas resonancias son las que determinan entre otras condicionales de tipo fsicas, el timbre y matiz de la voz. Examen Fsico de la Nariz: Este examen debe comenzar por la inspeccin de la pirmide nasal para detectar tumefacciones, cambios de color de la piel y otras alteraciones patolgicas. A continuacin debe palparse la regin de los huesos propios (en casos de traumas, en busca de fracturas). Posteriormente palparemos la zona, la punta de la nariz y las alas de las mismas. Un examen funcional que requiere poco tiempo y casi ningn instrumental es la exploracin de la permeabilidad nasal por medio de un pequeo espejo plano de unos 10 cm. Se colocar debajo de las narinas ordenndole expulsar aire por la nariz al paciente. El empaamiento que provoca el vapor de agua sobre el espejo debe ser simtrico en caso de normalidad y asimtrico o abolido si existe una mayor o menor grado de obstruccin nasal. El espejo puede ser sustituido por cualquier objeto metlico de superficie pulida como lo es la lmina de un depresor metlico de lengua. Rinoscopia anterior: Se utiliza el espculo nasal bi-valvas de Hartman, Toimbee, Killian u otro similar que logra abrir eficientemente la ventana nasal y nos permita observar su interior (Fig. 1.2). La iluminacin debe ser potente y coaxial, proveniente de un espejo reflector o de un proyector frontal de luz halgena. Colocado el instrumento se abrirn sus valvas gentilmente evitando tocar con las mismas el tabique lo cual puede ser doloroso, por lo que en todo el examen su punta quedar en su luz; al terminar el examen cuidaremos de no cerrar completamente las valvas para no pinzar las vibrisas del vestbulo. Las zonas endonasales a inspeccionar comenzarn en el vestbulo nasal, el tabique o septum nasal y toda la pared externa de la fosa nasal.

13

Figura 1.2 Rinoscopia Anterior El especulo nasal est colocado en posicin vertical para ver el rea anterior septal y el meato inferior Rinoscopia posterior: Este examen requiere mayores recursos instrumentales y habilidad que el anterior y en algunos pacientes resulta extraordinariamente difcil, unas veces por los excesivos reflejos y otros por el estrecho margen de espacio por condiciones anatmicas entre el velo y el paladar posterior.

Figura 1.3 La tcnica es la siguiente (Fig. 1.3): Despus de ordenarle al paciente que abra la boca y se mantenga relajado respirando suavemente, aplicaremos sostenindolo con la mano derecha un depresor de lengua sobre los dos tercios anteriores de la misma. Con l haremos firme presin hacia abajo, cuidando de no bascular la punta de la misma hasta lograr visualizar completamente la vula. A continuacin, con la mano izquierda tomaremos un espejo de rinoscopia posterior 14

(unos 10 o 12 mm de dimetro) y lo pasaremos por detrs de la vula para de esta manera observar la imagen reflejada de la nasofaringe. A veces es recomendable atomizar sobre la pared posterior de la faringe una o dos dosis de Spray de Xilocaina para reducir los reflejos. En ocasiones, el examen rinoscpico posterior resulta imposible por las dificultades antes mencionadas, y entonces se impone el uso de la llamada rinoscopia posterior forzada, cuyo proceder bsico es el mismo que el descrito anteriormente, pero para levantar el velo debemos de pasar una fina sonda Nlaton calibre 8 por la nariz. La pinzaremos cuando llegue a la faringe y sacndola por la boca la anudaremos sobre el labio superior, esto nos permitir una mejor visibilidad del rea e incluso poder utilizar un espejito de mayor dimetro. En la actualidad existen instrumentos llamados nasofaringoscopios de fibra ptica con gran resolucin y luminosidad que han permitido hacer este examen ms fcilmente y con mayores posibilidades debido a que la punta del endoscopio puede ser guiada hacia regiones de difcil acceso a la observacin directa. Haciendo distintos movimientos con el espejo buscando diferentes ngulos, la Rinoscopia posterior nos permite visualizar las siguientes estructuras: La pared posterior de la nasofaringe al centro; ms arriba, el borde posterior del septum nasal y hacia los lados de arriba abajo: la cola de los cornetes, las fosas de Rosenmller, los rodetes tubricos y la entrada de la trompa de Eustaquio. Exmenes Radiologicos de la Nariz y Senos Paranasales: Nariz: En la prctica mdica especializada, los Rayos X de la pirmide nasal se utilizan en la traumatologa de la misma. La vista ms comn es la lateral, pudiendo confirmar con ella el grado de desplazamiento de una fractura de huesos propios, la cual habamos diagnosticado por la inspeccin y palpacin de la nariz anteriormente. Tambin la indicaremos despus de efectuar la reduccin de una fractura para confirmar la correcta reposicin de los huesos propios. Senos Paranasales: El estudio Radiolgico de los senos paranasales es un complemento diagnostico de mucha utilidad, fcil realizacin y econmico, su tcnica es sumamente sencilla. Las vistas ms utilizadas son: a) La mento-naso-placa o vista de Water, con la cual obtendremos una buena imagen radiolgica de los senos maxilares y parte del etmoides. Si esta radiografa se hace con la boca abierta obtendremos la posibilidad de ver los senos esfenoidales. b) La vista fronto-naso-placa o de Cadweld: Esta posicin es ideal para los senos frontales y el etmoides anterior. Vista lateral de senos: Es muy usada para el diagnstico de las fracturas de pared anterior de senos frontales, pero es de dudosa utilidad para la evaluacin de otros procesos patolgicos debido a la superposicin de las estructuras. En cuanto a la interpretacin de los estudios radiolgicos de senos paranasales debemos tener presente algunos principios bsicos como son: Los senos son estructuras simtricas seas llenas de aire, y su radio transparencia en las vistas de Water y Cadweld es similar a la de las orbitas. Dicha simetra no se cumple solamente en los senos frontales. Aproximadamente en el 15

20% de los sujetos normales estos senos pueden ser agensicos o hipoplsicos de un lado y normales del otro o incluso estas condiciones estar presentes en ambos. Recordar tambin que en el nio pequeo el nico seno identificable radiolgicamente es el Etmoides, ya que los senos maxilares estn ocupados por los grmenes de los dientes permanentes y no alcanzarn su volumen hasta despus de concluida la denticin permanente y el desarrollo de la cara. Los senos frontales empiezan su desarrollo en la niez y terminan de alcanzar su volumen definitivo despus de la adolescencia. Sndrome Obstructivo nasal: Numerosas situaciones patolgicas son capaces de generar un sndrome obstructivo nasal por lo que se impone hacer una clasificacin de dichas entidades:
Rinitis Virales (catarro comn y otras enfermedades respiratorias vricas) Rinitis alrgica Rinitis Vasomotora Rinitis Bacterianas (Estreptococicas, Gonococicas y Sifilticas del recin nacido) Rinitis por irritantes qumicos (Formaldehdo, Nafta, cidos) Furunculosis nasal Cuerpos extraos (animados e inanimados) Hematomas y abscesos del septum (traumticos o asociados a otras enfermedades) Fracturas nasales y del tabique Adenoiditis Aguda Imperforacin de coanas * Rinitis Alrgica (con degeneracin turbinal y/o poliposis nasal) Rinitis Hipertrofica (medicamentosa, inflamatoria crnica, vasomotora) Adenoiditis cronica Ocena (por la formacin de grandes costras) Desviaciones del Septum nasal Sinequias post-traumticas Enfermedades bacterianas especficas (Hansen, Les,) Leismaniasis Micosis nasales (Rinosporidiosis, Esporotricosis, Blastomicosis) Rinolitos Granulomas inespecficos (Wagener, Granuloma de lnea media) Tumores y seudo tumores benignos (papilomas, plipos inflamatorios) Neoplasias Malignas (Carcinoma, Adenocarcinoma, Papiloma invertido)

Agudas:

Cronicas

*La bilateral provoca un sndrome obstructivo nasal agudo en el recin nacido Numerosas son las consecuencias de un sndrome obstructivo nasal sobre otros aparatos o sistemas del organismo. Todas se derivan de la abolicin de las funciones nasales. As tendremos que el aire inspirado llegar impuro y fro a las vas areas inferiores, por lo que sern frecuentes las enfermedades respiratorias agudas e incluso crnicas. Por otro lado, la mala ventilacin del odo medio, por no pasar aire o no renovarse el mismo por la trompa de Eustaquio, provocar lesiones de dicho rgano del tipo de las otitis media y sus secuelas. En los nios la obstruccin nasal crnica puede producir deformidades de la cara, del paladar duro (paladar ojival) y protrusin de los incisivos superiores, lo que sumado a la hipoacusia por lesiones del odo medio, la falta de sueo debida a la dificultad respiratoria nocturna, repercuten en el desarrollo psicolgico del mismo (moria o seudo-oligofrenia). De ello se deriva la extraordinaria importancia de solucionar los cuadros obstructivos nasales crnicos de la infancia. 16

La voz nasal (rinolalia cerrada) es la manifestacin fonitrica tpica de un sndrome obstructivo nasal. Tambin la prdida o disminucin del sentido del olfato es una consecuencia muy desagradable de este complejo sindrmico. Enfermedades inflamatorias agudas de la nariz y Senos paranasales: Fornculo nasal: Es la infeccin aguda por estafilococos patgenos de un folculo pilo sebceo de la piel de la nariz, bien sea en el dorso o en la piel del vestbulo nasal. Esta infeccin, aunque puede aparecer espontneamente en diabticos y personas inmunodeprimidas, casi siempre est relacionada con el antecedente de rascado o el haberse manipulado comedones de la piel del dorso de la nariz. Otras veces la causa desencadenante puede ser el tironeamiento de los pelos (vibrisas) del vestbulo nasal. Mediante estas lesiones insignificantes los grmenes alcanzan la base del folculo piloso. Se caracteriza por ser una enfermedad de curso muy agudo acompaada de fiebre alta. Afecta al principio al estado general y localmente el rea afectada muestra los signos clsicos de la inflamacin, el edema asociado rpidamente produce obstruccin nasal, la coriza acuosa refleja es consecutiva al dolor. Diagnstico: En los casos en que el fornculo se ubique en el dorso de la nariz o en la columela solo se requiere la inspeccin. Veremos la zona congestiva y edematosa en cuyo centro se encontrar el folculo piloso enfermo. En ocasiones pueden estar afectadas varias de estas estructuras. Cuando la lesin se ubique en la piel del vestbulo nasal ser necesario el uso de un espculo nasal para lograr visualizar el mismo. Tratamiento: Por las potenciales y graves complicaciones que estudiaremos ms adelante, el fornculo nasal tiene que ser tratado enrgicamente. El antibitico de eleccin es una Penicilina Semi-sinttica (Oxacillin, Ampicillin, Meticillin) o una Cefalosporina de primera o tercera generacin. La va recomendada es la parenteral y la dosis ser la recomendada para cada tipo de antibitico. En algunos casos leves o muy incipientes puede estar justificado inicialmente el uso de una Penicilina Semi-sinttica oral asociada al cido Clavulnico. En caso de alergia a las Penicilinas se indicar un antibitico del tipo de los Macrlidos o uno del tipo de los Amino glucsidos como la Kanamicina o la Gentamicina. La justificacin del uso de estos antibiticos es la siguiente: Los Estafilococos patgenos (Dorados cuagulasa positivos) tienen actualmente innumerables cepas resistentes a la Benzil-penicilina, debido a que las cepas mutantes han desarrollado una enzima del tipo de las Beta Lactanasas capaz de romper el anillo Betalactmico de las penicilinas naturales y por lo tanto inactivan a las mismas, hacindolas teraputicamente intiles. Complicaciones: Las sepsis generalizadas son excepcionales aunque posibles. La complicacin ms frecuente y temida es la Tromboflebitis del seno cavernoso. Es necesario conocer que esta Tromboflebitis tiene signos de alarma los cuales deben ser reconocidos desde el inicio de la 17

enfermedad. Estos signos de alarma son: El edema de los prpados (en anteojos), que puede simular una Celulitis orbitaria, y el dolor en el ngulo supero-interno de la rbita hacia la insercin de los huesos propios de la nariz. En este punto transcurre el trayecto de la vena angular la que acarrea el trombo sptico hacia la vena oftlmica que va a drenar al seno cavernoso. Conocer este detalle nos permite oportunamente ligar o electrocoagular esta vena, con lo que evitaremos la progresin del trombo sptico hacia el seno. Una vez establecida la complicacin el cuadro clnico se agrava rpidamente, aparece una fiebre sptica en agujas y el edema orbitario se combina con qumosis, y as la infeccin del Sistema Nervioso Central es inminente. El tratamiento de esta complicacin debe llevarse a cabo en unidades de cuidados intensivos ya que requiere, adems de los antibiticos recomendados anteriormente a altas dosis (generalmente la combinacin de una Penicilina semi-sinttica con un Aminoglucsido), otras medidas de sostn y monitoreo. La utilizacin de drogas anticoagulantes (Heparina) con el fin de detener la progresin del trombo sptico, actualmente est contraindicada debido a la liberacin de hialuronidasas que favorecen la diseminacin de la sepsis. Aun as la Tromboflebitis del Seno cavernoso alcanza cifras de mortalidad superiores a un 50 %. Vestibulitis nasal: Es una dermatitis de evolucin sub-aguda o crnica de la piel del vestbulo nasal. Esta enfermedad, habitualmente de curso benigno, aparece frecuentemente en pacientes portadores de rinitis alrgica cuyo prurito nasal les hace rascarse frecuentemente la regin de la punta de la nariz. En nios pequeos la vestibulitis puede ser la extensin de lesiones de imptigo. Etiolgicamente se encuentran con mucha frecuencia los Estreptococos, seguidos por los Estafilococos patgenos. Cuadro Clnico: Inmediatamente despus del cuadro pruriginoso nasal previo o de haberse encontrado lesiones cutneas de imptigo comienzan a aparecer zonas de congestin de la piel del vestbulo, alas de la nariz y ms tarde de la punta de la misma. Al examen fsico se encuentran las tpicas lesiones eritemato-costrosas ubicadas en las regiones antes descritas. No suele haber edema y solo en los casos muy crnicos pueden haber cambios de coloracin por hiperpigmentacin de la piel, lo cual es caracterstico de una dermatitis de larga fecha de evolucin. En estos pacientes suele encontrarse descamacin epidrmica. Tratamiento: Es fundamentalmente local aunque desde el punto de vista sistmico puede ser necesario el tratamiento de los procesos alrgicos si existiesen; las costras y las secreciones adherentes deben ser cuidadosamente retiradas con compresas de algodn embebidas en solucin salina fisiolgica. Se evitar por todos los medios posibles el rascado de las lesiones. Existen numerosas pomadas de base hidrosoluble a base de Neomicina, Bacitracina y Gentamicina, las cuales deben ser aplicadas sobre la piel enferma. Debemos tener presente la importancia que tiene el tratamiento de las vestibulitis pues ellas pueden preceder a la furunculosis nasal.

18

Rinitis Agudas: Las clasificaremos en dos grupos: a) Rinitis Bacterianas y b) Rinitis Alrgicas. Rinitis bacterianas: Debido a su importancia y comportamiento clnico describiremos aquellas rinitis que aparecen en el recin nacido y en el lactante. Si bien en el adulto una rinitis puede considerarse una enfermedad sin grandes consecuencias, en las edades tempranas de la vida resulta ser una patologa seria sujeta a mltiples complicaciones. En el recin nacido se describen tres tipos etiolgicos bien definidos que son: a) La Rinitis gonoccica b) La Sifiltica c) Rinitis o coriza estafiloccica Rinitis Gonoccica: Se produce por contaminacin del feto al transitar por el canal del parto en madres portadoras del diplococo gonorreae. La enfermedad es de curso muy agudo y los sntomas se definen ya a las 24 o 48 horas del nacimiento. El recin nacido presenta una rinorrea purulenta ftida con formacin temprana de erosiones mucosas y vestibulitis. Se compromete seriamente la alimentacin debido al sndrome obstructivo nasal. El diagnostico se establece por el examen microscpico de las secreciones con coloracin de Gram donde se observaran los diplococos intracelulares. Tratamiento: Debe de instituirse con la mayor brevedad posible con antibiticos del tipo de las Penicilinas, ya que la gran mayora de las cepas de gonococos en este momento an son sensibles a las mismas. Las Cefalosporinas de 3 Generacin, como el Rocefin (Ceftriaxone) a una sola dosis, resultan muy efectivas pero deben de dosificarse con sumo cuidado debido a la funcin renal inmadura del recin nacido. Profilaxis: La mayora de los autores europeos acusan buenos resultados en la prevencin de la rinitis gonoccica con la instilacin nasal inmediatamente despus del nacimiento de soluciones dbiles de sales de plata, del mismo modo que se hace para prevenir la oftalma gonoccica neonatorum (Mtodo de Cred). Pero lo ms efectivo en nuestro medio sin duda alguna ha sido la obligatoriedad del despistaje de enfermedades de transmisin sexual en las embarazadas por el sistema de Mdicos de la Familia, lo que ha resultado en una dramtica reduccin de estos casos en Cuba. Rinitis Sifiltica: No debe confundirse con las manifestaciones congnitas de la Sfilis, sta como la anterior es producto de la contaminacin durante el paso por el canal del parto. Los sntomas no son inmediatos y aparecen en la 3 semana de vida. Estn caracterizados por una rinitis 19

acompaada de rinorrea tambin ftida y muy abundante. Resultan tpicas las adenomegalias cervicales precoces tan raras en el recin nacido en otras enfermedades infecciosas. De no ser diagnosticada ya en la 4 semana aparecen signos cutneos de la Sfilis. Su tratamiento ser el normado por las normas de Higiene y Epidemiologa para los casos de Sfilis reciente y el control perifocal de padres y eventuales contactos. Al igual que en la rinitis gonoccica, las medidas preventivas en la atencin primaria han logrado casi hacer desaparecer esta enfermedad, pero el mdico debe estar documentado en las mismas para cuando realice su labor en pases del Tercer Mundo donde an estos flagelos no han podido ser eliminados. Rinitis o Coriza Estafilococica del recin nacido: Es una enfermedad producida por el Estafilococo Dorado Coagulasa Positivo y se puede presentar como una rinitis o formando parte de una enfermedad estafiloccica del neonato. Es una seria condicin patolgica en la que los sntomas aparecen a los tres das de vida casi siempre, se acompaan de fiebre y de manifestaciones generales, el estado fsico se deteriora rpidamente y la regla es la complicacin bronconeumnica. Debuta con un sndrome obstructivo nasal pero la rinorrea se torna de color verdoso a diferencia del catarro viral comn que es acuosa. Esta rinorrea no es ftida, adems estn presentes lesiones de vestibulitis nasal. Tratamiento: Obtenida la confirmacin bacteriolgica o a veces ante la sospecha de una infeccin estafiloccica del recin nacido, se prescribir el antibitico terapia con Penicilinas semisintticas a las dosis recomendadas. Se han reportado buenos resultados con la Kanamicina pero se corre el riesgo de la ototoxicidad potencializada por una funcin renal deficiente en el recin nacido y ms an en los prematuros. Rinitis viral aguda: Conocida tambin como catarro comn o resfriado es la enfermedad ms frecuente en el ser humano y si bien es una patologa considerada banal, por las alteraciones que provoca en las vas respiratorias altas, resulta causante de gran cantidad de situaciones (Otitis media, Faringitis, Sinusitis) que entran en la competencia de la especialidad. Est sujeta a variaciones estacionales y debe ser diferenciada de la gripe o influenza que se presenta en forma de pandemias peridicas siendo una situacin ms grave por sus complicaciones. Cuadro Clnico: De comienzo agudo se presentan obstruccin nasal, coriza acuosa, lagrimeo por congestin conjuntival y ligeros sntomas generales, fiebre no muy elevada que puede estar ausente. No deja inmunidad permanente. La coriza acuosa despus de dos o tres das se torna purulenta de color verdoso debido a la contaminacin bacteriana por diplococus catarralis, Hemofillus (no de la cepa B), u otras bacterias consideradas saprofitas. Los sntomas y signos ceden rpidamente, pero en los nios puede persistir la rinitis bacteriana algn tiempo despus del resfriado la cual debe ser tratada adecuadamente.

20

Etiologa: Es un pequeo virus de unas 60 milimicras (Rhinovirus), a diferencia del virus de la influenza que es mayor (100 milimicras). En algunos pequeos brotes se han visto involucrados otros virus del tipo de los Mixovirus, Adenovirus y Enterovirus. Tratamiento: La rinitis aguda del resfriado comn forma parte en realidad del cuadro clnico del resfriado y no tiene otro tratamiento que no sea el sintomtico. Se recomienda la ingestin abundante de lquidos, antipirticos del tipo de la aspirina salvo en los nios para los que se recomendar el Paracetamol u otro antipirtico libre de cido acetil saliclico (para prevenir el Sndrome de Reye). Tambin en los lactantes y nios pequeos estn contraindicadas formalmente las gotas nasales de base oleosa por el peligro de neumona al ser aspirada y pasar a vas respiratorias inferiores la sustancia oleosa de las mismas. Otro detalle en cuanto a tratamiento del catarro comn en nios es en cuanto al uso de las mltiples gotas descongestionantes nasales que se venden en las farmacias sin control de recetas mdicas. Estas gotas en la mayora de los casos contienen sustancias vasoconstrictoras que son absorbidas fcilmente por la mucosa respiratoria y alcanzan concentraciones peligrosas en sangre por lo que no las indicaremos en los lactantes y nios menores de tres aos, para los cuales la mejor opcin es la instilacin nasal de solucin salina fisiolgica con el fin de arrastrar las mucosidades. En cuanto a los adultos, los sntomas de congestin nasal pueden ser aliviados con descongestionantes sistmicos con poca accin vasomotora como la Seudo efedrina. Se pueden aadir antihistamnicos del grupo de los bloqueadores de receptores H1 o H2 . Por ltimo mencionaremos otras rinitis virales que aparecen incluso como prodromos en estas enfermedades de dicha etiologa como son la rinitis del Sarampin y la de la Varicela. Rinitis Alrgica: Constituye una de las principales manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Alrgica y es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la especialidad por el sndrome obstructivo nasal asociado a la misma. Se describen dos formas clnicas: La estacional relacionada con la aparicin de polen de las gramneas muy comn en los pases templados donde es llamada fiebre del heno y la noestacional que es la encontrada en nuestros pases tropicales. Cuadro Clnico: Comienza con una sensacin de cosquilleo nasal, coriza acuosa muy fluda, obstruccin nasal, lagrimeo y salvas incoercibles de estornudos, lo que constituye la crisis que suele persistir por horas. Pasada la crisis se mantiene dominando el cuadro la obstruccin nasal. Diagnostico: En la rinoscopia anterior se observa una mucosa nasal edematosa pero algo plida cubierta por secreciones mucosas muy fluidas. Si sometemos a estudio microscpico esta secrecin encontraremos abundantes Eosinfilos. En la rinitis alrgica es muy importante establecer el diagnstico diferencial con otra entidad muy parecida, que es la Rinitis Vasomotora. En la primera siempre se encuentra el antecedente de la exposicin a un alergeno 21

desencadenante y los antecedentes patolgicos personales y familiares de enfermedades alrgicas de diversas ndoles. En la vasomotora sta no obedece a reacciones de tipo antgeno- anticuerpo sino a desequilibrios del fino mecanismo neurovegetativo que, al romperse, genera un predominio parasimptico. Aqu las causas desencadenantes pueden ser las llamadas espinas irritativas como son los espolones, crestas y otras desviaciones del septum nasal. Las pruebas de alergenos intradrmicos y cutneos son negativas en las vasomotoras y muy positivas y especficas en las de etiologa alrgica. El examen fsico tambin es diferente: en la rinitis vasomotora se encuentra la llamada hipertrofia ciantica de los cornetes que, en sus fases muy crnicas, se hace refractaria a los vasoconstrictores locales, por un estado de vasoplejia existente en las vlvulas de los cuerpos cavernosos de los cornetes. Tratamiento: Nos referiremos solo al tratamiento sintomtico de la crisis de rinitis alrgica pues su tratamiento especfico desensibilizante corresponde al campo de la especialidad de Alergologa. Desde el punto de vista local se indican gotas descongestionantes nasales, las cuales deben contener adems de un vasoconstrictor del tipo de le Efedrina o la Privina, un antihistamnico H2 disueltos y ajustando su PH a la neutralidad, ya que los PH bajos tienen un efecto muy daino sobre el epitelio ciliar de la mucosa nasal. Algunas de estas frmulas comerciales de gotas nasales traen asociado una dosis mnima de esteroides. Advertimos sobre el uso prolongado de las gotas vasoconstrictoras nasales que puede ocasionar la llamada rinitis medicamentosa (aunque este nombre es usado tambin para definir las rinitis que son producidas por drogas sistmicas como la Reserpina). En el caso de las gotas nasales el fenmeno obstructivo es ocasionado por la vasodilatacin. El medicamento tpico vasoconstrictor genera el efecto contrario, el enfermo para resolver la situacin se habita al uso de las gotas. Esta situacin repetida en crculo vicioso da al traste con el mecanismo vasoregulador normal y sobreviene la vasoplejia mencionada anteriormente hacindose la obstruccin nasal permanente. En la crisis de rinitis alrgica estn indicados los antihistamnicos, la mayora de los cuales tienen el defecto de producir somnolencia, por lo que se deben administrar con cuidado en pacientes que laboren con maquinarias peligrosas y en los conductores de vehculos. Algunos antihistamnicos modernos como la Loratadina reducen al mnimo este desagradable efecto secundario y carecen de accin anticolinrgica. En muy pocos casos y en crisis muy severas pueden prescribirse por muy cortos periodo de tiempo los esteroides por va sistmica. En cuanto a la Rinitis Vasomotora, se estudiar cada caso individualmente en busca de los factores desencadenantes, sobre todo las alteraciones del septum nasal, que sern corregidas quirrgicamente. En los casos crnicos en los que estn presentes las degeneraciones irreversibles de los cornetes se realizan varias intervenciones quirrgicas, como las turbinectomas, reseccin de la cola de los cornetes inferiores y otras. En la actualidad han sido desplazadas por las tcnicas de criociruga y resecciones de la mucosa degenerada con equipos lser que tienen la ventaja sobre todo de evitar la ms desagradable complicacin de antao de estas resecciones que es la rinitis atrfica u Ocena.

22

Rinitis por enfermedades especficas: Rinitis Hanseniana: Es producida por el Mycobacterium Leprae o bacilo de Hansen. En la especialidad se presenta con dos cuadros bien definidos: a) La rinitis Hanseniana sub-aguda, simula fcilmente una rinitis alrgica o vasomotora. Al no pensarse en ella no se diagnostica precozmente por lo que la tendremos presente cuando examinemos pacientes procedentes de zonas endmicas (frica sub-sahariana, Sudamrica y en Cuba la parte sur de las provincias orientales). b) La rinitis Hanseniana crnica se nos presenta con epistaxis y perforaciones del septum nasal, as como la destruccin del esqueleto cartilaginoso. Diagnstico: El Otorrinolaringlogo no pocas veces es el facultativo que establece el diagnstico de una Enfermedad de Hansen al estudiar adecuadamente una rinitis o una perforacion septal, ya que al indicar la baciloscopa nasal aparecen los clsicos bastoncillos cido-alcohol-resistentes. Otras veces se hace mediante la biopsia de un tejido granulomatoso nasal. Tratamiento: Corresponde al Dermatlogo, quien har adems el tratamiento de los eventuales contagios y los reportes epidemiolgicos establecidos. El pronstico de la Lepra actualmente ha mejorado notablemente con el uso de drogas como las Sulfonas y la Rifampicina; en Cuba gracias a los programas del MinSap y al mejoramiento de las condiciones de vida y sanitarias los pequeos focos endmicos se estn eliminando. Rinitis Sifiltica: Ya es una entidad muy poco frecuente a pesar del relativo aumento en el mundo de la Sfilis. Pocos casos llegan sin tratamiento a esta etapa terciaria en que la enfermedad produce los gomas que destruyen tanto el esqueleto cartilaginoso como el seo. Los gomas producen un sndrome obstructivo nasal que desaparece al ser eliminados los grandes secuestros seoscartilaginosos. Diagnstico: Las manifestaciones terciarias gomosas de la Les no presentan mayores dificultades diagnsticas, tanto por los hallazgos en el examen fsico como por los estudios serolgicos. En la rinoscopia son tipicas las grandes destrucciones del septum e incluso el dorso de la nariz que aparece aplanado, o la clsica nariz en silla de montar. Tratamiento: El tratamiento de la enfermedad no corresponde a esta especialidad, pero los enfermos nos consultan por sus secuelas donde estn indicadas numerosas tcnicas de reconstruccin plstica de las grandes deformidades de la nariz. 23

Cuerpos extraos nasales: Se clasifican en dos grupos: a) Cuerpos Extraos animados. b) Cuerpos Extraos inanimados. Cuerpos Extraos animados: Los ms frecuentes en nuestros pases tropicales son las larvas de moscas verdes (ya sea la C. Hominivorax o la C. Macellaria,) que depositan sus huevos en las fosas nasales unas veces por accidente y otras porque el insecto es atrado por secreciones malolientes en un enfermo portador de una patologa supurante de la regin (Rinitis purulenta, Sinusitis etc.). Las cresas o larvas eclosionan unos tres das despus de la ovoposicin. Cuadro Clnico: Las larvas se distribuyen por toda la mucosa nasal en forma de paquetes en un nmero de hasta 200, destruyen tanto los tejidos necrosados como los sanos. En el examen rinoscpico se observan los elementos animales mviles blanquecinos centrados por un punto negro. El edema de la regin parasitada es evidente, as como la obstruccin nasal y una rinorrea sanguinolenta. Tratamiento: El uso de sustancias qumicas como el Cloroformo no ha dado resultado para matar las larvas, segn nuestra experiencia. Son sumamente resistentes, por lo que la nica opcin es la extraccin con pinzas de Bayoneta dentada de una por una. Las extracciones se repiten varios das ya que los huevos no eclosionan todos al mismo tiempo. Por las complicaciones spticas locales y endocraneales que complican la miasis nasal estn indicados desde el principio los antibiticos de amplio espectro por va parenteral. La gran intranquilidad y el dolor deben ser tratados con sedantes y analgsicos respectivamente. Se han descrito otros tipos de cuerpos extraos nasales animados como son los Ascaris Lumbricoides que, en sus migraciones, pueden ocasionalmente alojarse en el rgano. Tambin en algunos pases las sanguijuelas que parasitan la nariz entre otras estructuras de las vas areas pueden catalogarse como cuerpos extraos animados. Cuerpos Extraos inanimados: Son muy frecuentes en la infancia a partir de los 18 meses de edad y su frecuencia disminuye despus de los 4 aos. Pueden ser de muy diversa ndole de acuerdo con el objeto con que haya estado jugando el nio. Antao predominaban los de procedencia vegetal (maz, frijoles, man y otras semillas), pero en los ltimos tiempos vemos mucho ms frecuentemente los de tipo plstico que por cierto son mucho mejor tolerados que los vegetales. Pocas veces los cuerpos extraos nasales son fruto de objetos que se han introducido accidentalmente en las fosas nasales.

24

Cuadro Clnico: Generalmente el nio seala que algo se ha introducido en la nariz. Lgicamente, esto no es as en los ms pequeos, donde se descubre cuando aparece una obstruccin nasal acompaada de una rinorrea purulenta ftida unilateral. Existe un antiguo axioma en la especialidad que dice: Una rinorrea ftida unilateral en el adulto indica sinusitis, en el nio es un cuerpo extrao nasal hasta que no se demuestre lo contrario. La rinoscopia anterior har el diagnstico positivo. En algunos casos, cuando las semillas llevan varios das alojadas en las fosas, puede verse el comienzo de la germinacin de la misma y su aumento hasta el doble de su tamao original. Algunos cuerpos extraos ignorados durante aos producen por el acumulo de sales calcreas a su alrededor, un tipo de formacin ptrea conocido como Rinolitos. Tratamiento: Consiste en la extraccin del mismo. La maniobra clsica es, previa rinoscopia anterior, pasar un asa de alambre en forma de gancho por encima y detrs del cuerpo extrao y arrastrar el mismo por el suelo de la fosa hasta el exterior (Figura 1.4). Este proceder tan simple sin embargo tiene algunas reglas cuya violacin puede ocasionar hasta accidentes fatales. Dichas normas son: 1: Jams debe extraerse un cuerpo extrao nasal, aunque exista cooperacin del paciente, con el mismo acostado en decbito supino. 2: Lograr la perfecta inmovilizacin del nio con la ayuda de un ayudante, el cual se lo sentar sobre sus piernas sujetando manos y pies as como fijar la cabeza. 3: Disponer de iluminacin adecuada para visualizar perfectamente el cuerpo extrao, y determinar su profundidad. No intentar maniobras a ciegas. 4: No utilizar pinzas. El extractor de cuerpo extrao nasal es simplemente un asa de alambre con la punta doblada en forma de azada en un ngulo de 90. De no disponerse del instrumento, puede confeccionarse el mismo ad hoc.

Figura 1.4 25

Desviaciones del Septum Nasal: Normalmente el septum o tabique nasal debe ser recto, es decir, formar una lnea recta con el centro de simetra craneal y dividir ambas fosas nasales en dos cavidades perfectamente. En la realidad esta estructura pocas veces en el ser humano rene los requisitos anteriores. Muchas teoras se han elaborado para tratar de explicar estas desviaciones fisiolgicas entre las que se encuentran por ejemplo las que atribuyen las mismas a un conflicto de capacidad en el esqueleto nasal motivado por el desarrollo enorme que tiene el lbulo frontal en la especie humana en relacin a otros mamferos. Otros lo hacen en base a la rectificacin del ngulo facial en la raza caucsica. Lo cierto es que el septum nasal humano pocas veces tiene una simetra perfecta y cuando esta asimetra se hace muy acentuada conlleva un conflicto ventilatorio que ocasionar un sndrome obstructivo nasal. Otro gran grupo de desviaciones septales lo forman aquellas tambin muy comunes que son consecuencia de un trauma nasal sobre todo los de sentido antero posterior que producen la luxacion condro-vomeriana conocida como fractura de Killiam. Cuadro Clnico: Al principio en que aparece en las desviaciones fisiolgicas o del desarrollo, la obstruccin nasal es lentamente progresiva y unilateral (del lado de la desviacin). Poco despus se suma la hipertrofia compensadora de los cornetes del lado de la concavidad y la misma se hace bilateral. Este fenmeno tambin es vlido en el caso de las desviaciones traumticas, diferencindose de las mismas solamente en que su aparicin es ms aguda y con evidente relacin causa-efecto. Algunos tipos especiales de desviaciones llamadas espolones llegan a comprimir la regin del cornete medio que se encuentra en ntima relacin con el ganglio esfeno-palatino produciendo un tipo especial de cefalea conocida como Sndrome de Sluder. Diagnstico: Se deben recoger cuidadosamente los antecedentes como lo hacemos frente a cada sndrome obstructivo nasal y a continuacin se realiza la rinoscopia anterior en la cual podemos casi siempre visualizar la zona de la desviacin. En algunos pacientes ser necesario para obtener una mejor visibilidad aplicar previamente un algodn con alguna sustancia vasoconstrictora para retraer los cornetes. Es muy buena tcnica para apreciar el defecto en toda su extensin comparar ambas fosas nasales. Las desviaciones ms frecuentes son las conocidas como S itlica, las crestas condrovomerianas, las luxaciones por deslizamiento del cartlago cuadrangular sobre el vomer y los espolones. Estos ltimos se ubican en el inicio del tercio posterior del septum nasal y algo superiores con relacin a las crestas que son ms bajas. Tratamiento: Una vez que una desviacin septal se hace sintomtica, la nica solucin es su correccin quirrgica, cuya tcnica ser especfica para cada tipo de desviacin y va desde la reseccin subpericondrial del septum, hasta alguna ms compleja que conlleva la reduccin de la desviacin con reposicin y plastia de los elementos septales.

26

Hematomas del Septum: Conceptualmente, es el acumulo sanguneo entre el pericondrio y el cartlago cuadrangular del septum. Es una de las causas de un sndrome obstructivo nasal agudo y puede aparecer como consecuencia de un traumatismo nasal cerrado o espontneamente en enfermos portadores de coagulopatas. Lo hemos visto tambin casi siempre infectados sin tener una clara explicacin para ello en los diabticos. Diagnstico: Al examen rinoscpico apreciaremos una masa rojiza originada en el septum que comprime la mucosa contra los cornetes. La obstruccin nasal es total ya que el proceso salvo raras excepciones es bilateral. Tratamiento: La incisin y drenaje de ambos lados de la mucosa septal con colocacin de drenaje de goma y seguida de la aplicacin de un taponamiento anterior bilateral, logra resolver la situacin siempre y cuando la misma se lleve a cabo bajo las ms estrictas medidas de asepsia y antisepsia. La complicacin ms frecuente de los hematomas septales es la infeccin, con la condronecrosis consecutiva a la misma. Absceso del Septum nasal: Como su nombre lo indica, es la coleccin purulenta localizada en el tabique nasal. Puede aparecer en forma aislada, lo que es poco frecuente salvo en los diabticos y enfermos inmunosuprimidos, o como consecuencia de la propagacin al septum de una infeccin localizada en las cercanas, como es el caso de los fornculos del vestbulo nasal. En la prctica, vemos el absceso septal casi siempre como consecuencia de la infeccin de un hematoma previo. Los agentes infecciosos presentes son los grmenes Gram positivos del grupo de los estafilococos y estreptococos. Sin embargo, cuando la infeccin es debida a un Gram negativo del tipo Proteus- Pseudomonas, la virulencia del cuadro se ve notablemente acentuada. Cuadro Clnico: Es muy parecido al fornculo nasal, aunque suele faltar al comienzo el edema de la pirmide nasal. El cuadro est dominado por la fiebre alta, la obstruccin nasal y el dolor. Diagnstico: El examen rinoscpico anterior nos muestra un notable aumento de volumen bilateral del septum que ocluye completamente la luz. Cualquier maniobra con el espculo resulta muy dolorosa, al contrario del fornculo, debido a que tiene su origen en una zona mucosa y por tanto carente de folculos pilosos. No se observa en punto fluctuante de la abscedacin como es patognomnico de los primeros. Tratamiento: Se debe indicar un tratamiento antibitico sistmico combinado, es decir, un Aminoglucsido asociado a una Penicilina Semi-sinttica. Esto est plenamente justificado ya 27

que el absceso septal puede complicarse con una tromboflebitis del seno cavernoso o una sepsis sistmica. En casos de abscesos pequeos y muy localizados en la regin anterior septal, pueden indicarse antibiticos orales del tipo de las Cefalosporinas de 1 Generacion, Macrlidos o una Quinolona. Localmente se realizar, al igual que en los hematomas septales, la incisin y drenaje bilateral con curetaje de todos los fragmentos cartilaginosos desvitalizados, drenajes de goma submucosos y a continuacin un taponamiento con gasas impregnadas en pomada antibitica. Imperforacin de coanas: Es un defecto congnito motivado por la persistencia de un tabicamiento embrionario en la parte posterior de la nariz. Puede ser sea o membranosa, unilateral o bilateral. En el caso de las imperforaciones coanales bilaterales es necesario un diagnstico precoz que debe hacerse ya en la sala de partos, pues el nio nace con sistema de puntuacin de Apgar alto (ms de 7) y rpidamente se deteriora apareciendo incluso cianosis. sta se atena durante el llanto pero genera una rpida fatiga del recin nacido, todo ello motivado por la imposibilidad de respirar por la nariz. Diagnstico: Cuando se piensa en el mismo no reviste grandes dificultades, pues se detecta la imposibilidad de pasar la sonda de Nelaton por la nariz, ya que la misma alcanza solo unos dos centmetros de profundidad y no llega a la faringe. En caso de duda, la simple instilacin de una gota de solucin de Azul de Metileno por la narina demostrar la imposibilidad del paso del colorante a la faringe. La confirmacin definitiva se har con el estudio radiolgico lateral de crneo instilando en la nariz una sustancia radiopaca que no sea oleosa ni a base de bario. La tomografa helicoidal computarizada incorporada en los ltimos aos es un elemento diagnstico muy til y nos permite adems definir si la imperforacin es ocasionada por un tabique seo o es membranoso. Tratamiento: Es primordial, como hemos preconizado ante toda insuficiencia respiratoria aguda, garantizar una va area, lo que en el caso especfico que nos ocupa se lograr con la colocacin al recin nacido de una cnula buco-farngea de Geders. No debe realizarse traqueotoma en el recin nacido salvo que sea la nica medida posible para salvar su vida, ya que este proceder es muy mal tolerado por estos enfermos y en el mejor de los casos la consecuencia despus de resolver la imperforacin, ser un sndrome de decanulacin difcil. Existen varias tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo como urgencia relativa en estos casos. Al principio se usaron las tcnicas transpalatinas de Owens y otros autores, pero en la actualidad se han impuesto debido a su alta seguridad las operaciones micro quirrgicas por va trans-nasales. Sinusitis: Sinusitis Agudas: Las cavidades o senos paranasales constituyen un asiento frecuente de procesos inflamatorios (Fig. 1.5), pudiendo estar infectados aisladamente o en todo su conjunto lo que se conoce como pan sinusitis. Estas afecciones agudas ocasionan frecuentemente complicaciones 28

regionales como es el caso de las oftalmolgicas, las endocraneales,y otras a distancia sobre todo en las vas respiratorias inferiores. De todo lo anterior se deduce la enorme importancia que tiene para el mdico el diagnostico y tratamiento oportuno de estas entidades.

Figura 1.5 Etmoiditis aguda: Es la infeccin bacteriana aguda de las celdas etmoidales. En este caso la describiremos como entidad nosolgica aislada y no formando parte de las frontoetmoiditis, ya que la primera es prcticamente la sinusitis aguda exclusiva de las edades infantiles, por ser el nico seno completamente desarrollado durante la infancia, y las segundas afectan ms a los pacientes adultos. Cuadro Clnico: Generalmente se encuentra precedido de una infeccin catarral de vas respiratorias altas en sus inicios viral, lo que afecta al sistema defensivo de la mucosa respiratoria sobre todo por paralizacin del movimiento ciliar. Ello condiciona la infeccin por grmenes casi siempre Gram positivos (Neumococos, Estafilococos y Estreptococos patgenos). En algunos nios inmunodeprimidos no son infrecuentes las sepsis por Gram negativos sobre todo las Klebsielas. Los sntomas y signos principales son la fiebre alta, la obstruccin nasal, irritabilidad, cefaleas y edema palpebral, signo relativamente precoz debido a la facilidad en que es rota la lmina papircea del etmoides y el paso de la infeccin a la rbita. El diagnstico se establece por el cuadro clnico, el examen rinoscpico, donde se observa, adems de que la rinorrea purulenta presenta un marcado edema de la zona del cornete medio, el edema palpebral que impide la elevacin del prpado superior. Puede haber qumosis, sobre todo en los casos en que se ha establecido como complicacin una celulitis orbitaria, el globo ocular es normal y la visin es esta etapa no est afectada. Como examen complementario del diagnstico se recomienda el estudio radiolgico de senos paranasales en vista de Cadweld. La placa mostrar claramente la opacidad de las celdas 29

etmoidales afectadas comparndolas con la radio transparencia de las orbitas. Adems observaremos el reborde orbitario en su pared interna buscando la solucin de continuidad de la fina lmina sea papircea del etmoides. Tratamiento: La antibitico terapia enrgica ha modificado mucho el pronstico de esta entidad. Pese a ello, an continua siendo grave por sus potenciales complicaciones. Se recomiendan las Penicilinas o Cefalosporinas por va parenteral. Solo en casos con grave estado o con alguna complicacin debe asociarse a las penicilinas un aminoglucsido. Evaluada la respuesta clnica en las siguientes 24 o 48 horas al tratamiento, se decidir, si no hay mejora evidente, realizar la etmoidectomia por va externa que es la nica va recomendada frente a una complicacin. Sinusitis Frontal: Como este seno comienza su completo desarrollo al final de la infancia y lo contina durante la adolescencia, la infeccin del mismo es propia de la juventud y de la adultez. La va de infeccin del seno frontal puede ser de tipo ascendente por propagacin al mismo de una sepsis nasal, otras veces se infecta por el paso a presin de grmenes, como sucede en las personas aficionadas a deportes submarinos durante la inmersin, y muy pocas por contaminacin del mismo como consecuencia de fracturas abiertas. Los grmenes causales son los mismos que los descritos en las etmoiditis agudas. Cuadro Clnico: Adems de los sntomas generales como la fiebre, el malestar general, aparece una cefalea en regin frontal de tipo pulstil con irradiacin al ojo que aumenta de intensidad al descender la cabeza. Hay obstruccin nasal y rinorrea abundante unilateral. Diagnstico: La sinusitis frontal es una de las causas ms comunes de una cefalalgia aguda y siempre se debe tener en consideracin en el diagnstico diferencial de las mismas. Se recogen los antecedentes de afeccin catarral, la inmersin en aguas contaminadas como las piscinas o de un traumatismo frontal reciente. En el examen fsico es tpico el dolor a la percusin suave con el dedo de la tabla externa del hueso frontal y a la presin digital sobre el ngulo supero-interno de la rbita (punto de Goodwald). La rinoscopia anterior mostrar la rinorrea proveniente del meato medio, donde en muchos pacientes se puede observar un rodete edematoso en esa rea (llamado rodete de Kaussman) aunque este rodete aparece tambin en las sinusitis maxilares agudas. La radiografa de senos paranasales en posicin de Cadweld puede sealar un velamiento del seno afecto (Fig. 1.6). Tratamiento: En nuestra experiencia la sinusitis frontal aguda debe tratarse en forma enrgica lo que requiere el ingreso del enfermo. Preferimos la administracin del antibitico por va endovenosa, siendo de eleccin la Penicilina Cristalina a dosis de 2 millones de U.I cada 4 horas, o como alternativa una Cefalosporina de primera o tercera generacin. En caso de alergia o que por un 30

tratamiento ambulatorio inicial se sospeche resistencia microbiana puede iniciarse la teraputica con un Aminoglucsido del tipo de la Gentamicina. El tratamiento se combinar con medicamentos descongestionantes nasales como puede ser la Efedrina al 1% o la Nafasolina e inhalaciones de vapores para tratar de permeabilizar el ostium del seno.

Figura 1.6 Radiografa de Senos Frontales y Etmoidales (Vista frontonasoplaca) observamos el velamiento del seno frontal y etmoidal izquierdo, ms evidente si lo comparamos con el lado derecho (sano) En demanda se administraran analgsicos y sedantes para permitir el reposo del enfermo y atenuar al mnimo la cefalea. Se mantendr en paciente bajo observacin mdica estricta. Si en un plazo de 24 a 48 horas no se ha obtenido una mejora significativa se valorar la realizacin de una trepanopuncin del seno frontal por la tcnica de Beck. Es un proceder muy sencillo y permite obtener un drenaje hacia el exterior de las secreciones del seno, adems de permitir la instilacin de sustancias antibiticas y vasoconstrictoras en el interior del mismo. Tambin mediante estas instilaciones podemos verificar el estado de la permeabilidad del conducto de drenaje del seno frontal, al observarse el paso de las mismas a la fosa nasal. Las operaciones sobre el seno frontal se reservan cuando a pesar del tratamiento anterior no ha existido una recuperacin o en los casos en que estemos frente a una complicacin.

31

Sinusitis maxilar aguda: El seno maxilar o antro de Higmoro es sin duda alguna el ms frecuentemente afectado por los procesos inflamatorios agudos e incluso los crnicos. Esta susceptibilidad a las infecciones se ha explicado desde hace mucho tiempo por las caractersticas anatmicas de su ostium de drenaje, que se encuentra ubicado muy por encima de su suelo. Adems, el mismo entra en contacto directo con las races dentarias que, al ser infectados los espacios alveolares de los pre-molares y 1 molar superior, le comunican la sepsis por contigidad. Esta misma condicin anatmica explica un grupo importante de sinusitis maxilares agudas que aparecen despus de la extraccin traumtica de esos dientes. Otros factores que condicionan las infecciones del seno maxilar son precisamente las dificultades mecnicas que le acarrean a su drenaje fisiolgico las frecuentes desviaciones del septum nasal. Cuadro Clnico: Comienza con obstruccin nasal y rinorrea mucopurulenta, acompaados de una cefalea con predominio facial, localizada casi siempre en la regin infraorbitaria. La fiebre no es un signo frecuente salvo en los procesos extremadamente agudos. Diagnstico: Es importante una buena anamnesis dirigida a detectar algunas de las situaciones antes descritas, otras veces solo se recoge el antecedente de haber sufrido un estado catarral agudo en das recientes. El examen fsico debe comenzarse por la presin leve de la fosa canina donde es tpico el dolor selectivo a la misma. En muchos pacientes es tambin doloroso el punto supero-interno de la rbita sin que se pueda demostrar una participacin del seno frontal. La rinoscopia anterior nos mostrar la rinorrea mucopurulenta no ftida unilateral (cuando aparece la cacosmia subjetiva es signo de cronicidad), congestin de la mucosa turbinal y edema en la zona del meato medio (rodete de Kaussman). La confirmacin del diagnstico se hace mediante el estudio radiolgico de senos con la vista de Water, donde es fcil detectar la opacidad del seno maxilar comparndolo con el sano o con la radio transparencia de la rbita. En algunas situaciones donde no disponemos de la posibilidad de un examen radiogrfico puede ser til la transiluminacin de los senos maxilares usando una fuente de luz potente como son las de los equipos de fibra ptica. El seno se ilumina al introducir la punta del conductor de luz halgena dentro de la boca. De ser la transparencia normal, aparecen dos semilunas luminosas en los bordes inferiores de las rbitas, la desaparicin de este signo indica la ocupacin del seno maxilar. Tratamiento: El antibitico de eleccin contina siendo la Penicilina Rapi-lenta a dosis de 1 milln de unidades, intramuscular diaria por no menos de diez das. En caso de alergia la alternativa son los Macrolidos. Este tratamiento bsico se asociar a gotas descongestionantes nasales, antihistamnicos, e inhalaciones de vapores balsmicos, todos con el mismo fin. Al final del mismo resulta til ordenar una segunda radiografa de control para estar seguros de la curacin del proceso o repetir la transiluminacin. 32

Complicaciones: Tanto las Etmoiditis en el nio como las fronto-etmoiditis en el adulto presentan la celulitis y el absceso de la rbita como las ms comunes. Con menos frecuencia ambas pueden aparecer durante una sinusitis maxilar aguda. Tambin las complicaciones endocraneales, como los abscesos cerebrales las meningitis y tromboflebitis del seno cavernoso son ms frecuentes en las dos primeras. Las vas por las cuales los procesos spticos del seno frontal alcanzan el endocrneo son dos: una por ruptura de la pared posterior del seno, la cual constituye la pared anterior de la fosa craneal anterior, y la otra que ocurre sin existir solucin de continuidad sea es a travs de los vasos restos del dploe del hueso frontal (venas diploicas de Breschet). En el caso de un absceso orbitario, la infeccin del contenido craneal se establece al decolar el pus la vaina de Slein del nervio ptico. Todas estas complicaciones son extremadamente graves y requieren un diagnstico precoz con el fin de disminuir su alta letalidad. Las sinusitis ocasionan serias complicaciones del contenido ocular sobre todo uvetis al actuar como focos spticos regionales. Son causas de infeccin del odo medio al ascender la infeccin por las trompas de Eustaquio. Tambin afectan las vas respiratorias inferiores condicionando bronquitis, neumonas y otras. Hay descrita una rara asociacin de sinusitis, bronquiectasias y dextrocardia conocida como sndrome de Cartagener. Vacum sinus: Esta condicin patolgica es sumamente comn y suele verse como consecuencia de una mala ventilacin de los senos frontales y maxilares. No se trata de un cuadro infeccioso aunque la cefalea facial, el sndrome obstructivo nasal y la rinorrea anterior que lo acompaa suela confundir el diagnostico. El vaco sinusal origina el dolor debido al tironamiento de las fibras sensitivas de la mucosa. ste se genera por el enrarecimiento del aire intrasinusal al no poder ser renovado debido a un obstculo mecnico transitorio dentro de la fosa nasal (desviaciones septales, rinitis alrgicas y otros), y todo aire encerrado en una cavidad orgnica se reabsorbe. Cuadro Clnico: Se inicia por una obstruccin nasal seguida algn tiempo despus por una cefalea hemicrnea anterior con sensacin de tensin en la regin del seno afecto (frontal o maxilar). Si la obstruccin nasal desaparece, dicha cefalea rpidamente se alivia. Es importante hacer el diagnstico diferencial con otras cefaleas neurlgicas ringenas, como son el Sndrome de Sluder (ganglio esfeno palatino) y el de Charlin (nasal interno). Ambas neuralgias son mucho ms intensas, se acompaan de manifestaciones oculares y tienen cuadros clnicos muy bien definidos. Tratamiento: Como es consecuencia directa de un sndrome obstructivo nasal, las acciones teraputicas se orientan a resolver el mismo. Debe por tanto tratarse la causa del mismo si son clnicas como las rinitis alrgicas, o la correccin quirrgica de las desviaciones nasales si stas son las condicionantes. Durante la crisis dolorosa aguda es muy til adems de los analgsicos, realizar una rinoscopia anterior y colocar una mecha de algodn con sustancias vasoconstrictoras en el meato 33

medio. Se retira unos dos minutos despus. Generalmente se produce una desaparicin sbita de la cefalea, al establecerse la ventilacin normal del seno. Traumatismos nasales: La pirmide nasal, por constituir unos de los elementos de relieve en la cara, resulta afectada notablemente por los traumas. Estos a nuestro entender han aumentado notablemente en nuestros tiempos por los accidentes de trnsito y la prctica de deportes en forma masiva. Si bien es cierto que los traumas nasales, salvo que se compliquen con una epistaxis post-traumtica no ponen en peligro la vida del enfermo, las consecuencias estticas de los mismos pueden traer serias repercusiones psquicas. Fracturas de huesos propios: Segn el sentido de accin del agente vulnerante estos pueden ser: en sentido anteroposterior ocasionando la fractura y el aplastamiento de los mismos, lo que se traduce al examen fsico por un aplanamiento de la pirmide nasal (nariz de dogo) o en sentido lateral desplazando de la lnea media a la pirmide produciendo una laterorrinia. Diagnstico: Es sumamente sencillo pues la deformacin nasal se hace muy evidente. No ocurre as cuando han pasado varias horas del trauma en cuyo caso el edema puede ocultar a la deformidad sea. Se debe palpar e intentar un ligero desplazamiento lateral en ambos sentidos de la pirmide nasal, apresndola entre el dedo ndice y pulgar. Con ello se percibe la crepitacin sea. La confirmacin la hacemos con el estudio radiolgico de huesos propios nasales aunque en la prctica, como es fcil hacer el diagnstico de la fractura, utilizamos dicho estudio sobre todo para ver si la reposicin sea de los fragmentos ha sido correcta despus de la maniobra de reduccin. Tratamiento: La reduccin de una fractura nasal debe realizarse en el cuerpo de guardia, ya que los huesos propios se fijan muy rpidamente haciendo muy traumtica y a veces imposible las maniobras de reduccin despus de una semana del trauma. El primer paso es la anestesia primero de la mucosa nasal con un anestsico de superficie (Xilocana) seguida de una infiltracin de la piel del dorso de la nariz con Ibecana o Procana al 1%. Se debe hacer una limpieza endonasal de cogulos y secreciones antes de proceder a colocar el elevador de fractura nasal. Dicho elevador es bsicamente una pinza roma angulada cuyas ramas se introducen en ambas fosas nasales. De no tenerse a mano dicho instrumento se puede lograr el mismo efecto con un mango de bistur fino forrado en gasa o con el elevador de Freer. El objetivo que se persigue es que al introducir el mismo se presione internamente sobre los huesos propios desplazados llevndolos a su lugar correspondiente. Si lo que estamos corrigiendo es una laterorrinia nos ayudaremos en correccin tomando la pirmide entre el dedo ndice y el pulgar de la mano contraria para llevar a la lnea media de los huesos. Una vez lograda la reposicin debe colocarse un taponamiento anterior por capas usando gasa vaselinada como lo hacemos en las epstaxis anteriores. El uso de una frula de yeso o cualquier otro material de inmovilizacin queda a criterio del cirujano, ya que habitualmente 34

despus de la reduccin se logra una buena estabilidad de la fractura que hacen innecesario la misma. Tumores y seudo tumores Nasales: Por ser clnica y morfolgicamente diferente es necesario establecer la siguiente clasificacin: a) Tumores y seudo tumores de la pirmide nasal. b) Tumores y seudo tumores de las fosas nasales. En el primer grupo tenemos algunos de formacin congnita como son los quistes dermoides del dorso nasal, en cuyo interior encontraremos restos epiteliales e incluso formaciones pilosas, hemangiomas y nevus verrugosos. Otros de ndole tambin benigna pero adquiridos son los quistes sebceos, grandes comedones y el rinofima. Se han descrito pero son muy raros los condromas y osteomas. Los tumores malignos de la nariz se limitan a los epiteliomas y basaliomas, los cuales tienen una incidencia relativamente alta en los individuos de raza caucsica expuestos a grandes intensidades de radiacin solar en los trpicos. Es de sealar que en los ltimos aos se reporta un aumento de este tipo de lesiones, lo cual se ha atribuido al aumento global de la radiacin ultravioleta por el deterioro de la capa de ozono. Estas lesiones habitualmente son precedidas de lesiones pre-cancerosas que comienzan por reas de despigmentacin o lo contrario, es decir, la hiperpigmentacin. Su superficie se hace frgil y fcilmente sangrante. A posteriori, sus bordes se hacen ms elevados apareciendo un rea de necrosis central, que se conoce como lesin crateriforme. Otros factores condicionales de la aparicin en las lesiones cancerosas son las irritaciones crnicas. As, no es excepcional ver su aparicin en la zona de la piel sobre los huesos propios donde se apoyan las plaquetas de los espejuelos. No obstante debemos advertir que en la piel del dorso nasal se puede ver cualquier tipo de tumor maligno que tenga su origen en la misma, por ejemplo, el melanoma. En el segundo grupo, es decir los que se originan en la fosa nasal, la situacin es bien diferente debido a la constitucin histolgica del epitelio respiratorio. Los llamados seudo tumores son relativamente frecuentes, como es el caso de los plipos nasales, ya sean mltiples como se ven en las rinosinopatas alrgicas, o aislados como lo es el llamado plipo solitario de Killiam. Estos seudo tumores adoptan una imagen muy tpica en forma de uvas de color muy plido debido a su escasa vascularizacin y estar constituidos por un estroma muy edematoso. Las formaciones polipoideas mltiples se originan en las celdas etmoidales anteriores, pero el plipo solitario de Killian lo hace en la mucosa del seno maxilar o en la regin del meato medio. Este plipo tiene un largo pedculo que se va estirando hasta que el la masa principal del mismo llega incluso a alcanzar la coana. Las micosis nasales son tambin productoras de granulomas. La ms frecuente de ellas en nuestro medio es la Rinosporidiosis, en la que se observan dichos plipos con una superficie con punteado negruzco o grisceo. Son lesiones muy friables y fcilmente sangrantes. Su diagnstico no ofrece dificultad ya que en los cortes microscpicos se observan las grandes estructures redondeadas del hongo. Los granulomas (no especficos) aparecen como una formacin muy vascularizada friable y fcilmente sangrante ubicada con preferencia en la mucosa del septum nasal (plipo sangrante). Otros granulomas se asocian a enfermedades muy graves como lo es el Granuloma Letal de la Lnea Media, los Linfomas y el que acompaa a la Granulomatosis de Wagener. 35

El Granuloma Letal de la lnea media es una afeccin muy rara y su incidencia segn las ms recientes estadsticas parece estar decreciendo. Su comienzo es insidioso y lo hace por una lesin granulomatosa septal que rpidamente erosiona por necrosis todo el septum hasta comenzar a destruir el paladar duro y todo el esqueleto medio-facial, menos el hueso frontal que siempre es respetado. La primera impresin diagnstica es casi siempre que se trata de un cncer, pero los estudios histopatolgicos repetidos solo muestran un tejido de granulacin con una inflamacin crnica inespecfica. En muy contados pacientes se pueden observar en este tejido lesiones de periarteritis y vasculitis, pero estos hallazgos son ms constantes en la granulomatosis de Wagener. Los estudios radiolgicos muestran, adems de la destruccin sea, una opacidad de los senos maxilares. Puede acompaar a la enfermedad una fiebre refractaria a la terapia antipirtica, las epstaxis se hacen incontrolables y la muerte sobreviene por una prdida hemtica importante o por la sepsis acompaante. La enfermedad tiene un curso invariablemente letal. Se han reportado ligeras remisiones temporales con el uso de la Radioterapia y las altas dosis de esteroides. Los tumores nasales malignos por orden de frecuencia son los Carcinomas Epidermoides, Cilindromas malignizados y el controvertido Papiloma Invertido. El Adenocarcinoma, contrariamente a lo que pudiese parecer, no es un cncer frecuente en las fosas nasales, al menos en nuestro medio. Un diagnostico presuntivo de un cncer nasal debe de plantearse siempre ante estas condiciones: la epstaxis unilaterales a repeticin sin causas generales, el dolor de tipo neurlgico, muy rebelde a la terapia analgsica habitual, y un sndrome obstructivo nasal unilateral en el que la rinoscopa encuentre una tumoracin, todas las cuales deben ser sometidas a estudio histopatolgico, ya que no existe una imagen macroscpica patognomnica de un cncer. Las neoplasias malignas nasales cuyo origen se encuentre en la zona situada por debajo del meato medio (infraestructura por debajo de la lnea de hngren), pueden ser tratadas si se hace un diagnstico temprano mediante la ciruga radical. sta comprende la maxilectoma superior. Las lesiones de supraestructuras, es decir, cuyo origen ha sido la regin por encima del cornete medio tienen muy mal pronstico, incluso si se intenta la ciruga en bloque que comprende el vaciamiento orbitario. Esto es debido a la dificultad de ubicar pre-operatoriamente la extensin del tumor, que suele alcanzar e infiltrar precozmente el contenido orbitario y la base del crneo. En los ltimos aos, con el acelerado desarrollo de la Resonancia Magntica Nuclear y la Tomografa Axial Helicoidal, este aspecto ha mejorado por lo que con ms seguridad se suelen realizar estas grandes intervenciones quirrgicas mejorando notablemente los porcentajes de supervivencia.

36

2 Epstaxis
Concepto. Irrigacin de las fosas nasales. Diagnstico Diferencial. Clasificacin. Etiologa. Epstaxis primarias. Epstaxis secundarias. Tratamiento por etapas de la Epstaxis. Tcnica del taponamiento nasal anterior. Taponamiento nasal antero posterior con sonda de baln. Taponamiento nasal antero posterior con gasa. Complicaciones. Medidas indicadas en los sangramientos incoercibles. Concepto: La Epstaxis se define como la hemorragia nasal genuina. Irrigacin de las fosas nasales: Las fosas nasales estn provistas de una abundante irrigacin arterial que es necesaria para realizar una de sus principales funciones: el calentamiento del aire inspirado. Recibe ramas de la cartida externa a travs de la maxilar interna que, a su vez, da la esfeno palatina, el vaso principal de la regin posterior y media de las fosas nasales. Del mismo territorio carotdeo externo tiene la rama palatina de la facial que hace anastomosis con la anterior mediante la arteria del subtabique. La parte antero superior de las fosas nasales es irrigada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores procedentes de la oftlmica que es rama de la cartida interna. Esta rica red arterial se distribuye tanto por el septum nasal como por la pared lateral, en esta pared se encuentran unas estructuras muy vascularizadas compuestas por cuerpos cavernosos llamados cornetes. En el tabique o septum nasal las ramas terminales de las arterias esfeno palatinas, etmoidales y la del subtabique se anastomosan entre s en una zona situada en la porcin anterior y media del mismo, donde a su vez se hacen muy superficiales en la mucosa. Esta rea se conoce como locus de Kiesselbach cabeza de medusa (Fig. 2.1). Diagnstico diferencial: Es importante diferenciar la Epstaxis genuina de otras entidades capaces de producir sangramientos que, procedentes de vas aerodigestivas inferiores o de lesiones intracraneales, pueden confundir el diagnstico. Las ms comunes son: La hematemesis, la hemoptisis y la ruptura de la lmina cribosa como consecuencias de traumas craneales y, excepcionalmente, el copioso sangramiento nasal como expresin de la ruptura de un aneurisma de la base de la fosa craneal anterior. En la hemoptisis parte de la sangre puede salir al exterior por las fosas nasales al ser proyectada la misma contra las coanas durante la crisis de tos. Es una sangre aireada, espumosa y al efectuar la faringoscopia vemos que la misma asciende, es decir, viene de abajo. La sencilla laringoscopia indirecta nos permitir hacer el diagnstico definitivo al ver la sangre provenir de la trquea y baar las cuerdas vocales y el vestbulo larngeo. Una situacin parecida ocurre con la hematemesis pero aqu la sangre no es aireada, puede estar parcialmente digerida (de color negruzco) debido a que ha estado en contacto con los cidos del estmago y la misma llega a la parte posterior de las fosas nasales durante la regurgitacin o el vmito. En este diagnstico tenemos que ser cuidadosos, ya que frecuentemente una Epstaxis originada en la parte posterior de las fosas nasales hace caer la 37

sangre por detrs del velo del paladar y es deglutida provocando al cabo de un corto tiempo una hematemesis secundaria.

Figura 2.1 El diagnstico lo haremos por medio de la faringoscopia donde, en caso de una epstaxis posterior, veremos descender la sangre por detrs del velo o deslizarse por la pared posterior de la faringe. Si no sucede as, tenemos que hacer la laringoscopa indirecta para verificar la procedencia del sangramiento en este caso de las vas digestivas inferiores. En cuanto a los sangramientos originados dentro del crneo (ruptura de lmina cribosa, aneurismas), estos son anteriores y muy copiosos provocando signos de hipovolemia rpidamente. Esta sangre est mezclada con lquido cefalorraqudeo y no coagula como lo hace la sangre proveniente de una epstaxis genuina. Clasificacin: Las clasificaremos segn su origen topogrfico en anteriores (el punto sangrante est situado en los dos tercios anteriores de la fosa nasal) y posteriores cuando lo est en el tercio del mismo nombre o en las coanas. Segn su etiologa las epstaxis se clasifican en primarias o genuinas con causas locales y secundarias o asociadas a otros estados patolgicos generales.

38

Primarias

Irritacin local por agentes fsicos (calor, sequedad, polvos e irritantes qumicos) Traumatismos nasales externos (epstaxis post-traumtica) Traumatismos endonasales (rascado, post-quirrgicos) Rinitis atrfica (Ocena) Cuerpos extraos (animados e inanimados) Tumores benignos (plipo sangrante) Tumores malignos (carcinomas, epiteliomas y otros) Angiofibroma juvenil nasofarngeo Endometriosis nasal Hipertensin arterial Enfermedades infecciosas febriles (virales y bacterianas) Arteriosclerosis Enfermedad de Rendu-Osler Enfermedades infecciosas especficas (Hansen, TB. , Les) Radiaciones Ionizantes Discrasias sanguneas, Leucosis

Secundarias

Tratamiento: El control de una epstaxis es una de las habilidades mdicas ms necesarias por ser esta situacin muy frecuente en la prctica mdica y afectar a todos los grupos humanos. El primer paso es el interrogatorio para tratar de establecer desde el primer momento la causa del sangramiento y obrar en consecuencia comenzando inmediatamente el control del mismo. Se deben desembarazar las fosas nasales de cogulos como paso previo a la rinoscopia. Con ella determinaremos, si es posible, el punto sangrante. La aplicacin de un algodn moldeado embebido en agua oxigenada nos ayudar a este fin. El producto, a su vez, tiene efectos hemostticos locales. Los algodones o mechas con sustancias vasoconstrictoras como la Epinefrina y la Efedrina se usan ampliamente por su efecto vasoconstrictor, provocando la retraccin de los cornetes. Por la misma razn, para controlar epstaxis procedentes de pequeos capilares. Estn contraindicados en pacientes hipertensos. La inmensa mayora de las epstaxis provienen del rea de Kiesselbach y por lo tanto veremos en esta zona anterior del tabique la pequea arteriola por la cual sale la sangre sincrnicamente con el pulso. De ser as se har compresin digital firme y mantenida durante tres minutos como mnimo con lo que sobre todo en los nios se logra controlar el sangramiento. De fracasar esta medida procederemos a la coagulacin por medio de agentes qumicos (Nitrato de Plata, cido Crmico, cido Tricloroactico), aplicando cuidadosamente con una ligera presin sobre el punto sangrante un aplicador fino en cuyo extremo se encuentra la sustancia qumica. Si disponemos del instrumento, tambin podemos proceder a la cauterizacin por calor (termocauterio) o a la fulguracin (electro coagulador), teniendo cuidado de controlar la intensidad del cauterio para no lesionar el cartlago, ya que el vaso se encuentra superficialmente en la mucosa. Fracasadas las medidas anteriores, un mtodo con excelentes resultados es la infiltracin con una pequea aguja cal.26 de 1 ml. de solucin salina fisiolgica subpericondrial por debajo 39

del punto sangrante. El edema resultante logra comprimir el pequeo vaso y controlar el sangramiento en la mayora de los casos. Si todo lo anterior ha sido intil ser necesaria la realizacin de un taponamiento nasal anterior para el cual debemos de tener los siguientes medios y materiales: a) Espculo nasal b) Pinzas del tipo Bayoneta c) Tiras de gasa de 1 cm. De ancho por 10 cm. de largo impregnadas de vaselina u otra pomada con antibiticos (Neomicina, Bacitracina, Nitrofurasona) d) Espejo frontal u otro elemento efectivo de iluminacin. e) Anestsico de superficie en Spray ( Xilocana) Tcnica: A continuacin procederemos a realizar una rinoscopia anterior y retiraremos cuidadosamente los cogulos y se aplicar una dos atomizaciones del anestsico para hacer la maniobra lo menos dolorosa posible al enfermo. Se colocarn comenzando por el piso de la fosa las tiras de gasa una sobre la otra cuidando de que las mismas no se enrollen o sean arrastradas hacia la porcin posterior de la fosa nasal. Toda la fosa nasal debe quedar completamente rellena para que el taponamiento sea efectivo. Las puntas de las gasas se recortarn al nivel de la narina y se aplicar una tira de esparadrapo para evitar la salida de las mismas. El taponamiento debe de permanecer un mnimo de 48 horas y un mximo de 72 y durante ese tiempo se le administraran al paciente antibiticos profilcticos para evitar complicaciones locales (rinitis purulenta) sinusales y ticos. Al cabo de ese tiempo se retirar cuidadosamente el taponamiento procediendo a quitar las gasas en el sentido contrario al que fueron colocadas, es decir las de arriba primero y terminando con las del piso. En determinadas epistaxis, cuando el sangramiento es difuso (en sbana) como lo son los de las enfermedades infecciosas y las hemopatas, se utilizan para evitar el llamado crculo vicioso: taponamiento-microtraumas-nueva epistaxis-taponamiento. Los taponamientos anteriores de materiales hemostticos absorbibles como el Gelfoam con fibrina tpica. Taponamiento antero posterior: Esta variedad de taponamiento est indicada, bien cuando fracasa un taponamiento anterior o cuando la causa del sangramiento ha sido determinada durante el examen fsico como originada en el tercio posterior del tabique o en las coanas. Hay dos variantes del mismo: a) Taponamiento antero posterior con sonda de baln o sondas insuflables para epstaxis b) Taponamiento antero posterior con gasas ( convencional) Taponamiento antero posterior con sonda de baln: Es un proceder sencillo, rpido y efectivo que requiere de poco material y tiene la ventaja de poderse realizar en situaciones extremas como en guerras, catstrofes y otros desastres similares. Se necesitan los elementos siguientes:

40

a) Sonda de Foley con baln de 10 a 15 ml de capacidad. b) Jeringuilla tipo Luer para insuflar el baln c) Tiras de gasa vaselinadas con pomada antibitica y torundas del mismo material Tcnica: Se harn los procederes previos a todo taponamiento, es decir, limpieza de los cogulos de la fosa nasal y la anestesia de superficie. Se verificara el dispositivo de llenado de la sonda. Introduciremos la sonda por la fosa nasal que est sangrando hasta que su extremo asome por detrs del velo del paladar, lo que comprobaremos con la faringoscopia. Si ello no es posible porque aparecen nuseas en el enfermo, en ese momento se insuflar (algunos prefieren llenarlo de agua) el baln de la sonda con unos 10 ml. y tiraremos de la misma. De esta manera el baln queda atrapado en la coana. Si el mismo pasa y se sale al hacer la traccin es que est insuficientemente inflado o que la abertura coanal es muy grande. En este caso de reiniciar el proceder aumentando la cantidad de fluido pero siempre por debajo de la sealada por el fabricante para evitar su estallamiento. Mantendremos con la asistencia de un ayudante un tironamiento firme de la sonda mientras procedemos a aplicar las mechas de gasa en forma radial alrededor de la misma evitando el contacto de la goma con la mucosa, hasta que se rellene toda la cavidad nasal. Anudaremos sobre una torunda de gasa la sonda con una cinta de hiladillo o con la misma gasa usada para el taponamiento. Con ello lograremos mantener una presin firme y constante sobre la regin coanal y evitaremos el reflujo de sangre hacia la narina. Esta presin sobre la narina no debe ser muy fuerte ya que la elasticidad del material de la sonda es muy grande y si la presin es mucha el resultado ser una necrosis isqumica del vestbulo nasal. Al igual que en todo taponamiento se prescribirn antibiticos para prevenir la infeccin y el mismo sea retirado o, si es necesario, cambiado a las 48 horas de aplicado. En la actualidad es posible obtener de varios fabricantes unas sondas llamadas de epstaxis dotadas de tres balones, uno posterior para la coana, uno medio que llenar la cavidad nasal y el ms pequeo que cerrar la narina. Este dispositivo simplifica notablemente este proceder teraputico. Taponamiento antero posterior convencional (con gasa): Este taponamiento es considerado clsico dentro de la especialidad y para su realizacin tendremos que disponer de los siguientes materiales: a) b) c) d) e) f) Una sonda de Nlaton # 10 o 12 Espculo nasal Pinza de Bayoneta Hebras de hilo de seda trenzada hilo de Polister calibre 1 Tiras de gasas vaselinadas y torundas Depresor de lengua

Los pasos iniciales son idnticos a la tcnica del taponamiento descrito anteriormente pero usaremos una sonda simple tipo Nlaton y su extremo se extraer fuera de la cavidad oral pinzando la sonda cuando asome por detrs del velo. Para ello nos valdremos del depresor de lengua. De esta manera, un extremo de la misma estar saliendo por la fosa nasal y el otro por la boca. Previo al proceder hemos elaborado ad hoc el tapn posterior que estar formado por dos o tres torundas de gasa envueltas en el mismo material de forma tal que semeje un pequeo 41

paquete. Su tamao ser aproximadamente de unos 3 cm. Dicho tapn dispondr de tres hilos, dos firmemente atados a su cara anterior y uno llamado gua en la posterior que servir para su ulterior extraccin. En el extremo bucal de la sonda se anudaran firmemente los hilos anteriores del dispositivo y acto seguido se comenzar a retirar la sonda. Para eso se llevarn los extremos de los mismos hacia la apertura anterior de la fosa nasal (narina). En ese momento es preciso introducir el dedo ndice en la boca del paciente para llevar el tapn de gasa a la nasofaringe, pues de lo contrario el mismo quedar aprisionado entre la lengua y la vula lo que puede resultar traumtico para esta estructura. Durante toda la maniobra con la mano libre hemos de mantener una tensin firme sobre los hilos. A partir de este paso se necesita un ayudante que se encargar de mantener dicha tensin mientras realizamos un taponamiento nasal anterior convencional con gasa. Terminado el mismo, aplicaremos una torunda en la ventana nasal sobre la cual anudaremos los extremos de los hilos con el objetivo de mantener firme en su posicin el tapn posterior. La gua bucal de extraccin se pegar mediante un pedazo de esparadrapo a la mejilla y no debe dejarse colgando en la faringe ya que puede ocasionar nuseas y crisis de tos. Al igual que en los taponamientos anteriores se indicarn antibiticos, pero por la envergadura del sangramiento que seguramente oblig a realizar el mismo, el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia mdica estricta. Complicaciones de los taponamientos nasales: A pesar del uso de antibiticos profilcticos y de materiales estriles, frecuentemente aparecen complicaciones lgicas relacionadas con el material extrao aplicado en la cavidad y el caldo de cultivo bacteriano que forma la sangre retenida por el taponamiento y las secreciones naturales de la nariz. Las infecciosas van a ser, en primer lugar, las sinusitis purulentas agudas sobre todo de los senos maxilares, la rinitis de igual etiologa as como las otitis medias agudas. Otras complicaciones de los taponamientos antero-posteriores cuando se coloca el mismo con presin excesiva para detener la hemorragia, es la necrosis de la piel de la ventana nasal. Eso se debe a una isquemia local producida por dicha presin que impide la circulacin capilar en el rea de la narina. Esta complicacin suele verse con frecuencia cuando se ha utilizado como elemento de contencin del sangramiento una sonda tipo Foley de baln o una sonda de epistaxis. Es excepcional cuando se ha taponado con gasa. Las ms frecuentes consecuencias de un taponamiento nasal, son indudablemente las infecciones locales y su consecuencia inmediata, las adherencias (sinequias) que generalmente se ubican entre el cornete inferior, y la parte media del septum nasal. Ocurren la mayora de las veces cuando ha sido necesario repetir varias veces el proceder, al no poderse detener la prdida sangunea. En este caso se combina la presin mecnica del tapn con infecciones de la mucosa, que pierde su capa epitelial y al entrar en contacto con la pared opuesta se adhieren, transformndose la mucosa en un tejido fibroso. Medidas indicadas en los sangramientos incoercibles: Estas medidas antiguamente llamadas heroicas son de la competencia del mdico especializado pero creemos conveniente su conocimiento. Se aplican cuando las tcnicas de taponamiento han fracasado o cuando, por la naturaleza del origen del sangramiento (neoplasias, grandes traumas faciales), se hace necesario de entrada acudir a estos procederes. 42

Entre ellos estn: Ligaduras arteriales: de las etmoidales por va transorbitaria en caso de epstaxis procedentes de la parte antero superior del septum, como ocurre frecuentemente en las post-traumticas; la ligadura de la esfeno palatina por va endonasal micro quirrgica a nivel del cornete medio; y la ligadura de la arteria maxilar interna por va transantral en la fosa pterigomaxilar. La ligadura de la cartida externa inmediatamente por encima de la emergencia de la arteria tiroidea superior se ha realizado en casos extremos. Las ligaduras arteriales muy tronculares, como la es la de la cartida externa, muestra paradjicamente unos resultados no espectaculares, como es el caso de las ligaduras arteriales ms perifricas. Esto es debido a que la hemorragia que se pretende controlar generalmente est cerca de la lnea media y a ese nivel existe un notable entrecruzamiento de las arteriolas terminales. Por lo tanto, va a llegar sangre procedente del lado contrario.

43

44

Parte II Faringe

45

46

3 Faringe
Breve resea anatomofisiolgica de la Faringe. Examen fsico de la Faringe (Faringoscopia).Cuerpos extraos farngeos. Diagnstico. Conducta a seguir. Inflamaciones agudas de las estructuras del anillo de Waldeyer. Adenoiditis. Etiologa. Cuadro Clnico. Diagnstico. Complicaciones. Conducta a seguir. Flora Normal de la Faringe. Amigdalitis lingual. Cuadro Clnico, Diagnstico. Complicaciones y Conducta a seguir. Amigdalitis (tonsilitis). Clasificacin. Amigdalitis Aguda Pultcea. Etiopatogenia. Diagnstico. Tratamiento. Complicaciones, Flemn y absceso peri amigdalino. Amigdalitis aguda de evolucin trpida. Concepto y Conducta a seguir. Difteria farngea. Cuadro Clnico. Diagnstico y Tratamiento. Anginas Hemopticas. Concepto. Cuadro Clnico. Diagnstico. Conducta a seguir. Anginas virales. Cuadro Clnico. Diagnstico. Conducta a seguir. Amigdalitis Crnica. Adenoiditis Crnica. Manifestaciones farngeas del SIDA. Neoplasias. Resea Anatomofisiolgica: La faringe constituye la antesala de las vas aerodigestivas inferiores y est formada por varias estructuras de tipos musculares, linfticas y mucosas, cada una destinadas a diferentes funciones. Los msculos de la faringe constituyen el velo del paladar (msculo palatogloso que forma el pilar anterior, el palatofarngeo para el pilar posterior y el pequeo msculo cigos de la vula) y los tres constrictores de la faringe (superior, medio e inferior). Las estructuras linfticas se agrupan en varios conjuntos de disposicin circular que forman el anillo linftico de Waldeyer. Son: Hacia la pared posterior de la faringe en su parte ms alta (nasofaringe), se ubican las llamadas adenoides, en forma de varios cordones de tejido linfoideo que ocupan la parte central; en la misma zona, hacia las paredes laterales de las fositas tubrica (Rosenmller), aparecen otras formaciones del mismo tipo pero de tamao mucho menor. Las mayores estructuras linfticas del anillo son las amgdalas palatinas o tonsilas. Se les llama amgdalas por su forma (almendra en griego). Se encuentran ubicadas simtricamente y engastadas entre los pilares musculares anteriores y posteriores. Su superficie es irregular debido a la presencia de nichos o criptas que penetran profundamente en el tejido linftico y su tamao en muy variable de un individuo a otro (Fig. 3.1). En la pared posterior de la faringe se encuentra la superficie mucosa donde aparecen varios folculos linfticos de pequeo tamao distribuidos irregularmente, pero con cierta tendencia a la agrupacin en un rea situada detrs del borde del pilar posterior. En la base de la lengua por detrs de la V lingual y el agujero ciego y hasta la fosa glosoepigltica aparece la amgdala lingual, tambin impar como las adenoides y de superficie muy irregular. Toda la faringe est recubierta por una mucosa dotada de abundantes glndulas que la mantienen hmeda constantemente. La faringe como rgano tiene varias funciones, una de ellas es la deglutoria, que comienza al llevar la lengua los alimentos hacia la regin velo palatina. En este momento dicho velo se contrae y se aplica contra la pared posterior formando un diafragma que al ocluir la nasofaringe evita el paso del mismo hacia esa zona, que es fundamentalmente respiratoria. A partir del momento en que los alimentos llegan a la meso faringe, la contraccin coordinada de los constrictores con los msculos extrnsecos de la Laringe que elevan a sta y la apertura del crico-farngeo, permiten el paso del bolo alimentario hacia el esfago cervical. 47

Esta parte de la deglucin se efecta de manera completamente automtica. La funcin fonatoria de la faringe es muy activa y participa en la adecuada pronunciacin de las letras y palabras, algunas de las cuales resultan totalmente imposibles cuando se establece una lesin orgnica del rgano. Adems contribuye en la resonancia de la voz.

Figura 3.1 Vista lateral de las estructuras linfticas de la Faringe La funcin inmunolgica es de extraordinaria importancia debido a las estructuras linfoideas ubicadas en la faringe que no solo participan en la formacin de anticuerpos sino tambin en el complejo proceso de la activacin de los linfocitos T4, pero no es una funcin aislada si no como parte integrante de un sistema. Faringoscopia: Es un sencillo proceder el cual por su importancia debe ser dominado a la perfeccin por todo mdico, ya que cualquier examen de un paciente quedar incompleto si no se realiza la misma. Sus requerimientos instrumentales son muy simples y se compone de: a) Fuente de luz ( proyector o reflector) b) Depresor de lengua ( metlico, madera o plstico) Tcnica: Al paciente que coopera se le indicar abrir la boca y mantenerse relajado. No se le pedir que saque la lengua salvo que necesitemos ver por alguna razn la porcin posterior de la misma. A continuacin se aplicar suave pero firmemente el depresor lingual sobre los dos tercios anteriores de la lengua. Debe evitarse colocar el instrumento sobre el tercio posterior ya que se pueden desencadenar reflejos nauseosos que dificultaran la continuacin del mismo. En algunos 48

pacientes son tan intensos dichos reflejos que se hace necesario aplicar una o dos atomizaciones de anestsico de superficie del tipo de la Xilocana.

Figura 3.2 En los nios y personas que no cooperan la apertura de la boca tendr necesariamente que forzarse pero en estos casos usaremos depresores del tipo metlico, siempre teniendo cuidado de no comprimir el borde libre de la lengua contra los incisivos inferiores ya que es doloroso e incluso se pueden producir lesiones en la misma (Fig. 3.2). Podemos entonces observar las estructuras del rgano, comenzando por la mucosa de los carrillos en busca de Leucoplasias u otras alteraciones de la misma. A la altura del 2 molar superior vertemos la carncula de la salida del conducto de Stenon, El suelo de la boca tambin ser objeto de atencin. Con el mismo objetivo se ver muy fcilmente el frenillo lingual y a ambos lados de la base del mismo las carnculas del conducto de Wharton. Terminada esta parte anterior se pasar al examen de la faringe, comenzando por observar el velo del paladar. En este momento puede pedrsele al paciente que emita la letra A con lo que se elevar dicho velo evidencindose la movilidad del mismo y su simetra. Engastadas entre ambos pilares encontraremos las amgdalas palatinas. Hacia la pared posterior adems de las mucosas podemos ver en la mayora de las personas unos pequeos ndulos linfticos. Basculando la punta del depresor ligeramente aparecern las estructuras de la V lingual y parte de la amgdala lingual. Debemos recordar que esta misma tcnica de la Faringoscopia nos sirve de base para colocando un pequeo espejo por detrs del velo para visualizar las estructuras de la nasofaringe (rinoscopia posterior).

49

Cuerpos Extraos Farngeos: Son sin duda alguna los cuerpos extraos ms frecuentemente encontrados en la prctica Otorrinolaringolgica, pudiendo verse tanto en nios como en adultos. La consulta comienza interrogando al paciente sobre la naturaleza del objeto ingerido. En nuestro medio lo ms habitual es que el accidente ocurra con ocasin de estar comiendo pescado. No obstante, cualquier tipo de objeto pequeo que acompae a los alimentos puede convertirse en un cuerpo extrao. En los nios muchas veces recogemos el antecedente de que tena dicho objeto en la boca jugando y lo degluti accidentalmente. En el caso de los cuerpos extraos en nasofaringe, el mismo solo puede llegar a la misma siguiendo dos vas: la primera es que se haya alojado en dicha regin por una mala tcnica de extraccin de un cuerpo extrao al inicio nasal, y la otra es que se haya impactado como consecuencia de un vmito. En algunas oportunidades hemos diagnosticado cuerpos extraos en la nasofaringe como resultados de torundas de gasas olvidadas despus de maniobras de taponamiento para cohibir sangramiento durante la adenoidectoma. Clasificacin: Utilizaremos la correspondiente a la anatoma de la regin, as tendremos: a) Cuerpos extraos en Nasofaringe b) Cuerpos extraos en la Orofaringe c) Cuerpos extraos en la Hipofaringe Cuerpos extraos en Nasofaringe: Como ya mencionamos anteriormente, los mismos proceden de la nariz anterior o de las vas digestivas bajas, y resultan los menos comunes. Cuadro Clnico: Sobre la base de los antecedentes, se apreciar con relacin al volumen del mismo un cuadro dominado por una obstruccin nasal posterior. Si permanece varios das la rinorrea purulenta posterior es la regla. Conducta a seguir: Aunque la extraccin de los mismos no ofrece grandes dificultades tcnicas, esta situacin debe manejarse con prudencia y cuidado. Lo ms recomendable siempre ser la extraccin en el quirfano bajo anestesia general y por personal calificado, ya que un cuerpo extrao de esta ndole puede hacerse fcilmente laringotraqueobronquial, como consecuencia de maniobras intempestivas. Cuerpos extraos en Orofaringe: El paciente se presenta refiriendo ms una odinofagia que una disfagia. Esta odinofagia es tpica pues se traduce en una sensacin de cuerpo extrao acompaada de pinchazos localizada en el rea de las amgdalas palatinas o en la base de la lengua cuando el mismo se encuentre alojado en la amgdala lingual. En los nios pequeos no es posible muchas veces recoger el antecedente de ingestin y la mayora de las veces tendremos que pensar en ello, 50

cuando el paciente se niegue a ingerir alimentos o llore al tratar de hacerlo. La gran sialorrea del nio es bastante tpica en esta situacin. Diagnstico: Se realizar mediante la Faringoscopia. Los puntos habituales de enclavamiento son: En las criptas de las amgdalas y en el espacio situado entre la amgdala palatina y el pilar anterior; en el caso de que se encuentre en la amgdala lingual tendremos que introducir el depresor de lengua algo ms posterior de lo recomendado y bascular hacia abajo su punta, con esto se visualizar la mayora de los mismos. A veces, si est enclavado cerca del repliegue glosoepigltico ser necesario el uso de un espejo larngeo para verlo indirectamente. Si la sensacin de cuerpo extrao farngeo persiste y con las maniobras anteriores no lo vemos, ser necesario palpar con el dedo ndice la regin, tanto de la amgdala palatina como de la lingual, para detectar la rugosidad que produce el material extrao y ubicarlo con precisin. Conducta a seguir: Se proceder a la extraccin usando una pinza de bayoneta, lo que casi nunca resulta difcil salvo en pacientes dotados de reflejos exaltados. En ellos ser necesario atomizar un anestsico de superficie para mitigar los mismos. Algo ms dificultosos son los enclavados en la amgdala lingual. En este caso, si no es posible visualizarlos directamente, tendremos que acudir al uso del espejito larngeo y con una pinza de curvatura acentuada (Mixter) hacer presa en l y extraerlo. Cuerpos extraos en Hipofaringe: Se establece este diagnstico cuando el mismo se aloja en los senos piriformes antes de la entrada del esfago cervical. Por la proximidad, muchas veces los sntomas son anlogos al de los cuerpos extraos en el tercio superior del esfago. Cuadro Clnico: Depende del volumen del objeto. Cuando se trata de espinas y huesos pequeos la sensacin de cuerpo extrao, la odinofagia y la disfagia estn presentes, el enfermo seala generalmente la molestia en la faringe baja. En algunas oportunidades el paciente ha deglutido un objeto tan voluminoso que es incapaz de pasar al esfago y se queda detenido en la hipofaringe, provocando una grave situacin de asfixia con peligro inminente para la vida. Es tpica la facies y el estado de agitacin del enfermo, y se requieren medidas enrgicas y precisas por parte del mdico para salvar la vida. Tratamiento: En la situacin ms comn, es decir, cuando los cuerpos extraos pequeos estn alojados en senos piriformes, se requiere llevar al enfermo al saln de operaciones y bajo anestesia general, mediante un laringoscopio de los usados por los anestesilogos con esptula de Weder o de MacIntosh y la pinza doble acodada de Maggil, proceder a su extraccin. Se contraindican las maniobras de extraccin indirectas con espejito y pinzas de Brnning que, al no tener control visual de la punta del objeto, pueden ocasionar perforaciones de la mucosa de los senos piriformes de muy graves consecuencias. 51

La otra situacin, es decir ante una emergencia por atragantamiento, la gravedad del cuadro y la imposibilidad de llegar a tiempo a un centro hospitalario pueden justificar como medida salva vidas la maniobra de Heimlich. Los autos ambulancias modernas dotados de equipos de reanimacin tienen instrumental de anestesiologa de entubacin con el cual el personal mdico especialmente entrenado puede efectuar la extraccin de un objeto voluminoso. Si las condiciones vitales del enfermo permiten llegar al centro hospitalario, entonces el Otorrinolaringlogo con el instrumental ms adecuado para esos menesteres se har cargo de la situacin. Inflamaciones agudas de las estructuras del anillo de Waldeyer: Adenoiditis Aguda: Es la inflamacin aguda del tejido linftico de la nasofaringe. Aunque no es habitual que la entidad se presente en forma aislada, sino como parte de una adenoamigdalitis, en algunos enfermos la sintomatologa originada en la nasofaringe puede predominar. Cuadro Clnico: Es un cuadro febril agudo limitado a los pacientes peditricos. Se acompaa de obstruccin nasal, que obliga al nio a mantener una respiracin bucal. La infeccin es provocada por bacterias patgenas Gram positivas. Diagnstico: Se plantear el mismo frente a un paciente que presentando la sintomatologa anteriormente descrita, al realizarse la Faringoscopia encontremos secreciones mucopurulentas en forma de cortina adheridas a la pared posterior y procedentes de la nasofaringe. Si logramos efectuar la rinoscopia posterior, se confirmar el mismo al verse el tejido adenoideo inflamado y con secreciones mucopurulentas en su superficie. En la adenoiditis aguda se encuentra contraindicado el tacto nasofarngeo. Tratamiento: Se indicar un antibitico para grmenes Gram positivos preferentemente del tipo de las Penicilinas (G Procanica o Semi-sinttica) por un espacio no menor de siete das a dosis calculadas segn el peso corporal. Se aadir al mismo gotas antispticas combinadas con un vasoconstrictor a baja concentracin. Durante mucho tiempo se utiliz la combinacin de Argirol (Vitelinato de Plata) con efedrina al 1% con buenos resultados, pero debido al peligro de impregnacin cutnea por sales de Plata este tratamiento ha sido desplazado por antibiticos de uso tpico como la Framicetina, y otros antispticos de superficie. La efedrina, a su vez, lo ha sido por vasoconstrictores con menores efectos sistmicos como la Privina. En el mercado farmacutico se encuentran mltiples frmulas de estas combinaciones para esta finalidad teraputica. Por ultimo recordaremos la indicacin de antipirticos que a su vez tienen efectos analgsicos (Paracetamol) y antihistamnicos del grupo H2.

52

Complicaciones: Son regionales por contigidad. Las ms frecuentes resultan las Otitis Media Aguda purulenta y las Sinusitis agudas. Flora normal de la faringe: Antes de proceder al diagnstico de otras infecciones de la regin resulta conveniente conocer la flora normal de la misma. Aqu se encuentran los siguientes grmenes: Alfa Estreptococos, Estafilococos Albus, Neisseria Catarralis Neisseria pharyngis, difteroides, espirilos, bacilos fusiformes, el leptotric bucalis, Hongos saprofitos y virus (adenovirus, picornavirus y enterovirus). Lo anterior no debe confundirse con el estado de portador de grmenes patgenos (neumococos y meningococos) que vemos en algunos pacientes en los que se descubren los mismos casi siempre como resultados de pesquisas en grupos de riesgo. Amigdalitis lingual: Es la infeccin aguda del tejido linftico de dicho nombre situado en la base de la lengua. Cuadro Clnico: Se presenta regularmente como un estado infeccioso agudo por bacterias Gram positivas. Hay fiebre, malestar general y es caracterstica la intensa odinofagia con disfagia. Diagnstico: Se plantear cuando nos llegue un enfermo con el cuadro anterior ante el que, inicialmente, pensemos que se trata de una tonsilitis pero, al efectuar la Faringoscopia, no encontremos exudado pultceo en las mismas. Al examinar la base de la lengua con el espejito de laringoscopa vemos el tejido linftico de la amgdala lingual edematoso y muy congestivo, con exudado pultceo en su superficie. La traccin de la lengua necesaria para realizar el examen anterior resulta algo dolorosa. Tratamiento: Est dirigido al control de la infeccin para lo que indicaremos antibiticos para grmenes Gram positivos, de preferencia las Penicilinas (Rapi-lenta semisintticas), por diez das y analgsicos (Paracetamol y similares). Los gargarismos no resultan de utilidad debido a la ubicacin posterior del proceso. Complicaciones: El edema de la cara lingual de la epiglotis que inicialmente puede confundirse con el grave cuadro conocido como epiglotitis, es el ms frecuente. Ante la duda razonable recomendamos el ingreso del enfermo para una observacin estricta y modificar la teraputica oportunamente. Siguiendo esta pauta ver como en muchos servicios de O.R.L muchos enfermos ingresados de urgencia con el diagnstico de epiglotitis resultan al final que tienen una amigdalitis lingual. Reiteramos que en las etapas iniciales ambos procesos resultan muchas veces indistinguibles.

53

Amigdalitis (tonsilitis) aguda: De todas las inflamaciones agudas del tejido linftico del anillo de Waldeyer, las amigdalitis resultan por mucho las ms frecuentes. Clasificacin: Las clasificaremos en dos grandes grupos: Las amigdalitis aisladas genuinas, y las asociadas o que aparecen en el curso de otras enfermedades acompaando a su cuadro clnico. Amigdalitis aisladas o genuinas: En este grupo tendremos a las siguientes: Bacterianas: a) b) c) d) Amigdalitis Pultcea aguda. Amigdalitis ulcero-necrtica de Plaut-Vincent. Chancro de inoculacin (primario) sifiltico Difteria

Virales: a) Herpangina Amigdalitis asociadas secundarias: Enfermedades Bacterianas: Angina de la Fiebre tifoidea, Escarlatina Enfermedades virales: Angina Sarampionosa Rubola Gripe (influenza) Mononucleosis infecciosa (virus Epteins Barr) Infecciones por enterovirus (Poliomielitis) SIDA Enfermedades Hematolgicas: Leucosis aguda Agranulocitosis Amigdalitis aguda pultcea: Enfermedad ocasionada por la infeccin bacteriana aguda de las tonsilas. Es un cuadro muy comn en nios y adolescentes, su frecuencia va disminuyendo con la edad resultando infrecuente en el adulto mayor.

54

Etiologa: Los agentes causales son bacterias Gram positivas, sobre todo el Estreptococo Beta Hemoltico del grupo A de Lancenfield, Estafilococo dorado cuagulasa positivo, neumococos. En los ltimos aos vienen apareciendo cada da con ms frecuencia infecciones amigdalinas agudas por Hemophillus Influenzae y bacterias Gram negativas, como las Klebsielas, lo que debe tenerse en cuenta sobre todo en enfermos inmunodeprimidos o portadores de disbacteriosis al recibir tratamientos antibiticos anteriores que han alterado la flora farngea. Cuadro Clnico: Es muy agudo, el paciente generalmente un nio o un joven presenta fiebre alta, escalofros, malestar general, artralgias e intenso dolor farngeo con odinofagia. Diagnstico: No ofrece generalmente dificultades. En la faringoscopia encontraremos las amgdalas palatinas congestivas y en cada una de las criptas emerge pus (de aqu su nombre de pultcea). Otras veces este exudado se hace confluente formando unas placas blanquecinas que jams toman los pilares, lo cual es un detalle importante para el diagnstico diferencial con la difteria. Aparecen adenopatas inflamatorias muy dolorosas en la regin sub-ngulo maxilar (Fig. 3.3).

Figura 3.3 Amigdalitis aguda pultcea Observe la congestin de las amgdalas y el pus emergiendo por las criptas. El exudado no toma los pilares Tratamiento: La Penicilina Rapi-lenta an continua siendo de eleccin a dosis de 1 milln de Unidades por va intramuscular diario durante 10 das. Tambin son tiles las modernas Penicilinas 55

semisintticas que alcanzan buenas concentraciones teraputicas plasmticas por va oral. En caso de alergia a las Penicilinas puede optarse por los Macrlidos o las Tetraciclinas. Como complemento se indicarn gargarismos con sustancias antispticas dbiles como la solucin Dobell o el Fenosalil, analgsicos-antipirticos y reposo. En casos de brotes de anginas provocadas por estreptococos en escuelas, internados e instituciones similares debe informarse a las autoridades epidemiolgicas encargadas de tomar las medidas pertinentes para el control del foco. Complicaciones: Las infecciones generalizadas del tipo septicmico son poco frecuentes pero debemos tenerlas presente siempre. Mucho ms comunes son las complicaciones locales como el flemn y el absceso peri amigdalino. Flemn peri amigdalino: Es el paso de la infeccin al espacio capsular de la amgdala y ocurre por la obstruccin del drenaje del pus de una cripta, lo que fuerza su paso a este espacio. Es la etapa precedente del absceso peri amigdalino. Cuadro Clnico: En el curso de una amigdalitis aguda pultcea, el enfermo comienza a presentar un aumento del dolor que se hace unilateral y se irradia al odo (por irritacin de las ramas del glosofarngeo y ganglio de Anders). Aparece trismo siendo muy doloroso el intento de abrir la boca (irritacin y miositis de los msculos pterigoideos). La disfagia se acenta apareciendo sialorrea copiosa. Diagnstico: Mediante la faringoscopia, que se hace algo difcil debido al trismo, observaremos el aumento de volumen del pilar anterior y el desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media. En ocasiones se asocia el edema de la vula (Fig. 3.4).

Figura 3.4 Periamigdalitis izquierda Observe el desplazamiento de la vula y el trismo 56

Para establecer la diferencia entre el flemn y el absceso peri amigdalino, aunque el primero sea una fase inicial del segundo, se debe palpar la regin del pilar anterior. Se encontrar endurecida. La puncin con un trocar 18 en el punto de mayor abombamiento seguida de la aspiracin mostrar contenido sero-hemtico en el flemn y pus en el absceso. Si el proceso se encuentra en fase flemonosa se recomienda el llamado tratamiento abortivo que, instituido a tiempo, impide que el mismo pase a la fase de abscedacin. Para ello pasaremos el antibitico (Penicilina cristalina) a altas dosis, por lo general 2 millones de Unidades cada 4 horas endovenosas. Simultneamente se administrar mediante venoclisis Dextrosa al 5% o Glucofisiolgico a 35 gotas por minuto, lo que se hace con dos fines: el primero, mejorar la hidratacin del enfermo que por lo general est algo deshidratado debido a la gran dificultad que presenta para ingerir lquidos; segundo, para mantener canalizada la vena. Se administrarn adems analgsicos del tipo de la Dipirona por va intramuscular. Pasadas unas 6 horas se valorar nuevamente al enfermo. En unos casos el edema ha disminuido as como el trismo y otros sntomas acompaantes, no hay fiebre y el paciente refiere sentirse mejorado. En este caso se dar salida de la sala de observacin y se le instituir tratamiento ambulatorio como si se tratase de una amigdalitis aguda pultcea. En otros casos el paciente no ha mejorado, volveremos a explorar la faringe palpando la regin del pilar anterior y eventualmente punsionando. Si en la misma se obtiene pus, se practica la incisin y drenaje haciendo un pequeo corte en el pilar anterior y desbridando con una pinza de Kelly. Inmediatamente sale el pus a tensin a veces muy ftido cuando se trata de Estreptococos anaerobios. Establecido el drenaje el enfermo acusar una mejora dramtica pudiendo continuar el tratamiento en forma ambulatoria al igual que en el caso anterior. Todo enfermo que haya presentado un absceso peri amigdalino salvo contraindicaciones generales muy especficas debe ser sometido a la amigdalectoma debido a la elevada incidencia de recidiva que presentan estos procesos, hacindose en cada nueva crisis ms difcil su solucin debido a la fibrosis y tabicamiento post-inflamatorio que se establece en la cpsula amigdalina. Amigdalitis aguda de evolucin trpida: En esta categora agrupamos aquellos cuadros amigdalinos agudos que no mejoran con el tratamiento impuesto. Ante esta situacin tendremos que valorar varias variables como son: a) La dosis y/o el antibitico indicado no ha sido correcta, o no ha sido correctamente cumplida, b) Se trata de un germen con resistencia al antibitico muy virulento, c) Existe un trastorno asociado que ha alterado la defensa inmunolgica del paciente (Mononucleosis infecciosa, Leucosis, Agranulocitosis, inmunodeficiencias de varios tipos) d) Ha aparecido una complicacin. Ante una amigdalitis de evolucin trpida debemos revalorizar al enfermo comenzando por el examen fsico donde buscaremos alguna complicacin local (flemn o absceso peri amigdalino), palpacin del cuello y otras regiones donde pueden aparecer grupos ganglionares afectados. El estudio hematolgico es indispensable, sobre todo el leucograma, donde pueden aparecer alteraciones leucocitarias tpicas de las Leucosis, la Agranulocitosis o de la Mononucleosis infecciosa (clulas linfomonocitarias).

57

Descartadas las situaciones anteriores debemos ingresar al enfermo para proceder a un ajuste de la dosis o a un cambio de antibitico, pero siempre cuando sea posible se prefiere la va endovenosa para lograr altas concentraciones del medicamento en muy breve plazo. Angina Ulcero-necrtica (Vincent): Es una amigdalitis generalmente unilateral, donde se recoge el dato de una sepsis oral. Aparece en forma de una ulceracin cubierta por una membrana blanco griscea no muy adherente con los bordes congestivos. La membrana no cubre jams los pilares. El enfermo se nos presenta con halitosis, fiebre y ligera toma del estado general. Existe adenopata nica satlite muy dolorosa. Etiologa: Es producida por una virulencia inusual de los grmenes considerados como integrantes de la flora normal de la faringe. Especficamente se encuentra la Borrelia Vincenti y fusobacterias. Diagnstico: La presencia de la lesin ulcero-necrtica unilateral, en un paciente debilitado o con mala higiene oral y la adenopata dolorosa nos hacen pensar en la misma. Si tenemos posibilidad de hacer un estudio bacteriolgico con coloracin de Gram directo, podemos observar fcilmente la presencia de gran cantidad de bacilos fusiformes Gram positivos. El espirilo es mucho ms difcil de detectar por este mtodo tan simple. El diagnstico diferencial debe hacerse con el chancro de inoculacin sifiltico. Tratamiento: El agente causal es bastante sensible a las Penicilinas y Cefalosporinas a las dosis habituales con una duracin del tratamiento de una semana. La alternativa teraputica en caso de contraindicacin de las anteriores por alergia medicamentosa son los Macrlidos. Debe mejorarse el estado general del enfermo y acaso requiera ocasionalmente la hidratacin parenteral. Actualmente estn contraindicadas las antiguas teraputicas con sales de metales pesados como el Bismuto. Conjuntamente se indicarn colutorios antispticos para mejorar el estado de la sepsis oral casi siempre presente en estos enfermos. Chancro Sifiltico en Amgdala: La Sfilis es considerada una enfermedad de las llamadas actualmente re-emergentes, por lo que el chancro sifiltico en amgdalas (aunque puede aparecer en cualquier parte de la mucosa oral y en la lengua), hasta no hace mucho considerado una rareza en la especialidad, con motivo del alza epidemiolgica de la sfilis volvemos a verlo cada da con mayor frecuencia. Aparece como una ulceracin de bordes elevados en una amgdala que se cubre con una membrana blanquecina de esfacelos. No es muy dolorosa salvo que el chancro se infecte secundariamente lo que, paradjicamente, no es habitual. Simultneamente encontraremos en el cuello una adenopata dura e indolora. La lesin cura espontneamente sin tratamiento si no es diagnosticada para despus aparecer las manifestaciones secundarias de la Sfilis. En esta etapa precoz de la Sfilis las 58

pruebas serolgicas son negativas y el diagnstico puede hacerse sin dificultad indicando un examen bacteriolgico directo del raspado de la lesin con el microscopio de campo oscuro. El agente causal es la espiroqueta plida la cual llega a la faringe por el uso de vasos, cucharas y otros utensilios contaminados o por la prctica del sexo oral. En el chancro de inoculacin se debe hacer el diagnstico diferencial con la Angina de Vincent y con el cncer de amgdala. Tratamiento: En nuestro pas toda Sfilis diagnosticada es de declaracin obligatoria y debe ser remitido a su rea de salud para que el Dermatlogo realice la pesquisa epidemiolgica y control del foco, as como el tratamiento normado a base de Penicilina Benzatnica en dos dosis de 2,400,000 U.I. y el seguimiento ulterior del paciente. Difteria farngea: Es otra de las llamadas enfermedades re-emergentes. No existe en nuestro pas, gracias a las campaas sistemticas realizadas por el Ministerio de Salud Pblica despus de 1959. El ltimo caso confirmado se report en 1970, pero la enfermedad reaparece en otras partes del mundo como consecuencia del deterioro epidemiolgico en pases donde haba sido erradicada anteriormente. Cuadro Clnico: Es una enfermedad contagiosa aguda que aparece en forma de botes epidmicos en el caso de la farngea, pues la nasal es endmica en pases del Magreb (Norte de frica). Es causada por el Corynebacterium Diphteriae o bacilo de Klebbs-Leffer. Afecta principalmente a nios y adolescentes, aunque en las grandes epidemias ataca a todos los grupos etreos. Comienza con fiebre no muy elevada, toma del estado general y un estado txico infeccioso que domina el cuadro clnico. Puede haber disociacin esfigmo-trmica. En la faringe aparecen las llamadas Seudo membranas, primero sobre la superficie amigdalina y rpidamente se extienden a los pilares y pared posterior. Poco despus avanzan hasta el vestbulo larngeo provocando una grave insuficiencia respiratoria alta obstructiva. Existen adenopatas cervicales dolorosas y puede aparecer edema del cuello que se extiende en casos graves hasta la base del mismo. Estas seudo-membranas son muy adherentes y al desprenderlas sangran con facilidad. La gravedad de la enfermedad y su alta mortalidad no solo est determinada por el peligro de asfixia al ocluir la laringe las seudo-membranas, sino por las neurotoxinas que libera el microrganismo capaces de producir parlisis musculares (es tpica la parlisis velopalatina). Otras toxinas del germen producen un severo cuadro de miocarditis con insuficiencia cardaca. Diagnstico: Durante las epidemias el diagnstico de la Difteria no reviste grandes dificultades al encontrarse a la faringoscopia las seudo membranas y el cuadro txico infeccioso caracterstico. La dificultad radica en los casos espordicos u aislados en los que es necesario hacer la prueba de Schick, coloracin de Gram, bsqueda de grnulos metacromticos y otras pruebas bacteriolgicas especiales.

59

Tratamiento: (Recomendado por la Organizacin Panamericana de la Salud Publicacin No: 564) Cuando haya sospecha de Difteria, debe administrarse antitoxina sin esperar la confirmacin bacteriolgica. Una vez terminadas las pruebas para descartar la hipersensibilidad, se administrar una dosis nica de 20.000 a 100.000 Unidades segn el nmero de das que duren los sntomas, la localizacin y extensin de la infeccin y la gravedad del caso. Por lo general, basta con la administracin intramuscular. En los casos graves puede estar indicada la antitoxina administrada tanto por va intravenosa como intramuscular. Tanto la Penicilina como la Eritomicina son eficaces, pero deben administrarse despus de tomados los cultivos junto con la antitoxina pero no como un sustituto de esta. Desde el diagnstico inicial se establecer una vigilancia estricta del enfermo, si comienzan los signos de obstruccin larngea la traqueotoma se realizar sin dilacin. Medidas preventivas: a) Medidas educativas para informar a la poblacin, en especial a los padres de nios de corta edad, sobre los peligros de la difteria y la necesidad de inmunizacin activa. b) El nico control eficaz se logra mediante una amplia inmunizacin activa con toxoide diftrico, que incluye un programa adecuado para conservar la inmunidad. La inmunizacin debe iniciarse antes del ao de edad, con un preparado de tres antgenos que contenga el toxoide diftrico, el toxoide tetnico y la vacuna contra la tos ferina (DPT o triple). Tratamiento Especfico: Aislamiento estricto. El tratamiento apropiado con antibiticos elimina rpidamente los microrganismos. En los casos en que la sospecha de infeccin diftrica es muy seria, es necesario emprender el tratamiento especfico con antibiticos y antitoxina mientras llegan los resultados de los estudios, tratamiento que hay que continuar incluso si tales resultados de laboratorio son negativos. Si se sospecha decididamente la presencia de difteria, hay que aplicar la antitoxina (solo se cuenta con la antitoxina de origen equino) inmediatamente despus de obtener las muestras para estudios bacteriolgicos, sin esperar los resultados de ellos. Una vez que se completan las pruebas para descartar hipersensibilidad, se aplica por va intramuscular una sola dosis de 20 000 a 100 000 unidades, segn la duracin de los sntomas, la zona de afeccin y la gravedad de la enfermedad. Por lo general basta con la administracin intramuscular. En las infecciones graves puede estar indicada la administracin intravenosa e intramuscular simultnea. La eritromicina y la penicilina son eficaces contra el microorganismo, pero solamente una de ellas debe administrarse despus de que se obtengan muestras y se hagan los cultivos, junto con la antitoxina, pero no como sustituto de ella. Se ha recomendado aplicar por va intramuscular de 25 000 a 50 000 unidades de penicilina G procana/kg de peso/da en nios, y 1,2 millones de unidades/da en adultos, en dos fracciones, o 40 a 50 mg de eritromicina parenteral/kg de peso/da, hasta un mximo de 2 g al da, mientras no pueda deglutir cmodamente el enfermo. Una vez que lo logre, se podr cambiar a un rgimen de cuatro fracciones de eritromicina por va oral o de penicilina V (125 a 250 mg cuatro veces al da), durante un perodo total recomendado de 14 das. 60

Tratamiento profilctico de portadores: se ha recomendado una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatina de 600 000 unidades para nios menores de 6 aos de edad, y 1,2 millones de unidades para los mayores de esa edad, o un ciclo de 7 a 10 das a base de 40 mg de eritromicina oral/kg de peso/da para nios y 1 g/da para adultos. Amigdalitis Virales: Son procesos muy agudos acompaados de fiebre alta, malestar general e intenso dolor farngeo. Inicialmente son indistinguibles de una amigdalitis aguda bacteriana, pero entre las 24 y 48 horas se encuentran a nivel de los pilares unas vesculas herpticas, de las que deriva el nombre de la enfermedad, es decir, Herpanginas. Los virus causales son el del Herpes simple cepa antignica 2 y virus coxsackie aunque a veces aparece el llamado herpes farngeo de Bock en el curso de infecciones por virus V-Z. La Mononucleosis infecciosa (virus Epsteins Barr), aunque es una virosis sistmica puede debutar como una angina, pero las poli adenopatas, la esplenomegalia as como la presencia de clulas linfomonocitarias en el Leucograma establecen el diagnstico sin grandes dificultades. Diagnstico: Inicialmente es muy difcil y la persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento impuesto para la supuesta amigdalitis bacteriana hacen pensar en una amigdalitis de evolucin trpida, hasta que al repetir la faringoscopia se encuentran las vesculas herpticas, la formula leucocitaria es normal o hay linfocitosis relativa. Conducta a seguir: Es nicamente sintomtico aunque el control de la fiebre suele ser difcil. Se administraran antipirticos, lquidos abundantes y gargarismos con los cuales se logra mitigar el dolor farngeo. Por ser un cuadro benigno que cura en unos 5 o 6 das no se justifican los medicamentos antivirales sistmicos. Anginas en el curso de Hemopatas: Las faringoamigdalitis suelen acompaar a muchas de las serias enfermedades hematolgicas, sobre todo a las Leucosis agudas y a la Agranulocitosis. El Otorrinolaringlogo no pocas veces hace el diagnstico de las mismas en nuestros Cuerpos de Guardia al indicar el Leucograma como est establecido frente a una amigdalitis de evolucin trpida, que es el caso de las anginas asociadas a hemopatas, ya que las mismas pueden ser las primeras manifestaciones de una Leucemia u otro grave trastorno leucocitario. Una vez planteada una angina hemoptica se iniciar un tratamiento antibitico enrgico y el enfermo se remitir al Internista o al Hematlogo para su estudio y tratamiento de la enfermedad de base. Amigdalitis Crnica: Se define como la infeccin con inflamacin crnica de las tonsilas o Amgdalas palatinas. Es una situacin patolgica sumamente frecuente en la prctica mdica, afectando principalmente a los pacientes en edades tempranas, adolescencia y el adulto joven. Se hace mucho menos frecuente despus de la quinta dcada de vida y en el geronte. 61

Cuadro Clnico: No es posible definir de forma especfica un cuadro infeccioso crnico de las amgdalas, ya que el mismo vara considerablemente de una persona a otra, pero en forma general pueden ser signo de cronicidad las siguientes situaciones: a) Crisis de amigdalitis aguda pultcea a repeticin. A veces alcanza una frecuencia de una crisis mensual. b) Dolores farngeos persistentes acompaados de una adenitis inflamatoria crnica, casi siempre ubicada en los ganglios subangulomaxilares. c) El antecedente de abscesos o flemones peri amigdalino. d) Presencia y expulsin muy frecuentes de tapones de Dietrich (caseum). Examen fsico: Tampoco existen signos patognomnicos de una amigdalitis crnica y los datos positivos a la faringoscopia son: pilar). a) Amgdalas congestivas con la presencia de enrojecimiento del pilar anterior (signo del

b) Salida de pus o abundantes tapones de Dietrich cuando efectuamos la presin suave con la punta del depresor de lengua sobre el pilar anterior. c) Persistencia de un germen patgeno a pesar del tratamiento antibitico especfico en el estudio bacteriolgico seriado. En cuanto a la hipertrofia de las tonsilas, tan frecuentes en la infancia y que constituyen una gran preocupacin para los padres e incluso personal mdico no especializado, si la misma no est acompaada de anginas frecuentes o no acarrean trastornos a la deglucin o fonacin se considera como una hipertrofia linfoidea simple y no requiere ningn tratamiento. Esta hipertrofia desaparece normalmente al llegar la adolescencia. Otra situacin que nos puede confundir es el caso contrario, es decir, la existencia de un cuadro clnico de amigdalitis crnica que, al examen fsico, presentan unas amgdalas atrficas. Es en estos casos cuando tiene mucho valor el efectuar el examen fsico presionando el pilar anterior. La mayora de las veces nos sorprende la infeccin crnica evidente. Por eso tiene gran vigencia en la actualidad la aseveracin de los clsicos que decan: Las amgdalas son ms patolgicas mientras ms atrficas se encuentren. Conducta a seguir: El tratamiento quirrgico (amigdalectoma) es el de eleccin frente a una amigdalitis crnica. Actualmente es un proceder muy seguro y las complicaciones con una buena tcnica quirrgica son excepcionales. Como todo proceder quirrgico tiene ciertas contraindicaciones entre las cuales se encuentran la existencia de hemopatas o coagulopatas, cardiopatas y enfermedades sistmicas que puedan contraindicar una intervencin quirrgica electiva como lo es la amigdalectoma. En forma relativa, por lo que su indicacin ser valorada cuidadosamente en cada enfermo, se encuentran los hipertensos y los pacientes situados a partir de la quinta dcada de la vida. Como alternativa a la ablacin quirrgica en algunos servicios especializados se reportan recientemente buenos resultados el uso de la Criociruga y el tratamiento intra-amigdalino con Ozono. 62

En todas las situaciones anteriores, cuando no es aconsejable la intervencin, se impondr tratamiento mdico de forma permanente para, en lo posible, disminuir los sntomas y evitar la repeticin de las crisis. El uso de la Penicilina Benzatnica a dosis de 1,200,000 U.I intramuscular mensual puede ayudar en el fin de evitar las crisis de amigdalitis a repeticin. Adenoiditis Crnica: Es la infeccin bacteriana crnica de las formaciones linfticas de la nasofaringe, casi siempre acompaada de hipertrofia de dichos tejidos. Cuadro Clnico: Es una enfermedad generalmente peditrica, siendo poco frecuente despus de la pubertad. Los sntomas suelen comenzar alrededor del 2 ao de vida, excepcionalmente antes, y se caracteriza por un sndrome obstructivo nasal inicialmente nocturno pero que no tratado puede llegar a ser permanente. Entonces aparece la llamada fcies adenoidea, caracterizada por mantener el nio la boca abierta para poder respirar, lo que produce el alargamiento tpico de la cara con protrusin de los incisivos anteriores y el paladar ojival. Son muy frecuentes las infecciones del odo medio as como tambin las infecciones respiratorias bajas, se suma la prdida de peso y hasta un cierto retardo intelectual. Diagnstico: En el nio pequeo es imposible efectuar una rinoscopia posterior convencional, por lo que para efectuar el diagnstico de una hipertrofia adenoidea se impone la realizacin del tacto nasofarngeo. Este examen es muy sencillo, no obstante requiere prctica y cierto entrenamiento que permita apreciar el tamao normal del tejido linftico nasofarngeo en las diferentes edades peditricas. Conducta a seguir: La adenoidectoma es el de eleccin, no debe diferirse despus de realizado el diagnstico para evitar las consecuencias a veces irreversibles sobre otros aparatos o sistemas. El proceder quirrgico es muy sencillo y en la actualidad con los avances de la anestesiologa las complicaciones de antao han desaparecido prcticamente. Manifestaciones Farngeas del SIDA: En la actualidad se reconoce clnicamente la etapa inicial del SIDA, llamada de seroconversin, como un verdadero cuadro de primoinfeccin. Esta situacin es clnicamente indiferenciable de la Mononucleosis infecciosa, es decir, manifestaciones febriles de una faringoamigdalitis acompaada de adenopatas cervicales dolorosas cuyos sntomas y signos pueden persistir una o dos semanas. Pasar despus a la fase de seropositividad asintomtico hasta que aparezca el SIDA como enfermedad, en la que pueden verse adems de las adenomegalias, hipertrofias seudo tumorales de las amgdalas, diversos tipos de infecciones bucofarngeas llamadas oportunistas (sobre todo las Candidiasis) y algunas lesiones virales herpticas.

63

Neoplasias: Las neoplasias malignas, tanto linfoproliferativas primarias como el linfoma de Hodkin y otras, pueden tener su primera expresin en algunas de las estructuras del anillo linftico de Waldeyer. Otras veces, en el curso de esas enfermedades se presenta el agrandamiento tumoral significativo de dichas estructuras. Se debe plantear la posibilidad de un linfoma ante todo aumento unilateral no inflamatorio agudo de una amgdala. Otro gran grupo de Neoplasias son las que se originan en los epitelios de la faringe y el principal de todos es el Carcinoma epidermoide. Esta neoplasia puede aparecer en cualquier parte de la mucosa con o sin el antecedente de lesiones pre-maligna de la misma (Leucoplasias). El carcinoma de amgdala farngea o de la amgdala lingual puede presentarse como una lesin ulcerada con necrosis central (crateriforme) o como una forma infiltrante. En su etapa inicial es necesario establecer el diagnstico diferencial con las lesiones unilaterales de amgdala de causas infecciosas (Vincent, Sfilis), pero la cronicidad del proceso (generalmente el enfermo refiere que tiene dicha lesin desde hace ms de dos semanas) nos hace sospechar la misma. Ante toda lesin crnica de amgdalas debe de realizarse la biopsia por ponchamiento ya que no existe imagen patognomnica de las mismas. En la Nasofaringe la neoplasia maligna ms frecuente es el Carcinoma Epidermoide. Este Cncer tiene algunas caractersticas propias dignas de mencionar, como lo es su distribucin geogrfica siendo relativamente frecuente en los pases del Oriente y el Asia y su forma de presentacin que puede adoptar cuatro formas clnicas: a) Forma Neurolgica: Se define como tal cuando este cncer debuta con parlisis de pares craneales de la base del crneo, los llamados posteriores IX, X, XI (Sndrome del agujero rasgado posterior de Vernet) y IX, X, XI, XII (Sndrome de Collet-Sicart). La lesin neurolgica se produce debido a la infiltracin tumoral cuando su crecimiento se establece en direccin a la base del crneo. b) Forma tica: En este caso, un cncer de Nasofaringe ubicado inicialmente en la regin peritubrica o en la fosa de Rosenmller comienza a presionar primero e invadir despus la desembocadura del rgano. Aparece por lo tanto como primera manifestacin una obstruccin tubrica con atelectasia del odo medio y la consecuente hipoacusia conductiva. c) Forma Adnica: Esta forma es a nuestro juicio la ms habitual. El motivo de consulta del paciente es una adenopata dura que se fija muy rpidamente, casi siempre situada en el tercio superior de la cadena ganglionar yugular. En otros raros casos la metstasis ganglionar aparece en los ganglios yugulo-digstricos y submaxilares. d) Forma Nasal: Se presenta produciendo un sndrome obstructivo nasal debido al crecimiento anterior y medial del tumor. Puede combinarse con episodios de epstaxis posteriores de difcil control o con la combinacin de ambas situaciones. En las etapas avanzadas de la enfermedad pueden estar presente de manera combinada varias de las formas antes mencionadas en el paciente. El cncer de Nasofaringe es en nuestro medio una neoplasia poco frecuente (alrededor del 1.5 % de los cnceres de la cabeza y el cuello). Por la zona de difcil acceso donde se ubica, su diagnstico precoz no se realiza tan fcilmente como en las neoplasias de la faringe o de la boca y es debido a ello que el mismo se presenta cuando su propagacin genera daos en otras estructuras vecinas. La nasofaringe adems es de muy poca accesibilidad quirrgica por estar formando parte de la base del crneo, por lo que su tratamiento una vez realizado su diagnstico mediante biopsia es de tipo actnico (Radioterapia) y en etapas avanzadas, cuando ha fracasado el tratamiento anterior, se instituye tratamiento paliativo con citostticos. 64

Parte III Cuello

65

66

4 Sndrome Disfnico
Resea Anatomo-fisiolgica de la Laringe. Examen fsico de la Laringe. Laringoscopa Indirecta, Tcnica, Otros exmenes de la Laringe. Disfonas, Concepto, Clasificacin. Disfonas Orgnicas: Concepto, Cuadro Clnico, Etiologa de los Sndromes Disfnicos Orgnicos. Laringitis Agudas y Crnicas, Seudotumores Larngeos, Lesiones Neurolgicas que condicionan disfona. Tumores Malignos: Cncer Larngeo, Factores de riesgo (epidemiologa. Cuadro Clnico. Clasificacin por etapas clnicas del Cncer Larngeo. Conducta a seguir. Acciones preventivas. Breve resea anatomofisiolgica de la laringe: El perfeccionamiento evolutivo de la laringe como rgano fundamental de la comunicacin social humana ha motivado variaciones anatmicas notables en relacin con el resto de los mamferos que poseen dicho rgano y que tambin es utilizado por ellos como elemento de comunicacin. El habla, como producto de una actividad inteligente, es exclusiva del ser humano y es su canal bsico de comunicacin.

Figura 4.1 Anatmicamente la laringe est constituida por un esqueleto de cartlago hialino (salvo el de la epiglotis que es del tipo fibroso) y msculos clasificados en dos grupos (Fig. 4.1): los extrnsecos, que tienen un punto de insercin en el rgano y el otro fuera del mismo; y los intrnsecos en los cuales los puntos de insercin se encuentran dentro del mismo. Los primeros (extrnsecos) son: los esternotiroideos, omohiodeos, tirohiodeos, y los segundos (intrnsecos): 67

cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo, e inter-aritenoideo. Todos tienen funcin aductora y estn inervados por el nervio recurrente rama del X par, con excepcin del cricotiroideo que tiene funcin abductora y es inervado por larngeo superior. Filogenticamente, la laringe fue y ha sido siempre un rgano principalmente respiratorio, siendo su funcin elemental el de servir de vlvula de proteccin a las vas respiratorias inferiores, como le llam el Prof. Chevalier Jackson: Es el perro guardin de las mismas. Esta actividad la realiza mediante una funcin esfinteriana, debido a la contraccin sinrgica de la musculatura intrnseca combinada con el ascenso del rgano por la accin de la musculatura extrnseca.

Figura 4.2 La laringe es dividida topogrficamente en tres regiones fisiolgicos diferentes que son (Fig. 4.2): a) La regin supragltica b) La Glotis c) La Sub-glotis con detalles anatmicos y

68

Otra zona conocida como epilaringe pertenece ms a la faringe que al rgano que nos ocupa (Fig. 4.3).

Figura 4.3 La regin supragltica es la ms extensa de las tres, y comprende desde una lnea imaginaria que pasa por el borde superior de las cuerdas vocales verdaderas hasta otra lnea que corta el borde inferior del hueso Hioides. Eso divide a la epiglotis en epiglotis suprahioidea que pertenece a la epilaringe y la infrahioidea que es del rea supragltica. Esta regin de la Laringe, sobre todo la situada por debajo de la lnea hioidea, es tambin conocida como vestbulo larngeo. Posee una rica irrigacin linftica y abundante tejido conectivo. Esta caracterstica especial le hace comportarse de manera peculiar frente a los procesos inflamatorios ya que aparecen precozmente grandes edemas laxos que disminuyen rpidamente la luz del rgano. Por otro lado esta regin tan rica en vasos linfticos explica la gran frecuencia de metstasis ganglionares regionales de las neoplasias malignas originadas en esta zona o que por contigidad la infiltren. La irrigacin de la regin supragltica proviene de la arteria larngea superior (rama de la tiroidea superior), que entra en la zona acompaando a los vasos y nervios homnimos a travs de la membrana tirohiodea. La inervacin sensitiva lo hace por el nervio larngeo superior, aunque tiene importancia clnica que la parte alta de la supraglotis y la epilaringe reciben filetes nerviosos del glosofarngeo (XI par) fibras post-ganglionares de Anders. Esto explica perfectamente la frecuencia con que muchos procesos infecciosos y tumorales de la zona producen marcada otalgia ya que la rama de Jacobson del XI es irritada. La regin gltica corresponde a las cuerdas vocales propiamente dichas, constituidas por los msculos tiroaritenoideos. Es la menos extensa de las regiones topogrficas de la laringe, sus caractersticas bsicas que le dan individualidad a la misma son: el cambio de epitelio que en toda la laringe es de tipo respiratorio con abundantes clulas cilndricas ciliadas y que en las 69

cuerdas pasa a ser pavimentoso no queratinizado muy bien definido en el borde de las cuerdas vocales (espacio de Zenker). Otra caracterstica es la ausencia marcada de vasos linfticos. Su irrigacin es proveniente de la arteria larngea superior y la inervacin sensitiva lo es del nervio homnimo. La musculatura cordal (motora) llega de las nervios recurrentes. Por ltimo, la regin subgltica se extiende desde el borde inferior de las cuerdas vocales hasta el borde superior del cartlago cricoides, al igual que la supraglotis posee abundante tejido laxo y es asiento de frecuentes procesos de diversas etiologas que la inflaman reduciendo peligrosamente su luz. Su irrigacin corresponde a la rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior y la sensibilidad procedente de los nervios larngeos superiores se combina con los filetes nerviosos proveniente de la trquea. Su rica red de vasos linfticos drena en los ganglios tiroideos, cervicales transversos y los pre-traqueales (delfianos). Funciones de la Laringe: La laringe es un rgano, an en el ser humano fundamentalmente respiratorio y no fonatorio como generalmente se cree. Su primera funcin es la de proteccin por la accin esfinteriana de su musculatura capaz de cerrar totalmente la luz y por ende la entrada a las vas respiratorias bajas mediante un arco reflejo que solo tarda una veintava parte de segundo en completarse. Otro proceso algo ms complejo porque participan musculaturas espinales y otros nervios es la tos, funcin fundamental para mantener permeables y libre de secreciones normales o patolgicas a las vas respiratorias. La emisin del habla, maravillosa cualidad del ser humano y producto genuino de su actividad nerviosa superior, es un proceso complejo en el que participan los rganos emisores del sonido (fuente) que son las cuerdas vocales y los moduladores, entre los que se encuentran las regiones supraglticas y epilarngeas, faringe, nariz e incluso los senos paranasales. La emisin del sonido bsico corresponde a las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderas de forma coordinada por el sistema nervioso central. Actualmente, la teora ms aceptada para la emisin de los sonidos fundamentales es la llamada mio-elstica. Ha quedado abandonada la teora neuro-cronxica de la misma. Exploracin de la Laringe: Aunque existen numerosos procederes de exmenes tanto fsicos como fisiolgicos de este rgano, el principal en el adulto lo es la laringoscopa. Se realiz por primera vez por el profesor de canto Manuel Garca en Espaa a finales del siglo XIX. No obstante siempre hemos recomendado antes de iniciarla proceder a la inspeccin y palpacin de su esqueleto cartilaginoso. Esta palpacin debe incluir el deslizamiento lateral de la laringe (tomando el cartlago tiroides entre el ndice y el pulgar) sobre la superficie de la columna cervical, buscando la clsica crepitacin seo-cartilaginosa, que desaparece precozmente en los procesos infecciosos de la regin retro-cricoidea, y el esfago cervical as como consecuencia de la infiltracin de un tumor (signo de Mour). Los requerimientos tcnicos para un examen laringoscpico indirecto son muy pocos pero precisos. Debemos comenzar por informar al paciente sobre las caractersticas del examen, y la absoluta necesidad de su cooperacin con la finalidad de obtener una buena relajacin muscular voluntaria. El examinador dotado de una adecuada fuente luminosa y de espejo frontal reflector o de luz directa con espejo tipo Clar, se sienta frente al paciente pidindole que abra su boca y saque la lengua. Con una mano (normalmente la izquierda) aprisiona y tira ligera pero 70

firmemente la punta de la lengua hacia fuera. Es en este momento cuando introduce el espejillo larngeo (previamente calentado a 37C aproximadamente para evitar que se empae) y se desplaza ligeramente el paladar blando hacia atrs con el fin de obtener una imagen reflejada de la laringe. Esta exploracin nunca debe de estar limitada a la misma sino que tambin deben ser observadas las regiones de la base de la lengua, las paredes laterales, las entradas de los senos piriformes, en fin, todas las estructuras aledaas. Durante la laringoscopa se le pide al paciente que emita varios sonidos, comenzamos con el prolongado, que nos permitir observar la glotis nter cartilaginosa y los tercios posteriores de las cuerdas vocales. A continuacin se pide el sonido con el que logramos, debido al ascenso del rgano para emitir el mismo, visualizar la regin anterior de las cuerdas vocales (Fig. 4.4). En algunos pacientes verdaderamente excepcionales es necesario en unas ocasiones hacer este examen con el examinador de pie o bien colocar al paciente a mayor altura que el mdico. Con ello se obtiene el detalle de reas de la laringe que por razones de configuracin anatmica individual no son visibles en la posicin normal.

Figura 4.4 La Laringoscopa indirecta es un examen activo, es decir, no solamente nos limitamos a observar las estructuras anatmicas y las posibles anormalidades, sino tambin la movilidad de las cuerdas vocales durante el proceso de fonacin. En los nios y personas que no cooperan en el examen anterior es necesaria la realizacin de la laringoscopa directa, que consiste, valga la redundancia, en la visualizacin directa de las estructuras larngeas mediante el uso de un instrumento tubular dotado de iluminacin propia. Con este instrumento se efectan operaciones endoscpicas de diferentes tipos. Actualmente se utilizan cada vez ms los fibroendoscopios que facilitan mucho el examen permitiendo no solo la observacin con ampliacin de la imagen, sino adems la grabacin de las mismas en video o fotografas. Con fines especiales sobre todos aplicados a la Foniatra existe la posibilidad de la laringoscopa estroboscpica, muy til para detectar alteraciones funcionales con ligeros dficit motores no apreciables durante el examen convencional. El estudio radiolgico de la laringe es utilizado ocasionalmente para visualizar sobre todo estenosis, tumores benignos y laringoceles (por el contraste de los medios aire-tejidos) y pocas veces en el diagnstico de neoplasias malignas. 71

La Tomografa Axial o Espiral Computarizada aplicada a la laringe es un examen de extraordinario valor por la precisin del mismo y adquiere mayor relevancia a partir de la aparicin de equipos de muy alta resolucin con muy buenas imgenes, no solo en sentido axial sino tambin en vistas coronales. Esta tcnica es aplicable a casi todas las enfermedades tumorales, seudo-tumorales, estenticas, incluso en la esfera de la traumatologa de la regin, pero la complejidad de los equipos y su elevado costo la hacen aun privativa de los grandes centros mdicos. Disfonas: Conceptualmente es toda dificultad para emitir los sonidos por la laringe, y debe ser diferenciada de otros trastornos conocidos como dislalias funcionales que no se acompaan de disfona, como por ejemplo la tartamudez, el seseo, etc. Las disfonas a su vez son clasificadas en dos grandes grupos cuyas caractersticas principales expondremos ms adelante, ellas son: a) Las orgnicas y b) Las funcionales Las disfonas orgnicas, como su nombre indica, poseen una base anatmica y se caracterizan por ser: permanentes, progresivas y que no se modifican con el reposo de la voz. Por su parte, las funcionales son todo lo contrario, es decir aparecen y desaparecen, no son progresivas y se modifican con el reposo de voz. Aunque no es una regla absoluta, las disfonas orgnicas aparecen como sntoma principal en las lesiones tumorales benignas y malignas de las cuerdas vocales, las inflamaciones infecciosas o no de la laringe, cuerpos extraos y las lesiones motoras de los nervios recurrentes. Laringitis agudas: Se debe a una inflamacin aguda de la mucosa que cubre a las estructuras del rgano. En dependencia de su etiologa su gravedad puede variar desde procesos banales hasta un cuadro, que por disminucin de la luz del rgano ocasione una insuficiencia ventilatoria aguda obstructiva. Laringitis catarrales: Es sin duda alguna el cuadro inflamatorio agudo ms comn de la laringe y uno de los sntomas habituales del resfriado y de la gripe. Su etiologa corresponde a la infeccin viral de la mucosa respiratoria. El sntoma principal es la disfona que comienza acompaada de tos y posteriormente aparece una voz bitonal muy molesta para el enfermo. Ms tarde la disfona se intensifica hasta casi impedir la emisin de la palabra. El examen laringoscpico muestra una ligera congestin de la mucosa que cubre las cuerdas vocales y un pequeo dficit motor (aduccin) explicado por la ley de Starling: Todo msculo ubicado por debajo de una mucosa inflamada se paresia. Ambas situaciones combinadas, es decir, la inflamacin mucosa y el dficit motor explican la intensidad de la disfona que puede acompaar a estos cuadros. El tratamiento de esta entidad es sintomtico y se corresponde con las medidas recomendadas frente al resfriado comn y reposo de voz, siendo oportuno aadir al tratamiento la inhalacin de sustancias balsmicas no irritantes para la mucosa respiratoria (hoy se contraindican el mentol y el alcanfor por dicha razn), y medicamentos antihistamnicos por va 72

oral. Con ello se reduce notablemente la intensidad de los sntomas y se acorta la duracin de la afeccin. Laringitis bacterianas agudas inespecficas: Estos cuadros de caractersticas graves en la prctica peditrica son bastante frecuentes como extensin de procesos infecciosos de las regiones farngeas o de la base de la lengua, rara vez como una infeccin genuina y aislada de la mucosa que cubre a la laringe. Los agentes infectantes son los Estreptococos hemolticos, Estafilococos patgenos, Neumococos y menos habitualmente los Gram del grupo Klebsiela-Aerobacter. Existe un tipo especial de laringitis aguda que afecta principalmente a la regin epigltica y al vestbulo larngeo con caracteres clnicos de extrema gravedad y de evolucin trpida debido al estado de shock sptico que aparece tempranamente. Se trata de la epiglotitis genuina producida por el Hemophillus Influenzae. Epiglotitis aguda: Observe la marcada congestin y el edema de la regin (Fig. 4.5).

Figura 4.5 Esta entidad ha disminuido notablemente en nuestro pas gracias a la aplicacin en el Esquema Nacional de Vacunacin del Ministerio de Salud Pblica de la vacuna antiHemophillus, pero an se continan presentando casos aislados en los hospitales de adultos. Diagnosticados precozmente e ingresados en las unidades de cuidados intensivos con un adecuado monitoreo de sus funciones vitales especialmente la ventilacin y una medicacin enrgica antibitica, se logra una alta supervivencia. Sigue siendo de eleccin el Cloramfenicol frente a la epiglotitis por Hemophillus a pesar del peligro de su toxicidad sobre la mdula sea. Recientemente se reportan buenos resultados teraputicos con el uso de las Cefalosporinas de 3 generacin. En las laringitis bacterianas agudas inespecficas agudas producidas por Estafilococos y otras bacterias Gram + el tratamiento de base es un antibitico del tipo de las Penicilinas semisintticas o una Cefalosporina. En caso de hipersensibilidad a las mismas la alternativa la 73

constituyen los Macrlidos. Estn indicados frente a estas afecciones agudas los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y los antihistamnicos, as como el reposo absoluto de voz. Es optativo aadir las inhalaciones de vapores calientes de sustancias balsmicas. Nosotros preferimos simplemente el vapor de agua a una temperatura de 37C. Laringitis Agudas Especficas: Mencionaremos de este grupo solamente la Laringitis Diftrica, enfermedad erradicada desde 1970 en Cuba pero considerada por la Organizacin Mundial de la Salud como reemergente debido a que ha pasado, desde unos pocos casos endmicos en la parte norte del continente africano (Magreb) y algunos pases del oriente, hasta pequeos focos epidmicos aparecidos en regiones donde tambin se haba considerado erradicada como Rusia. En nuestro continente se han reportado casos en Norteamrica y en el Caribe, especficamente en Hait. El cuadro clnico de la Difteria es muy parecido al de una angina comn, pero domina el cuadro la toma marcada del estado general debido al efecto de la gran cantidad de toxinas que libera el agente infeccioso (Corynebacterium Difteriae). Estas toxinas, amn de un efecto depresor sobre el S.N.C., afectan al miocardio, por lo que aparece como consecuencia de la miocarditis una bradicardia que produce la conocida disociacin esfigmo-trmica (la frecuencia cardiaca no guarda relacin directamente proporcional a la fiebre). Esto puede preceder al fallo de bomba con insuficiencia cardaca refractaria a la digitalizacin, complicacin de muy alta letalidad y que es sin duda alguna la causa mayor de fallecimientos de los enfermos en la actualidad, ya que antao lo era la asfixia. Desde el punto de vista local es tpica la aparicin de Pseudomembranas de color blanco grisceo muy adherentes y que se extienden rpidamente hacia el vestbulo larngeo ocluyendo la luz, concurriendo con la aparicin de una disnea larngea. La conducta a seguir est orientada en dos sentidos: primero asegurar una va de ventilacin casi siempre mediante la traqueostoma, y en segundo lugar detener la fijacin tisular de la toxina para lo que se utiliza en suero anti-diftrico. El esquema de tratamiento recomendado por la O.M.S. aparece en el captulo de infecciones farngeas del presente texto. Laringitis Crnicas: Al igual que hicimos al describir los procesos agudos, en el caso de las crnicas haremos una clasificacin en: a) Especficas. b) Inespecficas. Entre las especficas actualmente solo hay dos que se presentan ocasionalmente en nuestros pases en vas de desarrollo, pero ambas comienzan a hacerlo en zonas geogrficas de mayor desarrollo al formar parte del grupo de la re-emergentes. Son la Laringitis Tuberculosa y la Sifiltica. La que aparece en el curso de la Lepra (en su forma lepromatosa) no se ha comportado epidemiolgicamente igual a las dos anteriores hasta el momento actual, por lo que continua siendo una manifestacin rara de la Enfermedad de Hansen. Laringitis T.B: En la gran mayora de los casos es secundaria a una infeccin pulmonar tuberculosa ya que la aislada o primaria de la laringe siempre ha sido de aparicin excepcional. 74

Cuadro Clnico: En el curso de una TB. Pulmonar, el enfermo comienza a presentar disfona de tipo orgnico, que en principio suele atribuirse a una consecuencia de la tos recalcitrante que suele acompaar a la entidad, aunque su intensidad va en aumento progresivamente. Diagnstico: Al examen laringoscpico suelen verse lesiones en carcomido de ratn, con destruccin de tejidos tanto a nivel de las cuerdas vocales como en la regin supragltica. La movilidad de las cuerdas vocales se ve comprometida por esta destruccin de tejidos. Estas lesiones son a simple vista indistinguibles de las producidas por el cncer, por lo que el diagnstico positivo tiene que hacerse mediante biopsia, en la que son tpicas las imgenes de granuloma TB. con las clulas gigantes de Lanhans, clulas epiteliodes e incluso pueden verse los bacilos de Koch en el centro de los granulomas. Otra imagen laringoscpica descrita por los clsicos de la especialidad es la inflamacin de una sola cuerda vocal, y que por razones desconocidas actualmente es muy poco frecuente. Este tipo de laringitis se le llama Monocorditis Tuberculosa. Tratamiento: Es el establecido para la T.B pulmonar. Desde el punto de vista laringolgico se hace el seguimiento de las lesiones que llegan a desaparecer totalmente, aunque pueden dejar severas cicatrices. Pocas veces el paciente se nos presenta con un cuadro de una disnea larngea que obligue a la realizacin de una traqueostoma. Sfilis Larngea: De las enfermedades infecciosas especficas de la laringe, la Sfilis solo se manifiesta en sus formas terciarias, los llamados gomas. Localizados en las estructuras cartilaginosas, ocasionan grandes destrucciones que posteriormente cicatrizan con secuelas funcionales irreversibles. El inters del laringlogo sobre estas lesiones radica en resolver las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda que suelen producir los gomas. Ms adelante, despus de curado el proceso, se deben intentar reconstrucciones plsticas con el fin de restituir en lo posible las funciones. La les como patologa de base debe ser tratada por el personal mdico especializado en el mismo. Laringitis crnicas inespecficas: Las laringitis crnicas inespecficas sern mencionadas brevemente ya que su tratamiento constituye un proceder muy especializado y entra de lleno en la competencia del especialista. Todas las laringitis crnicas, desde el punto de vista epidemiolgico, tienen gran importancia por ser uno de los factores condicionantes de la aparicin de un cncer larngeo. A continuacin mencionaremos las ms comunes en la prctica diaria en nuestro medio. Laringitis crnicas irritativas: Este tipo de laringitis obedece a mltiples causas siendo las principales: 75

a) Tabaquismo b) Irritacin por sustancias irritantes inhalantes (humos, polvos) c) Uso excesivo o inadecuado de la voz Cuadro Clnico: Siempre se recoge el antecedente de exposicin al irritante primario (tabaco, polvos, vapores, esfuerzos vocales). Al principio aparece una disfona con elementos de funcionalidad, es decir, desaparece despus de un periodo de reposo vocal. Tiene perodos asintomticos, pero se hacen cada vez ms breves hasta llegar a ser nulos porque la disfona se hace permanente. Puede aparecer una voz bitonal, otras manifestaciones respiratorias suelen ser frecuentes como la tos y una sensacin de cosquilleo en la garganta. Diagnstico: Se obtienen los antecedentes mediante una buena anamnesis, donde deben recogerse los hbitos txicos: especialmente el fumar cigarrillos, laborar en ambientes contaminados con polvos sobre todo de origen mineral (Berilio, Cromo, Asbesto etc.) o la exposicin a vapores industriales irritantes como el humo de escape de los motores Diesel, uso de diluentes, formaldehdo y gases derivados del benceno entre otros. Se procede entonces al examen laringoscpico. En l los hallazgos pueden ser variados, pero en las laringitis crnicas irritativas lo ms frecuente ser encontrar una congestin de cuerdas vocales, que en las etapas iniciales se limita a los bordes libres de las mismas pero progresivamente se extiende a toda la cuerda. Ms adelante la mucosa de la cuerda comienza a engrosarse (situacin conocida como paquidermia larngea). Por su parte la disfona se va incrementando en relacin directa a los cambios anatmicos que aparecen en el rgano fonatorio pero que nunca llegan a la afona total. En el tabaquismo larngeo existe una forma de laringitis crnica en la cual la voz del enfermo adems de disfnica se torna de tonalidad grave. En este tipo de laringitis se encuentra un edema laxo y del tipo hialino del borde libre de las cuerdas vocales (espacio de Renkel). Este edema en casos muy crnicos puede llegar a producir una disnea larngea que no pocas veces ha obligado a practicar una traqueotoma de emergencia. Todas estas variantes de laringitis crnicas pueden llegar a desarrollar Leucoplasias (lesiones superficiales en las mucosas de un aspecto costroso y blanquecino) que deben ser seguidas cuidadosamente ya que las alteraciones histolgicas que las acompaan (paraqueratosis, acantosis, pignosis nuclear), conocidas por los histopatlogos como epitelio inquieto, son lesiones consideradas pre-malignas pero an con el tratamiento adecuado pueden ser reversibles. En cuanto a las laringitis asociadas al uso excesivo o inadecuado de la voz es muchas veces considerada una enfermedad profesional en cantantes, locutores, maestros y profesiones afines y otras como condicionada por un uso inadecuado de la voz. Lo cierto es que rara vez aparece en cantantes profesionales y locutores bien entrenados desde el punto de vista fonitrico. Es una forma especial de laringitis crnica que puede ir precedida o no de mltiples episodios de procesos agudos de corta duracin. La voz se hace disfnica y para hablar sobre todo el alta voz el paciente utiliza una excesiva contraccin de los msculos extrnsecos de la laringe que, al fatigarse, ocasionan dolores cervicales que se acentan en las horas de reposo. Esta disfona es de menor intensidad en las horas tempranas del da, siendo mxima al concluir la jornada laboral o despus del esfuerzo oratorio. La entidad es mucho ms frecuente en el sexo femenino.

76

Diagnstico: Nuevamente nos apoyaremos en la anamnesis detallada, especialmente indagando los antecedentes anteriormente enunciados. Los enfermos en la consulta, al responder a nuestras preguntas, evidencian no solo la disfona, si no la dilatacin venosa cervical superficial que acompaa al esfuerzo fonatorio.

Figura 4.6 Al examen laringoscpico (Fig. 4.6) hallaremos ambas cuerdas vocales de coloracin normal, y dos pequeos ndulos situados simtricamente en la unin del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda. Estos ndulos, conocidos en la literatura inglesa como ndulos que se besan, son llamados en nuestro medio errneamente nodulum cantorum (ndulos del cantante) ya que pueden observarse en otras profesiones como maestros, locutores entre otros. Conducta a seguir: La laringitis nodular, por las serias repercusiones sociales y las limitaciones profesionales que originan, deben ser orientadas a un especialista en foniatra, el cual corregir los defectos funcionales que le dieron origen. Es de acuerdo a su valoracin que se tomar la conducta quirrgica consistente en la eliminacin de los ndulos (constituidos histolgicamente por un tejido fibroso) mediante una operacin micro quirrgica de la laringe bajo anestesia general. Otro proceder, como la simple eliminacin por laringoscopa directa o indirecta, se considera inseguro, por la posibilidad de eliminar junto con los ndulos, tejido muscular de la cuerda vocal ocasionando una disfona orgnica permanente que dara al traste con la profesin del enfermo. Seudo tumores Larngeos: Conceptualmente son aquellas lesiones de aspecto tumoral que pueden involucionar e incluso desaparecer curndose el paciente. Esto marca la diferencia con los tumores genuinos que, una vez formados, continan una evolucin exenta de remisiones. 77

Se han descrito gran variedad de estos seudo tumores pero describiremos los que en nuestro medio son los ms frecuentes: los papilomas y los plipos larngeos. Papilomas Larngeos: Tienen dos formas clnicas completamente diferentes en cuanto a su evolucin: la forma infantil y la del adulto (Papiloma Escamoso). Papilomatosis Infantil: Vasto y complejo problema que ha ocupado durante ms de un siglo la atencin de muchos especialistas, en parte porque la enfermedad ha costado muchas vidas de nios que han muerto de asfixia como consecuencia de la misma, tambin por la notable resistencia a la teraputica que ha persistido hasta nuestros tiempos. La etiologa de esta enfermedad es viral (Papiloma virus humano V.P.H. serotipos 6 y 11 perteneciente a los grandes virus de unas 250 m) y fue demostrada de forma muy singular cuando el investigador Ullman en el pasado siglo se inocul en la piel de su antebrazo un macerado de tejido papilomatoso procedente de la laringe de un nio. Poco despus desarroll una extensa papilomatosis cutnea. La forma de contagio con el virus en tan temprana edad parece estar explicada por la contaminacin del feto durante su trnsito por el canal vaginal infectado con el virus del papiloma humano. Otras vas para explicar su aparicin en el escolar y en el adolescente an permanecen en el terreno especulativo. El papiloma infantil est constituido por cordones o papilas (de ah viene su nombre) del estroma, rodeadas de un epitelio plano. No muestra signos de atipicidad, a diferencia del papiloma del adulto, en que adems de estas papilas digitiformes, el epitelio muestra signos de mitosis y atpia celular que pueden llegar a traspasar la membrana basal. Por ello histopatolgicamente el papiloma del adulto puede ser considerado una lesin pre-maligna. Actualmente se le llama a la forma del adulto: Papiloma Escamoso. Cuadro clnico: El nio debuta con una disfona (que se detecta durante el llanto si se trata de un lactante) rpidamente progresiva. Poco despus aparece una disnea alta. De no ser garantizada una va area puede sobrevenir la muerte por asfixia. Se han publicado muchos casos de fallecimiento sbito motivado por la broncoaspiracin de masas papilomatosas que se han desprendido espontneamente de la laringe. Diagnstico: Se establece mediante la laringoscopa directa. Las masas papilomatosas de aspecto velloso y de color blanco que contrastan con el rosado de la mucosa circundante se ubican en las cuerdas vocales verdaderas. Por auto-inoculacin, estas masas se implantan en el vestbulo laringeo, epiglotis, y por debajo se extienden a la sub-glotis. La siembra de papilomas en lugares ms alejados como la vula, amgdalas y trquea es una situacin poco frecuente pero no excepcional.

78

Tratamiento: Una vez diagnosticada una papilomatosis, el tratamiento no debe ser diferido por el peligro potencial de una asfixia. Actualmente en nuestro medio usamos una conducta consistente en la eliminacin micro quirrgica de los papilomas seguida inmediatamente de la administracin de Interfern Recombinante comenzando con dosis de 3000,000 de U.I intramuscular diaria por seis das y despus una semanal durante dos meses, al tercer mes la frecuencia es quincenal. El seguimiento laringoscpico ser en esta primera fase mensual, hasta lograr al menos un periodo de un ao sin recidiva de los papilomas. Otras escuelas emplean la ciruga con la aplicacin local del Podofilino, un citosttico insoluble en agua, otros la exresis de papilomas tanto por electrociruga como la vaporizacin de las lesiones mediante el LASER de CO2. Tambin en los ltimos aos con la experiencia y los buenos resultados obtenidos con el uso de anti-retrovirales (Aciclovir) en el control de la papilomatosis en los enfermos de SIDA, se han comenzado ensayos clnicos dirigidos al tratamiento de la papilomatosis larngea. Ninguno de los mtodos teraputicos empleados hasta el momento puede garantizar una curacin absoluta de la totalidad de los enfermos aunque la persistencia de las lesiones vara notablemente entre un mtodo y otro. La papilomatosis larngea infantil tiene una tendencia natural a desaparecer en la pubertad o en la juventud. Laringoceles: Estos seudotumores estn constituidos por un saco areo cubierto de epitelio originndose por una herniacin de la mucosa larngea a travs de una debilidad en algn punto de la estructura de sostn, casi siempre en la prolongacin anterior del ventrculo de Morgagni. Pueden aparecer de forma congnita, pero lo habitual es que aparezcan en el adulto relacionado con el ejercicio de determinadas profesiones que obligan a utilizar la voz al mximo de potencia como es el caso de los pregoneros o algunos gneros del canto. Es curioso sealar que los primeros reportes en la literatura mdica occidental lo hicieron los mdicos militares ingleses que haban observado estas dilataciones areas en los almuacines (personas que gritan para llamar a la oracin, y los versos del Corn) en los minaretes de las mezquitas de los pases rabes. Diagnstico: Los laringoceles tiene dos formas que pueden ser etapas evolutivas del mismo proceso: son los internos y los externos. Cuando estn presentes ambas fases en un mismo paciente se les llama mixtos. Los laringoceles internos se encuentran solo en el interior del rgano, observndose un abombamiento de la regin de la banda ventricular que puede sobrepasar la lnea media. Las mayores dificultades en el diagnstico se hallan cuando estos laringoceles se infectan (piolaringoceles). En esta etapa son muy difciles de diferenciar de los tumores genuinos. Las formas mixtas son las ms comunes en estos casos. Adems del abombamiento endolarngeo aparece un aumento de volumen de consistencia blanda pero no de lquido situado lateralmente a la altura de la membrana tirohioidea. A la palpacin, cuando se comprime ligeramente, puede sentirse un tpico sonido correspondiente al escape del aire llegando a desaparecer por vaciamiento el abultamiento. El diagnstico de certeza lo haremos mediante el estudio radiolgico con la maniobra de Valsava (auto-insuflar aire con la boca y nariz cerrada) indicndose una vista A-P de la regin larngea. En ella veremos la bolsa de aire muy radiotransparente contrastando con los tejidos 79

vecinos ms radiopacos. La Tomografa Axial o Espiral Computarizada en vistas coronales logran un excelente resultado imagenolgico de la entidad. La aparicin de laringoceles obedece en su gran mayora a una debilidad congnita de la prolongacin anterior del ventrculo larngeo de Morgagni, pero tambin se producen por estrangulacin de este apndice debido a una neoplasia maligna. Por ello, en todo caso en que se diagnostique esta enfermedad, debe descartarse exhaustivamente mediante laringoscopas directas la presencia de un cncer situado en dicho ventrculo. Plipos Larngeos: Los plipos larngeos son seudotumores que suelen formarse casi siempre en la zona de las cuerdas vocales. Pueden aparecer precedidos o no de un cuadro inflamatorio agudo de las vas areas superiores despus del cual la disfona, que se haba diagnosticado como consecuencia de una laringitis aguda catarral, persiste, hacindose permanente. sta generalmente es la causa por la que el enfermo nos consulta, otras veces es referido a los servicios de O.R.L por los mdicos de su rea de salud atendiendo a la llamada de alerta realizada en relacin a disminuir la mortalidad por cncer que recomienda que: Toda disfona de ms de dos semanas de evolucin debe ser examinada laringoscpicamente. Los hallazgos laringoscpicos habituales consisten en una tumoracin redondeada cuya base puede ser pediculada o ccil, situada en el borde libre de la cuerda vocal, aunque puede estar en cualquier otro lugar de la cuerda. Mientras ms anterior se ubique una lesin en la cuerda vocal, ms intensa ser la disfona ya que en los tercios anteriores de las cuerdas radica principalmente la funcin fonatoria (glotis fonatoria). Otra caracterstica de los plipos es que no comprometen la movilidad de la cuerda y su aspecto macroscpico puede variar desde lesiones de aspecto blanquecino, hialino en los plipos de tejido fibroso, hasta fuertemente coloreados como sucede en los plipos angiomatosos; casi siempre son unilaterales, pero un tipo especial que aparece como consecuencia de las entubaciones endotraqueales para la anestesia general aparecen en la zona de la glotis intercartilaginosa (tercio posterior de las cuerdas), precisamente el rea donde el tubo del anestesilogo ejerce mayor presin sobre la mucosa que cubre el cartlago. Esto conlleva a la necrosis por isquemia local y luego a la formacin de tejido de granulacin que es al fin la constitucin histolgica de estos plipos llamados granulomas post-entubacin traqueal. Conducta a seguir: Cuando los plipos son pequeos y la disfona no es de larga duracin, podemos recomendar un tratamiento mdico basado en el reposo absoluto de voz, acompaado por medicamentos antinflamatorios no esteroideos por un espacio de tiempo no mayor de dos semanas. De no desaparecer el plipo debemos realizar la exresis del mismo mediante laringoscopa directa si es posible con instrumentos micro quirrgicos y ordenar el examen histopatolgico del mismo, ya que jams debemos olvidar el axioma que enuncia: No existe imagen laringoscpica patognomnica de un cncer laringeo. Lesiones Neurolgicas como causa de Disfonas: Independientemente de que existan lesiones neurolgicas muy selectivas que logran paralizar un solo msculo endolarngeo (las llamadas parlisis miopticas), estas situaciones son temas muy especficos y se estudian en el campo de la Foniatra. Estas parlisis producen imgenes laringoscpicas bien definidas como son las de cuerdas en ojal, las parlisis 80

bilaterales de los tiro-aritenoideos, las llamadas en ojo de cerradura pertenecientes a las parlisis de los msculos inter-aritenoideos, en fin, cada tipo de parlisis de un msculo intrnseco condiciona una imagen laringoscpica especial. La lesin neurolgica que entra ms en relacin con la especialidad es la debida a la parlisis de los nervios recurrentes. Parlisis Recurrenciales: Los nervios recurrentes ramas del neumogstrico o vago inervan todos los msculos intrnsecos de la laringe con la excepcin del crico-tiroideo. Los primeros tienen una funcin abductora y el ltimo aductora. Este concepto tiene gran importancia a la hora de interpretar la imagen laringoscpicas y el cuadro clnico de las parlisis recurrenciales como veremos ms adelante. El nervio recurrente izquierdo es el ms largo de los dos y en su asa recorre un espacio intra-torcico que lo hace relacionarse con la cpula pleural, el cayado de la aorta, el bronquio izquierdo y la glndula tiroides. El derecho, mucho ms corto, no entra en relacin a las estructuras torcicas y solo lo hace con la emergencia de los grandes vasos y la tiroides. Existen dos situaciones completamente diferentes ocasionadas por la parlisis de los nervios recurrentes, es decir, si se trata de una lesin unilateral o de una bilateral. En las lesiones unilaterales aparece una disfona fona con episodios de una voz bi-tonal. Esta disfona se mantiene durante unos meses hasta que desaparece, bien por regeneracin de los axones del nervio en los casos de que se trate de un traumatismo del nervio sin seccin (como a veces se ve en la ciruga del tiroides) o por compensacin de la cuerda contraria (funcin vicariante), llegando incluso la cuerda sana a sobrepasar la lnea media durante el esfuerzo fonatorio (Fig. 4.7).

Figura 4.7 En las parlisis recurrenciales unilaterales observaremos que una cuerda vocal (la paralizada) se sita inmvil en la lnea media en vez de hacerlo en una posicin intermedia (o cadavrica). Esta aparente paradoja se explica por el hecho de que, al producirse la lesin recurrencial, cesan en su funcin principalmente las fibras abductoras, pero permanece intacta la accin aductora del msculo crico-tiroideo que se encarga ahora sin oposicin de llevar la cuerda 81

para la lnea media. Cuando la lesin recurrencial es bilateral esto mismo explica el por qu el enfermo respira mal debido a la obstruccin del paso que ocasionan ambas cuerdas detenidas en la lnea media y sin embargo mantiene una voz adecuada. Etiologa: Las parlisis recurrenciales obedecen a mltiples causas entre las ms comunes e importantes tenemos: a) b) c) d) e) Traumatismos quirrgicos (en el curso de tiroidectomas y ciruga del esfago cervical). Como signo de una lesin tumoral del mediastino o vrtice pulmonar. Asociado a lesiones degenerativas del Sistema Nervioso Central, Epilepsia. En el curso de enfermedades virales (Gripe). Idiopticas.

Una vez hecho el diagnstico de una parlisis recurrencial y descartadas las causas locales cercanas como son las neoplasias de la glndula tiroides y del esfago cervical, se impone la investigacin por medio de los exmenes establecidos (R X, T.A.H) en bsqueda de lesiones infiltrativas originadas en el mediastino o en el vrtice pulmonar, aneurismas articos y otras. Una vez descartadas completamente las mismas es cuando podemos atribuir la lesin a causas funcionales como es la compresin del recurrente izquierdo por un botn artico prominente o a infecciones virales o idiopticas. Tratamiento: Solo pueden tratarse las primarias, ya que las que se manifiestan como signos de lesiones tumorales no lo son. En las parlisis recurrenciales unilaterales la solucin, si no se logra recuperar una voz aceptable espontneamente mediante la funcin compensadora de la cuerda contraria, se alcanza procediendo a realizar una de las mltiples tcnicas quirrgicas ideadas para ese fin. Las primeras se basaban en la inyeccin de pasta de Silicona sobre la cuerda paraltica para as aumentar su volumen y permitir un cierre gltico adecuado para la fonacin, otros han ideado operaciones complejas de re-inervacin de las cuerdas mediante el autoinjerto de msculo-nervio entre otras. En cuanto a las parlisis recurrenciales bilaterales, como ocasionan una disnea larngea, antes de todo debemos garantizar una va area al enfermo mediante una traqueostoma. Seis meses despus de diagnosticarse la parlisis (siempre que no se deba a infiltracin cancerosa) para permitir la posibilidad de una renervacin procederemos a realizar una operacin con el fin de permitir el paso de una columna de aire adecuada que nos permita eliminar la traqueotoma. Con este fin se han ideado mltiples operaciones como la aritenopexia por va externa, y las tcnicas microquirrgicas de aritenoidectomas endoscpicas con idntico propsito. Como producto de traumatismos craneales, tumores de nasofaringe, metstasis de cnceres distantes en la regin de la base del crneo y otras enfermedades como la sfilis, pueden verse las parlisis larngeas asociadas, es decir, que a la parlisis de la cuerda vocal se le suman otros signos de lesin neurolgica correspondiente a otros pares craneales. Se han descrito varias que llevan el nombre de aquellos mdicos que la describieron, las ms frecuentes son: Lesin de los pares: a) IX, X, XI, XII: Sndrome de Collet-Siccard. b) X, XI, XII: Sndrome de Jackson. c) IX, X, XI: Sndrome de Vernet. d) X, XI, XII: Sndrome de Tapia. 82

Tumores Malignos: La laringe puede ser asiento de una gran variedad de tumores malignos, pero el ms comn estadsticamente (98,5%) es el carcinoma de clulas escamosas o carcinoma epidermoide. Le siguen el carcinoma verrucoso asociado a procesos reactivos, carcinomas adenoqusticos, mucoepidermoides, adenocarcinoma, condrosarcomas, los fibrosarcomas, fibrohistiocitomas y otros tumores originados en tejidos mesodrmicos. El Cncer larngeo es una enfermedad conocida desde los tiempos antiguos, mencionada ya por Asclepios y ms tarde por Galeno. Durante siglos fue considerada una enfermedad mortal, criterio que prevaleci hasta fines del siglo XIX en que el eminente cirujano ingls Billroth logra demostrar la viabilidad de la laringectoma e incluso la llega a realizar con xito. En el siglo XX los progresos en cuanto a las tcnicas quirrgicas se suceden uno detrs de otro, as como tambin los avances tecnolgicos relativos a la teraputica actnica especialmente las relativas al uso del Cobalto 60 y los equipos de alta precisin con campos combinados. Aparecen nuevos citostticos ms seguros y de menores efectos secundarios. Pero simultneamente con estos progresos, este tipo de cncer aument en todo el mundo su incidencia, situacin explicada por la presencia de varios factores de riesgo como son: mayor esperanza de vida, contaminacin del medio ambiente con sustancias cancergenas, incremento del hbito de fumar, entre otras. En nuestro pas tampoco hemos escapado a esta tendencia al alza en la incidencia del cncer larngeo. Por ello el Ministerio de Salud Pblica, en su programa de disminucin de la mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles, contempla la situacin nacional actual de este tipo de cncer. Factores de riesgo en el Cncer Larngeo: Atendiendo a nuestras estadsticas propias enumeraremos los factores de riesgo relacionados con la enfermedad: a) Edad: Incidencia notablemente mayor despus de los 60 aos con un pico en la curva estadstica hacia los 68-72 aos. b) Sexo: Predominantemente en el sexo masculino, aunque al igual que en pases desarrollados se observa un aumento en la incidencia en el sexo femenino despus de la dcada de los 60 (Siglo XX). c) Hbitos Txicos: El tabaquismo est presente en el 95 % de nuestros casos y el alcoholismo en el 70%. d) Profesiones de riesgo: En nuestras series no ha existido una prevalencia mayor en determinadas profesiones. e) Lesiones pre-cancerosas: En casi un 60% de los cnceres confirmados en nuestro servicio se recogi el antecedente de laringitis crnicas, papilomas del adulto, plipos y leucoplasias, situaciones por las que haban recibido tratamiento anteriormente. El enfoque de estos factores de riesgo merece una especial consideracin, ya que en este tipo de cncer es posible reducir su incidencia con medidas de educacin sanitaria, sobre todo el apoyo sistemtico a las campaas contra el hbito de fumar y el alcoholismo que suele acompaarlo. En cuanto a la contaminacin ambiental tambin se hace necesario intensificar los esfuerzos por la disminucin de los gases que contienen sustancias cancergenas en los centros de trabajo y en las ciudades. Por ejemplo, el humo de escape de los motores Diesel contiene ms de 35 sustancias cancergenas demostradas. Si se limita la cantidad de sulfuros en este combustible (varios pases tiene aplicadas legislaciones al respecto) se reducen a menos de 10 83

dichas sustancias. El mdico que ejerce su profesin en fbricas y talleres a lo largo de todo nuestro pas, debe ser conocedor hasta la saciedad de todos y cada uno de los factores que pueden inducir un cncer en los trabajadores y lograr hacer desaparecer o disminuir a niveles inofensivos estos riesgos con el solo hecho de hacer cumplir las leyes y resoluciones vigentes al respecto y que, por desconocimiento, no se cumplen adecuadamente. Es cierto que existen ocupaciones o profesiones que pueden tener una incidencia mayor que otros grupos poblacionales de esta enfermedad. Nos referimos a los profesionales de la voz como son cantantes, locutores y maestros. Aunque en nuestras estadsticas no destacan los mismos, es cierto que las laringitis crnicas irritativas son ms frecuentes en ellos, por lo que las disfonas en estos pacientes deben ser vigiladas estrechamente y no ser atribuidas a un simple exceso de trabajo. Hemos encontrado en nuestras series de pacientes que existe una condicin familiar indudablemente de tipo gentica que predispone a este tipo de cncer. Cuadro Clnico: El cncer larngeo, debido a la armazn cartilaginosa y la resistencia natural que posee el periostio interno y externo a la infiltracin tumoral, puede permanecer sin diseminarse un tiempo relativamente largo que nos permite su erradicacin por medio de variadas tcnicas quirrgicas. Todas ellas son operaciones altamente mutilantes ya que: o bien es sacrificada la voz, o el enfermo necesita permanecer con una traqueostoma de por vida, o ambas a la vez. Tiene, sin embargo, una caracterstica clnica que hace posible su diagnstico en etapas tempranas cuando an es posible salvar la voz y evitar el traqueostoma permanente: Es la disfona. Este sntoma en el cncer larngeo tiene las siguientes caractersticas que siempre debemos tener presente: a) Ronquera permanente: se le llama voz leosa para expresar la rudeza e intensidad de la misma. b) Ronquera progresiva: evolutivamente aumenta su intensidad, no hay periodos de remisin espontnea. c) Ronquera que no se modifica con el reposo de voz y no responde a la teraputica habitual frente a una disfona de origen inflamatorio banal. Hay que tener presente que las caractersticas de esta disfona solo es vlida para el cncer que se origina en la cuerda vocal verdadera (que es el ms frecuente), porque cuando la lesin aparece en otras regiones de la laringe, la sintomatologa vara notablemente. Por ejemplo, en el cncer supragltico aparecen inicialmente otros sntomas como la tos refleja o tos larngea, que es seca y con tendencia a episodios de espasmos breves, los esputos estriados de sangre, la halitosis (motivada por la necrosis del tumor) y sobre todo la otalgia que es debida a la irritacin e infiltracin de los filetes nerviosos del gloso-farngeo. Este nervio tiene una rama que transcurre por el odo medio (rama de Jacobson) que es la que produce el dolor tico intratable. La disfona propiamente dicha es un sntoma tardo y resulta precedida por cambio en el tono y timbre motivados por el edema peri-tumoral contiguo a la glotis y la alteracin de las cavidades de resonancia ventriculares y supraglticas. Otra situacin parecida ocurre con las lesiones de la sub-glotis, que a veces debutan con un cuadro de una disnea larngea. Solo aparece la disfona cuando el tumor infiltra la cara inferior de la cuerda vocal. El cncer de cuerda vocal no tratado, evoluciona inexorablemente hasta causar la muerte. sta se produce por un cuadro de asfixia, una hemorragia cataclsmica ocasionada por la erosin tumoral de uno de los grandes vasos del cuello, las complicaciones de las metstasis a distancia, y la debilidad general caquexia producida por la inanicin debida a la imposibilidad de tragar los alimentos. Estos cuadros verdaderamente dantescos pueden ser evitados en la gran mayora (el 84

cncer laringeo diagnosticado y tratado a tiempo tiene ms de un 95% de supervivencia), pero aun as tanto por desconocimiento sobre las posibilidades reales de curacin de pacientes y familiares como por mala orientacin facultativa, los servicios de O.R.L continan recibiendo pacientes en etapas tan avanzadas que solo podemos imponer un tratamiento paliativo ante una enfermedad que ofrece ms de una posibilidad de curacin. Diagnstico: Se basa en tres pilares: la anamnesis donde se detallan las caractersticas de la disfona, el examen laringoscpico, y el estudio anatomopatlogico. La laringoscopa, sea indirecta realizada en consultorio o la directa indicada en muchos casos y realizada en el saln de operaciones, tiene dos fines: el primero es la visualizacin de la lesin y la apreciacin de la movilidad de las cuerdas, el otro obtener fragmentos para su anlisis histopatolgico. Una vez confirmada la etiologa cancerosa de la lesin, el siguiente paso es el llamado en nuestro argot mdico estadiaje, que consiste en encuadrar la lesin individual con fines a orientar una accin teraputica y establecer pronsticos. En el caso del Cncer Larngeo Gltico se detallan cuatro estadios que son: I) Lesin menor en extensin de 1 cm. situada en borde libre de cuerda vocal (no puede tomar ni comisura anterior, ni la insercin del aritenoides en la apfisis vocal), y sin compromiso alguno de la movilidad de la cuerda (Fig. 4.8). II) Lesin mayor de 1 cm. o que alcance la comisura anterior, o menor de 1 cm. pero que limite la movilidad cordal (signo de infiltracin con profundidad) III) Lesin que infiltra regiones vecinas (supraglotis o subglotis), compromiso marcado de la movilidad, o cualquiera de las lesiones correspondientes a la 1) y 2) pero que tenga una metstasis ganglionar cervical mvil ipsolateral (Fig. 4.9). IV) Lesiones extensas que alcanzan la epilaringe, o la faringe inferior (senos piriformes), lesiones que se han exteriorizado o cualquier lesin independiente de su tamao que tenga una metstasis a distancia o ganglionar contralateral. Se incluyen en este grupo tambin las adenopatas cervicales metastsicas fijas (inoperables) por infiltracin a tejidos vecinos.

Figura 4.8

85

El diagnstico positivo se establece mediante la biopsia de la lesin. Actualmente es de uso comn efectuar la toma de muestra no solo del centro de la lesin si no en los lmites de la misma, en tejido macroscpicamente sano. Esto tiene una enorme importancia cuando se planea el tratamiento mediante las llamadas tcnicas parciales. stas son muy usadas con fines de preservar la voz y la funcin respiratoria, pero sus resultados y fracasos estn en ntima relacin con el detalle de que la lesin sea incindida totalmente en el primer intento. En efecto, si por una mala delimitacin pre-operatoria se corta sobre tejido tumoral dejndose lesin, es casi seguro que, al estar roto el pericondrio, el cncer se disemine a gran velocidad perdiendo el paciente su nica posibilidad de curacin.

Figura 4.9 Otro factor que no debe olvidarse y que sin duda alguna influye sobre el pronstico del cncer larngeo, es el grado de diferenciacin histolgica. Siempre hemos seguido este postulado que dice: A mayor diferenciacin celular (menor grado de malignidad) mejores posibilidades de curacin quirrgica, pero sin embargo mayor radioresistencia; y a mayor indiferenciacin (anaplasia) peor pronstico por la alta probabilidad de metstasis y la rpida invasin local del tumor. Histolgicamente el carcinoma larngeo se encuadra en tres grados bien definidos: Grado I: (bien diferenciado): Las clulas malignas constituyen un 25 % del tumor, y forman abundantes perlas de queratina (de ah su nombre de epidermoide). Grado II: (moderadamente diferenciado): Mayor grado de malignidad, mayor indiferenciacin tambin, an se observan pero muy aisladamente las perlas de queratina. Grado III: El llamado Pobremente diferenciado: No recuerda el epitelio que le dio origen, es conocido como anaplsico y reviste gran agresividad clnica. Conducta a seguir: Una vez obtenido el resultado histopatolgico y efectuado el estadiaje de la lesin se podrn tomar las siguientes variables teraputicas:

86

a) Etapa I: Existen dos excelentes alternativas, cualquiera de las cuales nos garantiza ms de un 95 % de posibilidades de curacin: Ciruga parcial de la laringe consistente en una cordectoma o el tratamiento radioteraputico. b) Etapa II: La decisin en esta etapa es sumamente difcil y est condicionada no solo a la extensin de la lesin si no al hecho de estar tomada en profundidad la comisura anterior o la regin aritenoidea. Las mejores posibilidades las ofrecen las lesiones de tercio medio de la cuerda. Al igual que en la Etapa I puede realizarse un tratamiento quirrgico parcial pero mucho ms agresivo que la simple cordectoma, como son las laringectomas parciales fronto-laterales o las operaciones de Sinclair-Thomson entre mltiples variantes. Tambin se puede intentar (bajo estricto seguimiento laringoscpico) el tratamiento por actinoterapia. c) Etapa III: En estos casos solo es posible la extirpacin total de la laringe, lo que conduce no solo a la prdida de la voz en su forma natural sino tambin a la prdida del olfato y al uso de un traqueostoma permanente de por vida. Como explicamos anteriormente, al cncer larngeo le es muy difcil exteriorizarse debido a la resistencia que le ofrece el pericondrio interno. Esta operacin que extirpa el rgano en bloque ofrece grandes oportunidades de curacin al enfermo. En cuanto a la voz, ms de un 60% de los laringectomizados logran mediante el entrenamiento de la llamada voz esofgica una comunicacin oral aceptable, otras veces es posible la insercin de una cnula fonatoria y siempre queda la posibilidad del uso de un vibrador electromecnico el cual aplicado al cuello permite modular un sonido inteligible aunque montono en extremo. La laringectoma puede ir o no acompaada de un proceder conocido como vaciamiento ganglionar cervical el cual se realiza con el fin de eliminar los ganglios linfticos que pueden estar metastizados, y que el cirujano decide despus de una cuidadosa evaluacin de la lesin primaria. d) Etapa IV: Aqu solo podemos invocar el planteamiento hipocrtico de que el mdico est obligado a ayudar a aquellos a quienes no puede curar, es decir, solo podemos realizar frente a estos enfermos un proceder paliativo encaminado a mitigar el dolor y a mantener una va area permeable. Con la finalidad de lograr una sobrevida adecuada se justifican, en esta etapa el uso de citostticos y actinoterapia. Acciones preventivas: En el Cncer de la Laringe es posible modificar desde la base los factores de riesgo, estas acciones deben de llevarse a efecto por los mdicos de asistencia y tambin los que ejerzan en centros laborales, la campaa se orientar principalmente a: a) Combatir el hbito de fumar y el alcoholismo. b) Eliminar las sustancias cancergenas del medio ambiente tanto en las zonas residenciales como en las fbricas y puestos de trabajo. c) Vigilancia epidemiolgica dirigida a la deteccin precoz de lesiones larngeas en individuos con fuerte carga gentica familiar. Las acciones especficas sern: a) Realizar exmenes laringoscpicos a toda persona con factores de riesgo o no que presente una disfonia de ms de dos semanas de evolucin. b) Vigilancia (en busca de alteraciones del tono, timbre, altura) de la voz en personas de profesiones de riesgo como locutores, cantantes, maestros y profesores.

87

88

5 Sndrome Tumoral Cervical

Breve resea anatmica del cuello. Examen fsico del cuello. Medios diagnsticos para el diagnstico etiopatolgico de los tumores cervicales. Clasificacin etiolgica de los tumores del cuello. Adenitis agudas. Adenoflemn cervical. Adenopatas inflamatorias crnicas. Tumores malignos del cuello (primitivos y metastsicos). Pseudotumores cervicales. Quiste tirogloso. Quistes branquiales. Resea Anatmica: El cuello comprende una compleja regin anatmica que se extiende desde la base del crneo hasta la porcin medial y superior del trax. En su interior se alojan estructuras vitales: vasculares como son los grandes vasos carotdeos y yugulares; el sistema linftico cervical con sus cadenas superficiales, profundas y yuxtaviscerales; estructuras nerviosas que comprenden desde la mdula espinal hasta los ltimos cuatro pares craneales; glndulas exocrinas y endocrinas como las salivares en el caso de las primeras y el tiroides y paratiroides respecto a las segundas; poderosos sistemas musculares que dominan los movimientos de la cabeza y rganos complejos como la laringe y el sistema faringe-esfago cervical. Como en otras regiones anatmicas del cuerpo humano se encuentran otros muchos tipos de tejidos conectivos como el adiposo, las aponeurosis y por ultimo la piel con todas sus estructuras (Fig. 5.1).

Figura 5.1 De lo anterior se deduce que cada una de estas estructuras puede ser asiento de un proceso tumoral o seudotumoral en cuya formacin histolgica pueden participar estructuras neurales, vasculares, glandulares, linfticas, conectivas y ms raramente musculares. 89

Vasos del cuello: Comprenden grandes arterias y venas que establecen la circulacin, no solo de las estructuras cervicales, sino tambin las del cerebro. Como en el ser humano alcanza un gran volumen necesita por lo tanto una abundante irrigacin. Esto se logra con las arterias vertebrales y los grandes troncos arteriales carotdeos, rama el izquierdo del cayado de la aorta y del tronco arterial braquio-ceflico el derecho. Estas arterias llamadas cartidas primitivas se bifurcan a la altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus dos ramas principales: una, la cartida interna, no dar rama alguna en el cuello llevando la totalidad de su sangre al cerebro y la otra, la cartida externa, inmediatamente despus de su bifurcacin se ramifica en varias arterias que llevan la irrigacin sangunea a los distintos rganos del cuello. Estas ramas son en orden de aparicin: la tiroidea superior, la lingual, la facial, farngea ascendente, temporal y la occipital. Pueden existir otras ramas pero son inconstantes. Las venas principales son las yugular interna y externa que reciben mltiples ramas provenientes de las regiones por donde atraviesan. Linfticos: Independientemente de aquellos linfticos con sus ganglios que acompaan a los diversos rganos llamados yuxtaviscerales, en el cuello se definen claramente varias cadenas ganglionares entre las cuales estn: la anular cervical, que rodea prcticamente a la cabeza integrada por los grupos ganglionares occipitales, mastoideos, infra y pre auriculares, parotdeos, sub-maxilares y submentonianos; las cadenas yugulares profundas, de extraordinaria importancia debido a las diversas enfermedades que en ellas muchas veces producen su primera manifestacin y que se subdividen en tres tercios (superior, medio e inferior) para una mejor ubicacin topogrfica de las lesiones; la cadena cervical transversa, que acompaa a los vasos homlogos; la cadena espinal que transcurre a lo largo del XI par craneal y otros grupos situados en la regin de la glndula tiroides y frente a la trquea cervical (ganglios delfianos) (Fig. 5.2).

Figura 5.2

90

Nervios: Comprenden importantes estructuras axonales derivadas de los ltimos cuatro pares craneales, formados por fibras tanto aferentes como eferentes entre que se encuentran los nervios neumogstricos, espinales, hipoglosos, tambin tenemos los frnicos y el plexo cervical. Msculos:

Figura 5.3 Poderosas estructuras musculares que se encargan en el cuello de los diversos movimientos de la cabeza y tambin de los de la laringe, entre los primeros estn: los esternocleidomastoideos, los trapecios, la musculatura paravertebral posterior, los escalenos y otros msculos llamados pre-larngeos por tener alguna porcin de los mismos insertados en dicho rgano o conectados a ella, en este grupo se encuentran los esternocleidotiroideos, los esternocleidohioideos, el digstrico y el omohioideo (Fig. 5.3 y 5.4).

Figura 5.4

91

Examen Fsico del Cuello: En este tema omitiremos el examen endoscpico directo o indirecto de las estructuras internas del cuello como son la Faringe, la Hipofaringe y la Laringe, que sern estudiadas en los captulos respectivos. Nos limitaremos al examen fsico externo que comprende bsicamente la inspeccin y la palpacin. Con fines prcticos subdividiremos al cuello en varias regiones a saber: la posterior, que comprende desde la nuca hasta la base del cuello; la espinal, que va desde el borde anterior de los msculos trapecios hasta el borde posterior de los esternocleidomastoideos; la regin esternocleidomastoidea, que abarca dichos msculos hasta el borde posterior de la laringe y trquea; las regiones parotdeas, sub-maxilares y submentonianas; por ltimo, la regin anterior del cuello, que se extiende desde la altura del hueso hioides hasta la horquilla supraesternal. Aunque topogrficamente pertenece a la regin superior del trax, se incluyen en el examen del cuello ambas fosas supraclaviculares que se extienden desde el borde anterior del msculo trapecio hasta la porcin posterior de las clavculas. La inspeccin de cuello debe realizarse con sumo cuidado dirigiendo nuestra atencin primero a ambas regiones laterales (por delante y detrs de la proyeccin de los msculos esternocleidomastoideos) y regiones parotdeas, sub-maxilares y submentonianas. En estos lugares podemos hallar desde abultamiento de la piel por lesiones de la misma o sub-drmicos hasta desplazamientos que alteren la configuracin normal del cuello producidos por tumores ms profundos que logran levantar todo el conjunto. En algunos casos, debemos observar detenidamente si el abultamiento est animado de latidos o no y tambin si aumenta de volumen durante la fonacin. Por ltimo es fcil descubrir los orificios fistulosos que pueden estar obliterados o no. A continuacin dirigiremos nuestra atencin a la regin central y sobre todo la medial, la cual es asiento de numerosas patologas como veremos ms adelante. La palpacin del cuello reviste gran importancia y se realizar tanto con el examinador frente al paciente como por detrs del mismo, sistematizando la misma en forma ordenada, por lo que sugerimos comenzar por la regin posterior, a continuacin las laterales, sub-maxilares y submentonianas y por ltimo la regin medial y las fosas supraclaviculares. Medios auxiliares de diagnstico en el Sndrome Tumoral Cervical: Estudios Histolgicos: Son dos fundamentalmente: a) El examen histopatolgico (biopsia), b) el examen citolgico del material obtenido por aspiracin con aguja fina. La biopsia es un mtodo actualmente muy seguro y bien reglamentado. Debe ser realizado frente a toda tumoracin cervical de origen ganglionar o no, con la excepcin de las seudotumoraciones de origen vascular o qustico. Puede ser de dos tipos atendiendo a la toma de muestra: la incisional en la que se toma un fragmento o cua del tumor y la excisional, en la que se extrae el ganglio sospechoso en bloque. Siempre que sea tcnicamente posible debe de optarse por esta ltima ya que con la segunda (salvo que se trate de una situacin en que realicemos una biopsia por congelacin para continuar un proceder quirrgico de envergadura) se corre el riesgo de la temida siembra de clulas cancerosas en la zona incindida, al violarse la barrera que constituye la cpsula tumoral aun no-infiltrada. La biopsia por aspiracin de aguja fina es la segunda opcin para obtener material celular para el estudio histopatolgico. Es un proceder que, aunque conocido desde hace mucho tiempo, 92

ha tenido seguidores y detractores debido al riesgo siempre presente de la siembra tumoral en el trayecto de la aguja. A nuestro juicio, este temor en el presente no est justificado y aunque tericamente es posible, la siembra en el trayecto es una situacin verdaderamente excepcional. Antes se presentaba sobre todo cuando, para obtener el material tumoral, se usaban los gruesos trocar de Silverman con lo que se obtenan cilindros de tejidos relativamente grandes. Hoy son totalmente innecesarios pues para la Histopatologa moderna apenas bastan unas cuantas clulas en manos de un patlogo bien entrenado para establecer un diagnstico confiable. Medios Imagenolgicos: Los ms extendidos en la actualidad son los exmenes ultrasonogrficos. Las ecografas nos permiten con solo conocer si el tumor es ecognico o ecolcido, si se trata de una tumoracin qustica o slida y si hay elementos densos (litiasis) en el interior de una tumoracin de glndulas salivares. Cuando poseemos tcnicas de alta resolucin adems, podemos definir ntidamente los contornos de la misma, sobre todo las irregularidades tan importantes como ndice de malignidad o de infiltracin a los tejidos adyacentes. En el mismo sentido es muy til la Tomografa Helicoidal Computarizada de alta resolucin, por lo que ambos medios se han convertido en un precioso auxiliar del cirujano a la hora de decidir la operabilidad de una tumoracin sobre todo las malignas. Con fines ms especficos se realizan Ganmagrafas y captacin de Yodo 131 en los tumores y metstasis de la glndula Tiroides. Con relacin a las glndulas salivares mayores, a pesar de que la Ecografa ha disminuido su utilizacin, se contina usando el sencillo proceder radiolgico sialgrafico consistente en la inyeccin de un contraste radiopaco fluido, casi siempre yodado por los conductos de Wharton cuando estudiamos las glndulas sub-maxilares y por los de Stensen cuando lo hacemos con las partidas. Con indicaciones mucho ms especficas estn, en los casos de tumoraciones de origen vascular, las arteriografas por sustraccin digital, muy tiles en el momento de definir aneurismas, angiomas y fstulas arterio-venosas cervicales. Tumoraciones Cervicales: Con fines didcticos se hace necesaria una agrupacin etiolgica de los tumores y seudotumores cervicales por lo que proponemos la siguiente avalada por la prctica. a) Tumoraciones Cervicales de la Lnea media: Quiste tirogloso Adenopatas submentonianas Tumores del lbulo piramidal del Tiroides Adenopatas delfianas Quistes Dermoides de la regin submentoniana Tumores de las estructuras cartilaginosas de la Laringe b) Tumoraciones Cervicales Laterales: Adenopatas Quistes branquiales Lipomas y tumores del tejido conectivo Neuromas y neurofibromas Tumoraciones dependientes de la piel y sus estructuras. 93

Aneurismas, fstulas arterio-venosas, linfangiomas, tumores del Glomus carotdeo. Tumores originados en el tejido muscular Tumores originados en las Glndulas Salivares

Los tumores cervicales ms frecuentes son las Adenopatas, las mismas pueden clasificarse en:
Adenitis bacteriana reactiva inespecfica (a focos spticos regionales) Adenopata satlite del Chancro Sifiltico Agudas Adenitis en el curso de virosis (Rubola, Mononucleosis infecciosa, enfermedades Exantemticas, seroconversin del SIDA. Complejo primario TB. Leucosis Tuberculosis (con tendencia a la fistulizacin escrofulosa) Bacterianas Especficas Brucelosis Sfilis Bacterianas Inespecficas Adenitis reactiva hiperplsica a procesos spticos regionales (sepsis oral, amigdalitis crnica y otros) SIDA. Leucosis Sarcoidosis de Boeck

Virales Indeterminadas Crnicas

Tumorales Primitivas: Linfomas de Hodking y otros procesos malignos linfoproliferativos

Tumorales Metastsicas

Cncer de Laringe, Hipofaringe, Nasofaringe, Base de Lengua, Boca,Senos paraNasales, Glndulas Salivares, Melanomas Cncer del Tiroides Cncer del Pulmn, Cncer de mama y raramente otras neoplasias malignas

Adenopatas: Como enuncibamos con anterioridad, los tumores cervicales ms frecuentes son las Adenopatas, las cuales podemos dividir en dos grandes grupos, las agudas y las crnicas. Adenitis Aguda: Por ser el cuello una regin donde el sistema linftico est ricamente representado, su participacin como parte del sistema inmunolgico en la defensa frente a diversas agresiones bacterianas y virales es cotidiana. Por lo general, una cadena o un ganglio linftico inflamado nos puede orientar con ms o menos exactitud la localizacin del proceso sptico, aunque esto solo es vlido para las afecciones bacterianas. As tendremos por ejemplo que las adenitis agudas de la cadena anular superficial reaccionan, valga la redundancia, a las infecciones superficiales de la piel. As, los ganglios occipitales y mastoideos se inflaman frente a las infecciones pigenas del cuero cabelludo y tambin en la Rubola, los parotdeos y sub-maxilares lo hacen con las afecciones de la cara y regin yugal y es tpica la adenopata sub-mentoniana en las lesiones cutneas de acn, y los procesos spticos paraodontales de los incisivos inferiores (Fig. 5.5). 94

Figura 5.5 Ya en las cadenas yugulares su aparicin es expresin de infecciones ms profundas. Por ejemplo, la adenitis sub-ngulo-maxilar que aparece en las amigdalitis agudas, la clsica adenopata satlite del chancro de inoculacin de la Sfilis, casi siempre este ltimo ubicado en las amgdalas palatinas. En el curso de algunas enfermedades de etiologa viral las adenopatas agudas estn siempre presentes. Tal es el caso de la Mononucleosis infecciosa, producida por el virus de Epteins Barr, las adenopatas y la fiebre suelen preceder al exantema en enfermedades virales como el Sarampin y la Rubola, en muchas de las Leucosis agudas un sndrome adnico cervical puede ser su forma de presentacin. Debemos sealar que en la llamada sero-conversin del SIDA. aparece un cuadro adnico cervical agudo con ligeras manifestaciones generales que suele ser confundido con alguna infeccin banal ya que desaparece sin tratamiento alguno en pocos das. Caractersticas de las Adenopatas agudas: Casi con la nica excepcin de la adenitis satlite sifiltica, todas estas adenopatas, con independencia de que la infeccin sea de origen viral o bacteriano, son dolorosas, mviles y de consistencia elstica. Pueden ser solitarias o agruparse en varios ganglios de una misma cadena. Posteriormente, si es un proceso sptico lo que le dio origen y el mismo se dirige a la curacin, su tamao va disminuyendo progresivamente hasta desaparecer completamente. En otros casos, una adenopata aguda evoluciona hacia la abscedacin y tendremos en este caso el llamado adenoflemn cervical. Adenoflemn Cervical: No es ms que la abscedacin de una adenitis aguda y es una entidad muy frecuente en la patologa del cuello.

95

Etiologa: Es siempre bacteriana, ya que las adenopatas virales jams se abscedan. Se producen por el paso de bacterias virulentas al interior del ganglio llegando al mismo por la red de vasos linfticos aferentes procedentes de un foco sptico agudo regional. Aunque puede aparecer en cualquier ganglio cervical, los ms frecuentes son los de las cadenas yugulares, sobre todo en su tercio superior. Cuadro Clnico: Es de aparicin muy aguda, un pequeo ganglio cervical se hace muy doloroso y comienza a aumentar de tamao considerablemente en poco tiempo. La cabeza puede adoptar una posicin inclinada haca la adenopata por razones antlgicas, el dolor se hace pulsante y aparecen manifestaciones generales como la fiebre. Al examen fsico se palpa una tumoracin dolorosa cervical de bordes mal definidos debido al proceso periadentico que lo acompaa pero que an conserva la posibilidad de desplazarlo ligeramente, evolutivamente y casi siempre en su parte ms prominente aparece una zona de fluctuacin ndice de que se ha formado un absceso en su interior. Adems estn presentes en esta etapa los signos clsicos de la inflamacin aguda. Tratamiento: Tiene que estar dirigido en dos vertientes. La primera es eliminar si se encuentra el foco sptico primario ya que, de no ser as, el adenoflemn puede evolucionar hacia la forma subaguda. Un ejemplo de ello son los casos en que la reaccin ganglionar se debe a una po dermitis del cuero cabelludo en la que, mientras no se controle la infeccin primaria, el adenoflemn responde muy mal al tratamiento. Esto tambin es vlido para otras situaciones spticas similares como las sepsis dentales. El tratamiento general es el uso de antibiticos por va sistmica y el ms usado es la Penicilina a la que responden bien las infecciones por Estreptococos. En los pacientes portadores de lesiones de po dermitis, si no disponemos de la posibilidad de un diagnstico bacteriolgico rpido, deben indicarse las Penicilinas semisintticas o las Cefalosporinas de 1 generacin, ya que puede tratarse de una bacteria resistente como los Estafilococos cuagulasa positivos. El proceso puede adoptar dos vas de evolucin: la primera es a la resolucin, es decir, el adenoflemn comienza a disminuir su tamao y desaparecer junto con los signos inflamatorios en pocos das; la segunda es hacia la abscedacin, en la cual est indicada la incisin y drenaje del contenido purulento del mismo. Adenopatas inflamatorias crnicas inespecficas cervicales: Este tipo de afeccin aparece como consecuencia de una reaccin ganglionar linftica de defensa frente a un proceso sptico regional. Los ganglios linfticos enfermos tienen ciertas caractersticas que si bien es cierto no son patognomnicas nos ayudan a realizar el diagnstico. As, las adenopatas casi siempre son solitarias. A la palpacin su consistencia elstica es bien manifiesta, son mviles y no adheridas a planos superficiales o profundos, pueden aumentar o disminuir de tamao con relacin a la actividad del proceso sptico que le da origen. Incluso, durante las fases de agudizacin del mismo, pueden comportarse como una adenopata aguda. Como ejemplo, vemos este tipo de adenopatas en pacientes portadores de amigdalitis crnicas, sobre todo en nios y adolescentes donde la adenitis crnica subangulomaxilar es una acompaante casi obligada. 96

Las adenopatas submentonianas crnicas tambin son un motivo de consulta frecuente en nuestra especialidad en pacientes portadores de lesiones de acn, lesiones forunculosas de pequeo tamao en la zona de la barbilla y sepsis oral de incisivos inferiores por parodontopatas. Algunas enfermedades producen adenopatas crnicas que se han clasificado como especficas. Tal es el caso de la Sfilis, la Brucelosis y la Tuberculosis ganglionar. Esta ltima presenta la caracterstica especial de producir peri adenitis y su tendencia a la fistulizacin con marcada retraccin de la piel, lo que se conoce como escrfula tuberculosa. Era muy frecuente anteriormente pero, como la TB., se considera una enfermedad re-emergente, es decir que en los ltimos aos se ha mantenido un incremento epidemiolgico importante. Necesitamos, por lo tanto, tenerla presente al discutir el diagnstico diferencial de una adenopata, sobre todo en nios y adultos jvenes. A pesar de las caractersticas anteriormente descritas preconizamos siempre frente a una adenopata crnica que no se modifique, a pesar de haberse tratado el supuesto foco sptico primario la biopsia de la misma, sobre todo en los momentos actuales en que disponemos de tcnicas de diagnstico micro histolgico en la que suele bastar una toma de muestra por aspiracin con aguja fina (B.A.A.F.) Tumoraciones Malignas del cuello: Los tumores originados en estructuras cervicales corresponden por lo general a las neoplasias del Tiroides y a las de Glndulas Salivares mayores. Otras neoplasias malignas pueden estar presentes al disponer el cuello de todos los tejidos pero, afortunadamente, constituyen una rareza, por lo que son motivos de reportes en bibliografa especializada, alguno de ellos como son los tumores malignos del corpsculo carotdeo, Sarcomas, y otros originados en tejidos de origen mesodrmico. Tumores malignos del Tiroides: Estos constituyen estadsticamente los ms frecuentes. Su estudio y tratamiento competen a la Ciruga General, pero algunos sntomas y signos involucran a la esfera Otorrinolaringolgica, razn por la cual los mencionaremos muy escuetamente. Cuadro Clnico: El ndulo tiroideo es habitualmente el primer signo de un cncer del Tiroides, y en etapas iniciales su diagnstico diferencial con otras patologas del rgano es muy difcil, por lo que se requiere el uso de tcnicas muy especficas para lograr el mismo, como son las Gammagrafas, Captacin de Iodo radioactivo y por ltimo la B.A.A.F. Otras veces, un cncer del Tiroides puede debutar con una disfona orgnica motivada por la lesin por infiltracin tumoral de un nervio recurrente. Este signo es otro punto de contacto de la afeccin con nuestra especialidad. Por ltimo, como dato interesante, hemos visto y diagnosticado algunos cnceres del tiroides (sobre todo el llamado Carcinoma Papilar) al biopsiar una adenopata cervical ubicada en cadenas poco tomadas en otro tipo de lesiones, como son la cervical transversa y la cadena espinal en el tringulo posterior del cuello. Cncer de Glndulas Salivares: Las ms afectadas por este tipo de lesin sin duda son las Partidas y las sub-maxilares. El tumor se origina la mayora de las veces por la malignizacin de un tumor mixto (adenoma 97

pleomorfo), otras veces directamente en el tejido glandular como el carcinoma ductal y el adenocarcinoma. Cuadro Clnico: Depender de si es un tumor maligno de inicio o un cncer injertado en una patologa anterior, como es el caso de la malignizacin de un tumor mixto. En este ltimo caso algunos signos nos hacen sospechar su malignidad. Estos son: la aparicin del dolor, la fijacin a planos vecinos y en los de origen parotdeos la presencia de una parlisis facial perifrica. Su diagnstico presuntivo lo haremos por las modificaciones de las caractersticas del tumor mencionadas y por exmenes como la sialografa. En ellas observaremos amputacin de los conductillos y la salida de contraste por fuera de los mismos, lo que es signo de infiltracin tumoral. Los exmenes ecogrficos (U.S.D.) son de dudosa utilidad y a lo sumo podemos encontrar una mala definicin de los lmites de la glndula. El diagnstico definitivo se realiza por el estudio anatomopatolgico. Adenopatas Cervicales Malignas: Se dividen en: primitivas y metastsicas. Las primeras son en realidad expresiones cervicales de enfermedades sistmicas (Hodking, y otros linfomas) y las segundas metstasis de neoplasias situadas en rganos como la Laringe, Nasofaringe, base de Lengua, Senos etc. casi siempre de origen epitelial como el Carcinoma Epidermoide (escamoso). Los ganglios metastsicos se caracterizan por ser duros, su consistencia suele llamarse ptrea y no son dolorosos al inicio. Rpidamente se fijan a planos profundos por lo que su movilidad desaparece. Finalmente, esta infiltracin puede erosionar un vaso y generar una hemorragia fatal. El dolor refractario a los analgsicos comunes indica la lesin de nervios sensitivos. Las metstasis ganglionares tienen ciertos patrones clnicos muy importantes. Uno de ellos es que los ganglios metastizados se localizan en cadenas que nos pueden hacer sospechar su ubicacin. Por ejemplo, los cnceres de nasofaringe tienden a metastizar en el tercio superior de la cadena yugular interna y los ganglios ygulo-di gstricos, los de la epilaringe y supraglotis as como los de la base de la lengua, tienen preferencia tambin por el tercio superior de la cadena yugular. Los de regin subgltica suelen metastizar en los ganglios de la cadena cervical transversa y pre-larngeos. Aunque insistimos en que sta no es una regla absoluta siendo habituales las excepciones. El diagnstico definitivo de una adenopata crnica cervical solo puede hacerse por medios histopatolgicos lo ms rpido posible, debido a que la operabilidad de un Cncer queda muchas veces determinada no solo por el tamao o ubicacin de la lesin primitiva, sino por la fijacin a estructuras vecinas vitales de las metstasis ganglionares, lo que imposibilita el vaciamiento ganglionar oportuno. Pseudotumores Cervicales: Bajo esta denominacin veremos los dos seudotumores del cuello que aparecen con mayor frecuencia: el quiste tirogloso y el quiste branquial. Quiste Tirogloso: Es la tumoracin ms frecuente de la lnea media cervical. Su origen es embrionario debido a la persistencia del conducto de Bourdalet creado durante el descenso de la glndula 98

tiroides desde la base de la lengua hasta la regin central pre-traqueal (expresin del cual normalmente queda el foramen caecum en la base de la lengua y el lbulo piramidal del tiroides). En ciertas ocasiones este trayecto persiste en forma de conducto y en cualquier momento de la vida puede generar un quiste. Cuadro Clnico: Puede ser congnito, pero la mayora de las veces aparece durante la adolescencia y en el adulto joven siendo muy raro en el adulto mayor. Su forma de aparicin es la presencia de una tumoracin fluctuante no dolorosa en la lnea media del cuello sobre todo en una zona situada entre el borde inferior del hueso hioides y la escotadura central del cartlago tiroides descansando sobre la membrana tiro-hioidea. El quiste puede alcanzar un volumen tal que se hace muy visible deformando la anatoma de la regin, no ocasiona otra sintomatologa salvo en los contados casos de que el mismo se infecte debido a la penetracin de grmenes por el agujero ciego. En estos casos, el quiste presenta los signos clsicos de la inflamacin. Diagnstico: Es presuntivo frente a toda tumoracin en lnea media situada sobre la membrana tirohiodea entre el hueso hioides y el cartlago tiroides. Se debe diferenciar de algunos quistes que se forman en la regin sub-mentoniana y que por su volumen pueden llegar a la zona supra-hiodea que son los quistes dermoides. En el otro lugar donde se forman tumores (lnea media) es la regin del lbulo piramidal del tiroides, ubicada desde luego mucho ms baja en el cuello. Se ha descrito la llamada maniobra de Nelson para el diagnstico. Consiste en tomar el quiste entre los dedos ndice y pulgar y detectar el ascenso del quiste durante la deglucin ya que el mismo asciende por estar fijado al borde interno de dicho hueso. Otros quistes originados en el tejido subcutneo no presentan este fenmeno de ascenso durante la deglucin. Tratamiento: Siempre ser quirrgico justificado. Aunque las molestias que produce el quiste son mnimas y por lo general bien toleradas por el paciente, siempre se corre el riesgo de la infeccin y tambin se han reportado malignizacin de estos quistes. La operacin indicada es la exresis del mismo con seguimiento del trayecto fistuloso hasta la base de la lengua y reseccin si existiere de la pirmide de La Lougette, que es una prolongacin de dicho trayecto hasta el istmo del Tiroides. Siempre el cirujano debe tener en consideracin que, por razones de su origen embrionario, la reseccin del trayecto debe conllevar la seccin de la parte central del hueso hioides. De lo contrario, es muy probable que el quiste se reproduzca en estos restos del trayecto que quedan en otras tcnicas quirrgicas por debajo de dicha estructura sea. Quistes Branquiales: Estos seudotumores tambin son de origen embrionario pero se ubican en la regin lateral del cuello y, al igual que el anterior, pueden hacerse presentes a cualquier edad. De todos modos, son ms comunes en edades tempranas. El cuadro clnico es semejante, incluso muchas veces permanecen estos trayectos asintomticos debutando con un episodio de infeccin. Su origen es en las hendiduras branquiales correspondientes al II y III arco pero sobre todo del segundo arco. Si el trayecto embrionario presenta un orificio externo entonces es una 99

fstula branquial que puede o no supurar pero que, en cualquier momento, puede infectarse. Estas fstulas se sitan en un rea que se extiende por toda la regin anterior de los msculos esternocleidomastoideos y su trayecto ascendente pasa por la bifurcacin carotdea para ir a desembocar en la fosita supra-amigdalar. Diagnstico: Es relativamente fcil si el quiste es congnito y sobre todo si se aprecia un agujero fistuloso en la piel, pero se dificulta si carece de orificio y ha debutado con una infeccin. En ese caso el diagnstico diferencial se dificulta al tratar de diferenciarlo de una adenopata aguda de la cadena yugular. En estas situaciones el cuadro clnico es muy similar y es necesario acudir al examen ultrasnico para diferenciar si es un quiste o una tumoracin slida como lo son las adenopatas. Tratamiento: La excresis del quiste y de su trayecto hasta la fosa supramigdalar es la tcnica indicada, teniendo en cuenta de que el trayecto pasa entre las dos cartidas al nivel de su bifurcacin, por lo que la misma requiere de una depurada tcnica. Esta diseccin debe de extenderse hasta el orificio interno ya que de lo contrario basta que quede un pequeo resto para que se reproduzca dicho quiste branquial. Seudotumores Parotdeos y sub-maxilares: Son las consecuencias a largo plazo de procesos inflamatorios a repeticin de las glndulas salivares mayores especficamente las partidas y las sub-maxilares. Seudo tumor Parotdeo: Aparece como consecuencia de las parotiditis recidivantes que inician sus crisis en las edades tempranas. A cada episodio agudo se aade tejido fibroso cicatricial hasta que el parnquima glandular queda sustituido por este tipo de tejido. Diagnstico: El antecedente de crisis de parotiditis aguda a repeticin no puede estar ausente, observndose a la inspeccin un abultamiento parotdeo uni o bilateral en dependencia de la caracterstica clnica del proceso que puede afectar a una glndula u a ambas. Se palpa un abultamiento parotdeo que se extiende a toda la glndula. Es de consistencia firme, muy parecido a un verdadero tumor, con la diferencia de que estos ltimos no sustituyen a todo el tejido glandular. Como complemento del diagnstico es muy til la sialografa en la cual aparecen los extremos de los conductillos dilatados formndose la clsica imagen radiolgica en racimo de uvas que es patognomnica del proceso. Tratamiento: Como esta situacin patolgica es la consecuencia de una parotiditis recidivante, el mismo debe de dirigirse al control de la misma, estando recomendada una neurectoma del Jacobson en su trayecto intratimpnico, solo o asociado a la cordectoma por igual va. En casos 100

avanzados, debido al alto grado de fibrosis tisular, la situacin se hace irreversible, por lo que la exceresis del seudotumor es la nica opcin. Seudotumores sub-maxilares: Al igual que el anteriormente descrito, es consecuencias de inflamaciones bacterianas a repeticin de la glndula sub-maxilar, por lo general motivada por una litiasis muy frecuente en esta glndula. Cuadro Clnico: Se obtiene el antecedente de clicos salivares a repeticin acompaados de la submaxilitis aguda. Al final se presenta el abultamiento permanente del rgano despus de haber desaparecido el episodio agudo. Diagnstico: Es sencillo ya que la historia de clicos salivares es claramente referida por el enfermo. Adems puede referir la expulsin de clculos por el conducto de Wharton. La glndula submaxilar se hace visible como un abultamiento en esta regin que, al palparse, se nos presenta con una consistencia firme. Si, simultneamente con la palpacin externa, introducimos un dedo presionando sobre el suelo de la boca (maniobra bi-manual) en muchos pacientes puede detectarse la formacin ptrea del clculo a la salida del conducto salival o intraglandular siendo en este caso la maniobra algo dolorosa. Tratamiento: En los casos de seudotumor sub-maxilar, el tratamiento indicado es el quirrgico siendo la exceresis de la glndula la operacin recomendada.

101

102

6 Disneas Larngeas
Disneas Larngeas. Cuadro Clnico. Etiologa de la disnea larngea. Diagnstico. Diagnstico diferencial. Conducta a seguir. Disneas Larngeas: Ms que una entidad independiente, este cuadro clnico constituye en realidad un sndrome al que denominaremos Sndrome Disneico Larngeo (S.D.L.). Esta emergencia mdica es una situacin que requiere una cuidadosa valoracin mdica, muchas veces apremiada por el tiempo y a la que se suma la gran responsabilidad que se adquiere frente a una decisin de la que depende la vida del enfermo. Trataremos de enfocar el tema de forma eminentemente prctica de tal manera de que el mdico no especializado logre su cometido en el momento del diagnstico y la toma de una conducta correcta. Cuadro Clnico: Las disneas larngeas presentan las siguientes caractersticas claves: a) Es una bradipnea inspiratoria. b) Presentan tiraje alto (supraesternal y supraclavicular). c) Presentan estridor inspiratorio y/o cornaje. De acuerdo a la etiologa de la misma, a lo anterior se le puede aadir tos y disfona pero, desde ahora, tenemos que recalcar que la ausencia de la ltima no excluye la posibilidad de que se trate de una disnea alta, como es el caso de las estenosis traqueales ubicadas inmediatamente por debajo de la subglotis. Al S.D.L. lo acompaan manifestaciones generales entre las que tendremos: marcada ansiedad e intranquilidad del enfermo y, en los casos de instalacin sbita, se ha descrito una llamada sensacin de muerte inminente condicionada por la asfixia, el enfermo se encuentra plido y sudoroso. La frecuencia cardaca se eleva por encima de las 120 pulsaciones por minuto y aparece cianosis primero en los lechos ungeales y ms tarde en los labios. Esta cianosis puede preceder en segundos al paro cardiaco. Etiologa de las Disneas Larngeas: Este sndrome puede aparecer en cualquier etapa de la vida, desde el nacimiento hasta la vejez, por lo que resulta adecuado tratar de agrupar por edades las causas ms comunes correspondientes a cada una de ellas. En todo caso, lo siguiente no es una regla absoluta siendo no raras las excepciones. En el nio tendremos algunas que aparecen al momento de nacer, todas muy graves y siempre debidas a malformaciones congnitas por suerte no muy frecuentes. Si la malformacin permite un paso de aire adecuado su diagnstico se establecer ms tardamente. Las malformaciones congnitas ms comunes son: El palmipedismo o web larngeo en la que las cuerdas vocales se encuentran unidas por una membrana que semeja a la homloga interdigital de los palmpedos de lo cual toma su nombre; la laringocondromalacia, que es una debilidad 103

estructural extrema del esqueleto cartilaginoso del rgano, aunque algunas veces se limita solo a el cartlago fibroso de la Epiglotis y no al de tipo hialino del Tiroides y Cricoides; los quistes larngeos y los laringoceles congnitos. En algunas raras malformaciones congnitas del sistema nervioso central pueden asociarse a una disnea larngea del recin nacido motivada por una parlisis recurrencial u otra lesin neurolgica. En el lactante pueden aparecer disneas larngeas por la progresin de una malformacin congnita no diagnosticada al nacer, pero otras veces son debidas a procesos inflamatorios de vas respiratorias altas (laringitis y epiglotitis). Los papilomas larngeos pueden ser una de sus causas al contaminarse el feto cuando pasa por el canal del parto de la madre infectada con el virus del papiloma, y ya despus de los 9 meses al tener el nio el control de la pinza digital comienzan a verse los cuerpos extraos que seguirn siendo una de las causas de este sndrome durante toda la infancia. La Difteria considerada una enfermedad re-emergente afecta con mayor virulencia a los nios de edades pre-escolares. En el adolescente y en el adulto joven la incidencia del sndrome disminuye para aumentar ms tarde en el adulto mayor, ya que a estos ltimos se le suman las enfermedades tumorales larngeas de mayor incidencia a partir de la 5 dcada de la vida. Las lesiones traumticas de la Laringe y Trquea alta, ya sean motivadas por golpes como consecuencia de accidentes del trnsito y a la prctica de deportes violentos son habituales en las edades jvenes, pero tambin pueden aparecer debido a traumatismos generados por la accin mdica (Iatrognicos). Tal es el caso de las lesiones por entubaciones endotraqueales y endoscopias traumticas. Por ultimo mencionaremos el edema agudo de la glotis (en realidad el cierre de la luz gltica por un edema circundante), situacin que puede aparecer como una reaccin de tipo inmuno-alrgica frente a muchas noxas, pero sobre todo a reacciones adversas medicamentosas por lo que todo mdico debe estar preparado no solo para diagnosticarla precozmente sino tambin para accionar de forma adecuada y eliminar esta situacin que pone en peligro inminente la vida del enfermo. Los tumores y seudotumores de la Laringe sern detallados en este libro en el captulo correspondiente a estas enfermedades. Etiologa de las Disneas Larngeas: Diagnstico: La gran mayora de los S.D.L son de instalacin aguda y por ende su sintomatologa es aparatosa, dominado el cuadro por la dificultad respiratoria acompaada del estridor inspiratorio, la bradipnea, el cornaje y/o tiraje supraesternal y supraclavicular, llegando a participar en el esfuerzo por la ventilacin hasta la musculatura accesoria. Como la causa de la disnea larngea suele ser alta concomita la mayora de las veces con el cuadro anterior la disfona que puede llegar a la afona y la tos. Frente a un enfermo disneico resulta imprescindible obtener informacin con el interrogatorio en busca de antecedentes, ya sea con el paciente (siempre que sea posible) o con sus acompaantes. Se insistir en el antecedente de alergias o anafilaxias, inyecciones recientes, o ms raramente el uso de medicamentos por va parenteral a los que pudiese ser alrgico, procesos inflamatorios recientes de vas areas superiores, traumatismos y cuerpos extraos. Otro grupo de S.D.L poco frecuentes son los de aparicin lenta, como se observan por ejemplo en los enfermos con parlisis recurrenciales ocasionadas por enfermedades del Sistema Nervioso Central (las que aparecen por lesiones quirrgicas de los recurrentes son de instalacin aguda), los tumores de la laringe malignos y benignos y lesiones de aparicin progresiva como la Lepra, Amiloidosis y otras. En estos pacientes llama la atencin lo relativamente bien que 104

toleran la disnea la cual se acenta durante el sueo siendo sus acompaantes los que mencionan el gran ruido inspiratorio que escuchan cuando duerme el paciente.
Web o membrana palmpeda sinequial Quistes Congnitas: Laringoceles Condro-laringomalacia Malformaciones neurolgicas complejas Epiglotitis Laringitis subgltica sofocante Inflamatorias Laringitis espasmdica Adquiridas: Difteria Edema angioneurtico Cuerpos extraos No inflamatorias Lesiones neurolgicas Seudotumores, papilomas Traumatismos larngeos Edema angioneurtico Epiglotitis e inflamaciones del vestbulo Inflamatorias: Laringitis subgltica Difteria Infecciones especficas(Hansen, Les) No Inflamatorias: Cuerpos Extraos Tumorales :Neoplasias benignas y malignas, seudotumor Traumatismos externos Traumticas: Traumatismos Iatrognicos Neurolgicas: Parlisis recurrencial bilateral

En el nio:

Disneas larngeas

En el Adulto

Los enfermos acuden a la primera consulta cuando ya la disnea les imposibilita el descanso y aparecen signos de fatiga y anoxia crnica. Al hacer el examen resulta sorprendente para el mdico la enorme reduccin de la va area que apenas puede explicar cmo el paciente logra ventilarse. Adems puede encontrase cianosis en los lechos ungeales. Si tenemos posibilidad de realizar un estudio gasomtrico encontraremos signos de acidosis respiratoria. Diagnstico Diferencial: A pesar de lo tpico de una disnea larngea, en algunas ocasiones en las salas de emergencias de los hospitales se han confundido las mismas con el asma bronquial (la disnea larngea es inspiratoria y en el asma es espiratoria) o con otras insuficiencias respiratorias de origen bajo que producen una polipnea, mientras que las larngeas u altas son siempre bradipneas con cornaje o estridor y tiraje alto (supraclavicular, supraesternal en incluso participacin en el esfuerzo ventilatorio de los msculos accesorios de la respiracin). Tambin deben diferenciarse de las disneas motivadas por fallo de bomba (edema agudo del pulmn).

105

Conducta a seguir: Por tratarse el S.D.L de una emergencia mdica las posibilidades de adoptar conductas expectantes estn muy limitadas y el objetivo principal de la accin mdica es el de salvar la vida mediante el aseguramiento de una va de ventilacin al enfermo. Esta va solo la podemos obtener en la mayora de los casos mediante la realizacin de una Traqueostoma. Los adelantos en las tcnicas de apoyo vital, sobre todo en los procederes de entubacin endotraqueal de emergencia, se ven restringidos en este tipo de situaciones ya que en su gran mayora la disnea es motivada por una obstruccin mecnica de la luz laringo-traqueal a niveles altos que impiden ser franqueadas por el tubo de ventilacin. No obstante, pueden entubarse muchos enfermos portadores de edemas agudos ya que estos, por sus caracteres fsicos de ser muy laxos, permiten el paso del tubo, dando posibilidad de instaurar el tratamiento adecuado para la solucin del edema y que, al ceder casi siempre rpidamente, permite la extubacin sin necesidad de acudir a la traqueostoma. Tambin pueden ser entubados los pacientes portadores de S.D.L debido a parlisis recurrenciales bilaterales mientras son trasladados a centros asistenciales con posibilidades quirrgicas de resolver su situacin de forma definitiva. En la actualidad, muchos hospitales estn dotados de recursos para la microciruga endolarngea. Se han utilizados las mismas para resolver S.D.L originadas por pseudomixomatosis de las cuerdas vocales y otros tumores benignos (grandes plipos) pero la valoracin de estas indicaciones tan precisas queda en manos del personal altamente especializado en tcnicas microquirrgicas. Por ltimo, volvemos a insistir en el criterio de que la Traqueostoma es la principal alternativa frente a una disnea larngea. Su postergacin, muchas veces injustificada, ocasiona al enfermos riesgos y peligros innecesarios. Todo personal mdico debe saber hacer a la perfeccin esta sencilla y ya milenaria operacin que hoy en da, mucho ms segura y con menos complicaciones postoperatorias, continuar salvando innumerables vidas.

106

7 Traqueostoma
Traqueostoma: Concepto. Indicaciones de la traqueostoma. Traqueostoma de Emergencia. Traqueostoma Electiva. Tipos de Traqueostoma. Tcnica de la Traqueostoma. Complicaciones inmediatas y tardas de la traqueostoma. Decanulacin. Sndrome de decanulacin difcil. Traqueostoma: Esta operacin es, tal vez, una de las ms conocidas desde la antigedad. Consiste sencillamente en comunicar el exterior (medio areo) con la luz traqueal generalmente a nivel de la parte baja y medial del cuello. Histricamente, esta operacin ya fue mencionada antes de Hipcrates en los papiros egipcios como una medida para salvar de la asfixia. Antes de la Edad Media se realizaba de forma incidental e incluso excepcional, pero durante la misma el oscurantismo conden su uso, y despus de un largo letargo se introduce de nuevo en la prctica mdica. Ms tarde es reglamentada y perfeccionada por Trosseau, que incluso disea un separador y la cnula metlica que llevan su nombre y que con algunas ligeras modificaciones se mantienen todava en uso. En la medicina moderna, la operacin adquiere mucho auge y va ganando en seguridad a medida de que se mejoran los cuidados postoperatorios que disminuyen sensiblemente las complicaciones antao tan temidas. A finales del siglo XX, con los avances en los servicios de Cuidados Intensivos, su realizacin se ha visto disminuida debido a la seguridad de la entubacin endotraqueal y el mantenimiento de la ventilacin asistida. An as, en dichos servicios es una operacin bien normada, sobre todo en los pacientes sometidos a entubacin prolongada, y su omisin puede acarrear desagradables consecuencias para el enfermo como pueden ser las estenosis sub-glticas y traqueales. Indicaciones de la Traqueostoma: Pueden ser agrupadas en dos grupos: a) La Traqueostoma de Urgencia b) La Traqueostoma Electiva. Traqueostoma de Urgencia: Es la ms realizada y est indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas como son las producidas por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuerpos Extraos Larngeos Edemas de la Laringe Edemas de la base de la lengua Epiglotitis Estenosis larngea o subgltica Malformaciones congnitas 7. 8. 9. 10. 11. Neoplasias larngeas Parlisis de Cuerdas vocales Traumatismos larngeos Difteria larngea y otras infecciones agudas Traumatismos crneo-enceflicos

107

Traqueostoma Electiva: Es la que se hace en forma preventiva cuando es de esperar debido a la patologa de base un empeoramiento de la ventilacin entre ellas tenemos las que se hacen en: a) Pre-operatorio de grandes intervenciones b) Previo a la Irradiacin del Cncer Larngeo c) Enfermedades Neurolgicas degenerativas d) Comas (cuando no es recomendada la entubacin) Neuroquirrgicas y del Cuello. e) Excepcionalmente para eliminar secreciones traqueales en enfermedades respiratoria crnicas agudizadas Tcnica de la Traqueostoma: Se han descrito tres tipos de Traqueotomas atendiendo al lugar donde se establece el estoma traqueal: a) La traqueostoma alta b) La media o trans-stmica c) La inferior o baja. Estas tres variantes de la operacin tienen adeptos y detractores debido a las ventajas y desventajas de cada una de ellas. El cirujano debe estar entrenado en todas ya que en determinados casos se ve obligado a optar por un determinado tipo. An as, independientemente de la tcnica elegida, los siguientes pasos y preparativos son imprescindibles en todas. Instrumental y accesorios: 1. Cnulas de Traqueostomas de distintos calibres 2. Jeringuillas de control para anestesia con agujas G 23 largas y cortas. 3. Anestsicos locales ( Procana, Ibecana, y/o Xilocana al 1%) 4. Bistures de dos tipos ( hoja 21 o 22 y uno pequeo de hoja 15 para abrir la trquea) 5. Tijeras de Messelbaum y de Mayo recta. 6. Separadores tipo Farabeuff 7. Pinzas hemostticas de Kelly rectas y curvas. 8. Separador para traqueostoma de tres ramas modelo Troseau-Laborde. 9. Sondas para aspiracin traqueal. 10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible ms gruesa (1) para istmo del Tiroides 11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo. 12. Rodillo preparado ad hoc de acuerdo a las caractersticas del paciente para colocar debajo de los hombros. 13. Puede ser muy til pero no absolutamente necesario una unidad de electrociruga. Tcnica de la Traqueostoma: Es necesario que el Cirujano disponga al menos de un ayudante. Comenzamos por colocar en posicin al enfermo los cual se debe hacer inmediatamente antes de iniciar la operacin, ya que la posicin deseada, que es la del cuello en hiperextensin y con un rodillo 108

debajo de los hombros (con el fin de elevar la trquea), es generalmente mal tolerada por el paciente disneico. Se hace antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa de control aspirando en cada infiltracin para detectar a tiempo la inyeccin intravascular de graves consecuencias. Se utiliza casi siempre Procana al 1% o Xilocana en igual concentracin. No se debe utilizar mucha cantidad de la misma ya que basta con anestesiar la piel y un poco los tejidos subyacentes para lograr la analgesia local.

Figura 7.1 El siguiente paso es la incisin de la piel en lnea media hasta el tejido celular subcutneo. Dicha incisin no debe ser muy econmica y estar siempre centrada en la lnea media en la zona de seguridad de Jackson, es decir, un tringulo limitado por debajo por la horquilla esternal, por encima por el cartlago cricoides y a ambos lados por los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos. Se comienzan a separar las fibras del msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial por debajo de la cual suelen aparecer pequeas venas transversales que deben ser ligadas o electrocuaguladas (Fig. 7.1). Por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la lnea media albicans de los msculos esternohiodeo y esternotiroideo. Esta lnea albicans se debe inscindir para encontrar debajo de la misma el tejido tiroideo del istmo si se trata de una traqueostoma media o el lbulo piramidal cuando hacemos una tcnica alta. En este paso se encuentran las tres variantes de la traqueotoma: en el caso de las altas, el istmo o el lbulo piramidal del tiroides, si lo hubiese, es desplazado con el separador de Troseau-Laborde hacia abajo para exponer el tejido laxo pretraqueal y abrir la misma a nivel del 2 anillo; si se trata de una traqueostoma media o transstmica, como su nombre lo indica, el siguiente paso es la separacin por diseccin roma del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separacin del mismo para exponer el 3 y 4 Anillo. En el caso de la traqueostoma inferior, no se secciona el istmo sino que se le desplaza hacia arriba. En este caso la trquea se ubica ms profunda en el cuello que en las otras tcnicas anteriormente descritas y la traqueotoma se practica en 5 o 6 anillo. La apertura de la luz traqueal, sobre todo en el caso de disneas con insuficiencia respiratoria aguda severa, debe hacerse con cuidado, dejando entrar el aire poco a poco por el peligro de paro respiratorio al entrar al sistema grandes cantidades de aire bien oxigenado. Eso deprime en ncleo respiratorio que estaba siendo estimulado con una alta concentracin de CO2. 109

En otros casos se cree que el paro pueda ser ocasionado por un estmulo vagal intenso al abrir la trquea. La apertura de la trquea antes de colocar la cnula debe hacerse con una incisin lineal en el caso de que se trate de un nio y resecando unos 4 mm de cartlago en forma de ventana cuando sea un adulto. La cnula debe ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidental. No recomendamos en el momento de aplicar la cnula, lo cual provoca una tos intensa, el uso de Sprays anestsicos tpicos porque si bien el paciente se tranquiliza, tambin desaparece por un tiempo la tos que es necesaria en estos momentos para desembarazar las vas areas de secreciones que se haban acumulado durante la obstruccin respiratoria (Fig. 7.2). La hemostasis debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cnula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire. Dicho hilo debe desplazarse en uno y otro sentido (signo de la bandera). Hechas estas comprobaciones finales se retira el rodillo y se anudan firmemente las cintas de hiladillo en la regin posterior del cuello. Entonces el enfermo puede ser trasladado a recuperacin o a su sala.

Figura 7.2 Complicaciones de la Traqueostoma: Se dividen en dos grupos: Las inmediatas y las no inmediatas. Entre las primeras, adems del paro respiratorio reflejo antes descrito y de las reacciones a los anestsicos locales, tenemos los sangramientos profusos transoperatorios. Son fcilmente controlables siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson. Sin embargo, a veces se lesionan gruesas venas que son las comunicantes de las Yugulares anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaer que es inconstante, todas ellas deben ser ligadas. En las traqueotomas bajas, sobre todo en nios, puede herirse la cpula pleural con el neumotrax resultante. Aunque este ltimo puede provocarse tambin cuando en una disnea alta 110

muy intensa la presin negativa intratorcica es tan grande que el aire decola la pleura mediastnica logrando romperla, lo que conduce al neumotrax sin haber existido una herida directa de la pleura. La herida de la pared posterior de la trquea que tiene como consecuencia grave una fstula traqueo-esofgica se debe ms a una mala tcnica operatoria que a un verdadero accidente quirrgico. Las complicaciones no inmediatas por orden de frecuencia son: El enfisema subcutneo, que ocurre por no haberse separado correctamente los tejidos musculares y aponeurticos alrededor de la cnula, que queda estrangulada por los mismos. El aire escapa por sus bordes y es introducido a presin en los espacios laxos del cuello, llegando inclusive hasta el mediastino. Otras veces su causa resulta de suturar la piel alrededor de la cnula provocando idntica situacin. La oclusin de la cnula en un paciente imposibilitado de ventilarse es una situacin muy dramtica y peligrosa que ocurre no pocas veces en nuestras salas. Puede y debe evitarse con una aspiracin de secreciones en demanda y limpiando cada vez que sea necesaria la recnula si el paciente tiene una cnula convencional. La aspiracin y, sobre todo, la fluidificacin de las secreciones previa a cada aspiracin revisten an mayor importancia si el paciente est dotado de una cnula plstica con manguito insuflable, la mayora de cuyos modelos carecen de recnula de seguridad. La broncoaspiracin a repeticin es una de las consecuencias casi obligadas de las traqueostomas y se debe a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato larngeo creada por la cnula, lo que impide a todo el complejo laringo-traqueal ascender durante la deglucin, lo que es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante los primeros das de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por entrenamiento en los das posteriores, pero esto no ocurre as desafortunadamente en los enfermos geritricos, que aparentemente carecen de esta capacidad de adaptacin a la nueva situacin creada. La infeccin es otra complicacin muy frecuente de las traqueotomas y se debe a una mala manipulacin en el post-operatorio del paciente, durante las maniobras de aspiracin y durante los cambios de cnulas. Es importante insistir en el adiestramiento del personal paramdico encargados de estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos procederes. La formacin de granulomas alrededor del traqueostoma pueden condicionar a posteriori una estenosis. Los periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de los mismos y la traqueomalasia resultante. Ms peligrosos resultan los granulomas infraorificiales situados en la pared anterior de la trquea y producidos por una cnula muy larga colocada en pacientes sometidos a una traqueostoma baja. En este caso, la punta de la cnula va erosionando esta pared llegando al tronco arterial braquioceflico originando una hemorragia cataclsmica letal. ste es uno de los peligros de las traqueostomas bajas. Las estenosis traqueales post-traqueostomas pueden aparecer cuando son usadas las cnulas plsticas con manguito insuflable o cuando se mantiene insuflado el mismo con mucha presin de aire. Otras veces es consecuencia de mantener el mismo varios das inflado. El efecto de la excesiva presin sobre la mucosa traqueal, a su vez comprimida contra los cartlagos subyacentes, hace aparecer una necrosis de la misma por isquemia que ms tarde, al formarse el tejido de granulacin, conduciran a la estenosis. En los pacientes que son obligados a permanecer con una traqueostoma durante un tiempo prolongado es comn que aparezcan cambios metaplsicos en la mucosa respiratoria. La llamada traqueitis seca, con secreciones muy adherentes y una marcada propensin a padecer de infecciones de las vas respiratorias bajas, hacen perder el efecto protector de las mismas que posee esta mucosa. 111

Decanulacin: Con ese trmino se conoce al proceder de retirar una cnula en un traqueostomizado. Puede parecer muy simple y creerse que se limita solo a retirar el tubo y colocar una torunda de gasa sujeta con esparadrapo sobre el orificio del traqueostoma, pero el obrar tan a la ligera ha acarreado muchas dificultades a quienes as lo realizan. Antes que nada, para proceder a retirar una traqueostoma debemos de estar seguros de que desaparecieron las causas que motivaron la misma. Muchas veces, para estar seguro de lo anterior, se impone realizar una exhaustiva laringotraqueoscopa. Confirmada la no existencia de las mismas, se comienza por disminuir paulatinamente el calibre de la cnula hasta llegar al menos a una calibre 6 mm si se trata de un adulto y a una 3 si lo es un nio. Esta cnula se ocluir durante el da primero y despus durante la noche con lo que observaremos si el enfermo respira bien. De ser as, se retira el dispositivo colocando una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello cerca de la pared traqueal con la finalidad de que el tejido de granulacin resultante del proceso de cicatrizacin por segunda intencin vaya creciendo desde la profundidad hacia la superficie hasta su cierre total. En pacientes en los que la traqueostoma haya permanecido mucho tiempo, es posible que la piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar definitivamente el orificio. En estos casos se hace una reseccin de esa piel redundante y se puede intentar el cierre por primera intencin si se dan dos planos de sutura. Si el paciente por razones estticas as lo desea, la cicatriz infundibuliforme que suelen dejar las traqueostomas puede ser eliminadas con una sencilla operacin de Z plastia. Sndrome de la decanulacin difcil: Como tal se define un grupo de situaciones, algunas de fisiopatologa muy compleja, que impiden retirar la cnula al enfermo y reintegrarlo a una ventilacin natural. En este Sndrome deben de encuadrarse los pacientes que renan la condicin anterior, es decir, que las causas que motivaron la traqueostoma hayan desaparecido. En primer lugar, esta situacin se ve con bastante frecuencia en los nios muy pequeos traqueostomizados. Por llamarlo de alguna forma, se han adaptado a respirar de forma fcil por la cnula y desarrollan una dependencia psicgena reaccionando con un verdadero pnico cuando se les intenta quitar el dispositivo. Debemos eliminar en estos casos toda duda de que exista un componente orgnico, ya que desde hace mucho tiempo est descrito de que la laringe en un nio traqueostomizado detiene su desarrollo por razones no muy bien comprendidas. En adultos este Sndrome lo hemos visto en pacientes sometidos a ciruga parcial de la laringe (Cordectomas) y en otros que presentan lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad larngea. En otros casos aparece una hipertrofia de las bandas ventriculares que dificultan la decanulacin. La decanulacin en stas y otras situaciones funcionales, requiere de un verdadero entrenamiento del enfermo para poder permanecer sin su cnula. Para ello se ha diseado un tipo de cnula con un orificio en su curvatura posterior que permiten al aire cuando se ocluye la cnula transitar libremente pos su va natural. Cada enfermo que presente un Sndrome de decanulacin difcil debe ser cuidadosamente estudiado y evaluado, ya que no pocas veces se debe a un factor orgnico no sospechado y que hasta entonces haba sido ignorado.

112

Parte IV Odo

113

114

8 Sndromes de Hipoacusias de Transmisin y de Percepcin

Hipoacusias, concepto, clasificacin, breve resea anatomo-fisiolgica. Hipoacusias Conductivas o de transmisin, concepto, cuadro clnico, etiologa, diagnstico, conducta a seguir. Hipoacusias perceptivas o neurosensoriales, clasificacin, etiologas, profilaxis, diagnstico de las hipoacusias neurosensoriales congnitas y pre-linguales, hipoacusias perceptivas en el adulto, cuadro clnico, etiopatogenia, diagnstico, conducta a seguir. Hipoacusias: Conceptualmente, se define como toda disminucin de la agudeza auditiva, pero el trmino es relativo, ya que el concepto de normalidad puede variar por factores como la edad, ecolgicos y otros. Por tanto, se aplicar siempre teniendo en cuenta estas situaciones, pero si es necesario un trmino fsico preciso se puede considerar toda aquella disminucin de la agudeza auditiva que sobrepase los 27 dB en las frecuencias centrales del audiograma tonal. Clasificacin: Se clasifican en dos grandes grupos: las de conduccin y las de percepcin. En algunas situaciones patolgicas pueden combinarse ambas apareciendo las llamadas mixtas

Figura 8.1: Esquema Anatmico del Odo Humano Breve resea Anatomofisiolgica: El odo humano, constituye una maravillosa combinacin de elementos tanto mecnicos como neurosensoriales, cuyo objetivo es brindarnos la informacin acstica ms completa 115

posible de nuestro medio ambiente. Est dividido topogrficamente en tres partes aunque constituyen todas en su conjunto una unidad funcional: el odo externo, el medio y el odo interno (Fig. 8.1). El odo externo: Est constituido a su vez por dos partes: el pabelln auricular u oreja, y el conducto auditivo externo. Las orejas o pabellones auriculares se comportan como sendas pantallas acsticas situadas simtricamente a ambos lados de la cabeza. Su funcin se limita en el humano a conducir pasivamente los sonidos por su forma de embudo al interior del conducto auditivo externo, perdiendo la facultad de orientacin activa que s est presente en mamferos por accin de la musculatura auricular (retro, supra y pre-auricular) y que permiten una focalizacin bien precisa de la fuente sonora, indispensable para la supervivencia de los mismos. En el hombre esa facultad de orientacin se ha atrofiado, aunque en contados individuos se conservan dichos msculos y la posibilidad de moverlos a voluntad. An as posee, por su diseo, lo que se conoce en acstica como efecto de pantalla logrndose con ello cierto efecto de estereofona y la posibilidad de lateralizacin de la fuente sonora. Este detalle aparece en las personas en que por causas traumticas han perdido el pabelln auricular conservando el resto de las funciones del odo, a las cuales les resulta difcil precisar de que lado procede el sonido sobre todo si es emitido por detrs del sujeto. El conducto auditivo externo: Est formado por estructuras seas y cartilaginosas recubiertas de piel y conduce los sonidos hasta la membrana timpnica. Dicha piel tiene elementos glandulares especializados productoras de cera, que posee propiedades bactericidas debidas a los cidos grasos que contiene. Estos elementos cutneos, as como los folculos pilosos, van desapareciendo segn se adentra en la profundidad del hueso temporal para en su porcin sea solo estar formada por un epitelio simple adherido al periostio. La membrana timpnica: Primer elemento que podemos considerar activo en la llamada cadena osculotimpnica, situada profundamente en el fondo del conducto auditivo externo, est constituida por varias capas de tejidos, tres en la llamada pars tensa o mesotmpano y dos en el epitmpano o pars flcida. La capa externa, es un epitelio continuidad de la piel modificada del conducto auditivo externo, y su espesor es muy delgado. Por debajo de ella se encuentra la capa media o fibrosa formada por fibras dispuestas tanto radialmente como circulares, lo que proporciona a la membrana timpnica condiciones vibratorias y de elasticidad extraordinarias indispensables para su funcin. La capa interna es tambin la continuacin de la mucosa del odo medio. En el epitmpano, falta la capa media o fibrosa por lo que solamente encontramos el epitelio y la mucosa (Fig. 8.2).

116

Figura 8.2 La cadena osicular: La forman tres pequeos huesillos articulados entre s llamados por su forma: martillo, yunque y estribo. El martillo es su primer eslabn y su apfisis larga o mango est firmemente engastada en la capa media fibrosa de la membrana timpnica. Su apfisis es el punto de insercin de los repliegues timpano-maleorales anteriores y posteriores que a su vez limitan al mesotmpano del epitmpano. En su cara interna hace fijacin el tendn del msculo tensor del tmpano. Se contina la cadena con el yunque, siendo ste una estructura completamente pasiva. Su rama larga queda articulada con la cabeza del estribo mediante la apfisis lenticular. Este ltimo huesillo es el ms pequeo de todos y en su cuello se implanta el tendn del msculo del estribo. Su platina, de forma ovalada, ajusta exactamente en la ventana del mismo nombre del vestbulo. La cadena osicular, desde el punto de vista funcional, es un amplificador mecnico, necesario para acoplar las diferentes impedancias que existen entre el aire donde se origina el sonido, y el transductor del odo interno, inmerso en un lquido de mayor densidad molecular que es la perilinfa. Otra de sus funciones es la de proteccin frente a elevadas presiones sonoras de las delicadas estructuras neurosensoriales, mediante un sbito incremento de dicha impedancia o resistencia acstica, generada por la contraccin refleja del msculo del martillo por el arco acstico-trigeminal y el del msculo del estribo mediante el arco acstico-facial. La trompa de Eustaquio: Este rgano msculo-cartilaginoso tiene como su nombre lo indica, forma de tubo, abrindose en uno de sus extremos en la cara antero-inferior de la caja del tmpano y el otro en la pared lateral de la nasofarige. Permanece normalmente cerrado y se abre mediante la accin de la musculatura propia durante el bostezo y la deglucin. Su papel primordial es el de mantener el equilibrio areo del aire contenido en el odo medio y el medio ambiente, lo que resulta totalmente indispensable para la libre movilidad de las diferentes estructuras del aparato conductor del sonido del odo medio.

117

Funcionamiento del sistema transmisor de los sonidos: Las ondas sonoras poseen, entre otras, dos caractersticas que es necesario conocer para comprender el funcionamiento del odo externo y medio, son unidades fsicas que miden la intensidad y la altura de los sonidos. La primera llamada Decibell (dB) indica la intensidad (presin) sonora y se ubica en un rango entre 4 y 85 dB. Para las frecuencias centrales ms funcionales del audiograma, por debajo de 4 db, no se genera la sensacin auditiva y por encima de 85 dB A comienza a aparecer primero, disconformidad ante el sonido y posteriormente el dolor (algiacusia), signo de alerta ante un dao seguro de las clulas del rgano de Corti. Por tanto, con relacin a la audicin humana, los sonidos necesarios para la comunicacin se ubican en ese rango de intensidad. La otra unidad fsica es la unidad de altura o frecuencia, y se expresa en ciclos por segundo, Hertzios o vibraciones dobles por segundo (f= c/s , Hz ,vd/seg.). El espectro auditivo humano se encuentra entre los 20 y 18,000 Hz, ligeramente superior en la mujer. Por debajo de 20 Hz se llaman infrasonidos y por encima de 50,000 Hz estn los ultrasonidos. La audicin til o, mejor dicho, ms utilizada en la relacin con el medio y en el ser humano se sita en un ancho de banda entre los 250 y 4000 Hz. centrada en la frecuencia de 1 K/c, que resulta la frecuencia funcional ptima para el odo humano. Fsicamente, las ondas sonoras no son ms que episodios de condensacin y rarefaccin de las molculas del aire circundante, conocidos como compresin adiabtica del mismo. Estas ondas se propagan por dicho medio gaseoso a una velocidad de unos 340 m/seg. siendo captadas por el pabelln auricular, conducidas al conducto auditivo externo, viajando por el mismo hasta su fondo, donde se encuentra la membrana timpnica. sta comienza a vibrar con una intensidad y frecuencia exactamente relacionada con el parmetro fsico de las ondas sonoras que se han recibido y transmite dicho movimiento al sistema osicular. Por su configuracin posee propiedades de amplificacin basada en el principio de los brazos de palancas logrando una ligera amplificacin de los mismos, pero la mxima amplificacin es lograda por el principio del cuerno acstico exponencial. Es decir, por la enorme diferencia de superficie que existe entre la membrana timpnica y la platina del estribo que es su ltimo eslabn, la platina del estribo comunica el movimiento al lquido perilinftico del caracol. Estas vibraciones van a generar oscilaciones en dicho lquido tal como lo hacen las pequeas olas en un estanque de agua al caer un cuerpo ligeramente pesado en el mismo, y van a viajar por las dos vueltas y medias del caracol, generando un punto de desplazamiento mximo que depender de la frecuencia del sonido estimulante. Este punto va a lograr la mxima respuesta de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Las ondas continan su viaje por la rampa o escala vestibular y al llegar a su extremo (columela) retornan por la rampa timpnica hasta la ventana redonda que sirve de pivote o contragolpe, generando un movimiento alternativo positivo-negativo conocido como desigualdad de fase, sin el cual no hay desplazamiento perilinftico y por lo tanto no se genera la audicin por no estimularse el transductor, es decir, el elemento que convierte la energa vibratoria en energa bio-elctrica, que es el rgano de Corti (Fig. 8.3).

118

Figura 8.3: Ventana Oval El odo interno: La estructura neurosensorial transductora auditiva se ubica en la lmina espiral del caracol en su rampa vestibular y constituyen unas 22,500 unidades funcionales de Corti (Fig. 8.4 y 8.5). Aqu se ubican las clulas especiales llamadas clulas ciliadas internas y externas encargadas especficamente de captar la presin generada por la perilinfa y transformarla en bioelctrica. La suma del trabajo de todas estas unidades y la inhibicin de otras van a producir primero el potencial microfnico coclear y despus el potencial de accin la rama coclear del nervio auditivo (VIII) par craneal. El cuerpo de la primera neurona de la va auditiva se ubica en el ganglio espiral. Del mismo partir despus de unirse a las fibras procedentes de la rama vestibular por el interior del conducto auditivo interno y ya saliendo como nervio octavo entra en el tallo cerebral en el surco bulboprotuberancial lateral muy cerca del nervio facial (VII par craneal).

Figura 8.4

119

Figura 8.5 Hipoacusias conductivas o de transmisin: Son aquellas prdidas auditivas en que la lesin anatmica se ubica en uno o varios de los elementos conductores de los sonidos hacia el odo interno, ya sea a nivel del odo externo o del odo medio. Como caractersticas clnicas tenemos que nunca alcanzan perdidas severas o profundas de la agudeza auditiva, llegando a un mximo de 60 dB. En este tipo de hipoacusia no tendremos trastornos en la inteligibilidad de la palabra por ser una prdida cuantitativa solamente. Las personas afectadas hablan en voz baja, debido a que, al estar bloqueada la conduccin area de los sonidos, se produce un fenmeno de autofona por resonancia que crea la sensacin errnea al enfermo de que est hablando muy alto, por lo que automticamente baja el volumen de la voz. Los acfenos, tinnitus o ruidos de odos son casi siembre del tipo vibratorio soplantes de baja frecuencia. Etiologa: Cualquier alteracin en la transmisin sonora puede generar este tipo de hipoacusia. As, por ejemplo, tenemos mltiples causas situadas en el odo externo como pueden ser: Cuerpos extraos, tapones de cerumen, tumores, estenosis inflamatorias agudas o cicatrizares. Es necesario que todas las noxas anteriormente mencionadas ocluyan completamente el conducto, ya que basta un pequeo orificio de solo dos milmetros de dimetro para que no se bloquee el paso de las vibraciones sonoras. En el plano de la membrana timpnica encontraremos diferentes tipos de perforaciones, granulaciones, plipos, calcificaciones, cicatrices, y retracciones estas ltimas como secuelas la mayora de los casos de procesos obstructivos de la trompa de Eustaquio. Como regla general, la otoscopa solo resulta negativa en aquellas afecciones situadas en plena cadena osicular, como es el caso de la discontinuidad de la misma y la otoesclerosis u otoespongiosis. Diagnstico: Para establecer el diagnstico frente a cualquier tipo de hipoacusia se hace necesario en primer trmino un buen interrogatorio, indagando en antecedentes que pueden producir hipoacusias o empeorar una ya existente. Es imprescindible investigar en el caso de las conductivas si se ha padecido de supuraciones u otorreas, vegetaciones adenoideas en la infancia, traumatismos sobre el odo y antecedentes familiares de hipoacusia entre otros, el tiempo de 120

evolucin. Sobre todo si se sospecha que haya aparecido en una etapa muy temprana de la vida tambin reviste gran importancia diagnstica. A continuacin se efecta una cuidadosa otoscopa y por ltimo comenzamos las pruebas acumtricas con instrumentos siendo las ms comunes en nuestro medio, las clsicas con los diapasones de Weber, Rinne y Schwuabach. Utilizaremos para las mismas los diapasones de 125 u mejor an los de 250 Hz. La prueba de Weber: Es la ms simple de todas, se basa en el principio acstico de la buena conduccin de las vibraciones sonoras a travs de los cuerpos slidos en este caso los huesos del crneo, por lo que el estmulo sonoro estimular el rgano de Corti ms directamente, es decir evitando la va aireconducto auditivo externo-odo medio.

Figura 8.6 Se le pide al examinado que nos informe si escucha el sonido en ambos odos por igual o si lo hace en uno ms intensamente que el otro (Fig. 8.6). Como el diapasn vibrante se coloca en un punto medio del crneo, en estado normal el caudal de ondas sonoras se reparte y por ende alcanzan ambos odos internos simultneamente y el paciente escuchar el sonido simtricamente, pero si por el contrario existe un obstculo en la va conductiva el odo medio afecto actuar como un resonador y el sonido se oir mas fuerte en el odo afectado (lateralizacin del Weber). Tambin se puede interpretar esta lateralizacin por el hecho de que al existir un obstculo en la conduccin sonora en un odo ste no es interferido por el sonido ambiental lo que permite escuchar claramente al diapasn.

121

La prueba de Rinne: sta explora tanto la audicin area o fisiolgica como la va sea, pero en este caso es una exploracin ipsolateral (Fig. 8.7). El diapasn vibrante lo colocaremos en un punto en la cara externa de la mastoides a un centmetro por detrs del conducto auditivo externo (lugar de proyeccin del antro mastoideo). Se le pide al paciente que nos avise cuando deje de orlo e inmediatamente colocamos el instrumento a unos dos centmetros frente al orificio del conducto auditivo externo. En caso de normalidad el examinado contina escuchando el tono algunas segundos ms en dependencia del ambiente sonoro del local donde est trabajando el examinador. En el caso de haber un obstculo en el elemento de transmisin el paciente no lo escuchar (Rinne negativo) y de ser un problema perceptivo lo oir brevemente (Rinne positivo acortado) para diferenciarlo del Rinne positivo normal o fisiolgico.

Figura 8.7

La prueba de Schwuabach: Es otra prueba de conduccin sea ipsolateral. Se realiza colocando el diapasn en el punto de proyeccin del antro mastoideo y pidiendo al paciente que nos seale cundo deje de orlo. En ese momento el examinador se lo coloca en su propio punto de proyeccin y determina si el paciente lo escucha an o no. En el primer caso lo informar como prolongado (tpico de las hipoacusias conductivas) y en el segundo como acortado, lo que corresponde a las afecciones 122

neurosensoriales. En estado normal el diapasn debe de dejarlo or tanto el examinador como el examinado simultneamente (Fig. 8.8).

Figura 8.8 En resumen en las hipoacusias conductivas las pruebas con diapasones se comportan como sigue (Fig. 8.9). a) Weber: Lateralizado al odo enfermo b) Rinne: Negativo c) Schwabach: Prolongado Todas estas pruebas son de tipo cualitativo. Por lo tanto, no nos permiten cuantificar la prdida auditiva. Se proceder entonces a indicar la audiometra tonal.

Figura 8.9 123

Audiometra tonal: Este examen ya se realiza con instrumentos electrnicos llamados audimetros. En principio son unos osciladores controlados muy estables, un sistema de amplificacin y por ltimo un atenuador fino. En nuestro medio se utiliza la norma audiomtrica I.SO.389 Ref: 1964 y los instrumentos de medicin calibran todos nuestros audimetros por dicha norma en la que se basa la clasificacin siguiente (Fig. 8.10):

Figura 8.10 El paciente debe ser examinado en un ambiente sonoamortiguado, es decir, en una cabina o cmara audiomtrica (Fig. 8.11).

Figura 8.11 124

Despus de explicarle el tcnico los fundamentos del examen y cmo debe responder, se le presentan varios tonos fijos en las frecuencias siguientes: 125; 250; 0,5; 1; 2; 3; 4 y 6 Kilohertzios (K/c). Con el atenuador se le presentan a distintas intensidades hasta establecer el umbral (audiometra liminar). Las respuestas en las diferentes frecuencias e intensidades se anotan en la carta audiomtrica estando convenido internacionalmente el color rojo para el odo derecho y el azul para el izquierdo. Las respuestas del examinado se marcan a su vez con lnea continua para la va area (audfono) y con lnea interrumpida la va sea (vibrador en regin mastoidea). Los resultados van a estar comprendidos en varios tipos: Las prdidas audiomtricas de tipo conductivas o de transmisin nunca pueden alcanzar niveles considerados profundos llegando a un mximo de 60 dB. Como la audicin por va sea est ntegra, la respuesta de la misma (expresada por la lnea discontinua del audiograma) se ubicar en los niveles normales. Si aparece una supuesta hipoacusia conductiva en la que el umbral se encuentre en ms de 60 dB. Podemos estar seguro de que existe un componente neurosensorial. Por lo tanto, dicha hipoacusia se clasificar como mixta (tiene que existir una separacin de 30 dB. o ms entre la area y la sea patolgica) (Fig. 8.12 y 8.13).

Figura 8.12

Figura 8.13 125

El examen audiomtrico ms fisiolgico es sin duda alguna la Logoaudiometra basada en la presentacin calibrada de la palabra (Fig. 8.14). Para ello, lingistas y foniatras preparan para cada idioma unas listas de palabras comunes en el mismo que poseen todos los elementos espectrales necesarios. Este examen es extraordinariamente til para la adaptacin de otoamplfonos. Como en la evaluacin pre-operatoria de los pacientes candidatos a la cofociruga, tiene el inconveniente de que consume una gran cantidad de tiempo en su realizacin y que la calibracin de los equipos generadores de la voz debe ser muy precisa. En la actualidad este inconveniente se ha eliminado con el uso de los equipos de sonido digital que han reemplazado a los antiguos de cintas y discos. Un examen muy til en el diagnstico de las hipoacusias en general pero muy especfico en las conductivas es la Timpanometra o impedanciometra.

Figura 8.14 Es utilizado el llamado puente electro-acstico de impedancia, el cual, colocado el dispositivo transductor en el conducto auditivo externo, genera un tono de 220 Hz. cuya intensidad es bien conocida con anterioridad. Este tono viaja por todo el rgano auditivo por lo que parte de esta energa es gastada. Un pequeo micrfono recoge el remanente y mediante un circuito electrnico llamado puente, compara la misma con la inicialmente aportada, determinndose el consumo. Esto es la impedancia acstica, es decir, la mayor o menor resistencia al paso de los sonidos del sistema osculo-timpnico. Se conoce como impedancia esttica, adicionndole un sistema de bombeo de aire y con un sello de goma en el conducto se puede desplazar la membrana desde su punto de equilibrio central hacia dentro (presiones positivas) y hacia fuera (presiones negativas), variando la impedancia en las diferentes posiciones de la membrana. Con stos resultados se confecciona un elastograma y las principales curvas son, segn la clasificacin de Jerger: Fisiolgico normal tipo A (Fig. 8.15): Esta grfica puede variar desde 0 a 10 Unidades Madsen. 126

Figura 8.15

Figura 8.16 Patolgica tipo C: Indican diferentes grados de presiones negativas en el odo medio y oscilan entre 50 y 400 Dp. (deciPascales) (Fig. 8.16). Patolgica tipo B: Expresa muy poca posibilidad de movilidad del sistema por estar fijo y, por lo tanto, casi no puede variar la impedancia acstica que se mantiene durante todo en intento de desplazamiento en su valor inicial. (Fig. 8.17). En no pocas ocasiones nos encontramos frente a estados cicatrzales del odo medio y aparecen curvas timpanomtricas intermedias. La ms frecuente es una de tipo ascendente llamada tipo IV o de Portmann (Fig. 8.18).

127

Figura 8.17

Figura 8.18 El estudio dinmico de la impedancia nos permite, al adicionar una pequea bocina al instrumento, generar tonos de intensidades capaces de disparar los reflejos protectores acsticos del odo medio. Estos se traducen en una elevacin sbita de la impedancia acstica, determinando este umbral reflejo, se puede confeccionar un audiograma bastante objetivo de la audicin. En las hipoacusias de transmisin podemos encontrar prcticamente todos los tipos de curvas timpanomtricas. As tendremos que en las fijaciones estapedio-vestibulares de la Otoesclerosis, el timpanograma resultar normal (tipo A) pero el reflejo estapedial aparecer abolido. Iguales resultados obtendremos en las malformaciones congnitas de la cadena osicular, siempre que no exista interrupcin de la misma, pues en esta situacin aparece una curva timpanomtrica especial de extraordinaria compliance timpnica, conocida como Ad o abierta. En este caso, el reflejo estapedial tambin se encontrar abolido. 128

Cuando por razones patolgicas la trompa de Eustaquio tiene dificultades para su apertura, el aire del odo medio comienza a disminuir su presin (por absorcin del mismo por la mucosa) lo que se traduce en un timpanograma tipo C cuyo pico, punta o punto mximo, indicar la presin negativa real en el odo medio. Esta presin negativa es patolgica a partir de los 50dP llegando como mximo a los 300 dP, donde la presin negativa es tan grande que la mucosa de las paredes del odo medio comienza a trasudar lquido seroso. Si la trompa llega a ocluirse completamente, toda la caja timpnica se llena de lquido (atelectasia del odo medio) y entonces tendremos la curva de mnimo desplazamiento o de tipo B. Conducta a seguir frente a las hipoacusias conductivas: En su gran mayora resultan curables dependiendo de la causa, por lo que la accin teraputica puede ir desde un simple lavado de odo en caso de tapones de cera o cuerpos extraos, hasta un proceder de extraordinaria precisin y complejidad como es la cofociruga de la Otoesclerosis. Hipoacusias Perceptivas o Neurosensoriales: Este tipo de enfermedades comprende un gran nmero de entidades y situaciones condicionantes que obligan a establecer una clasificacin. La primera de ellas es conceptual y se hace sobre la base de que est afectado el nervio o la va (neurales) y sensoriales cuando lo est el receptor (rgano de Corti). El trmino de hipoacusias neurosensoriales, sin embargo, viene aplicndose a casi todas las hipoacusias perceptivas independientemente donde se encuentre la lesin. Pueden aparecer en todas las etapas de la vida, desde la intrauterina hasta la senectud, por lo que en cada una de ellas se requiere determinado esquema para establecer el diagnstico: La vigilancia de los grupos de riesgo, chequeos audiomtricos peridicos en las escuelas, fbricas y, sobre todo, una adecuada cobertura en la atencin primaria de salud pblica con programas para la deteccin precoz de las hipoacusias. Cada da se producen ms avances en la rehabilitacin de los hipoacsicos, no solo por las innovaciones tecnolgicas sino tambin por la mayor calificacin profesional de los que adquieren esta gran responsabilidad en la sociedad. La mayora de las hipoacusias podemos encontrarlas en estos grandes grupos:
Remfus Usher Pendret Wranderburg Alport Cogan Mondini Michel Scheibe Embriopata rubelica Sfilis congnita Anoxia Prematuridad Conflictos RH Traumatismos obsttricos Ototxicos (especialmente aminoglucsidos) Infecciones del S.N.C (virales o bacterianas)

CONGENITAS:

Genticas asociadas

Genticas Aisladas:

Adquiridas

No Genticas

Perinatales

129

Todas ellas aparecen antes de que el nio adquiera el lenguaje (pre-linguales) por lo que, con relacin a la intensidad de la prdida, aparecer el conflicto con el desarrollo del mismo. Vara desde la ausencia de la capacidad de comunicacin oral (mal llamada Sordomudez) hasta diferentes grados de dificultad con el lenguaje. El otro gran grupo lo forman aquellas que suelen aparecer en la etapa de la infancia y en el adulto joven. En las hipoacusias perceptivas aparecen adems problemas muy caractersticos pero que suelen estar en relacin con la etiologa. Estas son los acfenos, generalmente de altas frecuencias (silbidos) y los trastornos en la inteligibilidad de la palabra. Por el fenmeno de algiacusia, los hipoacsicos perceptivos toleran mal los sonidos intensos, al faltar o estar disminuida la capacidad de autoescucha (que acta como un control automtico de volumen). Su voz se hace poco armoniosa, altisonante, desde luego en dependencia de la profundidad y tipo de la lesin neurosensorial.
Ototoxicidad (Aminoglucsidos, Salicilatos, Furosemida etc.) Infecciones vricas (parotiditis, Varicela-Zoster, V.I.H.,HSV,) Infecciones del S.NC. Traumatismos Genticas de aparicin post- natales (Cortipatia juvenil) Lesin auditiva inducida por ruidos (Trauma acstico) Secuelas de traumas craneo-enceflicos Intoxicaciones Vasculares Inmunolgicas Hipertensiones endolinftica tipo Mnire Ototxicos medicamentosos Afecciones de la microcirculacin coclear por enfermedades sistmicas (Diabetes, Hipertensin arterial, Arteriosclerosis) Enfermedades desmielinizantes Tumores (Neurinomas del Acstico) Presbiacusia

En Adultos

Como vemos en el cuadro anterior, las etiologas son numerosas y un nmero significativo de las mismas se puede considerar Iatrognica, como es el caso de los antibiticos oto-txicos, muy especialmente los Aminoglucsidos. Algunas drogas que antao eran de uso corriente ya se utilizan raramente, como es el caso de la Quinina y las altas dosis de Salicilatos. Estos antimicrobianos, por el contrario, cada da se utilizan ms sobre todo frente a infecciones por grmenes Gram negativos. Entre ellos tenemos: la Kanamicina, la Amikacina, Gentamicina y la Estreptomicina. Debemos sealar que la ototoxicidad de estos medicamentos dependen de su concentracin en sangre (muchas veces muy por encima del nivel teraputico necesario) por sobredosis o por existir un compromiso renal ignorado, pero se ha demostrado tambin que hay un factor de sensibilidad individual a los mismos muy importante. Por ello recomendamos, para evitar el dao coclear, algunos consejos: el primero, que una droga ototxica se indique cuando sea la nica opcin frente a una infeccin cuyo germen es sensible solo a este tipo de frmacos; en segundo lugar, monitorear la funcin renal, para evitar las concentraciones peligrosas. Otra labor profilctica la puede realizar el mdico utilizando las consultas de consejo gentico en aquellas parejas que deseen tener hijos y se sospeche alguna carga gentica. Deben aconsejarse tambin a las parejas en caso de que exista una fuerte consanguinidad. Un detalle muy importante y til frente a las hipoacusias congnitas o de aparicin en edades tempranas es su diagnstico precoz para comenzar la rehabilitacin lo ms tempranamente posible. 130

En cuanto al adulto la prevencin vuelve a adquirir gran importancia. As tendremos que, protegiendo a la poblacin de riesgo frente a los ambientes ruidosos, podemos evitar las hipoacusias inducidas por ruidos o traumas acsticos. El control adecuado de enfermedades metablicas (Diabetes), de la hipertensin arterial, la insuficiencia renal, entre otras, puede detener el avance rpido de la hipoacusia neurosensorial que suelen acompaar a las mismas. Un nmero importante de hipoacusias perceptivas lo forma la Presbiacusia, teniendo en cuenta el rpido crecimiento de la poblacin de la tercera edad, aunque esta prdida fisiolgica de la audicin ya comienza en la cuarta dcada de la vida condicionada por diversos factores como la raza, la procedencia o forma de vida. Al igual que las otras prdidas neuro-sensoriales, su diagnstico y rehabilitacin debe intentarse lo ms tempranamente posible para evitar el aislamiento social que acompaa a todo hipoacsico. En cuanto al diagnstico de las hipoacusias neuro-sensoriales en el adulto por lo general no reviste grandes dificultades y la mayora de las veces podremos establecerlo con el audiograma tonal y la logoaudiometra. En muchos enfermos es importante establecer el diagnstico topogrfico de la hipoacusia, es decir, si es coclear (sensorial), o neural (retrococlear). En el primer caso, cuando la lesin es coclear, generalmente est presente el fenmeno de reclutamiento (capacidad del rgano de Corti en estado patolgicos de detectar pequeas variaciones de la intensidad de un sonido) y para ello se indican las pruebas supraliminares de Fowler, Lcher, Jerger (S.I.S.I) o electrofisiolgicas midiendo el acortamiento interaural de la latencia de onda I, entre otras. Si el defecto es retrococlear, entonces se efectuarn las pruebas de deteccin de la fatiga patolgica, entre las que estn los diferentes mtodos de detectar el deterioro del umbral tonal (Decay) y la Audiometra de Beksy, la prolongacin de la latencia del inervalo I-V en los Potenciales Evocados Auditivos del Tallo Cerebral La dificultad mayor radica en los nios pequeos en los que solo se realizar el diagnstico de la prdida con la adecuada precisin, mediante el uso de la Audiometra de Respuesta Provocada del Tallo Cerebral sea por las tcnicas de estado transciente o por las de Estado Establea multi-frecuencias. Se encuentran actualmente disponibles para el estudio de las hipoacusias, los sistemas de anlisis de las emisiones otoacsticas, que hasta hace poco estaban limitadas a los laboratorios de electrofisiologa. Con el anlisis de las emisiones otoacsticas se logra aun mayor precisin en el diagnstico audiolgico. Conducta a seguir: Las lesiones neurosensoriales son, en principio, irreversibles, razn por la que hemos insistido en la profilaxis. Una vez establecida y diagnosticada, trataremos primero de evitar un mayor deterioro auditivo y seguidamente la rehabilitacin mediante el uso de oto-amplfonos. Estos dispositivos electrnicos son de gran ayuda en los hipoacsicos clasificados como ligeros y moderados, pero en las hipoacusias severas y profundas tenemos que auxiliarnos de tcnicas de rehabilitacin oto-fonitricas, y de labilectura. En el caso de las profundas se necesita adems entrenar al enfermo en el lenguaje de las seas. Existe actualmente la posibilidad de implantes cocleares para sordos muy profundos siempre que exista integridad de la 1 neurona de la va coclear. Tambin se experimenta en la aplicacin de electrodos en la corteza auditiva con fines de rehabilitacin auditiva. Los resultados de la rehabilitacin auditiva son extremadamente variables, siempre en dependencia de algunos factores como son: la etiologa de la hipoacusia (generalmente poco alentadores en las lesiones cocleares por drogas ototxica al existir las llamadas lagunas cocleares), la profundidad de la misma (peores resultados mientras ms severa sea la prdida), el tiempo de evolucin de la sordera, la edad (suele ser ms difcil la rehabilitacin en relacin 131

directa a la edad), la inteligencia o habilidad para el aprendizaje y, por ltimo, la calidad acstica de los otoamplfonos y el sistema de entrenamiento o rehabilitacin empleado. Los modernos y complejos sistemas de implantes cocleares requieren de un extraordinario y preciso sistema de evaluacin audiolgica previa a la implantacin para lograr una seleccin adecuada de los enfermos. Posteriormente a la operacin, la rehabilitacin y entrenamiento con un nuevo canal de informaciones es la base del xito. Esto y su elevado costo lo hacen una opcin limitada a un grupo pequeo de sordos. Por ltimo todo profesional de la medicina debe tener en cuenta que alrededor del 6 % de la poblacin mundial se encuentra afectada por algn grado de prdida auditiva por lo que estas enfermedades requieren un buen conocimiento y adecuado manejo tico en todo momento de la vida. La accin del audilogo y del mdico de familia debe estar coordinada y orientada en un solo sentido: la rehabilitacin y plena insercin del sordo e hipoacsicos a la sociedad con la menor cantidad de limitantes posibles en cada grupo social.

132

9 Enfermedades del odo externo

Traumatismos del pabelln auricular. Otohematoma y Otoseroma. Pericondritis. Pericondritis crnica del Diabtico. Afecciones virales. Tumores. Traumatismos del conducto auditivo externo. Otitis externas. Otitis externa circunscrita. Otitis externa difusa aguda. Otitis externa en el Diabtico. Otomicosis. Cuerpos extraos. Traumatismos de la oreja: Este tipo de trauma es extraordinariamente frecuente por ser este rgano uno de los puntos de relieve ms prominentes del crneo y por tanto ms vulnerable. Pueden ser divididos en traumas abiertos u heridas y contusiones o traumas cerrados. Heridas del pabelln auricular: Pueden adoptar diversas formas en relacin al agente causal y varan desde heridas de bordes bien definidos (como las causadas por armas blancas u objetos cortantes), hasta lesiones de bordes anfractuosos con lmites imprecisos (mordidas de animales o humanas). Debido a la buena irrigacin sangunea del pabelln auricular, las heridas abiertas sangran abundantemente, pero no llegan al lmite de generar signos hipovolmicos, salvo que la misma haya seccionado la arteria temporal superficial, rama de la cartida externa, en cuyo caso el paciente puede llegar a nosotros con signos de shock. Conducta a seguir: Debe de actuarse siguiendo las reglas generales de toda herida, es decir, en primer trmino realizar la hemostasis, toilette minuciosa retirando toda partcula extraa y lavando la misma con una solucin antisptica apropiada (Benzalconio, Cetavlon, agua oxigenada, etc.). A continuacin se practica la sutura y reconstruccin del pabelln, bajo el estricto criterio de que se debe conservar todo el tejido posible, especialmente el cartlago que, salvo que se encuentre totalmente desprendido del pericondrio, se respetar. Las reas con prdida de sustancia quedaran bien drenadas y con gasas impregnadas en soluciones antibiticas. La capacidad de restauracin es tal, que son asombrosos los resultados obtenidos an en pacientes en que han transcurrido ms de 12 horas desde el trauma, siempre y cuando la herida no se hubiese infectado, en cuyo caso la evolucin no suele ser nada halagea. Por tanto, el control de la posible y potencial infeccin en toda herida abierta debe ser la premisa indispensable a seguir por el mdico. Terminado el proceder quirrgico de urgencia, se reactivar el toxoide tetnico y en caso de mordidas de animales debe de actuarse acorde a la situacin zoontica de la zona siguiendo las orientaciones y normas epidemiolgicas vigentes para este tipo de lesin. Se indicar tratamiento antibitico, preferentemente con Penicilina o sus variantes Semisinttica ms modernas, o Cefalosporinas. Queda a criterio del mdico de acuerdo al tipo de herida, el grado de contaminacin de la misma y el tiempo de evolucin, si recomienda el uso de antibiticos aminoglucsidos con fin de controlar una infeccin potencial con grmenes gran negativos.

133

Otohematoma y Otoseroma: Estas dos situaciones aparentemente sinnimas no lo son en la prctica, ya que entre las dos existen ligeras diferencias a tener presente. En el caso del Otohematoma, como su nombre lo indica, existe una acumulacin de sangre entre el cartlago y el pericondrio, casi siempre como consecuencia de un traumatismo romo reciente. La distensin de este pericondrio resulta algo dolorosa. En el caso del Otoseroma, la coleccin es de tipo seroso de color cetrino. Suele aparecer an sin el antecedente de trauma y su ubicacin ms frecuente es en la regin conchal. Mientras que el hematoma se extiende casi siempre hasta el borde anterior del helix, el seroma es casi siempre indoloro. Conducta a seguir: Siempre ser quirrgica, ya que de lo contrario aparecer el engrosamiento del periostio primero y despus la deformidad conocida como oreja de pgil o en coliflor. La conducta recomendada siempre ser bajo la ms estricta asepsia y antisepsia para evitar la Pericondritis que, en el caso del Otohematoma, siempre es Iatrognica. El proceder inicial debe ser la puncin con extraccin del contenido hemtico o seroso seguida de un vendaje compresivo que se mantendr al menos durante tres das. Si se produce una nueva coleccin, entonces debe realizarse una sencilla operacin llamada tcnica de ventana. Consiste en practicar una incisin sobre la regin elevada, drenar la coleccin y practicar una pequea reseccin rectangular de cartlago, pero sin eliminar el pericondrio de la cara que no est levantada. A continuacin se colocar una frula que puede ser un botn de camisa o una lmina de plstico con dos hilos de sutura de transfixin de manera tal que la piel y el pericondrio desplazados por el hematoma regresen a su lugar de origen. Adems es recomendable un vendaje compresivo al menos durante las 72 horas posteriores. Pericondritis: Es la infeccin del pericondrio auricular y la necrosis del cartlago subyacente. Generalmente es una afeccin aguda, aunque en cierto tipo de enfermos (diabticos, irradiados) puede adoptar una forma sub-aguda o crnica. Etiologa: Puede ser ocasionada tanto por grmenes Gram positivos (formas agudas) o Gram negativos (formas crnicas). Las bacterias alcanzan el pericondrio por diversas causas, principalmente como consecuencia de traumatismos abiertos, hematomas infectados, picaduras de insectos y, en ocasiones, el paso a la profundidad de infecciones localizadas inicialmente en la piel del pabelln auricular (Dermatitis). Cuadro Clnico: En las formas agudas, puede ser de inicio notablemente sbito, el dolor es punzante y acompaado de latidos en la oreja, sensacin urente o de quemadura y no pocas veces aparecen sntomas generales y fiebre. Al examen fsico encontraremos la piel congestiva y edematosa, lo que la hace presentar un ligero lustre o brillo. Es muy dolorosa a la palpacin a tal grado que el enfermo nos afirma que el roce de las ropas le resulta doloroso. La congestin cutnea est limitada al pabelln y no se extiende fuera de las zona donde hay cartlago, lo que nos permite diferenciarlo de las 134

dermatitis agudas y de la Erisipela auricular; pero el signo ms importante es el engrosamiento pericondrial que se hace evidente al palpar entre dos dedos el pabelln auricular y que no deja signo de Godet como en las enfermedades agudas de la piel. Conducta a seguir: Es un proceso bacteriano agudo, donde predominan los estafilococos y otros Gram positivos, por lo que estn indicadas las Penicilinas o Cefalosporinas. Localmente se recomienda la aplicacin de compresas fras con las que se reduce la inflamacin y el dolor, as como analgsicos. En algunos enfermos en los que el dolor domina la sintomatologa, deben de aadirse sedantes. Pericondritis supurada: Muchas veces es una complicacin de una Pericondritis aguda mal tratada o producida por grmenes resistentes, en otros casos por la infeccin secundaria a traumatismos abiertos. Cuadro Clnico: Se presenta como un cuadro sub-agudo, aunque en los diabticos de larga evolucin lo hace de forma crnica. Aqu aparece el engrosamiento pericondrial doloroso (pero no con la intensidad de las agudas) y a la palpacin bi-digital se descubre un rea fluctuante. Conducta a seguir: Esta enfermedad requiere de una accin mdica enrgica, ya que si bien las formas agudas responden bien a la antibioticoterapia, en la Pericondritis supurada la resistencia a la misma es la regla, en parte debido al difcil acceso de los antibiticos a la zona de necrosis cartilaginosa por la isquemia generada por la infeccin y la avascularizacin del pericondrio. Para evitar la inexorable evolucin a la condronecrosis y por ende la oreja en coliflor, se combinar el tratamiento antibitico con el desbridamiento quirrgico por curetaje y drenaje de todo el cartlago necrtico y del tejido de granulacin, seguido de un minucioso lavado de la herida con agua oxigenada y otras soluciones antispticas quirrgicas modernas. El drenaje es obligatorio y en el postoperatorio se debe de estar alerta y eliminar precozmente toda recidiva de la necrosis del cartlago. Pericondritis Crnica del Diabtico: Enfermedad de descripcin relativamente reciente, es una forma crnica de Pericondritis exclusiva del Diabtico de larga evolucin. Debe ser diferenciada de otra infeccin del odo externo llamada Otitis Maligna del Diabtico. La diferencia fundamental es que en la pericondritis crnica diabtica la infeccin est localizada en la base y borde inferior del cartlago conchal, adoptando una tpica supuracin crnica. No se acompaa de dolor intenso y se elimina con dicha supuracin fragmentos necrticos de cartlago. No aparecen sntomas generales y el proceso est limitado al pabelln auricular. El agente microbiano ms frecuente es la Pseudomona aeruginosa y las Klebsielas. El tratamiento requiere la combinacin de una exceresis local de todo el tejido necrtico, el control estricto de la glicemia. Con el uso de antibiticos del tipo de los aminoglucsidos y las modernas Quinolonas, la evolucin es mucho ms favorable que en la Otitis Maligna del Diabtico por ser un proceso muy localizado. 135

Afecciones virales del pabelln auricular: Se limitan a las lesiones herpticas del mismo, siendo la ms comn el Herpes Zoster Auricular provocado por el virus V-Z (varicela-zoster), muchas veces acompaada de parlisis facial perifrica integrando el Sndrome de Ramsay-Hunt. El diagnstico diferencial se efectuar con la Pericondritis aguda, lo que en algunas ocasiones no es fcil por el hecho de infectarse secundariamente las vesculas herpticas caractersticas, pero para ellos es muy til conocer que las lesiones vesiculares estn limitadas a la concha y entrada del conducto auditivo externo (zona sensitiva del nervio intermediario de Wrisberg). Las lesiones no infectadas se tornarn costrosas y se secarn rpidamente, es su evolucin natural. Suele persistir un dolor tico con irradiacin retroauricular que, en ocasiones, se torna difcil de aliviar (Neuralgia post-zosteriana). La entidad no tiene tratamiento especfico, aunque estudios recientes afirman el uso de Interferones alfa-recombinantes y la aplicacin local de pomadas que contienen Amantidina y el Aciclovir. Tumores: Siguiendo la regla general se clasificarn en benignos y malignos y casi siempre son de origen epitelial, ya que los condromas son una verdadera rareza en el pabelln auricular, al igual que los seudotumores o gomas de la sfilis terciaria. Entre los primeros tendremos los diferentes tipos de verrugas, queloides y, en el lbulo de la oreja, los quistes de inclusin epidrmica y sebceos. Los tumores malignos, tambin de origen epiteliales, son por orden de frecuencia: El epitelioma basal y el carcinoma epidermoide. Este tipo de lesin suele aparecer en la tercera edad y precedida de lesiones precancerosas de la piel casi siempre producidas por la exposicin prolongada durante aos a la fuerte radiacin solar de los trpicos. El primero de estos tumores y el ms frecuente, es el basalioma. Estas lesiones se mantienen localizadas mucho tiempo en forma de ulceraciones tenebrantes con prdida de sustancia y de bordes elevados e indurados, que no metastizan. Los carcinomas epidermoides son mucho ms agresivos y como no existe una imagen patognomnica de los mismos que permitan diferenciarlos con certeza el estudio anatomo-patolgico, dir la ltima palabra en cuanto a su malignidad. Conducta a seguir: Hemos preferido siempre la exresis de la lesin frente a otros procederes como la criociruga o electro-fulguracin. La gran tendencia a recidivar de estas lesiones nos obligan a ofrecer un buen margen de seguridad al enfermo y esto solo es posible con la exresis quirrgica de la lesin siguiendo las normas oncolgicas establecidas por la prctica. Como regla general debe abarcar hasta 10 mm del borde de la lesin. Muchos cirujanos que siguen esta conducta realizan ya en el mismo tiempo quirrgico la reconstruccin plstica de la misma y, si la misma no procede, dejan las condiciones necesarias preparadas para un segundo tiempo. En el seguimiento de estos enfermos, no resulta infrecuente que poco tiempo despus, en la misma zona, aparezcan lesiones similares. Esto se debe al factor local ya creado, como es la piel de marino, las lesiones pre-cancerosas cutneas y otros factores de riesgo, por lo que las mismas no se considerarn persistencia tumoral si no nuevas neoplasias. 136

Traumatismos del conducto auditivo externo: En forma prctica los clasificaremos en dos grupos: a) Traumas indirectos del conducto b) Traumas directos Indirectos: La gran mayora son consecuencias de heridas que produce el cndilo mandibular al ser desplazado violentamente hacia detrs como resultado de un golpe sobre el mentn. Suelen verse en los boxeadores profesionales pero la gran mayora se observan en los accidentes de trnsito y sobre todo en los motociclistas. El cuadro clnico est dado por otorragia pura, es decir, aquella que forma cogulo sanguneo y no tiene contenido acuoso. Este detalle es muy importante ya que estos heridos la mayor parte de las veces son politraumatizados y puede existir la duda razonable de si la otorragia procede del interior del crneo por una fractura de su base saliendo la sangre a travs de la membrana timpnica rota. En este caso de hemato-liquorrea, la sangre no forma cogulo y no resulta difcil observar la salida de lquido cfalo-raqudeo mezclado con la misma. Una vez establecido el diagnstico de trauma indirecto del conducto mediante la otoscopia, en la que observaremos la lesin siempre situada en el tercio externo del conducto y en su pared anterior, procedemos a hacer una limpieza cuidadosa del conducto usando las ms estrictas medidas de asepsia. A continuacin colocaremos varias capas de finas gasas con pomada antibitica dentro del mismo. Con esta simple medida, a la vez que se controla el sangramiento que generalmente no es importante, evitamos la ulterior estenosis cicatrizal. Se utilizarn antibiticos profilcticos y analgsicos. Traumatismos directos: Este tipo de lesin es muy frecuente y puede verse tanto en la prctica peditrica como en los adultos. Pueden ser auto-infligidos como sucede cuando el paciente se est rascando el odo para lo cual increblemente se usan los ms dismiles objetos. Tambin pueden ser accidentales, en cuyo caso penetran en el conducto auditivo externo ramas de arbustos u otros objetos duros. Muchas veces, desdichadamente, estas lesiones son Iatrognica por maniobras intempestivas e inadecuadas de personal no entrenado con la intencin de eliminar cuerpos extraos. El cuadro clnico va a estar dominado por la otorragia ligera y el intenso dolor. Es muy importante indagar si se acompaan de signos auditivos como acfenos e hipoacusia, pues en ese caso en el momento de hacer el examen otoscpico debe precisarse si existe lesin de membrana timpnica u odo medio. No resulta infrecuente la combinacin de una lesin de odo externo con una de odo medio en cuyo caso la conducta a seguir no sera la misma, de ah la importancia de establecer este diagnstico diferencial desde el primer momento. La otoscopia evidenciar una lesin de la piel del conducto estando generalmente en el piso o en la pared posterior. Dicha piel puede aparecer decolada y enrollada. Conducta a seguir: Es similar a la que se sigue en los traumas indirectos, pero el mdico debe siempre de insistir en la labor educativa de la prevencin, aconsejando que no se introduzcan objetos de ninguna ndole en el conducto auditivo, ya que el mismo tiene la facultad de autolimpieza. Incluso que los aplicadores plsticos auriculares (Q tips) solo se usen para limpiar la entrada del 137

conducto y jams deben ser introducidos en el interior, esta labor educativa no solo puede prevenir los traumas sino tambin las infecciones tan comunes que resultan a posteriori de estas limpiezas. Otitis Externas: Es la infeccin de la piel que recubre el conducto auditivo externo y se puede clasificar en dos grandes grupos: Las agudas y las crnicas. Las otitis externas agudas a su vez se agrupan en dos formas de etiologa y teraputica muy diferentes aunque el cuadro clnico puede ser parecido: La otitis externa circunscripta o fornculo del conducto auditivo externo y la otitis externa difusa aguda. Otitis externa circunscripta aguda (Fornculo): Es la infeccin por estafilococos dorados cuagulasa positivo de un folculo pilosebaceo en la piel del tercio externo del conducto. Etiopatogenia: La infeccin del folculo es casi siempre precedida por microtraumas de la piel como los generados por el hbito del rascado, al romperse la barrera de queratina y el poder antisptico del cerumen. Los estafilococos que forman parte de la flora de la piel penetran en la base del pelo y aparece el fornculo. En algunos pacientes existen factores inmunolgicos en los cuales la infeccin por estafilococos es frecuente sin estar precedida de lesiones cutneas previas aparentes (Furunculosis). Cuadro Clnico: La aparicin es sbita, con otalgia intensa acompaada de latidos. Puede haber fiebre y ligeros sntomas de malestar general. Si el volumen del fornculo es lo suficientemente grande para ocluir el conducto se suman elementos de una hipoacusia de conduccin. El diagnstico no ofrece dificultades. A la otoscopia (generalmente muy dolorosa) se evidencia una zona tumefacta con un punto blanquecino medial centrado por un pelo. Muchas veces el fornculo no permite visualizar la membrana timpnica, y otras ya ha comenzado a drenar espontneamente por lo que el conducto est baado por secreciones purulentas. Conducta a seguir: Si en el momento de la consulta observamos el fornculo perfectamente conformado, se proceder a su incisin y drenaje utilizando un bistur de hoja falciforme (Furuncultomo). Si ya ha iniciado el drenaje espontneamente, se abrir de ser necesario el mismo punto de supuracin, y con hisopos estriles se retirar todo el material necrtico (el llamado clavo). En la prctica es muy conveniente dejar en la pequea cavidad del absceso una gasita embebida de pomada antibitica que se retirar al da siguiente, con esta medida el dolor se atenuar notablemente. Como tratamiento est indicada una Penicilina Semi-sinttica por va oral (Ampicillinas, Amoxicillinas). Algunas de ellas traen comercialmente incorporado el Acido Clavulnico para evitar la resistencia microbiana del Estafilococo productor de Beta-Lactanasas. Si existe alergia a las Penicilinas el tratamiento ser con antibiticos del tipo de los Macrlidos, como la 138

Eritomicina, o una Quinolona. En no pocas veces este tratamiento inicial logra abortar el desarrollo del fornculo. Entre las medicaciones complementarias se indican analgsicos y en personas especialmente sensibles al dolor tendrn indicacin analgsico incluso por va parenteral. Otitis Externa difusa aguda: Es la inflamacin por infeccin bacteriana de la piel del conducto auditivo externo, en la cual participan todas las paredes del mismo. Etiopatogenia: En nuestro medio (clima tropical hmedo) es, tal vez, la patologa aguda tica ms frecuente en el servicio de urgencia, y en los meses de verano su incidencia aumenta notablemente. Tambin conocida como otitis de las piscinas en los pases templados, se invocan varios mecanismos de produccin entre otros: la abundante sudacin producida por el calor, la proliferacin de los hongos saprofitos de la piel del conducto (encuentran condiciones ideales de desarrollo en estas condiciones), los baos prolongados en aguas contaminadas. Unos y otros acarrean la infeccin directa en unos casos y en otros indirectamente por la eliminacin de la capa de queratina y cerumen del conducto que forman sus principales medios de defensa ante las mismas, el secado con medios no estriles del conducto por los baistas tampoco deja de ser un factor etio-patognico importante. Cuadro Clnico: Es una afeccin de curso agudo. Aparece un dolor ms o menos intenso, sensacin de ocupacin en el odo, hipoacusia conductiva (aqu el cierre del conducto es lo mas habitual). En los casos ms intensos hay sntomas generales y fiebre as como linfoadenopatias pre y retroauriculares. Al examen otoscpico, con la simple inspeccin se observa la estenosis anular del conducto en su entrada, lo que sirve para diferenciarlo de la forma circunscripta. El intenso dolor a la presin del tragus y al desplazamiento posterior del pabelln al intentar la otoscopia es caracterstico. Etiologa: Es una afeccin bacteriana. Muy pocas veces se puede invocar un agente viral. Las bacterias que se aslan son Gram negativas del grupo Proteus- Pseudomona, Colibacilos y Klebsielas. Conducta a seguir: La teraputica es bsicamente local, salvo en algunos pacientes en los que por sus antecedentes (Diabticos, Inmunosuprimidos,) sea razonable el uso de antibiticos (en este caso Aminoglucsidos o Cefalosporinas de tercera generacin). Salvo estas contadas excepciones, la enfermedad se controla con medidas locales. Resultan muy tiles la aplicacin de soluciones antispticas en forma de lavados ticos (si la estenosis del conducto lo permite) o fomentos tibios, la mejor de todas es el cido actico al 2 % muy efectivo al acidificar el medio contra las Pseudomonas y no es txico. Las gotas de 139

antibiticos a base de Neomicina, Polimixin B, Cloramfenicol o Ciprofloxacina con esteroides asociados pueden obtenerse preparadas comercialmente y son raras las reacciones de sensibilizacin. Al igual que en la otitis externa circunscripta, recomendamos las mechas de gasa con la solucin antibitica-esteroideas que se cambiarn diariamente. Usamos la pomada de Gentamicina en nuestros Cuerpos de Guardia con muy buenos resultados, no apareciendo reacciones alrgicas, ms frecuentes cuando se utilizan las Nitrofurasonas en dichas pomadas. Las medidas generales habitualmente se limitan al uso de analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos. Otitis externa maligna del diabtico: Es una forma especial de Otitis Externa que comenz a obtener individualidad en la dcada de los aos 60 a partir de los reportes de Chandler y col. Cuadro Clnico: El proceso patolgico se observa en los diabticos de mucho tiempo de evolucin y comienza por lo general con una otitis externa difusa precedida de un intenso prurito que es bastante comn en estos diabticos. Dicha otitis comienza desde su inicio a evolucionar trpidamente llamando la atencin el intenso dolor que se hace rpidamente refractario a la teraputica analgsica habitual, y que repercute negativamente en el enfermo ya que le impide el sueo y la adecuada alimentacin. Todo lo anterior, asociado a la infeccin, acarrea importantes problemas en el control metablico. Ms adelante aparece tumefaccin en la parte posterior de la glndula partida y parlisis facial perifrica. El estado general contina deteriorndose predominando entonces los sntomas generales graves. Por ltimo se lesionan otros pares craneales de la base IX, X, XI y XII sobreviniendo la muerte en un estado sptico, o en un severo trastorno endocrinometablico. Es esta evolucin la que le ha dado el nombre de maligna que actualmente no es adecuada, ya que por el conocimiento mejor de la enfermedad y el mejor tratamiento de la misma las cifras de letalidad han ido disminuyendo notablemente. De todos modos, contina siendo una enfermedad muy compleja y sumamente grave. El examen otoscpico es bastante caracterstico ya que adems de encontrarse la estenosis del conducto auditivo externo es tpica la aparicin de un granuloma en el suelo del mismo, exactamente en la unin de la porcin cartilaginosa con la sea. La tumefaccin parotdea y la parlisis facial son malos signos y se presentan en los casos ms complicados o los que han sido diagnosticados tardamente. De ah se desprende la extraordinaria importancia que tiene el diagnstico precoz para evitar en lo posible la evolucin fatal. El agente infeccioso encontrado es siempre la Pseudomonas Aeruginosa, que adems de su agresividad libera gran cantidad de toxinas que explican el rpido deterioro del paciente. Las lesiones micro-vasculares presentes en el diabtico viejo condicionan la mala nutricin de los tejidos y tambin dificultan la llegada de los antibiticos a la lesin. Por ltimo, el descontrol metablico con altas cifras de azcares tisulares facilita aun ms la infeccin. Por todo esto se hace evidente la situacin multifactorial de la enfermedad. Conducta a seguir: Una vez diagnosticada la O.E.M.D (Otitis Externa Maligna del Diabtico) se requiere el ingreso del enfermo, coordinndose estrechamente con el Clnico o Endocrinlogo la vigilancia y control de la Diabetes. Los antibiticos de eleccin son las Cefalosporinas de tercera 140

generacin, aminoglucsidos, la Carboxicillina (Piopen). Los primeros son nefrotxicos, por lo que la funcin renal ser atendida estrechamente, muy importante si se tiene en cuenta que a veces resulta necesario efectuar varios ciclos de los mismos o hacer cambios de acuerdo al antibiograma. Una quinolona (Ciprofloxacino) se ha incorporado al arsenal teraputico frente a esta entidad con resultados satisfactorios. Se ha recomendado, segn autores europeos, como medicina alternativa el uso de la Oxigenacin Hiperbrica como complemento del tratamiento. Tiene el claro fin de mejorar la oxigenacin tisular, pero la misma requiere de cmaras grandes especiales que no se encuentran comnmente en los hospitales generales. El otlogo, por su parte, controlar y eliminar cuantas veces sea necesario el granuloma del piso del conducto, y solo en contados casos en los que hay lesin sea mastoidea y los estudios radiolgicos lo demuestren intentar un desbridamiento quirrgico amplio de la lesin. Otitis Externas Crnicas: Es un grupo de lesiones, la mayora de ellas dadas por la participacin del conducto en enfermedades dermatolgicas. Las ms comunes son: La Psoriasis, Dermatitis Seborreicas, Excemas, y alergias cutneas, y Dermatosis. Todas ellas son de competencia del Dermatlogo, salvo que condicionada por las mismas aparezca una infeccin sobreaadida de la piel del conducto, en cuyo caso se proceder como frente a una Otitis Externa Difusa. En la prctica, la forma crnica en la que debe actuar el Otorrinolaringlogo son aquellas Otitis Externas Crnicas Micticas que detallaremos a continuacin. Otomicosis: Es la infeccin de la capa superficial de la piel del conducto auditivo externo por hongos. La mayora de ellos habitan en el lugar como son las Cndidas y otros, parasitando la misma sobre todo en los pases tropicales, siendo en este caso del tipo filamentosos esporulados del gnero Aspergillun. Esta condicin patolgica no es seria, pero es la base para el desarrollo de otras entidades ms graves al generar prurito intenso (que aparece por parasitar los mismos la capa de queratina). Diagnstico: La simple otoscopia es suficiente. En ella podemos observar un conducto descamado y en el caso de los hongos filamentosos resulta tpica la presencia de racimos de esporas negras de Aspergillus Niger. Pueden existir lesiones cutneas de tipo eczematosas en los pacientes ms crnicos. Conducta a seguir: La accin teraputica fundamental es la de acidificar el medio, lo que impide la multiplicacin y el nacimiento de las esporas. Ello se logra con las instilaciones de la solucin de cido actico al 2% o de cido brico en igual concentracin. Durante muchos aos ha resultado muy til el uso de colorantes de la pared bacteriana (en este caso, del micelio, hifas y esporas del hongo) como lo es la tintura de Violeta de Genciana al 1%. En su defecto se recomiendan gotas a base de antimicticos como el Anfotericin B y ltimamente el Tolnaftato y el Ketokonasol. 141

Los hongos tienen tendencia a recidivar ya que sus esporas son muy resistentes, por lo que el tratamiento se debe repetir al cabo de dos semanas. Es muy importante indicar al paciente la necesidad de evitar el rascado y la autolimpieza del odo para dar tiempo a la formacin de la capa de queratina. De lo contrario aparece un verdadero crculo vicioso, que conlleva la cronicidad del proceso y cambios orgnicos en la piel del conducto, que se engruesa y evoluciona hacia una dermatitis crnica. Cuerpos extraos: Se clasifican en cuanto a sus caractersticas en animados e inanimados. Los primeros menos comunes son los insectos que, accidentalmente, se introducen en el conducto que, por su estrechez, le impide la salida. En raras oportunidades se encuentran cresas de moscas tropicales que son atradas por la presencia de secreciones purulentas y ftidas en el conducto auditivo externo, generalmente procedentes de infecciones crnicas del odo medio por lo que la miasis aislada del odo externo es algo muy poco comn y solo la hemos visto en lactantes por larva de la mosca domstica. En la situacin ms habitual se trata de insectos (cucarachas, mariposas nocturnas, y en campesinos las garrapatas), que llegan vivos dentro del conducto al mdico, por lo el paciente se nos presenta aterrado ya que los movimientos y en no pocos casos las picaduras se hacen verdaderamente insoportables. La medida inicial debe ser la de matar o inmovilizar al animal antes de intentar extraerlo, eso se logra instilando sustancias oleosas, o Spray de anestsicos tpicos que contienen una base de alcohol muy efectiva para este fin. La extraccin se efectuar mediante el lavado de odo y solo se instrumentar con pinzas por el personal profesional capacitado, lo que evitar graves complicaciones Iatrognica que se ven frecuentemente en todos los tipos de cuerpos extraos. Cuerpos extraos inanimados: Se presentan mayormente en la prctica peditrica, aunque tampoco son infrecuentes en los adultos. Estn conformados por los ms dismiles objetos capaces de ser introducidos en el conducto. En caso de las semillas, cuando su presencia data de algn tiempo, tienen tendencia a hidratarse con la humedad del rgano y aumentar considerablemente su tamao lo que imposibilita su extraccin si antes no se procede a deshidratarlas instilando durante varias horas alcohol natural, despus de lo cual se proceder de la forma habitual, es decir con el empleo del lavado de odo. Reiteramos que la manipulacin y todo tipo de maniobras intempestivas al intentar la extraccin originarn situaciones muy difciles no exentas de complicaciones graves. Vemos como a veces un cuerpo extrao inerte y pequeo termina en un saln de operaciones donde el otlogo se ve obligado a complicadas operaciones para resolver esta Iatrogenia. Tapones de Cerumen: Se pueden considerar verdaderos cuerpos extraos endgenos, su presencia en muchas personas de forma reiterativa an no est explicada claramente, y estos pacientes acostumbran a acudir regularmente al consultorio ante la imposibilidad de su organismo de eliminar esta secrecin natural que es el cerumen. Otro grupo acude refiriendo que le penetr agua en el odo y no le ha salido situacin que se crea por existir un tapn y el cual al hidratarse, como sucede durante un bao, ha provocado la hidratacin y por lo tanto el brusco aumento de volumen del mismo ocluyndose el conducto y apareciendo una hipoacusia conductiva. 142

Conducta a seguir: Est en relacin con el estado del tapn. Si este est muy duro es necesario ablandar el mismo mediante el uso de agua oxigenada o soluciones glicerinadas de carbonato de sodio. Se encuentran en las farmacias diversas gotas ticas preparadas para ese fin. Logrado el reblandecimiento se extraer mediante lavado de odo. Reiteramos que las cucharillas y ganchos para cerumen son de uso exclusivo del personal profesional capacitado. Lavado de odo: Es un proceder teraputico de debe ser conocido y manejado por todo mdico, es sencillo pero requiere cumplir ciertas normas tcnicas para evitar accidentes. Instrumental y materiales: 1. Jeringa para lavados de odo tipo Guyn metlica o plstica con una capacidad de 100 c/c o ms. 2. Otoscopio 3. Recipiente recibidor de agua tipo rionera 4. Toallas o paos 5. Aplicadores para el secado del conducto 6. Solucin Salina Fisiolgica o Agua para inyeccin tibia (37C) 7. Todo el material as como las soluciones estarn estriles.

Figura 9.1 Tcnica del Lavado de odo: Antes de todo se har una otoscopia cuidadosa para definir las condiciones del conducto y las caractersticas y ubicacin del objeto que se desee extraer. 143

Sentado el paciente lateralmente con el odo a lavar frente al mdico, se carga la jeringa de Guyon con la solucin elegida teniendo siempre la precaucin de que la misma est lo mas cerca posible de la temperatura corporal para evitar estimulacin laberntica y el vrtigo consecuente con la misma. Se extraer todo el aire del instrumento colocndose la cnula que tendr su borde romo. Se colocar la rionera y la toalla sobre el hombro del paciente y se le pide al mismo que sostenga el recipiente recibidor (Fig. 9.1). Seguidamente y previa iluminacin del rea se realizar un ligero tironamiento del pabelln tomando el borde del helix con la pinza digital formada por el dedo ndice y pulgar con el fin de enderezar el conducto auditivo lo ms posible en su porcin cartilaginosa. Comenzamos a proyectar el chorro de la solucin de manera firme y continua sobre la pared postero-inferior del conducto con el fin de que la presin hdrica en su retorno arrastre el objeto del lavado. El proceder puede ser repetido varias veces hasta lograr la limpieza total del conducto lo que se confirmar con la otoscopia de control. Finalmente secaremos cuidadosamente el conducto con los aplicadores estriles. Generalmente, mediante el lavado de odo podemos resolver mltiples situaciones como, por ejemplo, los tapones de cerumen y cuerpos extraos. Si realizado con la tcnica y material adecuado el mismo resulta infructuoso, lo correcto es referir al paciente a un especialista el cual valorar y realizar procederes ms complejos.

144

10 Enfermedades del odo medio

Exploracin otoscpica, tcnica, membrana timpnica normal. Enfermedades de la membrana timpnica. Miringitis Bulosa: Cuadro Clnico, Diagnstico, conducta a seguir, Calcificaciones, Secuelas cicatriciales post-otticas y post-traumticas en la Membrana Timpnica, Tmpano monomrico. Lesiones traumticas de la Membrana Timpnica, Etiopatogenia, Diagnstico, Tratamiento. Otitis media aguda purulenta, etiologa, etapas clnicas, diagnstico, conducta a seguir. Tcnica de la Miringotoma. Complicaciones de las O.M.A. Otitis Media Secretoria Aguda, Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento. Otitis Media Crnica. Clasificacin. O.M.C. Simple. Factores predisponentes. Cuadro Clnico Diagnstico y Conducta a seguir. O.M.C. Ostetica, Diagnstico. Colesteatoma del Odo Medio. Complicaciones. Tratamiento. Otoesclerosis: Concepto, Etiopatogenia, Cuadro clnico, Diagnstico, Seleccin de los pacientes para la cofociruga, Tcnicas Quirrgicas, Complicaciones. Tumores glmicos: Sinonimia. Histopatologa. Cuadro Clnico, Diagnstico. Clasificacin. Conducta a seguir por etapas. Exploracin Otoscpica: Constituye la base de un buen diagnstico de las enfermedades del odo medio, ya que la casi totalidad de las enfermedades del mismo manifiestan en mayor o menor grado alguna alteracin de la misma. Para su realizacin se requiere en primer trmino de un instrumental adecuado, comenzando por el Otoscopio. Puede ser el ms comn en forma de embudo (Toimbe) de diferentes dimetros o, en su defecto, los de iluminacin directa, muy tiles para diagnstico pero poco prcticos para realizar cualquier proceder curativo en el odo. Estos Otoscopios elctricos actualmente estn dotados de iluminacin halgena y conduccin de la luz por fibra ptica, lo que ha mejorado la calidad visual de los mismos (Fig. 10.1). Algunos modelos traen incorporado un sistema neumtico que permite explorar mediante las presiones negativas y positivas alternantes la movilidad de la membrana timpnica (tipo Siegle).

Figura 10.1

145

En las consultas especializadas usaremos el Otoscopio simple, reservando el descrito anteriormente para exmenes en la cabecera del enfermo u otras situaciones especiales (Fig. 10.2).

Figura 10.2

Figura 10.3 Tcnica: Con el paciente sentado de lado con la oreja a examinar frente al mdico (Fig. 10.3), se enfoca el haz de luz refleja sobre el rgano y haciendo una ligera traccin del pabelln hacia arriba y atrs, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo, se introduce con cuidado el Otoscopio, usando siempre el de mayor dimetro que admita el mismo. En caso de nios no debemos olvidar lo necesario que resulta la inmovilizacin de la cabeza, ya que un movimiento 146

intempestivo puede ocasionar lesiones en el conducto y a veces (cuando se utilizan espculos muy finos) de la Membrana Timpnica. La cabeza del paciente inicialmente colocada en el plano horizontal con relacin al mdico debe de ladearse hacia el lado contrario cuando queremos ver la parte superior del Tmpano. Membrana Timpnica normal: En el fondo del conducto auditivo externo inclinado ligeramente, visualizamos la membrana timpnica. En estado normal es de color blanco nacarado, muchas veces algo transparente, en cuyo caso podemos ver a travs de ella algunos elementos de la caja timpnica como es el tendn del estribo y el final de la rama larga del yunque. Con fines topogrfico, dividimos la membrana en cuatro cuadrantes, dos anteriores (con una lnea que pasa longitudinalmente siguiendo el mango del martillo) y dos posteriores. Otra lnea que corta la anterior perpendicularmente a nivel de la punta del mango, hace la divisin superior e inferior. As tenemos un cuadrante antero-inferior (AI), uno antero-superior (AS), otro postero-inferior (PI) y por ltimo el postero-superior(PS) (Fig. 10.4).

Fig 10.4 Cuadrantes de la Membrana Timpnica y TLP En el cuadrante postero-inferior y a veces algo ms ventral, aparece un reflejo generado por la reflexin de la luz incidente que es ndice de normalidad de la membrana y se conoce como reflejo luminoso de Politzert o tringulo luminoso de Wilde (TLP) por los autores anglosajones. Hacia la parte superior encontramos los repliegues tmpano-maleolares anteriores y posteriores que constituyen el lmite entre el mesotmpano o pars tensa (que consta de tres capas: mucosa, media fibrosa y epitelial) y el epitmpano o parts flcida (membrana de Srapnell), la cual es de un color rosado y carente de brillo. Histolgicamente solo encontramos en l dos capas: la mucosa interna y la epitelial externa.

147

Enfermedades de la Membrana Timpnica: El tmpano constituye un elemento de todo un sistema por lo que las patologas aisladas del mismo no son muy frecuentes en la prctica diaria. As tendremos: la miringitis vesicular o bulosa, la miringitis granulomatosa, las calcificaciones intratimpnicas y las cicatrices limitadas de la membrana secundarias a traumatismos curados de la misma y secuelas de procesos inflamatorios. Describiremos las ms comunes en la prctica diaria, por ser las restantes poco comunes y su estudio correspondera a tratados ms especializados. Miringitis vesicular o bulosa: Es un cuadro agudo difcil de diferenciar en muchas ocasiones de la otitis media aguda bacteriana. Al igual que esta ltima, la primera es de aparicin sbita, acompaada de otalgia ms o menos intensa y acfenos. Sin embargo, al contrario de la infeccin bacteriana del odo medio, la fiebre suele estar ausente. El diagnstico se establece por la otoscopia que es patognomnica. La membrana timpnica presenta unas bulas o vesculas llenas de un contenido hemtico limitadas a la capa epitelial, por lo que aparecen en diferentes estadios, es decir algunas coleccionadas a tensin y otras han estallado dejando salir su contenido hemtico. Conducta a seguir: Por tratarse de una entidad benigna recomendamos una conducta no invasiva, es decir, no intentar punsionar las vesculas u ampollas, ya que se pueden infectar secundariamente. Indicaremos analgsicos, sedantes y queda a criterio del mdico en los casos en que se sospeche la infeccin secundaria el uso de antibiticos, aunque algunos autores recomiendan los mismos en forma profilctica. Calcificaciones: Es la aparicin de acumulo de sales de calcio en la capa media o fibrosa del tmpano. Se observan a la otoscopia como manchas blancas en el interior de la membrana. Pueden ser en muchos pacientes del tipo idioptico, no siendo raro encontrarse con ellas cuando se realizan otoscopas de rutina en la consulta en pacientes que acuden por otra razn (chequeos de grupos pre-empleo, servicio militar etc.) sin el antecedente de padecimientos ticos anteriores. Tambin se describen como una manifestacin del hiperparatiroidismo. Por ltimo, otro grupo de estas calcificaciones acompaan por causas desconocidas a la cicatrizacin de lesiones de diversa etiologa de la membrana timpnica. Conducta a seguir: Las calcificaciones timpnicas en s no deben considerarse necesariamente como una enfermedad, sobre todo en los casos idiopticos, en los que no se encuentra ningn tipo de antecedente ni hay, en el momento del examen, ningn tipo de sintomatologa tica. Sin embargo, para afirmar lo anterior resulta al menos necesario realizar un estudio audimetrico y timpanomtrico. De resultar ambos normales podemos descartar que las calcificaciones sean secuelas de procesos patolgicos del rgano ignorados por el paciente.

148

Secuelas cicatriciales: Con mucha frecuencias estas secuelas se encuentran en la prctica otolgica diaria en una gran variedad de grados, resultando los ms comunes asociados a otros estados patolgicos de las estructuras del odo medio, y ms raramente limitados al tmpano solamente. En estos ltimos casos tendremos las cicatrices resultantes de los traumatismos timpanales, ya sean directos e indirectos, observndose en la otoscopia zonas claras en la membrana, es decir menos opacas de forma lineal cuando han sido resultado de curacin de traumas y en forma redondeada cuando lo son de procesos inflamatorios curados. En los casos en que la secuela est limitada a la membrana no existen retracciones no alteraciones de otros detalles normales del tmpano. Tmpano monomrico: Aparece como resultado de la reparacin por el organismo de un defecto relativamente amplio del tmpano sean traumticos o, ms comnmente, de perforaciones ocasionadas por las otitis medias crnicas simples. El diagnstico se hace por la otoscopia en la que veremos un rea grande de la membrana muy clara rodeada de otra de aspecto normal. Esta imagen se produce debido a que, durante el proceso de reparacin, la capa media o fibrosa no se regenera quedando como nica expresin la capa epitelial, lo que le da su nombre de monomrico. Resulta notable cmo estas grandes reparaciones timpanales son funcionalmente buenas ya que es infrecuente encontrar una hipoacusia de conduccin salvo en los casos en que, por otras razones, exista alguna limitacin o condicin patolgica en la cadena osicular.

Figura 10.5 Timpanograma A-D Aunque el audiograma resulte normal, es tpica que se obtenga una grfica timpanomtrica especial conocida como Ad (o timpanograma abierto, ver Fig. 10.5) que traduce una enorme compliance de la membrana. Las personas con este tipo de lesiones residuales aunque con audicin normal, deben ser precavidas frente a una serie de situaciones comunes pero que como ellas tienen esta condicin especial, el tmpano monomrico resulta extremadamente vulnerable a los cambios de presiones. Por ejemplo, los baos de inmersin resultan especialmente peligrosos, as como los viajes en 149

avin cuando el paciente presente algn estado catarral banal de vas areas superiores (rinitis, resfriado comn) que limiten un funcionamiento ptimo de la trompa de Eustaquio y por lo tanto un cambio efectivo del gradiente de presiones en el odo medio durante el vuelo. Traumatismos de la Membrana Timpnica: A pesar de que la membrana timpnica se encuentra muy bien protegida por su ubicacin en las profundidades del hueso temporal, frecuentemente resulta daada seriamente como resultados de traumatismos, estos se clasifican en dos grandes grupos: 1) Indirectos: Son aquellos en que la lesin se ha producido indirectamente por un aumento o disminucin sbita de la presin en el odo externo, con suficiente energa cintica como para llevar a un punto crtico la resistencia elstica de la membrana. Los traumas indirectos aparecen, por ejemplo, al ser golpeado el pabelln auricular por un agente que lo ocluya totalmente y por ende comprima el aire en el conducto, otras veces por una onda expansiva y, menos frecuentemente, por un golpe hidrulico, como suele ocurrir durante la prctica de deportes nuticos. 2) Directos: En este grupo, el agente vulnerante ha penetrado en el conducto y encontrado el plano de resistencia del tmpano perforndolo. Pocas veces son proyectiles o fragmentos con alta energa ya que la configuracin del conducto casi nunca es rectilnea y estos elementos suelen daar ms las paredes del mismo que la membrana. En su mayora son el resultado de accidentes que se producen al estar rascndose el paciente el conducto con los ms abigarrados objetos que, por descuido, se introducen profundamente. En los nios son consecuencia por igual de la introduccin en el odo de objetos con dimetro lo suficientemente pequeos para penetrar. En algunas oportunidades desdichadamente no raras, las lesiones resultan consecutivas a maniobras intempestivas realizadas para extraer cuerpos extraos del conducto. Cuadro Clnico: La otalgia intensa aparece inmediatamente, acompaada de acfenos e hipoacusia, adems de otorragia de poca intensidad que cesa rpidamente. Algunos enfermos presentan un cuadro vertiginoso ligero, pero el mdico debe de estar alerta ya que si esos vrtigos se asocian a manifestaciones vestibulares espontneas evidentes es de temer una agresin directa al vestbulo de serias consecuencias para la funcin auditiva. Diagnstico: Se realiza mediante la simple otoscopia, para lo cual previamente limpiaremos con material estril los cogulos sanguneos presentes en el conducto hasta lograr precisar la membrana timpnica. Podemos hallar varios tipos de perforaciones timpanales pero la ms comn es la de forma estrellada (Fig. 10.8). Otras son del tipo lineal y, menos frecuentemente, las grandes lesiones en que el mango del martillo aparece desnudo y los restos desgarrados del tmpano invaginados en las mrgenes del rodete con sus extremos en el odo medio.

150

Figura 10.8 Conducta a seguir: Afortunadamente, la membrana timpnica tiene un asombroso poder de cicatrizacin, pero condicionado a la ausencia de infeccin, por lo que la accin teraputica fundamental debe estar dirigida al control de la misma, ya que estas lesiones se consideran potencialmente spticas. Se indicaran antibiticos del tipo de las penicilinas o cefalosporinas durante un espacio de tiempo mnimo de diez das. Se proscribirn todo tipo de gotas ticas analgsicas o antibiticas que, potencialmente, pueden arrastrar los grmenes del conducto hacia el odo medio generando una infeccin mixta de ms difcil control. Los analgsicos sern administrados inicialmente por va parenteral y cuando comience a disminuir la intensidad del dolor los usaremos por va oral. No debemos olvidar jams, aunque es una posibilidad remota, que los objetos punzantes contaminados que han perforado el tmpano pueden ser portadores del Clostridium tetani, por lo que en este tipo de accidente se reactivar siempre el toxoide tetnico. Conducta quirrgica: Ha sido muy discutida, primero por la capacidad tan grande de cicatrizacin de la membrana, y segundo, por las estadsticas de muchos autores en que el ndice de infecciones ha sido mayor cuando se ha adoptado una conducta quirrgica. En este aspecto creemos que el mdico debe tener presente en cada caso su caracterstica individual y basada en ello solo operamos las perforaciones traumticas cuyos bordes estn muy separados o que los mismos hallan penetrado en la cavidad timpnica. En estos casos nos limitamos, con el uso del microscopio quirrgico e instrumental especial de cofociruga, a reponer en su lugar de origen los colgajos, bajo las ms estrictas medidas de asepsia y antisepsia. A manera de frula aplicamos una delgada lmina de papel muy fino o una pelcula de gelatina prensada. Esta tcnica sencilla cumple la mayora de las veces con el objetivo de lograr una curacin lo ms anatmica posible.

151

Otitis Media Aguda Purulenta: Es la infeccin bacteriana aguda de las estructuras del odo medio. En la prctica mdica diaria es la enfermedad del odo medio ms frecuente, de ah la extraordinaria importancia que reviste un diagnstico y tratamiento adecuado de la misma. Etiologa: Las bacterias alcanzan el odo medio casi siempre por va ascendente, es decir a travs de la trompa de Eustaquio, como consecuencia de secreciones infectadas procedentes del cavum nasofaringeo, o bien como consecuencia de violaciones de la membrana timpnica. La infeccin por la llamada va hemtica es una verdadera rareza en los momentos actuales. Las bacterias que suelen infectar agudamente al odo medio son en su gran mayora grmenes Gram positivos. Los ms comunes son los Estreptococos y Estafilococos patgenos, pero actualmente no resultan infrecuentes las infecciones bacterianas por el Hemfillus y las Klebsielas. En algunos enfermos inmuno-suprimidos, cada da se reportan ms infecciones por Gram negativos de las especies Pseudomonas y Proteus que antiguamente se vean limitados a las infecciones crnicas del odo. Diagnstico: Etapas Clnicas de las Otitis Medias Agudas (O.M.A.): La enfermedad transcurre a travs de cuatro fases o etapas perfectamente bien definidas que son: 1) Etapa inicial (o congestiva) Es el inicio de la enfermedad. El paciente comienza con la otalgia intensa, los acfenos y sntomas generales que coinciden con la aparicin de la fiebre. Hemos observado que en los nios, adems de la irritabilidad, el dolor de odo aparece en forma de verdaderas crisis; es decir, el paciente est tranquilo, cuando sbitamente comienza a llorar llevndose la mano al odo afecto, en el lactante es clsico el llamado signo de Vacher que es cuando el lactante se niega a tomar el pecho materno cuando se le apoya la oreja del odo enfermo sobre el brazo de la madre, aceptndolo cuando se coloca del lado opuesto. Este signo, al igual que el que se encuentra al presionar la entrada del conducto en presencia de una O.M.A en el lactante, se debe a la no completa osificacin del hueso timpanal, que permite que la presin pueda indirectamente ejercerse y por tanto desencadenar el dolor. La otoscopia en esta etapa se traduce por una congestin difusa de la membrana con marcado acento de los pequeos vasos capilares que transcurren a lo largo del mango del martillo. 2) Etapa de abombamiento Conocida tambin como segunda etapa, es el resultado de la evolucin natural de la enfermedad. En ella, los sntomas iniciales se acentan notablemente, sobre todo la otalgia que se hace prcticamente insoportable. En el examen otoscpico observaremos una membrana timpnica muy congestiva, donde no se definen claramente sus relieves anatmicos y que se encuentra abombada hacia el odo externo.

152

3) Etapa de perforacin Ya aqu tenemos la perforacin espontnea del tmpano. Los sntomas se atenan marcadamente, sobre todo la otalgia, aunque se mantienen los acfenos y la hipoacusia. Tambin la fiebre tiende a desaparecer. El examen otoscpico arrojar la presencia de una membrana an muy congestiva pero en la que ya se ha producido una perforacin por donde sale el pus animado de un pulso capilar que, al ser reflejado por la luz incidente del instrumento, aparece como un pequeo faro. Existe una cuarta fase no reconocida por todos los autores en la cual la enfermedad pasa a la supuracin externa, es decir, que la otorrea sale al exterior por el conducto auditivo externo. En la actualidad, con los progresos y la teraputica, creemos que en realidad debe clasificarse como fase de resolucin o de curacin. Conducta a seguir: Por tratarse de un proceso sptico, el tratamiento estar basado en el uso de antibiticos. Usados adecuada y oportunamente pueden abortar el proceso impidiendo su paso a estadios siguientes, es decir, que no pase de la primera fase de forma que se logra la curacin ad integrum. El antibitico de eleccin durante muchos aos ha sido la penicilina por un espacio no menor de 10 das, pero en los ltimos tiempos la aparicin de cepas microbianas productoras de beta-lactanasas y sobre todo el reporte frecuente de infecciones por hemfillus obligan a tener en consideracin la posibilidad de iniciar el tratamiento con las Penicilinas semi-sintticas con cido Clavulnico, las Cefalosporinas de tercera generacin y, en casos se hipersensibilidad, los Macrlidos. Como parte integral del tratamiento usaremos analgsicos como el Paracetamol o Acetaminofen. Las aspirinas tienden a desaparecer en el tratamiento del dolor en nios por su asociacin con el grave Sndrome de Reye. Se administraran gotas nasales simples en el caso de pacientes peditricos y en mayores de 5 aos resultan tiles las gotas nasales compuestas de vasoconstrictores y antispticos. Cuando una O.M.A. llega a nosotros en la segunda fase, (abombamiento) el tratamiento anterior resulta insuficiente si no realizamos un sencillo proceder quirrgico conocido como Miringotoma o Paracentesis timpnica. Tcnica de la Miringotoma: Es un proceder algo doloroso que en el adulto puede efectuarse con una simple anestesia tpica pero que en el nio requiere adems de la ms completa inmovilizacin, la sedacin o anestesia de corto efecto como el Ketalar. Realizamos una otoscopia convencional y con la lanceta, aguja de paracentesis o Miringtomo se punsiona la membrana timpnica en el cuadrante postero-inferior (Fig. 10.7) eligindose este sitio ya que en el mismo topogrficamente no se sitan por detrs estructuras susceptibles de ser daadas por el proceder. La incisin debe seguir la direccin de las fibras radiales de la membrana timpnica. Inmediatamente veremos salir las secreciones purulentas animadas de latidos por la misma y el dolor comienza a ceder inmediatamente. En la tercera fase o etapa el tratamiento bsicamente es el mismo, pero se recomienda a criterio del mdico la posibilidad de ampliar la perforacin espontnea del tmpano si a su juicio sta resulta puntiforme, es decir, demasiado pequea y con tendencia al cierre prematuro. 153

Figura 10.7 Punto de Miringotoma Complicaciones de la O.M.A.: Son mltiples, pero con el manejo adecuado de los antimicrobianos,y el diagnstico precoz cada da resultan menos frecuentes, como es el caso de las Petrositis, generando el Sndrome de Gradenigo que actualmente es una verdadera rareza. Se dividen en dos grandes grupos: a) Complicaciones Extracraneales b) Complicaciones Intracraneales. Entre las primeras se encuentran: Mastoiditis agudas en sus diferentes variantes (Absceso sub-peristico mastoideo, Bezold, Pseudo-Bezold Temporo-cigomticas). Parlisis Faciales perifricas otgenas. Laberintitis purulentas. Entre las segundas: Meningitis bacteriana otgena. Abscesos cerebrales y cerebelosos otgenos. Tromboflebitis sptica del seno sigmoideo o lateral. Todas estas complicaciones son cuadros sumamente graves y con una letalidad an en nuestros das bastante elevada, por lo que el mdico debe estar prevenido ante las mismas. Para ello resulta muy til conocer los llamados signos de alarma o de advertencia de dichos procesos entre los cuales tenemos.

154

Complicaciones extracraneales: a) Mastoiditis aguda Aparicin de dolor intenso e incremento de la fiebre acompaada de aumento de volumen retro-auricular que desplaza el pabelln auricular hacia abajo y delante, segn la variante de la mastoiditis (la ms habitual es el absceso sub-peristico mastoideo). Puede aparecer la coleccin en la punta de la mastoides (tipo Bezold) o incluso en la regin supra y pre-auricular (tipo temporo-zigomtica). La otoscopia en las fases iniciales indica una cada de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo. b) Parlisis Facial: Es del tipo perifrico, comienza por una ligera toma de los msculos inervados por los axones de las neuronas motoras del facial inferior, pero en el transcurso de pocas horas ya se hace completa y aparece el signo de Bell. c) Laberintitis purulenta: Es el paso de la infeccin a travs de una de las ventanas del laberinto a las estructuras del odo medio. Generalmente es un cuadro muy agudo. Aparecen los nistagmos horizontalrotatorios de irritacin y una hipoacusia que progresa en el curso de pocas horas hacia la cofosis. Como signo de advertencia veremos que en el curso de una O.M.A. el enfermo comienza a quejarse de vrtigos perifricos, pero este estado patolgico tan agudo da pocas oportunidades de controlarlo y evitar la lesin del laberinto. La importancia de su diagnstico reside en que una Laberintitis purulenta es la antesala muchas veces de una meningitis bacteriana, por lo que una vez diagnosticada la Laberintitis, se requiere un tratamiento mucho ms enrgico. Complicaciones intracraneales: Todas ellas muy graves, el diagnstico temprano influye en las cifras de mortalidad. El mdico estar alerta ante un cuadro de O.M.A. que comience con cefaleas, irritabilidad, fotofobia y otros signos menngeos. En el caso de la Tromboflebitis del seno lateral la aparicin de una fiebre en agujas se describe como clsica. Todas ellas se tendrn presente frente a toda O.M.A que comience a adoptar una evolucin desacostumbrada o trpida. Otitis Media Secretoria aguda: Esta enfermedad del odo medio se nos presenta en muchas oportunidades como una afeccin aislada del rgano o bien como secundaria a otras situaciones patolgicas. Cuadro Clnico: El paciente comienza a referir una sensacin de ocupacin o plenitud en el odo, acompaada de acfenos y discreta hipoacusia de conduccin. Otras veces refiere verdadera sensacin de que tiene lquido en el odo, y de que el mismo se desplaza con la posicin de la cabeza. No hay dolor. Etiologa: Puede la O.M.S. ser consecuencia de mltiples factores entre los cuales tendremos: Infecciones virales del odo medio, rara vez aisladas sino como consecuencia de un catarro 155

comn, en el curso del cual aparecen los sntomas ticos antes descritos; como secundarias a episodios alrgicos respiratorios, que es una de las sus consecuencias ms frecuentes. Puede resultar tambin por una infeccin sub-clnica por Hemfillus Influenzae y como expresin tambin de un Barotrauma, instalndose pocas horas despus del accidente barotraumtico (vuelo en aviones con problemas en la presurizacin de la cabina y otras situaciones relacionadas). En fin, prcticamente cualquier estado de mala funcin de la trompa de Eustaquio puede ocasionar este complejo sintomtico. Cuando se crea la oclusin total de la tuba el aire encerrado en la caja es reabsorbido. Aparece primero una presin negativa, cuando sta sobrepasa los 300 Decipascales comienza el transudado de lquido seroso que, inicialmente, es parcial generando la tpica imagen timpnica de Politzer, y a posteriori se convierte en total (atelectasia del odo medio). Diagnstico: Una vez establecida la sospecha de una O.M.S. por el interrogatorio, se encontrarn los signos otoscpicos de la misma que son: Prdida del brillo normal de la membrana, congestin aislada de los vasos del mango del martillo y la clsica imagen de Politzer, que se traduce en la presencia de burbujas de aire o de un nivel hidro-areo visible en el odo medio. La movilidad de la membrana explorada con el Otoscopio neumtico de Siegle se encuentra disminuida, el Timpanograma puede variar en dependencia de su intensidad desde un tipo B por atelectasia del odo medio hasta un C intermedio. Conducta a seguir: Por principio, las acciones teraputicas se orientan a lograr la permeabilizacin de la Trompa de Eustaquio. Para ello resulta de utilidad el uso de descongestionantes nasales, inhalaciones de vapor y, por va parenteral, se prescribirn anti-inflamatorios no esteroideos. Se agregar al esquema teraputico algn anti-histamnico cuando exista una base alrgica evidente y, en situaciones especiales, ha demostrado su eficacia el uso de esteroides por un corto periodo de tiempo. En los ltimos tiempos, muchos investigadores han asociado la Otitis Media Secretoria Aguda a las infecciones por hemfillus, por lo que asocian una Ampicillina o Amoxicilina con cido clavulnico a aquellos casos en lo que se sospeche la misma, como por ejemplo cuando aparece aisladamente, es decir, no relacionada a factores regionales o fsicos que la expliquen. Otitis Media Crnica. (O.M.C.): En este grupo de enfermedades se renen varias entidades que tienen como denominador comn la supuracin por un espacio de tiempo mayor de 6 semanas de las cavidades del odo medio. Esta afirmacin no puede ser absoluta, ya que muchos estados crnicos del rgano no se acompaan necesariamente de supuracin, como veremos ms adelante. Clasificacin: a) b) Se dividen en dos grandes grupos: Otitis Medias Crnicas Simples (O.M.C.S.) O.M.C. Ostetica, estas ltimas subdivididas en: Con Colesteatoma Sin Colesteatoma. 156

Otitis Media Crnica Simple: Esta forma de otorrea crnica es sumamente frecuente y suele comenzar en las edades tempranas. Es caracterstica la presencia de una supuracin mucoide, filante, que es abundante y se acenta con los estados catarrales de las vas areas superiores. Habitualmente no es ftida salvo que se infecte secundariamente con grmenes anaerobios. Dicha otorrea drena al exterior a travs de una perforacin de la Membrana Timpnica ubicada siempre en el mesotmpano. Esta perforacin mesotimpanica se ubica sobre todo en los cuadrantes inferiores, mucho ms frecuentemente en el antero-inferior (Perforaciones del tipo tubricas). En el curso de su evolucin crnica la perforacin adopta la forma arrionada, como si contorneara la punta del mango del Martillo. No es infrecuente ver grandes perforaciones que prcticamente han destruido todo el mesotmpano (Fig. 10.8).

Figura 10.8 Tipos de Perforaciones Mesotimpnicas Factores Predisponentes: Es irrebatible que en la O.M.C.S. los factores regionales, sean anatmicos o fisiolgicos, influyen en la cronicidad del proceso. Entre ellos los ms importantes son: Procesos spticos regionales, amigdalitis, sinusitis y sobre todo nasofaringeos (adenoiditis) Desviaciones del septum nasal con mala ventilacin. Malformaciones congnitas del paladar (Palatoquisis) Y de tipo general como: Alergias respiratorias. Malnutricin y/o Hipovitaminosis. Enfermedades Inmunodepresoras. Cuadro Clnico: La O.M.C.S. va a estar dominada por el cuadro otorrico abundante, filante y mucoso permanente y que aumenta notablemente cuando un factor de los antedichos predomina, sobre todo con las afecciones respiratorias altas. No cursa con dolor y la aparicin del mismo as como la detencin sbita de la supuracin pueden ser un signo de alerta de una complicacin por cierre del drenaje a travs del Aditus ad antrum. La hipoacusia del tipo conductivo puede estar presente en dependencia a la ubicacin de la perforacin, siendo ms acentuada en aquellas que exponen 157

la ventana redonda (fenmeno de interferencia de fases). Aunque en esencia el proceso patolgico est limitado a la mucosa del odo medio, en los procesos muy antiguos podemos encontrar necrosis de la apfisis larga del yunque generando una hipoacusia conductiva de mayor grado. En muchos enfermos, producto del tratamiento o de una curacin espontnea, puede desaparecer por un perodo de tiempo largo la supuracin, quedando como expresin la perforacin mesotimpnica seca, pero por estar expuesta la mucosa del odo medio es muy frecuente la reactivacin o reinfeccin. Hallazgos Bacteriolgicos: Al contrario de los procesos agudos del odo medio, la flora microbiana que encontraremos en las secreciones de los procesos crnicos sern Gram negativos: Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Klebsielas, Colibacilos e inclusos anaerobios. Diagnstico: Habitualmente no reviste grandes dificultades y nos plantearemos su diagnstico frente a cada otorrea crnica con las caractersticas mucoides y en la cual veamos una perforacin mesotimpnica, pero tendremos que ser cuidadosos en esta interpretacin ya que el diagnstico diferencial lo haremos con los procesos osteticos potencialmente muy peligrosos. El estudio radiolgico es muy til porque podemos observar el estado de las celdas mastoideas. La vista ms empleada es la de Schller. La mayor parte de los pacientes mostrarn una mastoides poco neumatizada y, en los de larga fecha de evolucin, puede haberse detenido el desarrollo celular (tipo esclertica). Conducta a seguir: Va a dirigirse en dos sentidos: El primero, a controlar todos los factores regionales o generales que estudiamos anteriormente (eliminacin de focos spticos, tratar las causas de mala ventilacin tubrica, corregir los estados alrgicos y dficit inmunolgicos entre otros). El segundo es el tratamiento local, para lo que estn indicados los lavados de odo con soluciones antispticas como la solucin de cido actico al 2%, gotas ticas con antibiticos y antinflamatorios que se prolongarn por un tiempo suficiente hasta controlar la otorrea. Resultan tiles adems en pacientes en los cuales se ha establecido una hiperplasia mucosa y persiste el mismo germen en el exudado, realizar ciclos de antibiticos de acuerdo al antibiograma por un corto periodo de tiempo. Es a criterio del Otocirujano, en los pacientes en los que han fracasado todos los tratamientos mdicos y que presenten un grado de hiperplasia mucosa otomastoidea muy acentuada y a todas luces irreversibles, el decidir una intervencin quirrgica orientada fundamentalmente a eliminar dicha mucosa conservando todas las funciones del rgano. Actualmente resulta posible gracias al desarrollo de la microciruga. S estn contraindicadas las antiguas operaciones saneadoras con eliminacin de estructuras nobles osiculares, hoy reservadas exclusivamente para cuando se opera una complicacin. Otitis Media Crnica Ostetica: Es una infeccin crnica del odo medio en la que hay participacin con compromiso necrtico del hueso temporal. 158

La enfermedad tiene al menos dos variantes bien definidas: una de ellas la O.M.C.O como tal y otra llamada O.M.C.O. colesteatomatosas. Cuadro Clnico: Se caracteriza por cursar con una otorrea escasa y no filante que no tiene perodos de remisin espontnea y tampoco es influida por las afecciones respiratorias altas. La otorrea tiene como principal caracterstica, adems de su escasez, la fetidez tpica, expresin de la necrosis sea. El aparato transductor de sonidos en el odo medio se ve rpidamente afectado debido a la destruccin de los elementos osiculares de la cadena. En el caso de la O.M.C.O colesteatomatosas pueden aparecer dos variantes clnicas de presentacin muy diferentes. El Colesteatoma del odo medio conceptualmente es un seudotumor formado por mltiples capas epiteliales concntricas (epidermosis), en cuyo interior se encuentran cristales de colesterina. Su crecimiento se efecta por acumulo de dichas capas que comprimen el hueso circundante y por la accin qumica de la propia colesterina. Este crecimiento, al destruir el hueso temporal, dar origen a la aparicin de mltiple complicaciones. Existen Colesteatomas Secundarios y Primarios: El secundario aparece en el curso de una supuracin crnica debido a la penetracin de continuidad en la membrana timpanal de tipo epitimpnica o marginal. An est en discusin si tambin puede ser originado por una metaplasia epitelial estimulada por la infeccin crnica. En el caso del Colesteatoma Primario (tiene que diferenciarse del Colesteatoma genuino o margarinoma de Virchow, que es congnito y puede verse en cualquier hueso craneal), no tendremos el antecedente de otorrea. Aparece siempre en el epitmpano para extenderse a otras partes del temporal. Este tipo de Colesteatoma se produce por una mala ventilacin del tico, bien sea en la bolsa de Prussak o en la de von Trslch, condicionada o no por un tabicamiento con la caja timpnica adquirido o congnito (pliegue cuerda-tendn). Lo cierto es que el tico no se ventila, se produce la retraccin del mismo y la invaginacion de la piel del epitmpano en el odo medio (Fig. 10.9).

Figura 10.9

Perforaciones epitimpnica y marginal

En estudio radiolgico, a travs de la clsica vista de Schller, podremos observar en casi un 20% de los enfermos el signo radiolgico del Colesteatoma. Dado por una osteolisis 159

redondeada rodeada de un halo de ostetis condensante, el Colesteatoma se presenta mayoritariamente en apfisis mastoides del tipo esclertica o diploica y excepcionalmente en las neumatizadas. Complicaciones: Al igual que las de las Otitis Medias Agudas van a ser extra-craneales (Laberintitis, Parlisis Facial Perifrica, Mastoiditis agudas en sus diversos tipos) e intracraneales (meningitis, Abscesos cerebrales y Cerebelosos, Tromboflebitis del seno lateral). Tambin las Paquimeningitis y abscesos extradurales se presentan ms en estos procesos crnicos que en los agudos. Conducta a seguir: Como norma bsica toda Otitis Media Ostetica con o sin Colesteatoma siempre ser quirrgica, debido a las potenciales y graves consecuencias de las mismas. Insistimos en la importancia de un diagnstico temprano para la mejor curacin de las mismas, mientras ms crnico es el proceso ms difcil ser tcnicamente la eliminacin quirrgica de todos los focos, y mayor cantidad de elementos osiculares tendrn que ser sacrificados por el cirujano, resultando mucho ms difcil la reconstruccin del mecanismo de transmisin de los sonidos. Por otra parte, la presencia de una O.M.C. Ostetica es una amenaza potencial para la vida del paciente si no es operada por las graves complicaciones que inexorablemente ocasionar. Enfermedades no inflamatorias del odo medio: Otoesclerosis: La Otoesclerosis, tambin conocida como Otoespongiosis, es una osteodistrofia de la cpsula sea laberntica. Etiopatogenia: El estudio y tratamiento de esta enfermedad ha preocupado a varias generaciones de otlogos, no solo por su relativa alta incidencia como causante de hipoacusia, sino porque no fue hasta mediados del pasado siglo cuando se logr estabilizar las tcnicas quirrgicas aplicables a los enfermos tributarios de las mismas. La enfermedad otoesclertica de la cpsula sea laberntica tiene evidentemente una base gentica, ya que alrededor de un 60 % de las pacientes confirman un antecedente familiar de hipoacusia y muchas estadsticas indican un 1 % del total de la poblacin. Aunque esto se refiere a hallazgos de necropsia en los huesos temporales de grandes series y no de modo alguno a que desarrollaron la enfermedad clnica en vida, y esta indudable alteracin gentica puede presentarse en muy diversas variantes, sin duda hay una gran carga racial. Es mucho ms frecuente en la raza caucsica, menor en los grupos raciales negroides y una verdadera excepcin en los asiticos, pero podemos afirmar que en nuestros pases antillanos y latinoamericanos, debido al mosaico tnico que compone la poblacin, actualmente es muy difcil hacer cualquier afirmacin sobre incidencia racial. La enfermedad tambin guarda una relacin ligada al sexo y afecta al sexo femenino en una proporcin de 3 a 1.

160

La figura 10.10 Foco otoesclertico originado en la parte anterior de la ventana oval B al nivel de la fisura antefenestra, aunque ya el proceso ha acumulado tambin tejido seo en neoformacin en la parte posterior de la platina, provocando la inmovilizacin total del estribo

Figura 10.10

Figura 10.11 Foco otoesclertico ubicado fuera de la ventana oval. En estos casos no se presenta la hipoacusia conductiva, ya que el estribo est libre, pudiendo aparecer una hipoacusia sensorial debido al dficit de irrigacin sangunea que sufren las estructuras del rgano de Corti

Figura 10.11 La otosclerosis comienza por una reabsorcin sea del hueso capsular y prdida de las estructuras esponjosas seas asociada a la aparicin de muchos espacios vasculares. Posteriormente el hueso aumenta su densidad y disminuye la vascularizacin. Este hueso en neoformacin otoesclertico compromete las tres capas de la cpsula (encondral, endostal, y periostal). Se inicia en la capa encondral con la formacin de los llamados globus seos, que no son ms que islotes de cartlago encondral osificado que avanzan por la cpsula siguiendo los vasos sanguneos en forma de mantos a los que Manase llam mantos azules por teirse de dicho color con la tcnica histolgica de hematocilina-eosina. Aunque la enfermedad puede y de 161

hecho ataca toda la cpsula sea laberntica, en un gran nmero de enfermos los focos comienzan en la parte anterior de la ventana oval alrededor de la fisura antefenestra, lo que explica la temprana fijacin estapedio-vestibular. En alrededor de un 20 % los focos se inician en las mrgenes de la ventana redonda y otros son francamente promontoriales. Un cierto nmero de pacientes otoesclerticos no presentarn la forma conductiva inicial, ya que el proceso comenz en otros puntos del laberinto seo relativamente lejanos a la ventana oval. (Fig. 10.10 y 10.11). Cuadro Clnico: Las primeras manifestaciones de la otoesclerosis comprenden: los acfenos y la hipoacusia. Tpicamente, si se trata de una mujer, los sntomas comienzan con ruido de odos uni o bilateral. Estos acfenos, que son permanentes, pueden modificarse con facilidad, sobre todo en la altura del tono y la intensidad al final del ciclo menstrual. La hipoacusia suele aparecer poco despus de la aparicin del acufeno, siendo fluctuante al inicio hasta que la enfermedad logre fijar el estribo, momento en que se encontrar una hipoacusia conductiva. En los pacientes en que la invasin otoesclertica se sita fuera del rea de la ventana oval, la hipoacusia es de tipo perceptivo, muchos pacientes en los cuales al principio se encontraba una prdida conductiva, en el curso de la enfermedad pueden mostrar una hipoacusia mixta. Se ha descrito tradicionalmente como el enfermo otoesclertico oye mejor cuando se encuentra en un ambiente ruidoso, lo cual es cierto y es conocido como paracusia de Willis pero es vlido solamente para aquellos que presentan una hipoacusia conductiva pura. La interpretacin de este fenmeno se debe, segn unos, a que el interlocutor al hablar con el enfermo en un ambiente ruidoso eleva considerablemente la intensidad de la voz y modifica su altura tonal, mientras que otros interpretan la paracusia simplemente porque los ruidos ambientales interferentes ms frecuentes son de frecuencias inferiores a 1 Kilociclo, por lo tanto el enfermo tiene un filtro pasabajos natural que le permite una audicin relativamente mejor en este tipo de ambientes. En alrededor de un 30 % de las mujeres otoesclerticas, el embarazo puede en unas desarrollar la enfermedad que permaneca latente, y en otras que ya tenan su hipoacusia empeorar la misma. An se discute si la lactancia puede o no influenciar el curso de la enfermedad. Es un hecho comprobado que la actividad otoesclertica disminuye notablemente con el climaterio y la hipoacusia se estabiliza. En el hombre la enfermedad, al no acompaarse de signos relativos a la esfera sexual, no presenta un cuadro clnico tan florido, y se limita a la aparicin de los acfenos, la paracusia de Willis y la hipoacusia en sus diferentes tipos. Los vrtigos de poca intensidad y que simulan a un Sndrome de Menire se pueden presentar en un nmero escaso pero significativo de enfermos y como veremos ms adelante, este detalle tiene mucha importancia al decidir el tipo de tratamiento operatorio de los mismos. La otoesclerosis pura es muy rara en los nios. Diagnstico: Se sospechar la enfermedad en aquellos pacientes portadores de una hipoacusia conductiva bilateral de aparicin en la edad adulta joven y en los cuales no se recojan antecedentes de afecciones inflamatorias o traumticas del odo medio. Si se trata de un paciente del sexo femenino, las manifestaciones de la enfermedad ligadas al mismo hacen ms fcil el planteamiento diagnstico. 162

La otoscopa, sobre todo en los casos jvenes, adems del hallazgo muy generalizado de un conducto amplio y carente de cerumen, muestra una membrana timpnica fina y transparente a travs de la cual se visualiza un color rosado originado por la gran vascularizacin de los focos otoesclerticos (muy activos en esa edad) ubicados en el promontorio. Esta mancha rosada es conocida como mancha de Schwartze. Los estudios radiolgicos de mastoides muestran una neumatizacin normal o excesiva de las celdas mastoideas. El audiograma tonal presentar en los casos mayoritarios, que son los de las formas conductivas puras, una curva con mayor cada en las frecuencias graves, para ir ascendiendo ligeramente a partir de la frecuencia de 1 K/c. Fig. 10.12). Hay un detalle audiomtrico muy interesante y es la escotadura en la frecuencia de 2 K/c de la va sea. Esta muesca descrita por Carhart y que lleva su nombre puede hacer pensar que existe una lesin sensorial, pero la misma desaparece despus de restituida la movilidad estapedial. Se ha atribuido esta muesca a la inmovilidad de la perilinfa motivada por la fijacin estapedial en la ventana oval. Aunque se ha intentado relacionarla con una hipertensin relativa de la perilinfa, segn nuestro criterio no es evidente, ya que hemos encontrado la muesca de Carhart en muchos enfermos a los cuales en el momento de la apertura del vestbulo durante la cofociruga no se observ salida copiosa de perilinfa. Figura 10.12 Curva Audiomtrica tonal de una Otoesclerosis tipo I (se ha representado solo el odo derecho)

163

En cuanto al estudio timpanomtrico, ste resulta de extraordinario valor para el diagnstico. La curva ms frecuente es la As (segn la clasificacin de Jerger) donde encontramos un valor de compliance inferior a las 5 Unidades Madsen. No obstante no es excepcional encontrar curvas A de valores superiores a 5 U.M . Esta curva pasar siempre despus de la estapedectoma a un tipo Ad o a un A alto (Ao, A1) (Fig. 10.13)

Fig. 10.13 a. Curva As ( menor de 5 Unidades Madsen b. Curva Ad comnmente encontrada despus de las estapedectomias

El estudio del reflejo estapedio en la otoesclerosis, en cualquiera de sus etapas, mostrar una abolicin del mismo. Hemos encontrados en nuestras series de pacientes en la etapa inicial ( otoesclerosis latente) el llamado efecto on-off (Fig. 10.14).

Fig. 10.14 a: Reflejo estapedio normal b: Abolido c: Efecto on-off

El diagnstico diferencial de la Otoesclerosis es muy difcil de establecer frente a otras enfermedades que producen hipoacusia de conduccin con otoscopia normal, pero hay tres situaciones al menos que pueden, al fijar el estribo, simular la otoesclerosis genuina. stas son: La enfermedad de Paget, la fijacin no otoesclertica de la platina del estribo, y el sndrome de van der Hoeve. 164

En cuanto a la enfermedad de Paget, la misma se origina en la capa periostal de la cpsula y adems de las manifestaciones en otros huesos con evidentes deformaciones, cuando ataca al laberinto se extiende por todo el hueso temporal. El sndrome de osteognesis imperfecta (van der Hoeve) es una enfermedad sistmica de causa gentica tipo autosmica dominante. De base presenta una gran actividad osteoblstica que produce marcada absorcin sea, lo que ocasiona mltiples fracturas de huesos largos. El 90% de los enfermos presentan las caractersticas esclerticas azules. Por ltimo hay una situacin patolgica en la cual, por carecer de otros signos sistmicos como las dos enfermedades anteriores, se hace a veces imposible el diagnstico pre-operatorio; se trata de la fijacin estapedial no otoesclertica. En ella encontramos una otoscopia normal y la mayora de las veces el enfermo no recuerda haber padecido anteriormente de un proceso inflamatorio agudo o sub-agudo del odo medio, muchas veces por haber ocurrido el mismo en edades tempranas de la vida. La afeccin, al contrario de la otoesclerosis, es unilateral, y en los estudios radiolgicos de mastoides puede encontrase una asimetra de la neumatizacin a expensas del odo afecto. En cuanto a la prdida auditiva, la misma es siempre de conduccin, pero la curva no es similar a la de la llamada rigidez encontrada en la otoesclerosis estapedial pura. Es decir, encontraremos una curva area descendente a partir de la frecuencia de 1 K/c a la que se ha llamado curva de la anqulosis elstica (Fig. 10.15).

Figura 10.15 Un examen audiolgico de la discriminacin de la palabra hablada, mediante los clsicos exmenes a viva voz (voz hablada y voz cuchicheada), es a nuestro entender el ms indispensable de todos, ya que un porcentaje de discriminacin de palabras bajo no hace recomendable la cofociruga. Los exmenes logoaudiomtricos en la actualidad son muchos ms sensibles que los de antao ya que se han incorporado las grabaciones muy normalizadas en sonido digital, siendo disponibles ya excelentes programas de logoaudiometra confeccionados en idioma espaol dotados de listas de palabras ponderadas (para el umbral de recepcin) y listas de palabras frgiles para la discriminacin fina.. No debemos olvidar jams la importancia que revisten las pruebas clsicas con los diapasones, donde por lo menos se utilizarn instrumentos con la frecuencia de 128 y 256 Hz. Las pruebas bsicas son el Weber, el Rinne y el Schwabach. 165

Las pruebas audiomtricas de tonos puros por va area y por va sea deben coincidir con las pruebas con los diapasones. El otlogo no pecar de candidez al creer que por ejemplo un Weber lateralizado al mejor odo se debe a una insuficiente cooperacin del enfermo. Cuando esto ocurre es ms lgico pensar que en realidad lo que tenemos es una curva audiomtrica fantasma (perfil sombra) debido a una mala tcnica de ensordecimiento audiomtrico. El Rinne siempre es negativo y la prueba de Schwabach ser de un indudable valor a la hora de definir la reserva coclear. Esta prueba, cuando se comporta alargada, es ndice de la presencia de un gran componente conductivo. Lo contrario hablar de una toma coclear con el componente perceptivo correspondiente. En resumen, un mnimo de cuatro exmenes audiolgicos es indispensable a la hora de evaluar la hipoacusia en un otoesclertico. Estos son: El audiograma tonal, la timpanometra con estudio del reflejo estapedio, el estudio con diapasones y la Logoaudiometra. Seleccin de los pacientes para la Cofociruga: Como decamos anteriormente, un cuidadoso estudio audiolgico pre-operatorio es indispensable. Partiremos de la base de que la operacin no cura la enfermedad, solo intenta resolver una de sus consecuencias, que es la fijacin estapediovestibular. Desde este punto de vista hay varios puntos clave a tener en cuenta: a) El Audiograma tonal debe mostrar una buena reserva coclear (GAP), es decir una separacin de la va area con relacin a la sea de al menos 35 dB en las frecuencias centrales del audiograma (0.5, 1, 2 K/c.) No debe considerarse en este clculo la muesca de Carhart. Si existe mucha asimetra entre un odo y el otro es importante la realizacin del examen audiomtrico tonal con una adecuada tcnica de ensordecimiento del odo sano. Son preferibles las basadas en ruidos de banda estrecha sincronizados a los de ruido blanco. b) Las pruebas con diapasones (Weber, Rinne y Schwabach) deben coincidir plenamente con los resultados audiomtricos tonales. c) En cuanto a la Timpanometra, siempre debe corresponder a la curva A (Jerger) no importando el gradiente de compliance. El reflejo estapedial debe estar abolido, y el del msculo tensor del tmpano (provocado por estmulo tctil en reas de la primera rama del V par) debe estar presente. Estas dos situaciones indican la fijacin estapedio-vestibular y descartan la anquilosis del martillo entre su cabeza y el tegmen timpani. d) La Logoaudiometra debe mostrar una curva paralela a la del umbral de recepcin de la palabra, y los promedios de discriminacin de fonemas en palabras balanceadas deben ser superiores al 90% para lograr un ptimo resultado post-operatorio. Otros aspectos a tener presentes son: a) Nunca debe operarse cuando exista un solo odo funcional. La operacin, an en las manos ms experimentadas, no est exenta del riesgo de una lesin sensorial post-operatoria. Adems se ha descrito y hemos confirmado en nuestras estadsticas una sordera neurosensorial tarda que se ha presentado entre 6 y 12 meses despus de una estapedectoma exitosa en un principio. El origen de esta complicacin an permanece oscuro y hasta ahora todas las teoras para intentar explicarla son meras especulaciones. b) La operacin se realizar primero en el odo peor desde el punto de vista audiomtrico, si el resultado post-operatorio es bueno el otro odo se intervendr al menos 12 meses despus. Es muy importante conservar en la hoja de informe operatorio del paciente los hallazgos quirrgicos, ya que los mismos se repiten casi siempre en el otro odo. 166

c) No se llevar al saln a ningn paciente portador de lesiones eczematosas o micosis del conducto auditivo externo, stas deben ser completamente curadas al menos dos semanas antes de la operacin. Tambin debe eliminarse antes de la operacin todo lo que impida una buena visin otoscpica, como seran las exostosis del conducto auditivo externo. d) En cuanto a los nios, muchos otlogos estn de acuerdo en que es preferible el uso de un otoamplfono hasta que termine la adolescencia. Esto est basado en dos principios, uno es que la actividad del foco otoesclertico es muy grande en esa edad y el sangramiento transoperatorio en unos casos impedir terminar la operacin y en otros la abundante cada de sangre en el vestbulo ocasionara un dao sensorial considerable, el otro es que las estadsticas internacionales indican un aumento significativo de empeoramiento en la discriminacin. A nuestro entender este problema no es ms que la consecuencia del primero es decir, de la cada de sangre en el vestbulo. En los nios y adolescentes, debido a la gran actividad del foco, es muy frecuente la fijacin de la prtesis estapedial, la cual queda englobada en el mismo e incluso la hemos visto deformada al reintervenir a estos enfermos aos ms tarde. e) Especiales atenciones requieren aquellos enfermos que presenten vrtigos perifricos, en ellos puede coexistir un sndrome de Meniere. En estos casos con hidrops laberntico, el sculo distendido prcticamente entra en contacto con la platina del estribo, siendo muy peligrosa la estapedectoma, por lo que preferimos la estapedostoma haciendo la perforacin con microfresas, y no con las agujas. Si se tiene la posibilidad de hacer la perforacin con lser (Erbio preferentemente al de CO2) este riesgo disminuye mucho. f) Idnticas precauciones se tendrn en pacientes que presenten una gran mancha rosada de Schwuartz, ndice de una gran actividad de los focos otoesclerticos y donde ser lgico esperar un sangramiento seo e incluso de la mucosa que impida a veces continuar con la operacin al disminuir notablemente la visibilidad y lo peor de todo, la cada de sangre en el vestbulo con sus consiguientes complicaciones. Tcnicas Quirrgicas: Hasta el momento no existe tratamiento mdico para la otoesclerosis, al menos una vez establecida, razn por la cual abordaremos solamente el tratamiento micro quirrgico de su principal consecuencia, es decir la fijacin estapedio-vestibular. La actualmente denominada cofociruga, segn expresaba uno de los pioneros de la misma el Prof. S. Rosen, es una ciruga de grandes xitos, pero tambin de enormes fracasos. El cofocirujano debe reunir dos condiciones imprescindibles: La pericia manual de un artesano, y la creatividad de un artista. Histricamente los primeros esfuerzos de los otlogos para movilizar una cadena anquilosada, la cual no era necesariamente otoesclertica, fueron realizados a finales del siglo XIX en Europa, pero se necesit el desarrollo del microscopio quirrgico por Zeiss en Alemania para que se intentara abordar este delicado problema. Especficamente, con el fin de movilizar la perilinfa debido a la fijacin estapediovestibular aparecieron las fenestraciones del conducto semicircular externo con la finalidad de crear una tercera ventana en el laberinto, las mismas fueron perfeccionadas por J. Lempert y por Sourdille. Estas operaciones de fenestracin muy laboriosas, tenan un resultado audiomtrico aceptable permitiendo al paciente prescindir de los otoamplfonos (era suficiente una ganancia de 15 dB), pero, el post-operatorio como consecuencia de la manipulacin del laberinto membranoso resultaba tormentoso. Por otro lado el sellado de la pequea fenestra por cualquier razn daba al traste con los buenos resultados iniciales. En los inicios de la quinta dcada del pasado siglo, Samuel Rosen otlogo del Mont Sinai Hospital de New York re-descubre accidentalmente la movilizacin del estribo (se encontraba 167

realizando una neurectoma del nervio de Jacobson para tratar unos acfenos, lo cual estaba en boga en aquellos aos). Animado por este gran xito inicial, este mismo cirujano ide mltiples variantes y fue seguido por toda una plyade de microcirujanos que nos han legado las actuales tcnicas operatorias. Las tcnicas quirrgicas que se utilizan actualmente en nuestro servicio son las siguientes: a) b) c) d) Movilizacin directa del estribo Movilizacin de la perilinfa con crura posterior Rosen 67 y similares. Estapedectomas con interposicin de Schuknecht, House, Shea. Estapedostomas con colocacin de pistones de House, Robinson y otros.

Todas las operaciones sobre el estribo son precedidas por el paso operatorio conocido como timpanotoma, que requiere una cuidadosa realizacin como primer paso para un resultado exitoso. Aunque siempre han existido escuelas de cofocirujanos que han preconizado y preferido las tcnicas de abordaje por incisiones endopre-auriculares ( Tipo Lempert modificada), que aunque ms laboriosas a nuestro entender solo tienen la ventaja de poder trabajar con ambas manos al mismo tiempo, en nuestro medio se prefieren las tcnicas endoaurales con anestesia local, y utilizamos las primeras solo cuando por condiciones anatmicas individuales, no obtenemos una buena visibilidad del campo operatorio. Para la timpanotoma se requiere de una cuidadosa antisepsia de la piel del pabelln auricular y del conducto auditivo externo. La anestesia local se realizar con una jeringuilla tipo de tuberculina con aguja No.27 siendo suficiente la cantidad de 1 ml de la solucin anestsica (Ibecana, Procana 1%) con la adicin de Epinefrina (1 X 1000) en una proporcin de 2 gotas por cada ml. Usamos dos puntos de inyeccin con el bisel de la aguja adosado al periostio del conducto (no al pericondrio), el primero es a las 9 horas del reloj y el otro a las 12, se evitar la presin excesiva o el infiltrar ms de 0.5 ml. en cada punto para evitar el estallamiento de la fina capa cutnea del tercio interno del conducto. La anestesia infiltrada se har progresar mediante una esptula hacia el nulus timpnico, en contados casos es necesaria una tercera inyeccin de 0,25 ml a las 6. Es mal proceder el de efectuar varias punturas para la anestesia, ya que la presin del lquido escapar por las mismas y no se lograr una difusin adecuada del mismo y por ende una mala anestesia. Una buena tcnica en el proceder anestsico es el primer paso para lograr una hemostasis perfecta, que a su vez resulta imprescindible para efectuar la timpanotoma. Las incisiones para la timpanotoma se limitan en nuestras tcnicas a dos variantes, la de tipo semilunar de Rosen y la triangular de Shea, (Fig .10.16)

Figura 10.16 a. Incisin semilunar de Rosen b. Tipo Shea

168

La incisin de Rosen ha ido siendo sustituida paulatinamente por la triangular, ya que la misma tena el inconveniente de que en su parte superior, al no poderse decolar la piel con profundidad hasta cerca del reborde timpanal, se creaba un efecto elstico (resorte) que dificultaba desplazar el colgajo tmpanomeatal hacia delante, y por otro lado en los casos que era necesario rebajar mucho tejido seo de la pared posterior, a la hora de reponer el colgajo resultaba corto, con el consiguiente peligro de una perforacin. Solo practicamos esta incisin en aquellos casos en que el conducto es muy amplio y la visibilidad otoscpica es excelente. Terminado el corte cutneo se procede cuidadosamente con el elevador a decolar la piel hasta el nulus timpnico, momento en el cual se evita, haciendo presin delicada pero firme con el elevador, que se decole la piel de la capa epitelial del tmpano. Acto seguido separamos el rodete hasta lograr visualizar la mucosa, a la cual abriremos con un instrumento tipo aguja, y terminamos el decolamiento del colgajo introduciendo la esptula acodada paralelamente al reborde timpnico en direccin a las 12, cuidando de no incluir a la cuerda del tmpano. Sealamos que al efectuar este paso de decolamiento en el cuadrante postero-inferior en direccin a las 6, los cuidados se extremarn ya que normalmente la visibilidad es menor en esta rea y la piel es mucho ms fina mientras ms nos acercamos al suelo del conducto, por lo que las perforaciones son muy frecuentes en este sector. Sabremos que ya ha sido suficiente el decolamiento cuando el colgajo puede ser replegado hacia delante sin dificultad y que el mismo se mantiene en esta posicin deseada. Debe evitarse la cada de sangre procedente del conducto en el odo medio, y para asegurar esto colocamos dos pequeas microtorundas de algodn en ambas puntas de la incisin, y en casos en que el colgajo sangre ligeramente las mismas pueden ser embebidas en la solucin anestsica con epinefrina al 1X1000. El prximo paso es el tratamiento que daremos a la cuerda del tmpano, ella puede variar en sus caractersticas anatmicas que van desde ir libre, hasta transcurrir en un fino conductillo seo y en este caso es necesario retirar el mismo antes de proceder a su separacin y desplazamiento hacia delante fuera del rea operatoria. Algunos cirujanos cortan la cuerda tan pronto la misma dificulta en lo ms mnimo la visibilidad, nosotros siempre que sea posible la elongaremos tratando de no romperla. Llegados a esta fase ya necesitamos lograr una buena visin de la zona de la ventana oval y debido a que dicha visibilidad vara enormemente entre un paciente y otro, es decir en unos solo tendremos que rebajar con la cureta, gubia o la microfresa muy poca pared sea, en otros mucho ms para lograr el objetivo, y que no basta con que observemos la crura anterior y parte de la platina, es necesario tener a la vista todo el tendn del estribo y la eminencia piramidal. No se debe rebajar el reborde seo ms all de la emergencia de la cuerda del tmpano, ya que hay peligro de lesin del facial. En este momento nos detendremos a observar detenidamente las caractersticas del foco, o de los focos ya que puede haber ms de uno, su coloracin, la vascularizacin de la mucosa, la ubicacin del canal del facial y la forma del emplazamiento del estribo en la ventana. Movilizacin del estribo: Es la ms simple de todas las operaciones que se realizan sobre este huesecillo, ya que su principio es que al aplicar una fuerza sobre la crura anterior, el foco se fractura y la cadena recupera su movilidad. Pero esta operacin tan sencilla es realmente la que menos se efecta debido a varias razones, entre las que se destacan: El foco debe ser muy anterior, estar muy poco activo y ser pequeo, no debe invadir la placa podal del estribo. Las condiciones de visibilidad deben ser excepcionales. 169

Aunque los resultados audiomtricos post-operaratorios son excelentes, hay grandes posibilidades de una re-fijacin en un plazo de tiempo no predecible. Este problema disminuye con la actividad del foco, mejorando el pronstico en relacin directa a la edad del paciente. Por dicha razn no es aconsejable en pacientes jvenes otoesclerticos, y sin embargo es la tcnica de eleccin en las fijaciones de causa no otoespongisica, como es el caso del Sndrome de van der Hoeves. La movilizacin directa puede inducir a errores al cirujano no avezado, ya que durante la maniobra de movilizacin puede fracturarse la crura anterior en su parte inferior muy cerca de la platina. En estos casos, cuando el cirujano comprueba la movilidad del estribo ejerciendo ligera presin sobre la articulacin ncudo-estapedial, cree que est mvil el estribo, lo cual es falso. A veces es muy difcil de detectar esta fractura de crura, por lo que siempre comprobamos la movilidad mediante la observacin del reflejo luminoso en la ventana redonda, y no por la simple movilidad de la articulacin. Movilizacin de la perilinfa con crura posterior: (Rosen 67 y sus variantes). Al igual que en la tcnica descrita anteriormente se necesitan las mismas dos condiciones enumeradas. El cofocirujano despus de comprobar la fijacin estapedio-vestibular procede a la platinofisura. Antes de intentar hacer la misma, que es el prximo paso, es muy aconsejable colocar una microtorunda de algodn con la solucin de epinefrina sobre la platina durante uno o dos minutos con la finalidad de reducir al mnimo el sangramiento de la mucosa. La platinofisura se realizar despus de separar la mucosa lo ms cerca posible del centro de la placa podal, generalmente la hacemos con un instrumento de aguja. Inmediatamente despus se har dos cortes a la crura anterior, uno pegado a la platina, y el otro cerca de la salida de la misma muy cerca de cuello del estribo, retiramos la crura y con gancho extraeremos la parte anterior de la misma invadida por el foco. En estos momentos se comprueba la movilidad de la parte posterior de la platina, seccionamos el tendn y desplazamos la hemiplaca podal hacia el centro de la ventana oval. Es aconsejable, para mantener la hemiplatina en el lugar deseado, calzar la misma con dos pequesimos fragmentos de grasa extrada del lbulo de la oreja, lo que tambin es conveniente para evitar la fstula laberntica post-operatoria. La movilizacin de la perilinfa con crura posterior es considerada entre las tcnicas conservadoras muy poco agresivas al laberinto, por ende sus resultados son muy halageos. Estapedectomas: Estas tcnicas fueron durante dcadas las ms generalizadas en el campo de la cofociruga, pero, al perfeccionarse la confeccin de prtesis estapediales con materiales inertes no agresivos al laberinto que haca innecesario la eliminacin de toda la platina, fueron desplazadas por las mismas, aunque actualmente pueden constituir una alternativa cuando no se disponen de dispositivos protsicos adecuados. Los pasos operatorios son similares al anterior, pero con la diferencia de que se elimina totalmente el estribo, comenzando por la crurotoma anterior, la seccin del tendn del estribo y por ltimo la extraccin con ganchos de toda la platina y las cruras, tanto la otoesclertica como la parte sana de la misma, dejando completamente abierta la ventana oval. La platinectoma es por mucho el tiempo quirrgico ms delicado, y no resultara una redundancia volver a insistir en los principales peligros posibles durante la realizacin de la misma. 170

El primero de ellos es la llamada platina flotante que se produce al quedar libre la misma de su sujecin anular durante la maniobra de librar los focos otoesclerticos anteriores. Ms raramente se debe a una presin excesiva del instrumento perforador sobre el centro de la platina en el momento de la platinofisura que precede como hemos dicho a cualquier otra maniobra sobre platina o cruras. El resultado es que la platina queda flotando en el vestbulo como un tmpano de hielo, pero esto en s no es lo peor (aunque ocasiona un cuadro de vrtigos de posicin y de cambio de posicin en el post-operatorio) sino las lesiones irreparables que se producen por las maniobras intempestivas que realiza el cirujano al tratar de extraer una platina flotante. Se han descrito mltiples procederes para resolver esta situacin, todos peligrosos, tal vez el menos problemtico es la realizacin con microfresa de un pequeo orificio (0,35 mm) en el borde inferior de la ventana oval con la finalidad de introducir un ganchillo y extraer la platina, en nuestra prctica apelamos a la paciencia, es decir, dejamos la platina flotando y esperamos unos dos o tres meses a que la misma sea re-fijada por el foco otoesclerotico. Otra de las grandes dificultades que puede encontrar el cofocirujano en el curso de una platinectomia es el sangramiento en sbana profuso que puede provenir tanto de la mucosa promontorial como del foco otoesclertico, en el primer caso si no se ha expuesto el vestbulo podemos intentar controlarlo colocando microtorundas con adrenrgicos sobre la mucosa sangrante y esperar unos minutos (esto est absolutamente contraindicado si ya se ha hecho la platinofisura y est saliendo perilinfa). Si desgraciadamente el sangramiento procede de un foco muy activo y no cede despus de una espera prudencial lo mejor para el enfermo es no continuar con el proceder quirrgico, ya que los peligros son mayores que los beneficios (la cada y permanencia de sangre en el vestbulo acarrea con toda seguridad una prdida auditiva considerable e irreversible). Por ltimo alertaremos de la delicadeza que exigen los movimientos de perforacin sobre la platina cuando se usan los instrumentos de agujas. En muchos enfermos otoesclerticos existe una evidente hipertensin endococlear y por ende el sculo est muy cerca de la platina (unos 2 mm) y fcilmente puede perforarse. Una vez perforada la platina hasta lograr un orificio de 0,7 mm, se procede a cortar primero el tendn y despus las cruras anterior y posterior, se utilizaran los micro-ganchos para retirar la supraestructura del estribo y la platina comenzando por su mitad anterior que es donde suelen estar los focos otoesclerticos. Terminada exitosamente la platinectoma procederemos a colocar la prtesis, por antonomasia es la de alambre-grasa segn idea de Schutknecht (Fig. 10.17): Muy delicada debe ser la maniobra de primero colocar el asa de alambre en la punta de la rama larga del yunque, debido a que se corre el riesgo con una maniobra exagerada de subluxar al mismo, y segundo el ajuste con la pinza de McGee de la misma. El asa no debe quedar floja porque se desprender o el desajuste axial no transmitir con la energa necesaria las vibraciones al vestbulo, ni tampoco debe quedar muy apretada ya que la irrigacin de la rama larga del yunque se establece por el periostio y su mucosa. Si se hace una compresin circular marcada provocaremos una necrosis isqumica en el punto de anclaje de la prtesis y pocos meses despus de la operacin reaparecer la hipoacusia conductiva con una curva audiomtrica tpica de discontinuidad de cadena osicular, es decir plana con 60 dB de prdida auditiva. Pueden colocarse otras prtesis totales para cubrir la ventana oval, entre ellas la de alambre-vena es la que mayor aceptacin ha tenido. El largo de la prtesis, es decir la distancia de la ventana oval a la rama larga del yunque, se medir con precisin, ya que si resulta larga las manifestaciones vestibulares traducidas por un vrtigo posicional o de cambio de posicin no se harn esperar, y si por el contrario queda corta, pues sencillamente el enfermo no mejorar su audicin.

171

Figura 10.17 Un detalle a considerar y que puede presentarse durante cualquier operacin que conlleve una manipulacin del estribo son las lesiones sobre el yunque que a veces pasan inadvertidas por el cirujano. Pueden presentarse dos situaciones: a) La sub-luxacin del yunque: Es producida por una ruptura de la cpsula articular al nivel de la unin con la cabeza del martillo, pero que ha quedado lo bastante conservada para mantener al yunque en su posicin anatmica normal. La sub-luxacin se detecta al observarse una excesiva movilidad del yunque al nivel de su rama larga. En esta situacin la operacin puede continuarse ya que esta lesin muy limitada no traer grandes consecuencias para la audicin. a) Luxacin del yunque: En este caso se ha producido una ruptura total de la articulacin del yunque y el martillo. Los intentos de reponer el yunque es su sitio casi siempre han fracasado, ya que no solo se ha perdido en este caso la sujecin que genera la superficie articular, sino tambin la fijacin de los ligamentos; el uso de pegamentos biolgicos aunque ciertamente logran una estabilidad del yunque, provocan la fijacin de la articulacin con la consecuente rigidez del sistema. La solucin de este accidente es la extraccin del yunque y colocar una prtesis (usamos una de alambre sujeta por debajo del periostio del cuello del martillo y en el otro extremo la grasa del lbulo auricular como se hace para el Schuktnecht). Ya existen en el mercado diferentes prtesis fabricadas para este fin las cuales son ms largas Si la estapedectoma ha sido exitosa se procede a la colocacin de la prtesis estapedial, comprobando no solo la correcta sujecin del dispositivo a la rama larga del yunque, sino que la misma haya quedado ajustada y con el largo exacto para que cumpla su funcin de movilizar la perilinfa. Tener siempre presente que en caso de usarse cualquier material inerte es muy importante sellar con grasa o vena toda la ventana oval, con ello se evita la fstula laberntica, muy molesta para el paciente en el post-operatorio inmediato y que a veces se prolonga demasiado, lo que ha obligado en ms de una vez a una re-intervencin para resolver el problema. 172

No usar jams para tratar de sellar una fstula el Gelfoam, ya que se ha demostrado que su descomposicin genera sustancias txicas para el odo interno. Antes de taponear el conducto auditivo externo, resulta muy aconsejable, en el mismo Saln de Operaciones hacer una pequea prueba de audicin pidindole al paciente que repita algunas palabras que dir un asistente dentro del mismo. Si la respuesta es evidentemente satisfactoria procederemos a reponer el colgajo tmpano-meatal. Esta es una de las grandes ventajas de operar con anestesia local, ya que evidentemente con la anestesia general no es posible la realizacin de esta simple comprobacin. En el post-operatorio el paciente permanecer en cama las primeras 24 horas evitando todo tipo de movimiento brusco de la cabeza que puede desencadenar crisis vertiginosas. No debemos olvidad la cobertura con antibiticos (profilctico) al menos durante una semana, pasados estos siete das se retirar el taponamiento del conducto que al igual que la operacin se har bajo las ms estrictas medidas de asepsia. Las Estapedostomas: En la actualidad estas tcnicas mucho menos laboriosas y complicadas que la anterior y adems con un mnimo probable de accidentes y complicaciones han desplazado a las estapedectomas, aunque reiteramos que la tcnica de alambre-grasa de Schutneckt an sigue siendo la mejor opcin cuando no se dispone de material protsico industrial adecuado, el cual por lo dems resulta indudablemente mucho ms costoso. Los detalles tcnicos operatorios son muy similares a los pasos de una estapedectoma, con la diferencia de que el orificio que siempre hacemos en la parte central de la placa podal para la extraccin de la platina, se limita a esto solamente, es decir a crear un orificio lo ms central posible de un dimetro de 0,9 mm aproximadamente, que es el adecuado para la mayora de las prtesis de estribos actualmente en el mercado. Practicada esta perforacin (platinostoma) se colocar la prtesis seleccionando el largo adecuado del vstago. Debemos aclarar que todas las prtesis de platinostoma (House, Robinson, etc.) requieren de la colocacin sobre el orificio de la platina de un pequeo fragmento de pared de vena o aponeurosis temporal para evitar el hundimiento excesivo del vstago. La sujecin de la prtesis estapedial a la rama larga del yunque puede ser: con asa de alambre, con adhesivos biolgicos, o por medios de ingeniosos mecanismos de sujecin en dependencia del modelo y del fabricante (Fig. 10.18).

Figura 10.18 173

Una vez comprobado el buen funcionamiento del pistn mediante la bsqueda del reflejo de la ventana redonda se procede a la reposicin del colgajo tmpano-meatal y taponamiento del conducto auditivo externo. Complicaciones: Las ms comunes son: Las infecciones del odo medio y del interno, las irritaciones del laberinto posterior, las lesiones neurolgicas y otras como las perforaciones de la membrana timpnica que son ms inherentes a problemas tcnicos que a una genuina complicacin. La ms importante entre las infecciones es la Otitis media aguda purulenta cuyos primeros sntomas (intenso dolor pulstil, fiebre) aparecen ya a las primeras 24 horas del postoperatorio. La Otitis Media Aguda como complicacin post-timpanotoma es debida siempre a una trasgresin de las normas de asepsia y antisepsia o a una mala seleccin y preparacin del paciente (la existencia de procesos spticos crnicos de la piel del conducto, eczemas, micosis) A pesar de que siempre en nuestros pacientes usamos los antibiticos en el postoperatorio de forma profilctica, ocasionalmente nos tenemos que enfrentar a esta peligrosa situacin, la cual debe ser tratada con la mxima energa teraputica, debido a que como el vestbulo, sea cual fuese la tcnica est expuesto, el peligro de infeccin del odo interno es inminente. Siempre ante la sospecha de una infeccin aguda del odo medio post-operatoria usamos una combinacin de antibiticos (evitando los ototxicos), Puede ser usada una Quinolona, el taponamiento del conducto debe ser retirado a la mayor brevedad posible. Precedida por la patologa anteriormente descrita o no, la complicacin ms temible sin duda alguna es la Laberintitis supurada. Aparece precozmente, pero es muy importante conocer las diferencias con otra complicacin no tan grave motivada por la irritacin del laberinto y que es llamada Laberintitis serosa. La primera manifestacin de una Laberintitis supurada es la aparicin de crisis de vrtigos perifricos intensos, acompaados de evidentes manifestaciones vagales (vmitos, palidez, sudoracin). Un nistagmo de irritacin que aparece en las tres posiciones de la mirada en el plano horizontal, se hace tambin presente. Un simple examen rutinario que acostumbramos a realizar todos los das en el pase de visita y que es la prueba de Weber, nos indicar el fallo del laberinto al lateralizarse al odo no operado, estando lgicamente en los das posteriores a la operacin lateralizado al odo operado (Inversin del Weber) La aparicin de esta complicacin da al traste con los resultados esperados de la operacin ya que la cofosis es la regla. Al igual que la otitis media aguda purulenta, las laberintitis supuradas tambin deben recibir una teraputica anti-microbiana muy enrgica, con el fin en este caso, de evitar la complicacin de la complicacin en decir una Meningitis Bacteriana, grave situacin excepcional, pero que ha sido causa de muerte segn los reportes estadsticos, de algunos enfermos sometidos a la cofociruga con estapedectoma. Con relacin a la laberintitis serosa, esta aparece con bastante frecuencia en los enfermos sometidos a estapedectoma con interposicin tipo Schutknecht. Al igual que en la anterior, aparecen manifestaciones de irritacin vestibular menos intensas, el nistagmo de irritacin es de poca intensidad y bate en una sola direccin (usualmente en direccin contraria al odo operado) y lo ms importante es que la prueba de Weber se mantiene sealando al odo operado Este tipo de Laberintititis responde muy bien a la administracin de esteroides.

174

Lesiones neurolgicas: Entre ellas tenemos casi exclusivamente a las lesiones del nervio facial, tanto las de su funcin motora como la sensitiva. Las lesiones motoras del facial se deben generalmente a daos producidos tanto con la cureta como por la gubia al eliminar parte de la pared externa del tico para visualizar la pirmide, este riesgo ha disminuido mucho con el uso de los micromotores para el fresado de dicha pared. Otras veces, ms raras, se daa el nervio en su porcin horizontal justamente cuando el mismo pasa por encima de la ventana oval y se opera sobre un estribo enfosado, es decir con un nicho profundo. No es raro y lo hemos visto con relativa frecuencia, un desplazamiento inferior del nervio facial que cruza prcticamente sobre la ventana oval, dificultando y a veces hasta impidiendo cualquier maniobra quirrgica sobre el estribo. Algunos autores debaten sobre las consecuencias que acarrea sobre el sentido del gusto, e incluso sobre el volumen de la secrecin salival, el dao trans-operatorio de la cuerda del tmpano, sobre todo cuando el mismo es bilateral. En nuestro servicio hemos estudiado el asunto con la seriedad que merece, y al final las conclusiones se limitan a que las alteraciones del gusto van desapareciendo en un plazo aproximado de 9 meses a partir de la fecha de operacin. En cuanto a la disminucin del volumen de la salivacin, al parecer otras glndulas salivares mayores compensan el dficit producido por cese de la inervacin parasimptica xitosecretora de las fibras que, procedentes del ncleo salivar superior, viajan a travs del intermediario de Wrisberg para alcanzar la cuerda timpnica y llevar principalmente esta innervacin a la glndula sub-maxilar. Muy rara vez hemos tenido pacientes que se han quejado de estos problemas 5 aos despus de la intervencin. Otro tipo de complicaciones como la platina flotante ya se han mencionado durante la descripcin de la tcnica quirrgica, solo nos detendremos a ofrecer algunos consejos prcticos sobre un accidente muy comn que es el desgarro del colgajo cutneo o de la membrana timpnica durante la timpanotoma. Lo ms importante es identificar la zona de desgarro antes de terminar el proceder para evitar mayores daos. Si se toma esta precaucin cuando operamos en conductos difciles la mayora de los desgarros se van a limitar al tercio interno de la piel del conducto y bastar un simple deslizamiento y arrugamiento de la misma para cerrar el defecto. Este proceder es vlido tambin para los pequeos desgarros de la membrana timpnica. Otras ocasiones hemos usado con excelentes resultados fragmento de pelcula de espuma de gelatina (el cual podemos elaborar ad hoc comprimiendo con una pinza un pedazo de Gelfoam). En caso de lesiones mayores se impone la colocacin por debajo del mismo de un fragmento de aponeurosis temporal. Otras complicaciones menos frecuentes de la ciruga del estribo lo constituyen las fstulas labernticas, el granuloma de reparacin y la perdida neurosensorial tarda sbita de la audicin. Las fstulas labernticas con los consecuentes cuadros de vrtigos de posicin y de cambio de posicin, casi siempre obedecen al hecho de no haberse sellado con vena o grasa toda la ventana oval, permitiendo por tanto un escape de la perilinfa. Esta situacin debe desaparecer espontneamente y es muy raro que obligue a una nueva timpanotoma. Con el fin de rellenar con tejido mesenquimatoso el defecto en la ventana, hay que ser sagaz, porque a veces un vrtigo de posicin persistente, cuando se ha colocado una prtesis estapedial, sencillamente es debido a que la misma est larga y estimulando el sculo produce este tipo de sntomas, en estos casos se impone el cambio del dispositivo por uno ms corto. La mayora de las grandes series estadsticas comunican una complicacin muy importante debido al dao neurosensorial que la acompaa, la conocida como granuloma de reparacin, ste aparece en la cavidad timpnica una semana despus de la timpanotoma y va desarrollndose pudindose visualizar otoscpicamente como una masa rojiza intratimpnica. Dicho granuloma debe ser removido rpidamente ya que en caso de permanecer generar una 175

lesin neurosensorial, se dice que dicho granuloma apareca ms frecuentemente cuando se utilizaban prtesis ncudoestapediales de Polietileno, este material jams lo hemos usado nosotros y tal vez sea la explicacin por la cual tampoco hemos visto el mencionado granuloma. La ltima complicacin de la ciruga del estribo es una, que an a la luz de los conocimientos actuales no ha podido ser aclarada, nos referimos a la sordera sbita de aparicin tarda, por suerte muy poco frecuente. Su cuadro clnico es solamente una sordera total que aparece entre los 6 primeros meses posteriores a la estapedectoma, aunque se han reportado casos en que ha ocurrido hasta un ao despus. No va precedida de sntomas o signos premonitorios y tampoco tiene tratamiento con resultados replicables. Nuestros casos han ocurrido en pacientes en los cuales no se recogieron ningn tipo de accidentes o complicaciones relacionadas con la intervencin y haban tenido una excelente recuperacin audiomtrica. Al igual que la mayora de los cofocirujanos no tenemos explicacin vlida para este fenmeno y a nuestro entender los intentos para explicar la misma carecen de estudios experimentales, cayendo en el campo de las especulaciones. Tumores Glmicos: El tumor del Glomus Yugularis es conocido tambin como Paraganglioma no cromafin, Quemodectoma, y tumor del glomus timpnico. Histopatologa: Este tumor se origina en los corpsculos glmicos (quimiorreceptores) localizados en la adventicia del golfo de la yugular o en similares receptores situados a todo lo largo del plexus timpnico (Jacobson). Tambin se han descrito siguiendo el nervio de Arnold. En muchos enfermos el tumor es multicntrico, lo que parece explicado por la distribucin tan aberrada de estos receptores o para-ganglios. El tumor est formado por clulas de ncleos pequeos agrupadas en racimos. Hay poca mitosis celular, pero existe picnosis nuclear y cierto grado de atpia, sobre todo en los tumores ms invasivos. Los senos vasculares son muy abundantes y reciben inicialmente irrigacin de la rama de la arteria timpnica rama de la farngea ascendente que acompaa al nervio de Jacobson. El tumor crece lentamente y destruye por invasin las estructuras vecinas. A pesar de que estos tumores destruyen por invasin (contigidad), son mltiples los reportes de metstasis en los ganglios linfticos cervicales e incluso en los pulmones. Esta condicin los clasifica indudablemente como un tumor de comportamiento maligno. Cuadro Clnico: El conocimiento cada da mayor de estos tumores ha permitido establecer el diagnstico en etapas tempranas lo que mejora notablemente su pronstico. Se debe sospechar la presencia de un tumor glmico siempre que nos enfrentemos a un acfono pulstil unilateral sincrnico con el pulso, acompaado de hipoacusia o no, y que a la otoscopia se encuentre una zona de congestin por detrs de la membrana timpnica mucho ms rojiza que la mancha de Schwartze de la otoespongiosis. El no tener presente esta simple condicin hace que muchos de estos enfermos arrastren una historia de mltiples visitas a facultativos que interpretaron su sintomatologa como una inflamacin del odo medio, una otitis media secretoria con exudado sero-hemtico o un tmpano azul por un granuloma 176

colesternico, para referirnos a los diagnsticos errneos ms frecuentes encontrados en nuestra casustica. Figura 10.19: Tumor glmico en Etapa 0 En esta imagen observamos en el cuadrante antero-inferior una masa pequea rojiza, que desaparece al aplicar presin positiva con el espculo de Siegle( Signo de Brown). La timpanotoma confirm el diagnstico, en este caso era un tumor glmico de solo 2 mm que acompaaba en su entrada en caja al nervio de Jacobson. Pudo ser extirpado por esta va.

Esta masa rojiza tiene una caracterstica y es que si se aplica presin con el espculo de Siegle cuando la misma supera la presin sistlica desaparece la congestin vascular de la misma esto es el llamado Signo de Brown (Fig. 10.19). Si en esta etapa realizamos un timpanograma veremos en su grfica o al observar el instrumento de medida del equipo el registro del pulso superpuesto en la misma.

Figura 10.20 Estudio del Reflejo estapedial

177

En el estudio del reflejo estapedial en una paciente diagnosticada y operada hace tres aos de un Paraganglioma del odo medio en etapa 0, por la otoscopia se sospech una recidiva y en este estudio observamos en el grfico de Decay Test Reflex (Fig. 10.20) las ondulaciones tpicas de los latidos vasculares. An, esta enferma presentaba integridad timpnica y buena aireacin en la caja (Timpanograma A). Posteriormente el tumor evoluciona primero hacia la erosin y perforacin de la membrana timpnica acompaada de otorragias importantes, seguido de la infeccin secundaria. A veces el tumor, antes de perforar el tmpano, puede erosionar el nerviducto de Falopio y aparecer una parlisis facial perifrica. Algunos autores explican esta modificacin del curso habitual evolutivo de estos tumores por la teora multicntrica en el origen de los mismos, siendo en este caso el inicio en los paraganglios del nervio de Arnold, en cuyo curso se han descrito tejido glmico. Este nervio est relativamente ms prximo al VII par que el otro punto de origen habitual, que es la adventicia del golfo de la yugular.

Figura 10.21 En su curso evolutivo el tumor afecta a los pares IX, X, XI y XII, ya que sigue el curso de la vena yugular, por lo que es menos frecuente la toma de V y VI par (Fig. 10.21). La invasin de la cclea justifica la existencia de una hipoacusia perceptiva, y la toma de la punta del peasco, ms tarda puede acompaarse de lesin trigeminal y del VI. Diagnstico: Por muy evidente que sea en la clnica, la biopsia es la nica que puede confirmar el diagnstico. Teniendo en cuenta lo profuso del sangramiento debe realizarse con todas las precauciones debidas, con el material y condiciones suficientes para controlar una hemorragia importante. En nuestros pacientes que presentaban etapas iniciales del tumor y ste estaba localizado a la regin promontorial (Estadio 0), la biopsia siempre la realizamos en el mismo tiempo de la timpanotoma, y as poder continuar la operacin para erradicar el tumor despus de confirmado el diagnstico histopatolgico. Con el fin de delimitar con precisin a estos tumores resultan muy tiles las Tomografas Helicoidales de alta resolucin, y las arteriografas de sustraccin digital (Fig.10.22).

178

Figura 10.22 Clasificacin: Es muy importante hacer una clasificacin precisa de estos tumores con el fin de seleccionar un proceder quirrgico adecuado. En la segunda mitad del pasado siglo aparecieron dos clasificaciones muy tiles. Nosotros seguimos la de Alford y Gilford, que los clasifica en cinco estadios. Otros autores prefieren la de Rosenwasser que lo hace en tres grupos. Segn Alford y Gilford se establecen los siguientes estados evolutivos: 1) Estadio 0: La primera y ms incipiente manifestacin del tumor. El paciente acusa acfonos pulstiles sincrnicos con el pulso y la audicin es normal o tiene una hipoacusia conductiva ligera. El tmpano esta ntegro pero puede visualizarse la mancha rojiza. Los estudios radiolgicos convencionales son normales, pero en la Tomografa Helicoidal de alta resolucin es posible ver la masa tumoral en el golfo o en el promontorio a partir de un tamao de solo 2 mm. Tambin el timpanograma se modifica y aparece primero un tipo A de Jerger pero con las pulsaciones superpuestas, fciles de ver si el sistema de registro del aparato tiene la suficiente sensibilidad. Poco tiempo despus el timpanograma torna hacia la curva B pero siempre mostrando los latidos arteriales. El tratamiento en este estadio es la escisin quirrgica total la cual es todava posible tanto por timpanotoma como por una hipotimpanotoma endoaural de Shambaugh.

179

2) Estadio I: Aparece la otorrea y la toma y destruccin de parte de la membrana timpnica es evidente pero el tumor aun est delimitado a la zona promontorial y el hipotmpano. Hay otorragias espontneas. En los RX convencionales aparece un velo tanto en el odo medio como en las celdas mastoideas por hipoventilacin. La hipoacusia conductiva se incrementa hasta llegar a la curva plana por discontinuidad de la cadena osicular. El abordaje quirrgico es estos casos debe hacerse mediante una mastoidectoma modificada por va posterior conservando el receso del facial (Tcnicas de House y Glasscock). 3) Estado II: El tumor ha invadido el tico o la mastoides, hay parlisis facial y toma neurosensorial de la audicin. Los sangramientos abundantes espontneos son comunes. Los estudios imagenolgicos indican un agrandamiento del foramen yugular pero ausencia de destruccin sea. An el tumor es resecable mediante una mastoidectoma radical ampliada. Debe ligarse la arteria farngea ascendente o la cartida externa. 4) Estadio III: Ya hay compromiso de foramen yugular y a la lesin de VII y VIII se van aadiendo toma del IX, X, XI, y XII. Los estudios imagenolgicos confirman destruccin sea y un notable aumento del dimetro del foramen yugular. Estos grandes tumores antao considerados inoperables actualmente muchos cirujanos dedicados a la compleja ciruga de la base del crneo y auxiliados de elementos tcnicos computarizados, micro-embolizacion etc, los intervienen con resultados halageos. 5) Estado IV: Extensin intracraneal del proceso tumoral, hay papiledema, toma de toda la pirmide petrosa y las parlisis de nervios craneales alcanzan al III, IV, V, y VI par. El tratamiento en esta etapa es solo paliativo, pero aunque estos tumores no son radiosensibles se ha demostrado una reduccin de los sangramientos y del tamao del mismo despus de irradiados (2400 a 6000 r. en un perodo de tres semanas). Esto se debe a la fibrosis que se crea dentro del tumor el cual va reducindose incluso 4 semanas despus de irradiados. No somos justos si no mencionamos, aunque no la usemos nosotros, la clsica clasificacin de Rossenwaser el cual los encausaba en solamente tres grupos. 1) Grupo 1: Son los casos que tienen la membrana timpnica intacta estando la lesin muy pequea confinada al odo medio. 2) Grupo 2: Aqu se incluyen a los enfermos en los que el tumor ha invadido al odo medio aditus, antro y el hueso mastoideo. 3) Grupo 3: La lesin tumoral es enorme, no solo est invadida la zona del foramen yugular, tambin hay extensin al endocrneo. Independientemente de la clasificacin utilizada, que tienen desde luego un enorme valor pronstico, pensamos que como en todos los tumores, el diagnstico precoz es primordial. Hace 180

30 aos, en los comienzos del desarrollo de nuestra especialidad en la antigua provincia de Oriente poco desarrollada, era la regla de que los pacientes portadores de tumoraciones glmicas del odo medio acudiesen en estadios avanzados de la enfermedad. Este triste panorama ha cambiado radicalmente por el gran desarrollo alcanzado en nuestra cobertura otorrinolaringolgica en todos los municipios, as que al revisar nuestras estadsticas recientes (hasta Septiembre del 2002), no nos sorprendi que los ltimos 6 casos operados y confirmados histopatolgicamente se encontraran en un estadio 0, lo que demuestra un excelente trabajo de nuestros colegas en la base de la pirmide asistencial. De mantenerse as, creemos que los enormes tumores de antao solo podrn ser vistos en las lminas de viejos libros y artculos sobre este tema.

181

182

11 Sndromes Vertiginosos Perifricos y Centrales

Vrtigos, concepto, clasificacin, breve resea Anatomo-Fisiolgica del sistema del equilibrio en el ser humano, exploracin del enfermo vertiginoso. Pruebas de Romberg, de Unterbergen, examen de la marcha, exploracin del nistagmo y del VII par rama vestibular, pruebas vestibulares. Sndrome vertiginoso perifrico, cuadro clnico, diagnstico diferencial, Sndrome de Mnire, Neuronitis vestibular, Vrtigo posicional paroxstico benigno, Vrtigos por insuficiencia vrtebro basilar. Sndromes vertiginosos centrales, cuadro clnico, diagnstico. Vrtigo: Es toda incapacidad para mantener una posicin deseada en el espacio o la sensacin subjetiva de la prdida de dicha posicin. Desde esta definicin podemos dividir a los vrtigos en: a) Vrtigos objetivos: El paciente presenta evidencias clnicas de su incapacidad de equilibrio, que puede variar desde la prdida total de la capacidad de mantener la postura deseada, hasta diversos grados de la misma como una marcha inestable u oscilaciones corporales en la bipedoestacin. b) Vrtigos subjetivos: Como su nombre indica, es la sensacin personal de desequilibrio y no se traduce por una prdida de estabilidad manifiesta clnicamente. Resea antomo-fisiolgica: El sistema del equilibrio humano es fruto de una larga evolucin de los seres vivientes y filogenticamente es muy antiguo. Ya los peces fsiles de 200 millones de aos presentan un sistema vestibular completo. Esta evolucin se origina en los primitivos invertebrados marinos como las medusas, que son capaces de mantener una posicin estable en su medio, necesaria como en todos los dems animales para la supervivencia. Este sistema de equilibrio va a estar integrado en el hombre por varias estructuras altamente especializadas formadas por clulas sensoriales que son las crestas ampollares de los conductos semicirculares del laberinto, conductos que suman tres a cada lado de la cabeza y que se sitan en las tres dimensiones espaciales. As el externo lo hace en el plano horizontal, el superior en el vertical y el posterior corta sagitalmente a los dos anteriores. Esto hace que cualquier movimiento angular de la cabeza estimule con mayor intensidad a uno de estos receptores. Para los movimientos lineales tenemos las mculas del utrculo y del sculo sobre cuyo epitelio sensorial se va a situar una masa inercial formada por cristales de oxalato de Calcio llamadas otolitos. Estos ltimos, por su masa gravitacional, ejercen una presin estable sobre los receptores modificndose dicha masa durante los desplazamientos lineales de la cabeza. Por tanto, tenemos que cualquier movimiento, sea angular (de rotacin con relacin a un eje) o lineal, ser informado por estos receptores al sistema nervioso central. La base fisiolgica de estos receptores es la simetra. Por ejemplo, durante la posicin de pie en la ampolla del conducto semicircular externo se generar un tren de descargas nerviosas simtricas, pero si se produce un giro horizontal, este nmero de descargas aumentar en el laberinto hacia el que se ha producido el giro debido a una ley fisiolgica conocida como 1 de 183

Ewald. Segn sta, una corriente endolinftica hacia la ampolla (porcin dilatada del conducto semicircular) aumentar el nmero de pulsos (ampulpeda), mientras que la que dobla la cresta ampollar direccin contraria (ampulfuga) lo disminuye. Esta descompensacin en las descargas ser interpretada en el S.N.C como giro. Por la va vestbulo espinal eferente se establecern las acciones musculares para la correccin de la posicin durante y despus del giro (reflejos vestbulo espinal) y por la va de los ncleos oculomotores se disparan otros reflejos que dirigen la mirada en direccin contraria al giro. Este movimiento ocular reflejo se conoce como nistagmo optoquintico (Fig. 11.1). La primera neurona se sita en el ganglio de Scarpa y los ncleos del sistema vestibular se ubican en el suelo del IV ventrculo, muy prximo al ncleo ambiguo del Pneumogstrico o vago. Otro sistema de receptores lo tenemos situado en las articulaciones del Atlas y primera vrtebra cervical. Sus conexiones son principalmente con la va vestbulo espinal ayudando al sistema de informacin posicional del S.N.C.

Figura 11.1 Toda la informacin aferente es coordinada en un centro de procesamiento de la misma que es el Cerebelo, del que salen las diferentes respuestas ya coordinadas. Debemos precisar que al nacimiento, el cerebelo solo posee niveles muy bajos de coordinacin situados a nivel del lbulo flculo-nodular (arquipalium). Es durante el crecimiento y desarrollo cuando se van elaborando los programas complejos de respuestas ante cada una de las situaciones corporales. Una vez perfeccionadas las mismas quedan a un nivel sub-cortical y por lo tanto son utilizadas automticamente. Por ejemplo, las coordinaciones complejas de caminar, nadar, uso de equipos mecnicos que requieren equilibrio como las bicicletas etc. Pueden permanecer almacenadas durante toda la vida aunque estas habilidades se hayan adquirido en edades muy tempranas, y ser usadas en el momento necesario al principio como actividad consciente y rpidamente en forma refleja subconsciente. Esta capacidad de entrenamiento del sistema del equilibrio se va deteriorando con la edad. Por ello los patrones temporales se crean muy rpidamente en la infancia y juventud temprana, siendo mucho ms difcil, cuando no imposible, un entrenamiento para habilidades complejas en el adulto mayor. Tambin estas capacidades revisten caractersticas muy individuales por lo que una persona suele tener mejores respuestas a idnticas situaciones que otra. 184

Todo lo anterior debe tenerse presente al evaluar un enfermo vertiginoso, por lo dismiles que pueden aparecer los cuadros clnicos de un paciente a otro frente a una misma entidad, variando no solo el cuadro clnico, sino tambin los sntomas acompaantes (vmitos, sudacin, manifestaciones vagales) y tambin el tiempo de recuperacin por compensacin (variaciones individuales de respuesta vestibular). Otro elemento del sistema del equilibrio es la visin, cuyos centros oculomotores establecen importantes conexiones con la va vestibular permitiendo establecer la situacin en tiempo real del cuerpo en relacin al plano horizontal mediante la observacin de puntos de referencia visual. Es sin duda alguna la visin el sistema que permite a un sujeto privado de la funcin vestibular poder mantener una vida de relacin activa. Por ltimo mencionaremos al ms importante de todos, que es el sistema propioceptivo con receptores especiales ubicados en piel, msculos y articulaciones. Envan constantemente informacin al S.N.C de la situacin de las fuerzas gravitacionales y de la presin, tono y fuerza, en cada uno de los lugares del cuerpo. Podemos afirmar que un fallo en este sistema s incapacita al individuo para cualquier actividad que requiera coordinacin. Exploracin del paciente vertiginoso: Como todo examen mdico se comienza por un interrogatorio cuidadoso que se dirige principalmente con relacin a los sntomas vestibulares, como por ejemplo, caractersticas de los vrtigos (los rotatorios casi siempre son de origen perifrico), lateralizacion de la sensacin de giro, desviaciones de la marcha y manifestaciones vagales (vmitos, palidez, sudacin). El tiempo de evolucin de los vrtigos y su tendencia al incremento o compensacin son elementos muy importantes, as como otros signos neurolgicos o clnicos que nos ayuden en el diagnstico diferencial. Sugerimos comenzar el examen fsico por la prueba de Romberg con suficiente espacio en el consultorio para la misma y poderla continuar con el examen de la marcha, ya sea caminando o marcando el paso en el mismo lugar para la prueba de Unterberger. Continuamos con la bsqueda del nistagmo espontaneo, siendo al menos necesario poseer un par de gafas de alta graduacin del tipo Frenzeld (al menos + 20 Dioptras, pueden ser tiles un par de espejuelos de afquicos), para evitar la fijacin ocular que hace desaparecer o atenuar marcadamente un nistagmo de origen vestibular. El nistagmo vestibular est constituido por dos movimientos que son el rpido y el lento, lo que lo diferencia del ocular o pendular en que el nistagmo tiene la misma velocidad en ambas direcciones. El nistagmo, tomndose como indicadora su componente rpida puede ser: horizontal, rotatorio, horizontal-rotatorio en los casos de origen vestibular, los centrales pueden verse en direccin vertical u oblicua. Es de mucha utilidad ir escribiendo en esquemas los resultados de los diferentes hallazgos. En el caso del nistagmo resultan tiles los esquemas de Frenzeld para indicar la direccin del mismo. Pasaremos entonces a la exploracin de los signos vestibulares provocados, primero sin valernos de elemento mecnico alguno, como hacemos para explorar en nistagmo de posicin y de cambio de posicin. En la camilla, inicialmente con el paciente sentado, se sigue con el decbito supino y los decbitos laterales. En cada una de ellas estaremos observando los movimientos oculares con las gafas iluminadas de Frenzeld o los espejuelos de afquicos. Las diferentes posiciones de la cabeza (tres en cada una alta, media y baja o colgante) nos pueden indicar la existencia de un nistagmo de posicin. La silla rotatoria simple sin nistagmografa con la que realizamos la prueba rotatoria de Brany an tiene alguna utilidad diagnstica o de orientacin, pero actualmente estas pruebas de sillas ya sean oscilantes o pendulares y las rotatorias de aceleracin y desaceleracin programada constantes, estn reservadas para los laboratorios de investigacin, ya que su alto 185

costo inicial y complejidad de manejo lo ponen fuera del alcance de las instituciones no especializadas en Otoneurologa. Sin duda alguna una prueba de gran utilidad y realizable en el mbito de consultorio sin mucho requerimientos tcnicos son la prueba calrica vestibular, que explora la reaccin trmica vestibular por separado. Su principio lo constituye el movimiento trmico de conveccin (que provoca un desplazamiento de los lquidos labernticos). Dicho movimiento se obtiene bien enfriando o calentando el conducto auditivo externo mediante un chorro de agua o aire. Las temperaturas difieren segn los autores pero parece ser que los valores de 33C para el fro y 44 C para el calor son los ms fisiolgicos. Cada laberinto se estimula por separado, con un intervalo de 10 minutos entre cada uno y despus de un lapso de tiempo entre el final del estmulo y el inicio del nistagmo (la llamada latencia) se observa este nistagmo provocado, su amplitud, intensidad, duracin. Advertimos que en esta forma las pruebas vestibulares calricas resultan solamente cuantitativas y para interpretar el resultado como patolgico se necesita al menos un 20 % de diferencia entre un odo y el otro. Para cuantificar la respuesta s es necesario un registro nistagmogrfico, bien sea elctrico (variacin del campo elctrico por la posicin del ojo entre dos electrodos conocindose que la retina es negativa con relacin a la crnea que es positiva), o fotoelctrico (reflejo de un rayo infrarrojo dirigido a la superficie corneal). Este registro es analizado por un ordenador que nos dar la velocidad angular del componente lento del mismo que es de origen vestibular ( el rpido es de origen visual) y es el parmetro ms valioso, tambin otros detalles no observados sin equipos de registros como es el ritmo, batidos por segundo y un lmite ms preciso de su inicio y terminacin. Durante la prueba calrica se evaluarn adems las manifestaciones vagales y las llamadas desviaciones segmentarias (direccin de los brazos y cabeza), que nos indicarn el estado de las vas vestbulo-espinales y que en las lesiones perifricas siempre sern armnicas. Sndromes Vertiginosos Perifricos: Son aquellos cuadros de dismiles etiologas en que la lesin se sita en el receptor perifrico o sus vas aferentes, por lo que el sitio de la patologa puede estar en las crestas ampollares o cualquier punto del laberinto posterior, utrculo, sculo, ganglio de Scarpa o en el corto trayecto del nervio VIII antes de su entrada en el tallo. Cuadro Clnico: En estos cuadros perifricos existen muchas situaciones comunes, independientemente de su etiologa. Estas son, por ejemplo, la triada clsica de hipoacusia perceptiva, acfenos y vrtigo, el nistagmo y las manifestaciones vagales, que suelen estar presentes en la mayora de los mismos y resultan muy tiles conocer para diferenciarlo de los cuadros centrales. As tendremos que los vrtigos adoptarn la forma de crisis, con tendencia a la recuperacin por compensacin en un plazo que no excede de tres semanas. La hipoacusia es neurosensorial y en algunas patologas puede ser fluctuante hacindose ms intensa en cada crisis (Sndrome de Mnire). Los ruidos de odos se hacen permanentes, pudiendo faltar al igual que la hipoacusia en algunas enfermedades perifricas (neuronitis vestibular, vrtigo paroxstico). El nistagmo adoptar la direccin de horizontal u horizontal-rotatorio, ser ritmico, no cambiar de direccin, no ser agotable y jams ser vertical. Las manifestaciones vagales resultan variables y suelen ir desde un ligero estado nauseoso, hasta cobrar tal intensidad que sean los que dominen el cuadro clnico en algunos pacientes. 186

Existen otros detalles a considerar en los enfermos vertiginosos perifricos, como es el hecho que los signos iniciales pueden resultar fugaces. Eso puede ser as en tal grado que el mdico no ser testigo de los mismos, como es el caso del nistagmo en ciertas crisis en la que tendremos que interrogar al familiar convivente ms cercano al paciente. En el interrogatorio es importante conocer las posiciones en que aparece la crisis vertiginosa, su duracin, as como otras patologas presentes en el enfermo que por sus complicaciones o consecuencias generan cuadros labernticos, como es el caso de las complicaciones de las Otitis Media Aguda y las crnicas colesteatomatosas o no. Todo ello conociendo que en las enfermedades del odo medio de mltiples etiologas es extraordinariamente frecuente la asociacin con vrtigos perifricos, los traumatismos de base de crneo y las conmociones labernticas que se asocian a las mismas. Cada da se ven ms en las consultas asociadas al incremento de este tipo de accidentes en la vida moderna. Los problemas de hipertensin arterial, sobre todo en las crisis, se suelen asociar a vrtigos que en algunos momentos adoptan la forma perifrica por la isquemia del receptor que se genera durante las mismas. Hay que ser cuidadoso en la interpretacin de ciertos estados sincopales de origen vascular que muchas veces suelen confundirse con un verdadero vrtigo pero en ellos falta la sensacin de rotacin. Por ultimo consideraremos los antecedentes relacionados con drogas ototxicas (algunas de ellas como es la Dihidroestreptomicina es ms vestbulo-txica que cocleo-txica) u otros aminoglucsidos, algunos sicofrmacos, alimentos y otras situaciones no habituales en la vida del paciente que han precedido al inicio del episodio vertiginoso. Diagnstico: Es necesario identificar una serie de elementos para poder encausar un sndrome vertiginoso como perifrico y poderlo diferenciar de otros de origen central, por lo que el cuadro sinptico siguiente resulta de utilidad: Caractersticas Clnicas ms comunes en los cuadros vertiginosos:
Acfenos Hipoacusia + de tonalidad Neurosensoaguda rial Nistagmo +Horizontal Hori-Rotatorio Rtmico Unidireccional + Vertical No rtmico Vrtigos Signos vagales En forma de crisis + en relacin con tendencia al comlas caractersticas pensacin.individuales Sensacin de giro

Perifrico

Central

No

No

Permanentes No compensacin

No

=Puede estar ausente en algunos cuadros perifricos. El nistagmo que suele aparecer en los sndromes perifricos es horizontal u horizontal rotatorio, bate siempre en una misma direccin, disminuye su amplitud con la fijacin de la mirada, y no se agota durante el examen. Los vrtigos presentan una evidente tendencia a la lateralizacion (Prueba de Romberg +) y la marcha con los ojos cerrados dibujar la estrella de Babinsky-Weil. Si se indica marchar en el mismo lugar levantando bien las rodillas (Prueba de Unterberger), se har presente la rotacin en el eje sagital. Las manifestaciones vagales no deben ser confundidas con algunos signos de hipertensin endocraneal como los vmitos en proyectil, no precedidos de nuseas. 187

Sndrome de Mnire: Esta entidad constituye un ejemplo tpico de cuadro vertiginoso perifrico sobre todo en sus etapas de debut. Cuadro Clnico: Aparece en adultos jvenes, en forma de una crisis vertiginosa aguda que va precedida das antes por ruidos de odos y sensacin de plenitud en el mismo. Los vrtigos son rotatorios y de tal intensidad que pueden impedir la locomocin al enfermo durante la crisis, pudiendo durar varias horas. Comnmente aparece un nistagmo de tipo vestibular cuya componente rpida bate hacia el odo contrario, es de tipo horizontal u horizontal rotatorio, no cambia de direccin, es rtmico y disminuye notablemente su amplitud cuando se fija la vista en un punto. Al intentar la marcha el paciente refiere una sensacin de cada inminente en la direccin del giro. Las manifestaciones vagales varan notablemente de un individuo a otro, pero generalmente el paciente est plido y sudoroso durante la crisis pudiendo vomitar o no, en un estado nauseoso que puede perdurar por horas. La crisis obligar al enfermo al reposo, sentir molestias auditivas ante los ruidos intensos, sea por la algiacusia o por aumentar los vrtigos con los mismos (fenmeno de Tullius). Tambin los movimientos acentuarn los sntomas, la crisis va cediendo por compensacin del sistema vestibular sano. Incluso la hipoacusia neurosensorial puede mejorar despus de controlada la crisis. Esto se llama seudo-hipoacusia perceptiva del Mnire y se debe a la hipertensin de los lquidos labernticos, pero en cada nueva crisis ir quedando una secuela neurosensorial que al pasar de los aos puede llevar el odo afecto a una hipoacusia neurosensorial severa o profunda. Como regla general, la hipoacusia neurosensorial del Mnire adopta la forma de una curva plana. Etiologa: Esta enfermedad no ha sido atribuida a una entidad especfica desde su descripcin en 1861 por Prspero Mnire. No han dejado de aparecer mltiples conjeturas que no han resistido el paso del tiempo. Lo cierto es que existe una hipertensin de los lquidos labernticos. Un nmero significativo de los enfermos tienen trastornos inmunolgicos, alrgicos, no pocas veces concomita con el Glaucoma. Su tratamiento es sintomtico y en la prctica mdica se ha demostrado lo beneficioso de los siguientes principios teraputicos que son: a) Disminucin del aporte de Sodio en la Dieta. b) Uso de Sedantes durante la crisis (no del tipo Diazepam, que aumenta la presin intralaberntica). c) Uso de antihistminicos que tienen efecto vestbulo depresor (Gravinol, Meclizina, Cinarizina)*. *. Solo por cortos perodos, ya que su uso prolongado puede ocasionar manifestaciones tipo Parkinson. d) Uso de diurticos (No uso de Furosemida por ototoxicidad). e) Desde el punto de vista laboral se les recomendar a los pacientes que eviten los ambientes ruidosos, ya que su odo afecto por una hipoacusia perceptiva es muy sensible a ruidos que pueden empeorar la hipoacusia. Tampoco deben trabajar en alturas o con maquinaria peligrosa por si sobreviene una crisis. En este aspecto advertimos que el enfermo conocedor 188

de su enfermedad, presiente la crisis porque el acfeno que mantiene de base cambia de tono o se hace ms intenso momentos antes de sobrevenir el vrtigo, por lo que el mdico ser cauteloso al limitar la calidad de vida del paciente. En algunos enfermos en que las crisis se hacen extraordinariamente frecuentes y en los que hay poca respuesta a las diferentes drogas, est indicado el tratamiento quirrgico para una eventual solucin. Estos procederes van desde la descompresin del saco endolinftico hasta la seccin del nervio vestibular, pero corresponde al Otoneurlogo la seleccin de los casos quirrgicos. Deben ser sometidos a un meticuloso estudio previamente porque es posible, en un 20 % de los enfermos, la reaparicin de los sntomas cuando se usan tcnicas conservadoras de la funcin auditiva. Neuronitis vestibular: Incluimos esta variedad de vrtigo perifrico por el hecho de que no presenta manifestaciones de lesin del receptor auditivo, a pesar de que la noxa es tpicamente perifrica. Conocida tambin como vrtigo epidmico, es una entidad frecuente contrariamente a lo que comnmente se cree. Aparece generalmente dos semanas despus de una afeccin de vas respiratorias altas de tipo viral. Se estima que es producida por un virus que lesiona los cuerpos neuronales de la primera vestibular a nivel del ganglio de Escarpa. Cursa con manifestaciones vertiginosas perifricas dadas por vrtigos con cada hacia el lado afecto (por ser un cuadro de dficit no de irritacin), nistagmo horizontal u horizontalrotatorio y manifestaciones vagales variables. Esta situacin va cediendo y se compensa rpidamente regresando a la normalidad en un par de semanas como promedio. Las pruebas calricas vestibulares muestran un dficit o hasta una arreflexia del lado afecto. El tratamiento debe ser sintomtico, la enfermedad no deja secuelas y tiene un curso benigno. Vrtigo posicional benigno: Otra de las patologas perifricas no acompaadas de manifestaciones cocleares, est dada por una crisis de vrtigos en salva que se produce despus de una corta latencia al colocar hacia abajo el laberinto afecto. Si se repite la prueba para evidenciarlo curiosamente el nistagmo desaparece (agotamiento). Su etiologa es la llamada cupulo-litiasis o migracin de otolitos hacia las crestas ampulares de forma traumtica o desconocida. Tambin es una entidad que como indica su nombre cursa hacia la recuperacin sin dejar secuelas. Vrtigos vasculares: Numerosas situaciones patolgicas de origen vascular pueden originar cuadros vertiginosos perifricos, sobre todo aquellas que resultan de un dficit de irrigacin sanguneo por insuficiencia vertebro-basilar, sea por cambios degenerativos seos que disminuyan el dimetro de los agujeros intervertebrales de la columna cervical o que disparen por irritacin reflejos vasoconstrictivos. Son muy frecuentes en los pacientes de la tercera edad y pueden mezclarse con elementos de dficit de irrigacin cerebelosa, resultando muy difcil encontrarlos puramente labernticos (vrtigo de Lermoyes). Aparecen en forma de episodios peridicos, unas veces desencadenados por una posicin de giro del cuello y otras veces precedidos de dolores cervicales posteriores. 189

Por existir una base comnmente degenerativa (espondiloartrosis) de la columna cervical el tratamiento resulta sintomtico, siendo muy beneficiosos entre otros procederes limitar los movimientos cervicales un tiempo prudencial con el uso de un fijador ortopdico no muy rgido, los anti-inflamatorios no esteroideos y asociarlos con las numerosas drogas de efecto vasodilatador que frecuentemente aparecen en el mercado. Sndromes Vertiginosos Centrales: Numerosas enfermedades, la mayora de ellas muy serias, producen cuadros vertiginosos en alguna de sus diferentes etapas evolutivas. Las incluimos en este captulo sin entrar en detalles solo como patrones de referencias para hacer el diagnstico diferencial con los cuadros perifrico. Los sntomas y signos no son fciles de agrupar ya que son enfermedades de ubicacin anatmica muy diferentes. Sin pretender encuadrarlas podemos afirmar algunos aspectos relativamente comunes a muchas de ellas que son: Los vrtigos son permanentes, sin remisin, sin tendencia a la compensacin y casi siempre adoptan la forma de verdadera ataxia (sobre todo los cerebelosos). El nistagmo, de estar presente, puede ser vertical u oblicuo, cambia de direccin en el curso de los exmenes sucesivos, su ritmo y amplitud es irregular y, contrariamente al nistagmo vestibular, aumenta o no modifica su intensidad con la fijacin de la mirada. La hipoacusia est ausente, salvo en algunos tumores o lesiones vasculares necrticas de ciertas reas de la regin del lbulo temporal y es muy difcil de detectar por los medios audiomtricos de rutina. La marcha a veces est imposibilitada totalmente, otras veces la ataxia obliga a adoptar formas de marcha tpicas de las lesiones centrales (cerebelosa, etc.), no est presente en la misma la estrella de Babinsky o la rotacin de la marcha en un mismo punto de Unterberger. El Romberg no aparece, el enfermo cae hacia cualquier direccin. La inestabilidad no se acompaa de manifestaciones vagales. Etiologa: Como es evidente, resulta muy variable siendo las principales causas: Esclerosis Mltiple (un sndrome vertiginoso puede ser su debut), lesiones degenerativas o desmielinizantes del S.N.C., intoxicaciones (metales pesados, txicos industriales, drogas), infartos cerebelosos o de tallo y tumores, entre otros. Diagnstico: Corresponde al campo de la Neurologa y a la luz de los conocimientos actuales es posible un diagnstico ms precoz, sobre todo en las lesiones tumorales o vasculares en una etapa que pueden ser resueltas. Entre estos exmenes se encuentran la Resonancia Magntica Nuclear, Por emisin de Positrones Ganmagrafa, Tomografa Helecoidal Computarizada l, Arteriografias de Sustraccin Digital, y otras.

190

Parte V Cuerpos extraos

191

192

12 Cuerpos Extraos Laringo-traqueo-bronquiales

Cuerpos Extraos Larngeos. Etiopatogenia. Cuadro Clnico. Diagnstico. Conducta a seguir. Cuerpos Extraos en vas respiratorias bajas (traqueo-bronquiales), Etiopatogenia, Cuadro Clnico, Diagnostico, Conducta a seguir. Profilaxis. Cuerpos Extraos Larngeos: Como todos los cuerpos extraos en vas areas inferiores constituyen una emergencia mdica, para la que debe estar preparado todo el personal mdico y paramdico con fines de obtener la mayor supervivencia posible de estos pacientes graves. Pueden presentarse en cualquier grupo etreo, pero como sucede en otros cuerpos extraos las edades tempranas a partir de que el lactante desarrolla la pinza digital (alrededor de los 8 meses), son las de mayor incidencia. Espordicamente los vemos en adultos, casi siempre por accidente, bien sea por descuidos durante la ingestin de alimentos, por aspiracin de artculos dentales (Fragmentos de prtesis o durante maniobras operatorias dentales) o en pacientes comatosos de cualquier etiologa, as como durante las crisis epilpticas. Adems, tanto en publicaciones de revistas como en el anecdotario de los mdicos de larga prctica profesional, se recogen mltiples situaciones inslitas relacionadas con estos cuerpos extraos. Cuadro Clnico: Es generalmente aparatoso, su gravedad depende del volumen y la naturaleza del cuerpo extrao, es decir, de la capacidad mecnica del mismo para impedir el paso del aire. Los signos dominantes son: Disnea alta (Bradipnea inspiratoria,) tos, estridor larngeo y disfona que puede ser total (afona). La sensacin de asfixia inminente genera un cuadro alarmante con gran agitacin sicomotora. Si esta insuficiencia respiratoria aguda no es rpidamente resuelta aparece la cianosis y seguidamente el paro cardio-respiratorio por anoxia. Diagnstico: Se establecer inmediatamente frente a un nio que estando jugando comience sbitamente con el cuadro antes descrito, pudiendo de inicio descartarse otras causas de disneas agudas en la infancia (laringitis sub-glticas, laringitis espasmdicas) que no aparecen de la forma sbita como lo hacen los cuerpos extraos en vas respiratorias bajas. Ser siempre el antecedente el de haber llevado algo a la boca, un elemento que debe tenerse en cuenta, aunque en los lactantes y prvulos no siempre es posible obtener este dato por no haber estado el mismo bajo vigilancia de un adulto al ocurrir el accidente. De ah la importancia de la sagacidad del mdico en el diagnstico de los mismos. En el caso de los adultos, el diagnstico no reviste generalmente gran dificultad debido a que es fcil recoger el antecedente de aspiracin y por la disfona evidente con que se nos presenta el enfermo. Algo ms difcil es en los incapacitados mentales, comatosos y epilpticos, por lo que el mdico considerar esta posibilidad diagnstica ante toda disnea alta y disfona de aparicin brusca que se presente en los mismos.

193

Conducta a seguir: El objetivo primordial para salvar la vida del paciente es viabilizar la entrada de aire, es decir, asegurar la ventilacin, por lo que la traqueostoma contina siendo prcticamente la nica alternativa. Para dar tiempo a que el enfermo sea trasladado a una institucin con los recursos tcnicos adecuados y se proceda a la extraccin del cuerpo extrao, en algunas unidades de atencin de emergencia se entrena al personal mdico en la tcnica de la coniotoma (incisin de la membrana cricotiroidea y colocacin de una cnula de diseo especial). Solo es aceptada como medida de extrema urgencia y cuando no exista la posibilidad de hacer la traqueostoma. Una vez garantizada la va area y trasladado a un centro dotado de servicio de O.R.L. el especialista efectuar una laringoscopa directa y extraccin del cuerpo extrao. Debemos recalcar la importancia del aseguramiento de la va de ventilacin, pues no pocas veces un enfermo portador de este tipo de cuerpo extrao que acudi al facultativo en una fase no tan dramtica debido a que el mismo, por su naturaleza y tamao, no ha ocluido significativamente la luz del rgano, casi siempre un adulto, se indica su traslado a un centro especializado sin tenerse en consideracin la extraordinaria rapidez con la que se instala un edema secundario de los tejidos blandos de la laringe y por ende la asfixia. Otra consideracin de importancia vital es tener siempre presente que este tipo de cuerpo extrao no admite la posibilidad de una entubacin endotraqueal de emergencia y que solo la laringoscopa directa debe realizarse por el personal adiestrado y con los medios instrumentales necesarios para resolver la situacin, es decir, la extraccin del mismo. Cuerpos extraos traqueales: Es una situacin patolgica especial no muy frecuente en la prctica. Por una cuestin lgica todos los cuerpos extraos bronquiales tienen una fase traqueal antes de alojarse definitivamente en un bronquio, pero hemos querido describirlos ya que, excepcionalmente, el cuerpo extrao tiene un volumen lo suficientemente grande como para no impactarse en un bronquio y por ende producir algunas manifestaciones que no se encuentran en otras ubicaciones. Etiolgicamente es idntico a los cuerpos extraos en otras ubicaciones de las vas respiratorias inferiores. Cuadro Clnico: Se presenta el cuadro aparatoso de aspiracin, existiendo disnea alta, tos, pero no disfona. Cuando el objeto aspirado es llevado por la tos hacia el espacio subgltico donde existe un estrechamiento anatmico fisiolgico (dado en este caso por la cara inferior de las cuerdas vocales que constituyen el esfnter gltico), es audible o auscultable un golpe seco caracterstico que coincide con un incremento de las manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda. Rpidamente con la inspiracin desciende el mismo hacia la regin pre-carineal y disminuye la disnea. Esta situacin es rpidamente detectada por el enfermo que evita a toda costa los movimientos, pero de todas formas la tos refleja vuelve a desencadenar el cuadro. Diagnstico: Los antecedentes de aspiracin, el cuadro clnico, y un examen respiratorio cuidadoso permiten establecer el diagnstico sin dificultad debido al sonido tpico que produce la movilizacin del cuerpo extrao y su golpeteo en la subglotis, acompaado de las manifestaciones disneicas descritas. 194

Una variedad de cuerpo extrao traqueal que no existe en Cuba, pero que nuestros mdicos la han encontrado con suma frecuencia durante sus misiones en pases del frica, es la presencia de sanguijuelas (Hilurus medicinalis) en la trquea. El gusano en su fase larvaria llega primero a la faringe y nasofaringe al tomar agua de fuentes contaminadas, inicia despus su eventual descenso a la subglotis o la trquea, no produciendo al inicio otro signo que no sea la hemoptisis. All contina creciendo hasta provocar el cuadro disneico tpico de los cuerpos extraos en vas respiratorias bajas pero siempre acompaado de intenso sangramiento que llega a producir una anemia significativa. Los cuerpos extraos traqueales libres merecen consideraciones especiales, sobre todo si se trata de objetos de tal volumen que durante su movilizacin e impactamiento en la subglotis generan cianosis y peligro de asfixia inminente. Se debe consideran que en estos casos una entubacin endotraqueal de emergencia puede salvar la vida al impedir que el cuerpo extrao se enclave en la regin subgltica. Si llega al mdico en esta fase y no existe la posibilidad anterior, la traqueostoma puede salvar la vida al quedar la obstruccin por encima de la misma. Una vez garantizada la va area el enfermo ser remitido a un centro dotado de la posibilidad de efectuar su extraccin mediante la Broncoscopa. Cuerpos Extraos Bronquiales: Resultan los ms frecuentes en vas areas inferiores y an con los adelantos logrados en las tcnicas endoscpicas presentan una cifra de mortalidad considerable que est en relacin directa con la prontitud en que se realice el diagnstico del mismo. Ello est muy lejos de ser en algunos casos fcil de establecer, por lo que insistiremos en los elementos claves de su cuadro clnico y que deben ser de dominio absoluto de todo mdico. Resulta importante conocer la naturaleza del objeto aspirado. Los fragmentos de juguetes modernos de plsticos del tipo de los polietilenos y Nylon as como los metlicos son notablemente bien tolerados, en grado tal que, olvidados por todos, la posibilidad del mismo se plantea al aparecer un proceso neumnico localizado a repeticin, situacin que fcilmente puede ser atribuida a una bronquiectasia. Por el contrario, los cuerpos extraos orgnicos (animales y vegetales) son notablemente mal tolerados apareciendo prontamente las complicaciones. Sealamiento especial lo tiene el man o cacahuete relacionado con la liberacin de un cido (araquidnico) muy irritante que ocasiona la llamada bronconeumona araqudica, descrita desde los inicios de la especialidad. Etiopatogenia: Tienen una gnesis comn, como todo cuerpo extrao en vas respiratorias inferiores, es decir, el antecedente de aspiracin. Se presentan en los mismos grupos humanos que los anteriores y las diferencias radican en su cuadro clnico y evolucin. Cuadro Clnico: Es clsica la divisin del cuadro clnico del cuerpo extrao bronquial en tres fases u etapas bien definidas que son: a) Aspiracin o penetracin. b) Fijacin o enclavamiento. c) Complicaciones. 195

Fase de aspiracin: Muy similar al del cuerpo extrao traqueal, est acompaada de la clsica ansiedad por sensacin de asfixia, faltando los signos de disnea alta (no hay estridor o cornaje). Es importante conocer que esta etapa dura poco tiempo, pudiendo llegar a nosotros en la siguiente y es aqu en que se puede incurrir en un grave error diagnstico. Fase de Fijacin o de enclavamiento: Mal llamada fase silente, ya que el paciente nos llega prcticamente asintomtico, tal vez solo persista una ligera tos que comparado a la alarma del estado anterior tiende a ser minimizada tanto por el paciente o por el familiar acompaante. Es aqu donde se produce la interpretacin errnea por desconocimiento de esta caracterstica especial de los cuerpos extraos bronquiales que traer por consecuencia graves complicaciones ulteriores. Fase de Complicaciones: Todo cuerpo extrao bronquial no diagnosticado cursar inexorablemente a este periodo que a su vez transcurre por varios estados que son (Fig. 12.1): 1) El cuerpo extrao se comporta como un by-pass o vlvula de libre paso (Pseudo asma bronquial). 2) El cuerpo extrao se comporta como una vlvula de paso en un solo sentido (admisin del aire). 3) El cuerpo extrao se comporta como una vlvula de cierre total o estrangulacin de flujo areo.

Figura 12.1 Diagnstico: A pesar del notable perfeccionamiento de los exmenes auxiliares de diagnstico, la clnica, es decir una adecuada interpretacin semiolgica y un cuidadoso examen fsico del aparato respiratorio logra hacer el diagnstico correcto en la mayora de los pacientes. Insistiremos por tanto en estos importantes detalles. La fase de aspiracin o de penetracin es tpica y no ofrece ninguna dificultad en su interpretacin. Otra cosa es la fase de enclavamiento o silente que es en la que nos llegan la mayor parte de los pacientes. En ella, despus del interrogatorio, se efectuar el examen fsico respiratorio, sobre todo la auscultacin, en que encontraremos un murmullo vesicular rudo o sibilantes aislados. Es importante conocer que el segmento pulmonar con ms incidencia es el del lbulo inferior del pulmn derecho, lo que est explicado por ser el de mayor dimetro, el ms recto con relacin a la trquea y el de ms declive. 196

Esta etapa del cuerpo extrao bronquial coincide con la primera de las complicaciones, es decir, cuando el objeto se est comportando como una vlvula de libre paso. Poco despus, dependiendo de dos factores que son: La irritacin que produzca el cuerpo extrao sobre la pared bronquial y la naturaleza irritante del mismo sobre dicha pared (poco irritantes los objetos plsticos y metlicos y muy irritantes los objetos orgnicos), aparecer el edema progresivo de la mucosa. Inicialmente la vlvula cambia a ser de tipo de paso en un solo sentido y como, durante la inspiracin la pared bronquial, se dilata fisiolgicamente permitir solo la entrada del aire impidiendo su salida. El resultado ser un enfisema localizado a un pulmn (aumento de la sonoridad pulmonar, disminucin global del murmullo vesicular, an se detectan sibilantes aislados) y radiolgicamente hiperventilacin, descenso del hemidiafragma homolateral, separacin de los espacios intercostales). Por ltimo se produce la obstruccin total del paso del aire. El resultado ser la atelectasia del segmento o del pulmn afecto, seguida de la sepsis del parnquima pulmonar inicialmente como una bronconeumona (muy grave cuando se trata de cuerpos extraos de material orgnico). Esta infeccin, de persistir la situacin causal, es decir, la permanencia del cuerpo extrao, condicionar graves estados de abscesos y supuracin pulmonar.

Figura 12.2 Conducta a seguir:

Cuerpo extrao bronquial metlico (imperdible)

Todo cuerpo extrao sospechado o diagnosticado debe ser remitido a un centro especializado dotado de servicio de endoscopa bronquial (Fig. 12.2). All solo el personal de experiencia y con los elementos tcnicos adecuados realizar los procederes tanto de diagnstico (la endoscopa exploradora suele ser a su vez un proceder de diagnstico en casos dudosos) para lo cual suele ser til la broncofibroscopia, y la endoscopa operatoria mediante instrumentos y pinzas especiales que posibilitan la extraccin del mismo. Solo en algunos enfermos complicados o de extraccin endoscpica imposible ser necesaria la ciruga torcica que puede ser desde la broncotoma en los casos ms sencillos, hasta lobectomas en aquellos que exista una supuracin pulmonar crnica con lesiones irreversibles condicionadas por el cuerpo extrao.

197

Profilaxis: Estos lamentables accidentes pueden evitarse o reducirse al mnino con una buena educacin sanitaria. Se debe instruir a los padres o tutores de menores o personas de grupos incapacitados sobre los peligros que representan los objetos pequeos susceptibles de ser aspirados. Los fabricantes de juguetes en la mayora de los pases estn obligados a sealar en los envases de los mismos las edades a las que se destinan los mismos, aclarando siempre que aquellos con componentes pequeos no pueden ser usados por menores de 5 aos. Igualmente, los frutos que posean semillas pequeas (por ejemplo, naranjas y otros ctricos) no se les ofrecern sin una preparacin previa (colados) a los nios pequeos ni a incapacitados. Los adultos que usan prtesis parciales dentales deben retirarse las mismas si no son fijas antes de dormir y jams continuar usando las mismas si tienen defectos mecnicos por el peligro de ser aspiradas o deglutidas accidentalmente. En los pases donde sea pertinente, se advertir a la poblacin local de las fuentes de agua contaminadas con sanguijuelas y se instruir a la misma sobre la necesidad de hervir el agua de beber.

198

13 Cuerpos Extraos Esofgicos

Cuerpos extraos Esofgicos, Concepto. Breve resea anatmica del Esfago. Etiologa. Cuadro Clnico. Diagnstico. Exmenes complementarios. Conducta a seguir. Complicaciones. Profilaxis. Concepto: Se considera un cuerpo extrao a todo material alojado en la luz del rgano. El esfago constituye un rgano de paso obligado de todos los alimentos ingeridos. Es una cavidad virtual, un rgano hueco, su lumen se abre pasivamente por la presin dinmica del bolo alimentario y por la accin de su musculatura lisa inervada por el vago y los plexos simpticos de Meissner y Aerbach. Toda esta fase de la deglucin es completamente automtica y por ende involuntaria, su objetivo es llevar a los alimentos desde su apertura en la Hipofaringe hasta el Cardias en la entrada del estmago. Su longitud es de 24 a 30 cm. Es un rgano tubular compuesto por una capa externa o serosa, una capa media muscular y la capa interna compuesta por una mucosa (Fig. 13.1 y 13.2).

Figura 13.1

Esquema del Esfago

Anatmicamente se divide en tres porciones perfectamente definidas, que son: el Esfago cervical, que se extiende por delante de la columna vertebral cervical desde aproximadamente C5 y C6 hasta D1 o D2, dependiendo esta longitud del sexo (ms corto en el femenino) y el tipo constitucional (ms largo en los longilneos), y por detrs de la trquea. En esta porcin del rgano se encuentra el primer estrechamiento fisiolgico aunque verdaderamente ste es un esfnter llamado estrechamiento crico-faringeo, por situarse por detrs del cartlago del mismo

199

nombre. Dicho estrechamiento es el ms importante desde el punto de vista de los Cuerpos Extraos ya que la gran mayora de los mismos se detienen a ese nivel. A partir de D2 se encuentra el esfago torcico, que transcurre algo desplazado a la izquierda de la columna vertebral. El tercio medio del esfago tiene como punto de inters endoscpico un estrechamiento por compresin que le hace el cayado artico y su importancia es mayor en las personas de edad avanzada donde este botn artico se hace muy prominente. Algo ms abajo la aurcula derecha le hace una pequea impresin. Dejando ya estas grandes estructuras del mediastino tenemos el tercio inferior el cual logra atravesar el diafragma y tiene una corta expresin intrabdominal para unirse al estmago.

Figura 13.2 Etiologa: Vara notablemente en los diferentes grupos humanos. En la infancia resultan muy frecuentes por el hbito de los nios de llevarse los ms dismiles objetos a la boca en sus juegos. Son muy peligrosos por debajo de los 4 aos de edad ya que pueden producir asfixia por compresin de la pared posterior membranosa de la trquea. Otro grupo que le sigue al anterior es el de las edades avanzadas de la vida donde la prdida del aparato masticatorio (edentes) o el uso de prtesis que alteran la sensibilidad del paladar impidiendo la evaluacin voluntaria del volumen del bolo alimentario, se suma a cierto grado de incoordinacin neuromuscular en el mecanismo complejo de la deglucin y el resultado es la notable incidencia de este accidente. Otro grupo de muy difcil control y diagnstico son los alienados mentales, encefalopticos, en fin, todas aquellas personas incapacitadas mentalmente. En el adulto joven los cuerpos extraos esofgicos son consecuencia de un descuido en el acto de comer o por el uso de prtesis parciales dentales de construccin y diseo defectuosas, aunque no debemos olvidar que pueden verse en pacientes comatosos vctimas de accidentes del trnsito, alcohlicos y epilpticos. Cuadro Clnico: Va a estar dado por el lugar de detencin del cuerpo extrao, la edad del paciente y la naturaleza del objeto deglutido (su volumen, caractersticas fsicas, etc.).

200

Cuerpos extraos en esfago cervical: En el adulto se recoge el antecedente de haber estado comiendo alimento que contienen huesos o espinas, aunque este detalle tiene que ser referido por los familiares cercanos en los grupos especiales descritos anteriormente. A partir de ese momento el enfermo acusa sensacin de cuerpo extrao a nivel de la regin cricoidea, disfagia alta y odinofagia. En dependencia del tamao del cuerpo extrao aparece la sialorrea abundante debido a la imposibilidad de ser deglutida la misma por estar ocluida la luz del rgano o por el estmulo reflejo que provoca aumento de la salivacin. El dolor es muy frecuente sobre todo en los objetos puntiagudos y a veces llega a dominar el cuadro clnico. La disnea por compresin posterior de la trquea no es exclusiva de los pacientes peditricos y la podemos encontrar cuando se trata de objetos muy voluminosos. En el nio y otras personas que no pueden referir sus sntomas, adems del cuadro dramtico disneico, podemos encontrar habitualmente una marcada sialorrea y que el paciente se niega absolutamente a ingerir alimentos. Diagnstico: La indagacin de los antecedentes debe preceder a todo proceder diagnstico. A continuacin es necesario un examen de la faringe e hipofaringe donde podemos encontrar desgarros mucosos y sobre todo la detencin de saliva en senos piriformes, conocido como el signo de Jackson. Tampoco debemos omitir la palpacin del cuello buscando enfisema y puntos especficos dolorosos casi siempre a nivel del tiroides o cricoides. A partir de este momento es necesario, para establecer el diagnstico, el uso de los exmenes radiogrficos (Fig. 13.3). En el caso que nos ocupa basta con el estudio de esfago cervical con el cuello en hiperextensin, simple si sospechamos un objeto radiopaco (monedas, alfileres u otros de carcter metlicos) o contrastado si se trata de uno radiotransparente como la carne. Aqu debemos describir brevemente una tcnica radiolgica especial ideada hace mucho tiempo para estos fines diagnsticos y que por su confiabilidad se ha impuesto en la prctica. Se trata del estudio radiolgico utilizando una pequea mota de algodn embebida en papilla de Bario que se le da a ingerir al paciente. Un par de minutos despus hacemos la toma radiogrfica en la posicin antes sealada, habitualmente la motica de algodn baritado se detiene sobre el cuerpo extrao en muchos casos, en otros lo deja teido hacindolo visible en la radiografa. Sin embargo en muchas oportunidades este examen resulta negativo. En este caso y ante una sospecha razonable, se proceder al estudio del esfago con igual tcnica pero bajo control de pantalla fluoroscpica, donde es posible detectar el proceso dinmico de la deglucin y si aparece una detencin aunque sea momentnea en el lugar de posible ubicacin del cuerpo extrao. Otros signos radiolgicos importantes son el desplazamiento anterior de la trquea por el cuerpo extrao voluminoso y la presencia de aire en la cavidad virtual del esfago, que se ha hecho real por estar ocupada su luz. Esto es conocido como falso signo de Meningerodes. Si todo lo anterior resulta negativo o es dudoso y el enfermo persiste en su sintomatologa, est indicada la esofagoscopia exploradora la cual se convierte en este caso en un medio diagnstico y a la vez teraputico.

201

Figura 13.3: Rayos X de Esfago Cervical en hiperextensin Se observa claramente el Cuerpo extrao (hueso) situado por debajo del estrechamiento cricofaringeo

Cuerpos extraos en tercio medio del esfago: Menos frecuentes que los anteriores, tienen notables variaciones en su sintomatologa. sta va a estar dominada por una sensacin de cuerpo extrao retroesternal, con carcter opresivo a veces, y dolor a este nivel, ocasionalmente puede aparecer hipo persistente. Todo ello se suma a la disfagia y a la sialorrea en relacin directa a las caractersticas y volumen del objeto deglutido. Diagnstico: Insistimos en la importancia de la indagacin de los antecedentes. El examen laringoscpico solo indicar la retencin de saliva en la hipofaringe, por lo que lo primero reviste importancia vital. En estos casos se indica el estudio radiolgico contrastado pero en vista oblicua anterior derecha, aunque muchas veces por la superposicin sea de las estructuras vecinas es muy difcil la visualizacin del cuerpo extrao. El examen endoscpico se impone ante la persistencia de los sntomas como explicamos en el caso de los de ubicacin cervical. Cuerpos extraos en tercio inferior de esfago: Los menos comunes. En estos casos el objeto ha logrado transitar casi por todo el rgano sin detenerse y lo hace aqu casi siempre por un espasmo del cardias que ha aparecido en forma refleja. No debemos olvidar que a veces la detencin de alimentos comunes a este nivel puede ser la primera manifestacin de una neoplasia maligna de este tercio inferior que es precisamente la ubicacin ms comn de este cncer. Tambin lo hemos observado como punto de detencin en aquellos pacientes portadores de estenosis custicas del rgano. 202

Diagnstico: Solo la sintomatologa es algo diferente. El paciente acusa adems de los sntomas comunes a los del tercio medio, dolor y sensacin de cuerpo extrao a nivel de la regin epigstica. A veces un severo cuadro nauseoso acompaado de vmitos puede dominar el cuadro clnico. Los estudios radiolgicos son los mismos que los recomendados en los cuerpos extraos en tercio medio, al igual que la conducta endoscpica. Tratamiento: Desde finales del pasado siglo en que Killiam en Alemania realiza las primeras esofagoscopias con xito en la extraccin de los cuerpos extraos esofgicos, ste ha sido el proceder curativo ms eficiente. En el curso de las primeras dcadas de este siglo se continuaron perfeccionando los instrumentos y las tcnicas de extraccin (Jackson, Robert, etc.). En nuestro medio hemos preconizado el uso de anestesia general con relajacin muscular para la esofagoscopia. Con ello se han reducido al mnimo las complicaciones antao tan frecuentes. An se continan perfeccionando los instrumentos de esofagoscopia con la mejora de los sistemas de iluminacin por fibra ptica y el uso de pinzas pticas de diseo especial. Todo ello ha hecho a este proceder un elemento muy seguro indicado tanto para el diagnstico como para el tratamiento de los cuerpos extraos esofgicos en todas las edades. Estn contraindicadas las maniobras de extraccin usando sondas de baln y otros medios anlogos por ser inseguras y peligrosas. En los ltimos tiempos se ha divulgado la maniobra de Heimlich, con fines de salvar vidas ante una situacin de asfixia inminente, nica circunstancia en la que aprobamos su realizacin. Complicaciones: Lgicamente, estn relacionas con la naturaleza y ubicacin del cuerpo extrao. Aquellos capaces de comprimir la trquea cartilaginosa provocarn una grave insuficiencia respiratoria aguda a menudo fatal. No menos dramticas son aquellas en que se produce la perforacin por un cuerpo extrao puntiagudo del esfago. Esta perforacin en ocasiones daa un vaso importante generando una hemorragia cataclsmica. Ms habitualmente la perforacin permite el paso de grmenes muy agresivos a los espacios profundos del cuello o al mediastino, ambas situaciones muy graves. Por todo lo anterior reiteramos lo importante de una cuidadosa exploracin radiolgica de estos pacientes. En la placa simple podemos observar, por ejemplo, la presencia de aire entre el esfago y la columna vertebral (el llamado signo de Meningerodes verdadero), en otros casos lneas de aire que traducen enfisema pre-vertebral, mediastnico e incluso en neumopericardio. Todos ellos son signos inequvocos de una perforacin esofgica. Antes de la perforacin como tal solemos ver signos de peri-esofagitis dados por el ensanchamiento del espacio retroesofgico. Muchas veces, si se logra extraer el cuerpo extrao e imponer un tratamiento antibitico enrgico, no se pasa de esta etapa, pero si se produce la perforacin, solo queda la alternativa de un proceder quirrgico con fines de cerrar la misma. Si se ha producido la perforacin recientemente (unas 6 horas como mximo) o para producir el drenaje de los planos profundos del cuello o mediastinales, se acompaar a estos procederes quirrgicos una teraputica antibitica adecuada para combatir a los microorganismos que han penetrado en dichos espacios, tratndose por lo comn de grmenes Gram-negativos. 203

Profilaxis: Una adecuada vigilancia de los adultos sobre los juguetes de los nios puede evitar lamentables accidentes. No deben de colocarse al alcance de bebs o menores de 4 aos objetos conformados por piezas pequeas, frutas como el anoncillo (o mamoncillo), cuya voluminosa semilla puede ser fatal alojada en el esfago de un pequeo, y que a veces es suministrada por otros nios mayores ignorantes del peligro. Todos los alimentos para pequeos deben ser inspeccionados meticulosamente por la persona que los prepara, sobre todo carnes y pescados. Especial inters tiene el cuidado de las prtesis dentales que, por razones estticas, las continan usando muchas personas a pesar de estar fracturadas o construidas defectuosamente. Otras veces duermen con las mismas colocadas, siendo deglutidas durante el sueo. El personal de salud responsable del cuidado de enfermos e incapacitados mentales debe de ser en extremo cuidadoso de sus funciones, tanto en la confeccin de sus alimentos como en la vigilancia de los mismos. Es importantsimo, cuando se reciban en las unidades de emergencia pacientes politraumatizados, comatosos o con crisis epilpticas, retirar las prtesis dentales removibles que son frecuentemente deglutidas.

204

Bibliografa
1. Ballantyne J. Groves J. Diseases of the ear, nose and throat. Butterworth and Company. Londres 1965. 2. Benenson A, Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud. Publicacin cientfica No. 564. Decimosexta edicin. New York, 1997. 3. Berendes J, Link R, Zollner F.: Stutgart. 1970. 4. Cummings Ch, Fredrickson J M, Harker Lee A, Krause Ch J, Schuller D E,. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2da. Ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1995. 5. Jackson C and Jackson C. L, Diseases of the ear, nose and throat W-.B. Saunders Philadelphia. 1959 6. Gonzalo de Sebastin, Audiologa Prctica, Editorial Mdica Panamericana, 4ta. Edicin. Madrid. 1994. 7. Katz J. Handbook of Clinical Audiology, Williams and Wilkins 4.ta Edicin.1994. 8. M, Portmann, C. Portmann Audiometra Clnica, Editorial Toray- Masson SA 3ra. Edicin,1979 9. Stig Arlinger, Manual of Practical Audiometry , Whurr Publishers Ltd.vol. 2, 2da. Edicin. 1993. 10. T, Labella y A. Lozano, Manual de Audiometra, Editorial Garsi SA. 1988. 11. Schuknecht H F. Pathology of the Ears, Harvard University Press. Mass. 1974 12. Shambaugh G, Surgery of the Ear, W.B Saunders. Philadelphia. 1967 13. Zabka J. Rentgenov Diagnostika v Otorhinolarinygi. Sttn Zdravotnick Nakladatelstv. Praga. 1967 14. Paparella M. Otorrinolaringologa. Editora Revolucionaria. Habana. 1984. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Ed. Thieme Verlag.

205

206