CAPITULO 25 SINDROMES RESPIRATORIOS

Sndrome es un conjunto de sntomas y signos asociados a determinadas alteraciones funcionales y morfolgicas que, a su vez, son comunes a un nmero limitado de condiciones patolgicas. La identificacin de un sndrome permite: focalizar la investigacin diagnstica en unas pocas enfermedades, evitando exmenes innecesarios. iniciar tratamientos capaces de modificar las alteraciones funcionales y morfolgicas presentes o tratar las etiologas mas frecuentes del sndrome, aun cuando no se haya identificado especficamente la condicin o la enfermedad causal, situacin que puede ser transitoria o definitiva.. comunicar en forma breve los sntomas y signos encontrados en un paciente. A continuacin se describe sumariamente mente los sndromes ms importantes del aparato respiratorio. Partindose de la base que se tiene conocimientos de fisiopatologa y semiologa, slo se anota una breve descripcin de los mecanismos que lo producen, los hallazgos que lo caracterizan en la anamnesis y examen fsico, agregndose algunos datos radiogrficos y funcionales bsicos.

SNDROME DE CONDENSACIN POR RELLENO ALVEOLAR

Mecanismos.- .Se debe a la ocupacin alveolar por exudado inflamatorio (neumonas infecciosas o de otra naturaleza), lquido (edema pulmonar, aspiracin de agua de mar o agua dulce), tejido tumoral (cncer bronquiolo-alveolar), sangre, etctera. Anamnesis.- No es especfica. Examen fsico.- Matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario. Las crepitaciones no son constantes ni especficas. Rx de trax.-. Aumento de la densidad de la zona comprometida, con o sin broncograma areo, borramiento de las siluetas normales de los rganos adyacentes. El volumen pulmonar puede ser normal, levemente aumentado o ligeramente disminuido. Estudio funcional.-. La espirometra puede mostrar un patrn restrictivo. Los gases arteriales muestran hipoxemia por trastorno V/Q sin retencin de CO2.

SNDROME DE CONDENSACIN POR COLAPSO ALVEOLAR

Mecanismos.- Atelectasia que puede deberse a obstruccin de un bronquio o a fibrosis cicatricial retractil de una parte del pulmn como, por ejemplo, debido a TBC. Anamnesis.- Variable.

Examen fsico.-. Con frecuencia negativo. Matidez, disminucin de la transmisin de la voz y del murmullo pulmonar. En las atelectasias de lbulos superiores, en que el tejido condensado est en contacto con la trquea, puede haber aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante. Puede haber signos de desplazamiento secundario de otras vsceras torcicas: desviacin de trquea, ascenso del diafragma, etctera. Rx de trax.-. Aumento de la densidad de la zona comprometida sin broncograma areo y alteracin de la silueta normal de rganos adyacentes. El volumen pulmonar est claramente disminuido, con desplazamiento hacia el lado afectado de otras estructuras del trax como trquea, corazn y mediastino, elevacin del hemidiafragma y disminucin de los espacios intercostales. Estudio funcional.-. Hipoxemia sin retencin de CO2 por trastorno V/Q

SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL DIFUSA

Mecanismos.-. La reduccin del calibre bronquial puede deberse a broncoconstriccin, engrosamiento difuso de la pared de las vas areas, secreciones espesas en el lumen, prdida del soporte elstico de los bronquios o a una combinacin de mecanismos. En el asma bronquial predominan los mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, los irreversibles. Anamnesis.-. En general, existe disnea de intensidad relativamente proporcional a la magnitud del trastorno. Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias. Las caractersticas de cada sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad. Examen fsico.-. Aumento del dimetro anteroposterior del trax, tiraje y signo de Hoover en casos extremos por aplanamiento del diafragma. Puede haber hipersonoridad a la percusin. Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar disminuido. Hay roncus y sibilancias que varan segn las caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber sibilancias. Si la obstruccin es marcada es posible encontrar pulso paradjico sobre 10 mmHg. Rx de trax.-. Existe hiperinsuflacin pulmonar, con descenso y aplanamiento de los diafragmas y aumento del espacio areo retroesternal. Puede apreciarse una disposicin ms horizontal y separada de las costillas. Estudio funcional.-. La espirometra revela un patrn obstructivo. En los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo arterial de O2, con hipoxemia. En los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan los msculos respiratorios s e observa un incremento de la PaCO2

SNDROME DE COMPROMISO INTERSTICIAL DIFUSO.Mecanismos.- El engrosamiento del intersticio puede deberse a edema, inflamacin de la pared alveolar, infiltracin neoplsica o fibrosis. Puede coexistir algn grado de relleno alveolar. Anamnesis.- Lo caracterstico es la disnea de esfuerzos y la tos seca. Examen fsico.-. Hay taquipnea con volumen corriente pequeo y tiraje. Puede haber hipocratismo digital. El pulmn suele ser pequeo, con ascenso de las bases. Existen crepitaciones finas de final de inspiracin en las zonas ms dependientes del pulmn. Rx de trax.-. Se aprecia un pulmn pequeo, con alteraciones parcelares o difusas, de velamiento homogneo (vidrio esmerilado), microndulos mltiples, lesiones lineares intersticiales (lneas de Kerley A, B, C) o patrn reticulonodular. Estudio funcional.-. En los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo arterial de O2, con hipoxemia, que se agrava con el ejercicio y mejora con O2. Generalmente hay hipocapnia.

SNDROME DE DERRAME PLEURAL

Mecanismos.- Acumulacin de: exudado producido por inflamacin de la pleura; transudado por ultrafiltracin de plasma; sangre (hemotrax); linfa (quilotrax). Anamnesis.-. Variable segn la causa. Puede haber disnea y dolor pleural. Examen fsico.- Disminucin o abolicin de la transmisin de la voz y del murmullo pulmonar. Matidez que suele ser ms alta en la regin axilar (curva de Damoiseaux). Puede haber egofona y respiracin soplante en la zona superior del derrame. Rx de trax.- Velamiento relativamente homogneo en las zonas dependientes del pulmn (derrame libre), que asciende hacia la pared costal lateral. En casos extremos puede haber una opacificacin total de un hemitrax. En los derrames masivos suele haber desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. Estudio funcional.- Variable segn la cuanta del derrame

SNDROME DE NEUMOTRAX
Mecanismos.-. Entrada de aire al espacio pleural por ruptura del pulmn por diferentes causas o herida penetrante de la pared del trax. Anamnesis.-. Generalmente hay dolor pleural de comienzo brusco. Examen fsico.- Hay hipersonoridad, disminucin de las vibraciones vocales, disminucin del murmullo pulmonar. En los neumotrax a tensin hay compromiso cardiovascular. Rx de trax.- En la zona marginal del pulmn afectado se observa una cmara area sin tejido pulmonar. Se puede ver el pulmn colapsado con broncograma areo en casos de neumotrax de gran magnitud.

Estudio funcional.-. En los gases en sangre arterial se encuentran alteraciones variables segn la magnitud del neumotrax.

SNDROME DE OBSTRUCCIN DE VAS AREAS ALTAS

Mecanismos.-. Puede deberse a compresin extrnseca, tumores de la pared, engrosamiento inflamatorio de la laringe o de la epiglotis, parlisis bilateral de cuerdas vocales o aspiracin de un cuerpo extrao. Anamnesis.- Disnea. Examen fsico.-. Hay tiraje y cornaje. Rx de trax.-. Suele ser normal. Estudio funcional.-. Segn la intensidad, la espirometra puede ser normal o mostrar un patrn obstructivo. Si la lesin est ubicada en la va area extratorcica la curva flujo-volumen muestra un aplanamiento caracterstico de la fase inspiratoria; si la obstruccin es intratorcica se aplana la fase espiratoria y si la de obstruccin es fija se aplanan ambas Los gases en sangre arterial son normales en los casos leves, existiendo retencin de CO2 con diferencia alvolo arterial normal en los casos avanzados.

DE SUPURACIN PULMONAR
Mecanismos.-. Se presenta en lesiones infecciosas tales como abscesos pulmonares, neumonas necrotizantes y bronquiectasias. Con escasa frecuencia puede deberse a un empiema con una fstula broncopleural. Anamnesis.-. Caractersticamente existe eliminacin de grandes cantidades de expectoracin mucopurulenta, que con frecuencia sobrepasan los 100 ml diarios. Examen fsico.-. Variable segn la causa.. Rx de trax.-. Variable segn la causa. En los abscesos pulmonares hay una gran cavidad, que suele estar parcialmente llena con pus, por lo que se aprecia un nivel hidroareo. En las neumonas necrotizantes hay una condensacin pulmonar con mltiples cavidades. En las bronquiectasias suelen existir alteraciones inespecficas de la Rx de trax. En estos casos, la dilatacin y deformacin de los bronquios e s evidente en la TAC. Estudio funcional.-. Variable segn la causa. En las bronquiectasias puede haber obstruccin bronquial difusa.

SINDROME APNEA DEL SUEO

Mecanismos.-. Se debe a obstruccin funcional por colapso de superiores durante el sueo, que conduce a apneas que se repiten, sueo. Anamnesis.- Un acompaante de dormitorio relata ronquidos interrupciones de la respiracin. Hipersomnia diurna, disminucin intelectual, trastornos de personalidad. las vas areas fragmentando el estrepitosos e de la capacidad

Examen fsico.-. Los enfermos suelen ser obesos. Rx de trax.- Normal. Estudio funcional.-. La medicin de la saturacin arterial en forma continua durante el sueo nocturno, demuestra un patrn de cadas cclicas de la saturacin en relacin con las apneas.

SNDROME DE SOBRECARGA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS

Mecanismos.-. Se observa en cualquier condicin en que exista una disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios, un aumento del trabajo respiratorio (por obstruccin o por aumento de las cargas elsticas) o una combinacin de ambos mecanismos. Anamnesis.- Disnea de reposo importante. Examen fsico.-. Aumento de la frecuencia respiratoria y uso de msculos accesorios de la respiracin. Puede haber movimientos respiratorios paradjicos de la pared abdominal, que suelen alternar con movimientos normales. Rx de trax.-. Variable. Estudio funcional.-. Aparte de las alteraciones propias de la enfermedad causal, la espirometra muestra una alteracin restrictiva. Los gases en sangre arterial son variables, con tendencia a la hipercapnia. Hay disminucin de la presin inspiratoria mxima (PImax).

SNDROME DE PARLISIS DIAFRAGMTICA.

Mecanismos.-. Se produce por lesin de los nervios frnicos, que puede ser uni o bilateral. Anamnesis.-. Puede presentar disnea Examen fsico.- Movimientos paradjicos de la pared abdominal. Pueden no ser aparentes en caso de uso de los msculos espiratorios abdominales en la parlisis bilateral. Rx de trax.- La radioscopia muestra movimientos paradjicos del hemidiafragma afectado en el caso de parlisis unilateral. En la parlisis bilateral la radioscopia puede ser equvoca, ya que puede haber movimientos aparentemente normales por uso de msculos abdominales. Estudio funcional.-. La espirometra muestra una alteracin restrictiva y los gases en sangre arterial una tendencia a la hipercapnia.

SNDROME DE OBSTRUCCIN DE VENA CAVA SUPERIOR

Mecanismos.-. Se produce por compresin extrnseca, infiltracin tumoral o trombosis de la vena cava superior. Casi siempre es de origen neoplsico. Anamnesis.- Variable.

Examen fsico.-. Edema de cara, trax superior y extremidades superiores (en esclavina). Rx de trax.- Suele mostrar ensanchamiento del mediastino superior Estudio funcional.-. Variable.

SNDROME DE PANCOAST
Mecanismos.-. Se debe a una masa tumoral, generalmente neoplsica, ubicada en el vrtice del pulmn, que compromete estructuras nerviosas y seas vecinas. Anamnesis.-. Se caracteriza por dolor en el hombro y en la cara cubital del antebrazo. Tambin hay una disminucin de fuerzas en la extremidad afectada. Examen fsico.-. Confirma la disminucin de fuerzas ya mencionada. Puede haber un sndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmo). Rx de trax.-. Existe un tumor en el pice pulmonar, a veces evidente en la placa frontal, otras veces demostrable con proyecciones especiales o con TAC. Puede haber tambin compromiso seo por el tumor. Estudio funcional.- Variable.