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DATOS PERSONALES
Cdula de identidad N: Primer apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Pas de nacimiento: Profesin: N de hijos: Correo electrnico: Deseas recibir el estado de cuenta en tu correo electrnico: Ocupacin: Nacionalidad: Aos en el pas: Nivel de estudios: N de personas a tu cargo:
V E P
Estado civil:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Separado
Concubinato
No
DOMICILIO ACTUAL
Avenida o calle: Urbanizacin o parroquia:
RIF G-20009997-6
Edificio, casa o quinta: Pas: Zona postal: Apartado postal: Estado: Vivienda: Gastos de alquiler: Telfono celular: Operadora:
Piso:
Nmero:
DIRECCIN
Avenida o calle: Departamento: Municipio: Edificio o torre: Urbanizacin o parroquia: Zona postal: Pas:
LABORAL
Piso: Ciudad: rea: Nmero: Oficina: Estado:
Telfono fijo:
Si deseas utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario para todos los dems productos a tu nombre en Banco de Venezuela, marca con una "x" en el recuadro siguiente: Si deseas utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario solo para el (los) producto(s) solicitado(s), marca con una "x" en el recuadro siguiente:
Nombre de la empresa donde trabajas: Empresa propia: Cargo actual: Tipo de contrato actual: Empresa donde trabajaste anteriormente: Cargo que ocupaste: N de RIF (en caso de empresa propia):
INFORMACIN
Ingresos fijos: Otros ingresos: Gastos totales: Otros bienes: (Indica la cantidad de bienes) Total ingresos: Patrimonio neto:
FINANCIERA
Ingresos variables:
DATOS COMPLEMENTARIOS
Apellidos del cnyuge: Cdula de identidad N: Empresa donde trabaja el cnyuge: Nombres del cnyuge: Ocupacin del cnyuge: Telfono del cnyuge: rea: Sueldo del cnyuge: Nmero:
REFERENCIAS BANCARIAS
Banco: Cuenta corriente: Cuenta de ahorro: Prstamos u otros:
DOMICILIACIN DE PAGO
(Ob lig a t o r i o pa r a e s t e p ro d u c t o )
RECOMENDADO POR
Nombres: Cdula de identidad N: Apellidos: Firma:
ENVIAR LA TARJETA A:
Domicilio actual Direccin laboral
ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A:
Domicilio actual Direccin laboral Apartado postal N:
FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El solicitante declara conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta Pblica Condiciones generales de las tarjetas de crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, protocolizada ante el Registro Pblico del Segundo Circuito del Municipio Libertador del Distrito Capital, en fecha 22 de febrero de 2011, bajo el No. 33, Folio 205, Tomo 6 del Protocolo de Trascripcin. Asimismo, manifiesta que la informacin aqu contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su desempeo como deudor; y c) almacenar, tanto como en el BANCO como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujecin a las normas que regulan su actividad. Declara que el uso que le dar a la tarjeta de crdito, as como los fondos que utilizar para cancelar los consumos y cargos realizados, sern de carcter lcito con estricto apego a la legislacin venezolana. El solicitante acepta que en caso de eliminar la domiciliacin del pago del instrumento, la tarjeta ser bloqueada sin que sea necesaria la comunicacin previa del Banco al cliente. Por ltimo, autoriza al BANCO a realizar el envo de los estados de cuenta mensual va correo electrnico, as como, el envo de notificaciones a su nmero celular.
FIADOR
Nombres y apellidos: Cdula de identidad N: Telfono fijo: Firma: rea: Nmero: Ingresos fijos: Telfono celular: Firma del cnyuge fiador: Operadora: Nmero:
Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas Condiciones Generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los Artculos 1.812, 1.815, 1.819, 1.833, 1.834 y 1.836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, a cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en ese instituto bancario.