ISSN - 1519-0501

DOI: 10.4034/PBOCI.2012.123.01

Tratamento Restaurador Atraumtico Modificado (ARTm)

Maria de Lourdes de Andrade MASSARA , Jos Carlos P. IMPARATO , Denise Stadler WAMBIER , 4 5 6 Jlio Carlos NORONHA , Daniela P. RAGGIO , Marcelo BONECKER
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Professora Associada da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte/MG, Brasil. Professora Livre-docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo/SP, Brasil. 3 Professora Associada do Curso de Graduao da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa/PR, Brasil. 4 Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte/MG, Brasil. 5 Professora Associada da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo/SP, Brasil. 6 Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo/SP, Brasil.

INTRODUO
A partir do momento em que uma abordagem inovadora publicada, passa a ser de domnio pblico. Surgem questionamentos, reflexes, assimilaes, novos estudos e, a partir deles, modificaes podem ser realizadas quando se fizer necessria a sua adequao realidade na qual ser aplicada. Foi o que aconteceu com a proposta do Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), a partir de sua divulgao no Brasil. O termo Tratamento Restaurador Atraumtico Modificado (ARTm) foi utilizado em nosso meio pela 1 primeira vez em 2001 e ganhou adeptos ao longo dos anos, tanto no servio pblico quanto na ateno privada. Atualmente uma proposta reconhecida e recomendada tambm pela Associao Brasileira de 2 3 Odontopediatria e pelo Ministrio da Sade . No entanto, equvocos esto sendo cometidos em relao compreenso da terminologia e aplicao da tcnica. Este artigo tem por objetivo discutir e esclarecer os motivos pelos quais a aplicao da tcnica foi parcialmente modificada no Brasil, bem como ressaltar as suas indicaes e a sua importncia. Com isso, esperase que a proposta seja melhor compreendida, para que o emprego do ARTm seja correto, ampliado e fortalecido em nosso pas. Fundamentos para a Modificao da Tcnica do ART O ART foi primeiramente apresentado aos profissionais brasileiros numa conferncia, durante o 5th World Congress on Preventive Dentistry, realizado na cidade de So Paulo, em 1995, ou seja, um ano aps ser 2 reconhecido pela Organizao Mundial de Sade . Nessa conferncia ficou evidenciado que o ART surgiu da necessidade de se preservar dentes acometidos pela doena crie, em populaes carentes de recursos como gua canalizada e eletricidade, ou seja, onde

equipamentos odontolgicos no estavam disponibilizados e onde o nico tratamento at ento proposto era a exodontia. Ao mesmo tempo foram exibidos os primeiros resultados estimuladores. Naquela poca, o conjunto de medidas educativo-preventivas que compem o programa ART (fluorterapia, orientaes de higiene e dieta e uso de selantes) j era utilizado no Brasil, mas o grande impacto ocorreu na abordagem de leses dentinrias. Em nosso meio, o tratamento convencional (uso de anestesia, isolamento absoluto e remoo completa da dentina cariada com instrumento rotatrio) era o mais comumente empregado no tratamento restaurador. A utilizao de instrumentos manuais para remoo da dentina irreversivelmente lesada era feita somente em abordagens provisrias, que previam uma segunda consulta, com reabertura da cavidade para nova interveno na dentina e finalizao do tratamento restaurador. Essas abordagens se restringiam a duas situaes: na fase de adequao do meio bucal, quando vrias leses cavitadas eram curetadas e seladas temporariamente com cimento de xido de zinco e eugenol, utilizando-se a tcnica da escavao gradativa (EG); ou em leses profundas, quando a remoo parcial do tecido cariado era feita por meio do capeamento pulpar indireto (CPI), para se evitar a exposio pulpar. Com a chegada do ART, previsveis questionamentos relativos confiabilidade da tcnica foram feitos. Provavelmente as dvidas geradas estavam relacionadas ao enraizamento dos conceitos predominantes na Odontologia tradicional originria do final do sculo XIX e mantidos at o final do sculo XX, que consideravam indispensvel a reabertura da cavidade sempre que se optasse pela manuteno de dentina cariada no assoalho da cavidade. Por outro lado, entre os colegas que j utilizavam as terapias menos invasivas, especialmente os da rea de Odontopediatria, o ART foi compreendido como uma releitura da EG e do CPI. Nesse contexto, reconheceu-se a grande contribuio dos preconizadores

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do ART ao mostrar que a remoo completa do tecido dentinrio amolecido, irreversivelmente lesado, apenas com instrumento manual e sem anestesia, poderia ser considerada um preparo cavitrio definitivo, indicandose a imediata restaurao da cavidade, em uma nica sesso. Alm de inovadora, a tcnica foi um avano no campo da mnima interveno e muito impactante especialmente para a Odontopediatria, por causa do componente atraumtico nela inserido. Para os que j haviam includo a remoo parcial em sua prtica clnica, sua importncia no processo de adaptao comportamental de crianas e adolescentes foi 4 imediatamente compreendida e depois comprovada . Nessa linha de raciocnio, algo mais ocorreu trs anos aps a divulgao do ART no Brasil. A experincia adquirida ao incorporar a tcnica prtica clnica possibilitou constatar que a excluso do uso do instrumento rotatrio um fator limitante para que essa 1 abordagem seja aplicada todas as leses dentinrias , o 5 que foi posteriormente demonstrado . A abertura mnima de uma leso em dentina na superfcie oclusal, para o ART de 1,6mm de dimetro. Isso porque o tamanho do acesso afeta significativamente a eficcia na remoo do tecido 5 desmineralizado . Alm disso, nas leses de crie oculta e nas leses dentinrias interproximais diagnosticadas somente pelo exame radiogrfico, a possibilidade de se remover o esmalte com instrumento manual, para o acesso cavidade, remota e pode ser fatigante para o operador e desconfortvel para o paciente. Isso seria facilitado com o uso do instrumento rotatrio, o que no estaria previsto no ART. O paciente, portanto, no poderia ser completamente beneficiado com essa importante tcnica menos invasiva. Diante dessa constatao e da possibilidade, em nosso meio, de contar com equipamento odontolgico convencional para o atendimento odontolgico, ainda que por vezes de modo precrio no setor pblico e em condies mais adequadas no setor privado, uma pergunta surgiu: por que no adaptar essa tcnica para a nossa realidade? A necessidade da modificao do ART foi tomando maior impulso e o termo Tratamento Restaurador Atraumtico Modificado (ARTm) foi primeiramente utilizado no Brasil ao se desenvolver uma tese de doutorado na rea de Odontopediatria, iniciada 1 em 1998 e divulgada no meio cientfico quatro anos 6,7 depois . Naquele momento, os estudos publicados sobre o ART original eram realizados somente em campo, ou seja, sem o uso de equipamento odontolgico. No estudo brasileiro, o ARTm foi conceituado como uma tcnica utilizada na abordagem de leses cavitadas de dentina, com fidelidade aos princpios biolgicos do ART original, utilizando-se todos os recursos disponveis para a melhor assistncia ao paciente, quais sejam equipamento odontolgico completo, exames radiogrficos pr e ps-operatrios, instrumentos rotatrios para remoo do esmalte sem sustentao e melhor acesso cavidade, bem como materiais restauradores mais resistentes para se garantir a

longevidade das restauraes. Em se tratando de crianas, a autora observou maior facilidade de execuo da tcnica com a utilizao do equipamento odontolgico completo. O uso de refletor, seringa trplice, sugador de saliva permitiram melhor visualizao e controle de umidade do campo operatrio, criando condies mais adequadas para a aplicao do material restaurador. Esses benefcios foram posteriormente relatados em estudos que concluram que o uso do equipamento tende a favorecer 8-10 a obteno de melhores resultados clnicos . H que se destacar que a utilizao de instrumento rotatrio o ponto crtico do ARTm e o mais erroneamente entendido. Desde 1998, a metodologia utilizada no ARTm preconiza que a utilizao da ponta adiamantada em alta rotao deve ser restrita ao esmalte, para a remoo da estrutura sem sustentao, em leses dentinrias de pequena abertura ou naquelas no visveis clinicamente. Essa modificao permitiu eliminar a fadiga manual do operador, que ocorre quando o esmalte precisa ser quebrado e removido com 11 instrumentos manuais . Com instrumento rotatrio, a remoo se tornou mais rpida, indolor, por se tratar de uma estrutura dental insensvel ao corte, dispensando a anestesia. A rapidez e a ausncia de desconforto, fundamentais no tratamento odontopeditrico, ajudaram no processo de adaptao comportamental, alm de familiarizar a criana com o instrumento rotatrio, desmistificando possveis medos durante o seu uso. Importante ressaltar que num livro escrito pelos preconizadores da tcnica ART, traduzido para o 12 portugus e publicado em 2001 , os autores recomendaram: "quando as restauraes e selantes ART so executadas num consultrio bem equipado, possvel modificar um pouco a tcnica bsica da ART". "em algumas situaes, quando houver dificuldade de obter acesso dentina cariada externa, o uso cuidadoso de broca em baixa rotao pode ser considerado". Na realidade, o ARTm foi a interpretao de alguns autores brasileiros, induzidos pela afirmativa dos prprios preconizadores da tcnica original. Projetada para situao de campo (ART) foi conduzida ao conforto da clnica odontolgica (ARTm), mantendo os mesmos princpios da mnima interveno. Pretende-se com isto enfatizar aos clnicos que o ART uma alternativa importante de trabalho, independente da situao do paciente. Com acesso ou no ao atendimento tradicional, ele pode se beneficiar dessa conduta pouco invasiva, mantendo ao mximo a integridade dos elementos dentais afetados pela doena crie. Com a divulgao do ARTm, confuses surgiram sobre o uso correto do instrumento rotatrio. A tcnica modificada prev, do mesmo modo que na tcnica

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original, o uso exclusivo do instrumento manual para a remoo do tecido dentinrio. O uso do instrumento rotatrio deve preservar a maior quantidade de estrutura possvel, retirando somente o esmalte que no pode permanecer na cavidade, dentro do princpio da mnima interveno. Isto se aplica s leses no detectadas clinicamente, em que no possvel a utilizao do instrumento manual para se fazer a abertura da cavidade. A afirmativa de que o instrumento rotatrio gera mais dor e desconforto do que o instrumento manual est baseada em estudos que compararam o ART 13-15 com o Tratamento Restaurador Convencional . Considerando que o instrumento rotatrio foi utilizado para a remoo da dentina cariada, inclusive em alguns casos sem anestesia, esse resultado no pode ser extrapolado para o ARTm. Alm da sensibilidade dentinria ao instrumento rotatrio, sabido que a vibrao da baixa rotao na dentina pode gerar desconforto, o que no acontece no ARTm. No entanto, reconhece-se que a literatura carece de estudos comparando a tcnica original com a modificada. 16 Frencken e Amerongen afirmaram que uma restaurao ART envolve a remoo do tecido dental cariado completamente desmineralizado e amolecido com instrumento manual. Por sua vez, ao escrever sobre 17 o ART, Holmgren e Figueiredo disseram que o objetivo da utilizao de instrumentos manuais remover a dentina amolecida, altamente infectada e no remineralizvel, deixando a dentina afetada, minimamente infectada e remineralizvel, conservando a estrutura dental sadia. Torna-se evidente, portanto, que o ARTm fiel esse princpio de mnima interveno pertencente tcnica original e que no h razes para que o instrumento rotatrio no seja utilizado nas situaes especficas citadas anteriormente. O que se observa que a modificao da tcnica do ART pode favorecer uma maior aceitao por parte dos profissionais resistentes ao emprego da tcnica original, o que contribui para a ampliao de utilizao do ARTm, tanto no atendimento privado quanto no servio pblico. Diante do exposto, entende-se que nos postos e centros de sade da rede pblica nacional, bem como nos consultrios particulares, a tcnica mais abrangente e que tem sido empregada no Brasil o ARTm. A importncia do ART original continua sendo reconhecida, compreendendo-se que em nosso meio ela deve ser utilizada quando o equipamento odontolgico no estiver disponibilizado, como por exemplo em creches em hospitais ou em domiclio para pacientes acamados ou na assistncia ao paciente indgena, quando procedimentos so realizados nas aldeias, como parte do Programa Nacional de Assistncia s Comunidades Indgenas, da FUNASA. Importante enfatizar que esse programa do Ministrio da Sade j prev, conforme 3 diretrizes elaboradas em 2007 , a aplicao do ARTm nos 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas distribudos

em todo o territrio nacional, cujos polos base possuem consultrios odontolgicos fixos ou mveis. O ART e o ARTm so tcnicas de baixo custo, que prevem restaurar um maior nmero de cavidades, num menor espao de tempo, permitindo ao profissional atender um grande nmero de pacientes, paralisando-se mais rapidamente a progresso das leses. Para o Brasil, ambas representam a possibilidade do aumento do acesso universal da populao assistncia odontolgica e da resolutividade das necessidades acumuladas. No se pode perder de vista nesta discusso que a "restaurao", seja ela realizada com uso do instrumento manual ou rotatrio, tem como objetivo facilitar o controle do biofilme e paralisar a progresso da leso. Assim, o foco no deve ser exatamente a "tcnica operatria", e sim o conjunto de medidas fundamentais que garantem o real controle da doena crie. E exatamente por contemplar esse conjunto de medidas no invasivas e minimamente invasivas que a proposta ART (original ou modificado) tem sido abraada pela comunidade cientfica. Ao se fazer uma pequena modificao na tcnica original, optou-se por acrescentar a letra m na sigla ART por questes ticas. Pelo respeito aos idealizadores dessa tcnica, o nome jamais poderia ser modificado. A sigla ARTm, portanto, expressa o reconhecimento da imensurvel importncia da iniciativa do Prof. Jo Frencken e de seus colaboradores, em meados dos anos 1980. Graas a essa iniciativa, hoje temos uma relevante estratgia para o manejo e o controle da crie dentria em nosso pas chamada TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO MODIFICADO (ARTm).

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Recebido/Received: 03/03/2012 Revisado/Reviewed: 30/03/2012 Aprovado/Approved: 07/04/2012

Correspondncia: Maria de Lourdes de Andrade Massara Departamento de Odontopediatria e Ortodontia Faculdade de Odontologia UFMG Av. Antnio Carlos n.6627 - Bairro Pampulha Belo Horizonte/MG, Brasil CEP: 31270-901 Tel: (31) 34092496. E-mail: mlamassara@yahoo.com.br

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