Capitulo 24 ENDOSCOPIA

Se denomina endoscopia al procedimiento que permite el examen visual del interior de estructura tubulares y de cavidades del organismo por medio de un instrumento ptico con iluminacin propia que permite, adems, tomar muestras cito e histolgicas y realizar algunos procedimientos teraputicos . En el aparato respiratorio subgltico las reas accesibles a este examen son el rbol traqueobronquial y la cavidad pleural. Broncoscopia El examen endoscopico del rbol bronquial puede efectuarse a travs de un broncoscopio metlico rgido o de un fibrosbroncoscopio flexible (FBC) Este ltimo consiste en un haz de fibras pticas que conducen la luz y permiten la visin y en cyo centro hay un canal que posibilita la aspiracin, instilacin y la toma de muestras mediante pinzas, cepillos o agujas especiales. En las medida en que los adelantos tecnolgicos han hecho ms verstil el FBC la broncoscopia rgida ha quedado limitada a la extraccin de cuerpos extraos y a la hemoptisis masiva,. Por su pequeo dimetro y flexibilidad, la fibronbroncoscopia es relativamente bien tolerada por los pacientes y tiene escasas complicaciones. Por ello puede efectuarse sin riesgo en forma ambulatoria en la mayora de los enfermos. Sus nicas contraindicaciones absolutas son alteraciones de la coagulacin no corregibles, arritmias graves y el antecedente de infarto miocardio reciente. La insuficiencia respiratoria parcial o global constituye una contraindicacin relativa, ya que si es imperioso efectuar el examen , el paciente puede intubarse y conectarse a ventilacin mecnica antes del procedimiento. La mayor parte de los FBC disponibles tienen un dimetro externo que oscila entre 4 y 8 mm. El FBC puede introducirse en la va area a travs de una fosa nasal, de la boca, por un traqueostoma o por un tubo orotraqueal de dimetro suficientemente amplio como para permitir mantener la ventilacin. Existen conectores especiales que hacen posible la introduccin del FBC sin perdidas de aire durante la ventilacin mecnica. Procedimiento Aunque la ejecucin de este examen corresponde a un especialista entrenado, es conveniente que el clnico que lo solicita conozca algunos aspectos del procedimiento que se someter su paciente. Antes del examen el enfermo es premeditado con un opiceo y atropina para disminuir la tos y las secreciones y para evitar reflejos vasovagales. La va area alta es anestesiada con dimecana local.

La FBC proporciona informacin sobre el calibre y forma del rbol bronquial hasta los bronquios segmentarios y permite detectar signos inflamatorios, infiltracin tumoral de la mucosa, o masas proliferantes endobronquiales, estenosis o compresin extrnseca de las vas areas y extraer secreciones, tapones mucosos, cogulos y cuerpos extraos. Toda FBC debe incluir la observacin del rea nasofaringea, laringe, glotis , cuerda vocales, aritenoides y senos piriformes. La presencia de signos endoscpicos de laringitis posterior puede indicar reflujo gastroesofagico, capaz de causar enfermedades respiratorias por aspiracin. La presencia de tumores de la va area alta puede explicar presencia de clulas neoplsicas en expectoracin que pudieran inducir al diagnostico errneo de cncer bronquial. Complicaciones La incidencia global de complicaciones con el FBC es de alrededor de 1% Se puede producir laringoespasmo broncoespasmo, fiebre, arritmias, hipoxemia, hemoptisis y neumotrax. Estas dos ultimas complicaciones son mas frecuentes (1,3 y 6% respectivamente) cuando se realizan biopsias transbronquiales destinadas a obtener muestras de tejido alveolar. La fiebre habitualmente es moderada y transitoria y se debe a que el instrumento se contamina en su paso por la va area alta, pese a que ha sido esterilizado antes del examen. La incidencia de complicaciones y el rendimiento del examen se optimizan si el paciente es entrevistado y examinado previamente por el endoscopista y se verifica la indicacin del examen y se planifica su ejecucin ambulatoria o con hospitalizacin y se explica al paciente los detalles del examen con el propsito de disminuir su aprensin y obtener el mximo de colaboracin. El endoscopista decide, adems si se necesitar hacer el examen bajo control de rayos, los tipos de muestra a tomar de acuerdo al diagnostico probable y las medidas necesarias para minimizar los riesgos de acuerdo a las condiciones generales del paciente. Indicaciones Las principales indicaciones con fines diagnsticos son: Sospecha de neoplasia. Una broncoscopia puede permitir la visin directa del tumor, sea como masa proliferante endobronquial o como una infiltracin tumoral de la mucosa, que se observa friable, deslustrada y granular. El diagnostico se confirma mediante biopsia endobronquial ( figura 24-1), obtenida mediante pinzas especiales que se introducen a travs del canal del FBC.

Figura 24-1.- Biopsia endobronquial. El fibroscopio se introduce hasta las proximidades de la lesin y a travs de su canal central se introduce el frceps de biopsia. Bajo visin directa se toman las muestras necesarias

Simultneamente se pueden obtener muestras para examen citolgico mediante cepillado de la mucosa o lavado bronquial con solucin salina. El rendimiento conjunto de estos exmenes en el diagnostico de tumores centrales es superior al 90% y depende tanto de la experiencia del observador como de una buena coordinacin con el patlogo y citlogo para el manejo adecuado de las muestras. Cuando la lesin visualizada a rayos se encuentra en zonas perifricas fuera del alcance del endoscopio puede efectuarse, adems del cepillado y aspiracin, una biopsia transbronquial (figura 2) perforando con la pinza de biopsia la pared del bronquio segmentario correspondiente a la zona comprometida.

FIGURA 24-2.- Biopsia transbronquial. El broncoscopio se introduce hasta impactar en el bronquio segmentario correspondiente a la lesin en estudio. Bajo visin fluoroscpica se avanza el frceps, perforando la pared de un bronquio fino y se toman muestras de la zona alterada.

El procedimiento debe efectuarse bajo visin fluoroscpica para asegurar que la muestra provenga del rea alterada y para evitar tomar biopsia de la superficie pleural del pulmn con el consiguiente riesgo de neumotrax. En lesiones localizadas la biopsia transbronquial slo puede efectuarse si la lesin mide 2 o mas centmetros de dimetro, ya que en lesiones de menor tamao su rendimiento es muy bajo. La broncoscopia permite adems, identificar signos de inoperabilidad : parlisis de una cuerda vocal , invasin de la traquea, de la carina principal o de bronquios fuertes a menos de 2cm de la carina. Es tambin posible biopsiar ganglios o masas es contacto con bronquios mayores puncionado a travs de la pared bronquial con una aguja de Wang. Diagnostico etiolgico de infecciones. El FBC permite aspirar muestras de secrecin o lavado bronquial en pacientes que no expectoran, pero estas muestras tienen las mismas limitaciones que la expectoracin, por contaminaron del instrumento en su paso por la nariz o boca. El examen resulta til para grmenes que no se encuentran normalmente en la flora orofarngea, como el bacilo de Koch. Cuando es necesario precisar con certeza el agente etiolgico de una infeccin pulmonar, como es el caso de neumonas graves o pacientes inmunocomrometidos, pueden obtenerse muestras mediante catteres especiales que minimizan la contaminacin. Tambin puede efectuarse un lavado broncoalveolar, en el que se efecta tincin de Gram y cultivo bacteriolgico semicuantitativo. Este mtodo es de particular utilidad en el diagnostico de infecciones por Pneumocitis Carinii en pacientes con inmunodeficiencia adquirida, donde su sensibilidades cercana al 100%. Hemoptisis . La FBC puede identificar el sitio de sangramiento si se hace mientras hay sangramiento activo, pero cesado este o si la hemorragia es muy intensa, lo mas probable es que sean muchos los bronquios llenos de sangre por aspiracin, En sangramientos masivos se prefiere el broncoscopio rgido que es mas difcil que se obstruya con sangre y permite una aspiracin mas rpida. A travs del broncoscopio es posible instilar vasoconstrictores, taponar el segmento sangrante o colocar catteres especiales que impiden la inundacin del resto del rbol bronquial. Diagnostico de enfermedades pulmonares difusas. En el diagnostico de algunas enfermedades que comprometen difusamente el pulmn y que tienen una arquitectura histolgica identificable en una muestra pequea, la biopsia transbronquial es til. Su rendimiento es alto en el diagnostico de enfermedades uniformemente difusas como la linfangiosis carcinomatosa, tuberculosis miliar y en algunas formas sarcoidosis. En el diagnostico de alveolitos difusas, en cambio, no resulta til porque las muestras, de reducido tamao, con frecuencia no son representativas de la heterogeneidad de la alteracin histolgica. En este ultimo grupo de enfermedades puede efectuarse un lavado broncoalveolar, impactando el FBC en un bronquio subsegmentado e instilando 1 o 2 alcuotas de 100 mL de solucin salina. El recuento celular y el tipo de celulas predominante en el fluido recuperado puede orientar sobre la etiologa y grado de actividad inflamatoria de la enfermedad.

Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin de tapones de secreciones. Para extraer cuerpos extraos se prefiere el broncoscopio rgido, por su mayor lumen, perotambin existen pinzas o canastillos especiales para ser utilizados con este propsito con el FBC. La aspiracin de tapones mucosos se indica en pacientes con atelectasia, generalmente graves y conectados a ventilacin mecnica. Pleuro o toracoscopia En las primeras dcadas de este siglos se uso con frecuencia la introduccin de un tubo en la cavidad pleural, a travs del cual era posible ver y seccionar adherencias pleurales que impedan el uso del neumotrax teraputico en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Aunque en ese entonces se plantearon sus posibilidades diagnosticas, la pleuroscopia cayo en desuso cuando los antibiticos antituberculosos desplazaron totalmente al neumotrax teraputico. En los ltimos aos el mtodo se reactualiz y se perfeccion el instrumental , llegando a su actual grado de desarrollo con la posibilidad de guiar el procedimiento a travs de video (videotoracoscopia) e intervenir quirrgicamente el pulmn. Procedimiento El procedimiento es complejo y si se produce alguna complicacin y debe ser posible pasar sin dilacin a una intervencin quirrgica abierta. Por ello en nuestro medio la toracocopia es realizada en pabelln con anestesia general aunque es posible hacerla en una sala de procedimientos con anestesia local. A travs de 2 3 pequeas incisiones separadas se introducen el instrumento ptico y los instrumentos para tomar muestras, cortar o suturar. Para tener una adecuada visin, el pulmn bajo examen es colapsado, mientras se mantiene la ventilacin del contralateral, mediante la intubacion por separado de ambos bronquios principales. La gran ventaja de la toracoscopia es que permite realizar a travs de incisiones mnimas, procedimientos que antes solo podan hacerse mediante una toracotomia amplia con un postoperatorio mas molesto, riesgoso y prolongado. Indicaciones. La videotoracoscopia tiene mltiples aplicaciones diagnosticas y teraputicas, que deben ser discutidas y decididas entre el medico tratante y el endoscopista. En general, el procedimiento se aplica una vez que han fracasado o se estima no indicadas alternativa mas simples y menos invasivas.Las indicaciones mas frecuentes son: Biopsias bajo visin directa de lesiones plurales y pulmonares superficiales. Sellamiento pleural en derrames malignos, neumotrax, quilotrax, etctera. Extirpacin o ligadura de bulas o vesculas subpleurales causantes de neumotrax. Aseo quirrgico de la pleura en infecciones pleurales.