CAPITULO 29 ASPECTOS GENERALES DE LAS NEUMONIAS EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la poblacin chilena, siendo solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. El 50% de los decesos por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares o neumonas, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica. La neumona e s la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la poblacin chilena y la primera causa especfica de muerte en los mayores de 80 aos. La incidencia, gravedad y letalidad de la neumona se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos). En Chile, la tasa de letalidad de la neumona en el adulto mayor asciende a 6,6 muertes por cada 1.000 habitantes. Las neumonas son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumona puede variar desde cuadros leves en personas sanas que pueden confundirse con resfros, bronquitis, gripe o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumona en distintas reas geogrficas, probablemente determinado por los diferentes criterios empleados por los mdicos para evaluar la gravedad de los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las caractersticas de la poblacin examinada. Segn el lugar de adquisicin de la infeccin pulmonar se clasifican en: a) neumona adquirida en la comunidad (NAC), b) neumona adquirida en el hospital o nosocomial (NAH) y, c) neumona adquirida en centros de salud (ej. geritricos,

centros de enfermos crnicos, unidades de rehabilitacin, etc.). El cuadro clnico, la etiologa, evolucin y pronstico difieren segn el lugar de adquisicin de la neumona, la edad y estado inmune del paciente (husped inmunocompetente o inmunocomprometido). En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el mbito ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la infeccin pulmonar, concentrndose en esta poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. El costo econmico de la neumona comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el mbito ambulatorio. Desde 1995, la mortalidad por neumona ha descendido a la mitad en nuestro pas (Tabla 1) asociado a cambios importantes en las polticas de salud (aumento de los recursos humanos y materiales durante las campaas de invierno e implementacin de las salas de enfermos respiratorios), avances en el desarrollo de las tcnicas de diagnstico microbiolgico, mayor acceso a la atencin de salud y disponibilidad de antibiticos eficaces. PATOGENIA Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos: a) El ms importante es la aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo. Estudios con radioistopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la va area superior durante el sueo y que en pacientes con compromiso de conciencia la aspiracin es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayora de las neumonas, lo que explica que stas sean causadas con mayor frecuencia por microorganismos que colonizan las vas areas superiores, como S. pneumoniae ,

H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entrico. Por su gran importancia, este mecanismo ser tratado en detalle ms adelante. b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalacin de aerosoles, proveniente de las gotas de Pflgger que se producen cuando un individuo enfermo tose o estornuda. El nmero de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual slo se produce enfermedad si el germen e s muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infeccin se debe a aerosoles generados en el ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. Es importante notar que, por las caractersticas mencionadas, estas enfermedades son contagiosas y pueden llegar a causar epidemias. c) Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (ej. absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus y las bacterias Gram negativas. Las neumonas producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiogrfico relativamente caracterstico de ndulos pulmonares mltiples. d) Por contigidad. Se observan en abscesos subfrnicos, ruptura esofgica, etctera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infeccin primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios. e) Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. La figura 29-1 muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayora de las neumonas.

Figura 29-1. Patogenia de las neumonas. Estas infecciones se producen cuando llegan al territorio alveolar grmenes patgenos en cantidad suficiente como para vencer los mecanismos de defensa del pulmn. Esto puede ocurrir por colonizacin con grmenes muy patgenos, por microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las defensas o por una combinacin de varios de estos mecanismos.

Colonizacin. El paso inicial es la colonizacin de las vas areas superiores por microorganismos patgenos. En condiciones normales, ellas estn colonizadas por grmenes escasamente patgenos como anaerobios, Streptococcus viridans, difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La aspiracin de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonas aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general. La colonizacin transitoria por grmenes ms agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o

generales. Durante el invierno, por ejemplo, puede haber hasta un 30% de portacin de neumococos en la vas areas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizando las vas areas, es necesario que existan receptores especficos en la mucosa, que el sitio no est ocupado por otro microorganismo y que el germen sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que la adherencia de algunos grmenes patgenos a las clulas epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clnicas, las que habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para desarrollar neumonas por esos microorganismos. Por ejemplo, la infeccin por virus influenza A aumenta la adhesin de S. aureus a la mucosa respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonizacin por neumococo y los fumadores con bronquitis crnica a la adhesin de Haemophilus influenzae. La colonizacin por bacilos gramnegativos est asociada al uso de antibiticos, que eliminan la flora normal y seleccionan grmenes resistentes, y a cambios bioqumicos de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso importante del estado general. La neutralizacin de la acidez gstrica, con anticidos y bloqueadores H2, como prevencin de la lcera gstrica en pacientes graves permite el ascenso de grmenes intestinales por el esfago hasta la faringe, y la intubacin traqueal y conexin a ventilador mecnico en pacientes con insuficiencia respiratoria favorecen la colonizacin de la va area inferior. Estas situaciones ocurren con frecuencia en los enfermos hospitalizados, lo que explica la gran frecuencia con que stos presentan colonizacin por bacilos gramnegativos entricos. Microaspiracin. El paso siguiente es la aspiracin de contenido bucofarngeo, que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueo y puede aumentar si existe una alteracin de conciencia (ej. intoxicacin alcohlica, crisis epilptica, anestesia general, etc.). Alteracin de los mecanismos de defensa. El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmn, con un rango que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminucin de la motilidad ciliar en una virosis,

hasta dficit inmunitarios de gran intensidad, como los que ocurren en el SIDA, enfermos trasplantados o sometidos a quimioterapia, o granulocitopnicos. En ltimo trmino, el que un paciente determinado presente o no una neumona depende de la interaccin de tres factores: a) La virulencia de los microorganismos que colonizan su va area superior, b) La magnitud de la aspiracin de contenido bucofarngeo y, c) La capacidad de los mecanismos de defensa especficos e inespecficos para eliminar a los grmenes aspirados. AGENTES CAUSALES Existen muchos microorganismos capaces de causar neumonas: bacterias, virus y hongos. Por las razones recin analizadas, se comprende que la etiologa de las neumonas depende no slo de la presencia de un determinado germen sino que tambin de las condiciones del paciente y las circunstancias epidemiolgicas que favorecen la infeccin, todo lo cual se emplea en clnica para la toma de decisiones. Se acostumbra diferenciar las neumonas que se presentan en individuos con inmunidad normal o levemente alterada, de aquellas que se observan en pacientes con compromiso grave de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones por microorganismos poco patgenos u oportunistas. Por otra parte, en los pacientes con inmunidad normal o levemente alterada, es conveniente diferenciar a aquellos con neumona adquirida en la comunidad de los que la contraen en el hospital. Neumonas adquiridas en la comunidad. En la prctica clnica usual se identifica el agente causal slo en una pequea fraccin de los pacientes, ya que la mayora se puede manejar adecuadamente en forma emprica. Los datos que mencionaremos a continuacin provienen de trabajos de investigacin epidemiolgica en que se ha intentado precisar los agentes causales en forma muy acuciosa y activa. Hay que destacar que, incluso en estas circunstancias, alrededor de un 30-50% de los pacientes

queda sin diagnstico del agente causal. Los grmenes ms frecuentes en estas neumonas se enumeran en la tabla 63 - 3), siendo el S. pneumoniae el ms importante, ya que est implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por mltiples microorganismos y en el tercio restante no s e identifica el agente causal. En el grupo miscelneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonas. La importancia de los anaerobios ha sido difcil de estimar, ya que esta etiologa slo puede establecerse con certeza por mtodos invasivos, rara vez empleados en la evaluacin de neumonas extrahospitalarias. Algunos estudios sugieren que los anaerobios seran la segunda causa, despus del neumococo, de las neumonas que necesitan hospitalizacin. La frecuencia de estas neumonas es subestimada porque a menudo son confundidas con las neumonas neumoccicas, por su presentacin clnica similar y su respuesta favorable con el tratamiento emprico. Otros microorganismos, como S. aureus, bacilos gramnegativos entricos y Legionella spp., causan neumonas extrahospitalarias con menor frecuencia. No obstante, durante las epidemias de influenza A, las neumonas estafiloccicas aumentan su incidencia, debido al aumento de la afinidad de las clulas epiteliales por este microorganismo. Las neumonas por gram negativos son relativamente ms frecuentes en algunos grupos, como ancianos, pacientes con enfermedades que comprometen s u estado general, diabticos y alcohlicos. Por estas, entre otras razones, s e recomienda distinguir dentro del grupo de pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad a los pacientes internados en casas de reposo, geritricos o centros de salud, ya que se comportan de manera similar a las neumonas nosocomiales. Neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales. Esta denominacin tiene el defecto de dar a entender que sera el hospital en s mismo el principal determinante de la neumona, lo que no es efectivo desde el momento en que slo una minora de los pacientes internados las contraen y

que el personal que all trabaja no las presenta en absoluto. En este tipo de pacientes se combinan varios factores que favorecen las infecciones respiratorias: La enfermedad que motiva la hospitalizacin altera los mecanismos defensivos locales, lo que determina una mayor frecuencia de colonizacin por grmenes patgenos, especialmente bacilos gramnegativos y estafilococo. Adems, la enfermedad de base puede alterar los mecanismos generales de inmunidad (granuloctico-macrofgico, humoral y celular), facilitando el desarrollo de infeccin no slo por los microorganismos mencionados, sino que tambin, por grmenes oportunistas. Los efectos de medicamentos y procedimientos que favorecen la colonizacin de la va area y broncoaspiracin, que ya fueron mencionados en el captulo de patogenia. Ej.: intubacin traqueal, anestesia general, sonda nasoenteral, uso de anticidos y bloqueadores H2, uso de nebulizadores contaminados, etc. Condiciones asociadas a compromiso de conciencia que determina un incremento en el volumen de las secreciones que se aspiran, lo que se asocia a una mayor incidencia de infecciones por gramnegativos y anaerobios. La presencia de enfermos portadores de infecciones graves que actan como fuente de contagio, siendo responsabilidad de todo el personal que atiende al paciente evitar su diseminacin a travs de las manos e instrumental (ej. medidas de aislamiento, tcnica de lavado de manos, manejo universal de fluidos corporales y sistemas de vigilancia, manejo y prevencin de las infecciones intrahospitalarias). Por lo anteriormente expuesto se comprende que los grmenes gram negativos, S. aureus y los anaerobios son ms frecuentes en las neumonas nosocomiales, aunque tambin estn presentes grmenes ms comunes como S. pneumoniae y H. influenzae. Los microorganismos asociados a episodios de neumona nosocomial tienden a ser ms agresivos, virulentos y resistentes a los antimicrobianos comparados con aquellos aislados en neumonas comunitarias. Por otra parte, los agentes causales varan en diferentes reas geogrficas, hospitales o incluso servicios, debido a que ellos pueden presentar condiciones ecolgicas bacterianas variables segn la historia de empleo de antibiticos,

medidas de prevencin de infecciones y tipo de pacientes que atienden. De este modo, considerando la mayor gravedad de los pacientes con neumona nosocomial y agresividad de los patgenos respiratorios, es ms frecuente que s e soliciten exmenes microbiolgicos para intentar precisar el agente causal y orientar el tratamiento antimicrobiano. MANIFESTACIONES CLNICAS Y RADIOGRFICAS Clsicamente a) Neumonas se distinguen Se tres tipos de por neumonas comprometer segn una sus zona caractersticas morfolgicas y radiogrficas: alveolares. caracterizan relativamente extensa del pulmn, cuyos espacios areos o alvolos estn rellenos con exudado inflamatorio. La infeccin se origina en el parnquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta lmites segmentarios. b) Bronconeumonas. Consisten en focos de inflamacin que se inician en las vas areas y comprometen los alvolos que de ellas dependen. Por esta razn s u distribucin suele ser segmentaria con mltiples focos pequeos de condensacin. c) Neumonas intersticiales. El fenmeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar. De este modo, segn sus caractersticas morfolgicas, las neumonas pueden producir diferentes manifestaciones clnicas, hallazgos en la semiologa pulmonar y en la radiografa de trax; elementos que fueron utilizados por los clnicos para sospechar el agente causal y orientar el tratamiento. Sin embargo, el cuadro clnico (historia y examen fsico) y los hallazgos de la radiografa de trax no permiten predecir con seguridad el agente etiolgico de la infeccin pulmonar, ya que existe superposicin en las manifestaciones clnicas y radiogrficas determinadas por los distintos grmenes.

Neumonas alveolares Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina, al que posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatizacin roja), los que son despus reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris). La lesin se inicia en un foco perifrico que se extiende centrfugamente por los poros de Kohn, sin respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relacin con una incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin del microorganismo, ya que se observa preferentemente en la infeccin por grmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una condensacin homognea que puede comprometer todo un lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin segmentaria (Figura 29-2).

.Figura 29-2. Condensacin homognea no segmentaria con broncograma areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumonas extensas, la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en las figuras 22-11 y 29-3.

Debido a que las vas areas estn generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles en la

radiografa de trax, constituyendo una condensacin con broncograma areo. En el examen fsico determina el clsico sndrome de condensacin pulmonar con aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofonia y abolicin del murmullo pulmonar. En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de neumona cambia, ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiogrfica de condensacin no homognea. Este tipo de lesin se observa con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 aos, los que pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a su enfisema pulmonar. El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonas muy exudativas, como las producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).

Figura 29-3. Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede observarse en neumonas muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes.

Ocasionalmente puede observarse una leve disminucin de volumen; s i sta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialmente neoplsicas. Bronconeumonas Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de condensacin pequeos que se ubican en las vas areas finas. Desde all el fenmeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvolos que las rodean. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequeas en focos mltiples (Figura 29-4).

Figura 29-4. Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores

Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia el hilio pulmonar (Figura 29-5).

Figura 29-5. Condensacin homognea segmentaria. Se observa en bronconeumonas en las que la condensacin se extiende alrededor de la va area donde se inicia la inflamacin. Generalmente no hay broncograma areo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia pulmonar pueden causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesin est ubicada en el lbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de la silueta cardiaca

En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va area, que es el foco inicial, no se contrasta debido a que se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumona es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo una condensacin no homognea. Tanto las neumonas alveolares como las bronconeumonas pueden evolucionar hacia la excavacin, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensacin, constituyendo un absceso pulmonar (Figura 29-6).

Figura 29-6. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroareo.

Tambin pueden verse mltiples pequeas cavidades, lo que se denomina neumona necrotizante, ocasionadas principalmente por grmenes gramnegativos, S. aureus y anaerobios. Si las cavidades estn parcialmente llenas con lquido, se observa un nivel hidroareo en su interior.
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Neumonas intersticiales En su mayora son causadas por virus y, se caracterizan porque el infiltrado

inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios areos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales, rara vez se produce excavacin o derrame pleural importante.( Figura 29-7

Figura 29.7. Neumona intersticial con focos de condensacin en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.

Los hechos anteriormente descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante, adems de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en las neumonas es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clnicas son incompletas o estn ausentes. Por lo

tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnsticos y a la bsqueda sistemtica del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumona como hiptesis diagnstica para ser confirmada con un examen radiogrfico. DIAGNSTICO CLNICO La neumona adquirida en la comunidad del adulto corresponde a un cuadro de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen fsico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofona, respiracin soplante, crepitaciones). La probabilidad de un paciente con sntomas respiratorios agudos de tener una neumona depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clnicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por causas respiratorias. El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece de precisin ya que el cuadro clnico (historia y examen fsico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumona de otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico, la historia y examen fsico permiten sospechar que existe una infeccin pulmonar, pero el diagnstico se establece cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax. El cuadro clnico y los hallazgos de la radiografa de trax no permiten predecir con certeza el agente causal de la infeccin pulmonar. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras patologas con las cuales se suele confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o

meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano, la infeccin bactermica, neumona multilobar y neumona grave manejada en la UCI. Aun cuando las manifestaciones clnicas de los enfermos con neumona son muy variables, los clnicos solan distinguir dos patrones basados en el cuadro clnico-radiogrfico: las neumonas clsicas o tpicas ocasionadas pos S. pneumoniae y otras bacterias, y las neumonas atpicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus respiratorios. Se pensaba que el cuadro clnico de la neumona tpica era ocasionado por patgenos respiratorios clsicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se caracterizaba por sntomas respiratorios agudos, tales como compromiso del estado general, tos, expectoracin purulenta o hemoptoica, fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de condensacin en el examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviacin izquierda en el hemograma, y un foco de condensacin lobar en la radiografa de trax. En pacientes con bronconeumona puede no haber signos de condensacin pero s se suelen auscultar crepitaciones en las zonas comprometidas. Adems, es posible encontrar signos de deshidratacin, diferentes grados de compromiso hemodinmico y signos de insuficiencia respiratoria. La radiografa de trax muestra signos de relleno alveolar que pueden adoptar diferentes patrones, tales como condensaciones homogneas o no homogneas, segmentarias o no segmentarias, foco nico o focos mltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del pulmn afectado, con o sin derrame pleural. Aun cuando algunos patrones son sugerentes de algunos agentes causales, su baja especificidad impide que sean utilizados como nico elemento para tomar decisiones teraputicas. El cuadro clnico descrito constituye slo el promedio de los observados en diferentes circunstancias clnicas, ya que existen marcadas variaciones interindividuales que se alejan bastante del cuadro clsico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos sntomas de localizacin respiratoria y menor fiebre y leucocitosis, predominando los sntomas generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensacin de enfermedades crnicas, lo que puede conducir a retrasos en la consulta o en el diagnstico de la

neumona, con un retardo en el inicio del tratamiento antibitico, lo que seguramente influye en el mal pronstico que tienen las neumonas en este grupo de edad. Por otra parte, se consideraba que las neumonas atpicas eran producidas por otros grmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios, que se manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda, con compromiso leve a moderado del estado general. De hecho, algunos pacientes continan trabajando y lo confunden con un sndrome gripal. Refieren sensacin febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa expectoracin mucosa. En general, no tienen calofros intensos ni dolor pleural. El examen fsico muestra un paciente poco comprometido, con temperatura normal o febrculas, cuyo examen pulmonar puede ser normal o revelar crepitaciones escasas diseminadas, generalmente sin signos de condensacin. El hemograma suele ser normal y raras veces existe leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa muestra lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen fsico, consistentes en una mezcla de compromiso intersticial con condensacin alveolar, generalmente en pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque pueden existir focos de condensacin segmentarios. Las variaciones respecto a este cuadro clnico "tpico" son numerosas, ya que ocasionalmente se observan enfermos con grave compromiso del estado general e insuficiencia respiratoria grave que puede llevar a la muerte. Es necesario enfatizar que si bien estas formas de presentacin se asocian con mayor frecuencia a algunos agentes causales, no son lo suficientemente especficas, por lo que nunca deben ser empleadas como nico criterio para decidir el manejo de un paciente. Estudios recientes han demostrado que no existen sntomas y signos clnicos ni radiogrficos de presentacin de una neumona comunitaria que permitan predecir con certeza el agente patgeno que la ocasion. As, el trmino neumona atpica debiera abandonarse ya que sugiere incorrectamente que existe una presentacin clnica caracterstica de las

neumonas

producidas

por

grmenes

especficos

(M.

pneumoniae,

C.

pneumoniae, virus). DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LAS NEUMONAS El principal problema que dificulta el diagnstico etiolgico de las neumonas es el hecho de que los microorganismos patgenos que causan la mayora de las infecciones respiratorias suelen estar presentes en las vas areas superiores en sujetos sin neumona, ya sea porque son parte de la flora normal o por colonizacin. Adems, para atribuir un rol patgeno a un microorganismo determinado es imprescindible tener la seguridad de que la muestra proviene del foco pulmonar y que ha sido procesada adecuadamente. Por el contrario el hallazgo de microorganismos que nunca forman parte de la flora normal e s siempre significativo. Dentro de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, tema que trataremos en el captulo respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patgenos, tales como virus, Chlamydia spp., Mycoplasma spp. y Legionella spp. rara vez se utiliza en clnica debido a su elevado costo y complejidad. Las principales razones planteadas para realizar estudios microbiolgicos en pacientes con neumona son las siguientes: a) La identificacin del agente causal de la neumona y su patrn de susceptibilidad a los antimicrobianos permite la seleccin de un esquema antibitico especfico. b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibitica y el riesgo de reacciones adversas. c) Los estudios microbiolgicos permiten vigilar el espectro de patgenos que producen neumona a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa informacin epidemiolgica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibitica en una determinada rea geogrfica. Exmenes no invasivos

Expectoracin. El examen microbiolgico de expectoracin bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonas neumoccicas, la mayora de las neumonas por gram negativos y S. aureus y en un nmero difcil de precisar de neumonas por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de otros agentes patgenos como anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya que stos son habitantes normales de la boca. Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes condiciones: a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secrecin farngea. La identificacin de muestras adecuadas se efecta mediante un examen citolgico que demuestra la presencia de ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas clulas epiteliales bucofarngeas sugiere que la muestra est contaminada. Por estas razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propsito de obtener un nuevo espcimen si el primero no fue satisfactorio. b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes causales ms frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las condiciones fsicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos gramnegativos son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas despus de dos horas carecen de valor. c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibitico antes de tomar la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias ms frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. An ms, en casos de neumonas neumoccicas o por H. influenzae es posible cultivar otros grmenes resistentes al antibitico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos, que no estn jugando ningn rol patgeno, lo que puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibiticos disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoracin.

El rendimiento diagnstico y la utilidad clnica del examen dependen de varios factores: a) La interpretacin del examen requiere un operador entrenado. b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto. c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta s u rendimiento. d) La calidad de los resultados son operador dependiente. e) La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con la microbiota de la cavidad oral. f) La correlacin entre la tincin de Gram y los cultivos es dependiente de los factores anteriores. La tincin de Gram es capaz de identificar a los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocceas Gram positivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones especiales es tambin posible observar su cpsula caracterstica. La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnstico de la neumona neumoccica vara notablemente en diferentes escenarios clnicos. No obstante, la presencia de gran cantidad de diplococos Gram positivos lanceolados en una muestra de expectoracin adecuada (menos de 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo) sugiere una neumona neumoccica. Los estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocceas Gram positivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. tienen tambin un aspecto relativamente distintivo con la tincin de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son tambin fciles de detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocceas gramnegativas pequeas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tincin de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario que exista concordancia en el o los microorganismos identificados y el nmero sea importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoracin con buenos resultados, su utilidad clnica es dudosa, ya que ellos

no difieren mucho de los obtenidos con el anlisis semicuantitativo corriente, siempre que ste sea bien hecho. Expectoracin inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efecta una nebulizacin con solucin hipertnica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida. Aspiracin traqueal. En pacientes que no expectoran pueden obtenerse muestras de secreciones respiratorias aspirando la trquea con un catter apropiado. Dado que este tipo de muestra tambin est contaminada, pues el catter debe pasar por boca o nariz, su interpretacin es similar a la de expectoracin. En individuos intubados se puede aspirar directamente la trquea, pero estas muestras tambin tienen una contaminacin significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubacin la va area presenta colonizacin importante por grmenes potencialmente patgenos, especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el aislamiento cultivo cuantitativo de de estos grmenes traqueal no tiene un significado para uno o varios necesariamente causal en neumonas de enfermos con va area artificial. El aspirado positivo microorganismos, con recuento mayor de 106 ufc/ml, se utiliza para establecer el diagnstico de neumona nosocomial. Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonas por grmenes aerbicos es slo un 10 - 20%, siempre deben obtenerse, puesto que ellos, por su especificidad, permiten efectuar un diagnstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonas de aproximadamente tres veces. En las neumonas por anaerobios, en cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de slo un 3%, razn por la cual no se justifica obtener hemocultivos anaerbicos en forma sistemtica. El rendimiento de los hemocultivos en la neumona comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por tanto, se recomienda practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibitico, en los pacientes ingresados al hospital

que estn graves y en los pacientes que no responden al tratamiento emprico inicial. Lquido pleural. En la mayora de los derrames pleurales asociados a neumonas o paraneumnicos el lquido es un exudado estril, ya que se produce por difusin hacia la pleura de mediadores de la inflamacin desde el foco neumnico. El derrame pleural paraneumnico es la acumulacin de lquido pleural exudativo asociado con infeccin pulmonar ipsilateral, habitualmente los se asocia a neumonas, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas. Los derrames paraneumnicos constituyen un tercio de todos derrames pleurales, aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumona desarrollan un derrame, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad por esta causa, de ah la importancia del diagnstico y el tratamiento oportunos. La invasin del lquido pleural por microorganismos es siempre una complicacin grave e implica la necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razn, la investigacin bacteriolgica y la bsqueda de signos indirectos de invasin del lquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada) debe hacerse sistemticamente en todos los pacientes que tengan un derrame paraneumnico de volumen significativo, tanto para detectar precozmente la invasin bacteriana como para obtener un diagnstico etiolgico. A diferencia de los hemocultivos, en el lquido pleural es necesario efectuar cultivos aerbicos y anaerbicos, puesto que este ltimo tipo de microorganismos est implicado en aproximadamente un tercio de los casos. Los principales grmenes aislados en el lquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios. Serologa. Las pruebas comnmente usadas detectan anticuerpos sricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, slo se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga ms de una semana de evolucin al momento del ingreso. IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despus de 23 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana permiten

hacer un diagnstico presuntivo. En infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnstico etiolgico demostrando un aumento significativo de los ttulos de anticuerpos. En infecciones por hongos tambin puede ser significativo demostrar cambios en los ttulos de IgG. No obstante su rendimiento es tambin limitado, ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonas por hongos es generalmente deficiente, por lo que su sensibilidad es baja. IgM srica. Dada la corta duracin de estos anticuerpos, es posible hacer un diagnstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la fase aguda. Dado que el costo de estos exmenes es bastante elevado, s u accesibilidad y utilidad en la prctica clnica es relativamente limitada. La relacin costo-efectividad no permite solicitarlos a todos los enfermos. Se recomienda obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes con neumona comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes !-lactmicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos. Deteccin de antgenos. Se han diseado mltiples tcnicas de deteccin de antgenos de patgenos respiratorios en muestras de expectoracin, sangre u orina, con sensibilidad y especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infeccin pulmonar. a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografa es posible detectar la presencia de antgenos neumoccicos en orina en forma rpida, con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas despus de iniciada la neumona y su rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos. b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antgeno de L. pneumophila serotipo 1 en muestras Legionella spp. c) Virus Influenza A y B. La prueba rpida para detectar antgenos del virus Influenza en hisopado o aspirado nasofarngeo permite establecer la etiologa con de orina mediante ensayo inmunoenzimtico o inmunocromatografa. El examen positivo es altamente especfico de infeccin por

sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Durante el perodo epidmico de otoo-invierno, la deteccin rpida de Influenza A y B permite establecer la etiologa de la neumona, iniciar el tratamiento especfico e implementar las medidas de control de infeccin intrahospitalaria. La deteccin antignica de otros virus respiratorios (virus parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clnico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumona. En general, se recomienda solicitar exmenes de deteccin antignica de S. pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumona comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibitico emprico. La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta incidencia de influenza. Tcnicas de biologa molecular. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) es una tcnica de amplificacin de cidos nucleicos que usa secuencias especficas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoracin, sangre u otras muestras biolgicas. La tcnica es, en la mayora de los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy especfica. Adems, los resultados de PCR no estn influenciados por el tratamiento antibitico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exgeno y puede ser difcil diferenciar infeccin activa de colonizacin cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluacin de pacientes inmunocomprometidos con neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial, pero an no han tenido gran impacto en las decisiones clnicas y morbimortalidad asociadas a la infeccin pulmonar.

Exmenes invasivos La escasa sensibilidad de los exmenes no invasivos y la falta de especificidad de los exmenes de expectoracin han llevado al diseo de procedimientos invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exmenes es controvertido, ya que la mayora de los pacientes con neumonas por germen desconocido mejoran si son tratados con esquemas empricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de diversos esquemas puede implicar un costo econmico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable: a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el nmero de probables microorganismos causales es muy numeroso. b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibitico, en los cuales puede ser necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad. c) Pacientes con neumonas graves y elevado riesgo de complicaciones, en los cuales un eventual fracaso del tratamiento emprico implique un riesgo de muerte elevado. d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo elevado, como ocurre, por ejemplo con la supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad que se trate de neumopatas no infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etctera. La seleccin de estos mtodos debe discutirse con especialistas y depende de la disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganismos probables. La fibrobroncoscopia con catter telescopado y cepillo protegido, el lavado broncoalveolar con o sin proteccin, la aspiracin transtraqueal y la aspiracin pulmonar con aguja fina son tcnicas que permiten obtener muestras de las vas areas inferiores con escasa o nula contaminacin con la microbiota orofarngea. Las dos ltimas se encuentran, en la prctica, abandonadas por los riesgos implcitos en el procedimiento y porque requieren de Anfotericina B en neumonas

operadores expertos para su ejecucin. En cambio, la tincin de Gram y cultivo de cepillo protegido y lavado broncoalveolar han demostrado buena sensibilidad y especificidad en la identificacin del agente causal de las neumonas en diferentes contextos clnicos. La obtencin de muestras del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia podra ser de utilidad en pacientes seleccionados con neumona grave hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, en quienes la precisin del agente etiolgico permitira optimizar s u manejo. Los exmenes invasivos ms utilizados en la prctica clnica son: Lavado broncoalveolar. Esta tcnica se realiza a travs del broncoscopio, el cual se posiciona en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde s e observa secrecin purulenta, se enclava y se instilan alcuotas de solucin salina estril que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolectan y envan al laboratorio de microbiologa. El lquido recuperado permite realizar un diagnstico citolgico y microbiolgico. La muestra obtenida se enva a cultivo semicuantitativo para diferenciar colonizacin de infeccin. En los microorganismos corrientes, un recuento sobre 104 ufc/ml ha sido considerado de significacin clnica. El rendimiento diagnstico disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos. Catter telescpico protegido. Es un cepillo en el extremo de una gua metlica larga, rodeado de dos vainas plsticas, la externa provista de un tapn degradable. Es introducido a travs de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras slo en el momento de tomar la muestra en la va area distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada, retirndose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e introducido en un volumen conocido de suero. El volumen de secrecin obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infeccin de colonizacin. Se consideran significativos los recuentos sobre 103 ufc/ml. Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a travs de un broncoscopio, hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnsticos como neumonas por hongos, virus,

Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplsicas, neumonitis por drogas, etctera. Biopsia pulmonar por toracotoma. Es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunodeprimidos graves.

A Aspiracin B Biopsia pulmonar por toracotoma13 Biopsia pulmonar transbronquial13 Bronconeumonas C Catter telescpico protegido Colonizacin D Deteccin de antgenos E Estafilococo Expectoracin inducida Expectoracin, microbiolgico G Gram negativos. H Hemocultivo Haemophilus, I IgM L Lavado broncoalveolar Lquido pleural M Microaspiracin. 3 12 11 13 11 2 3 2 10 9 13 12 2 5 1

N Neumococo, Neumona Neumona, epidemiologa Neumonas comunidad. Neumonas alveolares Neumonas bacterianas Neumonas no bacterianas Neumonas nosocomiales Neumonitis Neumonitis intersticiales P Puncin pulmonar T Tincin de Gram 10 12 adquiridas 2 1 13 en 4 5 8 8 4 1 5 la

neumona, exmenes invasivos 11