Lca

E 26-240-C-10
Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

B. Quelard, O. Rachet, B. Sonnery-Cottet, P. Chambat
Los injertos del ligamento cruzado anterior (LCA) son intervenciones corrientes destinadas a restaurar la estabilidad de la rodilla afectada por una ruptura ligamentosa y, de este modo, a prevenir el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. Desde hace algunos aos y gracias a un mejor conocimiento de la biomecnica del LCA, han empezado a desarrollarse nuevas tcnicas quirrgicas destinadas a reconstruir los dos fascculos del ligamento (distintos en el aspecto funcional), no slo con el propsito de controlar la laxitud anterior, sino tambin el resalto rotatorio. El objetivo principal de la rehabilitacin postoperatoria es recuperar la movilidad y el control muscular activo de la articulacin. Hay que tener en cuenta el tipo de trasplante, los plazos de integracin del injerto al husped, la fragilidad relativa del neoligamento y los procedimientos asociados a la ligamentoplastia. El programa de rehabilitacin que se presenta en este artculo slo se indica para las reconstrucciones exclusivas del LCA. Consta de cuatro etapas, en las cuales se detallarn los objetivos prioritarios y las maneras de alcanzarlos. La duracin de las etapas, as como las tcnicas de recuperacin articular y fortalecimiento muscular que proponemos, se basan en los conocimientos actuales sobre la biomecnica del LCA, la evolucin biolgica de los injertos y de los sitios donantes y las complicaciones propias de la intervencin, que se puntualizarn previamente.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Rodilla; Ligamento cruzado anterior; Tratamiento quirrgico; Rehabilitacin postoperatoria; Kinesiterapia
Plan
Introduccin Conocimientos actuales Anatoma descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior Biomecnica del ligamento cruzado anterior Clnica Tcnicas quirrgicas Evolucin histolgica del trasplante Evolucin histolgica de la integracin del injerto Evolucin del sitio donante Complicaciones Rehabilitacin propiamente dicha Imperativos Principios Rehabilitacin en la prctica Conclusin 1 2 2 2 3 3 5 6 6 7 8 8 8 9 14
Introduccin
Por ejemplo en Francia, el nmero de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) al ao en este pas se habra duplicado en poco ms de una dcada:
Kinesiterapia - Medicina fsica
15.000 en 1996 y 35.000 en la actualidad (segn los datos de la Socit Franaise dArthroscopie). La mayora de los casos afecta a personas jvenes y deportistas, ya que ms del 90% de las rupturas del LCA es producto de un accidente deportivo (deportes de giro y contacto como el ftbol, el rugby o el baloncesto o bien de giro y sin contacto como el esqu alpino). El ligamento cruzado anterior funciona como freno primario de la traslacin anterior de la tibia y tambin participa en el control rotatorio de la rodilla. Su ruptura altera la cinemtica de la rodilla y produce, por tanto, una laxitud clnica, una inestabilidad funcional y una degradacin progresiva de las estructuras articulares. El objetivo de la ciruga del LCA es restaurar la estabilidad articular para evitar el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. El propsito de la rehabilitacin es devolverle a la rodilla las amplitudes articulares y la estabilidad muscular activa, con el fin de que el paciente pueda reanudar sus actividades deportivas. La ciruga y la rehabilitacin no deben inducir en ningn caso una enfermedad iatrognica. Las reconstrucciones del LCA mediante autoinjerto tendinoso son las que hoy dan mejores resultados en trminos de relacin estabilidad-iatrogenia. Con las nuevas tcnicas de reconstruccin elaboradas hace algunos aos se intenta reproducir la anatoma
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funcional del ligamento. Las tcnicas de rehabilitacin tambin han evolucionado gracias a un mejor conocimiento de: la biomecnica del LCA; la resistencia de los trasplantes y su modo de fijacin; la evolucin histolgica y mecnica del injerto; la intensidad de las cargas que deben aplicarse al LCA en cada ejercicio de rehabilitacin. En el programa teraputico se han de tener en cuenta el tipo de trasplante y las tcnicas asociadas a la ligamentoplastia; la rehabilitacin se ajustar en funcin de posibles complicaciones secundarias. Tras un anlisis del estado actual de los conocimientos, se aborda la rehabilitacin en el contexto de los injertos del LCA como procedimiento exclusivo. Se expondrn en primer lugar los imperativos propios de esta ciruga y luego los principios de rehabilitacin; por ltimo, se presentar el programa teraputico desde un punto de vista prctico. Este artculo utiliza tanto la nueva como la antigua nomenclatura anatmica. Se ha escogido la terminologa tradicional para la descripcin local de las intervenciones y la rehabilitacin. Esta eleccin ha sido determinada por la tcnica RI-ST (recto interno-semitendinoso), que debera llamarse GST (grcilsemitendinoso) si se aplicara la denominacin anatmica actual.
Extensin AM PL
Flexin
AM PL
Flexin 90 AM
PL
AM PL
Conocimientos actuales
Anatoma descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior
En la tibia, el LCA se inserta sobre la superficie preespinal, a lo largo de la cavidad glenoidea medial, por delante de las espinas tibiales. Su trayecto es oblicuo hacia arriba, atrs y afuera. Su insercin femoral se sita en la parte ms posterior de la cara axial del cndilo lateral, por detrs del borde posterior del techo de la escotadura intercondlea, sobre una zona ovoide, vertical y prxima al cartlago articular. Su estructura es compleja y contiene dos fascculos funcionalmente distintos [1-4] aunque no muy bien definidos desde el punto de vista anatmico: el anteromedial (AM) y el posterolateral (PL). La denominacin deriva del emplazamiento de su insercin respectiva sobre la superficie preespinal (Fig. 1). La posicin relativa de los dos fascculos vara con el ngulo de flexin de la rodilla [5]. En extensin, ambos fascculos son paralelos. Durante la flexin, la insercin femoral del fascculo PL describe una curva alrededor de la del AM, que as se vuelve ms distal.
Figura 2. Variacin relativa de la longitud y de la orientacin de las bras de los dos fascculos del ligamento cruzado anterior durante la exin de la rodilla (A, B). AM: fascculo anteromedial; PL: fascculo posterolateral.
La variacin de distancia entre los puntos de insercin de las fibras explica que la tensin de los fascculos se modifique en funcin del grado de flexin. En extensin completa, el fascculo PL est tirante. A partir de los 45 de flexin, la tensin de sus fibras disminuye y luego aumenta nuevamente en flexin mxima. El fascculo AM es ms isomtrico (sobre todo sus fibras anteriores) y se mantiene en tensin durante la flexin (Fig. 2). Junto con el ligamento cruzado posterior, el LCA forma un pivote central cuya funcin es permitir un movimiento armonioso de rodadura-deslizamiento del fmur sobre la tibia en el transcurso de la flexinextensin, manteniendo la estabilidad anteroposterior de la articulacin de la rodilla y participando en la estabilidad rotatoria de sta.
Biomecnica del ligamento cruzado anterior

La complejidad de la biomecnica de este ligamento deriva directamente de la complejidad de su estructura anatmica.
Concepto de frenos primarios y frenos secundarios

1 2 3 4 1 2 3
Figura 1. Inserciones tibial y femoral de los fascculos del ligamento cruzado anterior. A. Cara superior de la meseta tibial. 1. Menisco interno; 2. fascculo anteromedial; 3. fascculo posterolateral; 4. menisco externo. B. Cara medial del cndilo lateral. 1. Cndilo lateral; 2. fascculo anteromedial; 3. fascculo posterolateral.
El LCA se opone a la subluxacin anterior de la meseta tibial y recibe ms o menos el 85% de las fuerzas de cajn anterior aplicadas sobre la tibia [6], lo cual proporciona su funcin de freno primario a la traslacin tibial anterior. Las formaciones capsuloligamentosas perifricas (ligamentos colaterales, puntos de los ngulos posteromedial y posterolateral) y los meniscos intervienen como frenos secundarios. El LCA participa tambin en la estabilidad rotatoria de la rodilla en calidad de freno secundario a la rotacin medial de la tibia y, en este caso, los frenos primarios son las formaciones perifricas laterales [7].
Control de la traslacin tibial anterior

Los dos fascculos del ligamento cruzado anterior mantienen en conjunto el control de la traslacin
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LCA
AM
PL
* p < 0,05 * *
Control de la hiperextensin
Las fibras del fascculo PL son cortas, muy posteriores y estn estiradas con la rodilla en extensin; tambin participan en el control de la retroversin.
140 Fuerza in situ (newtons) 120 100 80 60 40 20 0 Extensin completa 15 30
* * *
60 90 120 ngulo de flexin (grados)
Puntos fundamentales
Figura 3. Amplitud de las fuerzas in situ sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) intacto y sobre los fascculos anteromedial (AM) y posterolateral (PL) producidas por un cajn anterior de 134 N entre 0-120. Las cargas sobre el fascculo PL son signicativamente ms elevadas a 0 y 15 y, sobre el fascculo AM, a 60 y 90 (segn Gabriel [10]).
La estructura del LCA es compleja. Se reconocen dos fascculos, mal denidos desde el punto de vista anatmico y funcionalmente distintos: C el fascculo anteromedial controla la traslacin tibial anterior con la rodilla en exin; C el fascculo posterolateral controla la traslacin tibial anterior y la rotacin medial con la rodilla cerca de la extensin.
Clnica
LCA intacto
Rupturas completas del ligamento cruzado anterior

La ruptura completa del ligamento cruzado anterior como nica lesin es el caso ms frecuente y se manifiesta desde el punto de vista clnico por dos pruebas positivas que son patognomnicas: cajn anterior claramente aumentado en extensin, con parada blanda en la prueba de Lachman (a 20 de flexin y comparativa con la rodilla contralateral); resalto en rotacin medial (jerk test o pivot shift ). Corresponde a la reduccin de la subluxacin anterior de la meseta tibial lateral por el tensor de la fascia lata al pasar de la extensin a la flexin [15]. Produce una sensacin de inestabilidad, debilidad o dislocacin de la rodilla en el momento del giro o de la recepcin del salto. En cambio, la ruptura del LCA no produce cajn anterior a 90 de flexin. Un cajn anterior positivo con esta angulacin indica una ruptura del LCA asociada a una lesin de los meniscos y/o de las estructuras perifricas (cuerno posterior del menisco medial la mayora de las veces, punto del ngulo posteromedial o, ms rara vez, posterolateral). Las lesiones pueden ser primarias, coexistentes con la ruptura del ligamento cruzado, o secundarias por distensin progresiva de los frenos secundarios (laxitud anterior crnica avanzada).
a
Eje de rotacin
LCA roto
b
Figura 4. Eje de rotacin de la meseta tibial (Amis [13]). a. Ligamento cruzado anterior (LCA) intacto: el eje de rotacin es central. Una carga en rotacin medial produce un adelantamiento de la meseta tibial lateral igual al retroceso de la meseta tibial medial; b. LCA roto: el eje de rotacin es medial. La misma carga en rotacin medial produce un mayor desplazamiento de la meseta tibial lateral y un aumento de la traslacin anterior y de la rotacin medial de la tibia.
anterior de la tibia. Su funcin es complementaria y sinrgica [8-11]: el fascculo PL es el freno primario a la traslacin tibial anterior si la rodilla se encuentra cerca de la extensin, mientras que el fascculo AM es el freno primario con la rodilla en flexin. El PL soporta un mximo de carga a unos 15 de flexin y el AM, a 60 (Fig. 3).
Rupturas parciales del ligamento cruzado anterior

La existencia de dos fascculos funcionalmente distintos, con tensiones que difieren en funcin del grado de flexin, permite explicar el desarrollo de las rupturas parciales. Su frecuencia vara entre el 10-28% segn los autores [16-19]. En la serie de Ochi [18], las rupturas nicas de los fascculos AM y PL implican, de manera respectiva, el 7,8 y el 2,5% de todas las rupturas del cruzado anterior. Para Sonnery-Cottet [19], la frecuencia respectiva es del 12,6 y el 8,6%. En el caso de una ruptura parcial, la clnica es menos evidente: a menudo un cajn anterior no tan marcado, una sensacin de parada dura y retrasada en la prueba de Lachman, un resalto dudoso e incluso ausencia del mismo en rotacin medial.
Control rotatorio
El cruzado anterior contribuye al control de la rotacin medial de la rodilla en una posicin prxima a la extensin [12]. El eje de rotacin de la rodilla sana se sita en el centro de la meseta tibial, cerca de las espinas tibiales [13]. La ruptura completa del LCA produce una traslacin del eje de rotacin sobre el borde medial de la meseta tibial medial, que a su vez causa un aumento de la movilidad del compartimento lateral con aumento de la traslacin anterior y de la rotacin medial de la tibia [13, 14] (Fig. 4). Est claramente establecido que el control de la rotacin medial de la rodilla cerca de la extensin le corresponde al fascculo PL [9-11].
Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas son numerosas y variadas en cuanto al trasplante, a su fijacin y a la propia reconstruccin. No describiremos una tcnica en particular, sino que expondremos los datos de las publicaciones en funcin de las opciones que se presenten.
Cuadro I. Propiedades mecnicas del ligamento cruzado anterior (LCA) y de diversos trasplantes segn los datos de las publicaciones.
Autores Noyes Woo Noyes
[21] [20] [21] [22]
Trasplantes LCA nativo LCA nativo Tercio medio del TR 14 mm Tercio medio del TR 15 mm Tercio medio del TR 10 mm
Resistencia a la ruptura en N 125 269 2.160 157 2.900 260 4.389 708 2.977 516 1.550 428 2.330 452 2.831 542 4.590 674 769 99 2.353 495
Rigidez en N/mm 182 33 242 28 685 85
Cooper
Hamner
[23]
RI 2 cabos con idntica tensin ST 2 cabos con idntica tensin RI-ST 4 cabos RI-ST 4 cabos con idntica tensin
336 141 469 185 456 97 861 186 117 4
Noyes
[21] [24]
Fascia lata distal de 18 mm TC de 10 mm
Stubli
TR: tendn rotuliano; RI: recto interno; ST: semitendinoso; TC: tendn cuadricipital.
Autoinjertos
Los autoinjertos deben ajustarse a condiciones precisas: trasplante resistente; fijacin primaria slida; buena integracin sea; tcnica de extraccin simple; posibilidad de rehabilitacin inmediata; resultados estables en el tiempo; morbilidad mnima del sitio donante. Para reconstruir el LCA se usan diversos trasplantes. Excluiremos los aloinjertos y los ligamentos sintticos polister, politetrafluoroetileno), que en la dcada de 1980 tuvieron un xito efmero debido a un ndice elevado de rupturas y sinovitis. El tercio medio del tendn rotuliano (TR) ha sido con mucho el autoinjerto ms usado en forma de trasplante libre hueso-tendn-hueso (encuesta de 1999 de la Socit Franaise dArthroscopie). Descrito inicialmente por Kenneth Jones en 1963 y modificado por Franke en 1969, ha sido considerado el patrn oro de la ciruga del LCA. La tcnica de reconstruccin con los tendones de los msculos de la pata de ganso, de aparicin ms reciente, se ha desarrollado mucho en los ltimos aos. Descrita inicialmente por Macey en 1939, esta tcnica inclua primero el semitendinoso. Cho la recuper en 1975 y Friedman la modific en 1988 usando recto interno y semitendinoso (RI-ST), doblados sobre s para formar un injerto cudruple. La tendencia actual es usar un solo tendn (semitendinoso doble o triple en la parte extraarticular). El tendn cuadricipital (TC) se usa sobre todo en las reintervenciones. El conjunto formado por el ligamento rotuliano, sobre todo la porcin prerrotuliana, y el tendn cuadricipital es el fundamento de la ciruga realizada por Mac Intosch y Marschall en 1979 y modificada el mismo ao por Lerat (Mac Injones). El tensor de la fascia lata (TFL) fue usado primero en 1917 por Hey Groves. Recuperado por Mac Intosch en 1972, luego dio origen a diversas tcnicas de reconstruccin, entre ellas la plastia extraarticular de Lemaire y la plastia intra y extraarticular segn Mac Intosch, modificada por Jaeger. La resistencia a la ruptura y la rigidez son los parmetros principales que permiten apreciar el valor mecnico de los trasplantes. Estos parmetros varan con la superficie de seccin y la edad [20]. Los resultados de estudios realizados por distintos autores [20-24] revelan que, con excepcin de la fascia lata, todos los injertos tendinosos tienen, en el momento de su implantacin, una resistencia a la ruptura superior a la de un LCA nativo (Cuadro I).
Fijacin primaria
Los sistemas de fijacin primaria permiten mantener el trasplante dentro de tneles seos en espera de que la integracin biolgica haya tomado el relevo. Deben ser aptos para soportar las cargas que habitualmente recibe el LCA con las actividades de la vida diaria (caminar, subir y bajar escaleras, enderezarse de sentado a parado, etc.) y con las inducidas por los ejercicios de rehabilitacin. Estas cargas no superan el 20% de la resistencia a la ruptura de un LCA normal, es decir, alrededor de 450-500 newtons (N) [25, 26]. Los numerosos sistemas de fijacin pueden agruparse en tres categoras (Fig. 5): fijaciones intraesponjosas (tornillos de interferencia, reabsorbibles o no, tcnica de insercin por presin [Press-fit]), que permiten fijar el injerto en tneles, cerca del espacio articular; fijaciones corticoesponjosas (Transfix, cross pin, bone mulch, etc.) en forma de clavos transversales, reabsorbibles, que traspasan el injerto dentro de los tneles; fijaciones con apoyo cortical (sistema Endobutton, grapas, botones, hilos de sutura anudados a un tornillo cortical, etc.). Los rendimientos mecnicos de los sistemas de fijacin se evalan a partir de la resistencia al arrancamiento y de la rigidez. La resistencia al arrancamiento aumenta con la densidad del hueso al que se fija el sistema. Disminuye cuando el eje del tnel se superpone al de las fuerzas de traccin aplicadas al injerto. En cuanto a la rigidez, mejora si la fijacin se aproxima al espacio articular. Las propiedades mecnicas de los sistemas de fijacin han sido motivo de diversos estudios [27]. La diversidad de las condiciones experimentales y de los especmenes usados (animal o cadver humano) hacen que sea difcil comparar entre s los valores de los parmetros establecidos para un sistema dado. El problema reside en encontrar un trmino medio entre la resistencia mecnica y la rigidez. La fijacin primaria del trasplante es el punto dbil de esta ciruga. Esto es ms exacto en las reconstrucciones por RI-ST, en las que la fijacin tibial no es tan segura y puede conducir a un aumento de la laxitud en caso de cargas muy elevadas.
Reconstruccin
El momento de la intervencin (ciruga precoz o diferida) fue el gran debate de la dcada de 1980 y la eleccin del trasplante (TR o RI-ST), as como el modo de perforacin del tnel femoral (tcnica de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera), el de la dcada de 1990; hoy, el principal motivo de discusin es el tipo de reconstruccin (fascculo nico o doble). Hasta el final de
Figura 5. Ejemplos de sistemas de jacin primaria del trasplante. A. Tcnica de insercin por presin (Press-t). 1. Tornillo de interferencia. B. Sistema de jacin femoral para colocacin de autoinjerto de recto interno y semitendinoso (Transx). C. Sistema de jacin femoral para colocacin de autoinjerto semitendinoso y grcil (Endobutton).
En lo que se refiere a las rupturas parciales, ms estudiadas y de diagnstico ms preciso en la actualidad, empiezan a ser motivo de una ciruga a la carta, basada en la reconstruccin del fascculo roto. La preservacin del fascculo intacto mejorara la revascularizacin del trasplante y el control propioceptivo de la rodilla [32].
Evolucin histolgica del trasplante

Figura 6. Vista artroscpica de un ligamento cruzado anterior (LCA) y de una reconstruccin con doble fascculo (B). AM: fascculo anteromedial; PL: fascculo posterolateral.
la dcada de 1990, en presencia de una ruptura completa del LCA slo se reconstrua el fascculo AM. La idea de una reconstruccin ms anatmica se origin a partir de la comprobacin de que el 10-30% de los pacientes, a ms o menos largo plazo, seguan teniendo debilidad o sensaciones de inseguridad; adems, el 15% quedaba con una laxitud residual diferencial de ms de 3 mm con un resalto en rotacin medial ms o menos acusado. La reconstruccin de los dos fascculos del LCA apunta a restaurar no slo la estabilidad anteroposterior, sino tambin la estabilidad rotatoria de la rodilla con el fin de preservar los componentes de la articulacin (Figs. 6 y 7). El nmero de estudios [28, 29] y el perodo de seguimiento son insuficientes para evaluar los resultados de estas reconstrucciones a medio y largo plazo. Sin embargo, los estudios de Woo [30] y Yagi [31] confirman que ninguna tcnica de reconstruccin ligmentosa devuelve a la rodilla una cinemtica normal. En comparacin con los injertos de un solo fascculo, las reconstrucciones de dos fascculos permitiran acercarse mucho ms a lo normal.
Tras la implantacin, el trasplante tendinoso se modificar para formar un neoligamento. Agrupados bajo el trmino ligamentizacin, estas transformaciones consisten en: entre 0-2 meses, una fase de colonizacin celular durante la cual se asiste a un aumento de fibroblastos y clulas inflamatorias y a la formacin de neovasos desde la periferia del injerto. En el trasplante se ven pequeas zonas de degeneracin colgena. Una neomembrana sinovial rodea el injerto a partir de la tercera semana; entre 2-12 meses, una fase de remodelacin colgena rpida durante la cual el aumento de los fibroblastos es mximo y su actividad, muy intensa. Adems, se observan zonas de degeneracin. La organizacin de las fibras de colgeno y su vascularizacin empiezan al 6. mes. Al cabo de 1 ao, los componentes bioqumicos del trasplante son los de un LCA; entre 1-3 aos, una fase de maduracin durante la cual la celularidad y la vascularizacin del injerto disminuyen lentamente. A los 3 aos, la estructura histolgica y bioqumica del trasplante es parecida a la de un LCA normal y las diferencias slo ataen a las proporciones de algunos elementos y a la falta de inervacin. Estas transformaciones histolgicas se acompaan de una disminucin de los rendimientos mecnicos del
Figura 7. Esquemas de una reconstruccin de los dos fascculos del ligamento cruzado anterior (LCA) con tendones de la pata de ganso (recto interno y semitendinoso [RI-ST]).
1 1 2 2 3 4 3
Puntos fundamentales
Figura 8. Tipos de insercin ligamentosa. A. Insercin directa. 1. Tendn; 2. brocartlago; 3. brocartlago mineralizado; 4. hueso. B. Insercin indirecta. 1. Tendn; 2. bras de Sharpey; 3. hueso.
trasplante, el cual habra perdido el 50% de su resistencia inicial. Cargas excesivas pueden producir entonces una elongacin o la ruptura del injerto. Sin embargo, tal como han demostrado varios autores [33, 34], la aplicacin de cargas es necesaria para la organizacin y la maduracin del colgeno, pero falta determinar los valores umbrales de tales cargas.
Hasta el nal de la dcada de 1990, slo se reconstrua el fascculo medial. El objetivo de las ligamentoplastias con fascculo doble es restaurar la anatoma funcional del LCA mediante la reconstruccin de los fascculos anteromedial y posterolateral. Hasta los 90 das, el eslabn dbil de la reconstruccin ligamentosa es la jacin primaria del trasplante. Despus, la fragilidad relativa de la reconstruccin est relacionada con el propio neoligamento.
Evolucin del sitio donante

La cicatrizacin del sitio de extraccin del trasplante consta clsicamente de tres fases: una fase inflamatoria con formacin de una nueva trama conjuntiva, una fase de remodelacin en la que reaparece la estructura tendinosa y, por ltimo, una fase de recuperacin de las propiedades mecnicas. Respecto al tendn rotuliano, del que habitualmente se extrae el tercio medio, los estudios ecogrficos y por resonancia magntica (RM) muestran engrosamiento del tendn restante, por lo menos durante los primeros dos aos siguientes a la ciruga [41, 42]. Si los bordes de la zona de reseccin no han sido suturados, la parte central del ligamento rotuliano se adelgaza. El tejido neoformado no es el de un tendn normal, pero sus caractersticas histolgicas se le parecen [41, 43]. Respecto a la regeneracin de los isquiosurales, varios autores [44-47] la han confirmado mediante RM. A las 6 semanas de la ciruga, en la parte proximal del sitio donante empieza a visualizarse la neoformacin de las estructuras tendinosas, que avanzan hacia su punto de insercin tibial. A los 32 meses de la ciruga, los tendones del recto interno y del semitendinoso tienen el aspecto de un tendn normal y su insercin se localiza a 1-2 cm por encima de su sitio de insercin habitual. Eriksson [46] ha confirmado, a partir de biopsias realizadas entre 7-28 meses despus de la ciruga, que la estructura y los componentes del tejido neoformado son casi idnticos a los de un tendn normal. En 4 de 16 pacientes de su serie no se observ ninguna regeneracin. No hay datos disponibles respecto a la evolucin de las propiedades mecnicas del sitio donante.
Evolucin histolgica de la integracin del injerto

El tipo y el intervalo de insercin del neoligamento en los tneles seos varan en funcin del trasplante y de su modo de fijacin [27]. En los injertos hueso-tendn-hueso, la insercin es directa [35] (Fig. 8). La fusin del injerto seo con las paredes del tnel se ajusta a los perodos habituales de la consolidacin sea. La integracin biolgica se produce en 12 semanas [36]. En los injertos tendn-hueso, la insercin es indirecta [35] (Fig. 8). El injerto tendinoso est unido a los tneles por las fibras de Sharpey a las 12 semanas [37] en el caso de la fijacin intraesponjosa del trasplante (tornillo de interferencia) y desde los 6 meses [38, 39] en el caso de la fijacin corticoesponjosa o con apoyo cortical (Endobutton, Transfix, grapa cortical). Se desconoce la evolucin de las propiedades mecnicas de la fijacin biolgica en el ser humano. Los estudios en el animal han demostrado que a partir de la 12.a semana de implantacin, la integracin biolgica del tendn es slida. A las 3 semanas de la implantacin, Tomita [40] ha determinado que la resistencia al arrancamiento de los injertos tendn-hueso (isquiosurales) es inferior en un 45,8% a la de los injertos huesotendn-hueso (tendn rotuliano). A las 6 y 12 semanas, la diferencia ya no es significativa. A las 12 semanas, la ruptura poscarga no se produce en los puntos de unin sino en el propio tendn en los dos tipos de trasplante.
Complicaciones
Las complicaciones potenciales de los injertos del LCA son numerosas y variadas. Adems de las comunes a cualquier ciruga y de naturaleza cutnea (dehiscencia de la va de acceso), tromboemblica (flebitis, embolia pulmonar), hemorrgica (hematoma, hemartrosis),inflamatoria (hidrartrosis persistente) o infecciosa (artritis sptica), algunas son ms especficas de la ciruga de los ligamentos.
poco. Su frecuencia [58] vara entre el 3-22%. Con una intensidad de leve a moderada y por lo general presentes nicamente con el esfuerzo (carrera con aceleraciones), pueden indicar una desinsercin, una falta de regeneracin tendinosa o una rehabilitacin inadecuada. Tendinopatas cuadricipitales Estos trastornos son infrecuentes y siempre resolutivos. Bursitis de la fascia lata o sndrome de la cintilla iliotibial Tambin son infrecuentes. Estas bursitis son sobre todo especficas del procedimiento asociado, en forma de tenodesis externa, de la fascia lata y de la tcnica de reconstruccin desde fuera hacia dentro (modificaciones fibrosas a nivel del orificio externo del tnel femoral o salida de una parte del fragmento seo femoral fuera de tnel como origen de un sndrome del limpiaparabrisas).
Rigidez de la rodilla
La rigidez de la rodilla afecta al 6-30% de los pacientes segn los autores. El dficit de movilidad puede afectar a la extensin o la flexin o bien ser mixto. Es fundamental investigar la causa (mecnica, inflamatoria o infecciosa). La rigidez exclusiva en flexin es relativamente infrecuente. Puede ser el resultado de un tnel femoral demasiado anterior, un trasplante con demasiada tensin, adherencias o una rehabilitacin insuficiente. La rigidez exclusiva en extensin es menos infrecuente y sus efectos son ms graves, sobre todo en el plano funcional. Puede ser inducida por un tnel tibial demasiado anterior, una tensin excesiva del trasplante, un sndrome del cclope o una rehabilitacin mal conducida. En la mayora de los casos, la rigidez es mixta y, adems de un problema mecnico (defecto de posicionamiento del trasplante, sndrome del cclope) o de una complicacin sptica, debe descartarse un defecto de rehabilitacin en el sentido de exceso (sobrecarga de la rodilla) o de insuficiencia y, sobre todo, una reaccin inflamatoria excesiva de tipo algodistrfico generadora de dolores, inhibicin cuadricipital, fibrosis (artrofibrosis para los anglosajones) y rtula baja. Esta reaccin fibrocicatrizal es inducida por las contusiones seas, una ciruga ligamentosa precoz y la ausencia de recuperacin de las amplitudes funcionales en la fase preoperatoria [48, 49]. Aunque los cuadros con gran rigidez casi han desaparecido gracias a la movilizacin postoperatoria inmediata, las formas mnimas, en cambio, distan de ser excepcionales.
Dcits musculares
Los dficits del cudriceps y de los isquiosurales son consecuencias precoces e inevitables de la ciruga, cuya importancia vara en funcin del sitio donante. Slo la persistencia de dficits considerables con repercusin funcional debe considerarse una complicacin. Gracias a las pruebas isocinticas, pueden cuantificarse de manera reproducible por comparacin con el otro lado. Los estudios [58-63] llevados a cabo durante los diez ltimos aos han permitido comprender mejor su evolucin. Keays [59], en 2000, y de Jong [63], en 2007, han demostrado que en el preoperatorio es habitual el dficit de fuerza de los extensores (un promedio del 7-15%). En cambio, la fuerza de los flexores se altera poco o nada (dficit del 1-4% de promedio). Tras la reconstruccin del LCA, los dficits se incrementan. La disminucin de la fuerza del cudriceps es ms acusada si el trasplante se ha extrado del aparato extensor. El dficit de los isquiosurales es ms acusado si el trasplante se extrajo de la pata de ganso. De forma progresiva, los dficits se reducen, en paralelo con la reanudacin de las actividades fsicas y deportivas. En cuanto al injerto con tendn rotuliano, la recuperacin muscular de los isquiosurales es de subtotal a total (90100%) a los 6 meses y la del cudriceps a los 2 aos [61]. En el caso de un injerto con RI-ST, la recuperacin del cudriceps y de los isquiosurales es subtotal (90%) a los 12 meses [58]. A pesar de que la fuerza de los isquiosurales es satisfactoria con angulaciones inferiores a 70, Tashiro [64] encontr (18 meses despus de la reconstruccin quirrgica con tendones de la pata de ganso) dficits nada desdeables (31%) con ngulos de flexin superiores. Otros factores, sobre todo los dolores y limitaciones de la movilidad, pueden causar dficits musculares ms graves, de recuperacin prolongada [58].
Dolores
Los dolores son frecuentes y suelen localizarse en el sitio de extraccin del trasplante. Dolores anteriores Los dolores anteriores se consideran especficos de las reconstrucciones del LCA con tendn rotuliano. En realidad, estos dolores aparecen con todos los tipos de trasplante y, sobre todo, con los tendones de la pata de ganso. Sin embargo, todos los estudios comparativos [50-53] demuestran que desde el punto de vista estadstico son menos frecuentes con los injertos de RI-ST: el 11,5% frente al 17,4% segn el metaanlisis de Freedman y Bach [54] de 2003, el 15% frente al 19% en el metaanlisis de Lebel [55] de 2004 y el 13% frente al 22% en el de Biau [56] de 2006. Para algunos autores [50-52, 57] , la diferencia a 2 aos no sera significativa. Su origen no es unvoco. Pueden ser sintomticos de entidades distintas: tendinopata rotuliana, sndrome doloroso femororrotuliano, disestesias cutneas a modo de dolor o de incomodidad al arrodillarse debido a una lesin de los ramos infrarrotulianos del nervio safeno interno [41]. Debe recordarse que una postura en flexin, una rtula baja, un dficit de movilidad, un desequilibrio muscular, la rehabilitacin o una preparacin fsica insuficientes, con cargas excesivas sobre el aparato extensor, son otros factores determinantes en la patogenia de los dolores anteriores. La extraccin del injerto a expensas del ligamento rotuliano slo es un factor complementario. Dolores posteriores Los dolores posteriores especficos de las reconstrucciones del LCA con los isquiosurales se han estudiado
Recidiva de la laxitud
Es una complicacin precoz, aunque infrecuente, posiblemente relacionada con una fijacin primaria insuficiente del trasplante o una mala ligamentizacin del neoligamento. En cambio, ms tardamente hay que tener en cuenta el ndice de rupturas del injerto, que vara entre el 2-10% segn las series.
Fracturas de la rtula y de la tuberosidad tibial anterior [65, 66]

Estas fracturas son infrecuentes y especficas de los injertos con tendn rotuliano. Se producen en el momento de la extraccin sea, inmediatamente despus de la intervencin o en los primeros meses siguientes a la ciruga. Se deben a una reseccin demasiado amplia o a un traumatismo local banal con contraccin excntrica brusca del cudriceps.
Rupturas y avulsiones tendinosas [65, 66]

Fuerza resultante (newtons)
150
Las rupturas y avulsiones tendinosas tambin son infrecuentes, la mayora de las veces precoces y traumticas. Pueden afectar las resecciones del aparato extensor (avulsin del ligamento rotuliano en su insercin tibial o rotuliana, avulsin del tendn cuadricipital) o las reconstrucciones con tendones de la pata de ganso (distensin de los isquiosurales).
100
Rehabilitacin propiamente dicha

Los objetivos principales de la rehabilitacin son recuperar la movilidad articular y restaurar la estabilidad activa de la rodilla sin efectos perjudiciales para la ligamentoplastia y sin inducir iatrogenia en el sitio donante. Para ello, deben tenerse en cuenta los imperativos vinculados a cada tipo de trasplante y a su modo de fijacin, a la evolucin del injerto y a la o las tcnicas asociadas. Tambin deben prevenirse posibles complicaciones. Debido a la multiplicidad de las tcnicas de reconstruccin y de las tcnicas adicionales, no puede haber un protocolo nico y universal. Mejor hablar de programa de rehabilitacin, establecido a partir de los principios que se desprenden de cada imperativo.
50
0 0 30 60 90 120 ngulo de flexin (grados) 150
Figura 9. Intensidad de las fuerzas que se ejercen sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) en funcin de los ngulos de exin segn Wascher [67].
Fc Cc Cc Ft Cr Cd
Imperativos
La rehabilitacin no debe generar cargas que podran resultar perjudiciales para: la ligamentoplastia durante el perodo de unin y de remodelacin del trasplante. Sin embargo, el injerto debe someterse a cargas progresivamente crecientes con el fin de favorecer la organizacin y la maduracin de las fibras de colgeno. Estas cargas tambin deben ajustarse al tipo de trasplante (hueso-hueso o tendn-hueso), teniendo en cuenta el sistema de fijacin y el intervalo de incorporacin propio de cada trasplante; el sitio de extraccin del trasplante durante su cicatrizacin. Al igual que en la ligamentoplastia, deben aplicarse cargas progresivamente crecientes, no slo para impulsar la maduracin colgena, sino tambin a modo de prevencin de los dolores anteriores y/o posteriores.
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Figura 10. Esquema de las fuerzas que se ejercen sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) o sobre el trasplante y su jacin, con motivo de una contraccin aislada del cudriceps en cadena cintica abierta (CCA). En color violeta: fuerza de contraccin del cudriceps (Fc); en rojo: componente de deslizamiento anterior (Cd); en negro: componente de coaptacin (Cc); en verde: fuerza de tensin del LCA (Ft); en azul: componente de resistencia al deslizamiento anterior (Cr): este componente es igual y opuesto a Cd.
Principios
Principios inherentes a la plastia
Estos principios se basan en datos biomecnicos. Primer principio: no buscar precozmente la extensin y la flexin mximas. Movilizar la rodilla en sentido lineal Durante la movilizacin pasiva de la rodilla en flexin-extensin, las fuerzas que se ejercen sobre el LCA son mnimas entre 10-120 de flexin. Aumentan a uno y otro lado de este sector angular hasta hacerse mximas en hiperextensin y en las amplitudes extremas de flexin [67, 68] (Fig. 9). Obsrvese que a 0 y en ausencia de malposicin de los tneles seos, las fuerzas de tensin que se ejercen sobre el injerto del LCA son desdeables, en comparacin con los valores que respecto a la resistencia del trasplante y a su fijacin figuran en las publicaciones. La rotacin medial de la tibia aumenta la tensin sobre el LCA cuando la rodilla ms se aproxima a la extensin [69]. Segundo principio: no hacer un fortalecimiento exclusivo y precoz del cudriceps (en trabajo esttico o dinmico) a 0-60 en cadena cintica abierta El cudriceps ejerce una accin antagonista a la del LCA. Su contraccin crea una fuerza de deslizamiento anterior de la tibia por debajo del fmur, a la cual va a oponerse el ligamento (Fig. 10).
Cuanto ms intensa es la fuerza de contraccin desarrollada por el cudriceps, mayor es la intensidad de la fuerza de deslizamiento anterior y ms elevadas son las cargas sobre el LCA [68, 70, 71]. Para una misma fuerza de contraccin, el trabajo esttico del cudriceps en cadena cintica abierta (CCA) crea, sobre el LCA, tensiones que alcanzan un mximo a 15 de flexin y luego disminuyen gradualmente hasta los 90 [71, 72]. Slo a 0 de extensin, las fuerzas de tensin ejercidas sobre el injerto por la accin de contracciones estticas de los vastos no son arriesgadas para el trasplante y su fijacin, si no se pone ninguna resistencia en el segmento sural y si la posicin de los tneles seos es correcta. El trabajo dinmico concntrico del cudriceps en CCA crea tensiones mnimas sobre el LCA entre los 90-60 de flexin. Estas tensiones aumentan entre 60-0 y/o con el aadido de una fuerza resistente suplementaria a la creada por el peso de la pierna. Las cargas sobre el LCA son ms elevadas cuando la rodilla se aproxima a la extensin, la intensidad de la fuerza resistente es considerable y/o el punto de aplicacin de la resistencia adicional se encuentra ms lejos de la rodilla [71]. Tercer principio: no hacer precozmente un fortalecimiento del trceps en modo concntrico con la rodilla flexionada Sea cual fuere el ngulo de flexin de la rodilla, el sleo ejerce un accin antagonista a la del LCA y su contraccin produce una fuerza de traslacin posterior de la tibia [73] . Los gemelos desarrollan una accin
Fc Cc
Cd
Cd
4 Cc Fi Cr Cd Cc P Cc P
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Figura 11. Contraccin esttica simultnea del cudriceps y de los isquiosurales: el componente de deslizamiento anterior (Cd) generado por el cudriceps, es contrabalanceado por el componente de resistencia que representa el deslizamiento posterior (Cr) generado por los isquiosurales. En color violeta: fuerza de contraccin del cudriceps (Fc); en rojo: componente de deslizamiento anterior (Cd); en negro: componente de coaptacin (Cc); en naranja: fuerza de contraccin de los isquiosurales (Fi); en azul: componente de resistencia del deslizamiento posterior (Cr): este componente es igual y opuesto a Cd.
Figura 12. Componente de deslizamiento posterior del fmur inducido por la inclinacin tibial (en lnea de puntos rojos) en cadena cintica cerrada (CCC). En gris: peso del cuerpo (P); en rojo: componente de deslizamiento posterior del fmur (Cd); en negro: componente de coaptacin (Cc).
77-79], sino tambin para la articulacin femororrotuliana [80]. Esto produce pues un fortalecimiento muscular global precoz, con un riesgo ms bajo de efecto perjudicial sobre el trasplante y de dolores secundarios en la articulacin femororrotuliana. En CCC, las fuerzas de deslizamiento femorotibial disminuyen, mientras que las fuerzas de coaptacin femorotibial aumentan por accin del peso del cuerpo y de las contracciones musculares. Sin embargo, en caso de inclinacin tibial excesiva (superior a 10), las fuerzas de deslizamiento posterior del fmur estn aumentadas. La traslacin anterior relativa de la tibia respecto al fmur, a veces incrementadas por una meniscectoma medial posterior, produce un aumento de las cargas sobre el trasplante (Fig. 12). Para los injertos hueso-tendn (de tipo RI-ST), algunos autores recomiendan un apoyo parcial o un apoyo diferido (a partir del 21.er o 45. da), pese a considerarse que la fijacin primaria de este tipo de trasplante es menos fiable y la fijacin biolgica, ms tarda.
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antagonista [73, 74]. Su contraccin crea una fuerza de deslizamiento posterior del fmur a nivel de su insercin proximal y su cuerpo muscular empuja la tibia hacia delante, lo que produce una fuerza de deslizamiento anterior de la tibia [73, 75] La contraccin simultnea del sleo y de los gemelos genera una fuerza resultante de traslacin anterior de la tibia, a la cual va a oponerse el LCA [73]. Asociada a una contraccin concomitante del cudriceps, la contraccin del trceps aplica, en el LCA, cargas superiores a las producidas por la contraccin de cada uno de estos grupos musculares por separado [74]. Cuando la rodilla se encuentra en extensin, la intensidad de las fuerzas de deslizamiento anterior disminuye a favor de las fuerzas de coaptacin. Cuarto principio: fortalecer precozmente los isquiosurales Hay que fortalecer los isquiosurales de todas las formas e iniciar lo antes posible un trabajo de cocontracciones cudriceps-isquio a 30-90 (excepto en caso de trasplante extrado de los isquiosurales). La accin de los isquiosurales es agonista respecto al LCA. Su contraccin crea una fuerza de deslizamiento posterior de la tibia bajo el fmur y, cualquiera que sea el ngulo de flexin, no produce ninguna carga sobre el ligamento [25, 76]. La contraccin esttica simultnea del cudriceps y de los isquiosurales suprime las cargas sobre el LCA desde los 30 de flexin [71, 72]. El componente de deslizamiento posterior de la tibia, creado por la fuerza de contraccin de los isquiosurales, se opone al componente de deslizamiento anterior generado por la fuerza de contraccin del cudriceps (Fig. 11). Quinto principio: reanudar precozmente el apoyo de forma progresiva e iniciar el trabajo en cadena cintica cerrada Hay que reanudar precozmente el apoyo de forma progresiva e iniciar el trabajo en cadena cintica cerrada (CCC), siempre que no haya una inclinacin tibial excesiva o una contraindicacin impuesta por una tcnica asociada. El trabajo en CCC en el rango de los 0-60 es menos exigente que el trabajo en CCA, no slo para el LCA [25,
Principios inherentes al sitio de extraccin del trasplante

Si el trasplante procede del aparato extensor (ligamento rotuliano, tendn cuadricipital), las medidas de proteccin adoptadas para la plastia del LCA resultarn favorables al sitio donante. Si el trasplante procede de la pata de ganso (recto interno, semitendinoso), el trabajo de la flexin activa contra resistencia, que se recomienda para proteger el injerto, as como los estiramientos de la cadena muscular posterior, deben diferirse 3-4 semanas con el fin de proteger la cicatrizacin del sitio donante.
Rehabilitacin en la prctica
La rehabilitacin se desarrollar en etapas sucesivas, cada una de ellas con objetivos de recuperacin fijados segn el tiempo transcurrido desde la intervencin, el tipo de trasplante, las tcnicas asociadas y las indicaciones del cirujano y jerarquizadas en funcin de prioridades. De forma esquemtica, se suceden cuatro etapas: d1-d8: rehabilitacin postoperatoria inmediata; d8-d45: rehabilitacin de predominio analtico; d45-d90: rehabilitacin de predominio funcional; d90-d150: reanudacin controlada de las actividades fsicas; despus de d150: readaptacin en la prctica. Para pasar de una etapa a otra deben haberse alcanzado los objetivos de la etapa precedente y respetarse un lapso postoperatorio mnimo con el fin de no
instaurar de forma precoz actividades demasiado exigentes para la plastia. Debe recordarse que: la recuperacin de la extensin es prioritaria respecto a la de la flexin; el trabajo de apoyo dinmico siempre debe prepararse con un trabajo previo de apoyo esttico; la supresin efectiva de los bastones implica un control cuadricipital perfecto a 0 de extensin con carga y sin postura en flexin, dolor o cojera; la base del fortalecimiento muscular del cudriceps, hasta las 16 semanas postoperatorias, debe ser el trabajo en CCC. Tras este lapso puede iniciarse un trabajo ms analtico, aunque prudente, en CCA, con una recuperacin cuadricipital que suele considerarse de mejor calidad [81].
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Puntos esenciales
La rehabilitacin consta de cuatro etapas basadas en la evolucin histolgica del injerto y de sus puntos de unin. Hay que respetar los plazos de cada etapa. No debe pasarse a la etapa siguiente hasta no haber alcanzado los objetivos de la etapa precedente.
Rehabilitacin postoperatoria inmediata: d1-d8

Prioridades La cicatrizacin cutnea y la prevencin de las complicaciones hemorrgicas son una prioridad en el perodo postoperatorio inmediato. Por eso, las primeras movilizaciones deben ser breves, suaves y prudentes. La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es otro aspecto fundamental. Consiste en anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular), contencin elstica (media o venda), miembros inferiores en posicin declive y movilizaciones activas del tobillo. Las medidas contra el dolor y los trastornos trficos son el tercer aspecto fundamental de esta etapa. Consiste en la administracin de analgsicos, antiinflamatorios, miorrelajantes y flebotnicos y en la crioterapia en todas sus formas (bolsa de hielo, bolsa de fro [coldpack], aire fro pulsado, CO2). En los primeros das, a veces puede indicarse una frula en extensin con un objetivo analgsico. Objetivos y medios Recuperar la extensin pasiva a 0. En los primeros das postoperatorios, esta posicin suele resultar incmoda e incluso dolorosa. Los hematomas, el volumen del derrame intraarticular y la reaccin inflamatoria consecutiva a la ciruga hacen que el paciente adopte una posicin antlgica en flexin (unos 20), favorecida por una defensa refleja de los isquiosurales y automantenida por una exclusin casi constante del cudriceps. Mientras se espera que disminuyan los dolores y la inflamacin, para relajar la cadena muscular posterior se coloca debajo de la fosa popltea una almohadilla cuya altura va reducindose de forma gradual. Asociada a movilizaciones pasivas, suaves e infradolorosas de la rodilla en extensin y a movilizaciones pasivas del tobillo en dorsiflexin, esta almohadilla induce la recuperacin progresiva del 0, que debe suprimirse en cuanto sea posible. Impedir la formacin de adherencias perirrotulianas. La formacin de adherencias perirrotulianas se impide con movilizaciones pasivas diarias de la rtula, en direccin craneocaudal y luego lateralmente, con la rodilla lo ms cerca posible de la extensin.
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Movilizar la rodilla en flexin. La rodilla en flexin se moviliza aumentando de forma progresiva el sector de movilidad a 0-90. Durante los primeros das, las sesiones de movilizacin son breves para no agravar la inflamacin. Pueden efectuarse a la cabecera del paciente: con artromotor, tcnica que tiene la ventaja de dar ms confianza al paciente y producir una mejor relajacin, ya que la interrupcin o la inversin del sentido de la movilizacin son controladas por el paciente; o manualmente en las amplitudes infradolorosas. Las movilizaciones pueden ser pasivas, activas-pasivas y activas con relajacin del cudriceps (stas sobre todo). En primer lugar se realizan en posicin sentada y luego en decbito, de modo que la extensin de la cadera permite estirar el recto anterior. En cambio, el retorno a la extensin siempre se efecta de forma pasiva. Sea cual fuere la tcnica de movilizacin, debe acompaarse del descenso manual de la rtula con el fin de reducir las tensiones sobre el aparato extensor y asegurar la relajacin del cudriceps durante la flexin. Trabajo de los isquiosurales. Estos msculos se solicitan con flexiones activas, con prudencia si el trasplante procede de ellos, asociadas a resistencia manual en el caso de una extraccin en el tendn rotuliano. Despertar el cudriceps. Este msculo, cuya inhibicin es prcticamente la regla en el caso de una reconstruccin debido al aparato extensor, necesita ser despertado con el fin de recuperar el bloqueo activo de la rodilla. Este despertar muscular se apoya en el aprendizaje de: contracciones voluntarias rpidas (llamadas flash) de los vastos (una contraccin por segundo durante 10 segundos, seguida por un reposo de 10 segundos), con la rodilla en extensin y el paciente en posicin sentada para poner el recto anterior en insuficiencia funcional; contracciones estticas sostenidas, cuya intensidad debe ser mxima e infradolorosa durante toda la contraccin (10 segundos de contraccin y luego 10 segundos de reposo). El aprendizaje puede comenzar en el miembro inferior contralateral para que el paciente visualice el ejercicio; se asocia un descenso manual de la rtula para pretensar los msculos vastos. Las contracciones se efectan de forma correcta si est presente el vasto interno, si la rtula se eleva y si el tendn rotuliano se pone en tensin. Estos ejercicios se repiten varias veces al da. Una vez que cede la inflamacin de la rodilla, es deseable aadir electroestimulacin de los vastos (frecuencia 30 Hz, amplitud de impulso 250-350 seg) para combatir la atrofia muscular de las fibras de tipo I y un trabajo de biorretroalimentacin que, al potenciar el esfuerzo del paciente, hace posible una recuperacin ms rpida de la fuerza del cudriceps y, sobre todo, del vasto interno. Obsrvese que los ejercicios a base de series de elevacin de la pierna, as como las tcnicas de despertar basadas en la contraccin refleja del cudriceps (tcnica por desbordamiento de energa, por ejemplo), deben prohibirse porque desarrollan dolores en el sitio donante y pueden causar una inhibicin muscular prolongada. Autonomizar al paciente. La autonoma se alcanza a travs del aprendizaje de la deambulacin con apoyo aliviado con bastones paralelos, insistiendo en la presencia del cudriceps y el desenvolvimiento del paso durante toda la fase de apoyo, la relajacin cuadricipital y la flexin de la rodilla en la fase oscilante.
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Punto esencial
Primera etapa: obtener la cicatrizacin y la falta de dolor.

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Rehabilitacin de predominio analtico: d8-d45

Prioridad La recuperacin de la funcin cuadricipital en CCA y CCC es el objetivo prioritario de este perodo. Objetivos y medios Aumentar de forma progresiva el sector de movilidad. Debe aumentarse de forma progresiva el sector de movilidad para obtener 0-130 a los 45 das si a la plastia no se le ha asociado un procedimiento ligamentoso perifrico y siempre que el cirujano no haya hecho ninguna recomendacin especfica. Asociados a las movilizaciones manuales pasivas y activas-pasivas con la cadera flexionada y en extensin del perodo precedente, se pueden indicar diversos ejercicios segn la evolucin de las amplitudes: movilizacin en suspensin que, segn el punto de fijacin, provoca un trabajo de flexin activa con los isquiosurales (unin vertical respecto al pie) o un trabajo de resistencia del cudriceps durante la flexin (unin vertical respecto al hombro). El sector de barrido articular en flexin aumenta de forma progresiva de 10-90 a 10-120. El kinesiterapeuta puede efectuar una movilizacin con ganancia de amplitud en flexin mxima; movilizacin en triple flexin resistida por la mano del kinesiterapeuta; movilizaciones en cadena semicerrada con monopatn o skateboard (paciente sentado, tronco fijo, pie mvil) o remos (tronco mvil, pies fijos, sin accin de los miembros superiores). A partir del 30. da, si las amplitudes pasivas y el estado inflamatorio de la rodilla lo permiten, pueden empezar los ejercicios con bicicleta de rehabilitacin sin calapis, stepper monopodal sin resistencia y remo inclinado hacia delante. Tras la cicatrizacin cutnea, empiezan los ejercicios en balneoterapia (pedaleo, cuarto de sentadilla, zancadas). A estos ejercicios se aaden automovilizaciones en flexin pasiva despus de una flexin dorsal activa del tobillo. Fortalecer y flexibilizar los isquiosurales (los ejercicios deben hacerse a partir del 21.er da, de forma progresiva y prudente y si el trasplante se ha extrado de la pata de ganso). Este fortalecimiento puede efectuarse en modo concntrico, esttico, excntrico, en CCA y con resistencias crecientes, reguladas con el miembro inferior contralateral. Siempre va seguido por estiramientos de la cadena muscular posterior. Fortalecer y flexibilizar el trceps. Los ejercicios de fortalecimiento se efectan con la rodilla a 0 de extensin con el objeto de disminuir al mximo el componente de traslacin posterior del fmur, inducido por la contraccin de los gemelos. Proseguir el despertar del cudriceps. Debe insistirse con el despertar del cudriceps si todava no ha cesado la exclusin; una vez logrado esto, hay que fortalecerlo. A los ejercicios descritos en la etapa anterior se aaden: un trabajo de los vastos, en CCA, en los primeros grados de extensin en modo concntrico dinmico sin resistencia, aliviando el peso de la pierna con un elstico o un resorte; contracciones del cudriceps y de los isquiosurales sobre una almohadilla en CCC, con carga progresiva,
verificando que la extensin sea producida por el cudriceps y no por la cadena muscular posterior; un trabajo de triple flexin asistida y triple extensin resistida del miembro inferior en cadena semicerrada con un elstico que, pasado por debajo del pie, el paciente sostiene. A partir del 21. er da empiezan los ejercicios de cocontracciones cudriceps-isquiosurales a 30 y 70 con el paciente en posicin sentada y el pie apoyado sobre una superficie escurridiza, de tipo monopatn. Reanudar de forma progresiva el apoyo completo en modo esttico. El apoyo completo en modo esttico se reanuda de forma progresiva con meras traslaciones del peso del cuerpo sobre el miembro inferior operado. Para dejar los bastones de forma definitiva, el paciente debe caminar sin flexo ni cojera. Una vez alcanzado este objetivo, puede comenzar un trabajo propioceptivo con apoyo bipodal a base de desequilibrios provocados por el kinesiterapeuta. A los 21 das, reanudar el trabajo del aparato extensor. Tambin debe flexibilizarse la cadena muscular anterior con el objetivo de prevenir los dolores anteriores (femororrotulianos o tendinosos). Volver a poner en tensin el aparato extensor en CCC, en el sector 0-30, en modo esttico e infradoloroso, favorece el trabajo del vasto interno y, en el caso de un injerto extrado del tendn rotuliano, orienta las fibras de colgeno durante su cicatrizacin. El apoyo esttico, efectuado en diversas angulaciones por traslacin del peso del cuerpo, aumenta de forma progresiva en funcin de la falta de dolor en el sitio donante y de la evolucin de la fuerza del vasto interno. La colocacin de calzos de distintas alturas permite reproducir de modo fiable el mismo ngulo de trabajo y evaluar la progresin. Los autoestiramientos de la cadena muscular anterior permiten prevenir la retraccin del recto femoral, que secundariamente pueden ser responsables de dolores femororrotulianos y/o tendinosos.
Punto esencial
Segunda etapa: recuperar la extensin pasiva y sobre todo activa, no suprimir los bastones en caso de exo, de falta de control cuadricipital o de dolor al apoyar.
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Rehabilitacin de predominio funcional: d45-d90

Prioridad Durante esta etapa, la prioridad es el fortalecimiento y el control muscular global en CCC.
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Objetivos y medios Proseguir la recuperacin de las amplitudes de flexin. La recuperacin de las amplitudes de flexin debe proseguir hasta que se alcance una movilidad subtotal de la rodilla. Como en la fase precedente, se hacen automovilizaciones en flexin pasiva: flexin dorsal activa del tobillo, remo inclinado hacia delante, ejercicios de zancada hacia delante con plataforma o espaldera o incluso en la posicin de galn. A estos ejercicios se aaden automovilizaciones con la cadera en extensin. Proseguir el fortalecimiento y la flexibilizacin de la cadena muscular posterior (trceps, isquiosurales, glteos). Si el injerto se ha extrado de la pata de ganso, es fundamental reforzar los isquiosurales hasta los ltimos grados de flexin. Comenzar el fortalecimiento cuadricipital en cadenas cinticas cerradas. Debe comenzarse el fortalecimiento cuadricipital en CCC mediante:
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actividades fsicas con resistencias progresivamente crecientes (bicicleta de rehabilitacin o en exterior, bicicleta elptica con y sin ayuda de los miembros superiores (aadindole a esta actividad un valor propioceptivo), remo, stepper, prensa oblicua, etc.); ejercicios de semisentadilla, primero solos y luego con resistencia elstica; estiramientos del aparato extensor, en CCC, aumentando el sector angular a 0-60. El apoyo esttico se hace exclusivamente con el taln (antepi en el aire), la pelvis se mantiene horizontal y el eje del tronco, en el eje del muslo. Estos estiramientos deben ir precedidos por un calentamiento musculotendinoso (por ejemplo, 10 minutos de bicicleta); un trabajo de control excntrico que consiste en bajar peldaos de una altura progresivamente creciente, a velocidad progresivamente decreciente, teniendo en cuenta que cuanto ms lenta es la velocidad de ejecucin del movimiento, ms difcil y penoso es el ejercicio.
Punto esencial
Tercera etapa: privilegiar el fortalecimiento muscular global en cadena cintica cerrada.

Conseguir un buen control propioceptivo. Si la rodilla no presenta dolor, est poco inflamada y la tonicidad muscular es suficiente, puede emprenderse una rehabilitacin sensoriomotora con apoyo esttico monopodal. Esto permite un fortalecimiento muscular, no slo cuantitativo sino tambin cualitativo, con disminucin del tiempo de reaccin muscular y de la amplitud del movimiento, necesaria para volver a ajustar las posiciones de estabilidad. Basados en los autodesequilibrios (realizados primero sobre un plano estable, despus sobre un plano inestable y finalmente sobre un plano mvil), los ejercicios deben progresar obligatoriamente hacia desestabilizaciones inesperadas y provocadas por otra persona (desestabilizaciones manuales que el kinesiterapeuta provoca, primero a distancia y despus cerca de la rodilla). El programa debe comprender planos inestables muy diversificados con el propsito de crear situaciones de desequilibrio, siempre nuevas, que el paciente debe aprender a dominar.
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proseguir el fortalecimiento especfico de los isquiosurales, incluso en las amplitudes extremas de flexin y sin olvidar su funcin (predominantemente excntrica) en el control rotatorio de la rodilla; iniciar un trabajo isocintico del cudriceps en modo concntrico, con velocidad angular rpida, y en modo excntrico, con velocidad lenta a partir del 120. da; proseguir con el fortalecimiento muscular global mediante la reanudacin de actividades tales como: C carrera in situ, trampoln y piscina; C trotes cortos en terreno plano hasta la reanudacin del trote sostenido, sin cambiar de direccin ni desacelerar de forma brusca hasta el 120. da, durante 5, 10, 15 y 20 minutos con el paso de las semanas para mejorar la resistencia y poniendo nfasis en la calidad de los apoyos; C pequeos brincos a modo de salto a la cuerda, pasando despus a los saltos verticales, primero bipodales y luego monopodales; C recepciones de saltos desde una plataforma, seguidas de un rebote sobre el suelo para volver a subir a la plataforma; el objetivo de este ejercicio es iniciar un trabajo muscular pliomtrico; C subir y bajar de una plataforma, alternando el pie derecho y el izquierdo, ejercicio cuyo inters reside ante todo en la fluidez del movimiento y, en segundo lugar, en la rapidez de ejecucin; C saltos laterales de pequea amplitud, poniendo nfasis en la precisin del apoyo del pie sobre una marca en el suelo; C subir una escalera a velocidad en aumento (primero un peldao a la vez y despus de dos en dos). En paralelo, se contina con bicicleta, remo y stepper (aplicando resistencias crecientes), semisentadillas y prensa con cargas progresivas y natacin. Estas actividades deben ir precedidas y/o seguidas por estiramientos de las cadenas musculares en funcin de los efectos deseados (calentamiento o recuperacin). El entrenamiento propioceptivo debe orientarse hacia el deporte que se practica.
Punto fundamental
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Cuarta etapa: privilegiar el fortalecimiento muscular especco del cudriceps (a partir del 120. da) y de los isquiosurales.
Punto fundamental
La falta de inervacin sensorial en el trasplante hace que el entrenamiento propioceptivo sea indispensable. Su inters es triple: ser menos exigente para el injerto, puesto que se efecta en CCC; permitir un fortalecimiento de los msculos con relacin a su funcin; aumentar el rendimiento de los msculos en su papel de proteccin articular.
Rehabilitacin en el terreno: despus de d150

Por lo general, este perodo va precedido por una prueba isocintica con el fin de detectar los dficits de fuerza del cudriceps o de los isquiosurales que pueda haber, as como posibles desequilibrios entre ambos grupos musculares, que habr que volver a tratar de forma especfica. El objetivo es la reanudacin del entrenamiento. El kinesiterapeuta podr ceder el lugar al preparador fsico. La progresin de las actividades se ajustar segn haya o no dolor o reacciones inflamatorias. Los lapsos de reanudacin de las actividades de competicin dependen de varios factores, en especial del tipo de deporte. En el caso de los deportes sin giro ni contacto los plazos varan entre 6-8 meses despus de la ciruga. En el caso de los deportes de giro y contacto, los plazos aumentan generalmente unos 2 meses. Adems, se recomienda que el dficit de fuerza del cudriceps no exceda el 15% con relacin a la fuerza del miembro inferior sano [82]. En el Cuadro II se resumen las etapas de la rehabilitacin.
Reanudacin de actividades fsicas controladas: d90-d150

Prioridades En esta fase se prioriza la recuperacin del estado atltico y la musculacin especfica del cudriceps con vistas a una reanudacin de las actividades en el terreno. Objetivos y medios Los objetivos son: recuperar una movilidad completa y simtrica;
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Cuadro II. Cuadro sinptico.

Objetivos 0 de extensin pasiva 90 de flexin Despertar C e IS Autonomizacin de la deambulacin con bastones paralelos 0 de extensin activa Movilidad 0/130 Movilizaciones pasivas manuales de la rtula Flexin: masaje relajante del C, movilizaciones manuales pasivas, activas asistidas, activas y/o movilizacin con artromotor Extensin: relajacin del trceps y de los IS, movilizaciones pasivas manuales, contracciones estticas voluntarias de los vastos Medios
Prioridades
Rehabilitacin postoperatoria Cicatrizacin cutnea
d1-d8
Sedacin de los dolores
Prevencin de las complicaciones hemorrgicas y tromboemblicas
Rehabilitacin de predominio Recuperacin de la funcin cuadricipital en CCA y CCC analtico
d8-d45
Flexin: movilizaciones manuales pasivas, activas asistidas y activas precedidas, si la flexin 90, con movilizacin en artromotor, flexibilizacin de la cadena muscular anterior, fortalecimiento IS (prudente si RI-ST), Fortalecimiento C (CCC++) e IS prctica con suspensin y luego monopatn (skateboard), prctica Reanudacin del apoyo completo y autonomizacin sin resistencia en bicicleta, pedaleo en piscina (d30) de la marcha en terreno plano Extensin: flexibilizaciones de la cadena muscular posterior, movilizacioReposicin de la carga al aparato extensor a 0/30 nes pasivas manuales y posturas en extensin en caso de flessum, y en CCC contracciones estticas voluntarias de los vastos + electroestimulacin + retroalimentacin, trabajo activo asistido (anulacin peso de pierna) de los vastos (modo concntrico, CCA) en los ltimos grados de extensin Autonomizacin de la marcha: trabajo del C en CCC en los ltimos grados de extensin y trabajo de transferencia de apoyo, trabajo activo de la triple flexin, marcha en cinta rodante, trabajo propioceptivo en bipodal (d30) Reposicin de la carga del aparato extensor en CCC a 0/30: trabajo esttico y dinmico con calce a 15 y 30 de flexin Movilidad subtotal Fortalecimiento de la cadena muscular posterior Fortalecimiento C en CCC Trabajo en el aparato extensor entre 0/60 en CCC y control excntrico C Control muscular y del equilibrio durante los ejercicios desestabilizantes Prosecucin del trabajo analtico de la etapa precedente: automovilizaciones, trabajo esttico y dinmico de los IS con resistencias progresivamente crecientes, electroestimulacin + biorretroalimentacin del C, flexibilizacin de las cadenas musculares anterior y posterior Fortalecimiento cuadricipital en CCC: actividades fsicas en el eje con resistencias crecientes (bicicleta, bicicleta elptica, remo, stepper, prensa oblicua), semisentadillas Trabajo en el aparato extensor a 0/60 en CCC: trabajo esttico y dinmico con calce a 45 y 60 de flexin Control muscular y del equilibrio: trabajo propioceptivo en planos inestables (bipodal y monopodal), autodesequilibrios y desequilibrios provocados por el kinesiterapeuta Movilidad completa Fortalecimiento especfico de los IS Iniciacin del trabajo del C en isocinetismo (d120) Fortalecimiento muscular global Reanudacin del entrenamiento Prosecucin del fortalecimiento del C en CCC: pequeos brincos, carrera recta, bicicleta en ruta, aparato de isocinetismo en modos concntrico y excntrico en fase final
Rehabilitacin de predominio Fortalecimiento y control muscular global en CCC funcional d45-d90 Autorrehabilitacin
Reanudacin de actividades fsicas controladas
Fortalecimiento muscular global
Fortalecimiento analtico C
d90-d150
Reanudacin de actividades en el terreno
Readaptacin en el terreno
Despus de d150
CCA: cadena cintica abierta; CCC: cadena cintica cerrada; IS: isquiosurales; C: cudriceps; RI-ST: recto interno-semitendinoso.
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Punto fundamental
No reanudar el entrenamiento antes de los 6 meses siguientes a la ciruga. No reanudar la competicin deportiva antes de los 8 meses siguientes a la ciruga.
Conclusin
El cruzado anterior es un ligamento complejo. Desde hace algunos aos, las tcnicas de reconstruccin tienden a recrear la anatoma funcional del LCA. La rehabilitacin postoperatoria es indispensable y especfica. Para efectuarla es necesario conocer a la perfeccin la biomecnica del LCA, la evolucin histolgica de los injertos tendinosos y de sus uniones, as como la intensidad de las cargas que se han de aplicar sobre la plastia y el sitio donante con motivo de los ejercicios de fortalecimiento. Los protocolos desarrollados en la dcada de 1980, calificados como acelerados, son los que se usan actualmente. A pesar de todo, hay que adaptarlos a las tcnicas asociadas a la reconstruccin.
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico
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140 Fuerza in situ (newtons) 120 100 80 60 40 20 0 Extensin completa 15 30

60 90 120 ngulo de flexin (grados)

Rupturas completas del ligamento cruzado anterior

Rupturas parciales del ligamento cruzado anterior

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Rigidez en N/mm 182 33 242 28 685 85

336 141 469 185 456 97 861 186 117 4

Fascia lata distal de 18 mm TC de 10 mm

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

Evolucin histolgica del trasplante

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

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Evolucin histolgica de la integracin del injerto

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

Fracturas de la rtula y de la tuberosidad tibial anterior [65, 66]

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Rupturas y avulsiones tendinosas [65, 66]

Rehabilitacin propiamente dicha

0 0 30 60 90 120 ngulo de flexin (grados) 150

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

Principios inherentes al sitio de extraccin del trasplante

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Rehabilitacin postoperatoria inmediata: d1-d8

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

Primera etapa: obtener la cicatrizacin y la falta de dolor.

Rehabilitacin de predominio analtico: d8-d45

Rehabilitacin de predominio funcional: d45-d90

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Tercera etapa: privilegiar el fortalecimiento muscular global en cadena cintica cerrada.

Rehabilitacin en el terreno: despus de d150

Reanudacin de actividades fsicas controladas: d90-d150

Cuadro II. Cuadro sinptico.

Rehabilitacin postoperatoria Cicatrizacin cutnea

Sedacin de los dolores

Kinesiterapia - Medicina fsica

Prevencin de las complicaciones hemorrgicas y tromboemblicas

Rehabilitacin de predominio Recuperacin de la funcin cuadricipital en CCA y CCC analtico

Reanudacin de actividades fsicas controladas

Fortalecimiento muscular global

Reanudacin de actividades en el terreno

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior E 26-240-C-10

E 26-240-C-10 Rehabilitacin postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Kinesiterapia - Medicina fsica

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