CAPTULO 30 NEUMONAS POR AGENTES ESPECFICOS

La identificacin de los agentes causales de las neumonas es difcil e infrecuente debido a las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los distintos procedimientos diagnsticos, por lo que el manejo diagnstico y teraputico de ellas suele efectuarse en la mayora de los casos en forma de grandes sndromes, como neumona adquirida en la comunidad, neumona nosocomial, neumona en el husped inmunocomprometido, etc. No obstante, es indispensable conocer las particularidades de las neumonas producidas por cada uno de los diferentes agentes, con el propsito de comprender racionalmente las bases del tratamiento emprico y para manejar adecuadamente los casos en que se logra precisar el agente etiolgico. NEUMONA NEUMOCCICA ETIOLOGA El Streptococcus pneumoniae es una bacteria que coloniza la faringe de un 15 a 50% de los individuos normales. La adherencia del neumococo a las clulas farngeas, y, por lo tanto su colonizacin, aumenta con el tabaquismo y con las infecciones virales, lo que explica que la incidencia de neumona neumoccica sea mayor en fumadores y en la poca invernal. De acuerdo a la estructura de su cpsula polisacrida, se han identificado 84 serotipos de neumococos, que difieren en su virulencia. Esto permite comprender, en parte, la variabilidad que presenta el cuadro clnico y la gravedad de las infecciones pulmonares, ya que hay serotipos que producen siempre una enfermedad grave mientras que otros son menos patgenos. Aun cuando actualmente no es til la identificacin del serotipo de neumococo en los pacientes, en la era preantibitica ella fue indispensable para los tratamientos con seroterapia. Si bien existen reacciones cruzadas entre algunos serotipos, la inmunidad e s habitualmente especfica para cada uno y de duracin limitada, lo que explica

que se pueda observar mltiples episodios de neumona neumoccica en un mismo paciente. A esta razn obedece, adems, el que la vacunacin antineumoccica deba incluir la mayor parte de los serotipos frecuentes en la poblacin y que ella necesite repetirse cada 3-5 aos en los individuos ms susceptibles. La virulencia del neumococo radica en su capacidad de multiplicarse en el espacio extracelular, lo que logra gracias a su cpsula polisacrida que le permite resistir la fagocitosis. Este hecho ha sido demostrado en animales de experimentacin, en los que slo se necesitan entre 1 y 10 microorganismos capsulados para producir una enfermedad mortal, mientras que la dosis letal de neumococos sin cpsula es un milln de veces mayor. La presencia de cpsula est relacionada tambin con la curacin de la neumona neumoccica: al comenzar la produccin de anticuerpos anticapsulares, entre 5 y 10 das de iniciada la enfermedad, se produce una cada dramtica de la intensidad de los sntomas, debido a que estos anticuerpos actan como opsoninas que activan el complemento y permiten la fagocitosis de los neumococos. Estas al de observaciones permiten comprender por qu los pacientes con enfermedades que alteran estos mecanismos condiciones de defensa sean muy susceptibles neumococo y otros grmenes capsulados. Entre stas cabe destacar todas las que producen granulocitopenia o dficit de produccin anticuerpos, como mieloma mltiple, leucemia linftica crnica, tratamiento crnico con esteroides, etctera. La importancia clnica de otros factores de virulencia, no ha sido an aclarada. En todo caso, la ausencia de exotoxinas destructoras permite comprender por qu la neumona neumoccica rara vez evoluciona hacia la excavacin o neumona necrotizante, y que la curacin sea completa y sin secuelas en la mayora de los casos. PATOGENIA. El neumococo llega a la va area inferior y el territorio alveolar por aspiracin de secreciones bucofarngeas y, en condiciones adecuadas,

comienza a multiplicarse e induce edema local que facilita su diseminacin a los alvolos vecinos. La presencia de edema pulmonar preexistente, como ocurre en la insuficiencia diseminacin. En un 20-30% de los casos se produce bacteremia, que es un ndice de mal pronstico, pues aumenta la letalidad entre 2 y 3 veces. En algunos pacientes se observan focos metastsicos en meninges, articulaciones, endocardio y pericardio. Con mayor frecuencia se presenta extensin a la pleura. Las consecuencias de la enfermedad bactermica son mucho ms graves en los pacientes esplenectomizados, lo que pone de manifiesto que este rgano es muy importante en la eliminacin de los microorganismos que invaden la sangre. CUADRO CLINICO Sus manifestaciones son muy variables, dependiendo del tipo de neumococo, de la magnitud del inculo inicial y de las caractersticas inmunitarias del husped. La neumona neumoccica es la principal causa de neumona adquirida en la comunidad, representa alrededor del 50-60% de ellas. Afecta a todas las edades y no hay diferencia de sexo. Frecuentemente va precedida de una infeccin viral de las vas respiratorias superiores. El cuadro clnico y los cambios radiolgicos no permiten establecer con seguridad el diagnostico etiolgico. Los ancianos pueden presentar arritmias o descompensacin cardiovascular con signos de insuficiencia cardiaca. En la radiografa de trax puede haber la consolidacin lobar clsica o consolidacin segmentaria, pero a menudo slo se observa un infiltrado acinar con patrn bronconeumnico fino o en moteado grueso. Pueden estar afectados uno o ms lbulos. En la era preantibitica, la letalidad acumulada hasta el cuarto da era aproximadamente de 10% en los casos con bacteremia. Desde el quinto da en adelante la letalidad aumentaba rpidamente, alcanzando al 30% al sptimo cardiaca congestiva, promueve tambin su

da, 60% al dcimo y llegaba a cerca del 80% a los 14 das. En los casos sin bacteremia la letalidad era menor, con cifras globales entre 40 y 70%. TRATAMIENTO El tratamiento con penicilina no modifica la letalidad de los primeros cinco das, porque en los enfermos ms graves la neumona produce serios daos al comienzo de la enfermedad antes que alcance a actuar el tratamiento antibitico. Este hecho y la observacin que la letalidad de la neumona neumoccica bactermica aumenta de 12,5 a 22,4% si el tratamiento se inicia al primer o tercer da de la enfermedad respectivamente, demuestran que el inicio del tratamiento antibitico no puede ser retrasado sin exponer a grave riesgo al paciente. El Streptococcus pneumoniae es sensible a la mayora de los antibiticos en las dosis usuales. Excepciones importantes son los aminoglucsidos y algunas quinolonas (ciprofloxacina), motivo por el que no es recomendable el uso de estos antibiticos como drogas nicas en neumonas adquiridas en la comunidad. Aunque el neumococo ha sido bastante sensible a numerosos antibiticos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrlidos, lincosanidos, vancomicina y ketlidos, en las tres ltimas dcada han ido apareciendo de forma progresiva neumococos resistentes a algunos antibacterianos, e incluso cepas multirresistentes. inters en la epidemiologa de este microorganismo. La resistencia a antibiticos de Streptococcus pneumoniae, el patgeno ms frecuente que causa neumona, ha ido en aumento en todo el mundo. En Chile, un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina y en cerca de un 20% de los casos la resistencia es alta (concentracin inhibitoria mnima (CIM) !2 g/ml); mientras que la resistencia a eritromicina es cercana al 15-20% y a cefotaxima es 2-5%. En adultos con neumona neumoccica, las cepas con susceptibilidad disminuida a penicilina han fluctuado entre 5% y 16%; la resistencia a eritromicina entre 1,3% y 15%; y a El incremento de la prevalencia de neumococos resistentes a penicilina ha provocado un renovado

cefalosporinas de tercera generacin entre 0% y 8%. El patrn de resistencia a antimicrobianos de S. pneumoniae vara segn el rea geogrfica, poblacin (infantil o adulta) y tipo de muestras (invasivas y no invasivas) examinados. La resistencia a antimicrobianos en pacientes adultos con neumona neumoccica an no es un hecho muy frecuente en nuestro medio, los agentes !-lactmicos siguen siendo efectivos y no hay certeza que exista mayor riesgo de muerte o falla clnica asociado a la resistencia. Los antimicrobianos de eleccin para tratar la neumona neumoccica son los agentes ! -lactmicos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas de 2da 3ra generacin); en caso de alergia, se recomienda prescribir macrlidos (eritromicina, claritromicina), tetraciclinas o fluoroquinolonas (levofloxacina,

gatifloxacina, moxifloxacina), siendo ms del 90% de las cepas aisladas en nuestro medio susceptibles. El tratamiento debe mantenerse hasta 72 horas despus de cada la fiebre y por lo menos durante cinco das en total. La vacunacin antineumoccica polivalente ha demostrado ser capaz de reducir el riesgo de enfermedad neumoccica invasiva (ENI) en sujetos inmunocompetentes y adultos mayores; sin embargo, no disminuye el riesgo de desarrollar neumona ni la letalidad por neumona. La eficacia de la vacunacin, en la prevencin de la ENI, oscila entre el 53% y 70%. Se recomienda administrar la vacuna antineumoccica a adultos mayores de 65 aos, pacientes mellitus, de cualquier edad dao portadores heptico de enfermedades crnico, crnicas e (enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales crnicas, diabetes alcoholismo, asplenia), inmunocomprometidos. No obstante, su utilidad es limitada en algunos de los pacientes en los que ms se necesita, como ser en individuos muy comprometidos en su estado general, ya que en ellos la formacin de anticuerpos se encuentra alterada. NEUMONA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE PATOGENIA

El Mycoplasma

pneumoniae ocasiona

con frecuencia

infecciones

respiratorias adquiridas en la comunidad en nios y adultos, especialmente infecciones de la va area superior, traqueobronquitis y neumonas. Este microorganismo no forma parte de la flora normal de las vas areas, pero puede permanecer en ellas hasta cinco meses despus de una infeccin. Esta se adquiere por inhalacin de microgotas producidas por los individuos infectados y parece ocurrir con relativa facilidad, ya que se observan epidemias intrafamiliares o en comunidades cerradas como colegios e instituciones militares, en individuos sin alteracin aparente de sus mecanismos de defensa. Tambin se pueden observar epidemias relativamente importantes en ciudades o pases cada 4-7 aos. Los estudios familiares sugieren que la mayora de las infecciones por Mycoplasma spp. son sintomticas. Una gran proporcin s e manifiesta como una infeccin de vas areas superiores y slo un 3 a 10% presenta el cuadro clnico-radiogrfico de neumona, que por presentar algunas diferencias con el producido por el neumococo, inicialmente fue llamado "neumona atpica primaria", denominacin que hoy se encuentra en desuso debido a su falta de utilidad para el manejo del caso individual. La prevalencia de infeccin por micoplasma vara segn la poblacin examinada y los criterios diagnsticos empleados. En distintas series, la prevalencia de neumona por micoplasma en adultos ha fluctuado entre 1,9% y 30%. A diferencia de otros tipos de neumonas, la causada por micoplasma ocurre con frecuencia en individuos sin ningn factor predisponente. La mayora se presenta en nios e individuos jvenes, siendo menos frecuente en menores de 5 aos y en ancianos. Todava no se conoce con certeza los mecanismos de virulencia del micoplasma. Actualmente se piensa que la enfermedad se debe en parte a factores propios del microbio y en parte a la respuesta inmune que ste desencadena, ya que existira una similitud entre los antgenos del micoplasma y los del husped, lo que inducira un fenmeno autoinmunitario. Este concepto se apoya, entre otros hechos, en que los animales de experimentacin y los

pacientes con inmunodeficiencia son relativamente resistentes a desarrollar neumona por micoplasma. Los datos anatomopatolgicos provienen de estudios en animales y casos muy graves, generalmente sobreinfectados con otros microorganismos. Se observan lesiones inflamatorias bronquiales, peribronquiales y peribronquiolares, con compromiso del parnquima pulmonar consistente en infiltracin linfocitaria e hiperplasia de neumocitos tipo II, con formacin de membranas hialinas. Inicialmente, las lesiones radiogrficas son de tipo intersticial y progresan hacia un patrn de relleno alveolar, tienden a ser multifocales o segmentarias, con marcada preferencia por los lbulos inferiores. La intensidad del compromiso alveolar es proporcional a la gravedad de las manifestaciones clnicas. Si bien el aspecto radiogrfico puede ser sugerente, su especificidad es baja ya que puede observarse un patrn similar en bronconeumonas bacterianas, motivo por el cual el diagnstico no puede estar basado slo en la radiografa de trax. CUADRO CLNICO Existe un perodo de incubacin de dos a tres semanas, despus del cual aparecen sntomas constitucionales y respiratorios variados. El compromiso de la va area superior se presenta en la mitad de los casos como odinofagia o sntomas nasales. La tos es generalmente seca o escasamente productiva, paroxstica y empeora en la noche. La miringitis bulosa (inflamacin del tmpano), considerada como muy sugerente de este agente, se observa en una minora de los pacientes. Como signos de compromiso extrarrespiratorio pueden presentar manifestaciones cutneas (exantemas transversa) maculopapulares, y sntomas eritema nodoso, El urticaria, erupciones revela vesiculares), neurolgicas (meningitis asptica, ataxia, encefalitis, mielitis gastrointestinales. examen pulmonar crepitaciones, pero rara vez existen signos de condensacin pulmonar o de derrame pleural. En pacientes con asma, la infeccin puede determinar un aumento de la reactividad bronquial que precipita una crisis obstructiva.

En la mayora de los enfermos la neumona por micoplasma tiene una gravedad leve a moderada, por lo que se acostumbra decir que el compromiso clnico es mucho menor que el que sugiere la radiografa de trax. No obstante, en algunos pacientes se pueden producir neumonas extensas, con insuficiencia respiratoria grave y muerte. La letalidad de la neumona por micoplasma es difcil de establecer, ya que muchos episodios leves pasan inadvertidos y se confunden con una gripe con tos prolongada. No obstante, algunos estudios muestran que su letalidad es similar a la neumona neumoccica, con cifras de aproximadamente un 5%. La explicacin para esta cifra tan alta tambin podra tener relacin con una subestimacin del nmero total de neumonas por micoplasma, ya que en las neumonas graves rara vez se piensa en esta etiologa y, por lo tanto, no se busca comprobacin serolgica. Debido a su estructura simple, el cultivo del micoplasma requiere de medios muy complejos, lo que determina que su aislamiento en el laboratorio sea difcil y demoroso, razones por las cuales este examen no se utiliza rutinariamente en clnica. En la mayora de los pacientes el diagnstico presuntivo se hace sobre la base del cuadro clnico-radiogrfico y se confirma mediante serologa. El agente causal se puede confirmar demostrando un aumento de 4 veces en los ttulos de anticuerpos antimicoplasma, lo que demora 2-3 semanas en ocurrir. Tambin ha sido utilizado como criterio diagnstico un ttulo inicial elevado de 1/128 o ms. La deteccin de anticuerpos IgM en ttulos !1/32 permite realizar un diagnstico ms rpido, pero el examen tiene algunos problemas de sensibilidad, especialmente cuando se realiza muy precozmente. Se han desarrollado tcnicas de biologa molecular (PCR) para la deteccin de antgenos de Mycoplasma spp. en muestras respiratorias con sensibilidad y especificidad variables, la complejidad del mtodo y su elevado costo han limitado la aplicacin clnica. La presencia de crioaglutininas se puede documentar en aproximadamente la mitad de los casos, pero no es especfica, ya que otras enfermedades pueden tambin presentar este fenmeno. De especial inters

es el hecho que las neumonas virales, que pueden ser similares a una por micoplasma, explican aproximadamente un 25% de los casos de neumonas con crioaglutininas positivas. Pese a que la presencia de estos anticuerpos puede precipitar una anemia hemoltica, sta se observa slo en los escasos pacientes que tienen ttulos muy elevados. TRATAMIENTO El micoplasma es susceptible a antibiticos que interfieren con la sntesis proteica y de DNA, como los macrlidos, tetraciclinas, ketlidos y fluoroquinolonas. El tratamiento con estos agentes acorta el cuadro clnico pero no disminuye la etapa contagiosa, ya que los pacientes continan eliminando el microorganismo hasta por 5 meses. El tratamiento debe mantenerse por 2 a 3 semanas. La neumona por micoplasma confiere slo una inmunidad parcial, lo que implica que pueden repetir nuevos episodios que intensos. NEUMONA POR GRMENES ANAEROBIOS PATOGENIA Los grmenes anaerobios son habitantes normales de la cavidad bucal, donde se encuentran en concentraciones que superan hasta 10 veces a los grmenes aerobios. La concentracin de bacterias en la saliva de un sujeto sano es de 108 bacterias/ml, pero cuando hay enfermedad periodontal esta aumenta a 1011 bacterias/ml de saliva. En caso de enfermedad periodontal cobran importancia los bacilos anaerobios gram negativos. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad pleuropulmonar son la aspiracin de contenido orofarngeo y gstrico colonizado por bacterias, la enfermedad periodontal y gingival severa. El espectro puede abarcar desde una neumonitis qumica hasta una neumona necrotizante y absceso pulmonar con o sin empiema. Si se considera que la aspiracin de secreciones bucofarngeas en pequeas cantidades es un hecho normal frecuente, resulta evidente que estos microorganismos son poco virulentos, ya que pueden ser suelen ser menos

eliminados con facilidad por los mecanismos defensivos del pulmn. Para que se produzca una neumona anaerbica se necesita que exista: a) Un inculo muy grande, como ocurre en los pacientes con una condicin subyacente que predispone a la aspiracin como la alteracin de la conciencia por convulsin, coma diabtico, anestesia general, trauma craneoenceflico, abuso de drogas, accidente cerebrovascular o enfermedad esofgica, y en enfermos con sepsis oral que aumenta considerablemente la concentracin de estos grmenes en la boca. b) Una falla en los mecanismos defensivos locales, como la obstruccin bronquial en las neoplasias pulmonares y bronquiectasias. En cambio, las alteraciones de los mecanismos defensivos generales parecen ser poco importantes. Una minora de los casos se produce por extensin de una infeccin subfrnica o por va hematgena. Los grmenes anaerobios tienen pocos factores de virulencia, lo que dificulta que una especie individual pueda invadir los tejidos y resistir los mecanismos defensivos del husped. Debido a esto, las infecciones son generalmente mixtas, ya que existe un sinergismo que determina que las deficiencias de factores de virulencia de una especie sean suplidas por otras. El sinergismo tambin ocurre con grmenes aerobios facultativos, que facilitan la permanencia de los anaerobios, al consumir probablemente explica el porqu algunas oxgeno. Este sinergismo por anaerobios infecciones

responden a un tratamiento antibitico que no cubra estrictamente a todos los microorganismos causales, ya que la eliminacin de la mayora de ellos e s capaz de alterar el medio de tal forma que impide el desarrollo de los grmenes resistentes. Algunos grmenes anaerobios poseen cpsulas polisacridas que funcionan como factores de virulencia, tanto para resistir la fagocitosis como actuando como endotoxinas dbiles. Otros grmenes tienen enzimas capaces de necrosar tejidos, lo que explica la formacin de abscesos y la neumona necrotizante. Las bacterias anaerobias tienen propiedades procoagulantes que originan trombosis, como en el caso de Bacteroides fragilis que produce una

heparinasa, la cual degrada la heparina endgena, favoreciendo la formacin de trombos que ocluyen la microcirculacin pulmonar, conduciendo a microinfartos y necrosis del parnquima pulmonar. En el paciente quirrgico, la neumona por aspiracin tiene una prevalencia del 0,8%, y los factores que aumentan el riesgo son la edad mayor a 60 aos, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad maligna y admisin de emergencia. Los pacientes con estas caractersticas tienen alta probabilidad de requerir terapia intensiva, mayor estada hospitalaria y mortalidad. En el paciente crtico la posicin supina, el reflujo gastroesofgico, la presencia de sonda nasogstrica, la dismotilidad gastrointestinal secundaria a la enfermedad (sepsis, trauma, quemaduras, ciruga, shock), gastroparesia, alimentacin enteral, obstruccin intestinal, uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2, constituyen factores de riesgo para aspiracin y desarrollo posterior de neumona. Esta infeccin en 60 a 80% de los casos es polimicrobiana, constituida por la flora aerobia y anaerobia habitual de la orofaringe. Las especies involucradas en una neumona son habitualmente mltiples, con un promedio de aproximadamente 3 especies de grmenes anaerobios por caso. Los microorganismos aislados ms frecuentes son los Peptostreptococcus spp., Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella y Porphyromonas spp. El Bacteroides fragilis, resistente a varios antibiticos corrientes, se encuentra slo en alrededor de 7% de los casos. Adems, en la mitad de los enfermos estn implicados grmenes aerbicos, preferentemente bacilos gramnegativos entricos. Por el mecanismo de aspiracin masiva, la neumona se ubica en decbito, tales como los generalmente en las zonas dependientes

segmentos apical y basales del lbulo inferior, y segmentos posteriores del superior. Cuando existen lesiones obstructivas localizadas, la neumona s e ubica en el segmento comprometido. El conocimiento de esta enfermedad se basa en los pocos estudios en que se han efectuado procedimientos invasivos en forma sistemtica, ya que el

diagnstico de certeza de neumona por anaerobios slo puede hacerse con estos mtodos, puesto que su hallazgo en expectoracin no tiene significado patolgico y que los hemocultivos slo son positivos en un 3% de los casos. Algunos estudios sugieren que estos microorganismos son la segunda causa de neumonas adquiridas en la comunidad, ya que se los encontr en un 33% y 22% en dos series de enfermos hospitalizados en los que se utiliz puncin transtraqueal y catter telescpico protegido, respectivamente. La explicacin para estas cifras tan altas sera que se pesquisan casos que, en su fase inicial, pueden confundirse fcilmente con una neumona neumoccica si la investigacin es menos minuciosa. Por otra parte, los anaerobios estn involucrados en un tercio de las neumonas intrahospitalarias, en cerca del 90% de los abscesos pulmonares y neumonas aspirativas y en aproximadamente dos tercios de los empiemas pleurales. En empiema, los anaerobios estn involucrados en un 12 a 34% hasta 76%. El derrame paraneumnico progresa desde la fase exudativa a una fase fibrinopurulenta debido a la acumulacin de lquido y a la invasin bacteriana a travs del endotelio lesionado, lo cual acelera la reaccin inmune, promueve la migracin de neutrfilos y la activacin de la cascada de la coagulacin conduciendo a incremento de la actividad procoagulante y disminucin de la actividad fibrinoltica. Esto favorece el depsito de fibrina y la formacin de tabiques dentro del fluido. La fagocitosis neutroflica potencia el proceso inflamatorio a travs de la liberacin de proteasas y componentes de la pared bacteriana. Todos estos eventos conducen a incremento de la produccin de cido lctico, con disminucin del pH, aumento del metabolismo de la glucosa, elevacin de la LDH (deshidrogenasa lctica), debido a la destruccin de leucocitos, conformndose el cuadro bioqumico caracterstico: pH < 7,2, lactato > 5 mmol/L, glucosa < 40 mg/dL y LDH > 1000 U/L. El derrame pleural es obvio en la radiografa de trax, pero el ultrasonido permite detectar la presencia de septas, y la tomografa ayuda a diferenciar empiema de parnquima pulmonar, ya que es de forma lenticular y comprime a este ltimo. Todo empiema, al igual

que cualquier coleccin purulenta debe ser drenada ya sea a travs de tubo de drenaje torcico, fibrinolticos, videotoracoscopia o toracotomia. CUADRO CLNICO El curso de la enfermedad es muy variable, ya que pueden existir casos de curso subagudo o crnico que simulan una tuberculosis o neoplasia, y otros de evolucin aguda indistinguibles de una neumona neumoccica. La primera fase de la infeccin, o "neumonitis pueden observar algunas diferencias: a) Los pacientes no presentan calofros intensos (0% vs 46%). b) Los pacientes suelen consultar ms tardamente (4,5 vs 2,6 das) y, c) La expectoracin puede ser ptrida. Este signo es poco sensible, ya que slo se reconoce en una baja proporcin de los pacientes en esta etapa de la enfermedad. Si los pacientes son tratados con penicilina en las dosis usuales para S. pneumoniae, la respuesta clnica es satisfactoria en el 80% de los casos, ya que slo un 20% de las neumonas por anaerobios tratadas evolucionan hacia un absceso pulmonar. En los pacientes que demoran ms en consultar y en ser tratados, se produce excavacin del foco neumnico. En estos casos el diagnstico clnico de neumona por anaerobios es generalmente evidente, tanto por el aspecto radiogrfico, como por la expectoracin ptrida. La formacin de abscesos pulmonares en neumonas anaerbicas es lenta, ya que se requieren entre 7 y 16 das para aparecer en la radiografa de trax. La excavacin puede adoptar dos formas: a) Mltiples pequeas cavidades dentro del territorio afectado, lo cual ha sido denominado "neumona necrotizante" y, b) Una gran cavidad o absceso pulmonar. El curso subagudo de la enfermedad explica que puedan aparecer alteraciones propias de las enfermedades crnicas, tales como anemia, hipoalbuminemia y baja de peso, lo que suele conducir a confusin con anaerbica", es similar clnica y radiogrficamente a una neumona neumoccica, aunque como grupo s e

tuberculosis o cncer bronquial. En los enfermos con abscesos pulmonares, la velocidad de respuesta al tratamiento es bastante ms lenta que en neumonas no complicadas, con mayor persistencia de la fiebre y de las lesiones radiogrficas, lo que determina que la duracin del tratamiento antibitico deba ser prolongado. El estudio microbiolgico en los casos con sospecha de neumona por anaerobios se efecta pocas veces, ya que la mayora de estas infecciones responde al tratamiento emprico amoxicilina, cefalosporinas con agentes !-lactmicos parte, (penicilina, cuando la 3ra generacin). Por otra

enfermedad se complica con excavacin o empiema, el diagnstico clnico e s relativamente fcil, lo que lleva tambin a un tratamiento con drogas adecuadas sin necesidad de confirmacin bacteriolgica. Por otra parte, la demora para obtener el desarrollo de grmenes en el cultivo, que puede llegar a ocho das, limita su utilizacin clnica. Cuando se desea demostrar esta etiologa, las muestra ms apropiadas son puncin transtraqueal (tcnica en desuso por el riesgo de complicaciones), catter telescpico y lavado broncoalveolar. TRATAMIENTO La letalidad, que en la era preantibitica era cercana a un tercio, ha disminuido a cifras cercanas al 10%. Aun cuando aproximadamente el 50% de los B. melaninogenicus y 93% de los B. fragilis son resistentes a penicilina, esta droga contina siendo el tratamiento de eleccin, ya que los estudios clnicos demuestran que sus resultados a largo plazo son similares a los obtenidos con otros agentes ms costosos y txicos. Esto se debera a la sinergia ya explicada en la patogenia de la enfermedad. No obstante, dado que la respuesta clnica con clindamicina es ms rpida que la que se observa con penicilina, se acepta actualmente que la primera es la droga de eleccin en casos graves o en aquellos con respuesta retardada a penicilina. Una excelente alternativa y de bajo costo es el cloranfenicol, al cual todos los grmenes anaerbicos son sensibles. En nuestro pas se emplea con frecuencia, generalmente combinado con penicilina. El metronidazol es activo contra el Bacteroides fragilis, pero no lo

es contra varias otras especies que causan neumona y es menos activo que la clindamicina en el tejido pulmonar, por lo que se considera un rgimen de segunda eleccin. En los casos de abscesos pulmonares o neumonas necrotizantes, s e recomienda administrar penicilina en dosis elevadas (12 millones U al da), clindamicina 600 mg cada 8 horas o metronidazol 500 mg cada 8 horas, va endovenosa, mientras existan evidencias clnicas de enfermedad activa, como fiebre, compromiso del estado general, anorexia, etc. Una vez que el cuadro clnico ha remitido, se recomienda continuar con dosis bajas de penicilina oral (1 milln U cada 6-8 horas) o amoxicilina (1 g cada 8 horas), durante 2 a 4 meses, hasta que la radiografa demuestre desaparicin o estabilizacin de las lesiones pulmonares. Los tratamientos demasiado cortos conducen a recadas. En casos en que se haya comprobado una infeccin concomitante por grmenes aerobios o stos se sospechen por la gravedad del paciente, e s conveniente cubrir con el antibitico apropiado. La utilizacin teraputica de la broncoscopia en los abscesos pulmonares ha sido abandonada. El examen broncoscpico est justificado slo en los pacientes en quienes se sospecha una neoplasia o para obtener muestras para identificacin de grmenes aerobios que estn involucrados en la infeccin. Los principales ndices de sospecha de cncer son la falta de otros factores predisponentes para desarrollar neumonas por anaerobios y un cuadro clnico con escasas manifestaciones infecciosas. El tratamiento quirrgico de los abscesos pulmonares se considera actualmente slo en casos excepcionales, principalmente en relacin con hemoptisis masivas. Obviamente, en los empiemas es necesario efectuar siempre alguna forma de drenaje o evacuacin del espacio pleural. Cuando se produce retraso en la resolucin de un absceso pulmonar puede considerarse el uso de drenaje percutneo de la cavidad mediante un catter. NEUMONA POR GRMENES GRAM NEGATIVOS PATOGENIA

Los bacilos gramnegativos aerbicos son, en su mayora, capaces de vivir en el medio ambiente, tanto en el suelo como en el agua. Muchos de ellos pueden colonizar el intestino humano sin producir enfermedad. La colonizacin de la cavidad oral es poco frecuente en los individuos con inmunidad normal pero aumenta en cualquiera enfermedad que altere en forma significativa las condiciones generales de un paciente. Este fenmeno es especialmente notorio en los enfermos hospitalizados, en los que puede llegar a presentarse en el 80%. No obstante, la colonizacin por gram negativos se observa tambin en pacientes con enfermedades graves que viven en su casa o en centros geritricos, como tambin en alcohlicos y diabticos. Estas observaciones demuestran que la mayor colonizacin por estos grmenes no se debe necesariamente a fallas intrahospitalarias en el control de la transmisin de infecciones, sino que tiene estrecha relacin con las condiciones intrnsecas del paciente. Se ha demostrado, por ejemplo, que la colonizacin por gram negativos en el personal de hospital y en pacientes sin enfermedades graves e s similar a la de la poblacin general y que, en los enfermos, la prevalencia de colonizacin es proporcional a la gravedad de la enfermedad de base. Sin embargo, la multiplicacin de microorganismos en el medio ambiente e s importante en las neumonas causadas por Pseudomonas aeruginosa, que e s un microorganismo altamente resistente a los desinfectantes, lo que le permite vivir y multiplicarse en los ambientes hmedos del hospital, tales como lavatorios, jabn, soluciones "desinfectantes" y equipos de terapia respiratoria, como nebulizadores y respiradores. Por lo tanto, los pacientes con compromiso de su aparato inmunitario expuestos a P. aeruginosa tienen una alta probabilidad de contraer neumonas por este germen. Las razones previamente expuestas explican el que en la mayora de las series clnicas los grmenes gramnegativos ocasionen ms de la mitad de las neumonas adquiridas en el hospital y que slo causen una baja proporcin (2-5%) de las neumonas adquiridas en la comunidad. El problema de las neumonas intrahospitalarias es muy importante, ya que prcticamente siempre representan un problema crtico, tanto por las

condiciones basales de los pacientes como por la gravedad de la neumona propiamente tal. Existen muchas especies de microorganismos gramnegativos y muchas de ellas son capaces de producir enfermedad, aunque slo algunas de ellas se observan con frecuencia significativa. En esta parte describiremos slo las caractersticas comunes, haciendo referencia a las particularidades de las neumonas causadas por los grmenes ms frecuentes, cuando sea pertinente. La neumona por Klebsiella pneumoniae es la ms frecuente de las causadas por grmenes gramnegativos adquirida en la comunidad. Se produce casi siempre por aspiracin de secrecin orofarngea en individuos altamente colonizados. Ocurre con mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, en alcohlicos, portadores de enfermedades respiratorias crnicas y en inmunosuprimidos. Con menor frecuencia se observan infecciones por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus y Serratia marcescens. Las neumonas este captulo. Muchos bacilos gramnegativos tienen fimbrias o pili que les permiten unirse especficamente a receptores de la mucosa respiratoria. Estos receptores no estn accesibles en condiciones normales, pero s cuando existen alteraciones bioqumicas o estructurales de la mucosa que los ponen al descubierto, permitiendo as la colonizacin. La principal caracterstica comn de los grmenes gramnegativos es su capacidad para producir endotoxinas, que son lipopolisacridos que forman parte de la pared celular de las bacterias y que son capaces de producir mltiples efectos biolgicos cuando se inyectan experimentalmente en animales. Entre stos cabe mencionar la produccin de fiebre, activacin del complemento, algunos gram negativos como activacin del factor de Hageman, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, shock, etctera. Adems, Klebsiella spp. poseen cpsulas que, de manera similar al S. pneumoniae, son capaces de proteger al germen de la provocadas por otros grmenes gramnegativos, tales como Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila son tratadas en otra parte de

fagocitosis. Por otra parte, la P. aeruginosa es capaz de producir una exotoxina que tiene estructura similar a la toxina diftrica, cuya accin est dirigida preferentemente contra el hgado. Varios bacilos gramnegativos son capaces de producir vasculitis pulmonar y tambin necrosis, con formacin de abscesos y empiemas. CUADRO CLNICO El cuadro clnico es, en general, el de una neumona bacteriana de extrema gravedad, con gran velocidad en la progresin del compromiso sistmico, por lo que muchos de estos enfermos se encuentran en shock en el momento del diagnstico. Debido a la produccin de endotoxinas y al shock, e s posible que se observe un edema pulmonar no cardiognico o por trastorno de la permeabilidad alvolo-capilar (sndrome de distrs respiratorio agudo) que comprometa an ms la funcin pulmonar, con insuficiencia respiratoria aguda grave. No todas las neumonas por gramnegativos tienen este curso clnico tan grave, ya que en algunos casos de neumona por Klebsiella spp. y en la mayor parte de las escasas neumonas por Proteus spp., el cuadro clnico e s subagudo, con compromiso progresivo del estado general, tos productiva, expectoracin purulenta o hemoptoica, lo que sumado al aspecto radiogrfico, puede simular una tuberculosis pulmonar. Los hallazgos pleural. del examen Las fsico son del inespecficos hemograma y variables, son tambin dependiendo de la gravedad y la existencia de condensacin pulmonar y compromiso alteraciones inconstantes, ya que se puede observar desde leucocitosis marcada a recuentos normales o leucopenia, que es un ndice de gravedad. La radiografa de trax puede mostrar diferentes alteraciones, tales como una condensacin homognea no segmentaria, similar a la que se observa en una neumona neumoccica, un patrn de bronconeumona, como el de una infeccin estafiloccica, o un patrn de ndulos mltiples, por diseminacin

hematgena similar al observado en los abscesos piohmicos estafiloccicos (Figura 30-1). En casos muy graves se suele observar una condensacin que compromete totalmente ambos pulmones, probablemente debido al edema pulmonar de permeabilidad y a la inflamacin por la infeccin. Aunque se ha descrito como tpico de la neumona por Klebsiella el compromiso lobular con aumento de volumen (Figura 29-3), este signo no es especfico, ya que tambin puede estar presente en neumonas causadas por otros agentes. Excepto por la neumona causada por E. coli, la mayora de las infecciones por gram negativos que sobreviven el tiempo suficiente tienden a producir excavacin, con formacin de abscesos pulmonares. El compromiso pleural se observa en aproximadamente la mitad de los casos y puede evolucionar hacia un empiema. En las formas crnicas, producidas por Klebsiella o Proteus spp., la radiografa de trax puede ser muy similar a la de una tuberculosis, con excavacin y disminucin de volumen. Todos los grmenes gramnegativos mencionados crecen con facilidad, por lo que son fcilmente identificables en cultivo. No obstante, la interpretacin de un examen microbiolgico de expectoracin con abundantes bacilos gramnegativos debe ser cautelosa, ya que si la muestra no ha sido procesada rpidamente el gran nmero de grmenes puede corresponder a la multiplicacin in vitro del microorganismo en la muestra de expectoracin o si el paciente ha recibido antibiticos puede tratarse de colonizacin por eliminacin de la flora normal sin que los gram negativos tengan un rol patognico. La bacteremia se presenta en aproximadamente un 25% de los casos, por lo que siempre deben obtenerse hemocultivos. Dada la gravedad de los pacientes con neumonas por gram negativos y su variable patrn de resistencia a los antimicrobianos, en algunos sensibilidad a los antibiticos. TRATAMIENTO de estos enfermos est indicado efectuar exmenes invasivos que permitan identificar el agente causal y obtener s u

Idealmente, el tratamiento de las neumonas por bacilos gramnegativos debe efectuarse conociendo la susceptibilidad del microorganismo implicado, ya que ellos son frecuentemente resistentes a mltiples antibiticos. Debido a diferencias locales en el uso de antibiticos, la resistencia de las cepas e s variable en distintas instituciones, por lo que el diseo de tratamientos empricos debera, tambin idealmente, efectuarse sobre la base de los resultados de cada centro. Considerando la extrema gravedad de estas neumonas, las drogas deben utilizarse por va endovenosa y en dosis elevadas. El tratamiento debe prolongarse por lo menos por dos semanas, ya que lapsos menores se asocian a recadas. Para algunos microorganismos e s recomendable el uso de combinaciones de antibiticos que actan sinrgicamente (ej. P. aeruginosa). El pronstico de las neumonas por gramnegativos es malo, tanto por la gravedad determinada por la enfermedad como por las condiciones predisponentes. Con tratamiento apropiado las neumonas por Klebsiella spp. tienen una letalidad de 20 a 50% y las ocasionadas por Pseudomonas spp. de 50 a 80%. NEUMONA ESTAFILOCCICA PATOGENIA Los estafilococos son microorganismos muy bien adaptados para convivir con el hombre, por lo que es frecuente la colonizacin de diferentes sitios del organismo, especialmente nariz, zona perineal y piel. El estado de portador nasal se puede observar hasta en un 30% de la poblacin. La mayora de ellos lo son transitoriamente (60%), aunque tambin existen portadores permanentes (20%). Mientras slo el 10-20% de los adultos sanos estn colonizados con S . aureus, aumenta el riesgo de colonizacin persistente en los pacientes con dermatitis atpica (hasta 85%), pacientes quirrgicos, en hemodilisis crnica, portadores de VIH o dispositivos intravasculares. El personal de salud tiene mayor riesgo de colonizacin con S. aureus al entrar en contacto con pacientes colonizados y puede ser el vehculo de transmisin de la

infeccin a otros pacientes. Los estafilococos causan una escasa proporcin de las neumonas extrahospitalarias, lo que demuestra que en condiciones normales las defensas naturales son capaces de evitar la infeccin. Para que sta se produzca se necesita una alteracin de los mecanismos defensivos, bastando que sea de moderada magnitud. La ms frecuente es la infeccin por virus influenza A, que por una parte aumenta la adherencia del microorganismo a las clulas bucofarngeas y por otra altera el funcionamiento de sistema mucociliar, descamando el epitelio respiratorio, lo que adems facilita la penetracin del germen. Otras condiciones que incrementan el riesgo de infeccin estafiloccica son las enfermedades crnicas como diabetes, granulocitopenia, as como las edades extremas. Por otra parte, el ambiente intrahospitalario favorece la transmisin de Staphylococcus spp., la que s e produce especialmente por contacto directo con personal portador del germen. Por esta razn, si no se toman precauciones, una considerable proporcin de las neumonas intrahospitalarias pueden ser causadas por este microorganismo, lo que obliga a considerar este agente en todos los casos de neumona nosocomial. El S. aureus ocasiona alrededor del 20-30% de los episodios de neumona nosocomial y 30-40% de los casos de neumona asociada a ventilador. La emergencia de cepas de S. aureus resistentes a meticilina ha aumentado en las infecciones adquiridas en la comunidad y especialmente en las infecciones nosocomiales. CUADRO CLNICO El S. aureus puede producir neumona a travs del mecanismo de aspiracin de secreciones y tambin por va hematgena. En la neumona estafiloccica adquirida por aspiracin el foco inicial se ubica corrientemente en

las vas areas, desde donde se disemina hacia el parnquima pulmonar adyacente produciendo, por lo tanto, una condensacin de tipo segmentario o bronconeumnica. Debido a que las vas areas comprometidas estn llenas con exudado, en estos casos suele no haber broncograma areo y existe tendencia a las atelectasias. Si bien la neumona puede comprometer un slo lbulo, lo ms frecuente es el compromiso multilobar, con tendencia a progresar velozmente. El compromiso bilateral se observa en aproximadamente un 60% de los casos. Las neumonas hematgenas, en cambio, tienen un patrn de ndulos mltiples debido al crecimiento centrfugo de los focos metastsicos. Este aspecto radiogrfico, en el contexto de una sepsis, e s altamente sugerente del origen estafiloccico de la neumona.
Figura 30-1. Ndulos mltiples, dos de ellos excavados, en una sptico-piohemia estafiloccica. Este patrn radiogrfico puede ser tambin producido por algunos gram negativos, infecciones crnicas por hongos y causas no infecciosas, como metstasis

Una de las caractersticas principales del S. aureus es su capacidad de producir necrosis tisular, probablemente debido a las mltiples enzimas y exotoxinas que el germen es capaz de liberar al medio. Por ello, las neumonas estafiloccicas suelen excavarse, causando abscesos pulmonares (25-75%), y tienden a comprometer la pleura, produciendo derrames pleurales paraneumnicos o empiemas (50%). En los nios es frecuente la aparicin de neumatoceles, que son cavidades pulmonares de paredes delgadas que s e produciran por insuflacin de un absceso, debido a que el compromiso bronquial generara mecanismos de vlvula que permite al aire entrar pero no salir (Figura 30-2). Probablemente por mecanismos similares puede romperse una cavidad hacia el espacio pleural, producindose un pioneumotrax.

Figura 30-2.-Diferentes lesiones radiogrficas en neumonias estafilococicas. As la derecha se ve un neumatocele y a izquierda al centro un absceso y abajo un pioneumotorax.

En las muestras respiratorias obtenidas apropiadamente, el estafilococo puede tener su aspecto caracterstico de cocceas gram positivas en racimos. No obstante, esta caracterstica es ms propia de los grmenes cultivados en placas, ya que en las muestras biolgicas los microorganismos tambin suelen observarse como cocceas aisladas, en cadenas o en diplo, lo que puede inducir a errores de interpretacin de la tincin de Gram. El estafilococo s e cultiva con facilidad en las muestras respiratorias adecuadas, por lo que s u ausencia en pacientes sin tratamiento antibitico hace poco probable este agente. En los pacientes que han recibido tratamiento antibitico antes de tomar la muestra de expectoracin, los cultivos pueden ser falsamente positivos para estafilococos. Los hemocultivos son positivos en hasta un 50% de los casos, por lo que siempre deben ser efectuados en casos en que se sospeche este agente. Se han desarrollado nuevas tcnicas de biologa molecular (PCR) para la identificacin de S. aureus resistente a meticilina, especialmente tiles en infecciones bactermicas y evaluacin de portadores nasales.

El cuadro clnico en la mayora de los pacientes es el de una neumona bacteriana grave. Como caractersticas especiales estn la tendencia a producir mltiples episodios de calofros y la presencia frecuente de expectoracin hemoptoica. No obstante, el cuadro clnico tambin puede ser el de una neumona subaguda, con moderado compromiso del estado general, evolucin que ha sido descrita con mayor frecuencia en pacientes que adquieren s u neumona en el hospital. El examen fsico es muy variable e inespecfico. Dependiendo del tipo de lesiones presentes, puede o no haber signos francos de condensacin o de derrame pleural. Como complicacin es posible observar abscesos metastsicos, que suelen localizarse en cerebro y rin. TRATAMIENTO Debido a su gran variabilidad gentica, el estafilococo es capaz de adquirir rpidamente resistencia a los antibiticos. Actualmente la mayora de las cepas son productoras de betalactamasa y, por lo tanto, resistentes a penicilina. Debido a esto, el tratamiento de eleccin es la cloxacilina, la que debe administrarse en dosis elevadas (6-8 g/da) y prolongarse por tres semanas por lo menos. En casos en que exista resistencia a las penicilinas semisintticas, debe cambiarse el tratamiento a vancomicina, teicoplanina, linezolid o una combinacin de eritromicina (reemplazable por clindamicina o lincomicina) con rifampicina o fosfomicina. El pronstico es malo aun con tratamiento antibitico apropiado, ya que la letalidad es del orden de 30-40% de los casos, hecho que est relacionado con la gravedad de la enfermedad y las condiciones predisponentes. NEUMONA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE PATOGENIA El Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo que coloniza la faringe de un tercio de los adultos sanos y un porcentaje mayor de los nios. La frecuencia de colonizacin aumenta en relacin con las infecciones virales y

con el sndrome hipersecretor de los fumadores, en los cuales se lo encuentra en ms del 60% de los casos. Existen dos tipos de Haemophilus spp.: a) Los capsulados, que tienen la capacidad de invadir el torrente sanguneo y, por lo tanto, tienden a producir enfermedades muy graves, tales como meningitis, artritis y neumonas fulminantes, y b) Los no capsulados, que son los que con mayor frecuencia colonizan las vas areas y producen otitis media en nios e infecciones respiratorias bajas en pacientes senescentes o con limitacin crnica del flujo areo (LCFA). La incidencia de infecciones por Haemophilus spp. est probablemente subestimada, ya que para cultivarlos se requieren mtodos bacteriolgicos especiales. Por otra parte, estos microorganismos son poco resistentes a las condiciones ambientales, razn por la cual no se desarrollan si la muestra e s sembrada tardamente. El aspecto con la tincin de Gram, de coco bacilos gramnegativos, es caracterstico, lo que permite sospechar el diagnstico cuando el germen se observa en abundancia. Las cepas de Haemophilus capsulados, especialmente los de tipo b, son los responsables de la mayor parte de las infecciones invasivas, debido a que la cpsula le confiere una resistencia a la accin del complemento. Por otra parte, los lipopolisacridos de la superficie bacteriana de las cepas no capsuladas paralizan los cilios respiratorios, lo que promueve su proliferacin. Adems, el Haemophilus tiene la extraordinaria capacidad de producir una enzima especfica para destruir la IgA humana, hecho que probablemente tiene relacin con su virulencia. Este microorganismo coloniza la va area inferior de los pacientes adultos con EPOC, liberando mediadores potentes que contribuyen a la inflamacin de la va area. CUADRO CLNICO La neumona por Haemophilus spp. se observa slo excepcionalmente en individuos previamente sanos. La gran mayora presenta factores predisponentes como LCFA, alcoholismo, diabetes, esplenectoma, SIDA o defectos inmunolgicos especficos. El cuadro clnico-radiogrfico es el de una proinflamatorios

neumona bacteriana, sin elementos caractersticos. La imagen radiogrfica e s la de una neumona con relleno alveolar, que puede tener patrn segmentario o no segmentario, con foco nico o focos mltiples. La excavacin es infrecuente. El derrame pleural se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. La neumona causada por Haemophilus capsulado tipo b es habitualmente fulminante y de extrema gravedad. La letalidad es alta, del orden del 30% de los casos, probablemente debido a la gravedad de los factores predisponentes. En contraste, la neumona por grmenes no capsulados se suele diagnosticar por cultivo de expectoracin, ya que rara vez es bactermica, evoluciona sin complicaciones y su letalidad es baja. TRATAMIENTO Alrededor de un 20-35% de las cepas son productoras de _-lactamasa, lo que les confiere resistencia a ampicilina y amoxicilina. La mayora de las cepas son susceptibles a las combinaciones de ampicilina-sulbactam y amoxicilinacido clavulnico, cloranfenicol, fluoroquinolonas, nuevos macrlidos y cefalosporinas de 2da y 3ra generacin. NEUMONAS VIRALES Las consideraciones generales respecto a enfermedades virales, desarrolladas en el captulo de infecciones de las vas areas superiores, son aplicables a la patogenia de las neumonas virales. Algunas de stas pueden formar parte de un cuadro general fcilmente reconocible, como sarampin o varicela. Otras en cambio, tienen pocas manifestaciones especficas, por lo que su diagnstico slo puede sospecharse por la presencia de una epidemia en la comunidad y confirmarse mediante estudios serolgicos, cultivos celulares especficos o deteccin de antgenos virales mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. PATOGENIA

Al igual que las bacterias, algunos virus son capaces de causar neumonas en individuos con inmunidad normal (influenza, parainfluenza, adenovirus, sincicial respiratorio), mientras que otros solamente lo hacen en enfermos con inmunodepresin (citomegalovirus, herpes). Las neumonas virales ms frecuentes en adultos son ocasionadas por virus influenza, que causan aproximadamente un 10% de las neumonas adquiridas en la comunidad, afectando especialmente a los individuos ms jvenes, aunque las epidemias comprometen a individuos de todas las edades y son ms graves en nios y ancianos. Por otra parte, debe tenerse presente que si bien las neumonas virales pueden presentarse en individuos jvenes previamente sanos, lo habitual es que afecten con mayor intensidad a pacientes con alguna forma de inmunodepresin y a embarazadas. En pacientes con inmunodepresin celular (enfermedades hematolgicas, quimioterapia, trasplantes, infeccin por VIH/SIDA), las infecciones por cualquiera de los virus son ms frecuentes y graves. En ellos se observa, adems, neumonas por citomegalovirus y virus herpes, que rara vez causan infecciones significativas en adultos sin compromiso inmune. En nios, los ms importantes son el adenovirus y virus sincicial respiratorio, ya que producen bronquiolitis graves, con secuelas importantes. Dada la demora que tienen los exmenes serolgicos y los cultivos, el diagnstico de las neumonas virales es generalmente presuntivo, basado en el cuadro clnico y en el antecedente de enfermedades similares en otros miembros de la familia o en la comunidad. No obstante, con los mtodos modernos de ingeniera gentica, actualmente est siendo posible efectuar diagnsticos rpidos, cuya utilidad aumentar en la medida que aparezcan tratamientos antivirales eficaces. Por otra parte, algunos citomegalovirus, el adenovirus y el virus herpes virus como el alteraciones producen neumona y

citopticas relativamente caractersticas, que permiten presumir fundadamente la etiologa de una neumona en muestras histolgicas y citolgicas. Los virus capaces de producir neumonas son los virus influenza, adenovirus, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio, virus varicela-zoster,

virus herpes, virus del sarampin, citomegalovirus, virus Coxsakie, Echovirus, rinovirus, reovirus y virus de Epstein-Barr. Se dispone de tratamiento especfico slo para algunos patgenos virales, como virus influenza, varicela-zoster, herpes y citomegalovirus. A continuacin analizaremos la infeccin por virus influenza, que puede considerarse como el prototipo de neumona viral y es, adems, la ms frecuente en adultos. Influenza Existen tres tipos de virus, denominados A, B y C. El virus influenza A e s un microorganismo que cambia fcilmente por mutacin, lo que hace posible que se observen varias infecciones a lo largo de la vida de un individuo. Cuando las modificaciones del virus son muy importantes, lo que implica la existencia de un gran nmero de susceptibles, se producen las grandes epidemias, como las ocurridas en nuestro pas en 1957, 1968, 1976 y 1996. Aproximadamente cada 80 aos ocurren pandemias que afectan la mayor parte del globo, debidas a mutaciones mayores. El virus C, en cambio, es genticamente estable, por lo que produce slo un episodio de infeccin en la vida, que generalmente es de escasa intensidad. Por otra parte, el virus B puede presentar modificaciones genticas que hacen posible ms de una infeccin en la vida y causa una enfermedad de intensidad intermedia entre los virus A y C. La infeccin comienza habitualmente en las vas areas superiores y s e extiende rpidamente, alcanzando hasta los bronquiolos. Estudios con biopsias endoscpicas en voluntarios y anatomopatolgicas en animales, demuestran la existencia de un fenmeno inflamatorio en las vas areas inferiores. Esto puede ser importante en la descompensacin de enfermedades respiratorias crnicas como asma, LCFA y bronquiectasias, debido a un aumento de la reactividad bronquial, probablemente secundaria al engrosamiento inflamatorio de la pared de la va area. En la necropsia de las personas que fallecen por neumona debido a virus influenza A, se observa necrosis con hemorragias de la mucosa respiratoria, edema intersticial e intraalveolar, con formacin de

membranas hialinas, inflamacin intersticial de tipo mononuclear e hiperplasia de neumocitos tipo II. La enfermedad comienza generalmente en forma brusca, con cefalea, calofros, sndrome febril, dolores musculares. Se ha postulado que estas manifestaciones clnicas, tan similares a las de la enfermedad del suero, s e deberan a la formacin de complejos inmunes circulantes entre el virus y anticuerpos formados en infecciones previas con cepas similares incapaces de inactivar el virus actual. El compromiso respiratorio puede aparecer uno o dos das despus de iniciado el cuadro, evidenciado como dolor farngeo, rinorrea y estornudos. Puede haber sntomas abdominales y algunas manifestaciones neurolgicas. Posteriormente aparece tos seca y dolor traqueal. En los casos con neumona suele haber disnea. El examen fsico puede ser normal o mostrar escasas crepitaciones. Los signos de condensacin francos deben hacer pensar en una neumona bacteriana agregada. Los hallazgos radiogrficos son inespecficos y variables, ya que puede mostrar compromiso intersticial y/o infiltrados alveolares. En las neumonas graves suele haber condensacin completa de ambos pulmones. En los casos con condensaciones lobulares o segmentarias y en los que el hemograma muestre leucocitosis, debe sospecharse una sobreinfeccin bacteriana. El diagnstico etiolgico e s generalmente presuntivo y basado en la existencia de un brote epidmico. La amantadina, rimantadina y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir) son tiles tanto para prevenir la influenza A, como para disminuir la intensidad y duracin de los sntomas en los casos sin neumona. Desgraciadamente, estas drogas parecen no influir en la evolucin de las neumonas graves por virus influenza A. Las vacunas contra las cepas prevalentes de virus influenza A y B se obtienen anualmente y se recomienda usarla en los individuos ms susceptibles, tales como adultos mayores de 65 aos, pacientes con cardiopatas dao crnicas, heptico enfermedades crnico, respiratorias e crnicas, nefropatas, diabticos

inmunocomprometidos.

NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI PATOGENIA La neumona por Pneumocystis jiroveci, persiste como una de las infecciones oportunistas de mayor prevalencia en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Descrito hace aproximadamente cien aos como un protozoo fue reclasificado en 1988 como un hongo. El anlisis de DNA demostr una gran diversidad de especies de Pneumocystis en una estrecha relacin husped-especie. Es as como se demostr que la especie que ocasiona neumona en humanos corresponda al P. jiroveci, descrito en 1999. El Pneumocystis jiroveci es un hongo que coloniza a la mayora de los seres humanos, como lo evidencia la presencia de anticuerpos en ms del 70% de los individuos normales. Adems se le encuentra en varias especies de animales domsticos. La enfermedad se produce en pacientes con grave compromiso de su inmunidad celular, tales como enfermos con SIDA o que reciben drogas inmunosupresoras como terapia antirechazo de trasplantes o por tratamiento de neoplasias. Con menor frecuencia puede observarse en lactantes desnutridos, enfermos con linfomas y en pacientes con tratamiento esteroidal crnico. La neumona por Pneumocystis es la primera enfermedad grave que se manifiesta en muchos pacientes con infeccin por VIH, pero s u incidencia ha declinado en forma significativa con la implementacin de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART). A pesar de estos avances, el Pneumocystis permanece como el patgeno oportunista ms importante en personas infectadas por VIH que no reciben o no responden al HAART, y en aquellos que ignoran su condicin de infectados. Se estima que un 60% de los pacientes VIH positivos siguen infectndose por este agente en el transcurso de su enfermedad. El modo de transmisin se desconoce, pero se supone que la enfermedad se produce por activacin de microorganismos latentes adquiridos previamente. CUADRO CLNICO

El inicio de la enfermedad es solapado, con disnea y tos seca. Puede haber fiebre y adenopatas generalizadas. El examen pulmonar muestra pocas alteraciones y es posible que la radiografa de trax sea normal en casos con compromiso pulmonar inicial, aunque ya exista disnea e hipoxemia. En los exmenes de laboratorio destaca la LDH srica elevada, que es muy sensible en presencia de Pneumocystis, pero poco especfica, por lo que tiene un valor limitado para el diagnstico. El hallazgo ms frecuente en la radiografa de trax es un compromiso intersticial de predominio perihiliar bilateral, que se va haciendo difuso y ms homogneo. Tambin puede existir compromiso de tipo alveolar o mixto, que junto al intersticial se presenta en un 85% de los casos, los hallazgos ms caractersticos consisten en la presencia de opacidades reticulares o nodulillares tenues o reas de consolidacin irregular mal definidas. En un 15% de los pacientes la radiografa de trax es normal. La mayora de los enfermos tiene leucocitosis moderada y existe inversin de la relacin linfocitos T ayuda/supresores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa hacia una condensacin completa de ambos pulmones con muerte por insuficiencia respiratoria. El uso de altas dosis de cotrimoxazol o pentamidina permite disminuir la letalidad a aproximadamente 50% de los casos. El agregado de corticoides en los casos graves permite mejorar esta cifra hasta aproximadamente 20%, revelando que probablemente alguna reaccin del husped es importante en la patogenia de la neumona. La mortalidad en pacientes con SIDA complicados con neumona por Pneumocystis jiroveci oscila entre un 10-20%, durante el periodo inicial de la infeccin, pero se ve incrementada si los pacientes llegan a la unidad de cuidados intensivos. En ms de la mitad de los casos de neumonas por Pneumocystis citomegalovirus. El diagnstico puede hacerse mediante identificacin del microorganismo con tinciones especiales, inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales o tcnicas de biologa molecular (PCR) en expectoracin se puede demostrar una infeccin concomitante por

inducida o lavado broncoalveolar (sensibilidad cercana al 100%). Las biopsias pulmonares transbronquiales o por toracotomia son raramente requeridas. El frmaco de eleccin para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la infeccin por P. jiroveci en poblacin de riesgo es el trimetoprim-sulfametoxazol, aunque han comenzado a aparecer cepas resistentes a este antimicrobiano. NEUMONA POR CLAMIDIAS Las clamidias son microorganismos muy pequeos, parsitos intracelulares obligados, que actualmente son considerados bacterias. Ellas pueden causar enfermedades en mltiples especies de animales, las que actuaran como un reservorio. La Chlamydia trachomatis produce infeccin sexual, conjuntivitis y neumonas en recin nacidos. En adultos existen dos especies capaces de causar neumonas: la Chlamydia psittaci y la Chlamydia pneumoniae . La Chlamydia psittaci se transmite de las aves al hombre, aunque tambin se ha descrito contagio entre seres humanos. Los primeros casos reconocidos implicaron aves del orden psitaciformes (loros, catitas, etc.), por lo que la enfermedad fue denominada psitacosis. Posteriormente se reconoci que otras aves tambin pueden estar involucradas en la enfermedad, motivo por el cual actualmente se tiende a llamarla ornitosis. Esta enfermedad vara en gravedad desde casos muy leves hasta cuadros de gran intensidad. Su letalidad es cercana al 10%. El cuadro clnico es inespecfico, suele haber compromiso de otros rganos como hepatoesplenomegalia, adenopatas, eritema nodoso, etctera. El diagnstico se puede establecer por serologa y s e recomienda tratarla con macrlidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas. La Chlamydia pneumoniae, tambin conocida por la sigla TWAR, de la primera cepa identificada, fue reconocida recientemente y se transmite entre seres humanos. Se manifiesta por un cuadro clnico-radiogrfico similar a la neumona por micoplasma y tambin afecta de preferencia a individuos jvenes, en los que causa aproximadamente un 10% de las neumonas adquiridas en la comunidad, que se caracterizan porque generalmente son de leve intensidad y

presentan faringitis importante concomitante o previa al compromiso pulmonar. Tambin puede producir infeccin asintomtica y cuadros de compromiso aislado de la va area superior, especialmente faringitis. Los cultivos en lneas celulares para bacterias nutricionalmente exigentes se consideran los mtodos de referencia para bacterias deficitarias como C. pneumoniae (gram negativo intracelular obligado), la recuperacin de esta bacteria en cultivos celulares es extremadamente baja y son altamente laboriosas, por lo que no estn disponibles en los laboratorios de microbiologa clnica. Su diagnstico se realiza por serologa o tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos en muestras respiratorias, y se recomienda tratar con macrlidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas. NEUMONA POR LEGIONELLA PATOGENIA La Legionella pneumophila es un bacilo gramnegativo que vive en el ambiente, en el agua tibia de lagos, agua potable y sistemas de aire acondicionado. La enfermedad se adquiere al inhalar aerosoles originados en fuentes contaminadas. Al parecer, la transmisin de persona a persona no e s importante. Si bien la infeccin es a menudo asintomtica, la mayora de los enfermos con sntomas desarrolla neumona, la que se observa con mayor frecuencia en varones mayores de 50 aos, fumadores y en pacientes con diabetes, LCFA, uso de esteroides, hemodilisis, trasplantes o enfermedades con inmunodepresin celular. Una menor proporcin presenta un cuadro clnico similar a una infeccin respiratoria viral, llamado fiebre de Pontiac. La neumona por Legionella se reconoci por primera vez en una epidemia ocurrida en 1977 en un hotel de Filadelfia durante una convencin de la Legin Americana, pero estudios retrospectivos demuestran que brotes similares haban ocurrido previamente. La legionellosis puede ocurrir como neumonas espordicas o como brotes epidmicos, por lo que su frecuencia en diferentes estudios vara ampliamente entre cero y 25%. En Chile se han registrado casos aislados y s e ha demostrado una seroprevalecia similar a la de pases desarrollados. Los

estudios microbiolgicos realizados en el medio nacional han demostrado una baja prevalencia en adultos hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad. La neumona por Legionella se incluye dentro de las neumonas de presentacin grave, junto a Streptococcus pneumoniae y algunos bacilos gramnegativos; por lo tanto, debe ser incluida entre los agentes causales de neumona comunitaria grave. CUADRO CLINICO El cuadro clnico no es caracterstico: su comienzo es gradual con tos seca, que posteriormente se hace productiva y, en un tercio de los casos, hemoptoica. No se observan sntomas de la va area superior. Existe fiebre elevada permanente y dolor pleural en un tercio de los casos. El compromiso extrapulmonar es ms frecuente que en otras neumonas, con vmitos, diarrea y manifestaciones neurolgicas. La radiografa de trax muestra una condensacin homognea lobular, que tiende a progresar y comprometer mltiples lbulos y a hacerse bilateral an con tratamiento apropiado. La excavacin es poco frecuente, excepto en inmunodeprimidos. El hemograma muestra leucocitosis mayor de 15.000/mm3 slo en una baja proporcin de los casos y linfopenia en forma relativamente frecuente. Se observa hiponatremia en una proporcin importante de los pacientes y suelen haber compromiso heptico y renal. La sospecha de neumona por Legionella surge en un contexto epidemiolgico adecuado y por la presencia de los datos clnicos y biolgicos sealados, entre ellos la gravedad del proceso. Un hbito tabquico importante, la ausencia de respuesta a los antibiticos !-lactmicos y la observacin de escasos microorganismos en un esputo lleno de neutrfilos son caractersticas que apoyan el diagnstico. El diagnstico por tincin es poco sensible. El cultivo de muestras de expectoracin es complejo, ya que la flora normal inhibe s u desarrollo. La inmunofluorescencia directa de muestras respiratorias (sensibilidad: 25-70% y especificidad: 95%), el antgeno urinario de L. alteraciones de laboratorio compatibles con

pneumophila serogrupo 1 (sensibilidad: 60-90% y especificidad: 99%) y los cambios serolgicos (sensibilidad: 40-60% y especificidad: 96-99%) son los mtodos ms utilizados para establecer el diagnstico. La legionellosis es una enfermedad grave, ya que si no se efecta un tratamiento especfico, un tercio de los pacientes evoluciona hacia insuficiencia respiratoria grave y 20% fallece. El tratamiento de la neumona por Legionella est condicionado por la naturaleza intracelular de este patgeno. As, slo resultan efectivos los antibiticos que se concentran de forma significativa en los macrfagos (macrlidos, quinolonas, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclinas). El tratamiento con eritromicina (2 g oral en casos leves y 4 g ev en casos graves), a la que se le suele asociar rifampicina, disminuye la letalidad al 5%. La neumona por Legionella mejora lentamente, por lo que requiere tratamientos prolongados, y frecuentemente deja secuelas. NEUMONA POR MORAXELLA CATARRHALIS Moraxella catarrhalis es un diplococo gramnegativo, aerobio, que coloniza las vas areas superiores de la mayora de los individuos normales. Desde s u descubrimiento, a fines del siglo XIX, ha sido objeto tanto de cambios en la nomenclatura y clasificacin taxonmica como de su consideracin importante en el tracto respiratorio humano despus de comensal o patgeno. Actualmente, es aceptado como el tercer patgeno ms de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En los ltimos 20 aos, esta bacteria ha emergido como un importante patgeno causante de infecciones en el tracto respiratorio superior de nios y ancianos, e infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Moraxella catarrhalis ha sido descrita exclusivamente en humanos, siendo capaz de colonizarlos sin causar enfermedad, motivo por el cual esta bacteria se clasific como comensal. El foco primario de colonizacin es el tracto respiratorio humano y el riesgo de colonizacin es variable y depende de diferentes factores como la edad, estado de salud, factores socio-econmicos, localizacin geogrfica y variacin estacional.

Este germen ocasiona infecciones del tracto respiratorio inferior en tres situaciones diferenciadas: a) exacerbaciones en pacientes con EPOC, b) neumona en ancianos, y c) infecciones nosocomiales. Se estima que, aproximadamente, un 10% de las neumonas adquiridas en la comunidad en los ancianos son causadas por M. catarrhalis. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, tos, expectoracin purulenta, signos en la auscultacin e infiltrados lobares o intersticiales en la radiografa. La mayora de estos ancianos tienen como factor predisponente una enfermedad insuficiencia cardiopulmonar subyacente, como EPOC, bronquiectasias,

cardiaca congestiva, predisposicin a aspiracin, tratamiento con corticoides, diabetes mellitus o cncer. El diagnstico puede sospecharse por la presencia de numerosos diplococos gramnegativos en la expectoracin y confirmarse por cultivo de un elevado nmero de estos grmenes. Las nuevas tecnologas basadas en el DNA han abierto nuevos caminos para la deteccin de M. catarrhalis en muestras clnicas, sin la necesidad del cultivo bacteriolgico. Aproximadamente, el 90% de las cepas son productoras de !-lactamasas. As, una alta proporcin de ellos son resistentes a ampicilina pero sensibles a sulbactam-ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico, tetraciclina y macrlidos.