SECCION 5 NEOPLASIA PULMONARES CAPITULO 37 CANCER BRONQUIAL

INTRODUCCION El cncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia por su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad en gran medida evitable mediante el control del tabaquismo. De acuerdo con proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el cncer bronquial y el SIDA sern las enfermedades ms comunes del siglo XXI. Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificacin y presentan curvas de sobrevida muy semejantes. El cncer pulmonar es una enfermedad altamente letal. Al momento del diagnstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos que lo son, slo en la mitad es posible realizar una ciruga con propsito curativo, es decir, apenas un 25% del grupo original. Es una enfermedad agresiva que produce metstasis desde muy temprano, determinando que la sobrevida a un ao sea inferior al 20% y que la sobrevida a 5 aos, para todas las etapas de la enfermedad, no supere el 13%. Todos estos antecedentes, obligan a poner nfasis en su prevencin y diagnstico precoz, ya que el pronstico mejora si la enfermedad se detecta antes que se haya diseminado. Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de deteccin precoz mediante pesquisa masiva con radiografas de trax y citologa seriada de expectoracin anual o semestral, no han reducido la mortalidad por cncer bronquial. Las dificultades para una deteccin oportuna que permita un tratamiento eficaz determinan que la sobrevida del cncer bronquial se haya modificado muy poco en los ltimos 40 aos. Por ello los mayores esfuerzos deben centrarse en su prevencin mediante el control del hbito tabquico.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
Aunque el cncer pulmonar es el segundo en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres, es el tumor que produce ms muertes, siendo responsable del 30% de todas las muertes por cncer en hombres en Chile. La mortalidad por cncer bronquial en mujeres est en aumento y en EEUU ha sobrepasado a la de cncer de mama. Si bien se presenta con mayor frecuencia en sujetos de alrededor de 60 aos de edad, recientemente se ha observado una creciente incidencia en personas jvenes, presentndose actualmente un 1% de casos en menores de 30 aos. En Chile, la tasa de mortalidad aument de 10,2 por 100.000 habitantes en 1988 a 11,3 en1994, lo que significa que cada da mueren entre 4 y 5 personas por esta causa. Es 2,4 veces ms frecuente en hombres que en mujeres, pero esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por un incremento acelerado en el consumo de cigarrillos en las mujeres, fenmeno que es especialmente acentuado en Chile. El cncer bronquial es una enfermedad en gran medida atribuible a autoabuso. El humo de cigarrillo es responsable del 80-85% de todos los cnceres pulmonares y larngeos, siendo adems uno de los principales factores causales de cncer oral, esofgico y vesical. En el humo del tabaco s e han aislado sustancias cancergenas como benzopirenos, nitrosaminas y antracenos, las que actan tanto induciendo cambios genticos que originan la proliferacin tumoral, como promoviendo su posterior crecimiento y diseminacin. Existe una clara relacin entre el nmero total de cigarrillos consumidos y la incidencia de cncer, por lo que el riesgo es mayor en los que se inician en el hbito a edad temprana (Tabla 37-1). TABLA 37-1 INCIDENCIA DE CANCER BRONQUIAL SEGUN HABITO TABAQUICO Antecedentes tabquicos No fumadores 10 a 20 cigarrillos/da 21 a 40 cigarrillos/da Incidencia por 100.000 habitantes 3,4 60 217

En globo, los hombres fumadores tienen 17 veces ms riesgo de cncer bronquial que un no fumador y las mujeres 11 veces. La inhalacin pasiva de humo de cigarrillo tambin es de riesgo: la incidencia de cncer bronquial en fumadores pasivos es de 1,2 a 1,5 veces mayor que la de los no expuestos. Se

calcula que el 40% de los cnceres en no fumadores se debe a inhalacin pasiva. El riesgo para el ex fumador disminuye a la mitad a los 5 aos de abstencin y a una cuarta parte a los 10 aos, persistiendo siempre algo ms elevado que el resto de la poblacin. Por ello, el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia de cncer bronquial es evitar que los no fumadores adquieran la adiccin y procurar que los fumadores la abandonen. No hay evidencias epidemiolgicas que establezcan que la contaminacin atmosfrica sea un factor importante en la gnesis del cncer bronquial. Sin embargo, se ha sugerido una accin sinrgica entre algunas partculas y el hbito de fumar. Hay tambin riesgos ocupacionales que favorecen el desarrollo de cncer bronquial, tales como exposicin a asbesto, cromo, nquel y materiales radioactivos. Por ltimo, existen evidencias que factores genticos desarrollo de estas neoplasias. Los parientes en primer grado de con cncer pulmonar tienen un riesgo 2,4 veces mayor de neoplasias. Tambin se ha constatado una predisposicin desarrollo de una segunda neoplasia en pacientes tratados pulmonar. facilitan el un enfermo desarrollar gentica al por cncer

ANATOMIA PATOLOGICA
La mayor parte de los tumores bronquiales se originan en las clulas del epitelio bronquial. Se discute si surgen de distintos tipos celulares o slo de una clula precursora comn. El desarrollo tumoral toma varios aos, pasando por etapas de metaplasia, atipas celulares y carcinoma in situ, hasta llegar finalmente a tumor invasivo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) distingue 4 tipos principales de cncer pulmonar: carcinoma epidermoide o pavimentoso, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de clulas grandes y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Un porcentaje no despreciable de cnceres pulmonares s e caracteriza por una mezcla de tipos histolgicos dentro de la misma masa tumoral, los que desde el punto de vista clnico deben tratarse de acuerdo al tipo ms agresivo. Aparte de estas 4 categoras bsicas, que constituyen el 95% de los cnceres pulmonares, se describen otros tipos de baja incidencia y s e diferencian subgrupos que son de resorte del especialista. No entraremos en detalles morfolgicos que se encuentran expuestos en los textos de histopatologa. En la prctica clnica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo a diferencias en comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento: a) carcinoma de clulas pequeas (CCP). b) carcinoma no clulas pequeas (CNCP).

La frecuencia de los distintos tipos histolgicos vara segn el grupo analizado, ya que los ms malignos son ms numerosos si se trata de series con diagnstico hecho en autopsias, mientras que predominan los ms operables en estudios efectuados en piezas quirrgicas. En nuestro hospital, la frecuencia relativa de los distintos tipos histolgicos en muestras de biopsia endoscpica es: 43% epidermoide, 40% carcinoma indiferenciado de clulas pequeas,10% adenocarcinoma y 7% carcinoma indiferenciado de clulas grandes. En revisiones de autopsias, en cambio, se encontr un 16% de epidermoides, 21% de clulas pequeas, 34% de adenocarcinomas y 26% de clulas grandes. Sobre la base del tiempo medio de duplicacin de la masa tumoral, se ha calculado que para llegar desde una clula neoplsica a un tumor de 2 cm de dimetro, un cncer anaplstico necesita 7 aos, un epidermoide 9 y un adenocarcinoma 20. A pesar de las diferencias en estas cifras, puede decirse que, para cualquier tipo histolgico, la etapa clnica corresponde a menos de la cuarta parte de la vida del tumor. Los carcinomas epidermoides y de clulas pequeas predominan en bronquios gruesos, dando origen a un tumor hiliar, mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los indiferenciados de clulas grandes, s e originan en bronquios menores, presentndose como tumores perifricos. Si bien las manifestaciones clnicas son comunes a los 4 tipos histolgicos de cncer pulmonar, por la localizacin anatmica sealada, el carcinoma epidermoide tiende a presentar ms precozmente sntomas y complicaciones por obstruccin bronquial. El cncer bronquial tiene, en general, una fuerte tendencia a la diseminacin, que es mxima en el de clulas pequeas. Prcticamente todos los pacientes con este tipo histolgico presentan metstasis al momento del diagnstico, lo que explica que la mayora de estos casos no tengan solucin quirrgica. Este tipo histolgico tambin es el que presenta con mayor frecuencia manifestaciones paraneoplsicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas son muy variadas e inespecficas, siendo con frecuencia difciles de distinguir de los sntomas propios del fumador crnico. Por esto no es raro que el cncer pulmonar se manifieste primero por sus metstasis. Puede tambin ser asintomtico, ya que en un 10% de los pacientes el cncer aparece como hallazgo en una radiografa de trax solicitada por otros motivos. Los sntomas y signos del cncer bronquial son muy numerosos, y derivan de: Efectos locales en el pulmn: tanto directos como por complicaciones, causadas principalmente por la obstruccin bronquial (neumonitis obstructiva y atelectasias).

Efectos de invasin de estructuras vecinas: ganglios hiliares, mediastnicos, pleura, pared torcica, plexo braquial, pericardio, etc. Metstasis hematgenas: especialmente suprarrenales. Sndromes paraneoplsicos: mecanismos inmunolgicos. debidos a

rganos y a

en cerebro, hgado, huesos pptidos hormonosmiles y

El cuadro clnico del paciente puede iniciarse en cualquiera de estos niveles, pudiendo algunos sntomas y signos alejados y aparentemente ajenos, preceder en meses a los locales. En general, los sntomas locales son ms frecuentes en los pacientes con CNCP, en cambio las manifestaciones sistmicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastsicas y paraneoplsicas en los con CCP. Manifestaciones locales Tos: se presenta en el 75% de los casos, es generalmente poco productiva y s e confunde con la tos habitual del fumador. En estos pacientes, todo cambio de carcter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigacin. Es ms frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquioloalveolar del adenocarcinoma, en que la expectoracin mucosa puede ser muy abundante en algunos casos. Expectoracin hemoptoica: en algunas series se describe hasta en un 50% de los pacientes con cncer bronquial. Por esta razn su presencia en pacientes mayores de 30 aos, sobre todo fumadores, obliga aun estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cncer. Complicaciones de la obstruccin bronquial: sta puede deberse directamente al tumor, a adenopatas metastsicas o a inflamacin y secreciones por infeccin agregada. Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonas, o una combinacin de ambas (neumonitis obstructiva). Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cncer, se extremen los exmenes destinados a descartar la existencia de un tumor preexistente. Disnea: Se observa entre un 30 a 60% de los pacientes con cncer bronquial. La aparicin de este sntoma o su agravacin, si ya exista por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de mltiples mecanismos: obstruccin de un bronquio grueso, atelectasias, neumonas, derrame pleural, parlisis diafragmtica por compromiso frnico, etc. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas. Dolor: puede ser debido a compromiso pleural, seo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (sndrome de Pancoast). Derrame pleural: puede deberse a neumonas, estasis adenopatas mediastnicas o a invasin tumoral de las pleuras. linftico por

Disfona o voz bitonal: por compromiso del nervio recurrente larngeo. Sndrome de Claude Bernard-Horner: constituido por enoftalmo, ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresin de la cadena simptica cervical y se observa en los tumores del vrtice pulmonar. Puede encontrarse junto con el sndrome de Pancoast. Parlisis diafragmtica: por compromiso del nervio frnico. Sndrome de vena cava superior: se debe a compresin o invasin de este vaso. Pericarditis y derrame pericrdico: causados por irritacin o invasin tumoral. Disfagia: puede originarse en compresin o invasin del esfago. Manifestaciones metastsicas Las metstasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de clulas pequeas. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad metastsicas varan segn el rgano comprometido. Los que con mayor frecuencia son asiento de metstasis en el cncer bronquial son los huesos, cerebro, hgado y suprarrenales. La alta frecuencia de metstasis cerebrales hace que la radiografa de trax forme parte obligada del estudio de todo tumor enceflico. Sndromes paraneoplsicos Los sndromes paraneoplsicos son muy numerosos y variados, pudiendo en ocasiones ser la primera manifestacin de un tumor. Se los clasifica en: ENDOCRINOS Los cnceres bronquiales producen con alguna frecuencia sustancias con efecto hormonal. Entre ellas se han descrito sustancias con accin similar a las hormonas ACTH, antidiurtica, melanoestimulante, de crecimiento, paratiroidea, gonadotropinas, calcitonina, etc. Si bien cada tipo de alteracin est ligada preferentemente a un determinado tipo histolgico, las excepciones y superposiciones son numerosas. Algunos tumores producen, adems, sustancias hormonosmiles que favorecen el proceso tumoral mismo, como e s el caso de la bombesina secretada por tumores de clulas pequeas. Por lo anteriormente expuesto se comprende que las manifestaciones paraneoplsicas pueden ser muy variadas. Entre ellas destacan: Secrecin ectpica de ACTH: se produce especialmente en carcinomas de clulas pequeas, carcinoides y timomas malignos. Esta hormona ectpica puede provocar fatigabilidad muscular, elevacin de 17 hidroxicorticoides, hipokalemia, e incluso un sndrome de Cushing propiamente tal. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica: tambin se asocia predominantemente al carcinoma de clulas pequeas. En la mayora de los

pacientes se manifiesta como hiponatremia asintomtica, que puede acentuarse en relacin a quimioterapia, por destruccin de clulas neoplsicas y mayor liberacin de pptidos con accin antidiurtica. Hipercalcemia: Si bien en un 85 a 90% de los pacientes con cncer bronquial la hipercalcemia es secundaria a metstasis seas, en ausencia de metstasis puede deberse a la secrecin de sustancias paratohormona-smiles o a prostaglandinas ectpicas por carcinomas pavimentosos y, en menor proporcin, por carcinoma de clulas grandes. La mayora de estas alteraciones son subclnicas, pero en ocasiones s u intensidad puede necesitar de tratamiento sintomtico. NO ENDOCRINOS Los ms importantes son: Dedo hipocrtico: se observa especialmente en el adenocarcinoma, en el cual se describe en alrededor de un 12% de los casos. El dedo hipocrtico es muy sugerente de cncer cuando se desarrolla en forma rpida. Puede asociarse a osteoartropata hipertrfica y simular cuadros "reumticos". Compromiso del estado general: se manifiesta como astenia, anorexia y baja de peso. Si bien es frecuente en casos avanzados, su ausencia nunca debe constituir un argumento en contra de un cncer bronquial. Vasculares y hematolgicos: la tromboflebitis migratoria es muy sugerente de cncer y se presenta sin otros factores predisponentes en varios sitios a la vez. Tambin pueden presentarse endocarditis no bacterianas con embolizacin arterial, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnico, anemia hemoltica, etc. Neurolgicos: neuropatas perifricas, miopatas, compromiso cerebeloso, etc. Dermatolgicos: dermatomiositis, acantosis nigricans (hiperqueratosis pigmentada de pliegues flexurales), hiperqueratosis palmo-plantar. En suma, el cncer bronquial es una enfermedad de presentacin extremadamente variada, que va desde un hallazgo radiogrfico en un paciente asintomtico, hasta un cuadro general, sin aparente relacin con el trax, pasando por el sndrome respiratorio altamente sospechoso. Esta multiplicidad de formas de presentacin obliga a pensar en cncer bronquial ante cualquiera manifestacin compatible en un fumador. La omisin de un estudio diagnstico dirigido en estos ltimos es un error grave y deplorable.

FORMAS ESPECIALES DE CANCER

CNCER BRONQUOLO-ALVEOLAR Es una forma de adenocarcinoma papilar que se caracteriza por crecer tapizando el interior de los alvolos, lo que radiologicamente puede simular una

neumona con broncograma areo. Suele presentarse como una lesin localizada de lenta progresin o propagarse al resto de los pulmones en forma irregular, dando la impresin de una diseminacin canalicular o de un proceso multifocal. En algunos raros casos produce abundante secrecin mucosa. En general da metstasis en forma tarda, razn por la cual la exresis quirrgica de las formas localizadas tiene mejor sobrevida que la de otros tipos histolgicos. TUMOR DE PANCOAST Se trata de una localizacin en el vrtice pulmonar, o sulcus superior (Figura 37-1), que da origen a sntomas derivados de la invasin y/o compresin de plexo braquial (trastornos sensitivos y motores de la extremidad superior), costillas superiores (dolor local), filetes simpticos (sndrome de Claude Bernard-Horner). El tumor puede ser de cualquier tipo histolgico, siendo ms corriente el epidermoide. El tratamiento de eleccin es la radioterapia, seguida de ciruga.

Figura 37-1: Tumor de Pancoast. La masa tumoral se encuentra en el vrtice del pulmn izquierdo. Cuando el tumor es pequeo, puede ser muy difcil de apreciar, debido a la sobreposicin de la primera costilla y de la clavcula. En estos casos, los huesos pueden desproyectarse con una radiografa efectuada en hiperlordosis o mediante una TAC.

PROCESO DIAGNOSTICO
Para el diagnstico del cncer bronquial son fundamentales una actitud de permanente alerta por parte del mdico y la decisin de realizar una

bsqueda metdica exhaustiva ante todo paciente con riesgo o con sntomas sospechosos. Planteada la sospecha por los datos de anamnesis y examen fsico, el estudio se encamina a: Precisar la morfologa de las lesiones, demostrando la existencia de imgenes compatibles con la hiptesis de cncer. Determinar la histologa del tumor. Para esto es necesario obtener muestras para examen microscpico, que es indispensable para fundamentar la conducta teraputica. Etapificacin del cncer. Consiste en determinar el grado de extensin local del tumor y definir si se ha extendido a los ganglios hiliares o mediastnicos, a estructuras vecinas o a distancia. El rol fundamental del mdico no especialista es sospechar el cncer y solicitar el estudio morfolgico. Las etapas de confirmacin histolgica y etapificacin corresponden al especialista. Exmenes de laboratorio Los principales exmenes para lograr los objetivos anteriores son: ESTUDIO DEL TORAX Radiografa de trax en proyecciones posteroanterior y lateral. En ella puede observarse: a) Imgenes directas del tumor en el parnquima pulmonar con masas de tamao variable, nicas o mltiples (Figura 37-2).

Figura 37-2: Cncer del lbulo inferior izquierdo: se ve una masa parcialmente oculta detrs del corazn, ya que no borra su silueta. El borde no es regular y se observan algunas espculas, altamente sugerentes de la etiologa neoplsica.

b) Masas hiliares o prominencia hiliar sin masa clara (Figura 37-3)

Figura 37-3: Masa hiliar: el hilio derecho se ve de mayor volumen, pudiendo apreciarse la sobreposicin de una masa redondeada.

c) Imgenes derivadas del fenmeno de obstruccin bronquial: neumonitis obstructiva, absceso pulmonar, atelectasia etc. d) Imgenes inespecficas derivadas de complicaciones del tumor, como por ejemplo derrame pleural y parlisis diafragmtica. e) Imgenes mediastnico. de adenopatas hiliares, mediastnicas o ensanchamiento

f) Ausencia de imgenes patolgicas: una radiografa normal de ninguna manera significa el fin del estudio en un paciente de alto riesgo cuyos sntomas son compatibles con una neoplasia pulmonar. Los tumores pequeos, sin complicaciones, pueden ser enmascarados por las estructuras normales del trax. Broncoscopia: establecida la sospecha diagnstica de cncer bronquial mediante la historia, examen fsico o radiografa de trax, es necesario corroborar histolgicamente el diagnstico y determinar su tipo. Esto se logra, en la mayora de los casos con una fibrobroncoscopia, que es el procedimiento de eleccin en pacientes que presentan lesiones centrales o hiliares sugeridas por atelectasias lobulares o segmentarias, neumonitis recurrente o de resolucin prolongada, signos clnicos como disfona, o hemoptisis, o citologa positiva de expectoracin. El rendimiento diagnstico de la broncoscopia, junto a los exmenes citolgico e histolgico de las muestras obtenidas, es cercano al 90%. En el caso de tumores de dimetro igual o superior a 2 cm en la radiografa y no visibles endoscpicamente, se puede intentar la obtencin de muestras por va

transbronquial bajo visin radioscpica, con rendimientos cercanos al 60%. Esta sensibilidad disminuye en ndulos o masas de menor tamao, que e s preferible abordar por va percutnea siempre que sean perifricas y tengan 10 o ms mm de dimetro. Adems, la endoscopia es necesaria para la etapificacin del cncer bronquial, ya que permite demostrar signos de inoperabilidad, como compromiso tumoral de trquea, carina, bronquios fuentes a menos de 2 cm de la carina principal o parlisis de cuerda vocal. Recientemente se han utilizados agujas especiales, como la de Wang, que amplan esta indicacin, ya que permiten obtener muestras para estudio citolgico e histolgico de masas mediastnicas por puncin transbronquial. Citologa de expectoracin: Forma parte del estudio endoscpico, cuya sensibilidad aumenta en forma importante. Si las condiciones del paciente no permiten un examen endoscpico, puede efectuarse un estudio citolgico de muestras seriadas de expectoracin. Su rendimiento est ntimamente ligado a la tcnica de toma de muestra, experiencia del citlogo observador y ubicacin del tumor. Series extranjeras comunican rendimientos de hasta 90% en lesiones centrales. Se recomienda el anlisis de al menos 3 muestras de expectoracin seriadas, fijadas en alcohol al 50% tan pronto sean emitidas. Puncin transtorcica: las masas o ndulos perifricos de 10 mm o ms, no visibles endoscpicamente, pueden ser puncionadas con aguja fina bajo control radiolgico. El material aspirado se somete a examen citolgico y, en ocasiones, se puede obtener trozos para histologa. En lesiones perifricas la sensibilidad de esta tcnica es superior al 90% y su especificidad cercana al 95%. El procedimiento es generalmente bien tolerado. En pacientes con funcin pulmonar lmite, debe tenerse presente que conlleva. aunque bajo, un riesgo de neumotrax. Por este motivo est contraindicada si existen bulas en el trayecto que debe seguir la aguja, como tambin si existe la posibilidad de un quiste hidatdico. Tomografia axial computarizada (TAC) de trax: es el examen de eleccin para el estudio de etapificacin del mediastino, donde supera netamente a la radiografa simple en el diagnstico de adenopatas metastsicas. Su sensibilidad en globo es de alrededor de 75%. La especificidad vara segn el tamao del ganglio, fluctuando entre 60 y 70%. La informacin proporcionada por una TAC permite decidir la obtencin de muestras histolgicas a travs de mediastinoscopia. Toda TAC de trax efectuada en pacientes con el diagnstico de cncer bronquial debera incluir las glndulas suprarrenales, por ser ste un sitio frecuente de metstasis. La resonancia nuclear magntica no es ms sensible ni ms especfica que la TAC para el estudio de la extensin a mediastino, por lo que sta ltima contina siendo el procedimiento de eleccin con este propsito. Mediastinoscopia: consiste en la introduccin de un mediastinoscopio a travs de una pequea incisin en la pared torcica, que permite ver y tomar muestras del mediastino. Aunque este examen puede tambin ser empleado con fines

diagnsticos, tiene su principal indicacin en la evaluacin de los ganglios hiliares y mediastnicos para la etapificacin del tumor. Su rendimiento mejora cuando las reas con anormalidades morfolgicas son previamente localizadas por TAC. ESTUDIO DE DISEMINACION. Tomografia axial computarizada (TAC) de cerebro. Un 10% de los pacientes con cncer bronquial se presentan con metstasis cerebrales, las cuales deben investigarse mediante una TAC, cuya sensibilidad en esta localizacin e s superior al 90%. Cintigrafa sea. Aproximadamente un 20% de los pacientes con cncer bronquial son inoperables por presentar metstasis seas. El mejor mtodo para su deteccin es la cintigrafa sea, basada en la capitacin de un indicador radioactivo por el tejido neoplsico. Este es un examen altamente sensible, aunque poco especfico, ya que tambin puede alterarse en enfermedades esquelticas benignas, tales como secuelas de fracturas, lesiones degenerativas, tumores benignos, etc. Por ello, el hallazgo de imgenes cintigrficas nicas, escasas o de distribucin o forma no caracterstica, es de difcil interpretacin y debe complementarse con radiografas dirigidas a las zonas de captacin para definir las caractersticas de las lesiones. El hallazgo de imgenes mltiples, en cambio, permite establecer el diagnstico de metstasis seas con mayor certeza. Ecomotomografa heptica. Otro sitio frecuente de metstasis es el hgado, que debe investigarse mediante una ecotomografa o TAC. Biopsias de otros rganos. Son tiles en circunstancias en que se sospeche metstasis de un cncer bronquial. Pueden efectuarse biopsias de ganglios palpables, de mdula sea en pacientes portadores de carcinoma de clulas pequeas, que en un 25% presentan compromiso medular, y punciones con aguja fina de suprarrenales, guiadas por TAC. Toracotoma: Si todos los exmenes anteriores son incapaces de precisar el diagnstico y no hay contraindicaciones de operabilidad, puede recurrirse a la toracotoma exploradora, con biopsia contempornea. Si resulta positiva para neoplasia, se prosigue con la exresis del tumor.

TRATAMIENTO
A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y en la radioterapia, y pese a la introduccin de mltiples agentes quimioterpicos en los ltimos aos, el resultado a largo plazo del tratamiento del cncer ha mejorado poco, ya que la supervivencia global a 5 aos contina siendo de alrededor de un 13%. Si slo se considera los cnceres diagnosticados en etapas precoces, las sobrevidas alcanzan a 60-80% lo que demuestra que el mal resultado global s e debe a que al momento del diagnstico la mayora de los cnceres ya han sobrepasado la etapa local y se encuentran diseminados.

Aunque existen casos anecdticos de curacin espontnea, debe considerarse que la letalidad de la enfermedad sin tratamiento es de 100%, de manera que rescatar definitivamente un 13% de los enfermos y prolongar la sobrevida en otros, son razones suficientes para que se haga el esfuerzo teraputico mximo que corresponda en cada caso. La eleccin de la conducta teraputica es compleja por diversas razones: a) No existe ningn tipo de terapia cuya eficacia sea indiscutible y de aplicacin universal. b) Existen variables dependientes del cncer que condicionan la eficacia de los diferentes tratamientos: masa tumoral, extensin, tipo histolgico, localizacin, etc. c) Hay condiciones del paciente que determinan el efecto y la aplicabilidad de las diferentes terapias: funcin pulmonar, estado general, morbilidad concomitante, tolerancia a drogas antitumorales, etc. ETAPIFICACIN De los factores mencionados, la extensin del tumor es el ms difcil de objetivar, demandando un estudio metdico y complejo. La escala ms usada para resumir sus resultados es la TNM, que combina informacin sobre el tamao del tumor (T), extensin regional a los ganglios o ndulos infticos (N), y su extensin a distancia o metstasis (M). Con estos datos se clasifica el cncer en 4 etapas que, bsicamente, distinguen si hay: a) compromiso slo del parnquima pulmonar (etapa I) b) extensin a los ganglios hiliares ipsilaterales (etapa II) c) extensin a ganglios mediastnicos y rganos vecinos (etapa III) d) extensin a distancia (etapa IV). Esta nomenclatura es til para decidir el tratamiento, para comunicar y comparar informacin y para establecer un pronstico. As por ejemplo, la sobrevida a 5 aos de un tumor no clulas pequeas que se detecta en etapa I es de 60-80%, en etapa II de 40-55%, en etapa III de 3-6%,y en etapa IV de 1,3%. Este proceso de etapificacin exige de algunos exmenes invasivos o de alto costo, cuyos resultados pueden ser de difcil interpretacin, de manera que su indicacin y la consecuente toma de decisiones necesita del trabajo de un equipo formado por el mdico tratante y diversos especialistas. TIPO HISTOLGICO Y TRATAMIENTO Antes de decidir una conducta teraputica, es indispensable contar con un diagnstico histolgico. Esto se debe a que los tumores de clulas no pequeas pueden ser resecados con buen xito en casos de enfermedad localizada, pero responden escasamente a quimioterapia, mientras que los de clulas pequeas presentan casi siempre metstasis en el momento del

diagnstico y responden en algn grado a quimioterapia, por lo que s u tratamiento debe ser bsicamente sistmico . TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga es el tratamiento de eleccin en el cncer pulmonar no clulas pequeas. Antes de tomar la decisin quirrgica, debe evaluarse si el paciente es operable y si el tumor es resecable, es decir, evaluar los riesgos y la eventual utilidad de la intervencin propuesta. Clsicamente se indica ciruga en los pacientes en etapa I y II, que representan una cuarta parte de los enfermos al momento del diagnstico, y en algunos pacientes seleccionados en etapa III. Adems, pueden existir otros factores que, an en estas fases, hacen que el enfermo sea inoperable: Funcin respiratoria en lmites incompatibles con reseccin pulmonar. En todo paciente candidato a ciruga debe efectuarse una espirometra y una determinacin de gases arteriales. La presencia de hipercarbia constituye una contraindicacin quirrgica absoluta. La hipoxemia, en cambio, debe interpretarse en trminos de su patogenia en el caso individual, ya que la ciruga puede extirpar precisamente el rea causante de cortocircuitos. En cuanto a los valores espiromtricos, si la capacidad vital forzada y ventilacin mxima voluntaria son superiores al 50% del valor terico, y el VEF1 es igual o mayor a 2,5 L se considera que el paciente ser capaz de tolerar hasta una neumonectoma. Los pacientes con valores de VEF1 entre 1,1 y 2,4 L deben evaluarse de acuerdo a la reseccin propuesta y completar el estudio con exmenes complementarios. Si el VEF1 es igual o inferior a 1 L generalmente s e considera que el paciente no tolera una reseccin. Malas condiciones generales. En la evaluacin de las condiciones generales del paciente importan ms las reservas biolgicas que la edad cronolgica. As, deben considerarse la funcin cardaca, heptica y renal, nutricin, etc. Obviamente, la insuficiencia cardaca grave, caquexia avanzada, arterioesclerosis generalizada, etc. constituyen contraindicaciones quirrgicas. Es importante medir la capacidad global del sujeto para desempear las actividades de la vida diaria, evaluacin que refleja las condiciones generales del paciente y el impacto del cncer en el organismo. Para ello se usan escalas como las de Karnofsky o de Zubrod, que tienen muy buena correlacin con la extensin de la enfermedad y con las probabilidades de sobrevida (Tabla 37-2).
TABLA 37-2

CAPACIDAD FUNCIONAL GLOBAL ESCALA DE KARNOFSKY PUNTAJE

100

CRITERIO
Paciente asintomtico, sin evidencias de enfermedad.

90 80 presenta 70 60 mayor 50 mdico 40 30 20 apoyo. 10

Puede desempear actividades normales, presenta sntomas o signos leves de enfermedad. Puede desempear actividad normal, pero con esfuerzo; sntomas y signos de enfermedad acentuados.

Capaz de autocuidado, pero incapaz de trabajar y/o desempear actividad fsica normal. Necesita ayuda ocasional, siendo capaz de autocuidarse la parte del tiempo. Requiere de ayuda la mayor parte del tiempo y de control frecuente. Invlido, necesita de cuidados especiales en su domicilio. Mayor invalidez, requiere hospitalizacin, aun cuando no est prximo a morir. Muy enfermo, hospitalizado y dependiente de terapias de Moribundo

Los resultados de esta evaluacin tienen alta prioridad en las decisiones teraputicas, ya que los pacientes en etapas I y II con baja capacidad funcional global, suelen presentar mayor extensin de la enfermedad que la revelada por la etapificacin. En los pacientes en etapa III, existe controversia en cuanto a la aplicacin de resecciones ampliadas que incluyan las reas vecinas infiltradas. La excepcin la constituye el tumor de Pancoast, que es con frecuencia resecable. El mejor pronstico se observa cuando el problema se puede solucionar con una lobectoma simple. Enfermos en etapa I con un CNCP de alrededor de 1 cm, asintomticos y sin ganglios, tienen sobrevidas de hasta 80% a 5 aos. En cambio, si el tumor es grande o hay ganglios hiliares, la sobrevida cae a un 10 a 20%. Esta diferencia en sobrevida se debe tanto a la presencia de tumor residual como a la de metstasis ocultas. Exmenes postmortem en pacientes que fallecen precozmente luego de resecciones quirrgicas aparentemente satisfactorias, demuestran enfermedad residual en el 30% y metstasis ocultas en el 50% de los casos. RADIOTERAPIA Esta forma de tratamiento se utiliza con propsitos curativos o paliativos. Se usa como tratamiento nico y con intencin curativa en pacientes inoperables por razones mdicas no tumorales y es el tratamiento de eleccin en el CNCP localmente avanzado. La sobrevida en estos casos es de alrededor de 20% a 3 aos. Tambin se emplea como complemento de la ciruga, ya sea para reducir la infiltracin local por el tumor y mejorar la resecabilidad, como en tumores del sulcus superior, o cuando en el acto quirrgico se detectan ganglios mediastnicos. Si bien la irradiacin post operatoria reduce la recidiva

local en los pacientes con ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales, ella no modifica significativamente su sobrevida, pues la mayora de los pacientes en esta etapa terminan presentando metstasis a distancia. En el CCP la radioterapia se emplea en combinacin con la quimioterapia. Tanto en el CCP como en los otros tipos histolgicos, puede irradiarse preventivamente el cerebro en pacientes con un control local y regional adecuado. Ello reduce la incidencia de metstasis cerebrales precoces o retarda su aparicin, aunque no se ha demostrado que aumente la sobrevida. Otra indicacin de la radioterapia es en el tratamiento paliativo en casos de obstruccin bronquial con atelectasia o neumonitis obstructiva, hemoptisis, metstasis cerebrales, sndrome de vena cava superior y metstasis seas dolorosas. La radioterapia suele acompaarse de complicaciones precoces, como esofagitis, que puede presentarse durante o poco despus de terminada la radioterapia, y tardas como la neumonitis actnica, con fibrosis pulmonar secundaria cuyos sntomas se inician meses despus. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia, asociada a radioterapia, constituye el pilar del tratamiento del CCP. Con ella se pueden lograr respuestas parciales en un 50% de los pacientes y remisiones completas en un 30%. Sin embargo, la mayora recae luego de plazos variables, de modo que con este tratamiento combinado la mediana de sobrevida en aquellos con enfermedad clnicamente localizada en el trax es de 14 meses y en aquellos con enfermedad diseminada de 10 meses. No obstante, series recientes muestran que entre un 4 y 17 % de los pacientes con enfermedad limitada al trax y un 1 a 3% de los pacientes con enfermedad diseminada estn vivos al cabo de 5 aos de iniciada la terapia combinada. Estos resultados, que parecen pobres, deben juzgarse teniendo presente que la mediana de sobrevida del CCP sin tratamiento es de 3 meses. La quimioterapia ha demostrado escasa eficacia en CNCP, aunque sigue siendo motivo de investigacin. Algunas combinaciones de drogas aumentan ligeramente la sobrevida, pero a expensas de considerable morbilidad. OTROS TRATAMIENTOS El manejo de estos pacientes debe considerar el impacto del cncer y el de su tratamiento en la calidad de vida del enfermo. Al respecto es conveniente distinguir: a) Aspectos biolgicos: sntomas de la enfermedad y efectos colaterales del tratamiento, estado fsico general, autosuficiencia. b) Aspectos psicolgicos: sobreponerse. impacto del diagnstico y capacidad de

c) Aspectos sociales: efecto sobre relaciones familiares o de trabajo y repercusin previsional. La meta del tratamiento debe ser lograr la extirpacin o remisin completa del tumor y prolongar lo ms posible el perodo libre de enfermedad y la sobrevida. Aun cuando el tumor no sea curable, la calidad de vida del enfermo puede ser considerablemente mejorada por una atencin minuciosa a todos los detalles de su cuadro global. En este sentido, debe contemplarse: a) Mejorar el estado general a travs de rgimen alimentario, anablicos, transfusiones, etc. b) Apoyo psicolgico: puede efectuarse sicoterapia, indicarse tranquilizantes y/o antidepresivos, adecuar la forma de vida a la condicin fsica del paciente, apoyar en el enfrentamiento del diagnstico, etc. c) Tratamiento sintomtico del dolor (analgesia progresiva, radioterapia paliativa), de la tos (antitusivos), de la disnea (broncodilatadores, drenaje de derrames, oxigenoterapia, etc.). d ) Tratamiento de las complicaciones: infeccin, derrame pleural, etc. e) Tratamiento de sndromes paraneoplsicos: hipercalcemia, hiponatremia, artralgias, etc. f) Tratamiento de la obstruccin bronquial por tumor endoluminal: sea mediante alcoholizacin o rayos lser por va endoscpica o mediante radioterapia. LINEAS DE INVESTIGACION. Adems de los tratamientos descritos, la investigacin actual en cncer pulmonar est orientada a la identificacin de pptidos producidos por las clulas tumorales que estimulan la proliferacin del tumor con el propsito de inhibir su accin, a la identificacin de genes supresores que regulan el crecimiento celular y de oncogenes que pueden hacer proliferar clulas neoplsicas, cuya identificacin tendra implicancias pronsticas a la vez que permitira identificar grupos de riesgo.