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6.4. Dismetras de las extremidades

La diferencia de longitud en las extremidades se debe a un crecimiento aumentado (hipermetra) o disminuido (hipometra) de toda una extremidad o de un segmento. Puede afectar a varios segmentos de la misma extremidad o de varias extremidades (alargamiento de un lado y acortamiento del otro)lo que puede hacer dudar sobre cual es lado normal y cual el alargado o disminuido. La dismetra, como el crecimiento es un proceso dinmico y cambiante durante toda la maduracin. Lo normal es que en la extremidad inferior se establezcan compensaciones, basculando la pelvis, flexionando la rodilla o equinizando el pie. Esto hace que las pequeas hipometras pasen desapercibidas o no ocasionen apenas molestias. En la extremidad superior se provocan alteraciones de la estabilidad, la pronosupinacin o la prensin. En la extremidad inferior se altera la bscula plvica, la estabilidad, el equilibrio o la marcha, as como contracturas articulares en cadera, rodilla o tobillo. La mayor parte de las dismetrias se originan desde el nacimiento o en la edad infantil. La dismetra que aparece en le adulto, previamente sano, son debidas a secuela de traumatismos, infecciones, artrosis o lesiones tumorales. Muchas dismetras son en realidad la consecuencia de una desalineacin.

Dismetra de origen traumatico

Despus de una fractura en el nio puede existir un aumento de la actividad de crecimiento en el cartlago pero si el cartlago fisario est severamente daado cesa el crecimiento sin desviaciones de eje. El resultado es un acortamiento del hueso. En ocasiones estimula el crecimiento del cartlago fisario con hipercrecimiento como ocurre en la fractura proximal de tibia. Puede existir un frenado asimtrico del crecimiento con lo que se produce

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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una desalineacin con acortamiento. Se debe a una epifisiodesis parcial por un puente seo en la fisis. La correccin espontnea de la dismetra o desalineacin es posible pero no ocurre de una forma sistemtica. Un hipercrecimiento despus de la fractura ocurre en nios por debajo de los 10 aos. El cierre precoz de la fisis puede ocurrir en nios de ms de 10 aos. Las fracturas de los huesos largos en los menores de diez aos existen mecanismos de remodelacin y sobrecrecimiento que permiten tratar la fractura, generalmente mediante mtodos conservadores con buenos resultados. Este sobrecrecimiento del fmur es un proceso bastante constante y no acostumbra a sobrepasar el centmetro. Existe un sobrecrecimiento tibial del mismo lado aproximadamente de 0,3 cm con lo que el resultado final es de ninguna diferencia de longitud al cabo de los aos. Este crecimiento tiene lugar en los primeros tres aos despus de la fractura y es mayor mientras la fractura est ms prxima a una fisis activa. En los nios mayores de 10-12 aos y la el

remodelacin

estmulo de crecimiento es menor. Es

importante realizar una buena reduccin y mantener la longitud. A esta edad se puede realizar una fijacin interna sin dismetra resultante. En el adulto la fractura diafisaria de los huesos lagos son frecuentes y no siempre se logra la consolidacin con la longitud deseada.

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LESIONES FISARIAS Un 15% de todas las lesiones de los huesos largos durante la infancia afectan las fisis, ms frecuente en la poca de crecimiento rpido. Requieren una reduccin cuidadosa con ciruga abierta y fijacin interna. Una reduccin inaceptable o posterior desplazamiento pueden desembocar hacia una deformidad articular y un cierre prematuro de la placa de crecimiento. La fractura alrededor de la rodilla en menores de 10 aos puede producir un cierre de la fisis a nivel proximal de la tibia o distal del fmur ocasionando deformidades importantes sin que exista una lesin aparente de la placa de crecimiento. Lo mismo sucede con el cierre de la fisis distal de la tibia despus de una fractura en su tercio medio seguida de inmovilizacin enyesada. Este cierre de la fisis puede ser debido a la inmovilizacin o al tratamiento en s, pero ocurre siempre cerca del final del crecimiento. Es debido a la respuesta de la placa de crecimiento por la falta de estrs mecnico fisiolgico. El tratamiento depender de la edad del nio, de su potencial residual de crecimiento, del acortamiento y desviacin y de la localizacin del puente fisario. Se puede optar por frenar el crecimiento de la pierna sana si el nio tiene una altura conveniente y est cerca del final de crecimiento, proceder

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a la desepifisiodesis o alargar el segmento a travs de la placa fisaria (condrodiastsis).

Infecciones
La infeccin durante el crecimiento provoca alteracin o luxacin de la articulacin, dao en el aporte sanguneo de la parte distal de un hueso largo, estimulacin del crecimiento por la presencia de osteomielitis crnica o por facilidad para la fractura patolgica. En el adulto la infeccin articular, aguda o crnica, destruye la articulacin, provoca rigidez, frecuentemente en mala posicin y acortamiento. La osteomielitis pocas veces provoca dismetra salvo en algunos casos crnicos en que existe una prdida de hueso. La artritis de las

grandes

articulaciones

como hombro, cadera y rodilla destruirlas llegan a

totalmente,

provocar la necrosis de las epfisis y luxar los extremos resultado detencin seos. es El la del

crecimiento y en los casos de hombro y rodilla el acortamiento es muy importante, sobre todo cuando se produce en la poca perinatal. A nivel de la cadera la destruccin del centro de osificacin proximal del fmur se asocian al cierre prematuro de la placa de crecimiento. El problema ortopdico que se presenta en nios muy pequeos es la destruccin de la articulacin, la falta de estabilidad (ms grave en la extremidad inferior), la rigidez y el acortamiento. En la osteomielitis aguda en huesos largos el retraso o la falta de tratamiento puede provocar un gran defecto segmentario en el hueso con acortamiento inmediato que aumenta si se ha afectado la fisis. La reseccin

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de un gran secuestro en el nio provoca un acentuado acortamiento difcil de corregir pudiendo dejar una secuela importante. La infeccin de la metfisis puede producir acortamiento de la extremidad por alteracin de la placa de crecimiento, pero la infeccin crnica produce un aumento en longitud por estimulo de crecimiento. La osteomielitis crnica es la secuela de una osteomielitis aguda mal curada o la forma de ostetis en el adulto. El tratamiento se debe

abordar como una reseccin tumoral del o de los

secuestros lo que conlleva a la prdida de longitud del hueso. El hueso se estabiliza mediante fijadores externos y, una vez secada la

infeccin, se procede a la reconstruccin mediante

injerto seo, en los casos ms leves, o con alargamientos en los casos ms graves. La consecuencia biomecnica es la dismetra en el caso de que no haya podido lograr la reconstruccin completa, pero lo ms habitual es la rigidez de partes blandas con deformidades no funcionales.

Necrosis aspticas
La necrosis avascular de la cabeza de fmur (NACF) es de un proceso isqumico de una o ambas cabezas femorales que se puede asociar a otros focos de necrosis epifisaria cuya evolucin hundimiento es de hacia la el

cabeza,

prdida de esfericidad y ulterior degeneracin artrsica.

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Existe un tipo de necrosis secundaria a traumatismo (fractura del cuello del fmur, luxacin coxofemoral) que hay que diferenciar de la llamada necrosis idioptica. La dismetra se produce por la prdida de altura de la cabeza del fmur, pero se puede corregir mediante una prtesis total de cadera que mejora la movilidad y recupera la dismetra.

Iatrognico
El origen iatrognico es debido a la actuacin mdica. Por lo tanto se entiende que se debe a cualquier tratamiento, o la falta de l. El incremento de uso de fijaciones internas en nios aumenta la incidencia de lesiones en las fisis. Se debe destacar que la introduccin de la osteosntesis puede producir infeccin de los tejidos adyacentes incluyendo la placa de crecimiento.

Enfermedades neurolgicas
Las enfermedades neurolgicas alteran el crecimiento de las extremidades debido a la presencia de parlisis flccidas o espsticas. Al faltar el estmulo muscular la fisis no reciben esa informacin y no responden adecuadamente y cuando existe asimetra en la fuerza muscular la fisis crece de forma asimtrica. El tratamiento consiste en evitar la deformidad tratando las rigideces y las desalineaciones. La dismetra puede ser importante e incapacitante. Estn indicados los alargamientos progresivos de la extremidad, frecuentemente asociados a mtodos de estabilizacin articular.

La espina bfida es la falta de cierre del arco vertebral que, por si sola, no ocasiona ningn problema. Si se asocia al defecto de las membranas medulares es el meningocele apareciendo un quiste de meninge no recubierto por piel. Si el tubo neural no se cierra a las 24-26 semanas de gestacin se provoca el mielomeningocele.

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El 54% de los pacientes presentan parlisis flccida y el resto combinacin con parlisis espstica. La lesin se clasifica por su nivel de afectacin funcional neurolgica, siendo ms graves las altas. La extremidad ms corta se correlaciona con el mayor grado de parlisis. La dismetra, en estos casos, es menor y el paciente requiere grandes ortesis siguiendo un tratamiento conservador.

Quemaduras
Durante el crecimiento causan una alteracin funcional ms importante de las extremidades debido a la cicatrizacin masiva de las partes blandas, la formacin de hueso heterotpico, y al cierre prematuro de la placa de crecimiento La radiologa, en los pacientes con quemaduras de tercer grado, muestra fusin prematura de la placa de crecimiento, cambios degenerativos entre las articulaciones adyacentes que pueden desembocar a una anquilosis fibrosa o sea.

En el adulto no acostumbra a ocasionar dismetra real, sino dismetra aparente debido a las rigideces en flexin de las extremidades.

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Valoracin de la dismetra
Hay que diferenciar la valoracin que se realiza sobre un esqueleto adulto de la que se har sobre un esqueleto en crecimiento. Durante el crecimiento la dismetra puede ser cambiante. La medicin clnica de la dismetra siempre es aproximada pero orientativa. En el primer ao de vida se explora manteniendo las extremidades inferiores estiradas y con las espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. Si los talones no estn a la misma altura la primera sospecha es de alteracin a nivel de la cadera. Una RX mostrar si se trata de una displasia del desarrollo, una coxa vara infantil o una deficiencia femoral proximal. Si los talones y las rodillas tampoco estn a la misma altura se sospechar o una hemihipertrofia del lado ms largo, una hemiatrofia del lado ms corto o la existencia de una hemiparesia. Las manchas en la piel orientan hacia una anomala vascular o neurofibromatosis.

A partir de los dos aos extremidades inferiores se explora en bipedestacin la las las

comparando longitud crestas de

ilacas,

siendo difcil saber cual es la

extremidad corta o la ms larga. Se coloca alza suficiente en la extremidad ms corta hasta que la altura se iguala. En la extremidad superior se unen las dos manos y se observa si un hombro est ms adelantado que otro. La exploracin se contina con la medicin clnica (tambin imprecisa) de las extremidades con una cinta mtrica En la extremidad inferior los puntos de referencia son los extremos seos ms fcilmente detectables, la espina ilaca anterosuperior, el trocnter y el malolo interno. De forma

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segmentaria el fmur se puede medir desde la creta ilaca a la interlnea de la rodilla y la tibia desde la interlnea de la rodilla al malolo. La dismetra se debera valorar en % con respecto al lado sano, no en centmetros. La extremidad superior se mide en bipedestacin desde el acromion a la punta del tercer dedo. El brazo desde el acromion al epicndilo y el antebrazo desde el olcranon a la estiloides radial o cubital. Con esta forma de medicin clnica no se puede eliminar el error producido por una contractura articular en flexin. Por ello el mejor sistema es la radiologa (teleradiografia), que debe ser realizada a una distancia focal de tres metros para eliminar al mximo la ampliacin que ocurre en la radiografa tomada a la distancia habitual de un metro. Con la TAC podemos tomar mediciones mucho ms fiables pero no es aceptable la irradiacin que se produce en esta exploracin. La radiologa simple aporta el detalle de calidad de detectar el punto del hueso donde se produce la dismetra (fractura mal consolidada, lesin de la fisis, lesin tumoral).

Durante el crecimiento el pronstico se establece mediante la utilizacin de tablas de edad sea valorando el momento de aparicin de los ncleos de osificacin y conocer, aproximadamente, el tiempo que an queda de crecimiento. La estimacin de la longitud sea al final de la

maduracin se realiza mediante las tablas de Green-Anderson en que

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tenemos el crecimiento de la tibia proximal y del fmur distal de los 7 a los 16 aos. Se deben hacer mediciones de la extremidad mediante una teleradiografa, con intervalos separados de tres meses. La diferencia de crecimiento entre el miembro afecto y el sano se multiplica por 100 y el resultado se divide por el crecimiento del miembro sano. La diferencia corresponde a la inhibicin del crecimiento.

Tratamiento
DURANTE EL CRECIMIENTO Durante el crecimiento una dismetra de alrededor 1 cm se debe corregir con un alza para prevenir la escoliosis lumbar compensadora. Entre 1,5-4 cm de dismetra se plantea la posibilidad de mantener un alza de forma permanente, o realizar tcnicas de correccin: epifisiodesis temporal o alargamiento extemporneo (de una sola vez y completo). Entre 4 y 10 cm se recomienda el alargamiento progresivo. Las grandes dismetras superiores a los diez centmetros crean problemas de decisin, desde simultanear el alargamiento con el acortamiento a los alargamientos iterativos, o la amputacin y colocacin de una prtesis. Para corregir la dismetra se puede optar por acortar el lado ms largo o alargar el ms corto. Las dos y se tcnicas puede tienen utilizar sus la

indicaciones

combinacin de ellas. Si se opta por un acortamiento este no debe superar los 6 cm en el fmur ni los 3 cm en la tibia ya que puede provocar insuficiencia muscular.

La

epifisiodesis

consiste

en

provocar

la

detencin del crecimiento de aquellas epfisis ms frtiles y se realiza en la poca en que estn ms activas.

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Los mtodos ms utilizados son la epifisiodesis mediante 2-3 grapas de Blount, generalmente en la extremidad inferior en la fisis distal del fmur y en la proximal de tibia. La tcnica de Phemister consiste en crear un puente seo colocando un rectngulo de hueso

corticoesponjoso extrado de la misma zona de la fisis y girando 180 de manera que la fisis quede sobre hueso esponjoso y el hueso

esponjoso queda sobre la fisis. La lesin de la fisis se puede realizar tambin de forma

percutnea bajo control de amplificador de imgenes legrndola con una cucharilla o destruyndola con una broca. La epifisiodesis del lado ms largo se realiza durante el crecimiento mientras las fisis son frtiles. La epifisiodesis puede utilizarse tambin para corregir las desalineaciones de extremidades inferiores. La utilizacin de grapas de Blount se

recomienda despus de los 9 aos en nias o de los 11 aos en nios ya que antes se puede producir el desplazamiento o salida completa de las grapas. Las grapas se retiran cuando la dismetra se ha logrado, pero debe realizarse cuando la fisis est prcticamente cerrada ya que de lo contrario existira un efecto rebote descompensndose nuevamente. La elongacin progresiva es actualmente el mtodo ms seguro para corregir las medianas y grandes dismetras al ritmo de 1 mm por da (0,5 mm cada 12 horas) despus de una elongacin aguda de 5 mm durante la ciruga. Una vez lograda la elongacin se reinterviene para colocar injerto en el defecto, se coloca una placa atornillada con 4 tornillos por encima y por debajo del defecto y se retira el fijador.

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El mtodo y sus variantes tienen en comn que se efecta una osteotoma circular la difisis con lo que secciona la arteria centromedular. Ilizarov aporta la idea de realizar una seccin de slo la cortical mediante ciruga percutnea. El fijador de Ilizarov por ser circular resulta incmodo para fmur y para hmero.

En el nio se puede utilizar la fisis como lugar de la distraccin por ser un lugar de gran

potencial de crecimiento, tener menor resistencia que el hueso con lo que traccin es menos incmoda y por estar fuera del compartimento msculos. y de los

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EN EL ADULTO En el adulto una dismetra de dos cm puede ser tolerada durante mucho tiempo pero casi todas terminan por provocar una lumbalgia de origen articular que mejorar compensando parcialmente la dismetra. En el adulto la bscula de pelvis compensadora se acompaa de una rotacin plvica hacia delante en el lado ms corto y una escoliosis compensadora. Con un alza mejora la inclinacin de la pelvis pero puede aumentar la rotacin hacia delante. Los sistemas de alargamiento en el adulto son los mismo que en el nio, menos la distraccin fisaria, pudiendo realizar el alargamiento con un clavo endomedular a modo de tutor interno para evitar las posibles

desalineaciones. Si existe una prdida focal de sustancia (pseudartrosis) se puede realizar la consolidacin mediante compresin (tcnica de Illizarov) y posteriormente se puede realzar la elongacin para recuperar la longitud. La tcnica ofrece muy buenos resultados pero hay que calcular una duracin del Fijador Externo, aproximadamente, un mes por centmetro ganado. Durante la elongacin surgen una serie de dificultades que pueden ser problemas, obstculos y complicaciones. La infeccin se localiza alrededor del sistema de anclaje al hueso del fijador externo para la elongacin, son constantes y prcticamente inevitables. Son ms frecuentes mientras ms tiempo permanece el sistema sujeto al hueso (grandes elongaciones). Su proporcin disminuye al utilizar los clavos endomedulares como guas lo que permite la retirada inmediatamente al finalizar la elongacin. La infeccin va desde una simple tumefaccin alrededor de la rosca del clavo a la ostetis. La contractura muscular y de las aponeurosis se debe prevenir efectuando tenotomas parciales previas (disminuye la resistencia global del tendn) y controlando la postura, incluso ayudado por ortesis.

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Las desviaciones axiales tienen dos orgenes, la incorrecta alineacin del sistema distractor y la traccin de las partes blandas. Es frecuente el desplazamiento en varo y antecurvatum del fmur o el valgo y

retrocurvatum en la tibia. Se puede evitar con la alineacin interna mediante un clavo encerrojado. Al retirar el distractor de forma definitiva hay que presumir que la resistencia del hueso regenerado sea la suficiente para resistir las presiones verticales, angulares y torsionales. La fractura ocurre con mayor incidencia en pacientes mayores, cuando la elongacin se ha realizado en la difisis o cuando la alteracin que se esta corrigiendo es de origen congnito. Puede ocurrir tambin al nivel donde se insertaron los clavos roscados del distractor. Este problema tambin se puede obviar con la utilizacin del clavo gua endomedular.

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