AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA Facultad de Medicina Humana

MONOGRAFA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLNICAS Y PATOLOGA

PIE DIABTICO CURSO DOCENTE : : CIRUGIA II DR.ARTURO SEMINARIO CRUZ

ALUMNO

MARIGORDA CASTRO HENRY

AO ACADMICO 2013 II

Piura, Octubre del 2013

INDICE
I. II. III. IV. Introduccin. Anatoma Humana. Fisiopatologa. Clasificacin a. Clasificacin del pie diabtico, segn Wagner b. Clasificacin fisiopatolgica

V.

Diagnostico.

V.-

Tratamiento a. Medidas Generales b. Manejo del pie neuroptico. c. Manejo del pie Isqumico Alternativas quirrgicas - Revascularizacin - Amputaciones: Menores y Mayores Evaluacin

VI.-

INTRODUCCIN:

El pie diabtico (PD) es una complicacin crnica de la DM, con etiologa multifactorial, teniendo como factores principales la infeccin, isquemia, neuropata y mal control metablico. Tiene caractersticas clnicas frecuentes como lceras, gangrenas y amputaciones en las extremidades inferiores, ocasionando en el paciente discapacidad parcial o definitiva.

ANATOMIA DEL PIE

Los pies son parte fundamental del cuerpo humano. Cualquier tipo de alteracin que padezcan puede producir posturas incorrectas que afecten a otras partes de nuestro organismo. Anatmicamente es muy parecido a la mano, sin embargo la evolucin ha dotado a los pies de una funcionalidad diferente: ha perdido su capacidad para asir / coger y se han adaptado a nuestro caminar erguido. La configuracin de los pies permite la bipedestacin. Todo el peso del cuerpo recae sobre los pies. El pie se articula con la pierna por medio del tobillo Los pies estn constituidos por una estructura compleja fundamentada en cuatro elementos: Huesos Msculos y ligamentos Vasos sanguneos Terminaciones nerviosas

Desde el punto de vista seo, podemos dividir anatmicamente el pie en tres zonas: - Tarso - Metatarso - Dedos

Tarso: 1er, 2 y 3er hueso cuneiforme: el 1 es el ms grande de los tres, el 2 y el 3 se sitan en medio del empeine. Hueso cuboides: es un hueso corto, irregular, se sita en lnea con el 3er cuneiforme en la parte externa del pie. Hueso escafoides: es un hueso corto, se sita en la parte interior del pie. Hueso astrgalo: es un hueso con seis caras, se une a la tibia y al peron mediante ligamentos. Hueso calcneo: es el ms importante de los huesos del pie. Constituye el taln del pie, por tanto, el primer punto de apoyo del cuerpo al caminar. Desde el punto de vista de las articulaciones, los pies necesitan estar reforzados por ligamentos fuertes que estabilicen el movimiento aguantando el peso. Los ligamentos son el elemento que aporta movilidad a los pies para poder caminar de forma correcta. El astrgalo est unido a la tibia y al peron adems de los huesos calcreo y escafoides. Dispone de ligamentos a ambos lados. Msculos del pie Son junto a las articulaciones los responsables de los movimientos del pie.

El tendn de aquiles une los gemelos con el hueso calcreo, mide unos 15 cms. y es el ms grueso y fuerte del cuerpo El msculo pedio se encuentra en la cara dorsolateral externa del pie. Extiende desde el metacarpo las falanges tirando de ellas hacia fuera para corregir las desviaciones de los dedos hacia dentro.

Vasos sanguneos La irrigacin de los pies se canaliza a travs de dos arterias: - La arteria tibial anterior. Esta arteria contina en recto por la parte dorsal del pie transformndose en la arteria pedia a la altura del metatarso. Posteriormente se ramifica formando la arteria intersea y la arteria dorsal del metatarso. - La arteria tibial posterior. Desde esta arteria se forman las dos arterias plantares interna y externa. En cuanto a las principales venas, estructuran en dos ramales: Las venas plantares y la vena pedia. Ambas siguen un trayecto similar al arterial. En la parte dorsal se encuentra una red de venas que drenan las venas safenas mayor y menor.

Nervios - El nervio safeno: proviene del nervio femoral, acompaa a la vena safena mayor. - El nervio plantar est constituido por dos ramales: el nervio plantar medial: inerva los tres primeros dedos y la mitad del 4, adems de parte de la regin metatarsiana. Y el nervio plantar externo: discurre ms escorado hacia el lado externo del pie. Irriga el 5 dedo y la mitad del 4 - Nervio citico: es el nervio ms largo y grueso del cuerpo. Nace en la pelvis y discurre a lo largo de la extremidad bifurcndose en dos ramales: el nervio poplteo interno y el externo. Estos nervios ser van dividiendo y llegan hasta el pie.

FISOPATOLOGIA

NEUROPATA DIABTICA La hiperglucemia crnica es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la neuropata. Existen dos teoras etiopatognicas: una metablica y otra vascular, aunque probablemente sea la interaccin de ambas lo que la produzca. La polineuropata simtrica distal de distribucin en calcetn es la forma de neuropata ms frecuente que predispone a la aparicin de lceras en el pie. Inicialmente se alteran las fibras nerviosas pequeas (fibras sensitivas) provocando la prdida de la sensacin de dolor y temperatura y, ms tarde, las fibras nerviosas grandes, disminuyendo el umbral de percepcin de vibracin. La neuropata motora produce hipotrofia muscular apareciendo dedos en martillo y en garra que favorecen la protrusin de las cabezas de los metatarsianos. La neuropata autonmica produce sequedad y fisuras en la piel por afectacin de las fibras simpticas posganglionares de las glndulas sudorparas, aumento del flujo sanguneo por apertura de comunicaciones arteriovenosas que disminuyen la perfusin de la red capilar y aumentan la temperatura de la piel, lo que da lugar a un trastorno postural en la regulacin del flujo con una respuesta inflamatoria anormal frente a la agresin a los tejidos. Tambin hay edema neuroptico y aumento de la presin venosa. La osteoartropata neuroptica o pie de Charcot es una de las peores consecuencias de la DM en el pie. Puede encontrarse en una fase aguda que puede confundir con infeccin o en una fase deformante crnica y progresiva caracterizada por la destruccin indolora de huesos y articulaciones. En esta situacin, con los traumatismos se produce distensin ligamentosa y microfracturas, y con el peso corporal ocurre una destruccin articular progresiva que da lugar a fracturas y subluxaciones que son acelerados por el aumento de la reabsorcin sea osteoclstica, secundaria a la hiperemia causada por la denervacin simptica de la microcirculacin. Por estas razones, el pie debe estar inmovilizado con frulas, muleta o silla de ruedas. La neuropata, con o sin isquemia asociada, est implicada en la fisiopatologa de la lcera del PD en el 85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien perfundido o isqumico, debe considerarse como de alto riesgo de lcera.

ISQUEMIA

En este problema se pueden observar dos alteraciones. En primer lugar, la macroangiopata diabtica que es la aterosclerosis en los pacientes diabticos. Los que adems presentan alguno de los factores de riesgo mayores de la enfermedad arteriosclertica (hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo) tienen mayor probabilidad de desarrollar arteriosclerosis y su mortalidad es ms elevada. La arteriosclerosis del diabtico es de distribucin multisegmentaria y bilateral, con un predominio distal (troncos infrapoplteos). La macroangiopata est implicada en la etiopatogenia de la lcera del PD en 40% a 50% de los casos, generalmente asociada a neuropata. En radiografas de las extremidades inferiores se puede observar la calcificacin de la capa media arterial o esclerosis de Mnckeberg en arterias de calibre mediano, con aparicin de fibrosis y calcificacin, producida por neuropata autnoma. Las arterias se vuelven ms duras aumentando la presin arterial sistlica en el tobillo. En segundo lugar, la microangiopata diabtica que existe una amplia controversia sobre la importancia real de la microangiopata en la fisiopatologa del PD. En los capilares no hay disminucin de la luz, pero s un engrosamiento de la membrana basal secundario a la hiperglucemia. Otros factores predisponentes para la isquemia tisular son: Factores hematolgicos: hiperfibrinogenemia, aumento de la agregacin plaquetaria, disminucin de la actividad fibrinoltica, reduccin de la deformabilidad de los glbulos rojos y leucocitos, etctera. Alteracin del sistema inmunitario: cambios en la diapedesis, la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis, la fagocitosis y la lisis intracelular de los granulocitos, que se agravan por el mal control de la glucemia. Una fraccin de los mononucleares cumple un rol muy importante en la reparacin de las heridas isqumicas por angiognesis teraputica como mostraremos ms adelante. Glucosilacin no enzimtica del tejido conectivo periarticular que produce rigidez articular, y de las protenas del colgeno que hacen sus fibras ms rgidas y sensibles al roce, y causan un retraso de la cicatrizacin.

TIPOS DE PIE DIABTICO

A) CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL PIE DIABETICO:

1.- NEUROPATICO: Alteracion del sensorio Alteracin motora Alteracin autonmica

- Pulsos presentes y normales - Indoloro - Caliente - Ubicacin plantar de la lesin - Presencia de callos - Prdida de la propiocepcin - Deformidades seas (pie de Charcot) - Mal perforante plantar

2.- ISQUEMICO: Alteracin de la micro y macrocirculacin.

- Pulsos ausentes o disminuidos - Pie doloroso - Pies fros - Ubicacin en ortejos o mrgenes - Alteraciones sensitivas variables - Disminucin del flujo arterial total - Necrosis de ortejos y/o lceras isqumicas

3.- MIXTO O NEUROISQUMICO: - Se comporta como un pie neuroptico hasta el inicio de la lesin, luego tiene clnica de isqumico. Coexisten alteraciones neuropticas e isqumicas. Generalmente se mantienen compensados en lo vascular, mientras no existan lesiones. La lesin e infeccin, requieren un incremento en el flujo sanguneo que sobreparasa la capacidad fisiolgica de respuesta circulatoria del paciente.

B) CLASIFICACIN DE WAGNER

Grado 0: Pie de alto riesgo, sin herida o ulcera. Grado I: Ulcera superficial Grado II: Ulcera profunda, compromiso de tendones. Grado III: Ulcera profunda con compromiso seo. Grado IV: Gangrena localizada Grado V: Gangrena del pie.

DIAGNOSTICO Se debe tener en cuenta los siguientes criterios: Historia clnica integral, duracin de la DM, complicaciones, comorbilidad y las clasificaciones del PD antes mencionadas con ayuda de las manifestaciones descritas anteriormente y las que se describen a continuacin. Piel y tejido celular subcutneo: eritema, celulitis, lceras y cambios trficos. Musculoesquelticas: de presin. inflamacin, osteomielitis, deformidades, movilidad articular y cargas

Neurolgicas: sensibilidad al monofilamento y trmica, vibracin y reflejo aquiliano. Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, lceras/gangrena. Bajo estos criterios de evaluacin clnica se debe solicitar los exmenes complementarios que nos servirn de ayuda diagnstica y de evaluacin para el paciente, como: Laboratorio: glicemia, hemograma, hemoglobina glicosilada, perfil de lpidos, cultivo. Creatinina, aspartato aminotransferasa (AST), alanina amino- transferasa (ALT), albmina. Imgenes: radiografa del pie, gammagrafa segmentaria del pie, tomografa y/o resonancia magntica. La radiografa tiene baja sensibilidad diagnstica y tiene alta especificidad cuando hay destruccin del hueso en la zona de la herida. Estas lesiones generalmente no se pueden ver en la las primeras semanas por lo que se solicita gammagrafa que tiene alta sensibilidad y es til cuando el resultado es negativo con lo que se descarta osteomielitis. Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar el diagnstico por su baja especificidad y se sugiere solicitar Resonancia Magntica que es ms especfica y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso en casos difciles. Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (ndice tobillo-brazo y ondas).

TRATAMIENTO

Compromiso del estado general Indicar si el manejo es ambulatorio o de hospitalizacin. Paciente con herida Wagner 3 o grado mayor por lo general necesita hospitalizacin. Control metablico La hiperglicemia se controla principalmente con insulina, 30 U/d en promedio, se regula segn su demanda y se usa sin o con antidiabticos orales, principalmente metformina, 1 700 mg/d. En estos pacientes, para el manejo de la dislipidemia, se ha obtenido buenos resultados con atorvastatina, 40 mg/d. Si hay hipertensin, generalmente se controla con losartn o enalapril solos o asociados con hidroclorotiazida, y si hay edemas se recomienda furosemida. Los pacientes obesos logran bajar de peso con educacin, dieta de 1 200 kcal y ejercicios moderados de al menos 30 min/d. Con estas medidas tambin mejoran los problemas metablicos descritos anteriormente. Cuidados de la lcera Desbridamiento quirrgico, con bistur (Figura 1) y, en algunos casos, debridamientos enzimtico y biolgico (larvas). El uso de factores de crecimiento y de injertos ha logrado la cicatrizacin en un menor tiempo y se ha evitado las amputaciones. El tratamiento tpico con propiedades antibiticas o regenerativas tambin son importantes.

Tratamiento antibitico Primer evento y sin compromiso de la extremidad Manejo ambulatorio con antibiticos va oral por dos semanas. Cefalosporina primera generacin (cefalexina), 500 mg, cada 6 horas. Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas. Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas. Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas. lcera recidivante, celulitis extensa en miembro inferior, compromiso articular u seo Manejo hospitalario con antibitico intravenoso. El tiempo vara dependiendo de la condicin clnica del paciente: Ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 horas, ms clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas. Ceftriaxona, 1 g, EV, cada 12 horas, ms clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas. Ciprofloxacino, 400 mg, EV, cada 12 horas, ms clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas. Infecciones que amenazan la vida, sospecha de meticilinorresistencia o multirresistencia Los autores han encontrado alta la frecuencia de Staphylococcus meticilinorresistente y Pseudomonas multirresistente, por lo que se sugiere orientar en este sentido la terapia antibitica. (Tabla 2): Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 h, ms clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 h. Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms meropenem, 500 mg, EV, cada 8 h, ms moxifloxacino, 400 mg, VO, cada 24 h. Osteomielitis El periodo mnimo de tratamiento antibitico es tres meses y puede durar seis meses a un ao. Para acortar este tiempo se debe realizar curetaje o extraccin de huesos infectados y desvitalizados. En el trabajo de investigacin de Medina, los pacientes que no se controlaron y esperaron venir por emergencia a hospitalizarse, la tasa de amputacin fue 58%.En una experiencia en nuestro servicio, en un programa integral del PD, con un estudio de seguimiento de 6,5 aos, la incidencia de amputaciones fue 0,7% (3/454); de gangrena, 1,8% (8/454) y de lceras, 7,5% (34/454). De los pacientes amputados, todos presentaron neuropata y ausencia de pulso distal. Las lceras cicatrizaron en 94,12%.9 Tratamiento hipolipemiante Existen varias alternativas pero se prefiere atorvastatina, 20 a 40 mg/comida.

Tratamiento para la isquemia Salvo contraindicaciones o eventos adversos casi todos usan cido acetilsaliclico. Clopidogrel est indicado en casos que se justifique el costo- beneficio. Cilostazol por su efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario con los resultados clnicos es una buena alternativa. Pentoxifilina, adems de ser vasodilatador, mejora la viscosidad, por lo que tambin es considerado como una alternativa. El uso de prostaglandina E1 en casos especiales de salvataje podra justificar su uso. Actualmente, el uso de clulas madre adultas obtenidas de mdula sea o sangre perifrica en un trasplante autlogo a los msculos, arterias o heridas de los miembros afectados tienen un potencial teraputico. Tateishi-Yuyama, en un estudio controlado, enrol a 45 pacientes con isquemia crnica, de los cuales 31 con DM, y 25 pacientes recibieron tratamiento con aspirado de medula sea concentrado, aplicando inyecciones en los msculos gemelos. Despus de cuatro semanas, los pacientes mejoraron sus ndices tobillo-brazo as como la presin de oxgeno transcutneo. En los resultados clnicos, se observ que en la mayora hubo mejora en el dolor en reposo, curacin de lceras y salvataje de amputaciones.48 Posteriormente, Huang y col. enrolaron 28 pacientes y utilizaron clulas mononucleares de sangre perifrica previamente estimuladas con factor estimulante de granulocitos en pacientes diabticos con isquemia en miembros inferiores. Despus de tres meses de seguimiento los pacientes manifestaron mejora en sus sntomas, ndices tobillo-brazo. En el grupo trasplantado las lceras curaron en un 77,8% y no hubo amputaciones, mientras que en el grupo control las lceras curaron en solo 38,9% y cinco fueron amputados.49 Este trabajo mostr que el trasplante autlogo de clulas mononucleares movilizadas con G-CFS recombinante es una nueva terapia segura, simple y efectiva para pacientes diabticos con isquemia crnica en miembros inferiores. Si es posible hacer angiosplastia o derivacin en isquemia crtica. Con estos procedimientos se ha logrado el salvataje en la mayora de los casos tratados. La terapia con oxgeno hiperbrico es coadyuvante y no monoterapia. Tratamiento del dolor neuroptico Una de las combinaciones que ha dado buenos resultados es asociar pregabalina con tramadol, titulando la dosis. Amputacin Es el ltimo recurso para evitar la complicacin o muerte del paciente con PD. Toda amputacin que se realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan por arriba del tobillo, incluyendo la infracondlea y supracondlea, se denominan mayores. Es preferible una amputacin menor porque con esta el paciente casi siempre puede caminar por s solo. Cuando es amputacin mayor, el paciente deber usar en forma permanente una muleta, prtesis o silla de ruedas si quiere desplazarse. Con la amputacin mayor, el paciente entra a una discapacidad que deteriora su salud y calidad de vida por lo que necesita mayor apoyo de su familia y de la sociedad. Se indica amputacin mayor cuando un miembro isqumico no se puede revascularizar o es

afectado por osteomielitis difusa que no responde al tratamiento y amenaza la vida del paciente. Cuando el miembro infectado constituye un foco sptico que no responde al tratamiento antibitico y desbridamientos, para salvar la vida del paciente se debe tomar la decisin de una amputacin mayor. Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de modificaciones relativamente simples del calzado. - Amputacin digital: Necrosis circunscrita a regin acra. - Amputacin transfalngica: Lesin localizada en falange media y distal. - Amputacin transmetatarsiana: Lesin de varios dedos y sus espacios interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar surco metatarso-falngico de la planta del pie. - Amputacin atpica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una infeccin o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la funcin pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.

TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN DE WAGNER. Grados I y II: - Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con
curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides segn corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceracin. Preocuparse de la educacin del paciente, reseccin de callos, debridacin de la hiperqueratosis, uso de antibiticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (despus de aseos).

Si en dos semanas no mejora derivar para evaluacin a nivel terciario. Grado III y IV: -Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma agresiva.
Aseo quirrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de antibiticos sistmicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su manejo en nivel primario, si no tienen indicacin de revascularizacin.

Grado V: - Habitualmente se trata de una emergencia mdico- quirrgica, una apendicitis del pie, por lo
que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parmetros bioqumicos y practicando una amputacin de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibitico sistmico.

EVALUACIN: Nivel primario:

- Evaluar cada cuatro meses la poblacin diabtica asignada, considerando la mantencin de esta poblacin en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabtico en riesgo. Evaluar el nmero de amputaciones menores y mayores de dicha poblacin y los pacientes que fueron revascularizados oportunamente.

Nivel terciario: - Evaluar cada cuatro meses el nmero de amputaciones menores, mayores y las revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al mximo las amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularizacin.

BIBLIOGRAFIA.

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