Informe de Auditoria Final

INFORME DE AUDITORIA GENERAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Calidad
Cdigo: GMC-FO-160 - 004
Versin: 3
INFORME AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2013
Fecha de ejecucin de la auditoria INICIO 09 de Octubre de 2013 FINALIZACIN Diciembre de 2013 Fecha de elaboracin 30 de Diciembre de 2013
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1. INFORMACIN GENERAL REPRESENTANTE DE LA DIRECCIN: Dra. Mara Eugenia Rodrguez Nez COORDINADOR DE CALIDAD: Dra. Mara Eugenia Rodrguez Nez AUDITOR LDER: Ing. Kelly Alexandra Ordez Melo OBJETIVO: Realizar el segundo Ciclo de auditorias internas de calidad en el Hospital Simn Bolvar E.S.E. bajo el criterio de cubrir todos los procesos del Sistema de Gestin de Calidad, plasmados en el mapa de procesos, con el fin de verificar el cumplimiento de la norma ISO 9001:2008 y NTCGP:1000 :2009. ALCANCE: Procesos Misionales Procesos Estratgicos Procesos de Apoyo Procesos de Medicin, Anlisis y Mejora. CRITERIOS DE AUDITORA: ISO 9001-2008 NTCGP 1000:2009 Resolucin 1441 de 2013 Resolucin 123 de 2012 Resolucin 1995 de 1999 Manual de Calidad Caracterizaciones
METODOLOGA: Ciclo PHVA, Procedimiento de Auditorias internas de calidad GCI-PR-160-002
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EQUIPO AUDITOR: Para este ciclo de auditorias se realiza convocatoria a todos los colaboradores que decidieron participar, de acuerdo a su formacin como Auditor Interno de Calidad en el II Ciclo de Auditoria vigencia 2013, con el fin de dar un valor agregado a los procesos auditados. A continuacin se relacionan los procedimientos asignados a cada equipo auditor: Tabla No 1. Auditores Asignados
PROCESOS A AUDITAR Capacitacin Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico: Planeacin Gerencia Gestin Cientfica Docencia e Investigacin Vigilancia Epidemiolgica Gestin de Mejora continua del Sistema Integrado Calidad Gestin Pblica y Autocontrol Salud Ocupacional Urgencias APH
RESPONSABLE Dra. Mara Eugenia Rodrguez Dra. Viviana Fernanda Meneses Romero
AUDITOR 1
AUDITOR 2
Ing. Kelly Alexandra Ordoez Melo
Ing. Ivn Daro Duarte Cabiedes
Dr. Luis Gerardo Cano Villate
Dra. Mara Eugenia Rodrguez
Dr. Bernardo Snchez Forero
Dra. Anyela Mayerly Dra. Mara Eugenia Camargo Rodrguez
Dr. Jess Maestre
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INFORME DE AUDITORIA GENERAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Calidad PROCESOS A AUDITAR
Versin: 3
RESPONSABLE
AUDITOR 1
AUDITOR 2
Hospitalizacin Unidad de Quemados y Ciruga Plstica Servicio de Medicina Interna Servicio de Pediatra Servicio de Ginecobstetricia Dra. Liliana Vargas Servicios Quirrgicos UCI Adultos UCI Peditrica UCI Recin Nacidos Unidad de Salud Mental Ortopedia Ciruga Ciruga Ambulatoria Dr. Germn Esterilizacin Londoo Anestesia Enfermera Jefe Amparo Soto
Dr. Jess Maestre
Dra. Mara Eugenia Rodrguez Jefe. Nohora Martnez de la Puente
Dr. Jess Maestre
Apoyo Diagnostico y teraputico Terapia Respiratoria Laboratorio Clnico Patologa Dra. Yully Ayala Servicio de Transfusin Unidad Farmacutica Nutricin y Diettica Consulta Externa Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Ing. Paola Rico Promocin y Prevencin Programas Especiales
Dra. Solanyis Rojas Abada
Dra. Patricia Gutirrez de Reyes
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INFORME DE AUDITORIA GENERAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Calidad PROCESOS A AUDITAR Rehabilitacin Fisiatra Terapia Fsica Terapia Ocupacional Terapia del Lenguaje Gestin del Talento Humano Salud Ocupacional Contratacin Gestin de Compras Suministros Almacn Gestin al Usuario y su Familia Gestin del Riesgo Jurdico Gestin de la Sostenibilidad financiera Contabilidad Tesorera Presupuesto Costos Cartera Admisiones y autorizaciones Facturacin Glosas
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RESPONSABLE
AUDITOR 1
AUDITOR 2
Dr. Juan Diego Monsalve Toro
Ing. Daniel Alfaro
Dra. Gladys Milagritos Alvn
Dra. Sonia Esmeralda Snchez Dr. Jess Maestre Rodrguez Dra. Mnica Dra. Magda Viviana Fernndez Quintero Meneses Guatiqui Dra. Andrea Pardo Cubdes Dr. Javier Pardo Prez Sr. John Eduardo Charry Acosta Dr. Bernardo Snchez Forero
Dra. Andrea Pardo Cubides Ing. Jos Manuel Erazo Erazo Ing. Leidy Paola Ramos Dra. Solanyis Rojas Abada
Dr. Mauricio Sopo
Jefe Amparo Soto Gmez
Dra. Mnica Fernndez Quintero
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INFORME DE AUDITORIA GENERAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Calidad PROCESOS A AUDITAR
Versin: 3
RESPONSABLE
AUDITOR 1
AUDITOR 2
Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Dra. Sonia Activos Fijos Dra. Solanyis Rojas Esmeralda Snchez Sistemas de Abada Rodrguez Informacin Archivo de Historias clnicas Gestin Ambiental Gestin Documental Gestin de Control Institucional Auditoria de Servicios Auditora de Cuentas Auditoria de Calidad Auditora de Gestin Pblica y Autocontrol Vigilancia Epidemiolgica Control Interno Disciplinario
Dr. Julin Hernndez Dr. Bernardo Snchez Forero
Jefe Nohora Martnez.
Ing. Ivn Daro Duarte Cabiedes
Fuente: Plan de Auditoria, Auditoras Internas de Calidad 2013
ACTIVIDADES REALIZADAS.
Notificacin del Proceso Auditar: Teniendo en cuenta el Plan General de Auditorias, se le inform a los equipos auditores el proceso asignado para su auditoria, igualmente se socializ los formatos de auditorias, lista de preparacin y verificacin e informe final de auditorias en medio fsico y magntico. Citacin para auditorias internas de calidad: Cada equipo auditor concert citacin con responsable de procesos con anticipacin.
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Realizacin de las listas de preparacin y verificacin: Cada equipo auditor prepar su auditoria mediante el diligenciamiento de las listas de preparacin y verificacin, bajo la asesora del Coordinador de Calidad y el auditor lder siguiendo la metodologa de ciclo PHVA. Ejecucin de la Auditoria : Cada equipo realiz la auditoria al proceso asignado iniciando con la reunin de apertura, donde se explic el objetivo de la auditoria su criterio y alcance, para luego dar inicio a las preguntas preparadas en la lista de verificacin , confirmando en todo caso el control de los documentos, los registros y las competencias del personal .
Entrega de informes de auditorias: Los auditores entregaron los informes a los lideres de proceso evidenciando resultados, con el fin de dar a conocer las no conformidades, oportunidades de mejora y fortalezas detectadas durante el proceso y a la auditora lder para posterior consolidacin. Seguimiento a las no conformidades: El Grupo Funcional de Calidad sern los encargados de hacer seguimiento al estado de las no conformidades encontradas en el segundo ciclo de auditorias, en coordinacin con los responsables de los procesos, quedando registro en los planes de mejoramiento 2013.
2. RESULTADOS GENERALES DEL EQUIPO AUDITOR Tabla No 2. Consolidado General de Auditoria

TOTAL PROCESO O REA A AUDITADA Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico: Planeacin Gerencia Gestin Cientfica Docencia e Investigacin FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA
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TOTAL PROCESO O REA A AUDITADA Gestin de Mejora continua del Sistema Integrado Calidad Gestin Pblica y Autocontrol Salud Ocupacional Urgencias A PH Hospitalizacin Unidad de Quemados y Ciruga Plstica Servicio de Medicina Interna Servicio de Pediatra Ciruga UCI Adultos UCI Peditrica UCI Recin Nacidos Unidad de Salud Mental Ciruga Ciruga Ambulatoria Esterilizacin Anestesia Enfermera Apoyo Diagnostico y teraputico Terapia Respiratoria Laboratorio Clnico Patologa Servicio de Transfusin Unidad Farmacutica Nutricin y Diettica Consulta Externa Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Promocin y Prevencin Programas Especiales 13 2 7 FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA
46
36
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TOTAL PROCESO O REA A AUDITADA Rehabilitacin Fisiatra Terapia Fsica Terapia Ocupacional Terapia del Lenguaje FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA
Gestin del Talento Humano Salud Ocupacional Contratacin Gestin de Compras Suministros Almacn Gestin al Usuario y su Familia Gestin del Riesgo Jurdico Gestin Comercial Gestin de la Sostenibilidad financiera Contabilidad Tesorera Presupuesto Costos Cartera Admisiones y autorizaciones Facturacin Auditoria de Cuentas Glosas Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Activos Fijos Sistemas de Informacin Gestin Ambiental Gestin Documental Archivo de Historias clnicas
4 1 1
21 5 4
11 6 2
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TOTAL PROCESO O REA A AUDITADA FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA
Gestin de Control Institucional Auditoria de Servicios Auditora de Cuentas Auditoria de Calidad Auditora de Gestin Pblica y Autocontrol Vigilancia Epidemiolgica Control Interno Disciplinario TOTAL
12
53
131
118
Fuente: Archivo consolidado, Auditoras Internas de Calidad 2013
En este ciclo fueron ejecutadas en total 54 auditoras a procesos y subprocesos, el nico proceso que no se pudo auditar es Gestin Comercial, por falta de coordinacin del grupo auditor con el lder. De acuerdo a la tabla anterior evidenciamos que se levantaron 53 Fortalezas, 131 No conformidades y 118 Oportunidades de Mejora. Nota : Los hallazgos detectados en cada uno de los procesos se encuentran detallados en cada uno de los informes de auditorias internas de calidad y en los planes de mejoramiento , con el fin de hacer seguimiento continuo al cierre de las no conformidades encontradas durante este ciclo .
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Tabla No 3 Relacin Al Ao 2012

VIGENCIA FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA
2012 2013
26 52
69 131
55 118
Grafica No 1 Comportamiento con relacin al ao anterior
En trminos generales es notable el aumento de cada uno: Fortalezas: 103.84% No Conformidades: 89.9 % Oportunidades de Mejora: 114.5% Lo anterior obedece a la inclusin completa de los subprocesos asistenciales, criterio de los auditores asignados para esta auditoria, diseo e implementacin de nuevas listas de chequeo que evidencien a profundidad elementos o caractersticas del servicio o rea auditada.
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2.1 FORTALEZAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCESO DE AUDITORIAS Tabla No 4. Resumen de Fortalezas

PROCESO O REA A AUDITADA Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico: FORTALEZAS La oficina cuenta con una organizacin adecuada, en cuanto a espacios, elementos de escritorio y accesibilidad de la informacin solicitada. Disponibilidad de los funcionarios para recibir la auditoria Gestin Cientfica Reingenieria al servicio por asignada, a partir de mayo Auditoria. (Docencia e Investigacin) Actualizacin oportuna de los acuerdo a los lineamientos (Vigilancia Epidemiolgica) parte de la Coordinadora de 2013 a la fecha de la
documentos del servicio, de establecidos por Calidad.
El lder realiza induccin y re induccin especifica al personal a su cargo teniendo en cuenta un nico procedimiento transversal. La oficina cuenta con sealizacin alusiva a programa de las 5 S, iniciativa propia del servicio y se aplica de acuerdo a la verificacin visual. (SIRC) Urgencias La oficina cuenta con una organizacin adecuada, en cuanto a espacios, elementos de escritorio y accesibilidad de la informacin solicitada. Disponibilidad de los funcionarios para recibir la auditoria Hospitalizacin Mejora notable en los registros de Historia Clnica. Lder de Proceso, enfermera, secretaria, Receptivos a la auditoria.
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Enfermera
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Apoyo Diagnostico y teraputico
Demuestra un cuidado oportuno y seguro, aplicando las listas de chequeo, los planes de enfermera y la entrega de turno. - Demuestra el compromiso del personal mediante el ausentismo y las quejas - Conoce las entradas y salidas de su proceso - Planea la atencin de enfermera priorizando actividades de acuerdo al turno recibido - Implementa su proceso con las capacitaciones del personal por servicios, implementando las listas de chequeo y realizando jornadas de humanizacin - Ha mejorado su proceso implementando el autocontrol. - Conocen el instructivo ENF-IN-043 toma de EKG - Integra la prestacin de su servicios con la Plataforma Estratgica - Conoce y ejecuta el transporte de muestras de laboratorio - Interpreta el objetivo de su actividad en el proceso - Conoce la plataforma estratgica de la institucin - Satisface las expectativas de los pacientes - Los instrumentos de trabajo verificados se encuentran calibrados Lder de los subprocesos de Apoyo Diagnostico, receptivos a la auditoria. Informes de gestin presentado mensualmente. Lder de Proceso y Subproceso receptivos a la auditoria. Se evidencia que la informacin solicitada fue entregada de manera oportuna y acorde a lo requerido. Se evidencia informe de gestin de la productividad de todas las especialidades ofertadas. Se retroalimenta de forma permanentemente al Contact Center Amrica los reportes y novedades Las terapias subprocesos conocen su objeto de trabajo y los procedimientos especficos Implementacin de estrategias Humanizacin en la Institucin. innovadoras como
Consulta Externa
Rehabilitacin Gestin del Talento Humano Gestin de Compras
La lder del departamento tiene un contacto constante con el jefe de almacn, para tener el inventario necesario para satisfacer la demanda. El departamento de compras, est organizado de una manera sencilla, para poder verificar cada uno de los registros, de las compras realizadas.
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La encargada del rea de suministros, tiene contacto con cada una de las reas y los lderes del Hospital, por consiguiente, sabes tantos las necesidades que puedan presentarse, as como cada uno de los materiales que se necesitan para el desarrollo de las actividades que se llevan a cabo. Se evidencia que se identifican como subprocesos: suministros, almacn y contratacin. Gestin al Usuario y su Familia Se evidencia un buen manejo y seguimiento a las personas en abandono y NN con respecto al procedimiento de referencia y contrareferencia Se evidencia EFECTIVIDAD Y EFICACIA en el control de la informacin procesal en los procesos activos que lleva el Hospital Simn Bolvar Se evidencia compromiso por parte del lder del proceso y subprocesos Se realiza un proceso de comunicacin con el cliente externo a travs de reuniones peridicas con los proveedores de la institucin. A nivel de comunicacin interna se evidencian procesos internos de comunicacin a travs de la realizacin peridica de comits financieros que permiten mantener actualizado al grupo frente a las directrices establecidas por la alta direccin. Hay consistencia frente a las actividades ejecutadas y las actividades documentadas. Se realiza capacitaciones a las reas con juegos didcticos como concntrese, astucia naval. Se inicio escaneo de historias clnicas, para disminuir el consumo de papel y estar acorde con la poltica de Gestin Ambiental de la Institucin.
Gestin del Riesgo Jurdico
Gestin de la Sostenibilidad financiera
Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico
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Gestin de Control Institucional
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Evita la repeticin de pruebas procesales Ha disminuido el volumen de los archivos procesales Ha disminuido el consumo de papel Se tiene al da los procesos que Se encontraban atrasados Ha disminuido tiempos de respuesta Radica glosa dentro de los trminos establecidos Contesta glosa oportunamente Realiza retroalimentacin a la parte Asistencial y Administrativa El rea cuenta con personal con experiencia Orden del rea, disponibilidad recibir la auditoria detallar las lneas de accin para dar una respuesta desde el detalle de los hechos
En la Auditora realizada a los diez y ocho procesos, se evidencian cincuenta y tres (53) fortalezas, en relacin al ao 2012 se incremento el 103.84% teniendo en cuenta que las ms relevantes son: Durante la auditoria ejecutada el lder del proceso y sus colaboradores fueron receptivos. Acorde con la poltica de Gestin Ambiental de la Institucin y para disminuir el consumo de papel, se inicio escaneo de historias clnicas, y publicacin de los documentos de los servicios/reas. Los servicios y reas cuentan con una organizacin adecuada, en cuanto a espacios, elementos de escritorio y accesibilidad de la informacin. 2.2. Descripcin de No Conformidades Tabla No 5 Resumen de No Conformidades
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA Gestin Cientfica EVIDENCIA La caracterizacin de Gestin Cientfica no se ha actualizado teniendo en cuenta la inclusin de varios servicios. Los documentos y los formatos del servicio se encuentran desactualizados, los contenidos de cada uno de ellos no se ajustan a la realidad y no son utilizados. CLAUSULA/REQ UISITO 4.2.3 7,1 4.2.3 4.2.4 PROCESO RESPONSABLE Gestin Cientfica
Gestin Cientfica Docencia e Investigacin
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NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No se tiene definido las responsabilidades de las dos personas (Lder y Coordinadora) designadas en el liderazgo del servicio de Docencia e Investigacin. No se garantiza que el paciente, familiares y visitantes, tiene adherencia al lavado clnico de las manos Se evidencia deficiencias en el diligenciamiento de la HCL EJ: Respuesta de interconsulta de medicina interna del dr Gaviria no registra hora, fecha, en hojas de evolucin se registra fecha y hora de manera diferente, utilizan el campo de fecha para registros de controles de TA. Dentro de la hoja de evolucin dan las ordenes mdicas, Plan de cuidado de enfermera incompleto, no acorde con la patologa y sntomas de la paciente, registro de enfermera menor a 24 horas incompleto, valoracin integral del riesgo de enfermera incompleto. Pacientes con egreso menor a 12 horas sale sin epicrisis, pero en la orden de salida solo se escribe el diagnstico sin el cdigo CIE10, por lo que el facturador debe colocar el mismo diagnstico de ingreso aunque cambie al egreso. En algunas epicrisis no se registra por los mdicos el cdigo CIE10, por tal motivo facturacin no sabe como ingresar el diagnstico, como se evidencia en la epicrisis de la paciente Leidy Johana Pedroza Castaeda CC 1012388818, firma Dra. Diana Marcela Cortes MD General. Se evidencia formato de RIPS en el campo de interconsulta con otros servicios, que los campos no son diligenciados, como lo es cdigo del mdico sello y firma. Por lo que en CLAUSULA/REQ UISITO 7.1 PROCESO RESPONSABLE Gestin Cientfica Docencia e Investigacin
7,2
Vigilancia Epidemiolgica Urgencias
Urgencias
4.2.1 4.2.3 4.2.4
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA facturacin refieren que no utilizan el RIPS porque nunca lo diligencian los mdicos, que revisan la historia clnica como tal, lo cual puede generar errores a la interpretacin por el desconocimiento del personal en el rea mdica. Presentacin de deficiencias infraestructura y mantenimiento en 6.3 4.2.1 4.2.3 7.5.1 Urgencias Urgencias Proceso de gestin al Usuario y su Familia Urgencias Urgencias CLAUSULA/REQ UISITO PROCESO RESPONSABLE
No actualizacin de documentos del proceso No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Urgencias No Control de medicamentos Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes y diligenciamiento completo
7.5.1 8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2.1 4.2.3 4.2.4 6.4 7.5.1
No se videncia soportes de despliegue y medicin de adherencia de procedimientos, guas, indicadores, planes de mejora establecidos. Hospitalizaci En paciente trazador no se evidencio n formato de entrega de paciente en hospitalizacin por enfermera Cama 405- 406: Se encuentra caneca Roja y Verde daada. Cama 407- 411: Caneca Verde daada. Planilleros daados en material de no fcil limpieza. Cama 412- 416: Canecas en mal estado. Cama 417- 421: Caneca Roja y Verde daadas. Se evidencia en las habitaciones mala segregacin de residuos.
Urgencias
Ginecobstetricia Enfermera
Proceso de hospitalizacin de Ginecobstetricia y Gestin ambiental ( Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico) .
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Ginecobstetricia Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes y diligenciamiento completo CLAUSULA/REQ UISITO 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE gestin al Usuario y su Familia. Hospitalizacin Ginecobstetricia.
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2.1 4.2.3 4.2.4
No se cuenta con Deberes y derechos en el servicio como informacin al usuario y cliente interno. Estar de enfermera: Documento no oficial de horarios de uso de telfono, inventario de enfermera en desorden. Adherencia a Guas: Se cuenta con adherencia a guas no se encuentran condensados los datos. No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores.
Salud Mental
6.4
Salud Mental
Presentacin de deficiencias infraestructura y mantenimiento
en
6.3
En el servicio se encuentran las paredes sin mantenimiento, las puertas de los baos del primer piso falta cambiar la posicin de las puertas, en la escalera del segundo piso falta una reja para no permitir el paso de los pacientes hacia el rea donde encuentran los pacientes en consulta. Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica
6.4 7.5.1
Para Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico Proceso de hospitalizacin Salud Mental y Gestin ambiental ( Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico) . Ingeniera y Mantenimiento del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico
7.6 7.5.1
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Salud Mental Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes y diligenciamiento completo CLAUSULA/REQ UISITO 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE gestin al Usuario y su Familia Hospitalizacin Salud Mental
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 8 8.2.3
Se observan actas de reuniones con los colaboradores del servicio para la implementacin de acciones correctivas pero sin seguimiento a los compromisos, se evidencian acciones preventivas que no han documentado en la herramienta Se observa consentimiento informado para traqueostomia sin diligenciar servicio, fecha, consecuencias de no realizar el procedimiento, limitaciones expresadas por el paciente, espacio para los representantes, autorizacin SI NO sin llenar, solo se el sello sin firma, Audel Pedroza B Ciruga general. En la Hc de la paciente Felisa Jaime Cceres se encuentra reporte de Rx de Trax porttil del 21/10/13 de la paciente Dioselina Garzn de Beltrn. Se evidencia placa de Rx Torax Zamora Ospina Roberto Antonio CC 1384915 con registro de FN 01/10/1983 en la placa y la FN es 21/03/1955. Camargo Chimbi Marlon Yesid registra FN 01/10/1980 y es 29/04/80. Libros y carpetas no actualizados: No Actualizados Control de sonda vesical y catter central, FO 315-002, FO 280-005, FO - 270-003. Solicitud de cambio de turno sin diligenciamiento completo.
Hospitalizacin Salud Mental
4.2.1 4.2.3 4.2.4
Servicio de UCI A / Imagenologa / Ciruga general
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores. Unidad 202: Segregacin inadecuada de residuos caneca Roja, guardin desocupado con fecha 22/10/13 en el lugar de recoleccin. Unidad 204: Rotulacin de guardin inadecuada. Unidad 208: Algodn en el suelo, cartuchera con gafas enzima mesa de paciente, caneca roja daada. Unidad 210: Desocupada, caneca roja sin bolsa, caneca verde daada. Central de enfermera y Medicina: Caneca verde daada, caneca gris daada. Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica rpida CLAUSULA/REQ UISITO 6.4 PROCESO RESPONSABLE Servicio de UCI A
6.4 7.5.1
Proceso de Hospitalizacin UCI A y Gestin ambiental (Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico)
7.6 7.5.1
Ingeniera y Mantenimiento del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico Hospitalizacin UCI A
Se evidencia ingreso del equipo de Cardiologa sin limpieza y desinfeccin al rea. No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de UCI A. No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores. Presentacin de deficiencias en infraestructura y mantenimiento
7.5.1
7.5.1
6.4
Proceso de gestin al Usuario y su Familia. Servicio de Medicina Interna
6.3
Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Habitacin 603-604: Guardin supera el lmite de los tres cuartos. Habitacin 612-616: Canecas de segregacin de residuos no sirven. Habitacin 641-645: Canecas daadas. CLAUSULA/REQ UISITO 6.4 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE Proceso de hospitalizacin Medicina Interna y Gestin ambiental (Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico) Proceso de gestin al Usuario y su Familia. Hospitalizacin Medicina Interna.
No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Medicina Interna. Habitacin 603-604: Paciente Eduar Len no cuenta con manilla. Habitacin 607-611: Bautizo del paciente mal marcado, bombas de infusin sin tarjeta rpida , sonda vesical del paciente sin fijarse, jeringa sin rotular, TV con particulado. Habitacin 612-616: Pacientes sin Manilla. Habitacin 617-621: Pacientes sin manilla. Habitacin 622-626: Pacientes sin manilla. Unidad de pacientes 521 a la 525: Deberes y derechos pegados en la pared sin logos. Estar de enfermera: Documento no oficial de horarios de medicamentos, registro de venopunciones con tachones, inventario de enfermera no se encuentra realizado a las 11:40 am. Adherencia a Guas: Se cuenta con adherencia a guas no se encuentran condensados los datos No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores.
7.5.1
7.5.1
4.2.1 4.2.3 4.2.4
Servicio Pediatra
de
6.4
Servicio de Pediatra/ Mantenimiento.
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA Presentacin infraestructura EVIDENCIA de deficiencias y mantenimiento en en: CLAUSULA/REQ UISITO 6.3 PROCESO RESPONSABLE Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico.
Sala sur: Se encuentran sillas de cordobn daadas. Unidad de pacientes 516 a la 520: sillas azules el cordobn daado Cuarto de aseo: se evidencia hueco en pared del techo. Unidad de pacientes 501 a la 505: Puerta daada. rea de cocina: Se encuentra la ventana rota con vidrio expuesto. Llamado de Pacientes: No se evidencia sistema de llamado de pacientes. Unidad de pacientes 516 a la 520: canecas roja y verde daadas Unidad de pacientes 521 a la 525: canecas roja y verde daadas Unidad de pacientes 526 a la 530canecas roja y verde daadas. Cuarto de aseo: Se evidencia bolsas rojas y grises en el suelo, rtulos ilegibles en los frascos de elementos aseo. Unidad de pacientes 531 a la 535: canecas roja y verde daadas, se observa mala segregacin de residuos. Unidad de pacientes 536 a la 540: canecas roja y verde daadas, se observa mala segregacin de residuos. Estar de enfermera: Canecas daadas. Unidad de pacientes 501 a la 505: Caneca sin tapa. Unidad de pacientes 506 a la 510: canecas roja y verde daadas, se observa mala segregacin de residuos. Unidad de pacientes 511 a la 514: canecas roja y verde daadas, se observa mala segregacin de residuos. 6.4
Proceso de hospitalizacin Pediatra y Gestin ambiental (Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico) .
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica rpida: Se evidenciaron las bombas de infusin ubicadas en los cubculos de pacientes sin la ficha tcnica- maneo rpido. No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Pediatra Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes y diligenciamiento completo CLAUSULA/REQ UISITO 7.6 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE Ingeniera y Mantenimiento del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico Proceso de gestin al Usuario y su Familia. Hospitalizacin Pediatra
7.5.1
Se observan actas de reuniones con los colaboradores del servicio para la implementacin de acciones correctivas pero sin seguimiento a los compromisos, se evidencian acciones preventivas que no han documentado en la herramienta. Se evidencia consentimiento informado de ortopedia para "Amputacin a nivel necesario de miembro inferior derecho" firmado por el Dr. Rubn Mateus, el cual no registr firma del paciente. Se evidencia formato ENF-FO-022 Doble lista de chequeo paciente quirrgico del 02/10/13 para injertos sin firma de enfermera jefe y jefe de salas Presentacin de deficiencias en infraestructura y mantenimiento en: Falta luz en el lavado de material
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 8 8.2.3
Hospitalizacin Pediatra
4.2.1 4.2.3 4.2.4
Servicio Unidad de Quemados/ Hospitalizacin Quirrgicos/enferm era/ Apoyo Diagnostico y Teraputico (Terapia)
6.3
Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico.
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NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA En el cuarto de curaciones se encuentra ropa de paciente en bolsa roja en el suelo, de pacientes que no se encuentran en el servicio, gasas sobrantes de los apsitos grandes sin empaque sobre el mesn, dos paquete de gasa con fecha de vencimiento del 17/10/2013, Material estril junto con Material no estril en el mismo recipiente. La Hoja de control de desinfeccin del rea no se encontr. No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Unidad de Quemados. 7.5.1 control de la produccin y de la prestacin del servicio CLAUSULA/REQ UISITO 6.4 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE Proceso de hospitalizacin Unidad de Quemados y Gestin ambiental ( Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico) .
7.5.1
Proceso de Gestin al Usuario y su Familia. Servicio Unidad de Quemados
En el paciente trazador no formato de entrega de paciente en hospitalizacin por enfermera No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores. Presentacin infraestructura de deficiencias y mantenimiento en en:
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2.1 4.2.3 4.2.4 6.4
Servicio Quirrgicas Servicio Quirrgicas
de
de
6.3
Se encuentran las paredes sin pintura en general las habitaciones presentan desorden cable de televisin despegado y en desorden en la habitacin, camas oxidadas faltan barandas
Para Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA En el servicio se encuentra un cuarto en el ala sur sin mantenimiento con estantes oxidados, sillas de ruedas y patos en desorden CLAUSULA/REQ UISITO 6.4 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE Proceso de hospitalizacin Quirrgicas y Gestin ambiental ( Proceso de Ambiente Ingeniera y Mantenimiento del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico Proceso de gestin al Usuario y su Familia. Hospitalizacin Quirrgicas
Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica rpida: Se evidenciaron las bombas de infusin ubicadas en los cubculos de pacientes sin la ficha tcnica- manejo rpido. No retroalimentacin de resultados de encuestas de satisfaccin de usuarios al servicio de Quirrgicas No se encuentran fichas de indicadores actualizados a la fecha del servicio de quirrgicas
7.6 7.5.1
7.5.1
No se evidenci indicadores del servicio ni retroalimentacin del anlisis.
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 8 8.2.3 8.3 8.4 8.5
Hospitalizacin Quirrgicas
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Se evidencia en historia clnica de Edner Laudeth castro interconsulta solicitada por pediatra Dr. Jaime Lpez a fisiatra el 10/10/13 y no se observa respuesta de interconsulta al servicio solo hasta el 23/10/13. Interconsulta de psiquiatra solicitada 25/10/13 8+00 con prioridad de 6 horas, no se evidencia respuesta de interconsulta. Plan de cuidado de enfermera ENF-FO005 V6; en edad el dato registrado no es legible, posee enmendaduras. En fecha de ingreso sin registrar dato, fecha actual con tachones en el da. Formato registro de medicamentos ENFFO-002 V4 del 20/09/13 registran "da par" con esfero de tinta color naranja. Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes y diligenciamiento completo CLAUSULA/REQ UISITO 4.2.1 4.2.3 4.2.4 PROCESO RESPONSABLE Servicio de URN
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2.1 4.2.3 4.2.4
Hospitalizacin URN
Ciruga
Se encuentra en la oficina de Salas de ciruga en la Cartelera reporte de cirugas canceladas, sin formato del Sistema de Calidad del Hospital Simn Bolvar. En la oficina de Ciruga ambulatoria se evidencia formatos hoja de consentimiento informado sin la tercera hoja, formato de cambio de turno GTH FO 009 del Gestin del Talento Humano con diligenciamiento incompleto, falta VoBo del Subgerente, formato de llamadas a pacientes ambulatorios post egresos sin versin, ni cdigo, listado de siglas de cancelacin de cirugas pegado en la pared sin identificacin. En la sala No 1 se
salas de ciruga
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA encuentra hoja de GU-315-002 Profilaxis antibitica en los procedimientos de octubre de 2007, Inventario de sala sin formato en el sistema. En Carro de Paro hoja de semaforizacin no autorizada. Se observa formato de novedades o turnos/asistenciales GTH-FO-012 V7, de ciruga general, solo firmado por la Dra. Liliana Vargas, sin firma de la Dra. Sonia y el Dr. Cano. En el cuadro de turnos se observa la sigla PM la cual no presenta convencin en el formato. Realizacin de la primera lista de chequeo la segunda no se encuentra. Consentimiento informado de ciruga sin diligenciar morbilidad asociada. Se verifica registros de llamadas el cual no contiene versin, ni nmero de formato, hay que ajustarlo. Se encuentra documento no autorizado por el sistema de calidad en el carro de paro . Registro de 20 epinefrinas y registrado 19. No aplicacin del programa de 5s y Segregacin adecuada de residuos, se evidencio desorden y mala segregacin de residuos en las canecas de colores. Presentacin de deficiencias en infraestructura y mantenimiento CLAUSULA/REQ UISITO PROCESO RESPONSABLE
6.4
salas de ciruga
6.3
Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico salas de cirugia
No actualizacin de documentos del proceso
4.2.1 4.2.3
Pgina 27 de 52
Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Se encuentra caneca de Ropa sucia en la Sala de espera de ciruga ambulatoria. se encuentran daadas las canecas de segregacin adecuada de residuos. En la Sala de Ciruga No 8 Inhabilitada se evidenci guardin con agujas. En rea de preparacin de pacientes ambulatorios se encontr alcohol sin fecha de apertura, guardin con fecha de expiracin 3 de octubre de 2013 sin cambiar. En sala de ciruga No 8 deshabilitada se encontr: Jabn enzimtico sin rotular, Vaselina sin rotular, Galn de Cidex sin fecha de apertura, Jeringa con oxitcina preparada , carro de sala 8 con material( Pinzas) En sala de Cirugia No 1 Caja de icopor con agujas, caja de indicadores de autoclaves, Gotas de Quimox destapado fecha vencimiento ao 2015, Guardin mal marcado, Lidocana al 1% ampolla usada y sucia, Paquetes de gasa vencida, frasco de desechos de ampollas vencido, ambu con empaque roto. En la sala No 4 Hojas de laringo sin esterilizar Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica rpida CLAUSULA/REQ UISITO 6.4 7.5.1 PROCESO RESPONSABLE Salas de Ciruga y Gestin ambiental ( Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico.
7.6 7.5.1
En al rea de preparacin de pacientes ciruga ambulatoria no se evidencia privacidad entre paciente y paciente, se evidencia cruce limpio y sucio (Ingreso de personal sin vestido) no procedimiento documentado.
7.5.1
Ingeniera y Mantenimiento, Activos Fijos del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico salas de ciruga
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No se videncia soportes de despliegue y medicin de adherencia de procedimientos, guas, indicadores, planes de mejora establecidos. El personal de salas no conoce para qu es el timbre instaurado en la parte de afuera. No aplicacin de encuestas de satisfaccin al usuario. No se observa el adecuado manejo de la hoja de vida de los indicadores actual. Se encuentran atrasados los planes de mejoramiento del servicio La distribucin de actividades la realiza la coordinadora del servicio y no como se especifica en el documento ENF-IN-065. El indicador de trato digno, no mide humanizacin, oportunidad, eficiencia y efectividad No se conoce el instructivo de recomendaciones posquirrgicas en el servicio quirrgico ENF-IN-077 Se encontraron espacios en blanco en el plan de enfermera, registros de enfermera del pte Juan David Susatama con H.Cl 1110758,de la cama 306,en los resultados del laboratorio clnico no coincide la edad con el tipo de identificacin. Los documentos ENF-IN-075 ingreso de ciruga ambulatoria, ENF-IN-077 recomendaciones posquirurgicas por enfermera, no se encuentran disponibles para su consulta, El documento ENF-IN041 Transporte de muestras microbiolgicas, no coincide su desarrollo con el titulo, ni con la actividad descrita. CLAUSULA/REQ UISITO 8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 PROCESO RESPONSABLE Salas de Ciruga (Anestesia, Esterilizacin, Enfermera, Instrumentacin)
Enfermera
7.5.1
Enfermera
8.2.3
Enfermera
7.2.2
Enfermera
4.2.4
Enfermera
4.2.3
Enfermera
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA Apoyo Diagnostico y teraputico EVIDENCIA Presentacin de deficiencias infraestructura y mantenimiento en CLAUSULA/REQ UISITO 6.3 PROCESO RESPONSABLE Ingeniera y Mantenimiento proceso de Gestin de Ambiente Fsico y Tecnolgico. Laboratorio Clnico y Gestin ambiental (Proceso de Ambiente Fsico y tecnolgico)
Toma de muestras ginecolgicas: Se evidencia guardin rotulado junio 26 de 2013 llena a ms de las tres terceras partes. rea Lavado de Material: Canecas de segregacin de residuos daadas. Se encontraron equipos biomdicos sin la ficha tcnica rpida: rea de Centrifugas: Se identifica centrifuga sin ficha rpida de manejo en calidad de prstamo. rea Lavado de Material: Desionizador de Roche sin hoja rpida de manejo. Identificacin de formato de paso de dietas de Responsable y entrega de solicitud. Control de dietas diarias no formato en el sistema de calidad Control de calidad no se identifica el responsable Diligenciamiento incompleto en interconsulta de nutricin Se encuentran fichas de indicadores sin ajustes planteados.
6.4 7.5.1
7.6 7.5.1
Ingeniera y Mantenimiento del Proceso de Gestin del ambiente Fsico y tecnolgico
4.2.1 4.2.3 4.2.4
Nutricin
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2.1 4.2.3 4.2.4
Nutricin
Libro de registro solicitud de muestra es necesario unificar el registro, e iniciar indicador. Se cuenta con un formato de
Servicio Transfusin
de
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA programacin de calidad interno(No ha pasado por calidad Segregacin inadecuada de residuos, frasco de alcohol sin rotulo. Consulta Externa Se encuentra instructivo cdigo CEX-IN001 Seguimiento de Oportunidad e inasistencia con encabezado diferente, y contenido desactualizado. Las actividades contempladas en el instructivo cdigo CEX-IN-001 Seguimiento de Oportunidad e inasistencia, no se realizan por falta de recurso humano y elementos tecnolgico Verificacin de las instalaciones de consulta externa Se desconoce por parte del lder del rea el gestor de 5S de la oficina, adicionalmente la oficina no reporta la lista de chequeo desde abril de 2013. No se encuentran fichas de indicadores ni diligenciamiento de las mismas CLAUSULA/REQ UISITO PROCESO RESPONSABLE
6.4 7.5.1 4.2.3
Servicio Transfusin
de
Calidad y Consulta Externa
7,2,1
Consulta Externa
6.3 6.4
Subgerencia Administrativa Gestin del Talento Humano
Gestin del Talento Humano
No se observa ningn tipo de estrategia de anlisis y mejora, plan de mejoramiento, acciones preventivas o correctivas, en relacin con el programa de Humanizacin. Se evidencia documento GTH-PR-005 V0. Administracin del talento humano de noviembre de 2012, en el desarrollo del documento plantean Previo a la implementacin del presente procedimiento, debe levantarse el perfil y competencias por niveles jerrquicos del personal a lo cual comentan que este se encuentra en desarrollo y actualizacin.
8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 8 8.2.3 8.3 8.4 8.5 4.2. 4.2.1
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Se evidencia hoja de vida de Carlos Alberto Gaidos Nates, CC 79942807, en el formato acta individual de induccin y reinduccin no registran nada en el tem de servicio al que ingresa. Formato de instrucciones y documentos para posesin FO-250-022 V4 en la casilla de -Conforme- no registran varios campos. Se revisa hoja de vida de Diana Clemencia Forero Torres CC 32426273 enfermera, contrato desde el 03/10/13 sin la firma de la Subgerente Administrativa, se observa utilizacin de formatos Programa de la Administracin del Talento Humano con cdigo Documento de prueba Versin 1 para prueba de conocimiento enfermera profesional y formato de entrevista los cuales no se encuentran dentro del listado maestro de calidad. No se han realizado actividades de reinduccin a los colaboradores del hospital, solo induccin por parte del rea de talento humano. Gestin de Compras Como parte de poltica de autocontrol se parte de que el rea solicitante conocer el tiempo requerido para surtir el trmite de contratacin, tiempo que slo es conocido por farmacia y almacn. Se establece que las solicitudes de cotizaciones se realizan por plataforma electrnica pero no se aclara cuales. Se cuenta con cuadros de seguimiento al proceso pero no son parte del sistema de calidad, no estn en listado maestro. Se revisa formato de estudio previo para contrato de ciruga cardiovascular en el que no se establecen plazo, valor o garantas del mismo CLAUSULA/REQ UISITO 4.2. 4.2.1 PROCESO RESPONSABLE Gestin del Talento Humano
4.2.3
7.3.1
4.1
Suministros
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA No se encuentra documentado procedimiento para manejo de contratos de comodato y bienes adquiridos por convenios docente asistenciales (incluyendo seguimiento). Se evidencia que an se usan versiones obsoletas de los formatos de hoja de control y lista de chequeo. Se evidencia que se actualiz el procedimiento de adquisicin de bienes y servicios, pero sigue pendiente actualizacin de la caracterizacin del proceso. As mismo, en el rea de contratacin, se evidencia que el Manual de Interventora o supervisin de contratos no se encuentra dentro del registro de documentos del rea de calidad, y por consiguiente no se evidencia conocimiento del mismo por parte de los lderes de reas y servicios (quienes desempean esta funcin) Se evidencia utilizacin de cuadro de seguimiento al cumplimiento de cada una de las etapas de los procesos (precontractuales y contractuales) y libro radicador que no estn registrados dentro de los registros del procedimiento de adquisicin de bienes y servicios Se evidencia que el procedimiento de adquisicin de bienes y servicios GCP PR- 001 no se ha desplegado dentro de la institucin. Pendiente adecuacin del rea de archivo de la oficina de contratacin. En cuanto al rea de almacenamiento de los insumos y material mdico quirrgico, en almacn, no cumple con los requisitos de rea fsica, presenta rastros de humedad, los techos no son de fcil limpieza, los estantes presentan rastro de oxido, y aunque los productos estn CLAUSULA/REQ UISITO 4.2.1 PROCESO RESPONSABLE Contratacin
4.2.3
Contratacin
4.2.3
Suministros
4.2.5
Suministros
6.3
Almacn
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA sellados se evidencia de polvo lo que no garantiza una asepsia del producto al 100%. CLAUSULA/REQ UISITO PROCESO RESPONSABLE
No se evidencia aplicacin herramienta de las 5S
de
la
6.4
Si bien se cuenta con un Manual de contratacin en el acuerdo 012 del hospital Simn Bolvar, se evidencia que no ha sido socializado con los lderes de reas y procesos. En el Manual de contratacin se establece el cumplimiento de requisitos, pero se evidencia que no est estipulado que to de pliza se requiere de acuerdo a riesgo de cada contrato, por lo que se evidencia la firma de contratos antes de aportar las plizas correspondientes. Se estn entregando los soportes para la elaboracin de contrato sin todos los requisitos establecidos para la legalizacin del mismo, por ejemplo, sin el registro Hipcrates evidenciado que no se est realizando seguimiento y control, as mismo se evidencia que el procedimiento de adquisicin de bienes y servicios se estipula que el registro Hipcrates se debe hacer para los bienes intangibles, habiendo confirmado con la lder de proceso que dicho registro es para los bienes tangibles. Pendiente actualizacin de la caracterizacin del proceso
7.1 8.2.4
Suministros Almacn Farmacia Suministros Contratacin
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Si bien se cuenta con un Manual de contratacin en el acuerdo 012 del hospital Simn Bolvar, se evidencia que no ha sido socializado con los lderes de reas y procesos. En el Manual de contratacin se establece el cumplimiento de requisitos, pero se evidencia que no est estipulado que to de pliza se requiere de acuerdo a riesgo de cada contrato, por lo que se evidencia la firma de contratos antes de aportar las plizas correspondientes. Se estn entregando los soportes para la elaboracin de contrato sin todos los requisitos establecidos para la legalizacin del mismo, por ejemplo, sin el registro Hipcrates evidenciado que no se est realizando seguimiento y control, as mismo se evidencia que el procedimiento de adquisicin de bienes y servicios se estipula que el registro Hipcrates se debe hacer para los bienes intangibles, habiendo confirmado con la lder de proceso que dicho registro es para los bienes tangibles. Pendiente actualizacin de la caracterizacin del proceso A pesar de surtirse la etapa precontractual de la compra con todos sus formatos, en la etapa contractual la seleccin del proveedor se ve condicionada a quien despache. No existe procedimiento escrito en cuanto al proceso a seguir en el cambio de proveedores, por lo que no se realiza la evaluacin de costo beneficio requerido para dicho cambio. Almacn: funcionario realiza recepcin tcnica segn el procedimiento vigente y se diligencia el formato correspondiente pero este no contempla el empaque y/o embalaje de los insumos. CLAUSULA/REQ UISITO 7.4.1 PROCESO RESPONSABLE Suministros
7.4.2
Suministros
7.4.2
Suministros
6.3
Almacn
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Farmacia: la recepcin tcnica se realiza inicialmente de forma global, la revisin especfica de cada insumo se realiza internamente y mucho despus del ingreso por parte del proveedor. No se cuenta con evidencia de productos o servicios no conformes al rea de compras Pendiente adecuacin del rea de archivo de la oficina de contratacin. En cuanto al rea de almacenamiento de los insumos y material mdico quirrgico, en almacn, no cumple con los requisitos de rea fsica, presenta rastros de humedad, los techos no son de fcil limpieza, los estantes presentan rastro de oxido, y aunque los productos estn sellados se evidencia de polvo lo que no garantiza una asepsia del producto al 100%. Se evidencia que no se ha cumplido con el plan de mejora vigencia 2012 Los indicadores registrados en la caracterizacin del proceso no permiten medir la efectividad del mismo, por lo que sern ajustadas en actualizacin de la caracterizacin. Adicionalmente no se ha iniciado la medicin de dichos indicadores por lo que no existe trazabilidad ni acciones tomadas frente a los resultados. Se evidencia que no hay seguimiento por el dueo de proceso ni por calidad al plan de mejoramiento surgido de los hallazgos de la auditora realizada en el ao 2012 Contratacin: se cuenta con plan de mejoramiento con base en hallazgos de la contralora pero no est en el formato institucional, si bien se tienen soportes est pendiente seguimiento por parte de gestin pblica y autocontrol. CLAUSULA/REQ UISITO 4.2.3 PROCESO RESPONSABLE Suministros
7.5.2 8.3 8.2.3
Suministros
Suministros
8.2.2 8..3
Suministros Suministros
8.2.3
Suministros
8.5.1
Contratacin
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA EVIDENCIA Slo se evidencia soporte de accione correctivas en contratacin y con base en hallazgos de contralora No se cuenta con acciones preventivas propias del servicio Gestin al Se evidencia el mal diligenciamiento de Usuario y su los formatos (tachones, enmendaduras, Familia espacios en blanco) adems de versiones obsoletas No hay concordancia con los datos registrados en el libro radicador de quejas, reclamos y peticiones vs los oficios remisorios Se est realizando aperturas de buzones en la sede de la Fray un da antes de lo estipulado, se acord con la asociacin de usuarios pero no dejaron registro de la modificacin. Que en la cartelera de respuesta a quejas hay comunicados que no correspondes a estos, adems hay comunicados con ms de 6 meses y segn el procedimiento deben estar 15 das y no estaban publicadas las ultimas quejas de ANONIMOS.. La lder de atencin al usuario informa que el procedimiento GUF-PR 006 Sistema Integral de Referencia y Contrareferencia se traslado a la Subgerencia Cientfica y en el mapa de procesos aparecen en los dos lados. CLAUSULA/REQ UISITO 8.5.2 PROCESO RESPONSABLE Contratacin Suministros Almacn Farmacia Atencin al Usuario y su familia
8.5.3
4.2.3 4.2.4
5.6.2 4.2.4
Atencin al Usuario y su familia
4.2.4
8.2.3
4.2.3
Calidad y Atencin al Usuario y su familia
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA Gestin del Riesgo Jurdico EVIDENCIA Se realiza revisin del GRJ-PR-003 Versin 1 PROCEDIMIENTOS JUDICIALES en el numeral 9 ANEXOS, no se establece que tipo de archivo en Excel debe contener la informacin de procesos activos y de los histricos y que debe definirse en su prxima actualizacin de procedimientos. No se cuenta con archivo histrico de procesos el cual es importante para las mediciones y comparaciones anuales, semestrales o mensuales sobre el comportamiento litigioso de la entidad y para la consulta de litigios anteriores con los nuevos demandantes. No se evidencia el respectivo seguimiento al plan de mejoramiento realizado de la auditoria del ao 2012 No se evidencia el reporte del indicador de caracterizacin N de solicitudes contestadas en trminos/ Total de solicitudes interpuestas * 100. A la oficina de calidad No se evidencian acciones preventivas formuladas en el proceso Gestin de la Sostenibilid ad financiera la caracterizacin de Sostenibilidad financiera y los documentos de contabilidad fueron actualizados en 2011 y 2009 respectivamente No se evidencia actualizacin en la medicin de los indicadores asociados al proceso y que se encuentran definidos en la caracterizacin del proceso No se realiza seguimiento a las acciones correctivas, preventivas y de mejora establecidas en el plan de mejoramiento producto de la anterior auditoria interna de calidad No se evidencia acciones correctivas, preventivas y planes de mejora en el rea. CLAUSULA/REQ UISITO 4.2.4 PROCESO RESPONSABLE Gestin del Riesgo Jurdico
8.5
Calidad y Gestin del Riesgo Jurdico.
8.4
Gestin del Riesgo Jurdico
8.5.3 4.2.3
Gestin del Riesgo Jurdico Subgerencia Financiera
8.2.3
Subgerencia Financiera
8.5.1 8.5.2 8.5.3
Subgerencia Financiera
Gestin del Ambiente fsico y
8,5
Ingeniera y Mantenimiento y Gestin Ambiental
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Versin: 3
NO CONFORMIDADES PROCESO O REA A AUDITADA tecnolgico EVIDENCIA No se cumple el plan de mantenimiento preventivo del ao 2013, en la sala de procedimientos de Urologa No se evidencia envo de indicadores al rea de Calidad. CLAUSULA/REQ UISITO 6,3 PROCESO RESPONSABLE Ingeniera Mantenimiento y
8,2.2
Rehabilitaci n
No existe control de servicios de manera documentada No se ha realizado revisin, ni actualizacin de los formatos del rea, ya que existen formatos que no pertenecen al rea: Ejemplos las rutas de salud y de La discapacidad El proceso no esta actualizado ya no tiene actividades que estaban en el rea El plan de mejora del ao pasado no le ha sido entregado por el anterior lder Inasistencia del Plan de Mejora
4.1 4.2.3
Archivo de Historias Clnicas y Servicios Generales Rehabilitacin Rehabilitacin
7.2.1 7.2.2 8.2.2 8.5.1 8.2.4
Rehabilitacin Rehabilitacin Rehabilitacin Control Interno Disciplinario Control Interno Disciplinario
Gestin de Control Institucional
No se evidencia resultados del indicador de Octubre, el rango del indicador se encuentra mal formulado Falta de adherencia al procedimiento de acciones de mejora, desconoce la ubicacin de las acciones preventivas en el mapa de riesgos Se encuentran documentos no controlados por el Sistema de Calidad, como el formato de agenda de citas y la tabla de control que se encuentra en Excel
8.5.3
4.2.4
Control Interno Disciplinario
En la Auditora realizada se evidencian ciento treinta y uno (131) No conformidades con relacin al ao 2012, aumento en un 89.9%, estuvo afectado por causa de la inclusin de todos los subprocesos en el desarrollo de las auditorias que se realizaron. Realizando el anlisis por requisito se evidencia:
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Versin: 3
Tabla No 5 Porcentaje por Requisito General

REQUISITO CUARTO (4) SEXTO (6) SEPTIMO (7) OCTAVO (8) CANTIDAD 36 21 39 35 131 PORCENTAJE 27,48 16,03 29,77 26,72 100,00
Grafica No 3 No conformidades por requisito General
Teniendo en cuenta que la No conformidad ms relevante es el Requisito No 7, dando un porcentaje del 29.77% con respecto a las dems, podemos afirmar: No existe evidencia de planificacin de los servicios a prestar. Las responsabilidades del proceso en la prestacin del servicio no se encuentran definidas. El personal no tiene adherencia al acceso o consulta a las instrucciones de trabajo relacionadas con sus actividades.
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Versin: 3
No se encuentran definidas las inspecciones y actividades de seguimiento durante la prestacin del servicio. Los equipos no muestran identificacin de su estado de verificacin y/o Calibracin (Etiquetas de calibracin / verificacin). No existe evidencia documental del cambio de proveedores, por lo que no se realiza la evaluacin de costo beneficio requerido para dicho cambio. 2.3. Oportunidades de Mejora Tabla No 6 Resumen de Oportunidades de Mejora
PROCESO O REA A AUDITADA Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA En los libros de control de radicados, se observa: Portada sin identificacin, sin numero de radicado en cada una de las hojas, sin identificacin de encabezados por pgina y nmeros de radicados en lpiz El documento DO-101-002 Cdigo de tica y buen gobierno se encuentra desactualizado, de acuerdo al ajuste realizado a la codificacin del listado maestro. Revisin de actas de comit directivo de los meses Junio y Julio de 2013 con compromisos pactados y sin el respectivo seguimiento. Revisin de actas de comit directivo de fechas 24/07/2013, 11/07/2013 y 20/06/2013 con espacios en blanco, como hora de finalizacin, asistentes, compromisos y prxima reunin. No se documentan los indicadores estructurados en el formato establecido GGD-FO-130-014 Seguimiento por tablero de control hoja de vida del indicador A pesar de que se utilizan instrumentos como listas de chequeo y pretest de lavado de manos y aislamiento, no se consolidan, ni se generan informes de los hallazgos evidenciados : No se documentan los indicadores estructurados en el formato establecido GGD-FO-130-014 Seguimiento por tablero de control hoja de vida del indicador No se tiene conocimiento de la ubicacin de la matriz de riesgos de la Institucin. A pesar de que se realizan encuestas para medir la adherencia al procedimiento GCF-PR-016 Manejo hospitalario de cadena de custodia, no se consolidan, ni se genera informe de lo evidenciado. No se tiene adherencia al manejo de los formatos de producto y servicio no conforme y planes de mejoramiento.
Gestin Cientfica
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PROCESO O REA A AUDITADA
Versin: 3
OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA No se documentan los indicadores estructurados en el formato establecido GGD-FO-130-014 Seguimiento por tablero de control hoja de vida del indicador El ciento por ciento (100%), es decir diecisiete (17) de los diecisiete (17) formatos revisados de la muestra, no cuentan con fecha de aprobacin para identificar su entrada en vigencia a pesar de que internamente en la Oficina de Calidad se lleva el registro de control de cambio de la versin publicada. En el cuarenta y siete por ciento (47%) de la muestra, es decir ocho (8) de los diecisiete (17) formatos, presentan errores gramaticales en sus contenidos o frente al link que les identifica El uno por ciento (1%) de la muestra presenta Formatos desactualizados en la intranet, como es el caso del LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS consignado en el GMCFO-160-007, Versin 3, de Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado de Calidad entregado para la auditoria interna y que en la intranet aparece publicada la Versin 2 que cuenta con columnas diferentes a la entregadas para la auditoria Al revisar la totalidad de los treinta y dos (32) formatos que aparecen relacionados en el LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS GMC-FO-160-007, Versin 3, se evidencia que el dieciocho punto setenta y cinco por ciento (18.75%) no estn publicados en la intranet y que corresponden a los siguientes formatos: GMC-FO160-021, GMC-FO-160-022, GMC-FO-160-023, GMC-FO-160-029, GMC-FO-160-030 y GMC-FO-160-031. El ciento por ciento (100%) de los documentos revisados, es decir los cuatro (4) Instructivos, los dos (2) Manuales y cuatro (4) Procedimientos de coleccin publicados en la intranet, aparece como fecha el mes y el ao en los campos destinados para elaboracin, revisin y aprobacin, cuando debe de colocarse el da en que se causaron cada uno de los eventos de tramite del documento. Se encuentra cartelera del corredor de Urgencias, Radio, rea de triage desordenada y con documentacin obsoleta. No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas sealizacin
Gestin de Mejora continua del Sistema Integrado
Urgencias
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Versin: 3
OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: No identificacin del mdico, no explicacin clara del consentimiento informado, procedimientos e Informacin sobre cuidados especficos de acuerdo a su patologa (Informacin sobre alimentos que puede o no comer) , Aislamiento, Proteccin de sus pertenencias, orientacin para la utilizacin de los elementos (pato, mesa de noche, armario, bao, etc.) durante su estada, explicacin antes de suministrar el medicamento para que era, emergencias y desastres, mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia, informaron sobre sus Derechos y Deberes En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Uso seguro de equipos, emergencias y desastres, programa de salud ocupacional, pausas activas en el trabajo, Identificacin, reporte y anlisis de eventos adversos, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, direccionamiento estratgico (Misin, Visin, Valores, Principios, Objetivos estratgicos), Manejo de historia clnica, guas y protocolos, enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura Desconocimiento de ubicacin de la caracterizacin, no se ha trabajado en la actualizacin del mismo
Hospitalizacin
No participacin de anlisis de Productos y servicios no conformes Se encuentra cartelera de los corredores desordenada y con documentacin obsoleta No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas sealizacin
En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Emergencias y desastres y mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, y Salud Ocupacional. No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura No participacin de anlisis de Productos y Servicios no conformes Se encuentra cartelera de la entrada del servicio desordenada y con documentacin obsoleta. No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas. sealizacin
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA En resultado de encuesta al paciente (hijo de paciente) se evidenci informacin completa sobre el estado del paciente y explicacin clara del consentimiento informado, no informacin sobre proteccin de sus pertenencias, emergencias y desastres y mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia. En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Emergencias y desastres, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, Manejo de historia clnica, guas y protocolos, enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura Se evidencia cartelera con fichas de indicadores con datos sin diligenciar No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no sealizacin completa, falta de limpieza en algunas reas En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Emergencias y desastres, mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia, informaron sobre sus Derechos y Deberes En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Pausas activas en el trabajo, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia. No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas sealizacin
En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Emergencias y desastres y Deberes y Derechos. En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: guas y protocolos y Pausas. No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura Se encuentra cartelera documentacin obsoleta de los corredores desordenada y con sealizacin
No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: No explicacin clara del consentimiento informado, Aislamiento, Proteccin de sus pertenencias, emergencias y desastres y mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia. En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Emergencias y desastres, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, Manejo de historia clnica, guas y protocolos, enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura Tablero de censo de pacientes no actualizado, la enfermera jefe refiere que no posee con que escribir. En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Emergencias y desastres y mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia Se encuentra cartelera en los corredores desordenada y con documentacin obsoleta. No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no sealizacin completa, falta de limpieza en algunas reas. Cuarto sur: Se encuentran estantes, sillas, patos con material oxidado y en desorden no sealizacin del cuarto. Cuarto de 301 a 303 se evidencia caneca roja y verde la verde daada Cuarto de 304 a 305 en aislamiento el paciente hay 2 canecas rojas daadas. Cuarto de 313 a 317 Se evidencian 2 canecas, la roja daada. Cuarto de 318 a 322 Se evidencia 2 canecas rojas daadas Cuarto de 328 a 332, 343 a 347, 348 a 352, 362 a 363. Se evidencia mala segregacin de residuos, en el guardin hay papel en la caneca roja desechos que deben ir en la caneca verde. El estar de enfermera en desorden, papelera en el mesn, en le mueble de terapia respiratoria solucin salina con fecha del 28/10/13 y era 30/10/13, mascara para paciente con traqueotoma con empaque abierto.
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA En resultado de encuesta al paciente se evidenci informacin completa sobre el estado del paciente y explicacin clara del consentimiento informado, no informacin sobre proteccin de sus pertenencias, emergencias y desastres y mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia. El servicio de radiologa deficiente muy incmodo para entrar la camilla En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Emergencias y desastres, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, Manejo de historia clnica, guas y protocolos, enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Emergencias y desastres En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social No se participa en la elaboracin del plan de mantenimiento de la infraestructura
Ciruga
Se encuentra cartelera de la oficina de salas de Ciruga con hoja de turnos, Balance Cancelacin de Cirugas mes de Abril y Expuestos indicadores del mes de Marzo no actualizada, la cartelera interna de salas de ciruga desorganizada no actualiza, la cartelera de recuperacin, no actualiza y ordenada No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no sealizacin completa, falta de limpieza en algunas reas En resultado de encuesta al paciente se evidenci no informacin al usuario sobre: Procedimientos e Informacin sobre cuidados especficos de acuerdo a su patologa (Informacin sobre alimentos que puede o no comer) , Aislamiento, Proteccin de sus pertenencias, orientacin para la utilizacin de los elementos (pato, mesa de noche, armario, bao, etc.) durante su estada, explicacin antes de suministrar el medicamento para que era, emergencias y desastres, mecanismos para presentar una peticin, queja, reclamo o sugerencia, informaron sobre sus Derechos y Deberes En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Deberes y derechos del paciente, prevencin y control de infecciones, emergencias y desastres, manejo de residuos hospitalarios, programa de salud ocupacional, pausas activas en el trabajo, Identificacin, reporte y anlisis de eventos adversos, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, direccionamiento estratgico (Misin, Visin, Valores, Principios, Objetivos estratgicos), humanizacin del servicio, enfoque y gestin del riesgo y
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA Responsabilidad social No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso Desconocimiento de ubicacin de la caracterizacin, no se ha trabajado en la actualizacin del mismo No hay definicin del perfil por el lder de proceso No retroalimentacin de Productos y servicios no conformes Desconoce el objetivo del proceso Desconoce la interaccin del proceso con la plataforma estratgica No se evidencia planificacin del proceso
Enfermera
Apoyo Diagnostico y teraputico
No ubicacin de elementos en el lugar adecuado, no completa, falta de limpieza en algunas reas
sealizacin
En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Humanizacin, enfoque y gestin del riesgo y Responsabilidad social Manual de dietas se est realizando desde 1 de julio de 2013 dificultades con el contratista, avisar al supervisor En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Prevencin y control de infecciones, Uso seguro de equipos, Pausas activas en el trabajo, Manejo de la Historia clnica, Guas y protocolos, Responsabilidad social, Mapa de riesgos. Se encuentra cartelera de los corredores desordenada.
Se observa la realizacin del proceso de induccin a los colaboradores de la institucin, sin embargo este no es dinmico y no genera motivacin para lograr una buena participacin. El lder del proceso no tiene manejo integral de su rea. Se observan cajas almacenadas en la oficina de coordinacin que impiden la circulacin del personal dentro de la misma. No se observa coordinacin entre las reas de contratacin personal de planta y de contrato. No cuentan actualmente con encuestas para el cliente interno, comentan que anteriormente haban buzones pero que no los estn usando. No se tiene claridad en el seguimiento realizado a la lnea 195.
Consulta Externa
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA
Gestin de Compras
Se evidencia que se identifican interacciones con los procesos de gestin cientfica y financiera pero sin lmites con respecto a las responsabilidades de cada uno. Se evidencia plan de compras dentro del cual se incluye la realizacin del Comit de compras pero no se establece la periodicidad de realizacin del mismo Se evidencia formato de estudios previos que segn lder del rea debe ser diligenciado por el servicio solicitante, sin embargo este contiene informacin que no es competencia de dichos servicios, no se evidencia registro en el procedimiento en el que se defina como debe diligenciarse este formato. Por lo anterior, es claro que no hay claridad del manejo del mismo dentro del grupo que integra el proceso. Si bien se conoce quien es el gestor de 5S no se ha aplicado lista de chequeo Se verifico que los parmetros de elaboracin de contrato estn enmarcados en las necesidades y los trminos establecidos desde la parte precontractual, por ende se debe fortalecer que desde la necesidad se estipulen todas las caractersticas y variables para evitar que se presenten dificultades de la etapa contractual. Contratacin: solo se realiza retroalimentacin a supervisor del contrato si este no se ha podido legalizar, por lo tanto slo se informa al proveedor seleccionado Almacn: funcionario realiza recepcin tcnica segn el procedimiento vigente y se diligencia el formato correspondiente pero este no contempla el empaque y/o embalaje de los insumos. Farmacia: la recepcin tcnica se realiza inicialmente de forma global, la revisin especfica de cada insumo se realiza internamente y mucho despus del ingreso por parte del proveedor. Se evidencia cumplimiento del procedimiento vigente de recepcin tcnica en las dos reas, no obstante est pendiente actualizacin de lista de chequeo de recepcin tcnica en almacn y del procedimiento de recepcin tcnica de Farmacia Se evidencia que no hay acompaamiento tcnico durante la recepcin del insumo as mismo no hay evidencia del seguimiento que se le haga al producto en campo.
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA Se evidencia que solo se tiene un termo higrmetro en el rea de la entrada del rea de almacenamiento, y durante la visita se puede identificar que hay variacin de la temperatura dependiendo de la cercana la fuente de calor (caldera) y la ventilacin.
Gestin al Usuario y su No se realiza induccin especifica en el rea Familia No hay oportunidad en la respuesta de las quejas enviadas a las reas Frente a las encuestas realizadas se evidencia que no se conoce el manejo y ubicacin de los buzones, los deberes y derechos Se evidencia que los procedimientos no se encuentran actualizados Despus de la respuesta de la queja no se realiza seguimiento de satisfaccin al usuario Gestin del Riesgo Jurdico Las fechas de cierre del plan de mejoramiento son muy largas El cuadro suministrado en Excel CONSOLIDADO, AGOSTO DE 2013..xlsx solo consigna el seguimiento de los procesos activos en la Oficina Asesora, pero los dgitos empleados no corresponden al registro con veintitrs (23)caracteres numricos sin caracteres de smbolos, en la pgina web www.ramajudical.gov.co Solicitada la bsqueda por el aplicativo Distrital SIPROJ, al Dr. ANTONIO JOSE DURAN, no fue posible su inicio por fallas en la velocidad de la red y/o de los equipos. Gestin de la Sostenibilidad financiera No se encuentra documentado el procedimiento de comunicacin con el cliente externo, el cual esta considerado como una fortaleza por el proceso de comunicacin con los proveedores los POAS se encuentran formulados, sin embargo a la fecha no se encuentran actualizados No se evidencia un proceso de socializacin efectivo de la plataforma estratgica de la Institucin Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico En el rea de Recursos de Informacin, se evidencia el plan PL-230002 V0 Plan de contingencia de tecnologa de informacin y comunicaciones se encuentra desactualizado En el rea de Archivo de Historias Clnicas, no se evidencia soportes de la retroalimentacin realizada al personal a su cargo en el tema de indicadores El documento GFT-PR-570A-007 no concuerda lo escrito con lo realizado El lder del proceso no tiene claridad en la forma de medir su objetivo
Gestin de Control
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PROCESO O REA A AUDITADA Institucional
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA Desconoce la interaccin del proceso con la Plataforma Estratgico
Lleva indicadores pero no se evidencia la ficha tcnica del indicado No tiene documentadas las acciones preventivas del rea Se observan actas y formatos diligenciados en forma incompleta, dejando espacios en blanco. Se observan actas y formatos diligenciados en forma incompleta, dejando espacios en blanco. Revisin de actas de reunin de seguimiento del equipo de trabajo directivo donde se evidencia con espacios en blanco como hora de compromisos que se diligencia que no aplica y donde este espacio es el designado para el seguimiento. Al indagar con el entrevistado en relacin a Planes de mejoramiento, donde inicia y donde termina su subproceso existen dudas por parte del entrevistado. No se han levantado las evidencias (Actas de reunin) de cada actividad de control interno realizado No se han revisado ni actualizado los documentos y formatos del rea Rehabilitacin Se elaboro un nuevo formato y aunque esta como piloto no se ha presentado a Calidad (Formato informacin de programacin de las sesiones de terapia
En la Auditora realizada se evidencian ciento diez y ocho (118) Oportunidades de Mejora, con relacin al ao anterior aumento 114.5%; las causas ms relevantes son: Tabla No 7: Oportunidades de Mejora relevantes
Causa A B Requisito Se encuentra cartelera de los corredores desordenada y con documentacin obsoleta En resultado de encuesta al cliente Interno se evidencio la necesidad de capacitacin en: Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, y Salud Ocupacional.
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Causa C
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Requisito No participacin de anlisis de Productos y Servicios no conformes

3. CONCLUSIONES El requisito nmero 7 Realizacin del producto, ocupo la no conformidad de mayor incumplimiento con un porcentaje del 29,77%. El requisito 7.5.1 Control de la produccin y de la prestacin del servicio, es el numeral que incumpli el 71.79% entre los requisitos de numeral 7, algunos de los hallazgos fueron: No existe evidencia de planificacin de los servicios a realizar. Las responsabilidades de los procesos en la prestacin del servicio no se encuentran implementadas y socializadas correctamente en el procedimiento correspondiente. El personal no tiene claridad en el acceso a las instrucciones de trabajo relacionadas con sus actividades. No se encuentran definidos los controles y seguimientos durante la prestacin del servicio.
En cuanto a las oportunidades de mejora se evidencian dos muy importantes como son: - PRODUCTO Y SERVICIO NO CONFORME: Se evidencia falta de inters por los colaboradores en la ejecucin del procedimiento de productos y servicios no conformes (anlisis de causa y generacin del plan de mejoramiento), teniendo en cuenta que se reportan, y al momento de realizar la auditoria, no tienen conocimiento del tramite de ellos. CARTELERAS: Subutilizacin de las carteleras por reas o servicios, teniendo en cuenta que es una herramienta de socializacin y participacin de los colaboradores de la Institucin.
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Las fortalezas aumentaron con respecto al ao anterior en un 103,8%, cabe resaltar que durante la auditoria ejecutada el lder del proceso y sus colaboradores fueron receptivos y prestos en la entrega de informacin. La rotacin de personal en el Hospital y especficamente de los responsables de los procesos, debilita los compromisos con la implementacin del sistema y pone en riesgo la continuidad del desarrollo de todas las actividades planteadas en cada uno de los procesos para que alcancen la mejora deseada. El Hospital tiene un avance importante en la actualizacin de los documentos por servicio/rea requeridos en el Sistema Integrado de Gestin. Es importante realizar actividades de sensibilizacin a todos los niveles jerrquicos de la Institucin, para que todos los funcionarios se comprometan a aportar su granito de arena en el Mejoramiento del Sistema Integrado de Gestin.
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Informe de Auditoria Final

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INFORME DE AUDITORIA GENERAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Calidad

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

INFORME AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD 2013

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

METODOLOGA: Ciclo PHVA, Procedimiento de Auditorias internas de calidad GCI-PR-160-002

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Ing. Kelly Alexandra Ordoez Melo

Ing. Ivn Daro Duarte Cabiedes

Dr. Luis Gerardo Cano Villate

Ing. Kelly Alexandra Ordoez Melo

Dra. Mara Eugenia Rodrguez

Dr. Bernardo Snchez Forero

Dra. Anyela Mayerly Dra. Mara Eugenia Camargo Rodrguez

Dr. Jess Maestre

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Dra. Mara Eugenia Rodrguez

Dr. Jess Maestre

Dra. Mara Eugenia Rodrguez Jefe. Nohora Martnez de la Puente

Dr. Jess Maestre

Dra. Solanyis Rojas Abada

Dra. Mara Eugenia Rodrguez

Dra. Patricia Gutirrez de Reyes

Ing. Kelly Alexandra Ordoez Melo

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Dr. Juan Diego Monsalve Toro

Ing. Daniel Alfaro

Dra. Gladys Milagritos Alvn

Dr. Mauricio Sopo

Jefe Amparo Soto Gmez

Dra. Mnica Fernndez Quintero

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Dr. Julin Hernndez Dr. Bernardo Snchez Forero

Jefe Nohora Martnez.

Ing. Ivn Daro Duarte Cabiedes

Fuente: Plan de Auditoria, Auditoras Internas de Calidad 2013

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

2. RESULTADOS GENERALES DEL EQUIPO AUDITOR Tabla No 2. Consolidado General de Auditoria

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

TOTAL PROCESO O REA A AUDITADA FORTALEZAS NO CONFORMIDADES OPORTUNIDADES DE MEJORA

Fuente: Archivo consolidado, Auditoras Internas de Calidad 2013

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Tabla No 3 Relacin Al Ao 2012

Fuente: Archivo consolidado, Auditoras Internas de Calidad 2013

Grafica No 1 Comportamiento con relacin al ao anterior

Fuente: Archivo consolidado, Auditoras Internas de Calidad 2013

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

2.1 FORTALEZAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCESO DE AUDITORIAS Tabla No 4. Resumen de Fortalezas

documentos del servicio, de establecidos por Calidad.

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Apoyo Diagnostico y teraputico

Rehabilitacin Gestin del Talento Humano Gestin de Compras

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Gestin del Riesgo Jurdico

Gestin de la Sostenibilidad financiera

Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Fuente: Archivo consolidado, Auditoras Internas de Calidad 2013

Gestin Cientfica Docencia e Investigacin

Cdigo: GMC-FO-160 - 004

Vigilancia Epidemiolgica Urgencias

4.2.1 4.2.3 4.2.4

Cdigo: GMC-FO-160 - 004