CAPITULO 50 ENFERMEDADES CON DERRAME PLEURAL

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DERRAME TRANSUDATIVO

La causa ms frecuente de derrame pleural es la congestin pulmonar pasiva por problemas cardacos. Como la pleura en si misma est indemne, el lquido tiene las caractersticas de un transudado en cuya gnesis intervienen mltiples factores, siendo el principal la hipertensin venosa pulmonar secundaria a insuficiencia cardaca izquierda o a estenosis mitral. El lquido extravasado infiltra primero el intersticio pulmonar y luego pasa al espacio pleural a travs de la hoja visceral. El liquido as formado se evaca a travs de los linfticos parietales. Si se agrega hipertensin venosa sistmica por falla derecha, se suma lquido ultrafiltrado en la pleura parietal y el drenaje linftico se ve limitado. Si el cuadro clnico de compromiso cardiaco es claro y el derrame es bilateral y de similar cuanta, no es necesario realizar puncin pleural y la observacin del efecto del tratamiento de la enfermedad causal suele ser suficiente. Si hay dudas sobre la existencia de insuficiencia cardaca o el derrame es unilateral o hay dolor pleural o fiebre, es conveniente verificar la calidad del derrame mediante puncin. En derrames de mucha magnitud la evacuacin de 500 a 1000 ml puede producir un alivio significativo, lo que se explicara por reduccin de la distensin del trax, lo que mejora el funcionamiento de los msculos de la respiracin. En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa una derrame pleural concomitante, ms frecuentemente al lado derecho, debido a la aspiracin del lquido peritoneal por la presin negativa del trax a travs de defectos del diafragma. Dado que en la cirrosis heptica existe un mayor riesgo de tuberculosis pulmonar y pueden coexistir neoplasias es necesario verificar que los lquidos de ambas cavidades son transudados antes de aceptar el mecanismo antes mencionado. En la evacuacin de estos derrames para tratamiento sintomtico o como preparacin para un sellamiento pleural es conveniente ser prudente, porque puede drenarse simultneamente la ascitis con prdida de proteinas e hipovolemia. En la dilisis peritoneal puede producirse derrame pleural por el mismo mecanismo de la ascitis. En el sndrome nefrtico se observan transudados, generalmente bilaterales, por hipoproteinemia. En atelectasias, el aumento de la negatividad de la presin intratorcica puede dar origen a pequeos derrames por transudacin. En las embolias pulmonares los derrames son generalmente exudados, pero en un 25 % de los casos

pueden ser transudados.

ENFERMEDADES CON DERRAME EXUDATIVO

Derrames paraneumnicos Reciben esta denominacin los derrames secundarios a una neumona o absceso pulmonar. Pueden revestir 2 formas de muy diferente significacin: Derrame paraneumnico simple . El exudado es estril y se debe al aumento de la permeabilidad capilar en la pleura por efecto de la difusin de mediadores qumicos desde el foco inflamatorio pulmonar. Derrame paraneumnico complicado. Se debe a invasin de la pleura por grmenes propagados desde el foco pulmonar. Inicialmente el exudado es transparente, por lo que la proliferacin bacteriana slo puede detectarse, directamente por la tincin de Gram y cultivo, o indirectamente, por efecto del metabolismo microbiano que consume glucosa y acidifica el lquido por produccin de cido lctico. Si no media un tratamiento adecuado, el derrame se hace progresivamente purulento por la acumulacin de piocitos, condicin denominada empiema. La diferenciacin precoz entre derrame simple y complicado es imperativa, ya que el primero evoluciona paralelamente con la neumona y responde al mismo tratamiento antibitico. El complicado, en cambio, debido a la inflamacin bacteriana tiene un alto contenido de fibrina que, a travs de adherencias, forma mltiples bolsillos o lculos pleurales. En estas condiciones los antibiticos sistmicos tienen escasa llegada y se genera una supuracin crnica grave y prolongada que suele exigir tratamiento quirrgico para evitar la muerte o la prdida funcional de todo un pulmn por paquipleuritis. El drenaje del empiema con un tubo que permita la evacuacin permanente del exudado espeso y adherente por su alto contenido de fibrina, tiene carcter de extrema urgencia, ya que en 6 horas un derrame libre puede locularse, dificultando su ulterior drenaje. Etiologa Todos los grmenes que afectan al pulmn pueden ser causa de un derrame paraneumnico simple. Si se hace una bsqueda dirigida se puede detectar derrame pleural en el 40% de las neumonas (60% en neumoccicas, 20% en micoplasma), pero slo en una parte de ellas alcanza un nivel suficiente como para tener repercusin clnica. En los derrames complicados, los grmenes ms frecuentes son los aerobios que son responsables de la mayor parte de las neumonas. A pesar que la incidencia de neumonas por anaerobios es considerablemente menor, estos grmenes son los responsables nicos de un 15% de los derrames infectados y con frecuencia son parte de infecciones mixtas. Esto

se debe probablemente, a que el cuadro clnico de la neumona anaerbica es, con frecuencia, insidioso, lo que hace que el tratamiento especfico se inicie tardamente. El derrame infectado es tambin frecuente en neumonas necrotizantes por estafilococos y Gram negativos. Existen otras vas de infeccin que pueden conducir a empiemas que, sin perjuicio de las conductas exigidas por la enfermedad primaria, deben ser estudiados y tratados en igual forma que los asociados a neumonas. Los grmenes pueden llegar a la pleura a travs de la pared torcica (heridas penetrantes, intervenciones quirrgicas), del diafragma (abscesos abdominales altos) o provenientes del mediastino (ruptura esofgica en maniobras instrumentales o en vmitos intensos). Conducta diagnostica y teraputica Dada la importancia del drenaje precoz en el derrame complicado, es obvio que ante un derrame paraneumnico, la atencin debe dirigirse a detectar lo ms rpidamente posible la contaminacin pleural. Las caractersticas clnicas generales del cuadro (fiebre, leucocitosis, extensin de la neumona, etc.) no sirven para esta diferenciacin, la que debe basarse en el estudio del lquido pleural. En consecuencia, la toracocentesis est indicada en todo derrame paraneumnico clnica y radiolgicamente evidente, salvo que sea muy pequeo, ocupando slo el fondo de los senos costo-frnicos o presentando un espesor de menos de 1 cm en la radiografa en decbito lateral con rayo horizontal. La primera puncin en un derrame paraneumnico debe evacuar la totalidad del lquido ya que en contaminaciones iniciales esta medida, junto al tratamiento antibitico de la neumona, pueden ser suficientes para detener la invasin pleural. La obtencin de un lquido purulento o la demostracin de grmenes en el Gram., son suficientes para hacer el diagnstico de empiema, proceder al drenaje e iniciar un tratamiento antibitico de acuerdo a las pautas vistas en el captulo de neumonas. El cultivo para grmenes corrientes y para anaerobios debe realizarse siempre, para guiar una eventual modificacin de un tratamiento antibitico emprico inicial, si ste resulta inadecuado. En ausencia de estos elementos diagnsticos, la deteccin de la invasin pleural se basa en signos indirectos de actividad metablica bacteriana en el lquido pleural: pH bajo 7,20, glucosa baja y lactato sobre 5 mMol/L. Si los resultados son dudosos, se debe repetir los exmenes cada 812 horas, ya que la evolucin progresiva de estos ndices tiene gran valor diagnstico. Otros indicadores inespecficos de inflamacin como leucocitosis polimorfonuclear y, especialmente, LDH aportan informacin complementaria, pero raramente decisiva. En los empiemas, la ADA suele encontrarse elevada sobre 80 U/L, pero su especificidad y sensibilidad son limitadas para este diagnstico.

Las radiografas en diferentes posiciones, la ecografa y la tomografa axial computada aportan informacin de valor en caso de sospecharse o demostrarse tabicaciones, indicando los lugares ms apropiados para colocar tubos y, eventualmente, la necesidad de drenaje quirrgico abierto o por tracoscopia. La gravedad y complejidad de los derrames complicados exigen el que el mdico tratante recurra precozmente a la colaboracin de un especialista respiratorio y de un cirujano torcico. De otra manera, este cuadro, que actualmente puede resolverse en pocos das, puede pasar a la cronicidad con graves secuelas funcionales y peligro de muerte. Si fracasa el drenaje del derrame, ser necesario recurrir a procedimientos de creciente complejidad y riesgo, como tubos mltiples; debridacin quirrgica; drenaje amplio hacia el exterior con reseccin de un trozo de costilla, extirpacin de toda la membrana pigena o empiemectoma, etc. El uso de fibrinolticos locales es controversial. Si controlada la infeccin, quedan secuelas fibrticas significativas, deber considerarse la decorticacin o eliminacin de la cscara fibrosa depositada sobre el pulmn. Pleuresa tuberculosa.; En nuestro pas el 80% de las tuberculosis son pulmonares y un 20% extrapulmonares y de stas un tercio corresponde a pleuresa tuberculosa. El Micobacterium tuberculosis puede llegar a la pleura por 2 vas La ms frecuente es la extensin de focos pulmonares subyacentes que, aunque generalmente son inaparentes en la radiografa, han sido demostrados por TAC y en exmenes anatomopatolgicos. Esto explica por qu en ms o menos un 20% de las pleuresas TBC puede encontrarse baciloscopias positivas en la expectoracin y que, cuando la pleuresa no es tratada en forma adecuada, aparezca una TBC pulmonar dentro de los 6 aos siguientes en 2/3 de los casos. Cuando la invasin pleural se debe al vaciamiento de un foco pulmonar caseoso, se produce un empiema tuberculoso de evolucin usualmente crnica. La posibilidad de diseminacin hematgena es sugerida por el hecho que el antecedente de pleuresa TBC es muy frecuente en localizaciones hematgenas como la renal, sea, endometrial, etc.

Estudios experimentales sugieren que no basta la presencia de bacilos en la pleura para que se produzca un derrame, sino que debe existir una hipersensibilizacin inmunolgica previa, que sera un determinante importante del fenmeno exudativo. La inflamacin pleural produce aumento de permeabilidad de los capilares con formacin de un exudado y, al mismo tiempo, por oclusin los estomas linfticos, disminuye de su remocin. Una parte de las pleuresas se produce en los 3 a 7 meses que siguen a la infeccin primaria y, por lo tanto, en nios y adultos jvenes, pero por la etapa epidemiolgica en que se encuentra nuestro pas, es ms frecuente su asociacin a reactivacin de TBC, incluso en edades avanzadas.

CUADRO CLNICO La forma de presentacin es variada: puede ser la de un cuadro febril agudo con tos seca y puntada de costado o la de un derrame de instalacin insidiosa, que puede o no acompaarse de sndrome infeccioso o compromiso de estado general. Hay disnea segn la magnitud del derrame DIAGNOSTICO En los 2-3 das iniciales puede haber predominio de polinucleares en el lquido, pero luego el derrame se hace linfocitario. Salvo que exista otra etiologa evidente, un exudado linfocitario obliga a considerar la etiologa tuberculosa. El examen de mejor rendimiento es la biopsia pleural por aguja, que tiene una especificidad de 100% y una sensibilidad de 50-80% para una biopsia y sobre 90%, para dos. El cultivo de uno de los trozos de tejido as obtenidos sube la sensibilidad conjunta a ms de 95%, pero tiene el inconveniente su demora. La baciloscopia del lquido es tambin especfica, pero su sensibilidad es muy baja (10-20%). El nivel de ADA es muy til en dos puntos de corte: sobre 80 U/L es diagnstica si se ha descartado artritis reumatoide, empiema y linfoma, lo que suele lograrse fcilmente con los elementos clnicos, bajo 20 UL la TBC es muy improbable.

Con valores intermedios la decisin depende de la probabilidad pre-test del caso: en pacientes menores de 30 aos con baja probabilidad de neoplasia una cifra superior a 45 U/L permite iniciar tratamiento antituberculoso, pero en personas mayores es necesario basarse en indicadores ms especficos. Las clulas mesoteliales escasas (menos de 5%) son un factor de sospecha, pero no permiten asegurar el diagnstico. TRATAMIENTO Aunque el derrame suele regresar lentamente en forma espontnea, esto no significa que la enfermedad tuberculosa haya curado, como lo demuestra la alta frecuencia de tuberculosis pulmonar en los 10 aos que siguen a una pleuresa TBC no tratada. El tratamiento medicamentoso se rige por los mismos esquemas indicados para la tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa (1HRZ/5H2R2) y tiene como objetivo importante esterilizar las lesiones pulmonares y las siembras hematgenas que pueden acompaar a la pleuresa. La regresin del derrame es usualmente lenta, demorando algunas semanas. Dado que las drogas anti-TBC tienen complicaciones que, aunque escasas, pueden ser graves, es importante respaldar el diagnstico con biopsia o, en su defecto, con ADA. Como medidas complementarias para aliviar la disnea pueden

considerarse el vaciamiento del derrame si ste es muy abundante, y la kinesiterapia con movilizacin del hemitrax comprometido, para estimular la reabsorcin linftica y evitar secuelas retrctiles. Los corticoides no modifican substancialmente la evolucin y secuelas de la pleuresa TBC, pero pueden ayudar en casos en que la fiebre y compromiso del estado general son muy intensos o prolongados. Neoplasias pleurales La pleura puede ser comprometida por neoplasias primarias o, ms frecuentemente, por la extensin directa de un cncer bronquial o por metstasis hematgenas. Estos ltimos mecanismos son la principal causa de derrames pleurales sobre los 60 aos. Conviene tener presente que tambin puede existir compromiso tumoral importante de la pleura sin que haya derrame y que hasta una cuarta parte de los derrames neoplsicos son inicialmente asintomticos, constituyendo un hallazgo de examen fsico o radiolgico. NEOPLASIAS SECUNDARIAS No siempre un derrame pleural concomitante con una neoplasia pulmonar o de otro rgano significa invasin pleural: un cncer bronquial puede provocar derrame indirectamente por bloqueo metastsico de los ganglios mediastnicos que drenan los linfocitos parietales, por neumona obstructiva con derrame paraneumnico o por atelectasia. Las flebotrombosis paraneoplsicas pueden tambin originar embolias pulmonares que se acompaan de derrame. Por otra parte, la radioterapia de un tumor bronquial o mamario puede tambin comprometer la pleura. Finalmente, queda la posibilidad de la concomitancia de otra enfermedad independiente del tumor. Todo lo anterior indica que la aparicin de un derrame pleural en un paciente con cncer no significa necesariamente invasin tumoral de la pleura, por lo cual ste debe ser estudiado hasta determinar su causa con la mayor precisin posible. La causa ms frecuente de derrame neoplsico secundario es el cncer bronquial, ya sea por extensin directa o por metstasis linfticas o hematgenas. Lo siguen el cncer de la mama, linfomas, tumores ovricos y, con menor incidencia, las neoplasias renales, gstricas, pancreticas, etc. El derrame puede ser, ocasionalmente, la primera manifestacin de la enfermedad tumoral (7%). Si el tumor primario es asintomtico, su bsqueda puede ser muy costosa y, a veces, infructuosa, por lo cual conviene dirigirla a aquellas neoplasias susceptibles de ser tratadas con hormonas o quimioterapia, pudiendo ser diferida en tumores sobre los cuales no hay posibilidad de actuar. Si bien los derrames masivos (sobre 2000 ml) suelen ser neoplsicos, no se debe exigir esta caracterstica para plantear la sospecha de esta etiologa, ya que los derrames tumorales son con frecuencia medianos (500 1000 ml). Si bien la tendencia a reproducirse rpidamente es muy sugerente

de esta etiologa, ella no siempre est presente. El derrame por invasin tumoral es un exudado, corrientemente linfocitario y con frecuencia hemorrgico. El elemento diagnstico especfico es el hallazgo de clulas neoplsicas, pero su sensibilidad es aproximadamente de un 60%, aunque sta puede mejorar con una segunda muestra. Como se enfatiz anteriormente, la experiencia del citlogo es fundamental para la correcta interpretacin de este examen. La adicin de una biopsia pleural por aguja mejora el rendimiento y, ms an la biopsia por toracoscopia. Los ndices de alta celularidad como son la LDH elevada y la cada del pH y de la glucosa son un ndice de peor pronstico. La terapia del derrame por invasin pleural es sintomtica y paliativa, sin perjuicio del tratamiento que pueda tener el tumor primario Cuando la reproduccin del derrame ocasiona disnea, se recurre al sellamiento de la cavidad pleural, provocando la adherencia de ambas hojas mediante la instilacin endopleural de talco u otro irritante. Si este mtodo fracasa, puede hacerse una abrasin de la pleura con yodo-talco por va quirrgica o toracoscpica. La sobrevida de los derrames metastsicos vara usualmente entre 2 y 11 meses. NEOPLASIAS PRIMITIVAS DE LA PLEURA Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico es difcil, aun para patlogos experimentados. Se clasifican en benignas y malignas, ms por su comportamiento biolgico (invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico. Mesotelioma fibroso benigno Este tumor forma masas de forma y tamao variables, especialmente en la pleura visceral, que suelen no dar sntomas salvo que su tamao sea considerable. No siempre se acompaan de derrame, por lo que son con frecuencia un hallazgo radiogrfico. Se presentan como una masa fibrosa con contacto parietal, a veces pediculada, que debe diferenciarse de un cncer pulmonar perifrico o de un tumor parietal. Su diagnstico definitivo se confirma frecuentemente slo despus de su extirpacin quirrgica, ya que las muestras obtenidas por puncin pueden no ser concluyentes. Su extirpacin quirrgica suele ser curativa, aunque a veces recidivan. Mesotelioma maligno Los mesoteliomas malignos son tumores de gran capacidad invasora que tienden a comprometer extensamente la pleura y a encarcelar el pulmn. En diversas series, la mayora de los mesoteliomas tienen el antecedente de exposicin a inhalacin de fibras de asbesto, ya sea en minas, industrias o, incluso, en el vecindario de stas. El tiempo de latencia entre el contacto inicial y la aparicin del tumor es de 20 a 40 aos. Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y, con menos

frecuencia, por tos, disnea y compromiso del estado general. El derrame suele ser grande o masivo, siendo posible detectar en la radiografa de trax un engrosamiento de la pleura con grandes ndulos (Figura 50-1) e invasin del mediastino.

Figura 50-1. Mesotelioma pleural. Se observa un derrame de grado mediano y masas con base pleural en la pared lateral derecha del trax.

La tomografa computada es muy til para evaluar estas caractersticas, ya que define muy bien la distribucin y extensin de las masas tumorales, diferencindolas del derrame. El lquido es un exudado, frecuentemente hemorrgico, con pH bajo 7,30 en el 70% de los casos. La biopsia pleural por aguja es con frecuencia insuficiente para diferenciar los mesoteliomas de otros tumores, especialmente metstasis de adenocarcinomas, y tiene el riesgo de sembrar el tumor en el trayecto de puncin. La citologa del lquido pleural es de utilidad limitada. Incluso, en biopsias quirrgicas es frecuentemente necesario recurrir a inmunohistoqumica y microscopia electrnica para definir el diagnstico, ya que simulan otros tumores y las clulas mesoteliales reactivas pueden presentar morfologas muy atpicas. La constatacin de un lquido pleural viscoso, debida a una concentracin alta de cido hialurnico, es un fuerte apoyo al diagnstico, pero su sensibilidad es muy baja. Estos tumores responden pobremente a quimioterapia y la radioterapia y ciruga combinadas son de eficacia limitada, por lo que el

tratamiento suele ser slo sintomtico y paliativo. Su pronstico es, en consecuencia, muy malo con 6 a 12 meses de sobrevida . Por ser frecuente la siembra del tumor en el trayecto de puncin diagnstica es conveniente dejar marcado el sitio de esta y de confirmarse un mesotelioma irradiar la zona. EMBOLIA PULMONAR La embolia pulmonar es una causa frecuente de derrame pleural que siempre debe tenerse presente, sobre todo si existe disnea desproporcionada a la magnitud del derrame. La mayor parte de las veces el lquido es un exudado por aumento de la permeabilidad capilar, secundario a la isquemia pleural, pero en 10 a 20% de los casos es un transudado, que estara ligado a un aumento de presin venosa sistmica secundario a falla ventricular derecha. Usualmente los derrames emblicos son pequeos o medianos y las caractersticas del lquido son inespecficas. Se ha insistido mucho en su carcter hemorrgico, pero esta alteracin est presente slo en un 20% de los casos. Dado que del examen del lquido no cabe esperar claves diagnsticas, si se sospecha el origen emblico, la exploracin debe dirigirse al sistema venoso (flebografa) y al pulmn (cintigrafa, angio-TAC, angiografa). ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Usualmente el derrame es una manifestacin ms dentro del cuadro general y su estudio tiene por objeto principal descartar que pueda ser producto de enfermedades concomitantes. Ocasionalmente, el derrame puede ser la primera manifestacin de la enfermedad de fondo. El derrame de la artritis reumatoide es un exudado que se caracteriza por: a) Glucosa muy baja que no sube aunque se eleve la glicemia mediante una fleboclisis de suero glucosado, debido a un bloqueo selectivo para el paso de la glucosa. b) pH frecuentemente bajo. c) ADA elevado, en algunos casos. d) Indicadores inmunolgicos positivos: anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo. Su evolucin es usualmente paralela a la de la artritis reumatoidea y no necesita de tratamientos especiales. En el lupus, el elemento diagnstico especfico son las clulas de lupus, pero su sensibilidad es baja. QUILOTRAX En las rupturas traumticas, quirrgicas o neoplsicas del conducto torcico, se acumula quilo en la pleura. La condicin se caracteriza por un lquido lechoso que no aclara al centrifugarlo. El diagnstico se confirma por

el alto de nivel de triglicridos (> 110 mg/ml) y la presencia de quilomicrones. Su principal efecto deletreo es la desnutricin grave que puede provocar. El tratamiento es complejo, incluyendo drenaje, alimentacin parenteral, sellamiento pleural, ligadura del conducto torcico, tratamiento de la enfermedad causal, etc., todo lo cual exige un trabajo en equipo de varios especialistas En derrames crnicos, de 3 o ms aos, se puede acumular colesterol, que tambin da un aspecto lechoso al lquido (pseudoquilotrax), que se diferencia con los anlisis ya mencionados.