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Rev Esp Med Legal. 2013;39(3):106-111

REVISTA ESPAOLA DE

MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

ARTCULO ESPECIAL

Autopsia cardiaca en patologa forense

Benito Morentin-Campillo a, , Mara Paz Surez-Mier b y Beatriz Aguilera-Tapia b
a b

Servicio de Patologa Forense de Bizkaia, Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, Bizkaia, Espa na Servicio de Histopatologa, Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses, Madrid, Espa na

Recibido el 30 de mayo de 2013; aceptado el 19 de junio de 2013 Disponible en Internet el 24 de julio de 2013

PALABRAS CLAVE
Autopsia; Patologa forense; Corazn; Muerte sbita

Resumen El estudio del corazn es esencial en la investigacin de un gran nmero de autopsias judiciales, especialmente en los casos de muerte sbita cardiaca. Un estudio ptimo requiere un examen macroscpico y microscpico protocolizado. El objetivo de este artculo es presentar unos conceptos bsicos sobre el procedimiento de estudio del corazn, con el n que los mdicos forenses estn familiarizados con el mismo. 2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Autopsy; Forensic pathology; Heart; Sudden death

Cardiac autopsy in forensic pathologhy

Abstract The study of the heart is essential in the investigation of a large number of forensic autopsies, especially in cases of sudden cardiac death. An optimal study requires a protocolized macroscopic and microscopic examination. The aim of this article is to present some basic concepts about the procedure for examining the heart, thus ensuring the forensic physicians are familiar with it. 2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El estudio del corazn es esencial en la investigacin de un gran nmero de autopsias judiciales. Es fundamental en casos de muertes sbitas, que son de origen cardiaco en el 80% de los casos, y tambin en otro tipo de autopsias. En ocasiones, la enfermedad cardiaca no es la causa fundamental

Autor para correspondencia. Correo electrnico: morentin.b@aju.ej-gv.es (B. Morentin-Campillo).

de la muerte sino un factor contribuyente o precipitante. As, puede ser responsable de distintos accidentes que producen el fallecimiento a causa de un traumatismo (por ejemplo, accidentes de trco o cadas) o de una sumersin. Otras veces, el estudio de las lesiones traumticas del corazn ocasionadas por arma blanca o de fuego es fundamental en la reconstruccin del cuadro lesivo. As mismo, una de las principales patologas que motivan las denuncias por mal praxis o negligencia mdica son las cardiacas (principalmente por fallecimientos tras altas de urgencias por cuadros de dolor torcico o evoluciones fatales tras ciruga cardiovascular). En los fallecimientos relacionados con

0377-4732/$ see front matter 2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.06.004

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Autopsia cardiaca en patologa forense ciertas drogas de abuso o medicamentos hay que valorar que numerosas sustancias tienen efectos cardiovasculares txicos. Por ltimo, no se puede olvidar que la enfermedad cardiaca puede constituir un mero hallazgo incidental de autopsia no relacionado de forma directa ni indirecta con la causa de la muerte. La primera causa de muerte sbita (MS) en adultos mayores de 30 a nos es la cardiopata isqumica, mientras que en los ms jvenes predominan las miocardiopatas y las muertes inexplicadas (sin lesin aparente), que pueden ser debidas en muchos casos a canalopatas a las que pertenecen el sndrome de QT largo, sndrome de Brugada, sndrome de QT corto y taquicardia ventricular polimrca catecolaminrgica. Tanto las miocardiopatas como las canalopatas en muchos casos tienen una base gentica y, por tanto, pueden ser hereditarias, lo que exige un estudio riguroso del corazn en la autopsia forense para prevenir otras MS en la familia1,2 . Un estudio ptimo del corazn requiere un examen macroscpico y microscpico protocolizado3 . En los ltimos a nos se han publicado diversas guas para el estudio de las MS cardiacas4---8 . Por otra parte, hoy en da persiste el debate sobre la necesidad de que en todas las autopsias forenses se efecte el estudio histopatolgico de los rganos principales, incluyendo el corazn9 . Algunos autores deenden que dicho estudio debera ser sistemtico10 ; por el contrario, para otros debera hacerse solo en casos concretos, y proponen que enfermedades como la cardiopata isqumica crnica pueden diagnosticarse con un buen estudio macroscpico siguiendo las directrices de la enfermedad cardiovascular, acompa nado de la pertinente documentacin fotogrca11 . A nuestro entender lo ideal sera hacer el estudio microscpico en todos los casos, pero en determinados institutos puede ser inviable por la falta de recursos humanos y materiales. Por eso es necesario racionalizar su uso a determinados supuestos: i) cuando en el estudio macroscpico de la autopsia no se encuentra la causa de la muerte; ii) cuando el estudio macroscpico no es totalmente concluyente en el diagnstico de la enfermedad (p. ej., sospecha de miocardiopata arritmognica); iii) en el diagnstico diferencial entre diversas entidades; iv) en las denuncias por negligencia mdica; y v) en otros supuestos especiales en los que por las caractersticas de la investigacin se considere conveniente. En las autopsias en las que no se solicitan estudios histopatolgicos directamente podra ser recomendable conservar muestras en formol durante un periodo de tiempo prudencial por si en un futuro fuera aconsejable su anlisis. El objetivo de este artculo es presentar unos conceptos bsicos sobre el procedimiento de estudio del corazn, especialmente orientado a los casos de MS cardiaca del adulto, que en ocasiones podran ser resueltos macroscpicamente por el mdico forense, si cuenta con una formacin y experiencia suciente. En los casos de MS de adultos jvenes, adolescentes, ni nos y lactantes; en muertes asociadas con el deporte; y en corazones con cardiopatas congnitas y operados es preferible que si el Servicio de Patologa Forense no cuenta con especialistas cualicados se remita el corazn a centros especializados.

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Estudio macroscpico del corazn

Tras retirar la parrilla costal se debe inspeccionar el saco pericrdico antes de abrirlo, para constatar si est completo. Recordar que tras la ciruga cardiaca se deja abierto. Tras su apertura se comprueba la posible existencia de adherencias brosas o de derrames intrapericrdicos, determinando su tipo (hemticos, serosos, purulentos) y cantidad. El corazn debe ser extrado seccionando la vena cava inferior por encima del diafragma; la vena cava superior; las venas pulmonares (comprobar su correcto drenaje en la aurcula izquierda); y la aorta y la arteria pulmonar unos 2 cm por encima de los anillos. Una vez extrado se lava y extraen los cogulos. En caso de hemopericardio hay que determinar su origen, que se debe por lo general a un infarto agudo de miocardio transmural con rotura de pared o a rotura de aorta ascendente. En este ltimo caso se recomienda sacar el corazn unido a la aorta completa. En el examen externo se valorar peso, tama no, forma y posicin de las diferentes estructuras (es conveniente disponer de tablas con el peso cardiaco normal acorde al peso corporal). Los criterios de hipertroa cardiaca se seguirn segn los valores de relacin entre el peso cardiaco y el peso corporal (el peso del corazn jado en formol se incrementa en torno al 5%). Hay que mirar el aspecto del pericardio y la cantidad y distribucin de grasa epicrdica. Existen diversas maneras de abrir y seccionar el corazn que dependen tanto de la enfermedad y la edad del fallecido, como de las preferencias y experiencia del prosector. En patologa forense se recomienda el mtodo propuesto en las guras 1 y 2 ya que permite el diagnstico de las enfermedades ms frecuentes en jvenes y adultos (cardiopata isqumica y miocardiopatas). El corazn se apoya sobre su cara anterior y se efectan secciones transversales desde la punta como una barra de pan (g. 1A). En la seccin del tercio medio debe medirse el grosor de la pared libre de ambos ventrculos y del septo interventricular (g. 1B). Si el grosor del ventrculo izquierdo es mayor de 15 mm se considera hipertroa y habr que valorar si es concntrica o asimtrica. No obstante, como ya se ha comentado previamente, el diagnstico de hipertroa debe basarse fundamentalmente en el peso del corazn en comparacin al esperado para el peso corporal. El espesor del ventrculo derecho es de 3-4 mm. Tambin hay que anotar el dimetro del ventrculo izquierdo (excluyendo las trabculas y los msculos papilares) (g. 1B). Estas medidas no son equivalentes a las obtenidas en los estudios ecogrcos en el vivo que se obtienen con el corazn en teledistole. La base se abre segn la direccin de la corriente sangunea y se examinan las vlvulas, las aurculas y el tabique interauricular (g. 2).

Estudio de las coronarias

En primer lugar hay que observar su origen en los senos de Valsalva articos (g. 2G), anotando nmero, localizacin y forma. Suele haber un solo ostium en cada seno, pero existen variaciones dentro de la normalidad. Cuando el origen

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B. Morentin-Campillo et al

Grosor del septo Dimetro de VI

Grosor del VD Grosor del VI

Figura 1 Mtodo de estudio del corazn. Seccin ventricular. Seccin de los ventrculos en barra de pan mediante 3 o 4 cortes transversales de 1-2 cm de grosor paralelos al surco auriculoventricular posterior desde el pex hasta los msculos papilares de la vlvula mitral (A). Este mtodo posibilita un mejor anlisis de las lesiones del miocardio y una mejor medicin del espesor de las paredes y del dimetro de los ventrculos (B). As mismo, permite preservar la base cardiaca con el aparato valvular ntegro.

de las 2 coronarias se encuentra en el mismo seno se puede producir MS. En caso de que exista un solo ostium coronario, se puede estar frente a una coronaria nica. Antes de hacer este diagnstico se debe buscar el origen de la otra coronaria (ms frecuente la izquierda) en la arteria pulmonar. Posteriormente, debe determinarse su distribucin, la presencia de puentes intramiocrdicos y la permeabilidad mediante cortes seriados transversales cada 2-3 mm (g. 3). Las coronarias derecha, izquierda, descendente anterior y circuneja deben examinarse siempre, anotando la dominancia (derecha, izquierda, balanceada o codominancia). En determinados casos es aconsejable examinar tambin las ramas marginales, diagonales, descendente posterior y obturatriz. Se debe valorar la presencia de ateromas, trombos, diseccin espontnea y aneurismas. El grado de estenosis se clasica en 4 grados: ligera (25-50% de estenosis); moderada (50-75%); severa (> 75%); y oclusiva (100%). Hay que especicar su localizacin (proximal, media o distal). Si estn calcicadas hay que disecarlas en toda su longitud o en los segmentos afectados y sumergirlas en solucin descalcicadora (cido ntrico al 7%, por ejemplo) antes de realizar los cortes pertinentes.

En la tabla 1 se hace una enumeracin de los principales hallazgos a describir en la autopsia cardiaca.

Estudios histopatolgicos
Las muestras que se tomen del corazn para el estudio microscpico dependern de los antecedentes clnicos y los hallazgos macroscpicos. La tabla 2 resume las recomendaciones sobre el muestreo en los casos de MS cardiaca de rutina y las tinciones aconsejadas. En determinadas enfermedades es necesario ampliar este muestreo. Si hay sospecha de miocardiopata arritmognica se debe a nadir ventrculo derecho lateral y su tracto de salida; y si hay sospecha de miocardiopata hipertrca 3 secciones del tabique interventricular de base, tercio medio y punta. En MS sin hallazgos macroscpicos hay que analizar varios bloques del tercio apical en sentido transversal y el sistema de conduccin. En caso de enfermedad artica (diseccin, aneurisma, aortitis, etc.) incluir un corte en sentido longitudinal y un corte transversal de la zona patolgica y la zona sana. En los casos de muerte no cardiaca el nmero de bloques a estudiar es menor, siendo suciente un corte de pared anterior y posterior de cada ventrculo, otro del

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Autopsia cardiaca en patologa forense

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4 2 3

Figura 2 Mtodo de estudio del corazn. Base cardiaca: apertura de cavidades. En la gura A, que muestra la base cardiaca se han introducido varias guas de colores para se nalar las incisiones a realizar. La aurcula derecha se abre desde la desembocadura de la vena cava inferior a la punta de la orejuela (sujeta por la pinza) para preservar el nodo sinusal (B, la regla azul atraviesa la entrada de ambas cavas). A continuacin, se secciona el borde lateral del ventrculo derecho (A, gua de color lila n.o 1), examinndose la aurcula derecha, la vlvula tricspide y el ventrculo derecho (C) y se abre el tracto de salida del ventrculo y la arteria pulmonar (A; gua de color amarillo n.o 2, D). Seguidamente se abre la aurcula izquierda entre las venas pulmonares derechas e izquierdas (E, las guas de color rojo y negro indican la entrada de las venas pulmonares) y posteriormente el VI lateralmente mediante corte longitudinal (A, gua de color rojo n.o 3). Se examinan la aurcula izquierda, la vlvula mitral y el ventrculo izquierdo (F). Tras ello se abre el tracto de salida del VI mediante incisin oblicua en la pared anterior prxima al tabique (A, gua de color negro n.o 4) y se inspecciona la vlvula artica, los senos de Valsalva y la aorta ascendente) (G).

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Tabla 1 Estudio macroscpico del corazn

B. Morentin-Campillo et al

Examen externo

Aurculas

Ventrculos

Vlvulas

Coronarias Aorta ascendente

Cavidad pericrdica (cantidad y tipo de contenido) Peso (comparar con peso estimado para peso corporal) Forma: normal, globoide, aneurismas ventriculares Pericardio: aspecto deslustrado o nodular, placas blanquecinas Epicardio: cantidad y distribucin de la grasa epicrdica. Inltrados hemorrgicos (rotura de ventrculo izquierdo, aorta) y petequias Permeabilidad del foramen oval, aneurismas Espesor del tabique interauricular Trombos en orejuelas o murales Tumores (mixoma) Medida de espesores: hipertroa concntrica o asimtrica Tabique subartico: sigmoide, endocardio blanquecino Luz ventricular: dimetro, presencia de trombos murales Lesiones en miocardio: cicatrices, necrosis reciente, hemorragia, desorden, aspecto moteado, localizacin (tercio basal, medio, apical) y distribucin (subendocrdica, transmural, subepicrdica) Especialmente en ventrculo derecho valorar inltracin adiposa del miocardio Valorar prolapso mitral y estenosis artica examinando las vlvulas antes de abrirlas Medir permetros Vlvula mitral: grosor de velos, cambios mixoides, fusin de comisuras, calcicacin del anillo, vegetaciones Acortamiento, fusin y rotura de cuerdas tendinosas. Hemorragia y calcicacin de msculos papilares Vlvulas sigmoideas: nmero de valvas, calcicaciones, vegetaciones, tumores Situacin de los ostia coronaria, trayecto y dominancia (derecha, izquierda, codominancia) Permeabilidad, calcicacin, grado de estenosis, diseccin, aneurismas, stents Ateromas Dilataciones, aneurismas Roturas intimales en disecciones recientes o cicatrizadas Oricios de derivacin aortocoronaria

Figura 3 Mtodo de estudio de las coronarias. Cortes transversales seriados de la coronaria derecha en el corazn en fresco (A, los segmentos han sido girados para mostrar la luz vascular). Este tipo de estudio se efecta mejor con la base del corazn jada en formol. Secciones transversales de la misma coronaria en la que se valora el grado de estenosis y el tipo de lesin (B).

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Autopsia cardiaca en patologa forense

111 de autopsias judiciales, para lo que se requiere un examen macroscpico y microscpico protocolizado. Sin embargo, es necesario recordar que en patologa forense no es suciente con el estudio del corazn, sino que es preciso efectuar un examen minucioso del lugar de los hechos, un estudio clnico detallado (antecedentes personales y familiares) y una autopsia completa (bien documentada fotogrcamente), con estudios toxicolgicos e histopatolgicos de otros rganos. Solo as se puede realizar una correcta interpretacin sobre la causa y mecanismo de la muerte.

Tabla 2 Estudio histopatolgico del corazn en la muerte sbita cardiaca. Muestreo de rutina y tinciones recomendadas Muestreo de rutina Miocardio VI anterior con msculo papilar anterior VI lateral VI posterior con msculo papilar posterior Tabique interventricular (uno o 2 cortes) VD anterior y posterior Coronarias (corte transversal) Zonas de mayor estenosis Sospecha de trombo, diseccin, hemorragia o aneurisma Otras secciones Seccin longitudinal con aurcula derecha, coronaria derecha, vlvula tricspide y VD (de borde lateral o cara posterior) Seccin longitudinal con aurcula izquierda, seno coronario, circuneja, vlvula mitral y VI (de borde lateral o cara posterior) Tinciones Hematoxilina-eosina: tincin de eleccin Complementarias segn hallazgos Tricrmico de Masson para brosis miocrdica y arterias coronarias Weigert, orcena para bras elsticas Rojo Congo para amiloide PAS-Azul alcin para mucopolisacridos Inmunohistoqumica en caso de miocarditis y tumores
VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
A Jos Francisco Arnaiz, Bego na Biritxinaga y Jon Arrieta, por su colaboracin en la obtencin de las fotografas de las guras del presente artculo.

Bibliografa
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tabique interventricular, y las zonas con patologa macroscpica tanto del miocardio como de las coronarias.

Estudio gentico de las cardiopatas

En los ltimos a nos se estn descubriendo mutaciones genticas relacionadas con enfermedades cardiacas que pueden comenzar como MS. Los estudios de biologa molecular (autopsia molecular) son recomendables en las MS inexplicadas o con corazn estructuralmente normal (posibles canalopatas), en las miocardiopatas primarias o en las enfermedades de la aorta. As mismo, los estudios con PCR son tiles para el diagnstico etiolgico de las miocarditis virales o bacterianas. Las muestras a recoger para estudios moleculares son sangre con EDTA y miocardio o bazo sin jar, congelado a 80 C.

Consideraciones nales
Tal y como se comenta en la introduccin, el estudio del corazn es esencial en la investigacin de un gran nmero