PARTE V ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

INTRODUCCION SECCION 1.-AGENTES INHALATORIOS SECCION 2.-ENFERMEDADES INFECCIOSAS SECCION 3.-ENFERMEDADES BRONQUIALES HIPERSECRETORAS SECCION 4.-ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS SECCION 5.-NEOPLASIAS SECCION 6.-ENFERMEDADES INFILTRATIVAS DIFUSAS SECCION 7.-ENFERMEDADES OCUPACIONALES SECCION 8.-ENFERMEDADES CICULATORIAS SECCION 9.-ENFERMEDADES DE LA PLEURA SECCION 10.-ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO SECCION 11.-TRAUMATISMOS TORACICOS SECCION 12.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INTRODUCCIN. Una vez que, a travs de los procedimientos semiolgicos, nos hemos formado una idea de los trastornos funcionales y morfolgicos que tiene un paciente, nos enfrentamos al problema de hacer un diagnstico, o sea, identificar la condicin del paciente. Para ello se opera a travs de la congruencia del conjunto construido con la informacin semiolgica con otros conjuntos, previamente definidos con mayor o menor precisin, que se denominan enfermedades. Al decidir sobre la base de algunos sntomas y signos que el caso del paciente corresponde a una determinada enfermedad, se facilita la bsqueda de otros elementos confirmatorios o denegatorios de la hiptesis y se puede presumir, sobre la base de lo observado en enfermos similares, cual ser la evolucin ms probable, cual es el tratamiento con ms probabilidades de xito, que complicaciones deben preverse, etc. Es importante tener claro que fuera del enfermo, la enfermedad no tiene existencia propia, por lo que su descripcin nace de lo observado de grupos de enfermos que se considera similares. Como los agentes o mecanismos causales y los terrenos individuales pueden presentar mltiples variaciones y matices, la gama de posibles combinaciones e s amplia, por lo que raramente lo que presentan los enfermos calza cien por ciento con la descripcin de texto de una enfermedad, que refunde lo observado en muchos enfermos. Enfermedad puede definirse como el conjunto de fenmenos que presenta un grupo de individuos, los enfermos, por los cuales stos difieren de los sujetos normales, ponindolos en desventaja biolgica. Es importante notar en esta definicin que lo que existe en la realidad son las personas enfermas y que lo que nosotros entendemos por enfermedad e s una abstraccin, que corresponde a las caractersticas comunes al grupo de personas afectadas por un mismo trastorno. En consecuencia, las descripciones de enfermedades que aparecen en los textos slo son un "promedio" de las observaciones y, por lo tanto, no corresponden necesariamente a las manifestaciones clnicas o de laboratorio que presenta cada individuo en particular. Estas, adems, pueden ser modificadas por la presencia de otras enfermedades o factores que cambien su forma de presentacin. Por ejemplo, la enfermedad llamada "neumona neumoccica" no es igual en un lactante, en un individuo joven o en un anciano. Tampoco es igual la neumona neumoccica que s e presenta en un individuo previamente sano a la de un enfermo con insuficiencia cardaca, a la de un paciente con el pulmn previamente daado por el tabaco o a la de un enfermo con falta de leucocitos por una agranulocitosis. En los captulos que siguen se abordar las enfermedades ms frecuentes del sistema respiratorio con nfasis en los aspectos que son de responsabilidad del clnico general. No se entrar en el anlisis de

todas su posibles manifestaciones, sino que nos centraremos en aquellas que han demostrado ms valor para su deteccin y para su confirmacin.

SECCION 1 AGENTES ETIOLOGICOS INHALATORIOS

Adems de los agentes patgenos comunes a todo el organismo, como son las infecciones, traumatismos, determinantes genticos, etc., el aparato respiratorio est especialmente expuesto a factores que llegan a l en los de diez a quince mil litros de aire que se ventilan diariamente. En los captulos que siguen analizaremos las principales sustancias nocivas que contaminan el aire inspirado a nivel del ambiente general, domstico e individual.

CAPITULO 26 CONTAMINACION AMBIENTAL

CONTAMINACION ATMOSFERICA
La comprobacin cierta de efectos nocivos producidos por la contaminacin del aire atmosfrico data de muchos aos. En 1952, en Londres, un aumento marcado de la contaminacin atmosfrica habitual se asoci a 4.000 muertes en 3 das, lo que significa una mortalidad diaria que slo ha sido sobrepasada en este siglo por la epidemia de influenza de los aos 1917-1918. La mayora de las muertes se produjeron en nios, ancianos y enfermos cardacos y respiratorios. Principales contaminantes atmosfricos. Los contaminantes conocidos que con mayor frecuencia producen problemas pulmonares son el anhdrido sulfuroso (SO2), los elementos particulados, el xido nitroso (NO2), el ozono (O3) y el monxido de carbono. Combinndose en proporciones variables, constituyen el smog, denominacin inglesa para la mezcla de humo (smoke) y neblina (fog). En la tabla 26-1 se resumen sus fuentes de origen y el efecto que producen sobre el aparato respiratorio.

TABLA 26-1

POLUTANTES MAS FRECUENTES

FUENTE DE CONTAMINACION EXTERNA SO2 Refineras Fundiciones Combustin carbn Combustin petrleo NO2 Automviles Calderas Refineras petrleo Ozono Partculas Vehculos a gasolina Vehculos diesel Calderas Calles sin pavimento Chimeneas Estufas y cocinas a gas Inhibicin defensas Estufas kerosene y lea Irritacin va area Chimeneas Artefactos elctricos Cabinas aviones Tos Bronquitis Bronquiolitis Aumento reactividad Igual que NO2 FUENTE DE CONTAMINACION DOMICILIARIA Estufas kerosene Braseros EFECTO SOBRE EL APARATO RESPIRATORIOBroncoconstriccin

POLUTANTE

ANHDRIDO SULFUROSO El SO2 se produce por la combustin de combustibles fsiles, tales como carbn y petrleo y sus fuentes ms importantes son las calderas, refineras de petrleo y fundiciones. El SO2 es un gas transparente que, por ser muy soluble en agua, es absorbido fcilmente por la mucosa de la va area alta, de manera que slo una proporcin muy pequea llega al territorio alveolar. El SO2 en la atmsfera forma, con el agua, cido sulfrico que, adherido a partculas, es arrastrado a grandes distancias desde s u sitio de produccin, para caer como una lluvia cida sobre la superficie terrestre, con grave dao de la vegetacin y contaminacin de las aguas.

PARTCULAS EN SUSPENSIN Estn constituidas por holln, polvo, ceniza, xidos, silicatos, etc. Las partculas que pueden penetrar hasta las zonas perifricas del pulmn s e denominan respirables y su tamao es inferior a 10 micrones. Las principales fuentes de partculas respirables en Santiago son los buses con motor Diesel, las calderas, los automviles, las chimeneas y el polvo mantenido en suspensin por los vehculos que circulan por calles sucias o sin pavimentar. El SO2 junto a elementos particulados, constitua el smog que caracterizaba a Londres, ciudad que actualmente ha solucionado s u problema de contaminacin atmosfrica. En Santiago se observa durante los meses de otoo e invierno. CONTAMINANTES FOTOQUMICOS El NO2 y el ozono se producen por efecto de la radiacin ultravioleta de la luz solar sobre los gases emitidos por los motores de combustin interna. El ozono y el NO2 constituyen el smog caracterstico de las ciudades con gran nmero de automviles y abundante luz solar, como es la ciudad de Los Angeles (USA). En Santiago se observan preferentemente durante los meses de verano. Ambos son relativamente insolubles, por lo que pueden llegar a la periferia del pulmn y producir dao alveolar MONXIDO DE CARBONO La contaminacin por monxido de carbono fundamentalmente por los vehculos con motor a gasolina. se produce

Situacin en Santiago de Chile La contaminacin atmosfrica no depende solamente de la emisin de contaminantes, sino que tambin de las caractersticas topogrficas y climatolgicas de cada regin, tales como temperatura y rgimen de vientos y lluvias. Santiago es una de las ciudades ms contaminadas de Latinoamrica, debido a las fuentes ya mencionadas, a sus escasas lluvias y a su ubicacin en una cuenca rodeada completamente de montaas, con pocos vientos. En la tabla 26-2 se anotan las Normas de Calidad del Aire del; Ministerio de Salud vigentes en nuestro pas.

TABLA 26-2 NORMAS DE CALIDAD DE AIRE EN CHILE. (Resolucin 1215,ministerio de salud, 1978.) POLUTANTE Partculas en suspensin SO2 MAXIMO PERMISIBLE PROMEDIO 260 !g / m3 75 !g / m3 365 !g / m3 80 !g / m3 NO2 O3 CO 300 !g / m3 100!g / m3 160!g / m3 35,00 ppm 9,00 ppm ppm: partes por milln. PERIODO 24 horas 1 ao 24 horas 1 ao 24 horas 1 ao 1 hora 1 vez al ao. 1 hora 8 horas

De acuerdo con estos criterios, los niveles promedios anuales de partculas en suspensin en Santiago son sobrepasados prcticamente a permanencia. El promedio anual ha sido superior a 200 ! g/m3 en los ltimos 12 aos y el nivel aceptable para 24 horas se sobrepasa a menudo durante el invierno. Los niveles mximos permisibles de monxido de carbono para 8 horas se han superado tambin con frecuencia. Segn la informacin disponible, los niveles promedios anuales para los otros gases no ha sido sobrepasado en los ltimos aos. Sin embargo, conviene tener presente que estos promedios anuales pueden esconder niveles transitorios ms altos que la norma, los cuales pueden producir sntomas y dao pulmonar, especialmente en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias. Debe tenerse presente que, tanto en los ambientes domiciliarios como en los laborales, se alcanzan habitualmente niveles muy superiores a los estndares. Por ejemplo, una estufa a kerosene puede producir concentraciones de SO2 20 veces superior al mximo permisible. La concentracin de NO2 tambin es elevada en los ambientes calefaccionados con kerosene o con gas licuado.

En relacin con el ambiente laboral, los niveles permisibles de SO2 (5 ppm o partes por milln), seran muy altos para una persona sometida a respirarlo crnicamente por 8 horas diarias. Contaminacin intradomiciliaria Es importante sealar que la contaminacin intradomiciliaria en nuestro pas puede tener tanta o ms gravedad que la contaminacin atmosfrica. Se debe a humo de cigarrillo, calefaccin y coccin de alimentos con lea, carbn, kerosene o gas y depende de la frecuencia y eficacia conque se renueve el aire a travs de la ventilacin. Estudios epidemiolgicos demuestran que los nios pequeos, que son los que ms tiempo permanecen dentro de la casa por un temor injustificado al fro del exterior, son los ms afectados, presentando una mayor incidencia de infecciones respiratorias altas y bajas y de fenmenos obstructivos bronquiales. Efectos sobre el aparato respiratorio El depsito de polutantes en el pulmn depende de su solubilidad, duracin de la exposicin y del patrn respiratorio. Los polutantes solubles son atrapados en la superficie hmeda de la nariz. Es as como slo un 2% del SO2 inhalado por va nasal llega a la glotis. Durante el ejercicio aumenta el depsito de SO2 en el pulmn, por aumento de la ventilacin y por la respiracin bucal. El tamao de las partculas determina el sitio donde se impactan. Las de mayor tamao son atrapadas mecnicamente en las vas areas superiores, mientras que las ms pequeas penetran al pulmn y pueden sedimentar por gravedad en los bronquiolos y alvolos. Como se ha analizado en el captulo de mecanismos de defensa del pulmn, la remocin de las partculas se realiza fundamentalmente a travs de la tos, del mecanismo mucociliar y por los macrfagos alveolares, sistemas que tambin pueden daarse por efecto de los polutantes inhalados. SO2 Y PARTCULAS EN SUSPENSIN Generalmente estos dos elementos se encuentran combinados, por lo que, desde el punto de vista epidemiolgico, se analizan en conjunto. Los estudios al respecto han logrado establecer que la exposicin a niveles altos de estos polutantes se asocia a un aumento de los sntomas y de la mortalidad en enfermos cardacos y respiratorios crnicos. No se ha logrado comprobar un rol causal en el desarrollo de enfermedades respiratorias crnicas. Los asmticos son especialmente sensibles al SO2 y presentan

broncoconstriccin con niveles muy inferiores a los que producen sntomas en sujetos normales (5 ppm). Durante el ejercicio fsico, un asmtico desarrolla obstruccin bronquial con 0,4 ppm y basta una exposicin de 3 minutos para tener sntomas. Esto se debe a la mayor ventilacin y a la respiracin bucal del ejercicio, que determinan una mayor penetracin del SO2 hasta las vas areas perifricas. Este nivel, que si bien es inferior al promedio diario permitido (0,14 ppm), es sobrepasado frecuentemente durante algunos minutos a lo largo del da. La inhalacin de partculas respirables produce un aumento de la incidencia de tos y expectoracin. Estudios realizados en escolares de ciudades norteamericanas con distinto grado de contaminacin por partculas, demuestran que la incidencia de tos y expectoracin es ms alta mientras mayor es la concentracin de partculas en el aire atmosfrico, especialmente en nios asmticos. En estos estudios, todas las ciudades tenan niveles inferiores a los mximos permisibles, lo que demuestra que estos niveles no garantizan una falta de efectos en los ms susceptibles OXIDANTES FOTOQUMICOS No se ha logrado establecer si existe relacin entre exposicin a oxidantes fotoqumicos y un aumento de la mortalidad. Su inhalacin excesiva aumenta la frecuencia de sntomas respiratorios, especialmente en asmticos o en pacientes con LCFA, pero no produce trastornos crnicos en la funcin pulmonar. La exposicin a 0,15 ppm de ozono o ms, nivel que se alcanza habitualmente en las ciudades, produce cefalea, irritacin conjuntival y tos Si individuos sanos se exponen a ms de 0,30 ppm de ozono durante un ejercicio moderado, presentan tos, opresin retroesternal, disminucin de la CV y del VEF1, aumento de la resistencia de la va area y cada de la distensibilidad. Estos mismos sntomas y alteraciones s e producen con niveles de 0,15 ppm durante un ejercicio intenso. La exposicin repetida a ozono produce tolerancia. El NO2 produce sntomas ms leves que el ozono, aunque se ha demostrado que la exposicin a 0,1 ppm durante 1 hora aumenta la reactividad bronquial. MONXIDO DE CARBONO (CO) Los efectos del CO derivan de su interferencia sobre el transporte de O2, siendo de riesgo una concentracin de carboxihemoglobina de 4% o ms. Esta concentracin se puede alcanzar con exposicin de 25 ppm durante 24 horas. Los individuos con mayor riesgo son los cardipatas y los pacientes con enfermedades respiratorias graves.