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ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2011; 24(S4): 1063-1068

VACINAS E GRAVIDEZ
Mariana Vide TAVARES, Vera Nobre RAMOS, Margarida TAVARES, Paulo MOURA
RESUMO

A vacinao rotineira faz parte do universo peditrico.Na idade adulta e numa fase em que as mulheres acedem de livre vontade aos cuidados mdicos, a imunizao deve ser revista e actualizada.. Existem inmeras dvidas que geram ansiedade e preocupao quanto vacinao de uma mulher grvida por parte de todos os profissionais de sade. Este artigo de reviso pretende abordar de forma sucinta as alteraes imunolgicas na mulher grvida, clarificar os objectivos da imunizao na gravidez, assim como apontar as indicaes, as contra-indicaes e os riscos das vacinas do Plano Nacional de Vacinao e outras de importncia relativa pela prevalncia em outros pases. Pelo impacto mdico e social da vacinao contra a gripe sazonal e gripe A (H1N1) no Inverno de 2009 aquando da pandemia de gripe A, faz-se referncia s indicaes e riscos da vacinao contra estes agentes.

SUMMARY

VACCINES AND PREGNANCY Routine vaccination is part of the pediatrics universe. In adulthood and particularly when women voluntarily access to medical care, immunization should be reviewed and updated. There are many doubts that generate in all health professionals anxiety and concern about the vaccination of a pregnant woman. This article aims to describe the immunological changes in pregnant women, to clarify the purpose of immunization during pregnancy, and to enumerate indications, contraindications and risks of vaccines of the Portuguese National Vaccine Plane and other vaccines against diseases with prevalence in other countries. Due to the medical and social impact of vaccination against seasonal influenza and influenza A (H1N1) in the winter of 2009, during an influenza (H1N1) pandemic flu, we make reference to the indications and vaccination against these infections in pregnancy.

M.V.T., V.N.R., M.T., P.M.: Maternidade Dr. Daniel de Matos Servio de Obstetrcia. Hospitais da Universidade de Coimbra; Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.

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InTroduo A proteco da mulher grvida, prevenindo-a de doenas e complicaes da gravidez, e a proteco do feto, recm-nascido e/ou lactente, dotando-o de anticorpos para que possa resistir a infeces durante o perodo de maior vulnerabilidade1-3 so os principais objectivos da imunizao na gravidez. Os clnicos gerais e obstetras esto habilitados para rever o estado de imunizao e recomendar estratgias de vacinao na prossecuo dos objectivos enunciados. No sentido de facultar a estes e outros profissionais de sade informao (precisa e concisa) acerca das Vacinas e gravidez , efectumos uma pesquisa bibliogrfica nas bases de dados PubMed e UptoDate, de artigos publicados entre Janeiro de 1999 e Dezembro de 2009, usando as palavras-chave (termos MeSH): immunology; vaccination; pregnancy. Foram seleccionados 29 artigos escritos em Ingls e Francs e revistas as listas de referncias bibliogrficas dos artigos relevantes. Imunologia e Gravidez O sistema imunolgico baseia-se, por definio, em dois tipos de imunidade: inata e adquirida. A imunidade inata a reaco no especfica a antignios, mediada essencialmente por barreiras fsicas (pele, mucosas, clulas endoteliais), clulas de defesa (neutrfilos, moncitos, macrfagos e clulas Natural Killer) e por protenas do complemento e fase aguda. A imunidade adquirida uma resposta especfica a antignios, sendo as principais clulas efectoras os linfcitos T e B. A gravidez requer adaptaes fisiolgicas em todos os sistemas maternos, incluindo o sistema imunolgico4. O conhecimento bsico da imunologia da gravidez fundamental, ultrapassando o interesse meramente acadmico, dado que um grande nmero de anomalias no feto ou na grvida deve-se a alteraes na resposta imune4. Na gravidez coexistem dois fenmenos imunolgicos: por um lado, o crescimento do feto ocorre num ambiente estril e isolado, capaz de desenvolver, per si, uma resposta imune, ainda que imatura; por outro lado, a existncia duma combinao de factores imunolgicos maternos e fetais, na interface materno-fetal, permite o crescimento e o desenvolvimento do produto conceptual4. Medawar , em 1953, apresentou a primeira explicao terica para as alteraes imunolgicas na gravidez a teoria do semi-allograft. Segundo a mesma, a gravidez seria um estado de imunossupresso em que a interaco imunolgica entre o feto e a me suprimida5. Hoje, porm, sabe-se que existe uma resposta imunolgica adaptativa (imunomodulao) assente em dois presupostos: a resposta imune semelhante em mulheres grvidas e no grvidas; h modificaes
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a diferentes nveis do sistema imune, com alterao das clulas imunes circulantes (contagem, fentipo e funo) 6. Os principais intervenientes desta rede imunomodulatria so a progesterona, os estrogneos e a interface materno-fetal (placenta e decdua). Assim, e de forma sucinta, podemos afirmar que na gravidez a resposta imune preferencialmente mediada pela imunidade inata. A supresso relativa da resposta especfica, nomeadamente dos linfcitos T, justifica uma maior susceptibilidade a infeces por agentes virais e patogneos intracelulares, como a Listeria 6,7. H ainda um desvio no fentipo dos linfcitos T para clulas Th27, sendo que estas clulas so fundamentais, porque produzem citocinas com grande potencial antiinflamatrio e bloqueadoras da actividade destruidora das clulas T, evitando o abortamento. Por outro lado, a resposta das clulas B e a produo de anticorpos vacinao permanece intacta durante a gravidez6. Agentes Imunolgicos Conceitos Gerais Existem vrios tipos de agentes imunolgicos: vacinas de agente vivo atenuado (bactrias ou vrus), de agente inactivado, de antignio recombinante, toxides e imunoglobulinas. Estes agentes vacinais conferem dois tipos de imunidade: activa, quando h administrao de antignios, com consequente estimulao da resposta imune e produo de anticorpos especficos; e passiva, quando so inoculados anticorpos, conferindo proteco imediata. A vacinao na gravidez comporta riscos reais, tericos e hipotticos, como a transmisso do vrus vivo-atenuado para a placenta ou feto, o risco de efeitos reprodutivos, reaces idiossincrsicas ou imprevisveis e ineficcia da vacina3. No consensual a questo do timing adequado para a vacinao, sendo que a resposta mesma depende do objectivo, da imunogenicidade da vacina e do tempo de durao dos anticorpos no organismo materno8. Vacinao durante a Gravidez Em razo do risco terico de infeco fetal, a administrao de vacinas de bactrias ou vrus vivoatenuados contra-indicada na gravidez. Ao invs, as vacinas de agente inactivado e toxide so seguras nesta fase. Os benefcios da vacinao, no entanto, devem sempre sobrepor-se aos potenciais riscos. 1. Vacinas do Plano Nacional de Vacinao (PNV) Rubola A infeco pelo vrus da Rubola durante a gravidez pode causar Sndrome de Rubola Congnita (SRC), tendo esta patologia um grave prognstico fetal. A

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vacina contra a Rubola de vrus vivo-atenuado, sendo administrada no nosso pas em combinao com a vacina do sarampo e parotidite (VASPR), aos 15 meses e cinco a seis anos. Vacinar todas as mulheres em idade frtil a melhor forma de erradicar o SRC. Introduzida nos anos 60-70, esta vacina conduziu a uma diminuio assinalvel da incidncia da doena em cerca de 99%9. Apesar disso, estima-se que existam 10 a 20% de mulheres no vacinadas, especialmente em comunidades de imigrantes e de etnia cigana. Esta vacina est contra-indicada durante a gravidez, podendo ser administrada durante a amamentao e concomitantemente com a imunoglobulina anti-D. Se administrada, a gravidez deve adiar-se um a trs meses9. Assinale-se, todavia, que a administrao inadvertida durante a gravidez, no implica a indicao de interrupo da mesma. A notificao do nmero de anomalias congnitas em mulheres vacinadas inadvertidamente no superior ao da populao em geral (2,4/100 vs 3,2/100 nados-vivos, respectivamente)10. Um estudo de 2001, com 3810 grvidas vacinadas inadvertidamente, no apresenta nenhum caso de SRC associado vacina e o risco de aborto e a percentagem de nados-mortos apresentada foi sobreponvel ao da populao em geral10. Hepatite B A vacina da Hepatite B uma vacina de antignio recombinante, administrada no nosso PNV aos zero, dois, seis meses e 10 a 13 anos. No recomendada durante a gravidez, no existindo, todavia, contra-indicao sua administrao em populaes de alto risco11. No esto reportados efeitos adversos fetais, existindo mesmo o benefcio de proteco passiva de anticorpos para o feto11. Poliomielite A vacina da Poliomielite uma vacina de vrus vivo-atenuado, administrada de acordo com o PNV aos dois, quatro, seis meses e cinco a seis anos. Assim como na vacinao contra a Hepatite B, tambm esta no recomendada durante a gravidez, exceptuando-se os casos de situaes endmicas ou pandmicas e de grupos de risco12. Meningoccica (e Pneumoccica) As vacinas Meningoccica e Pneumoccica so vacinas de antignio bacteriano. A abordagem conjunta aqui apresentada assenta na sua similitude. A primeira faz parte do PNV, ao contrrio da segunda. Na gravidez, a administrao rotineira da vacina meningoccica no aconselhada, devendo, no entanto, ser administrada em contexto de epidemias de meningococcemia1 ou no caso de viagens para zonas endmicas. A vacinao pneumoccica, se indicada (p.e.

imunodeprimidos, esplenectomizados, portadores de insuficincia renal crnica e doenas crnicas pulmonares, cardiovasculares e hepticas), no deve ser alterada ou adiada pela existncia de uma gravidez13,14. O uso quase exclusivo destas vacinas na populao infantil (principalmente a Meningoccica) no permite a recolha de dados consistentes. Porm, no esto reportadas reaces adversas13. Papilomavrus Humano (HPV) A vacina contra o HPV foi introduzida recentemente no PNV. uma vacina de antignio recombinante, administrada entre os 10 e os 13 anos, no sendo recomendada durante a gravidez, apesar de, no existir evidncia de efeito teratognico2. A amamentao no uma contra-indicao vacinao 2. Se iniciado o esquema vacinal, a sua concluso deve ser protelada para o perodo ps-parto. Ttano e difteria A vacina contra o Ttano e Difteria um toxide. Assume particular importncia em regies carenciadas do globo. recomendada se a grvida nunca tiver sido vacinada ou se esta imunizao tiver ocorrido h mais de 10 anos12. Apesar de recomendada e de no haver evidncia de teratogenicidade, esta vacinao deve protelar-se para o segundo trimestre de gravidez12. A imunizao at seis semanas antes do parto confere ao recm-nascido proteco contra o ttano neonatal. BCG uma vacina de agente bacteriano vivo-atenuado (Micobacterium bovis), administrada aos zero meses. contra-indicada durante a gravidez12. 2. Outras vacinas Febre amarela A Febre amarela uma doena causada pelo vrus da Febre Amarela. A vacina de vrus vivo-atenuado. contra-indicada durante a gravidez, com excepo do caso de deslocao inadivel para zonas de risco elevado1. No existe evidncia de reaces adversas reportadas. Um estudo, com 304 grvidas expostas vacina, no mostrou evidncia de aumento da incidncia de malformaes fetais major2. Hepatite A A vacina contra a Hepatite A de vrus inactivado. aconselhada apenas se existir um elevado risco de exposio 12 . Um estudo recente, com 23 grvidas expostas inadvertidamente no primeiro e segundo trimestres, no evidenciou quaisquer reaces adversas ou efeitos teratognicos15.
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Raiva A vacina contra a Raiva uma vacina de vrus inactivado. Em indivduos com elevado risco de prexposio, nomeadamente em veterinrios e pessoal de laboratrio, a vacinao deve ser efectuada12. mandatrio o tratamento ps-exposio com imunoglobulina e/ ou imunizao com vacina, conforme recomendaes oficiais (como em outras situao de contactos de risco). Varicela A vacina contra a Varicela de vrus vivoatenuado, sendo, por conseguinte, contra-indicada na gravidez. semelhana da vacina da Rubola, aps a sua administrao, a gravidez deve ser adiada um a trs meses16. Porm, se administrada inadvertidamente, no h indicao para a sua interrupo. Um estudo retrospectivo de 10 anos (1995-2005), efectuado num universo de 981 mulheres vacinadas inadvertidamente, no registou qualquer Sndrome de Varicela Congnita aps imunizao e concluiu que a percentagem de malformaes fetais, neste universo, era sobreponvel ao da populao geral16. O Center for Disease Control and Prevention (CDC), dos EUA, recomenda, desde 2005, a determinao da imunidade a todas as mulheres na pr-concepo que desconheam histria de doena. Caso a imunidade seja inexistente, h indicao para a vacinao antes da gravidez9,14. Da mesma forma, todas as mulheres no imunes so vacinadas aquando da alta hospitalar no ps-parto14. 3. Especial considerao: Vacina da Gripe Sazonal e Gripe A Vacina contra a Gripe Sazonal A infeco provocada pelo vrus Influenza , vulgarmente chamada gripe sazonal, no tem incidncia superior em mulheres grvidas2. Existem, no entanto,

durante a gravidez, alteraes fisiolgicas prprias desse estado (nomeadamente no sistema cardiovascular e respiratrio), que quadruplicam o risco de hospitalizao aquando de uma infeco por Influenza17. Sabe-se que a probabilidade de doena grave superior no terceiro trimestre de gravidez, sendo o risco de hospitalizao das grvidas similar ao dos indivduos com condies de alto risco17. Este torna-se ainda mais elevado em grvidas com co-morbilidades, concretamente asma17. A vacina contra a gripe sazonal uma vacina de vrus inactivado (existem vacinas de vrus vivo atenuado, no disponveis em Portugal). A resposta imune vacina eficaz em mulheres grvidas e no grvidas1. A segurana desta vacina, assumida em parte com base na experincia demonstrada com outras vacinas de vrus inactivado19, elevada e o risco de infeco fetal baixo, dado que a passagem transplacentar do vrus rara18. Um estudo de Munoz et al (2004), com uma amostra de 7183 grvidas, revelou que houve diminuio de doena das vias respiratrias superiores e inferiores em grvidas vacinadas e a frequncia de ameaa de parto pr-termo, parto pr-termo e outras complicaes obsttricas foram sobreponveis s da populao em geral20. As recomendaes quanto vacinao da populao grvida variam de pas para pas. Nos EUA, recomendada a vacinao de todas as grvidas no perodo de Inverno. At 2005, a vacinao era recomendada no segundo e terceiro trimestres de gravidez e desde ento, em qualquer trimestre. No Canad e na Austrlia, a recomendao estende-se apenas a grvidas no segundo e terceiro trimestres. Por outro lado, no Reino Unido, s aconselhada a vacinao (tambm nos dois ltimos trimestres) nas grvidas com co-morbilidades15. Em outros pases, como Alemanha, Frana e Portugal, no existe uma estratgia de vacinao rotineira de grvidas contra o vrus Influenza. Assim (e tendo em conta que os EUA so o pas com maior experincia
RECOMENDAO ESPECIAL* X X X

Quadro 1 Guidelines para a vacinao em grvidas (adaptado de ACIP, 2007) 12 CONTRA ACONSELHADA VACINAS INDICAO (SE INDICAO) VASPR X Hepatite B X Poliomielite Meningoccica Pneumoccica HPV X Ttano e difteria X BCG X Febre amarela X Hepatite A Raiva Varicela X Gripe sazonal X *grvida exposta ou em siruao de risco; a proteco contra doena supera o risco terico da vacina VASPR- Vacina contra rubola, sarampo e parotidite; BCG- vacina contra o bacilo de Calmette e Gurin (Tuberculose) HPV- Papilomavrus humano www.actamedicaportuguesa.com

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na vacinao contra a Influenza), impe-se recordar aqui as guidelines do American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG 2004)21: vacinao de todas as grvidas na estao da gripe; o timing ideal entre Outubro e Novembro; qualquer risco terico da vacinao largamente ultrapassado pelos benefcios; h proteco do recm-nascido nos primeiros seis meses de vida. Vacina contra a infeco por H1N1 (gripe A) Pouco se sabe acerca da infeco e da doena provocada pelo vrus H1N1. No entanto, extrapolaes feitas com base em pandemias de gripe anteriores justificam toda a ateno e preocupao com este vrus. Historicamente, sabe-se que, tanto nas epidemias de gripe sazonal como nas pandemias de gripe de 1918 e 1957, ocorreu uma grande morbilidade e mortalidade, nomeadamente em mulheres grvidas22. Presume-se que, em 1957 metade das mulheres que morreram estariam grvidas23. Uma casustica do estado Americano da Califrnia, efectuada entre Abril e Agosto de 2009, mostrou que, em 94 grvidas internadas, cinco morreram e 1/3 tinha co-morbilidades associadas gravidez como Asma, Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertenso arterial24. Estes e outros dados levaram a Organizao Mundial de Sade (OMS), em Outubro de 2009, a concluir que as grvidas tm 10 vezes mais probabilidade de necessitar de cuidados intensivos que a populao em geral, e que sete a 10% das grvidas hospitalizadas estavam no segundo e terceiro trimestres de gestao. Esta constatao impeliu a OMS a recomendar a vacinao de todas as mulheres grvidas nos dois ltimos trimestres de gestao. As vacinas disponveis na Europa (Portugal includo) existem em unidose e multidose, so de vrus inactivado e esto todas aprovadas para uso em grvidas25. Os poucos estudos existentes, no que diz respeito segurana, mostram que as reaces adversas so sobreponveis vacina da gripe sazonal, sendo a maioria delas banais26. Alguns componentes destas vacinas, como o tiomersal (derivado do mercrio) e os adjuvantes (ASO3 e MF59, comummente chamados escalenos) so controversos. Um estudo mostrou que o tiomersal (substncia conservante que contm mercrio o etilmercrio) tinha implicaes no neuro-desenvolvimento, includo autismo 9. Estudos posteriores efectuados no Reino Unido, com cerca de 100.000 (estudo retrospectivo) e 14.000 (estudo prospectivo) crianas, no mostraram qualquer correlao entre a administrao de vacinas com tiomersal e alteraes do neurodesenvolvimento9. Os adjuvantes, problematizados aquando da recomendao da vacinao em massa contra a gripe A, so substncias naturais ou sintticas que potenciam a imunidade, sendo usados h vrios anos em algumas

vacinas inactivadas (como as vacinas do Ttano e Difteria, Pertussis e Poliomielite) para promover, acelerar e prolongar a resposta imune. No entanto, novos adjuvantes, concretamente o MF59 e ASO3, so usados nas vacinas contra a infeco por H1N1, assim como em algumas vacinas contra a gripe sazonal, Hepatite B e contra o HPV. Estes aditivos no esto autorizados nem aprovados no Canad e nos EUA, ao invs da Europa. Associado vacinao est o aumento do risco da Sndrome de Guillain-Barr, sendo que a incidncia desta patologia neurolgica rara e significativamente menor do que o risco global da sndrome aquando de uma infeco pelo vrus Influenza. O Alto Comissariado para a Sade Pblica de Frana emitiu um parecer em que defende que os problemas com o tiomersal, os adjuvantes e a sndrome de GuillainBarr no esto cientificamente comprovados e, por conseguinte, no constituem um motivo suficiente para a evico da vacinao27. Concluses A vacinao na gravidez pode e deve ser considerada como uma estratgia de sade pblica, j que representa uma oportunidade na preveno de doenas em mulheres grvidas e em recm-nascidos. A vacinao das mulheres nesta fase deve ter sempre em conta o risco de doena e a proteco contra uma circunstncia em particular. A preocupao fundamental deve ser a segurana do embrio e/ou feto e os potenciais riscos para a me. Em termos concretos, as grandes orientaes so: 1. As imunoglobulinas, os toxides, as vacinas bacterianas e de vrus inactivado so seguras na gravidez. 2. As vacinas de bactrias e vrus vivo-atenuados so contra-indicadas na gravidez (salvo situaes de risco). 3. Se administradas inadvertidamente, no h indicao para interrupo da gravidez. 4. O risco terico de qualquer vacina deve protelar a sua administrao para o segundo e terceiro trimestres de gravidez. Desafios para o futuro Esto em curso estudos sobre vrias vacinas potencialmente utilizveis na gravidez, nomeadamente vacinas contra bactrias e vrus responsveis pelo grande nmero de infeces neonatais ameaadores da vida e outras muito frequentes neste perodo, tais como: Vrus Sincicial Respiratrio, Influenza e Parainfluenza, Herpesvrus, Pertussis e Streptococcus do grupo B. Este ltimo agente o maior patogneo do perodo neonatal e a maior causa de doena invasiva nos primeiros trs meses29. Existe de forma comensal, na flora vaginal e peri-anal, em 15% a 40% das mulheres grvidas29.
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Apesar da profilaxia antibitica intra-parto ter reduzido substancialmente as infeces por este agente, previsvel que a imunizao tenha um efeito benfico potencialmente superior na diminuio de infeces resistentes antibioterapia e na diminuio da incidncia de doena nos recm-nascidos29. Nos EUA, esto a ser desenvolvidos estudos com o intuito de criar uma vacina eficaz contra o Streptococus do grupo B.
Conflito de interesses: Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

RefeRncias
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