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Manifestaes Neuropsiquitricas no Lupus Eritematoso Sistmico - A propsito de um caso clnico

Sandra Almeida*; Alice Lus**; Antnio Gamito***; Fernanda Paixo Duarte****; Lus Dutschmann*****; Teresa Maia****** Resumo: hematolgicas (leucopnia /linfopnia / anemia O Lupus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena normoctica e normocrmica) e manifestaes auto-imune de etiologia desconhecida, que evolui imunolgicas (ac.anti SM; anti SSA +; ANA + por surtos. caracterizada por perodos de relativa (1/320). A doente havia interrompido a medicao quiescncia e outros de exacerbao e pode por se encontrar grvida. envolver vrios rgos ou sistemas. A gravidez decorreu sem complicaes, mantendoA propsito de uma mulher jovem com um quadro -se a doente parcialmente assintomtica, apenas clnico de delirium, revem-se os dados existentes com uma intercorrncia / internamento s 19 sena literatura sobre as manifestaes neuromanas, por suspeita de pericardite aguda, tendo psiquitricas do LES. feito prednisolona nesse perodo. O parto foi eutPalavras-chave: Lpus; Delirium; Manifestaes cico e de termo em Janeiro de 2000. Retoma a corneuropsiquitricas. ticoterapia - 30mg/dia. Duas semanas depois, reinternada por agudizao ABSTRACT: da doena com anemia hemoltica auto-imune, spSystemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic sis a estafilococos epidermis e nefrite lpica. inflammatory autoimmune disease of unknown Iniciou nesta altura pulsos de metilprednisolona e antibioterapia. etiology, with episodic course. It is characterized by periods of relative quiescence and periods of Manteve-se parcialmente assintomtica at exacerbations which may involve any organ or Setembro de 2003 altura em que se agravam os sinsystem. tomas de vasculite e artralgias. A prednisolona foi About a young woman with a clinical delirium aumentada de 10 para 25mg/dia. Em Novembro de 2003 novamente internada em state, we revised the clinical neuropsychiatric features of SLE in the literature. estado confusional agudo com turvao da consKey-words: Lupus; Delirium; Neuropsychiatric cincia, desorientao temporo-espacial e flutuaFeatures. es da ateno, agitao psicomotora muito acentuada, ciclo sono-viglia desorganizado com fluCASO CLNICO tuaes durante o dia e mais marcadas noite, falMulher de 31 anos, raa negra com diagnstico de sos reconhecimentos, alucinaes visuais, delirium Lupus Discide em Maio de 1999 medicada com onrico, febril (38C) e fervores crepitantes bilacorticoides e hidroxicloroquina com alvio sinterais auscultao. Analiticamente Hb: 10,3 g/dl; tomtico. trombocitopnia; CK: 23336 UI/L; LDH: 2369 UI/L, Trs meses depois, a doente passa a ser seguida na alteraes da funo heptica, hipocalimia: 3,3 consulta de Doenas Auto-imunes do Hospital mEq/l. Nesse dia foi pedido o apoio da psiquiatria Fernando Fonseca (HFF) apresentando, nessa de urgncia, tendo sido medicada com prometazina altura, critrios para Lupus Eritematoso Sistmico: 50mg, com remisso parcial da agitao psicomoLeses cutneas, alopcia, artralgias, manifestaes tora. Posteriormente e em internamento, foi igual44 Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca
* Interna do Internato Complementar de Psiquiatria: Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca. ** Assistente Graduada: Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca. *** Assistente Hospitalar: Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca **** Chefe do Servio de Medicina II do Hospital Fernando Fonseca ***** Director do Servio de Medicina II do Hospital Fernando Fonseca ****** Assistente Graduada: Directora do Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca

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mente pedida a colaborao da psiquiatria de ligao. Fez-se um ajuste apertado e quase dirio do haloperidol, chegando a fazer doses de 20mg/dia. Inicialmente foi medicada com corticoterapia em doses alta sem melhoria do quadro clnico e com normalizao dos valores analticos. Posteriormente reduziram-se os corticides, tendo feito pulsos de ciclofosfamida seguidos de imunoglobulina IV. Desde essa altura, a doente foi melhorando gradualmente o seu estado clnico. Ao longo do tempo, foi obedecendo a ordens simples e reconhecendo objectos, atribuindo significados, reconhecendo familiares. Progressivamente recupera o estado de viglia e consecutivamente houve uma melhoria do curso/contedo do pensamento e discurso, da ateno e orientao. A TAC-CE e RMCE mostraram uma atrofia cortical difusa. A angio ressonncia cerebral no revelou alteraes grosseiras compatveis com vasculite. O Liquor (LCR) no apresentou alteraes. Sem dados relevantes nos antecedentes pessoais e familiares. Tem alta assintomtica com diagnstico de manifestaes neuropsiquitricas do LES, estado confusional agudo com sintomas psicticos. observao actual apresenta indiferena e negao da gravidade dos sintomas. Remete as dificuldades para a incapacidade fsica. Amnsia lacunar para o acontecimento. MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS DO LES O LES uma doena autoimune multissistmica crnica caracterizada por perodos de exacerbao e de remisso. Formam-se auto-anticorpos patognicos e imunocomplexos (anticorpos-complemento) que se depositam e lesam as clulas e

tecidos do prprio organismo 20. O sistema imunitrio perde a capacidade de diferenciar entre clulas estranhas e as prprias clulas e tecidos. Todos os tecidos e rgos podem ser envolvidos de forma no previsvel e em vrias combinaes1,2,3,6. Em 1982 foram revistos os critrios de LES que desde essa altura, apresentam 96% de especificidade e de sensibilidade para o diagnstico da doena3 Quadro I. A sua prevalncia de 1 em 1000 habitantes e a sua etiologia desconhecida. Parece existir um componente hereditrio significativo tendo em conta que a concordncia entre os gmeos homozigticos elevada relativamente aos dizigticos. Existem teorias que apontam para uma causa hormonal visto a doena ser cerca de sete a nove vezes mais frequente na mulher em idade reprodutiva. Os factores ambientais parecem ter algum peso no desencadear das exacerbaes, por existir uma maior sensibilidade radiao ultravioleta5. mais frequente e mais severa na raa negra 4,6. Desde a primeira descrio de estupor e coma numa doente com LES por Hebra e Kaposi em 18757 , muitas outras manifestaes neuropsiquitricas (MNP-SLE) foram descritas na literatura. Estas manifestaes podem aparecer como episdio inaugural ou durante o curso da doena 8,9 . Parecem no estar relacionadas com a agudizao da doena, aparecendo nos perodos de relativa quiescncia (Sibley, 1992; Ward, 1991) e pode aparecer uma nica MNP-SLE ou vrias no mesmo indivduo. Esta diversificao na apresentao, levanta muitas vezes, problemas de diagnstico diferencial, sobretudo quando o episdio inaugural uma manifesRevista do Servio de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca 45

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Quadro I: Revised criteria for classification of systemic lupus erythematosus

tao neuropsiquitrica (Tola, 1992) ou um surto psictico com catatonia (Lanham, 1985). Ao longo do tempo so encontradas designaes na literatura como vasculite lpica, cerebrite lpica, neurolupus e lupus do SNC. O termo "lupus do SNC" no o mais adequado, tendo em conta que o sistema nervoso perifrico tambm pode estar envolvido. O "neurolupus" no inclui as manifestaes psiquitricas da doena. Os termos "cerebrite ou vasculite lpica" implicam um

processo inflamatrio que no est presente a maioria das vezes. O termo "manifestaes neuropsiquitricas do LES" parece ser o mais apropriado at data. A prevalncia das MNP-SLE varia consideravelmente consoante os estudos, indo desde os 1475% at dados mais restritos que apontam para 25 a 50%. Este facto poder dever-se falta de unificao de critrios e de nomenclatura 2 4. Em 1979, Kassan e Lockshin foram os primeiros a

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propor um sistema classificativo com algumas dimenses descritivas e cronolgicas 10. Em 1892 as convulses e a psicose so englobadas na classificao do American College of Reumathology6. Em 1999 estes critrios foram revistos pelo American College of Reumathology e actualmente existem 19 sndromes enquadrados nas manifestaes neuropsiquitricas do LES 11 (quadro II). A etiologia destas manifestaes est muito pouco documentada e hoje centro de ateno por parte dos investigadores. Esto descritas alteraes por envolvimento cerebral directo com necrose fibrinide e proliferao endotelial dos pequenos vasos com microtrombos e microenfartes por activao do Complemento. Parece no existir uma verdadeira vasculite porque a barreira hemato-enceflica tem a capacidade de filtrar os imunocomplexos. Os mdios/grandes vasos parecem ser menos envolvidos. Existem, tambm, as alteraes por envolvimento cerebral indirecto devido urmia, alteraes metablicas, trombose cerebral devido proliferao de uma vegetao / trombo cardaco e pelo tratamento do LES (corticoterapia, analgsicos, anticonvulsivantes, antiemticos). Todavia, o mais comum a existncia de reaces de adaptao doena crnica sem existir obrigatoriamente envolvimento cerebral orgnico12,13. Os quadros psiquitricos do LES descritos na literatura so as perturbaes de adaptao, as perturbaes depressivas, as perturbaes de ansiedade, os quadros psicticos e as alteraes cognitivas, para alm daqueles provocados pela medicao per se 11,12,13,23. As perturbaes de adaptao so as mais frequentes, no implicam envolvimento cerebral

orgnico e esto relacionadas com adaptao doena crnica. So mais comumente apresentadas com sintomas depressivos e de ansiedade11,13. As perturbaes depressivas abarcam 40-45% das manifestaes neuropsiquitricas. Alguns estudos apontam para uma causa orgnica por coexistirem os sintomas depressivos e achados de neuroimagem na exacerbao da doena. Tambm o suicdio est associado a perodos de exacerbao da doena e a alteraes no EEG. No entanto, outros estudos apontam para uma causa externa (factores psicossociais): falha dos mecanismos de adaptao doena (correlao significativa com a fadiga, a dor e alteraes da imagem corporal e aparncia 11,13). As perturbaes de ansiedade isoladas so mais raras, aparecendo em 10% dos casos. Existem relatos de perturbaes de pnico e sintomas da linha fbica11,13. A patognese destas perturbaes supracitadas parece ainda pouco clara. Sabe-se que os factores psicossociais e de adaptao doena tm uma grande importncia. Possivelmente alguns doentes desenvolvem sintomas depressivos e de ansiedade primariamente por causa orgnica ou como resposta de adaptao doena crnica ou ainda secundariamente corticoterapia. Os quadros psicticos eram descritos, at recentemente, como estados psicticos em estado claro de conscincia e estados psicticos em contexto de delirium. Com o aparecimento dos critrios de diagnstico verificou-se que o episdio psictico raro (10%). Os sintomas psicticos surgem mais frequentemente em contexto de desorientao

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Quadro II: Neuropsychiatric syndromes observed in systemic lupus erythematosus

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(Rimon, 1988). O episdio psictico pode aparecer ao longo do curso da doena mas, pode ser o episdio inaugural da doena o que levanta problemas de diagnstico diferencial com a Perturbao delirante ou com a Esquizofrenia. Os sintomas psicticos so geralmente da linha paranide, podem existir ou no alteraes da percepo e ter caractersticas atpicas com alteraes do movimento, convulses e alteraes marcadas da memria. As alteraes cognitivas so alvo de estudos recentes. Aparecem na literatura dados muito variveis que podem ser consequncia de amostras heterogneas e variao nos critrios de avaliao. Carbotte et al em 1986 descreve que 87% dos doentes com MNP-LES tm alteraes cognitivas (AC) vs 42% sem MNP-LES. Gladman et al em 2000 referem que 43% do LES inactivo tem AC. Assim, a relao entre MNP-LES e dfices cognitivos parece ser fraca. A relao entre as exacerbaes agudas e os dfices cognitivos parece ser igualmente fraca. Parece existir alguma correlao com o ac anticoagulante lpico, com IgG+ e com o anticorpo anticardiolipina13,19. Estas alteraes cognitivas so flutuantes ao longo do curso da doena e consistem em lentificao psicomotora, alteraes da ateno e concentrao, alteraes da memria, alteraes na funo executiva e alteraes no planeamento de informao. Pem-se vrias hipteses etiolgicas. Estas alteraes podem ser secundrias a sintomas ou quadros psiquitricos, muitas vezes esto relacionadas com maiores perodos de ansiedade na adaptao doena ou podem se devido a causa orgnica per se16, 21, 22. Relativamente ao diagnstico, os exames comple-

mentares so pouco especficos e sensveis. Podem ser, no entanto, importantes em termos de diagnstico diferencial. O ttulo de anticorpos sricos no tem correlao com MNP-LES, excepo de uma possvel ligao com o anticorpo antifosfolpidos e anticorpo antiribossmico P 14. A TAC-CE e a RMN-CE podem apresentar hiperdensidades subcorticais na substncia branca mas, com fraca correlao com MNP-LES. A Angio RMNCE revela apenas sinais de vasculite dos grandes vasos. A SPECT/PET com espectroscopia pode apresentar diminuio do fluxo cerebral e do metabolismo cerebral17,18,25. Existem algumas perturbaes psiquitricas que podem ser provocadas pela medicao, sobretudo com os corticides tais como irritabilidade, insnia, sintomas depressivos, estados maniformes e episdios psicticos. Estudos recentes afirmam que os corticoides, tornam as clulas do hipocampo mais vulnerveis neurotoxicidade o que pode justificar alteraes moderadas mas, reversveis da memria15,16. Em concluso, existe uma panplia de quadros psiquitricos que podem surgir no incio ou ao longo da evoluo do LES. O maior desafio ser conseguir determinar se se trata de uma manifestao psiquitrica oriunda de disfuno orgnica provocada pelo LES ou se, por outro lado, se trata de uma reaco de ajustamento doena crnica. Do nosso ponto de vista, as reaces de ajustamento doena crnica so claramente mais frequentes do que o envolvimento cerebral orgnico propriamente dito, tendo em conta que se trata de uma doena de evoluo crnica com necessidade de

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tratamento contnuo e de reorganizao da vida por parte do doente.


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