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Tendncias atuais no tratamento das tendinopatias

Ft Nelson R. de Leon

O exerccio no tratamento das tendinopatias

No primeiro estudo realizado para investigar os efeitos do exerccio eccntrico no tratamento das tendinopatias, Stanish et al (20) estudaram os efeitos de um programa de fortalecimento para a tendinite crnica utilizando contra !es eccntricas em 200 su"eitos (N#200)$ % programa foi executado uma vez ao dia, nos sete dias da semana, por um perodo de seis semanas$ &epois do perodo de acompanhamento de '( meses ))* dos su"eitos n+o apresentavam sintomas e demonstravam melhora funcional, ),* mostravam uma melhora nos sintomas, -* n+o mostrou melhora alguma e 2* mostrou uma aumento dos sintomas$ .anni et al (2') estudaram os efeitos to tratamento cir/rgico e conservador em )2 (N#)2) atletas com tendinite patelar$ % tratamento n+o cir/rgico consistia em fisioterapia na forma de agentes fsicos e um programa de exerccios compostos de 0contra !es isom1tricas, exerccio de alongamento do 2uadrceps e is2uioti3iais, alongamento de adutores e a3dutores do 2uadril e contra !es eccntricas do 2uadrceps4$ 5rinta e trs dos )2 atletas retornaram 6 sua pr7tica esportiva depois de ( meses de tratamento$ %s autores concluram 2ue se deve implementar um tratamento conservador antes de se recorrer 6 cirurgia$ 8lfredson et al (22) estudaram os efeitos do exerccio eccntrico com cargas pesadas em atletas recreacionais com diagn9stico de tendinopatia da por +o m1dia do tend+o de 82uiles$ % grupo consistia em ,0 indivduos (N#,0), 2uinze (n#':) dos 2uais foram direcionados ao tratamento eccntrico e 2uinze ao tratamento fisioteraputico convencional$ % crit1rio de diagn9stico para inclus+o no estudo era dor no tend+o de 82uiles por mais de trs meses$ 5odos os su"eitos apresentaram degenera +o do tend+o confirmada mediante ultrasom diagn9stico$ % programa de exerccios para o trceps sural consistia em ': repeti !es dos exerccios de flex+o plantar eccntrica ; com o "oelho em ligeira flex+o pr9ximo 6 extens+o completa ; duas vezes ao dia sete vezes por semana$ %s exerccios foram progredidos independentemente da dor do paciente$ <ntretanto, se a dor fosse incapacitante o exerccio era interrompido$ 8s cargas eram aumentadas 2uando os pacientes n+o tinham dor durante o exerccio$ 8o final da d1cima segunda semana os su"eitos tiveram uma redu +o su3stancial da dor e um aumento na for a muscular isocin1tica eccntrica e concntrica$ % segundo grupo n+o teve melhoras nos sintomas e necessitou de tratamento cir/rgico$ <m um ensaio clnico controlado =afi et al (2,) compararam os efeitos do exerccio eccntrico e o exerccio concntrico em )) pacientes com tendinose da por +o m1dia do tend+o de 82uiles separados aleatoriamente em dois grupos de 22 pacientes cada (n#22), tomando como medidas de resultado a presen a de dor durante a atividade (caminhada ou trote) medida mediante escala anal9gica visual (<8>) e a satisfa +o do paciente ao finalizar o protocolo de treinamento$ ?m grupo rece3eu um protocolo de exerccios eccntricos e o outro rece3eu exerccios concntricos ao longo de '2 semanas$ 8o final das '2 semanas @2* dos pacientes do grupo de exerccio eccntrico estavam satisfeitos com os resultados en2uanto 2ue apenas ,(* do grupo de exerccios concntricos estavam satisfeitos$ Aalhstrom et al (2)) utilizaram um grupo maior de B@ pacientes consecutivos para um total de '0' tend!es com tendinose da por +o m1dia do tend+o de 82uiles e um grupo de pacientes (2- pacientes para um total de ,' tend!es) com tendinose da inser +o do tend+o de 82uiles e os colocaram em um protocolo de exerccios de plantiflex+o eccntrico durante '2 semanas$ 8 medida de resultado foi a dor medida pela <8> antes e depois do tratamento$ 8o finalizar as dozes semanas @-* dos pacientes com tendinose crnica na por +o m1dia do tend+o haviam retornado aos seus nveis de atividade pr1vios 6 les+o, en2uanto 2ue apenas ,2* dos pacientes com tendinose da inser +o apresentaram melhoria$ <m um estudo prospectivo, %h3erg et al (2:) investigaram a espessura e a estrutura do tend+o mediante ultrasonografia em 2: pacientes (2( tend!es) com tendinose crnica (m1dia 'B$' meses) da por +o m1dia do tend+o de 82uiles tratados com exerccio eccntrico$ %s pacientes foram avaliados antes do inicio do protocolo e uma m1dia de ,$@ anos depois de terem completado o tratamento$ 5odos os tend!es apresentavam anormalidades estruturais (regi!es hipoec9icas e estrutura irregular) antes do inicio do tratamento$ 8o finalizar o tratamento '- dos 2( tend!es mostravam uma estrutura normal e 22 dos 2: pacientes estavam satisfeitos com o tratamento e haviam retornado C suas

atividades normais$ %h3erg D 8lfredson (2() utilizando o ultrasom diagn9stico e &oppler estudaram a neovasculariza +o do tend+o de 82uiles em ,0 pacientes ()' tend!es) com tendinose da por +o m1dia antes e depois de realizarem um protocolo de exerccio eccntrico$ 8o finalizar o protocolo ,( dos )' tend!es apresentavam um resultado satisfat9rio e destes ,( , ,) tend!es apresentavam normaliza +o estrutural e em ,2 n+o havia mais a presen a de neovasculariza +o$ Nos : tend!es 2ue tiveram mal resultado clinico a neovasculariza +o foi mantida e em 2 deles as anormalidades estruturas permaneceram$ .urdam et al (2B) em um estudo piloto prospectivo investigaram os efeitos de dois regimes de exerccios eccntricos na tendinose do tend+o patelar de mais de ( meses de dura +o$ Nove pacientes foram colocados num protocolo de exerccio eccntrico de agachamento com a articula +o do tornozelo em posi +o padr+o (p1 plano no ch+o) e @ pacientes so3re uma prancha inclinada 2:E para aumentar a so3recarga so3re o mecanismo extensor$ % treinamento foi realizado durante '2 semanas, com , s1ries de ': repeti !es 2 vezes ao dia$ % acompanhamento foi realizado ao final do protocolo e ap9s ': meses$ Seis pacientes do grupo 2ue realizou o exerccio com a prancha inclinada apresentaram melhoria ao finalizar as '2 semanas de tratamento tanto 2uanto ao retorno as atividades como na medi +o da dor pela <8> en2uanto 2ue o grupo 2ue realizou o agachamento padr+o apenas um retornou 6 sua atividade regular$ Folmich et al (2@) estudou os efeitos do treinamento fsico ativo em (@ su"eitos com dor na virilha (p/3is) relacionada 6 musculatura adutora do 2uadril com pelo menos dois meses de evolu +o$ 8 amostra foi dividida em dois grupos$ ?m grupo rece3eu treinamento ativo dos m/sculos adutores 2ue inclua exerccios de fortalecimento e n+o lhes foi permitido executar exerccios de alongamento dos adutores$ <stes indivduos foram tratados , vezes por semana e um programa para casa lhes foi dado para completar o tratamento$ % segundo grupo rece3eu fisioterapia tradicional 2ue consistia em fric !es transversas, eletroterapia e exerccios de alongamento$ <ste grupo tam31m rece3eu um programa para ser executado em casa$ % tratamento durou de @ a '2 semanas para am3os os grupos$ 8o final da d1cima segunda semana B-* dos pacientes no grupo de exerccios ativos n+o apresentavam dor na virilha comparado a apenas ')* do grupo 2ue rece3eu fisioterapia convencional$ .odemos concluir 2ue o exerccio eccntrico 1 um meio de tratamento eficaz para as tendinopatias, com exce +o da tendinose de inser +o do tend+o de 82uiles$ <ntretanto, se desconhecem com exatid+o os mecanismos mediante os 2uais o exerccio eccntrico diminui a dor e regenera a matrix col7gena nas tendinopatias$ .resumeGse 2ue este possa induzir a normaliza +o das fi3ras e dos glicosaminoglicanos e de alguma maneira afetar os neovasos e os nervos 2ue os acompanham mediante a is2uemia produzida nos mesmos durante a contra +o eccntrica$ 8 etiologia da neovasculariza +o 1 ainda desconhecida assim como o papel do neuropeptdeo inflamat9rio glutamato o 2ual n+o parece ser afetado mediante o exerccio eccntrico (2-)$
Anatomia, fisiologia e biomecnica do tendo normal

<m '--: 8nthonD Hright (,0) fisioterapeuta da ?niversidade de Iueensland, 8ustr7lia, props um modelo te9rico 2ue procura explicar os efeitos hipo7lgesicos da fisioterapia manipulativa$ <ste modelo teorizava 2ue tais efeitos s+o possveis gra as aos sistemas end9genos de controle da dor e s+o produzidos por mecanismos descendentes ini3idores da dor mediados pela su3stJncia cinza dorsal (N5K peria2uedutal) em oposi +o ao mecanismo mais estudado de ini3i +o nociceptiva por neurnios aferentes a nvel medular$ <ste mecanismo ini3it9rio 1 controlado pela su3stJncia cinza dorsal , 1 simpatoexcitat9rio e n+o pode ser 3lo2ueado pela su3stJncia naloxone (N5K 3lo2ueador de receptores opi9ides), caracterizando ent+o uma analgesia n+oGopi9ide$ 8dicionada a isto as pro"e !es descendentes da su3stJncia dorsal cinza utilizam a noradrenalina como neurotransmissor sendo 2ue esta representa um mecanismo noradren1rgico 2ue media a analgesia de estmulos mecJnicos nociceptivos$ 8 aplica +o da terapia manual leva a um perodo de hipoalgesia imediato 2ue se o3serva de segundos a minutos nos pacientes, o 2ue levou a este autor propor a hip9tese 2ue tal hipoalgesia pode estar associada ao perodo de simpatoexcita +o imediato 2ue pode ser demonstrado mediante mudan as nos indicadores centrais e perif1ricos da atividade do sistema nervoso simp7tico$ <m um estudo preliminar, place3o duploGcego, >icenzino et al (,') estudaram os efeitos de uma t1cnica de mo3iliza +o cervical lateral em ': pacientes com epicondilalgia lateral definida como dor na regi+o lateral do cotovelo reproduzido por pelo menos trs dos seguintes testesK palpa +o so3re a regi+o do epicndilo lateral, alongamento dos m/sculos

extensores do ante3ra o, contra +o est7tica resistida dos m/sculos extensores do ante3ra o ou <LMM e contra +o est7tica durante a preens+o$ % grupo tratado demonstrou melhoras imediatas estatisticamente significativas em todas as medidas de resultado (tentes de tens+o neural do mem3ro superior , preens+o antes da dor medida com um dinammetro eletrnico, limite de produ +o de dor medida por um algmetro de press+o, intensidade de dor medida pelo <8> e fun +o (medida tam31m por um >8S)) em compara +o aos grupos place3o e controle (.N0$0')$ .osteriormente se comprovaria em outro estudo 2ue esta t1cnica tem efeitos simpatoexcitat9rios imediatos so3re as vari7veis de conduti3ilidade da pele, fluxo sanguneo e temperatura da pele (,2)$ <m um ensaio place3o controlado, duploGcego, de medidas repetidas, >icenzino et al (,,) estudou os efeitos de uma t1cnica de mo3iliza +o com movimento da articula +o do cotovelo desenvolvida por =ulligan em 2) su"eitos com epicondilalgia lateral com um crit1rio de inclus+o similar ao estudo anterior$ ?tilizaramGse duas medidas de resultado, a for a prensil livre de dor utilizando um dinammetro e o limiar de dor 6 press+o utilizando um algmetro de press+o$ % grupo 2ue rece3eu o tratamento demonstrou uma melhora estatisticamente significativa (.N0$000') de :B* na for a prensil durante a aplica +o da t1cnica e )(* imediatamente depois e melhora de '0* no limiar de dor 6 press+o imediatamente depois da aplica +o, comparados aos grupos place3o e controle$ <ste estudo foi replicado pelo mesmo grupo de investigadores (.aungmali et al (,))) para determinar os efeitos simpatoexcitat9rios desta t1cnica de fisioterapia manipulativa$ Seus resultados encontraram um aumento das medidas relacionadas ao Sistema Nervoso Simp7tico de conduti3ilidade da pele, fluxo sanguneo cutJneo e temperatura da pele no grupo experimental mas n+o nos grupos place3o e controle$ 5am31m se investigaram os efeitos da administra +o de naloxone no mesmo modelo de estudo utilizando a mesma t1cnica de mo3iliza +o para o cotovelo, tendo como resultado 2ue o naloxone n+o antagonizou os efeitos hipo7lgesicos da mo3iliza +o com movimento, concluindoGse desta maneira 2ue o mecanismo hipoalg1sico da fisioterapia manipulativa n+o 1 opi9ide (,:)$ &o anteriormente exposto comprovaGse a hip9tese 2ue os efeitos iniciais da fisioterapia manipulativa s+o mediados por mecanismos descendentes ini3it9rios n+o opi9ides e simpatoexcitat9rios$ &ependendo de 2ual segmento corporal se"a mo3ilizado, os resultados s+o distintos, o 2ual 1 demonstrado pelas diferen as o3servadas nos resultados o3tidos pelas vari7veis de for a prensil sem dor e limiar de dor 6 press+o durante as mo3iliza !es da coluna cervical e do cotovelo$ Aalta ainda se investigar se estes efeitos s+o mantidos ao longo do tempo$ 8 /nica evidencia so3re isso vem de um estudo de caso realizado por este mesmo grupo onde se mediram os efeitos da mo3iliza +o com movimento no cotovelo tendo sido o3tido melhoras na for a prensil e limiar de dor a press+o de uma sess+o a outra () dias) (,() (N5K estudos atuais mostram 2ue os efeitos analg1sicos s+o mantidos ao longo do tempo ; ve"a 0Souvlis et al $ &oes the initial analgesic effect of spinal manual therapD exhi3it toleranceO Bth Scientific Monference of the PA%=5K .ast G .resent ; Auture$ 2000)$ Nossa experincia clinica nos mostra 2ue os resultados variam entre pacientes sendo 2ue h7 um incremento dos efeitos hipo7lgesicos com o passar do tempo$ 8inda 2ue apenas estudado na epicondilalgia lateral, a evidncia indica 2ue o efeito hipoalg1sico da fisioterapia manipulativa 1 de utilidade tam31m nas tendinopatias$ <speculando, este efeito hipoalg1sico pode ter algum efeito so3re a inflama +o neurognica e no fenmeno de sensitiza +o central supostamente presente na patologia do tend+o, talvez atrav1s de um mecanismo de regula +o da li3era +o de neuropeptdeos excitat9rios (,B)$ >icenzino (,@) 3aseandoGse em tra3alhos pr1vios sustenta a posi +o 2ue o mecanismo de dor da epicondilalgia lateral 1 hiperalgesia secund7ria a 2ual representa uma 0desordem do processamento neural caracterizado por sensitiza +o central4$ F7 evidncia experimental de atividade cere3ral e neuronal na medula espinhal durante e posteriormente a uma mo3iliza +o articular em ratos nos 2uais se havia produzido dor por uma in"e +o intraarticular de capsaisina (,-, )0) e 2ue a redu +o da hiperalgesia 1 mediada por uma ativa +o de receptores monoamnicos na medula espinhal ()')$ .or outro lado, ao diminuir a dor do paciente, podeGse incorporar o exerccio de maneira mais r7pida e eficaz diminuindo assim o tempo total do processo de rea3ilita +o e desta maneira enfocar am3os extremos do pro3lema, por um lado o processamento neural err7tico atrav1s da fisioterapia manipulativa e por outro a desordem das fi3ras de col7geno "unto com a neovasculariza +o atrav1s do exerccio eccntrico$

Concluso

%s estudos histopatol9gicos demonstram 2ue n+o h7 presen a de infiltrado inflamat9rio nas tendinopatias mas sim degenera +o col7gena e neovasculariza +o al1m da presen a de neuropeptdeos inflamat9rios no tend+o$ 8 evidncia sugere 2ue o exerccio eccntrico contri3ui para melhorar as tendinopatias dos mem3ros inferiores, possivelmente mediante a is2uemia nos neovasos e reorganiza +o col7gena$ <ntretanto, ainda n+o foi esta3elecido os mecanismos pelos 2uais o exerccio eccntrico promove a regenera +o do tend+o e o desaparecimento dos neovasos, necessitando maiores investiga !es nesta 7rea$ &esconheceGse at1 o momento a etiologia destes fatores (neovasculariza +o e degenera +o col7gena) e o papel dos neuropeptdeos inflamat9rios nas tendinopatias$ %s exerccios de alongamento n+o parecem ter 2ual2uer tipo de efeito, negativo ou positivo, so3re as tendinopatias de acordo com a literatura revista$ 8 fisioterapia convencional n+o possui nenhum tipo de efeito no tratamento das tendinopatias "7 2ue a maioria destes m1todos de tratamento est+o destinados a reduzir processos inflamat9rios e os estudos histopatol9gicos sugerem 2ue n+o h7 presen a de c1lulas inflamat9rias no tend+o lesionado, ainda 2ue a crioterapia parece ter certo efeito 3en1fico nestes pacientes$ <ntretanto, a fisioterapia manipulativa possui efeitos hipo7lgesicos em tendinopatias e supostamente poderia contri3uir para a normaliza +o do processamento central e perif1rico da dor$ Aaltam respostas a certas perguntas 37sicas como 2ual 1 o papel dos neuropeptdeos inflamat9rios nas tendinopatias, 2ual 1 o melhor protocolo de exerccio eccntrico no tratamento das tendinopatias e se este 3eneficiaria as tendinopatias nos mem3ros superiores, 2uanto repouso necessita o paciente na fase aguda de sua apresenta +o e se este 1 necess7rio e 2ual a dura +o a longo prazo dos efeitos hipo7lgesicos da fisioterapia manipulativa e se este modificam e modulam a sensitiza +o central$

Bibliografa '$ 2$ ,$ )$ :$ ($ B$ @$ -$ '0$ ''$ '2$ ',$ ')$ Qarvinen =$ <pidemiologD of tendon in"uries in sports$ Mlin Sport =edR '--2R ''(,)K )-,G:0) Shan S, MooT Q, 5aunton Q, Uonar A$ %veruse tendinosis, not tendinitis, part 'K 8 neV paradigm for a difficult clinical pro3lem$ .hDs Sports =edR 2000R 2@(:)K ,-G )@ Shan S, MooT Q, Uonar A, Farcourt ., 8mstrom =$ FistopathologD of common tendinopathies$ Sports =edR '---R 2B(()K ,-,G)0@ MooT Q, Shan S, =affulli N, .urdan M$ %veruse tendinosis, not tendinitis part 2K 8pplDing the neV paradigm to patellar tendinopathD$ .hDs Sports =edR 2000R 2@(()K ,'G)@ Mulav <=, MlarcT MF, =errilees =Q$ Monnective tissueK =atrix composition and its relevance to phDsical therapD$ .hDs 5herR '---R B-(,)K ,0@G,'MurVin SW$ 5endon in"uries, pathophDsiologD and treatment$ Pn XachazeVsTi Q<, =agee &Q, Iuillen HS$ 8thletic in"uries and reha3ilitation HU Saunders 'e '--( pp$ 2BG:) Hren 58, Marter &L$ Aunction analDsisK Woad and activitD 3alance optimizes tendonYligament healing$ Uiom Leha3 Supp 2000R ('')K 'G:$ Zross, =5$ Mhronic tendinitisK pathomechanics of in"urD, factors affecting the healing response and treatment$ Q %rth Sports .hDs 5her$ '--2R '((()K 2)@G2(' Shan S=, Uonar A, &esmond .=, et al$ .atellar tendinosis ("umper[s Tnee)K findings at histopathologic examination, ?S and =L imaging$ LadiologD '--(R200K@2'G@2B$ <nVemeTa, MS$ Pnflammation, cellularitD, and fi3rillogenesis in regenerating tendonK implications for tendon reha3ilitation$ .hDs 5her '-@-R (-('0)K @'(G@2)$ <l FaVarD L, Stanish H&, MurVin SWK Leha3ilitation of tendon in"uries in sports$ Sports =ed$ '--BR 2)(:)K ,)BG,:@ 8lfredson F, 5horsen S, Worentzon L$ Pn situ microdialDsis in tendon tissueK high levels of glutamate, 3ut not prostaglandin <2 in chronic 8chilles tendon pain$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR '---R B(()K,B@G@'$ 8lfredson F, W"ung U%, 5horsen S, Worentzon L$ Pn vivo investigation of <MLU tendons Vith microdialDsis techni2ueGGno signs of inflammation 3ut high amounts of glutamate in tennis el3oV$ 8cta %rthop ScandR 2000R B'(:)K)B:G-$ 8lfredson F, Aorsgren S, 5horsen S, Worentzon L$ Pn vivo microdialDsis and immunohistochemical analDses of tendon tissue demonstrated high amounts of free glutamate and glutamate N=&8L' receptors, 3ut no signs of inflammation,

in Qumper[s Tnee Q %rthop LesR 200'R '-(:)K@@'G($ ':$ %h3erg W, Worentzon L, 8lfredson F$ Neovascularisation in 8chilles tendons Vith painful tendinosis 3ut not in normal tendonsK an ultrasonographic investigation$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200'R -())K2,,G@$ '($ 8lfredson F, %h3erg W, Aorsgren S$ Ps vasculoGneural ingroVth the cause of pain in chronic 8chilles tendinosisO 8n investigation using ultrasonographD and colour &oppler, immunohistochemistrD, and diagnostic in"ections$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200,R ''(:)K,,)G@$ 'B$ W"ung U%, Aorsgren S, Ariden Q$ SDmpathetic and sensorD innervations are heterogeneouslD distri3uted in relation to the 3lood vessels at the extensor carpi radialis 3revis muscle origin of man$ Mells 5issues %rgansR '---R '(:(')K):G:)$ '@$ W"ung U%, Aorsgren S, Ariden Q$ Su3stance . and calcitonin geneGrelated peptide expression at the extensor carpi radialis 3revis muscle originK implications for the etiologD of tennis el3oV$ K Q %rthop LesR '---R 'B())K::)G-$ '-$ W"ung U%, 8lfredson F, Aorsgren S$ NeuroTinin 'Greceptors and sensorD neuropeptides in tendon insertions at the medial and lateral epicondDles of the humerus$ Studies on tennis el3oV and medial epicondDlalgia$ Q %rthop LesR 200)R 22(2)K,2'GB$ 20$ Stanish H, Lu3inovich =, MurVin S$ <ccentric exercise in chronic tendinitis$ Mlin %rthR '-@(R 20@(B)K (:G(@ 2'$ .anni 8S, 5artarone =, =affulli N$ .atellar tendinopathies in athletes$ 8m Q Spots =edR 2000R 2@(,)K ,-2G)02 22$ 8lfredson F, .ietilla 5, Qhonsson ., Worentzon L$ FeavDGload eccentrc training in the treatment of chronic achilles tendinosis$ 8m Q Sports =edR '--@R 2((,)K ,(0G ,(( 2,$ =afi N, Worentzon L, 8lfredson F$ Superior shortGterm results Vith eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter studD on patients Vith chronic 8chilles tendinosis$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200'R -(')K)2GB$ 2)$ Aahlstrom =, Qonsson ., Worentzon L, 8lfredson F$ Mhronic 8chilles tendon pain treated Vith eccentric calfGmuscle training$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200,R ''(:)K,2BG,, 2:$ %h3erg W, Worentzon L, 8lfredson F$ <ccentric training in patients Vith chronic 8chilles tendinosisK normalized tendon structure and decreased thicTness at folloV up$ Ur Q Sports =edR 200)R ,@(')K@G'' 2($ %h3erg W, 8lfredson F$ <ffects on neovascularisation 3ehind the good results Vith eccentric training in chronic midGportion 8chilles tendinosisO Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200)R '2(:)K)(:GB0 2B$ .urdam ML, Qonsson ., 8lfredson F, Worentzon L, MooT QW, Shan S=$ 8 pilot studD of the eccentric decline s2uat in the management of painful chronic patellar tendinopathD$ Ur Q Sports =edR 200)R ,@())K,-:GB$ 2@$ Folmich ., ?hrsTou ., ?llnits W, Sanstrup P, Nielsen =, U"erg 8, Srogsgard S$ <ffectiveness of active phDsical training as treatment for long standing adductor related groin pain in athletesK randomised trial$ 5he WancetR '---R ,:,(()K ),-G )), 2-$ 8lfredson F, Worentzon L$ Pntratendinous glutamate levels and eccentric training in chronic 8chilles tendinosisK a prospective studD using microdialDsis techni2ue$ Snee Surg Sports 5raumatol 8rthroscR 200,R ''(,)K'-(G-$ ,0$ Hright 8$ FDpoalgesia postGmanipulative therapDK a revieV of potential neurophDsiological mechanism =an 5herR '--:R '(')K ''G'( ,'$ >icenzino U, Mollins &, Hright 8$ 5he initial effects of a cervical spine manipulative phDsiotherapD treatment on the pain and dDsfunction of lateral epicondilalgia .ainR '--(R (@(')K (-GB) ,2$ >icenzino U, Mollins &, Uenson F, Hright 8$ 8n investigation of the interrelationship 3etVeen manipulative therapDGinduced hDpoalgesia and sDmpathoexcitation$ Q =anipulative .hDsiol 5herR '--@R 2'(B)K))@G:,$ ,,$ >icenzino U, .aungmali 8, UuratoVsTi S, Hright 8$ Specific manipulative therapD treatment for chronic lateral epicondilalgia produces uni2uelD characteristic hDpoalgesia$ =an 5herR 200'R (())K 20:G2'2$ ,)$ .aungmali 8, %\WearD, Souvlis 5, >icenzino U$ FDpoalgesic and

,:$ ,($ ,B$ ,@$ ,-$

)0$

sDmpathoexcitatorD effects of movilization Vith movement for lateral epicondilalgia$ .hDs 5herR 200,R @,())K ,B)G,@,$ .aungmali 8, %[WearD S, Souvlis 5, >icenzino U$ Naloxone fails to antagonize initial hDpoalgesic effect of a manual therapD treatment for lateral epicondDlalgia$ Q =anipulative .hDsiol 5herR 200)R 2B(,)K'@0G'@:$ >icenzino U, Hright 8$ <fects of a novel manipulative phDsiotherapD techni2ue on tennis el3oVK a single case studD$ =an 5herR '--:R '(') ,0G,:$ Hright 8$ Lecents Moncepts on neurophDsiologD of pain$ =an 5herR '---R )()) '-(G202$ >icenzino U$ Waeral epicondilalgiaK a musculosTeletal phDsiotherapD perspective$=an 5herR 200,R @(2) ((GB-$ =alisza SW, Zregorash W, 5urner 8, AonioT 5, Stroman .H, 8llman 88, Summers L,Hright 8$ Aunctional =LP involving painful stimulation of the anTle and the effect of phDsiotherapD "oint mo3ilization =agn Leson PmagingR 200,R2'(:)K)@-G -($ =alisza SW, Stroman .H, 5urner 8, Zregorash W, AonioT 5, Hright 8$ Aunctional =LP of the rat lum3ar spinal cord involving painful stimulation and the effect of peripheral "oint mo3ilization$ Q =agn Leson PmagingR 200,R'@(2)K':2G-

)'$ STD3a &8, LadhaTrishnan L, LohlVing QQ, Hright 8, SluTa S8$ Qoint manipulation reduces hDperalgesia 3D activation of monoamine receptors 3ut not opioid or Z8U8 receptors in the spinal cord$ .ainR 200,R'0(('G2)K':-G(@$