Sndrome de exanguinacin.

Factores predictivos e indicativos para la institucin de la ciruga de control de daos Juan A Asensioa Esther Rojoa Patrizio Petronea Tamer Karsidaga Marcela Pardoa Sinan Demiraya J Ricardo Ramos-Kellya Jess Ram reza !usta"o Rold#na Ratta$lee Pa%-arta Eric Kuncira
a

Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery. Los Angeles County and the University of Southern California. LAC + USC Medical Center. Estados Unidos.

Exsanguination syndrome: predictive factors and indicators for damage-control surgery &ntroducci'n (a e)anguinaci'n es una entidad muy temida* $ero de ninguna manera desconocida $ara el cirujano de traumatismo+ El aumento de la "iolencia en nuestra sociedad* junto con la mejor a de los sistemas de urgencias* ,ue $ermiten el traslado r#$ido de lesionados* han -acilitado la asistencia de $acientes ,ue antes no ha.r an so.re"i"ido hasta llegar a un centro de traumatolog a/ y* sin em.argo* la de-inici'n del cuadro cl nico y su correcto manejo an no est#n del todo .ien esta.lecidos+ Anderson0 esta.leci' ,ue un $aciente ,ue se desangra es a,uel ,ue 1$ierde toda su "olemia en minutos1+ Trun%ey2 descri.i' las hemorragias en -unci'n del -lujo3 as * la hemorragia gra"e es a,uella con una $4rdida sangu nea mayor de /56 ml7min+ El manual del Programa A"anzado de A$oyo 8ital en Trauma 9AT(S: del ;olegio Americano de ;irujanos < de-ine la e)anguinaci'n como el cuadro cl nico de shoc% hi$o"ol4mico en $acientes ,ue han $erdido el <6= o m#s de su "olemia y en los ,ue hay un riesgo inminente de muerte+ >o hay duda de ,ue todos estos intentos esta.lecen ,ue se trata de una situaci'n cr tica* $ero ninguno de ellos o-rece una de-inici'n com$leta de la e)anguinaci'n como s ndrome cl nico* ni -isiol'gica* ni .io,u micamente+ Asensio/*5 ha de-inido la e)anguinaci'n como la $eor mani-estaci'n del shoc% hi$o"ol4mico de la siguiente -orma? 1(a e)anguinaci'n es la -orma m#s gra"e de hemorragia+ !eneralmente est# $roducida $or lesiones en los com$onentes $rinci$ales del sistema cardio"ascular* en las " sceras s'lidas intraa.dominales* o en am.os+ Es una hemorragia en la ,ue hay una $4rdida inicial de la "olemia del <6=* seguida de una $4rdida su$erior a 056 ml7min y* si no se controla* el $aciente $erder# la mitad de su "olumen circulatorio en /6 min1+ Es decir* ,ue la e)anguinaci'n im$lica una "elocidad de $4rdida de "olumen circulatorio tal ,ue no $uede ser re$uesta $or medidas de resucitaci'n ha.ituales y* $or ello* re,uiere la inter"enci'n ,uirrgica inmediata/*5 + El $aciente en esta situaci'n $recisar# al m#s e)$erimentado de los cirujanos de traumatismos y el m#s $re$arado de los centros de traumatismos+ ;on esta re"isi'n de la e)$eriencia de nuestro centro en este $roceso $atol'gico $retendemos o-recer la descri$ci'n de las lesiones con m#s riesgo de e)anguinaci'n* segn la de-inici'n $re"iamente $ro$uesta* as como las recomendaciones $ara la adecuada resucitaci'n y tratamiento de estos en-ermos+ Pacientes y m4todo Se re"isaron de -orma retros$ecti"a* en un $er odo de @0 meses 9com$rendidos entre enero de /AA2 a diciem.re de /AAB:* los e)$edientes de los $acientes admitidos en el ;entro de Traumatismos del Cos$ital del ;ondado de (os Angeles de la Dni"ersidad del Sur de ;ali-ornia 9(A; E DS; Medical ;enter: con diagn'stico de e)anguinaci'n+ (os $acientes de. an $resentar uno o m#s de los criterios de inclusi'n al estudio* entre ellos? $4rdida sangu nea F 0+666 ml durante el intrao$eratorio* re,uerimiento de concentrado de hemat es F /+566 ml durante el $er odo de resucitaci'n y ,ue cum$liera con los $ar#metros del registro diagn'stico

de traumatismo $ara e)anguinaci'n+ Recolectamos los datos demogr#-icos de los $acientes* como edad* mecanismo de la lesi'n* los signos "itales ,ue $resenta.an antes de su llegada al hos$ital y los "alores de $redicci'n -isiol'gicos? $resencia de "entilaci'n es$ont#nea* $ulso carot deo* mo"imiento de las e)tremidades* acti"idad el4ctrica card aca* necesidad de intu.aci'n $rehos$italaria y resucitaci'n cardio$ulmonar 9R;P:* adem#s de $resencia de signos "itales en el #rea de admisi'n* $redictores -isiol'gicos del resultado -inal en la sala de emergencia* as como el &SS 9&njury Se"erity Score: y el RTS 9Re"ised Trauma Score:+ Tam.i4n se recogieron los tratamientos em$leados y el resultado de los mismos+ Gtros datos recogidos incluyeron el "olumen y ti$o de las soluciones $ara resucitaci'n* as como los $roductos sangu neos utilizados* la necesidad de intu.aci'n de urgencia y de toracotom a en la sala de emergencia* los hallazgos intrao$eratorios* ,ue incluyeron el nmero de 'rganos daHados* la $4rdida sangu nea estimada* el tiem$o o$eratorio* la cantidad de l ,uidos en el intrao$eratorio* la cantidad de sangre administrada y7o sus $roductos deri"ados* la necesidad de toracotom a en el ,uir'-ano* las determinaciones de $C intrao$eratorio y la $resencia de com$licaciones intrao$eratorias* como hi$otermia* coagulo$at a y arritmias card acas+ Se calcul' la mortalidad general y ajustada $or edad* y se determin' el ndice de $4rdidas sangu neas di"idiendo los "olmenes estimados entre el tiem$o o$eratorio+ Para identi-icar los -actores de riesgo tomamos en consideraci'n dos "aria.les de$endientes? a) los $acientes -allecidos en la sala de emergencia -rente a los remitidos a ,uir'-ano* y b) los so.re"i"ientes de los $acientes remitidos a ,uir'-ano -rente a los -allecidos+ Para el an#lisis estad stico* en am.as -ases se utiliz' an#lisis uni"ariado* como el test de la t de Student $ara com$arar las medias de cada "alor $ara cada uno de los gru$os 9-allecidos -rente a su$er"i"ientes: y el test de la I 0 $ara "alorar el signi-icado de la asociaci'n entre las di-erentes "aria.les y la mortalidad+ (as "aria.les inde$endientes de inter4s cl nico ,ue $resentaron cierto ni"el signi-icati"o 9$ J 6*0: con la "aria.le -inal se sometieron a an#lisis de regresi'n log stica $ara determinar si ten an "alor $redicti"o de su$er"i"encia+ (os c#lculos estad sticos se realizaron con el $rograma SAS "ersi'n K+/0 $ara LindoMs /ABA-/AAK 9SAS &nstitute &nc+* ;ary* >orth ;arolina:+ Resultados En un $er odo de @0 meses 9enero de /AA2 a diciem.re de /AAB: hu.o 5<B $acientes admitidos en nuestro ;entro de Traumatismos con el diagn'stico de e)anguinaci'n ,ue alcanza.an los criterios de inclusi'n en el estudio+ Cu.o <B< "arones 9BB=: y K< mujeres 9/0=:* con una edad media de 26 N /2 aHos 9rango* A-A< aHos:+ El B0= 9<<A $acientes: su-rieron traumatismos $enetrantes? 250 9@B=: heridas $or arma de -uego* BB 906=: $or arma .lanca y A 90=: $or heridas de esco$eta+ Adem#s* atendimos AA casos $or traumatismo cerrado 9/B=:? 50 952=: $acientes $or accidentes de tr#-ico* 2K 92K=: lesiones $or atro$ellamiento* K 9K=: agresiones gra"es y 5 95=: ca das de gran altura+ En la "aloraci'n $rehos$italaria $resentaron una $resi'n arterial sist'lica 9PAS: media de <6 N <K mmCg 9rango* <6-/B6: y su -recuencia card aca 9O;: media era de B@ N <A lat7min 9rango* 06-066:+ (os datos de la e)$loraci'n - sica $rehos$italaria sustentan los "alores $redicti"os -isiol'gicos e incluyeron a /0< $acientes de <60 92/=: en los cuales las $u$ilas no eran reacti"as* /65 de <</ 90<=: no $resenta.an mo"imientos res$iratorios* en AK de </< 902=: no se $al$a.a $ulso carot deo* 2<0 $acientes de <0B 9B6=: ten an una $resi'n arterial sist'lica J A6 mmCg y B6 de 2K6 900=: se encontra.an en ritmo card aco no sinusal+ Adem#s* /60 de 0B0 $acientes 90@=: re,uirieron manio.ras de resucitaci'n cardio$ulmonar antes de su llegada al ser"icio de urgencias 9SD: y 00K de <55 956=: re,uirieron intu.aci'n* ya sea en el lugar del accidente o a su llegada al SD+ En el momento de admisi'n* la $resi'n arterial media -ue de K2 N 5< mmCg 9rango* 26-/AB:3 la O; media -ue de @B N 55 lat7min 9rango* /B-/B6:* el "olumen medio de resucitaci'n en el SD -ue un $oco mayor de 0+566 ml 9"alor medio de cristaloides 0+66A N /+56@ ml y concentrado de hemat es 5/2 N @B@ ml:+ El "alor medio de RTS -ue de <*2B N 2*2/ y de &SS -ue de 20 N 06+ En 05@ 95@=: $acientes* el "alor de $C inicial -ue de @*/5 9rango* K*5K-@*55:+ En /B6 $acientes 922=: se consider' necesaria la toracotom a de emergencia* con oclusi'n de la aorta tor#cica y reanimaci'n

cardio$ulmonar a.ierta* de los cuales AA 955=: -allecieron en el SD+ (os $acientes ,ue so.re"i"ieron en el SD -ueron lle"ados a ,uir'-ano en estado cr tico* y <<A 9B0=: llegaron con "ida+ Adem#s* de los B/ $acientes ,ue so.re"i"ieron a la toracotom a de emergencia y ,ue* $or tanto* llegaron a ,uir'-ano* //@ 90K=: re,uirieron toracotom a en el ,uir'-ano* sumando un total de /AB toracotom as* tanto en el SD como en ,uir'-ano* de los cuales 5K 90B=: so.re"i"ieron y -ueron dados de alta+ (os "alores iniciales de $C en ,uir'-ano en 26< 9KB=: $acientes re"elaron "alores medios de @*/5 9rango* K*5K-@*55:+ (a tem$eratura media en 0A6 9K5=: $acientes -ue de 2<*2 P; 9rango* 0B-2A*0 P;:+ Para la resucitaci'n de los $acientes ,ue llegaron a ,uir'-ano se utilizaron cristaloides* coloides* sangre y $roductos deri"ados* con un "alor medio de /<*/K5 9ta.la /:+ Todos los $acientes -ueron sometidos a control de la lesi'n o se intent' hacerlo+ (os "alores m#s .ajos medidos de $C y tem$eratura -ueron de K*K5 y 26*5 P;* res$ecti"amente+ El "alor um.ral de otras mediciones ,ue se relacionaron con la su$er"i"encia incluyeron un "alor estimado de $4rdida sangu nea de 26+666 ml* resucitaci'n con cristaloides de 0B+666 ml en 0 su$er"i"ientes3 tam.i4n so.re"i"ieron 0 $acientes con un reem$lazo de l ,uidos de 55+626 ml y de 05+K66 ml de concentrados de hemat es+

En la $rimera -ase del an#lisis estad stico 9mortalidad en urgencias: se identi-icaron como -actores de mal $ron'stico la ausencia de signos "itales 9$ J 6*66/:3 la $untuaci'n de RTS Q 6* el &SS J 06 y una $untuaci'n en la escala de !lasgoM J A 9$ J 6*66/:3 la necesidad de toracotom a de emergencia 9$ J 6*66/: y la $resencia de lesiones "asculares 9$ J 6+66/:+ El an#lisis de regresi'n log stica identi-ic' los siguientes -actores de .uen $ron'stico inde$endientes $ara la mortalidad tem$rana antes de llegar a ,uir'-ano? $resencia de traumatismo $enetrante* $resencia de "entilaci'n es$ont#nea y la no necesidad de toracotom a de emergencia+ En $resencia de estos tres -actores* la $osi.ilidad de su$er"i"encia es del 6*AAK+ En el ,uir'-ano se registr' un $C medio de @*/5 9rango* K*5K-@*55: y una tem$eratura media de 2<*2 P; 9rango* 0B-2A*0 P;:+ Cemos encontrado una correlaci'n entre la tem$eratura cor$oral y la mortalidad* ya ,ue -allecieron el /66= de los $acientes en los ,ue se registr' una tem$eratura cor$oral menor de 2/ P;+ En la segunda -ase del an#lisis estad stico 9-allecidos -rente a su$er"i"ientes de los $acientes ,ue llegaron con "ida al ,uir'-ano: o.ser"amos ,ue los $ar#metros -isiol'gicos a su llegada al SD tienen un gran signi-icado $ron'stico* as como la no necesidad de toracotom a en el ,uir'-ano 9$ J 6*66/:* mientras ,ue los $acientes con lesiones "asculares tor#cicas 9$ J 6*66/: o a.dominales 9$ J 6*66/: y los ,ue desarrollaron com$licaciones intrao$eratorias* como coagulo$at a 9$ J 6*66/: 9RR R 2*B e &; del A5=* /*AB-@*<K: o arritmias 9$ J 6*66/: 9RR R /A e &; del A5=* @*/A-56: tu"ieron mayor mortalidad+ El an#lisis de regresi'n log stica identi-ic' los siguientes -actores $ron'sticos de su$er"i"encia inde$endientes? &SS J 06* $resencia de res$iraci'n es$ont#nea en el SD* resucitaci'n con menos de <+666 ml de concentrados de hemat es* ausencia de necesidad de toracotom a de emergencia y ausencia de lesiones "asculares a.dominales+ (a mortalidad glo.al -ue del KA= 92@A -allecidos de 5<B $acientes:+ Si e)cluimos a los AA en-ermos ,ue -allecieron en el SD* o.tenemos una mortalidad del K0*2= 9-allecieron 0B/ $acientes de <<A:+ Discusi'n E)iste $oca in-ormaci'n en la .i.liogra- a ,ue esta.lezca con e)actitud la incidencia de e)anguinaci'n* y se dis$one toda" a de menos datos so.re ,u4 lesiones $oseen una mayor tendencia a $roducir este s ndrome+ (a incidencia del s ndrome de e)anguinaci'n se $uede estimar analizando datos indirectos* como el $orcentaje de $acientes ,ue llegan al SD con

criterios de shoc% hi$o"ol4mico de clase &8 segn el manual AT(S< * o a tra"4s de los datos de algunos estudios de series de auto$sias adecuadamente realizados+ Adem#s de los cl#sicos estudios de Trun%ey y SlaisdellK * en los ,ue se $one de mani-iesto ,ue hasta un 56= de las muertes $or traumatismo en la $o.laci'n ci"il ocurren en la $rimera hora y son de.idas a lesiones e)anguinantes o a lesiones del sistema ner"ioso central 9S>;:* y ,ue otro 26= ocurren entre la segunda y tercera horas y son de.idas a hemorragias internas gra"es* mlti$les estudios@*B han corro.orado ,ue la e)anguinaci'n es la segunda causa de mortalidad en el $olitraumatizado* des$u4s de las lesiones del S>;* tanto entre los accidentes ci"iles como entre los militares+ Esta e$idemiolog a de la muerte $or traumatismo sigue "igente* como $odemos com$ro.ar en el reciente estudio de un ;entro de Traumatismos ur.ano A + Casta hace $oco no se dis$on a de mucha in-ormaci'n res$ecto a las lesiones con m#s riesgo de e)anguinaci'n+ En una e)tensa re"isi'n de la .i.liogra- a* Asensio /*5 identi-ic' ,ue las lesiones card acas* de grandes "asos y del h gado son las $rinci$ales causantes de e)anguinaci'n+ (as lesiones arteriales ,ue $ueden $roducir e)anguinaci'n son las de la aorta tor#cica y sus ramas $rinci$ales* de la aorta a.dominal y de la arteria mesent4rica su$erior+ (a ca"a* ya sea en su $orci'n in-ra o su$rarrenal* o la ca"a retrohe$#tica y la "ena $orta son las estructuras "enosas cuyas lesiones conlle"an mayor riesgo de e)anguinaci'n 9ta.la /:+ En una re"isi'n de la e)$eriencia del ;entro de Traumatismos del (A; E DS; Medical ;enter en el tratamiento de las lesiones "asculares a.dominales* en la ,ue se comunicaron 56< "asos lesionados en 260 $acientes y ,ue su$one uno de los m#s e)tensos estudios en la .i.liogra- a* o.ser"amos ,ue el B<= de los $olitraumatizados ,ue -allecieron ten an lesiones e)anguinantes* siendo la e)anguinaci'n muy -recuente en este gru$o de $acientes y la $rinci$al causa de mortalidad /6 + Asensio* en una re"isi'n e)tensa de la .i.liogra- a / * analiz' @+<5< casos de lesiones he$#ticas+ En este gru$o hu.o un total de A<6 muertes* su$oniendo una mortalidad glo.al del /0*K=+ El s ndrome de e)anguinaci'n se identi-ic' como -actor causante de 562 de las A<6 muertes 95<=:+ (a incidencia total de la e)anguinaci'n en las lesiones he$#ticas es de K*@5= y es la causa m#s -recuente de muerte en estas lesiones /*5 + El tratamiento de la e)anguinaci'n re,uiere ra$idez de $ensamiento* ca$acidad de liderazgo y una inter"enci'n ,uirrgica tem$rana y agresi"a $ara $oder o.tener .uenos resultados+ Dada la r#$ida "elocidad de $4rdida de "olemia* la inter"enci'n ,uirrgica tem$rana o-rece las mayores $osi.ilidades de su$er"i"encia al $aciente+ Por tanto* son de m#)ima im$ortancia las manio.ras de resucitaci'n* con una r#$ida re$osici'n del "olumen circulatorio $erdido y el control r#$ido y e-icaz de la hemorragia+ En la ta.la 0 se e)$one el algoritmo utilizado en el ;entro de Traumatismos del (A; E DS; Medical ;enter $ara el manejo del $aciente $olitraumatizado con hemorragia e)anguinante+

Entre las manio.ras de resucitaci'n* la canalizaci'n de un acceso "enoso adecuado es $rioritaria* aun,ue en $resencia de shoc% hi$o"ol4mico y de cola$so generalizado* el acceso intra"enoso es di-icultoso+ Aun,ue lo desea.le es la colocaci'n de dos cat4teres "enosos de gran cali.re en las e)tremidades su$eriores* cuando no es $osi.le de.e considerarse la canalizaci'n de otros accesos "enosos 9"enas su.cla"ia* yugular o -emoral:+

En el caso de hemorragia e)anguinante* incluso "enas centrales $ueden cola$sarse* di-icultando su canalizaci'n+ A $esar de su constante localizaci'n anat'mica* en casos de inesta.ilidad hemodin#mica su cateterizaci'n $uede ser di- cil* aumentando el riesgo de com$licaciones+ (a a$arici'n de com$licaciones* como canalizaci'n arterial inad"ertida* neumot'ra)* hemot'ra)* em.olismo a4reo o colocaci'n en el interior de la ca"idad $leural $roduciendo hidrot'ra)* $uede ocurrir en un intento de canalizaci'n yugular o su.cla"ia adicionando otro -actor de gra"edad en estos $acientes tan cr ticos+ Por todo ello* actualmente nuestro acceso de elecci'n es la canalizaci'n $ercut#nea de la "ena -emoral* sal"o ante la sos$echa de lesiones de grandes "asos "enosos intraa.dominales* en cuyo caso recomendamos la colocaci'n de " as "enosas en las e)tremidades su$eriores+ !racias a di-erentes estudios e)$erimentales sa.emos ,ue el -lujo de in-usi'n de "olumen en los $acientes de$ende de las siguientes "aria.les? /+ Trea de secci'n y longitud del cat4ter// + 0+ ;ali.re de los sistemas de in-usi'n/0 + 2+ Ti$o de -luidos in-undidos/2 + <+ Oorma de administraci'n/0 + Estos estudios consituyen los cimientos de los $rotocolos ,ue hoy d a rigen la resucitaci'n con -luidos+ El uso de cat4teres de gran cali.re con #rea de secci'n grande y cortos* el uso de los sistemas de in-usi'n de traumatismo y la utilizaci'n de $resi'n $ara aumentar el -lujo son los $ilares de la r#$ida re$osici'n del "olumen circulatorio $erdido+ (a soluci'n de elecci'n $ara la resucitaci'n de $acientes con una hemorragia e)anguinante es el Ringer (actato+ Esta $r#ctica ha sido con"alidada en di"ersos estudios /<-/@ * incluyendo un metaan#lisis de ensayos cl nicos aleatorios/B + Esta soluci'n cristaloide tiene un $C medio de K*5 y contiene lactato ,ue* al ser meta.olizado a .icar.onato* contri.uye a neutralizar la acidosis meta.'lica $roducida $or la hi$o$er-usi'n+ Adem#s* su concentraci'n de electr'litos es muy similar a la del l ,uido intersticial+ Si se "a a usar suero salino $ara la resucitaci'n de.e tenerse en cuenta su .ajo $C medio de 5* ,ue $uede $ro"ocar acidosis hi$erclor4mica+ El "olumen intra"ascular disminuye con las $4rdidas sangu neas y* sin em.argo* la masa de los hemat es disminuye r#$idamente al 56=* mientras ,ue el $lasma se reduce s'lo en un 25= de.ido a ,ue el "olumen e)tracelular es reclutado $ara rellenar el territorio intra"ascular $erdido/K*/A + Shires et al demostraron ,ue $ara ,ue la resucitaci'n sea adecuada se de.en re$oner no s'lo las $4rdidas del "olumen intra"ascular* sino tam.i4n las $4rdidas de "olumen intersticial06 + En ello se .asa el conce$to de la re$osici'n sangu nea utilizando la regla del 2 $or / 92 ml de cristaloides $or cada ml de sangre $erdida: desarrollado $or Pruitt et al en /AK5 0/ + Estos in"estigadores demostraron ,ue indi"iduos ,ue $resentaron una $4rdida de hasta 05= de su "olemia $od an ser adecuadamente resucitados in-undi4ndoles un "olumen de cristaloides 2*5 "eces mayor ,ue el "olumen sangu neo $erdido+ Dado ,ue el o.jeti"o de la resucitaci'n no es la normo"olemia ni la normotensi'n* sino la adecuada $er-usi'n tisular y el correcto intercam.io celular de o) geno* en estos $acientes con $4rdidas hem#ticas tan im$ortantes ser# necesaria la trans-usi'n de sangre ,ue garantice el a$orte de estructuras trans$ortadoras de o) geno+ >uestro $rotocolo de resucitaci'n en el ;entro de Traumatismos del (A; E DS; Medical ;enter incluye la trans-usi'n sangu nea inmediata en a,uellos en-ermos en los ,ue no se ha o.tenido res$uesta tras un $rimer .olo de 0 l de Ringer (actato* o si se estima una hemorragia F al <6= de la "olemia+ SchMa. et al00 analizaron la seguridad y la e-icacia de la administraci'n de sangre del gru$o 6 en la resucitaci'n inmediata de los en-ermos con shoc% hi$o"ol4mico y lesiones gra"es+ En este estudio* en el ,ue se administraron 226 unidades de sangre del gru$o 6 sin cruzar a un total de B2 en-ermos* no se detect' ninguna incom$ati.ilidad de gru$o sangu neo o reacci'n a

la trans-usi'n+ ;on estos datos* los autores concluyeron ,ue la sangre del gru$o 6 es segura y $osee "entajas so.re la sangre isogru$o* como son la dis$oni.ilidad inmediata y la a$licaci'n uni"ersal a cual,uier rece$tor+ En el ;entro de Traumatismos del Cos$ital del ;ondado de (os Angeles de la Dni"ersidad del Sur de ;ali-ornia 9(A; E DS; Medical ;enter:* el $aciente con hemorragia e)anguinante es resucitado inicialmente con sangre del gru$o 6 y Rh $ositi"o y con sangre isogru$o $osteriormente+ (a sangre cruzada comienza a administrarse en cuanto est4 dis$oni.le* lo ,ue suele tardar alrededor de 26 min+ En la resucitaci'n inicial de mujeres en edad -4rtil* el .anco de sangre del ;entro de Traumatismos de (A; E DS; Medical ;enter em$lea $re-erentemente sangre de gru$o 6 y con Rh negati"o+ A lo largo de los aHos se han desarrollado "arios sustitutos sangu neos* como los $er-luorocar.onos* los $ol meros de hemoglo.ina .o"ina* los $ol meros de hemoglo.ina $irido)ilada* la hemoglo.ina enca$sulada en li$osomas y la hemoglo.ina entrelazada con dias$irina+ &nicialmente* estos sustitutos $arecieron tener resultados $rometedores como trans$ortadores de o) geno $ero* sin em.argo* su to)icidad no $ermite su utilizaci'n en la actualidad+ (os $er-luorocar.onos $oseen una e)celente ca$acidad trans$ortadora* $ero su cur"a de disociaci'n es lineal y no sigmoidea como la de la o)ihemoglo.ina* lo cual hace ,ue sea necesario "entilar al $aciente con altas -racciones ins$iratorias de o) geno 9O&G 0: $ara ,ue este trans$orte de o) geno sea e-icaz+ (as ele"adas -racciones ins$iratorias de o) geno $roducen cam.ios $erjudiciales en el $ar4n,uima $ulmonar secundarios a la to)icidad del o) geno+ De todos los sustitutos sangu neos* la hemoglo.ina entrelazada con dias$irina $arec a tener un -uturo m#s $rometedor+ (os estudios $reliminares demostraron una .uena ca$acidad de trans$orte de o) geno sin to)icidad+ Sin em.argo* los estudios m#s recientes re"elan resultados contradictorios02*0< + A $esar de ,ue algunos estudios de e)$erimentaci'n animal o.tu"ieron .uenos resultados05 y ,ue ha ,uedado demostrada la seguridad de su administraci'n y la ausencia de to)icidad* no est# clara su e-icacia+ Recientemente se han $u.licado los resultados de un estudio cl nico multic4ntrico aleatorio ,ue com$ara.a la administraci'n de suero salino -isiol'gico 9SSO: y hemoglo.ina entrelazada con dias$irina en //0 en-ermos $olitraumatizados con shoc% hemorr#gico* en el ,ue la mortalidad del gru$o al ,ue se administr' SSO -ue signi-icati"amente menor0K + Sus autores concluyeron ,ue* a $esar de la ausencia de to)icidad* la hemoglo.ina entrelazada con dias$irina no $arece ser un -luido e-icaz $ara la resucitaci'n de $acientes $olitraumatizados+

Esta agresi"a re$osici'n de "olumen* im$rescindi.le $ara e"itar los e-ectos del shoc% hi$o"ol4mico* tiene sin em.argo sus e-ectos negati"os* so.re todo la hi$otermia* ,ue $uede dar lugar a arritmias card acas $otencialmente letales y a dis-unci'n $la,uetaria* la coagulo$at a dilucional y de consumo y la acidosis $or el meta.olismo anaero.io secundario a la hi$o$er-usi'n tisular+ ;on el conocimiento de ,ue el c rculo "icioso de la acidosis* la hi$otermia y la coagulo$at a era lo ,ue su$on a el "erdadero riesgo "ital en esta a-ecci'n* Stone 0@ $ro$uso un nue"o $lanteamiento ,uirrgico ,ue -ue* $osteriormente* mejor de-inido $or Rotondo 0B y denominado como 1cirug a de control de daHos1+ Este $lanteamiento consiste en el control ,uirrgico r#$ido de las lesiones sangrantes o de a,uellas ,ue $roducen contaminaci'n* -inalizaci'n tem$rana de la la$arotom a con traslado inmediato a la D;& y di-iriendo la re$araci'n de las lesiones $ara una segunda -ase en las ,ue la hi$otermia* la coagulo$at a* la acidosis y la hi$o$er-usi'n sean corregidas+ Estas $autas ad,uieren es$ecial signi-icado e indicaci'n en $acientes ,ue $resentan lesiones e)anguinantes en los ,ue 4stas son com$licaciones $r#cticamente constantes+ En estos casos* el em$leo de m#s tiem$o en el ,uir'-ano* una "ez ,ue las lesiones sangrantes est#n

controladas* donde el en-ermo no $uede ser adecuadamente resucitado y contina disminuyendo su tem$eratura cor$oral* es $erjudicial+ Por ello* es recomenda.le interrum$ir el $rocedimiento ,uirrgico y $lanear una segunda inter"enci'n $ara com$letar las re$araciones necesarias cuando los $ar#metros anteriores est4n adecuadamente controlados+ El momento de terminar la cirug a y o$tar $or una t4cnica de control de daHos se de-ine* $ara la mayor a de los cirujanos* como la o.ser"aci'n intrao$eratoria de un sangrado $or coagulo$at a de consumo $ero* sin em.argo* cuando la coagulo$at a ya est# $resente ,uiz#s ya sea muy tarde+ Sin em.argo* nuestro intento es identi-icar marcadores ,ue $ermitan indicar la necesidad de una la$arotom a a.re"iada $ara el control de las lesiones antes de ,ue el $aciente haya entrado ya en ese c rculo "icioso+ ;osgri-- y Moore0A $ro$usieron un modelo de $redicci'n de mortalidad ,ue incluye el &SS F 05* PAS U @6 mmCg* $C menor de @*/ y una tem$eratura menor de 2< P;* $ostulando ,ue si el cirujano -uese ca$az de $re"er la a$arici'n de cual,uiera de estas com$licaciones* eso $odr a tener im$licaciones tera$4uticas+ Gtros autores han identi-icado di-erentes indicadores* como la trans-usi'n de 05 concentrados de hemat es 26 * la tem$eratura in-erior a 20 P; y el $C menor de @*6A 2/ * un t iem$o de $rotrom.ina mayor de /K y un tiem$o $arcial de trom.o$lastina mayor de 5620 o el &SS mayor de 25 y el shoc% hi$o"ol4mico mantenido m#s de @6 min22 + Segn nuestros hallazgos* nuestra $ro$uesta es la monitorizaci'n intrao$eratoria de las necesidades de "olumen y de $ar#metros -isiol'gicos e indicar la cirug a a.re"iada cuando el $aciente haya re,uerido m#s de < l de concentrados de hemat es* o si se em$lea una com.inaci'n de hemat es y sangre total de m#s de 5 l o el "olumen total de -luidotera$ia administrada su$era los /0 l3 o cuando el $aciente $resenta un $C menor de @*0* una tem$eratura menor de 2< P; o una $4rdida sangu nea estimada mayor de 5+666 ml+ (a la$arotom a a.re"iada de la cirug a de control de las lesiones e)ige* sin em.argo* el adecuado control de a,uellas acti"amente sangrantes o ,ue $roduzcan contaminaci'n+ Por ello* im$lica el r#$ido control "ascular distal y $ro)imal+ (a mayor a de las lesiones "asculares "enosas $ueden ser ligadas sin demasiadas com$licaciones2< 3 cuando no es as se de.er# "alorar su re$araci'n $rimaria o el uso de shunts intra"asculares o de bypass e)traanat'micos/6 + Dna "ez se ha com$ro.ado ,ue no e)iste una estructura "ascular res$onsa.le ,ue $udiera em$eorar el c rculo "icioso manteniendo la hemorragia 22 * se realizar# el em$a,uetamiento de los lechos sangrantes+ &gualmente* es -undamental limitar la contaminaci'n* ,ue es un desencadenante de se$sis y de s ndrome de res$uesta in-lamatoria sist4mi ca* $ara lo ,ue ser# necesario el r#$ido cierre de las $er-oraciones de la " scera hueca o la r#$ida resecci'n con suturas mec#nicas de segmentos de " scera hueca con $er-oraciones* as como la resecci'n de a,uellos tramos intestinales in"ia.les 25 y el adecuado drenaje del $#ncreas cuando est4 lesionado/6 + De manera similar se de.er#n $racticar es$lenectom as r#$idas sin ningn intento de $reser"aci'n o ne-rectom as+ Si no se $udiesen $racticar se de.er#n utilizar $inzas "asculares $ara la oclusi'n de los $ed culos "asculares* ,ue se $ueden dejar tem$oralmente con seguridad en la ca"idad a.dominal+ Oinalmente* ser# necesario cerrar la ca"idad a.dominal o tor#cica+ Se han descrito mlti$les alternati"as $ara el cierre de la la$arotom a3 nosotros utilizamos la $iel $ara $reser"ar la -ascia $ara el cierre de-initi"o 0B + &niciamos la a$ro)imaci'n de la $iel* y si esto genera em$eoramiento de la -unci'n res$iratoria o hemodin#mica del en-ermo* signos de desarrollo de un s ndrome com$artimental a.dominal* dejamos la la$arotom a a.ierta+ En estos casos es necesario cu.rir las " sceras con una .olsa est4ril de 0 l de suero salino suturada a los .ordes de la $iel y encima un gran a$'sito adhesi"o ,ue lo deje adecuadamente sellado $ara disminuir la contaminaci'n+ (a t4cnica de cirug a de control de daHos $ionera en el conce$to y la m#s ace$tada y comnmente utilizada es el em$a,uetamiento he$#tico+ Pringle -ue el $rimero en descri.ir el em$a,uetamiento he$#tico $ara el tratamiento de las lesiones he$#ticas 2K + Esta t4cnica constituy' la $iedra angular del tratamiento de las lesiones he$#ticas desde $rinci$ios del siglo )) hasta la Segunda !uerra Mundial* cuando -ue a.andonada de.ido a la alta -recuencia de se$sis de origen a.dominal a la ,ue se asocia.a+ El em$a,uetamiento he$#tico no -ue recu$erado como un arma til en el tratamiento de las hemorragias he$#ticas hasta /AB/* cuando Oeliciano et al2@ $u.licaron su e)$eriencia en una serie de <K5 $acientes con traumatismos he$#ticos* /6 de los cuales 90*0=: re,uirieron em$a,uetamiento he$#tico*

o.teniendo una mortalidad del /6=+ Sas#ndose en estos resultados concluyeron ,ue el em$a,uetamiento he$#tico de. a ser considerado un instrumento til con unas indicaciones muy $recisas+ (as indicaciones actuales $ara el uso del em$a,uetamiento he$#tico incluyen a,uellas hemorragias ,ue no son coerci.les con otras medidas y a,uellas lesiones he$#ticas en las ,ue se considera ,ue el sangrado es secundario al c rculo "icioso de la acidosis* hi$otermia y coagulo$at a2B + A$ro)imadamente el 5= de las lesiones he$#ticas re,uieren el uso de em$a,uetamiento+ Tras re"isar los datos de seis series2@-<0 encontramos ,ue se realiz' em$a,uetamiento he$#tico en /K0 $acientes de 2+<<B 9<*@=:* de los ,ue -allecieron A2 95@*<=:+ (a segunda $arte* y -undamental* en el tratamiento de estos $acientes des$u4s de una cirug a* ya sea a.re"iada o com$leta* es su manejo en la D;&+ (os $acientes ,ue so.re"i"en a una cirug a mayor $or lesiones e)anguinantes ingresan en la D;& con inesta.ilidad hemodin#mica e)trema+ Muchos re,uerir#n continuar con la resucitaci'n y la mayor a se encuentran en el c rculo "icioso de la hi$otermia* acidosis y coagulo$at a+ Est#n intu.ados y conectados a "entilaci'n mec#nica y $uede ,ue re,uieran el uso de agentes "asoacti"os en el camino entre el ,uir'-ano y la D;&+ En resumen* constituyen un gru$o de $acientes con alt simo riesgo y con secuelas de shoc% muy im$ortantes3 de hecho* muchos de ellos ha.r#n entrado ya en el camino hacia el -allo multiorg#nico 9OMG:+ Estos $acientes re,uieren monitorizaci'n in"asi"a* correcci'n de la hi$otermia* recu$eraci'n del "olumen circulatorio* correcci'n de la acidosis y resta.lecimiento de una adecuada $er-usi'n tisular+ El $rotocolo del ;entro de Traumatismos del (A; E DS; Medical ;enter incluye los siguientes $asos? /+ &nicio inmediato de la monitorizaci'n hemodin#mica in"asi"a+ 0+ &n-usi'n de cristaloides ti.ios $ara corregir la hi$otermia utilizando los sistemas de in-usi'n r#$ida+ 2+ Trans-usi'n r#$ida de sangre y hemoderi"ados utilizando los sistemas de in-usi'n r#$ida+ <+ Medici'n en -orma seriada de los $ar#metros del cat4ter de la arteria $ulmonar 9cat4ter de SMann-!anz:* gases arteriales y "enosos* ,u mica sangu nea* incluyendo concentraciones de #cido l#ctico* del hemograma com$leto y $ar#metros de la coagulaci'n* incluyendo el "alor de -i.rin'geno+ De.e "igilarse la a$arici'n de com$licaciones tard as* como el s ndrome com$artimental a.dominal secundario al desarrollo r#$ido de un tercer es$acio* $or lo ,ue la $resi'n intraa.dominal es monitorizada con una sonda "esical+ Oinalmente* se "igila la $osi.ilidad de ,ue e)ista alguna otra lesi'n sangrante ,ue $ueda re,uerir reinter"enci'n+ (a hi$otermia* de-inida $or la $resencia de una tem$eratura cor$oral central menor de 25 P;* es una com$licaci'n $r#cticamente constante en estos $acientes <2 + En nuestra serie* la tem$eratura media -ue de 2<*0 P; 9rango* 0B-2A*0 P;:+ Cay mlti$les -actores ,ue contri.uyen a $roducir hi$otermia* como la e)$osici'n a am.ientes -r os* tanto en el #rea de resucitaci'n como en el ,uir'-ano* la re$osici'n de cristaloides a tem$eratura am.iente* la trans-usi'n de sangre almacenada a < P;* la $resencia de m#s de una ca"idad simult#neamente a.ierta y la hemorragia masi"a+ (a hi$otermia incor$ora mlti$les e-ectos -isiol'gicos ad"ersos* como la disminuci'n del gasto card aco* la reducci'n de la contractilidad mioc#rdica* el aumento de la susce$ti.ilidad $ara el desarrollo de arritmias* la disminuci'n de la "entilaci'n al"eolar* el riesgo de edema $ulmonar* la insu-iciencia renal* la mala $er-usi'n mesent4rica y la dis-unci'n $la,uetaria+ Por todo ello* la $re"enci'n de la hi$otermia de.e ser una $rioridad en el tratamiento de la e)anguinaci'n+

(a $re"enci'n comienza desde el SD* donde se de.e cu.rir al en-ermo con mantas calientes y se de.e iniciar la trans-usi'n de cristaloides ti.ios y de sangre+ Es recomenda.le el uso de los sistemas de in-usi'n r#$ida desde este momento y durante todo el $roceso* en el ,uir'-ano y en la D;&+ En el ,uir'-ano se de.en tomar las siguientes $recauciones? "endar las e)tremidades in-eriores* cu.rir al en-ermo con una manta el4ctrica y ta$ar toda la su$er-icie cor$oral $osi.le con un co.ertor de aire caliente+ Adem#s* es con"eniente irrigar regularmente las ca"idades e)$uestas con suero salino caliente y mantener la tem$eratura am.iente a 0A P;+ El 4)ito est# relacionado con el tiem$o ,ue se em$lee en controlar la hemorragia e)anguinante y en restaurar el "olumen circulatorio in-undiendo cristaloides ti.ios y sangre /*5*/6 + Podemos di"idir la hi$otermia en tres categor as? le"e 9de 20 a 25 P;:* moderada 9de 26 a 20 P;: o gra"e 9menor de 26 P;:+ Jur%o"ich et al<< esta.lecieron una correlaci'n entre la mortalidad y la tem$eratura+ Esta correlaci'n tam.i4n se ha esta.lecido en nuestra serie* donde hemos o.ser"ado una mortalidad del /66= $ara a,uellos $acientes con una tem$eratura cor$oral menor de 2/ P;+ (a coagulo$at a<5 es otra com$licaci'n -recuente con or genes multi-actoriales* $ues de$ende de la acidosis* la trom.ocito$enia dilucional* ,ue es directamente $ro$orcional al nmero de unidades trans-undidas* la dis-unci'n $la,uetaria secundaria a la hi$otermia y la disminuci'n en los -actores de la coagulaci'n+ (a trans-usi'n de $lasma -resco congelado y $la,uetas es mejor a tem$eraturas $or encima de los 2< P;* ya ,ue mejora la acti"idad de am.os <K*<@ + Tam.i4n disminuye la concentraci'n y la acti"idad del -i.rin'geno* $or lo ,ue de.e considerarse su administraci'n+ >uestra $r#ctica ha.itual es iniciar la trans-usi'n de $lasma -resco congelado des$u4s de ha.er trans-undido /6 unidades de sangre* y utilizamos una regla $or la ,ue administramos 26 ml7%g de $eso hasta ,ue los tiem$os de coagulaci'n son normales+ Tam.i4n trans-undimos $la,uetas cuando ya se han trans-undido /6 unidades de sangre+ Se de.e trans-undir crio$reci$itado en el ,uir'-ano a los $acientes con lesiones e)anguinantes y conseguir una anal tica con las concentraciones tan $ronto como sea $osi.le $ara controlar su administraci'n+ Se de.e administrar crio$reci$itado cuando los "alores de -i.rin'geno est4n $or de.ajo de 066 mg7dl* o cuando se hayan trans-undido m#s de /5 unidades de sangre+ Gtras com$licaciones im$ortantes son la inmunode$resi'n* la hi$er$otasemia* ,ue a$arece en el @= de los $acientes ,ue reci.en m#s de /6 unidades de sangre <B y ,ue $uede aumentar el riesgo de a$arici'n de arritmias secundarias a la hi$otermia* y la hi$o$otasemia* ,ue a$arece hasta en un 52*K= de los casos<A + (a hi$ocalcemia se de.e al aumento de citrato en el $lasma56 y es m#s -recuente en en-ermos con la -unci'n he$#tica com$rometida $or la mala $er-usi'n y la hi$omagnesemia+ (a tercera -ase de este $lanteamiento tera$4utico consiste en la rela$arotom a $ara re"isi'n* retirar el em$a,uetamiento y re$arar de manera de-initi"a las lesiones ,ue as lo re,uieran+ Sigue en discusi'n en la actualidad el momento adecuado $ara esta nue"a inter"enci'n ,uirrgica+ Por un lado* es necesario di-erir la rela$arotom a hasta ,ue se haya com$letado la resucitaci'n del en-ermo y la acidosis* la hi$otermia y* $or su$uesto* la coagulo$at a est4n adecuadamente corregidas* lo ,ue con un correcto manejo en la D;& de.e o.tenerse en 0<-<B h22 + Por otro lado* es con"eniente realizar la nue"a e)$loraci'n lo antes $osi.le* ya ,ue mlti$les series han demostrado ,ue el em$a,uetamiento $rolongado* es$ecialmente mayor de @0 h* aumenta signi-icati"amente el nmero de a.scesos intraa.dominales y otras com$licaciones5/ + Adem#s* est# indicada la rela$arotom a tem$rana en los casos en los ,ue se sos$eche $ersistencia del sangrado o a$arezca s ndrome com$artimental a.dominal 25 + Oinalmente* descri.iremos nuestra e)$eriencia con algunas t4cnicas ,uirrgicas ,ue nos $arecen de gran utilidad dentro del arsenal tera$4utico del cirujano de traumatismo* es$ecialmente en el manejo de lesiones e)anguinantes+

San%aran et al -ueron los $rimeros en realizar estudios e)$erimentales so.re la oclusi'n de la aorta tor#cica50 intentando hallar una soluci'n al cola$so circulatorio ,ue a$arece en $acientes con lesiones "asculares in-radia-ragm#ticas cuando durante la la$arotom a se $ierde el e-ecto de la $resi'n a.dominal aumentada en el control de la hemorragia+ G.ser"aron ,ue realizando* en un modelo de e)$erimentaci'n animal con una lesi'n de la aorta a.dominal* una toracotom a con oclusi'n a'rtica $re"ia a la la$arotom a* no a$arec a este cola$so circulatorio+ Segn estos resultados* los autores concluyeron ,ue la oclusi'n de la aorta tor#cica $re"ia a la la$arotom a $odr a tener un lugar en el tratamiento de las grandes lesiones "asculares intraa.dominales+ E)$eriencias similares de otros autores52-55 generalizaron su uso* $ues se consider' ,ue $od a mantener y redistri.uir el "olumen circulatorio $resente* mejorando la circulaci'n coronaria y carot dea* reducir las $4rdidas sangu neas in-radia-ragm#ticas y mejorar la contractilidad mioc#rdica+ ;on $osterioridad* comunicaciones so.re sus escasos resultados* una su$er"i"encia glo.al en la .i.liogra- a del @*<=5K * y sus com$licaciones* han hecho ,ue se re$lantee su $r#ctica+ Se han $u.licado mlti$les estudios en los ,ue se descri.en los e-ectos ad"ersos de esta t4cnica* como son? la disminuci'n del -lujo sangu neo renal* -lujo a otros 'rganos intraa.dominales y a la m4dula es$inal* la inducci'n de un meta.olismo anaero.io con acidosis l#ctica $or hi$o)ia y el aumento nota.le de la $oscarga en un "entr culo iz,uierdo con -unci'n com$rometida 5@ + Coy d a* las o$iniones al res$ecto "ar an desde los ,ue de-ienden en4rgicamente ,ue esta t4cnica no de.e ser em$leada casi nunca5B*5A hasta los ,ue la utilizan de -orma generalizadaK6 + Aun,ue $arece claro ,ue su uso indiscriminado no a$orta .ene-icios K/ * la identi-icamos como un instrumento de gran utilidad en el arsenal tera$4utico del cirujano de traumatismo K0 + >uestra recomendaci'n y $r#ctica cl nica ha.itual consiste en em$lear esta t4cnica en los $acientes con $aro cardiorres$iratorio o en shoc% hi$o"ol4mico gra"e ,ue -allan en su res$uesta a la administraci'n de -luidos con los in-usores r#$idos /6 + En nuestra o$ini'n* la toracotom a de emergencia con oclusi'n de la aorta tor#cica de.e reser"arse $ara a,uellos $acientes ,ue? a) $resenten lesiones tor#cicas $enetrantes y hayan llegado al centro de traumatismo con algn signo "italK2 * como acti"idad el4ctrica card aca* $u$ilas reacti"as o $ulsos $al$a.les* o ,ue aca.an de entrar en $aro cardiorres$iratorio3 b) $acientes en $aro cardiorres$iratorio tras un traumatismo tor#cico s'lo si han llegado al centro de traumatismo con signos "itales* y c) como au)iliar en algunos en-ermos con lesiones "asculares a.dominales e)anguinantes* a $esar de las .ajas su$er"i"encias demostradas+ Est# contraindicada en a,uellos $acientes ,ue tras su-rir un traumatismo* cerrado o $enetrante* no $resentan ningn signo "ital y no lo $resenta.an tam$oco in situ5K + Esta t4cnica de.e ser em$leada solamente $or cirujanos es$ec -icamente $re$arados en el manejo del $olitraumatizado y .ajo indicaciones estrictas+ ;on este $lanteamiento* hemos realizado toracotom a y oclusi'n a'rtica $re"ia a la la$arotom a en /2/ $acientes de los 260 9<2*<=: $olitraumatizados admitidos con lesiones "asculares a.dominales entre /AA0 y /AA@* <2 en el SD y BB en el ,uir'-ano* o.teniendo una su$er"i"encia del 0= $ara las $rimeras y del /6= $ara las realizadas en ,uir'-ano /6 + Entre los 5<B en-ermos con lesiones e)anguinantes del $resente estudio* realizamos toracotom a de emergencia en 0/K $acientes 92K=:* AA en urgencias y //@ en el ,uir'-ano* con una su$er"i"encia glo.al del 0B=+ Se han comunicado mejores resultados cuando la toracotom a de emergencia se em$lea en casos de lesiones tor#cicas $enetrantes* es$ecialmente las de.idas a lesiones card acas K2*K< $or arma .lanca* a $esar de ,ue en este gru$o la e)anguinaci'n tam.i4n ha demostrado ser un -actor de mal $ron'sticoK5 + >o se dis$one de in-ormaci'n so.re cu#nto tiem$o se $uede mantener la oclusi'n de la aorta tor#cica+ Dno de los autores 9JAA: ha o.ser"ado una mayor su$er"i"encia si la $inza "ascular a'rtica se retira antes de los /5 min* mientras ,ue si la $inza "ascular a'rtica se mantiene m#s de /5-26 min la su$er"i"encia es escasa y los $acientes ,ue so.re"i"en entran* con gran -recuencia* en -allo multiorg#nico+ Este autor 9JAA: atendi' a un en-ermo ,ue so.re"i"i' tras una oclusi'n a'rtica de A6 min+

(a resucitaci'n r#$ida es la cla"e del 4)ito del tratamiento de los $acientes con lesiones e)anguinantes+ (a "elocidad de re$osici'n de "olumen de.e ser su$erior a la "elocidad de las $4rdidas+ En estos $acientes* la "elocidad de re$osici'n de "olumen $uede "erse mermada $or la "iscosidad y las .ajas tem$eraturas de la sangre trans-undida /*5 + Para "encer estos $ro.lemas se ha demostrado la utilidad los sistemas de in-usi'n r#$ida KK + Aun,ue no dis$onemos de datos ,ue demuestren un aumento de la su$er"i"encia de los $acientes $olitraumatizados $or el uso de estos sistemas de in-usi'n* s e)isten estudios ,ue han demostrado ,ue esta tecnolog a es segura y ,ue es un instrumento til en el tratamiento de los $acientes con lesiones e)anguinantes* $ues $ermite la in-usi'n r#$ida de l ,uidos y $re"iene la hi$otermia con sus e-ectos ad"ersosK@-KA + >uestra $auta sigue el uso generalizado de estos sistemas de in-usi'n r#$ida en todos los en-ermos su.sidiarios de re$osici'n de grandes cantidades de "olumen y los utilizamos tanto en el #rea de resucitaci'n como en el ,uir'-ano y el #rea de cuidados intensi"os ,uirrgicos+ (a $rimera autotrans-usi'n e)$erimental -ue descrita $or Slundell en /B/B @6 + !risMold y Gstner comunicaron .uenos resultados utilizando la autotrans-usi'n en en-ermos con traumatismos a.dominales@/ + Kle.ano-- ide' una modi-icaci'n $ara el reser"orio de cardiotom a ,ue dio origen al $rimer dis$ositi"o comercial@0*@2 * el sistema de autotrans-usi'n de Sentley 9Sentley (a.oratories* &r"ine* ;ali-ornia:+ Posteriormente se han diseHado otros colectores* m#s com$lejos y m#s costosos* ,ue la"an y centri-ugan la sangre recolectada con el o.jeto de eliminar de la sangre los restos de c4lulas hem#ticas y la hemoglo.ina li.re en el $lasma* $ero con ello se arrastran tam.i4n los -actores de la coagulaci'n acti"ados* el -i.rin'geno y las $la,uetas@< + A $esar del desarrollo de -iltros* la autotrans-usi'n est# contraindicada en $resencia de lesi'n del tracto gastrointestinal con contaminaci'n enteral y7o -ecal+ (as "entajas ,ue o-rece la autotrans-usi'n -rente al uso de sangre del .anco incluyen la ausencia de riesgo de transmisi'n de en-ermedades como la he$atits S o el s ndrome de inmunode-iciencia ad,uirida* la ausencia de incom$ati.ilidad de gru$o* la ausencia de reacciones al4rgicas y el ahorro de sangre de .anco $ara otras necesidades+ Adem#s* la autotrans-usi'n a$orta hemat es con mayor concentraci'n de 0*2-DP! y m#s resistencia a los cam.ios osm'ticos/*5 + (as com$licaciones $rinci$ales de su uso son el distr4s res$iratorio* el riesgo de anticoagulaci'n* $or disminuci'n de las $la,uetas y de los -actores de la coagulaci'n* la hi$o-i.rinogenemia y la dis-unci'n renal $or de$'sitos de hemoglo.ina li.re unida a ha$toglo.ina@< * riesgos ,ue $ueden su$oner $ro.lemas considera.les en el $olitraumatizado con lesiones e)anguinantes+ A $esar de lo atracti"o ,ue $udiera $arecer el conce$to de la autotrans-usi'n* 4sta no ha ad,uirido un $a$el muy signi-icati"o en el tratamiento del $aciente $olitraumatizado+ 8arios estudios han determinado ,ue* a $esar de ,ue $uede ser un instrumento til* la autotrans-usi'n no $uede sustituir totalmente a la administraci'n de sangre de .anco* $ero s $uede com$lementarla@5*@K + Algunos estudios recientes han demostrado una .uena relaci'n costee-icacia si se recogen y autotrans-unden m#s del e,ui"alente a 0 concentrados de hemat es* y sus autores de-ienden ,ue $odr a su$oner un ahorro en la sangre total re,uerida en los en-ermos con traumatismo a.dominal* con el consiguiente ahorro econ'mico @<*@@ + El uso de shunts entre la aur cula derecha y la ca"a $ueden ser tiles en el tratamiento de lesiones he$#ticas e)anguinantes ,ue* generalmente* a-ectan a la ca"a retrohe$#tica* a la $orta o a am.as+ Esta t4cnica -ue descrita $or Shroc% et al @B en /AKB tras am$lios estudios en cad#"eres ,ue demostraron ,ue $ocos "asos drenan a la ca"a su$rarrenal y* $or ello* se $uede des"iar su -lujo+ Poco des$u4s* en /A@6* Sric%er y Lu%asch @A comunicaron el $rimer shunt aur cula-ca"a realizado con 4)ito+ (a t4cnica de colocaci'n del shunt aur cula-ca"a es com$leja y re,uiere tiem$o+ Su utilizaci'n de.e considerarse en a,uellos casos en los ,ue la manio.ra de Pringle no consiga controlar el sangrado he$#tico+ ;on -recuencia se inicia la $uesta en marcha de esta t4cnica cuando ya es demasiado tarde y el en-ermo ha iniciado el ciclo de hi$otermia* acidosis y coagulo$at a+ En

general* se em$lea en menos del 5= de los casos de todas las lesiones he$#ticas gra"es B6-B0 y la mortalidad entre los $acientes ,ue re,uieren el uso de esta t4cnica es del 55-B/= B2-B5 + Muchos cirujanos de traumatismos han terminado $or desencantarse con los resultados del shunt aur cula-ca"a y actualmente $re-ieren el a.ordaje directo de la ca"a retrohe$#tica y de las su$rahe$#ticas* como descri.ieron Patcher et alBK*B@ + Este a.ordaje comienza con la disecci'n digital r#$ida del $ar4n,uima he$#tico a tra"4s de la l nea de ;antlie* creando una -isura intrahe$#tica ,ue se$ara los l'.ulos derecho e iz,uierdo a tra"4s de un $lano li.re de estructuras "asculares im$ortantes+ A lo largo de la d4cada de los no"enta* la radiolog a inter"encionista ha tenido un gran desarrollo* y $or e)tra$olaci'n de los .ene-icios de su uso $ara el control de la hemorragia $4l"ica se crey' ,ue tendr a utilidad en el tratamiento de las lesiones he$#ticas+ Asensio descri.i' el a.ordaje multidisci$linario $ara el tratamiento de los traumatismos he$#ticos gra"es AAST-G&S grados &8 y 8 ,ue incluye la inter"enci'n ,uirrgica tem$rana $ara controlar las lesiones arteriales o "enosas sangrantes* el uso de la he$atotom a y la he$atorra-ia* el uso del .istur de arg'n y el em$a,uetamiento he$#tico+ A continuaci'n* el en-ermo es trasladado a la sala de radiolog a inter"encionista $ara angioem.olizaci'n* desde donde ingresa a la unidad de cuidados intensi"os ,uirrgicos $ara continuar con la resucitaci'n* monitorizaci'n hemodin#mica y correcci'n de la hi$otermia* acidosis y coagulo$at a+ ;uando el estadohemodin#mico del $aciente mejora se $rocede a la rela$arotom a $ara el retiro de las com$resas del em$a,uetamiento* la re"isi'n y el des.ridamiento del tejido he$#tico necr'ticoBB + En resumen* $odemos concluir ,ue la e)anguinaci'n es una entidad cl nica mal de-inida $ero de dram#tica im$ortancia+ Re,uiere ra$idez de $ensamiento y una actitud ,uirrgica agresi"a* enmarcados dentro de un $lan de actuaci'n $reesta.lecido* $ara o.tener .uenos resultados+ Este $lan de actuaci'n de.e ir dirigido hacia el control de la hemorragia e)anguinante* ,ue es el origen de todo el cuadro* y ,ue de.e ir seguido de una cuidadosa monitorizaci'n y resucitaci'n en la D;&+ (a su$er"i"encia de estos en-ermos $uede estimarse $or algunos signos cl nicos y $ar#metros -isiol'gicos ,ue son los ,ue de.en go.ernar la toma de decisiones+

Re-erencias Si.liogr#-icas?
/+ Asensio JA+ E)sanguination -rom Penetrating &njuries+ Trauma V /AA63K?/-05+ 0+ Anderson KA+ Pre-hos$ital care in traumatically induced hemorrhage and e)sanguination+ J Emerg >urs /AB<3/6?/</+ WMedlineX 2+ Trun%ey DD+ Trauma+ Sci Am /AB230<A?0B-25+ WMedlineX <+ American ;ollege o- Surgeons ;ommittee on Trauma+ Ad"anced Trauma (i-e Su$$ort &nstructor Manual+ ;hicago? American ;ollege o- Surgeons* /AA@+ 5+ Asensio JA* &erardi R+ E)anguination+ Emerg ;are V /AA/3@?5A-@5+ K+ Trun%ey DD* Slaisdell OL* editors+ A.dominal trauma? trauma management+ 8ol /+ >eM Yor%? Thieme and Stratton* /AB0+ @+ Sa%er ;;* G$$enheimer (* Ste$hens 8* et al+ E$idemiology o- trauma deaths+ Am J Surg /AB63/<6?/<<-56+ WMedlineX B+ Trun%ey DD* (im R;+ Analysis o- <05 consecuti"e trauma -atalities? an auto$sy study+ J Am ;oll Emerg Physicians /A@<3>o"-Dic?2KB-@/+ A+ Peng R* ;hang ;* !ilmore D* Songard O+ E$idemiology o- immediate and early trauma deaths at an ur.an le"el & trauma center+ Am Surg /AAB3K<? A56-<+ WMedlineX /6+ Asensio JA* ;hahMan S* Can$enter D* Demetriades D* Oorno L* !am.aro E* et al+ G$erati"e management and outcome o260 a.dominal "ascular injuries+ Am J Surg 06663/B6?50B-2<+ WMedlineX //+ Dula DJ* Muller CA* Dono"an JL+ OloM rate "ariance o- commonly used i+"+ in-usion techni,ues+ J Trauma /AB/30/?<B6-0+ WMedlineX /0+ Milli%an JS* ;ain (T* Cans.rough J+ Ra$id "olume re$lacement -or hy$o"olemic shoc%? a com$arison o- techni,ues and e,ui$ment+ J Trauma /AB<30<?<0B-2/+ WMedlineX /2+ Dut%y PA* Ste"ens S(* Maull K&+ Oactors a--ecting ra$id -luid resuscitation Mith large .ore introducer catheters+ J Trauma /ABA30A?B5K-K6+ WMedlineX /<+ ;arey (D* (oMery SD* ;loutier ;T+ Cemorrhagic shoc%+ ;urr Pro. Surg /A@/3B?/6<B+ /5+ (o.ett LM* Langensteen Sl* !lenn TM* et al+ Presence o- myocardial de$ressant -actor in $atients Mith circulatory shoc%+ Surgery /AB/3@6?002+ /K+ (ucas ;E* (edgerMood AM+ The -luid $ro.lem in the critically ill? sym$osium on critical illness+ Surg ;lin >orth Am /AA23K2?<2A-5<+ /@+ Tra"erso (E* (ee LP* (ang-ord MJ+ Oluid resuscitation a-ter an otherMise -atal hemorrhage? crystalloid solutions+ J Trauma /ABK30K? /KB-@5+ WMedlineX /B+ 8elano"ich 8+ ;rystalloid "s colloid resuscitation? a meta-analysis o- mortality+ Surgery /ABA3/65?K5-@/+ WMedlineX /A+ (ucas ;E* Senishe% DJ* (edgerMood AM+ A Pro$osed mechanism -or reduced $ressure a-ter shoc%+ Arch Surg /AB03//@?K@5-A+ WMedlineX

06+ Shires !T* ;annizaro P;+ Oluid resuscitation in the se"erely injured+ Surg ;lin >orth Am /A@2352?/2</-KK+ WMedlineX 0/+ Pruitt SA* Moncrie- J* Mason AD+ E--ect o- .u--ered saline solution u$on .lood "olume o- man in acute hemorrhage? annual research $rogress re$ort+ San Antonio? &nstitute o- Surgical Research* /AK5+ 00+ SchMa. ;L* Shayne JP* Turner J+ &mmediate trauma resuscitation Mith ty$e 6 uncross-matched .lood? a 0-year $ros$ecti"e e)$erience+ J Trauma /A@53/5?0A6-K+ WMedlineX 02+ ;ohn SM+ &s .lood o.soleteZ J Trauma /AA@3<0?@26-0+ WMedlineX 0<+ Schultz ;L* Shayne JP* Turner J+ &mmediate e--icacy o- dias$irin cross-lin%ed hemoglo.in solution resuscitation in a model o- uncontrolled hemorrhage+ J Trauma /AA<32@?<6B-/0+ WMedlineX 05+ DeAngeles DA* Scott AM* Mc!rath AM* Korent 8A* Roden%irch (A* ;onhaim R(* et al+ Resuscitation -rom hemorrhagic shoc% Mith dias$irin lin%ed hemoglo.in* .lood or hetastarch+ J Trauma /AAB3 <0?<6K-/<+ 0K+ Sloan KP* Koenigs.erg M* !ens D* ;i$lle M* Runge J* Mallory M>* et al+ Dias$irin cross-lin%ed hemoglo.in 9D;(C.: in the treatment o- se"ere traumatic hemorrhagic shoc%? a randomized controlled e--icacy trial+ JAMA /AAA3/@?/B5@-K<+ 0@+ Stone CC* Strom PR* Mullins RJ+ Management o- the major coagulo$athy Mith onset during la$arotomy+ Ann Surg /AB23/A@?520-5+ WMedlineX 0B+ Rotondo MO* SchMa. ;L* McDonigal MD* Philli$s !R* Oruchterman TM* Kauder DR* et al+ Damage control? an a$$roach -or im$ro"ed sur"i"al in e)sanguinating $enetrating a.dominal injury+ J Trauma /AA2325?2@5-B2+ WMedlineX 0A+ ;os-ri-- >* Moore EE* Sauaia A* Kenny-Monihan M* Surch JM* !alloMay S+ Predicting li-e-threatening coagulo$athy in the massi"ely trans-used trauma $atient? hy$othermia and acidosis re"isited+ J Trauma /AA@3<?B5@-K0+ 26+ Philli$s TO* Joulier !* Lilson RO+ Gutcome o- massi"e trans-usion e)ceeding tMo .lood "olumes in trauma surgery+ J Trauma /AB@30@? A62-/6+ WMedlineX 2/+ Surch JM* Grtiz 8S* Richardson RJ+ A..re"iated la$arotomy and $lanned reo$eration -or critically injured $atients+ Ann Surg /AA03 0/5?<@K-B<+ WMedlineX 20+ Shar$ KL* (o;icero RJ+ A.dominal $ac%ing -or surgically uncontrolla.le hemorrhage+ Ann Surg /AA030/5?<K@-@5+ WMedlineX 22+ Sha$iro MS* Jen%ins DC* SchMa. ;L* Rotondo MO+ Damage control? collecti"e re"ieM+ J Trauma 06663<A?KAK-B+ WMedlineX 2<+ ;arrillo EC* Sergamini TM* Miller OS* Richardson JD+ A.dominal "ascular injuries+ J Trauma /AA@3<2?/K<-@/+ WMedlineX 25+ Moore EE+ Staged la$arotomy -or the hy$othermia* acidosis and coagulo$athy syndrome+ Am J Surg /AAK3/@0?<65-/6+ WMedlineX 2K+ Pringle JC+ >otes on the arrest o- he$atic hemorrhage due to trauma+ Ann Surg /A6B3<B?5</-A+ 2@+ Oeliciano DS* Matto) K(* !rodan !( Jr+ &ntra-a.dominal $ac%ing -or control o- he$atic hemorrhage? a rea$$raisal+ J Trauma /AB/30/?0B5-A+ WMedlineX 2B+ ;armona RC* Pec% D* (im R; Jr+ The role o- $ac%ing and $lanned reo$eration in se"ere he$atic trauma+ J Trauma /AB<30<?@@A-B<+ WMedlineX 2A+ Oeliciano DS* Matto) K(* Surch JM* et al+ Pac%ing -or control o- he$atic hemorrhage+ J Trauma /ABK30K?@2B-@<+ WMedlineX <6+ &"atury RR* >allatham.i M* !unduz Y* ;onsta.le R* Rohman M* Stahl L+ (i"er $ac%ing -or uncontrolled hemorrhage? a rea$$raisal+ J Trauma /ABK30K?@<<-52+ WMedlineX </+ ;og.ill TC* Moore EE* Jurico"ich !;* Oeliciano D8* Morris JA* Mucha P+ Se"ere he$atic trauma? a multi-center e)$erience Mith /225 li"er injuries+ J Trauma /ABB30B?/<22-B+ WMedlineX <0+ (ucas ;E* (edgerMood AM+ Pros$ecti"e e"aluation o- hemostatic techni,ues -or li"er injuries+ J Trauma /A@K3/K?<<0-5/+ WMedlineX <2+ (una !K* Marer R8* Pa"lin E!* et al+ &ncidence and e--ect o- hy$othermia in se"erely injured $atients+ J Trauma /AB@30@?/6/<-B+ WMedlineX <<+ Jur%o"ich !J* !reiser LS* (uterman A* ;urreri PL+ Cy$othermia in trauma "ictims? an ominous $redictor o- sur"i"al+ J Trauma /AB@30@? /6/A-0<+ WMedlineX <5+ ;laggett !P* Glsen LR+ >on-mechanical hemorrhage in se"ere li"er injury+ Ann Surg /A@B3/B@?2KA-@<+ WMedlineX <K+ Martin D* (ucas ;* (edgerMood A* et al+ Oresh -rozen $lasma su$$lement to massi"e red .lood cell trans-usion+ Ann Surg /AB53 060?565-//+ WMedlineX <@+ Reed R* ;ia"arella D* Ceim.ach D* et al+ Pro$hylactic $latelet administration during massi"e trans-usion+ Ann Surg /ABK3062?<6-B+ WMedlineX <B+ Lilson RO* Mammen E* Lalt AJ+ Eight years o- e)$erience Mith massi"e .lood trans-usion+ J Trauma /A@/3//?0@5+ WMedlineX <A+ (ee T* (un K+ Re"ieM o- $ro.lems o- massi"e .lood trans-usion in a surgical intensi"e care unit+ Ann Acad Med Singa$ore /AB53/<?/@5-B<+ WMedlineX 56+ (ud.roo% J* Lynn 8+ ;itrate into)ication+ SMJ /A5B30?502+ 5/+ A.i%haled JA* !ranchi TS* Lall MJ* Cirsh.er A* Matto) K(+ Prolonged a.dominal $ac%ing -or trauma is associated Mith increased mor.idity and mortality+ Am Surg /AA@3K2?//6A-/2+ WMedlineX 50+ San%aran S* (ucas ;* Lalt AJ+ Thoracic aortic clam$ing -or $ro$hyla)is against sudden cardiac arrest during la$arotomy -or acute massi"e hemo$eritoneum+ J Trauma /A@53/5?0A6-@+ WMedlineX 52+ (edgerMood AM* Kazmers M* (ucas ;E+ The role o- the thoracic aorta occlusion -or massi"e hemo$eritoneum+ J Trauma /A@K3/K?K/6-5+ WMedlineX 5<+ Lience% R! Jr* Lilson RO+ &njuries to the a.dominal "ascular system? hoM much does aggressi"e resuscitation and $rela$arotomy thoracotomy really hel$Z Surgery /AB@3/60?@2/-K+ WMedlineX 55+ Jac%son M* Glson D* Sec%ett L+ A.dominal "ascular trauma+ Am Surg /AA035B?K00-K+ WMedlineX 5K+ Rhee PM* Acosta J* Sridgeman A* Lang D* Jordan M* Rich >+ Sur"i"al a-ter emergency de$artment thoracotomy? re"ieM o$u.lished data -rom the $ast 05 years+ J Am ;oll Surg 06663/A6?0BB-AB+ WMedlineX 5@+ Kralo"ich KA* Morris D;* Dereczy% SE* Simonetti 8* Lilliams M* Ri"ers EP* et al+ Cemodynamic e--ects o- aortic occlusion during hemorrhagic shoc% and cardiac arrest+ J Trauma /AA@3<0?/602-B+ WMedlineX 5B+ Oeliciano D8* Sitondo ;!* ;ruse PA* et al+ (i.eral use o- emergency center thoracotomy+ Am J Surg /ABK3/50?K5<-A+ WMedlineX 5A+ Sattistella OD* >ugent L* GMings JT* Anderson JT+ Oield triage o- the $ulseless trauma $atient+ Arch Surg /AAA3/2<?@<0-K+ WMedlineX K6+ Shimazu S* Shatney ;+ Gutcome o- trauma $atients Mith no "ital signs on admission+ J Trauma /AB0302?0/2-K+ K/+ Milli%an JS* Moore EE+ Gutcome o- resuscitati"e thoracotomy and descending aorta occlusion $er-ormed on the o$erating room+ J Trauma /AB<30<?2B@-A0+ WMedlineX K0+ Moore EE* et al+ Post-injury thoracotomy in the emergency de$artment? a critical e"aluation+ Surgery /A@A3BK?5A6-B+ WMedlineX K2+ Asensio JA* Murray J* Demetriades D* Serne J* ;ornMell E* 8elmahos !* et al+ Penetrating cardiac injuries? a $ros$ecti"e study o- "aria.les $redicting outcome+ J Am ;oll Surg /AAB3/BK?0<-2<+ WMedlineX K<+ Ty.urs%i J!* Astra (* Lilson RO* Dente ;* Ste--es ;+ Oactors a--ecting $rognosis Mith $enetrating Mounds o- the heart+ J Trauma 06663 <B?5B@-A/+ WMedlineX

K5+ Asensio JA* Serne JD* Demetriades D* ;han (* Murray J* Oala.ella A* et al+ Gne hundred -i"e $enetrating cardiac injuries? a 0-year $ros$ecti"e study+ J Trauma /AAB3<<?/6@2-B0+ WMedlineX KK+ Smith SJ Jr* Snider MT+ An im$ro"ed techni,ue -or ra$id in-usion o- Marmed -luids using a le"el & -luid Marmer+ Surg !ynecol G.stet /ABA3/KB?0@2-<+ WMedlineX K@+ Oried SJ* Satiani S* [ee. P+ >ormothermic ra$id "olume re$lacement -or hy$o"olemic shoc%? an in-"i"o and in-"itro study utilizing a neM techni,ue+ J Trauma /ABK30K?/B2-K+ WMedlineX KB+ Satiani S* Oried SJ* Oalcone RE+ >ormothermic ra$id "olume re$lacement -or traumatic hy$o"olemia+ Arch Surg /AB@3/00?/6<<-@+ WMedlineX KA+ Oalcone RE* Oried SJ* [ee. P* et al+ Ra$id "olume re$lacement Mith Marmed .lood and -luids+ Angiology /ABA3<6?AK<-A+ WMedlineX @6+ Slundell J+ E)$eriments on trans-usion o- .lood .y the syringe+ Med ;hir Trans /B/B3A?5K6A0+ @/+ !risMold RA* Gstner AS+ Dse o- autotrans-usion in surgery o- serous ca"ities+ Surg !ynecol G.stet /A<23@@?/K@-@@+ @0+ Kle.ano-- !+ Early clinical e)$erience Mith a dis$osa.le unit -or intra-o$erati"e sal"age and rein-usion o- .lood loss 9intrao$erati"e autotrans-usion:+ Am J Surg /A@63/06?@/B-00+ WMedlineX @2+ Kle.ano-- !+ &ntra-o$erati"e autotrans-usion Mith the Sentley ATS-/66+ Surgery /A@B3B2?@6B-/0+ @<+ S$ain DA* Miller OS* Sergamini TM* Montgomery R;* Richardson JD+ Vuality assessment o- intra-o$erati"e .lood sal"age and autotrans-usion+ Am Surg /AA@3K2?/65A-K<+ WMedlineX @5+ Jur%o"ich !J* Moore EE* Medina !+ Autotrans-usion in trauma? a $ragmatic analysis+ Am J Surg /AB<3/<B?@B0-5+ WMedlineX @K+ !lo"er J(* Sroadie TA+ &ntra-o$erati"e autotrans-usion+ Surg Annu /AB<3/K?2A-5K+ WMedlineX @@+ Smith (A* Sar%er DE* Surns RP+ Autotrans-usion utilization in a.dominal trauma+ Am Surg /AA@3K2?<@-A+ WMedlineX @B+ Schroc% T* Slaisdell LO* MatheMson ; Jr+ Management o- .lunt trauma to the li"er and he$atic "eins+ Arch Surg /AKB3AK?KAB-@6<+ WMedlineX @A+ Sric%er D(* Lu%asch D;+ Success-ul management o- an injury to the su$rarenal in-erior "ena ca"a+ Surg ;lin >orth Am /A@6356?AAA-/660+ WMedlineX B6+ Yellin AE* ;ha--ee ;S* Dono"an AJ+ 8ascular isolation in treatment o- ju)tahe$atic "enous injuries+ Arch Surg /A@/3/60?5KK-@2+ WMedlineX B/+ Oullen LD* Mc Donough JJ* Po$$ MJ* et al+ Sternal s$litting a$$roach -or mayor he$atic or retrohe$atic "ena ca"a injuries+ J Trauma /A@<3<?A62-//+ B0+ Tur$in &* State D* SchaMrtz A+ &njuries to the in-erior "ena ca"a and their management+ Am J Surg /A@@3/2<?05-20+ WMedlineX B2+ Kuds% KA* Sheldon !E* (im R; Jr+ Atrial-ca"al shunting a-ter trauma+ J Trauma /AB0300?B/-5+ WMedlineX B<+ Surch J* Oeliciano DS* Matto) K(+ The atrioca"al shunt? -acts and -iction+ Ann Surg /ABB306@?555-KB+ WMedlineX B5+ Ro"ito PO+ Atrialca"al shunting in .lunt he$atic "ascular injury+ Ann Surg /AB@3065?2/B-0/+ WMedlineX BK+ Patcher C(* S$encer O;* Co-stetter SR+ E)$erience Mith a -inger -racture techni,ue to achie"e intrahe$atic hemostasis in @5 $atients Mith se"ere injuries to the li"er+ Ann Surg /AA23/A@?@@/+ B@+ Patcher C(* S$encer O;* Co-stetter SR* et al+ Signi-icant trend in the treatment o- he$atic trauma? e)$erience Mith <// injuries+ Ann Surg /AA030/5?<A0+ WMedlineX BB+ Asensio JA* Demetriades D* ;hahMan S* !'mez C* Can$eter D* 8elmahos !* et al+ A$$roach to the management ocom$le) he$atic injuries+ J Trauma 06663<B?KK-A