Humberto Vsquez Cubas. Unidad de Infectologa Hosp. Grau, Essalud.

DEFINICIN DE FIEBRE
temperatura corporal por encima de los valores considerados normales. Temperatura central normal: 37--38 Temperatura cavidad bucal y recto : 37--37,5 Temperatura cutnea: 37 La distincin febrcula/fiebre es un artificio.


La fiebre no es un sntoma privativo del ser humano como respuesta a las infecciones sino que se puede considerar como una respuesta universal, presente en otros escalones filogenticos como mamferos, anfibios, peces y hasta en algunos insectos. A lo largo de la historia de la medicina se ha visto a la fiebre como sntoma y a la vez como enfermedad, como posesin diablica sujeta a exorcismos o como una respuesta beneficiosa como ya lo entendieron en la Grecia Clsica.


La fiebre se inicia por el reconocimiento celular de antgenos bacterianos o virus que activan la liberacin de pirgenos (citocinas, IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral, TNF, interfern, etc.), que actan sobre el rea preptica del hipotlamo y mediante liberacin de prostaglandinas desencadenan los mecanismos fisiolgicos de termognesis, controlados de manera exquisita por el centro termorregulador. La contraccin muscular y la vasoconstriccin perifrica son los mecanismos termognicos ms importantes.

Efectos de la Interleuquina 1

Aumento de quimiotaxis Incremento metablico (oxidacin) Aumento de lactoferrina y disminucin de hierro srico. Proliferacin de Linfocitos B y de anticuerpos. Activacin de Linfocitos T y de su capacidad citxica. La fiebre potencia la respuesta inflamatoria.

 La fiebre es un importante aliado para el diagnstico mdico y la evaluacin del tratamiento. Es un signo que requiere investigar la causa. Puede ser acusada por un trastorno intrascendente o puede deberse a un proceso fatal.

Fobia a la fiebre
Ocurre principalmente entre el personal de enfermera, los padres y algunos mdicos. Los primeros reaccionan ante esa fobia, apresurndose en inyectar metamizol ( Im o EV) o al menos administrando paracetamol. No importa si el paciente no tenga molestias importantes, sienten que hacen mal si dejan al paciente con temperatura de 38 C o algunas dcimas ms.

Fobia a la fiebre
Algunos mdicos ( o muchos) no se sienten bien si no prescriben un antibitico, no importa si pueda ser un proceso viral y si el paciente est estable. Peor an si sospechan sepsis, prescriben un antibitico de amplio espectro, generalmente ceftriaxona (Emergenciomicina). Lo ms grave es que no solicitan cultivos, si la fiebre es viral y remite al da siguiente, continuan el ATB, porque ha sido efectivo. Si la fiebre persiste, al no tener cultivos, se pierde tiempo al realizar la ventana ATB.


En los pacientes hospitalizados se producen picos febriles aislados, asociados a pirgenos exgenos que contaminan soluciones endovenosas o asiciados a frmacos. Si por un pico febril nico, se prescribe ATB, la no continuacin de la fiebre se interpretar como buena respuesta al antibitico y se prolongar la administracin innecesaria y la necesidad de continuar hospitalizado.

Conducta adecuada ante un pico febril en paciente hospitalizado

1. Constatar la persistencia de fiebre, en controles cada dos o cuatro horas. 2. Solicitar un hemograma para correlacionar y documentar si hay SRIS. 3. Si hay fiebre en dos controles espaciados y sospecha de sepsis, solicitar cultivos antes de ATB empricamente. 4. Si paciente estaba recibiendo ATB, considerar pertinencia de ventana ATB para solicitar cultivos.

Cundo utilizar antipirticos en paciente adulto?

1. siempre que el paciente tenga molestias asociadas a la fiebre (escalofros, cefalea, malestar general agudo) 2. Si temperatura es mayor de 39C y paciente tiene cardiopata, insuficiencia respiratoria y lesin cerebral aguda.

Si paciente es menor de cinco aos.

Otras causas de fiebre distintas a infeccin

Fiebre por frmacos. Pirgeno exgeno. Hematoma extenso. Mordedura de araa. Politraumatizado. Pancreatitis aguda. Hipertiroidismo agudo Tumores Enfermedades del tejido conectivo.


En los nios la fiebre es frecuente por varios procesos virales al ao, debido a que su sistema inmunolgico recin va identificando y respondiendo a infecciones diversas, generalmente virales. La mayora son de corta duracin y autolimitadas. La eliminacin de la fiebre puede enmascarar el diagnstico y reducir la eficacia de la respuesta inflamatoria.


El uso de antitrmicos debe considerarse en nios con fiebre que estn molestos o no se sientan bien. No deben usarse rutinariamente con el nico objetivo de bajar la fiebre en nios que de todas formas estn bien. No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo. El uso de una droga alternativa puede ser considerado en quienes no responden al primer agente.

Fiebre consideraciones Respuesta inflamatoria Reproduccin microbiana

Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cardiaca Anemia crnica

Insuficiencia pulmonar
Neumopatas

Respuesta adaptativa

Inestabilidad metablica

Consumo de Oxigeno
Produccin de CO2 Gasto cardiaco

Diabetes Errores innatos del metabolismo

6 m a 5 a: Epilepsia

convulsiones febriles benignas

frecuencia elevada de convulsiones asociadas a enfermedad febril

Kluger MJ, Kozak W, Conn C, et al: The adaptive value of fever. Infect Dis Clin North Am 1996;10:1-20.

Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.

manifestaciones clnicas
Pico febril nico:
no asociado a infeccin. Procedimientos, drogas, manipulacin, infusin de productos sanguneos

Temperatura mayor a 41C: fiebre central,

Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Golpe de calor

T menor a 36C:

Sepsis Hipotermia Hipotiroidismo Abuso de antipirticos

Cunha BA: The clinical significance of fever patterns. Infect Dis Clin North Am 1996;10:33-44.

manifestaciones clnicas
Fiebre intermitente
Fiebre terciana Fiebre hctica o sptica Fiebre cuartana

Fiebre sostenida: variacin menor a 0,5C/da Fiebre bifsica (fiebre en joroba de camello) Fiebre remitente Fiebre peridica Fiebre recurrente

Relacin con otros datos

Frecuencia cardiaca:
Taquicardia relativa
No infecciosa Toxina

Bradicardia relativa Infecciosas Reumatolgicas en fase aguda

VALIDEZ DE LA EVALUACIN DE LA FIEBRE EN LACTANTES

985 Lactantes febriles Menores de 3 meses Temperatura mayor a 38C 132 infecciones severas (neumonia, IVU, Bacteriemia) NO EXISTIERON DIFERENCIAS ENTRE: CONTEO LEUCOITARIO o GRADO DE LA FIEBRE y la severidad de la infeccin.
Rudinsky SL, Carstairs KL, Reardon JM, et al: Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 16(7):585-590,

Prediccin de severidad de infeccin por medicin de la temperatura y la frecuencia cardiaca

1589 nios

Infecciones agudas
Grupos etreos: 3m - 12m, 1 - 2a, 2 - 5, 5 12a. Rangos de temperatura: Menor a 37C, 37 37,9C, 38 38,9C, Mayor a 39C. 54% infecciones respiratorias agudas 13% Enfermedades virales inespecficas 9,9 a 14 latidos/minuto por cada C
Thompson M, Harnden A, Perera R, et al: Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child 94(5):361-365, 2009.

Tratamiento
Menor a 39C en nios sanos: NO REQUIERE TRATAMIENTO Mejora el malestar general

Tratar pacientes con cardiopata, neumopata, enfermedades metablicas, enfermedades neurolgicas,

Hiperpirexia: (T mayor a 41C) Siempre se debe tratar
Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, et al: Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 162(11):1042-1046, 2008.

 Inhibidores de ciclo-oxigenasa

Tratamiento

Acetaminofeno 10 a 15mg/Kg dosis c/4 hrs (tempra - tylenol)

Cido acetil salisilic?: Aspirina, ASA. Ibuprofeno: 5 a 10 mg/Kg/dosis c 6 a 8 hrs Alternar Acetaminofeno e ibuprofeno c 4 a 6 hrs o administrar juntos

Baos de agua tibia con esponja

Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, et al: Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 162(11):1042-1046, 2008.

Tratamiento
Metamizol 6 a 16mg/Kg/dosis x 4. Naproxeno: 5 a 7 mg/Kg/dosis, x 3 4/da. (febrax)

Bckstrm, M.; Hgg S, Mjrndal T, Dahlqvist R (April-May 2002). Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk estimates of agranulocytosis..


La liberacin de citoquinas induce la produccin hipotalmica de prostaglandina E conn una demora de 60 a 90 minutos. Por lo anterior se sugiere que los hemocultivos se tomen antes de la elevacin de la temperatura porque el patgeno ya est en circulacin antes del pico febril.

 Gracias