11/4/2013

Pielea - Analizatorul cutanat Durerea

Dr. Bogdan PAVEL

UMF Carol Davila

Pielea - structura

11/4/2013

Functiile pielii
1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum 2) Imunitate: celule Langerhans, celule dendritice, macrofage, neutrofile etc. 3) Termoreglare : tesut adipos si glande sudoripare

Functiile pielii
4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange 5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala, perspiratie insensibila 6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza 7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

11/4/2013

Functiile pielii
8) Metabolism: formarea colecalciferolului sub actiunea razelor UV 9) Organ de simt

Functiile pielii
10) Importanta psiho-sociala

11/4/2013

Mecanoreceptorii din piele

Tipuri de receptori prezenti in pielea glabra si paroasa

Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

11/4/2013

Corpusculul Pacini
Corpusculul Pacini este prezent:
- in ambele tipuri de piele - forma de capsula ovoida cu 20-70 de straturi concentrice de tesut conjunctiv - compresia lui det activarea mecanoreceptorilor - sensibilitatea max la stimulare cu frecventa de 200-300 Hz

-adaptare rapida (sutimi de secunda)

Corpusculul Meissner

Corpusculul Meissner:
-

dimensiune 1/10 din cea a corpsuculului Pacini Stimulati de frecvente joase 2-80 Hz

- adaptare rapida

11/4/2013

Discurile Merkel

Discurile Merkel:
- celule epiteliale - situate intre derm si epiderm in pielea glabra

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini

Corpusculul Rufini:
-prezent in stratul subcutan in pielea glabra si paroasa

- adaptare lenta

11/4/2013

Terminatii Nervoase Libere

Terminatii nervoase libere ale fibrelor A delta si C

Termoreceptorii

Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

11/4/2013

Receptori termici
Receptori pentru cald = TNL care au TRPV 1, 3, 4

Receptori pentru rece = TNL care au TRPA 1 si TRPM 8

Receptorii TRPA1 si TRPV 1

11/4/2013

Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in functie de temperatura

PRURITUL
Senzatie spaciala, insotita de necesitatea imperioasa de scarpinat. Apare atat la nivelul tegumentului cat si mucoaselor. Poate fi periferic sau central.

11/4/2013

PRURITUL - Fiziopatologie
Receptorii sunt reprezentati de terminatii nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii derm-epiderm. Apartin receptorilor polimodali. Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

PRURITUL
Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior si insular. Este modulat de sistemul descendent cu origine in substanta gri periapeductala.

10

11/4/2013

PRURITUL - Mediatori
Histamina Acetil colina Substanta P CGRP Proteaze Neurotrofine Prostaglandine Peptide opiode

DUREREA

11

11/4/2013

Introducere
Definitie I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o experient senzitiv si emotional neplcuta asociate cu o leziune tisular existent sau potenial, sau descris ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).

Introducere
DUREREA CONSTIENTA

In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri

12

11/4/2013

Istoric

1664 - De Homine Rene DESCARTES IASP-1973 Prof. J. BONICA

ARSD-1991 DR. Lucian SANDU medic anestezist

EPIDEMIOLOGIE
Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din pacienti In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de 40% Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 60-80%

13

11/4/2013

EPIDEMIOLOGIE-Costuri
In 1998 in UK s-au cheltuit aproximativ 2 miliarde de euro (echivalentul actual), pentru tratarea durerii de spate 37%-fizioterapie 31%-spitalizare 14%-ingrijire primara 7%-medicatie 5%-investigatii radiologice 6%-alte servicii

EPIDEMIOLOGIE

14

11/4/2013

Terminologie
Hiperalgezia - sensibilitate exagerat la durere Analgesia - o scdere sau pierdere a sensibilitii la durere Disestezia altererea sensibilitatii Parestezia - senzatie de furnictur, amorteala, intepatura, care apare n unele boli ale sistemului nervos Allodinia durere la stimuli non-nociceptivi

Notiuni de neurofiziologie

15

11/4/2013

Notiuni de neurofiziologie
TRANSDUCTIE conversia stimulului nociceptiv in semnal electric TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune prin nervii periferici MODULARE cresterea/supresia input-ului senzorial PERCEPTIE interpretarea informatiilor senzoriale

Notiuni de neurofiziologie
Etapa talamo-corticala

Etapa periferica

Etapa medulara

16

11/4/2013

Neuroanatomie si neurofiziologie
RECEPTORII Superficial: dermo-epiderm cat si in structuri profunde ale teritoriului cutanat Profund: - muschi, tendoane, structuri articulare -peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau intraadventicial

TERMINATII NERVOASE LIBERE

17

11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu disfunctie autonomica (HSAN)

1) HSAN I - Cr. 9q22.1-22.3 - Deficit de sinteza de sfingomielina - Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele nemielinizate - Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor inferioare

Boli senzoriale ereditare asociate cu disfunctie autonomica (HSAN)

2) HSAN II - Cr 12p13.33 - Afectare senzitiva si motorie - Afecteaza egal mainile si picioarele 3) HSAN III - Cr 9q31-33 - Afectare vegetativa predominant: termoreglare deficitara si hipotensiune ortostatica

18

11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu disfunctie autonomica (HSAN)

4) HSAN IV (AD) - Cr 1q21-q22 - Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea neuronilor nociceptori - Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei la stimuli durerosi, automutilari. 5) HSAN V (AR) - Reducerea sau absenta din piele a fibrelor nociceptive A delta si C

Etapa periferica
Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici - termici - chimici

19

11/4/2013

Etapa periferica
Stimuli nociceptivi - ionul de H - ionul de K - ac. lactic - neurokinine - bradikinina - glutamat - aspartat Stimuli hiperalgezianti - prostaglandine - noradrenalina - adenozina - NO - leucotriene - NGF

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa periferica

20

11/4/2013

Etapa periferica
Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica - Tratament

Anestezic local

Antihistaminic

AINS Cortizon

21

11/4/2013

Cai de transmisie a durerii

Informatia nociceptiva este transmisa prin intermediul fibrelor A si C. Fibra A-delta mielinizata - grosime 1-5 microni - Vc = 2-30 m/s - calea rapida Fibra C nemielinizata - grosime 0,5-1,5 microni - Vc = 0,5-2 m/s - calea lenta

Etapa medulara

22

11/4/2013

Etapa medulara
Fibre A : lamina I Fibre C: lamina I si lamina II pentru durerea somatica Fibre C: laminele I, V, X pentru durerea viscerala

Etapa medulara
Wide Dynamic Range neuron Neuron convergent cu rol in integrarea stimulilor veniti pe calea fibrelor: - A - C somatic si visceral -A

23

11/4/2013

Etapa medulara

Etapa medulara

Substanta P rec NK-1 Glutamat - rec NMDA - rec AMPA - rec mGlu

24

11/4/2013

Receptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation - LTP

Potentarea prelungita fenomen cu rol in memoria durerii amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca urmare a stimularii sinaptice prelungite. Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal Dureaza ore-zile Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza II Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

25

11/4/2013

Long term potentiation - LTP

Faza precoce

Faza tardiva

Preemptive analgesia
Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar activarii rec NMDA va conduce la activarea unor gene cu rol in amplificarea durerii. Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii stimulului dureros, va preveni activarea rec NMDA!

26

11/4/2013

Etapa medulara Gate control

Melzack si Wall -1965

Etapa medulara - Gate control

Stimularea fibrelor groase A- si stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile A- si C.

27

11/4/2013

Tratament
Opioid

2 Anestezic local

Opioid: morfina, fentanyl -2 agonisti: clonidina, dexmedetomidina Anestezice locale: lidocaina, bupivacaina

2 ag

Tratament

28

11/4/2013

Caiile durerii
Calea spinotalamica Origine: lamele I, IV si V Se termina la nivelul nc talamusului

Caiile durerii
Calea neospinotalamica Origine: lamina I Releu talamic nc. VPL, nc. Posterior si intralaminari Calea paleospinotalamica Origine: lamina V-VIII

29

11/4/2013

Caile durerii
Calea spinomezencefalica se termina la nivelul coliculului superior si PAG Calea spinoreticulara se termina la nivelul SR din bulb si punte.

Caile durerii
Calea trigeminotalamica

30

11/4/2013

Releul talamic
La nivel talamic informatia nociceptiva devine SENZATIE.

Releul talamic

31

11/4/2013

Durerea talamica

Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

Corticalizarea durerii
La nivel cortical senzatia dureroasa devine PERCEPTIE dureroasa ?!

32

11/4/2013

Corticalizarea durerii
Aria somatosenzitiva primara Aria secundara

Caile descendete ale durerii

Opioidergice-PAG Noradrenergice-LC Serotoninergice-NRM Dopaminergice hT-A11

33

11/4/2013

Caile descendete ale durerii

MORFINA
PAG

NEFOPAM (ACUPAN) - inhiba recaptarea de 5HT - inhiba recaptarea de NA - inhiba recaptarea de dopamina TRAMADOL - agonist slab al rec - inhiba recaptarea de 5-HT - inhiba recaptarea de NA

Durerea viscerala

34

11/4/2013

Durerea viscerala
Receptori: - mecanici - polimodali Cai alernative de transmisie : - fasciculul dorsal al maduvei - spinoparabrahioamigdaloida - spinohipotalamica Proiectie: - cortex parietal posterior - cortex prefrontal - cortex cingulat anterior

Durerea viscerala
Receptor de intindere

35

11/4/2013

Durerea viscerala

Caracteristici: - localizare: linia mijlocie - modificari neurovegetative - Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acuta
Durerea acuta este nociceptiva Durata: zile saptamani Manifestari: Cardiovasculare : HTA, tahicardie Respiratorii : hiperventilatie Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus Endocrine : cortizol , catecolamine , glucagon Hematologice : cresterea agregarii plachetare Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

36

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Faza I -LTP -Dezinhibitie -Reducerea activitatii GABA Faza II -Activarea unor gene -Sinteza unor proteine -Facilitare descendenta Faza III -Noi conexiuni corticale -Moartea unor neuroni GABA -Facilitare descendenta

Cronicizarea durerii
Senzitizarea periferica Inflamatia tisulara duce la eliberarea de citokine, chemokine, bradikinina, hitamina, prostagalndine, factori de crestere. Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad pragul de activare al nociceptorilor Este implicat si TRPV1

37

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Senzitizarea centrala 1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel medular 2) Modificarea transcriptiei 3) Fosforilarea rec NMDA 4) Inflamatia periferica induce modificari ale BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina. 5) Interactiune neuron-cel gliala

Cronicizarea durerii
Excitabilitatea ectopica Generarea de potentiale de actiune pace maker like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

38

11/4/2013

Cronicizarea durerii
Degenerarea senzoriala primara Dezinhibitia Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

Cronicizarea durerii

39

11/4/2013

Complex Regional Pain Syndrome

Durere neuropatica caracterizata prin durere si disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari vasomotorii si de sudoratie). Durerea poate fi spontana sau indusa.

Distribution of fractal dimension, D, for chronic low back pain (CLBP) and PHN patients, and for normal healthy subjects imagining pain (IP) or rating thermal pain (TP). Spread of D-values and fitted normal distribution for each group is displayed. Bottom panel compares the four data sets by displaying their mean (triangles) and 99% confidence intervals (whiskers). ANOVA between the four groups was highly significant (P 10-7).

40

11/4/2013

Durerea cronica
Durerea cronica poate fi: 1) nociceptiva 2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic CRPS I/II b) neuropatica periferica c) centrala Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).
Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii
EMG - strange de durere HRV- balanta simpato-vagala tahicardie/bradicardie EEG Conductivitate cutanata transpira

41

11/4/2013

Evaluarea durerii Scala Vizual Analoga (VAS)

Evaluarea durerii - MPQ

McGill Pain Questionaire

42

11/4/2013

Tratament
ANALGEZIE MULTIMODALA !

Tratament - MORFINA

43

11/4/2013

Tratament

Tratament - PARACETAMOL
Inhibitor de COX - 2 si COX 3 Via TRPA-1 prin NAPQI Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

44

11/4/2013

Tratament- AINS
Inhiba neselectiv COX AINS: Aspirina Ibuprofen Indometacin Inhiba COX - 2 Coxibi(AINS): Parecoxib Etoricoxib

Tratament

45

11/4/2013

Concluzii

46