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CURSO: 3º AÑO
2009
Instituto Superior Semper
En Articulación con la Universidad Católica de Salta
Programa
Introducción:
Surgimiento e Historia del Acompañamiento Terapéutico. Conceptos
básicos. Funciones del AT.
Ejemplo de abordaje de pacientes con esquizofrenia y riesgo suicida.
Anexos.
a- Concepto de “Normalización”.
b- Perfil del Técnico Superior en Psicología.
1- Introducción:
¿Por qué? Porque se dio en este marco una oferta de psicólogos y estudiantes que creció
considerablemente en estos últimos años, y especialmente hablamos de los años 1987/88
en adelante, cuando comenzaron a egresar las primeras promociones numerosas. En
relación a esto podemos pensar que el acompañamiento terapéutico se presentó como
una oportunidad de salida laboral para muchos, además de una posibilidad de estar en
contacto con los primeros "pacientes", presentándose entonces como una alternativa de
salida laboral, lo que a su vez permitió una mayor extensión de su campo. Frente a las
restricciones laborales, a la imposibilidad de realizar una práctica clínica como terapeuta, el
acompañamiento terapéutico se planteó en un principio como una alternativa, redituable
económicamente en mayor o menor grado, y que permitía una experiencia que no se
tenía, ya que no requería muchas veces demasiadas exigencias en cuanto a la necesidad
de experiencia previa. Veremos que esto también tuvo consecuencias negativas, que
tienen incidencia aún en la actualidad. Esta variable, del primer encuentro con "pacientes"
(entre comillas, porque después vamos a ir viendo la particularidad de esta función, y las
diferencias que es necesario situar respecto del terapeuta), es una cuestión interesante,
para pensar en lo que hace a la formación universitaria, referidas a por qué se lo tomó
como una forma de aprendizaje, qué consecuencias tuvo esto en la práctica, y qué déficits
podríamos pensar a partir de esto en la formación profesional. Además, a ello hay que
agregar que este hecho trajo como consecuencia muchas veces que fuera posible contar
con un personal que para algunas instituciones o terapeutas resultaba económico, y con
el "plus" que significaba tener una formación especializada, por lo que esto favoreció
también que fuera adoptado cada vez más como una "prestación" o "servicio" a ofrecer,
utilizando de esta manera el contexto laboral y la coyuntura profesional que planteábamos.
Se fue dando, entonces, una institucionalización del acompañante terapéutico como un
"agente" más de la salud mental, muchas veces de una manera estandarizada, que
resultó contraproducente para la propia práctica del acompañante terapéutico, ya que esto
no fue articulándose con precisión en su conceptualización, para darle un sentido en función
de un tratamiento determinado. Además se produjeron en ocasiones situaciones de
"maltrato" en esta práctica, debido a que se hizo en un momento una utilización
inadecuada, indiscriminada, y sin tener en cuenta las posibilidades concretas de trabajo
del acompañante terapéutico en cada caso.
¿A qué se refiere uno con situaciones de maltrato?
Concretamente, muchas veces se dan acompañamientos con pacientes en estado de
crisis durante turnos de 8 horas o más, confundiéndose con el lugar el enfermero
psiquiátrico, pero a veces sin contar con una contención adecuada en el plano
institucional, con lo que dicha situación va a implicar para el trabajo del acompañante
terapéutico, y para su función en el caso, a lo que hay que agregar el hecho de contar con
honorarios prácticamente simbólicos (cuando no es ad ho-norem como se está dando
actualmente)... Bueno, eso uno lo puede hacer dos, tres, o cuatro veces en la semana,
pero obviamente por las características del trabajo llega un momento en que el desgaste es
muy difícil de soportar. Y cuando decimos "las características del trabajo" -esto lo vamos a ir
viendo- es importante hacer la diferencia también con lo que puede ser el trabajo de
guardia de un psiquiatra, o de un psicólogo, e incluso del enfermero psiquiátrico, en
cuanto a la modalidad del vínculo que se establece con el acompañante terapéutico, su
práctica clínica. Otro tema a considerar es la necesidad de tener una supervisión u
orientación clínica que signifique un respaldo desde la institución o el terapeuta, lo que
muchas veces no se da.
Esto, obviamente, no siempre se presenta de la misma manera; por el contrario, si esta
práctica se ha sostenido en crecimiento a pesar de estos obstáculos, es porque pueden
pensarse efectos de importancia en el trabajo con un paciente, a nivel de lo que signifique
para sostener su tratamiento, o en lo que mencionamos anteriormente, en tanto puede
ser una alternativa a la cronificación a la que puede llevar una internación institucional que
se prolongue, además de poder plantearse; con otras modalidades.
Nuestra intención en estas clases, entonces, es la de llevar adelante una necesaria
conceptualización de esta práctica, que no la deje en un empirismo "salvaje" sino que
permita dar cuenta de las posibilidades de intervención del acompañante terapéutico, y de
lo que pueda suceder en el tratamiento de pacientes que requieran de acompañamiento
terapéutico.
Podemos apreciar cómo, según los distintos ámbitos en donde se ha vuelto necesaria la
implementación de un elemento, de un recurso alternativo para el tratamiento de distintos
casos problemáticos tanto para la psiquiatría como para la psicología y el psicoanálisis, la
emergencia de esta función de acompañante terapéutico ha cobrado distintas característi-
cas, diferenciándose -según decíamos- tanto del terapeuta como del enfermero, pero
siendo muy dificultoso definir su función específica.
Volvemos entonces a la pregunta: ¿cuál es la función del acompañante terapéutico?
Desde nuestro criterio, la función del acompañante terapéutico en un tratamiento no se
puede definir a priori, es decir, dar una definición generalizada, ubicar la función del
acompañante terapéutico y tratar de definirla en forma aislada, sin relación a una
práctica, a un encuadre, a la dirección de un tratamiento, como algo generalizable y
estereotipado. La función del acompañante terapéutico sólo puede definirse en relación a
la estrategia de un tratamiento, y se irá precisando, delineando, en relación a éste y a las
particularidades de cada caso.
Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana solemos encontrarnos con otra realidad. En
algunas instituciones el acompañamiento terapéutico suele ser indicado en forma
indiscriminada: allí donde no se sabe qué hacer con un paciente, según el caso, se lo
enchaleca con psicofármacos o se le pone un acompañante terapéutico, o las dos cosas; o
simplemente es indicado el acompañamiento para rellenar horarios, o incluso es ofrecido a
la familia de entrada, como parte del "menú". Esto ha llevado a una cierta desvalorización
de la función del acompañante terapéutico, bastante habitual en algunas instituciones,
dejándolo al mismo tiempo expuesto a situaciones indeseadas, incluso de riesgo o de
maltrato.
Ejemplo de ello puede ser este fragmento clínico, para intentar ilustrar de qué manera
se juegan algunas de estas cuestiones: es el caso de Ernesto. Este paciente tiene 20 años
cuando comienza su acompañamiento. Fue condenado a cuatro años de prisión por robos
reiterados, pero habiéndose comprobado su adicción a distintas drogas se dispone judi-
cialmente un tratamiento de rehabilitación, a cumplirse en una conocida clínica psiquiátrica
de Buenos Aires. Ernesto tiene, además, el virus HIV, sin manifestación de síntomas de la
enfermedad. La clínica cuenta con su propio equipo de acompañantes terapéuticos,
coordinado por una psicóloga, y se organiza el acompañamiento de 24 horas en guardias
de 8 horas. La consigna, en un principio, es que Ernesto no puede salir de su habitación, y
no resulta difícil cumplirla en los primeros días pues el paciente se encuentra totalmente
"dopado" por la fuerte medicación que se le administra desde el inicio. Pero a los pocos
días, en parte porque se reduce su medicación, y en parte por su rápida asimilación de la
misma (dado que Ernesto era especialmente adicto a algunos psicofármacos), el trabajo de
los acompañantes terapéuticos comienza a resultar cada vez más dificultoso. Además, ante
su demanda constante, el director psiquiátrico le concede la salida de su habitación, lo que
resulta de riesgo para los demás pacientes, dado el deficiente dispositivo institucional.
Ernesto va de aquí para allá deambulando por toda la institución, la consigna ahora es
seguirlo a todas partes., estar con él casi cuerpo a cuerpo. Los turnos de 8 horas resultan
interminables. En una reunión de equipo se decide reducir la duración de las guardias a 6
horas. Al poco tiempo, los padres plantearon su imposibilidad de sostener las 24 horas de
acompañamiento por motivos económicos. Inconcebiblemente, esto era facturado aparte
de la internación, lo tenían que pagar los padres aparte, aún cuando en ese momento el
acompañamiento terapéutico era prácticamente la base del tratamiento, junto con la
medicación. El acompañamiento es reducido a sólo 12 horas diarias, a partir de lo cual
Ernesto realiza una serie de actos de suma gravedad: mantiene relaciones sexuales con una
paciente en condiciones sumamente promiscuas, roba un frasco de Ribotril del office de
enfermería, repartiendo este psicofármaco entre todos los internos, en su mayoría adictos y
psicóticos. Se originan además diversas situaciones de agresividad hacia los acompañantes
terapéuticos. Finalmente, los directores psiquiátricos de la clínica deciden derivarlo a un
establecimiento de "mayor seguridad".
Nos hacemos varias preguntas... ¿Desde qué lugar se puede plantear el seguimiento
cuerpo a cuerpo en el tratamiento de este paciente, con características de gran
impulsividad, lo que se evidencia en su consumo adictivo y en sus distintas
manifestaciones de agresividad? En la práctica, puede verse cómo esto llevó a situaciones
cada vez más conflictivas, que podemos pensar incluso como favorecedoras de los actos
mencionados. Además, ¿en qué lugar es ubicado el acompañante terapéutico? Desde el
encuadre establecido, el acompañante terapéutico es puesto a cumplir una función de
guardián, quedando imposibilitado, desde la fijeza de este rol, para intervenir en cualquier
otra dirección. Esto puede pensarse como consecuencia de la ausencia de un terapeuta que
dirija el caso y que pudiera dar, desde la singularidad del paciente, una orientación a las
intervenciones de los acompañantes terapéuticos, ya que Ernesto sólo tenía una o dos
entrevistas semanales de 15 ó 20 minutos para el control de su medicación. Esto implica
que la estrategia en este caso no fuera establecida en función de su singularidad, dando
como resultado el fracaso del tratamiento, pero además quedando los acompañantes
expuestos en forma innecesaria, incluso a riesgos físicos. Puede destacarse además que
la problemática del SIDA no se trabajó en el equipo terapéutico, ni en lo que implicaba para
este paciente, ni en lo referido a lo vivenciado por los acompañantes terapéuticos, y sus
intervenciones.
Que esta desvalorización de la función del acompañante terapéutico sea habitual en
algunas instituciones tiene sus fundamentos, que podemos remitir a su historia. Esto, sin
embargo, no descalifica la función del acompañante terapéutico, más bien nos lleva a
preguntarnos: ¿hay otra práctica posible? Pensamos que sí, y esto es lo que tratamos de
desarrollar en nuestras clases.
Anteriormente se escribió, a modo de introducción, que la función del acompañante
terapéutico sólo puede definirse, en relación a la estrategia de un tratamiento. Pero en este
punto es necesaria una aclaración: ¿qué queremos decir con estrategia? ¿Hay una sola
estrategia posible, para cada caso?
¿Qué quiere decir "contener al paciente"? El término nos resulta demasiado ambiguo,
sería necesario señalar algunas cuestiones. En el caso de Ernesto veíamos cómo la
contención del paciente, por parte de los acompañantes terapéuticos, terminó resultando
imposible. El trabajo, la intervención de los acompañantes, no puede suplir la falta de
continencia del encuadre, siendo necesario, a nuestro entender, para que el acompañante
terapéutico pueda contener al paciente, que el vínculo establecido con el terapeuta o la
institución por parte del paciente o la familia, sea ya continente, caso contrario el
acompañante terapéutico termina muchas veces pagando los platos rotos.
La posibilidad de contención de un paciente, se dará en la medida en que se busquen
recursos, en cada caso, que posibiliten un freno, que permitan acotar los momentos de crisis ,
aunque no es posible que sea una función del acompañante terapéutico en todos los
casos.
Otra función del acompañante terapéutico, la sexta, sería representar al terapeuta: con
el acompañamiento, según se dice, se produce una ampliación de la acción del terapeuta;
así, la acción del terapeuta no se restringe "al aquí y ahora" de la sesión. El acompañante
terapéutico, desde esta función, tendría que "ayudar a metabolizar" y "reforzar"
interpretaciones realizadas por el terapeuta, o refuerzos de afrontamientos o cogniciones
más adaptadas creando su presencia un espacio más para la elaboración de los contenidos
de la psicoterapia.
Éste es un punto que nos resulta particularmente difícil de pensar, ya que puede dejar a
la vista el equívoco que se puede suscitar si ambos lugares, el del terapeuta y el del
acompañante terapéutico, son delimitados en forma imprecisa o confusa: se trata de X, un
paciente de 19 años, que confundía al acompañante terapéutico con el terapeuta. Nos
preguntamos: ¿de dónde parte la confusión?
La séptima función del acompañante es actuar como agente resocializador, refiriéndose
aquí a pacientes "severamente perturbados", "desconectados del mundo que los rodea",
en donde la tarea del acompañante terapéutico sería la de "paliar" la distancia que separa
al paciente de "todo lo perdido", facilitando su reencuentro en forma paulatina y dosificada.
Aquí no hay que descuidar lo que muestra la experiencia clínica de constatar una y otra
vez, cómo la "enfermedad" de un miembro de una familia aparece como síntoma en
relación a una estructura familiar, observándose con asombro cómo es resistido, desde el
grupo familiar, todo posible cambio del sujeto que lo aleje de ese lugar de "enfermedad".
Esto nos lleva a la última de estas funciones que se le asignan al acompañante
terapéutico en el texto de Susana Kuras: servir como agente catalizador de las relaciones
familiares. El acompañante terapéutico puede contribuir, dice, a descomprimir y a
amortiguar las relaciones del paciente con su familia, absorbiendo o mediatizando las des-
cargas del padre o la madre sobre él.
Según la experiencia, es conveniente que el acompañante terapéutico remita todo
posible intento de trasgredir el encuadre por parte de algún miembro de la familia, al
espacio terapéutico desde donde se dirige el tratamiento -es decir, al terapeuta o el
psiquiatra-pues al no estar legitimado el acompañante terapéutico en dicho lugar de
dirección, corre el riesgo de quedar atrapado en un enfrentamiento especular, imaginario.
Si las relaciones del paciente con su familia se descomprimen o se "amortiguan", será en la
medida en que se avance en el esclarecimiento del caso, fundamentalmente desde el
lugar del terapeuta, pero difícilmente esto se logre a partir de una intervención del
acompañante terapéutico sobre lo fenoménico.
2. Ayudarlos con algún proyecto vital latente acorde con sus posibilidades.
Las funciones del acompañante terapéutico con pacientes con riesgo suicida serían:
Y cuando hablamos de formación del AT, nos estamos refiriendo a que posea un saber
previo al que le fuera posible acceder, acerca de lo que le sucede al sujeto en tratamiento, a
partir de la nosografía predeterminada, aspectos referentes a la personalidad. Y por otro
lado esta, lo que podemos necesariamente considerar, el punto de partida de su
intervención, puesto que con lo primero podemos encontrar límites, por ello que también el
AT debe fundarse a partir de la estrategia en que se inscribe (que no se debe ignorar), en el
dispositivo de tratamiento del que formará parte a partir de la demanda del terapeuta o la
institución que lo convoca, teniendo en cuenta los aspectos referentes a la individuliad de
cada caso y cada sujeto.
Y, por otra parte, por la inmediatez de las respuestas que -con suma frecuencia- le son
requeridas en su práctica, muchas veces desde el inicio mismo de su intervención.
Respecto de ello, hay que saber que el acompañante sí debe tener, o al menos es
necesario que esté advertido, acerca de cómo no intervenir. No intervenir desde su subjeti-
vidad, en primer lugar, para lo cual resultará muy importante el recorrido realizado en su
propia ética, el trabajo en equipo, y la supervisión. Y, por último, consideramos
fundamental que sus intervenciones no favorezcan la confusión de su lugar con otras
instancias del tratamiento, es decir, que pueda configurarse su campo específico.
Bueno, sólo quería presentar este fragmento del caso en función del tema que estamos
viendo. Vamos a dejarlo acá, abriendo la posibilidad de retomarlo, y a las inquietudes o
intereses que pudieran tener Uds., para seguir en este momento con las distintas
modalidades que comenzamos a reseñar. Antes de finalizar, quisiera señalar que en este
caso, y a posteriori, podríamos pensar si no fue prematura la inclusión de acompañantes
para los traslados, ya que podría haberse dado un tiempo de permanencia y trabajo en la
institución, y luego comenzar a trabajar fuera de ella, una vez establecido cierto vínculo
(teniendo en cuenta que para Gerardo la institución era nueva, y también sus integrantes).
De esta forma, pensamos que tal vez se hubieran evitado situaciones en que los
acompañantes terapéuticos quedaron expuestos a esas crisis del paciente con escasas
posibilidades de intervención.
Bueno, volvemos entonces a esta descripción del cuadro que iniciamos. Estábamos con
pacientes en internación o en tratamiento institucional, con acompañamiento terapéutico
por algunas horas. Otra forma de indicar el acompañamiento puede ser en visitas a la
familia. Esto puede solicitarse en casos de una gran conflictiva familiar, con pacientes a los
que esta situación les resulta poco tolerable, o en función de incluir un trabajo sobre
algunas cuestiones de estos vínculos familiares, recordando que la forma en que se oriente
este trabajo dependerá de la institución o del terapeuta.
Por último, dentro de este primer grupo que señalamos, nos queda marcar como
importante el acompañamiento terapéutico en el proceso de externación, o en el paso de una
instancia de tratamiento a otra, como por ejemplo pasar de la internación a incluirse en un
Hospital de Día, viviendo desde ese momento en su casa. El acompañante terapéutico se
plantearía aquí para sostener este proceso de cambio, ya que muchas veces esto provoca
malestar o situaciones difíciles de sobrellevar por los pacientes, en especial luego de
episodios de brotes psicóticos que requirieron un tiempo algo prolongado de internación, en
los que el sujeto retorna a su ambiente familiar a veces sin una ocupación educativa o
laboral, y con muchas horas libres en ese lugar. El trabajo puede darse por momentos en la
institución, por momentos en el ámbito al que el paciente va a ir una vez externado, y en
ocasiones en actividades sociales, salidas o actividades que tuvieran que ver con estudios y
trabajo, o intereses específicos del paciente.
Finalmente, otra modalidad no tan frecuente, pero que se implementa en algunas
instituciones, es que se trabaje con un grupo de pacientes en actividades internas o en
salidas grupales, con uno o más acompañantes terapéuticos.
Cuando hay más de una persona, es decir, cuando el tratamiento del paciente excede el
marco del consultorio. Me parece que ahí comienzan a plantearse una serie de problemas
que los analistas, médicos y terapeutas rehuyen un poco de plantearlos.
En esa situación, ¿qué lugar ocupa el acompañante? Ahí es un instrumento para, ahí lo
mandas a jugar un lugar. ¿Que resuelva algo que no se podía resolver ni desde la
psiquiatría ni desde el psicoanálisis (anterior terapeuta)?
Que estaba planteado como problema, no lo podían resolver porque era una variable del
sistema familiar, que estaban las dos potenciadas en una posición negativista, que ya con un
paciente es complejo, con dos, digamos que esto se reduplicaba porque había una
negativa a determinadas cosas y ellas plantadas ahí en bloque diciendo "de acá no nos van
a sacar", "tampoco nos van a medicar", y a eso siguió el episodio de excitación y se las
medicó de otra manera, hubo que internarlas, fue una internación programada por un breve
lapso.
¿La familia cómo está constituida? La familia es la madre. La madre está separada del
padre desde hace muchos años. Y dos hermanas más, son cuatro: una mayor y una menor
que ellas. Con esas hermanas tenían peleas frecuentes.
¿Presentan (la madre o las otras hermanas) también una estructura psicótica o no? La
respuesta fue que al parecer la madre.
¿Qué modificaciones se hicieron en función del episodio? Ahí la cuestión es ésta, puesto
que hay más de una táctica digamos así, parcial, en el sentido de que se propuso algo, (por
supuesto esto tiene que ser hablado y de común acuerdo, si no, no va a funcionar, si no
cada uno va a trabajar por su lado), pero el terapeuta se propone algo como dirección del
tratamiento de un paciente. Ahora bien, el acompañante va a la casa, se propone
determinada tarea que implica en sí también una táctica para algo, digamos que puede
coincidir en todo caso con la de la terapeuta, pero también es una táctica en particular, y
que por supuesto coincidió con la dirección del tratamiento. Puesto que es condición mas
que importante el que ambas coincidan.
Como al principio se destaco del texto, el acompañante habría empezado a trabajar como
instrumento y después se había podido resolver de alguna manera esta cuestión.
Ella pudo recortarse, puesto que como instrumento iba y tenía una función que era
controlar que tomen la medicación, sacarlas de la casa, y eso no anduvo; como eso no
anduvo, de todos modos ella hizo algo ahí, su participación genero algo al sistema. Y en
este caso fue como iniciativa propia del acompañante. Percibió que lo que podía con estas
pacientes era sentarse a charlar, por ejemplo, y ahí aparecieron otra serie de cuestiones que
antes no aparecían, que era el despliegue dentro de la casa, cómo jugaban ellas en relación
a las hermanas, digo por ahí a partir de cuestiones que eran o que parecían cotidianas,
consideradas de orden práctico y parecía que no tenían demasiada importancia, pero ahí
empezó a verse... por ejemplo, que estas dos chicas nunca comían en la mesa con la fa-
milia, ellas tenían otros horarios, otras comidas, hacían un aparte siempre. A partir de
aquí se empezó a cuestionar esto, qué pasaba, por qué era así, por qué no comían en la
mesa, y las pacientes empezaron a decir una cosa importante, (porque todo parecía al
revés antes) era que las demás, la madre y las hermanas las marginaban, las dejaban de
lado, cuando en realidad el reclamo de la madre, especialmente, era que estas hijas se
apartaban, estaban siempre solas, qué era lo que estaban haciendo, por qué vivían así, y un
buen día las pacientes empezaron a decir no, que no les daban importancia, que las
marginaban,... que lo que ellas decían parecía no tener valor, digamos que la charla era
entre la madre y las otras dos hijas y como éstas eran las enfermas de la familia, estaban
aparte. Una vez, un episodio de excitación que tuvo una de las dos fue cuando la madre
estaba un fin de semana jugando a las cartas con una de las otras hijas, y parece que esta
chica se acercó queriendo intervenir y efectivamente no le dieron cabida, ni sé siquiera si
se dieron cuenta de que el acercamiento era porque quería intervenir en el juego,
entonces ella rompió un vidrio. Estas cosas no podían ser leídas como que respondían a
algo.
Ellas le relatan a la AT esto de que la madre estaba jugando y que una de ellas intentó
acercarse para jugar y ni registraron que era para jugar, no le dieron importancia y entonces
pasó esto de la rotura del vidrio.
Los episodios de excitación para estas pacientes eran una manera de tener un lugar, una
manera de manifestar su presencia, que si no pasaba desapercibida. En este caso
particular me parece que el acompañante cumplió una función importante...
La acompañante contaba en este caso con una nueva estrategia de tratamiento
supervisado por la terapeuta, esto requirió que semanalmente nos reuníamos para saber
del mismo, puesto que era un tratamiento domiciliario, todo transcurría allá en la casa.
Teniendo en cuanta todo lo desarrollado hasta aquí. ¿De qué índole es la disponibilidad
con la que trabaja el Acompañante Terapéutico? La idea de una disponibilidad móvil, como
estado mental, desplegado en el seno de una experiencia intersubjetiva, es quizás una de
las características comunes a diferentes variantes de aplicación del acompañamiento
terapéutico.
El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro, disponerse
a escuchar al paciente en su desolación, interrogarnos acerca de qué está necesitando el
paciente y qué puede eventualmente resultarle terapéutico del acompañamiento.
El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición. Puede no serlo si el
posicionamiento del Acompañante Terapéutico frente al quehacer clínico, frente al paciente
y/o frente al equipo con quien trabaja, no está lo suficientemente articulado.
La palabra terapéuticos tiene una impronta médica, asociada a los remedios y preceptos
indicados para el tratamiento de las enfermedades. El diccionario alude a este término
como aquello que "cuida de algo o alguien".
¿De qué cuidado hablamos cuando pensamos en el Acompañamiento Terapéutico? Una
pregunta así nos lleva necesariamente a plantearnos el problema en plural, ya que nos
resulta insuficiente pensar el acompañamiento terapéutico en singular; pero no sólo
porque sus aplicaciones son múltiples, sino porque las acepciones del cuidado son disímiles.
Hablar de "patologías del desamparo" abarca un espectro muy vasto de posibilidades.
Pero en el recorrido por estos diferentes universos donde el dolor y el padecimiento psíquico
han cobrado un protagonismo central, la subjetividad está amenazada, cuando no abolida.
Nos referimos especialmente a las psicosis, a la clínica de las impulsiones, de las depresio-
nes y de las perturbaciones severas en la infancia.
Insistimos en la insuficiencia de los enfoques fragmentarios. Disciplinas afines como el
psicoanálisis, la psiquiatría, la neurología, la psicopedagogía, nos ofrecen y nos desafían a
una articulación que no subvierte sus respectivas identidades. Los abordajes múltiples,
donde se combinan intervenciones que integran discursividades diversas, enriquecen sin
necesariamente recubrirse ni yuxtaponerse.
Interdisciplinarias son aquellas experiencias que buscan articular lo diverso con lo
propio, tomando en cuenta las múltiples encrucijadas que desafían la convivencia productiva
de distintas perspectivas y diferentes profesiones y profesionales.
Pulsear por el patrimonio de la verdad y la posesión del paciente, ha dañado
considerablemente la posibilidad del trabajo interdisciplinario productivo.
La inserción del Acompañante Terapéutico ha tenido en sus orígenes, en la Argentina,
mayor difusión en el ámbito de la práctica clínica privada. Hace sólo unos pocos años que las
instituciones estatales han comenzado a incorporar acompañantes terapéuticos a sus
servicios de psicopatología. Estos, salvo honrosas excepciones, siguen el mismo destino
lamentable que en la Argentina corren la mayoría de los trabajadores de la salud que
persisten en defender y conservar la práctica institucional. Los acompañantes son
incorporados sin nombramiento y ad-honorem y recargados de tareas por la carencia de
personal suficiente y por la falta de entrenamiento adecuado en el trabajo de equipo. La
formación de un agente terapéutico no puede ser esquemática, debe incluir necesaria y
responsablemente los elementos que le permitan trabajar en forma interdisciplinaria.
Necesitamos una Universidad que prepare profesionales diestros en el trabajo comunitario,
e instituciones asistenciales que favorezcan su inserción.
Para que el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional al
que consulta el paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a su vez,
que ambos, paciente y familia, se presten a ello.
La evaluación de un niño, "está constituida por datos de diverso valor y que se refieren a
campos y capas diferentes de la personalidad infantil: orgánica y psíquica, ambiental,
elementos congénitos e históricos, hechos traumáticos, (...) ansiedades, defensas, síntomas".
La articulación de datos de naturaleza estructural, dinámica y genética, hacen al perfil de
un niño. Este perfil debe ser contextuado en relación con un entorno familiar determinado, que
facilita en mayor o menor medida la integración del niño.
"Son comunes las consultas en la primera infancia por trastornos ligados con el sueño, la
alimentación, la evacuación y el deseo de estar acompañados." Las consultas por retrasos sig-
nificativos en la adquisición de la marcha y/o el lenguaje también son frecuentes en niños
pequeños.
Una pareja de padres consulta por una niña, Carla, de dos años y medio. Llegan
derivados por un neurólogo porque Carla no camina, ni gatea. Tampoco realiza ningún
esfuerzo muscular para pararse. Los intentos de "pararla" fracasan porque no se sostiene en
pie. "Se le doblan" las piernas como si no tuviera tonicidad muscular.
Carla prácticamente no se moviliza. Sólo gira en redondo cuando está sentada si algo le
interesa o necesita alcanzar algún juguete. Pero si para lograrlo necesita recostarse sobre el
piso no vuelve a sentarse sola. Tampoco realiza ninguna fuerza con los brazos. Exhaustivos
estudios médicos refieren que no hay ningún daño orgánico ni neurológico que justifique esta
conducta.
Los padres están preocupados. El papá, Carlos, tiene 44 años y la mamá, Estela, 42.
Para ambos Carla es su primera hija. La mamá confiesa que la crianza de la niña le resulta
difícil. "La tuve de grande cuando ya pensaba que no iba a tener hijos. Me pongo muy
nerviosa cuando Carla llora o se encapricha. Ya soy grande, no tengo la misma paciencia que a
los 20. Siempre trabajé hasta que nació Carla y dejé de trabajar."
Los tres viven en la casa de la abuela materna que está enferma. "Tiene incontinencia y
algo de arteriosclerosis. Siempre está acostada o sentada." Carlos agrega que tuvieron que
mudarse a la casa de la abuela porque a él lo estafaron y perdió el departamento en el que
vivían. No queda claro si Estela dejó de trabajar para cuidar a Carla o a su mamá.
Los padres cuentan que Carla casi no habla, pero que entiende todo. Le gustan los
libros: "Los saca, los mira, da vuelta las hojas. Prefiere los libros con láminas. Se hace la que
lee. Ella es así porque vive entre grandes". La falta de lenguaje en la niña no es una
preocupación para ellos.
Carla llega a la primera entrevista a upa del papá. Está vestida con ropa algo "antigua" que
le queda un poco grande. La sientan en el piso de espalda a la psicóloga. Carla gira, la mira
con una mirada inteligente y penetrante y empieza a golpear las piernas contra el piso. Le
muestra a la psicóloga que sabe cuál es su problema, el que motivó la consulta. Carla se
interesa por los juguetes del canasto, los va sacando aunque, sólo para verlos. Los ubica a
todos cerca de ella, al alcance de su mano. Si alguno se le escapa pide que se lo alcancen
haciendo señas o emitiendo sonidos. No juega, y va quedando rodeada de objetos que le difi-
cultan, progresivamente, su ya escaso movimiento.
La psicóloga indica realizar algunas entrevistas con los padres con los cuales trabajaba
aspectos referidos a la frustración y condición afectiva del padre que presentaban e incluir
un Acompañante Terapéutico en la casa, en principio, para trabajar con Carla.
Las primeras visitas de la acompañante a la casa permitieron tener un panorama de las
condiciones en las que Carla vivía. Esto posibilitó no sólo planificar actividades con ella, sino
también trabajar con los padres. El valioso relevamiento del acompañante en relación con la
ingeniería y la dinámica familiar constituye una herramienta clave para el desarrollo del
tratamiento. Se trata de testimonios vividos, que con frecuencia ligan y articulan datos que
parecen no tener ni conexión ni sentido.
En este caso, la Acompañante Terapéutica descubre que Carla no tiene habitación,
duerme en el living. Es un departamento de dos dormitorios, en uno duermen los padres y en
el otro la abuela. Carla pasa la mayor parte del tiempo en la cuna, que está repleta de juguetes.
El departamento es oscuro porque las persianas suelen estar bajas y está lleno de muebles
grandes. La mamá prefiere que Carla esté en la cuna y no en el piso. En realidad
prácticamente no hay lugar para que Carla se mueva.
La casa está impregnada del "olor de la abuela", un olor rancio, mezcla de orín y falta de
higiene. En el trabajo clínico con familias muy dañadas psíquicamente es frecuente que el
dialecto de la sensorialidad tenga un peso singular. En especial, el registro olfativo suele ser
percibido y explícitamente subrayado en el registro de los profesionales en contacto con este
tipo de familias. Otro dato aportado por la Acompañante Terapéutica se refiere a un ritual
para "ayudar" a Carla a hacer caca. La mamá, cuando entiende que Carla quiere hacer caca,
la acuesta, con el pañal puesto, sobre la mesa y allí ella hace mucha fuerza, se pone colorada,
y finalmente hace caca. En casos de trastornos severos del desarrollo, es frecuente que nos
encontremos con usos indiscriminados de los espacios dentro del funcionamiento cotidiano.
Las categorías adentro-afuera, permitido-prohibido, entre otras, no se construyen y los
hábitos del niño se van armando con desajustes y distorsiones, cuyos efectos repercuten en
las adquisiciones propias del crecimiento.
La inclusión del Acompañante Terapéutico amplía las fronteras del registro, favoreciendo
una mayor consistencia en la evaluación del caso. El Acompañante Terapéutico es testigo de
algunos datos relevantes de la dinámica familiar que la familia no relata, porque ni siquiera los
registra como inconvenientes y menos aún como conflictivos.
Carla sufre un trastorno en su desarrollo y en el funcionamiento del Yo. El retraso en la
marcha y el lenguaje y la inhibición en su desarrollo, denotan un conflicto. Por un lado, las
dificultades de Carla para desprenderse y adquirir independencia. Por el otro, las de los
padres para propiciarle condiciones adecuadas para el crecimiento. La "progresión de la
dependencia a la independencia", está detenida. El "medio circundante" no pudo adaptarse
a las necesidades de movimiento y crecimiento de Carla. Los temores de la madre, la
depresión del padre y la enfermedad invalidante de la abuela, no resultan "facilitadores" de la
expansión.
En las entrevistas con los padres va surgiendo el miedo que les provoca la idea de que
Carla se desplace. Aparecen cogniciones asociadas a la pérdida de control. El temor de que
Carla, fuera de los límites de la cuna, se les vaya de las manos crecía, como si la niña pudiera
empezar a correr "alocadamente" por el departamento, chocando contra los muebles. Los
padres asocian esto con el miedo potencial a enfrentar la adolescencia de Carla, ya que ese
momento los encontrará "muy mayores". Vinculan el crecimiento de la niña a peligros que
ellos se sienten incapaces de afrontar.
Surgen también intensos temores de que Carla al caminar se lastime; posiblemente se
trate de formaciones reactivas a sentimientos ambivalentes de la mamá hacia esta niña que
la confronta con sus propias fobias. El papá, aunque aparece debilitado por la quiebra
económica, se muestra genuinamente preocupado por la falta de lugar para Carla y sugiere,
durante las entrevistas, la posibilidad de correr algunos muebles para armarle un espacio de
juego en el piso.
Mantener a Carla inmovilizada alimenta en los padres la cognición de detención del
tiempo. Si Carla no da un paso, el tiempo no pasa. La marcha y en un sentido amplio, el
crecimiento mismo, se equiparan al paso veloz del tiempo y esto trae aparejadas creencias de
enfermedad, envejecimiento y muerte. En este caso, posiblemente la situación de
estancamiento esté potenciada por la presencia de esta abuela que con su enfermedad
presentifica las distorsiones cognitivas. Lo temido está a la vista.
El acompañamiento terapéutico se orienta hacia la realización de juegos que favorezcan el
movimiento afuera de la casa, en la plaza. Carla sale poco a la calle y no va a la plaza. Para
salir a la calle la mamá insiste a la acompañante en que use el cochecito. En la primera
salida Carla "viaja" en cochecito hasta la plaza y una vez allí mira con interés los juegos, pero
se resiste a bajar del cochecito. Hace señas a la acompañante para llenar el balde de
arena y tirar con la palita la arena al piso. En la segunda salida, a pesar de la insistencia
de la madre, la acompañante decide llevar a Carla en brazos hasta la plaza y no en el
cochecito. Juegan en el arenero, en el subibaja, en la hamaca. Carla disfruta.
Poco tiempo después, Carla se para. Su excitación es enorme cuando se da cuenta que
logra sostenerse, se ríe. A partir de ese momento un juego recurrente es: Carla parada
sobre los pies de la acompañante, insistiendo para que ella se mueva. La acompañante
camina con Carla sobre sus pies sosteniéndola de los brazos. Al son del conocido estribillo
"María la paz, la paz, la paz..." Carla comienza a mover sus piernas, "para adelante, para
atrás, para el costado, al otro costado". Carla necesita usar los brazos y las piernas de
su acompañante, también su mirada. Camina sin perder de vista el rostro de la
acompañante "sosteniéndose" en su mirada. Quizá busca en la expresión de alegría de la
acompañante, el "reflejo de su propia imagen”. Días más tarde, Carla camina sostenida
desde atrás, sólo por los brazos. Ya no necesita de las piernas de la acompañante ni
tenerla de frente. Después, la acompañante se ubica de costado, la sostiene de las dos
manos y finalmente Carla se anima a caminar de la mano de la acompañante, luego, se
suelta y sigue sola.
Pocos días después de que Carla se pusiera "en marcha", los padres aludiendo
dificultades económicas interrumpen el acompañamiento terapéutico y dos semanas más
tarde, dan por concluidas las entrevistas de pareja.
Días más tarde, la psicóloga recibe un llamado del neurólogo, quien relata que los
padres lo visitaron muy contentos para mostrarle que la nena ya camina.
Anexos
FUENTES DOCUMENTALES:
OBJETIVOS DE LA CARRERA.
Formar profesionales Auxiliares de Psicología capaces de :
CAMPO LABORAL.
Con la finalidad de ofrecer una nueva salida laboral, se introduce la tecnicatura como
opción en el campo de la gestión operativa y como título de pregrado en relación al del
Licenciado en Psicología.
El Técnico superior en Psicología, es el auxiliar, asistente y colaborador directo del
Licenciado en Psicología, el cual es el responsable de supervisar, guiar, dirigir y avalar su
trabajo en forma permanente.
Por lo tanto, no podrá desarrollar su tarea en forma independiente sino única y
exclusivamente bajo la supervisión de profesional Psicólogo.