Atualizações Sobre Testes em Geral (Tolerancia)

Provas funcionais da supra-renal
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. Estmulo para cortisol com hipoglicemia induzida por insulina Estmulo rpido para cortisol com ACTH Cortrosina Estmulo rpido para 17-OH-progesterona com ACTH Cortrosina Estmulo rpido para 11-desoxicortisol com ACTH Cortrosina Estmulo para cortisol com CRH/CRF aps supresso com dexametasona Estmulo para ACTH e cortisol com CRH/CRF Teste de supresso do cortisol com dexametasona Hiperaldosteronismo primrio, testes confirmatrios
Provas funcionais do pncreas endcrino

09. 10. 11. 12. 13. Tolerncia glicose oral TTGO Holter de glicose Diagnstico de diabetes gestacional Estmulo do peptdeo C com Sustacal Tolerncia glicose intravenosa IVGTT
Provas funcionais da hipfise anterior

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Estmulos para GH Estmulos para GH com TRH Supresso de GH com dextrosol Estmulo para prolactina com TRH Megateste avaliao hipofisria Estmulo para LH e FSH com LH-RH Estmulo para TSH com TRH Estmulo para cortisol e ACTH com desmopressina - DDVAP
Provas funcionais da hipfise posterior

22. Diabetes Insipidus - Teste de restrio hdrica
Provas funcionais para o diagnstico do carcinoma medular da tireide

23. Estmulo para calcitonina com infuso de clcio - pentagastrina
Provas funcionais metablicas da nefrolitase

24. Nefrolitase avaliao laboratorial 25. Teste de Pak sobrecarga oral com clcio
Provas de absoro de carboidratos

26. 27. 28. 29. D-Xilose, teste Lactose, teste de tolerncia Maltose, teste de tolerncia Sacarose, teste de tolerncia
Outros testes
30. 31. 32. 33. Estmulo para testosterona com HCG Acidificao urinria, teste Homocistena aps estmulo de metionina Gastrina, estmulo com glucagon
Instituto Hermes Pardini - Protocolo de Provas Funcionais
Introduo
O sistema endcrino caracterizado por sua habilidade em responder a mecanismos regulatrios e contra-regulatrios (feedback positivo e negativo) que permitem atender rapidamente s mudanas hormonais requeridas. A produo hormonal depende do balano entre os fatores estimuladores e inibidores. Quando um hormnio necessrio, fatores estimulatrios podem promover seu aumento por dois mecanismos: liberao do hormnio j produzido e armazenado; e recrutamento celular para sntese hormonal. No estado fisiolgico, algumas clulas podem produzir hormnios ativamente, enquanto outras permanecem inativas. Em muitos tecidos endcrinos, o hormnio produzido armazenado e liberado na presena de um estmulo. Alteraes das concentraes hormonais tornam o diagnstico de um distrbio endcrino mais sugestivo. Porm, nos estgios iniciais, a endocrinopatia pode apresentar pequenas variaes hormonais individuais, que dificultam a caracterizao da funo endcrina como normal ou anormal. Assim, pelo estudo dinmico da resposta hormonal a um ou mais estmulos ou inibidores podem-se obter informaes adicionais sobre o status funcional daquele rgo ou glndula, a esse tipo de estudo chamamos prova funcional. Nas provas funcionais, um fator estimulatrio ou inibitrio exgeno administrado e aguarda-se a resposta dinmica das clulas produtoras ou secretoras do hormnio, manifesta pela elevao ou supresso, respectivamente, da concentrao hormonal. H condies essenciais para a efetividade dos estudos dinmicos: o agente estimulador ou inibidor deve atingir o tecido alvo e, em suas clulas, deve ser capaz de se combinar com receptores especficos para estimular ou inibir a produo hormonal. Por outro lado, h fatores que causam variaes nos resultados dos testes dinmicos e devem ser considerados na sua interpretao, tais como: hora do dia, diferenas de sexo, idade, fase do ciclo menstrual, estado nutricional e medicamentos. Alm disso, desordens clnicas endcrinas e tambm no endcrinas podem influenciar e causar alteraes nos resultados. Do ponto de vista analtico, o mtodo usado para mensurar a resposta hormonal deve ser especfico e sensvel o suficiente para detectar pequenas mudanas nas concentraes do hormnio em anlise. A avaliao funcional do sistema endcrino tem sido muito difundida e freqentemente leva chave para o reconhecimento de uma doena subjacente. As limitaes desses testes, porm, so pouco enfatizadas. Portanto, deve estar claro que na interpretao dos resultados dos testes dinmicos deve-se considerar suas limitaes intrnsecas, variveis e interferentes, alm de todo o contexto clnico do paciente em investigao. A seguir, esto descritos os testes executados no setor de provas funcionais do Instituto Hermes Pardini, com comentrios, descrio sumria do procedimento e critrios de interpretao. Deve-se ressaltar que h, na literatura mdica, diversidade de protocolos para as provas funcionais, assim como de valores de referncia. Assim, fica a critrio do mdico a adoo do teste, com estmulo ou supresso, dose, tempos de coleta e critrio de interpretao que julgar mais adequado.
1.
Estmulo para cortisol com hipoglicemia induzida por insulina
Comentrios O ITT (teste de tolerncia insulina) considerado o teste padro para o diagnstico da insuficincia adrenal e avaliao da integridade dinmica do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. O estresse da hipoglicemia um poderoso estmulo para a produo de cortisol, que se faz via hipotlamo-hipfise com aumento de ACTH e, ento, de cortisol. O pico de cortisol ocorre em 60 a 90 minutos a partir da administrao da insulina. O pico de ACTH um parmetro pobre para investigao da insuficincia adrenal, devido a grande variao de seus valores e no h benefcio adicional em sua determinao durante o ITT. Preparo do paciente J.D. 8 horas A presena do mdico importante durante a execuo do teste para acompanhamento dos sintomas adrenrgicos e neuroglicopnicos. Colhe-se a amostra basal de cortisol e administra-se 0,05 a 0,1U de insulina regular/Kg de peso. So colhidas amostras basal e 30, 60 e 90 minutos aps a administrao da insulina para dosagem de cortisol. Deve-se ter glicose hipertnica preparada para uso a critrio mdico. Grande ateno deve ser dada ao tratamento da hipoglicemia, encontrando-se registros, na literatura, de complicaes devido a administrao exagerada de glicose, ocasionando edema cerebral. Manter acesso venoso durante o teste com soro fisiolgico. Efeitos colaterais Hipoglicemia prolongada, convulses. Contra-indicaes O ITT est contra-indicado para idosos, portadores de doenas vasculares, cardiopatas, indivduos com histria de convulso e hipocortisolemia basal. No realizamos o teste em menores de 2 anos e gestantes. Material 0,5mL de soro para cada dosagem de cortisol Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Cortisol aps hipoglicemia > 18g/dL, em qualquer tempo do teste. Conservao para envio At 7 dias entre 2o e 8oC. Ateno: este exame s ser realizado na unidade Aimors, aps agendamento prvio por telefone.
2.
Estmulo rpido para cortisol com ACTH
Cortrosina
Comentrios O teste de estmulo com cortrosina um excelente teste para pacientes com suspeita de insuficincia adrenal. Tem grande aceitao por ser eficaz, seguro, barato, de fcil e rpida execuo. Embora esse teste avalie diretamente apenas a integridade funcional da glndula adrenal, indiretamente, promove avaliao da funo hipotalmica e hipofisria, uma vez que a adrenal perde a capacidade de responder ao estmulo trfico do ACTH exgeno na falta do ACTH endgeno. Em casos de disfuno pituitria aguda ou recente, pode haver resposta normal cortrosina e inadequada hipoglicemia, uma vez que a adrenal pode permanecer responsiva ao ACTH exgeno por semanas aps instalada a insuficincia hipofisria. Preparo do paciente J.D. 8 horas Exame executado pela manh, at as 9 horas. Colher amostra basal, 30 e 60 minutos aps administrao endovenosa de 250 g de ACTH sinttico (cortrosina) para dosagem de cortisol. Efeitos colaterais Rubor facial transitrio, reao alrgica Contra-indicaes Sensibilidade cortrosina, gestantes Material 0,5mL de soro para cada determinao de cortisol Mtodo Quimioluminescncia
(continua)
Critrio de interpretao Cortisol aps cortrosina > 18g/dL, em qualquer tempo do teste Conservao para envio At 7 dias entre 2o e 8oC.
3.
Estmulo rpido para 17-hidroxiprogesterona (17OHP) com ACTH
Comentrios A 17OHP um esteride produzido pelas gnadas e pelas supra-renais, sendo precursor da sntese do cortisol. o principal marcador da deficincia da 21-Hidroxilase, causadora da forma mais comum de hiperplasia congnita da supra-renal. Tem-se valorizado muito a dosagem da 17OHP aps estmulo com ACTH sinttico na avaliao da hiperplasia da supra-renal de incio tardio ou forma no clssica. Esses indivduos produzem quantidades normais de cortisol e aldosterona s custas de aumento leve a moderado da produo de precursores dos hormnios sexuais, como a 17OHP. Crianas portadoras podem crescer rapidamente ou tm avano de idade ssea, desenvolvimento prematuro de plos pubianos e axilares. Hirsutismo o sinal mais comum (60%), seguido por oligomenorria (54%) e acne (33%). Portadores da forma clssica da hiperplasia adrenal congnita j apresentam nveis basais de 17OHP significativamente elevados, e, aps estmulo, podem atingir concentraes to altas quanto 10.000ng/dL. Preparo do paciente J.D. 8 horas Exame executado pela manh, at as 9 horas, na fase folicular do ciclo menstrual para mulheres. Colher amostra basal e 60 minutos aps administrao endovenosa de 250g de ACTH sinttico (cortrosina) para dosagem de 17OHP. Efeitos colaterais Rubor facial transitrio, reao alrgica. Contra-indicaes Sensibilidade cortrosina, gestantes Material 0,5mL de soro para cada determinao da 17-hidroxiprogestorona Mtodo Radioimunoensaio Valor de referncia Mulher (fase folicular): at 252ng/dL Critrio de interpretao Nveis superiores a 1.500ng/dL sugerem deficincia da 21-hidrolase. Nveis at 1.000ng/dL podem ocorrer em heterozigotos para a deficincia da 21-hidroxilase. Conservao para envio At 4 dias entre 2 e 4C.
4.
Estmulo rpido para 11-desoxicortisol com ACTH
Comentrios A deficincia da 11-hidroxilase responde por 5-8% dos casos de hiperplasia adrenal congnita. Esta desordem se apresenta nas formas clssica e no clssica (tardia). Hipertenso um achado clnico distinto, mas pode estar ausente nos primeiros anos de vida. O soro contm elevados nveis de 11-deoxicortisol (composto S) e DOC. A virilizao ocorre como na deficincia da 21-hidroxilase. O composto S basal e aps ACTH ajuda no diagnstico da forma no clssica. A elevao da concentrao srica do 11-desoxicortisol aps estmulo, com aumento maior que 3 ou 5 vezes o percentil 95 dos indivduos normais sugestivo de deficincia da 11-hidroxilase. Preparo do paciente J.D: 8 horas Exame executado pela manh, at as 9 horas, na fase folicular do ciclo menstrual para mulheres. Colher amostra basal e 60 minutos aps administrao endovenosa de 250g de ACTH sinttico (cortrosina) para dosagem de 11-desoxicortisol. (continua)
Efeitos colaterais Rubor facial transitrio, reao alrgica. Contra-indicaes Sensibilidade cortrosina, gestantes. Material 0,5mL de soro para cada determinao de 11-desoxicortisol Mtodo Radioimunoensaio Valor de referncia Mulher - fase folicular: 3,7 a 9,4 ng/mL Critrio de interpretao Portadores de hiperplasia adrenal congnita por deficincia da 11-beta-hidroxilase, forma no clssica, apresentam nveis de 11-desoxicortisol, aps cortrosina, 3 a 5 vezes maiores que a resposta de indivduos normais. Conservao para envio At 7 dias entre 2o e 8oC.
5.
Estmulo para cortisol com CRH/CRF aps supresso com dexametasona
Comentrios Em pacientes com comprovado hipercortisolismo o teste do CRH isolado no consegue diferenciar a Sndrome de Cushing (SC) do Pseudocushing (PC). A administrao da dexametasona suprime a produo normal de cortisol nos quadros de PC. Aps a supresso, os pacientes com PC no apresentaro resposta ao CRH, ao passo que os portadores de SC tero elevao ou manuteno dos nveis do cortisol. Procedimento Jejum de 8 horas. Supresso com dexametasona: administrar ao paciente 1 comprimido de 0,5mg de dexametasona, de 6 em 6 horas durante 2 dias, iniciando s 12h horas do primeiro dia e terminando s 6h horas da manh do terceiro dia (8 comprimidos equivale a 2mg/dia = LIDDLE I). Colher entre 8 e 9h da manh. Estmulo com CRH: aps 2 horas da tomada do ltimo comprimido de dexametasona (8h horas da manh), administrao intravenosa de CRH, na dosagem de 1g/Kg. Colher amostras nos tempos: 0 (basal) e 15 minutos para dosagem de cortisol aps administrao intravenosa de CRH. Efeitos colaterais A administrao do CRH pode ocasionar ruborizao, taquicardia. Hipotenso observada raramente. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao CRH. Material 0,5mL para cada determinao de cortisol. Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao A prova considerada positiva para Sndrome de Cushing (hipofisrio), quando os nveis de Cortisol atingirem valor igual ou superior a 1,4g/dL. Os valores abaixo de 1,4g/dL indicam Pseudocushing. Conservao para envio Para a dosagem do cortisol, o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8oC.
6.
Estmulo para ACTH e cortisol com CRH/CRF
Comentrios Na Sndrome de Cushing ACTH dependente o estmulo para ACTH e Cortisol com CRH pode auxiliar na diferenciao entre Doena de Cushing e Sndrome do ACTH ectpico. O CRH pode ser o ovino ou humano. Eventualmente o teste pode ser utilizado para diferenciao entre a Sndrome de Cushing ACTH dependente e independente. Procedimento Jejum de 8h . Realizar o teste entre 8 e 9 h da manh. Repouso por 15 minutos. Colher sangue basal p/ ACTH e cortisol, 5 minutos antes da injeo de CRH. Injetar CRH (lg/kg) EV. Colher sangue para ACTH aos 15 e 30 minutos. Colher sangue para cortisol aos 30 e 45 minutos. Efeitos colaterais A administrao do CRH pode ocasionar ruborizao, taquicardia. Hipotenso observada raramente. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao CRH Material 0,5mL de soro para cada determinao do cortisol. 0,7mL de plasma com EDTA para cada determinao de ACTH. Critrio de interpretao O resultado expresso em relao ao basal. - Diagnstico diferencial para sndrome de Cushing ACTH dependente: incremento maior do que 50% em relao ao basal para o ACTH e/ou 20% para o cortisol indicam Doena de Cushing. - Diagnstico diferencial entre sndrome de Cushing ACTH dependente e ACTH independente: incremento no ACTH inferior a 10 pg/ml indica Sndrome de Cushing ACTH independente. Conservao para envio Para a dosagem do ACTH, o material deve ser coletado e transportado em tubo plstico e congelado imediatamente (a - 20oC). A centrfuga tem que ser refrigerada. Para a dosagem o cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8oC por at 7 dias.
7.
Testes de supresso do cortisol com dexametasona
A utilizao de dexametasona deve ser avaliada com cautela em pacientes com Diabetes Mellitus no controlado e portadores de lcera pptica. Comentrios Drogas anticonvulsivantes podem interferir no metabolismo da dexametasona e, conseqentemente, no resultado do teste. O uso de contraceptivo oral pode alterar a CBG e, conseqentemente, o nvel do cortisol plasmtico. Doses peditricas para os testes de supresso Dose de dexametasona para realizao teste overnight (teste rpido): 15g/Kg Dose de dexametasona para realizao do Liddle 1: 30g/Kg/dia* Dose de dexametasona para realizao do Liddle 2: 120g/kg/dia* *Doses fracionadas em quatro vezes ao dia.
TESTE RPIDO COM 1mg DE DEXAMETASONA (overnight)

Comentrios Teste utilizado para rastreio de sndrome de Cushing. Largamente utilizado devido sua praticidade e segurana, apresentando boa reprodutibilidade. Procedimento Jejum de 8h. Tomar 1 mg de dexametasona via oral s 23h. Colher amostra para dosagem de cortisol srico entre 7 e 9 horas da manh, no dia seguinte ao uso da dexametasona. Efeitos colaterais No se aplica. Contra-indicaes No se aplica. Material 0,5mL de soro para determinao do cortisol. Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Resposta normal: supresso do cortisol srico para valor inferior a 5 g/dL. Segundo a literatura mdica, pode-se optar pelo valor de 1,8 g/dL. Conservao para envio Para a dosagem o cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8o C por at 7 dias.
TESTE COM 4mg DE DEXAMETASONA - LIDDLE I

Comentrios Originalmente descrito empregando-se as dosagem urinrias do 17 hidroxcicorticosterides e cortisol livre urinrio, atualmente, suplantadas pela dosagem do cortisol srico. Apresenta a mesma indicao, interpretao e restrio que o teste overnight. preferido ao overnight, em alguns centros, devido sua maior especificidade e mesma sensibilidade. Ressalta-se o incoveniente do uso da dexametasona por 48 horas com horrios pr-estabelecidos. Procedimento Jejum de 8h. Tomar um comprimido de 0,5mg de dexametasona de 6 em 6 horas durante 2 dias (4 comprimidos/dia durante 2 dias). A primeira dose deve ser s 12h (meio dia) do primeiro dia. Colher amostra de sangue no terceiro dia, s 8 horas da manh, para dosagem de cortisol. Colher amostra de urina de 24h coletada durante o segundo dia, se solicitado. Efeitos colaterais No se aplica Contra-indicaes A critrio mdico, devem ser consideradas situaes clnicas que podem sofrer alteraes com o uso de glicocorticides. Material 0,5mL de soro para determinao do cortisol. Coleta de urina 24 horas (se especificado). (continua)
Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Resposta normal: supresso do cortisol srico para valor inferior a 5g/dL ou urinrio para valor inferior a 20g/dL. Conservao para envio Para a dosagem srica do cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8oC por at 7 dias. Para a dosagem em urina de 24 horas o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80C por at 3 dias.
TESTE COM 16mg DE DEXAMETASONA - LIDDLE II

Comentrios Teste utilizado para o diagnstico diferencial da Sndrome de Cushing ACTH dependente (Doena de Cushing x ACTH ectpico). Procedimento Jejum de 8h. Colher amostra de sangue s 8 horas da manh para dosagem do cortisol (ou urina 24h se solicitado). Tomar quatro comprimidos de 0,5mg de 6 em 6 horas durante 2 dias (16 comprimidos/dia durante dois dias). Iniciar a primeira dose s 12h (meio dia). Colher amostra de sangue no terceiro dia entre 7 e 9 horas da manh para dosagem de cortisol. Colher amostra de urina 24 horas durante o segundo dia, se solicitado. Efeitos colaterais No se aplica. Contra-indicaes A critrio mdico, devem ser consideradas situaes clnicas que podem sofrer alteraes com o uso de glicocorticides. Material 0,5mL de soro para cada determinao do cortisol. Urina 24 horas, se solicitado. Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Na Doena de Cushing ocorre supresso do cortisol para valores inferiores a 50% do valor basal. Conservao para envio Para a dosagem srica do cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8oC por at 7 dias. Para a dosagem em urina de 24 horas o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80C por at 3 dias.
TESTE RPIDO COM 8mg DE DEXAMETASONA

Comentrios Teste utilizado para o diagnstico diferencial da Sndrome de Cushing ACTH dependente (Doena de Cushing x ACTH ectpico). Procedimento Jejum de 8h. Coleta da amostra basal para a dosagem do cortisol s 8h. Tomar 8 mg de dexametasona via oral s 23h. Colher amostra para dosagem de cortisol srico entre 7 e 9 horas da manh, no dia seguinte ao uso da dexametasona. Efeitos colaterais No se aplica. Contra-indicaes A critrio mdico, devem ser consideradas situaes clnicas que podem sofrer alteraes com o uso de glicocorticides. Material 0,5mL de soro para cada determinao do cortisol. Mtodo Quimioluminescncia Critrios de interpretao A Doena de Cushing apresenta supresso do cortisol para valores inferiores a 50% do valor basal. Conservao para envio Para a dosagem srica do cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8o C por at 7 dias.
8.
Hiperaldosteronismo primrio, testes confirmatrios
Comentrios O hiperaldosteronismo primrio (HAP) um estado no qual uma anormalidade intra-adrenal conduz a uma produo de aldosterona acima daquela necessria para manter o balano eletroltico normal. Aps o rastreio, usualmente realizado com a relao aldosterona/renina, utilizam-se testes confirmatrios.
SUPRESSO COM SORO FISIOLGICO

Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Sugere-se, a critrio mdico a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, duas semanas antes do teste. Com o paciente em decbito dorsal, infundir soro fisiolgico a 500mL/hora durante 4 horas. Coletar amostra sangnea para dosagem de aldosterona ao trmino da infuso salina. Efeitos colaterais Secundrios sobrecarga hdrica. Contra-indicaes Pacientes idosos, hipertenso arterial grave, insuficincia cardaca congestiva, doena cerebrovascular ou infarto agudo do miocrdio recente (inferior a 6 meses). Material 1,0mL para dosagem srica da Aldosterona. Mtodo Radioimunoensaio Critrio de interpretao Valores de aldosterona srica superiores a 5ng/dL sugerem Hiperaldosteronismo Primrio. So tambm reportados valores de corte de 8,5 e 10ng/dL. Conservao para envio Para a dosagem srica da aldosterona, o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80 C por at 7 dias. Ateno: este exame s ser realizado na unidade Aimors, aps agendamento prvio por telefone.
SUPRESSO COM CAPTOPRIL

Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Sugere-se, a critrio mdico, a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, duas semanas antes do teste. Coleta de amostra para dosagem de aldosterona e renina com o paciente em posio assentada e em repouso por 30 minutos. Administrar um comprimido via oral de captopril de 25 mg (idealmente s 8 h) Nova coleta para dosagem de aldosterona e renina duas horas aps a tomada do captopril (10 h). Efeitos colaterais Hipotenso arterial. Contra-indicaes Pacientes idosos ou com doena cerebrovascular ou infarto agudo do miocrdio recentes (inferior a 6 meses). Material 2,0mL de plasma EDTA para cada dosagem de renina. 1,0mL de soro para cada dosagem de aldosterona. Mtodo Radioimunoensaio. Critrio de interpretao Pacientes com Hiperaldosteronismo Primrio tendem a manter nveis de aldosterona superiores a 8,5ng/dL para alguns autores ou > 15ng/dL para outros. A relao aldosterona/renina usualmente superior a 50 ao final do teste, nesses pacientes. Conservao para envio Para a dosagem srica da aldosterona, o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80 C por at 7 dias. Para a dosagem srica da renina, o material deve ser transportado congelado.
(continua)
SUPRESSO ORAL COM SAL

Procedimento Dieta com 12 gramas de sal/dia durante 3 dias. Sugere-se, a critrio mdico, a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, 2 semanas antes do teste. Coletar urina de 24 horas no terceiro dia da dieta hiperssdica. Efeitos colaterais Hipertenso arterial. Contra-indicaes O paciente pode apresentar exacerbao dos seus nveis pressricos durante o teste. A reposio de potsstio, durante o teste, desejvel nos pacientes com hipocalemia. Material Urina de 24 horas. Mtodo Radioimunoensaio Critrio de interpretao No Hiperaldosteronismo Primrio so encontrados valores de aldosterona urinria superiores a 13 mcg/24 horas. O sdio urinrio deve ser superior a 200 (ou 250) mEq/24 horas. Conservao para envio Para a dosagem urinria da aldosterona a conservao para envio entre 2 e 80 C por at 3 dias.
SUPRESSO COM FLUORIDROCORTISONA ORAL

Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Sugere-se, a critrio mdico, a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, duas semanas antes do teste. Pode requerer hospitalizao. Administrar uma cpsula de fluoridrocortisona de 0,1mg de 6 em 6 horas durante 4 dias. No quinto dia coletar material para dosagem srica de aldosterona s 8 horas da manh. desejvel dieta normossdica no perodo da coleta, assegurando a ingesta de pelo menos 6 a 7 gramas de sal/dia. Pode ser necessrio a suplementao de potssio. Efeitos colaterais Hipertenso arterial. Contra-indicaes Pacientes idosos, hipertenso arterial grave, insuficincia cardaca congestiva, doena cerebrovascular ou infarto agudo do miocrdio recente (inferior a 6 meses). Material 1,0mL de soro para dosagem da aldosterona. Mtodo Radioimunoensaio. Critrio de interpretao Valores de aldosterona srica superiores a 5ng/dL sugerem Hiperaldosteronismo Primrio. So tambm reportados valores de corte de 6 e 8,5ng/dL. Conservao para envio Para a dosagem de aldosterona srica, o material deve ser transportado entre 2 e 80C por at 7 dias.
TESTE POSTURAL POTENCIALIZADO PELA FUROSEMIDA

Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Sugere-se, a critrio mdico, a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, 2 semanas antes do teste. Administrar 40 mg de furosemida intravenosa s 8 h da manh. Manter o paciente em decbito dorsal por uma hora. Aps a primeira hora, o paciente deve permanecer deambulando, ou de p, por mais uma hora. Coletar amostras para dosagem de aldosterona e renina aps uma hora de ortostatismo. Efeitos colaterais Hipotenso arterial Contra-indicaes Pacientes idosos. Pacientes com Doena Cerebrovascular ou Infarto Agudo do Miocrdio recentes (inferior a 6 meses). Material 2,0mL de plasma EDTA para dosagem da renina. 1,0mL de soro para dosagem de aldosterona. (continua)
10
Mtodo Radioimunoensaio. Interpretao

Categoria Hiperaldosteronismo Primrio Hiperaldosteronismo Secundrio Hiperaldosteronismo Primrio ARP (ng/ mL/ h) < 1,7 < 1,7 > 8,5 ALD-S (ng/ dL) 25 < 12 RAR > 40 -
ARP= Atividade de Renina Plasmtica; ALD-S= Aldosterona Srica; RAR= Relao Aldosterona/Renina Conservao para envio Para a dosagem srica da aldosterona, o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80 C por at 7 dias. Para a dosagem srica da renina, o material deve ser transportado congelado.
TESTE POSTURAL PARA HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO

Comentrios O teste postural utilizado para diferenciao dos pacientes portadores de hiperaldosteronismo primrio em dois grupos. Os portadores de alteraes no responsivas postura (adenoma e hiperplasia adrenal primria) e os responsivos (hiperplasia bilateral idioptica ou adenoma responsivo renina). A diferenciao importante porque tem implicaes no tratamento. Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Sugere-se, a critrio mdico, a suspenso dos medicamentos que potencialmente podem interferir na avaliao da aldosterona por, pelo menos, 2 semanas antes do teste. Coletar amostra basal para cortisol (idealmente s 8 h), aldosterona e renina, incluindo 30 minutos de repouso em decbito dorsal aps a insero do cateter.Aps a coleta basal o paciente deve permanecer de p por um perodo de 2 horas ou COM. Nova coleta para cortisol, aldosterona e renina aps as 2 horas em ortostatismo ou COM. Idealmente, o paciente deve realizar esse teste em uma dieta normossdica com 6,5 a 9,0 gramas de sal/dia. Pode ser necessria a reposio de potssio. Efeitos colaterais No se aplica. Contra-indicaes No se aplica. Material 2,0mL de plasma EDTA para cada dosagem de renina. 1,0mL de soro para cada dosagem de aldosterona. 0,5mL de soro para cada dosagem do cortisol. Mtodo Quimioluminescncia para a dosagem do cortisol e radioimunoensaio pra as dosagens de renina e aldosterona. Critrio de interpretao Queda nos valores de aldosterona aps as 2 horas em ortostatismo sugere Adenoma Produtor de Aldosterona (APA) ou Hiperplasia Adrenal Primria (HAP). J o aumento nos valores de aldosterona observado nos casos de Hiperplasia Bilateral Idioptica ou APA responsivo renina (APA-RA). O incremento, para ser considerado HBI ou APA-RA, deve ser superior a 30 ou 33% para alguns, mas no todos os autores. O teste ser validado caso no haja um incremento no cortisol srico. Conservao para envio Para a dosagem srica da aldosterona e cortisol, o material deve ser transportado refrigerado entre 2 e 80 C por at 7 dias. Para a dosagem srica da renina, o material deve ser transportado congelado.
11
9.
Tolerncia glicose oral - TTGO
Comentrios Indicado para o diagnstico de diabetes mellitus e de intolerncia glicose. Pode tambm ser utilizado para o diagnstico de diabetes mellitus gestacional, como uma alternativa ao teste de 3 horas com 100g de glicose. O diagnstico de diabetes deve ser considerado em pacientes com sintomas clssicos da doena (poliria, polidipsia e perda de peso) e em pacientes assintomticos com fatores de risco para diabetes (idade acima de 45 anos, obesidade, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, diagnstico prvio de diabetes gestacional ou macrossomia fetal, hipertenso arterial, dislipidemia, diagnstico prvio de intolerncia glicose ou glicemia de jejum alterada). Preparo do paciente O teste realizado pela manh. J.O. de 8 a 14 horas ou C.O.M. O paciente deve fazer dieta sem restries, com um mnimo de 150 gramas de carboidratos, nos 3 dias que antecedem ao teste, sendo indicada atividade fsica habitual neste perodo. Durante o teste, necessrio que o paciente permanea sentado e no fume. O TTGO no recomendado para pacientes hospitalizados, agudamente doentes ou inativos. Adultos: Oferecer 75g de glicose, em um volume de 300 ml de gua, para ser ingerida em 5 minutos. Crianas: 1,75g de glicose por kilograma de peso (mximo de 75g). Efeitos colaterais Nusea e vmito. Material 0,8mL de soro ou plasma fluoreto para cada dosagem de glicose. Mtodo Colorimtrico enzimtico Critrio de interpretao
Categoria Glicemia de jejum alterada Tolerncia diminuda Glicose Diabetes Mellitus Jejum* 100 e <126 < 126 126 2 horas aps 75 gramas de glicose (mg/dL) < 140mg/dL (se realizada) 140 e < 200 200 Casual**
200 (c/ sintomas clssicos***)
*O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 8 horas. O prazo mximo de jejum de 14 horas segundo a OMS. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de Diabetes Mellitus incluem poliria, polidpsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. Laboratrios Enviar SOMENTE amostra de PLASMA FLUORETO. Conservao para envio Plasma fluoreto: centrifugar a amostra, separar o plasma, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar no mximo em 2 dias. Soro: centrifugar a amostra logo aps a retrao do cogulo, separar o soro, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar imediatamente.
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10.
Holter de glicose
Comentrios A monitorizao contnua da glicemia com o Holter de Glicose (CGMS) possvel com a utilizao de um monitor acoplado ao paciente atravs de um sensor subcutneo. A execuo do exame realizada em um perodo de 24, 48 ou 72 horas. So realizadas dosagens de glicose a cada 5 minutos, totalizando 288 leituras por dia. Permite a visualizao grfica de todo os valores glicmicos do cliente no perodo desejado. O laudo permite a verificao do coeficiente de correlao, da diferena mdia entre os valores da glicemia do CGMS e capilar, alm de demonstrar o percentual de tempo que o paciente permaneceu dentro da faixa teraputica estabelecida pelo seu mdico. As intervenes teraputicas aps a utilizao do CGMS permitem melhorar o controle glicmico do paciente com medidas direcionadas aos momentos de mal controle (hiperglicemias e hipoglicemias). As principais indicaes incluem pacientes com oscilaes glicmicas, diabticos mal controlados, gestantes diabticas e diabetes gestacional, diabticos aps transplantes entre outras. Condio O exame dever ser agendado previamente. O cliente deve comparecer Unidade Aimors, trazendo pedido mdico constanto tempo de durao do exame e faixa glicmica desejvel.
11.
Diagnstico de diabetes gestacional
Comentrios O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) definido como intolerncia glicose, com grau varivel de intensidade, que aparece ou diagnosticado pela primeira vez na gravidez. Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem histria familiar de diabetes, histria de morte fetal ou neonatal, gravidez prvia com feto macrossmico, histria de DMG prvio, abortos de repetio, malformaes congnitas fetais, hipertenso ou DHEG, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual e idade superior a 25 anos. A importncia do seu diagnstico est relacionada aos comprovados efeitos deletrios da hiperglicemia sobre o binmio materno-fetal como polidrmnio, parto prematuro, infeces do trato urinrio, mortalidade materna aumentada, macrossomia fetal, malformaes congnitas, abortos espontneos, bito fetal intra-uterino, asfixia perinatal, policitemia, hipoglicemia e ictercia neonatais, dentre outros. No existe um consenso nico sobre o melhor mtodo de rastrear e diagnosticar DMG. Os principais testes propostos esto especificados abaixo, nos critrios de Interpretao. Preparo do paciente O teste realizado pela manh. A paciente deve fazer dieta sem restries, com um mnimo de 150 gramas de carboidratos, nos 3 dias que antecedem ao teste, sendo indicada atividade fsica habitual neste perodo. Durante o teste, necessrio que a paciente permanea sentada e no fume. Efeitos colaterais Nusea e vmito. Material 0,8mL de soro ou plasma fluoreto para cada dosagem de glicose. Mtodo Colorimtrico enzimtico Critrios de Interpretao
DIABETES GESTACIONAL ADA

O diagnstico com GJ (glicose jejum) ou glicose plasmtica casual, utilizando os critrios empregados fora da gravidez, confirmado em um dia subsequente, evita que haja necessidade de qualquer sobrecarga de glicose. Rastreio 50 gramas de glicose VO. No necessrio jejum. Considerado positivo se glicemia uma hora aps sobrecarga 140mg/dL.
(continua)
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Diagnstico Preparo: 8 a 14 horas de jejum. 100 gramas de glicose. Deve ser realizado entre a 24a e a 28a semanas de gestao. Jejum < 95mg/dL 60 min: < 180mg/dL 120 min: < 155mg/dL 180 min: < 140mg/dL Dois ou mais valores alterados estabelecem o diagnstico de diabetes gestacional.
DIABETES GESTACIONAL SBD/OMS

Rastreio Na primeira consulta so empregados os mesmos procedimentos e critrios diagnsticos empregados fora da gravidez. O rastreamento entre a 24a e 28a semanas de gestao pode ser realizado em uma ou duas etapas: Em duas etapas: Com glicemia de jejum: rastreio positivo se GJ 85mg/dL ou Com glicemia 1 hora aps 50 gramas de glicose, para qual no necessrio jejum. Considera-se rastreio positivo se glicemia 140mg/dL. Nos casos com rastreio positivo aplicar o TTGO* com dosagem de glicemia de jejum e 2 horas aps 75 gramas de glicose oral. Em uma etapa: aplicado diretamente o TTGO* com dosagem de glicemia de jejum e 2 horas aps 75 gramas de glicose oral. * jejum de 8 a 14 horas. Diagnstico O diagnstico feito quando a glicemia de jejum for 126 mg/dL e/ou duas horas aps o TTGO com 75 gramas de glicose for 140mg/dL. Nota: no rastreamento com 50 gramas de glicose, valores de glicose plasmtica de uma hora 185 mg/dL so considerados diagnsticos de diabetes gestacional. Laboratrios Enviar SOMENTE amostra de PLASMA FLUORETO. Conservao para envio Plasma fluoreto: centrifugar a amostra, separar o plasma, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar no mximo em 2 dias. Soro: centrifugar a amostra logo aps a retrao do cogulo, separar o soro, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar imediatamente.
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Estmulo do peptdeo C com Sustacal
Comentrios A secreo endgena da insulina melhor avaliada pela dosagem do peptdeo C, que co-secretado pelas clulas beta pancreticas, em concentraes equimolares, com a insulina. Sua dosagem no afetada pela presena de anticorpos anti-insulina e pela extrao heptica na primeira passagem. Sua dosagem em condies padronizadas proporciona um estudo sensvel da reserva pancretica. O nvel de peptdeo C em jejum ou aps estmulo pode ser utilizado no acompanhamento da histria natural da funo da clula beta no diabetes tipo 1, aps o incio da insulinoterapia. Preparo do paciente Jejum de 8 horas. Pacientes em uso de insulina devem realizar sua aplicao aps o trmino do teste, a critrio mdico. Medicaes que estimulam a secreo de insulina (sulfoniluria, meglitinidas e glucagon) podem interferir na avaliao do teste. Medir glicemia capilar antes do incio do teste (deve estar entre 70 e 200mg/dL). Colher amostra basal para peptdeo C. Diluir 3 colheres de sopa de Sustacal sabor chocolate (40g) em 1 copo de leite integral (200mL). Tomar 6mL por quilo de peso em at 10 minutos, no excedendo 360mL. Colher nova amostra para dosagem de peptdeo C 90 minutos aps a completa ingesto do Sustacal. Proibido fumar durante o teste. (continua)
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Material 0,5mL de soro para cada dosagem de peptdeo C. 0,8mL de soro ou plasma (fluoreto) para cada dosagem de glicose. Mtodo Quimioluminescncia (peptdeo C) e Colorimtrico enzimtico (glicose) Critrio de interpretao Peptdeo C considerado mnimo (basal e estimulado) se menor que 0,6ng/mL e positivo acima deste valor (utilizando-se RIE). Informaes necessrias Informar se paciente diabtico, h quanto tempo e se usa insulina ou outra medicao para o diabetes. Conservao de Envio Soro (peptdeo C): congelado, at 7 dias. Plasma fluoreto (glicose): centrifugar a amostra, separar o plasma, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar no mximo em 2 dias. Soro (glicose): centrifugar a amostra logo aps a retrao do cogulo, separar o soro, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar imediatamente.
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Tolerncia glicose intravenosa - IVGTT
Comentrios A perda da primeira fase de secreo da insulina, aps sobrecarga de glicose endovenosa, ocorre durante o perodo subclnico do diabetes, constituindo-se em um marcador bastante sensvel da doena, embora no to especfico. A avaliao dessa fase revelaria o ndice de progresso para o diabetes, indicando o potencial de o paciente evoluir para a doena. Este teste indicado para avaliao da primeira fase de secreo insulnica em parentes de primeiro grau de pacientes diabticos tipo 1, que tenham dois anticorpos positivos (anti-GAD, anti-ilhota, anti-insulina) e teste de tolerncia glicose oral normal. Preparo do paciente Nos 3 dias que antecedem o teste, fazer dieta contendo pelo menos 150g de carboidarato. No realizar atividade fsica fora do habitual, nas 24 horas que antecedem o teste. O teste no deve ser realizado em pacientes com doenas intercorrentes ou hospitalizados. Suspender drogas que interfiram na tolerncia aos carboidratos, C.O.M. No ingerir bebidas alcolicas. Proibido fumar durante o teste. J.O. 10h. O teste deve ser preferencialmente realizado entre 07:30 e 10:00 horas. Colher sangue nos tempos basal, 5 minutos e 1 minuto antes da infuso de glicose (basal, -5, - 1). Administrar ao paciente, via endovenosa, 0,5g/Kg de glicose (no mximo 35g), a 25%, em at 3 minutos 15 segundos. O tempo zero marcado no final da infuso da glicose. Colher sangue nos tempos 1 minuto, 3 minutos, 5 minutos e 10 minutos aps o tempo zero (+1, +3, +5, +10), no brao contralateral ao da infuso. Aps a infuso do soro glicosado, lavar o escalpe com soro fisiolgico. Efeitos colaterais Possibilidade de flebite qumica Material 0,5mL de soro para cada tempo do teste. Mtodo Quimioluminescncia
(continua)
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Critrio de interpretao A primeira fase de secreo insulnica geralmente avaliada atravs da soma dos valores de insulina nos tempos +1 minuto e +3 minutos aps o tempo zero (trmino da infuso), acompanhando a queda do percentil da secreo normal de insulina. Valores de insulina (1 + 3 minutos) inferiores a 46 mU/ml sugerem perda da primeira fase de secreo insulnica. PERCENTIL DA SECREO NORMAL DE INSULINA (mU/mL)
Percentil 1 3 5 10 25 50 75 99 1+3 Min 46 56 64 81 112 162 219 551 (1+3) - 2 vezes o basal 24 36 43 55 91 137 193 462
Diabetes Care 1992; 15(10):1313-1316. Laboratrios A hemlise libera o contedo eritrocitrio e transfere para o soro a insulinase (enzima proteoltica) e invalida a dosagem da insulina, levando a resultados falsamente baixos. Amostras nessas condies devem ser desconsideradas. Conservao para envio At 7 dias entre 2 e 8C.
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Estmulos para GH
Comentrios O diagnstico da deficincia do GH (hormnio do crescimento) em crianas com atraso de crescimento fundamental para o tratamento. Devido s variaes fisiolgicas, pelo padro de secreo pulstil desse hormnio, as determinaes isoladas do GH tm pouco valor. Deve-se, ento, recorrer aos testes funcionais de estmulo para avaliao da reserva secretria do GH. Existem diversas opes para essa avaliao com diferente eficcia de estmulo e efeitos colaterais. Material 0,5mL de soro para cada dosagem do GH e 1mL de soro ou plasma fluoretado para cada determinao da glicemia. Conservao para envio Para a dosagem srica de GH, o material deve ser transportado entre 20 e 80C por at 4 dias. Mtodo Quimioluminiscncia para a dosagem do GH. Enzimtico para a glicemia. Observao No realizamos testes de estmulo em crianas menores de dois anos de idade. Sugerimos, quando necessrio, os testes que utilizam o exerccio e a L-DOPA como estmulo. Critrios de interpretao > do que 3ng/mL: Pr-Puberal (Tanner 1) > do que 5ng/mL: Tanner 2 > do que 7ng/mL: Tanner 3 e Tanner 4 Obs: os valores de corte apresentam discordncia e so arbitrariamente definidos. Os mais utilizados so 5, 7 e 10ng/ML
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM EXERCCIO

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Praticar atividade fsica por 20 minutos (conforme orientao mdica) com nova coleta de sangue imediatamente aps o trmino do exerccio fsico (amostra tempo zero). Coletar novas amostras para dosagem de GH com 20 e 60 minutos a contar do trmino do exerccio. Efeitos colaterais No se aplica Contra-indicaes Crianas com doena cardaca ou condies fsicas que limitem a execuo do teste. (continua)
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ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM HIPOGLICEMIA (ITT)

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal) e glicemia. Administrar insulina regular na dose de 0,1UI/Kg de peso (ou COM), endovenosa. Coletar amostras para dosagem do GH nos tempos 30, 60 e 90 minutos aps administrao da insulina (e constao da hipoglicemia). Efeitos colaterais Conseqentes hipoglicemia. Contra-indicaes Teste contra-indicado para pacientes com problemas cardacos ou com histria de acidente vascular cerebral, portadores de epilepsias ou passado de crises convulsivas, em pacientes com idade superior a 65 anos, crianas menores de 2 anos ou com peso inferior a 10kg. Ateno: este exame s ser realizado na unidade Aimors, aps agendamento prvio por telefone.
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM LEVODOPA

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar levodopa, via oral: at 15kg 125mg; entre 15 e 30kg 250mg; acima de 30kg 500mg. Coletar amostras para dosagem do GH nos tempos 60, 90 e 120 minutos aps administrao da levodopa. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos. Contra-indicaes Contra-indicado em pacientes em uso de antidepressivos inibidores da MAO.
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM CLONIDINA

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar clonidina via oral na dose de 0,15mg/m2 de superfcie corporal. Coletar amostra para dosagem de GH nos tempos 60, 90 e 120 minutos aps a administrao da clonidina. Efeitos colaterais Hipotenso, sonolncia. Contra-indicaes Teste contra-indicado para pacientes com problemas cardacos e renais (pode levar descompensao cardaca e hipotenso grave). Contra-indicado em pacientes maiores de 65 anos, crianas menores de 2 anos ou com peso inferior a 10kg. Ateno: este exame s ser realizado na unidade Aimors, aps agendamento prvio por telefone.
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM GLUCAGON

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar glucagon via subcutnea ou intramuscular na dose de 0,03mg/Kg (dose mxima de 1 mg). Coletar amostra para dosagem de GH nos tempos 90, 120 e 180 minutos aps a administrao do glucagon. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos. Contra-indicaes A critrio mdico.
(continua)
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ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM PIRIDOSTIGMINA

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar piridostigmina (Mestinon) na dose de 60 mg para aqueles com idade inferior a 20 anos e 120 mg para aqueles com idade igual ou superior a 20 anos. Coletar amostra para dosagem de GH nos tempos 60, 90 e 120 minutos aps a administrao da piridostigmina. Efeitos colaterais Pode ocorrer clicas intestinais. Contra-indicaes A critrio mdico.
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM ARGININA

Procedimento Jejum de 8h ou COM. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar a arginina EV na dose de 0,5g/Kg durante 30 minutos, com o paciente em decbito dorsal. Coletar amostra para dosagem de GH nos tempos 30, 60, 90 e 120 minutos a partir do incio da infuso. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos. Contra-indicaes Contra-indicado em pacientes com insuficincia renal e/ou heptica.
ESTMULO PARA HORMNIO DO CRESCIMENTO COM DEXAMETSONA

Procedimento Jejum de 8h ou C.O.M. Repouso por 15 minutos. Coletar amostra para dosagem do GH (GH basal). Administrar dexametasona conforme um dos esquemas abaixo: a. 1mg/m2 EV Coletar amostras para a dosagem do GH nos tempos 120, 150 e 180 minutos aps a administrao da dexametasona. b. 2mg VO Coletar amostras para a dosagem do GH nos tempos 180, 210 e 240 minutos aps a administrao da dexametasona. Efeitos colaterais No se aplica. Contra-indicaes A critrio mdico.
SENSIBILIZAO COM ETINIL-ESTRADIOL OU VALERATO DE ESTRADIOL

Nos pr-puberais ou no incio da puberdade em ambos os sexos, pode ser utilizado via oral . - Etinil-estradiol administrado na dose de 40 g/m2/dia, em trs tomadas, aps as refeies, por dois dias anteriores execuo do teste. - Valerato de estradiol administrado na dose 1 mg (para aqueles com peso inferior a 20Kg) ou 2mg (para as crianas com peso igual ou superior a 20Kg) noite, durante os trs dias que antecedem a realizao do teste. O Instituto Hermes Pardini fornece o valerato de estradiol bastando, ao mdico, enviar o peso da criana. Uso do propranolol Eventualmente utilizado para potencializar a resposta de alguns testes de estmulo. Uso descrito com os testes de glucagon, L-DOPA, insulina e arginina. A dose usual de 0,75mg/Kg. Dose mxima de 40mg.
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Estmulo para GH com TRH
Comentrios A resposta paradoxal do GH ao hormnio liberador de tirotropina (TRH) ocorre em 50-75% dos pacientes acromeglicos, com um rpido aumento nas concentraes sricas de GH, independente do GH basal, dos nveis de hormnios tireoidianos, ou das respostas do TSH ou PRL ao TRH. Entretanto, indivduos saudveis, no portadores de acromegalia, podem apresentar resposta ao estmulo com TRH em at 10% dos casos. O TRH tambm pode estimular a secreo de GH em portadores de uremia, doena heptica, anorexia nervosa, depresso e crianas com hipotireoidismo. Atualmente, a dosagem do GH no teste de tolerncia oral a glicose (TTOG) o principal teste na investigao diagnstica da acromegalia. Preparo do paciente J.D. 8 horas. Repouso de 30 minutos. Colher amostra basal, 20 e 60 minutos aps a administrao, endovenosa, de 200g TRH. A dose a ser administrada ser de 7g /Kg de peso at a dose mxima de 200g, para crianas. Efeitos colaterais Tontura, nusea, calor perineal, gosto amargo, geralmente rpidos e imediatamente aps a administrao do TRH. Pode precipitar crises de angina em coronariopatas. Contra-indicaes O teste contra-indicado em pacientes portadores de doena coronariana (infarto do miocrdio ou angina), gestantes e lactantes. Material 0,5mL de soro para cada determinao de GH Mtodo Quimioluminiscncia Critrios de interpretao Aumento do GH maior que duas vezes o valor basal considerado resposta positiva ao estmulo do TRH. Indivduos normais tendem a no apresentar resposta positiva, mas 10% da populao normal pode responder. Conservao para envio At 4 dias entre 2 e 8C
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Supresso de GH com dextrosol
Comentrios Esse teste utilizado para a confirmao do diagnstico de acromegalia e considerado critrio de cura aps tratamento definitivo. Consiste na dosagem do GH durante duas horas aps a administrao de 100 gramas de glicose (padro do Instituto Hermes Pardini). A supresso tambm pode ser feita com a dose de 75 gramas de glicose. Nos indivduos normais observa-se uma reduo dos nveis de GH. Respostas falso-positivas (ausncia de supresso) podem ocorrer em pacientes com diabete melito, doena renal, doena heptica, adolescncia e na anorexia nervosa. Resposta falso-negativas ocorrem excepcionalmente em pacientes acromeglicos. Procedimento J.O. 8h ou C.O.M. Colher amostra basal para GH. Administrar via oral 100 gramas de dextrosol. Ingesto em cinco minutos. Colher amostras para determinao srica do GH nos tempos 60, 90 e 120 minutos aps o incio da ingesto do dextrosol. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos. Contra-indicaes Diabete melito descompensado. Material 0,5mL de soro para cada determinao do GH. Mtodo Quimioluminiscncia Critrio de interpretao Avaliao Bioqumica de Excluso da Acromegalia. - GH aleatrio < 0,3ng/mL e IGF-I normal. - Nadir do GH durante o TTOG < 0,3ng/mL e IGF-I normal. Obs: Freqentemente utilizados so os critrios com valor de corte de 1ng/mL para HGH. A dose de dextrosol varia entre 50, 75 e 100 gramas. (continua)
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Conservao para envio Para a dosagem srica de GH, o material deve ser transportado entre 2 e 8C por at 4 dias.
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Estmulo para prolactina com TRH
Comentrios O TRH estimula a sntese e a liberao de prolactina em lactotrofos, pela presena de receptores especficos nessas clulas, porm esse estmulo limitado nos estados de hiperprolactinemia, particularmente no prolactinoma. No prolactinoma, os nveis basais de prolactina, j elevados devido produo autnoma do tumor, so pouco afetados pelo TRH. O teste no til no diagnstico diferencial das hiperprolactinemias. A resposta da prolactina tambm depende da funo tireoidiana, sendo aumentada no hipotireoidismo e reduzida no hipertireoidismo. Fatores interferentes: lcool, cirrose heptica, obesidade, desnutrio, insuficincia renal, doena aguda grave, medicamentos (agonistas e antagonistas dopaminrgicos, salicilatos, verapamil, amiodarona). Alguns indivduos saudveis, normoprolactinemicos, podem apresentar elevao da prolactina menor que a esperada. Preparo do paciente J.D. 8 horas Colher amostra basal, 15 e 30 minutos aps a administrao EV de 200g de TRH. A dose a ser administrada ser de 7g /Kg de peso at a dose mxima de 200g, para crianas. Efeitos colaterais Tontura, nusea, calor perineal, gosto amargo e raramente elevao da PA ou hipotenso, todos rpidos e imediatamente aps a injeo. Pode precipitar crises de angina em coronariopatas. Contra-indicaes O teste contra-indicado em pacientes portadores de doena coronariana (infarto do miocrdio ou angina), gestantes e lactantes. Material 0,5mL de soro para cada determinao de prolactina Mtodo Quimioluminescncia Critrios de interpretao Aumento de, pelo menos 2,0 vezes o valor basal. H, na literatura mdica, outros valores de corte como aumento de 2,5 e 3,5 vezes o valor basal. Conservao para envio At 4 dias entre 2o e 8oC.
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Megateste - Avaliao hipofisria
Comentrios A avaliao bioqumica da integridade funcional do eixo hipotlamo-hipfise-rgos alvo fundamental para o diagnstico de hipopituitarismo. O megateste tem como objetivo realizar esse estudo integral da funo hipofisria, ou seja, analisar a capacidade de secreo de LH, FSH, TSH, GH e da funo hipotlamo-hipfise-adrenal num nico teste, atravs do emprego simultneo dos estmulos com GnRH, TRH e hipoglicemia induzida por insulina. O GnRH ativa a sntese e secreo do LH e FSH, o TRH ativa a liberao do TSH, ao passo que a hipoglicemia induzida pela insulina estimula a secreo de GH, ACTH e corticosterides. A avaliao desses hormnios pelo teste de estmulo combinado til na suspeita de hipopituitarismo conseqente a patologias hipotlamo-hipofisrias (tumores, malformaes, infeces, trauma, isquemia, auto-imune) e aps cirurgia ou radioterapia. Preparo do paciente J.O. 8h. Exame realizado pela manh, entre 7h e 9h. Repouso de 30 minutos antes de iniciar a coleta basal. Manter acesso venoso durante todo o teste com soro fisiolgico. A presena do mdico importante durante a execuo do teste para acompanhamento dos sintomas adrenrgicos e neuroglicopnicos da hipoglicemia. Colher sangue no tempo "0" (basal) para TSH, FSH, LH, GH e cortisol. (continua)
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Administrar ao paciente, via endovenosa, sequencialmente: TRH: 7g/Kg de peso at uma dose mxima de 200g LH-RH: 100g Insulina simples (regular): 0,05 a 0,1UI/Kg de peso Colher sangue: aos 30 minutos para TSH, FSH, LH, cortisol e GH; aos 60 minutos para FSH, LH, cortisol e GH; aos 90 minutos para cortisol e GH; em todos os tempos para glicose. Deve-se ter glicose hipertnica preparada para aplicao endovenosa, a critrio mdico. Grande ateno deve ser dada ao tratamento da hipoglicemia encontrando-se registros, na literatura, de complicaes devido a administrao exagerada de glicose, ocasionando edema cerebral. Efeitos colaterais Hipoglicemia prolongada, convulses. Podem ocorrer, principalmente nos primeiros cinco minutos do teste, nusea, cefalia, tonteira, urgncia miccional, alterao da presso arterial (hiper ou hipotenso), alterao do paladar, ruborizao, sensao de cabea leve. Precipitao de crises anginosas em pacientes coronariopatas. Contra-indicaes O exame contra-indicado em portadores de epilepsia ou passado de crise convulsiva, doena cardaca ou histria de acidente vascular cerebral, em gestantes, lactantes e pessoas com idade superior a 65 anos. No realizamos o exame em crianas menores de 2 anos de idade. Sensibilidade a qualquer uma das substncias administradas. Material TSH: 0,9mL de soro para cada dosagem do TSH. FSH, LH, GH e cortisol: 0,5mL de soro para cada hormnio, por dosagem. Glicose: 0,8mL de soro ou plasma (fluoreto) para cada dosagem de glicose. Mtodos Quimioluminescncia: LH, FSH, GH, Cortisol e TSH Colorimtrico enzimtico: glicose Critrios de interpretao Similar aos critrios dos testes individuais. Para que a avaliao de cortisol e GH sejam consideradas vlidas, necessria a documentao de hipoglicemia (glicemia inferior a 40mg/dL). Crianas GH: Os valores de corte apresentam discordncia e so arbritariamente definidos. Os mais utilizados so pico acima de 5ng/mL, 7ng/mL ou 10ng/mL, em qualquer tempo do teste. FSH: aumento de 2 a 3 vezes o FSH basal Adultos GH: pico acima de 3ng/mL, em qualquer tempo do teste LH: aumento de 2 a 3 vezes o LH basal Adultos e Crianas Cortisol: pico > 18mg/dL, em qualquer tempo do teste TSH: aumento de 8 a 9 vezes o TSH basal Laboratrios Glicose: Enviar SOMENTE amostra de PLASMA FLUORETO. Informaes necessrias Informar medicamentos em uso. Infromar se h atraso de desenvolvimento puberal ou baixa estatura. Informar se h atraso menstrual ou uso de anticoncepcional. Conservao para envio Soro (TSH, GH): At 4 dias entre 2 e 8C. Soro (FSH, LH e cortisol): At 7 dias entre 2 e 8C. Soro (glicose): centrifugar a amostra logo aps a retrao do cogulo, separar o soro, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar imediatamente. Plasma Fluoreto (glicose): centrifugar a amostra, separar o plasma, refrigerar entre 2 e 8C, e enviar no mximo em 2 dias.
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19.
Estmulo para LH e FSH com LH-RH
Comentrios Teste til na avaliao do hipogonadismo e da puberdade precoce. Ocorre resposta limitada no hipogonadismo de origem hipotlamo-hipofisria e resposta intensa no hipogonadismo primrio (gonadal). Resposta limitada tambm pode ocorrer na hiperprolactinemia. Na investigao da puberdade precoce, o teste de estmulo com GnRH (gonadorelina, LH-RH) tem sido considerado o padro-ouro para demonstrar a origem da precocidade sexual, assim como para monitorar a eficcia do tratamento com anlogos do GnRH. A sobreposio de resultados observada no passado com o uso dos clssicos radioimunoensaios (RIA) foi reavaliada, usando ensaios quimioluminiscentes (ICMA) altamente sensveis e especficos. Devido a maior sensibilidade destes ensaios, nveis basais do LH podem ser utilizados na discriminao das vrias formas de puberdade precoce, sendo altamente preditivos e fortemente correlacionados com o pico de LH aps GnRH. Preparo do paciente J.D. 8 horas Colher amostra basal, 30 e 60 minutos aps a administrao endovenosa de 100g de LH-RH, para dosagem de LH e FSH. Contra-indicaes Sensibilidade ao LH-RH, gestantes e lactantes. Material 1,0mL de soro para cada determinao de LH e FSH Mtodo Quimioluminiscncia Critrio de interpretao Adultos: aumento de 2 a 3 vezes o LH basal, o FSH apresenta menor elevao. Pr-pberes: aumento de 2 a 3 vezes o FSH basal Puberdade: Meninas: LH > 6,6 mUI/mL Meninos: LH > 9,1 mUI/mL Conservao para envio At 7 dias entre 2o e 8oC.
20.
Estmulo para TSH com TRH
Comentrios O hormnio liberador da tireotropina (TRH) utilizado como teste de estmulo devido a sua capacidade de provocar a liberao da tireotropina (TSH), prolactina (PRL) e, sob circunstncias particulares, tambm outros hormnios adenohipofisrios. A recente introduo de ensaios ultra-sensveis para o TSH, que claramente distingue valores suprimidos e no suprimidos do TSH, tornou este teste obsoleto para o diagnstico do hipertiroidismo clssico. Ao contrrio, o teste do TRH pode ser til no diagnstico do hipotiroidismo central e para distinguir o hipertiroidismo com secreo inapropriada de TSH: tumores hipofisrios secretores de TSH (usualmente no responsivos) e variante hipofisria da sndrome da resistncia ao hormnio tiroidiano (quase sempre responsivo). O hipotiroidismo subclnico mostra resposta exagerada ao TRH e, no hipotiroidismo central, o teste pode auxiliar, em alguns casos, na diferenciao entre hipotiroidismo hipofisrio (secundrio) ou hipotalmico (tercirio). Resposta ausente ou reduzida favorece o diagnstico de hipotiroidismo secundrio, e resposta positiva, frequentemente atrasada, exagerada e prolongada, sugere hipotiroidismo tercirio. Em indivduos normais, a resposta mais elevada em mulheres que em homens e tende a declinar com a idade. Outros possveis fatores interferentes na respota do TSH ao TRH incluem: nveis elevados de hormnios tiroidianos, administrao de compostos iodados, insuficincia adrenocortical ou sndrome de Cushing, pacientes gravemente doentes ou deprimidos, uso de glicocorticides, somatostatina ou compostos dopaminrgicos. Procedimento Jejum de 8h. Colher amostra basal para dosagem do TSH. Administrar 7g/Kg de TRH at uma dose mxima de 200g, endovenosa, em bolus. Colher nova amostra, para determinao do TSH, 30 minutos aps a aplicao do TRH. Contra-indicaes Contra-indicado em gestantes e pacientes portadores de doena coronariana (infarto do miocrdio ou angina). (continua)
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Efeitos colaterais Podem ocorrer, principalmente nos primeiros cinco minutos do teste, nusea, cefalia, tonteira, urgncia miccional, alterao da presso arterial (hiper ou hipotenso), alterao do paladar, ruborizao, sensao de cabea leve. Precipitao de crises anginosas em pacientes coronariopatas. Material 0,9mL de soro para cada determinao do TSH. Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao A resposta usual de 8 a 9 vezes o valor basal (pode apresentar variao de 3 a 23 vezes). A resposta , em geral, proporcional ao valor basal. Informaes necessrias Informar medicamentos em uso. Informar se h atraso menstrual ou uso de anticoncepcional. Conservao para envio At 4 dias entre 2 e 8C.
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Estmulo para cortisol e ACTH com desmopressina - DDAVP
Comentrios Sabe-se que a vasopressina estimula a liberao do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH) e que tambm potencializa a ao do hormnio liberador da corticotropina (CRH). Essas aes ocorrem atravs do receptor V3 (tambm conhecido como V1b). A desmopressina, um anlogo da vasopressina, tem maior especificidade pelo receptor renal V2 com pouca atividade vasopressora mediada pelo receptor V1. Sua atividade pelo receptor V1b incerta com resultados discrepantes sendo reportados em homens saudveis: alguns estudos demonstrando ausncia de estmulo para o ACTH e cortisol e outros com resultados opostos. A liberao do ACTH nos pacientes com Doena de Cushing sugere que possa ser devido a um aumento no nmero de receptores V3 e/ou expresso dos receptores V2 nas clulas tumorais. Procedimento Jejum de 8 horas. O teste realizado idealmente entre 7 e 8 horas da manh, com jejum noturno de 8 horas. Colher amostras basais para dosagem de cortisol e ACTH e nos tempos 15, 30, 45 e 60 minutos aps a administrao de 10mcg de DDAVP intravenososo. Efeitos colaterais Podem ocorrer nuseas e vmitos. Contra-indicaes Hipersensibilidade desmopressina. Material 0,7mL de plasma (EDTA) para cada determinao do ACTH. 0,5mL de soro para cada determinao do cortisol. Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Resposta positiva para Doena de Cushing ocorre quando observado um incremento maior do que 50% para o valor basal do ACTH ou de 20% para o cortisol. Conservao para envio Para a dosagem do ACTH, o material deve ser coletado e transportado em tubo plstico e congelado imediatamente (a - 20oC). A centrfuga tem que ser refrigerada. Para a dosagem o cortisol o material deve ser transportado refrigerado entre 2o e 8oC.
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Diabetes insipidus - Teste de restrio hdrica
Comentrios A desidratao promove um forte estmulo para liberao de ADH, que pode ser verificada indiretamente medindose a osmolalidade urinria e/ou ADH srico. 1- Pesar o paciente no incio da restrio hdrica. Caso o perodo noturno seja utilizado o peso dever ser verificado o mais prximo possvel desse perodo. Pode se iniciar a restrio hdrica meia noite, caso o fluxo urinrio seja < 4L/dia ou s 6 da manh caso o contrrio. O uso de lcool, tabaco e cafena deve ser evitado a partir de seis horas antes do incio do teste*. 2- No permitida ingesto de lquidos at a concluso do teste. 3- O peso do paciente deve ser verificado regularmente (de hora em hora, pelo menos) e o teste interrompido caso a perda de peso seja superior a 5%. 4- Faz-se coleta de sdio e ADH sricos. A urina coletada de hora em hora para verificao do volume e osmolalidade**. Quando houver estabilizao da osmolalidade urinria (alterao menor ou igual a 30mOsm/kg por 2 a 3 horas consecutivas usualmente leva 8 a 12 horas para ocorrer) colhe-se material para dosagem srica de ADH e Posm. 5- Administrar 5UI de pitressina ou 0,02mcg/kg de DDAVP via subcutnea ou 20mcg de DDAVP via intranasal. 6- Medir a osmolalidade urinria 30 e 60 minutos depois.
*Pode se optar por iniciar o jejum em outro horrio de acordo com a disponibilidade do local onde o exame ser realizado. **Caso no seja disponvel a aferio direta da osmolalidade urinria, nesse instante do teste, o parmetro a ser seguido poderia ser o peso, como sugerido. A densidade urinria, embora menos precisa, apresenta boa correlao com a osmolalidade urinria e pode ser interessante sua pesquisa durante a realizao do teste (notadamente a refratometria. O laboratrio Hermes Pardini realiza a dosagem da osmolalidade, diretamente, atravs do crioscpio.
Interpretao (5)
Normais D.I. Central D.I. Parcial D.I. Nefrognico Polidpsia Primria Aumento na Uosm aps Vasopressina < 9% > 50 % > 9% e < 50 % < 50 % < 9%
Nos pacientes com polidpsia primria o perodo de privao pode ser maior. Se a relao entre Uosm/Posm < 1,5 ao final do teste improvvel o diagnstico de polidpsia primria.
. Os valores de ADH e osmolalidade colhidos ao final do teste de restrio hdrica so colocados em um nomograma (figura 1) e o diagnstico diretamente observado. A utilizao do nomograma de ADH x osmolalidade urinria til para diferenciao entre diabetes insipidus nefrognico parcial e polidpsia primria (figura 2). . Se ao final do teste de restrio a osmolalidade srica no atingir um valor igual ou superior a 292mOsm/L devese proceder ao teste de infuso salina.
15 10 9 8 7
ADH PLASMTICO pg/ml
4
1200
DESIDRATAO
PITRESSINA
3
1000
1
OSMOLALIDADE URINRIA mosmol / Kg
800
6 5 4 3 2 1 LD 280 290 300 310
600
2
400 200
0.5
10
50
>50
OSMOLALIDADE PLASMTICA mosmol / Kg
ADH PLASMTICO pg/ml
Figura 1-Relao do ADH plasmtico com osmolalidade plasmtica durante o teste de restrio hdrica em pacientes com diabetes insipidus de diversas etiologias(4). Interpretao: rea 1: pessoas normais e com polidpsia primria. rea 2: Diabetes Insipidus Central. rea 3: Sndrome de Secreo Inapropriada de ADH. rea 4: Diabetes Insipidus Nefrognico.
Figura 2 - Relao da osmolalidade urinria com ADH plasmtico durante o teste de restrio hdrica em pacientes com diabetes insipidus de diversas etiologias (7-modificado). Interpretao: rea 1: Pessoas normais e polidpsia primria. rea 2: Diabetes Insipidus Nefrognico.
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Estmulos para calcitonina com infuso de clcio pentagastrina
Comentrios Secretagogos, tais como clcio e pentagastrina, so utilizados para deteco das anormalidades das clulas C, uma vez que eles aumentam os nveis sricos de CT em todos os estgios do carcinoma medular da tireide (CMT). Uma das vantagens desses testes que eles detectam a Hiperplasia de Cluas C (HCC) antes do CMT aparecer.
INFUSO DE CLCIO
Procedimento Jejum de 4 horas ou COM. Colher amostra de sangue para dosagem basal de calcitonina. Administrar, por via intravenosa, gluconato de clcio a 10% na dose de 2 mg (de clcio elemento)/Kg de peso. Coletar amostra srica para dosagem de calcitonina 2, 5 e 10 minutos aps a administrao do gluconato de clcio. Efeitos colaterais A administrao de gluconato de clcio pode induzir ao aparecimento de arritmia cardaca. Contra-indicaes Pacientes cardiopatas. Material 1,0mL de soro para cada determinao de calcitonina. Mtodo Quimioluminescncia
INFUSO DE PENTAGASTRINA
Procedimento Jejum de 4 horas ou COM. Colher amostra de sangue para dosagem basal de calcitonina. Administrar, por via intravenosa, em bolus (cinco segundos), pentagastrina na dose de 0,5 g/kg de peso. Coletar novas amostras nos tempos 2, 5 e 10 minutos aps a administrao da pentagastrina para dosagem de calcitonina. Efeitos colaterais Os pacientes podem relatar aps a administrao da pentagastrina: desconforto subesternal, nusea, vmito, disgeusia, clica abdominal, taquipnia, rubor, sensao de calor, espasmo esofageano, taquicardia, dor de cabea. Contra-indicaes Contra-indicao relativa em pacientes grvidas e portadores de lcera pptica. Material 1,0mL de soro para cada determinao de calcitonina. Mtodo Quimioluminescncia
INFUSO DE CLCIO E PENTAGASTRINA (SIMULTNEO)

Procedimento Jejum de 4 horas ou C.O.M. Colher amostra de sangue para dosagem basal de calcitonina. Aplicar EV 2 mg (clcio elemento)/kg de gluconato de clcio a 10% infundido em 1 minuto, seguido de 0,5g/kg (em 2,0mL de 0,9% de NaCL) de pentagastrina, infundida em 5 segundos. Colher sangue aos 2, 5 e 10 minutos aps infuso de pentagastrina para dosagem de calcitonina. Efeitos colaterais Os pacientes podem relatar aps a administrao da pentagastrina: desconforto subesternal, nusea, vmito, disgeusia, clica abdominal, taquipnia, rubor, sensao de calor, espasmo esofageano, taquicardia, dor de cabea. A administrao de gluconato de clcio pode induzir ao aparecimento de arritmia cardaca. Contra-indicaes Pacientes cardiopatas. Contra-indicao relativa em pacientes grvidas e portadores de lcera pptica. Material 1,0mL de soro para cada determinao de calcitonina. Mtodo Quimioluminescncia
(continua)
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Conservao para envio Para a dosagem da calcitonina, o material deve ser transportado congelado.
RESPOSTA AO TESTE INTERPRETAO

Calcitonina (pg/mL) Interpretao < 10 Normal < 30 Normal Indeterminado 30 a 100 Positivo 100 *valor mximo durante um dos tempos do teste aps clcio e/ou pentagastrina. Situao Basal Pico*
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Nefrolitase avaliao laboratorial
Comentrios Os testes que seguem compem uma sugesto mnima para avaliao laboratorial de nefrolitase. A critrio mdico, exames especficos podem ser realizados conforme histria clnica, ou como complementao propedutica se ocorrerem alteraes nos testes abaixo relacionados, tais como: PTH srico, gasometria venosa (pH), prova de acidificao urinria, assim como realizao dos mesmos exames listados aps 7 dias de dieta restrita em clcio (400mg/dia) e sdio (100mEq/dia). O teste de sobrecarga oral de clcio (teste de Pak) est indicado para o diagnstico diferencial das hipercalcirias. Exames Urina recente (1a urina da manh - jato mdio - jejum de 8 horas) Urina rotina (para pH e sedimento urinrio) Pesquisa de cistina qualitativa Urocultura com antibiograma Sangue (jejum de 8 horas) - cido rico - Clcio inico - Cloretos - Creatinina - Fsforo - Potssio - Sdio Urina de 24 horas (1 amostra) Dieta e ingesta de lquidos habituais (amostra refrigerada sem conservantes): - cido rico - Sdio - Fsforo - Creatinina Urina de 24 horas (2 amostra) Dieta e ingesta de lquidos habituais (amostra conservada com HCl 50% 20 ml/L de urina): - Clcio - Oxalato - Magnsio - Citrato Procedimento 1 dia: - em jejum, coleta da 1 urina da manh (jato mdio) para: rotina, pH e sedimento; cistina qualitativa; urocultura; - aps coleta do jato mdio da 1a urina da manh, desprezar o restante desta urina e marcar o horrio, que ser o de incio da coleta da urina de 24 horas (coletar toda a urina at o dia seguinte no mesmo horrio) para dosar: sdio, fsforo, cido rico, creatinina. Esta urina deve ser refrigerada durante todo o perodo de coleta, sem adicionar conservantes. 2 dia: - coleta de exames sricos em jejum. - entregar 1a amostra urina de 24 horas e iniciar nova coleta de 24 h para dosar clcio, citrato, magnsio, oxalato (conservante HCl 50% 20 ml/L de urina). 3 dia: - entregar 2 amostra de urina de 24 horas.
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25.
Teste de Pak - sobrecarga oral com clcio
Comentrios Teste til na diferenciao das formas de hipercalciria, que encontrada em cerca de 50% dos pacientes com litase urinria. A Hipercalciria Absortiva (tipo I e II) decorre do aumento da absoro intestinal de clcio e no apresenta etiologia conhecida, sendo a principal causa de hipercalciria. A Hipercalciria Renal responsvel por 2% dos casos de litase, sendo causada por defeito na reabsoro tubular do clcio. A Hipercalciria Reabsortiva, que ocorre nos pacientes com Hiperparatireoidismo Primrio, encontrada em 5% dos casos de litase. Este protocolo permite a distino entre Hipercalciria Renal e Hipercalciria Absortiva em mais de 90% dos casos. Tempo de jejum J.O. 8h. Dieta Manter dieta pobre em clcio sete dias antes do teste, conforme dieta abaixo:
Alimentos permitidos Caf, ch, refrigerante Po, bolacha gua e sal Biscoitos, gelatinas, mel, gelia e acar Manteiga ou nata (at duas colheres de sopa ao dia), margarina, azeite Carne, aves ou peixe - (220) gramas ao dia Batata, canjica, macarro, arroz Sopa de verduras Frutas e verduras Pipoca, temperos, vinagre, sal Alimentos no-permitidos Bebidas achocolatadas, leite, preparados com leite Mingau de aveia, cereais integrais Leite condensado Maionese, creme de leite Mexilhes, ostras, camaro e queijo Arroz integral, feijo Sopa de ervilhas ou de feijo Brcolis, repolho, aipo, couve, vagem, alface, lentilha, quiabo, salsa, nabo e ervilha Nozes, azeitonas
Interferentes Interromper, critrio mdico, a vitamina D, aspirina, cido ascrbico, acetazolamida, tiazidas, fosfato e magnsio uma semana antes do teste. Instrues Todas as urinas devem ser colhidas no laboratrio. s 21 horas do dia anterior ao exame: iniciar jejum e ingerir 300mL de gua filtrada. meia-noite ingerir 300mL de gua filtrada. s 7 horas da manh, desprezar a primeira urina da manh e ingerir 600mL de gua filtrada. Coletar todo volume da urina em 2 horas (das 7h s 9h) anotar volume e realizar dosagem de Clcio e creatinina urinrias. s 9 horas da manh administrar por via oral 02 (dois) comprimidos de Calcium Sandoz F em 1/2 copo de gua filtrada (100mL). Neste momento, poder fazer desjejum, ingerindo: 1 copo de ch (100mL) + 4 torradas ou 4 bolachas de gua e sal + 1 copo de gua (100mL). Colher todo o volume da urina de 4 horas (das 9h s 13h), anotar volume e realizar dosagem de clcio e creatinina urinrias. s 11 horas deve ingerir 300mL de gua filtrada. Paciente deve permanecer no laboratrio durante todo o perodo do teste (das 7h s 13:30h). Volume 5,0mL de cada uma das coletas. Conservao para envio Entre 2 e 8C. Critrios de interpretao Amostra de urina de jejum (2h): Clcio urinrio / Creatinina urinria < 0,11: normocalciria. Clcio urinrio / Creatinina urinria > 0,11: Hipercalciria Renal. Amostra de urina aps sobrecarga de clcio (4h): Clcio urinrio / Creatinina urinria > 0,20: Hipercalciria Absortiva. NOTA: na presena de Hiperparatireoidismo Primrio pode ser encontrado hipercalciria na amostra de urina de jejum de 2h.
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26.
D-Xilose, teste
Comentrios Teste usado na triagem da m absoro de carboidratos por doenas da mucosa intestinal (doena celaca, sprue tropical, doena de Crohn, entre outras). A D-xilose um monossacardeo normalmente inexistente no sangue. absorvido no intestino delgado e excretado sem ser metabolizado na urina. Aps administrao de dose oral de xilose, esta medida no sangue e urina. Medicamentos como aspirina, indometacina, neomicina e glipizida podem interferir e devem ser descontinuados 24 horas antes do teste sob orientao mdica. Este teste s til em pacientes com funo renal normal. Falso-positivos podem ocorrer. Condio 0,5mL de soro ou plasma (fluoreto) + 5,0mL de urina (informar volume total de 5 horas). Procedimento No h coleta basal. Esvaziar a bexiga no incio do teste e ingerir dose de D-Xilose. Colher sangue 1 hora aps a ingesto da D-Xilose e colher urina durante 5 horas aps a dose. O teste deve ser realizado pela manh. Jejum Adultos J.O 8h Crianas J.O 4h Permanecer em jejum at o trmino do teste. Clculo da dose oral de D-Xilose O volume de gua utilizado para o preparo da soluo encontrado multiplicando-se o peso, em gramas, de xilose por 10 (volume mximo = 250mL). Criana 0,5g/Kg de peso at no mximo 25 gramas. Adulto 25 gramas. Valor de referncia Dosagem da Xilose no sangue (1 hora aps a dose) Soro Adultos: > 25mg/dL Criana: > 30mg/dL Excreo da Xilose na urina (5 horas aps a dose) Urina Adulto: acima de 4 gramas de xilose excretada Criana: 16 a 33% de xilose excretada em relao quantidade administrada. Conservao para envio At 1 semana entre 2o e 8oC.
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Lactose, teste de tolerncia
Comentrios Teste til na investigao da deficincia de lactase na mucosa intestinal. Esta deficincia na sntese de lactase pelo entercito acarreta em diarria osmtica. Elevaes da glicemia menores que 20mg/dL aps administrao de lactose oral, acompanhados de sintomatologia clnica indicam deficincia de lactase. Em pacientes normais observa-se um aumento da glicemia maior que 20 a 25mg/dL. Essa deficincia pode ser idioptica ou secundria a outras doenas: enterites infecciosas, doena inflamatria intestinal, fibrose cstica, Doena de Whipple e giardase. Resultados falso-positivos e falso-negativos podem ocorrer. Condio 1,0mL de soro ou plasma (fluoreto). Procedimento Coleta basal, 30e 60 aps lactose. Jejum Adultos J.O. 8h Crianas At 3 anos: maior intervalo entre as mamadas / De 3 a 5 anos: jejum de 4h/ Maiores de 5 anos: 8h Clculo da dose oral de Lactose O volume de gua utilizado para diluir a lactose calculado multiplicando-se 5 pelo peso da lactose, em gramas (volume mximo = 250mL).
(continua)
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Valor de referncia A lactase age sobre a lactose resultando em molculas de glicose, elevando seus nveis em 20 a 25mg/dL aps ingesto de lactose. Elevao dos valores de glicemia menor que 20mg/dL, acompanhada de sintomatologia clinica, indica deficincia de lactase na mucosa intestinal. Conservao para envio At 2 dias entre 2 e 8C.
28.
Maltose, teste de tolerncia
Comentrios Esse teste anlogo ao teste da lactose, sendo utilizado no estudo das deficincias de dissacaridases na mucosa intestinal. A maltase age sobre a maltose, resultando em molculas de glicose que so prontamente absorvidas. Elevaes da glicemia menores que 20mg/dL aps administrao de maltose oral, acompanhados de sintomatologia clnica indicam deficincia de maltase. Condio 1,0mL de soro ou plasma (fluoreto). Procedimento Coleta basal, 30e 60 aps maltose. Jejum Adultos JO 8h Crianas At 3 anos: maior intervalo entre as mamadas / De 3 a 5 anos: jejum de 4h/ Maiores de 5 anos: 8h Clculo da dose oral de Maltose O volume de gua utilizado para diluir a maltose calculado multiplicando-se 5 pelo peso da maltose, em gramas (volume mximo = 250mL). Valor de referncia A maltase age sobre a maltose resultando em molculas de glicose, elevando seus nveis em 20 a 25mg/dL aps ingesto de maltose. Elevao dos valores de glicemia menor que 20mg/dL, acompanhada de sintomatologia clinica, indica deficincia de maltase na mucosa intestinal. Conservao para envio At 2 dias entre 2 e 8C.
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Sacarose, teste de tolerncia
Comentrios Esse teste anlogo ao teste da lactose sendo utilizado no estudo das deficincias de dissacaridases na mucosa intestinal. A sacarase age sobre a sacarose, resultando em molculas de glicose e frutose. Elevaes de glicemia menores que 20mg/dL aps administrao de sacarose oral, acompanhados de sintomatologia clnica indicam deficincia de sacarase. Condio 1,0mL de soro ou plasma (fluoreto). Procedimento Coleta basal, 30e 60 aps sacarose. Jejum Adultos JO 8h Crianas At 3 anos: maior intervalo entre as mamadas / De 3 a 5 anos: jejum de 4h/ Maiores de 5 anos: 8h Clculo da dose oral de Sacarose O volume de gua utilizado para diluir a sacarose calculado multiplicando-se 5 pelo peso da sacarose, em gramas (volume mximo = 250mL). Valor de referncia A sacarase age sobre a sacarose resultando em molculas de glicose, elevando seus nveis em 20 a 25mg/dL aps ingesto de sacarose. Elevao dos valores de glicemia menor que 20mg/dL, acompanhada de sintomatologia clinica, indica deficincia de sacarase na mucosa intestinal. Conservao para envio At 2 dias entre 2 e 8C.
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Estmulo para testosterona com HCG
Comentrios O HCG um hormnio produzido pela placenta com subunidade- semelhante das gonadotropinas. Sua ao similar do hormnio luteinizante. O teste de estmulo com HCG tem sido usado como medida da esteroidognese testicular. Esse teste avalia a funo das clulas de Leydig e til em vrias situaes clnicas, incluindo criptorquidismo, anorquia, hipospdia, hipogonadismo, micropnis, puberdade atrasada e pseudo-hermafroditismo masculino. Entretanto, existe considervel variabilidade de protocolos na literatura mdica, onde diferem a dose de HCG (dose fixa, ou baseada na idade, no peso, ou na superfcie corporal); o perodo de administrao (dose nica ou mltiplas doses 3 a 7 dias, seguidos ou alternados); e a via de administrao (intramuscular ou endovenosa). Diferenas entre os tempos de dosagem da testosterona aps HCG tambm so observadas. O objetivo do teste o aumento da testosterona, que representa atividade esteroidognica das clulas de Leydig. Segue abaixo sugesto de teste de estmulo de testosterona aps HCG. Material 0,5mLde soro para cada determinao de testosterona. Preparo do paciente JD de 4 horas. Colher sangue para testosterona basal (7h a 9h). Aplicar o HCG 5.000 UI/1,7m2 via intramuscular - dose nica. Colher soro 72 horas aps HCG para dosagem de testosterona. Efeitos colaterais Cefalia, edema, dor no local da administrao, reao alrgica. Contra-indicaes Sensibilidade ao medicamento Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao Aumento de 10 vezes, ou mais, o valor da testosterona basal observado em indivduos normais. Resposta ao estmulo, porm menor que 10 vezes o nvel basal, encontrada em portadores de criptorquia, hipospdia, micropnis. Conservao para envio At 4 dias entre 2 e 8C
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Acidificao urinria, teste
Comentrios Este teste reportado como o padro ouro para o diagnstico da acidose tubular renal distal (tipo 1), onde a excreo fixa de cido encontra-se prejudicada. Preparo do paciente Jejum de 8 horas ou C.O.M. Coleta de urina basal para verificao do pH urinrio. Coleta de gasometria venosa para avaliao do bicarbonato. Adiministrao do cloreto de amnio na dose de 0,1g/Kg, via oral. Coleta horria de urina para avaliao do pH urinrio nas prximas 4 horas. Coleta do bicarbonato srico aps 3 horas da administrao do cloreto de amnio para confirmao da acidemia. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos Contra-indicaes No se aplica. Material Amostras de urina para avaliao de pH. 5mL de total heparinizado para avaliao da gasometria venosa. Mtodo Eletrodo seletivo para gasometria venosa. Medio direta em potencimetro pra pH urinrio. Critrio de interpretao pH urinrio inferior a 5,4 em qualquer uma das amostras urinrias indica acidificao urinria normal. Confirmao da acidemia em gasometria venosa. (continua)
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Conservao para envio Enviar todo material colhido (cada) hora at 4 horas aps coleta, em frasco contendo vaselina lquida. O frasco deve ser completamente enchido para evitar-se contato da urina com o ar.
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Homocistena aps estmulo de metionina
Comentrios As dosagens da homocistena basal e seis horas aps a sobrecarga da via metablica com a metionina (100mg/kg de peso) aumenta a sensibilidade da dosagem de homocistena na definio do risco cardiovascular. O teste de sobrecarga da metionina aumenta a identificao em 27% de pacientes hiperhomocisteinmicos no detectados em testes de jejum. Procedimento Jejum de 8 horas ou C.O.M. Coletar amostra basal de sangue para dosagem de metionina. Administrar, via oral, 100,0mg/Kg de metionina. Coletar nova amostra de sangue 6 horas aps a administrao da metionina para nova dosagem de homocistena. Material 1,5mL de plasma (EDTA) para cada determinao de homocistena. Efeitos colaterais Nuseas e vmitos Contra-indicaes A critrio mdico. Mtodo HPLC Critrio de interpretao Basal Menor de 15 anos: menor ou igual a 10moL/L Entre 15 e 65 anos: menor ou igual a 15moL/L Maior de 65 anos: menor ou igual a 20moL/L Aps sobrecarga oral de metionina Menor que 38moL/L Conservao para envio Refrigerado, por at 14 dias, entre 20 e 80C. O material, aps coletado, deve ser centrifugado em at 30 minutos.
33.
Gastrina, estmulo com glucagon
Comentrios A gastrina um hormnio produzido pelas clulas G, distribudas em todo o tubo digestivo. A dosagem de gastrina fundamental no diagnstico da Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma), onde os nveis sricos encontram-se acima de 1.000 pg/mL associados a uma hiperacidez gstrica (pH<2,5) em um paciente que no tem o antro gstrico retido. Hipergastrinemia tambm pode ser encontrada na gastrite atrfica, anemia perniciosa, na dispepsia, na lcera gstrica e duodenal, no carcinoma gstrico, na insuficincia renal crnica e aps vagotomia. Porm, nessas situaes os nveis de gastrina no atingem valores to elevados quanto na Sndrome de Zollinger-Ellison. A dosagem de gastrina pr e ps-cirurgia, em pacientes com lcera pptica, um bom indicador da eficincia da teraputica cirrgica. O teste de estmulo est indicado nos pacientes que no preenchem os critrios diagnsticos para gastrinoma. Preparo do paciente O cliente dever suspender, antes da coleta, o uso de medicamentos inibidores da bomba protoinica (omeprazol e correlatos) por um perodo mnimo de 7 dias e desejvel de 14 dias ou C.O.M. Medicamentos bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina e correlatos) devem ser suspensos por um perodo mnimo de 4 dias e desejvel de 7 dias ou C.O.M. Advertir o paciente de que pode sentir leve nusea transitria, aps a administrao do glucagon. J.O. 12h (continua)
31
Colher amostra basal para dosagem de gastrina. Aplicar EV 1mg de glucagon. Colher amostras aps 5, 10, 15, 30 e 60 minutos. Efeitos colaterais Nusea e vmitos. Material 0,6mL de soro Mtodo Quimioluminescncia Critrio de interpretao O aumento do nvel srico de gastrina em duas ou mais vezes o nvel basal, sugere fortemente a presena de sndrome de Zollinger-Ellison. Em pacientes no portadores da sndrome, h baixa resposta, ou mesmo diminuio do nvel de gastrina. Informaes necessrias Informar medicamentos em uso ou que usou nas ltimas 2 semanas. Conservao para envio Congelado.
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