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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Aes de Controle da

Malria
Manual para Prossionais de Sade na Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, bloco G, 1. andar, sala 110 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2698 / 3315-2437 Email: cgs@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/sas

Elaborao: Elza Alves Pereira Fotos: Romeo Rodrigues Fialho Arnaldo da Silva Fayal Colaborao: ngela Cristina Pistelli Graciene Silveira Jos Lazaro de Brito Ladislau Lublia S Freire da Silva Romeo Rodrigues Fialho Revisores tcnicos: ngela Cristina Pistelli Carlos Cato Prates Loiola Carlos Jos Mangabeira da Silva Graciene Silveira Izabel Cristina Panadilha Barata Jos Lzaro de Brito Ladislau Lublia S Freire da Silva Maria Anglica Cria Cerveira Maria da Paz Luna Pereira Pedro Luiz Tauil Romeo Rodrigues Fialho Roseli Lacorte dos Santos Rui Moreira Braz Vanja Suely Pachiano Calvosa Couto

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Aes de controle da malria : manual para prossionais de sade na ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 52 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1296-7 1. Malria. 2. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 765
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0869

Ttulos para indexao: Em ingls: Malaria Control Actions. A Manual for Basic Health Care Professionals Em espanhol: Acciones de Control de la Malaria. Manual para Profesionales em la Atencin Bsica de Salud

EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Leito Reviso: ngela Nogueira, Lilian Assuno e Augusto Corado (Estagirio) Capa e projeto grco: Marcus Monici

SUMRIO

LISTA DE QUADROS E TABELAS ..........................................................................................................5 APRESENTAO .....................................................................................................................................7 1 INTRODUO ...................................................................................................................................9 2 ATENO SADE.........................................................................................................................13 2.1 Ateno Bsica Sade.................................................................................................................. 14 2.2 Organizao dos Servios de Sade no Controle da Malria ......................................................... 14 2.3 Atribuies das Unidades Bsicas de Sade e dos Prossionais de Sade no Controle da Malria ... 14 2.4 Participao Comunitria e Mobilizao Social ............................................................................. 19 3 EPIDEMIOLOGIA DA MALRIA ....................................................................................................21 3.1 Histrico ....................................................................................................................................... 21 3.2 Descrio da Doena ..................................................................................................................... 21 3.3 Agente Etiolgico .......................................................................................................................... 21 3.4 Reservatrio .................................................................................................................................. 22 3.5 Vetores .......................................................................................................................................... 22 3.6 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 24 3.7 Perodo de Incubao .................................................................................................................... 24 3.8 Perodo de Transmissibilidade........................................................................................................ 24 3.9 Suscetibilidade e Resistncia .......................................................................................................... 25 3.10 Distribuio Geogrca............................................................................................................... 25 3.11 Fatores de Risco e Estratos Epidemiolgicos ............................................................................... 25 4 ASPECTOS CLNICOS .....................................................................................................................27 4.1 Ciclo Biolgico dos Plasmdios ..................................................................................................... 27 4.2 Descrio dos Aspectos Clnicos .................................................................................................... 28 4.3 Diagnstico ................................................................................................................................... 29 4.4 Diagnstico Diferencial ................................................................................................................ 31 5 TRATAMENTO .................................................................................................................................33 5.1 Consideraes Gerais .................................................................................................................... 33 5.2 Esquemas de Tratamento para Malria Recomendados pelo Ministrio da Sade .......................... 33 5.3 Noes sobre Malria Grave e Complicada.................................................................................... 38

5.4 Resistncia dos Plasmdios aos Antimalricos................................................................................ 40 6 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ..................................................................................................41 6.1 Objetivos ...................................................................................................................................... 41 6.2 Denio de Caso ......................................................................................................................... 41 6.3 Classicao de Caso ..................................................................................................................... 41 6.4 Sistema de Informao Noticao............................................................................................. 42 6.5 Investigao Epidemiolgica ......................................................................................................... 42 6.6 Conduta Frente a um Caso ........................................................................................................... 42 6.7 Conduta Frente a um Surto........................................................................................................... 42 7 MEDIDAS DE CONTROLE .............................................................................................................43 7.1 Conduta em Relao Doena (Diagnstico e Tratamento) .......................................................... 43 7.2 Conduta em Relao ao Vetor (Controle Seletivo de Vetores) ........................................................ 43 7.3 Aes Educativas e Participao Comunitria ................................................................................ 45 8 DIRETRIZES TCNICAS DO CONTROLE INTEGRADO DA MALRIA .................................47 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................................................49

LISTA DE QUADROS E TABELAS

QUADRO 1 Avaliao semiquantitativa e quantitativa da densidade parasitria por plasmdio na gota espessa de sangue ...........................................30 QUADRO 2 Equivalncia entre grupo etrio e peso corporal aproximado ............................. 34 TABELA 1 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias ....... 34 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a associao de artemeter + lumefantrina (Coartem)....... 35 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6. dia ....................................................35

TABELA 2

TABELA 3

TABELA 4 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum (malria mista) com Coartem em 3 dias e primaquina em 7 dias ............................................. 36 TABELA 5 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium vivax em crianas apresentando vmitos, com cpsulas retais de artesunato em 4 dias, e primaquina em 7 dias .. 36

TABELA 6 Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses ....... 37 TABELA 7 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum na gestante com malria no complicada ..........................37 QUADRO 3 Tratamento de malria grave e complicada .... 39 QUADRO 4 Perl de resposta dos parasitos assexuados do Plasmodium falciparum s drogas esquizonticidas sangneas ............................ 40

APRESENTAO

A implantao das aes de vigilncia em sade no Sistema nico de Sade (SUS), de forma descentralizada e integrada aos servios permanentes de sade, foi concretizada em dezembro de 1999, com a publicao da Portaria MS n. 1.399, que estabeleceu as competncias para as trs esferas de governo nessa rea, denindo tambm o nanciamento, pelo mecanismo fundo a fundo, por intermdio do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. Em 2003, foi editada a Portaria MS n. 1.172, com o objetivo de aprimorar o processo de descentralizao e contribuir para a sua consolidao. Em relao malria, a descentralizao das aes de vigilncia em sade uma forma efetiva de viabilizar a implantao da mudana da estratgia mundial de erradicao para o controle integrado, que estabelece como objetivos principais a preveno da morbi-mortalidade e a reduo da gravidade dessa doena. Na Amaznia Legal, regio que concentra aproximadamente 99,5% dos casos no Brasil, pelas suas caractersticas socioeconmicas e ambientais, a malria tem sido um dos maiores desaos para o Sistema nico de Sade, especialmente a partir do momento em que as aes de vigilncia em sade passam a ser executadas pelos estados e/ou municpios. A integrao das aes de vigilncia, preveno e controle da malria na ateno bsica, particularmente na estratgia da Sade da Famlia PACS-PSF - imprescindvel para o controle da malria no pas. Este manual pretende ser um instrumento de transmisso de conhecimento e motivao para que os prossionais de sade que atuam na Ateno Bsica, num esforo coletivo, possam desenvolver suas atividades com competncia e contribuir, de forma decisiva, para o controle dessa grave doena e, em ltima anlise, para o desenvolvimento da Amaznia Legal.

Jarbas Barbosa da Silva Jnior Secretrio-Executivo

1 INTRODUO

A malria, ainda hoje, uma das doenas prevalentes no globo terrestre, ocorrendo em cerca de 90 pases, principalmente na faixa intertropical. Quarenta por cento da populao mundial est sob algum risco de contrair malria. A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera a malria o maior problema de sade pblica em muitos pases, principalmente naqueles em desenvolvimento. Estimase que cerca de 300 a 500 milhes de pessoas sejam infectadas a cada ano, sendo os pases da frica responsveis por 90% dessas pessoas. A mortalidade bastante expressiva e chega a ocorrer mais de um milho de bitos, principalmente em crianas menores de 5 anos e gestantes. Na regio das Amricas, o Brasil o pas que mais registra casos de malria, cerca de 50% das ocorrncias. A malria divide o territrio brasileiro em duas reas: a Regio Endmica, constituda pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, e a Regio No-Endmica, constituda pelos demais estados da federao. A Regio Endmica responsvel pela quase totalidade dos casos de malria, cerca de 99,7%, ocorridos no Brasil, e, atualmente, em nmeros absolutos, o Estado do Amazonas o estado que apresenta maior nmero de casos da doena. Mesmo na Regio Endmica, onde a doena considerada endmica, a malria no se transmite com igual rapidez ou intensidade. A dinmica de transmisso da doena varivel, dependente da interao de fatores ambientais, socioculturais, econmicos e polticos. A conjugao desses fatores determina os nveis de riscos para contrair a doena, bem como a viabilidade das medidas de controle. A luta contra a malria no Brasil j se perdura por mais de meio sculo, passando por vrias estratgias de combate. Os registros indicam que, em 1889, j se regulamentava os Servios de Sade dos Portos para o combate s endemias. No incio do sculo XX, comeavam-se estudos objetivando denir procedimentos destinados a proteger as populaes residentes em reas de transmisso da malria. Em 1923, o Departamento Nacional de Sade Pblica j estabelecia medidas para prolaxia e controle da doena, entre as quais, o diagnstico parasitoscpico de indivduos suspeitos, a determinao do ndice endmico, o uso de medidas antilarvrias,

a telagem das casas, a distribuio de quinina aos indivduos sos, o tratamento dos doentes e a realizao de inqurito epidemiolgico relativo ao caso. Em 1930, o Anopheles gambiae, procedente do continente africano, infestou a cidade de Natal, no Rio Grande do Norte, provocando surtos de malria. Posteriormente se dispersou pelo litoral, chegando aos vales dos rios Ass e Mossor (1938), onde provocou violenta epidemia. O Departamento Nacional de Sade (DNS) assumiu a responsabilidade das aes contra esse mosquito que vinham sendo desenvolvidas pelos estados. Em 1939, foi criado o Servio de Malria do Nordeste (SMN), apoiado pela Fundao Rockefeller; ambas instituies desenvolveram um programa que erradicou o Anopheles gambiae do territrio brasileiro. Estimulado pelo xito da luta contra o citado transmissor, foi criado o Servio Nacional de Malria (SNM), em 1941, ocasio em que a malria afetava milhes de brasileiros, segundo estimativa da poca. O SNM, que iniciou a utilizao do DDT no combate aos anofelinos em reas urbanas, foi mantido at a criao do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que foi uma instituio que absorveu tambm os outros servios nacionais de febre amarela (SNFA) e de peste (SNP). O DNERu manteve o programa de malria que recebeu apoio do Instituto Nacional de Endemias Rurais (INERu), encarregado de desenvolver estudos e pesquisas sobre as endemias no mbito do DNERu. Em 1958, foi criada a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), em que se iniciou a grande frente de combate doena. Essa estratgia logrou grande xito, pois se conseguiu interromper a transmisso da malria em toda Regio Sul e Sudeste, em quase toda Regio Nordeste e parte da Regio Centro-Oeste. Nessas regies, as caractersticas das moradias, a estabilidade das populaes e um maior grau de desenvolvimento socioeconmico facilitaram a efetividade do inseticida aplicado no interior das residncias, com a nalidade de eliminar o mosquito infectado. Na Regio Endmica, em funo da diculdade de reduzir os fatores de risco de ordem social e econmica, determinantes da incidncia da doena, o que tornaria praticamente impossvel a erradicao da endemia na regio, surge ento, a necessidade de mudana dos objetivos do programa de luta contra a malria na Amaznia, com conseqente alterao das estratgias a serem adotadas. Do ponto de vista conceitual, h consenso a respeito de que os problemas representados pela malria j no comportam mais solues que estabelecem, para todas as situaes endmicas, um nico conjunto de objetivos, estratgias e aes de combate. A experincia do esforo de erradicao demonstrou que diferentes situaes demandam o estabelecimento e a aplicao de distintos objetivos e medidas de controle e que elas devem estar ajustadas s caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas da endemia, em cada local onde a malria se transmite. Em outubro de 1992, em Amsterd, na Holanda, a Conferncia Ministerial patrocinada pela OMS recomendou a adoo de uma nova estratgia global de luta contra a doena, com base na realidade epidemiolgica e social local, com incorporao de outras medidas de controle adequadas a cada situao, ao multissetorial para reduo da inuncia de fatores de risco de natureza socioeconmica, cultural, poltica e ecolgica e participao ativa da populao. O principal objetivo da luta contra a malria passa a ser o homem e no mais o mosquito, na medida em que se busca primeiramente prevenir os casos graves e as mortes causadas pela doena. O Controle Integrado da Malria (CIM), como uma ao conjunta do governo e da sociedade dirigida para a eliminao ou reduo dos riscos de morrer ou adoecer de malria, a nova orientao da luta contra a doena adotada pelo Brasil em consonncia com as recomendaes da Conferncia de Amsterd. O princpio estratgico fundamental das aes de controle da malria no Brasil consiste na adoo do diagnstico precoce e no tratamento imediato dos casos da doena, como prtica geral do controle e na escolha seletiva de objetivos, estratgia e mtodos especcos de combate, ajustados s caractersticas particulares de transmisso, existentes em cada localidade. Em virtude disso, e da diversidade das situaes malricas existentes no territrio nacional, torna-se impossvel denir objetivos e estratgias vlidas para todas as situaes.

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Alm do diagnstico precoce e o tratamento imediato dos casos, a estratgia do CIM prev a aplicao seletiva de medidas antivetoriais, orientadas para cada rea especca que sejam de baixo custo,

viveis para que se possa obter uma ecaz, signicativa e permanente reduo da densidade de anofelinos de uma determinada rea. As medidas antivetoriais disponveis compreendem o manejo ambiental, o tratamento qumico do domiclio (borrifaes intradomiciliares com inseticidas de efeito residual), o tratamento qumico de espaos abertos que compreendem as borrifaes espaciais com aplicao de inseticida a Ultra Baixo Volume (UBV) e nebulizaes trmicas (fumac), alm do tratamento dos criadouros. importante ressaltar que todas essas medidas tem grande aplicabilidade no controle de vetores quando indicadas com absoluta preciso. A avaliao entomo-epidemiolgica de grande importncia na seleo e indicao das medidas a serem utilizadas. Portanto, o controle da malria, especialmente na Amaznia, um desao. Desao este que deve ser enfrentado e vencido, pois no h como concretizar um efetivo desenvolvimento socioecnomico dessa regio, que traga melhoria da qualidade de vida populao, sem reduzir este mal que assola as comunidades amaznidas e que, ao longo dos anos, tem sido um poderoso obstculo ao desenvolvimento da regio. A partir de julho de 2000, foi implantado o Plano de Intensicao das Aes de Controle da Malria (PIACM), que foi aplicado prioritariamente em 254 municpios da Amaznia Legal, visando, por intermdio de um compromisso poltico das trs esferas de governo, a apoiar a estruturao dos sistemas locais de sade, capacitando-os para a coordenao e execuo das aes de controle da malria e, desta forma, fortalecer o processo de descentralizao e garantir a sua sustentabilidade. Com a insero dessas atividades na programao das equipes do Programa Sade da Famlia e Programa de Agente Comunitrio de Sade (PSF/PACS), espera-se, tambm, otimizar as aes bsicas de sade dos municpios da Regio Endmica, onde esta doena a primeira causa de morbidade.

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2 ATENO SADE

Para a construo de um novo modelo assistencial que cumpra os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), faz-se necessrio uma nova prtica dos prossionais de sade, pautada na viso sistmica e integral do indivduo, da famlia e da comunidade. fundamental assumir o compromisso com a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao, seja na perspectiva individual ou coletiva, que tenha como fundamento os princpios do SUS: Sade como direito a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva. Integralidade da assistncia entendida como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema. Universalidade acesso garantido aos servios de sade para toda a populao, em todos os nveis de assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. Eqidade igualdade na assistncia sade, com aes e servios priorizados em funo de situaes de risco, das condies de vida e da sade de determinados indivduos e grupos de populao. Resolutividade ecincia na capacidade de resoluo das aes e servios de sade, por meio da assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade populao adscrita, no domiclio e na unidade de sade, buscando identicar e intervir sobre as causas e fatores de riscos aos quais essa populao est exposta. Intersetorialidade desenvolvimento de aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos, com

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a nalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no-compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos nanceiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para ns idnticos. Humanizao do atendimento responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade de estreitamento do vnculo entre as equipes de prossionais e a populao. Participao democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social na gesto do sistema. 2.1 Ateno Bsica Sade Ateno Bsica um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno do sistema de sade. Compreender sade, enquanto processo centrado na promoo de qualidade de vida, implica na construo de uma nova lgica de assistncia sade e organizao do modelo assistencial. Para atender essa concepo, o Ministrio da Sade (MS) elege a Estratgia de Sade da Famlia, reorganizando a Ateno Bsica, na lgica da vigilncia sade. 2.2 Organizao dos Servios de Sade no Controle da Malria Historicamente, as aes de controle da malria foram executadas pelo governo em nvel federal, inicialmente com o DNERu, CEM, Sucam e pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), atividades que eram planejadas de forma centralizada e executadas verticalmente por equipes especializadas dessas instituies. Respeitando as diretrizes de descentralizao do SUS, a necessidade de organizao dos servios de sade, de forma hierarquizada, e a integralidade da ateno transfere a responsabilidade do controle das endemias para os estados e municpios a partir do ano 2000 e, mais recentemente, essas aes foram incorporadas s atividades da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade. Aes executadas em forma de campanha ou de planos emergenciais nem sempre apresentam, ao nal, os resultados esperados pelo controle da malria ao longo dos anos. Compreende-se que s mediante aes contnuas, inseridas nos servios de sade, nas diferentes complexidades da ateno, poderiam reverter o grave quadro da malria na Amaznia Legal. Considerando o conceito de integralidade da assistncia, o controle da malria, enquanto ao bsica de sade, passa a ser responsabilidade de toda a equipe de sade. 2.3 Atribuies das Unidades Bsicas de Sade e dos Prossionais de Sade no Controle da Malria 2.3.1 Unidades Bsicas de Sade (UBS) para: As UBS devem garantir o atendimento integral e humanizado aos suspeitos de malria com meios a) diagnosticar e tratar precocemente; b) realizar tratamento supervisionado quando necessrio; c) desenvolver aes educativas e de mobilizao social relativas ao controle da malria em sua rea de abrangncia; d) viabilizar capacitaes dos membros da equipe quanto ateno do paciente e aes relativas vigilncia epidemiolgica da malria;

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e) garantir o encaminhamento dos casos graves para Unidade de Referncia, quando necessrio; f ) estabelecer o uxo das informaes epidemiolgicas referentes malria, promovendo anlises de incidncia da doena na sua rea de atuao para o planejamento das aes; g) encaminhar lminas para o controle de qualidade (conforme orientao do PNCM); h) articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras aes de proteo coletiva. 2.3.2 Mdicos e Enfermeiros a) Identicar suspeitos de malria. b) Preencher a cha de noticao. c) Realizar diagnsticos precocemente. d) Completar a cha de noticao e encaminh-la ao setor competente. e) Realizar tratamento imediato e adequado dos casos de malria com esquema teraputico preconizado pelo Ministrio da Sade, e orient-lo quanto necessidade do tratamento completo e medidas de preveno. f) Solicitar o retorno do paciente para a coleta de Lmina de Vericao de Cura (LVC) de acordo as normas do programa (anexo II). g) Orientar os ACS para acompanhamento dos casos em tratamento e, em ocasies especiais, realizar o tratamento supervisionado. h) Capacitar os ACS e auxiliares de enfermagem em aes de controle da malria. i) Solicitar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes malria na rea de atuao da UBS para a necessria anlise e intervenes. j) Identicar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o paciente para os servios de maior complexidade. 2.3.3 Auxiliares de Enfermagem a) Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social. b) Preencher cha de noticao. c) Completar a cha de noticao e encaminh-la ao setor competente. d) Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento e, em situaes especiais, realizar o tratamento supervisionado. e) Identicar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o doente aos servios de sade de maior complexidade. f ) Identicar sinais e sintomas de malria e coletar a lmina para o diagnstico. g) Acompanhar os pacientes em tratamento. h) Solicitar o retorno do paciente para a coleta de LVC de acordo com as normas do programa (anexo II). i) Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento. j) Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da malria. k) Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental com o objetivo de fazer o controle de vetores.

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l) Quando da constatao de um caso de malria, investigar a existncia de outros casos na comunidade e encaminhar. m) Orientar medidas de proteo individual como: repelentes; uso de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor/homem; uso de mosquiteiros impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas. 2.3.4 Agentes de Endemias a) Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social. b) Identicar sinais e sintomas de malria. c) Acompanhar os pacientes em tratamento. d) Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento. e) Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da malria. f ) Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental com o objetivo de fazer o controle de vetores. g) Realizar o diagnstico precoce com os imunotestes quando indicado. h) Realizar o tratamento imediato e adequado, conforme tabelas de tratamento deste manual. i) Colher lminas de pessoas suspeitas de malria e encaminh-las para leitura conforme estratgia local. j) Receber o resultado e instituir o tratamento imediato conforme as tabelas. k) Quando no for possvel a realizao da coleta de lmina ou do imunoteste, encaminhar a pessoa suspeita de malria para Unidade de Referncia. l) Solicitar o retorno do paciente para a coleta de LVC de acordo as normas do programa (anexo II). m) Receber o resultado da LVC e, se for positivo, instituir o tratamento conforme Nota Tcnica (anexo II). n) Orientar medidas de proteo individual como: repelentes; uso de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-homem; uso de mosquiteiros impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas. o) Preencher e encaminhar ao setor competente a cha de noticao conforme a estratgia local. p) Realizar a aplicao de larvicidas qumicos e biolgicos quando indicado. q) Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, conforme estratgia local. r) Realizar aplicao espacial de inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e Ultra Baixo Volume, conforme estratgia local.

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2.3.5 Agentes Comunitrios de Sade (ACS) Portaria n. 44, de 3 de janeiro de 2002 Art. 2. Estabelecer as seguintes atribuies do ACS na preveno e controle da malria: I- Em Zona Urbana: a) realizar aes de educao em sade e de mobilizao social; b) orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva; c) mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; d) identicar sintomas da malria e encaminhar o paciente unidade de sade para diagnstico e tratamento; e) promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importncia de sua concluso; f ) investigar a existncia de casos na comunidade, a partir de sintomticos; g) preencher e encaminhar Secretaria Municipal de Sade a cha de noticao dos casos ocorridos. II- Em rea Rural: Alm das atribuies relacionadas no item I deste artigo: a) proceder aplicao de imunotestes, conforme orientao da Coordenao Municipal do PACS e PSF; b) coletar lminas de sintomticos e envi-las para leitura ao prossional responsvel e, quando no for possvel esta coleta de lmina, encaminhar as pessoas para a unidade de referncia; c) receber o resultado dos exames e providenciar o acesso ao tratamento imediato e adequado, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; d) solicitar o retorno do paciente para a coleta de LVC de acordo as normas do programa (anexo II).

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2.3.6 Fluxo de Atendimento ao Suspeito de Malria

Suspeitos de malria Preencher cha de noticao Colher lmina para diagnstico Realizao do exame laboratorial
Complementar a ficha de notificao e encaminh-la com resultado positivo ou negativo

Positivo

Negativo

Iniciar tratamento imediato

Sinais de perigo Encaminhar com urgncia para Unidade de Referncia

Investigar febre

Acompanhar tratamento

Colher a LVC Positivo Noticar como LVC Negativo Alta com recomendaes

Adotar conduta recomendada pelo supervisor

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2.4 Participao Comunitria e Mobilizao Social A promoo da sade desenvolvida por meio de aes comunitrias concretas e efetivas, no estabelecimento de prioridades, na tomada de deciso, na denio de estratgias e na sua implementao visando melhoria das condies de sade. O desenvolvimento da comunidade feito sobre os recursos humanos e materiais nela existentes, para intensicar a auto-ajuda e o apoio social. Isso requer acesso s informaes e oportunidades de aprendizado sobre assuntos da sade. Com isso, aumentam as possibilidades da comunidade no sentido de exercer maior controle sobre sua prpria sade e o meio ambiente em que ela vive, e decidir pela opo que conduz a uma sade melhor. A responsabilidade pela promoo da sade, nos servios de sade, deve ser compartilhada com os indivduos, a comunidade, os prossionais de sade e o sistema de sade. Todos devem juntos trabalhar no sentido de criar condies para que o sistema de sade contribua para a conquista de um elevado nvel de sade. Enm, a promoo da sade um processo de capacitao da comunidade, para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo. Est garantida na Constituio a participao da comunidade no SUS, por meio de entidades representativas, como conselhos de sade e conferncias de sade, com o objetivo de discutir as necessidades da comunidade e as aes que interferem na sade dos indivduos. A existncia de um controle social efetivo e eciente sobre a ao do governo em todas as esferas essencial para o fortalecimento do SUS. Trata-se, portanto, de consolidar instrumentos que viabilizem a prtica da democracia participativa, criando condies para que a comunidade, por meio de seus rgos representativos, participe das decises do governo que afetam suas vidas nas questes relativas sade. No tocante s aes de controle da malria, a participao da comunidade e a mobilizao social podem produzir mudanas no comportamento da populao frente ao problema e inuenciar nas decises das instituies. Essa participao inicia-se com um processo de mobilizao social, utilizando-se dos meios de comunicao disponveis e adequados s comunidades, e, ainda, por intermdio de parcerias com outros segmentos da sociedade. importante garantir e preservar a identidade antropolgica e cultural, mas inserindo mudanas capazes de propiciar a melhoria das condies de vida e de sade da comunidade. No que diz respeito malria, necessrio propiciar aos membros da comunidade, informaes respeito da doena, dos mosquitos transmissores e das medidas de preveno e controle. necessrio que a comunidade, alm das informaes sobre a doena, tenha conhecimentos prticos para participar das aes de proteo e controle dos vetores e assim reduzir o contato homem/vetor, por meio de medidas simples de proteo individual e/ou coletiva e medidas de ordenamento do meio. A organizao social e poltica da comunidade, as lideranas comunitrias existentes e o nvel de informao que a comunidade dispe sobre a malria so componentes importantes e devem ser considerados no momento da programao de aes de controle da malria em qualquer comunidade.

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3 EPIDEMIOLOGIA DA MALRIA

3.1 Histrico Muitas so as tentativas de se estabelecer a origem da malria no mundo, muito embora os estudos acabem fragmentados e escassos para determinar a real origem da doena. Porm, admite-se que a malria tenha se originado na frica tropical onde o parasito se adaptou bem aos hospedeiros. A malria humana existe desde a mais remota antigidade. A prova disso est evidenciada em estudos arqueolgicos que demonstram a doena por meio de relatos sobre a ocorrncia de febre e esplenomegalia, alm de inscries em templos egpcios descrevendo casos de febre intermitente. Hipcrates, em seus estudos, descreve quadros febris caractersticos de malria, alm de relatos de esplenomegalia. Em relao descoberta do agente infeccioso da malria, coube a Laveran, em 1880, a identicao de corpos claros nos eritrcitos, a observao da formao de gametas machos e fmeas e, posteriormente, evidenciar o fenmeno da exoagelao. A transmisso da malria por mosquitos s foi comprovada em 1898, por Ronaldo Ross, estudando a malria em aves. Antes, porm, outros pesquisadores j admitiam a transmisso da malria por insetos hematfagos provavelmente mosquitos. 3.2 Descrio da Doena A malria tambm conhecida como impaludismo, febre intermitente, febre ter, febre quart, maleita e outros. uma doena infecciosa, produzida por protozorios do gnero Plasmodium, e se caracteriza por acessos intermitentes de febre, calafrios, cefalia e sudorese. Continua sendo uma das mais importantes doenas parasitrias e acomete anualmente milhes de pessoas, especialmente no continente africano. 3.3 Agente Etiolgico Os parasitos da malria so da famlia plasmodidae, gnero Plasmodium. Os plasmdios se caracterizam por apresentarem dois tipos de multiplicao: uma assexuada denominada esquizogonia, que ocorre no hospedeiro vertebrado (aves, rpteis e mamferos), e outra sexuada chamada de esporogonia, que se passa no hospedeiro invertebrado (mosquitos do gnero Anopheles).

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So quatro as espcies conhecidas de plasmdios que infectam o homem. Plasmodium malariae (Descoberto por Laveran em 1881, Grassi e Faletti em 1890), agente da febre quart, muito encontrada no continente africano; Plasmodium vivax (Descoberto por Grassi e Faletti, em 1890), responsvel pela ter benigna; Plasmodium falciparum (Descoberto por Welch, em 1897), responsvel pela ter maligna; e Plasmodium ovale (Descoberto por Stephens, em 1922), causador de uma forma de ter benigna, no-encontrado no Brasil. Existe principalmente no continente africano. 3.4 Reservatrio O ser humano, com micro e macrogametcitos se constitui na principal fonte de infeco de importncia epidemiolgica. 3.5 Vetores Os mosquitos transmissores da malria so insetos da ordem dos dpteros da famlia Culicidae e do gnero Anopheles. Este gnero compreende cerca de 400 espcies das quais apenas um nmero reduzido tem importncia epidemiolgica. No Brasil, cinco espcies so consideradas como vetores principais. So elas: Anopheles (Nyssorynchus) darlingi, Anopheles (Nyssorynchus) aquasalis, Anopheles (Nyssorynchus) albitarsis, Anopheles (Kerteszia) cruzi e Anopheles (Kerteszia) bellator, alm de outros de menor importncia. O principal vetor da malria no Brasil o Anopheles (N) darlingi. Seus criadouros freqentemente so de guas limpas de baixa correnteza e sombreadas. O Anopheles (N) aquasalis, predomina no litoral e tem preferncia por criadouros de guas salobras (gura 1). Figura 1

No Brasil, so conhecidos tambm por carapan, murioca, mosquito-prego, suvela e pernilongo. A denominao de mosquito-prego diz respeito forma como ele pousa na parede (gura 2).

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Figura 2

As fmeas do anofelino pem seus ovos nesses criadouros e desses ovos saem as larvas que se transformam em pupas, que, por sua vez, se transformam em adultos j dotados de asas. Portanto, o anofelino tem uma fase de vida aqutica (ovos, larvas e pupas) e uma fase area, o alado (gura 3). Figura 3

Alguns fatores so necessrios para que a espcie seja considerada como transmissora da malria humana, por exemplo: ser suscetvel infeco pelo plasmdio humano; ser antropoflico, ou seja, ter preferncia por sangue humano; ter longevidade e alta densidade, entre outros. A maioria dos anofelinos tem hbitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, procuram lugares onde cam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais (gura 4). Figura 4

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3.6 Modo de Transmisso A transmisso baseia-se na existncia de uma fonte de infeco constituda de anofelinos infectados e de hospedeiros suscetveis ao meio ambiente dos transmissores. A malria transmitida pessoa sadia por meio da picada da fmea infectada do anofelino; outros mecanismos raros de transmisso so: transfuso sangnea, uso de seringas contaminadas, acidentes de laboratrio e por ocasio de parto (gura 5). Figura 5

3.7 Perodo de Incubao Existe uma variao quanto ao perodo de incubao das diferentes espcies de plasmdios humanos (gura 6). Figura 6 Perodo de Incubao (mdia por espcie)

Nos casos de infeco por transfuso sangnea, o perodo de incubao geralmente breve, variando de acordo com o nmero de parasitos encontrados no sangue transfusionado. 3.8 Perodo de Transmissibilidade O ser humano considerado como fonte de infeco para o mosquito enquanto houver gametcitos infectantes circulando no sangue em nmero suciente, para que o mosquito, ao sug-lo, possa ingerir gametcitos de ambos os sexos. As pessoas no-tratadas ou tratadas de forma inadequada podem ser fonte de infeco para o mosquito por um perodo que varia de um a trs anos, conforme a espcie. O mosquito, por sua vez, permanece infectante enquanto ele viver. A transmisso por transfuso sangnea pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante, formas assexuadas do parasito. O sangue armazenado pode continuar infectante por cerca de 16 dias.

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3.9 Suscetibilidade e Resistncia De um modo geral, todas as pessoas, independente de sexo, cor, raa, faixa etria, so suscetveis infeco malrica. Os adultos em reas de alta endemicidade, em que a exposio aos anofelinos infectantes contnua por muitos anos, desenvolvem uma certa tolerncia ou resistncia infeco. 3.10 Distribuio Geogrca No Brasil, a distribuio geogrca da malria extensa. A rea endmica original, delimitada nos anos 50 por meio de estudos entomolgicos e deteco de casos, abrangia cerca de 6,9 milhes de km2 do territrio brasileiro. Na Amaznia onde, ao nal de 2004, viviam cerca de 22 milhes de habitantes, verica-se uma concentrao crescente de casos de malria nos ltimos anos, passando de 94,9% (1980) para 99,7% dos casos em 2004, sendo que dos estados amaznicos, neste ltimo ano, o Amazonas o que concentra o maior nmero absoluto de casos de malria. Embora o pas apresente uma extensa superfcie de seu territrio onde h risco de transmisso de malria, este no o mesmo em todas as reas geogrcas, originando nveis endmicos diferentes na dependncia da variedade e intensidade de associao dos fatores de risco. A Amaznia possui caractersticas geogrcas e ecolgicas altamente favorveis interao do parasito (plasmdio) e do mosquito vetor (anofelino), com os fatores socioeconmicos, polticos e culturais, determinando um nvel de endemicidade, classicados como reas de baixo, mdio e alto risco malargeno. J na rea no-endmica, as condies no so muito favorveis interao dos fatores que determinam a malria. A baixa receptividade e vulnerabilidade, que so condies criadas pela presena do anofelino vetor, pela presena de indivduos portadores de parasitos e a existncia de outros fatores que favorecem a transmisso da doena, so desfavorveis ao reestabelecimento da transmisso, o que impe a manuteno permanente de um sistema de vigilncia para a malria, objetivando detectar precocemente a introduo de casos novos da doena. Considerando a capacidade de combinao entre os diversos fatores que participam do processo de transmisso, pode-se identicar quatro estratos de risco com nveis endmicos diferenciados: alto, mdio, baixo e reas sem transmisso de malria. 3.11 Fatores de Risco e Estratos Epidemiolgicos Fator de risco para a malria qualquer varivel ou conjunto de variveis que tenham relao direta com a incidncia da malria, ou seja, qualquer condio que aumente a probabilidade de surgimento, agravamento e morte pela doena num determinado momento. Os fatores de risco podem ser classicados, entre outros, como: Biolgicos relacionados populao suscetvel, agente etiolgico e presena do vetor; Ambientais modicaes do meio ambiente, temperatura, umidade e presena de criadouros; Econmicos relacionados baixa renda, ao desemprego e s condies de trabalho, moradia e migraes; Socioculturais relacionados ao nvel educacional, hbitos e costumes culturais e religiosos; Infra-Estrutura de Servios de Sade relacionados insucincia de servios de sade. Considera-se que o conhecimento dos fatores de risco determinantes de uma doena condio fundamental para a classicao dos estratos, levando em considerao as caractersticas epidemiolgicas destes, de modo a favorecer o desenvolvimento de aes de controle adequadas a cada situao. Assim, em relao ao risco de vir a adoecer de malria, o territrio brasileiro est dividido em quatro situaes distintas: - reas de alto risco malargeno (Incidncia Parasitria Anual IPA > 49,9 casos/1.000 habitantes)

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So reas de transmisso intensa favorecida pelo tipo de ocupao das pessoas (extrativismo) ou situaes como assentamento ou invases onde a populao est muito exposta ao risco, em virtude de: populaes migrantes com escassa imunidade; altas densidades de anofelinos; moradias precrias que no oferecem proteo; alta incidncia com bitos devido ao difcil acesso aos servios de sade; carncia de servios de sade e infra-estrutura social; insuciente participao da comunidade nas medidas de preveno da doena; diculdades operacionais para o desenvolvimento pleno de medidas de controle. - reas de mdio risco malargeno (IPA de 10 a 49,9 casos/1.000 habitantes) Este estrato caracterizado por ocupaes humanas mais estveis, com populaes e migraes mais localizadas, com habitaes em melhores condies, menores densidades de anofelinos, reas de transmisso bem-delimitadas, melhores condies para o desenvolvimento de medidas de controle, melhor infra-estrutura dos servios de sade e maiores facilidades de comunicao. - reas de baixo risco malargeno (IPA de 0,1 a 9,9 casos/1.000 habitantes) Correspondem s reas de ocupao estveis, com baixa transmisso da malria, porm, continuam sendo receptivas e vulnerveis, considerando o potencial malargeno, o que eventualmente pode dar origem a focos restritos. Nessa situao, importante a manuteno de uma vigilncia epidemiolgica eciente pelos servios de sade existentes. - reas no-endmicas (IPA = zero) O quarto estrato caracterizado por reas onde a transmisso de malria foi interrompida.

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4 ASPECTOS CLNICOS

4.1 Ciclo Biolgico dos Plasmdios Para que se possa conhecer bem a doena e entender a ao dos medicamentos antimalricos, para a administrao adequada do tratamento, necessrio o conhecimento do ciclo biolgico dos plasmdios. Os plasmdios se reproduzem por dois processos distintos: a reproduo assexuada, tambm denominada de esquizogonia que se desenvolve no hospedeiro vertebrado, que o ser humano, e outra sexuada, tambm chamada de esporogonia, cuja evoluo se faz no hospedeiro invertebrado, o mosquito. Esquematicamente, o ciclo evolutivo dos parasitos da malria o seguinte: Partindo do ponto da picada infectante, os esporozotos (formas infectantes para o homem), aps permanecerem por um breve perodo na corrente sangnea, vo localizar-se na clula heptica (hepatcito), onde se multiplicam assexuadamente, dando origem aos esquizontes teciduais primrios. O tempo necessrio para o desenvolvimento desse ciclo corresponde ao perodo prpatente, durante o qual no se encontram parasitos no sangue perifrico. Esse perodo varivel para cada espcie de plasmdio. Durante o perodo pr-patente, no h manifestao clnica. Os esquizontes teciduais amadurecem e liberam merozotos. Aps a liberao dos merozotos, alguns so fagocitados pela clulas de Kper e outra parte vai parasitar os eritrcitos (hemcias). Dentro das hemcias, eles sofrem vrios estgios de maturao transformando-se em trofozotos que se multiplicam pelo processo da esquizogonia sangnea, resultando em verdadeiros conglomerados de merozotos nos eritrcitos, os esquizontes sangneos. Assim, as hemcias abarrotadas de parasitos se rompem e liberam os merozotos. neste momento que o indivduo infectado comea a apresentar os sintomas da doena. Os merozotos liberados vo parasitar outras hemcias e daro continuidade ao ciclo, at que algumas dessas formas deixem de se multiplicar e sofram alteraes morfolgicas e funcionais, passando a constituir os gametcitos (masculino e feminino) formas sexuadas que no so patognicas para o homem. Quando a fmea de um anofelino suga o sangue do indivduo com plasmdios circulantes, com razovel nmero de

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formas sexuadas (gametcitos masculino e feminino), estas passaro por uma transformao no estmago do mosquito. H a fecundao dos gametos, originando o ovo ou o zigoto que se transforma em oocineto. Este penetra na parede do estmago e cai na hemolinfa do mosquito, transformando-se em oocisto, o qual d origem a esporozotos, que se alojam nas glndulas salivares do mosquito, quando a partir da as fmeas tornam-se infectantes, estando, portanto, aptas a transmitirem a doena ao sugar o sangue de um outro indivduo, fechando assim, o ciclo evolutivo dos plasmdios. O Plasmodium vivax tem a capacidade de, aps instalao no hepatcito, permanecerem latentes, originando os hipnozotos (do grego hypnos = sono) permanecendo por um tempo varivel, sendo os responsveis pelas chamadas recadas da doena (gura 7). Figura 7

Drogas gametocitocidas

Drogas esquizonticidas teciduais

Drogas esquizonticidas sangneas

4.2 Descrio dos Aspectos Clnicos A febre geralmente vem precedida por sinais e sintomas inespeccos caracterizados por mal-estar, cefalia, cansao e mialgia. O ataque paroxstico inicia-se com calafrios seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir at 41C. Aps um perodo de duas a seis horas, ocorre defervecncia da febre e o paciente apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa. Aps a fase inicial, a febre assume um carter intermitente, dependente do tempo de durao dos ciclos eritrocticos de cada espcie de plasmdio: 48 horas para P. falciparum e P. vivax (malria ter); e 72 horas para P. malariae (malria quart). Entretanto, a constatao desta regularidade pouco comum, em decorrncia de: a) tratamento precoce realizado ainda na fase de assincronismo das esquizogonias sangneas; b) infeco por populaes distintas de plasmdios e c) infeco em primo-infectados por retardo da resposta imune especca. Em reas de alta endemicidade malrica, comum encontrar pessoas portando o parasito da doena sem manifestaes clnicas. Enm, o quadro clnico para todas as espcies de plasmdio muito semelhante, fazendo exceo para os casos graves e complicados de Plasmodium falciparum. Em crianas lactentes e pr-escolares, a expresso clnica da doena costuma ser inespecca, podendo, inclusive, inexistir a febre, o mais importante sintoma da doena. Manifestaes como astenia,

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anorexia, tosse, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, tonteiras, artralgia e mialgia podem ser as primeiras queixas da doena. Em crianas, comum o aumento do fgado que pode se tornar palpvel no nal da primeira semana a partir do incio da sintomatologia, enquanto o bao poder ser palpado com maior freqncia a partir da segunda semana de doena. A anemia tambm um achado freqente, podendo ser bastante acentuada, principalmente em pacientes graves, crianas e gestantes. No entanto, o grau de anemia est na dependncia de diversos fatores, entre os quais, a espcie do plasmdio (geralmente mais intensa nos casos onde o P. falciparum o causador da doena), o nmero de parasitos e a presena de outros fatores como desnutrio e parasitose intestinal. A ictercia geralmente s est presente em casos raros de malria, especialmente quando h demora em iniciar a teraputica especca. Outro sinal clnico observado com muita freqncia a colria, determinando confuso diagnstica com hepatite. Essa dvida facilmente esclarecida pela dosagem das aminotransferases, que esto muito elevadas nos casos de hepatite e pouco elevadas ou mesmo em ndices normais na malria. Na malria grave por P. falciparum, pode-se encontrar hiperparasitemia, anemia grave (hemoglobina abaixo de 5g/dl), distrbios hidroeletrolticos e equilbrio cido-bsico, edema agudo de pulmo, distrbios hemorrgicos, ictercia acentuada, insucincia renal aguda, coma, convulses, choque circulatrio (malria lgida) e hipoglicemia acentuada. A insucincia renal aguda pode ser decorrente de desidratao e/ou hipovolemia, sendo usualmente reversvel, desde que se realize a hidratao adequada e o tratamento especco da doena. 4.3 Diagnstico O diagnstico da malria deve levar em considerao dados epidemiolgicos clnicos e laboratoriais. 4.3.1 Diagnstico Epidemiolgico Para o diagnstico epidemiolgico, importante avaliar as seguintes informaes: rea de procedncia do caso; existncia de casos na regio; tempo de permanncia na rea endmica. 4.3.2 Diagnstico Clnico Por orientao dos programas ociais de controle, em situaes de epidemia e em reas de difcil acesso da populao aos servios de sade, indivduos com febre so considerados portadores de malria. Entretanto, os sintomas da malria so extremamente inespeccos, no se prestando distino entre a malria e outras infeces agudas do ser humano. Alm disso, indivduos semi-imunes ao plasmdio podem ter parasitos da malria, mas sem sintomas da doena (portador so ou assintomtico). Portanto, o elemento fundamental no diagnstico clnico da malria, tanto nas reas endmicas como nas noendmicas, sempre pensar na possibilidade da doena. Como a distribuio geogrca da malria no homognea nem mesmo nos pases onde a transmisso elevada, tornam-se importantes, durante a elaborao do exame clnico, resgatar informaes sobre a rea de residncia ou relato de viagens indicativas de exposio ao parasito, conrmando a importncia do diagnstico epidemiolgico. Alm disso, informaes sobre transfuso de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malria induzida.

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O diagnstico clnico baseado nas manifestaes clnicas da doena associado aos achados epidemiolgicos. Contudo, o diagnstico de certeza da malria laboratorial, que, alm da conrmao clnica, identica a espcie de plasmdio, fundamental para orientar o tratamento. O diagnstico laboratorial pode ser especco e inespecco. 4.3.3 Diagnstico Laboratorial Exames especcos: - Gota Espessa Essa a tcnica mais utilizada para o diagnstico laboratorial da malria e continua sendo considerada como o padro ouro para a conrmao especca da doena. Aps coleta de sangue, por meio de puno digital e sua distribuio adequada em lmina de vidro, realizada a colorao e leitura ao microscpio. Essa tcnica importante, pois permite a visualizao do parasito, identicao da espcie e o estgio de desenvolvimento e quanticao, imprescindveis para a avaliao clnica e controle de cura do paciente. O exame da gota espessa deve ser de 100 campos microscpicos examinados com aumento de 600 a 700 vezes, o que equivale a 0,25ml de sangue. A avaliao da parasitemia pode ser expressa semiqualitativamente em cruzes ou quantitativamente em mm3, conforme quadro a seguir. Quadro 1. Avaliao semiquantitativa e quantitativa da densidade parasitria por plasmdio na gota espessa de sangue
Parasitemia semiquantitativa (cruzes) + /2 + ++ +++ ++++

Nmero de parasitos contados / campo 40 a 60 por 100 campos 1 por campo 2 a 20 por campo 21 a 200 por campo 200 ou mais por campo

Parasitemia quantitativa (por mm3) 200 a 300 301 a 500 501 a 10.000 10.001 a 100.000 > 100.000

Obs.: para exames com menos de 40 parasitos por 100 campos, expressar o resultado pelo nmero de parasitos contados.

- Esfregao Sangneo O diagnstico parasitolgico da malria pelo esfregao sangneo tem a vantagem de facilitar a identicao da espcie por permitir maior detalhe da morfologia dos plasmdios, mas, por outro lado, em baixas parasitemias, h uma reduo da sua sensibilidade cerca de dez vezes, se comparado gota espessa. - Imunotestes Tambm chamado de testes rpidos, os imunotestes para diagnstico de malria vm sendo amplamente avaliados. Recentemente, outro mtodo de diagnstico rpido foi desenvolvido. Tem a vantagem de capturar antgenos de P. falciparum e no P. falciparum. Trata-se de um teste baseado em tas de deteco por imunocromatograa, o qual utiliza anticorpos monoclonais e policlonais, marcados com ouro e dirigidos contra a enzima desidrogenase do lactato especca do parasito (pDHL) presente no sangue total do paciente. um mtodo bastante rpido, de fcil manuseio e que, dependendo de seus resultados, poder ser aplicado no campo quando indicado, levando-se em considerao o seu custo benefcio.

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- Outros Mtodos Existem ainda outros mtodos que podem ser utilizados no diagnstico da malria, como a Imunouorescncia Indireta, Elisa e a Reao em Cadeia da Polimerase (PCR), de grande importncia em pesquisa, porm, no usados rotineiramente para diagnstico laboratorial. O PCR de grande importncia em laboratrios de referncia para a malria. Exames inespeccos: - Hemograma A anemia um achado comum, geralmente do tipo normoctica e normocrmica. Anemias severas podem ocorrer em portadores de malria por P. falciparum, quando o nmero de formas assexuadas chega facilmente a 50.000 e mesmo a 100.000/mm3 de sangue. As infeces por P. vivax tm parasitemias usualmente entre 1.000 e 5.000 formas assexuadas/mm3 de sangue, sendo raras as parasitemias mais elevadas. Nos casos de infeces por P. malariae, mais raras entre ns, as parasitemias, geralmente, situam-se entre 100 e 500 parasitos/mm3 de sangue. As infeces por estes dois ltimos parasitos produzem graus de anemia menos signicativos. Os portadores de malria podem apresentar leucopenia, entretanto, no raramente os leuccitos podem estar normais. Eventualmente, a leucocitose pode ocorrer, geralmente pela depresso imunitria que acompanha o doente da malria, predispondo-o a infeces concomitante, geralmente por microorganismos Gram-negativos. Na anlise diferencial dos leuccitos, costuma-se encontrar com mais freqncia uma linfocitose. As plaquetas, em geral, esto diminudas sobretudo nos casos de malria por P. falciparum, nos quais possvel encontrar trombocitopenias inferiores a 20.000 plaquetas/mm3 de sangue. - Alteraes Bioqumicas Pode existir tambm elevao da uria, da creatinina, das bilirrubinas e das enzimas, por exemplo, aminotransferases (transaminases), 5-nucleotidase e gama-transpeptidase (GAMA-GT). Os pacientes mais graves esto acidticos, com baixa concentrao de bicarbonato e baixo pH plasmtico nos capilares. As alteraes hidroeletrolticas (sdio, potssio, cloro, clcio e fsforo) variam. As concentraes de cido lctico no sangue e no lquido cefalorraquidiano so altas tanto nos adultos como nas crianas. 4.4 Diagnstico Diferencial Qualquer processo infeccioso, que tenha a febre como um dos elementos clnicos para nortear o diagnstico, se constitui em diagnstico diferencial com a malria, como, por exemplo, hepatites, leptospirose, pneumonia, infeco do trato urinrio, septicemias, meningoencefalites, febre amarela, calazar, dengue, etc. Em crianas que podem apresentar quadros clnicos mais variados e menos tpicos, h que excluir as outras doenas febris, tais como doenas infecciosas do trato respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral ou bacteriana. Da a importncia da conrmao diagnstica, por meio da gota espessa, antes da instituio do tratamento.

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5 TRATAMENTO

5.1 Consideraes Gerais O tratamento imediato e adequado da malria tem como objetivo a preveno de formas graves da doena, bem como a reduo da mortalidade, alm de eliminar a fonte de infeco para o mosquito, e, conseqentemente, reduzir a transmisso da doena. Para que o tratamento da malria possa ser realizado de forma adequada, fundamental o conhecimento do ciclo biolgico do parasito no homem, pois h drogas que agem com maior especicidade em certas formas evolutivas do plasmdio, alm das drogas que apresentam maior efetividade conforme a espcie que est parasitando o homem (gura 6). Dependendo da espcie do plasmdio causador da doena, da ocorrncia de resistncia na rea de transmisso, da gravidade do quadro clnico e da idade do paciente, h drogas primariamente indicadas para cada caso, e, portanto, seu uso poder variar em funo do conhecimento do prossional de sade e da disponibilidade dos medicamentos antimalricos no local de atendimento. Para maior aprofundamento, deve ser consultado o Manual de Teraputica da Malria MS, 6. edio revisada dezembro de 2001 ou o mesmo atualizado. 5.1.1 Condutas Gerais Na febre causada pela malria, mtodos fsicos, como o uso de compressas de gua morna e ventilao, so mais ecazes na diminuio da temperatura corporal do que o uso de antitrmicos. Entretanto, os antitrmicos podero ser usados na tentativa de evitar que ocorram convulses febris em crianas suscetveis. O tratamento de convulses segue o padro convencional. Sendo a cefalia decorrente da liberao de cininas, que so responsveis pela vasodilatao, o uso de bolsas de gelo traz um grande alvio aos pacientes, podendo, ainda, ser usados os analgsicos. A transfuso de concentrado de hemcias, ou mesmo sangue fresco (nos casos de distrbios hemorrgicos com choque hipovolmico), est indicada apenas nos casos de anemia grave, quando o hematcrito est abaixo de 20% e a hemoglobina abaixo de 5g/100ml. Na hipoglicemia, pode-se administrar injeo endovenosa em bolo de 50 ml de glicose a 50% (1 ml/kg nas crianas) e a seguir manter infuso endovenosa de glicose a 5 ou 10%. Aps a reidratao adequada, no havendo restabelecimento da funo renal nos pacientes que evoluram de oligria para anria, havendo condies, deve-se realizar dilise peritoneal ou hemodilise. H contra-indicaes dos corticosterides e outros agentes antiedematosos no coma malrico, assim como o uso da heparina nos pacientes. 5.2 Esquemas de Tratamento para Malria Recomendados pelo Ministrio da Sade O Ministrio da Sade, por intermdio da Funasa, editou em 2001 o Manual de Teraputica da Malria que apresenta dez tabelas com esquemas teraputicos antimalricos utilizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio do paciente. Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o peso pela idade do paciente, recomendvel que, sempre que possvel e para garantir boa eccia e baixa toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Entretanto, como nem sempre possvel dispor de uma balana para a vericao do peso, apresenta-se no quadro abaixo a relao do peso segundo a idade. Chama-se ateno para a

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necessidade de sempre que surgirem dvidas, recorrer-se ao Manual de Teraputica de Malria ou outras fontes de consulta do Ministrio da Sade. Quadro 2. Equivalncia entre grupo etrio e peso corporal aproximado
Grupos Etrios Menor de 6 meses De 6 a 11 meses De 1 a 2 anos De 3 a 6 anos De 7 a 11 anos De 12 a 14 anos De 15 ou mais anos Peso Corporal Menos de 5 Kg 5 a 9 Kg 10 a 14 Kg 15 a 19 Kg 20 a 29 Kg 30 a 49 Kg 50 Kg ou mais

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Teraputica da Malria. 6. ed. rev. Braslia, 2001.

5.2.1 Esquemas de Primeira Escolha TABELA 1 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
DROGAS e DOSES 1. dia GRUPOS ETRIOS Cloroquina (Comp.) Primaquina (Comp.) Adulto Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais 1/4 1/2 1 1 2 3 4 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3 2. e 3. dias Primaquina (Comp.) Adulto 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 4. ao 7. dias Primaquina (Comp.) Adulto 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 -

Cloroquina (Comp.)

Observao: Na malria por Plasmodium malariae no usar Primaquina. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Primaquina: Comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da base. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.

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TABELA 2 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a associao de artemeter + lumefantrina (Coartem)* Administrao Oral

Peso
5 a 14 Kg 15 a 24 Kg 25 a 34 Kg > 35 Kg

Idade
Manh 6 meses a 2 anos 3a8 anos 9 a 14 anos > 14 anos Dia 1 Noite Manh Dia 2 Noite Manh Dia 3 Noite

Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 1

Dia 2

Dia 3

* Este medicamento apresentado em caixas diferenciadas e com cores variadas para cada grupo de idade Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual, para tratar uma s pessoa. O Coartem vem em quatro tipos de embalagem de acordo com o peso ou idade das pessoas. S abra a embalagem do comprimido no momento em que for tomar. Exposto ao ar, ele perde a qualidade. No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas. Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao. Pode ingerir o comprimido com gua ou leite. Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos No administrar gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem menores de 6 meses. (nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina + clindamicina) Para garantir maior eccia, o tratamento deve ser completado em 3 dias, isso , recomendar ao paciente que no atrase o horrio das tomada. No guardar o Coartem em locais com temperatura acima de 30C

TABELA 3 Esquema alternativo para o tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6. dia
DROGAS E DOSES GRUPOS ETRIOS 1., 2. e 3. dias Quinina comprimido 8 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1 e 1/2 2 e 1/2 4 Doxiciclina comprimido 1 1 e 1/2 2 4. e 5. dias Doxiciclina comprimido 1 1 e 1/2 2 6. dia Primaquina comprimido 1 2 3

Observao: A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em 2 tomadas de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes e crianas menores de 8 anos.

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TABELA 4 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum (malria mista) com Coartem em 3 dias e primaquina em 7 dias
1 ao 3 dia Grupos etrios Menor de 6 meses Esquema da Tabela 2 (combinao de artemeter + lumefantrina - Coartem) 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais
No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade.

4 ao 10 dia Primaquina (Comp.) Adulto 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 -

5.2.2 Esquemas Alternativos TABELA 5 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium vivax

em crianas apresentando vmitos, com cpsulas retais de artesunato em 4 dias, e primaquina em 7dias
DROGAS e DOSES GRUPOS ETRIOS 1., 2. e 3. dias Artesunato Cpsula retal 1 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 9 anos 10 a 12 anos 1 2 (A) 3 (B) 3 (B) 4. dia Artesunato Cpsula retal 1 1 1 3 (B) 5. ao 11. dia Primaquina Comprimidos Adulto 1/2 1 Infantil 1 2 -

Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15 mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina de 0,50 mg/kg de peso deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies. (A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas. (B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de 1 ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1 deste manual. Obs.: no usar este esquema para crianas com diarria.

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TABELA 6 Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses*
Peso (kg) 5 a 6 kg 7 a 14 kg 15 a 18 kg 19 a 35 kg 36 kg ou mais Idade < 4 meses 4 meses a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 10 anos 11 anos ou + Nmero de comprimidos de cloroquina por semana (150mg/dose) 1/4 1/2 3/4 1 2

* Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps o trmino do tratamento correto, e para gestantes e crianas menores de 1 ano. S deve ser iniciado aps o trmino do tratamento com cloroquina em 3 dias (Tabela 1). Cloroquina: comprimidos de 250mg contendo 150mg de cloroquina base.

TABELA 7 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum na gestante com malria no complicada
Quinina 30mg do sal/Kg/dia durante trs dias + Clindamicina 20mg/kg/dia, em quatro vezes ao dia, durante cinco dias. Artemeter + lumefantrina (Coartem)

Todos o perodos (particularmente o 1. trimestre) 2. e 3. trimestres

* IMPORTANTE: para outras alternativas de tratamento da malria, consultar as tabelas com esquemas alternativos, contidas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica ou o Manual de Teraputica da Malria editados pelo Ministrio da Sade.

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5.3 Noes sobre Malria Grave e Complicada Adultos no-imunes, crianas, gestantes e idosos constituem os grupos que mais comumente evoluem de forma desfavorvel, podendo apresentar manifestaes clnicas mais graves da infeco e chegar ao bito mais freqentemente quando a infeco se d por P. falciparum. A hipoglicemia, o aparecimento de convulses, vmitos incoercveis, ictercia, hipertermia contnua e distrbios da conscincia, so indicativos de mau prognstico, necessitando de uma ao imediata no sentido de realizar a teraputica adequada ou, quando no for possvel, providenciar o encaminhamento do paciente com urgncia para uma Unidade de Referncia. Sinais e Sintomas de Perigo O paciente com malria grave ou complicada pode apresentar alterao do nvel de conscincia, prostrao, fraqueza extrema e ictercia. Alm disso, podem ocorrer as seguintes complicaes: malria cerebral; convulses generalizadas; anemia normoctica; insucincia renal; distrbio hidroeletroltico e cido-bsico; colapso e choque circulatrio (malria lgida); sangramento espontneo (coagulao intravascular disseminada); hipertermia contnua; parasitemia elevada; hemoglobinria; edema agudo de pulmo; hipoglicemia. importante notar que essas manifestaes graves podem ocorrer isoladamente ou o que mais comum combinadas, no mesmo paciente. Conduta Geral As seguintes medidas devem ser aplicadas a todos os pacientes com suspeita de malria grave: na ausncia de conrmao parasitolgica de malria, deve-se preparar uma lmina de sangue e comear o tratamento com base no quadro clnico; a quimioterapia antimalrica deve ser administrada por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), devendo ser substituda pelo tratamento oral quando se julgar adequado; as doses devem ser calculadas com base em mg/kg de peso, por conseguinte, importante pesar o paciente sempre que for possvel, especialmente as crianas; no se deve confundir as doses de sal e de base; os pacientes devem ser admitidos em unidade de tratamento intensivo, sempre que for possvel; quando esto sendo administradas solues por via endovenosa, deve-se dispensar cuidadosa ateno ao equilbrio hdrico, a m de evitar a hiper-hidratao; quando possvel, importante fazer um rpido exame inicial para determinar o nvel de glicose sangnea para detectar hipoglicemia e monitor-lo, quando no for possvel, administrar glicose; os pacientes que estiverem inconscientes devem receber cuidadosa assistncia de enfermagem. As sondas vesicais de demora devem ser removidas, assim que no forem mais necessrias;

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outras eventuais causas de coma devem ser esclarecidas ou tratadas; importante monitorar a resposta teraputica, tanto parasitolgica como clnica; identicar e controlar qualquer infeco associada; monitorar a diurese e observar a colorao da urina; imperativo observar regularmente a temperatura corprea, a freqncia respiratria, a presso sangnea, a presso venosa central quando possvel, o nvel de conscincia e outros sinais vitais; deve-se colher sangue para hemocultura, se o paciente entrar em choque durante o tratamento, e iniciar antibioticoterapia emprica enquanto se aguarda o resultado da hemocultura; acompanhar o paciente com os seguintes exames, como hematcrito, glicemia, uria, creatinina, eletrlitos e exame de urina; o precoce exame oftalmoscpico do fundo do olho importante porque a existncia de hemorragia da retina tem alta signicncia para o diagnstico e o prognstico da malria grave; evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento gastrointestinal (aspirina, corticosteride); uma monitorao mais sosticada pode ser til, se aparecerem outras complicaes. Obviamente depender da disponibilidade local de equipamentos e experincia; para maior aprofundamento, sugerimos consultar o Manual de Tratamento de Malria Grave e Complicada Condutas Prticas 2. edio OMS (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995). Quadro 3. Tratamento de malria grave e complicada Esquema recomendado para malria grave por P. falciparum
DROGA 1. Primeira Escolha DERIVADOS DA ARTEMISININA Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora, ou OBSERVAES IMPORTANTES

Completar o tratamento com: clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por cinco dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia dividida em duas tomadas (12 em 12horas), por cinco dias, via oral; ou meoquina, 15 a 20mg/kg de peso, em dose nica, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg de peso, em ao nal do tratamento com os derivados da artemisinina. A dose nica no 1. dia. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg de doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco de 8 anos. A meoquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre. dias de tratamento. 2. Segunda Escolha QUININA ENDOVENOSA Infuso de 20 a 30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/ dia, diluda em soluo isotnica, de preferncia glicosada, a 5 ou 10% (mximo de 500ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas. 3. Terceira Escolha QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA CLINDAMICINA ENDOVENOSA A quinina nas mesmas doses do item anterior at trs dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em duas doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo glicosada a 5 ou 10% (15ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em 1 hora, por sete dias. Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral sete dias).

Esquema indicado para gestantes.

Obs.: os derivados da artemisinina tm se mostrado muito ecazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especco preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eccia e inocuidade para a me e para o feto.

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5.4 Resistncia dos Plasmdios aos Antimalricos Dene-se como resistncia a capacidade de sobrevivncia ou multiplicao dos plasmdios de uma cepa, apesar da administrao e absoro de uma droga em doses iguais ou mesmo maiores quelas usualmente recomendas e que estejam dentro dos limites de tolerncia do paciente. Das espcies causadoras de malria humana, apenas o P. falciparum mostra diferentes graus de resistncia aos antimalricos. Em relao ao P. vivax, existem relatos de autores brasileiros a respeito de resistncia cloroquina. A resistncia do P. falciparum cloroquina, amodiaquina, quinina e meoquina tem sido registrada no Brasil, em diferentes nveis, da a importncia da realizao do controle de cura dos doentes. A resistncia ou a sensibilidade do P. falciparum aos antimalricos no so absolutas, pois entre uma e outra h gradaes, que vo desde a negativao da parasitemia, com desaparecimento da sintomatologia e posterior aparecimento de formas sangneas detectveis, por meio dos exames hemoscpicos de rotina at uma resistncia to acentuada onde a droga parece no apresentar nenhum efeito. A importncia do conhecimento dos padres de respostas s drogas e, principalmente, a avaliao de cada caso tratado, fundamental para que a vigilncia epidemiolgica seja capaz de denir as reas onde h maior ou menor resistncia aos antimalricos rotineiramente usados. Esta gradao, aplicvel em resposta s drogas antimalricas, encontra-se no quadro a seguir. Quadro 4. Perl de resposta dos parasitos assexuados do Plasmodium falciparum s drogas esquizonticidas sangneas
Perl Sensibilidade Smbolo RTA* Resposta Negativao da parasitemia, sem reaparecimento da mesma durante os controles de cura. Presena de sinais de gravidade entre os dias 1 e 2; Maior parasitemia no D2 que em D0; Parasitemia em D3 25% que em D0. Presena de sinais de gravidade aps D3; Retorno no-programado do paciente, por manifestaes clnicas; Presena de parasitemia entre D4 e D28.

Resistncia

FTP*

FTT*

RTA Resposta Teraputica Adequada; FTP Fracasso Teraputico Precoce; FTT Fracasso Teraputico Tardio.

As recadas so denidas como o reaparecimento das manifestaes clnicas do paciente que podem ocorrer nas infeces pelo P. vivax. Ocorrem provavelmente por uma reinvaso das hemcias por forma exoeritrocticas, podendo ser assintomticas ou sintomticas, dependendo do grau de imunidade desenvolvido contra a doena, e do intervalo de tempo decorrido para o diagnstico. A recrudescncia, ao contrrio, constitui-se no reaparecimento a curto prazo dos sintomas, provavelmente pelo no-desaparecimento completo dos parasitos na circulao. Ocorrem na malria por P. falciparum e P. malariae (neste ltimo, raramente).

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6 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

6.1

Objetivos

Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria; identicar grupos de risco; detectar surtos e epidemias; impedir a reintroduo da endemia nas regies no malargenas, por intermdio do diagnstico, tratamento dos casos e eliminao de novos focos; avaliar o impacto das medidas de controle. 6.2 Denio de Caso a) Suspeito
rea endmica: toda pessoa com quadro febril, que seja residente ou que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. rea no-endmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores, cansao, mialgia e que seja procedente de rea de transmisso malrica, 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas.

b) Conrmado por critrio laboratorial


Todo caso suspeito com presena de parasitos no sangue, cuja espcie e parasitemia tenham sido identicadas, por intermdio do exame laboratorial. Nas regies no-endmicas, sem transmisso de malria, os casos conrmados devem ser classicados, por intermdio da investigao epidemiolgica, de acordo com o item 5.3 abaixo.

6.3

Classicao de Caso

Para manter livres da malria, nas reas onde a transmisso da doena foi interrompida, necessria a manuteno de uma eciente vigilncia epidemiolgica que impea a reintroduo da endemia, por meio do diagnstico e tratamento dos casos, que devem ser investigados e classicados como autctones, importados, introduzidos ou induzidos de acordo com a procedncia e situao do caso. Caso autctone: caso de malria contrado pelo enfermo na localidade ou municpio onde foi feito o diagnstico. Caso importado: caso de malria contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona malrica conhecida. Caso introduzido: caso secundrio direto quando se pode provar que o mesmo constitui o primeiro elo da transmisso local aps um caso importado conhecido. Caso induzido: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, nesse caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa. Caso crptico: caso de malria diagnosticado em rea com transmisso interrompida quando no se consegue comprovar o local de infeco.

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Para a manuteno da vigilncia necessrio: 6.4 Sistema de Informao Noticao A malria uma doena de noticao em todo Pas, na rea no-endmica, alm de ser uma doena de noticao compulsria de investigao obrigatria, visando adoo de medidas de controle para manter essa parte do territrio brasileiro livre da doena. Na rea endmica, a noticao feita por meio do Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica Malria (SivepMalria). Para alimentar o sistema de informao, os casos so noticados por meio da Ficha de Noticao que cada noticante preenche e encaminha para o setor competente para o processamento (anexo I Ficha de Noticao de Malria). 6.5 Investigao Epidemiolgica Recomendada para a Regio No-Endmica e deve se desenvolver na seguinte seqncia: a) busca de caso, diagnstico e tratamento; b) investigao para identicar a origem do caso; c) identicao de vetores e, se comprovada a existncia de foco, desenvolver aes de controle de anofelinos e tratamento de pessoas portadoras de plasmdio. 6.6 Conduta Frente a um Caso Na Regio No-Endmica, todo caso suspeito ou conrmado de malria deve ser investigado com o objetivo de: instituir o diagnstico precoce e o tratamento imediato e de modo adequado; prevenir surtos, caso haja mosquitos transmissores na rea. Na investigao deve-se buscar: conrmao laboratorial do caso; preenchimento da cha de noticao; classicao do caso como autctone ou importado; avaliao entomolgica quando for indicada; desencadeamento das medidas de controle de acordo com a situao apresentada. 6.7 Conduta Frente a um Surto Na Regio Endmica, onde a transmisso da malria expressiva, o aparecimento de surtos nas reas de alto risco malargeno freqente. As medidas de controle, que devem ser desencadeadas, visam conteno do surto por meio de: identicao da situao; diagnstico precoce e tratamento imediato dos casos; medidas de controle seletivo de vetores; desenvolvimento de aes educativas por meio da participao da comunidade e mobilizao social visando preveno de novos casos. Nas reas classicadas, como de mdio risco malargeno, o aparecimento de surtos correspondem a focos novos de malria, estando indicado as medidas de controle adequadas situao. Na Regio No-Endmica, h necessidade de determinar a natureza e extenso do surto, e desenvolver as medidas de controle que o caso requer.

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7 MEDIDAS DE CONTROLE

As medidas de preveno e controle da malria devem ser teis no cumprimento dos objetivos estratgicos mencionados. O diagnstico precoce e o tratamento imediato e adequado dos casos da doena, especialmente os casos graves, constituem aes de relevncia capital no controle da malria. Essas medidas devem ser desenvolvidas por todas as Unidades Bsicas do SUS em toda a rea endmica para malria. As medidas de controle do vetor devem ser seletivas, ajustadas realidade entomo-epidemiolgica, de modo a garantir a reduo da prevalncia e interrupo da transmisso. No desenvolvimento das aes de controle da malria no Brasil, deve-se levar em considerao as seguintes condutas. 7.1 Conduta em Relao Doena (Diagnstico e Tratamento)

O elemento fundamental no controle efetivo da malria dispor de meios para a realizao do diagnstico precoce e tratamento imediato e adequado dos casos. Esse um direito constitucional das pessoas e comunidades afetadas pela malria, independente das condies locais existentes. A efetivao desse procedimento garante a preveno de bito por malria, a reduo do aparecimento de casos graves, a reduo de fonte de infeco e a diminuio da transmisso, mantendo a doena em nveis endmicos, epidemiolgica e socialmente suportveis. 7.2 Conduta em Relao ao Vetor (Controle Seletivo de Vetores)

A Estratgia de Controle Integrado prev a aplicao seletiva de medidas antivetoriais, orientadas para cada rea especca que sejam de baixo custo, viveis, para que se possa obter uma ecaz, signicativa e permanente reduo da densidade de anofelinos de uma determinada rea. A seleo das medidas antivetoriais a serem utilizadas pressupe um conhecimento prvio da rea onde sero aplicadas e relativos ao comportamento do vetor e das pessoas. Para o conhecimento do vetor, utilizam-se avaliaes entomolgicas e, para o conhecimento do comportamento das pessoas, deve-se utilizar as anlises sociais. As medidas antivetoriais disponveis compreendem o manejo adequado do ambiente, o tratamento qumico do domiclio, o

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tratamento qumico de espaos abertos e o tratamento de criadouros, os quais exigem pessoal capacitado para a aplicao das mesmas. O manejo adequado ao meio ambiente pode reduzir a densidade de anofelinos, eliminando criadouros por meio de aterro, drenagem ou limpeza da vegetao. As obras de saneamento so medidas de eccia indiscutveis e resultados permanentes para o controle da malria, em que possvel a sua aplicao. Por isso, devem ser medidas de escolha quando o objetivo do controle a reduo e/ou eliminao da transmisso em reas urbanas e periurbanas. Em reas de alta transmisso da Regio Endmica, esta medida de suma importncia e deve ser indicada e executada sempre que possvel, mediante a participao da comunidade. O tratamento qumico domiciliar foi a principal medida de interveno na estratgia de erradicao e, ainda hoje, um importante instrumento de controle de vetores em uso. Contudo, a borrifao intradomiciliar deve ter sua indicao avaliada, mediante os aspectos entomo-epidemiolgicos da localidade, pois a aplicao desta medida sem uma indicao precisa pode comprometer sobremaneira sua eccia. Quando indicada, a borrifao intradomiciliar deve ser feita com inseticidas de contato e longo efeito residual. O tratamento qumico de espaos abertos deve ser indicado em situaes especiais onde a densidade anoflica bastante elevada e quando o tratamento qumico domiciliar e manejo ambiental no for ecaz para a reduo dos anofelinos. Nessa situao, a aplicao espacial de inseticida a Ultra Baixo Volume (UBV) e nebulizao trmica (FOG ou fumac) pode ser indicada, levando em considerao que uma medida de alto custo, de baixa efetividade e produz impacto ecolgico desfavorvel. Seu uso deve ser bem avaliado e monitorado. O tratamento de criadouros uma medida de uso limitado e deve ser usado quando no for possvel a eliminao denitiva do criadouro. Para a sua indicao, deve-se levar em conta, principalmente na Amaznia, as caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas dos criadouros. Na avaliao entomolgica, importante considerar o vetor em sua fase imatura (larvas e pupas) e na fase adulta. Para o combate ao vetor na fase adulta h que se considerar: densidade; quando e onde picam; hbitos de repouso; suscetibilidade aos inseticidas. Na fase imatura necessrio: caracterizar os criadouros e identicar a espcie de anofelinos existentes; mapear os criadouros. O comportamento das pessoas tem um papel igualmente importante na seleo das medidas a serem utilizadas para o controle da malria. Isso diz respeito aos fatores sociais que esto relacionados ao maior ou menor contato homem/vetor, determinando sobremaneira a dinmica de transmisso da doena. Alguns desses fatores esto relacionados a seguir e devem ser criteriosamente analisados. Tipo de habitao. Distribuio dos casos de malria na localidade. Uso de medidas de proteo individual. Atividades crepusculares ou noturnas. Deslocamentos humanos (migraes). Tipo de ocupao. Participao comunitria.

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Vias de acesso. Educao e escolas. De forma resumida, so apresentados os principais mtodos utilizados no controle da fase imatura do vetor. Ordenamento do meio, por meio de: drenagem de criadouros; aterro; aumento do uxo da gua; limpeza da vegetao aqutica; uso de larvicidas qumicos e biolgicos; borrifao intradomiciliar de efeito residual; aplicao espacial por meio da termonebulizao (FOG ou fumac); e aplicao a Ultra Baixo Volume (UBV). As aplicaes espaciais de inseticidas devem ser utilizadas em reas de alta incidncia de malria, urbana ou aglomerados populacionais das reas rurais, onde o uso ca restrito ao redor da casa, pressupondo que este seja o local de repouso do mosquito. No se recomenda o uso dessa medida em reas rurais onde as casas so dispersas, pois o impacto da medida mnimo e no produzir o efeito desejado. Esses mtodos devem ser monitorados e avaliados regularmente. Alm do mais, os equipamentos devem estar absolutamente calibrados. As medidas de proteo individual e familiar tm como nalidade proteger o indivduo, sua famlia ou sua comunidade e leva em considerao as caractersticas das atividades humanas, mas, de um modo geral, os mtodos mais indicados so: uso do repelente; uso de roupas e acessrios apropriados; uso de mosquiteiros impregnados ou no com inseticidas; telagem de portas e janelas das casas; melhoria das habitaes. 7.3 Aes Educativas e Participao Comunitria O setor Sade no pode, sozinho, melhorar a qualidade de vida das pessoas. Problemas ligados a saneamento, alimentao, produo econmica, escolarizao e condies de trabalho constituem grandes diculdades e s podero encontrar solues efetivas, a partir de decises polticas e da integrao de esforos de outros setores da sociedade. Pensar a sade como prtica social o que se prope devido congurao das relaes entre os atores sociais, o que implica em reconhecer a possibilidade de

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sua alterao na medida em que podemos intervir concretamente sobre os fatores multicausais da relao sade/doena. Discutir com as pessoas, as famlias e as populaes a histria natural, real, das doenas que mais as aigem, considerando todas as variveis de causa e efeito que interferem na situao de sade funo importante do setor Sade, e fortemente ligado rea de Educao em Sade. A educao passa a ser repensada como um processo capaz de desenvolver nas pessoas a conscincia crtica das causas dos seus problemas e, ao mesmo tempo, criar prontido para atuar no sentido de mudana. As aes educativas no controle da malria so de suma importncia e devem ser buscadas e valorizadas permanentemente. Devem estar inseridas em todas as aes, de modo a garantir a ecincia e a eccia das atividades desenvolvidas. Componentes como, reunies, seminrios, encontros, palestras, planejamento participativo, conferncias e ocinas de educao em sade e mobilizao comunitria podem ser utilizados para o desenvolvimento de prticas educativas relativas ao controle da malria, como forma de trocar experincia, aprimorar idias e avanar em novos conhecimentos de forma integrada. Mediante componentes educativos, a populao busca melhores condies de vida a partir do conhecimento da realidade malrica em que ela vive e participa de: discusso da situao de sade de sua comunidade; anlise dos determinantes da doena; e programao e execuo de medidas que venham a melhorar a qualidade de vida das pessoas e da comunidade. A participao da comunidade e o desenvolvimento de aes de informao, educao e comunicao dever produzir mudanas de condutas e hbitos da populao, respeitada a sua identidade cultural e antropolgica, capaz de melhorar a eccia das aes de controle da malria.

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8 DIRETRIZES TCNICAS DO CONTROLE INTEGRADO DA MALRIA

A Conferncia Mundial de Amsterd, em outubro de 1992, recomendou a adoo da estratgia de Controle Integrado da Malria. Os objetivos principais dessa estratgia so: impedir a mortalidade por malria; reduzir a morbidade e as perdas sociais e econmicas devidas doena. Para o cumprimento dos objetivos indicados, cou denido alguns elementos fundamentais: 1) diagnstico precoce e tratamento imediato e adequado dos casos. Esse fundamento tcnico visa prioritariamente a prevenir as mortes por malria, reduzir o aparecimento de formas graves da doena, reduzir o nmero de casos, alm da reduo da fonte de infeco e conseqentemente reduo da transmisso; 2) planejamento e aplicao constante e permanente de medidas de preveno e controle apropriados para os diferentes tipos de ocorrncia da doena. Inclui tambm, nesse conjunto, a utilizao de medidas antivetoriais, de forma seletiva, programadas e desenvolvidas de acordo com a indicao precisa das avaliaes entomolgicas; 3) deteco precoce de epidemias e a aplicao de medidas ecazes para o seu controle; 4) deteco precoce, conteno e preveno da reintroduo da endemia na rea no-endmica ou em outras reas onde a transmisso da doena j tenha sido interrompida; 5) sendo a malria uma doena dinmica, importante a reavaliao peridica e regular das situaes malricas existentes no Brasil, bem como, a atualizao constante

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do conhecimento tcnico-cientco relacionado malria, incluindo levantamento dos aspectos ecolgicos, sociais e econmicos que determinam o aparecimento da doena. No entanto, para a implementao dessa estratgia necessrio: existncia de compromisso poltico no controle da malria em todas as esferas de governo; existncia de recursos humanos e nanceiros sucientes para o enfrentamento da luta contra a malria; que as aes de controle da malria estejam integradas ao SUS, sendo suas atividades desenvolvidas em toda rede de servios de sade; que a participao comunitria e mobilizao social sejam componentes efetivos da luta contra a malria; que o SUS, por meio do fortalecimento progressivo do Sistema Local de Sade, possa: identicar, delimitar e caracterizar as distintas situaes de transmisso entomo-epidemiolgica existentes no pas; estabelecer os objetivos especcos e os nveis de controle a serem perseguidos, em cada local, onde h transmisso de malria, conforme as caractersticas epidemiolgicas e o potencial de resoluo disponvel; estabelecer estratgias locais com sistemas de monitoramento e avaliao; avaliar periodicamente o impacto das medidas de interveno aplicadas em cada realidade epidemiolgica, promovendo as devidas correes, se for o caso. As aes de controle da malria, na Amaznia, pressupem a adoo de instrumentos geis e exveis capazes de: identicar, delimitar e caracterizar as inmeras situaes de transmisso existentes; estabelecer os nveis de controle e os objetivos a serem alcanados; selecionar e aplicar medidas de controle ajustadas realidade entomo-epidemiolgica; articular com outros setores pblicos e/ou privados, a m de estabelecer controle sob fatores entomo-epidemiolgicos que esto fora do alcance do setor Sade. De um modo geral, constituem objetivos da ao de controle da malria na rea endmica: reduzir a incidncia da malria; reduzir a mortalidade por malria; reduzir as formas graves da doena; reduzir a transmisso da malria em reas urbanas nas capitais; manter a ausncia da transmisso da doena nos locais onde ela tiver sido interrompida. Para a rea no-endmica, onde a transmisso foi interrompida h algum tempo, mas ainda continua a presena de mosquitos vetores, a entrada de pessoas infectadas procedentes de reas endmicas podem reintroduzir a transmisso. Portanto, necessria a manuteno nos servios de sade, de uma vigilncia epidemiolgica eciente, capaz de detectar e tratar precocemente qualquer evento inusitado relativo malria. As medidas de controle consistem no diagnstico precoce e tratamento oportuno e correto dos portadores do parasito de malria, com a nalidade de reduzir a fonte de infeco para os mosquitos, e na aplicao de medidas de controle de vetores mais adequadas situao. Enm, para que esta estratgia seja efetivamente aplicada, necessrio que exista compromisso das diferentes esferas governamentais; que a luta contra a malria seja parte integrante do sistema de sade e que se articule com os programas de desenvolvimento ans de outros setores; que as comunidades participem plenamente das atividades de controle e que se mobilizem os recursos humanos e nanceiros adequados. As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viveis e nanceiramente sustentveis.

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