Art. Prevencion Secundaria

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
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Introduccin Marcos legales nacionales, acuerdos y resoluciones internacionales Constitucin de la Repblica Tratados y convenios internacionales Leyes especiales Decretos ejecutivos y acuerdos ministeriales Polticas y planes nacionales Objetivos Objetivo general Objetivos especficos Prevencin secundaria en el nio y nia menor a 5 aos Consulta nutricional
14 17 17 19 19 21 22 23 23 23 24 24
Plan de intervencin del nio o nia con exceso de peso, sin factores de riesgo - Primera sesin grupal - Segunda sesin grupal Plan de intervencin del nio o nia con exceso de peso, con factores de riesgo o complicaciones - Sesin grupal - Protocolo de sesin grupal - Criterios de xito
29 30 31 34 40 40 42
Prevencin secundaria para nios y nias de 5 a 9 aos y adolescentes de 10 a 19 aos - Consideraciones generales Plan de intervencin de nios y nias de 5 a 9 aos y adolescentes de 10 a 19 aos con sobrepeso sin factores de riesgo Plan de intervencin de nios y nias de 5 a 9 aos y adolescentes de 10 a 19 aos que presentan sobrepeso con factores de riesgo y obesidad - Orientacin de las intervenciones del equipo multidisciplinario - Encuentros grupales del paciente y su entorno familiar - Criterios de xito Estrategias con la familia I. Controlar el medio ambiente II. Monitorear el comportamiento III. Fijar metas IV. Premiar los cambios exitosos en la modificacin del comportamiento Anexos - Anexo N. 1 - IMC para NIOS menores de 5 aos IMC para NIAS menores de 5 aos o 2 - IMC para NIOS de 5 a 9 aos - Anexo N. IMC para NIAS de 5 a 9 aos - Anexo N.o 3 - IMC para HOMBRES de 10 a 19 aos IMC para MUJERES de 10 a 19 aos - Anexo N.o 4 - Interpretacin del estado nutricional por el indicador IMC/Edad en nios y nias menores de 5 aos - Anexo N.o 5 - Interpretacin del estado nutricional por el indicador IMC/Edad en nios y nias y adolescentes de 5 a 19 aos de edad - Anexo N.o 6 - Percentiles de presin sangunea en NIAS y adolescentes MUJERES de 1 a 17 aos de edad Percentiles de presin sangunea en NIOS y adolescentes HOMBRES de 1 a 17 aos de edad - Anexo N.o 7 - Estadios de Tanner
o
43 43 45 48 50 54 58 59 59 61 62 64 67 67 68 69 70 71 72 73 73 74 75 76
Glosario de trminos Bibliografa
80 81
- Cuadro N.o 1 Pre#alencia de obrepe o % obe idad en el Ec"ador
15
Grfico N.o 1 Complicacione m& com"ne de la obe idad infan!il % j"#enil
16
Algoritmo N.o 1 Algori!mo de la pre#enci(n eg"ndaria Algoritmo N.o 2 Manejo para la pre#encion del obrepe o % la obe idad en ni'o , ni'a % adole cen!e de 5 a 19 a'o de edad
28
44
Flujograma N.o 1 Fl"jograma del ni'o o ni'a con e$ce o de pe o, in fac!or de rie go Flujograma N.o 2 Fl"jograma de la a!enci(n del ni'o o ni'a con e$ce o de pe o, con fac!ore de rie go o complicacione Flujograma N.o 3 Fl"jograma para la a!enci(n del ni'o, ni'a % adole cen!e con obrepe o % obe idad
33
39 66
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COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP
14
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EC+ 1998-1999
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EC+ 2006
(;7L<@ E ;7L/@ < 5 /L<@)
"A#-*CE
2001 (;7L<@ E ;7L/@ 23 8 /L<@ 23 32/2 I?3/ B?0/;/)
"A#-*CE 2006
(/2<93@13;A3@ I?3/ B?0/;/)
E#DE"AI# 2004
(:B83?3@ 3; 32/2 ?3=?<2B1A7C/ 1<; ;7L<@ < ;7L/@ < 5 /L<@)
(ABE 2009*
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39,5 19,5
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15
GRFICO N.o 1 COMPLICACIONES MS COMUNES DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL
14% de los escolares ecuatorianos de 8 aos de edad sufre de exceso de peso. 1 de cada 5 adolescentes en el Ecuador tiene exceso de peso
16
"/?1<@ 935/93@ ;/17<;/93@, /1B3?2<@ E ?3@<9B17<;3@ 7;A3?;/17<;/93@

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17
1. Atencin a menores de seis aos, que garantice su nutricin, salud, educacin y cuidado diario en un marco de proteccin integral de sus derechos. El Ttulo VII que menciona al Rgimen del Buen Vivir, en la Seccin segunda, sobre salud, puntualiza: Art. 363.- El Estado ser responsable de: 1. Formular polticas pblicas que garanticen la promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y atencin integral en salud y fomentar prcticas saludables en los mbitos familiar, laboral y comunitario (...). 8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.
Las personas y colectividades tienen derecho al acceso seguro y permanente a alimentos sanos, suficientes y nutritivos; preferentemente producidos a nivel local y en correspondenci a con sus diversas identidades y tradiciones culturales. El Estado ecuatoriano promover la soberana alimentaria.
La seccin sexta hace alusin a la cultura fsica y tiempo libre y menciona lo siguiente: Art. 381.- El Estado proteger, promover y coordinar la cultura fsica que comprende el deporte, la educacin fsica y la recreacin, como actividades que contribuyen a la salud, formacin y desarrollo integral de las personas; (). Art. 383.- Se garantiza el derecho de las personas y las colectividades al tiempo libre, la ampliacin de las condiciones fsicas, sociales y ambientales para su disfrute, y la promocin de actividades para el esparcimiento, descanso y desarrollo de la personalidad.
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NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Tratados y convenciones internacionales

El Ecuador ha suscrito varias convenciones, acuerdos y tratados internacionales, que lo comprometen a garantizar el derecho de las personas a un acceso seguro y permanente a alimentos sanos y nutritivos, as como a promover el deporte, la actividad fsica y la recreacin, como actividades beneficiosas para la salud. Entre estos: Prevencin y control de enfermedad cardiovascular, especialmente hipertensin, (2000), y la respuesta de Salud Pblica a enfermedades crnicas (2002). Estrategia Mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud de OMS (2004). Estrategia regional y plan de accin con enfoque integrado para la prevencin y el control de las enfermedades crnicas (2006). Estrategia mundial sobre la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles (2007). Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017, de la Organizacin Panamericana de la Salud (2008). La Declaracin de Ro de Janeiro Las Amricas Libres de Grasas Trans (2008). Acuerdo de Quito para la reduccin de cidos grasos saturados, trans y promocin de grasas insaturadas de configuracin Cis (2008). Plan de accin global de ECNT (2008). Recomendaciones sobre la comercializacin de alimentos y bebidas no alcohlicas dirigidas a nios y nias (2008).
Leyes especiales
La Ley Orgnica de Salud (2006) seala a la salud como un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya proteccin y garanta es responsabilidad primordial del Estado; y el resultado de un proceso colectivo de interaccin donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construccin de ambientes, entornos y estilos de vida saludables. Para el efecto, indica:
El Ecuador ha suscrito varias convenciones, acuerdos y tratados internacionales, que lo comprometen a garantizar el derecho de las personas a un acceso seguro y permanente a alimentos sanos y nutritivos, as como a promover el deporte, la actividad fsica y la recreacin, como actividades beneficiosas para la salud.
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CAPTULO III De las enfermedades no transmisibles Art. 69.- La atencin integral y el control de enfermedades no transmisibles, crnico degenerativas, () comprender la investigacin de sus causas, magnitud e impacto sobre la salud, vigilancia epidemiolgica, promocin de hbitos y estilos de vida saludable, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, reinsercin social de las personas afectadas y cuidados paliativos. La Ley del Deporte, Educacin Fsica y Recreacin (2010) seala entre sus preceptos fundamentales: Art. 3.- La prctica del deporte, actividad fsica y recreacin debe ser libre y voluntaria y constituye un derecho fundamental y parte de la formacin integral de las personas. Ser protegida por todas las funciones del Estado. En el Captulo I, sobre los derechos de los ciudadanos, se indica: Art. 11.- Es derecho de los y las ciudadanos practicar deporte, realizar educacin fsica y acceder a la recreacin, sin discrimen alguno ().
20
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Polticas y planes nacionales

El Plan Nacional para el Buen Vivir en su objetivo dos, referente a mejorar las capacidades y potencialidades de la ciudadana, indica entre sus polticas: 2.1. Asegurar una alimentacin sana, nutritiva, natural y con productos del medio para disminuir drsticamente las deficiencias nutricionales. 2.8. Promover el deporte y las actividades fsicas como un medio para fortalecer las capacidades y potencialidades de la poblacin. Adems seala, como metas: 2.1.1. Reducir en un 45% la desnutricin crnica al 2013. 2.1.2. Garantizar un consumo kilocalrico diario de protenas mnimo de 260 kcal /da al 2013. 2.1.3. Disminuir al 3,9% el bajo peso al nacer en nios y nias al 2013. En el objetivo tres, se plantea mejorar la calidad de vida de la poblacin, y establece como polticas para este fin: 3.1. Promover prcticas de vida saludable en la poblacin. Impone como metas las siguientes: 3.1.1. Triplicar el porcentaje de la poblacin que realiza actividad fsica ms de 3,5 horas a la semana al 2013. 3.1.2. Reducir al 5% la obesidad en escolares al 2013. El objetivo 11 del plan se impone establecer un sistema econmico social, solidario y sostenible que tome en consideracin las siguientes polticas: 11.10. Promover cambios en los patrones de consumo, a fin de reducir su componente importado y suntuario, generalizar hbitos saludables y prcticas solidarias, social y ambientalmente responsables. La meta impuesta con este fin es: 11.3.1. Aumentar a 98% la participacin de la produccin nacional de alimentos respecto a la oferta total al 2013.
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Prevencin secundaria en nio y nia menor a 5 aos

Corresponde a las actividades y acciones orientadas a la atencin y al control de los nios y nias que presentan exceso de peso. Una vez detectada la obesidad, el objetivo de la prevencin secundaria es disminuir la tasa de morbilidad asociada y permitir el crecimiento en la estatura del nio o nia. El manejo teraputico tiene, entonces, como objetivo, la reduccin del tiempo de la enfermedad, su diagnstico precoz, su tratamiento efectivo y favorecer el potencial de crecimiento lineal del nio o nia. Los nios y nias en quienes se detecta sobrepeso y obesidad ingresan al plan de manejo nutricional, a cargo del profesional especializado en el tema. La primera consulta se la realiza en el plazo de un mes, luego de la evaluacin inicial (prevencin primaria), y estar a cargo, del profesional nutricionista.
Consulta nutricional
CONSULTA NUTRICIONAL Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I Revaluacin - Evaluacin nutricional. - Confirmacin diagnstico nutricional Nutricionista Inmediato en un mes luego de la evaluacin inicial (identificacin diagnstica) Cinco minutos Nivel de atencin II X III
Evaluacin de factores de riesgo para morbilidad. (con presencia de dos o ms factores, derivacin a mdico especialista) - Madre y/o padre obeso. - LME inferior a cuatro meses.
Nutricionista
Inmediato en un mes luego de la evaluacin inicial (identificacin diagnstica)
Cinco minutos
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
Nivel de atencin II III
- Trastornos de la conducta alimentaria y social. Consejera en estilos de vida saludable - Seale la importancia de 4-5 comidas al da y de mantener horarios. - Indique la importancia de no forzar a terminar los platos. - Insista en evitar dulces, snacks, helados y, en especial, refrescos azucarados. - Seale la importancia de disponer en la casa de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales y granos enteros. - Motivacin para evitar la compra de refrescos azucarados (gaseosas y jugos procesados). - Explique la importancia de mantener el control en la alimentacin y evitar la Influencia negativa de otros parientes. Nutricionista Inmediato en un mes luego de la evaluacin inicial (identificacin diagnstica) Cinco minutos
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ALGORITMO N.o 1 ALGORITMO DE LA PREVENCIN SECUNDARIA
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Primera sesin grupal

PRIMERA SESIN GRUPAL Actividades I A. Preparacin y presentacin (diez minutos) 1. Citacin a los asistentes en un da y una hora convenidos. 2. Adecuacin del local (colocacin del mobiliario, pizarra, papelgrafos, marcadores varios colores). 3. Seleccin previa de los temas.* 4. Identificacin de los participantes por sus nombres. 5. Presentacin de los participantes y facilitadores. 6. Cartulinas y marcadores. * Facilitador: tener como referencia el Manual de capacitacin en alimentacin y nutricin para el personal de salud. Mdulo 17. Estilos de vida saludable y actividad fsica. B. Revisin participativa de los temas (treinta minutos) 7. Presentacin para discusin del grupo los siguientes aspectos: (se sugiere la metodologa denominada lluvia de ideas). - En nias y nios pequeos: razones para continuar la lactancia y cmo evitar las frmulas infantiles. - Qu dificultades tiene para preparar los alimentos y proveer al nio o nia de un ambiente apropiado? - Qu barreras se tiene en la casa para el consumo de frutas/vegetales de manera diaria? - Describan las medidas para evitar en el hogar la presencia de dulces, snacks, helados, gaseosas. - Cmo involucrar y participar con el nio o nia en actividades ldicas recreativas de esparcimiento entre semana y fines de semana? - Cmo evitar el exceso de horas frente al televisor? Dificultades y oportunidades (diez minutos) 8. Anlisis de las situaciones que dificultan el cambio. 9. Reflexiones y experiencias sobre los temas. C. Cierre y conclusiones (diez minutos) 10. Compromiso escrito de cada padre de familia, con una breve descripcin sobre las principales acciones que emprendern en el mes para el mejoramiento de la salud, alimentacin y la actividad fsica de sus hijos. 11. Revisin por los facilitadores los compromisos y la planificacin de las acciones. 12. Los facilitadores registrarn en una carpeta los principales compromisos y las acciones que los padres se comprometen a cumplir. Nivel de atencin II X III
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
2. Controles de salud Nios o nias que, de manera espontnea y por control habitual, reciben consulta de control del crecimiento. - Monitoreo de la condicin nutricional. - Reforzar la consejera en estilos de vida saludable.
Mdico
Cada control
Quince minutos
3. Revaluacin de la condicin nutricional (Criterios de xito o repeticin del ciclo) - Determinacin del estado nutricional. - Revisin o registro de carpetas individuales con el cumplimiento de compromisos. Criterios de xito: - Normalizacin o detencin del incremento ponderal. - Cumplimiento de compromisos y planificacin independientemente del estado nutricional. Repeticin del ciclo de talleres grupales por una sola vez en circunstancias como: - Incremento importante del peso. - Incumplimiento del compromiso escrito por parte de los padres.
Nutricionista
A los tres meses
Quince minutos
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1. Primera sesin grupal
1. Segunda sesin grupal
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Plan de intervencin del nio o nia con exceso de peso, con factores de riesgo o complicaciones
Se refiere a nias y nios diagnosticados con sobrepeso/obesidad y que presentan dos o ms factores de riesgo para morbilidad asociada. Tambin son considerados en el plan de intervencin los nios o nias que, sin factores de riesgo, mantengan una evolucin negativa y persistente luego de las sesiones grupales, o que en su defecto presenten ya complicaciones secundarias al exceso de peso.
PLAN DE INTERVENCIN DEL NIO O NIA CON SOBREPESO CON FACTORES DE RIESGO Y/O COMPLICACIONES Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I Consulta mdica de evaluacin - Confirmacin de los FR asociados con la obesidad. - Identificacin de las complicaciones secundarias a la obesidad. - Implementacin de un plan de manejo que incluya: - Consulta nutricional de padres (dos). - Consulta psicolgica padres (una). - Sesiones grupales (dos talleres). - Consulta mdica de alta (una). - Diseo de manera conjunta, de compromisos de mejoramiento de hbitos en cuanto a actividad fsica y alimentacin. - En caso de complicaciones, evaluacin de la necesidad de consulta de especialidad. Mdico especialista (pediatra, internista) Una vez al mes luego de evaluacin nutricional y deteccin de factores de riesgo o complicaciones. Quince minutos Nivel de atencin II X III X
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
- Revisin de problemas y necesidad de cambios en el plan diettico. - Identificacin de nudos crticos (problemas que agudizan comportamientos). Consulta psicolgica - Valoracin de la percepcin acerca de obesidad entre los padres. - Identificacin de connotaciones relacionadas con los alimentos. - Estimacin del afn de compromiso y colaboracin de los progenitores. - Evaluacin de adhesividad al plan de actividad fsica individual y familiar. - Identificacin de las dificultades para cumplimiento de plan alimentario y de actividad fsica. Sesin grupal (1) - Dificultades para una alimentacin saludable y para la prctica de actividad fsica regular. - Educacin en comer sano y en cmo comer bien. - Recomendaciones de las guas alimentarias (porciones diarias en cada grupo de alimentos). Facilitador (mdico especialista/ nutricionista/ apoyo de psiclogo) A los quince das luego de primera consulta del especialista Una hora X
Psiclogo
Al mes despus de la primera consulta del especialista
Quince minutos
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
- Evaluacin de adhesividad al plan de actividad fsica y alimentacin individual y familiar. - Verificacin del cumplimiento de criterios de xito. (ver criterios de xito) Reingreso - Reingreso, luego de obtener el compromiso escrito de los familiares para cumplir las indicaciones. - Repeticin del esquema desde la segunda consulta nutricional. - No existirn reingresos por tres ocasiones, salvo excepciones valoradas por criterio mdico. Mdico especialista Al cabo de seis meses Quince minutos X
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- Confirmar FR asociados - Evaluar complicaciones y remitir a especialista de ser el caso. - Implementar plan de manejo especfico
Evaluar estado nutricional Anamnesis alimentaria Hbitos de descanso Compromisos
- Percepcin obesidad - Connotacin de alimentos - Compromiso y colaboracin de padres
Evaluacin grupal del tratamiento. Educar en los riesgos de complicaciones. Evaluar de manera grupal la actividad fsica. Orientar en el mejoramiento de la autoestima. Logros obtenidos
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Sesin grupal
SESIN GRUPAL (NIOS Y NIAS CON EXCESO DE PESO CON FACTORES DE RIESGO Y/O COMPLICACIONES) Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I - Participacin del padre y madre o persona adulta responsable del cuidado del nio o nia. - El grupo no debe superar las diez personas. Facilitador (nutricionista, mdico, o enfermera). Dos veces Una hora Nivel de atencin II X III
Protocolo de la sesin grupal

PROTOCOLO DE LA SESIN GRUPAL Actividades I SESIN 1 Preparacin y presentacin (diez minutos) 1. Citacin a los asistentes en un da y una hora convenidos. 2. Adecuacin del local (colocacin del mobiliario). 3. Seleccin de los temas. 4. Identificacin de las participantes por sus nombres. 5. Presentacin de los participantes y facilitadores. Taller de participacin de los padres (cuarenta minutos) 6. Los padres expresan sus preocupaciones, temores y angustias ligadas al sobrepeso de sus hijos o hijas. 7. Incentivo para que expongan sus motivaciones de participar en el programa. 8. Gua para visualizar de manera realista de qu manera este programa puede ayudarlos. 9. Informacin con el fin de que logren identificar los objetivos del programa y su modalidad de funcionamiento. X Nivel de atencin II III
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Criterios de xito
CRITERIOS DE XITO
1. Canal de crecimiento de peso normal.
2. Descenso del canal de crecimiento de peso.
3. Normalizacin o detencin del incremento ponderal.
4. Detencin transitoria del incremento ponderal sin compromiso del crecimiento.
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ALGORITMO N.o 2 MANEJO PARA LA PREVENCION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES DE 5 A 19 AOS DE EDAD
CONTROL INICIAL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
TERCER NIVEL DE ATENCIN
COMPLICACIONES
Obesidad
* * * * *
SI
Valoracin del especialista de acuerdo a complicaciones
NO
Valoracin especialista (equipo multidisciplinario

Ortopdicas Respiratorias Acantosis nigricans Psicosociales Cardiovasculares: PA elevada * Metablicas (diabetes, dislipidemia). * Sindrome metablico
44
FACTORES DE RIESGO * * * *
Sobrepeso
SI Si dos o ms son +
IMC
Normopeso
Historia familiar Presin arterial Colesterol total Preocupacin por el peso * Tendencia IMC incrementada
NO
Si menos de dos son -
NO
SI
Si menos de dos son -
Si dos o ms son +
Consejera nutricional y AF
Taller grupal Consejera nutricional y AF
La determinacin del IMC permite encaminar las acciones de control inicial en adolescentes, conforme a su condicin nutricional. Se deben evaluar factores de riesgo familiares e individuales en las personas con sobrepeso y referir hacia una evaluacin mdica a profundidad cuando cualquiera de estos se presente.
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PROTOCOLO DE LA SESIN GRUPAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES EUTRFICOS CON
Actividades I Participa el nio, nia o adolescente con sus padres: El grupo no debe superar las diez personas. A. Preparacin y presentacin (10 minutos) 1. Citacin a los asistentes en da y hora convenidos. 2. La convocatoria en lo posible intentar agrupar a los participantes por edades: de 6 a 10 aos; 11 a 14 aos y de 15 a 19 aos. 3. Adecuacin del local (colocacin del mobiliario). 4. Seleccin de los temas. 5. Identificacin del participante por el nombre. 6. Presentacin de los participantes y facilitadores. B. Revisin participativa de los temas (30 minutos) Alimentacin 7. Pregunte y entable un conversatorios con los jvenes y sus padres, interrogando sobre los mitos frecuentes en cuanto al peso y acerca de las creencias de la mejor alimentacin. 8. Explique luego, en forma prctica, en qu consiste una alimentacin saludable. 9. Utilice como referencia las Guas alimentarias de escolares y adolescentes ecuatorianos por regin: Sierra, Costa, Oriente y Regin Insular. 10.Desarrolle ejemplos prcticos de utilizacin de la pirmide alimentaria. 11.Brinde ejemplos del tamao apropiado de las porciones y de refrigerios saludables. 12.Enfatice sobre las nuevas pautas de alimentacin: masticar despacio, raciones ms pequeas, no comer mientras mira TV. Actividad fsica 13.Consulte con los asistentes sobre las caractersticas de una vida activa. 14.Pregunte sobre los obstculos que les dificultan tener una actividad fsica diaria o de casi todos los das en familia y con el nio, nia o adolescente en particular. 15.Utilice como referencia para la explicacin la pirmide de actividad fsica de nios y adolescentes (ver Gua Actividad Fsica dirigida al personal de salud). 16.Explique de manera prctica las actividades que deben ser desarrolladas diariamente de acuerdo a la pirmide de actividad fsica. 17.Seale las nuevas pautas de vida activa: realizar actividad fsica moderada al menos 60 minutos al da C.Dificultades y oportunidades (10 minutos) 18.Reflexiones sobre los temas. Dar la palabra a las personas que no han participado. D. Cierre y conclusiones (10 minutos) 19.Compromisos: solicite un ejemplo prctico a los nios, nias y jvenes y sus padres de la elaboracin de un plan de alimentacin y de actividad fsica que lo puedan desarrollar en un da. 20.Determine los mecanismos de seguimiento a los compromisos: visitas, reportes escritos, entrevistas.
Nivel de atencin II X III
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Plan de intervencin de nios y nias de 5 a 9 aos y adolescentes de 10 a 19 aos que presentan sobrepeso con factores de riesgo y obesidad
PREVENCIN SECUNDARIA PARA NIOS Y NIAS (DE 5 A 9 AOS) Y ADOLESCENTES (DE 10 A 19 AOS) QUE PRESENTAN OBESIDAD Y SOBREPESO, CON FACTORES DE RIESGO Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I Consulta individual del paciente en compaa de sus padres - Revaluar el estado nutricional (IMC/edad). - Revaluacin de factores de riesgo (descritos en prevencin primaria). - Confirmacin del diagnstico nutricional y presencia de factores de riesgo. - Derivacin al nutricionista y equipo multidisciplinario. - Reunin con padres o tutores para que se evalen dinmicas familiares respecto a hbitos de vida. Su responsabilidad en la alimentacin del nio, nia y adolescente. Mdico especialista (pediatra/ hebiatra) Una vez Veinte minutos Nivel de atencin II X III
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Orientacin de las intervenciones del equipo multidisciplinario

ORIENTACIN DE LAS INTERVENCIONES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I TPrimer control mdico - Anamnesis: pregunte sobre la actividad fsica habitual, uso de medicamentos, hbitos alimentarios, APP y APF. - Realice el examen fsico general del adolescente, que incluya antropometra (peso, talla, IMC y clasificacin de acuerdo con los patrones de referencia). - Revisin de exmenes de laboratorio del paciente y solicitar los que se necesiten. - Descartar etiologa congnita o endocrinolgica de obesidad. - Reservar espacio a solas con el adolescente para consultar por probables conductas de riesgo. - Ansiedad que lleva al consumo exagerado de alimentos. - Sedentarismo marcado (> 4 horas/TV/da). - Reunin con los padres y tutores para que se evalen dinmicas familiares, respecto a hbitos de vida y para evidenciar la responsabilidad de los adultos en cuanto a la alimentacin del adolescente. Nivel de atencin II III X
Mdico pediatra/ adolescentlogo /internista
Al ingreso
Veinte minutos
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
- Mediciones antropomtricas. - Anamnesis alimentaria y nutricional. - Aplicacin de encuesta alimentaria y de actividad fsica. - Evaluacin de hbitos de estilo de vida, alimentacin y actividad fsica. - Requerimientos nutricionales y plan de alimentacin de acuerdo con sugerencias mdicas. - Educacin en estilos de vida saludable mediante consejera en vida sana. - Establecimiento de compromisos. Segundo y tercer control nutricionista - Realizacin de antropometra y evaluacin nutricional. - Evaluacin de los resultados de la intervencin alimentaria y de actividad fsica. - Revisin del compromiso adquirido. - Readecuacin de la alimentacin segn las necesidades individuales. - Educacin y reforzamiento sobre el esquema de alimentacin.
Nutricionista
A los sesenta das y a los noventa da
Veinte minutos
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Encuentros grupales del paciente y su entorno familiar

ENCUENTROS GRUPALES DEL PACIENTE Y SU ENTORNO FAMILIAR Actividades Responsable Frecuencia Tiempo estimado I - Agrupacin a los jvenes por edades (6 a 10 aos; 11 a 14 aos y 15 a 19 aos). - Idealmente, diez personas por cada reunin. - La duracin no debe superar una hora. Nivel de atencin II X III
Equipo multidisciplinario.
Siete talleres grupales: - Un nutricionista - Cinco psiclogos - Un terapista fsico - Diecisis sesiones guiadas de actividad fsica Una vez
Una hora cada Taller.
Taller del nutricionista Objetivo: entregar los contenidos educativos en forma prctica y relacionar la alimentacin saludable con los aspectos placenteros de la vida. Temas a considerar: - Educacin en comer sano y cmo alimentarse bien. - Mitos frecuentes en peso saludable. - Recomendaciones de las guas alimentarias (porciones diarias en cada grupo de alimentos). - Controlar el tamao de las porciones. - Recomendaciones generales sobre la actividad fsica. Taller del psiclogo Objetivo: lograr un cambio en la conducta alimentaria, que favorezca en el paciente la capacidad de conocer y descubrir el sentido y significado personal de
Nutricionista
Una hora por sesin
Psiclogo
Una cada mes
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Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo estimado I
- Educacin sobre monitoreo de frecuencia cardaca. - Evaluacin de la escala de Borg. - Sntomas y signos de advertencia para detener la realizacin del trabajo fsico. Sesiones prcticas de actividad fsica Objetivo: desarrollar un plan de actividad fsica para cada paciente, que tenga una fraccin supervisada y una no supervisada. - Agrupar a los adolescentes por edades, en grupos de hasta diez personas, en cada sesin. - Contar con un espacio fsico destinado a la prctica de la actividad fsica. - Se recomienda sesiones supervisadas, luego de dos meses de iniciado el tratamiento. - La frecuencia debe ser de dos veces por semana.
Terapista fsico
Diecisis sesiones
Cuarenta y cinco minutos, cada sesin
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Criterios de xito
CRITERIOS DE XITO
1. Canal de crecimiento de peso normal.
2. Descenso del canal de crecimiento de peso.
3. Normalizacin o detencin del incremento ponderal.
4. Detencin transitoria del incremento ponderal sin compromiso del crecimiento.
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CONTROLAR EL MEDIO AMBIENTE Propsitos Responsable Frecuencia Tiempo estimado I - Identificacin de la existencia de rutinas en la escuela y en el hogar que pueden estar asociaadas con el incremento de ingesta de caloras e inactividad fsica: - Eliminacin de las bebidas dulces y azucaradas del hogar. - Reduccin de la frecuencia de comidas rpidas, y de alimentos fuera del hogar. - Lmitar tamao de las porciones, evitar el autoservicio en la mesa y usar platos de menor tamao. - Eliminacin de los snacks altos en grasa y caloras y, en su lugar, aadir fruta fresca y vegetales. - Ayude al nio, nia o adolescente y a su familia a identificar alternativas rutinarias saludables. - Retiro de la televisin del dormitorio de los nios, nias y adolescentes. - Determinacin del tiempo diario (horas) frente a la pantalla. - Establecer reglas para limitar lo que ellos pueden mirar. - Inscripcin de los jvenes en programas o grupos de actividad fsica luego de la escuela. - Inicio de una nueva rutina familiar que involucre, diaria o semanalmente, la actividad fsica. Nivel de atencin II X III X
Mdico especialista (pediatra / hebiatra) nutricionista
Cada control
Tres minutos
Mdico especialista (pediatra, hebitra) nutricionista
Cada control
Tres minutos
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III. Fijar metas

El profesional debe ayudar a la familia a fijar metas en el corto plazo para el cambio de comportamiento y metas en el largo plazo para el cambio de peso. Estas sern ambiciosas, pero conseguibles y debern contar con el consentimiento del paciente. Es aconsejable limitar y plantear nuevas metas, no ms de dos al mismo tiempo. Los padres o representantes podrn fijar las suyas para ayudar a sus hijas o hijos a perder peso. Las metas del comportamiento deben ser especficas, explcitas, no ambiguas, y sujetas al automonitoreo (por ejemplo: si t puedes lograr esto, yo puedo cambiar esto).
FIJAR METAS Metas Responsable Frecuencia Tiempo estimado I - Establezca metas individuales para el nio, nia o adolescente; por ejemplo: - No beber ms bebidas dulces azucaradas. - Ingerir solo una vez por semana comida rpida. - Comer frutas frescas y vegetales entre comidas y luego de la escuela. - Mirar la televisin o videos, jugar en la computadora o videojuegos menos de una hora diaria y nicamente despus de la cena, cuando tareas y labores de la escuela estn completas. Nivel de atencin II X III
Mdico especialista (pediatra / hebiatra) nutricionista
Cada control
Tres minutos
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IV.Premiar los cambios exitosos en la modificacin del comportamiento

Los padres necesitan estar al tanto de que las respuestas positivas y negativas (premios y desaprobacin) deben ligarse a conductas especficas. Los premios se entregan tan pronto como sea posible, luego de completar la meta del comportamiento y deben ser frecuentes, mientras el nio o nia aprende un nuevo comportamiento, y menos frecuentes, cuando se ha consolidado. El premio y su valor deben ser consistentes con la magnitud del logro; los grandes premios o de excesivo valor pueden ser contraproducentes. Es importante que la familia elogie frecuente y especficamente, de tal manera que este recurso sirva como aliento en la consecucin de las metas. Los padres deben escoger premios que puedan entregar, o ser capaces de negarse si las metas no se cumplen. Los pactos recprocos constituyen mecanismos apropiados de concertacin: los padres premian a los nios y nias por lograr sus metas y los nios y nias premian a sus padres por lograr las de ellos.
PREMIAR LOS CAMBIOS EXITOSOS EN LA MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO Incentivos Responsable Frecuencia Tiempo estimado I - Establezca con los padres, el nivel de elogios y atencin: - Un elogio ligado al comportamiento especfico: estoy orgulloso de que comas las zanahorias, en vez de papas fritas. - Evitar elogios no especficos: t eres un buen chico. - Ejemplos de premios sugeridos: - Actividades que a hijos o hijas y a sus padres les guste desarrollar Nivel de atencin II X III
Mdico especialista (pediatra / herbiatra) nutricionista
Cada control
Tres minutos
Mdico especialista (pediatra / herbiatra) nutrionista
Cada control
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FLUJOGRAMA N.o 3 FLUJOGRAMA PARA LA ATENCIN DEL NIO, NIA Y ADOLESCENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD
1 2 3 4 5
Sesin: Sesin: Sesin: Sesin: Sesin:
Estamos todos en lo mismo Por qu tengo sobrepeso? Cmo me veo y cmo me ven? Me atrevo Qu falta por cambiar?
66
A;3D<@
A;3D< #.< 1 I#DICE DE "A(A C$'%$'A! %A'A #IH$( "E#$'E( DE 5 AH$(
67
INDICE DE MASA CORPORAL PARA NIAS MENORES DE 5 AOS
68
INDICE DE MASA CORPORAL - NIO DE 5 A 9 AOS

(kg/m 2 )
(kg/m 2)
D.E.
36 34 32 30 28
(kg/m 2)
36
34
32
30
28
26
26 24 22
24
22
A;3D< #.< 2 I#DICE DE "A(A C$'%$'A! %A'A #IH$( DE 5 A 9 AH$(
69
6 9 3 6 9 3 6 9 3
2 1 0 -2 -3
6 9
20
20 18 16 14 12 8 9 10
CURVA DE CRECIMIENTO DEL NIO DE 5 A 9 AOS
18
16
14
12 7
Meses
Aos
MSP HCU-Form. 028 A1/09
INDICE DE MASA CORPORAL - NIA DE 5 A 9 AOS

(kg/m 2 )
(kg/m 2)
D.E.
(kg/m 2)
36 34 32 30
36
34
32
30
28
28 26 24
26
24
INDICE DE MASA CORPORAL PARA NIAS DE 5 A 9 AOS
70
6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
22
22 20
20
1
18
18
16
16 14
14
12
-2 -3
12
Meses
Aos
10
CURVA DE CRECIMIENTO DE LA NIA DE 5 A 9 AOS
MSP HCU-Form. 028 A3/09
ndice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 aos. Desviaciones Estndar

Velocidad de Crecimiento (Talla), 0 a18 aos. Percentiles
cm/ao 24 23 22 21 20 19 18 17
-1 -2
18 20
36
3
34 32
36
34
HOMBRES
32
NIOS HOMBRES
30
2
28 26 24
30
28
26
IMC (kg/m)
24
22 22
20
18
16 15
16
-3
16
14
14
14
13
12
12
meses
aos
12 11
OMS 2007

10 9 8 7 6 5 4
Testculo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm. Pene: tamao denitivo
Edad, Aos, Meses
INSTRUCTIVO Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/ 2 T (m ) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
A;3D< #.< 3 I#DICE DE "A(A C$'%$'A! %A'A h$"B'E( DE 10 A 19 AH$(
71
EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER
V = Volumen DM = Dimetro mayor
Vello recubre el escroto y se extiende hacia la cara interna de los muslos y hacia la lnea alba
V
3 2 1
El vello ms grueso y rizado invade el rea del pubis, sin llegar al estado adulto
Escroto: Crecimiento y pigmentaci n ms marcada hasta el estado adulto Testculo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm. Pene: Crecimiento en longitud y dimetro. Desarrollo del glande
IV
0 1 2 3 4
El vello es m s oscuro, grueso y rizado y se extiende sobre el pubis
Escroto: Crecimiento y pigmentaci n oscura Testculo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. Pene: Crecimiento en longitud
III
97 90 75 50 25 10 3
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Aos)
Fund. Faustino Orbegozo Eizaguirre
Algunos vellos ubicados en la base del pene, largos, ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados
Escroto: Crecimiento con piel delgada, laxa, elstica, rosada, transparente. Testculo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. Pene sin cambios.
II
Vello pbico ausente
Testculos V: < 3 ml. DM: <2.5 cm.
I
Modicado de E. Sileo
INSTRUCTIVO Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no debe ser menor a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en cent metros, que se divide para el n mero de meses trascurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se multiplica por doce. El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos mediciones.
ndice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 aos. Desviaciones Estndar

Velocidad de Crecimiento (Talla), 10 a 18 aos. Percentiles
cm/ao 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12
OMS 2007 3 36 34 32 2 28 26 1 24 22 20 -1 18 -2 16 -3 14 12 30
36
34
MUJERES
32
NIAS MUJERES
30
28
26
24 0
IMC (kg/m)
22
20
18
16
14
12

11 10 9 8 7 6 5 4
97 90 75 50 25 10 3
meses
aos
Edad, Meses, Aos
DE 10 A 19 AOS
INDICE DE MASA CORPORAL PARA MUJERES
72
Glndula mamaria adulta con retorno de areola a la superficie glandular, quedando formado el pezn
INSTRUCTIVO Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/ T (m 2) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER
Vello de tipo adulto en forma de tringulo de base superior, extendindose a la regin superior interna de muslos
V
3 2 1 0 1 2 3 4 5
Vello adulto en calidad y cantidad pero de topograf a menos extendida Elevaci n de la areola y el mameln formando una prominencia en relacin al resto de la glndula
IV
El vello ms oscuro y espeso se extiende sobre el monte de Venus y ligeramente sobre el pubis Crecimiento del seno visible, con tejido glandular palpable. Pigmentaci n del mamelny la areola
III
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Aos)
Fund. Faustino Orbegozo Eizaguirre
Crecimiento de vello largo y pigmentado o levemente rizado en labios o monte de Venus
Aparicin del botn mamario primario y alargamiento de areola
II
Aspecto infantil
I
Modicado de E. Sileo
INSTRUCTIVO Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no debe ser menor a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en cent metros, que se divide para el mero n de meses transcurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se multiplica por doce. El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos mediciones.
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73
Anexo N.o 6 Percentiles de presin sangunea en nias y adolescentes mujeres de 1 a 17 aos de edad
74
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75
Anexo N.o 7 Estadios de Tanner

El IMC por edad en adolescentes no considera el grado de desarrollo puberal (edad biolgica). Lo anterior es un limitante, ya que, existen diferencias relativamente significativas en el IMC cuando se evala a los adolescentes por la edad cronolgica frente a su edad biolgica. A nivel internacional, se recomienda que para una mejor evaluacin nutricional se ajuste el valor del IMC en funcin del grado de desarrollo puberal (estadios de Tanner). Entre una y otra etapa de Tanner se produce un aumento del valor del IMC, de aproximadamente 0,5 en los adolecentes varones y 1 punto en las mujeres. La determinacin de los estadios de Tanner (edad biolgica) comprende los siguientes parmetros: El desarrollo genital en los adolescentes varones. El desarrollo mamario en las adolescentes mujeres. Con estos antecedentes, en mujeres de 8 a 14 aos, y en varones de 10 a 15 aos, se evala primero la edad biolgica (por un profesional del rea de la salud) y se compara con la edad cronolgica. Cuando las edades cronolgica y biolgica presentan una diferencia mayor a un ao se evala el estado nutricional segn el IMC por edad biolgica. Para realizar el clculo de la edad biolgica se considera la equivalencia que esta tiene con los estadios de Tanner, segn datos de Burrows R. y Muzzo S. (1999), los que se presentan en las tablas 1 y 2. A continuacin, se detallan algunos ejemplos como realizar adecuadamente las correlaciones por edad biolgica: Adolescente mujer de doce aos un mes de edad cronolgica, con desarrollo de mama en estadio tres. En la grfica de estadio de Tanner se observa a qu edad biolgica corresponde; en este ejemplo, equivale a once aos. Luego, se compara la edad de Tanner (once aos) con la edad cronolgica (doce aos un mes). La diferencia entre las edades biolgica y cronolgica de un ao, un mes, por lo tanto, debe evaluarse por edad biolgica. En este caso, se usan como referencia los valores de IMC correspondientes a once aos. Adolescente varn de trece aos ocho meses, con genitales externos en estadio cuatro (corresponde a trece aos seis meses). En este caso, la diferencia es de dos meses y se evala segn la edad cronolgica.
76
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)E I; H;9EC?;D:7 KJ?B?P7H BEI ;IJ7:?EI :; /7DD;H ;D KD?:7:;I ;:K97J?L7I, :;8?:E 7 B7I B?C?J7DJ;I ;N?IJ;DJ;I.
77
Desarrollo genital femenino Desarrollo genital femenino Tabla 1

ESTADIO DE TANNER EDAD BIOLGICA (AOS)
- Mama 1 - Mama 2 - Mama 3 - Mama 4, an sin menarquia - Menarquia - Postmenarquia
< 10 aos y 6 meses 10 aos y 6 meses 11 aos 12 aos 12 aos 8 meses 12 aos 8 meses, ms el tiempo transcurrido desde la menarquia
Figura 1. Etapas de desarrollo mamario en la nia

Mama 1. Pre adolescencia Solo existe elevacin de pezn. Mama 2. Etapa de botn mamario Crecimiento de la glndula, sin sobrepasar la areola, a la cual se levanta. Mama 3. Hay mayor desarrollo de mama y areola pero sin separacin de sus contornos. Se inicia el crecimiento del pezn. Mama 4. Crecimiento de la areola y del pezn, apareciendo tres contornos. Mama 5. Mama adulta. Solo es prominente el pezn, la areola retirada al contorno general de la mama.
2 -
3 -
Tablas de Burrows R. y Muzzo S. (Rev. Chil Nutr 1999; 26:95s-101s)
78
D3@/??<99< 53;7A/9 :/@1B97;<

)AB!A 2 - DE(A''$!!$ GE#I)A! - EDAD BI$!TGICA E# #IH$(
E()ADI$ DE )A##E'
EDAD BI$!TGICA (AH$()
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< :; 12 7VEI 12 7VEI 12 7VEI O 6 C;I;I 13 7VEI O 6 C;I;I 14 7VEI O 6 C;I;I
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/78B7I :; BKHHEMI -. O (KPPE .. (-;L. C>?B )KJH 1999; 26:95I-101I).
79
Glosario de trminos
Enfermedades no transmisibles (ENT) Comprende un grupo de enfermedades que se presentan de manera paulatina y cuyos factores causales pueden ser modificados a travs de la adopcin de estilos de vida saludable. En este grupo estn la obesidad, la diabetes, la hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares y algunos tipos de cncer. Soberana alimentaria Constituye el conjunto de normas conexas destinadas a establecer, en forma libre y autnoma, las polticas pblicas agroalimentarias para fomentar la produccin suficiente y la adecuada conservacin, intercambio, transformacin, comercializacin y consumo de alimentos sanos y nutritivos, preferentemente provenientes de la micro, pequea y mediana produccin campesina, de las organizaciones econmicas populares y de la pesca artesanal, as como de la microempresa y artesana; respetando y protegiendo la agrobiodiversidad, los conocimientos y formas de produccin tradicionales y ancestrales, bajo los principios de equidad, solidaridad, inclusin, sustentabilidad social y ambiental. Caloras Cantidad de energa calorfica necesaria para elevar la temperatura de un gramo de agua pura, un grado Celsius desde 14,5 C a 15,5 C, a la presin normal de una atmsfera. Una calora (cal) equivale exactamente a 4,1868 julios (J), mientras que una kilocalora (kcal) es 4,1868 kilojulios (kJ). Macronutrientes Nutrientes que suministran la mayor parte de la energa metablica al organismo. Se hallan estructurados por grandes molculas; las principales son hidratos de carbono, protenas y grasas. Comida rpida Estilo de alimentacin que consiste en preparar y servir comida en establecimientos especializados (generalmente callejeros o a pie de calle) para que sean consumidos aprisa. Una de las caractersticas ms importantes de la comida rpida es que puede ser ingerida sin el empleo de cubiertos, por ejemplo: pizza, hamburguesas, pollo frito, tacos, hot dog, papas fritas, etc.
80
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Glosario de trminos Bibliografa

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Grfico N.o 1 Complicacione m& com"ne de la obe idad infan!il % j"#enil

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GRFICO N.o 1 COMPLICACIONES MS COMUNES DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

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Tratados y convenciones internacionales

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Polticas y planes nacionales

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Prevencin secundaria en nio y nia menor a 5 aos

Inmediato en un mes luego de la evaluacin inicial (identificacin diagnstica)

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#7C39 23 /A3;17M; II III

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Nivel de atencin II III

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ALGORITMO N.o 1 ALGORITMO DE LA PREVENCIN SECUNDARIA

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Primera sesin grupal

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Nivel de atencin II III

A los tres meses

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1. Primera sesin grupal

1. Segunda sesin grupal

COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP

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#7C39 23 /A3;17M; II 3 III

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Nivel de atencin II III

Al mes despus de la primera consulta del especialista

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#7C39 23 /A3;17M; II III

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Nivel de atencin II III

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Evaluar estado nutricional Anamnesis alimentaria Hbitos de descanso Compromisos

- Percepcin obesidad - Connotacin de alimentos - Compromiso y colaboracin de padres

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