LIBRO RESPIRATORIO

SECCION 3
ENFERMEDADES HIPERSECRETORAS CRONICAS DE LAS VAS AEREAS.
Las vas areas estn en permanente contacto con el aire inspirado y, a diferencia de los compartimentos alveolar e intersticial, slo reciben como irrigacin sangunea entre el 1 y 5% del gasto cardaco. Esta particularidad explica que la mayor parte de las noxas que las afectan lleguen por va inhalatoria y no por va hematgena. Ante los agentes agresores inhalados, el rbol bronquial reacciona principalmente de dos maneras: con un aumento de la secrecin bronquial que provoca tos, o con obstruccin bronquial difusa que se manifiesta por disnea. En esta seccin se analizar las enfermedades de las vas areas caracterizadas por hipersecrecin crnica o recurrente. El aumento agudo de secreciones fue abordado en el captulo de enfermedades infecciosas.

CAPITULO 33 BRONQUITIS CRONICA

Se denomina bronquitis crnica a la condicin clnica caracterizada por la presencia de tos con expectoracin en la mayora de los das por ms de tres meses al ao por dos o ms aos consecutivos. Una exigencia de la definicin es que estos sntomas no sean atribuibles a otra enfermedad pulmonar o cardaca. En consecuencia, para plantear el diagnstico de bronquitis crnica son indispensables dos elementos: a) Uno positivo, de hipersecrecin bronquial con tos y expectoracin crnicas. b) Otro negativo, consistente en la exclusin de otras causas de hipersecrecin crnica, tales como asma bronquial, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, silicosis, insuficiencia cardaca izquierda, descarga nasal posterior, etc.

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2 Etiologa

En la enorme mayora de los casos la bronquitis crnica es causada por el tabaco. Con menor frecuencia se observa hipersecrecin crnica en relacin con exposicin a partculas e irritantes, especialmente en ambientes laborales o por contaminacin intradomiciliaria importante, existiendo tambin casos sin una causa claramente definible. Es posible que la polucin ambiental tenga algn un rol en la patogenia del SHC es, pero ste no ha sido claramente cuantificado. Las infecciones que frecuentemente se agregan son consecuencia de la bronquitis crnica y no su causa. Patogenia La anatoma patolgica se caracteriza por una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas, que se puede medir por el incremento de la proporcin que stas ocupan en el espesor de la pared bronquial, o ndice de Reid. No obstante, la correlacin de este ndice con la produccin de expectoracin no es perfecta y se observan tanto falsos positivos como falsos negativos. Aproximadamente un 15 % de los fumadores presenta bronquitis crnica sin elementos obstructivos, mientras que aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), combinacin de enfisema y bronquiolitis crnica obstructiva que veremos ms adelante, la presentan mucho mayor frecuencia. Esto hizo plantear hace algn tiempo la existencia de una relacin causa-efecto o secuencia obligada entre bronquitis crnica y EPOC. Estudios recientes con seguimiento de fumadores con y sin bronquitis crnica durante 15 aos han demostrado igual incidencia de EPOC en ambos grupos En consecuencia, actualmente se estima que la asociacin de bronquitis crnica EPOC slo se debe a que ambos tienen como agente comn el tabaco, dependiendo el desarrollo de una u otra o de ambas de la susceptilbilidad individual. Clnica La principal molestia que manifiestan estos enfermos y quienes los rodean es la presencia de tos y expectoracin persistentes. La intensidad de los sntomas vara desde tos ocasional con expectoracin escasa, preferentemente matinal, a tos casi permanente con abundante produccin de expectoracin mucosa. Es corriente que los pacientes minimicen sus sntomas y consideren que la tos del fumador es un acompaante normal de su adiccin, concepto que el mdico debe corregir. El examen fsico puede ser negativo o pueden encontrarse roncus diseminados y algunas crepitaciones basales. La radiografa de trax debe ser, por definicin, normal, ya que una alteracin de esta obliga a descartar que la hipersecrecin bronquial se deba a otra condicin patolgica. La

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espirometra es normal .Si existen indicadores de obstruccin bronquial difusa lo mas probable es que exista concomitancia de EPOC. Los enfermos con bronquitis crnica desarrollan infecciones respiratorias bacterianas agudas con mayor frecuencia debido disfuncin del aparato mucociliar y a cambios en la calidad de las secreciones. En ellos se observa una mayor frecuencia de colonizacin por grmenes patgenos, especialmente neumococo, H. influenzae y B. catarrhalis, debida a cambios en los receptores celulares de la mucosa bronquial. Estas alteraciones se manifiestan por una mayor incidencia de episodios de bronquitis aguda purulenta y de neumonas por estos microorganismos. Por otra parte, la velocidad de curacin de estas infecciones est retardada, tambin debido a las fallas de los mecanismos defensivos que colaboran en la curacin y reparacin de las lesiones. Por estas razones, los sujetos con bronquitis crnica pierden una cantidad apreciable de horas de trabajo al ao. Es importante tener presente que la existencia de bronquitis crnica significa que ha existido una exposicin tabquica importante con el consiguiente obligacin de considerar los dems riesgos del tabaco. Tratamiento La medida fundamental es la cesacin del consumo de tabaco, la que habitualmente es seguida de una franca reduccin de los sntomas. Aunque la mayora de las infecciones bronquiales agudas se deben a virosis, es frecuente la participacin bacteriana lo que hace planteable el uso de antibiticos como amoxicilina o macrlidos, que cubren a los microorganismos ms frecuentes. La evidencia en relacin a la eficacia de este tratamiento es conflictiva ya que demostrar la etiologa bacteriana en presencia de colonizacin no es fcil. En general, se recomienda restringir los antibiticos a los casos ms obvios con expectoracin francamente purulenta o alteraciones del estado general o hemograma sugerentes de infeccin bacteriana. Esta conducta se basa en el riesgo demostrado de crear resistencias bacterianas por sobre-utilizacin de antibiticos. .