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COLO UTERINO X COLPOSCOPIA

COLO UTERINO: ECTO + ENDO


1- CONSTITUIO: colgeno + fibras musculares lisas

+ elastina.
2- VASCULARIZAO: ramo desc. art. uterina + ramo

art. ilaca interna.


3- INERVAO: plexo autnomo plvico.

ECTOCRVICE

Formada pelo Epitlio Escamoso Original ou Epitlio Pavimentoso Estratificado No Queratinizado ou Epidermide ou Malpighiano. Origina-se do Epitlio da Placa Vaginal (epitlio modificado a partir dos Ductos Wolffianos Seio Urogenital ) ou pela Metaplasia do Epitlio Colunar Endocervical, exposto ao meio vaginal. O Epitlio avascular, mas recebe vasos vindo do Estroma em forma de capilares em ala (Papilas Estromais) ou rede ou ambos, atingindo at o 1/3 interno do Epitlio. formado por 4 camadas celulares: Superficial Intermediria Parabasal Basal ou Germinativa.

A) CAMADA SUPERFICIAL: - Composta por 6 8 fileiras de clulas grandes poligonais maduras, que se descamam, no se multiplicam, isto , no sofrem mitose; - Ncleos picnticos (ncleos puntiformes, muito corados, onde no se consegue identificar cromatinas); - Citoplasma amplo com pouco Glicognio;

- Maior eixo das clulas paralelo superfcie epitelial; - Relao Ncleo / Citoplasma reduzida.

B) CAMADA INTERMEDIRIA: - Composta por 20 a 23 fileiras de clulas poligonais, menores que as superficiais, que se descamam facilmente; - Ncleos com Cromatina Sexual; - Citoplasma rico em Glicognio (da o termo Citoplasma Claro). - No h mitose nesta camada; - Relao Ncleo / Citoplasma reduzida.

- Nota: Clulas Naviculares, variantes das Clulas Intermedirias, ricas em Glicognio, surgem nas estimulaes hormonais persistentes como na gravidez, nas associaes estrognio-progesterona (anovulatrio combinado) ou estrognio-andrognio (anovulao crnica).

C) CAMADA PARABASAL: - Formada por 3 4 fileiras de clulas maiores que as Basais, porm com ncleos menores. - As clulas so 3-4 vezes maiores que os neutrfilos. - Ocorrem mitoses nela; - Comuns nos esfregaos hipoestrognicos. - Relao Ncleo / Citoplasma menor que na Camada Basal.

D) CAMADA BASAL OU GERMINATIVA: - Composta por 1 fileira de clulas pequenas arredondadas, com cariomegalia, com estruturas de cromatina em seus interiores; - Pouco citoplasma; - Algumas clulas esto em mitose; - Nuclolo presente; - Eixo das clulas perpendicular superfcie epitelial; - Comuns nos esfregaos hipoestrognicos;

- Aderida MB e ao Estroma subjacente.

NOTAS: 1) Ectocrvice e Vagina esto revestidas por Epitlio Escamoso Estratificado No Queratinizado, que sofre influncia da produo hormonal ovariana, muito mais do que o Endomtrio. 2) O ciclo completo da maturao do Epitlio Escamoso leva de 80 300 hs e regulado pelo Estrognio, que estimula as Mitoses na Parabasal e Basal para a produo de Clulas Intermedirias e Superficiais (Estrognio-Dependentes), que se descamam. As camadas Basal e Parabasal so estimuladas pelo Estrognio, e s.

3) POLARIDADE CELULAR: a manuteno estrutural das camadas celulares deste epitlio, isto , as Clulas da Basal mantm os seus maiores eixos perpendiculares superfcie epitelial; e as da Superficial, paralelos superfcie. Ocorrendo um desarranjo estrutural, isto , as clulas no esto mais perpendiculares e, nem paralelas superfcie, caracteriza-se a Perda da Polaridade ou Despolarizao Epitelial, que uma das caractersticas dos processos patolgicos. 4) MATURAO CELULAR: a transformao da Clula Basal Imatura em Clula Superficial Matura ou Diferenciada, devido ao alto estmulo Estrognico. O epitlio maturo visto na menacme (estmulo hormonal ovariano) ou no estmulo hormonal exgeno. O indicador citolgico de maturao dado pela presena de Clulas Superficiais nos esfregaos. Baixo Estmulo Estrognico (uso de ACO, fase lutenica plena, gestao e anovulao crnica), o Epitlio Vaginal e/ou Ectocervical no consegue se diferenciar at a Camada Superficial, apresentando uma descamao s de Clulas Intermedirias, caracterizando um Epitlio Hipotrfico. Na insuficincia ovariana fisiolgica (infncia, ps-menopausa, ps-parto e lactao) ou patolgica, a mucosa vaginal mostra sinais evidentes de atrofia, pela perda das dobras e da umidade, alm de uma fraca reao ao Teste de Schiller. As clulas, aqui achadas, so as Profundas, caracterizando um Epitlio Atrfico. Quanto mais Clulas Profundas

(Parabasais e Basais) so vistas nos esfregaos, maior a deficincia estrognica. A Clula Matura ou Diferenciada est "preocupada" com a funo que exercer. Ex: Hemcia, clula anucleada, porm, Madura ou Diferenciada, porque far a troca gasosa. A Clula Imatura ou Indiferenciada, no est preocupada com a sua funo.

NDICE PICNTICO (IP) = a soma das cls. superficiais eosinoflicas e cianoflicas. NDICE EOSINOFLICO (IE) = a eosinoflicas. % de cls. superficiais

NDICE DE MATURAO (Frost): a % de Clulas Profundas

/Intermedirias / Superficiais.
Ex: 0/40/60 = 0 % cls. profundas % cls. superficiais.

/ 40 %

cls. intermedirias

/ 60

Eosinofilia (vermelho-rosado) diretamente proporcional Ceratina. Cianofilia (azul) Citoplasma das Clulas Profundas. Metacromasia: clulas com citoplasma eosinfilo e, tambm, cianfilo, achadas nos processos infecciosos.

ENDOCRVICE

Estende-se do orifcio externo do colo uterino juno do seu epitlio com o endomtrio. formada por Epitlio Colunar Original (ou Cilndrico Simples ou Glandular), constitudo por 1 s fileira de clulas de 3 tipos:

- Clulas Secretoras ou Mucparas; - Clulas Ciliadas: varrem o muco do colo para a vagina; - Clulas de Reserva ou Tote Potentes ou Subcilndricas: so redondas ou ovais, com ncleos grandes e citoplasma pouco denso, provavelmente de origem mlleriana. So as responsveis pelas metaplasias escamosa, glandular, endometrial, tubrica, ovariana, etc. Elas tm potencialidade para diferenciarem-se em clulas mucparas, ciliadas ou basais escamosas. O epitlio glandular no forma glndulas verdadeiras, porm, reveste superfcies irregulares que se dispem em criptas, sulcos, tneis, papilas, etc. Os vasos so vistos abaixo e dentro das vilosidades. Por ser formada por 1 s camada, a cor dos vasos avermelhada. Origem: DUCTOS DE MLLER, pela 28 semana de gestao.

IMPORTANTE: Os Epitlios Escamoso e Glandular esto separados do Estroma pela MEMBRANA BASAL.

Leses acima da MB NICs. Leses abaixo da MB CNCER. ZONA DE TRANSFORMAO ou 3 MUCOSA ou MUCOSA METAPLSICA.

a rea de transio entre os Epitlios Escamoso Original e o Cilndrico. a responsvel pela transformao do Epitlio Colunar em Epitlio Escamoso, atravs da hiperplasia das Clulas de Reserva METAPLASIA ESCAMOSA (em face de variaes hormonais, que ocorrem durante a vida feminina). O processo metaplsico fisiolgico, podendo ocorrer a qualquer momento durante a vida da mulher, principalmente durante a vida fetal, aps a puberdade e na gravidez. Aps a puberdade, como resultado das mudanas no pH vaginal e o incio da vida sexual, o Epitlio Colunar no est mais adaptado a proteger a crvice. A Metaplasia, assim, tende a substituir este Epitlio Colunar pelo Escamoso.

Isto pode levar meses ou anos. Diversos fatores podem contribuir para acelerar ou no este processo: Processo Metaplsico Metaplasia Escamosa Imatura, que torna-se indistinguvel do Epitlio Escamoso Original, exceto pela angio-arquitetura e pela persistncia de algumas criptas glandulares no interior do estroma. Colposcopicamente, estas aparncias glandulares e vasculares so os principais aspectos que permitem a identificao da ZT normal. Uma parte ou toda a rea metaplsica pode retardar ou mesmo parar o seu desenvolvimento antes que o tecido atinja a sua completa maturidade. reas de Metaplasia Imatura ou Parcialmente Matura (Interrompida) estaro presentes e reagiro ao cido Actico, produzindo achados colposcpicos anormais dentro da ZT. A infeco destas reas pelo HPV resultar no desenvolvimento de leses intra-epiteliais, variando de Condilomas NIC Alto Grau, podendo chegar ao Cncer Invasivo.

NOTA: O tecido escamoso recm formado na ZT (Metaplasia Escamosa) tem uma origem Mlleriana, ao contrrio do Epitlio Escamoso Original, que se origina do Seio Urogenital. Isto pode explicar a sua sensibilidade ao potencial oncognico do HPV. As Clulas de Reserva se dividiro rapidamente, revestindo o vilo e se estendendo para dentro do espao entre os 2 vilos adjacentes. Estmulo hormonal Corpo + Colo Uterinos Everso ou Ectopia do Epitlio Colunar Deslocamento da JEC para fora do OE Exposio do Epitlio Colunar ao meio cido vaginal Destruio do Epitlio Colunar Hiperplasia das Clulas de Reserva Endocervicais Metaplasia Escamosa (fisiolgica, podendo ocorrer em qq. poca da vida feminina) que substituir o Epitlio Colunar Evertido. So vistos rastros desta substituio: orifcios glandulares, Cistos de Naboth, alteraes vasculares, etc. Durante esta transformao, muitas vezes, parte do Epitlio Colunar recoberto por Epitlio Metaplsico que, ao maturar, sepulta glndulas secretoras impedindo, assim, as suas secrees Cistos de Naboth ou penetra nas mesmas (colposcopicamente, dando um aspecto de orifcios) formando glndulas ltima Glndula. Esta Metaplasia pode durar meses ou anos e diversos fatores podem retardar ou paralisar o curso deste processo. Assim teramos: Metaplasia Escamosa Imatura e Metaplasia Interrompida ou Parcialmente Matura.

Metaplasias Imatura e Interrompida = reaes acetobrancas (dentro da ZT). Dentro dos limites da ZT, acha-se Epitlio Metaplsico, em vrios estgios de desenvolvimento.

Dentro da ZT, um 3 tipo de epitlio se desenvolve, o Epitlio Atpico ou Anormal e que est relacionado as Neoplasias. A ZT contendo este epitlio chamada de ZTA.

ZT NORMAL ou TPICA formada por imagens que representam os vrios elementos residuais: cistos, orifcios glandulares, ilhotas de epitlio glandular no epitlio escamoso, linguetas (epitlio escamoso) e uma vascularizao adaptativa.

ZT ANORMAL ou ATPICA formada pelas seguintes imagens colposcpicas: EPITLIO BRANCO, MOSAICO, PONTILHADO, QUERATOSE e VASOS ATPICOS.

JUNO ESCAMO-COLUNAR - JEC

a regio onde o Epitlio Escamoso se encontra com o Colunar. Localiza-se na ectocrvice, na endocrvice e no orifcio externo do colo uterino.
No OE (ZERO) Colo Padro.

Na ECTO longe do OE vista nas recm-natas, gravidez, puberdade, menacme, etc. a chamada ECTOPIA ou EVERSO.

No Canal Cervical / Endocrvice vista na infncia, adolescncia, menopausa e senilidade. a chamada REVERSO, em face da deficincia hormonal.

Quando o OE visto por meio do espculo, uma viso aparente obtida permitindo que uma parte do epitlio colunar seja vista, em face da retrao dos lbios cervicais. Isto explica o fato de que nos achados histolgicos (cones enviados) a JEC detectada mais para dentro do canal, do que o colposcopista pensa.

AO HORMONAL SOBRE O EPITLIO VAGINAL ATRFICO.

1) ESTROGNIOS Mitoses nas Clulas Basais e Parabasais Produo de Clulas Intermedirias e Superficiais. Aps 2 semanas do uso de Estrognios: Mitoses nas Clulas Profundas Clulas Intermedirias e Superficiais Desaparecimento dos Leuccitos + Escassez da flora bacteriana = Esfregao limpo. Esfregaos da Menopausa = presena de Clulas Profundas + leuccitos + muco = Esfregao Sujo.

2) PROGESTERONA Proliferao celular at Clulas Intermedirias, ricas em Glicognio. Raramente, surgem Clulas Superficiais.

3) ESTROGNIO + PROGESTERONA: o uso contnuo do Estrognio num epitlio atrfico o tornar maduro; a Progesterona, usada a seguir, causar, paradoxalmente, uma diminuio das Clulas Superficiais, o ressurgimento dos leuccitos e da flora bacteriana, com predomnio no esfregao de Clulas Intermedirias, que se descamam. A diminuio das Clulas Superficiais devida ao aumento da descamao das Clulas Intermedirias, no havendo tempo para o amadurecimento epitelial at a Camada Superficial. Portanto, no h sinais citolgicos especficos da ao conjunta E-P, da no ter valor uma nica avaliao citohormonal feita na 2 fase do ciclo.

4) ANDROGNIOS Proliferao s de Clulas Profundas e Intermedirias Atrofia Epitelial. Aumentando-se as doses ou mantendo por um perodo mais longo, o Epitlio volta a se tornar atrfico e apresentar esfregaos do tipo andrognico. Na menacme, o uso de Andrognios tem efeito antiestrognico, semelhante ao da P em epitlio previamente tratado com E.

5) ANOVULATRIOS: Combinados descamao das Clulas Intermedirias; Noretindrona e Noretisterona esfregaos atrficos; Sequenciais (etapa Estrognica) descamao de Clulas Superficiais; Sequenciais (etapa Progestagnica) descamao de Clulas Intermedirias.

6) CLOMID impede a captao do Estrognio, ao se ligar aos seus receptores Atrofia epitelial. A sua ao comea pouco depois da tomada do 1 comprimido e se mantm at cerca de 8 dias aps o ltimo.

7) DIGITLICOS efeitos estrognicos. Ligam-se aos receptores E (albumina e betaglobulina), impedindo o acoplamento com o E, que se torna livre e biologicamente ativo.

8) ACTH causa uma certa maturao no Epitlio Vaginal por hiperestimulao da crtex SR, que responde produzindo E, P e Andrognios.

BASE TECIDUAL PARA A COLPOSCOPIA 1- Composio Vascular do Estroma. Epitlio Escamoso Original: os vasos esto arrumados como capilares em ala ou como uma rede de capilares ou como uma combinao de ambos; Epitlio Cilndrico ou Glandular ou Colunar: os vasos ramificados so vistos abaixo das estruturas vilosas comuns e no interior dos vilos;

ZTN: a angioarquitetura reflete o arranjo da estrutura colunar, mas est alterada pelo processo metaplsico. H uma arborizao caracterstica: os vasos diminuem de calibre uniformemente e terminam em uma fina rede capilar abaixo do epitlio, contrastando com os padres vistos nos epitlios anormais (vasos com sbita reduo de calibre ou interrupes e irregularmente situados e desordenados).

2- Arquitetura do Epitlio. As diferenas na cor do colo devem-se: - quantidade de camadas epiteliais; - densidade celular; - diferenciao celular; -produo de ceratina; - vascularizao estromal. Ectocrvice: o epitlio translcido, espesso (formado por muitas camadas), agindo como um filtro, atravs do qual a luz incidente (Colposcopia) reflete a colorao dos vasos sanguneos do Estroma. Da, a sua colorao rsea (por ser espesso). Endocrvice: altamente translcido, delgado (1 fileira de clulas), deixando refletir uma colorao bem avermelhada (por ser mais fino). ZTN: acha-se Epitlio Metaplsico em vrios estgios de desenvolvimento. Assim, o nmero de camadas est reduzido e a diferenciao celular no est, ainda, completa. Por ser mais fino que o Epitlio Escamoso Normal e sem Glicognio, ele tem uma colorao avermelhada. O Epitlio Anormal difere do Normal por ter mais clulas e, por consequncia, maior contedo nuclear e, portanto, mais protena e menos Glicognio. Da, o aspecto acetobranco, na Colposcopia. Menopausa e Fase Pr-Puberal: o epitlio est atrofiado, mais fino que o Normal e sem Glicognio. O suprimento sanguneo pelo Estroma muito reduzido e a colorao vermelho-plida esbranquiada. Entretanto, se o epitlio atrfico for raspado, surgiro reas avermelhadas.

Eroso: a ausncia de epitlio. Assim, o estroma acha-se exposto, mostrando uma cor vermelho-escura. Nos casos de eroso psmenopausa, um diagnstico diferencial com Cncer ser preciso.

Processos Inflamatrios: a hiperemia explica a cor vermelha do colo, que, raramente homognea (pequenos pontos vermelhos na colpite ou grandes reas na tricomonase). Diversos critrios so usados para diferenci-los do pontilhado.

NICs e Ca Invasivo: a hiperemia e a angiognese conferem este epitlio uma cor vermelha. A presena de vasos atpicos, pontilhado e mosaico, assim como a reao aceto-branca, permitir distinguir entre este Epitlio Escamoso Atpico e o Colunar Normal. 3- Configurao da Superfcie Tissular. melhor identificada aps o Teste do AA, que tornar os vasos menos visveis (por isto, eles necessitam ser bem estudados antes do uso do AA). Pode ser: Lisa (ECTO normal) ou Papilar (ENDO normal).

REAO AO CIDO ACTICO (AA)


A reao ao cido Actico diretamente proporcional ao hipercromatismo nuclear e a ceratinizao e indiretamente ao citoplasma.

AA coagulao das Citoceratinas (protenas de ceratina) Epiteliais e


Estromais Reao Acetobranca. Epitlio Normal No Reagente ao cido Actico (pouca protena + muito glicognio).

Epitlio Anormal Reagente ao AA (muita protena + pouco glicognio).

Epitlio Colunar cido Actico --> Vasoconstrio Edema nas papilas colunares colorao plida.

TESTE DE SCHILLER - LUGOL

Lugol Glicognio. Epitlio Escamoso Maduro: IODO POSITIVO, em face do Glicognio nele presente.

Epitlio da Menopausa: tem uma colorao amarelo-amarronzada, pois a baixa de Estrognio leva a atrofia tissular que reduz o contedo de Glicognio. Assim, a aplicao de Lugol na vagina produzir um aspecto pontilhado marron, enquanto que o colo cora-se de marron-claro ou amarelo (iodo-malhado).

Epitlio Colunar / Metaplasias / Displasias: so IODO NEGATIVOS.

Leses pelo HPV (Condilomas) / NICs Baixo Grau: do reas iodo-claras, mostrando, pois uma captao parcial pelo Lugol, que pode ser distribuda de modo regular, focal ou difusa. Essa captao irregular, produzindo uma aparncia semelhante ao mosaico(anis Iodo Negativos circundando reas Iodo Positivas) pode ser vista no Epitlio Escamoso (aparentemente normal) ou em volta de leses detectadas pelo AA. Bipsias destas reas mostram infeco pelo HPV.

Metaplasia muito Imatura do Colo (ex: aps uma gestao recente): pode dar um Schiller Falso-Positivo.

REAO AO AZUL DE METILENO

Epitlio Cilndrico + Muco fica azul-violeta.

Epitlio Escamoso no cora.

Tecido Carcinomatoso fica azul-rei.

NOTA: com o azul de metileno distingue-se bem a JEC.

REAO AO AZUL DE TOLUIDINA

Todos os tecidos ricos em ncleos destacam-se num azul intenso. excelente para determinar a JEC e UG. Epitlio Escamoso: no se colore praticamente, ao contrrio do cilndrico. Epitlio Canceroso: fica azul. Queratose + Mosaico: incolores.

Aplicando-se o Lugol por cima do Azul de Toluidina fica tudo escuro aps 3min reas azuladas Ca ou Displasias ou reas de regenerao ativa.

CONCEITOS BSICOS

Colo Uterino Normal = OE Anatmico = OE Histolgico.

Epitlio Escamoso a MUCOSA ORIGINRIA (MO), na Colposcopia.

Epitlio Cilndrico a MUCOSA PAPILAR ENDOCERVICAL, na Colposcopia.

ELEMENTOS ANORMAIS

1) EPITLIO BRANCO: as alteraes ACETOBRANCAS so as mais importantes de todas as caractersticas colposcpicas, porque se associam com os graus de NIC. Metaplasias Escamosas Imaturas e as Leses Virais so Acetobrancas. SIL BAIXO GRAU h quantidades significativas de protenas e Glicognio, o AA ir causar somente uma leve brancura do epitlio e o Lugol mostrar um tingimento fraco e desigual.

2) QUERATOSE (Ex-LEUCOPLASIA): uma ou vrias placas brancas causadas pela Ceratose das camadas superficiais do epitlio. IodoNegativa. Deve ser sempre biopsiada, pois devido a esta camada de ceratina, no se visualiza o que se tem por debaixo dela.

3) PONTILHADO: representa uma ala capilar dilatada que pode ser vista nitidamente no meio da mucosa edematosa e transparente, principalmente ao se usar o filtro verde. Os capilares so vistos como pontos vermelhos finos em um fundo esbranquiado. Apresentam-se bem delimitados e perpendiculares superfcie. Tambm so vistos nas tricomonases e cervicites. Pontilhados Finos prximos a ZT = Processo benigno. Pontilhados Grosseiros prximos ao OE = Displasia severa ou invaso incipiente. Biopsiar. Aplicao do AA branco-amarelada. Aplicao do Azul de Metileno cora em azul-rei. Teste de Schiller iodo-negativo. NOTA: quando o Pontilhado muito fino e estende-se para a vagina = Colpite Iodo positiva.

4) MOSAICO: os capilares esto paralelos superfcie, em blocos. Aplicao do AA pequenos paraleleppedos brancos, circundado por uma margem vermelha, correspondendo ao mosaico. Filtro verde destaca o mosaico. Aplicao do Azul de Metileno no cora o mosaico em face da sua cornificao superficial, que impede a penetrao da soluo. Se corar, pensar em DISPLASIA ACENTUADA ou Cncer Invasivo Teste de Schiller iodo-negativo e some o padro mosaico. O filtro verde destaca o mosaico. Os mosaicos so iodo-negativos e acetobrancos.

5) VASOS ATPICOS: os vasos so completamente irregulares, de calibres variveis e truncados. S esta atipia, sem outros elementos, pensar em processo inflamatrio, principalmente em reas desepitelizadas do colo uterino. Nem toda vascularizao atpica significa atipia acentuada. Pontilhado Regular + Mosaico Regular = NIC Baixo Grau / Metaplasias. Pontilhado Irregular + Mosaico = NIC Alto Grau.

DEFINIES

CERATINA ou QUERATINA: uma esclero-protena insolvel encontrada na Epiderme, Cabelos, Unhas, Tecidos Crneos, etc.

CERATOSE: um processo de ceratinizao do epitlio.

PARACERATOSE: um processo anormal de maturao onde as Clulas Superficiais se ceratinizam, sem perderem os seus ncleos.

DISCERATOSE: a ceratinizao das Clulas Profundas do Epitlio. um achado frequente em processos irritativos crnicos (uso de DIU, diafragma, etc) e na contaminao com epiderme ceratinizada vulvar, no momento da colheita ou com clulas ceratinizadas descamadas das mos do mdico.

ACANTOSE: a hiperplasia da camada intermediria.

DISCARIOSE: uma expresso citolgica que significa que h Atipia Nuclear (termo reservado s Displasias e o Cncer).

Os maiores critrios so: Cromatina Grosseira + Nuclolos Irregulares + Espaos Vazios + Cariomegalia + Hipercromasia + Anisocariose (diferena de tamanho nuclear). Divide-se em: Leve (NIC I) / Moderada (NIC II) / Acentuada (NIC III).

EXOCITOSE: presena de leuccitos no interior do epitlio.

ESPONGIOSE: edema intercelular indicativo de inflamao.

HIPERCERATOSE: , tambm, um processo anormal de maturao, no qual as leses irritativas crnicas, as mutaes epiteliais, as leses prneoplsicas e as neoplsicas podem adicionar ao Epitlio (normalmente no-queratinizado) uma camada de ceratina.

CERATOSE + PARACERATOSE + DISCERATOSE + HIPERCERATOSE Epitlio Acetobranco.

CLULAS REACIONAIS: so alteraes celulares caracterizadas por hipertrofia nuclear e presena de pequenos nuclolos, determinadas por processos inflamatrios (especialmente Tricomonase e Monilase), indicando um estado de alerta do Epitlio a uma agresso. Estas alteraes, quando intensas, podem mimetizar atipias celulares que vo desde a Displasia Leve at ao CIS. Elas no devem ser chamadas de ATIPIAS(termo reservado as Displasias e Cncer).

CLULAS DE REPARO ou REGENERATIVAS: so as responsveis por tampar reas de eroso epitelial.

CLULAS DE LANGERHANS: so elementos no epiteliais mais importantes do colo, estimulando a formao dos Linfcitos T.

DECIDUOSE: fenmeno conjuntivo-vascular e edema estromal induzido pela gestao. ESFREGAOS INFLAMATRIOS: A inflamao compreende: Reao ao agente agressor e Reparao dos danos tissulares causados. No processo inflamatrio agudo h alteraes gerais do esfregao e especficas das clulas, tais como: 1) Vasodilatao. 2) Exsudao de fluidos e clulas inflamatrias: polimorfonucleares neutrfilos e/ou mononucleares (histicitos, linfcitos e plasmcitos), conferindo ao esfregao um aspecto purulento, sujo. 3) Falsa Eosinofilia: clulas que so cianoflicas (intermedirias e profundas) coram-se em alaranjado (eosinofilia). 4) Anfofilia ou Policromasia: as clulas ganham dupla afinidade tintorial. 5) Halo Perinuclear (vacuolizao citoplasmtica): caracterstico da tricomonase. confundido, s vezes, com o COILCITO. 6) Cariomegalia: hipertrofia nuclear que no exceda 2 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal. 7) Hipercromasia. 8) Multinucleao: binucleao frequente. 9) Perda da Nitidez das Bordas Citoplasmticas.

Nos processos agudos predomina a destruio e nos crnicos a reparao.

Relao sexual Congesto da mucosa crvico-vaginal + Petquias cervicais + Aumento da secreo vaginal com odor diferente do normal. Apesar do quadro colposcpico aparentemente inflamatrio, ele fisiolgico, normal.

Nos 7 primeiros e ltimos dias do ciclo Aumento normal de linfcitos.

Um resultado de Colposcopia Normal com Colpocitologia Inflamatria e vice-versa, uma possibilidade muito frequente e no um erro havido.

************************************************************** ****** FLORA BACTERIANA VAGINAL NORMAL E PATOLGICA.

A flora vaginal normal formada, principalmente, por Bacilos de Dderlein (Lactobacilos). Lactobacilos { Glicognio Celular cido Ltico Acidez Vaginal Destruio do Citoplasma de Clulas Intermedirias = CITLISE. Exacerbao da Flora Lactobacilar Diminuio progressiva do pH Aumento da Citlise Desenvolvimento das leveduras Vulvovaginites Micticas (Candidases). A maior incidncia de candidases vistas nas diabticas, gestantes e em mulheres em uso de AO refora a teoria de que a Citlise fator primordial no favorecimento das micoses vaginais. COLPITE.

Colpite Difusa: pontilhado vermelho fino, cobrindo toda a mucosa vaginal e a ectocrvice. Quanto maior o nmero de pontilhados, tanto mais intensa e grave a infeco. Ectocervicite = Colpite.

Colpite Focal: pequenas reas vermelhas arredondadas ou ovais, separadas do resto da mucosa. Geralmente, se associa Colpite Difusa.

Colpite Aguda: pontilhado vermelho com edema da mucosa.

Colpite Crnica: pontilhado branco (so as papilas) ao lado do vermelho.

Colpite por Tricmona: uma colpite difusa com contedo vaginal esverdeado e com bolhas gasosas.

Colpite por Monlia: uma colpite difusa ao lado de placas esbranquiadas.

Colpite Senil: o epitlio formado por poucas camadas deixa transparente os vasos sanguneos e facilmente traumatizado, originando as Petquias.

Quando a inflamao atinge a ectocrvice Crvico-Colpite. A aplicao do AA diminui a nitidez do pontilhado, devido a vasoconstrio. O iodo, tambm, diferencia o pontilhado da colpite de qq. outro. O causado por crescimento atpico do epitlio, iodo-negativo e o da colpite sempre iodo-positivo. A hiperemia inflamatria causa intensa vascularizao geral vasos friveis petquias.

CERVICITE.

rea hiperemiada e edematosa com muco endocervical turvo e aderente. a inflamao da mucosa mucpara, coberta por epitlio glandular ou transformada em epitlio escamoso 2 e com restos glandulares. A ectopia expe a mucosa glandular a um meio hostil, onde h bactrias e traumatismos, facilitando o processo infeccioso. Os vasos tornam-se hiperemiados, dilatados e muito permeveis, com passagem de leuccitos e protenas para o interstcio (o exsudato inflamatrio). Se o exsudato grande e o processo inflamatrio intenso, ocorre descamao do epitlio da superfcie, o colo fica n e forma-se a eroso. Nas infeces intensas, com necrose do estroma, h perda de substncia e formao da lcera. O uso do AA, iodo e filtro verde so indispensveis para a avaliao dos elementos da cervicite. Terminada a infeco, comea-se a reparao das leses, por 3 mecanismos bsicos: 1) as clulas de reserva multiplicam-se, surgindo, assim, um novo epitlio colunar e a reabsoro do exsudato. a cura clnica e anatmica da leso. No h sequelas;

2) as cls. de reserva podem originar o epitlio escamoso Metaplasia Escamosa; 3) as cls. Basais podem reparar a rea lesada e desnuda com o epitlio escamoso recm formado por elas, surgindo, assim, epitlio escamoso em reas onde antes havia epitlio glandular (Epidermizao). Este epitlio escamoso pode, inicialmente, ser jovem e, depois, maduro. nesses casos que, ao colposcpio, se v a formao de LINGUETAS, com crescimento centrpeto progressivo.

LESES INFLAMATRIAS INFECCIOSAS - PARASITRIAS.

As mucosas do colo e vagina, como as demais do organismo, reagem aos agentes agressores do seguinte modo:

Agressor Destri clulas Liberao de substncias vasoativas Dilatao dos capilares Hiperemia Aumenta os espaos interendoteliais, facilitando a sada de leuccitos, imunoglobulinas, fibrinognio, etc. de dentro dos vasos para os espaos tissulares, para combaterem o agressor, removerem as cls. destrudas e circundarem o foco infeccioso. As imunoglobulinas imobilizam as bactrias; os leuccitos, as fagocitam, removem detritos celulares, etc. Fibrinognio (lquido) Fibrina (slida) que obstrui vasos e espaos tissulares e, assim, circunscreve o processo infeccioso. O exsudato pode ser: seroso (predomnio de subst. lquidas); fibrinoso (predomnio de fibrina) e purulento (predomnio de leuccitos e detritos celulares). A reao inflamatria com hiperemia e a formao de exsudato explica os sinais clnicos da inflamao: calor, rubor, dor e edema. Exsudato Tumor Distenso dos tecidos Ao sobre os nervos Dor. A hiperemia traz maior aporte de O2 para a regio e como nessa rea existem cls. mucparas, elas produzem mais muco que, misturado ao exsudato, explica a secreo muco-purulenta da cervicite.

ASPECTOS COLPOSCPICOS DAS COLPOCERVICITES:

Aps o AA estroma avermelhado + pontilhado fino ou grosseiro. Aps o Lugol se a descamao fraca, as clulas que contm glicognio desaparecem s no vrtice, onde o epitlio mais fino, dando uma colorao marron-claro; as camadas profundas, sem glicognio, coram-se em amarelo (pele de leopardo).

ASPECTOS COLPOSCPICOS DAS CERVICITES:

Aps o AA colo avermelhado, dificultando o reconhecimento se a mucosa escamosa ou colunar. JEC raramente visvel. Lugol nada acrescenta. CRITRIOS DE MALIGNIDADE. CITOPLASMTICOS: 1) Clulas de uma mesma camada tm afinidade tintorial e densidade variveis. 2) Clulas em forma de girino, raquete, etc. 3) Clulas de vrios tamanhos e formas. 4) Vacuolizaes Atpicas: os coilcitos. NUCLEARES: 1) Cariomegalia: o aumento nuclear, devido a uma maior quantidade de DNA e presena de cromatinas gigantes e anmalas. 2) Hipercromasia: maior afinidade tintorial do ncleo, devido maior riqueza de DNA. 3) Cromatina Grosseira e Irregular: um dos maiores critrios citolgicos de malignidade. As clulas normais tm cromatina finamente distribuda e uniforme, ao contrrio das anormais. 4) Espaos Vazios: outro grande critrio de malignidade. O arranjo irregular da cromatina causa cavidades no ncleo. 5) Membrana Nuclear Grosseira e Irregular: devido a um arranjo irregular da cromatina. 6) Contorno Nuclear Irregular.

7) Presena de Nuclolos: sendo mltiplos e irregulares indicativo de neoplasia pouco diferenciada ou de adenocarcinoma. um grande critrio. DISPLASIAS. So alteraes celulares caracterizadas por apresentarem todas ou algumas, das seguintes atipias: 1-Atipias Nucleares: cromatina grosseira (rechaada para a periferia do ncleo), aneuploidia ou poliploidia, nuclolos irregulares, cariomegalia, hipercromasia, anisocariose (diferena de tamanho nuclear) e mitoses frequentes e atpicas.

2- Perda da Polaridade.

3- Alterao na Relao Ncleo/Citoplasma.

O processo de cancerizao atinge clulas com grande potencial de diviso ou em franca diviso (cls. jovens, imaturas, hiperplsicas, metaplsicas e displsicas) sendo, esta multiplicao acelerada uma condio importante deste processo. Bastaria que, esse epitlio jovem, se juntasse um agente oncognico para que o processo displsico se estabelecesse. O diagnstico se baseia na Colposcopia, Citologia e Antomopatologia. NICs

O diagnstico das NICs obedece aos critrios: 1- Citolgico: Relao N/C + Hipercromasia + Anisonucleose / Multinucleao + Espessamento da Membrana Nuclear + Mitoses Atpicas + Nuclolos evidentes + Pleomorfismo. 2- Colposcpico: PELMA. 3- Histopatolgico: Despolarizao + Desdiferenciao.

NIC 1 / DISPLASIA LEVE:

Histologia: as atipias atingem as camadas profundas. Citologia: as atipias atingem as camadas superficiais.

Representa as alteraes celulares atpicas que se sucedem no 1/3 inferior do epitlio: - transformao das Clulas Profundas em Clulas Intermedirias e Superficiais e sua descamao. - Coilocitose: pode estar presente. - Polaridade: pouco alterada.
ALTERAES CITOLGICAS:

1- Citoplasma: Discreta irregularidade, com bordos ntidos e eosinoflico / basoflico. 2- Relao N/C: pouco aumentada (maior dimetro nuclear maior raio celular). 3- Ncleo: Cariomegalia discreta (mais de 3x o de uma clula intermediria normal) 4- Cromatina: fina, regular e com hipercromatismo. Pode ter nuclolos. 5- Esfregao: limpo+ Coeso preservada + Clulas Basais.

O Epitlio Escamoso Displsico no tem Glicognio.

NIC 2 / DISPLASIA MODERADA:

Mostra uma progresso das atipias nucleares com o maior envolvimento do epitlio. Aqui, a metade ou 3/4 das camadas profundas do epitlio tm clulas indiferenciadas. As atipias celulares so mais acentuadas do que as da NIC 1. Os ncleos so perpendiculares superfcie. A MB ondulada pela presena de irregulares digitaes vasculares oriundas do estroma. S as camadas superficiais tm um esboo de maturao.
ALTERAES CITOLGICAS:

1- Citoplasma: formas irregulares, com bordos ntidos e cianfilo. Halos perinucleares. 2- Relao N/C: maior do que na NIC 1. 3- Ncleo: Cariomegalia acentuada. Multinucleao. Polimorfismo. 4- Cromatina: granular, com hipercromasia mais intensa do que na NIC 1. Pode ter nuclolos. 5- Esfregao: lembra o normal + H perda da coeso + Clulas Parabasais ou Intermedirias baixas. NIC 3 / DISPLASIA ACENTUADA: Histologia: as atipias atingem a superfcie do epitlio. Citologia: as atipias atingem as camadas profundas.

Representa quase total comprometimento do epitlio, com somente 1 ou 2 camadas de clulas maduras restando na sua superfcie. Mitoses (tetrapolares) relevantes e irregulares em quase todo o epitlio. Perda da polaridade em todas as camadas. A maturao muito tardia e, em alguns casos, s aparece em 1 ou 2 camadas de Clulas Superficiais. As caractersticas citolgicas so de um Ca, exceto a invaso estromal.
ALTERAES CITOLGICAS:

1- Citoplasma: escasso, com pouca definio e cianfilo. 2- Relao N/C: mais aumentada do que na NIC 2 (maior dimetro nuclear maior raio citoplasmtico). 3- Ncleo: Cariomegalia mais acentuada do que na NIC 2 / multinucleao / irregular / espessamento da membrana nuclear. 4- Cromatina: grosseira, com hipercromasia e no h nuclolos. 5- Esfregao: no lembra o normal + Perda de coeso. CARCINOMA IN SITU (CIS):

Representa um comprometimento total do epitlio. A clula caracterstica a clula basal ou parabasal atpica. O epitlio tem caractersticas de carcinoma, mas, no h invaso do estroma. Perda total da polaridade.

Caractersticas: clulas pequenas, com ncleos hipercromticos e centrais, perpendiculares superfcie. Os espaos vazios de cromatina e sua distribuio irregular e desordenada so as caractersticas mais importantes. Os ncleos no tm nuclolo evidente e so circundados por escasso citoplasma. Mitoses em todos os nveis do epitlio. A leso ocupa frequentemente as glndulas. O esfregao do CIS limpo, isto , no apresenta necrose ou ditese tumoral.

Nota: Difcil distinguir o CIS de uma Displasia Acentuada. DIAGNSTICO CITOPATOLGICO DAS NICs:

Baseia-se, em grande escala, no binmio Atipia Nuclear / Maturao Celular. Quando estas leses incidem em clulas de metaplasia escamosa imatura ou em clulas de reserva, o diagnstico feito pelo grau de atipia nuclear: a) LSIL Clulas Escamosas Maduras com discariose: Relao N/C aumentada + Hipercromasia Nuclear + Cromatina Fina + Membrana Nuclear Espessada.

b) HSIL Clulas Escamosas Imaturas com discariose: Relao N/C mais aumentada + Cromatina Grosseira com distribuio irregular + Membrana Nuclear Espessada + Contorno Nuclear Irregular, etc.

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO DAS NICs.

a) LSIL ocorrem mitoses no 1/3 inferior do epitlio, com produo de


clulas imaturas. Os outros 2/3 tm maturao, porm ela anormal.

b) HSIL A proliferao de clulas atpicas compromete os 2/3 do epitlio (NIC 2); a proliferao de clulas imaturas parabasais vista em todo o epitlio, com perda da polaridade e desorganizao celular e ndice mittico elevado (NIC 3).

NOTA: O nvel em que so achadas as figuras de mitose um critrio importante. Ex: Uma proliferao de atipias apenas nos 2/3 , mas com mitoses no 1/3 superior, a leso no mais considerada NIC 2 e sim NIC 3.

EPITLIO ESCAMOSO NORMAL: membranas celulares e ncleos contendo pouca protena, sobretudo nas camadas intermedirias e superficiais. O citoplasma rico em glicognio. O AA no altera o epitlio (pouca ou nenhuma protena). Ele permanece translcido e no esconde o estroma. A colorao do colo rsea.

EPITLIO ESCAMOSO DISPLSICO: membranas celulares, ncleos e citoplasmas contm muitas protenas. Citoplasma contm pouco ou nenhum glicognio. O AA modifica as protenas que se tornam brancas e opacas, escondendo o estroma. Assim, quanto mais protena presente mais branco fica o epitlio.

EPITLIO ESCAMOSO IMATURO: clulas sem glicognio, sem ceratina, mas com muitas protenas. Por isto, na colposcopia, nota-se um epitlio aceto-branco. ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado) s a CARIOMEGALIA a anormalidade.