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A medida do possvel...
sade, risco e tecnobiocincias Luis David Castiel

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros CASTIEL, LD. A medida do possvel... sade, risco e tecnobiocincias [online]. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria; Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999. 204 p. ISBN 978-857541-270-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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A medida do possvel...

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a medida do possvel... sade, risco e tecnobiocincias

copyright Luis David Castiel, 1999

Capa Alexander Mello Projeto grfico e preparao Contra Capa

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica

Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

C35lm Castiel, Luis David A medida do possvel... sade, risco e tecnobiocincias [livro eletrnico] / Luis David Castiel. - Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria/Editora Fiocruz, 1999. 650 Kb ; ePUB ISBN: 85-86011-28-2 (Contra Capa Livraria) ISBN: 978-85-7541-270-1 (Editora Fiocruz) Inclui bibliografia. 1. Filosofia mdica. 2. Tecnologia mdica - tendncias. 3. Processo sadedoena. 4. Fatores de risco. CDD20.ed-610.7

1999 Todos os direitos desta edio reservados

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Minha gratido a todos aqueles que, de uma forma ou de outra, me auxiliaram na concretizao deste trabalho. Em especial, a meus colegas da Escola Nacional de Sade Pblica - FIOCRUZ, Rio de Janeiro, e aos vrios grupos de alunos, que, com suas crticas, me ajudaram a desenvolver com mais apuro os argumentos deste livro. Agradeo ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico pela concesso de bolsa de produtividade em pesquisa a partir de agosto de 1998.

Para Marcia e Carolina Vivemos todos com a conscincia concreta de no podermos dizer No para a cincia, a tecnologia e a medicina. Mesmo se quisssemos, no podemos dizer No para o complexo biomdico que se apropria de nossos corpos, define nosso estado de sade e nos posiciona em um gradiente de adaptao, que vai do temporariamente capacitado at o permanentemente incapacitado. No podemos dizer No ao complexo de informao empresarial/governamental que se conecta a nossos nmeros de previdncia social, carteiras de motorista, contascorrente, cartes de crdito, cadastros de pessoas fsicas, telefones, rdios, televises, correio eletrnico e outros vetores tecnolgicos de identidade. No podemos dizer No experincia da cincia, da tecnologia e da medicina, que atua coletivamente como centro disciplinador que policia outros significados e outras relaes de poder na vida contempornea. Mas como podemos continuar compreendendo e dando conta destas profundas e permanentes presenas em nossos corpos, nossas pessoas, nossas idias de ns-prprios? Mais ainda, como compreenderemos nossa freqente e intensa nsia para dizer Sim? Joseph Dumit (1997:5)

[introduo ] Introduo [e um pouco mais]


Qual a funo bsica da introduo em um texto ensastico? Em termos gerais (e explcitos), ela costuma consistir em uma apresentao das intenes do autor em relao ao tema a ser tratado no restante do trabalho. Ela pode ressaltar ou justificar a importncia do assunto, iniciar por algum aspecto pitoresco ou relevante ligado ao tpico ou mesmo esboar um plano geral da abordagem a ser desenvolvida. Porm, implicitamente, ela tambm pode incluir antecipaes a eventuais aspectos vulnerveis do trabalho, sob a forma de argumentaes ou desculpas a possveis falhas, geradoras de crticas ou ressalvas s idias contidas no texto (Fiorin 1996). E, por que no, qualidade, competncia ou seriedade do escriba. Afinal, a assim chamada vida acadmica ocupa um certo nicho ecolgico no mundo social, do qual podem ser feitas analogias com a etologia, especialmente no que diz respeito a disputas territoriais, de dominncia e hierarquia, encobertas em debates entre vertentes que se arrogam supremacia ou, menos pudicamente, em mal disfarados conflitos de interesses pecunirios. Estes embates, por sua vez, podem estar ligados, em primeiro lugar, a aspectos relativos manuteno de prestgio, de audincias e de clientelas, apesar da concomitncia de justificativas mais nobres, ou seja, em razo de ideologias, filosofias e/ou polticas, que podem inclusive assumir formas de argumentao eruditas e sofisticadas. Assim, parecem absolver as partes litigantes de causas menos elevadas das disputas; em segundo lugar, a outros ingredientes passveis de consumir parte nodesprezvel de nossas atividades profissionais, ou seja, exerccios cabotinos de manuteno das chamas da fogueira de vaidades de cada um, na qual ns acadmicos, por mais que queiramos evitar tal faceta reprovvel da condio humana, inapelavelmente camos, presas do 'narcisismo das pequenas diferenas' (Freud 1930). Este comentrio preliminar, talvez despropositado, cumpre a funo de justificar previamente a introduo deste livro. Em outras palavras, trata-se de ilustrar algo entendido como efeito colateral das produes acadmicas, em geral, e daquelas ligadas aos domnios da sade coletiva, em particular. A introduo propriamente dita pode gerar alguma estranheza por seu formato pouco acadmico para o referido campo, pois deve-se demonstrar a atividade chamada (pejorativamente) de acadmica em um contexto de graves e prementes demandas em sade. Para os adeptos deste modo de pensar, esta breve (introduo ) introduo. Comecemos, ento, com uma autocrtica prvia por meio da descrio dos efeitos sugador & nowhere man... Para isto, utilizamos uma obra da cultura 'pop', que permite interpretaes de profundo valor sociolgico, especialmente para aqueles que militam na rea acadmica da

sade coletiva. Em Submarino Amarelo1, Pepperland foi invadida pelos Azuis malvados (Blue meanies), que congelaram todas as pessoas que viviam alegremente ao som das msicas 'pop' da poca. Um sobrevivente consegue escapar e vai em busca de nossos heris (d'ento). Aps o contato, os Beatles precisam atravessar o Mar da Cincia (?!). A, encontram dois personagens. Um deles uma figura meio humana, meio obesa, sem braos, com uma cauda e um bico em forma de cometa com o qual suga vorazmente tudo o que est a seu redor. Isto chega a tal ponto que, aps sorver o 'cenrio', acaba alcanando o prprio rabo, suga a si prprio e some de cena. Logo aps, o submarino amarelo entra em pane e aparece um pequeno ser adulto, mas que lembra um filhote de urso com a fisionomia do Coringa (do Batman). Ele est datilografando algo em uma mquina de escrever (tecnologia de 1968...). Ento, fala algumas palavras sem nexo em latim (como ad hoc e quid pro quo) e diz: "to pouco tempo e tanto para conhecer". Apresenta-se, mostrando diversos cartes diferentes, sendo o ltimo o de PhD, sem qualquer nome... Diz ser: "fsico, poliglota capitalista, botnico, satirista, pianista, dentista". Como fala em rimas, explica que faz isto "porque se falasse em prosa, saberiam que ignoro o que falo". Apesar de seu desajeitamento e, aparentemente, sem saber sobre o que est fazendo, consegue consertar o motor do submarino. Os Beatles perguntam o seu nome. "Nowhere man", responde. Entra a conhecida msica (para os pertencentes faixa etria dos quarenta e mais...). Estas imagens servem como analogia de dois riscos que correm os intelectuais/acadmicos ao adotarem em suas anlises de seus campos de estudo pontos de vista crticos em relao a aspectos eventualmente estabelecidos e at mesmo consagrados: 1) de o crtico ser um caso suscetvel sua prpria crtica; por exemplo, se tal crtico for dito 'de esquerda' e/ou tocar em questes de falta de tica na sua rea profissional, e sua ao, eventualmente, estiver dissociada dos respectivos preceitos ideolgicos e ticos defendidos em seus enunciados - aspecto 'sugador'. 2) de os produtos de sua atividade intelectual serem pouco efetivos para propiciarem mudanas na sociedade em que (se) vive; ou, sendo mais contundente, de serem encarados tosomente como exerccios masturbatrios, infecundos ou incuos diante da premncia das situaes (costumeiramente) chamadas de 'problemas mdico-sanitrios' aspecto ''nowhere man". isto, diga-se de passagem, no de todo improcedente. Algumas vezes, aquilo que designado pejorativamente como acadmico, terico, filosfico ou 'coisa de intelectual', recebe uma crtica que traz implcitos argumentos denotativos de inoperncia no campo das prticas que justificam este estigma. Especialmente, se pensarmos em termos de uma eficcia social clara ou imediata destas atividades. Abordar estes aspectos uma das intenes deste livro. Creio ser relevante apresentar algumas questes conceituais passveis de serem encaradas como perfunctrias pelos representantes dos saberes estabelecidos nos domnios considerados hegemnicos na sade, em geral, ou da vertente do 'pragmatismo emergencial', em particular. Em outras palavras, tal nfase corre sempre o risco de ser vista como pouco pertinente em seu teor crtico ao referirse aos problemas da firmeza (e efetividade) dos fundamentos e das categorias vigentes para

abordar o adoecimento humano sob o ponto de vista biomdico-epidemiolgico. preciso mencionar uma objeo baseada nas caractersticas eminentemente operativas da medicina tecnocientfica, trazendo implcita uma imagem totalizante de sua eficcia resolutiva; todavia casos em que tal eficcia no se consuma so encarados como atpicos, idiossincrticos ou, ento, sem elementos (ainda) que permitam suas correspondentes incluses em categorias estveis de conhecimento. Uma das formas mais compreensivas de rebater eventuais crticas solidez das categorias consagradas em sua proposta de abordagem satisfatria dos fenmenos relativos ao adoecimento pode ser ilustrada atravs de uma - relativamente comum - disposio contraargumentativa. Esta possui um carter de desmobilizao, que pode ser resumido com a seguinte locuo (ou variante): "Tudo bem, posso at admitir alguma pertinncia nas crticas mas, alm de 'teorias' ou 'filosofia', o que se prope no lugar das categorias disponveis para lidar com os casos concretos de doena, tanto em termos clnicos como epidemiolgicos?" Pois bem, prope-se que, de modo concomitante operao efetiva dos dispositivos biomdicos e epidemiolgicos vigentes e suas respectivas categorias, estejamos atentos para anomalias (no sentido kuhniano) que porventura apaream nas correspondentes proposies tericas, pois "as teorias determinam no s a forma dos instrumentos cientficos, como tambm os tipos de perguntas a que se procura responder com as experincias" (Bohm & Peat 1989:92). Dito de outro modo, as discusses suscitadas pela observao de situaes indicativas de limitaes, insuficincias, dificuldades conceituais e tericas podem servir como matria de reflexo e busca de superao para quem as percebe, inclusive na atividade clnica, ao visarem alvio, cura ou ainda o entendimento do que ocorreu com aquele paciente ou aquelas populaes, sob circunstncias especficas. Enfim, so teis para aqueles que se dispem a admitir algumas brechas nos saberes e em suas categorias descritivas e explicativas subjacentes aos seus intentos de diagnstico, tratamento e prognstico, por um lado, e distribuio e etiologia de molstias, distrbios, transtornos, enfermidades ou outros modos de se nomear o sofrimento humano, por outro. Tal como parece, o ttulo deste livro denota uma ambigidade intencional. A comear pelas reticncias, que tm este propsito ao sugerirem uma interrupo do discurso, atribuvel omisso de determinados contedos, e insinuarem haver algo mais entre as linhas de uma suposta produo com pretenses ensasticas. Como se fosse um sutil aceno que busca alguma cumplicidade dos leitores, particularmente para aqueles que no sabem se devem deter-se em seu contedo ou prosseguir na inglria e irrealista busca de atualizao em suas respectivas reas de especializao diante do frenesi destes 'internticos' tempos de difuso acadmica. Aceno equivalente a uma piscadela de olho (nos moldes de Henri Atlan) para destacar a manifestao do implcito sobre o explicitado, do latente sobre o manifesto. A bem da verdade, estes artifcios procuram apontar para outra das pretenses do trabalho: os sortilgios por que podem passar os conceitos cientficos em funo das vicissitudes das palavras que os constituem.

Ora, o intuito aqui a explorao de dimenses implcitas em um ttulo cujo esprito de manchete, como chamariz, procura capturar a ateno do possvel leitor estimulando sua curiosidade em funo de uma aparente faceta intrigante. Para isto, so usados recursos no apenas lxicos, como tambm grficos. Sem dvida, escamoteado neste formato, h um reclamo ante a perplexidade gerada pelo atual vrtex pragmticoinformacional. O ttulo, por um lado, indica uma locuo coloquialmente empregada (e neste caso, a crase seria necessria), que traz uma dimenso condicional consecuo de algo. Assim, o que h para ser realizado, efetuado ou produzido pode no s-lo em sua completude, seja em termos materiais ou temporais, seja contingencialmente conforme circunstncias e imponderabilidades demarcadas pelo contexto - o possvel. Por outro, na forma grafada, sem crase, as palavras se rearranjam em termos gramaticais e semnticos, adquirindo outras dimenses. Para abord-las, preciso uma breve digresso. H uma operao lgica de transformao e reduo do possvel, algo indefinido, avesso a qualquer definio formal e operacional, em potencial, algo que pode ser quantificado e formalizado (Atlan 1991). A sua origem pode ser traada na mecnica: o conceito de energia potencial que evolui para se transformar em energia cintica - possvel como realidade oculta/virtual. Ganha-se em preciso e controle e perdese uma boa parte do carter criativo e inovador referente atualizao de outras possibilidades latentes. O impreditvel que permite a inovao resulta das combinatrias do acaso - rudos, flutuaes, indeterminaes - e no de uma vontade dirigida para isto. Veja-se, por exemplo, a descoberta casual (serendipidade) do sildenafil (Viagra), o frmaco hit de 1998. As pesquisas farmacolgicas estavam dirigidas para a gerao de um vasodilatador coronariano para o alvio em casos de angina pectoris. Nos testes, percebeu-se a alta incidncia de uma marcante manifestao inesperada. J que os efeitos coronarianos no eram satisfatrios, o efeito colateral original tornou-se o principal. o que para muitos era im-potencial, deixou de s-lo. No campo da sade, uma das vias mais evidentes destes processos se localiza no mbito da gentica molecular, cuja divulgao pblica j lugar-comum.. Por exemplo, a conhecida revista Time apresentou na edio de 11 de janeiro de 1999 um nmero especial sobre as impressionantes perspectivas da gentica molecular, assinalando na chamada de capa: "O futuro da medicina. Como a engenharia gentica ir nos modificar no prximo milnio", com nfase na influncia das tecnobiocincias para o sculo XXI. Curiosamente, a mesma revista, em 17 de janeiro de 1994 (anos novos so sintomaticamente apropriados para a difuso de 'novas' perspectivas), lanara um nmero especial similar, estampando na capa: "Gentica - O futuro agora. Novos avanos podem curar doenas e salvar vidas, mas quanto deve a natureza ser manipulada (engineered)?". Observe-se que a mudana de esprito perceptvel. A interrogao sobre a manipulao da natureza parece superada pelos atuais fatos biotecnolgicos. Em cinco anos, ela foi substituda por uma afirmao descritiva categrica a respeito do que (potencialmente em vez de possivelmente) o futuro inexorvel nos trar... 'Possveis' como potencialidades podem ser encontrados na maioria dos avanos das tecnobiocincias e suas produes - processos de conhecimento-regulao/poder ou tecnobiopoder (Haraway 1997) - que so institudos nos mundos da vida e da sade sob

determinadas formas, e no de outras, engendrando prticas, crenas e identidades. Inegavelmente, no somos mais os mesmos diante dos efeitos materiais e simblicos originrios da clonagem de mamferos, da disponibilizao de novos frmacos (descobertos por acaso ou no) e das intervenes minimizadoras das marcas da passagem do tempo sobre nossos corpos. Em outras palavras, as tecnobiocincias apresentam um trao unificador constitudo pelo quadro de referncia tecnolgico e biocientfico, no qual a gentica molecular se instaura como eixo nuclear de pesquisa e desenvolvimento de tcnicas e produtos elaborados a partir de e/ou dirigidos para os organismos viventes, com as mais variadas finalidades. Para as tecnobiocincias, mesmo assumindo que o nvel de integrao da biologia distinto daquele da mecnica, os resultados seriam os mesmos: estruturas moleculares do ADN do genoma responsveis pela transformao do possvel em potencial, operacionalmente descrito, aguardando atualizao. Esta uma generalizao indevida. Sem dvida h situaes em que isto tem se tornado factvel - vide os diagnsticos genticos para determinados distrbios, como a coria de Huntington, a distrofia muscular Duchenne, a fibrose cstica; mas h circunstncias em que fatores incontrolveis participam dos processos de atualizao: a gnese e o desenvolvimento de doenas de etiologia multifria e imprevisvel, como as colagenoses. Portanto, a medida do possvel no possvel, pois neste caso no se trata de possibilidade e sim de potencialidade. H aqui uma marcante figura de linguagem, prpria de nossos tempos: o oxmoro (captulo 2). Na sade pblica, em geral, e na epidemiologia, em particular, a idia de 'potencial' obtida em estudos populacionais se modaliza em 'possvel' no nvel individual e esta uma das questes cruciais para operarmos com o conceito de risco (de adquirir doenas). A esse respeito til uma incurso no terreno dos dicionrios. As origens das palavras sade e doena oferecem perspectivas curiosas. Conforme Ferreira (1986), sade se origina do latim salute, ou seja, 'salvao', 'conservao da vida'. O termo afim so apresenta, alm dos sentidos mais conhecidos de 'sadio' e seus equivalentes (em certa medida, a expresso 'so e salvo' uma redundncia), interessantes acepes no-biolgicas e morais. Por exemplo: 'dizse do objeto sem quebra ou defeito', 'reto', 'ntegro'; 'razovel', 'moderado' e tambm, 'puro', 'impoluto', 'imaculado' ou ainda 'verdadeiro' e 'sincero'. O termo doena provm do latim dolentia, com os sentidos conhecidos de falta de ou perturbao da sade e idias equivalentes. H outras acepes figuradas e regionalismos: 'tarefa difcil' (por extenso, 'parto', em Minas Gerais); 'mania', 'vcio', 'defeito'. Dolentia tambm d origem 'dolncia' - 'mgoa', 'lstima', 'dor', ou seja, aspectos relativos a manifestaes de ordem subjetiva referidas a sensaes e reaes de mal-estar, incmodo, desagrado e desprazer. O verbete 'indolncia', por sua vez, indica 'insensibilidade', 'apatia'; 'negligncia', 'desleixo'; 'inrcia', 'preguia', estados que se caracterizariam pela 'ausncia' da capacidade ativa de reagir e/ou da disposio de captar sensaes. Como sabemos, o antnimo de doente no

'indoente'; inexiste tal palavra (captulo 3). O adjetivo 'indolente' tem, alm das acepes (pejorativas) mais conhecidas ('preguioso', 'negligente'), conotaes ligadas falta de energia e de capacidade de reao: 'insensvel' (inclusive dor), 'sem atividade', 'inerte'. J 'dolente' designa aquele que possui tal capacidade, mas para transparecer seu sofrimento, sua dor. Neste sentido, porta ainda os significados de 'lastimoso' e 'magoado'. O aspecto crucial, todavia, o fato de a etimologia latina dolentia ser a mesma de dolere, ou seja, 'doer'. Diante destas constataes, alguns aspectos merecem reflexo. Em primeiro lugar, talvez de modo surpreendente, o estatuto ontolgico subjetivo da dor se constitui em um aspecto que provoca muitas discusses no mbito das neurocincias e da chamada filosofia da mente. Em outros termos, dores so sentidas por pessoas como eu. Ento, possvel afirmar que epistemicamente a dor um fato bvio, porm a forma como a sinto subjetiva. As dores existem? possvel fazer equivaler as dores que sinto com as dores dos outros seres humanos (Searle 1998)? Este, por incrvel que possa parecer, um tema controverso no mbito da filosofia da mente sobre o qual, por ora, no pretendemos nos estender. Mas h ainda outras questes: em relao aos animais, at que nvel na escala zoolgica pertinente a atribuio de sencincia, o nvel mais alto de sensibilidade - ou mais baixo de conscincia (Dennett 1997) responsvel pelas sensaes dolorosas? Morcegos, sem dvida, sim. as cobras? As lagostas (captulo 5)? Qual o ponto limtrofe? H um? Parece muito difcil alcanar o estabelecimento de critrios satisfatrios a este respeito. Mesmo assim, temos notcias de grupos que cometem aes terroristas em solidariedade sencincia das cobaias... Em segundo lugar, a conhecida distino da antropologia mdica entre disease (doenaprocesso) e illness (doena-experincia) pode ser equiparada, pelos significados atribudos, doena e dolncia, respectivamente. Esta categorizao de certo modo reflete as formas cindidas da cultura ocidental para lidar com as situaes de dor. H dimenses objetivveis (sensrio-motoras) e subjetivadas, e cada aspecto tem seus respectivos profissionais, prticas e tratamentos com graus distintos de legitimidade social e cientfica (captulo 4). Ainda, a idia de 'promoo / em / de sade' (PS) apresenta a potencialidade de veicular, mesmo implicitamente, posturas moralizantes de busca e manuteno de retido e pureza e de evitao de mculas que corrompam o estado perfeito de sade (voltaremos a isto); o conceito de risco, tal como produzido em parte considervel dos estudos epidemiolgicos, assume esta funo de maneira notvel (captulos 1 e 3). Plant e Rushworth (1998) chamam nossa ateno para um ponto relevante na na pesquisa epidemiolgica de fatores de risco e de desfechos de sade (health outcomes). Ambos so produzidos a partir de categorias tais como idade, sexo, grupo tnico, estado conjugal, aspectos scioeconmicos etc. Em certos casos, tais categorias no apresentam o mesmo nvel de estabilidade em suas definies. Por exemplo: sexo (masculino, feminino) e estado conjugal. Percebe-se imediatamente que a primeira refere-se a um atributo individual de

carter biolgico enquanto a segunda demarca uma condio relacionai, vinculada a aspectos socioculturais. Vale assinalar que, em uma tentativa de incluir tais aspectos, a categoria 'sexo' costuma ser adaptada para 'gnero' em trabalhos antropo-sociolgicos. H estudos que mostram transtornos de vrias ordens decorrentes da perda do cnjuge (Surtees & Wainwright 1999), mas o fato de pessoas casadas, independentemente do sexo (evidentemente que no so relaes sexuais), estarem sob os efeitos de fatores de proteo para determinados desfechos de sade no permite identificar com clareza qual a origem desta proteo (para alm de uma vaga idia relativa segurana emocional). Alm de haver diferentes formas de 'ser' solteiro (celibatrio ou no, por exemplo), viver com parceiros estveis (coabitando ou no, com filhos ou no etc.) admite mltiplas formas de interao. Cada relao possui particularidades, apresentando combinaes prprias de tenses e conflitos e prazeres e satisfaes, que variam ao longo do tempo de vida conjunta. Portanto o 'estado conjugal' se constitui em um representante (proxy) de algo mais complexo e instvel do que tal condio permite concluir. Em geral, os epidemiologistas reconhecem tais limitaes, mas nem sempre explicitam-nas. Obviamente, classificar 'conjugalidade' como fator de risco ou proteo para agravos sade no sustenta a indicao de unies entre indivduos com as finalidades preventivas correspondentes. Em termos conceituais, o risco se constitui em uma forma presente de descrever o futuro, sob o pressuposto de que se pode decidir qual o futuro desejvel. Segundo Luhmann (1998), "o conceito de risco considera uma diferena de tempo, isto , a diferena entre o julgamento anterior e o julgamento posterior ocorrncia da perda. se dirige diretamente a esta diferena [...] [um] paradoxo da simultaneidade de vises opostas de tempo" (Luhmann 1998:72). Paradoxo que, por sua vez, est envolvido em uma dimenso temporal. A medida que o tempo passa, a cada momento, h um julgamento plausvel. O conceito de risco homogeneiza as contradies no presente ao estabelecer que s possvel administrar o risco (o futuro) de modo racional, ou seja, atravs da considerao criteriosa da probabilidade de ganhos e perdas, conforme decises tomadas. Para Sennett, mesmo nesta perspectiva, digamos economtrica, o risco tornou-se "desnorteante e deprimente [...] [pois] falta matematicamente ao risco a qualidade de uma narrativa, em que um acontecimento leva ao seguinte e o condiciona" (1999:97). O que so ganhos e perdas no terreno do viver e morrer humanos? Como pergunta Millr Fernandes (1997) em um inspirado hai-kai: "Probleminhas terrenos: quem vive mais, morre menos?". Esta indagao ironiza a preocupao exacerbada com a procrastinao da morte e dos sinais de envelhecimento que o mundo ocidental persegue na atualidade, paradoxo cruel de uma poca em que grupos populacionais atingem altos ndices de longevidade. E, para isto, no dito senso comum, a fuga dos riscos se tornou sinnimo de estilo de vida sadio (Forde 1998), 'pleno' de temperana e prudncia; uma gesto criteriosa e ponderada dos riscos toda vez que estes no puderem ser sumariamente evitados, postura que poderia ser chamada de 'sadiismo'...

Inegavelmente as estimativas de risco produzidas pelos epidemiologistas transcendem aspectos intrnsecos pertinncia da construo tcnico-metodolgica e suas respectivas adequaes na interpretao dos achados. imprescindvel considerar os aspectos morais, polticos e culturais correspondentes a elas. Em especial, cabe destacar a interface com a mdia e a 'indstria da ansiedade': mltiplos riscos recebem a ateno de programas de TV, de matrias de peridicos leigos e a conseqente oferta de bens, produtos e servios direcionados ao suposto controle/minimizao de tais riscos (Forde 1998). Luhmann (1998) sugere que no pertencemos mais famlia de heris trgicos que, ao final de suas jornadas, descobriam que haviam preparado seus prprios destinos mesmo tentando escapar dos fados, em razo de sabermos, de antemo, o que nos est reservado, conforme nossas decises. Ou, como assinala Bernstein (1996) em um jogo de palavras intraduzvel para a lngua portuguesa, o homem chegou a um ponto de se colocar como Prometeu - 'contra os deuses', os antigos responsveis por nossos trgicos destinos (against the gods como trocadilho de against the odds) - contra as probabilidades provveis. Isto se constitui em, digamos assim, uma meia-verdade, pois lidamos, justamente, com probabilidades... Os destinos podem no se realizar, mesmo apresentando considerveis graus de probabilidade, mesmo se estes so descritos e relativizados atravs de categorias originalmente baseadas na teoria dos conjuntos vagos (fuzzy) em que a pertena a determinada categoria (em termos dicotmicos, 0 ou 1, sim ou no, verdadeiro ou falso) no pode ser feita com preciso, mas passvel de ser abordada em termos fracionrios, intermedirios. A partir de alguns procedimentos, tal lgica pode ser aplicada a determinadas categorias de processos, pois um dos problemas dimensionar a magnitude aceitvel do estado de indistino (fuzziness) de certos sistemas/processos para que sejam estudados por tal via. So inegveis as vrias conquistas em termos de conhecimento do risco em sade (onde se destacam os emblemticos estudos de tabagismo e cncer de pulmo). Estas servem de caldo cultural em que ocorre a germinao e o crescimento das propostas de PS. Para o reconhecido estudioso da sade pblica Milton Terris (1992), o respectivo conceito originrio se localiza nos trabalhos do historiador mdico Henry . Sigerist, que em 1945 delimitou as quatro grandes atividades fundamentais da medicina: 1) a promoo da sade; 2) a preveno das doenas; 3) o restabelecimento dos doentes; e 4) a reabilitao. Na verdade, estas tarefas foram esquematizadas em um consagrado modelo de nveis de preveno com base no conceito de 'histria natural da doena' (Leavell & Clark 1976). A PS era a designao de uma das partes constituintes do nvel primrio de preveno, de carter mais genrico (como as medidas de saneamento), uma vez que as medidas preventivas tinham aspectos mais especficos (por exemplo, a vacinao). O foco original da PS centrava-se na nfase em prticas mantenedoras do estado de sade, tambm atingveis mediante processos de educao em sade. No estavam em jogo ainda as dimenses polticas, sociais e ideolgicas que surgiriam posteriormente. A origem desta perspectiva localiza-se no conhecido relatrio do ministro da sade canadense Marc Lalonde em 1974. No documento, h quatro principais fatores determinantes do campo

da sade, oriundos a saber: do meio-ambiente, da organizao dos servios de sade, de aspectos de ordem biolgica e do estilo de vida (comportamental) (Bunton & McDonald 1993). Tal relatrio deu ensejo a uma srie de congressos, encontros e reunies tcnicas nos anos 1980-90, cujo foco irradiador pode ser localizado em 1980 no documento do escritrio regional europeu da OMS com vistas ao processo de planejamento do programa de educao em sade para o perodo de 1980-4 (Parish 1995). O Primeiro Congresso Internacional sobre Promoo em Sade em Ottawa (Canada 1986) merece ser mencionado, pois a foram postulados os princpioschave da proposta: a) fortalecimento da participao comunitria no contexto da vida cotidiana em vez de apenas o enfoque em indivduos sob risco; b) ao nos determinantes/causas de sade, com nfase para o meio ambiente; c) combinao de diversas abordagens e mtodos com plementares; d) busca de polticas pblicas voltadas de maneira efetiva e concreta para a sade; e) desenvolvimento de habilidades profissionais no pessoal de sade, especialmente em nvel primrio, com vistas capacitao e viabilizao da PS em um nvel populacional. Os aspectos essenciais que demandavam ateno eram: a) a melhora do acesso sade; b) a propiciao de um ambiente 'sanitognico'; c) o reforo de redes sociais e suporte social; d) a promoo de comportamentos positivos de sade e estratgias apropriadas de coping; e) a ampliao do conhecimento e a disseminao de informaes (Parish 1995). De acordo com Nogueira, o objetivo essencial dessas propostas a estimulao de uma postura ativa das populaes diante de questes de sade por meio de cuidados de sade noinstitucionalizados. Assim, compreende-se a nfase nas diretrizes acima enunciadas, que se associam nova cepa de polticas pblicas de sade, pois "[a] to propalada crise fiscal do Estado acabou por impor uma lgica de gastos que busca justamente uma maior efetividade e eficcia das aes pblicas no campo da sade, e para este fim as diversas frmulas de autonomia do cuidado [...] so apontadas como solues adequadas (Nogueira 1998:50). Conforme o documento original da OMS, a PS foi definida como o "processo de capacitar as pessoas a aumentarem o controle sobre sua sude, aprimorando-a" (WHO 1986). Portanto, no interior deste campo que prospera o destaque dado aos 'comportamentos ligados ao estilo de vida', eventualmente conducentes a 'comportamentos de risco', que devem ser evitados. Kickbusch, reconhecida autora no campo, apresenta um elaborado arrazoado em que aponta para discusses polticas e epistemolgicas na sociedade e nas cincias sociais relativas ao conceito de 'auto-cuidado' (self-care). Em outras palavras, os comportamentos conducentes manuteno do estado de sade, o resultado esperado do sucesso das aes de PS. A autora assinala imprecises e ambigidades tericas de concei tos-chave da PS como 'estilo de vida', que diferiria "radicalmente do desenvolvido no incio dos anos 1970 pela epidemiologia da conduta" (Kickbusch 1989:237). Este ponto de vista do auto-cuidado se aliceraria no discurso de evitao dos fatores de risco, mediante a auto-vigilncia e a "adoo de estilos de vida saudveis", sob a tica funcionalista, sem nexos com a "teoria sociolgica global", isto , a "modificao de conduta por motivos de sade, mais do que a permisso de padres de vida mais sadios por motivos de bem-estar" (ibid.:238).

Tal enfoque equivocado teria sido o responsvel pelo fracasso de programas de PS que desconsideraram a dimenso contextual, aspecto que o enfoque sobre estilos de vida sustentado pela OMS levaria em conta por considerar o "auto-cuidado como coisas que as pessoas fazem em um determinado contexto" - leia-se circunstncias culturais e estruturais - e que "depende da cultura global sobre sade e doena e sobre o papel da medicina em um grupo e sociedade deteminados" (:238). A autora admite que, no final dos anos 1980, estudar o auto-cuidado sob o marco conceituai dos estilos de vida era uma tarefa controversa e complexa. Apesar disto, parecia haver aspectos promissores, talvez por cogitar que a abordagem de contextos e culturas globais sobre sade, doena e cuidado estivesse relacionada a perspectivas tericas e investigativas vinculadas a diferentes escolas na rea das cincias humanas e sociais, potencialmente capazes de vises distintas e complementa res. Todavia nem sempre pode-se garantir tal sinergia. Eventualmente ocorrem posies dspares conforme as vertentes de compreenso do que venha a ser 'cultura global' sobre sade e doena de determinado grupo ou sociedade. Ambos os termos, 'cultura' e 'global', admitem diversas interpretaes. Ainda assim, o conceito de 'auto-cuidado' - ancorado em noes de pensadores de peso como Anthony Giddens, pela perspectiva de compreenso sociolgica, e Gregory Bateson, sob o ponto de vista epistemolgico - passa a considerar 'estilo de vida' como algo baseado no contexto e no significado em vez de algo dependente do indivduo. Sem dvida, um avano. Ainda insatisfatrio, infelizmente. As proposies epistemolgicas batesonianas sobre o contexto, tal como ressaltadas por Kickbusch, ou seja, o 'padro que conecta', esto contidas principalmente no captulo dois de Mind and nature (Bateson 1987). Trata-se uma dura crtica aos pressupostos dos modos hegemnicos de fazer cincia, especialmente daquelas que sustentam os contedos biomdico-epidemiolgicos que fundamentam a PS e o auto-cuidado. Para no nos alongarmos em demasia neste tpico, ilustrativo citar alguns dos ttulos dos respectivos subcaptulos de Bateson, em si bastante elucidativos de sua postura: "a cincia nunca prova nada" (no h verdade como correspondncia precisa entre nossa descrio e o que descrevemos); "o mapa no o territrio e o nome no a coisa nomeada" (a relao entre a descrio e o que descrito assume formas de classificao, compromisso da coisa com a classe); "a experincia objetiva no existe" (toda a experincia subjetiva, a percepo consciente ocorre mediante imagens); "os processos de formao de imagens so inconscientes" (s os produtos dos processos podem ser acessveis); "a diviso do universo apreendido em partes e em todos conveniente e pode ser necessria. Mas no h nenhuma necessidade que determine como ela ser feita" (a explicao sempre se desenvolve a partir da descrio, mas esta pode possuir caracterstcas arbitrrias); "as sequncias divergentes so imprevisveis" (consegue-se conhecer o genrico, mas o especfico, escapa); "nmero (resultado de contagem) diferente de quantidade (resultado de medida); "a quantidade no determina o padro" ( possvel estabelecer padres atravs da relao entre quantidades; quantidades e padres so de diferentes tipos lgicos, no se ajustam ao mesmo pensamento); "na biologia no existem valores uniformes" (variaes de quantidade no so acompanhadas necessariamente de alteraes de qualidade, h faixas de valores timos); "habitualmente a

linguagem s salienta uma das partes de qualquer interao" (sujeito e predicado atribuem qualidades/propriedades s coisas, sem que se saiba com preciso do que se trata, por exemplo, "aquele objeto duro"). Visivelmente, a epidemiologia que ainda orienta grande parte dos estudos sobre fatores de proteo e de risco a agravos sade no parece coadunar-se com os postulados de Bateson. No basta situar o autocuidado e o estilo de vida "contextualmente", valorizando significados e singularidades, se o modo de produo de conhecimento das ditas tecnobiocincias, como foi, ainda que sumariamente, indicado, no acompanha pressupostos similares.2 preciso ainda determo-nos para pensar quais so os cuidados com o 'auto' (self) como categoria diante das dimenses socioculturais de 'autocuidado'. A noo individualista de identidade-de-si que conhecemos ancora-se nas chamadas fontes ortodoxas do self da tradio filosfica ocidental, cuja gnese, desde os gregos at os dias de hoje, configura uma noo de identidade individuada, destacada do coletivo - singulari zada, estabilizada e definida reflexivamente (Taylor 1994). Esta no se constitui na perspectiva predominante de muitos povos e culturas noocidentais, por exemplo, sociedades de pases como ndia, China e de vastas regies do Sudeste asitico e da frica, isto , cerca de 80 % da populao planetria! Sob diversas formas, os respectivos contextos culturais sustentam posturas identitrias institudas de modo heteronmico nas quais se destacam imperativos familiares e o cumprimento de normas ticas fundadas primordialmente nos valores da coletividade, sobrepujando idias de autonomia de 'eus' (Kleinman 1995). "O 'self, mesmo onde encarado como algo singularmente individual - acentua o autor - visto como estando sociocentricamente imbricado em redes sociais inextricveis, vnculos ntimos que tornam processos interpessoais a fonte de decises vitais [...]. A idia de primazia do individual , no entanto, ainda, uma presuno da ocidentalizao" (ibid.:47). Esta, enfim, parece ser a perspectiva norteadora do caminho que deve ser palmilhado pelos povos do planeta em direo globalizao, almejada pelo capitalismo monopolista em suas vrias facetas (especialmente, na dita sociedade ps-industrial em que ocorre a hegemonia econmica obtida pelos setores de servios e de produo de conhecimentos). Mesmo com as evidentes mostras de boas intenes, isto parece incidir nas polticas de sade propugnadas por organismos internacionais que enfatizam a autonomia, trao marcante do individualismo do Ocidente. Tanto a PS como a epidemiologia que lhe serve de suporte produzem uma reconfigurao tardo-moderna da medicina (Bunton & Burrows 1995), que assume novos formatos. Um deles a medicina da preveno clnica, como indica o Guia para Mdicos da Organizao Panamericana de Sade (1998), elaborado por um grupo de trabalho canadense sobre o Exame Peridico de Sade. Trata-se de um conjunto formal de normas tcnicas para a PS por meio de exames peridicos dirigidos deteco e controle dos processos pr-patognicos de adoecimento (em outros termos, do risco). Ao resenhar o trabalho, Telles (1998) assinala o fato de os clnicos constiturem-se como o

plo legitimado(r) de informaes sobre sade, mas ainda assim os autores do Guia apontam para o fato de as medidas vigentes de PS no serem indiscutveis ou conclusivas em termos de conhecimento sobre determinadas questes. Alm disto, o discurso que d sustentao s normas muitas vezes se distancia do racionalismo (crtico). Ento, o Guia prope que cada norma seja operada como contingente, relativizada; como princpio prima facie, ou seja, a ser verificado caso a caso, afastando-se, portanto, de sua caracterstica dimenso demarcadora rumo ao terreno palmilhado pelo principialismo biotico. O campo da PS est em franca expanso. Basta fazer uma rpida incurso no Medline para acessarmos grande quantidade de trabalhos sobre o tema em suas vrias (e nem sempre claras) designaes. Alis, esta percepo foi assinalada por Kulbok e associados (1997) ao fazerem meno confuso presente no campo em foco. Aps uma anlise crtica dos mesmos termos, estes autores assinalaram diferentes sentidos nas formas como profissionais especializados empregam idias e conceptualizaes inerentes rea: 'promoo sade', 'comportamento na promoo sade', 'comportamento na proteo sade', 'comportamento na preveno doena', 'comportamento na sade preventiva', 'comportamento de sade', 'estilo de vida saudvel'. Curiosamente, 'promoo' e 'promover' apresentam interessantes aspectos polissmicos (Ferreira, 1986). Por uma via, podem referir-se ao avano, elevao a uma situao superior, ascenso e, por extenso, ascese. Isto inclui noes causais, originrias e, mesmo, de 'instncia viabilizadora'. Por outra, vinculam-se a imagens recorrentes de marketing, de propaganda, como estmulo publicitrio (com vistas divulgao e ao consumo) de determinados pontos de vista, idias e produtos. No campo da sade, tais sentidos tendem a se unificar e adquirir uma poderosa dimenso semntica: instncias viabilizadoras de elementos propiciadores de situaes superiores. Para atingir os pretendidos efeitos, so utilizadas estratgias de difuso pblica, que inevitavelemente se vinculam a aspectos retricos. No caso em questo, para a boa sade, ou melhor, a evitao de riscos que possam compromet-la. Promover sade, promovendo a sade. Pode-se atribuir, no entanto, uma srie de crticas epidemiologia riscolgica que sustenta a PS. Um exemplo o trabalho de Petersen e Lupton (1996) The new public health. Health and self in the age of risk, em particular o captulo apropriadamente intitulado: "Epidemiology: governing by numbers". Claro que a discusso desenvolvida se refere ao panorama dos pases ditos de Primeiro Mundo. Mesmo assim, ela se mostra comparvel a determinados aspectos de nossa sade pblica. Os citados autores procedem a uma anlise do papel da epidemiologia do risco na nova sade pblica (NSP). Alm da epidemiologia, a NSP utiliza conceitos e estratgias como PS e educao em sade, marketing social, screening diagnstico, imunizao, participao comunitria, polticas pblicas de sade, colaborao intersetorial, ecologia e economia em sade (Petersen & Lupton 1996). A NSP se caracteriza por sua postura modernista, isto , ela "dependente da cincia como baluarte de sua credibilidade e posio social e compartilha

uma crena nos po deres da racionalidade e organizao para alcanar progresso na luta contra o sofrimento e a doena" (ibid.:6). Sob tal tica, a nova sade pblica no esmiua as relaes de poder e permanece adequada ao projeto neoliberal em voga. Em sntese, a idia de primazia do individualismo em que agentes racionais exercem suas prerrogativas, um clima de descrdito quanto autoridade poltica dos governos e nfase excessiva no papel do mercado como instncia reguladora da economia. Neste momento, a sade escapa do mbito da medicina, da fisiolo gia do organismo e da epidemiologia. "A sade contempornea uma fuso de estilos e contextos sociais, econmicos e culturais [...] em que, para a cincia mdica, o corpo do paciente atua como a fonte primria e objeto da sade, para os promotores de sade o estar-bem (wellness) dos indivduos um produto de seus estilos de vida" (O'Brien 1995:204) A exemplo de outros terrenos das tecnobiocincias, e mesmo que alguns autores promotores da PS tentem contornar tal vnculo (Kickbusch 1989), permanecem indcios de a concepo do 'corpo-mquina' subjazer s concepes da PS. Outra rpida incurso no mbito dos dicionrios mostra como, a exemplo de outras noes biolgicas (cf. o caso de stress), em ingls 'comportamento' (behavio(u)r) tambm se refere mecnica, ou seja, aos modos de agir/reagir de determinados materiais sob certas circunstncias (Webster's 1994). Mais revelante ainda o conceito de 'resilincia', utilizado pela PS a partir da noo fsica relativa a algo prprio s molas: "poder ou capacidade de retornar forma ou posio originais depois de ser dobrado, comprimido ou distendido". O prprio verbete dicionarizado aponta para a dimenso (experiencial) de "retorno" ao status de sade: "capacidade de recuperar-se prontamente de doena [illness], depresso, adversidade ou situaes equivalentes" (idem). Mangham e outros adaptaram o conceito para o campo da PS como "a capacidade de indivduos e sistemas enfrentarem com sucesso adversidades ou riscos significativos. Esta capacidade muda no tempo, reforada por fatores de proteo disponveis para os indivduos, sistema e ambiente, e contribui para a manuteno da sade" (1996:373-4, nfase minha). Conforme indicam Stotz e Valia (1998), Kotliarenco e outros (1997), patrocinados pela OPS, organizaram uma publicao a este respeito para a Amrica Latina. Frankish e colaboradores (1997) estudaram as relaes entre a categoria 'viver ativo' (active living) e os determinantes de sade como meio de demarcar a postura das pessoas em relao atividade fsica, ao lazer e recreao como componentes de um 'estilo de vida' considerado saudvel. Sob esta perspectiva, tais pesquisadores afirmam que o 'viver ativo' assume que a "participao em atividades (comportamentos) [...] envolve a pessoa toda (whole), corpo, mente e esprito; parte de uma vida dinmica, na qual indivduos e ambientes continuamente se inter relacionam e afetam uns aos outros, e subjetivo em natureza, e seu significado relativo a cada pessoa" (Frankish et al. 1997:289).

H crticas sociolgicas dirigidas ao campo da promoo de estilos de vida saudveis. Em linhas gerais, podem ser mapeadas matricialmente em trs nveis: 'da estrutura', 'da vigilncia' e 'do consumo', conforme os focos, se populaes, identidades, risco ou ambiente (cf. Nettleton & Bunton 1995). Em nosso trabalho, demarcaremos e procuraremos explorar o segundo e terceiro aspectos. Como 'identidades' e 'risco' se mesclam operando com idias de 'si-prprio' (self), 'comportamentos' e 'estilos de vida', que devem ser devidamente estudados, conceptualizados e abordados para que sejam viabilizadas intervenes em busca de sade. No caso, entendida como evitao (na medida do possvel) de situaes de risco. A idia de 'comportamento' est inevitavelmente referida s relaes de alteridade - com o dito ambiente/cultura, com outras coisas viventes ou no, se viventes - humanos ou no. Neste ponto, h uma possvel afinidade com a idia filosfica de intencionalidade tratada pelas cincias cognitivas, inegavelmente um dos mais destacados setores tecnobiocientficos. Ao pensarmos em comportamento, alm de evitarmos as polmicas teorias behavioristas (de Skinner e Watson), devemos ter em mente qual a noo mais adequada de conscincia-de-si e, por extenso, como mencionam Frankish e outros (1997), sem quaisquer explicaes do que venham a ser tais aspectos de "pessoa toda, corpo, mente e esprito" que esto em jogo. Categorias essenciais, sem dvida, mas extremamente intrincadas, passveis de mltiplos encaminhamentos em terrenos inco mensurveis e que incluem aspectos ligados s crenas religiosas e ao prolfico campo da filosofia da mente sem, contudo, apresentarem solues consistentemente satisfatrias sob o ponto de vista cientfico (captulo 5). Em especial, as noes de pessoalidade e comportamento pessoal podem estar sendo alteradas pelos novos elementos trazidos pela biomedicina, pelas neurocincias e pela neurofilosofia. Basta que observemos as questes que problematizam a categoria de 'pessoa' e a idia de doena mental a partir de bases psicobiolgicas veiculadas tanto pelos novos psicofrmacos, como pelas tcnicas de cartografia cerebral: tomografia por emisso de psitrons e por emisso de ftons nicos (Dumit 1997). Alis, o behavionsmo neural (de Gilbert Ryle e Carl G. Hempel) se constitui em uma das vertentes do monismo materialista da neurofilosofia. Tal via postula que os estados mentais so apenas padres de comportamento e disposies ao comportamento. Este, por sua vez, consistiria apenas em movimentos corporais despossudos de componentes mentais que lhes seriam concomitantes. H vrias crticas a esse behaviorismo, pois ele incapaz de: 1) explicar as relaes generativas entre estados mentais e comportamentos; e 2) analisar a relao entre mente e comportamentos sem considerar outros estados mentais (Searle 1998). H propostas que procuram avanar neste terreno conflagrado. Uma delas o fisicalismo (com diferentes proposies) que, em linhas gerais, postula que estados mentais so idnticos a estados cerebrais, mas no explica como h estados cerebrais que no so mentais (Searle 1998). O funcionalismo (de Putnam), uma outra, prope que os estados mentais podem ser encarados como estados fsicos no porque possuam base fsica, mas sim em razo de suas relaes

causais. Crenas e juzos seriam estados mentais decorrentes de determinados sistemas de relaes, independentes dos componentes/substratos materiais responsveis por tal configurao. Assim, estados mentais seriam estados funcionais e vice-versa, definidos a partir de relaes causais de bases fsicas (Searle 1998). Um dos efeitos desta via so as propostas de inteligncia artificial forte, nas quais estados funcionais do crebro equivalem a estados computacionais, vale dizer, de processamento de informao (captulo 5). Em certo sentido, pode-se considerar, sintomaticamente, como mais um dos rebentos do que estamos chamando domnios tecnobiocientficos, a emergncia, no incio da dcada de 1990, da chamada 'medicina baseada em evidncias' (MBE). Fortemente ligada ao movimento da dita 'epidemiologia clnica' anglo-saxnica, iniciado na Universidade McMaster (Canad), ela se aproximou bastante da medicina, sendo definida originalmente como o "processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigaes como base para decises clnicas" (Guyatt et al. 1992). preciso salientar a curiosa metamorfose gramatical ocorrida. O adjetivo 'clnica' se transforma no substantivo de mais amplitude 'medicina', e recebe uma locuo adjetiva de indiscutvel efeito retrico. 'Baseada' veicula a sugestiva idia de solidez, como em 'fundao/fundamento', que ser constituda pelo elemento sensorial humano considerado mais fidedigno (a viso) para o testemunho de fatos que ento podero ser evidenciados como 'verdades'. H, deste modo, a meta apregoada de aperfeioar o uso do raciocnio a partir da casustica clnica de cada mdico e seus potenciais vieses (captulo 4). Para tal finalidade ser atingida, devem-se seguir alguns preceitos, bem sintetizados por Jenicek: "formulao de uma clara questo clnica a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informao; avaliao crtica da evidncia (informao trazida por pesquisa original ou por sntese de pesquisas, por exemplo, meta-anlise); seleo da melhor evidncia [...] para a deciso clnica; vinculao da evidncia com a experincia clnica, conhecimento e prtica; implementao dos achados teis na prtica clnica; avaliao da implementao e do desempenho geral do profissional da MBE; ensino a outros mdicos de como praticar a MBE" (Jenicek 1997). Independentemente dos aspectos discursivos, a MBE tem sido alvo de intenso debate no mbito das cincias da sade (Jenicek 1997; Jackson et al. 1998). No nossa inteno aprofundar aqui as mltiplas discusses acerca do campo em foco. Para tanto, o artigo de Jenicek (1997) apresenta um resumo das muitas crticas de carter tico, conceituai e metodolgico, assim como vrias indicaes bibliogrficas a este respeito. Para nossos propsitos, basta mencionarmos o que aponta Barata (1996) a respeito das dimenses ideolgicas embutidas neste deslocamento, no qual transparece a faceta empricolgica das tecnobiocincias, mediante mitos estreitamente vinculados entre si: 1) a incondicional objetividade do conhecimento cientfico e sua capacidade de evidenciar 'verdades'; 2) a potncia do instrumental quantificador probabilistico neste processo; 3) a idia de progresso irrestrito no desenvolvimento tecnolgico de produtos, tcnicas e

intervenes com vistas preveno, deteco e ao tratamento; 4) a forte crena na neutralidade do empreendimento cientfico, cuja premissa maior a dicotomia sujeito/ objeto e, por conseguinte, o controle de ambos, otimizando a objetividade e evitando os perigos da subjetividade. Vale, ainda, o destaque de dois aspectos: a) a problemtica integrao com a experincia clnica, conhecimento e prtica de cada mdico, princi palmente porque no se define claramente as formas de operar as categorias mediante os modos de raciocnio clnico deduo, induo e abduo, cujas caractersticas apresentam grandes incompatibilidades (captulo 4). H uma proliferao de propostas baseadas em evidncias. Mesmo assumindo que a epidemiologia sempre atuou como fonte de evidncias para a sade pblica, ainda assim propugna-se uma "sade pblica baseada em evidncias" (Muir Gray 1997). Ou ento, "processos decisrios para programas de sade comunitria baseados em evidncias" (Jackson et al 1998), nos quais as decises correspondentes so, entre outros pontos, "informadas pelas melhores evidncias disponveis sobre o comportamento individual, caractersticas da populao e estratgias para promover a sade [...]. Alm disso, aes de promoo sade e preveno de doenas tomadas em contextos comunitrios podem se mostrar mais custo-efetivas do que a tomada de aes teraputicas posteriores em contextos clnicos" (Jackson et al 1998). No obstante enuncia-se que um dos maiores desafios de tal enfoque no campo snito-coletivo aparece no mbito da promoo sade baseada em evidncias, em que "medir e avaliar as respectivas variveis dependentes e independentes muito mais difcil do que nos domnios da preveno da doena [...] e implementar medidas de PS tambm mais complexo e menos factvel" (Jenicek 1997:190-1). A meu ver, os maiores obstculos no se referem s dificuldades provenientes de nem sempre dispor-se de evidncias seguras sobre determinadas questes ou, mesmo quando esto disponveis, no haver certeza sobre quais seriam as melhores escolhas, ou ainda problemas na operao com variveis (in)determinadas ou nas limitaes na implementao de medidas de PS. Preocupaes centrais deveriam, medida do possvel, tomar como base a evidncia (?) de que sade se configura como uma macrocategoria multifria, pois ela admite, conforme o contexto, mltiplas definies, com distintas repercusses e decorrncias. Em particular, no mbito humano, 'sade' com certeza diferente de 'vida'. Ela seria antes um pr-requisito para o viver que inclui o prazer, a dor, a inveno, a criatividade e os arrebatamentos. isto infelizmente no ocorre sem riscos. Muitas vezes, as formas de viver no se reduzem a 'estilos' e 'comportamentos' passveis de escolha ou troca. Como sugerem Stotz e Valia, com base em Lvi-Strauss, as pessoas, ao viverem suas vidas, buscam construir ordenaes totalizantes, mediante processos de bricolage. Juntam pedaos de impresses, experincias, aprendizados, sob diferentes misturas (narrativas, imagens) e com aspectos muitas vezes inconscientes. As (re)descries de siprprias acontecem "com o recurso a um repertrio limitado e constantemente atualizado por diferentes combi naes para o qual se faz uso da imaginao. Da apareceriam resultados 'brilhantes e imprevistos' para o pensamento cientificamente orientado" (Stotz & Valia

1998:47). Nogueira (1998) lembra que Rorty (1991), ao propor a idia de recontextualizao, emprega outra metfora visual, a da teia/rede constantemente re-tecida em ns (trocadilho no intencional) para lidar com desejos e crenas que so (re)interpretados continuamente. Certas partes da rede aparecem diretamente para o sujeito; outras, possuem um estatuto inconsciente. Algo correlato pode ser visto na forma como Wittgenstein aborda o conceito de 'jogo' e mostra a impossibilidade de estabelecer critrios categorizadores comuns a todos os distintos representantes da categoria, baseados na lgica formal. Em funo de haver reas cujos limites so indefinidos e/ou superpostos, prope a imagem de uma corda torcida, com mltiplas fibras menores. Se a metfora vlida, cada um de ns se relaciona com o viver, primordialmente consigo mesmo, mediante 'fibras' de componentes experienciais misturados que se 'torcem' e se relacionam entre si de modos imprevisveis, gerando 'cordas', ordenaes identitrias de aspectos multiformes, com margens de alterao ao longo do tempo. Elas resultam de trajetrias prprias, que se presentificam singularmente nos modos que so possveis, independentemente de escolhas essencialmente marcadas pela esfera volitiva. A unidade humana bsica - pessoa - consiste em uma categoria cultural cujos diferentes atributos - racionalidade, autonomia, gnero, etnia, entre outros - variam conforme culturas, tempos e lugares (Dumit 1997). Como ilustrao, para algumas pessoas, tanto a forma de manifestar sua sexualidade, como a aderncia a determinadas crenas religiosas podem assumir dimenses fundamentais em suas presentes configuraes identitrias. Isto precisa ser levado em conta, por exemplo, nos respectivos programas de promoo de sade, preveno e tratamento a doenas sexualmente transmissveis. Aparentemente, a PS se prope a desenvolver aquilo que Dumit chama de 'modelagem objetiva de si-mesmo' (objective self-fashioning), ou seja "[...] como tomamos fatos sobre ns prprios - sobre nossos corpos, mentes, capacidades, traos, estados, limitaes, propenses etc.- que tenhamos lido, ouvido ou encontrado no mundo e os incorporamos em nossas vidas" (ibid.:89, nfase do autor). A modelagem objetiva de simesmo admite dois sentidos interrelacionados: 1) como compreendemos ns-prprios como sujeitos a(d)os discursos da objetividade tecnobiocientfica e de seus produtos; e 2) como tais discursos nos escolhem como objetos de interveno, estudo e experimentao (idem). Neste livro, o captulo um aborda elementos conceituais e tericos da construo da categoria risco por disciplinas relacionadas engenharia de segurana, epidemiologia e s cincias atuariais, com nfase no papel da biologia molecular neste processo. So consideradas repercusses tanto em termos psicolgicos e socioculturais, como sob o ponto de vista da comunicao social, e discutidas as relaes entre as noes de risco, estilo de vida e tardomodernidade. Por fim, a idia de 'relatividade' do risco apresentada em sua dimenso mltipla: trata-se de um constructo produzido em uma poca particular e que est ligado a determinada viso do mundo e do que a experincia humana, de modo a influenciar os respectivos enfoques tericos e metodolgicos.

O captulo dois estuda aspectos tericos subjacentes construo da vertente molecular da epidemiologia e do conceito de risco gentico, tendo como referncia as questes postas pela atualidade: novas tecnologias, globalizao, proliferao de estratgias comunicacionais e diluio de matrizes identitrias. So discutidos os problemas relacionados constituio de novos campos interdisciplinares, tais como os da epidemiologia e da gentica moleculares. Ao final, desenvolve-se uma anlise das repercusses na comunicao social de contedos genticos, em especial quando referidos s testagens genticas preditivas e clonagem de animais a partir de metforas triunfalistas, deterministas e sustentadoras de crenas relativas existncia e supremacia de conceitos como 'pureza', 'essncia' e 'unificao' de 'eus/egos' racionais e integrados. O captulo trs, por seu turno, considera a expectativa de um novo milnio quando se torna 'natural' admitir o surgimento de inclinaes para a avaliao e o balano do passado, assim como para as tentativas de previso dos cenrios futuros. Partindo deste ponto de vista -e enfatizando suas incertezas - prope-se uma discusso dos rumos e perspectivas da epidemiologia. A partir de proposies de epidemiologistas consagrados nesta direo, so abordados e discutidos o alcance e os limites de novos aspectos assumidos pela disciplina, especialmente a incluso de tcnicas e instrumentos da bioinformtica e da biologia molecular. Nestas reas (entre muitas outras), notvel o fato de a noo de informao possuir enorme importncia. So, ento, analisadas origens e deslocamentos conceituais desta noo e suas possveis repercusses e efeitos no campo das cincias biolgicas, em geral, e de suas prticas de pesquisa, em particular. O captulo quatro desenvolve uma anlise dos modos de categorizao na biomedicina e a sua pertinncia na abordagem do adoecimento. Para isto, a noo de 'corpo' revista, assinalando-se a importncia da subjetivao na configurao do ser humano. Padres de categorizao so apresentados, destacando-se o papel da lgica formal na construo das categorias clssicas. A distino fenomenolgica referente s modalidades de apercepo (monottica, polittica e sinttica) e a categorizao baseada nos critrios de semelhana familiar, centralidade e prototipicalidade so explicadas. A clnica e as categorias biomdicas so discutidas sob a tica dos respectivos sujeitos e objetos de interveno. Ao final, enfatiza-se a importncia da sabedoria prtica e das narrativas na operao do dispositivo clnico e de sua efetividade, tanto do ponto de vista do mdico como do paciente. Por fim, o captulo cinco prope uma discusso da noo de consci ncia-de-si a partir de pontos de vista da filosofia da mente. Para isto, apresenta-se uma viso sinptica das origens do cognitivismo localizadas no chamado movimento ciberntico. Em seguida, so resumidas especulaes de filsofos e pesquisadores das neurocincias, tomando por base a 'classificao' proposta pelo fsico Roger Penrose. Sob tal perspectiva, a filosofia da mente pode ter tipificadas suas abordagens do campo da conscincia em grandes propostas de inteligibilidade, com quatro posies bsicas: a) ponto de vista da inteligncia artificial 'forte': a mente como um todo pode ser explicada em termos de processos computacionais; b) ponto de vista da inteligncia artificial 'fraca': atividades cerebrais causam a conscincia e podem ser simuladas, mas isto no implica que a simulao apresente propriedades mentais. H algo mais do que computao na conscincia; c) processos cerebrais causam a

conscincia, mas no podem ser simulados em computador; e d) a conscincia no pode ser explicada de nenhuma forma em termos cientficos. Em sntese, o pano de fundo do trabalho se ancora principalmente nas perspectivas propostas por Atlan (1991): as aporias estabelecidas pela cultura ocidental mantm pontos de vista regidos pelo princpio da razo suficiente com sua armadura lgica baseada na causalidade como agente dos fenmenos naturais. No obstante, para cada domnio de investigao da natureza, devemos ponderar nossas efetivas margens de conhecimento dos tipos de objetos e de fenmenos aos quais nos dedicamos, procurando discernir, medida do possvel, o quanto de regulao e emancipao tais possibilidades veiculam. Quanto mais complexo e singular for um fenmeno, mais incerta ser a teoria capaz de dele dar conta. No obstante nosso af de controle, precisamos considerar as medidas possveis em jogo, ou seja, preciso admitir que a tecnocincia proporcionou flagrantes provas de expanso de nossos domnios, mas ao mesmo tempo, em muitas coisas essenciais, permanece uma incmoda sensao de nossa ignorncia ter se ampliado.

Desenho animado de 1968, dirigido por George Dunning a partir de histria de Lee Minoff, com animao de Heinz Edelman, que recebeu novo tratamento grfico computacional e foi relanado em 1999.
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A respeito das relaes entre epidemiologia e contexto, ver os comentrios sobre as possibilidades de uma 'epidemiologia contextual' mediante o uso de tcnicas qualitativas de investigao em Castiel (1996).

Vivendo entre exposies e agravos: a teoria da relatividade do risco1


Nos dias de hoje, a noo de risco desfruta de uma peculiar popularidade em diversos cantos do mundo. Se, em termos usuais, ser 'popular' relaciona-se a uma idia de difuso, reconhecimento e, digamos, aceitao pblica, tal circunstncia flagrante. Para alm dos contextos biomdicos/ epidemiolgicos, da sade ocupacional e das cincias atuariais, fala-se e escreve-se com freqncia sobre o risco nos chamados mass media. Por outro lado, percebe-se que as pessoas, na esfera privada, de alguma forma incorporaram a idia de risco, mesmo que as resultantes em termos comportamentais sejam distintas: ou acat-la, procurando administrar os modos de viver, comer, beber, exercitar-se, expor-se ao sol, manter relaes sexuais etc; ou desafi-la, adotando estilos de vida considerados arriscados, possivelmente a partir da suposio da posse de imuni dades imaginrias... Coletivamente, parece pairar uma aura de ameaa sobre todos ns, passvel de ser efetivada, de modo particularizado, a qualquer instante. Em especial, se no nos precavermos de acordo com o que mandam os preceitos da preveno em sade, as normas de segurana no trabalho, as idias de cautela nas atividades cotidianas no s urbanas, como tambm rurais (vide o uso inadequado de agrotxicos). Como diz Beck (1992), vive-se em uma sociedade globalizada de risco - uma sociedade catastrfica. Sua afirmao, por um lado, se dirige ao contexto capitalista avanado, no qual se destacam os riscos de acidentes (hazards) tecnolgicos de carter coletivo, resultantes do processo de modernizao destas formaes scioeconmicas; por outro, assinala os riscos da pobreza nas sociedades da escassez no dito Terceiro Mundo e nos bolses de misria do mundo industrializado (Beck, 1992). Vale ressaltar a existncia de uma verdadeira indstria de determinao/avaliao de riscos ligados dimenso tecnolgica (risk assessment), baseada em disciplinas ligadas engenharia, toxicologia, epidemiologia/bioestatstica e s cincias atuariais, institucionalizada na Society for Risk Analysis e na publicao Risk analysis (Gabe 1995). Certamente um dos principais elementos da construo do esprito de risco de nossas sociedades modernas localiza-se na abundante produo cientfica. H grande quantidade de investigaes sobre tal temtica acumulada nas ltimas trs dcadas, decorrente em parte da ampliao do acesso tecnologia computacional e a pacotes estatsticos. Uma conseqncia deste processo foi a 'epidemia de risco', assim chamada pelo psiclogo noruegus John-Arne Skolbekken. Aps realizar uma pesquisa bibliogrfica acerca do uso do conceito nas publicaes da rea da sade, ele apontou a progressiva e acentuada elevao da 'incidncia' de artigos sobre o tema nas revistas mdicas e epidemiolgicas de pases anglo saxnicos e escandinavos no perodo 1967-1991 (Skolbekken 1995). Da mesma forma, Carter mostra como em 1980 a palavra risk aparece cerca de 5.500 vezes em referncias citadas na base de dados Excerpta Medica e em 1993 chega a quase 15 mil vezes (Carter 1995). Segundo Hayes (1992), possvel agrupar as reas desta produo cientfica (que,

inevitavelmente, se superpem) em: a) verificao/mensurao, como suporte a estratgias preventivas na interao na clnica mdica. Aqui se incluem as prticas da chamada medicina prospectiva ou preditiva, cujas intervenes preventivas ocorrem a partir da identificao de exposio a fatores de risco2; b)anlise, avaliao e administrao dirigidas a riscos ocupacionais, controle e segurana de produtos industrializados e percepo pblica (ligada a Society for Risk Analysis); c) risco epidemiolgico, rea voltada para a assim chamada sade pblica; pode estar referenciada a dois domnios: ambiental: aborda riscos provocados por exposies a resduos radiativos, poluentes txicos e outros subprodutos de atividades econmicas e sociais; e individual: lida com riscos resultantes de 'escolhas' comportamentais pessoais localizadas na rubrica estilo de vida. Como veremos, a proliferao de estudos sobre risco teve repercusses em termos de difuso pblica atravs dos mass media. Por ora, cabe assinalar o estabelecimento de uma retroalimentao ciberntica entre emissores e receptores das informaes. Em funo da divulgao de informaes consideradas vitais para a sobrevida das populaes, h o interesse imediato do pblico por tais questes (especialmente, diante da possvel imputao de irresponsabilidade, caso se assumam posturas desacauteladas a este respeito), propiciando uma demanda para a qual os mass media procuram apresentar, entre outros tpicos, as 'ltimas descobertas da cincia' sobre os riscos. Um dos encaminhamentos possveis para o pblico diante das configuraes de risco divulgadas buscar o setor econmico responsvel pela oferta/comercializao de produtos de proteo/preveno aos riscos. H, ento, servios, prticas, bens de consumo de diversos tipos para enfrentar e prevenir as potenciais ameaas nossa sade, sem no entanto, importante assinalar, existirem garantias incondicionais de que, assim procedendo, estaremos protegidos, pois o risco uma entidade probabilstica. Em geral, as situaes de exposio no se apresentam de modo a permitir que as previses de agravos sejam certas, imediatas e indiscutveis. Sempre h a possibilidade da ocorrncia de imponderabilidades incontrolveis. Isto no negligencivel. Assim, possvel perceber a emergncia de discursos populares de resistncia ideologia do risco que recusam as caractersticas inerentes aos pressupostos da probabilidade. So facilmente identificveis e consistem na outra face da mesma moeda. So representados por dois modelos bsicos, muitas vezes com base em casos ocorridos na esfera pessoal: a) algum de idade avanada, cuja exposio a fatores de risco no decorrer da vida no alterou sua sade ou sobrevida; b) algum no 'vigor da juventude' e sem um histrico de exposio que inesperadamente sucumbe em virtude de um evento vinculado a reconhecidos fatores de risco (Davison et al. 1991). Entre as muitas questes carreadas por este conceito-constructo est a idia de virtualidade, to cara dita tardo-modernidade. Alis, preciso demarcar com mais clareza a noo de virtual, bastante divulgada nos dias de hoje. A partir de Pierre Lvy (1996), 'virtual', aplicado idia de risco, se ope a 'atual', no sentido de algo que no aparece explicitamente, mas que existe como faculdade ou latncia e passvel de realizar-se. H, contudo, a oposio virtual

real que se enraza na ptica (imagem real/virtual), assim como a referncia produo 'artificial' de algo (virtual natural), e portanto vinculada idia de simulao e a modelos ligados a sistemas computacionais entre outros recursos produtores de, seguindo Baudrillard, 'simulacros' ou de, seguindo Spielberg e Lucas, 'efeitos especiais'. Curiosamente, 'virtual' se relaciona 'virtude', na acepo de fora efetiva, eficcia, poder. Por exemplo, uma "simpatia com a virtude de curar dor de cotovelo". Creio que o conceito de risco tambm inclui este poder, pois possvel pensar em termos de exposio com a virtude de gerar determinado agravo... A seguir, uma breve descrio de alguns aspectos semnticos do termo.

Sentidos de risco
Risco um vocbulo especialmente polissmico e, portanto, d margem a muitas ambigidades. Como desenvolvido em outro lugar (Castiel 1994), o referido termo possui conotaes no chamado senso comum. Nesta perspectiva, h controvrsias quanto a suas origens: tanto pode provir do baixo-latim nsicu, riscu, provavelmente do verbo resecare, cortar, como do espanhol risco, penhasco escarpado. Em uma segunda acepo, excluindo os termos relacionados ao verbo riscar, indica, por um lado, a prpria idia de perigo e, por outro, sua possibilidade de ocorrncia (Ferreira, 1986). No sculo passado, seu sentido estava relacionado s apostas e chance de ganhar ou perder em certas modalidades de jogos (ditos de azar). Em pocas mais recentes, adquiriu significados ligados a desenla ces negativos (Douglas 1986). O tema recebeu um forte impulso no campo da engenharia durante a Segunda Grande Guerra em funo da necessidade de estimar os danos decorrentes do manuseio de materiais perigosos (radiativos, explosivos, combustveis). Na biomedicina, estas anlises serviram para dimensionar os possveis riscos na utilizao de tecnologias e procedimentos mdicos (Skolbekken 1995). No Dicionrio de epidemiologia (Last 1989), o verbete risco faz meno: a) probabilidade de ocorrncia de um evento (mrbido ou fatal); b) a um termo no-tcnico que inclui diversas medidas de probabilidade relacionadas a desfechos desfavorveis.3 A prpria idia de probabilidade pode ser lida de dois modos: a) intuitivo, subjetivo, vago, ligado a algum grau de crena, isto , uma incerteza no-mensurvel; e b) objetivo, racional, precisvel mediante tcnicas probabilsticas, incerteza mensurvel (Gifford 1986). A abordagem dos fatores de risco est calcada nesta segunda acepo, isto , marcadores que visam predio de morbi-mortalidade futura. Deste modo, poder-se-ia identificar, contabilizar e comparar indivduos, grupos familiares ou comunidades em relao exposio aos ditos fatores (j estabelecidos por estudos prvios), proporcionando intervenes preventivas. Como diz Ayres: "a particularidade que permite identificar a discursividade prpria da epidemiologia pode ser sinteticamente descrita pelo conjunto indissocivel de trs caractersticas que nos levaro inter-relao elucidadora entre a epidemiologia do risco e

seus antecessores: uma pragmtica do controle tcnico; uma sintaxe do comportamento coletivo e uma semntica da variao quantitativa" (Ayres 1995:115). Na epidemiologia, h trs formulaes bsicas de risco: absoluto, relativo e atribuvel4. importante fazer aqui dois comentrios. Em primeiro lugar, comum considerar que a taxa expressa o risco. Segundo Last, isto pertinente caso seja aplicado s situaes apresentadas no sentido mais restrito de taxa, ou seja, como quocientes que representem mudanas no decorrer do tempo. Mesmo no interior da epidemiologia, o conceito de taxa polissmico. Desta forma, para ele, taxa no expressa risco nas seguintes situaes: 1) quando sinnimo de quociente, referindo-se a propores. Por exemplo: taxa de prevalncia; 2) quando quociente que representa mudanas relativas (reais ou potenciais) em duas quantidades (numerador e denominador). Por exemplo: taxa de colesterol no sangue (Last 1989). Estas distines, no entanto, no so consensuais. Outros epidemiologistas diferenciam claramente 'taxa de incidncia' e 'risco de adoecer', tanto em termos conceituais como nos mtodos de estimao. Enquanto a primeira estaria referida ao potencial instantneo de mudana na situao de sade (casos novos) por unidade de tempo, relativo ao tamanho da populao de interesse (sem agravos) no tempo V (a medida expressa em unidades de l/tempo), o segundo se definiria como "a probabilidade de que um indivduo sem doena desenvolva-a no decorrer de um perodo especificado de tempo, desde que ele no morra por outra causa durante tal perodo" (Kleinbaum et al 1982:99). Sendo uma probabilidade condicional, varia de zero a um e no possui unidades de medida. As discordncias permanecem nas tentativas de distino entre os enfoques individual e coletivo do risco e suas correspondentes estimativas. Deste modo, haveria mtodos que encaram risco como medida (terica) de probabilidade individual de ocorrncia de agravo ', os atuariais; e aqueles que dimensionam a 'fora de morbidade' em populaes, razes de densidade de incidncia (Czeresnia & Albuquerque 1995). Em segundo lugar, como no possvel observar simultaneamente o efeito da exposio e no-exposio no mesmo indivduo (idem), o dispositivo estatstico-epidemiolgico opera com grupos populacionais com base no pressuposto de que a diversidade dos indivduos estar distribuda de modo homogneo nas amostras devidamente selecionadas. Os clculos produzem taxas mdias que refletem, portanto, valores referentes aos agregados (efeitos causais mdios). Se, porventura, quisermos representar a unidade atravs do quociente relativo quantidade observada pelo mesmo valor, bvio que esta no representa nenhum 'indivduo', que, assim, torna-se uma abstrao5. Portanto, o risco um achado relativo dimenso agregada. Sua validade para o nvel individual d margem a erros lgicos. Estas questes so estudadas na epidemiologia (e na sociologia) sob a rubrica das falcias ecolgicas de dois tipos, conforme a operao: atomstica ou agregativa; o que vlido para o nvel agregado pode no o ser para o nvel do indivduo ou vice-versa (Susser 1973). Outro ponto importante a considervel margem de confuses oriundas da indistino entre risco relativo e absoluto. O risco relativo, mesmo sendo um relevante indicador da fora de associao entre um fator presumvel e um evento indesejado, no pode ser relacionado

probabilidade de que determinado indivduo ser atingido por tal evento. Skrabanek e McCormick (1990) apresentam um exemplo ilustrativo. Pilotos areos possuem riscos relativos mais elevados de sofrerem acidentes deste tipo, se comparados com passageiros eventuais, como a maioria de ns. No entanto, mesmo sendo elevado o risco relativo na comparao, o risco absoluto de acidentes para pilotos bastante baixo.6

Aspectos epistemolgicos, tericos e disciplinares


Epidemiologistas, em geral, no costumam por em questo aspectos que problematizem a construo dos conhecimentos sobre o(s) risco(s), em especial sob o ponto de vista de suas pretenses preditivas. Neste sentido, Hayes (1991) faz uma aguda anlise de limitaes implcitas desta abordagem. Para ele, essencial estar atento a determinados tpicos: 1) regularidade dos efeitos empricos: no podem haver alteraes nas relaes entre os marcadores de risco e os eventos de interesse. Como, na maioria das vezes, os mecanismos causadores dos agravos so desconhecidos, estes no devem variar de modo inesperado. Trata-se, em suma, da metfora da caixa preta. Alis, a dita 'epidemiologia dos fatores de risco' tambm chamada de 'epidemiologia da caixa preta' (Pearce 1990). Em outras palavras, essencial a estabilidade das condies de 'existncia' do objeto para que o sujeito investigador o apreenda com fidedigni dade: nem o objeto de estudo pode variar em suas caractersticas, atributos, propriedades, nem suas inter-relaes com o meio circundante em termos espao-temporais; 2) definio do estatuto dos fatores de risco especficos: fundamental saber claramente se o fator determinante ou predisponente em relao queles to-somente contribuintes ou incidentalmente associados. isto no costuma ser facilmente discernvel em muitas situaes, especialmente naquelas que envolvem a participao de aspectos ditos psicognicos ou, ento, na controvrsia causada por estudos em que no se observaram efeitos da hipercolesterolemia na ecloso de doenas cardiovasculares em mulheres (Lupton & Chapman 1995). 3) fatores de risco pertencentes a nveis de organizao distintos (social x natural): h dificuldades para estabelecer com preciso os mecanismos e mediaes entre variveis consideradas sociais (desemprego, analfabetismo, pobreza etc.) e aquelas ditas biolgicas (idade, estado imunolgico, caractersticas genticas), apesar de, em certos casos, aparentemente no haver dvidas quanto s relaes entre elas. Por exemplo: misria e mortalidade por causas perinatais. 4) perodo de tempo considerado vlido para a predio: problemtico lidar com exposies ocorridas em pocas transcorridas h longo tempo (mais de 15, vinte anos, por exemplo) e/ou em quantidades reduzidas no decorrer de longos intervalos cronolgicos, de modo que no se torna possvel garantir a relao causal no caso de ocorrncia do agravo. Isto especialmente relevante em exposies ocupacionais, nas quais no se chega a gerar

danos imediatos, tais danos s ocorrendo, eventualmente, aps muitos anos (Hayes 1991). Uma das importantes crticas feitas ao enfoque quantitativo do risco consiste no fato de ele instituir uma entidade que possuiria uma 'existncia' autnoma, objetivvel, independente dos complexos contextos socioculturais em que as pessoas esto. Em outras palavras, o risco adquire um estatuto ontolgico, que de certa forma acompanha quele produzido pelo discurso biomdico para as doenas, mas possuidor de caractersticas prprias, ou seja, de atributos de virtualidade 'fantasmticos', pois a 'existncia' dos riscos pode ser invisvel, uma vez que nem sempre perceptvel por seus sinais/sintomas - objetos dos tradicionais instrumentos da semiologia mdica. Muitas vezes, so necessrios sofisticados exames laboratoriais para 'localizar' este arisco ser, capaz de se desenvolver de modo silente e traioeiro e tornar-se presente de modo ameaador. Se, por um lado, a retrica do risco pode servir de veculo para reforar contedos morais e conservadores (Lupton 1993), por outro, ela redimensiona o papel da configurao espaotemporal na compreenso do adoecer: 1) a biomedicina incorpora como tarefa sua a localizao e identificao nos sadios de seus possveis riscos, oriundos de modalidades de exposio ambiental e/ou de suscetibilidades biolgicas, mediante tcnicas diagnsticas cada vez mais refinadas; 2) surge uma infindvel rede de riscos em que comportamentos, sinais, sintomas e doenas podem confluir para se tornarem fatores de risco para outras afeces (p. ex. hipertenso arterial como risco para doenas cardacas); 3) o eixo temporal assume mais importncia nos modelos explicativos dos processos de adoecer (Armstrong 1995). Vemos, ento, surgir no discurso e na interveno biomdica uma nova condio medicalizvel: o estado de sade sob risco (Kenen 1996), que traz importantes implicaes: a) como substrato gerador de preceitos comportamentais voltados para a promoo e a preveno sade, em ltima anlise, base do projeto de estender a longevidade humana ao mximo possvel; b) no estabelecimento de laos com a produo tecnolgica biomdica; c) na ampliao das tarefas da clnica mdica, em outros termos, o aparecimento de uma vigilncia mdica, como sugere Armstrong (1995); d) na criao de demanda por novos produtos, servios e especialistas voltados preveno dos mltiplos riscos; e) no reforo do poder e prestgio dos profissionais responsveis por atividades dirigidas s novas tcnicas e programas de controle ou pesquisa de fatores de risco (Kenen 1996). H ainda situaes particulares em que conhecimentos aparentemente estabelecidos em relao a consagrados fatores de risco tornam-se instveis. Recentemente a associao entre a ingesto de cloreto de sdio e a patognese ou agravamento da hipertenso arterial sistmica (HAS) foi posta em xeque. Investigaes recentes baseadas em estudos metanalticos mostraram que a influncia da dieta em termos globais parece ser mais importante do que o uso sem controle per se de sal na alimentao. H robustas indicaes de que o foco dos cuidados ao tratamento e preveno da HAS deva ser a ingesta adequada de sais minerais (especialmente, de clcio, via laticnios, frutas e verduras), mais do que a restrio de sal (McCarron 1998). Outra controvrsia em relao a uma 'verdade epidemiolgica' consagrada se localiza na recente discusso no que diz respeito ao questionvel papel per se das gorduras (saturadas e poliinsaturadas) na patognese das doenas cardiovasculares (Ravnskov 1998).

Estas situaes podem refletir uma abordagem de complexos fenmenos interativos (biolgicos, psicolgicos e sociais) por meio de tcnicas lineares para a estimao do risco insuficientes para abranger a alta complexidade dos fenmenos relativos ao humano. Um dos encaminhamentos decorrentes da aceitao desta constatao o desenvolvimento de procedimentos no lineares para a modelagem matemtica de sistemas dinmicos (Philippe & Mansi 1998). Nesta tica, preciso ter em mente que a rigor tais modelos so estatsticos. Os procedimentos consistem basicamente em representaes abstratas constitudas por elementos com significados e interdependncias no interior de estados de flutuao e variabilidade. Sua funo primordial a de estabelecer ordenaes para interpretar as relaes entre objetos que foram matematizados (Lima 1995). Ainda no se conseguiu modelar satisfatoriamente o comportamento dos indivduos, a relao entre a freqncia de uma ameaa sade e a respectiva percepo, a dinmica das decises institucionais (conforme as relaes de poder envolvidas) e as intermediaes que interferem nos processos de produo de conhecimento (Levins 1994). Paralelamente s avaliaes e mensuraes quantitativas de risco, h diversas linhas de pesquisa que analisam as repercusses psicolgicas e sociais do discurso e da percepo do risco. Gabe (1995) realizou uma detalhada descrio deste panorama disciplinar, que servir de eixo para nossa breve aproximao. Sob o ponto de vista psicolgico, h estudos de percepo leiga que se caracterizam por uma proposta metodolgica quantitativa similar quelas empregadas pelas disciplinas 'riscolgicas'. Trabalhos do final dos anos 1960 e incio dos anos 1970 se basearam em modelos behavionstas para estudar (e medir) nveis aceitveis de risco a partir dos comportamentos sociais existentes, que definiriam as escolhas das pessoas diante de benefcios e riscos 'involuntrios', provenientes de avanos tecnolgicos e seus eventuais acidentes (hazards), em comparao com benefcios e riscos 'voluntrios' (como fumar ou dirigir em alta velocidade). No final dos anos 1970, a hegemonia do behaviorismo foi abalada pelos marcos referenciais da psicologia cognitivista. Seus representantes desenvolveram mltiplos instrumentos de pesquisa, que incluem escalas psicomtricas e questionrios para identificar os critrios pelos quais as pessoas avaliavam determinados perigos em comparao com o julgamentos dos experts. Estudos canadenses e suecos descreveram diferenas na avaliao leiga de possveis danos oriundos de usinas nucleares, uso de pesticidas, conservantes alimentares, tabagismo, ou seja, percepes de alto risco e baixo benefcio, ao passo que diagnsticos por raios X , medicamentos e vacinas so encaradas como de baixo risco e alto benefcio (Gabe 1995). Outras correntes de investigao, em vez de enfocarem atributos especficos dos riscos, procuram destacar o papel do indivduo como sede da conduta. Assim, os comportamentos das pessoas so vistos em relao aos modos como sistemas de crenas e valores influenciam as respectivas percepes de risco. Um dos exemplos desta vertente constitudo pelo 'Modelo das Crenas em Sade' (MCS). Sob esta tica, h fatores que predizem comportamentos, que podem ser agrupados em quatro categorias: a) suscetibilidade percebida (percepes de ameaas sade); b) severidade percebida (avaliaes pessoais da gravidade de tais

ameaas); c) benefcios percebidos (avaliaes pessoais quanto factibilidade e efetividade das recomendaes para lidar com a ameaa); d) barreiras percebidas (avaliaes pessoais dos obstculos relativos s aes de sade). O MCS postula que os indivduos adotaro medidas preventivas conforme a percepo de severidade e suscetibilidade se os benefcios do novo comportamento superarem as barreiras (Janz & Becker 1984). Para as cincias sociais ligadas sade, o risco pode ser mais bem entendido como um constructo institudo histrica e culturalmente. A antroploga Mary Douglas (1986,1992) considerada uma das mais produtivas pensadoras sobre tal temtica. Seus estudos procuraram apontar razes pelas quais diferentes culturas selecionam e dirigem sua ateno em riscos especficos e ento proscrevem determinadas prticas como parte integrante de seus sistemas de valores e crenas. Nesta perspectiva, parece que em geral os grupos humanos desenvolvem estratgias de preservao de seus elementos identitrios (contidos em seus, modos de viver), e tendem a culpar o 'estranho/estrangeiro' como responsvel extrnseco pelos 'riscos'/'males' que afligem a 'harmonia' de suas respectivas organizaes societrias. Isto se evidencia nas doutrinas e nas aes de movimentos extremistas, passados ou atuais. As anlises sob a tica da sociologia da sade procuraram abordar o problema a partir de dois nveis: 1) especfico: referente dimenso individualizada das pessoas em termos da interpretao dos significados do risco e dos modos como isto interfere nas prticas em seus cotidianos. Podem assumir a forma de estudos: a) sobre percepes e comportamentos de risco, por exemplo, a pesquisa sobre a construo leiga do risco gentico de Distrona Muscular de Duchenne em mulheres com casos da doena na famlia. Os resultados indicaram que as cifras de risco gentico apresentadas so retraduzidas em termos das experincias relevantes da existncia das pessoas envolvidas; como o desejo de ter filhos, a relao conjugal estvel (Parsons & Atkinson 1992); b) sobre as relaes entre conhecimento leigo e experto, por exemplo, a investigao sobre grupos populacionais que constrem uma epidemiologia leiga a respeito dos riscos de doena cardiovascular, mesclando informaes originrias de achados mdicoepidemiolgicos com elaboraes do dito senso comum, incluindo, s vezes, elementos fatalistas de carter divino (Davison et al 1991) 2) geral: relacionado ao papel das estruturas e instituies sociais na configurao do risco, em especial, o papel dos mass media nesta divulgao. Estes trabalhos esto principalmente dirigidos rea do HIV/AIDS. Tambm h nos pases ditos centrais a denominada epidemiologia popular, que consiste em movimentos liderados por ativistas sociais diante de ameaas ambientais e/ou ocupacionais por resduos txicos oriundos de processos industriais mal controlados, na ausncia de resposta efetiva e gil por parte das instncias governamentais administrativas ou acadmicas (Brown 1995). Vale a pena determo-nos neste tpico. Ele pode ser ilustrado no episdio conhecido como Love Canal, quando toneladas de resduos potencialmente txicos foram despejadas prximo a uma grande comunidade7. Quando detectada a poluio, trs posies foram identificadas: 1) a dos epidemiologistas (representantes da Sade Pblica) que puseram em ao os habituais protocolos da disciplina para identificar os possveis danos diante das exposies:

a) estimar casos esperados de agravos em uma populao adequadamente comparvel; b) contar casos ocorridos no local em questo; c) comparar a e b, usando testes estatsticos para evitar situaes determinadas pela casualidade; d) controlar vieses e confounding e a preciso das observaes (validade, confiabilidade). 2) residentes sem disponibilidade para uma eventual mudana do local negaram a existncia de perigos. 3) residentes com crianas pequenas ficaram temerosos e tendiam a atribuir quaisquer intercorrncias ocorridas poluio (Vineis 1995). Dito de outro modo, as percepes de risco so distintas conforme aspectos socioculturais que incluem idade, gnero, renda, grupo social, ocupao, interesses, valores, conseqncias pessoais etc. isto no pode ser negligenciado pelas autoridades sanitrias em suas intervenes epidemiolgicas em sade ambiental, cujas aes, muitas vezes, tardam em ocorrer, pois em geral a ateno dos epidemiologistas est dirigida mais para o valor de significao das estatsticas, o que eventualmente pode comprometer o Valor de significao em termos de sade pblica', indicada por taxas de morbidade importantes nos locais poludos, independentemente de serem 'esperadas' ou no (Brown 1995), ou pela impossibilidade de garantir a no ocorrncia de eventos cuja latncia prolongada.

A 'molecularizao' dos riscos


Com o avano das tcnicas da biologia molecular, em geral, e das manipulaes genticas, em particular, o campo dos conhecimentos em sade tem passado por profundas transformaes. Chega-se a postular, inclusive, a emergncia de uma 'nova gentica', definida como "um corpo de conhecimentos e procedimentos baseados na tecnologia do ADN recombinante, que cria informao sobre os genes que os indivduos e as famlias portam" (Richards 1993:567). Por outro lado, expande-se o conhecimento sobre as prprias doenas genticas. possvel, mediante o uso de marcadores especficos, a testagem preditiva para determinar os portadores de gens defeituosos, tanto dominantes como recessivos, responsveis por tais doenas, e tambm por enfermidades crnico-degenerativas, como alguns tipos de cncer. Alm disto, j se comea a cogitar na possibilidade de, mediante teraputicas das clulas da linha germinal [germ-line therapy), aplicarem-se vacinaes genticas nas futuras crianas para evitar enfermidades crnicas no transmissveis, como o cncer, as doenas coronarianas e assim por diante (Tannsj 1993). No quadro acima referido, tm recebido destaque dos mass media os avanos da gentica molecular (mendeliana) na deteco de doenas, em especial, molstias cardiovasculares e neoplasias. Neste sentido, em todas estas circunstncias, destaca-se o conceito de risco. Assim, h doenas cujas determinaes, sejam genticas, sejam epigenticas8, so bem demarcadas. Nestes casos, o modelo de risco desenvolvido pela epidemiologia moderna alcana um alto grau de eficcia: o fato de determinados indivduos portarem determinados genes ou de os receberem do pai ou da me delimita com preciso satisfatria a probabilidade

de desenvolverem tal ou qual enfermidade, isto , h condies de fechamento do sistema em jogo que permitem a aplicao bem sucedida do referido modelo. Em outros termos, como foi mencionado anteriormente, para haver 'regularidade dos efeitos empricos', preciso que sejam satisfeitas duas condies: a) para os mecanismos funcionarem de modo estvel, no devem ocorrer alteraes qualitativas no objeto supostamente detentor de ao causai; b) para os resultados possurem consistncia, preciso que haja regularidade na relao entre o objeto e as condies externas que porventura tenham o poder de interferir nos mecanismos de ao (Santos 1989). Existem outras doenas cujas configuraes genticas em termos moleculares no admitem uma clara identificao, por exemplo, o caso das desordens polignicas (resultantes de mutaes em quaisquer genes diferentes), ou aquelas em que as interaes sociais e ambientais tenham peso. Aqui, as relaes de risco podem no ser percebidas com os mesmos graus satisfatrios de preciso. Ainda assim, tem havido grande produo de trabalhos que procuram estabelecer relaes entre exposiesagravos, independentemente das contingncias de fechamento (e previsibilidade) dos fenmenos. Contudo a importncia dos avanos das tcnicas da biologia molecular na apreenso dos elementos genticos, na etiopatogenia de muitas enfermidades e distrbios indiscutvel. No caso do cncer de o vrio ou de mama, estudos mostram que cerca de 80 % das mulheres portadoras de genes especficos desenvolvero a neoplasia, porm somente de 3 a 5 % dos casos de cncer de mama ou ovrio so de portadoras dos genes supostamente responsveis pela doena (Richards 1993). Externamente produo cientfica das afirmaes de risco baseadas na gentica mendeliana humana, importante, como j mencionado, levar em conta as percepes sociais relativas idia de hereditarie dade e como esta pode ser responsabilizada pela gnese e desencadeamento de um grande nmero de condies e agravos sade. A importncia deste aspecto se deve ao fato de ela estar relacionada a padres de conduta que conduzem a situaes tanto de exposio como de proteo. Como ilustrao originria do senso comum, relativamente freqente escutarmos (ou, at, falar-se...) das caractersticas fsicas, conforme 'puxam' traos de progenitores ou outros parentes consangneos, em uma conotao hereditria procedente (dadas as evidncias fenotpicas). Isto j no to evidente no caso das idiossincrasias psquicas e comportamentais das pessoas. Apesar de serem, conforme as contingncias, atribudas 'hereditariamente' a determinado 'ramo' da famlia ao qual se alega, digamos, menos 'qualidade gentica'... Encontra-se bastante difundida a idia de propenso (proneness), aparentemente com mais aceitao pblica do que a noo de risco produzida pelos discursos cientficos (Davison et al. 1991). Trata-se de uma retrica acerca dos padres de adoecimento e de longevidade considerados hereditrios no interior das famlias. Assim, no incomum encontrarmos enunciaes de supostas tendncias dos indivduos adoecerem (e, at, morrerem) de

enfermidades que acometeram seus pais e avs etc. Como se houvesse, nestes casos, uma potencial determinao de carter fatalista, definida a partir de ramos precedentes das respectivas rvores genealgicas. A partir da possibilidade de acesso ao genoma humano propiciada pela gentica molecular, ser possvel que o modelo do risco conflua e se sobreponha ao discurso da propenso hereditria e, com isto, adquira um estatuto mais vigoroso e, portanto, mais efetivo para sua aceitao pelo pblico. importante, assim, levar em conta o surgimento de um novo discurso higienista baseado nos avanos da gentica molecular. As repercusses desta possvel potenciao da retrica do risco no so negligenciveis e podem ser observadas, por exemplo, nas conseqncias sociais de carter preconceituoso decorrente de uma mera possibilidade mais alta (alto risco) de soropositividade ao vrus HIV em indivduos com trejeitos considerados efeminados. No caso dos exames do genoma, aspectos discriminatrios podem se ampliar ante a ratificao proveniente de 'evidncias genmicas' da condio de 'portador', baseada em indicaes de suscetibilidade gentica a uma srie de afeces... Talvez com a 'molecularizao' da epidemiologia (especialmente, em sua vertente gentica), os estudos possam lidar melhor com as limitaes do modelo da caixa preta. Espera-se que o uso de marcadores biolgicos na pesquisa epidemiolgica torne possvel controlar fatores de instabilidade do dispositivo de investigao. Deste modo, se conseguiria: 1) delimitar um gradiente de eventos entre exposio e doena; 2) identificar exposies e doses relativas a quantidades menores de agentes supostamente causais; 3) reduzir os erros de classificao das variveis estudadas; 4) indicar possveis mecanismos de relacionamento entre exposio e doena; 5) avaliar com mais preciso a variabilidade e modificao de efeito; 6) refinar a determinao de risco individual e grupai (Schulte & Perera 1993). Diante das apregoadas perspectivas de entreabrir-se a caixa preta, as incertezas das avaliaes do risco sero diminudas em funo da ampliao de seu poder preditivo? Em algumas circunstncias, a resposta afirmativa (casos de deteco de desordens recessivas monognicas em fetos ou screening de portadores de genes para doenas genticas especficas), porm na maioria dos casos parece que temos de levar em conta o que Davison e outros (1994) afirmam: "a identificao das bases genticas para um risco elevado simplesmente um caso especial dentro do campo geral do screening para o risco, mas isto pode no ser evidente para o pblico leigo, nem para muitos geneticistas" (Davison et al. 1994:344). Especialmente, se considerarmos os elementos de impreciso provenientes das contingncias de lidarmos com: distrbios polignicos, a expresso varivel do material gentico, a imprevisibilidade da relao genes-ambiente, as imprecises ainda presentes na testagem gentica mediante marcadores de ADN (apesar da preciso das tcnicas ser alta, volta-se probabilidade para enunci-la), os aspectos de validade e controle de qualidade em testagem populacional e a variabilidade nas respostas de indivduos suscetveis diante da positividade do teste (idem). Vale ressaltar que os conhecimentos sobre o ADN tm gerado duas representaes metaforizadas a respeito de seu papel. Uma delas, ainda predominante, a idia de que seja um 'programa' determinista clssico, como o de computadores, cujo contedo define um

desenrolar especfico de eventos, estipulado como uma receita9 seqencial de estrutura binria. No entanto, como aponta Atlan (1994), nem todas as seqncias binrias so programas de computador. Caso no sejam aleatrias, mais realista introduzir outra leitura complementar: a de constiturem 'dados' existentes, disponveis, a serem utilizados, mas sem a noo de determinismo fechado, veiculada pela metfora programtica. Tais dados so vistos como elementos tratados em um processo dinmico comparvel ao das mquinas de inteligncia artificial, capazes de adaptao, aprendizagem no programada e, em geral, de auto-organizao estrutural e funcional (Atlan 1994). Independente disto, o efeito social das definies de risco (mesmo gentico) ainda no tem dependido de sua validade cientfica ou das metforas instituintes da representao do ADN. Alguns estudos mostram resultados reveladores neste sentido. Por exemplo, a pesquisa no Pas de Gales acerca da percepo leiga do risco gentico para mulheres, citada anteriormente; na eventualidade de se tornarem mes de crianas femininas, veiculadoras do gene defeituoso, ou masculinas, afetadas por uma doena degenerativa ligada ao cromossoma X , a distrofia muscular de Duchenne. possvel, mediante a histria familiar, o teste de creatinoquinase e estudos de ADN, chegar a estimativas (percentuais) de risco gentico bastante acuradas. Os resultados mostraram que, apesar do 'nvel cultural' da populao inglesa, h a tendncia de os pacientes simplificarem os valores que lhes so transmitidos pelos geneticistas. Por exemplo: as estimativas transmitidas pelos geneticistas tornam-se '50%/50%' ou risco 'alto'/'baixo'. Por outro lado, houve evidncias de que grande quantidade de informao se perdeu no processo de traduo. Na realidade, os riscos genticos e suas ameaas potenciais sade destas mulheres foram expressos em termos de riscos reprodutivos. Para elas, o que realmente importava era a capacidade de gerar bebs sadios (Parsons & Atkinson 1992). Outro estudo mostra como o conhecimento cientfico do risco e da doena no foi suficiente para encorajar o screening em funcionrios de um departamento de gentica molecular em um hospital londrino. Somente 20% do staff foi voluntrio para a testagem oferecida para a condio de portadores de genes para fibrose cstica (Richards 1993). Em outras palavras, para decises a respeito de tpicos de tanta importncia, as informaes devem ser transformadas em medidas existen cialmente significativas, ou seja, apesar de todo o presumvel rigor e potncia do modelo de risco (mesmo gentico), preciso que ele tenha significao e importncia para a vida das pessoas. De outra forma, ele tende a ser ineficaz para as finalidades sociais a que se destina; evidente a ocorrncia de descompassos entre as prescries tcnicas baseadas no discurso riscolgico e as suas correspondentes tradues no universo das representaes (e valores) das pessoas. Porm, diante da magnitude do discurso do risco, acoplado aos avanos da gentica molecular, essencial abordar aspectos da testagem preditiva, tais como: a) decidir a respeito dos testes que devem ser permitidos, oferecidos, estimulados ou requeridos; b) estudar a interface experts (geneticistas) e comunicao social de achados cientficos; c) investigar as repercusses psicolgicas tanto individuais como sociais envolvidas na testagem e considerar os resultados falsos e seus efeitos; em especial, os decorrentes do conhecimento dos

respectivos riscos genticos na evoluo de agravos sade dos indivduos portadores (os "riscos dos riscos"); d) pesquisar os efeitos empregatcios, securitrios e nas relaes interpessoais (Davison et al. 1994). Em suma, como sugere Atlan (1994), os julgamentos devem ser feitos caso a caso, conforme as circunstncias e os interesses envolvidos e incluindo aspectos como o tipo da doena, sua evoluo, gravidade, incidncia e o carter gentico recessivo/dominante.

Risco e comunicao de massa


Como j foi sugerido, os mass media encontraram nesta rea um excelente filo. Vale salientar aqui o atual alcance do chamado jornalismo cientfico, suas estratgias persuasivas e seus apelos populares. Um dos recentes exemplos, relevante para o nosso tema, pode ser visto na reportagem de capa da Revista VEJA, um conhecido semanrio brasileiro de informao de elevada circulao, que estampou como chamada: "A sade como herana. A gentica descobre como prevenir doenas atravs do estudo dos problemas mdicos de parentes". Nesta reportagem, intitulada "As pistas no lbum de famlia", so mostradas situaes de risco em que se aventa a indicao de procedimentos preventivos, eventualmente radicais, diante de histrias familiares de vrios tipos de cncer, diabete, doena coronariana, glaucoma, por um lado, e doenas genticas 'puras': fibrose cstica, hipercolesterolemia familiar, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, por outro (Alcntara 1995). Neste caso, a matria de modo geral se apresenta correta em termos de orientao sade, chegando inclusive a indicar que a "rvore genealgica [...] revela probabilidades, mas no produz diagnsticos [...]" (ibid.:90). No consegue, todavia, evitar (ser possvel?) o uso metafrico ao mencionar que "a presena de um gene ruim na famlia significa apenas que h uma chance de algum o ter herdado" (idem, grifo nosso). Em outras palavras, o gene se "torna" uma entidade antropomrfica, e assim h genes 'egostas', 'homossexuais', 'hedonistas', 'criminosos', 'da genialidade', 'da depresso', 'da poupana', 'do pecado', 'da adio' etc. (Nelkin 1994). H indcios de o aspecto mais atraente da informao para a imprensa ser a promessa de previsibilidade carreada por uma representao positivista da cincia. No caso das predisposies genticas (que envolvem 'genes ruins'), h idias implcitas de medio, classificao e controle e, consequentemente, a possibilidade de aes preventivas contra os 'males', inclusive aqueles que surgem sob a forma de comportamentos desviantes, evitando-se assim imprecises e ambigidades das explicaes de cunho social e/ou ambiental. Ao mesmo tempo, os mass media acabam por exercer uma pedagogia ao repetirem narrativas e imagens que instituem juzos e modos de reagir diante de dilemas morais gerados pela sociedade contempornea (Nelkin 1994). Os jornalistas, quer queiram ou no, desempenham o papel de educadores (Atlan 1994) e podem funcionar como fator de influncia para a eventual adoo de medidas 'profilticas'. Se as determinaes genmicas so inevitveis, a sociedade pode no sentir-se responsvel pela assistncia aos afetados pelas 'malformaes' e adotar medidas

eugenistas refletindo posies preconceituosas: o chamado especismo (para alm do racismo e do sexismo). A partir deste ponto de vista, possvel, por exemplo, vislumbrar medidas como o aborto, que, a partir de diagnsticos intra-uterinos de 'genes ruins' no ADN, poderiam ser dirigidas para a 'preveno do homossexualismo', haja visto as repercusses provocadas pela 'descoberta' de um 'gene gay', tal como foi traduzida pela imprensa da Gr-Bretanha a possvel ligao entre gentica e homoerotismo masculino divulgada pela revista Science (Miller 1995). indiscutvel o alcance e difuso do chamado jornalismo cientfico nos mass media e portanto preciso estar atento relao entre os cientistas da rea da sade e a difuso leiga de seus achados, uma vez que no inadmissvel a gerao de uma discrepncia ou de conflitos com prejuzo no s para os prprios investigadores e profissionais de sade, como tambm, em especial, para o pblico. Veja-se, por exemplo, as 'epidemias' de determinadas afeces nos servios mdicos no dia seguinte difuso das mesmas em programas televisivos. Tais questes vm se tornando prementes a ponto de ter surgido uma publicao cientfica dedicada especificamente a esta problemtica, a Public understanding of science. Nesta tica, relevante, por exemplo, estudar o papel da retrica nos processos da comunicao dita cientfica (Gross 1994), identificando, por exemplo, metforas promocionais e seus efeitos (Nelkin 1994). Independentemente das motivaes, no se pode negar o interesse das populaes em temas relativos sade. Para isto, basta ver o espao ocupado no jornalismo pelas questes ligadas sade e medicina. No entanto a divulgao pblica de resultados de investigaes epidemiolgicas tem sido foco de celeumas e mtuas imputaes de responsabilidade entre a respectiva comunidade acadmica e os mass media. Epidemiologistas argumentam que jornalistas enfatizam em excesso achados de estudos especficos, sem dimensionar aspectos metodolgicos e o contexto da pesquisa. Por sua vez, os representantes da imprensa se justificam comentando o af de espetacularizao de alguns pesquisadores e suas instituies. Esta polmica foi apresentada em outra recente edio da Science. Na reportagem, foi posta em destaque a discusso entre epidemiologistas a respeito das limitaes de suas abordagens diante da profuso de estudos inconclusivos para o estabelecimento de fatores de risco de diversas doenas a determinadas exposies. Com isto, os comits editoriais de publicaes mdicas (como o Lancet e o New England journal of Medicine) tm discutido a criao de critrios que envolvam, alm dos aspectos de rigor metodolgico, os resultados obtidos - a magnitude do risco relativo encontrado (acima de trs ou quatro) - para justificar a publicao do trabalho. Argumenta-se que os problemas de controle de erros sistemticos (vieses) econfounding so muitas vezes incontornveis. Mesmo quando no parecem haver falhas a este respeito, os achados devem ser muito significativos para serem divulgados (Taubes 1995).

De qualquer forma, a divulgao de questes de risco envolve relevantes aspectos bioticos e aponta para a necessidade de bases normativas para tal comunicao. Hoje, j existem tentativas para o estabelecimento de protocolos ticos tanto para a cincia como para os mass media, para a comunicao de riscos (Valenti & Wilkins 1995). Nossa nfase aqui incide sobre a importncia do estudo de como jornalistas cientficos e profissionais de sade (com nfase na idia de risco, gentico ou no) constrem categorias e veiculam informaes em suas reas de especializao, de modo a eventualmente colaborarem involuntariamente com desinformaes, estmulo a posies preconceituosas e, conforme o caso, a possibilidade de reaes alarmistas. Neste sentido, essencial considerar o contexto sociocultural em que acontecem as relaes entre a produo de conhecimentos genticos, as formas e processos de veiculao e a sua correspondente apropriao por diferentes grupos humanos (MacIntyre 1995). inevitvel a necessidade de se lidar com as dessemelhanas de linguagem decorrentes destas circunstncias. Independentemente dos objetos de estudo epidemiolgico, razovel pensar a respeito dos descompassos de linguagem entre os produtores, os veiculadores e os receptores de achados especficos de pesquisas vinculadas sade. Esta situao nos leva a ressaltar dois aspectos: as caractersticas da linguagem em que o estudo formulado e o contedo da explicao per se. Sem dvida, as margens de incompreenso no so desprezveis, se levarmos em conta as brechas entre o lxico e a gramtica de pesquisadores e o pblico leigo (Little 1998). Estes grupos (e interesses) envolvidos podem se ampliar de modo impressionante se imaginarmos os problemas relativos, por exemplo, 'questo' dos alimentos manipulados geneticamente. Neste caso, h no s empresrios e tcnicos das indstrias de biotecnologia de alimentos, interessados em obter retorno para seus investimentos, produtores agrcolas desfavorveis s inovaes, como tambm mdicos que recebem demandas de esclarecimento de seus clientes, bioeticistas que procuram sistematizar supostos prs e contras, com base em posies e/ou princpios prima facie nem sempre suficientes para lidar com a presente ignorncia acerca dos efeitos sade dos ditos 'alimentos transgnicos', e ainda polticos obrigados a compatibilizar presses de lobbies da indstria e de seus grupos de sustentao poltica em meio a eventuais expectativas pblicas de definies e profissionais da burocracia governamental da rea da sade que devem propor e decidir polticas de controle e gerenciamento. Em meio a este turbilho, h epidemiologistas que pretendem desenvolver estudos sobre possveis danos sade das populaes e que buscam financiamento para isto. Como ser possvel (e em que medida) haver no s entendimento, mas tambm inteligibilidade entre discursos e linguagens entre as diversas partes com diferentes formaes, posies e interesses ante a questo?

Tardo-modernidade, estilo de vida e risco

Conceitos como modernidade e ps-modernidade (entre outras variantes) so objeto de mltiplos debates. No nosso propsito adentrar em um campo por demais complexo e controverso. Por exemplo, h autores que criticam a prpria idia de modernidade (Latour 1994) e outros que preferem a expresso 'super-modernidade' (Aug 1994), 'modernidade tardia' e 'alta-modernidade' (ou 'tardo-modernidade') (Giddens 1991a e b) para identificar nossos tempos. Em outras palavras, no h consenso entre os autores sobre suas correspondentes interpretaes. Usaremos preferencialmente para discutir o risco como um reflexo desta fase 'tardia' da 'modernidade'10 em que as correspondentes conseqncias esto se tornando radicalizadas e globalizadas, a expresso de Giddens em funo da pertinncia de sua posio. preciso ressaltar, contudo, a arrogncia implcita na atual gerao que julga viver em uma era 'moderna', 'estgio' culminante de um processo de evoluo poltica, econmica e social. Visto em termos ambientais ou particularizado na idia de estilo de vida, o risco um elemento estreitamente vinculado s sociedades tardomodernas. Isto pode ser percebido nos modos como a construo da idia de corpo e auto-identidade se do no interior de uma cultura de risco. A idia de controle e previsibilidade serve como elemento central para a gesto e domnio da natureza. Portanto, "risco [...] se torna um parmetro existencial fundamental da vida na tardo-modernidade, estruturando o modo pelo qual experts e leigos organizam seus mundos sociais" (Williams & Calnan 1996:1615), ou seja, a noo se torna crucial "em uma sociedade que se descola do passado, dos modos tradicionais de fazer as coisas e que est se abrindo para um futuro problemtico" (Giddens 1991b:111). Em outras palavras, os modos de viver veiculados pela tardomodernidade provocaram uma descontinuidade abrupta na ordem social, seja como resultante das formas de vinculao societria globalizada, seja como produtora de transformaes identitrias que se manifestam em nossas mais ntimas experincias pessoais. Segundo Giddens, uma das caractersticas primordiais da vida nas sociedades tardo-modernas a reflexividade, isto , a circunstncia de que "as prticas sociais so constantemente examinadas e reformadas luz de informao renovada sobre estas prprias prticas, alterando assim constitutivamente seu carter" (Giddens 1991a: 45). Se pensarmos sob a tica da teoria dos sistemas complexos, os produtos dos processos retroagem sobre os prprios processos, modificando suas caractersticas/propriedades/atributos - a chamada sensibilidade s condies iniciais. Um exemplo relativamente corriqueiro: os efeitos da divulgao das pesquisas eleitorais nos prprios resultados da eleio. Uma teorizao pertinente sobre os produtos desta reflexividade foi desenvolvida por Latour (1994). Para ele, h uma proliferao de objetos hbridos, isto , objetos mistos de natureza e cultura, dispostos em redes em que se atravessam vetores naturais, sociais e discursivos e da a dificuldade de apreend-los por meio das disciplinas institudas e institucionalizadas. Por exemplo, a AIDS envolve vrus e linfcitos, identidades sexuais e respectivas representaes discursivas, polticas de preveno e de tratamento (discutidas em instncias governamentais e nogovernamentais), divulgao em mass media e suas repercusses.

importante frisar que tais configuraes complexas no so exclusividade da era tardomoderna, mas adquiriram, neste perodo, amplitude e profundidade tais, que provocaram grandes transformaes socioculturais e psicolgicas. Uma delas foi o fato de a razo e a cincia serem subvertidas: o conhecimento deixou de possuir, como ocorria nos tempos pioneiros da razo cientfica, a vinculao que possua com os ideais deterministas. Hoje, conhecer j no implica atingir certezas incondicionalmente estveis e plenamente garantidas em seu estatuto. Ora, o conceito de risco se inclui nesta perspectiva. Ele no se constitui em afirmaes determinsticas, mas em possibilidade. Dito de outro modo, se este tipo de conhecimento probabilstico, por um lado, permite a identificao de potenciais fontes de agravos e a adoo de medidas preventivas e de segurana, por outro, gera uma atmosfera de incerteza e ansiedade causada pela multiplicidade de fatores de risco e pela ampliao da ambigidade em distinguir-se sade e doena. Desafortunadamente, nem sempre os fatores de risco so verdadeiros, indiscutveis. Conforme a situao, eles podem ser falsos, seja em virtude da divulgao precipitada de evidncias insuficientes para o estabelecimento de nexos causais, seja por aspectos metodolgicos dos dispositivos de pesquisa, ou seja, impossvel garantir o controle de vieses e confounding. Como indicado, o conceito de risco constitui as bases preditivas e legitimadoras para as medidas de preveno em sade. O caso da AIDS serve, mais uma vez, para ilustrar tal aspecto. A sua preveno pode assumir dois modelos bsicos: a) indivduos portadores como potenciais fontes de contgio, que portanto devem ser vigiados epidemiologicamente e eventualmente apesar de no aparecer explicitamente, terem restringidos o seu acesso a emprego, moradia e circulao; b) busca de mudanas de comportamento atravs de difuso de informao, educao e aconselhamento. Em outras palavras, as tentativas de interveno na AIDS servem para enfeixar dilemas e tenses da tardo-modernidade entre os direitos do indivduo e do Estado; autonomia individual e ordem social; estados e mercados; o nacional, o global e o local; o pblico e o privado (Scott & Freeman 1995). Alm disto, seguindo Carter (1995), o processo de avaliao de risco para a AIDS exacerbou algumas dicotomias discursivas, que servem para indicar fronteiras e estabelecer limites e territorialidade como tentativa de proteo das ameaas: eu/outro; ns/eles; heterossexual e homossexual; maioria/minoria, ativo/passivo; inocente/culpado; familiar/estranho; virtude/vcio; correto/errado; normal/anormal; vida/morte; amor/ sexualidade; cientfico/nocientfico; conhecimento/ignorncia; responsabilidade/ irresponsabilidade. Outro aspecto digno de nfase na aparente perda do vigor conceituai da noo de risco diz respeito diminuio da crena na autoridade dos sistemas expert. Apesar de todos os esforos de controle regulador racional, o conhecimento veiculado pelos especialistas no tem se mostrado relevante para as pessoas lidarem com as questes do mundo da vida. Se, por um lado, as cincias proporcionaram explicaes e tecnologias que eram desconhecidas da humanidade h pouco tempo, por outro, aspectos cruciais da condio e de experincia humana permanecem como problemas. De certo modo, eles adquiriram novas facetas nos tempos atuais, nos quais, as matrizes propiciadoras de estabilidade identitria e

apaziguamento se enfraqueceram. A incerteza a nosso respeito, ao que nos cerca e nos aguarda compromete o valor atribudo ao conhecimento cientfico e a seus representantes (Uexkull 1995). O gerenciamento dos riscos (quando estes no so encarados em seu aspecto ambiental) muitas vezes apresentado pelos experts como algo ligado esfera privada, de responsabilidade dos indivduos, e posto em termos de escolhas comportamentais, enfeixadas sob a rubrica estilo de vida. As propostas educacionais visam atingir mudanas nesta dimenso. A partir de tal tica, interessam, no interior do dito estilo de vida de cada um, aquelas 'escolhas' e comportamentos com repercusses nos respectivos padres de adoecimento das pessoas, ou seja, no campo da cultura de consumo contempornea, os aspectos perniciosos decorrentes de elementos que conotam "individualidade, auto-expresso e uma conscincia de si estilizada. O corpo, as roupas, os entretenimentos de lazer, as preferncias de comida e bebida, a casa, o carro, a opo de frias etc." (Featherstone 1995:119). Levando tal raciocnio adiante, deparamo-nos com uma idia paradoxal: se so atribudas s pessoas suas escolhas de estilo de vida (dentro, claro, de suas margens de aquisio/acesso), includos no 'pacote' esto fatores e elementos considerados responsveis por possibilidades de ocorrncias danosas sade. Ento, no absurdo supor este subconjunto como o estilo de risco, como se, de alguma forma, as pessoas tambm 'escolhessem' exposies a riscos como forma de levar suas vidas... No entanto tais opes no devem ser vistas como fruto de disposies intencionais, racionais ou voluntrias. Cada um de ns a resultante singularizada de complexas configuraes bioqumicas, psicolgicas, socioculturais, em que o estabelecimento e as tentativas de reordenao da idia de si-mesmo so frgeis e dependem de contribuies genticas, construes epigenticas, biografia pessoal, estrutura psicolgica inconsciente, elementos culturais e acasos. Portanto os 'estilos de risco' so, a rigor, aspectos que muitas vezes participam e constituem os modos possveis com que se lida com o mundo da vida tal como ele se faz presente a cada um de ns. Claro que determinados 'estilos' so perigosos, seja para o prprio indivduo, seja para os que lhe cercam. Assim, estes demandam intervenes apropriadas. essencial, contudo, no perder de vista a perspectiva descrita, sob o risco (!) de serem adotadas premissas que conduzam a aes insensveis, culpabilizantes, limitadas e, conforme o caso, de efetividade restrita. Um breve comentrio sobre as origens e o uso atual da categoria 'estilo de vida' registrada nas teorias sociolgicas clssicas como componente da estratificao social, dentre elas, a viso de Max Weber ao enfatizar a importncia do conceito na evoluo e na manuteno de status dos grupos (Backett & Davison 1995). Recentemente, a noo tem sido debatida e polemizada por vrios autores. Giddens (1991b), por exemplo, considera-a como um dos aspectos fundamentais da cultura da tardomodernidade, pois proporciona elementos para um senso de unidade e segurana existencial em um mundo incerto e ameaador, dependendo, todavia, das possibilidades de acesso e de aquisio (Giddens 1991b). Featherstone (1995), por sua vez, considera que a noo est na moda e pretende desenvolver

uma abordagem que v alm da perspectiva de estilo de vida equivaler basicamente ao padro de consumo manipulado pela chamada cultura de massa ou ento que consista em uma categoria bem demarcada, com um domnio autnomo, alm dos efeitos manipulativos. Neste caso, o conceito de habitus de Bourdieu (1989) permite um entendimento mais acurado, pois descreve as disposies determinantes dos gostos que definem cada grupo social. Ele inclui elementos inconscientes, padres classificatrios, predilees (explcitas ou no) relativas idia que o indivduo faz de seus gostos e escolhas estticas - arte, comida, bebida, indumentria, entretenimento etc. - e de sua validade e valorizao social. Mais ainda: est encarnado na prpria apresentao corporal de si-mesmo: forma e relao com o prprio corpo, fisionomia, postura, linguajar, padres discursivos, modos de gesticular, andar, sentar, comer, beber etc. Em determinados segmentos sociais favorecidos em termos scioeconmicos, o estilo de vida se dirige ao corpo como um bem, cuja aparncia de vigor fsico e juventude deve ser mantida. A idia de boas condies de sade se funde de atratividade sexual, conjugao que gera e realimenta uma grande estrutura industrial e comercial voltadas para o mercado de cosmticos, vesturio, esporte, lazer, alimentao etc. Como diz Lupton: "[a] mensagem primordial disseminada por esta indstria que medida que a mercadoria adquirida e usada, o corpo em si passa a ser uma mercadoria tentadora no mercado da atrao sexual [...]. A aparncia do corpo se tornou central s noes de autoidentidade" (Lupton, 1994:37; cf. captulo quatro). Uma crtica comum ao conceito 'estilo de vida' referente a seu emprego em contextos de misria e a sua aplicao em grupos sociais em que as margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas no elegem 'estilos' para levar suas vidas, pois para elas no h opes disponveis. Na verdade, nestas circunstncias, o que h so estratgias de sobrevivncia. No campo da sade, a categoria muito usada nos terrenos da promoo, da preveno e da pesquisa comportamental em sade. Apesar da grande produo terica e emprica nos anos 1980, o conceito ainda carece de clareza e preciso (Backett & Davison 1995). A referncia a comportamentos que representam fatores de risco no nvel individual e medidas de promoo e preveno em termos populacionais insuficiente para representar satisfatoriamente as determinaes e intermediaes envolvidas. Quem so aqueles que assim agem? Quais so suas motivaes e as relaes aos contextos socioculturais? E, mais importante ainda, por que estas assumem determinadas modalizaes? Quando muito, conhece-se o como... Sabe-se que a pesquisa epidemiolgica dos hbitos comportamentais costuma estudar determinadas condutas que aparecem estatisticamente associadas a configuraes de morbi-mortalidade. Alguns trabalhos recentes criticam as limitaes encontradas nos modelos usuais de pesquisa nesta rea, entretanto apon tarn que, para abordar aspectos comportamentais, seriam necessrios conceitos e tcnicas estatsticas que levassem em conta que a "pesquisa do estilo de vida precisa enfocar a complexidade inerente aos modos de viver". Assim, "novos enfoques [...] podem integrar conhecimentos e habilidades epidemiolgicos e das cincias sociais com o fim de estudar padres de

comportamento nos contextos nos quais ocorrem [...] para o propsito de estudar interaes entre influncias sociais e comportamentais" (Dean et al. 1995:846). Para tais autores, os mtodos analticos seriam constitudos pelos modelos de interao grfica, subtipo dos modelos log-lineares. A despeito da pertinncia da crtica e das preocupaes conceituais destes autores, suas proposies metodolgicas ainda denotam a 'concretude' mensurvel da categoria comportamento e, por extenso, dos estilos de vida, que poderiam ser 'mais bem' apreendidos por meio do refinamento e da adequao das tcnicas de pesquisa. Isto se evidencia na afirmao de que "[comportamentos] interagem com influncias biolgicas, psicolgicas e sociais para modelar tanto a sade como a longevidade [...]" (idem, grifo nosso). No seria o caso de se pensar que 'comportamentos' so, na verdade, resultantes dinmicas e complexas de tais influncias? Em outras palavras, de modo similar ao que ocorre com 'risco', h aqui a reificao da categoria 'estilo de vida', fato que evidencia a necessidade de os aparatos mensurativos pressuporem a 'existncia' concretizada de seus objetos para viabilizarem as respectivas abordagens. No prprio mbito das intervenes preventivas de difuso da AIDS surgiu uma tentativa de "desnegativizar" o estatuto comportamental que a idia de risco veicula. A partir dos trabalhos de Jonathan Mann e colaboradores (1993), vem ocorrendo a ressignificao de um termo muito usado na sade pblica brasileira nos anos 1980 como critrio de estabelecimento de prioridades para enfrentar quadros de morbidade: a 'vulnerabilidade'11 (do dano), referida disponibilidade de condies e recursos preventivos e teraputicos para combater uma determinada doena. O conceito de vulnerabilidade12, agora, passa a designar, em termos gerais, as condies de mais ou menos fragilidade de grupos populacionais, de modo a incluir e enfatizar dimenses sociais polticas e econmicas, para alm dos aspectos comportamentais de indivduos considerados 'soltos' e extrnsecos a seus contextos societrios. Esta perspectiva permite avaliar com mais pertinncia a difuso da pandemia e suas correspondentes estratgias preventivas. Uma mescla de fatores interligados, de graus diferenciados e pertencentes a nveis hierrquicos distintos podem ento contribuir para a reduo ou para a elevao do risco. O conceito de vulnerabilidade ressalta componentes sciopolticos vinculados pandemia e aparentemente procura levar em conta a dimenso 'hbrida' da AIDS. Sem dvida a noo de vulnerabilidade no s traz evidentes avanos em relao s idias de 'fator'/'grupo'/'comportamento' de risco veiculadas pela epidemiologia no interior do campo da sade coletiva, como tambm amplia a discusso para outros domnios que incluem as cincias humanas e sociais (Ayres et al. 1999); no entanto so inegveis os problemas tericos e metodolgicos envolvidos na modelizao (ver captulo 3) rumo construo de ndices integrados de 'vulnerabilidade social' que vinculem componentes individuais (cognitivos, comportamentais, sociais) e coletivos (programas nacionais de combate AIDS grau de desenvolvimento scioeconmico). Os aspectos 'cognitivos' incluem a 'conscincia do risco' das formas de infectar-se pelo HIV. Ora, muitas vezes, o acesso informao no conduz a comportamentos preventivos consistentes (Castiel 1996a).

Ademais, ao se examinar o mapa-mndi elaborado por Mann e colaboradores (1993:299) indicando os nveis de vulnerabilidade das naes (altos, mdios e baixos), percebe-se a ntida equivalncia com os correspondentes indicadores scioeconmicos. Cabe, ento, indagar se de fato necessrio construir ndices de 'vulnerabilidade nacional' para chegar a concluses que dados scioeconmicos poderiam propiciar. De qualquer modo, a noo de risco permanece vigorosa na definio da vulnerabilidade, pois os riscos parecem pairar sobre as cabeas e (corpos) dos grupos vulnerveis em um mimetismo de relao do tipo 'dose-resposta': h situaes (como na AIDS) em que condies precrias em termos scioeconmicos esto inevitavelmente ligadas a grandes dificuldades para a reduo dos riscos, elevando de maneira inexorvel a 'vulnerabilidade social' de determinados grupos em detrimento de outros. A meu ver, para se dimensionar o alcance da noo de vulnerabilidade, esta deve ser testada em termos mais amplos. Obviamente, no se vulnervel apenas em relao AIDS. cabvel especular se h conjuntos nosogrficos com padres especficos de vulnerabilidade? Como ilus trao, consideremos afeces crnico-degenerativas de etiologia multifria, por exemplo, as doenas cardiovasculares. Neste caso, podemos perceber como o ponto de partida so os conhecimentos de risco disponveis para construir estratgias preventivas, mesmo se h a procura de levar em conta aspectos scioeconmicos, polticos e culturais. Possivelmente, ser necessrio partir de aspectos que incluem componentes genticos, altos nveis de colesterol sangneo, tabagismo, hipertenso arterial e, em particular, a sempre presente e complexa noo de stress, que todos ns apresentamos em mltiplas circunstncias, incluindo tanto os desgastes cotidianos como as perdas pessoais no decorrer da vida. Desta forma, no caso do stress, cada um apresentar condies de vulnerabilidade individual distintas, resultante que inclui condies particulares e singulares de enfrentamento de que cada um dispe em relao s variadas fontes 'estressgenas'. Se fosse possvel elaborar o mapa-mndi da vulnerabilidade nacional doena coronariana, este decerto no assumiria o mesmo padro correspondente aos nveis scioeconmicos de outros pases, tais como aqueles observados para a AIDS. Pode-se supor que nem as decorrncias pol tico-institucionais seriam as mesmas... Enfim, apesar das perceptveis vantagens em relao ao risco e seus derivativos no caso da AIDS, o constructo 'vulnerabilidade' ainda parece apresentar insuficincias que se manifestam especialmente nas afeces crnico-degenerativas, justamente onde mais prolifera o vigor do discurso epidemiolgico dos fatores de risco.

Viver e a relatividade do risco...


Pode-se propor a seguinte comparao: as epidemias de peste ou outras molstias contagiosas e respectivas construes psicolgicas e sociais (CP/S), tal como se manifestavam antigamente, foram substitudas predominantemente no s por enfermidades crnicodegenerativas, doenas infecciosas ditas emergentes (ou re-emergentes) e eventos ligados

violncia contempornea (e suas CP/S), como tambm pela 'pandemia' das idias obsessivas referentes aos riscos da ocorrncia destes agravos. Ser que este quadro de fato reflete a ampliao do conhecimento sobre os perigos da vida contempornea (que tambm teriam, por sua vez, se ampliado)? Ou constitui-se em um artefato simblico produzido pela construo social da tardo-modernidade: uma cultura de(o) risco, ou ainda ambos, simultaneamente? Em outras palavras, quanto h de medo (justificado) e de parania (injustificada) em nossas percepes? difcil dizer com certeza. Seja como for, viver hoje em dia implica assumir (voluntariamente ou no) modos e/ou padres de exposio a determinados riscos, individualizados ou coletivos, escolhidos ou no, assim como concomitantes estratgias psicolgicas para lidar com tal quadro. Estas ltimas, a partir de Giddens (1991a), ao enfocarem a realidade do capitalismo avanado e dos riscos globalizados, podem se configurar em quatro modalidades essenciais: a) aceitao pragmtica: no sentido de sobreviver, ou mesmo, de resignar-se, concentrandose no movimento do cotidiano. Neste caso, parte-se do pressuposto de no se ter controle algum sobre os determinantes da qualidade de nossas vidas; neste sentido, o que resta dedicar-se esfera das dimenses bsicas de administrao do dia/dia. O linguajar popular dispe de expresses ilustrativas a este respeito: 'ir levando', 'empurrar com a barriga', 'deixar como est para ver como que fica' etc. Pode haver uma dimenso de entorpecimento, capaz de camuflar um profundo descontentamento ou ento a esperana de que 'dias melhores viro'... b) otimismo sustentado: consiste na crena no primado da razo e do poder da cincia em resolver os problemas humanos (inclusive aqueles criados pela prpria tecnocincia). Esta a tica dos experts, que acreditam que a tecnologia, apesar de seus "efeitos colaterais", existe para melhorar a vida humana (um argumento muito usado: a ampliao, em termos mdios, da expectativa de vida). Sob a tica leiga, implica f no racionalismo cientfico como fonte de segurana e sobrevivncia, se bem que no custa nada acender uma velinha... c) pessimismo cnico: trata-se de uma estratgia de distanciamento das fontes de ansiedade atravs de recursos psicolgicos que incluem a ironia, o sarcasmo e o deboche. Pode-se ter uma postura irnica sem necessariamente implicar em pessimismo (no deixa de ser um 'pragmatismo'), e vice-versa: h os pessimistas 'incorrigveis', que esperam pela 'derrocada' inevitvel. Neste caso, adotar comportamentos hedonistas (considerados de risco) pode ser uma forma de encaminhamento. O popular 'dane-se'. d) engajamento radical: modo de reao ligado ao ativismo poltico, mediante movimentos populares/sociais, eventualmente ligados a organizaes no-governamentais que travam lutas para interferir no impacto de quadros de exposies a riscos (particularmente sob o ponto de vista ambiental). Um exemplo, citado anteriormente, aquele constitudo pela epidemiologia popular. No h como negar o vigor presente no risco e em seus discursos. As repercusses so

evidentes em inmeros detalhes de nosso dia/dia, a ponto de incorporarem-se em nossas preocupaes de viver constantemente entre exposies e agravos. Diante deste alcance, preciso ter em mente a dimenso mltipla da relatividade do risco: um constructo produzido em uma poca particular, especificada como tardomodernidade; a categoria est ligada a determinada viso do mundo e do que a experincia humana, de modo a influenciar os correspondentes enfoques tericos, conceituais e metodolgicos adotados em sua produo, com nfase em seu carter probabilstico e suas respectivas conseqncias; as pessoas lidam e percebem seus riscos (e dos outros) de modos variados, pois estes envolvem aspectos que ultrapassam os saberes cientficos e mesclam dimenses simultaneamente biolgicas, psicolgicas e socioculturais. Enfim, se pode haver uma certeza estabelecida acerca das verdades sobre os riscos a de que estas so relativas...

Uma verso anterior deste texto foi publicada com o mesmo ttulo em Histria, Cincias, Sade -Manguinhos, vol. III, n. 2,1996: 237-64.
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Nestas circunstncias, a idia de predio no costuma ser determinista, como o termo poderia sugerir, mas sim probabilista. Como veremos, mesmo com o avano da testagem gentica, as predies (na acepo 'proftica') da medicina s so vlidas no atual estado da arte para algumas doenas especficas (como a coria de Huntington). 'Predies' do risco (probabilidades) a partir dos conhecimentos disponveis sobre as relaes entre exposies/agravos na maioria das doenas adquirem relevncia a posteriori, ou seja, aps a ocorrncia do agravo. Isto confirmaria as relaes de causao, mesmo que se desconheam os mecanismos precisos deste processo. Para alguns autores, no entanto, a cincia s se legitima de fato com a descoberta dos mecanismos (Atlan 1994). Com o surgimento de estudos de medicina experimental e epidemiologia com base na biologia molecular, a determinao dos riscos, em algumas circunstncias, se tornar mais bem demarcada, permitindo predies com margens de erro menores.
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H distintas teorias de probabilidade, com clculos e interpretaes prprias. Alm da tica 'frequentista', h a 'probabilidade bayesiana', 'pessoal' ou 'subjetiva', que procura considerar o fato de os humanos possurem crenas, opinies, preferncias, refletidas por seu comportamento real ou potencial e passveis de influir na probabilidade de ocorrncia de determinados eventos. Por outro lado, h a literatura que procura demonstrar o fato de as pessoas no se comportarem de modo subjetivo bayesiano (ver Oakes 1990).
4 5

Para maiores detalhes sobre indicadores e seus clculos ver, por exemplo, Last (1989).

No caso de uma amostra de cem indivduos, a unidade obtida atravs da diviso por cem, mas o indivduo 'produzido', neste caso, , apenas um constructo mdio resultante da operao. Por exemplo: o resultado de uma pesquisa de usurios de televiso por assinatura para estabelecer o perfil de seu assinante afirma que ele homem, de 45 anos, profissional de

nvel educacional superior, com renda familiar ao redor de 4 mil reais etc. Isto , obviamente, uma construo abstrata a partir das mdias obtidas em cada aspecto mensurado.
6

Para outras possibilidades de interpretaes falaciosas no terreno biomdicoepidemiolgico, consultar os autores acima mencionados.
7

Em 1942, uma empresa eletroqumica norte-americana obteve permisso governamental para enterrar 21 mil toneladas de dejetos industriais em uma rea chamada Love Canal em Nova Iorque. Duas dcadas e meia depois, o depsito foi penetrado por guas pluviais, provocando a disperso das substncias qumicas nele contidas. Foi observado um lquido negro de aparncia oleosa e odor aromtico que invadiu residncias construdas nas reas circunvizinhas. Moradores atriburam ao lquido a responsabilidade por doenas e bitos ocorridos na ocasio (ver Ferncola 1983).
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O conceito de epignese empregado se refere distino entre o que definido a partir de informao exclusivamente contida no genoma e o que determinado a partir de uma possvel interao genes-ambiente.
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A seo "Cincia" da Folha de So Paulo de 7 de janeiro de 1996, em matria intitulada "A pista errada do dinossauro", aborda aspectos do estudo do ADN que, a despeito das impropriedades mostradas no filme de Steven Spielberg Jurassic Park, servem para descobrir "as origens de outros animais, notadamente as diversas espcies de seres humanos que habitaram e habitam a Terra, como o extinto homo erectus e o atual homo sapiens" (Bonalume-Neto 1996). Neste texto, assinala-se que as seqncias de ADN "constituem o genoma, o conjunto do material gentico de um ser, ou a receita para a sua produo" (grifo nosso).
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Featherstone faz um admirvel esforo de demarcar as sutis questes envolvidas nos pares modernidade/ps-modernidade; modernizao/ps-modernizao; modernismo/psmodernismo. Para ele, 'modernidade' carreia o sentido de "progressiva racionalizao e diferenciao econmica e administrativa do mundo social [...] - processos que resultaram na formao do moderno Estado capitalista-industrial" (1995:20). 'Modernizao' , de certa forma, similar. Aponta para "os efeitos do desenvolvimento econmico sobre estruturas sociais e valores tradicionais", e designa ainda "as etapas de desenvolvimento social baseadas na industrializao, a expanso da cincia e da tecnologia, o Estado-nao moderno, o mercado capitalista, a urbanizao [...]" (:22). 'Ps modernidade' um termo ambguo que indica, grosso modo, "um movimento em direo a uma era ps-industrial", em que "novas formas de tecnologia e informao tornam-se fundamentais para a passagem de uma ordem social produtiva para uma reprodutiva, na qual as simulaes e modelos cada vez mais constituem o mundo, de modo a apagar a distino entre realidade e aparncia" (:20). Mas, tambm pode dar uma idia de uma 'disposio de esprito', 'estado da mente' em que se experimenta a vida contempornea com "um sentido da descontinuidade do tempo, de rompimento com a tradio, de sentimento de novidade e sensibilidade com a natureza contingente, efmera e fugaz do presente" (:21).

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Nesta acepo, o termo 'vulnerabilidade' consiste na traduo (de certa forma imprpria) para o portugus (e tambm para o espanhol) do vocbulo ingls 'amenability' (Dever 1984), cujos significados se aproximam das idias de 'receptividade' ou 'tratabilidade', ou seja, a capacidade de ser 'responsivo' s intervenes.
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Esta 'vulnerabilidade' provm do ingls vulnerability com sentidos equivalentes ao uso na lngua portuguesa, ou seja, 'ponto fraco' ou condio/estado em que se passvel de ser atacado e/ou ferido.

Apocalipse... agora? Epidemiologia molecular, testagens gnicas preditivas, comunicao social de riscos genticos1
Controle de doenas: Uma proliferao de doenas imaginrias logo pode ser esperada, satisfazendo nossa necessidade de uma verso corrupta de ns prprios; Epidemiologia: Teoria da catstrofe em camera lenta". James Graham Ballard. A epgrafe acima, elaborada por J . G. Ballard, um dos mais cultuados autores de fico cientfica (apesar de ele tambm ter produzido histrias no cientficas), est includa entre os verbetes de seuProject for a glossary of the Twentieth Century (Ballard, 1992), resultado da sua apreciao de uma srie de tpicos apresentador por seu editor. Aqui, a teoria da catstrofe epidemiolgica no parece ser a abordagem matemtica de Ren Thom (1985) sobre as eventos descontnuos, mas sim a usual acepo de desastre. Prosseguindo na interpretao, a epidemiologia moderna parece ser a referncia ballardiana, uma das disciplinas responsveis pela descrio e anlise dos mltiplos fatores de risco que pairam ameaadoramente sobre todos ns no cotidiano das sociedades contemporneas. Por sua vez, a cmara lenta aponta para a idia de intervalo de tempo cronolgico, no imediato, entre a exposio aos inmeros fatores de risco e o suposto destino funesto... O risco pode ser demarcado no interior de uma operao semitica em que seus desdobramentos so mais bem compreendidos. A partir de Samaja (1997), consideremos os distintos termos T em que: a) a relao entre 1 e T 2 de contrariedade; b) as relaes entre T1 e -T1 T 2 e -T2 so de contradio.

O prprio estado no-sadio admitiria uma certa coexistncia com a condio de no-doente (por enquanto...) mas, em funo da virtualidade veiculada pelos riscos, ou seja, a potencialidade de as afeces se presentificarem a qualquer momento, estar na situao de sade sob risco implica ser portador de uma fragilidade que demanda a adoo de medidas protetoras e/ou preventivas. Um desdobramento possvel deste quadro a cogitao de numa 'epidemia' de pr-doenas, representada pelos diversos indivduos no-sadios ou sadios sob

um ou mais dos vrios riscos possveis.2 Este panorama implica uma nova e obsedante noo de higiene. A 'higiomania contempornea' se dirige prioritariamente ao controle dos comportamentos de risco relativos ao chamado estilo de vida. Ela se refere aos modos de comer, beber, ter relaes sexuais, exercitar-se fisicamente, fazer uso ou no de drogas, e tambm s formas de lidar com os estresses cotidianos e os eventos trgicos da vida etc. (Nogueira 1998). Diante de tantos e variados fatores de risco (ou tentaes), no costuma ser factvel a evitao de todas as fontes de exposio ao risco. s vezes e conforme as circunstncias, os riscos se constituem em modos possveis de lidar com as demandas da vida. Em outras palavras, importante assinalar tambm os elementos que configuram as epidemias das vontades, ou dos desejos (Sedgwick 1992), pois no so claras as fronteiras entre estados 'adictivos' (anormais/doentios) e 'no-adictivos' (normais/sadios), a ponto de chegarmos a situaes aparentemente paradoxais: indivduos dependentes de complementos alimentares e a adoo de comportamentos compulsivos baseados em propostas tidas como saudveis e culturalmente estimuladas, por exemplo, dietas rigorosas sem necessidade, ingesta indiscriminada de vitaminas, prticas abusivas de exerccios fsicos. Nas sociedades ocidentais contemporneas, centradas na concepo da existncia de um ncleo de identidade cognitivo-volitivo (chamado eu/ego), difcil escapar da 'verso corrupta de ns mesmos'. Por mais fora de vontade que pretendamos ter, na verdade, fora para dominar o involuntrio/inconsciente, este no cessa de se manifestar. A moderna epidemiologia anglo-saxnica conhecida por sua tradio em evitar posturas crticas diante da fragilidade da disciplina em delimitar a importncia dos fatores psicolgicos, sociais, econmicos, culturais, histricos e polticos na gnese e desenvolvimento dos processos de adoecimento, todavia os seus pesquisadores cada vez mais admitem indcios do desgaste da epidemiologia dos fatores de risco e a necessidade de outros modos de conceb-la (Krieger 1994; Susser & Susser 1996; Pearce 1996; Shy 1997). Ao lado de algumas importantes conquistas em termos de conhecimento em sade (nas quais se destacam os estudos emblemticos sobre o tabagismo e o cncer de pulmo), podem ser atribudos uma srie de efeitos colaterais epidemiologia riscolgica, muito bem resumidos por Pearce: reducionismo biofisiolgico, absoro pela biomedicina, falta de uma real teoria acerca da causao das doenas, pensamento dicotmico sobre a doena (todos estamos ou doentes ou sadios), um labirinto de fatores de risco, confuso entre associaes observacionais e causalidade, dogmatismo sobre quais desenhos de estudo so aceitveis, e excessiva repetio de estudos. [...] Esta abordagem dissipa recursos limitados, culpabiliza a vtima, produz um enfoque de estilo de vida ligado s polticas pblicas, descontextualiza comportamentos de risco, poucas vezes avalia a contribuio relativa de fatores genticos no-modificveis e fatores sciocomportamentais modificveis e produz intervenes que podem ser danosas. Estas tendncias so particularmente notveis na recente emergncia da epidemiologia molecular, especialmente na renovada nfase nas questes de suscetibilidade individual (Pearce

1996:679). Alguns destes tpicos sero desenvolvidos ao longo deste captulo. Por ora, voltemos a Ballard. Conhecido por suas inclinaes cataclsmicas diante dos (des)caminhos percorridos pelas sociedades ocidentais, tal faceta aparece em vrios momentos de sua obra, especialmente no livro Crash! (em que se basearia o polmico filme homnimo), lanado em 1973, em lngua inglesa. Em sua apresentao edio francesa, datada de 1974, Ballard indicou as manifestaes iniciais dos efeitos das tecnocincias sobre as relaes sociais na contemporaneidade, cujo regime, como sabemos, se solidificaria nos dias atuais. H simultaneamente novas tecnologias e correspondentes repercusses na ampliao e na velocidade de circulao das trocas econmicas (globalizao), na proliferao de estratgias de mediao comunicacional, na crise de sentido, na multiplicao e diluio de matrizes identitrias e no clima generalizado de ambigidade quanto s perspectivas do indivduo orientar-se em curto prazo. Latour (1999) faz uso do mito de Ddalo para estudar o 'coletivo de humanos e no-hu manos', composto cada vez mais por artefatos tcnicos e por suas interconexes labirnticas com os humanos. Ddalo representa bem a sinuosa configurao do saber-fazer tcnico para alm do caminho retilneo da razo e do conhecimento cientficos. Ele outra forma de designar o 'labirinto' com suas curvas inesperadas, obrigando-nos a dar guinadas ao percorrer seus desvios. Neste sentido o criador/inventor imaginativo de engenhocas. Assim, pode-se consider-lo como um emblema da tcnica moderna, assim como o labirinto, uma imagem apropriada, representante da engenhosidade, da desorientao e da perplexidade que experienciamos. Amaral chama esta poca de 'atualidade' e tambm considera o labirinto como a metfora para represent-la. Vive-se sob a gide do paradoxo, "para alm das partilhas clssicas da opinio e da verdade, do senso comum e da cincia, do consciente e do inconsciente, do ilusrio e do real" (Amaral 1996:24). Uma cultura oxmora pois, segundo este autor, seus marcos caractersticos seriam a consistncia virtual, a referncia indiferenciada e a verdade em simulao. Em outros termos, cada vez h menos lugar para snteses (no sentido hegeliano). preciso coexistir com pontos de vista diferentes, eventualmente opostos, sem a perspectiva de se chegar a uma sntese conclusiva (Tsouypoulos 1994). Nas palavras de Ballard: "(o) principal 'fato' do sculo X X o conceito de possibilidade ilimitada. Este predicado da cincia e da tecnologia enfatiza a noo de uma moratria sobre o passado - a irrelevncia e mesmo a morte do passado - e as ilimitadas alternativas disponveis para o presente. [...] O futuro tambm est deixando de existir, devorado por um presente que todo voracidade. Anexamos o futuro ao nosso prprio presente, como mais uma simples alternativa entre as mltiplas que se abrem para ns. As opes multiplicam-se ao nosso redor, vivemos em um mundo quase infantil no qual qualquer demanda, qualquer possibilidade, seja por estilos de vida, viagens, papis sexuais e identidade, pode ser instantaneamente satisfeita" (Ballard 1988:6-8) (Uma ressalva: desde que se disponha de poder aquisitivo para consumi-las).

Sintomaticamente, o lugar dos papis reservados realidade e fico se inverteram. "[...] Vivemos em um mundo governado por fices de toda espcie: o merchandising de massa, a publicidade, a poltica conduzida como um ramo da propaganda, a traduo instantnea da cincia e da tecnologia em imagens populares, a crescente mistura e interpenetrao de identidades no reino dos bens de consumo, a apropriao pela televiso de qualquer resposta imaginativa livre ou original experincia. Nossa vida uma grande novela" (Ballard 1988:8). Quer concordemos ou no com o escritor, ser possvel evitar uma tica ballardiana na espetacularizao pblica diante dos avanos das tcnicas de manipulao do ADN na gentica (no nvel individual) e na epidemiologia molecular (no nvel populacional)? Esta uma questo difcil de responder. Alis, as mltiplas questes postas pelos incessantes avanos biotecnolgicos esto marcadas pela ambigidade. Acumulamse situaes em que os progressos da cincia apresentam uma dupla face, nas quais coexistem aspectos favorveis e desfavorveis. Por exemplo, o projeto genoma humano permitir o conhecimento tanto para prevenir como para segregar; as novas tcnicas reprodutivas proporcionam possibilidades de reverter quadros de infertilidade e detectar intra utero fetos que apresentam altas probabilidades de serem atingidos por anomalias genticas, mas trazem novos e difceis problemas de carter jurdico e moral (Lolas 1997)3. Na prpria imprensa leiga so apresentadas matrias em que so discutidas questes desta ordem. Sabe-se que cerca de 90 % das mulheres americanas se submetem a testes de screening pr-natal. O que fazer quando os resultados dos testes indicam desfechos negativos ou, pior, inconclusivos? Como lidar com o grau de privacidade destes fatos? As seguradoras podem impor testagens para dimensionar seus prmios? Qual a avaliao possvel para as condies em que o risco de desencadeamento depende de imponderveis co-fatores nogenticos? (Golden 1999). Agora, cabe justificar o tom, talvez bombstico, do ttulo deste captulo. O sentido etimolgico de apocalipse origina-se do grego apokalupsis, cujo significado 'revelao', 'desvelamento', 'descoberta', ou seja, nada mais apropriado para indicar as possibilidades abertas pelas tecnobiocincias, sobretudo as tcnicas de manipulao gentica, em busca da construo de competncias que permitam ao organismo humano sobrepujar suas limitaes biolgicas por meio da reprogramao do prprio estatuto da espcie humana (Schramm 1996). Este ponto de vista veicula uma imagem que conjuga simultaneamente necessidade e medo diante do possvel desvendamento de nossas mais recnditas verdades genmicas, pois, para que isto ocorra, preciso manipular terrenos at agora encarados como alheios s nossas vontades terrenas e pertencentes a desgnios divinos: a hereditariedade e a procriao. Seguindo esta trilha, apocalipse diz respeito ainda a um gnero literrio bblico no qual eventos e predies do passado so revistos diante dos fatos do presente e de sua consumao final. Neste sentido, em uma leitura epidemiolgica, nossas probabilidades de adoecer conforme padres/atributos de exposio, construdos a partir da epidemiologia dos fatores de

risco e sem desvendar os mecanismos causais, parecem se aproximar, com a ampliao de conhecimentos genmicos, da descoberta de novos elementos nas redes de causao. Mas, como veremos, a magnitude de 'revelao' deve ser relativizada. Nossa perspectiva se dirige busca de (alguma) inteligibilidade, mediante a interpretao de elementos fragmentados, indicirios, e assume os riscos de equvocos na anlise do intrincado quadro em que vivemos. Todos os itens a serem abordados neste captulo podem ser postos em xeque quanto a seus respectivos estatutos ou graus de pertinncia, isto , discusses suscitadas pelos tpicos apontados tambm so encaradas como improcedentes, pois, para alguns, tais campos nem sequer esto suficientemente bem definidos e no merecem problematizaes especficas. No h consenso quanto ao surgimento de novas vertentes disciplinares que legitime o uso de adjetivos qualificadores de tais circunstncias. Nesta perspectiva estrutioniforme (relativa a comportamentos supostamente atribudos a avestruzes), no haveria nem 'nova gentica', nem 'epidemiologia molecular', nem as questes do entendimento pblico de contedos genticos seriam atinentes ao terreno das preocupao dos cientistas... De todo modo, tais posies servem como signo dos desencontros no interior e nas interfcies dos campos disciplinares envolvidos. Independentemente das questes relativas a demarcaes territoriais e esquemas de hierarquia e dominncia de empreedimentos de pesquisa, h, na (des) ordem do dia, no nvel dos meios de comunicao de massa e reverberando em diversas instncias da sociedade, a divulgao de tcnicas, idias e produo de juzos de valor em relao manipulao de genes, ao projeto genoma humano, fecundao in vitro e o implante de embries, testagem gentica preditiva, s discusses sobre as conseqncias bioticas, ao papel do jornalismo cientfico etc. Isto, per se, tanto autoriza o presente texto como justifica o fato de no nos embrenharmos em inconclusivos debates sobre os estatutos disciplinares dos campos em foco. Ainda assim, cabem alguns comentrios sobre as questes de batismo de novas disciplinas, pois estas encerram aspectos que vo alm da mera escolha de nomes.

Epidemiologia molecular, com aspas ou no?


Como definir epidemiologia molecular? De modo simplificado, ela consiste basicamente no uso de medidas e marcadores biolgicos no nvel molecular em investigaes epidemiolgicas. Em outras palavras, ela o estudo das relaes entre exposio e doena em populaes mediante abordagens metodolgicas prprias da epidemiologia. As suas quantificaes e mensuraes necessrias so baseadas em modernas tcnicas laboratoriais da biologia molecular4, dirigidas deteco: a)direta, de alteraes nas estruturas moleculares (tanto de agentes nocivos como dos indivduos suscetveis ao adoecimento); b) indireta, atravs do uso de tcnicas imunolgicas para verificar a existncia de molculas especficas de produtos determinados pela atividade dos genes.

Por outro lado, ela serve para: 1) delinear o gradiente de eventos entre exposio e doena: dose interna, dose biologicamente efetiva, efeito biolgico precoce, funo/estrutura alterada, doena clnica, significncia prognostica; 2) identificar doses reduzidas ou mais antigas de exposio a supostos agentes nocivos; 3) reduzir erros na classificao de variveis de exposio e de doena; 4) indicar mecanismos etiolgicos; 5) dimensionar o papel da exposio a determinados fatores na suscetibilidade e variabilidade de resposta dos indivduos; 6) amplificar a verificao de nveis de risco em termos individuais e grupais (Schulte 1993). Ainda assim, importa destacar que, no estado das artes moleculares atuais, possvel verificar que exposies a supostos agentes cancergenos externos levam formao de mutaes no ADN dos tecidos receptores (adutos), porm isto no implica necessariamente o estabelecimento dos nexos causais, pois faltam elementos, no nvel do indivduo, que sustentem a relao entre tais alteraes moleculares e a gnese do cncer (McMichael 1995). Em outras palavras, mesmo com vigorosas evidncias que sustentem o papel determinante de certos biomarcadores na carcinognese, no possvel atribuir uma causalidade incondicional a tais associaes (Vineis & Porta 1996). H, inclusive, uma vertente 'molecular' na epidemiologia das doenas infecto-contagiosas. Vale a pena enfocar os princpios desta abordagem. Se, por um lado, genes bacterianos codificadores para molculas que realizam as atividades de manuteno bsica da estrutura/funo do microorganismo no sofreram grandes modificaes no decorrer da evoluo, por outro, h genes que esto sob forte presso seletiva, por exemplo, aqueles que codificam para as protenas da membrana celular. Em razo da origem comum das bactrias relevantes para a medicina, pode-se hoje construir as respectivas rvores evolucionrias com base na anlise de genes que codificam para estas macromolculas constantes (McDade & Anderson 1996). O gen 16s do ARN ribossmico provou ser til a este respeito ao indicar o afastamento evolucionrio entre duas bactrias ao longo do tempo, sendo considerado, metaforicamente, um 'cronmetro molecular' - anlise filogentica. Atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR), o sequenciamento genmico linear dos nucleotdeos constituintes deste gen determinado para certas espcies e ento comparado com aqueles de outras espcies, armazenados em bancos de dados ad hoc. Assim, espcies bacterianas anteriormente descritas so identificadas pelo sequenciamento genmico e a posio filogentica das novas espcies pode ser feita por meio da deteco de regies variveis do gen 16s rARN que so espcie-especficas5. Estes procedimentos servem para: 1) estudar surtos de doenas de origem desconhecida, por exemplo, hantavirus, doena respiratria com alta letalidade; 2) detectar e identificar bactrias resistentes ao cultivo, por exemplo, doena de Whipple, doena sistmica apresentando dor articular, dor abdominal, diarria, malabsoro e emagrecimento; 3) estabelecer modos no-usuais de transmisso de doenas, por exemplo, AIDS e dentistas soropositivos; 4) verificar longos perodos de incubao em infeces, por exemplo, surgimento dos sintomas da raiva passados mais de seis anos; e 5) identificar geograficamente (paleomicrobiologia) a origem de cepas de retrovirus, por exemplo, HIV, HTLV-I (McDade

& Anderson 1996). As controvrsias a respeito da existncia bem definida de uma especialidade 'molecular' nos domnios epidemiolgicos podem ser sintetizadas em trs posies. H pesquisadores que rejeitam sumariamente tal possibilidade, considerando-a um desenvolvimento de uma vertente j estabelecida: a epidemiologia gentica (Moreno & Rothhammer 1994). Alguns, cautelosamente, preferem usar a expresso entre aspas, assinalando com isto tanto a falta de consenso quanto o estatuto de efetiva existncia da subdisciplina, como a suposta ambigidade da designao (McMichael 1995; Vineis & Porta 1996). Outros, ainda, sustentam, sem aspas, a legitimidade e especificidade molecular na epidemiologia, seja propondo seus princpios e prticas em um compndio denominado Molecular epidemiology (Schulte & Perera 1993), seja no estudo das doenas infecto-contagiosas (McDade & Anderson 1996). Claro que h componentes extracientficos nestas querelas. Dentre estes, cabe destacar as lutas de prestgio, em especial quando dizem respeito competio por fontes de financiamento entre grupos de investigao. Seus respectivos objetos de pesquisa sempre so mais 'relevantes' que os dos outros e, portanto, merecedores dos recursos em disputa. Porm, para consegui-los, preciso produzir uma retrica cujos argumentos no se apresentem como tal, ou seja, eles devem explicitar razes tcnicas, metodolgicas, em suma, cientficas. Levando isto em conta, ainda assim creio ser proveitosa a abordagem dos elementos acadmicos destes debates, pois eles permitem esclarecer aspectos ligados pertinncia das questes em foco.

Por que difcil 'molecularizar' a epidemiologia?


O que est em discusso nesta pergunta o fato de saber se o emprego de biomarcadores moleculares como tcnica de deteco e coleta de dados ou no suficiente para definir e designar uma subespecialidade da epidemiologia. McMichael argumenta no existirem epidemiologia "de questionrios, de antecedentes ocupacionais, antropomtrica". Neste ponto, no h qualquer discordncia. Ele, porm, acrescenta que " apro priado subclassificar a epidemiologia em campos de investigao de contedo definido: epidemiologia clnica, gentica, ambiental, social" (McMichael 1995: 247). Neste ponto surgem questes relativas demarcao de fronteiras subdisciplinares e a possibilidade de interpenetrao das reas; a vertente 'gentica' pode, eventualmente, superpor-se vertente 'clnica'. mais, como possvel distinguir com clareza o campo de investigao 'social' do campo 'ambiental' ? Sabe-se que o ambiental se refere, em geral, aos efeitos da exposio a agentes poluentes sobre a sade (uma epidemiologia toxicolgica), mas em termos analticos insatisfatrio recortar o 'campo ambiental' do 'campo social' e atribuirlhes identidades especficas prprias, pois, a rigor, a segunda designao engloba a primeira. Da mesma forma, h superposies: a exposio a poluentes ambientais pode provocar doenas genticas. Enfim, os contedos destes campos de investigao podem, a despeito do que afirma McMichael, apresentar reas pouco definidas.

Alis, substantivos e adjetivos surgem, consagram-se ou no e permanecem existindo, independentemente de suas pertinncias epistemolgicas e tericas na atualidade. Veja-se, por exemplo, na qumica, a perda do significado etimolgico original do termo tomo (o que no se pode dividir) sem, no entanto, impedir o seu emprego. Na sade coletiva, o substantivo 'epidemiologia' ultrapassou h algum tempo o significado originrio de estudo das doenas infecto-contagiosas que atingem as pessoas de um pas. O adjetivo 'social', qualificativo da vertente marxista latino-americana nos estudos de sade nas populaes (que enfatiza as desigualdades sociais na estrutura de classes das sociedades capitalistas perifricas como elemento fundamental no adoecimento, por oposio s determinaes etiolgicas naturalizadas da epidemiologia 'clssica', anglo-saxnica), inadequado, pois impossvel estudar de modo 'no social' qualquer populao humana, que obrigatoriamente se estrutura socialmente... Portanto, abordagens epidemiolgicas devem levar em conta aspectos ditos sociais, mesmo se tais noes so eventualmente fluidas e dependentes de teorias que conceptualizem a dita realidade social. A nosso ver, a partir dos desenvolvimentos das tcnicas de manipulao do ADN recombinante, possvel cogitar tanto em uma nova gentica, como em uma epidemiologia molecular, ainda que ambas reas sejam decorrentes de avanos tcnicos oriundos de outros setores estabelecidos. Correndo o risco da simplificao, a interpretao da magnitude e das conseqncias da combinao de incrementos tecnolgicos, metodolgicos e operacionais em determinados setores de pesquisa o que est em jogo neste processo, tornando-se possvel inclusive a abertura de novos e promissores campos de pesquisa. Isto pode ocorrer, por exemplo, pelo transporte das aquisies internas a determinadas disciplinas para outras. Foi assim que, a partir de certos descobrimentos da fsica nos anos 1950, surgiu a biologia molecular com base nas experincias de difrao dos raios X atravs de ADN cristalizados, o que levaria postulao terica da 'dupla hlice' (Atlan 1986). Teria sido possvel na ocasio discernir as origens da criao de um campo que produziria dcadas depois as manipulaes do ADN e as tcnicas de clonagem? Creio que mutatis mutandis (ressalte-se: h uma velocidade bem maior de modificaes tecnolgicas e avanos no conhecimento nos dias atuais que quela poca) efeitos similares podem se aplicar conjuno de tcnicas de manipulao molecular (com destaque para a reao em cadeia da polimerase e a produo de anticorpos monoclonais), com a modelagem bioinformtica. Ora, cabvel argumentar que a biologia molecular permanece sendo uma bioqumica, que, por sua vez, uma qumica, no limite, passvel de ser traduzida em termos das leis gerais da fsica. Eis-nos, ento, deslizando inexoravelmente pelo tobog do raciocnio reducionista forte, sendo conduzidos ao inevitvel 'ponto de chegada' de que todas as nossas explicaes cientficas esto localizadas no nvel fsico-qumico. H um modo, porm, de evitar este caminho-atrator. Considerar a existncia de um nvel de complexidade biolgica, no qual a organizao do vivente passa a ser regida tambm por leis que escapam s explicaes baseadas exclusivamente nas atuais teorias fsicas (que, por sua vez, no so consensuais quanto aos limites de sua validade): as leis biolgicas se referem a

eventos histricos/evolutivos longe do equilbrio, que acontecem no interior de uma estreita faixa de temperatura, presso e constituio qumica (Edelman 1992). Na verdade, toda esta discusso acaba elidindo o n do problema: o fato de a epidemiologia tender a ser definida primordialmente como uma disciplina em funo de seu(s) mtodo(s), pois no dispe de teorias consistentes acerca de seu objeto: o adoecimento nas populaes. Como apontou Mendes Gonalves (1990), a questo terica central da epidemiologia ainda a de adquirir consistncia como teoria. Segundo Krieger e Zierler, so trs os contextos tericos no referido campo: 1) as teorias epidemiolgicas, que articulam perguntas sobre etiologia; 2) as teorias causais, que constituem a base para a modelagem matemtica dirigida explicao causal das doenas; 3) as teorias do erro, que orientam os desenhos de pesquisa, a anlise e a interpretao de achados. Os exemplos de teorias etiolgicas na epidemiologia apon tados pelas citadas autoras so "biomdica, estilo de vida, cultural, comportamental e produo social da doena" (Krieger & Zierler 1995:107). Como exemplo, indagam acerca das explicaes quanto distribuio de HIV/AIDS nas populaes apresentando duas vias tericas para este fim: 'produo social' e 'estilo de vida', com nfase na importncia do arcabouo terico na definio das idias de investigao, na gerao de hipteses e na produo de conhecimento. Cada entidade nosogrfica deve possuir, contudo, uma mistura de elementos explicativos especificados e que se presentificam de modo singular segundo cada caso (que um caso...), conforme as caractersticas prprias aos elementos (infectividade, patogenicidade, virulncia, potencial imunognico) em suas interaes 'agente/hospedeiro/contexto', que de certa forma lhes so particulares. H razes que conduzem ao adoecimento (ou cura) que podem ser generalizadas, mas h aspectos prprios a grupos e a indivduos. Exemplos: a) em uma formao sociocultural em que as transfuses de sangue so condenadas moralmente, tal forma de contgio, prpria a determinadas doenas, no deve ter a mesma relevncia do que em situaes em que h, digamos, 'comrcio' de sangue; b) h pessoas que respondem melhor ao tratamento antipsictico por clozapina do que outras. possvel para a 'biologia' ser 'molecular', pois sua teoria est baseada em postulados moleculares relativos estrutura de dupla hlice do ADN e sua participao nos processos de sntese protica. Para a epidemiologia, h uma desconfortvel estranheza em ser moleecular, pois suas prprias teorias no sustentam, per se, tal combinao. Por qu? Creio que se manifesta aqui uma das peculiaridades do objeto epidemiolgico, a de ser ao mesmo tempo biolgico e social. No caso em foco, o substantivo se refere ao nvel coletivo das pessoas e o adjetivo, ao nvel microscpico das reaes bioqumicas. Portanto as qualificaes da epidemiologia tendem a refletir objetos de outros campos disciplinares, mormente da biomedicina - clnica, psiquitrica, gentica, das doenas crnicas (cardiovasculares, cerebrovasculares, cncer), das doenas infecciosas, materno-infantil relativos ao campo da biologia/ecologia ambiental ou ainda relacionados a conceitos abrangentes e transdisciplinares como o de "violncia".

O que qualifica uma disciplina definida por seus mtodos de investigao do adoecimento das populaes tornado contingente pelas categorias que circunscrevem o respectivo objeto de estudo. Estes so recortados por outra (sub)disciplina, em geral, biomdica, referida ao nvel do indivduo, ou ento, designados de modo amplo, dando margem a formas diferenciadas de interpretao (ambiental, social etc). De qualquer forma, estamos, em princpio, de acordo com McMichael quando diz que "devemos incorporar criticamente as novas determinaes biolgicas moleculares corrente atual da investigao epidemiolgica e com isso, ampliar seu alcance. A boa cincia provir de uma sntese que ultrapasse os limites das diferentes disciplinas e tcnicas" (McMichael 1995:251), desde que o entendimento quanto bondade da cincia seja encarado como algo que produza alvio ao sofrimento inerente experincia humana, representado tanto pelo adoecimento como pela mortalidade precoce.

Genmica, 'nova' gentica?


Com o avano das tcnicas da biologia molecular, em geral, e das manipulaes genticas, em particular, o campo dos conhecimentos em sade tem passado por profundas transformaes. Alguns inclusive postulam a emergncia de uma nova gentica humana, que pode ser definida como "um corpo de conhecimentos e procedimentos com base na tecnologia do DNA recombinante, que cria informao sobre os genes que os indivduos e as famlias portam" (Richards 1993:568). No cabe, por certo, entrar na discusso quanto ao mrito da pertinncia do adjetivo 'nova' qualificando a gentica. Como no caso da epidemiologia molecular, alguns autores que estudam as dimenses sociais desta rea empregam a expresso entre aspas (Macintyre 1995) e outros no (Richards 1993). Diante de desdobramentos recentes neste campo, englobados sob a denominao de genmica (Cohen 1997a), esta discusso corre o risco de assumir uma feio bizantina, pois: 1) do ponto de vista tico, concepes consagradas como a de vida e seu valor inviolvel, reproduo, nascimento e corpo vm sendo desfeitas pela biotecnologia (Santos 1997). A partir do momento em que mamferos podem ser (re)produzidos artificialmente, a clonagem virtual do homo sapiens cria muitos e complexos problemas no apenas ticos, mas tambm psicolgicos e sociais. A idia de clonagem e a sua viabilizao refletem mitos recorrentes, que fascinam e espantam. Incrustados na fantasia humana e presentes em suas produes simblicas, esto ligados a temas primordiais como criador/criatura, origem/destino, mortalidade/eternidade e identidade/diferena (Schramm 1998). 2) na perspectiva biolgica contempornea, o objeto da disciplina no a vida em si, mas sim os aspectos particulares de fenmenos fsicoqumicos que explicariam o funcionamento dos seres viventes. Em outras palavras, o bilogo molecular se ocupa de processos qumicos que ocorrem em determinados sistemas da natureza animal e vegetal. bio qumica no importa

definir a vida, mas sim estudar a qumica das molculas funcionais (protenas), de suas interaes entre si e com outras substncias e a forma como participam das funes biolgicas (Atlan & Bousquet 1994). 3) sob a tica da economia de mercado, uma operao de duplo aspecto (includente/excludente) que levou : a) criao de um territrio de atividades de pesquisa biolgica ligado iniciativa privada, com um afluxo de recursos nunca antes visto -big science (Sfez 1996) - e conseqentes avanos nos conhecimentos genticos e nas respectivas possibilidades de interveno; b) retirada do 'monoplio' gentico do fro estritamente acadmico e restrio de sua margem de atuao diante da alta competitividade econmica surgida. Trata-se da 'segunda onda' da biotecnologia norte-americana, que inclui as instncias envolvidas no sequenciamento do ADN (identificao dos genes que codificam protenas), suas aplicaes, patenteamento e regulao, e envolve organizaes privadas de biotecnologia, seus empresrios, administradores e pesquisadores. Tais empresas dedicam-se a atividades como desenvolvimento de sondas de ADN, sequenciamento de genomas de agentes patognicos, identificao de genes e respectivas regies regulatrias, venda de inscries para acesso aos bancos de dados genmicos, produo e comercializao de kits com material para a pesquisa gentica, identificao de genes de doenas com propriedades sinergsticas e rastreamento de amostras de ADN de indivduos e famlias afetadas por doenas especficas (Cohen 1997a). Como indicado, a presente situao afeta especialmente as relaes com a academia. H geneticistas que se vinculam a tais empresas no apenas em funo de ganhos pecunirios pessoais, mas tambm em virtude da disponibilidade de vultosos recursos para pesquisa, incompar veis queles das instituies acadmicas universitrias. Alis, h uma ambivalncia nas relaes 'acadenmicas' (trocadilho do autor referenciado): ao lado da dimenso cooperativa, com vistas complementao das fraquezas de cada setor, alguns pesquisadores assinalam que as companhias genmicas redefinem as prioridades de pesquisa (idem). A importncia econmica deste empreendimento pode ser aquilatada pelos vrios vnculos das empresas genmicas com a indstria farmacutica. Alis, este aspecto merece alguns comentrios. Primeiro, h estimativas que as companhias produtoras de drogas trabalham em mais de quatrocentos alvos farmacolgicos potenciais, ou seja, enzimas, receptores e canais inicos (no pertencentes a agentes patognicos), que desempenham importante papel em determinadas doenas. Surge uma qumica combinatria, que permite a construo de grandes catlogos de drogas potenciais atravs de tcnicas bioinformticas de simulao. Segundo, surgem perspectivas farmacogenticas de criao de drogas personalizadas. Em outras palavras, o desenvolvimento da compreenso das razes genticas das doenas permitiria descobrir suas relaes com a constituio genotpica dos indivduos. Com isto, devem surgir novos processos amostrais para a pesquisa clnica, agrupando os casos e controles segundo traos geneticamente demarcados. Assim, seria possvel padronizar os

pacientes quanto a sua capacidade de responder ou no a determinadas drogas. Por exemplo, a clozapina, medicamento antipsictico com efeitos irregulares e imprevisveis conforme o paciente, pode ter sua atividade farmacolgica verificada de acordo com a presena ou no de genes mutantes para receptores dopaminrgicos (idem). Porm h controvrsias quanto eficcia deste movimento, passvel de ser encarado como modismo, a ponto de ser alcunhado, sintomaticamente, de 'genomania' por Cohen (1997a). O eventual conhecimento dos genes responsveis por doenas genticas pode no proporcionar, a curto ou mdio prazo, qualquer benefcio aos pacientes. Veja-se, por exemplo, a descoberta das origens genticas da anemia falciforme. At agora sua cura no foi produzida. bom lembrar que esta uma aposta feita por empresrios que investem em setores tidos como promissores para a obteno de retorno financeiro. Se, por um lado, evidente e lgico que desenvolvimentos tecnolgicos de outros setores tecnocientficos (eletroeletrnicos, informtica) sejam objetos da produo e comercializao pela iniciativa privada, a aplicao de uma lgica de mercado equivalente no encarada com a mesma naturalidade na biotecnologia aplicada ao humano. Irrompem problemas ticos cruciais e acirram-se as relaes entre grupos da sociedade civil, instituies pblicas e empresas privadas.6 Discute-se, outrossim, se cabvel preservar patrimnios genticos com grande probabilidade de contribuir para a diminuio da vulnerabilidade ao adoecimento, por exemplo, a descoberta de estruturas gnicas que impeam a proliferao do HIV no sistema imune. H estudos sobre a resistncia de indivduos com mutaes em genes, que codificam para receptores (CCR5) de mensageiros do sistema imune chamados quemoquinas, em que o HIV primrio (antes de se replicar no novo organismo) se liga para depois penetrar nas clulas hospedeiras (Cohen 1997b). Outro ponto delicado: o acesso restrito a dados de sequenciamento do ADN de agentes patognicos pode custar vidas humanas. Como regular o acesso aos conhecimentos resultantes da atividade de empresas de biotecnologia que lidam com achados sobre o genoma como sendo de sua propriedade? Questes candentes como estas no cessam de eclodir no terreno tecnocientfico e demandam constantes discusses e encaminhamentos por parte dos governos, das organizaes no-governamen tais, dos rgos de classe, dos sindicatos, da academia e de todos os que tm interesse no tema. Como ilustrao, vale mencionar a recente arregimentao de vrias instncias da sociedade brasileira para participarem na elaborao da regulamentao biotica da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Como dimensionar a 'predictibilidade' das testagens gnicas?


J se fala em uma medicina preditiva/prospectiva. Isto pode ser atribudo sobretudo ao uso de biomarcadores especficos que proporcionariam testagens preditivas para determinar os portadores de genes defeituosos, tanto dominantes como recessivos, considerados

responsveis por doenas crnico-degenerativas. A rigor, no so predies, mas sim afirmaes baseadas nas teorias da probabilidade. Dito de outro modo, nestas circunstncias a idia de predio no costuma ser determinista, como o termo poderia sugerir, mas sim probabilista (Castiel 1996b). Mesmo com o avano da testagem gentica, as predies (na acepo 'proftica') da medicina so vlidas apenas no atual estado da arte para algumas doenas especficas, como a sndrome de Down, a distrofia muscular Duchenne, rins policsticos, sndrome do cromossomo X frgil, doena de Huntington, doena de Tay-Sachs, anenia falciforme e hemofilia A. 'Predies' do risco a partir dos conhecimentos disponveis sobre as relaes entre suscetibilidade/agravo na maioria das doenas adquirem relevncia a posteriori, ou seja, aps a ocorrncia do agravo. Isto confirmaria as relaes de causao, mesmo que permaneam desconhecidos os mecanismos deste processo. Como vimos, a magnitude de investimentos no terreno da pesquisa genmica tem ampliado os conhecimentos sobre os cromossomos, as regies cromossmicas e os loci de genes que parecem participar da gnese de vrias afeces, no entanto existem doenas cujas configuraes genticas em termos moleculares no admitem uma identificao com clareza, como o caso das desordens polignicas (resultantes de mutaes em quaisquer genes diferentes) ou daquelas em que as interaes scio-ambientais tm peso considervel. Aqui, as relaes de risco podem no ser percebidas com os mesmos graus satisfatrios de preciso. Ainda assim, tm havido grande produo de trabalhos que procuram estabelecer nexos entre a presena de atributos de suscetibilidade-expo sies-adoecimento, independentemente das contingncias que cercam a previsibilidade dos fenmenos. Um exemplo considerado importante em termos de preveno a mensurao do antgeno especfico para a prstata (PSA) no soro como elemento coadjuvante no screening diagnstico para cncer de prstata. No entanto h trabalhos que indicam que, em homens idosos, a deteco precoce e a interveno clnico/cirrgica no alterariam as taxas de sobrevivncia (Kenen 1996). Como a incerteza das avaliaes do risco ser diminuda em funo da ampliao do poder 'preditivo' dos testes? Em alguns casos, a resposta indiscutivelmente afirmativa. Na maioria das vezes, contudo, deve-se levar em conta que "em muitos aspectos, a identificao de bases genticas para um risco elevado simplesmente um caso especial no interior do campo geral do screening para o risco" (Davison et al. 1994:344). Segundo Lewontin (1992), a prpria concluso do projeto de seqenciamento de genoma humano no esclarecer de modo cabal as informaes generalizantes sobre a causalidade: 1) Doenas pertencentes a uma mesma categoria diagnstica podem ser variveis em sua origem; por exemplo, o ADN de hemoflicos difere do de no-afetados de 208 modos distintos no mesmo gene; 2) bastante difcil saber: a) as funes dos diferentes nucleotdeos em cada gene; b) como as repercusses de situaes especficas podem afetar o modo com que a dinmica celular interpreta e traduz o ADN; c) como as partes constitutivas de um vivente da espcie humana se conectam a ponto de produzirem um indivduo que funciona como uma totalidade, e mais, com

a noo de identidade e conscincia reflexiva. 3) H grande quantidade de polimorfismo em cada genoma. "O catlogo final da seqncia do ADN humano ser um mosaico de alguma hipottica pessoa mdia correspondendo a ningum" (Lewontin 1992:68). Alis, este um fenmeno que ocorre tambm com achados de estudos epidemiolgicos. Os indicadores obtidos na maioria dos estudos consistem em taxas mdias, resultantes de investigaes efetuadas em agregados populacionais. A busca da generabilidade leva a um registro abstrato da individualidade, desvinculado de qualquer referncia a um indivduo em particular.

Como lidar com as repercusses pblicas das informaes genticas?


Este tema, j discutido em outro lugar (Castiel 1996b), admite, em seu modelo limitado de 'relato cannico' (Bucchi 1996), trs pontos de vista, de acordo com os agentes envolvidos: os emissores (cientistas, pesquisadores, profissionais da sade); os transmissores (matrias ligadas rea biomdico-epidemiolgica veiculadas pelos meios de comunicao de massa atravs da editoria de jornalismo cientfico ou de publicaes especficas de divulgao cientfica); e receptores (o denominado pblico leigo).7 Com a divulgao de experimentos de clonagem em mamferos, esta interface recebeu grande destaque em escala planetria. Simultaneamente, os mass media difundiram o fato de modo ostensivo. Bilogos moleculares surgiram nos aparelhos de televiso para, entre outras coisas, esclarecerem sobre aspectos anmicos, caso se gerassem criaturas pertencentes espcie humana. E, sobretudo, para tranqilizarem a populao a respeito da impossibilidade de produzir-se tanto outro Cristo como anticristos, representados sob a figura emblemtica de Hitler. Questo prenunciada no imaginrio dos anos 1970 em um romance de fico cientfica (que tambm se tornou filme) de Ira Levin (1976), curiosamente chamado "Meninos do Brazil". Desfecho do enredo: apesar da existncia de mltiplos clones dispersos pelo mundo com o gentipo e fentipo do tirano alemo, nada garantia que o 'psictipo' hitleriano fosse replicado em outros contextos espao-temporais. O problema inato/ adquirido ao alcance do pblico leigo. agora, ante a possibilidade real de se clonar no apenas ovelhas brancas, mas tambm dinossauros, a exemplo do parque jurssico spielberguiano, concebido pelo mdico Dr. Michael Crichton? Quem sabe, outras quimeras hbridas, criao de um ensandecido Dr. Moreau, como H.G. Wells imaginou, ou mesmo a conhecida criatura frankensteiniana de Mary Shelley. Temas caros a obras que pertenceram fico cientfica, mas que parecem, seguindo Ballard, escapar do zoolgico imaginrio... A questo emblemtica das questes da atualidade. Para Amaral (1996), a virtualidade da

produo artificial de seres humanos torna-se concreta diante da capacidade de reconstruo do humano a partir da purificao e da correo de sua matria-prima, o ADN. Como assinala Sfez (1996), coexistem com as avanadas e inovadoras concepes da biologia molecular antigas tradies da alquimia. Os processos alqumicos baseiam-se em noes como conjuno (propriedade dos princpios, elementos, essncias contrrias ou separadas se misturarem), corpo e esprito, ar/terra/fogo/gua, quente e frio, mido e seco. Para conhecer a natureza, preciso isolar e purificar o que est misturado, para depois reconstitui-la, corrigindo as imperfeies. A idia de matria-prima, ainda em vigor na qumica industrial, tem as mesmas vinculaes: ela consiste na matria primordial, plenipotenciria, e portanto, virtual, no sentido de possuir a virtude de se concretizar e de ser aperfeioada em seus atributos, suas propriedades e suas caractersticas. Sem entrar em detalhes, importante assinalar que conceitos como 'essncia', 'matria-prima' e 'forma pura' foram desenvolvidos por Aristteles em sua teoria hilemrfica, na qual nada existe como matria e forma isolada. O que real invariavelmente composto de ambos, ou seja, no h princpios absolutos, mas sim relativos a uma hierarquia na qual matrias 'simples' (gua, ar, terra, fogo) se organizam de modos variados em termos de complexidade para se constiturem em minerais, vegetais e animais (Samaja 1997). 'Conjuno' e 'matria-prima' orientam a alquimia em sua trplice proposta de: a) obter o elixir da vida/pedra filosofal; b) redimir e aperfeioar a natureza c) conseguir a sabedoria total acerca do universo. O elixir/pedra teria: 1) a capacidade de retirar as impurezas dos corpos viventes, de sorte a alcanar a essncia, permitindo a imortalidade com sade e evitando a decadncia; 2) a propriedade de transmutar, aps a depurao dos vis metais (defeituosos, impuros) em ouro, o metal nobre, puro. Por sua vez, o aperfeioamento da natureza decorre da aplicao das mesmas idias em escala amplificada. Busca-se reunificar, de forma harmoniosa, uma natureza que se manifesta mediante aparncias contrrias, misturadas ou desordenadas. O conhecimento de tudo obtido pela operao do esprito purificado e purificador, que procura a integrao de todas as coisas separadas em um todo nico e ordenado. Portanto, implcitas a estas idias de purificao do corpo que se despoja de elementos que o degeneram esto noes alqumicas arraigadas no imaginrio social, tais como matria-prima, essncia, extrato, supra-sumo e princpio ativo. A realidade dada do corpo natural, deficiente, conjuga-se a realidade construda de um corpo artificial, aperfeioado e apto a superar as imperfeies. Como diz Sfez: "O corpo virtual um 'extrato', o resultado de uma srie de operaes, uma realidade mais pura que o corpo sensvel que vemos geralmente. No este um produto alqumico que tirou da matria bruta a quintessncia de seu ser?" (Sfez 1996:331). Nesta linha de raciocnio, outra expresso merecedora de ateno 'tara', de origem rabe, no sentido do que se rejeita/ subtrado da pesa gem de uma mercadoria (o recipiente, o vaso etc). Tambm pode significar falha, falta e, por extenso, defeito fsico ou moral, desembocando na decadncia plena com a acepo de degenerao, depravao, especialmente em sua acepo libertina (Ferreira 1975). Neste sentido, a impureza/imperfeio se manifesta sob a forma de 'defeito fsico/moral' e, evidentemente, de 'depravao' ('depravar', por sua vez, pode significar alterar algo/alguma substncia - como o

sangue - de modo prejudicial), que podem ser transmitidas/herdadas geneticamente. Se 'tarado' aquele que cometeu uma falta por razes que se lhe escapam vontade, a moral e os bons costumes se salvam. Se h culpa, ela est nos genes (Gaillard 1996). Esta perspectiva exacerbada pelo chamado modelo do 'determinismo neurogentico', que equivocadamente acentua expectativas de identificao dos genes que afetam condutas desviantes (prticas sexuais consideradas aberrantes, toxicomanias, desordens psiquitricas, comportamentos compulsivos). Com isto, ocorreria uma maxivalorizao dos fatores biolgicos (e respectivas intervenes farmacolgicas) em detrimento dos elementos socioculturais na gnese de diversos desvios ou mal-estares de nossa civilizao (Rose 1997).8

ento?
Evidenciam-se as coincidncias e semelhanas dos projetos de decifra o e purificao do genoma humano e de programas biotecnolgicos dirigidos a outros seres vivos e neles esto implcitas as metas de longevidade com sade, aperfeioamento da natureza e conhecimento de todos os seus segredos. Estes pontos sem dvida esto subjacentes nas franjas de interao entre o pblico, o jornalismo cientfico e os cientistas. Sob este pano de fundo, ampliam-se situaes que demandam a 'al fabetizao gentica' (genetic literacy) da populao (Richards 1996). Nesta tica, o pblico deve estar informado das implicaes veiculadas pelos testes genticos, sobretudo em termos das respectivas validades cientficas e das eventuais conseqncias trazidas pelos resultados. No limite, decises cruciais podem estar em questo. Um exemplo j divulgado na imprensa leiga: mulheres com achados de genes ligados ao cncer de mama e/ou histria de tumor mamrio na famlia devem submeter-se mastectomia 'preventiva'? Como vimos, com a disponibilizao de testes genticos, muitas condies nosogrficas tornam-se passveis de afirmaes ditas 'preditivas', mas, a partir da presena de genes que supostamente participam da etiologia, os riscos de desenvolvimento de enfermidades apresentam graus variados de 'predictibilidade', conforme as patologias. Via de regra, como vimos, os riscos (probabilidades de adoecer) s so bem definidos em poucas entidades nosogrficas. Independente disto, as pessoas em geral dispem de conhecimentos genticos (mendelianos) suficientes para lidar com tais situaes? Mesmo com a popularizao de termos como ADN, gene e cromossoma, estudos levados a cabo na Inglaterra trazem uma resposta negativa a tal pergunta (Richards 1996). Incisive profissionais de sade nos chamados nveis de ateno primria podem no ter recebido treinamentos apropriados que viabilizem o domnio de contedos genticos para orientar eventuais caos que demandem conhecimentos especficos (Golden 1999).

Por outro lado, necessria alguma familiaridade com noes bsicas de teoria das probabilidades e suas vertentes - uma 'alfabetizao estatstica', o que algo pouco provvel. Veja-se a falcia das taxas de base na percepo da ocorrncia de um evento, ou seja, a influncia da freqncia do evento na populao nos resultados de testagens preditivas. Por exemplo, um teste gera achados positivos de um determinado fator 'F' para uma doena 'D', que atinge uma em cada mil pessoas, com uma margem de erro de 5% para falsos positivos. Um estudo observou que um percentual inferior a 20 % entre o pessoal da rea biomdica nos EUA foi capaz de apontar a chance correta de um em cinqenta para um indivduo adoecer por 'D'. Alternativamente, caso a questo fosse formulada em termos diferentes, independentemente de testagens - a determinao do percentual de doentes esperados - h indicaes de que os resultados teriam uma quantidade bem menor de erros (Matthews 1997). Todavia h um problema fundamental: o emprego do pensamento probabilstico no ser humano pressupe a existncia de um 'eu' integrado, central e racionalizador que avalia e escolhe o caminho mais 'razovel' ao lidar com as vicissitudes da vida. E, convenhamos, isto algo sujeito a controvrsias e a infindveis discusses sobre a natureza da 'natureza humana' (com ou sem aspas...) e sobre o entendimento que se tem da tenso razo/desrazo nesta espcie biolgica em particular. A nosso ver, plausvel acompanhar a perspectiva que considera os processos cognitivos ligados conscincia humana dependentes de configuraes emergentes imprevisveis, originrias da competio/sinergia de diversos grupos neuronals em atividade catica at que o crtex atinja um estado eltrico globalizado e transitrio. Da eclodiria um 'si mesmo virtual' (Varela 1992), cujo comportamento, conforme o contexto vivido, pode se presentificar em atos absolutamente afastados dos cnones da 'racionalidade racional'. Voltaremos a isto. Em relao s dificuldades de entendimento e apreenso de contedos mendelianos, h hipteses que sugerem: a) o uso de procedimentos pedaggicos inadequados, descontextualizados nos processos de ensino e aprendizagem na transmisso; e/ou b) a influncia na recepo de mecanismos psicolgicos de defesa diante dos eventuais riscos para si ou sua famlia (Richards 1996). Deve-se pensar tambm nos efeitos das noes de parentesco e de idias de hereditariedade arraigadas nas sociedades ocidentais sobre a percepo de laos genticos entre pessoas de uma famlia. Do ponto de vista lingstico, o prprio termo 'herana' est impregnado da conotao jurdica de transmisso de bens e propriedades de pais/parentes para os seus descendentes. Seria possvel ento possuir no s atributos fsicos, mas tambm traos psquicos e a propenso a determinados padres de adoecimento. Esta seria uma lgica de correspondncia em bloco de todos estes aspectos, de modo tal que se constrem vnculos entre particularidades fisionmicas com formas de adoecer. Em outras palavras, as pessoas acompanhariam o modo de adoecer dos parentes com quem so mais 'parecidos'. Desta forma, os relatos leigos no ligariam gentipo e fentipo (Richards 1996). H ainda indicaes de um imaginrio em que h uma 'substncia' primordial (matria-prima!) herdvel, que pode, por 'misturas' indesejveis, perder sua pureza, conspurcando a

correspondente 'nobreza biolgica' do indivduo. s vezes esta substncia pode estar referida ao 'sangue' (sangue do meu sangue...), mas isto no est bem definido (idem). Ainda forte a idia aristocrtica, com razes alqumicas, de essncia/ pureza da linhagem que deve ser garantida, mediante 'cruzamentos' com parceiros com o mesmo pedigree, de modo a evitar uma suposta degenerao, decorrente de mestiagens com o mundo da plebe rude, ignara e doente. Esta crena parece inclusive obter reforos com os riscos transfusionais de contgio por conhecidas doenas e pelo fato de testes genticos envolverem amostras sangneas. Ao lado disto, h uma dose considervel de ceticismo quanto produo de verdades cientficas e a efetiva resolutividade dos sistemas expertos biomdicos, especialmente aqueles encarados como sendo orientados por um eixo predominantemente tecnicista, em detrimento de aproximaes teraputicas mais empticas. No -toa a difuso e o crescimento das prticas holisticamente corretas. Apesar das dificuldades, importante, nos processos de educao gen/tica considerar a inexistncia de um Eu harmonioso e integrado, produto de um 'programa escrito' nos nossos genes, como se os genes demarcassem incondicionalmente identidade (Nelkin & Lindee 1995). A ambigidade da palavra/idia 'gene' pode ser entendida, a partir de Haraway (1997), por um lado, pelo fato de a tecnocincia ser caracterizada pela imploso de categorias sujeito/objeto, natureza/cultura e, por outro, em razo de seus processos serem simultaneamente materialsemiticos (Haraway 1997). Ao lado dos processos tcnicos, coexistem necessariamente tropos, figuras de discurso. 'Gene' possui a um s tempo uma face literal e outra figurada. Alis, uma figura possui tanto aspectos geomtricos como retricos (ver captulo 3). Enfim, j que o apocalipse como revelao no possvel, o apocalipse como desastre parece se insinuar, no nvel das aparncias, nas construes sociais do imaginrio pblico. Ao lado dos avanos biotecnolgicos, em geral, e biomdicos, em particular, sob as manipulaes do ADN, subjazem representaes de aspectos assustadores, manifestas nas repercusses pblicas (e privadas) da divulgao de contedos sobre manipulaes genticas. Estas tem aparecido ao nosso redor tanto nas conversaes cotidianas, como nos mass media sob um formato sintomaticamente chistoso em que temas como clonagem e herana gentica esto cada vez mais presentes.9 Segundo Love, "a observao de humor e o chiste funcionam precisamente porque no h nenhum significado que todos concordem em dar ao termo gene'. H paradoxo e inconsistncia na informao que recebemos. Aprender a viver com a ambigidade parte do processo de dispor-se a conhecer os genes" (Love 1996:26). Com efeito, tal situao parece encobrir um sentimento popular, mal disfarado, de desconforto com 'mais esta' inveno de cientistas, que, cada vez mais 'aprendizes de feiticeiro', inadvertidamente se descuidam dos possveis efeitos colaterais de suas 'descobertas'. Fico, delrio e 'realidade' cientfica se confundem na "eventualidade" de os espritos dos doutores Jekill, Moreau, Frankenstein e Goebbels 'baixarem' em uma equipe de geneticistas de algum sofisticado laboratrio biotecnolgico subterrneo. Alis, os termos 'clone' e 'clonagem', alm de designarem vrias dimenses semnticas e tcnicas (a equipe do Roslin Institute jamais utilizou tais termos no artigo original publicado na revista Nature),

adquiriram um significado popular referido a imagens vinculadas desconfiana e ao ceticismo diante da cincia, em geral, e s cincias biolgicas, em particular (Franklin 1999). Alimentando tais aspectos folk, a possibilidade de acontecer algo revelia das tentativas de normatizao da clonagem foi enunciada de modo bombstico (proposta que, em geral, no foi levada a srio nos meios cientficos) no incio de 1998 pelo controverso pesquisador norteamericano Dr. Richard Seed. Entre seus projetos, estaria o de levantar recursos para levar a sua tentativa de reprogramo do ADN para se atingir a imortalidade (Cole 1999). De qualquer forma, contudo, necessria ateno para indcios representativos de uma atmosfera de insegurana e medo com seus desdobramentos imponderveis. Observe-se a reao legiferante e imediata de instncias governamentais de vrias naes, sem avaliarem as intrincaes e facetas da pesquisa gentica (Schramm 1998), diante da imagem ameaadora desta ovelha, at ento smbolo fortemente vinculado ao cristianismo como animal cordato, cordeiro de Deus (Wisnik 1997), disponvel para a conduo no interior de seu rebanho pelos pastores rumo salvao eterna. Evidencia-se o poder dos avanos da biologia operarem como smbolos capazes tanto de estabilizar como de desestabilizar a ordenao identitria e cultural (Franklin 1999). Desde que a 'clonagem' animal tornou-se possvel na dcada de 1950 nas experincias com batrquios, as quimeras deixaram de ser to-somente figuras mticas, produtos da imaginao humana, incongruncias, peixes ou vegetais com tecidos geneticamente distintos (Ferreira, 1975). As ex-quimeras comeam a adquirir uma materialidade mamfera, bastante prximas de ns... importante salientar, contudo, que a 'clonagem' de mamferos ainda apresenta srias dificuldades. Segundo a tcnica dos cientistas escoceses para gerar Dolly, a introduo do ncleo de uma clula somtica 'totipotente' (no serve qualquer clula...) em uma clula ovariana (ocito) enucleada necessita de um processo de 'malnutrio' para provocar um estado de privao do ADN das clulas doadoras e impedir a replicao deste ADN na ocasio de sua transferncia, o que traria distores para a funo codificadora do cido nuclico. Outra questo delicada a viabilizao da fuso e ativao do ADN doado (mediante corrente eltrica), sem suas protenas de origem, com as novas protenas do citoplasma do ocito para assumir outra 'programao'... H um intervalo de tempo espcie-especfico para que isto ocorra. Na ovelha, ele se d at o estgio de oito clulas; no rato, o estgio de duas clulas, possivelmente uma das razes pelas quais ainda no se conseguiu clonar ratos. No humano, o ADN se ativa no estgio de quatro clulas (Pennisi & Williams 1997). Por outro lado, surgiram dvidas acerca dos aspectos inovadores do experimento do Roslin Institute de Glasgow. Aproximadamente um ano aps a sua divulgao, no se verificou nenhuma replicao deste tipo de clonagem. Em funo de particularidades do processo de criao de Dolly, h a possibilidade da famosa ovelha ter se originado de clulas embrionrias da doadora e no de uma clula mamria desta. A fmea doadora estava grvida

e havia morrido antes da dita clonagem. Suas clulas eram mantidas viveis mediante tcnicas artificiais de congelamento. No h certeza absoluta de que clulas embrionrias no tenham sido as usadas para gerar Dolly. Neste caso, no haveria nenhuma novidade no processo de clonagem, tal como ele conhecido no campo biotecnolgico (Veja 1998). Por sua vez, Wilmut e sua equipe contra-argumentam que a probabilidade de erro diminuta e que ainda no houve tempo hbil para a replicao do experimento (para maiores detalhes sobre esta controvrsia, consultar Schramm 1999). De fato, ao final de 1998, j existiam notcias de experimentos com ratos e bovinos realizados respectivamente por grupos de pesquisa no Hava e no Japo, entre outros, que confirmariam a viabilidade da 'clonagem'. Nesta cadeia de eventos, chamou a ateno a perspectiva das tcnicas de clonagem: produo de tecidos imunocompatveis para transplantes, reproduo de indivduos estreis (ou no...) via fertilizao artificial, obteno de tecidos necessrios para tratar desordens como diabetes e mal de Parkinson (Kahn 1997; Wilmut 1999). De qualquer modo, surgiram duas possveis questes: a) houve um golpe para a reproduo sexuada a partir da viabilizao de processos partenogenticos que dispensam gametas masculinos?; b) houve alguma afronta para doutrinas de carter religioso que postulam a espiritualidade como uma criao divina que acompanha o corpo material humano? No nossa inteno desenvolver aqui estes complexos tpicos. inevitvel, porm, perceber que manipulaes genticas e conceitos evolucionrios contrariam mitos e smbolos da criao/origem de religies do mundo ocidental e geram reaes naturais de seus representantes. Veja-se, por exemplo, o termo hbrido, pertinente reunio de elementos de provenincias distintas que so mesclados, cuja etimologia helnica hubris aponta para a significao de ultraje. Para os gregos, a miscigenao violava as leis naturais (Machado 1956), noo que em certos lugares ainda vigora nos dias de hoje... E, como se sabe, clones, paradoxalmente, resultam de um processo partenogentico em que a mistura de componentes capaz de produzir tanto a replicao de viventes como a criao de seres transgnicos, portanto, hbridos. Ambos violariam cnones bblicos fundamentais em relao aos humanos viventes naturais resultantes do Gnesis divino, dotados de dimenses anmicas agora ameaados por um eventual Clnesis. No ser uma questo de tempo confirmar o gnesis gentico que, artificiosamente, gera entes produzidos imagem e semelhana de viventes j criados? Do ponto de vista da difuso de contedos genticos, os profissionais de sade devem procurar orientar direta e indiretamente (via mass media) o pblico em relao a perspectivas realistas e compatveis com o "estado da arte" clonante. Mais importante ainda, eles devem promover a divulgao desmistificadora do uso equivocado de analogias e metforas no campo da biologia molecular quanto capacidade de manipulao do ADN recombinante e do mapeamento do genoma humano que impliquem pontos de vista tanto triunfalistas (a possibilidade de acesso ao Santo Graal, pedra filosofal ou aos elixires da vida eterna), como sustentadores de crenas relativas existncia e supremacia de conceitos como 'pureza', 'essncia' (do sangue, da raa, da espcie, enquanto a 'miscigenao/mestiagem' ultrajante e que taras-depravaes se transmitem por via gentica) e deterministas (como 'receita', 'plano', 'programa', cujo desenrolar ou ser plenamente previsvel e controlvel).

Observe-se a seguinte explicao: "[...] Se voc olha um carro pelo lado de fora, pode ach-lo feio ou bonito, mas no sabe muito como melhorar seu desempenho. Se, em vez disso, voc abre o capo e d uma olhada no motor, pode comear a pensar em fazer algumas mudanas. assim que funciona a gentica. O objetivo conhecer o mecanismo essencial da vida. O cdigo gentico responsvel por todas as caractersticas fsicas de uma pessoa e tambm por boa parte do seu comportamento. Ao entender como esse mecanismo funciona, talvez possamos melhor-lo ou corrigir alguns de seus defeitos [...]" (Veja 1998:14) Estas declaraes foram formuladas pelo prprio Ian Wilmut, lder da equipe responsvel por Dolly, em entrevista a uma revista leiga. No cabe entrar aqui na infindvel discusso de que boa parte do comportamento humano definido geneticamente. Atente-se, todavia, para o emprego, com aparente candura, de uma conhecida construo metafrica - determinista e otimizadora - do funcionamento do organismo como mecanismo maquinai para sustentar retoricamente a validade da clonagem como empreendimento de pesquisa gentica. Todos estes aspectos apontam para a construo de uma idia de responsabilidade genmica com srias conseqncias na produo do que Rabinow (1992) chama de biossocialidade. Por mais improcedente (em termos tecnobiocientficos) que seja a idia da reproduo de rplicas de pessoas com suas singulares identidades psquicas, no absurdo imaginar projetos incontrolados de produo de clones humanos (como, em um exemplo ainda imaginrio, encomendas de milionrios excntricos...) que viabilizem ancestrais desejos de 'imortalidade'. preciso ter claro os dois lados da moeda jogada pela gentica molecular: 1) as possibilidades de melhoria da qualidade do viver humano e a minimizao de seus sofrimentos; 2) os riscos destes avanos permanecerem restritos a poucos e/ou servirem de estmulo ao recrudescimento de programas 'purificadores' da 'raa', ligados a proposies de carter eugnico. Mesmo com todos os alertas que continuam sendo enunciados, permanece plausvel a cogitao em uma (perdoem-nos o jogo verbal) gentnica como base para a justificao de conhecidas ideologias execrveis, em geral vinculadas a propostas polticas de cunho fascista. A ltima grande guerra e suas 'razes' tnicas esto associadas, de forma semelhante, ao imaginrio mtico discriminador/purificador subjacente atual (e real) capacidade da gentica molecular de identificar etnias (Castiel 1996a) e seu (suposto) potencial clonador purificante. Ns temos, portanto, tarefas essenciais: denunciar, desmontar os dispositivos discursivos que possam lhes dar sustentao e propor outros que sirvam a propsitos emancipadores da condio humana. Pertencemos a uma cultura que, em razo de fragilizao de modelos de crena, de padres de legitimao e de matrizes de produo e sustentao de identidades, toma por tarefa represent-los insistentemente, sem efetividade. Uma reiterao ad nauseam de estetizao, na qual os meios de comunicao de massa desempenham uma vigorosa funo potenciadora da prevalncia do imaginrio sobre a realidade, como j o indicava Ballard (1988). " esttica o modo de uma civilizao abandonada por seus ideais [que] cultiva o prazer de represent-los" (Lyotard 1996:207). Prazer que (se) perverte/deprava, pois enfatiza "a

encenao, espetacularizao, mediatizao, simulao, hegemonia dos artefatos, mimese generalizada, hedonismo, narcisismo, auto-referencialismo, auto-afeco, autoconstruo e outras" (ibid.:208). Este processo, todavia, chegou a um ponto sem retorno. Com a proliferao e a confluncia destes sinais/sintomas, chegamos a um estgio em que nos deparamos com as possibilidades de tornar quimeras seres reais (um exemplo j realizado: o hbrido entre lhama e camelo). A apoteose da produo artefatual teria chegado, com Dolly ou com outro mamfero em um futuro (menos ou mais) prximo, a seu nascimento anunciado (Provine 1991). Os mass media se encarregaram de espetacularizar o fato (com ou sem aspas) e a repercusso pblica, como presenciamos, foi retumbante. Agora, somos obrigados, como indica o figurino estetizante, a representar/dar sentido a algo que se choca com nossos traos auto-referenciais, narcsicos. No imaginrio da auto-pro duo, foram divisadas condies da possibilidade espantosa de construo artificial de outros-mesmos que no so os mesmos. Esta uma contradio insustentvel e preciso ter clareza de que estamos diante da produo de identidade do mesmo (representante da espcie) vis-a-vis a construo da identidade reflexiva, de si-mesmo atuante (pessoa singularizada), ou seja, da autoconscincia humana, que implica um processo contnuo e trabalhoso de reconstruo mediante operaes de compatibilizao entre as condies de organismo da natureza e de ente reflexivo do mundo da cultura (ou segunda natureza), atravs da busca de primazia do segundo sobre o primeiro. Se hoje a cultura ocidental regida cada vez mais pelas tecnobiocincias, o 'caso Dolly' representa um momento paroxstico da percepo do desancoramento das concepes de origem e reproduo dos organismos em um contexto de pulverizao de crenas, mitos e simbolismos ordenadores e estruturantes da identidade reflexiva. A noo de si-mesmo atuante mediada com a fragilizao destas matrizes identitrias, por presses desordenadoras, que nos descentram de identidades estabilizadas. Sousa Santos diagnostica a descontextualizao da identidade na atualidade. Em sua concepo, identidades so "fices necessrias [e] escondem negociaes de sentido, jogos polissmicos, choques de temporalidades em constante processo de transformao, responsveis em ltima instncia pela sucesso de configuraes hermenuticas que de poca para poca do corpo e vida a tais identidades. Identidades so, pois, identificaes em curso" (Santos 1995:135). Se para ele a forma moderna de pensar a identidade se d por meio da idia de subjetividade, h porm tenses nas inter-relaes dos vetores instituintes das subjetividades contemporneas e em suas duas primazias fundamentais: a) do vetor individual sobre o coletivo; e b) do vetor abstrato/universal sobre o concreto/contextual. Temos, ento, a dura tarefa de lidar com a estranheza relacionada ao esvaimento dos padres de referncia identitria da cultura ocidental, assim como estamos sendo obrigados a encarar a evanescncia da noo estruturante ancorada na 'existncia' de um eu ordenado com base na individualidade e na universalidade.10

Como vimos, o projeto de busca de revelao genmica no apocalptico, pois, a rigor, no conseguir revelar nossa essncia. O risco de apocalipse-desastre se insinua na virtual revelao de, ao final das contas (e do mapeamento/sequenciamento dos gens), a cincia no haver de fato propiciado a revelao de ns mesmos... Como diz o poeta: "Melhor para chegar a nada descobrir a verdade" (Barros 1996:70). Seguindo Castoriadis (1987) e Atlan (1991), chegamos a uma encruzilhada deste labirinto: no mais conseguimos nos basear em valores tradicionais como critrios de verdade e nem em verdades (parciais) produzidas por uma cincia iluminista como critrio de crena. Precisamos de uma terceira via em que haja uma mudana nas nossas relaes com as verdades e as crenas. Uma nova sabedoria que permita construir um si-mesmo tornado contingente por novas categorias em que as idias relativas a esprito e alma adquiram outros estatutos, distintos daqueles proporcionados por crenas que deixaram de cumprir seus propsitos ordenadores e por verdades que no chegaram a substitu-los. A subjetividade humana continua um problema para as biocincias em razo de sua opacidade aos conceitos e tambm da impossibilidade de seus mtodos e instrumentos chegarem sua suposta 'essncia'. Por que no pensar ento, como sugere Varela (1992), que o si-mesmo deve se constituir na ausncia de si-mesmo, deixando de lado o modelo (vencido?) de um "eu" unificado e integrado? A partir de conceitos da psicanlise lacaniana e diante das questes postas pela atualidade, creio ser possvel cogitar, que, cada vez mais, h um 'sujeito a'11 - no somente merc do Inconsciente, como tambm aos efeitos de vertiginosas e constantes mudanas socioculturais. Diante do desancoramento dos fundamentos simblicos referenciais que proporcionavam a estabilidade identitria sempre possvel partir de nossos 'mapas' primordiais de memria e de experincias instituintes de subjetividade e assumir contingencialmente que se s h eu, ento, vai eu-mesmo, medida do possvel...

Este texto contm partes revisadas de dois trabalhos publicados: "Parbolas, parablicas. Testagens genticas preditivas, construes sociais de risco e a relao profissionais de sade/meios de comunicao de massa", Histria, Cincias, Sade -Manguinhos, vol. V, . 2, 1998: 311-29, e "Apocalypse... Now? Molecular epidemiology, predictive genetic tests, and social communication of genetic contents", Cadernos de Sade Pblica, 15 (supl.l) 1999:73-89.
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Por sua vez, esta condio possui a virtude (?) de tornar-se, per se, 'fator de risco', ao invadir e acometer nosso imaginrio, configurando-se em elementos de desgaste que eventualmente desembocam em modalidades de adoecimento (Luhmann 1998). Um exemplo hipottico: algum, ao saber-se portador de altas taxas de colesterol, elevar sua carga de 'ansiedade/stress', amplificando sua configurao de risco cardiovascular.
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Nunca se viveu uma situao tal como a que ocorre nos dias atuais. Em funo da difuso paroxstica de contedos biotecnolgicos pelos meios de comunicao de massa, o chamado pblico leigo acompanha, fascinado e perplexo, a proliferao e a superposio de matrias

jornalsticas 'factuais' e produes literrias, cinematogrficas e televisivas em que temticas da biologia molecular esto presentes. Por exemplo, a verificao de paternidade, testagens gnicas preditivas de doenas crnicodegenerativas, fecundao in vitro e clonagem de seres humanos passam a ser temas dos enredos 'ficcionais' apresentados pela indstria cultural de lazer e entretenimento.
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A origem da denominao est localizada nos estudos de epidemiologia do cncer utilizando tcnicas bioqumicas moleculares nos anos 1980 (McMichael 1995).
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A anlise do sequenciamento de outros genes variveis, especficos a grupos bacterianos, usada para a tipagem de cepas e a identificao de diferenas entre tais grupos. Apesar de no ser possvel construir uma rvore evolucionria para todos os vrus, por no existirem molculas conservadas como nas bactrias, h genes conservados e variveis que permitem a identificao de diferentes relaes no interior dos grupos (McDade & Anderson 1996).
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Veja-se, por exemplo, as atribuladas relaes entre grupos da sociedade civil, empresas e agncias governamentais de sade diante da aquisio e distribuio das modernas drogas anti-HIV.
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Segundo Bucchi (1996), h outros modelos de comunicao pblica de contedos cientficos que postulam uma idia de continuum nos respectivos relatos. Um deles, por exemplo, em vez de considerar trs instncias estanques (cincia, jornalismo cientfico e pblico leigo), estabelece um gradiente de materiais em quatro etapas: 'intraespecializada', relacionada a artigos de peridicos cientficos especializados em determinado campo; 'interespecializada', referida a vrios tipos de trabalhos, como aqueles verdadeiramente interdisciplinares que aparecem em revistas como Science e Nature ou, ento, textos produzidos em encontros para consumo de profissionais do mesmo campo, mas que transitam por tpicos distintos; 'pedaggica', vinculada apresentao (usualmente em compndios) de conhecimentos cujo corpo terico est aparentemente consolidado com vistas formao de novos profissionais; 'popular', relacionada apresentao de contedos cientficos pela TV, pela imprensa e tambm por revistas de divulgao cientfica, como, por exemplo, Scientific American e New Scientist.
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Vide a neurofisiopatologizao do mau-humor, alis, distimia, tal como divulgada pelos mass media.
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Veja-se o filme de Woody AllenMighty Aphrodite, de 1995, no qual um pai descobre que a me de seu talentoso filho adotivo tuna prostituta de inteligncia limitada.
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Este 'descentramento' da noo de sujeito, apesar de controverso e de difcil abordagem foi estudado de modo bastante acessvel por Stuart Hall (1999). Este autor prope cinco elementos explicativos para tal situao: as elaboraes althusserianas do pensamento de Marx; as postulaes freudianas (e lacanianas) sobre o sujeito do inconsciente; os trabalhos do lingista Ferdinand de Saussure (e de Lacan e Derrida) sobre a preexistncia da linguagem

em relao ao sujeito; os estudos de Foucault sobre a 'genealogia do sujeito moderno' e da ao dos poderes disciplinares; e a emergncia de movimentos sociais contraculturais e seus aportes tericos, especialmente do feminismo.
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Seguimos aqui a etimologia de sujeito: sdito, submetido.

Novo milnio e tecnobiocincias: a vida como ela ... informao?1


Sabe-se que finais de perodos exercem efeitos curiosos nos seres humanos. Pode ser fim de semana (h uma evidente e forte vinculao ao lazer, por oposio aos chamados dias teis para o trabalho), do ms (crditos e dbitos), do ano, de quinqunios, de dcadas (fascnio por finais em cinco e em zero), de sculos... Inclusive, ao completarmos tais perodos, realizamos atos de celebrao, de rememorao conjunta (comemorao), bodas, aniversrios, cinqentenrios, centenrios (de nascimentos, mortes, tanto de pessoas como de criaes humanas). evidente que o final de um perodo consiste em uma categoria temporalizada, arbitrria e convencionada (as formas de marcar a passagem do tempo so culturalmente definidas), criada por estes peculiares seres produtores de coisas que iro, recursivamente, afet-los de alguma forma, muitas vezes, imprevista. Diante de supostos trminos cronolgicos, tem-se a tarefa de produzir avaliaes, balanos e juzos. Com que finalidade? Ora, em termos muito simplificados, podemos aventar razes: a) mais explcitas: monitorar e objetivar trajetrias e processos em andamento no decorrer de um determinado intervalo de tempo; b) menos explcitas: (re)descrever para ns prprios (redescrevendo a ns prprios) o que se passou em termos de ordenaes narrativas, repleta de componentes simblicas, nas quais so buscadas significaes para os acontecimentos subjetivos que acompanham os eventos do tempo cronolgico. Sobretudo, aparece a necessidade de se preparar para as vicissitudes do destino que nos aguarda. Em outras palavras, precisamos das periodizaes para viabilizar narrativas ordenadoras de nossas (re)descries de ns prprios e do que nos cerca. A este respeito, vale um breve comentrio acerca das construes metafricas que fazemos em relao idia de passagem do tempo. Neste sentido, o transcorrer do tempo cronolgico costuma ser considerado como movimento e admite dois casos: 1) como objetos que se movimentam de modo contnuo e linear, em uma orientao de frente para trs, isto , com o futuro se movendo em nossa direo e o passado ficando para trs. 2) como movimento sobre uma paisagem. Neste caso, o tempo pode ser considerado 'parado' e somos ns que nos movimentamos atravs dele ('estamos chegando ao final do ano ou perto do Natal'). Enfim, a estrutura metafrica ou nos apresenta parados e o tempo vindo em nossa direo e passando por ns ou, estando ele esttico, nos deslocando em sua direo. Dito de outro modo, algo/algum deve estar, obrigatoriamente, em movimento, pois, como diz o poeta,

tempo no pra'. Para Lakoff (1993), as descries do tempo em termos de movimento, objetos e locais tm um ancoramento biolgico. Nossos aparatos visuais possuem detectores para movimentos, objetos/locais. No dispomos de sentidos especficos para a passagem do tempo. Para perceb-la, seria preciso usar referncias obtidas com os sensores visuais disponveis, entretanto no estamos cientes destes aspectos em nossas vidas. Alis, isto nem importa (e talvez nem seja conveniente sab-los) para resolvermos as questes postas pelo dia-a-dia. Conforme Lakoff & Johnson "[...] Toda esta estrutura metafrica detalhada e consistente parte de nossa linguagem literal cotidiana sobre o tempo, to familiar que normalmente no nos daramos conta de que se trata de uma estruturao metafrica" (1980: 82). Uma curiosidade: nossos instrumentos de medir a passagem do tempo tm se modificado com tal passagem, acompanhando a lgica de produo tecnocientfica. Nosso sculo presenciou a criao do relgio analgico de 'pulso', atribuda a Santos Dumont. As fontes de energia para o funcionamento deste modelo evoluram sob diversas formas; desde o emprego do tensionamento de molas, que eram acionadas atravs do processo mecnico de 'dar corda', at ao uso de recursos eletroqumicos atravs de baterias e pilhas. A marca primordial destes instrumentos aparece em seu modo de figurao. Como se sabe, o mos trador apresenta o movimento de ponteiros, cujos deslocamentos em relao a pontos demarcados representam o transcorrer de determinados 'espaos' de tempo. Sob esta tica, possvel enfocar o tempo cronolgico relativo ao presente em uma perspectiva que agrega simultaneamente a possibilidade de visualizao das dimenses recentes de tempo passado/futuro. Com o surgimento dos chamados relgios digitais, os mostradores passaram a ostentar apenas os nmeros que indicam a hora vigente (entre outros recursos que incluem at passatempos aos moldes de video games). Os ponteiros perdem sua importncia e se fazem menos presentes. Eventualmente, em alguns modelos digitais, chegam a coabitar com os algarismos em suas marcaes 'pulsantes', dando uma impresso de redundncia 'nostlgica'. Com a representao 'digital', perde-se a visualizao dos perodos que acabaram de passar ou os que se nos avizinham (o que, por exemplo em atividades culinrias, torna-se um pequeno contratempo para a medio de duraes de coco). Ser despropositado interpretar esta nova configurao como uma metonmia sintomtica de nossos tempos em que o primado do presente parece se amplificar, desvalorizando aspectos tanto do que recm passou como de um futuro cujos teores de 'surpreendncia' so reduzidos? Sem dvida h muitas novidades, mas as surpresas so rarefeitas... H sim mais compromissos com o mundo da produtividade. E, para isto, dispomos de telefones celulares e computadores portteis. Hoje, o que parece ter mais importncia estar, o mximo possvel, ligado, informado e produzindo... Independentemente da configurao metafrica-analgica/digital de mensurao de intervalos de tempo, este comentrio preliminar visa situar o ponto de vista 'topogrfico' adotado por este observador situado abaixo do Equador, com todas as possveis falhas que tal posio implique. Especialmente, o distanciamento geogrfico e sociocultural, com inevitveis

prejuzos e preconceitos em relao ao palco e aos atores no cenrio anglo-saxnico no qual se produz a quantidade mais alta de trabalhos epidemiolgicos e, tambm, de especulaes futurolgicas. Esta meno se prende inegvel influncia desta linha de produo na disciplina epidemiolgica deste planeta. Cedo ou tarde, poderemos perceber repercusses em nosso meio do que ocorre com a epidemiologia supra-equatoriana. As eventuais crticas em funo do risco de leituras equivocadas que uma empresa especulativa desta ordem apresenta importa acrescentar a pertinncia do exerccio, pois ele abre possibilidades de reflexo e, qui, organizao diante de situaes eventualmente avassaladoras e desvantajosas, algo sempre passvel de discusses, pois sempre h prioridades definidas como tais, conforme os grupos de interesse envolvidos. Este texto prope, portanto, a discusso de um determinado esboo da epidemiologia no prximo milnio. Em outras palavras, nosso propsito chamar a ateno para a descrio de cenrios futuros (mesmo com a decadncia da futurologia, disciplina em voga nos anos 1960) com o propsito de orientar o que pode/deve ser o 'melhor', na medida do possvel, acerca das perspectivas relativas epidemiologia subequatoriana. Se, por um lado, subjacente ao exerccio, reside um certo 'furor avaliatrio', justificvel pelo esprito de expectativa de final de perodo e de 'novas' eras, por outro, preciso adotar alguma complacncia em funo das evidentes razes de falibilidade de qualquer previso consistente nos dias de hoje. Alm dos indefectveis vieses de observao, tambm a impreciso resulta da instabilidade e da alta velocidade das mudanas na atualidade tecnocientfica e sociocultural.2 Vale lembrar, fora do fro acadmico, que astrlogos, magos, profetas, videntes e experts em vrias 'maneias' continuam bastante solicitados e exercem suas atividades profissionais em meio a vidas clientelas consulentes. Especialmente (et pour cause?) em um momento no qual as cincias naturais, em geral, passaram a considerar a maior parte dos sistemas que nos rodeiam como complexos e dinmicos, destacando assim seu carter estocstico e a decorrente imprevisibilidade (em termos deterministas): "[...] so os cientistas que fazem as perguntas e a complexidade surge quando eles tm de aceitar que as categorias de entendimento que orientavam suas exploraes esto em questo, quando a maneira atravs da qual propem suas questes tornou-se em si problemtica" (Stengers 1997). H cerca de vinte anos atrs, Atlan (1979) advertiu para as ambigidades dos novos conceitos - hipercomplexidade, rudo, auto-organizao etc. - e os riscos de sua respectiva reificao, a ponto de reduzi-los a um fenmeno de modismo intelectual. isto, a meu ver, em certa medida aconteceu. Passadas duas dcadas, pode-se dizer que 'complexidade', 'novos paradigmas', 'emergncia' e outras noes correlatas assumiram o lugar no apenas de conceitos-chave, como tambm de conceitos-gazua, aqueles que, em funo de seu poder metaforizante, podem abrir diferentes portas... Alguns pesquisadores sediados em centros de pesquisa de complexidade 'de ponta', como o Santa Fe Institute nos Estados Unidos, comeam a duvidar da possibilidade de uma teoria

unificada dos sistemas complexos. Para eles, por um lado, podem haver exageros e distores do chamado jornalismo cientfico, em especial diante de idias como entropia, acaso, caos e informao; por outro, os problemas comeam com a falta de preciso do conceito 'complexidade'. Foram contabilizadas mais de 31 definies deste termo, ou seja, a idia se tornou desprovida de significao e j se percebem comentrios lamentando a passagem da complexidade para a perplexidade (Horgan 1996). Sejam tais questes pertinentes ou no, isto acarreta, em termos cotidianos, um enfraquecimento nas crenas redentoras da cincia para mitigar o sofrimento humano e responder ansiedade j assinalada da busca de (re)descries do que se passa (e de ns prprios) diante da incessante proliferao, multiplicidade e simultaneidade de acontecimentos. Antes de prosseguir, devemos lembrar que o 'novo milnio', ou melhor, o seu esprito j est entre ns... Alis, tem sido dito que o futuro comeou h um bom tempo. No faltam exemplos desta constatao em outros campos de saber e conhecimento, em setores da produo (bio)tecnolgica e nas caractersticas futurmicas assumidas pelas prticas socioculturais nas sociedades contemporneas, em moldes at ento apenas sugeridos pela assim chamada 'fico cientfica'.

Prever o futuro: quebra-cabeas sem peas completas


H algum tempo atrs, as figuras do caleidoscpio podiam, para nosso deleite, assumir belas formas abstratas, distintas e com planos de simetria3. Conforme o movimento mecnico do objeto, os desenhos mudavam de aparncia a partir dos mesmos elementos e mediante um jogo de espelhos. Era possvel dominar o ritmo das mudanas e at parar o brinquedo para, cuidadosamente, mostrar para os companheiros a figura obtida. Na rota desta metfora ldica, os novos caleidoscpios so constitudos por microcircuitos eletrnicos, ligados a monitores (de cristal lquido ou de vdeo/cinescpios tradicionais) e/ou a redes internticas, com elementos grandemente multiplicados e que se deslocam cinematicamente em imagens que podem ser animadas, roteirizadas ou antropomorfizadas. Elas admitem controle (vulgo interatividade), possuem objetivos, fases ou, para aqueles que preferem, altas doses de competitividade/pontuao (videogames) ou mesmo demandas humanides (vide o tamagotchi, o ovo-relgio, e robs assemelhados). Mesmo sendo um trusmo, importa ressaltar que a observao ora apresentada consiste em um procedimento que busca alguma delimitao e inteligibilidade ante um quadro hipercomplexo, imbricado e simultneo. Pois bem, nesses tempos proliferantes de 'novos' caleidoscpios mesclando o sentido ldico ao figurado: sucesso rpida e cambiante de impresses, sensaes - nossa proposta tentar atribuir possveis significados s novas figuras que nos so mostradas, olhando-as, a princpio, como mistrios, como um outro brinquedo, o quebracabea (em ingls, puzzle, que tambm serve para designar 'enigma', 'perplexidade'), pois no se sente apenas deleite com as imagens produzidas pelos neocaleidoscpios; a esttica virtual deslumbrante ao mesmo tempo ob seda e atordoa.

Em funo de nossa perplexidade diante da velocidade e proliferao de novos enigmas (e seus puzzling effects), preciso produzir constantemente novas "solues", isto , outros sentidos, ainda que transitrios, frgeis e locais. Portanto, se nosso 'jogo' agora uma mescla caleidoscpica de quebra-cabeas e enigmas, preciso assumir que no se dispe de solues definitivas, nem de modelos ou de padro-ouro. As peas no esto completas. Constantemente so acrescentadas outras, que propiciam, conforme o ponto de vista do observador-intrprete, novas configuraes mltiplas e complexas. Prever o futuro se tornou algo que cumpre cada vez mais uma funo de busca de ordenaes possveis para o presente e sobretudo deste modo que devem ser encarados tais exerccios preditivos.

A situao epidemiolgica e seu futuro


Petersen e Lupton (1996) produziram um texto crtico em que discutem, com riqueza argumentativa, os resultados das contribuies da epidemiologia dos fatores de risco na constituio da 'nova sade pblica' e a sua correspondente moralidade higinica. Se uma retrica de regulao desenvolvida mediante o discurso do risco, a 'irracionalidade' das pessoas que adotam estilos de vida deletrios o que precisa ser abordado pelo foco racional da epidemiologia. Os referidos autores destacam o papel central da quantificao estatsticoepidemiolgica na construo das 'verdades' epidemiolgicas. Na verdade, tais 'fatos' so apresentados sob a chancela de neutralidade e de objetividade do conhecimento cientfico, sem mostrar as contingncias socialmente definidas pelas quais as elaboraes epidemiolgicas so construdas e interpretadas. mais, na comunicao pblica dos achados, as indeterminaes e correspondentes margens de erro (falcias) inerentes operao do dispositivo estatsticoepidemiolgico dirigido a populaes no costumam ser claramente explicitadas quando referidas ao indivduo ou, caso o sejam, no sabemos avaliar a fidedignidade do entendimento por parte do pblico leigo receptor das informaes. Como j se abordou em outro lugar (Castiel 1998), as pessoas em geral no passam por uma alfabetizao estatstica para lidar com as implicaes do raciocnio probabilstico. Ainda possvel falar em Epidemiologia no singular, e com letra maiscula? H fortes indcios que permitem configurar distintas epidemiologias, cujos adjetivos adquirem uma dimenso de sobrenome, pertencentes a diferentes cls, inclusive com querelas e disputas por hegemonia para alcanar o status maisculo de dominncia. Para no nos estendermos em demasia neste tpico, uma sinopse das diferenas essenciais entre vertentes, sugerida por Pearce (1996) e ligeiramente modificada, , apesar das limitaes sumarizantes, suficientemente ilustrativa. De um lado, a epidemiologia tradicional (assim chamada pelo referido comentador em uma acepo favorvel para tal expresso), cuja motivao a sade pblica e seus ideais de promoo, preveno e controle de agravos sade, mediante estratgias epistemolgicas estruturais de enfoque realista, estudos e interveno em nvel populacional em um contexto histrico/cultural, sendo observacionais suas principais tcnicas de investigao. De outro, a epidemiologia moderna, cuja motivao

cientfica/acadmica em uma tica predominantemente biomdica, atravs de estratgias epistemolgicas reducionistas de enfoque positivista, estudos e interveno em nvel individual (e seus rgos, tecidos, clulas, molculas...), com excluso de contextos e tcnicas experimentais de investigao, cujo modelo fundamental o ensaio clnico aleatorizado. necessrio assinalar que este esquema, alm de seu mal disfarado maniquesmo, elide algumas questes. A princpio, no mnimo discutvel afirmar a nitidez da distino entre estratgias e enfoques epistemolgicos entre as vertentes. Mais ainda: como desenvolve Ayres (1994), nas dcadas de 1930-40, a sade pblica sofreu nos Estados Unido com W H. Frost um rearranjo decisivo em termos de normatividade cientfica, processo iniciado no final do sculo passado. Uma parcela higienista incorporada pelo Estado: a sade pblica propriamente dita. Outra parte, sob a forma disciplinar da medicina preventiva, liga-se s aes mdicas e assistenciais, com repercusses na formao do profissional de sade e na configurao dos correspondentes conhecimentos biolgicos sobre o adoecer humano. A epidemiologia como atividade cientfica se institui na academia de medicina juntamente com os demais contedos biocientficos da formao mdica. Em outras palavras, vivemos agora o paroxismo de um movi mento de ciso que parece ter gerado, ao menos, duas epidemiologias com estatutos aparentemente diferentes. Uma, "snito-coletiva", intervencionista e ligada dimenso das prticas populacionais, vigilncia, ao controle de doenas, educao em sade etc, subsidiria de outra, cientfica/acadmica, que produz evidncias sobre as 'histrias naturais das doenas', em relao s quais tanto a sade pblica como a medicina devem basear suas aes. Vale notar que no interior do esquema da 'modernidade epidemiolgica' de Pearce no aparece claramente o movimento chamado 'epidemiologia clnica' ou o seu rebento 'medicina baseada em evidncias'. Mesmo diante das asperezas das lutas de prestgio, esta situao apresenta aspectos, digamos, pitorescos. Em um curioso (por seu formato dramatrgico) e pouco tmido artigo no ortodoxo American Journal of Epidemiology, Carl . Shy (1997) procede a um 'julgamento' literal da epidemiologia acadmico/cientfica. Sua alegada 'culpa': ter se dedicado principalmente a estudos cuja perspectiva central era 'descobrir' fatores de risco nas relaes entre determinadas exposies de grupos de indivduos e seus respectivos desfechos. Uma proposta conservadora que, segundo a testemunha de acusao (papel assumido pelo autor), 'fracassou' por no incluir dimenses comunitrias e ecolgicas e suas inter relaes com aspectos scioeconmicos, culturais e comportamentais no entendimento do adoecimento das pessoas. Esta postura crtica explcita de autores da comunidade epidemiolgica anglo-saxnica quanto epidemiologia moderna e a assuno das limitaes da ideologia dos fatores de risco so bastante recentes. Como j foi sugerido, isto, em certos aspectos, mimetiza as preocupaes da chamada epidemiologia social latino-americana de carter marxista dos anos 1970. Ser que a queda do muro de Berlim em 1989 trouxe mais liberdade de expresso e menos medo do retorno da caa s bruxas vermelhas para os intelectuais (ditos) de esquerda nos Estados Unidos?

Detenhamo-nos agora na produo de um conceituado epidemiologista anglo-saxnico, originrio da frica do Sul e radicado na Universidade de Columbia (Nova Iorque) e de seu filho: Mervyn e Ezra Susser (1996). Em um trabalho dividido em dois papers (cuja verso preliminar foi apresentada no Congresso de epidemiologia de Salvador em 1995), eles descrevem as eras epidemiolgicas passadas e propem uma imagem futura: 1) das estatsticas sanitrias, baseada no paradigma dos miasmas, na primeira metade do sculo XIX ; 2) das doenas infecciosas, na teoria microbiana, do final do sculo XI X at a primeira metade do XX ; e 3) das doenas crnico-degenerativas, enfatizando o desgaste do modelo da caixa preta (dos fatores de risco), na segunda metade do sculo XX . Segundo estes autores, o futuro da disciplina ser constitudo pela 'eco-epidemiologia' (cujo paradigma metafrico so 'as caixas chinesas'), caracterizada por um ponto de vista ecolgico que estuda "as relaes intra e entre estruturas localizadas em uma hierarquia de nveis"; por uma abordagem analtica, que envolve "anlise de determinantes e desfechos em diferentes nveis de organizao: dentro e atravs de contextos (usando novos sistemas de informao) e em profundidade (usando novas tcnicas biomdicas)", leia-se: especialmente, tcnicas de manipulao de DNA recombinante e marcadores/sondas moleculares, constituindo a j denominada 'epidemiologia molecular'. A abordagem preventiva se baseia em "aplicar tanto informao como tecnologia biomdica, para encontrar pontos de alavanca (leverage) em nveis eficazes, do contextual ao molecular" (Susser & Susser 1996: 676). Em outras palavras, os Sussers parecem vislumbrar que um futuro alvissareiro para a epidemiologia se ancora principalmente na conjugao transdisciplinar de tcnicas bioinformticas chamada epidemiologia molecular (EM). No examinaremos as questes importantes, sem dvida - sobre a conceptualizao de transdisciplinaridade, em geral, e de seu dimensionamento na Sade Coletiva, em particular. Para isto, sugerimos a consulta de Almeida-Filho (1997) e o respectivo debate com outros autores. Shpielberg e associados (1997) apresentam indiscutveis exemplos de avanos na aplicao da EM em estudos sobre vrias modalidades de inter-relaes entre agentes protetores (frmacos) e determinantes etiolgicos (carcingenos, vrus, dieta), com "caractersticas variadas dos hospedeiros", porm enfatizam que a EM servir para redefinir epidemias ao abordar doenas com longos perodos de incubao, etiologias mltiplas, suscetibilidade heterognea e variao na fisiopatologia da enfermidade ao detectar populaes genotipicamente suscetveis expostas a agentes etiolgicos especficos. Tais procedimentos de acompanhamento seriam capazes de alterar os mtodos da medicina preventiva e da sade pblica (Shpilberg et al 1997). Mesmo assumindo que a maioria das doenas no causada unicamente pela suscetibilidade gentica, estes autores apostam no mapeamento genotpico como forma de aumentar a margem de deteco dos riscos de grupos

humanos a agentes especficos. Assim sendo, os tradicionais fatores sciodemogrficos operados pela epidemiologia (sexo, etnia, faixa etria, classe social etc.) perderiam, em princpio, sua potncia explicativa se comparados com o conhecimento genmico, todavia ainda difcil dimensionar o alcance efetivo desta proposio. Infelizmente, Shpilberg e associados sequer cogitam em avanos conceituais na epidemiologia (ao contrrio...) ao afirmarem, com certa grandiloqncia, nas derradeiras sentenas do artigo, que "o sequenciamento do genoma humano oferece a maior oportunidade para a epidemiologia desde que John Snow descobriu a bomba de Broad Street. A responsabilidade primordial dos epidemiologistas convencer o resto da comunidade cientfica que a doena ainda 'causada' por hospedeiro, agente e ambiente" (ibid. :637). No caso especfico dos estudos epidemiolgicos sobre a gnese do cncer e seus respectivos desafios, sabe-se que a propenso de adquirir a doena localiza-se em uma intrincada mescla de fatores genticos (moleculares) e ambientais (contextuais). Sob o ponto de vista epidemiolgico, portanto, especialistas ainda consideram que as principais dificuldades para fazer avanar o entendimento da carcinognese das diferentes formas da enfermidade incluem: a) insuficincia dos conhecimentos disponveis para delimitar fatores genticos e ambientais, bem como as suas interaes na patognese dos diversos tipos de cncer; b) problemas na demarcao precisa de subtipos moleculares especficos e na mensurao da dose de exposio celular efetiva (Iscovich 1998). Em conformidade com a perspectiva dos Sussers (1996), estes deveriam ser os principais tpicos de uma agenda de pesquisa no campo. Por outro lado, vale assinalar o significativo esforo nesta direo nos bem sucedidos estudos sobre o clera, doena epidmica considerada paradigmtica na construo da cincia epidemiolgica. A transdiscipli naridade serviu para propor um consistente modelo preditivo de surtos da molstia, envolvendo processos de identificao de cepas do vibrio colrico por meio de tcnicas bioqumicas (como PCR, anticorpos monoclonais e sondas de ARN marcadas por fluorescncia) conjugados prpria epidemiologia, oceanografia, ecologia, microbiologia, biologia marinha, medicina, ao geoprocessamento via imagens de satlite e s tcnicas (bio)informticas para integr-las. Tal proposio relaciona os surtos do clera influncia da quantidade de zooplncton marinho quitinceo, como os coppodes, pequenos crustceos, elementos da cadeia alimentar de peixes e hospedeiros do vibrio. A populao de coppodes funo de alteraes climticas globais (como o fenmeno El Nio, que proporciona chuva, traz nutrientes das reas litorneas e aquece a temperatura do mar) e seus deslocamentos se relacionam com o regime dos ventos e das correntes marinhas. Alm disto, observou-se, atravs de sondas genticas moleculares, que determinadas cepas de vibries assumem um estado vivel e patognico, porm refratrio ao cultivo laboratorial. Isto permite a deteco e a contagem de V. cholerae em amostras ambientais, dimensionando o grau de contaminao correspondente (Colwell 1996). ***

Sob a expresso bioinformtica englobam-se, em linhas gerais, tcnicas matemticas e computacionais para abordar questes biolgicas. Elas so cada vez mais consideradas ferramentas poderosas para estudar os sistemas naturais. Seus usos se evidenciam no s em diversos ramos da biologia, como tambm na ecologia, na gentica, na imunologia, na virologia e na epidemiologia (Levin et al. 1997). H a incorporao de mtodos matemticos no-lineares, noparamtricos; de estudos de seqncias genmicas de agentes patgenos (Escherichia e Listeria), as chamadas anlises filogenticas; de investigaes acerca das interaes co-evolutivas hospedeiro-agente; da imunoepidemiologia gentica, a modelizao dos padres de resposta imunolgica decorrentes da complexa dinmica gentica entre patgenos e sistema imune afetado com as estratgias de controle (idem). Muitos dos novos medicamentos foram concebidos mediante tais tcnicas. H perspectivas farmacogenticas de ampliao do poder de identificar aspectos genmicos dos indivduos, agrupando-os segundo suas correspondentes configuraes genotpicas, a fim de prescrever frmacos, digamos, mais personalizados e, portanto, supostamente mais eficazes (Cohen 1997). Em busca de clareza na apresentao, separaremos artificiosamente questes referentes modelagem matemtica dos aspectos de 'molecularizao' dos estudos epidemiolgicos. Em relao denominada 'epidemiologia molecular', a discusso quanto pertinncia desta expresso foi feita no captulo anterior. Surgem nos Estados Unidos grupos de trabalho que comeam a discutir as questes de benefcio/risco envolvidas na passagem de testes genticos preditivos da pesquisa bsica prtica clnica. H benefcios evidentes: screening de vrias doenas em recm-nascidos viabilizando, conforme o caso, intervenes precoces. Para doenas como o cncer de mama, todavia, a disponibilidade de testagens genticas preditivas ainda no deu provas de que medidas preventivas ou teraputicas timas sejam destitudas de risco ou plenamente efetivas. Os riscos podem ser resumidos sob o quesito de 'incerteza preditiva' a respeito da ocorrncia de doena futura em relao a alguns testes, o que tambm se aplica a testagens no genticas (Holtzman et al 1997). Alis, este permanece sendo um dos problemas cruciais da categoria probabilstica risco para os expostos nos contextos clnicos. Mdicos (e pacientes) encontramse ss nestes momentos, em geral sem acesso a dados de validade e utilidade de testes recentemente desenvolvidos. Mesmo com o acesso, creio que as decises no se tornam substancialmente mais seguras ou garantidas. Ainda assim, importante destacar que, no estado das artes moleculares atuais, possvel verificar que a exposio a supostos agentes cancergenos externos leva formao de mutaes no ADN dos tecidos receptores (adutos). Isto, porm, no implica o estabelecimento dos nexos causais, pois ainda faltam elementos, no nvel do indivduo, que sustentem a relao entre tais alteraes moleculares e a gnese do cncer (McMichael 1995). Em outras palavras, mesmo com vigorosas evidncias que sustentam o papel de determinao de certos biomarcadores na carcinognese, no esto incondicionalmente eliminadas excees a associaes consideradas como causais (Vineis & Porta 1996).

Modelos de simulao em biologia e a vida como ela ...


Nos dias de hoje, 'modelo' e 'simulao' consistem em expresses de relevncia nos domnios da pesquisa em cincias da vida e da sade. Curiosamente, como assinalou Dupuy (1995), ambas as palavras sofrem inverses semnticas em relao ao uso comum ao serem apropriadas pelos discursos cientficos. Na linguagem cotidiana, 'modelo' indica algo que serve para ser imitado ou que merece ser imitado. Neste sentido, ele uma referncia original. Ora, o modelo cientfico antes de tudo per se, uma imitao ou uma tentativa de reproduo, de 'representao'. Ele tem com a realidade o mesmo tipo de relao que uma rplica reduzida mantm com o objeto que ela pretende reproduzir, para que seja mais facilmente manipulvel. Esta funo desempenhada, por exemplo, por vrios programas computacionais de representao grfica. Definies so coisas complicadas. Em todo o caso, em cincia, trata-se de uma idealidade, em geral formalizada e matematizada, que sintetiza um sistema de relaes entre "elementos cuja identidade e at a natureza so at certo ponto indiferentes, e que podem, portanto, ser trocados por outros elementos anlogos ou distintos sem que [o modelo] seja alterado" (Ullmo 1969). Em suma, o modelo cientfico uma imitao humana da natureza. Por sua vez, 'simulao' usualmente se relaciona com fingimento, faz-de-conta, engano. No contexto cientfico, todavia, ela se relaciona com formas particulares de modelizao, que via de regra consistem em reproduzir o funcionamento de um sistema mediante recursos computacionais, de acordo com a mxima das cincias cognitivas: "conhecer implica em ser capaz de simular"4. No campo da modelagem, o maior desafio computacional em sistemas estocsticos predominantemente no-lineares a representao da complexidade e o impacto das medidas de controle. Conforme o problema, todas as escalas (desde o nvel individual at grandes metrpoles) podem ser importantes. Questo central: como adequar/calibrar com efetividade a quantidade de elementos do modelo com um dado contexto? H muitos estudos epidemiolgicos que procuram abordar a dinmica das doenas infecciosas, por exemplo, sob a perspectiva referida (cf. Levin et al. 1997), contudo na chamada modelagem matemtica/ tcnica de simulao computacional preciso considerar complicadores tais como as interaes entre heterogeneidade espacial e gentica, a nolinearidade e a estocasticidade. Um grande problema para a modelagem na epidemiologia estudar como a transmisso varia conforme o espao social/geogrfico ou como considerar a diversidade/heterogeneidade dos indivduos. Como e em que nvel de detalhe se pode representar variaes espaciais nos processos de contatos intrinsecamente no-lineares subjacentes transmisso? Por exemplo: os extremamente dinmicos padres espaotemporais epidmicos da AIDS e a possibilidade de comportamentos caticos, no-lineares, no estabelecimento das complexas redes de transmisso com elevados graus de impreciso (Levin et al. 1997).

Como descreve criticamente o escritor talo Calvino em sua obra Palomar, "[a] construo de um modelo era [...] um milagre de equilbrio entre os princpios (deixados sombra) e a experincia (inapreensvel), mas o resultado devia possuir uma consistncia muito mais slida que uns e outra. Num modelo bem construdo, na verdade, cada detalhe deve estar condicionado aos demais, para que tudo se mantenha com absoluta coerncia, como num mecanismo em que, parando uma engrenagem, todo o conjunto pra. O modelo por definio aquele em que no h nada a modificar, aquele que funciona com perfeio; ao passo que a realidade, vemos bem que ela no funciona e que se esfrangalha por todos os lados; portanto, resta apenas obrig-la a adquirir a forma do modelo, por bem ou por mal" (Calvino 1994:98). Talvez o escritor talo-cubano esteja sendo por demais severo. Para a filsofa Naomi Oreskes, do Dartmouth College, "a verificao e validao de modelos numricos de sistemas naturais impossvel" (apud Horgan 1996:77). Pode-se, quando muito, obter conhecimentos parciais, aproximados, pois em grande parte estes so sistemas abertos. Afirmaes que podem ser de fato verificadas (ou validadas) so aquelas relativas a sistemas fechados, nos quais todas as variveis so levadas em conta e so passveis de monitorao atravs da lgica matemtica e das abordagens algortmicas. Oreskes enfatiza o poder retrico de modelos matemticos e seu potencial de convencimento na assuno de sua capacidade de representar a realidade. Por analogia s obras literrias, que podem ter tanto personagens construdos a partir de fatos/pessoas existentes como fictcios, surge a pergunta crucial: quanto de sua respectiva elaborao se baseia: 1) na observao e mensurao de fenmenos passveis de acesso; 2) em juzos supostamente consistentes, bem informados; 3) em convenincias? (Horgan, 1996). Isabelle Stengers considera-os, em grande parte, como 'fices matemticas' . Mais do que isto, eles se constituem em uma nova modalidade de pr prova fices. Com a perspectiva trazida pelo desenvolvimento das tcnicas (bio)informticas, o emprego de sistemas computacionais cada vez mais possantes como instrumentos de simulao faz surgir no meio cientfico 'novos sofistas'. "Pesquisadores cujo engajamento no se refere mais a uma verdade que faz calar as fices, mas a possibilidades, qualquer que seja o fenmeno, de construir a fico matemtica que o reproduz" (Stengers 1993:153). A mesma autora situa, com pertinncia, o problema tico da simulao: a que' corresponde uma investigao efetuada sobre molculas ou populaes virtuais? At que ponto so estudos realizados estrita mente sobre abstraes e quais so os vnculos representacionais de elementos 'verdadeiros', pertencentes ao mundo dito real. Com isto, permitem gerar que tipos de enunciado? Evidentemente, eles deixaram de se constituir em achados experimentais ou observacionais. Enfim, que tipo de dados e achados so obtidos/produzidos por estudos de simulao? Nesta situao, a idia de verdade como adequao entre explicao e realidade, uma noo cara s cincias naturais, achase em cheque. Estas contingncias em que a idia de virtualidade se impe subvertem ainda mais a organizao e a consistncia das disciplinas e dos saberes cientficos.

Uma tentativa de encaminhamento desta ordem de problemas foi proposta por Lvy. Para ele, qualquer acontecimento pode: 1) estar latente em sua virtualidade e como tal existir; e 2) tornar-se manifesto em sua atualizao e, assim, acontecer. Neste sentido, a atualizao inventaria uma forma do acontecimento como modalidade de criao (Lvy 1995). A "temporalidade da atualizao a dos processos. [...] Na medida em que existem tantas temporalidades quantos problemas vitais, a virtualizao move-se no tempo dos tempos. A virtualizao sai do tempo para enriquecer a eternidade. Ela fonte dos tempos, dos processos, das histrias, j que comanda, sem determin-las, as atualizaes. Criadora por excelncia, a virtualizao inventa questes, problemas, dispositivos geradores de atos, linhagens de processos, mquinas de devir" (Lvy 1996: 139-40). No me parece que Lvy resolva satisfatoriamente o problema. A nosso ver, transparece, em uma rpida observao, o risco de esgaramentos semnticos: se o acontecimento 'existe' em um nvel e 'acontece' em outro, ento o que vem a ser 'existir'? Eis-nos em meio a questes ontolgicas de um inusitado contexto em que as fronteiras entre possvel, real, virtual e atual se confundem. O tom triunfalista de Lvy nos sugere uma deificao do Virtual [diante disto, a maiscula comea a se tornar uma imposio lgica(!?)]. Alis, nesta linha de raciocnio, Ele seria uma manifestao de (e da) virtualidade. Ser preciso crer, ento, que a virtualidade possui a (oni)potncia de 'existir' para se transformar em ato, ou seja, 'acontecer'? Depreende-se desta elaborao um estabelecimento de processos que inevitavelmente se constituem em estdios, etapas ou fases do acontecimento que, frise-se, podem ou no ocorrer. Do ponto de vista biolgico, o raciocnio Lvyano seria bem aplicado a bactrias que iro se reproduzir por cissiparidade e, eventualmente, sofrer mutaes por influncias do contexto, porm um ovo humano fecundado um acontecimento bastante distinto de um organismo adulto. Alis, possvel que sejam acontecimentos distintos, mesmo possuindo vnculos entre si. Um ovo humano parece no possuir mente, enquanto um organismo adulto parece possu-la.5 Enfim, apesar dos esforos de Lvy, o problema de como relacionar e definir possvel, real, virtual e atual permanece. Por tratar-se de algo consistente, externamente produzido, objetivvel, reprodutvel, passvel de descrio consensualmente compartilhada (e interatividade) e, portanto, vlido, ser absurdo cogitar em uma imagem paradoxal de 'alucinao verdadeira'? Talvez o caminho mais apropriado ante este estado de coisas seja o de assumir a condio de entidades com estatutos intermedirios, hbridos que as simulaes e as imagens virtuais geram. Mistos de 'real' e de 'representao' no simetricamente repartidos. Segundo Philippe Quau, as imagens virtuais so mesclas de dolo e cone com a predominncia da primeira ordem, desde que entendamos 'dolo' no sentido derivado de razes indo-europias, na acepo de 'saber', e 'cone', como uma imagem que busca captar similitude (Quau & Sicard 1994). Imagens do real que produzem e multiplicam o saber, no cabendo mais a preocupao

em defini-las em seu estatuto de objetos reais ou virtuais, o que, porm, no se iguala aos efeitos ticos do potencial de perverter o papel das tcnicas de reproduo de imagens como provas documentais dos fatos... *** No caso d' 'a vida como ela ', as aspas, to enfatizadas na lide acadmica em sua nobre funo de proteo ao crdito autoral de outrm, cumprem na presente circunstncia o mesmo papel: elas fazem referncia (e reverncia) origem da expresso 'a vida como ela ' no ttulo de uma seo jornalstica em que foram produzidas crnicas de um reconhecido teatrlogo brasileiro. Ao mesmo tempo, contudo, elas servem para assinalar uma abordagem com conotaes irnicas, expediente lingustico que pode desempenhar a funo subversiva de indicar que o enunciado de alguma forma est em tenso com a enunciao; eventualmente, implicando o oposto do que est sendo apresentado. Como um 'jeito' de destacar a prevalncia do implcito sobre o explicitado, do latente sobre o manifesto, pois, como veremos, os fenmenos estudados pelas cincias emprico-lgicas so processos material-semiticos (Haraway 1997). Definir 'vida' uma proposta de enorme complexidade uma vez que se refere a vrias acepes multidimensionais, que podem designar tanto realidades superpostas como experincias distintas. Para 'simplificar' e seguir adiante, ancoro-me nas trs noes propostas por Atlan (1991): 1) vida biolgica, aquela estudada pela prpria como cincia do especfico em que a anlise de cada nvel de organizao est assentado em propriedades particulares que permitem constitu-lo como objeto em que podem ser aplicados os protocolos cientficos. Nestes tempos de biologia molecular, importa cada vez menos definir o que vida, pois o seu objeto fsico-qumico. O que est em questo, neste caso, descobrir os mecanismos fsicoqumicos que do conta das propriedades dos viventes (grandes funes fisiolgicas, ciclos metablicos, 'cdigo' gentico). O foco se dirige manipulao das reaes entre as macromolculas com a denominada 'atividade biolgica'; 2) vida humana, que no se reduz ao biolgico. uma vida de totalidades: a do todo de cada indivduo em sua singularidade e das totalidades coletivas da dimenso sciohistrica; 3) vida interior, aquela que permanece em aberto, lugar das produes fantassticas, simblicas, imagticas, das metforas e das narrativas constitutivas da idia de si-prprio e das possibilidades criativas atravs das vrias formas de arte. J no caso d'a vida como ela ', temos: 1) tentativa de dar um toque nelson rodrigueano, algo trgico, discusso conceituai das disciplinas biocientficas, em geral criticada como empolada, pomposa na forma e pobre de contedo para a vida nossa de cada dia. Se pensarmos em termos da disciplina epidemiolgica, cujas preocupaes centrais costumam ser de carter pragmtico e intervencionista, tal atividade pode ser vista como extempornea, 'desvinculada' das prementes necessidades sanitrias das populaes; 2) 'a vida como ela ' uma forma livre de traduzir a expresso life itself, ttulo de um livro de 1981 de Francis Crick, que juntamente com John Watson, formou a famosa dupla de bioqumicos que concebeu a dupla hlice do ADN. Esta expresso explorada por Haraway (1997), que analisa como a

natureza se torna biologia, a biologia se torna gentica e, acrescento, as doenas nas populaes se tornam epidemiologia. O todo instrumentalizado mediante formas particulares que so representadas por meio de figuraes. Figuraes consistem em 'imagens performativas' que habitamos e/ ou pelas quais somos habitados. Seguindo Haraway, figuras so tanto geomtricas como retricas (figuras de linguagem). So topos e tropos.6 'Figurar' tambm significa contar, calcular (figure tambm 'nmero' no idioma ingls...) e, ainda, estar numa histria (se bem que como figurante). Em outras palavras, 'figurar' se refere a representar tanto grfica e visualmente como linguisticamente. Todas as linguagens so feitas de tropos que organizam nossas narrativas e interpretaes. As figuras que pertencem ao campo da representao grfica e das formas visualizveis no precisam ser mimticas, representacionais. Elas possuem dimenses trpicas, ou seja, envolvem desvios e deslocamentos que podem perturbar certezas e identificaes. A questo crucial saber quem possui o poder de produzir e difundir determinados tropos (metforas e metonmias) em detrimento de outros atravs dos quais buscamos ordenar nossos mundos (Haraway 1997). Vrios aspectos da 'vida biolgica' se apresentam como processos figurais, tanto materiais como semiticos, sob vrios tipos e modalidades. Por exemplo: objetos como chip, gene, feto, raa, crebro e ecossistema. Nos bancos de dados para os estudos da biologia molecular, matria-prima para a criao desta 'vida como ela ', genes se tornam coisas em si, autotlicas e autoreferenciais (Haraway 1997). Esta 'vida como ela ' a vida que se empresaria, na qual espcies animais adquirem nomesfantasia (vide o rato transgnico Oncomouset m criado e comercializado pela Dupont para pesquisas genticas sobre o cncer) e nomes prprios como a meiga ovelha Dolly. Em outras palavras, tais instncias so submetidas a um processo chamado fetichismo, que se relaciona com 'interessantes enganos'. As vezes estes so prazerosos - do tipo m'engana que eu gosto pois o fetichista 'sabe' que o objeto escolhido um substituto. Na verdade, porm, eles consistem em negaes, nas quais uma determinada construo, de incio, 'representa' a outra, podendo chegar, at a ocupar o seu lugar. Nas biocincias, o fetichismo ocorre quando modelos explicativos (conceituais ou fsicos), aps sofrerem algumas operaes, fazem com que a nossa 'construo do que h' substitua a entidade que representava, adquirindo 'vida prpria', a vida em si, a vida como ela . Em outras palavras, tropos marca a qualidade figurada do ser e da linguagem. H fetichismos prprios a mundos vistos como a-trpicos, sem tropos (estropiados?). Fetichismo do mapa: reificao que transmuta a vitalidade material, contingente, humana e no-humana em mapas da vida como ela e, ento, confunde o mapa e suas entidades reificadas pelo mundo no literal, supostamente 'real'. Como se diz, o mapa no o territrio, mas alguns podem, para oper-los, trat-los como se fosse. Esquecem eventualmente, no fragor dos empreendimentos de pesquisa, que lidamos com prticas simultaneamente materiais e semiticas (relativas a signos, smbolos e representaes). Os fetiches literalizam e fazem as coisas parecerem claras

e controlveis; ao omitirem desejos, propsitos e interesses, ensejam poderosos efeitos na formao de sujeitos e objetos. *** preciso abordar agora a pertinncia dos contedos tericos e epistemolgicos veiculados pela biologia molecular, cujos vnculos com a epidemiologia molecular (com ou sem aspas) so evidentes. Isto obrigatoriamente nos traz um problema. Como proceder a uma descrio equilibrada entre sntese e aprofundamento, sem cometer impropriedades ou negligenciar aspectos essenciais disciplina, em especial se o ponto de vista do observador-intrprete est situado no campo epidemiolgico? Pois bem (ou mal), se j chegamos at aqui, a aluso a (mais) dificuldades no dever impedir a continuidade do exerccio. O risco maior o de espantar de vez os eventuais e compreensivos leitores e, talvez, estimular os crticos a prosseguirem para obter mais elementos para a sua posio... O surgimento da biologia molecular (BM) como disciplina se deu pela fuso da qumica com a biologia, da decorrendo a criao de tcnicas e linguagem prpria, cujo objeto so as macromolculas biolgicas (Atlan 1986). H vrias expresses com superposio de aspectos correlatos ao campo da ditaBM. Duas so mais evidentes: a biotecnologia e a engenharia gentica. Em ambas aparece o vigor da dimenso tcnica, regida por critrios de produtividade, aplicabilidade e eficcia. A prpria origem do termo 'engenharia' provm da noo de 'engenhos': expedientes, habilidades, que permitem sobrepujar foras adversas. No campo tecnolgico, mais e mais produtos e processos de dupla face para o uso dos homens so concebidos pelos engenheiros cujo poder aparece no "grande rio da tcnica, capaz, em seus transbordamen tos, de fecundar as plancies adjacentes, tanto quanto de provocar nelas irremediveis eroses, de arrastar aluvies e poluies, de aliviar o fardo dos homens e de submet-los a novas obrigaes, de elaborar uma competio que fabrique tanto 'vencedores' quanto excludos, de desenvolver comunicaes que permitem uma melhor 'comunho' ao mesmo tempo em que multiplicam o nmero de 'ex-comungados'" (Lesgards 1994:11). Este agudo diagnstico de Lesgards vem acompanhado de uma afirmativa espantosa. Nunca os intelectuais que se propem a pensar que se passa' e a produzir reflexes a respeito do mundo circunjacente esti veram to defasados diante das modificaes produzidas pelo vrtice tecnolgico em curso. Isto possivelmente ocorre em virtude de os efeitos simultaneamente proliferativos e vertiginosos alterarem de modo inusitado nossas formas de ordenao do mundo, que subvertem as noes de tempo, espao e identidade, assim como as relaes com o corpo, o pensamento e a doena (idem). Os engenhos biotecnolgicos da atualidade demandam reflexo e estudo. Em nosso caso, as tcnicas de manipulao dos viventes se mostram especialmente candentes em relao aos tpicos lesgardianos. Qual ser nosso 'bioponto' de vista, como encarar e pensar as cincias biolgicas na atualidade? Com quais instrumentos de anlise e sob quais pressupostos epistemolgicos? Sem dvida estas so questes relevantes, todavia h um outro problema

causado pelo fato de os engenheiros (genticos ou no) estarem mais preocupados com coisas aparentemente mundanas: produzir com eficcia e disponibilizar o mais prontamente possvel novos objetos (bio)tcnicos. Dito de outro modo, creio que devemos duvidar da percepo de que os atuais conceitos e instrumentos baseados em jogos de anlise de linguagem e de smbolos so consistentes o suficiente para a "monitorao" e o entendimento do que ocorre no mundo tecnobiocientfico. Para faz-lo, talvez seja necessrio embrenharmo-nos nas 'biotecnicalidades' e procurarmos, medida do possvel, acompanhar sua incessante produo, mesmo sabendo que, nesta 'corrida', estamos em desvantagem. bastante difcil levar a cabo intentos de decodificar, traduzir, entender e pensar, quase que simultaneamente, as repercusses multifrias do campo tecnobiocientfico, permanecendo distante dos centros de produo e/ou sem a capacitao tcnica suficiente (e qual seria?) para tal empreendimento. Em diferentes edies da Science, uma respeitada publicao de divulgao cientfica7, foram apresentadas duas matrias que servem de ilustrao a este respeito: 1) o reconhecimento (aps duas dcadas de sua formulao) da pertinncia da teoria de Carl Woese acerca da existncia de um domnio de seres vivos de uma s clula, diferentes de todos os demais unicelulares. Este novo ramo denominado Archaea (no qual se encontram os extremfilos, seres com valor biotecnolgico que vivem em condies extremas de alta/baixa temperatura) alterou completamente a constituio da rvore evolucionria dos viventes com seus dois ramos consagrados: Bacteria e Eukarya (dos quais participamos em algum galho). No importa abordar aqui os materiais e mtodos de Woese em 1967, mas sim assinalar que seus achados foram confirmados pelas sofisticadas tcnicas moleculares atuais. Na poca da publicao do trabalho pelo Proceedings of the National Academy of Sciences, porm, foilhe negado o reconhecimento. Woese era considerado introvertido e no participava dos eventos cientficos das sociedades de microbiologia. Para alguns, era tido como 'maluco'. Em suma, seu artigo foi ignorado pelos microbiologistas de maior prestgio na ocasio (Morell 1997), o que no explicvel apenas pelas suas excentricidades. Eventos como estes no so incomuns. No campo da gentica, por exemplo, conhecida a falta de repercusso dos trabalhos seminais de Mendel. Os historiadores da gentica assinalam que a publicao original de seus trabalhos ocorreu em uma revista pouco importante. 2) o recente surgimento de uma 'nova' subdisciplina: a genmica funcional (GF). Um campo previsvel em termos lgicos, ainda mal definido, j consideravelmente mencionado nos domnios especializados (Hieter & Boguski 1997). Pois bem, se o termo genoma (conjunto de genes e cromossomas de um organismo) foi cunhado h mais de 75 anos, a.genmica foi criada em 1986 para definir a disciplina responsvel por seu mapeamento, sequenciamento e anlise. Hoje a genmica j est subdividida em: estrutural, a transcrio completa dos mapas genticos do ADN de um organismo; e funcional, a aplicao dos conhecimentos estruturais para o conhecimento das funes dos genes a partir de tcnicas estatsticas e bioinformticas. "A estratgia fundamental [...] seria expandir o alcance da investigao

biolgica do estudo de genes unitrios ou protenas para estudar todos os genes ou protenas de uma s vez de modo sistemtico. [...] A GF promete rapidamente diminuir a brecha entre sequncia e funo e proporcionar novos 'insights'no comportamento dos sistemas biolgicos" (Hieter & Boguski 1997:601, nosso grifo). Enfim, no artigo citado, h uma descrio de estudos (desde a completude de genomas de leveduras at abordagens gnicas para a deteco, diagnstico, prognstico e tratamento do cncer) que j poderiam ser includos sob esta nova 'rubrica' (Hieter & Boguski 1997). Ser a 'genmica funcional' (ou j se constitui), a rigor, um campo importante e, assim, merecedor de nossos esforos para acompanhar suas produes? J se cogita que a GF ser a forma que o projeto genoma humano assumir no decorrer do prximo milnio, aps a fase descritiva/estru rural (Morel 1997). Ser cabvel consider-la agora to-somente como um modismo transitrio na espetacularizao das tecnobiocincias? Ou melhor (pior?): quanto de ambos? So raras as situaes rapidamente discernveis em termos dicotmicos (preto/branco, quando o padro costuma ser de tons de cinza). Como se fosse possvel, a partir de uma anlise no fragor dos acontecimentos, chegar a juzos conclusivos a respeito do surgimento de um campo disciplinar ou de uma descoberta. Em geral, no possvel perceber em pouco tempo as inocuidades (que geram as aspas) de um achado como a fuso a frio, que se mostrou apenas um equvoco j relegado ao passado. De todo modo, so fortes os indcios da relevncia da genmica funcional. Para a pergunta "ser possvel algum dia 'estudar todos os genes ou protenas de uma s vez' no ser humano e dimensionar seus efeitos" a resposta mais sensata inconclusiva: talvez seja... Estas ilustraes tm a funo de indicar as grandes dificuldades atuais para estar tanto up to date, como seguro da pertinncia dos achados apresentados pelas principais publicaes de um determinado campo e suas intersees. Temo ser este o panorama que se descortina: as grandes probabilidades de transbordamento de nossas capacidades de acompanhar e compreender minuciosamente o que produzido em nossas reas de interesse. H uma pletora de informaes... Sejamos otimistas. Algumas questes so passveis de tratamentos particulares, de sorte a eventualmente proporcionarem encaminhamentos para lidar com determinados problemas. Seguindo a linha de pensamento de Lesgards, Sheps e Tarnero, vale a pena reproduzir a argumentao desenvolvida por Gilbert Hottois: "o que caracteriza a cincia moderna a ruptura com o discurso simblico e o saber especulativo metalingustico. Nem a tcnica, nem a matemtica so da ordem da linguagem. [...] Instalam-se jogos que no so novos jogos de linguagem, mesmo se a linguagem no totalmente excluda e interfere frequentemente [...]. No interior destes novos jogos [...] as coisas no so decididas pela conversao, mas pelo clculo (operado cada vez mais por computadores) e pelas trocas tecnofsicas, eficazes ou no" (Hottois 1994:63). Nesta perspectiva, parece frutfero estudar o conceito de informao.

Em busca da informao

Segundo Jorge, possvel postular trs conceitos fundamentais para a chamada biologia molecular: informao, adaptao e auto-organizao (ou autopoiese) (Jorge 1993). Acredito no ser despropositado incluir: evoluo e seleo natural. Como veremos, a noo de informao possui particular importncia e ser o objeto de nossa ateno. Em geral, os estudiosos estabelecem momentos inaugurais. No caso do surgimento da idia de informao como elemento quantificvel, as referncias tendem a convergir para a obra clssica de Shannon e Weaver Mathematical theory of communication, de 1949. Nela, os referidos pesquisadores desenvolveram teoricamente a medida da quantidade de informao de uma mensagem veiculada por uma via comunicacional a partir da noo e das formas de tratamento matemtico dos dgitos bin rios (binary digit ou simplesmente bit), unidade de informao bsica para o funcionamento de sistemas computacionais e das formas de calcular e determinar a capacidade de armazenamento destes elementos com fins de processamento e transmisso. Em outros termos, se computar operar sobre smbolos, os bits se constituem nas unidades (desprovidas de significado) destes smbolos que permitem tais operaes, hoje algo bastante trivial para qualquer iniciante nas artes informticas. Porm estes eram os primrdios da ciberntica (considerada atualmente como de primeira ordem), disciplina cujo texto seminal de Norbert Wiener "Cybernetics" foi publicado em 1948 e que trabalharia as 'informaes' para dar-lhes a configurao de 'programas'. Como o conceito calculvel de informao com altos teores matemticos, estatsticos e cibernticos se estende para a biologia molecular? Maria M. A. Jorge (1993) e J-P. Dupuy (1995) traam esta passagem de modo similar. Para ela, a 'infraestrutura intelectual da biologia molecular' se localiza na postulao de uma complementaridade entre a fsica e a gentica proposta por Niels Bohr e desenvolvida por um de seus discpulos Max Delbrck. Na dcada de 1940, no decorrer dos estudos de seu grupo sobre os bacterifagos, estava convencido de que o gene era uma molcula entendida sob o enfoque da fsica quntica, embora parecesse haver um princpio de incerteza biolgico que dificultava o entendimento das mincias genticas. A aproximao entre as duas disciplinas ocorreria pela descoberta de novas leis na fsica (Jorge 1993). As idias trazidas pela teoria comunicacional da informao e de regulao por feedback serviram inicialmente como um novo 'jogo de linguagem' para abordar os fenmenos da hereditariedade/gentica. Surgem ento conceitos e termos como: informao, programa, cdigo, mensagem, traduo e transcrio. Em 1944, Erwin Schrdinger, outro fsico, indagou (sob o formato de um livro) "o que vida?" e apontou que uma possvel resposta acerca dos mecanismos da hereditariedade e da gentica deveria provir de leis fsicas (Dupuy 1995). Fox-Keller (1995) assinala que foi Schrdinger quem trouxe a noo de cromossoma como script-cdigo. Para esta autora, biloga e histriadora das cincias, a prpria expresso informao, com fortes conotaes metafricas desde que foi explorada nos anos 1950 pelos

descobridores da dupla hlice do ADN, confluiu em direo idia de instruo. Fox-Keller mostra a evoluo do conceito no sculo X X e como o sentido originrio da teoria da informao no foi mantido na descrio do funcionamento dos cidos nucleicos na sntese protica. Mais ainda: esta perspectiva tornou o cdigo gentico um tipo de 'mensagem' (vide ARN mensageiro) que assume a forma de 'ordens'. Hoje, tendem a predominar os pontos de vista que consideram os genes como causa, mquinas como organismos e organismos como mensagens. essencial ter clareza que toda a linguagem , alm de descritiva, 'performativa', ou seja, socialmente construda e dependente do contexto. Ela deve, portanto, ser avaliada em sua efetividade e no sob critrios de verdadeiro e falso (Fox-Keller 1995). Segundo Jorge (1993), pode-se classificar as biologias moleculares em duas vertentes fundamentais (com reas intermedirias): 1) a 'oficial', com base em uma idia de 'ordem a partir da ordem', na qual o vivente resulta de processos estveis de construo ordenada, por repetio regular, invariante, de tal sorte que, cedo ou tarde, tais mecanismos sero descobertos (o projeto genoma humano parece se alimentar desta perspectiva); 2) a 'outra', cuja idia central a de Ordem a partir da desordem' (ou rudo) em que o imprevisvel, o aleatrio, a instabilidade, as bifurcaes e o impondervel so primordiais para a gnese do vivente. A nosso ver, em termos qui simplistas, h situaes em que ambas podem ter suas razes (em um exemplo antes referido, a primeira funciona bem com formas virais, bacterianas e correlatas, ao passo que a segunda se mostra mais condizente com a experincia humana). Eisnos diante do recorrente problema de dimensionar as propores de nature-inato/ nurture-adquirido na constituio dos vrios seres vivos, isto sem adentrar em outro recorrente, e mais espinhoso, terreno de definir quais seres possuem ou no mentes. Por fim, importa enfatizar, ainda com Jorge (1993), que o vigor atual da idia de informao pode ser atribudo ao fato de esta servir tanto vertente molecular da ordem (neomecanicismo) como da desordem (neovitalismo). No primeiro caso, tal idia est ligada aos clculos e ao processamento de unidades ditas informacionais (como bits), aplicadas ao campo da bioinformtica, Se a vida informao - esta a hiptese da biologia molecular Ordeira' - ento os viventes podem ser explicados por seus contedos de informao algortmica (CIA) (Gell-Mann 1996).8 Nesta tica, a complexidade dos sistemas biolgicos pode ser dimensionvel, computvel e sobretudo suscetvel de manipulaes. Esta a posio do filsofo neodarwinista Daniel Dennett, que considera a evoluo por seleo natural como um processo algortmico levado a cabo no registro molecular dos cidos nucleicos. Para ele, a "perigosa idia de Darwin" se vincula ao fato de ser "o 'nvel algortmico' aquele que melhor explica (accounts for) a velocidade do antlope, a asa da guia, a forma da orqudea, a diversidade das espcies [...]" (Dennett 1995:59), mesmo sem ter a obrigao de produzir tais caractersticas (e, por extenso, sem ter a necessidade de chegar at ns). O funcionamento neuronal e os sistemas cibernticos chamados analogicamente de redes neurais tambm obedeceriam a regras algortmicas e, portanto, seriam inteligveis (modelizveis) a partir do ponto de vista de um neo mecanicismo computacional.

Entretanto tal fisicalizao computacional do humano a partir de uma idia de "informao fria e calculista", armazenvel, manipulvel e controlvel foi contraposta pelo movimento chamado de ciberntica de segunda ordem, capitaneado por Heinz von Foerster (1991). Ele, um fsico nascido em Viena, foi um dos precursores da noo de informao como elemento responsvel pelos fenmenos da auto-organizao dos organismos viventes. Em sua concepo, estes trabalham a informao em processos recursivos, autnomos e autoreferentes; a organizao de si prprios e da "realidade" se d em crculos infinitos, numa associao entre a informao, a vida e o conhecimento. No ser humano, isto ocorre em razo da especificidade de sua mente, que permite ser ciente da prpria cincia, ou seja, de operar com cincia (raiz etimolgica de conscincia). Tais proposies aproximaram a ciberntica, a biologia, a ontologia e a epistemologia no sentido tanto das perguntas sobre o conhecer como das possveis respostas ao problema do conhecimento. A ciberntica se voltava para si prpria e propunha como suas questes o que seriam o existir, o conhecer e suas decorrncias quanto ao observador-sujeito (quem conhece?) e ao observado-objeto (o que o conhecido?) (von Foerster 1991). Um dos riscos desta tica, porm, o de cair em um neovitalismo reduo do biolgico ao psquico/mental - que possuiria propriedades cognoscentes particulares. Tais propriedades originar-se-iam de modelos 'complexolgicos' emergentes, "cujo interesse est em fazer compreender como se produzem estruturas e funes que desempenham o papel de criaes de significado aos olhos de um observador objetivo. A partir da, confunde-se estes modelos com a experincia imediata e singular de nossa subjetividade. [...] Confundimos a forma de criatividade que percebemos e descrevemos em certos fenmenos naturais com a criatividade de nosso esprito" (Atlan 1991:110). Em geral, quando abordamos fenmenos evolutivos em macromolculas e a aplicamos noes informacionais, procedemos a transposies analgicas/metafricas ('nomadismo') de conceitos entre ordens de organizao distintas. Isto, seja afirmando que: a) a evoluo se d por seleo natural no nvel (molecular) dos contedos de informao algortmica, crena que gera os chamados fetichistas do gene, aqueles que acreditam no gene como uma entidade exclusivamente material, detentora de uma ao causal de cunho fortemente determinista, uma coisa em si, e na genmica, como o clice sagrado, o livro dos livros, o cdigo dos cdigos. Como vimos, os fetiches proporcionam por substituio uma concretude ao genoma com finalidades operativas. Eles tm a funo de fazer as coisas parecerem bem delimitadas e controlveis, algo que eventualmente possvel conceber, mas que sobretudo permite operar. Em muitas circunstncias, contudo, esta proposio insustentvel, pois a 'realidade' do genoma "simultaneamente semitica, institucional, maqunica, orgnica e bioqumica" (Haraway 1997:99), portanto, dependente do contexto e de difcil controle/previso; b) os sistemas biolgicos resultam dos modos com os quais organismos trocam 'informao' com seus meios e ns sujeitos-observadores os estudamos como objetos-observados na forma de acoplamentos, sob as premissas de que intercambiar/processar informao conhecer, que, por sua vez, viver.

Ora, no humano, viver mais do que conhecer, que mais do que processar informao. Na atualidade, porm, " 'Vida', materializada como informao e tornada signo pelo gene, desloca 'Natureza', proeminentemente encarnada e tornada signo pelos superados (old-fashioned) organismos" (Haraway 1997:134). A propsito, a particular verve de Dennett (1997) serve para, inadvertidamente, ilustrar com nitidez este deslocamento. O filsofo norte-americano chega a chamar o processo de evoluo por seleo natural de Me natureza. Aparentemente esta me desnaturada rejeitou tanto o reino mineral (e seus sismos e vulces) como os fenmenos meteorolgicos de seu seio... Enfim, sob pena de sustentar encaminhamentos conceituais no mnimo problemticos em seus desdobramentos ideolgicos e em suas repercusses socioculturais, essencial designar a informao como potencialidade constitutiva do conhecimento. Este sim ocorre mediante a ordenao/integrao de diversos elementos (in)formativos. So inegveis as presses discursivas racionalizantes da epidemiologia (atual/ futura) atravs de seus modelos cientficos de inteligibilidade. Mas, em vez de tom-las como verdades incondicionais, inescapveis, essencial divisar, no interior destas propostas de conhecimento, as premissas e vicissitudes da constituio de seus elementos para nossos saberes e intervenes em sade. Mais ainda, suas funes nas possveis interpretaes e criaes idiossincrticas de sentidos para a vida (como ela for...) de cada um de ns.

Este texto consiste em uma verso revisada e ampliada do artigo "The next millenium and epidemiology: searching for information", Cadernos de Sade Pblica 14(4): 1998, 756-78.
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No se pode falar de complexidade quando lidamos com objetos histricos. Tal idia se aplica com mais pertinncia a sistemas biolgicos. Se fatores gerais podem, retrospectivamente, auxiliar no conhecimento da histria de uma regio, no se pode, todavia, saber tal histria a partir de tais fatores (Stengers 1997).
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O 'cal(i)' provm do grego kllos, ou seja, relativo ao 'belo'; da caligrafia (Ferreira, 1986).

possvel perceber ao nosso redor algo que poderia ser chamado de 'especializao noacadmica', isto , h prticas e esferas de atividade fora do mbito laborai/ produtivo com jarges prprios e correspondentes graus de expertise. Veja-se, por exemplo, no diversificado campo de consumo de lazer, os graus de especializao presentes em aficionados em informtica, em determinados hobbies ou em diversas prticas desportivas. Sob tais contingncias, as acepes semnticas dos domnios acadmicos "transbordam" para o "senso comum" (que, por sua vez, deixa de ser to comum...). Nesse sentido, ocorre uma modalizao do significado cientfico de 'modelo' como rplica no campo da 'especializao pblica', no qual h, por exemplo, os aeromodelos. Da mesma forma, isto ocorre com jogos de computador, nos quais existem os programas de 'simulao' em que o 'engano' assumido como constituinte da proposta, por exemplo, no controle de aeronaves ou na visualizao virtualizada de situaes de perseguio a criminosos. claro que estes simuladores tambm existem como forma de treinamento/aperfeioamento para profissionais dos respectivos

setores.
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O uso cauteloso do verbo 'parecer' se deve inteno de no adentrar em discusses anmicas de carter teolgico. Alis, vale assinalar como Lvy nos conduz para questes deste tipo.
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Em grego, tropo quer dizer desvio, mudana de direo. Vide o heliotropismo do girassol.

Foi nesta revista que de surgiram as primeiras dvidas quanto fidedignidade do experimento que produziu Dolly, cujo trabalho original havia sido publicado na Nature. Ambas se constituem nos dias de hoje, importante diz-lo, uma freqente fonte de consulta para as colunas de sade, cincia e tecnologia da imprensa leiga.
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Entenda-se algoritmo aqui, a partir da mquina conceituai de computao de Alan Turing, como "seqncias determinadas de instrues lgico-matemticas orientadas numa direo especificada" (Atlan 1991:217) ou, mais simplificadamente, como uma regra (ou conjunto de regras - programa) para calcular/computar alguma coisa (Gell-Mann 1996).

Hestrias clnicas: categorias para o corpo que adoece1


Segundo o pensador luso Jos Gil (1995), os discursos sobre o corpo sofrem dois obstculos: 1) o primeiro deles vinculado prpria natureza da linguagem, que escapa queles que dele pretendem dar uma definio, pois esta sempre resultante de um ponto de vista parcial, que eventualmente no se apercebe disto e se pretende completo; 2) o segundo, qui mais relevante, surge na multiplicidade dos usos metafricos referidos a 'corpo'. Corpo fenomnico, social, poltico, terico, ergeno, institucional e 'corporativo'. Em todas essas noes, percebe-se a necessidade de identificao a uma imaginria unidade corporal, no entanto "quanto mais se fala do corpo, menos ele existe por si mesmo" (Gil 1995:201). certo que para a cincia mdica a idia de corpo tem uma histria. Suas origens so europias e se vinculam aos sculos XV, XVI e XVII. De difcil demarcao, ela resultante de vrias fontes distintas, que incluem tradies religiosas do medievo e da cultura popular das sociedades rurais. Todavia o ponto inicial para a transformao da imagem do corpo para a medicina pode ser referido a Galeno em sua releitura pelos mdicos da Renascena (Gil 1997). Na atualidade, a idia de corpo no pode escapar de sua medicalizao (Frank 1990; Lupton 1994). Isto transparece, por exemplo, nas maneiras como os discursos sobre o corpo esto vinculados s disciplinas tecnobiocientficas. Existe hoje o que Turner (1992) chama de 'sociedade somtica', na qual se procede, atravs de preceitos mdicoepidemiolgicos, regulao e vigilncia dos corpos e ao controle da distncia/proximidade que uns mantm em relao aos outros. Neste caso, como Gil (1995) o indica, o corpo se apresenta como uma metfora para a organizao social e para os mal-estares sociais. Paradoxalmente, porm, tais mal-estares podem se materializar como emblemas nos prprios corpos. Basta observar nas metrpoles ocidentais a difuso de prticas de tatuagem, escarificao, incluso de adereos mediante perfurao e outras alteraes somticas, por exemplo, atravs de excessiva musculao. Exemplos extremos de modificaes corporais foram documentados na publicao Modern primitives. An investigation of contemporary adornment & ritual (Vale & Juno 1989). A, possvel (com algum desconforto, admitamos) ver imagens de pessoas que, alm de tatuarem e perfurarem vrios locais do corpo, fazem uso de espartilhos estreitssimos e chegam a bifurcar o pnis! Tais manifestaes, contudo, no se restringem a registros considerados bizarros. Cada vez mais, pessoas, e em idades mais precoces, recorrem a prticas mdico-cirrgicas institucionalizadas para modificar seus corpos com finalidades cosmticas. Entre estas, a proliferao de mulheres com lbios superiores vultuosos artificialmente padronizados.

Alguns autores encaram as prticas de modificao corporal como atos sintomticos que buscam resolver crises de identidade, de f religiosa e de posicionamento na complexa estrutura social moderna (Hewitt 1997). Est em voga, e no apenas no meio acadmico, o uso da idia de corpo para designar algo pertinente ordem do humano como "centro e foco de uma identidade, portador da continuidade da espcie humana, garantia - se est em boa sade de uma vida de bem-estar desembaraada das doenas que comprometem o equilbrio da natureza" (Sfez 1996:41). Este comentrio de Lucien Sfez (1996), ao analisar a 'utopia da sade perfeita', descreve o corpo humano como objeto de pesquisas, intervenes, preceitos, fiscalizao e vigilncia, configurando-se uma estrutura de controle cuja finalidade preserv-lo por mais tempo possvel, com vida e, de preferncia, com sade. Para tanto, preciso proteger os indivduos de 'maus hbitos', ou seja, de comportamentos virtualmente geradores de danos sade (do corpo) de cada um, conforme seus 'estilos de vida'. Este corpo , em suma, objeto de novas prticas de perscru tao e de interveno, nas quais se destacam tcnicas de visibilizao, a biologia molecular e o projeto de decifrao de seus genes com as conseqentes terapias gnicas e os transplantes de tecidos. No importa aqui entrar no mrito desta importante questo. Interessa sim discutir que corpo operado pelas tecnobiocincias contemporneas. H evidncias que conduzem uma noo vinculada sobretudo ordem biolgica, compatvel com a idia de organismo fisiolgico. Algo que sem dvida denota um ponto de vista coerente em suas demarcaes epistemolgicas. Quais so tais demarcaes? Certamente, este no deve ser o corpo que se hifeniza mente para indicar o que alguns ramos da filosofia designam como um 'problema'. Adotando uma viso abrangente, esta noo de corpo deve, na melhor das hipteses, incluir a 'questo' da mente (ou psiquismo, ou subjetividade), mas sem resolver os problemas desta relao. Na verdade, apesar da produo das neurocincias, em geral, e dos progressos da psicofarmacologia, em particular, ainda faltam conceptualizaes satisfatrias referentes ao mental, mesmo na perspectiva pragmtica de viabilizao de correspondentes intervenes efetivas. Est distante a possibilidade de haver equivalncias entre o avano do conhecimento sobre o soma e o relativo psique. Isto perceptvel nas disciplinas mdicas que tm como objeto o psiquismo, o caso das psiquiatrias e da medicina psicossomtica (cf. a este respeito Gil 1997). Se assumimos que tais fenmenos ainda no possuem inteligibilidade biolgica estabelecida, de que forma eles podem estar includos nessa noo aparentemente organsmica de corpo? Correndo o risco de sermos injustos com os seguidores desta idia de corpo, parece-nos que tais pensadores adotaram uma postura, digamos, pragmtica. A nosso ver, est em jogo um corpo particular, que atua e 'atuado' pelo dito psiquismo. Winnicott, em 1949, chamou-o de 'psiquessoma'. Poderamos, como variante, para no mantermos, em termos denotativos, a ciso psique-soma, imbric-lo em um outro jogo de linguagem em que a demarcao fosse menos clara: algo como 'corpsiquismo' (com o devido perdo dos que no apreciam estes

jogos...). De qualquer forma, necessrio considerar que a dimenso corporal tem uma funo primordial na constituio do inconsciente, mesmo que no saibamos como estes processos ocorrem. atravs do 'inconsciente do corpo' que a conscincia sofre a ao do corpo, que s pode ser concebido como habitado por um psiquismo (Gil, 1997) ou, melhor dizendo: "H [...] uma espcie de globalidade do ser humano que , ao mesmo tempo, corpo e alma, onde o corpo sempre , em certo sentido, psquico, e a psique, sob certos aspectos, sempre somtica" (Castoriadis 1999: 99). Deve ficar claro que no se trata to-somente de embarcar em um novo jogo de linguagem, que, por sua vez, corre o risco de cair na cilada da 'psicologizao' do corpo, mas sim de assinalar as questes suscitadas por uma leitura corporal estrita do organismo e sua complexa configurao, sem levar em conta as dimenses dos fenmenos inconscientes e da conscincia elaborada, reflexiva (Edelman 1992), que participam das narrativas constitutivas da identidade e da idia de si-mesmo, e inclusive da noo de corpo que se constri, de seus respectivos modos de preservao e das modalidades de adoecimento correspondentes singularidade 'corpsquica' de cada um. Por fim, tal formulao de forma alguma elimina a 'enigmaticidade' das relaes corpo/alma. Como aponta Castoriadis, tais relaes so extremamente instveis em termos de delimitaes causais entre uma e outra instncia. "A alma depende do corpo (leses, lcool, psicotrpi cos) e no depende dele (resistncia, ou no, dor e tortura, escolha deliberada da morte). O corpo depende da alma (movimentos voluntrios, doenas psicossomticas) e no depende dela [...] clulas funcionam [...] sem que [se] tenha qualquer poder sobre isso" (Castoriadis 1999:160).

A categoria 'categoria'
Como costume nas discusses sobre as origens conceituais no campo acadmico, o recurso etimolgico se constitui em moeda corrente. Neste caso, preciso levar em conta que o vocbulo 'categoria' resultante da justaposio de dois elementos 1) cat(a) e 2) agora: cat(a): "elemento de composio que traduz as idias de "descida, em baixo, de cima para baixo, extenso, conformidade, distribuio, oposio. Preposio derivada do grego: para baixo, por, por entre, no fundo de, em, no interior de, sobre, de todo, para trs, at a, para, em direo a, em vista de, descendo, durante, a cair sobre, atravs de, na vizinhana de, perto de, olhando para, em face de, contra, oposio, a respeito de, relativo a, segundo, conforme, por completo, totalmente" (Machado 1956: 528). gora: "do grego assemblia, assemblia do povo; assemblia, em geral, discurso perante uma assemblia, lugar de reunio, praa pblica, sede de um tribunal. Generalizou-se modernamente com o sentido de praa pblica, agreo - da praa pblica, do mercado, que vive na praa pblica, que freqenta mercados, relativo a negcios pblicos ou jurdicos" (ibid.: 115).

O termo 'categoria', por sua vez, "pelo grego, acusao; qualidade atribuda a um objeto, atributo; pelo latim, acusao, categoria (em lgica)"; categrico tem o sentido de "acusador; afirmativo" (:.531). Neste ponto h uma curiosa ambigidade. Categoria pode referir-se tanto "qualidade atribuda a um objeto, atributo", como ao processo resultante da escolha de tal ou qual categoria (qualidade do objeto) para produzir uma categoria (agregado de objetos, vinculados por determinada(s) particularidade(s) que opera(m) como elemento de identidade do conjunto). Em termos gerais, a categorizao refere-se a um modo de ordenar o mundo com a finalidade de permitir a cognoscibilidade e a possibilidade de interveno sobre ele. A categorizao reflete duas caractersticas fundamentais aos processos cognitivos: 1) sob o ponto de vista da eficincia na compreenso/ descrio/construo da dita realidade, permite a manipulao de grande quantidade e variedade de objetos; 2) possibilita o estabelecimento de intersees e afinidades entre grupos de objetos do mundo, viabilizando sua organizao em conjuntos e classes, e gerando tipologias e classificaes (Rizzi & Pedersen 1992). Ambas so cruciais e se evidenciam em uma multiplicidade de formas com as quais nosso cotidiano atual se presentifica, por vezes em detalhes corriqueiros. Por exemplo, o estabelecimento de padres de veculos automotores que, conforme seus atributos, so includos em categorias de mais ou menos categoria (entendida aqui como o 'conjunto de atributos' referido a algum juzo de valor, de qualidade e de... preo). De modo simplificado, para construir categorias (e classificaes) lana-se mo de dois procedimentos seqenciais bsicos, pertinentes lgica conjuntista-identitria: 1) seleo: pr parte, atravs da retirada de objetos do universo, a partir da percepo de diferenas especificadas na anlise dos vrios objetos em relao a um determinado fundo comum e geral; 2) coleo: pr junto, processo de incluso mediante algum critrio de identidade, minimizando as diferenas restantes, caso comparadas com a diferena em relao ao fundo (Bohm & Peat 1989). A partir do vocabulrio fenomenolgico em relao aos processos cognitivos, a compreenso do real, ou seja, a apercepo (percepo com conscincia do percebido) de objetos ocorre de diferentes modos: 1) monottico: direta e imediatamente, em uma unidade simples de apercepo, apreenso, compreenso (transversalmente). 2) polittico: atravs de uma sucesso de apercepes que so interpretadas e integradas (prospectivamente) em um sistema, como se d na construo de um "parecer" medida que os elementos so examinados, revistos, articulados e incorporados em um todo. 3) sinttico: mediante a unio e composio de apercepes em que cada uma delas pode ocorrer monoteticamente e a respectiva sucesso, politeticamente. O objeto resultante pode ser, ento, operado de modo monottico (Ferrater Mora 1986).

At agora, falamos da categorizao sob o ponto de vista da lgica conjuntista/identitria2 (Castoriadis, 1999), ou seja, baseada nos trs princpios inseparveis: 1) identidade: todo o objeto idntico a si mesmo. impossvel ele existir e no existir ao mesmo tempo e com a mesma relao; 2) no-contradio: dentre duas proposies contraditrias, onde uma a negao da outra, uma delas falsa. impossvel um mesmo atributo pertencer e no pertencer ao mesmo sujeito ao mesmo tempo e com a mesma relao; 3) terceiro excludo: toda proposio possuidora de significado falsa ou verdadeira; de duas proposies contraditrias, uma delas deve ser verdadeira (Costa, 1985; Morin, 1991). O modo polittico construdo mediante o uso de elementos interrelacionados que envolvem componentes biolgicos, psicolgicos, sociais e que incluem desde estruturas moleculares at construes analgicas, metafricas, imagticas e figurativas. A nfase se dirige singularidade de cada um. Quando os smbolos da lgica formal no do conta da busca de correspondncia com o mundo, o homem lana mo de metforas, metonmias, 'imageria' e percepes de esquemas corporais (Johnson 1987). Alis, as atividades mentais (como memria, reconhecimento, conscincia e emoo) so parcelas de um mesmo processo que se ancora na auto-referencialidade a partir das prprias imagens corporais (Rosenfield, 1992). A construo metafrica/metonmica dependeria, ento: a) da constituio destes esquemas corporais dinmicos; e b) de sua relao com os mecanismos autoreferenciais/reflexivos da subjetividade. H circunstncias em que nenhuma propriedade, atributo ou caracterstica suficiente nem necessria para definir monoteticamente o caso como pertencente categoria. Existem outros modos de categorizar, com base em critrios de semelhana familiar, centralidade e prototipicalidade. Estes modos so anteriores aquisio do pensamento lgico-formal. Tais idias foram desenvolvidas e sistematizadas pela lingista Eleanor Rosch e seus colaboradores (1978) em uma teoria geral a partir de estudos empricos que desafiaram o ponto de vista clssico da categorizao. Segundo a teoria formal/clssica, nenhum membro de uma categoria tem qualquer primazia em relao aos demais, pois os aspectos definidores da pertinncia dos elementos determinada categoria so compartilhados por todos os membros. Rosch (1978) mostrou em estudos das categorias de cor em linguagem Dani, da Nova Guin, que dispe de duas categorias bsicas de cor (mili, para matizes escuros e frios, e mola, para tons claros e quentes), que h uma inclinao/tendncia das pessoas escolherem determinados exemplos das cores mola, ou seja, so considerados prototpicos - mais representativos do que os outros. Em outras palavras, h assimetrias (efeitos prototpicos) entre membros da categoria e estruturas assimtricas no interior das categorias. Outro exemplo: em relao categoria ave, estudos mostraram que os indivduos indicam canrios e galinhas como mais representativos da categoria que pingins e avestruzes. O importante a ser enfatizado que a estrutura categorial desempenha um papel essencial nos processos de raciocnio e na constituio de conceitos. Em muitas circunstncias, os prottipos agem como pontos cognitivos de referncia de vrios tipos e formam a base para as inferncias. Ocorrem tambm os chamados 'efeitos de nvel bsico', isto , h nveis mais

inteligveis e conceptualizveis do que outros (idem). Por exemplo, categorias de nvel bsico tendem a ser mais bem apercebidas: 'cobra' mais bem apreendida que o nvel hierarquicamente superior 'rptil' ou o nvel subordinado 'jararaca' ou 'jibia'. A este respeito, Rosch e seu grupo (1978) postularam que o nvel bsico consiste, entre outros aspectos: 1) no nvel mais alto: a) onde os membros da categoria tm formas gerais similarmente percebidas; b) onde uma nica imagem mental pode refletir toda a categoria; c) onde a pessoa usa aes motoras similares para interagir com outros membros da categoria; 2) no primeiro nvel: a) nomeado e entendido por crianas; b) passvel de incluso no lxico de uma linguagem; 3) no nvel seguinte: a) onde seus objetos so mais rapidamente identificados e com os rtulos mais comumente usados para os membros da categoria; b) onde a maior parte de nosso conhecimento organizado (Lakoff 1987). Ferreira (1996) realizou uma investigao que procurou averiguar se a teoria dos prottipos e da centralidade poderia ser verificada em amostras do contexto brasileiro. Seus resultados corroboraram a consistncia dos trabalhos do grupo de Eleanor Rosch. H evidncias que as categorias que erigimos so heterogneas a partir de suas origens cognitivas. As capacidades humanas para determinlas so relacionais e tambm dependem de nossa histria de efeitos recprocos com o mundo, ou seja, envolvem simultaneamente uma multiplicidade interatuante de elementos biolgicos, culturais e sociais. As habilidades categorizantes parecem mais objetivas e acuradas quando referidas ao nvel bsico. Em outras palavras, constituiriam as categorias produzidas por apercepes de carter monottico. Nos outros nveis hierrquicos, o grau de acurcia tende a diminuir. Em sntese, as categorias dependem dos modos com os quais os indivduos interagem com os objetos: como eles percebem, constrem imagens, organizam informao e se comportam em relao a eles. Assim, as categorias de nvel bsico possuem propriedades diferentes que as demais, so passveis de caracterizao por meio de imagens ou aes motoras. Por exemplo, o conceito 'cadeira' mais fcil de ser concebido do que o conceito 'moblia' (Lakoff 1987). Nesta perspectiva, a noo de 'causao prototpica' extremamente relevante nossa discusso e est relacionada idia de encadeamento direto, imediato, tal como seria percebida no interior do suposto senso comum. Ela se caracteriza pelas seguintes premissas: a) um agente faz algo; b) um recipiente sofre uma mudana para um novo estado ou condio; c) a e b constituem facetas superpostas em termos espao-tempo rais do mesmo fenmeno; o agente entra em contato com o recipiente; d) uma parte da ao do agente precede mudana no recipiente; e) o agente possui alguma fonte de energia, o recipiente alvo desta energia, havendo transferncia de energia do agente para o recipiente; f) h um agente nico e definido e um recipiente nico e definido; g) o agente humano; h) o agente intencional, tem controle e responsabilidade primria por sua ao e pela respectiva mudana; i) o agente usa suas mos, seu corpo ou algum instrumento; j) o agente olha para o recipiente, a mudana neste perceptvel e o agente percebe a mudana (Lakoff 1987). Se olharmos para os campos biomdico e epidemiolgico a partir destes elementos, duas questes podem ser delineadas: 1) h um arcabouo cognitivo conceituai que justifica a dificuldade do pblico leigo em perceber e aderir s proposies relativas noo de

causalidade biolgica, especialmente no que se refere noo probabilstica do risco, pois, como se nota, esta no acompanha a maioria das premissas da causao prototpica. 2) explicaes de causalidade dirigidas ao pblico leigo, em especial aquelas veiculadas pelos meios de comunicao de massa exploram frmulas que obedecem causao prototpica. Exemplos: a publicidade relativa a cremes dentais e a respectiva representao dos agentes causais das cries que aparecem em determinadas propagandas como pequenos seres, muitas vezes, antropomrficos, munidos de picaretas ou britadeiras, com inteno malvola, perfurando nossos dentes (ou de nossos filhos). Os dentifrcios propiciariam defensores ou 'escudos protetores' (personificados pelo flor ou outras substncias mais recentes) com a capacidade de eliminar os invasores. Na mesma direo, segundo conhecida publicidade de leos automotivos, os causadores de 'disfunes' em veculos com motor a exploso pertenceriam a uma gangue de bandidos mafiosos, com destaque para a participao de uma traioeira femme fatale, superveis pelo agente defensor (da 'sade' da mquina e, por extenso, de seu usurio), sob a aparncia estereotipada de detetive particular bogartiano, no mais puro estilo noir. Seguindo esta linha de raciocnio, haveria menos inteligibilidade em afirmaes que envolvem causao indireta, involuntria e/ou causas mltiplas. O conceito prototpico de causao um dos mais cruciais para o ser humano em seus intentos de ordenao do mundo; ele comea a exercit-lo em idades bem precoces (vide a interao entre uma criana pequena e um comutador de luz). Antes de encerrar este trecho, importante destacar a compulso categorizadora dos seres humanos. Uma curiosa capacidade, prpria seres observadores que, ao se relacionarem com o mundo, buscam constantemente ordenao/organizao dos elementos apercebidos. Aparentemente, nenhum outro primata ostenta tal caracterstica, ao menos, no elevado grau apresentado pelos humanos. A categorizao aparece nos mitos e lendas da humanidade primitiva e das tribos aborigines contemporneas em sua constituio de deuses como forma de dar sentido, ordem e coerncia ao universo. Uma tribo categoriza os estados das nuvens e dos corpos celestes visveis, dos animais e dos vegetais conforme sua interao e importncia para seu povo. Apesar de sua presumvel obviedade, creio ser pertinente enfatizar que "[...] toda a ao de categorizao encontra-se inseparavelmente associada percepo-comunicao que opera dentro do contexto geral de cada estrutura dinmica social" (Bohm & Peat 1989:153). Por outro lado, essencial acrescentar e sublinhar que os processos de categorizao so encarnados nos seres categorizadores. E, mais importante, eles no se regem primordialmente nem pelas leis da lgica formal, nem por teorias computacionais de tratamento de informao. Como indica Edelman (1992), no basta ressaltar que o psiquismo categorizador est encarnado; preciso explicar como ele o est (cf. captulo 5).

Categorias biomdicas

Os esquemas de classificao biomdica (e epidemiolgica) se baseiam em modos predominantemente monotticos de diagnosticar (conhecer) a partir da lgica conjuntista/identitria. Estes esquemas produzem homogeneidade e so eficientes para criar um senso de ordem sobre o mundo polifenomnico. Eles buscam o unvoco. Aqui, como vimos, a constituio de uma categoria corresponde identificao de propriedades, atributos e caractersticas comuns a todos os objetos includos na categoria. Em geral, as doenas so classificadas basicamente sob trs pontos de vista monotticos, que podem se imbricar conforme a entidade nosogrfica: 1) manifestacional - a partir de elementos semiolgicos: sinais e sintomas, por exemplo, a hipertenso arterial; 2) etiolgico levando em conta critrios causais, por exemplo, a meningite meningoccica; 3) mecanstico baseado na fisiopatogenia, por exemplo, diabetes (Vineis 1993). Nesta perspectiva, predomina a tica do objetivismo.3 Indiscutivelmente, h muitas situaes em que tal tica se mostra eficaz. inconcebvel e despropositado negar a eficcia mdica de diagnosticar e tratar com sucesso casos de meningite meningoccica em crianas ou os efeitos da vacinao anti-varilica na erradicao da doena, porm h situaes em que o conhecimento etiolgico e teraputico se configura em modos menos consistentes, em especial, nas afeces cr nico-degenerativas, nas doenas mentais e nas manifestaes em que se atribui grande peso ao componente psicognico/emocional, ou seja, nos casos em que aparece a participao dos fatores englobados sob a categoria psicossocial (impropriamente, pois inclui aspectos pertinentes a ordens heterogneas no interior de uma mesma 'classe'), com destaque para a consagrada noo de stress. Por exemplo, a psicose pode ser pensada politeticamente. Seria um processo evolucionrio de diferenciao aberrante de circuitos neurais sem causas nicas, mas com um jogo de acoplamentos genes/ambiente que pode resultar em processos mentais sem as propriedades da conscincia reflexiva no que diz respeito ao funcionamento da categorizao perceptiva, da memria e da aprendizagem (Edelman 1992). O cncer, por sua vez, tambm pode ser definido politeticamente, se pensarmos a carcinognese como um processo: 1) evolucionrio, de diferenciao aberrante de clulas; 2) estocstico, que no requer causas necessrias nicas, mas sim uma configurao de inter-relaes (genticas/ambientaisculturais), que podem resultar em fenmenos cancerosos. Mesmo que em nveis de incidncia mais baixos, h cnceres pulmonares que afetam no-fumantes. Neste sentido, nenhuma propriedade necessria ou suficiente para definir a entidade que afeta tal indivduo, sob suas correspondentes circunstncias de vida, como pertencente ao conjunto 'cncer'. Do ponto de vista manifestacional, h pouco em comum entre a leucemia linftica crnica, o meningioma maligno e o cncer de mama. Sob o ponto de vista etiolgico, distintos fatores tm sido considerados responsveis: substncias qumicas, radiao ultravioleta, vrus, parasitas e hormnios. No aspecto mecanstico, diferentes processos de causao so concebidos: ativao de oncogene, diferentes rearranjos cromossmicos como translocaes, mutaes etc. (Vineis 1993).

A categoria 'cncer curvel' tambm problemtica, pois admite grande ambigidade, conforme a posio de onde o argumento est sendo produzido. Se o diagnstico 'cncer' implica configuraes teraputico-prognsticas distintas, conforme o tipo histolgico, o poder proliferante, a localizao no organismo, o tecido afetado e o grau de metastatizao e comprometimento de funo, o conceito de 'curabilidade' tambm impreciso. Se, por um lado, pesquisadores em busca de recursos de agncias de financiamento podem enfatizar o pequeno nmero de cnceres curveis, instituies assistenciais, por outro, podem destacar o nmero de cnceres curados em sua experincia de tratamento. Pessoas que passaram por tratamentos contra alguma forma da enfermidade e so encaradas como 'curadas' depois de um perodo de tempo convencionado pela oncologia (por exemplo, cinco anos) podem voltar a ser acometidas por um cncer em relao ao qual tinham sido curadas (Petersen & Lupton 1996). H, ento, um terreno impreciso no que se refere: a) explicao da natureza do fenmeno, com o objetivo de produzir classificaes das manifestaes, explanaes de mecanismos de desencadeamento e evoluo e possibilidades de predio; b) interveno, nas atividades dirigidas tanto preveno como modificao do curso de um evento indesejvel. Neste caso, h ainda vrias incertezas acerca da efetividade das medidas de preveno com base nos indicadores de risco. Por exemplo, enfermidades crnico-degenerativas (em termos de alterao na mortalidade), vrios tipos de cncer (mama, prstata) e doena coronariana (hipercolesterolemia) (Feinstein 1996). Neste ponto, devemos introduzir a idia de que h uma situao paradoxal no campo da sade. Sinais dando provas de indiscutveis avanos tecnolgicos no diagnstico e na teraputica (tcnicas diagnsticas a partir da biologia molecular; novas teraputicas para molstias como a AIDS, entre outros) tambm fornecem indcios de crise no mbito dos modelos tericos e epistemolgicos das cincias biomdicas e epidemiolgicas. Em primeiro lugar, as cincias bsicas do campo biomdico operam com uma concepo biolgica do ser humano estruturada essencialmente em elementos monotticos. Elas visam a ordenao/configurao de um organismo bioqumico o mais homogneo possvel a partir de suas unidades morfolgicas: genes, molculas, clulas, tecidos, rgos, sistemas e aparelhos. Portanto, dois problemas: 1) como abordar os efeitos da emergncia de descontinuidades na passagem dos nveis de organizao. A isto Hamburger chama de 'cesura' (corte, limite rtmico no interior de um verso), ou seja, "descontinuidade que impede o pesquisador de unificar totalmente os resultados que obtm de um mesmo objeto com escalas e mtodos diferentes" (Hamburger 1992: 31). Uma ilustrao: a alergia pode ser abordada pela clnica mediante o inventrio de manifestaes consideradas alrgicas e sua associao com a exposio a alergenos. A finalidade o estabelecimento de correspondncias e a magnitude do efeito, por exemplo, via intradermorreao. Porm a alergia tambm pode ser estudada no nvel imunolgico/bioqumico por meio da descoberta das imunoglobulinas (IgE) vinculadas aos fenmenos de hipersensibilidade. A IgE tem a propriedade de se fixar de modo seletivo na superfcie dos leuccitos granulcitos basfilos, ricos em histamina e outras substncias. Se algum alergeno entra em contato com a IgE, ocorrem reaes enzimticas que culminam na

liberao dos grnulos de histamina na corrente sangunea.4 Apesar da concordncia aparente entre as abordagens, h evidncias que tornam frgil tal harmonia: a liberao de grnulos pode ocorrer em amostras de sangue obtidas de pessoas no-alrgicas; a IgE no a nica imunoglobulina envolvida nesta ordem de fenmenos; outros leuccitos podem segregar agentes que aumentam a liberao da histamina, assim como enzimas do prprio basfilo; o comportamento dos basfilos no uniforme em todo o organismo. Mesmo que a liberao granular seja um fenmeno consistente, a resultante final (desenlace) assume uma configurao cuja previsibilidade no definida com segurana. Em suma, percebe-se que no h a pretendida unidade entre as vrias disciplinas cientficas, aspecto que no se consegue constatar objetivamente. "No obstante essa cincia cortada em pedaos continue parcelada e mltipla ao tentar descrever um mundo exterior suposto sem cesuras, ela talvez simplesmente traduza as limitaes da inteligncia humana" (Hamburger 1992:17). Mesmo a atual nfase no estudo da 'molecularizao' dos eventos biolgicos, mais do que explicar, sinaliza o grau de complexidade envolvido para o entendimento do funcionamento biolgico dos viventes, especialmente daqueles que fazem estas questes. 2) o segundo problema se refere ao fato de a imagem produzida de ser humano tender a um certo desfocamento. Falta a ela um sentido totalizante, pois no possui premissas delimitadas e unificadas. Ao basear-se em uma tica fragmentadora, torna-se insuficiente para atuar como suporte simblico para aqueles que demandam uma reordenao globalizante de sentido ou do equilbrio tornado instvel pela molstia. problemtico, convenhamos, estabelecer uma relao paciente-mdi cos, sem haver algum grau de ansiedade diante daqueles que: "[...] transmitem uma imagem de homem dentro da qual impossvel nos reconhecermos" (Green 1996:25). Uma das possveis razes para isto consiste no fato de os modos de categorizar as afecces/molstias terem sido deslocados do leito do paciente que sofre (clnica, klins = leito) para o necrotrio ou o laboratrio. Dispnia, angina, ictercia perderam a dimenso e o estatuto de afeces para se tornarem elementos semiolgicos, sinais, sendo redefinidas como: pneumonite, arterosclerose coronariana e hepatite. Surgiram outras entidades mrbidas baseadas na bioqumica (dislipidemia, hipercolesterolemia) ou baseadas na categorizao dos agentes etiolgicos microbianos (bactrias, protozorios, vrus, prions etc.). Isto, por um lado, traz um maior entendimento dos mecanismos biolgicos causadores das doenas, mas, por outro, produz uma enganosa uniformidade na configurao de cada doena, se pensada em relao a pacientes especficos (Feinstein 1996). Alm disto, preciso dimensionar as conseqncias do reducionismo estatstico vigente nas pesquisas epidemiolgicas. O uso da estatstica nos estudos acerca dos estados de sade nas populaes exclui a singularidade do adoecer de cada um (Castiel 1994) em suas correspondentes dimenses de gnese, desencadeamento e evoluo. As investigaes epidemiolgicas preocupam-se com o valor da significao estatstica: a evitao de erros amostrais, aleatrios; porm os indivduos estudados no so unidades homogneas, cujas distines consistem somente em variaes de atributos quantitativos. Tal premissa leva

suposio de que bastaria garantir uma seleo aleatria (entre outros procedimentos de controle/ajuste) para que os erros em uma direo sejam cancelados por erros na outra (Charlton 1996). Na verdade, o problema reside nos erros sistemticos (vieses), ou seja, so aqueles devidos a diferenas qualitativas entre os indivduos estudados ou aos processos causais envolvidos. Tais erros so de difcil apreenso em razo da complexidade de suas configuraes causais. Em suma, o processo de usar mdias produz estatsticas sumariantes dos estados de sade das populaes, que no tm qualquer garantia de sua validade no nvel individual, pois parte da noo de homogeneidade entre os objetos, cujos atributos s variariam em termos quantitativos. A rigor, tais objetos so qualitativamente heterogneos e, portanto, variam muitas vezes de modo imprevisvel (Charlton 1996). Por fim, vale mencionar o surgimento da vigilncia mdica, ou medicina preditiva ou medicina prospectiva, e de suas decorrncias mercadolgicas em que o risco aparece como o principal conceito tanto na construo de uma atmosfera de medo, como no encaminhamento das formas de enfrent-lo, atravs de formas e padres de consumo construdos sob a gide de um imaginrio com base na noo do controle de si por si-mesmo. Isto se reflete na nfase cada vez maior sobre a idia de monitoramento dos fatores de risco e sobre a ampliao dos conhecimentos de gentica molecular. Para isto, h tcnicas de promoo da sade e propostas de adoo de estilos de vida salutar que, uma vez seguidos, ampliam a longevidade saudvel, evitando a degenerescncia. Como sugere Lucien Sfez (1996), a utopia da sade perfeita. Na atualidade, os mdicos acumulam outras funes: alm de lidarem com as doenas, eles ocupam o lugar de guardies/zeladores da sade e, eventualmente, o de 'vigilantes do prazer alheio' (Chor 1999). Como reflexo, surgem mecanismos de culpabilizao da vtima ou outras formas de condenao para aqueles que no seguiram os preceitos e as restries para garantir a sade e a conseqente vida longa, o que inevitavelmente colabora para a sustentao da atmosfera contempornea de medo e insegurana.

A clnica, seu sujeito e seu objeto


Qual o objeto da interveno mdica, seja ela clnica ou cirrgica? A tendncia natural na busca de resposta para esta pergunta aparentemente trivial nos conduz categoria 'doena' ou s idias e termos correlatos a ela: disfunes, enfermidades, molstias, distrbios, sndromes, males etc. Tal proposio, no entanto, no se apresenta to homogeneamente bem definida quanto usualmente se supe, pois no interior da biomedicina que tambm so praticadas inmeras intervenes clnicas/cirrgicas com finalidades estritamente estticas em que no h doenas ou doentes em questo. Mesmo que esta parcela no seja predominante, ela nos obriga a rever a possibilidade de uma definio unvoca do pretendido objeto. Por outra via, surgiu da dcada de 1960 um dos principais elementos formadores do esprito

de risco de nossas sociedades modernas: a abundante produo cientfica. H grande quantidade de investigaes sobre tal temtica acumulada nas ltimas trs dcadas, decorrente em parte da ampliao do acesso tecnologia computacional e a pacotes estatsticos. O psiclogo noruegus Skolbekken delimitou o que chamou de 'epidemia de risco' como uma conseqncia deste processo (Skolbekken, 1995). Com isto, a medicina passou a desempenhar com mais relevo a funo de preveno diante dos fatores de risco, o que pode ser apreendido, por exemplo, nos adjetivos sintomticos surgidos para este novo papel: prospectiva, preditiva ou mesmo vigilante (surveillance medicine) (Armstrong 1995) e na proliferao de produtos, profissionais e servios voltados para esta perspectiva em que (ainda?) no h doena, nem doentes. Portanto, em nosso entender, apenas um encaminhamento aparentemente redundante/tautolgico pode demarcar o objeto de interveno da atividade clnico-mdica: tudo o que passvel de medicalizao, isto , prticas, servios, equipamentos, produtos farmacolgicos etc. prescritos, indicados ou desempenhados por mdicos a seus clientes/pacientes, independentemente de serem ou no doenas. Na verdade, o objeto das disciplinas do campo da sade o humano em sua singularidade e em suas formas de sentir e manifestar seus malestares diante de si, de seu entorno, de seu psiquismo, de seu corpo ou, de modo sinttico, de seu 'corpsiquismo' em seu respectivo contexto. Enfim, compreender a experincia do adoecer envolve o entendimento do processo de produo de conhecimento e dos idiomas e narrativas mediante os quais tal conhecimento apresentado e assimilado, as representaes lingsticas que devem ser compartilhadas pelo maior nmero possvel de pessoas envolvidas na questo (Monks 1995). Contudo pode haver sinais de discrepncia nas apropriaes cognitivas de tais representaes no interior de uma mesma proposta epistemolgica baseada em cnones cientficos, como ocorre no caso da clnica mdica. Como ilustrao, a 'retrica dos princpios e prticas da medicina', exemplificada pela heterogeneidade na definio de anemia tal como apresentada pelos pesquisadores holandeses Mol e Berg (1994). Segundo eles, vrios livros-texto e compndios de medicina utilizados na formao mdica costumam ostentar 'princpios e prticas' em seus subttulos. Os princpios so as mltiplas camadas de fundamentos cientficos do empreendimento mdico: anatomia, fisiologia, bioqumica, patologia, farmacologia, medicina experimental (ensaios clnicos). O objeto dos princpios: o corpo, suas patologias e a histria natural da doena. J as prticas, o que as equipes mdicas fazem, se baseiam (em tese) nos princpios, mas, por motivos circunstanciais, podem tornar-se suscetveis contingncia de no cumprirem tais princpios. Como j assinalado anteriormente, a medicina no se constitui em um todo harmonioso. H cesuras (Hamburger 1992) e a coexistncia de enfoques no concordantes em suas propostas cognoscentes. Em outras palavras, no se pode assumir que os textos mdicos reflitam ou indiquem de perto o que os clnicos realmente fazem em seus contextos assistenciais. Voltemos ao diagnstico de anemia. Ele pode ser definido a partir de diferentes pontos de

vista (que no se referem aos mesmos objetos): fisiopatolgico, laboratorial ou clnico. Na fisiopatologia, a anemia se define como uma condio em que a hemoglobina circulante est reduzida a nveis inadequados para oxigenar os tecidos perifricos. Em laboratrio, a anemia se define por nveis de hematcrito maiores do que dois desvios-padro abaixo dos nveis normais (mdios), ou seja, hemoglobina abaixo de 12g/100ml. J na clnica, a anemia definida como queixa, fraqueza, desnimo, sofrimento, aflio (sintomas) e/ou mucosas da conjuntiva ocular esbranquiadas (sinal). Curiosamente, a anemia tambm pode adquirir a identidade de doena dita folk, uma mescla em que confluem componentes mdicos e percepes populares, subjetivas, de mal-estar cujo significado totalizador se configura sob a entidade 'anemia'. Em sntese, perceptvel o descompasso entre as definies. A definio clnica pode se afastar das outras definies. Indivduos podem apresentar valores de hemoglobina (ou hematcrito) abaixo dos nveis considerados normais e se apresentarem assintomticos. Por outro lado, indivduos anmicos em termos fisiopatolgicos podem no apresentar ndices de hemoglobina inferiores aos dois desvios padro abaixo dos ndices normais, sendo, portanto, falsos negativos. Dito de outro modo, o arcabouo lgico-racional com base na teoria dos conjuntos e que sustenta a racionalidade dos princpios e prticas da medicina no se sustenta na atividade clnica de modo incondicional. Como circunscrever o modo predominante com que o mdico aborda clinicamente seu paciente em busca do diagnstico? Ele reside na anamnese, na escolha dos exames e avaliao dos resultados, no estabelecimento de teraputicas, farmacolgicas ou no? Qual o seu carter, cientfico, artstico ou intuitivo? Seria uma mescla de todos eles, quanto de cada? Se este modo definido como uma mescla, esta variaria conforme a etapa, a suspeita de uma entidade nosogrfica ou alguma outra caracterstica do paciente como a idade, o sexo e os traos de personalidade? Enfim, quais aspectos esto em jogo no processo clnico? reconhecido o fato de o mtodo hipottico-dedutivo ser visto como o modelo fundamental na formulao de diagnsticos e prescries teraputicas.5 Um dos principais procedimentos no processo clnico consiste na obteno de uma histria clnica. O mdico solicita a seu paciente que aponte o que se passa com ele, para caracterizar suas queixas, isto , que lhe fornea elementos semiolgicos que serviro para a formulao de suas hipteses diagnsticas a partir de suas classificaes nosogrficas de referncia. A partir do esquema peirciano apresentado por Samaja (1996) em que deduo = regra + caso resultado; induo = caso + resultado regra, entendemos o clnico como um observador objetivante que se pauta pela razo lgico-racional, que parte de uma regra alicerada em elementos semiolgicos/laboratoriais indicirios e compatveis com classificaes nosogrficas estabelecidas, casos de referncia ou eventos-tipo.6 O paciente surge com uma histria clnica a ser investigada e desvendada: um possvel caso, representante do caso de referncia. Faz-se, ento, uma anlise do suposto caso em seus respectivos sinais, sintomas, achados laboratoriais ou ainda outras tcnicas de perscrutao (tomografia, ressonncia

magntica etc.), buscando correlacion-lo com nosso caso de referncia; como concluso, deveremos obter o diagnstico confirmatrio ou no: o resultado. Em caso negativo, o circuito deve ser refeito pelo mesmo clnico ou por outro, conforme surjam outras suspeitas diagnsticas e/ou novos elementos semiolgicos/laboratoriais. Por outra via, a epidemiologia empregaria, preferencialmente, o raciocnio indutivo para produzir o conhecimento das supostas causas (ou fatores de risco) de determinadas doenas. A partir da observao de regularidades na ocorrncia de seqncias e associaes de exposies e eventos especficos que permitam configurar um caso (tabagismo e cncer pulmonar, por exemplo), so feitos estudos com base em tcnicas predominantemente observacionais, cujos achados podem confirmar a procedncia da relao de associao, o resultado: estudos sobre fumantes e no-fumantes mostram que a incidncia de cncer pulmonar bem mais elevada no primeiro grupo. Como concluso, aps satisfazerem-se os cnones para o estabelecimento de causalidade e a extrapolao para a populao de referncia, consubstancia-se a regra: fumar aumenta a probabilidade de cncer de pulmo. H estudos que mostram como os mdicos so influenciveis por razes no-mdicas, apontando a interferncia de "fatores sociais que no esto logicamente relacionados etiologia e ao curso da doena" (McKinlay et al. 1996:769) no processo racional de tomada de decises clnicas. Tais fatores se referem a trs categorias, segundo caractersticas do paciente (idade, sexo, renda, etnia, tipo de seguro sade, personalidade assertiva, atratividade fsica), do mdico (especialidade, nvel de treinamento, grau de experincia clnica, idade, sexo, etnia, personalidade) e do setting da assistncia (tipo de instituio, forma de pagamento etc.). Por exemplo, McKinlay e associados, aps um estudo de carter experimental, do qual fazem questo de enfatizar seu rigor metodolgico, indicam que internistas americanos se inclinam, na primeira consulta, a tratar distintamente casos de dor torxica e dispnia conforme os pacientes sejam jovens (origem psicognica) ou idosos (problema cardaco), "todos os outros fatores sendo os mesmos" (?). A recomendao predominante para ambas as situaes foi a de interromper o tabagismo. Dizem os autores: "apesar de seu treinamento mdico 'objetivo', mdicos permanecem atores humanos, socialmente condicionados a envolveremse em estereotipagens, conscientemente ou no. A este respeito, o processo de deciso mdica pode ser funo de quem o paciente tanto quanto do que o paciente tem [...]" (McKinlay et al. 1996:769). Aparentemente, mesmo admitindo-se o fato de os mdicos serem atores humanos, ou seja, falveis, o fato de deixarem de se pautar pela racionalidade lgico-cientfica limita sua atuao como clnicos. Esta viso, ao nosso ver, restritiva e geradora de impasses e preconceitos no que se refere ao entendimento da atividade mdica. Uma tentativa vigorosa de manter a atuao mdica lgica e racionalmente situada diante das imponderabilidades do adoecimento humano e dos riscos integridade dos pacientes localizase na criao e no uso de instrumentos para guiar a interveno mdica, os chamados 'protocolos'. Curiosamente, 'protocolo' pode assumir o sentido de "enunciado que registra com exatido uma observao, sem tentar uma interpretao" (Webster's 1996). Cada comunidade de cientistas se atribui a autoridade de constru-los e aplic-los. Na verdade, pressu pem

representaes cientficas que podem tomar a forma de teorias, esquemas, resultados de tcnicas imagticas e modelos biolgicos (Fujimura 1998). Na biomedicina, protocolos consistem em conjuntos de instrues sob a forma de diagramas de fluxo ou algoritmos que orientam, de acordo com dadas manifestaes e/ou respostas a medidas teraputicas, as decises mais indicadas a serem tomadas (Berg 1998), mesmo, ou melhor, especialmente na ausncia de diagnsticos conclusivos. Neste sentido, ele um "veculo atravs do qual a ordem pode ser trazida a todas aquelas prticas em que reina a desordem" (Berg 1998:228). Dito de outro modo, o protocolo considerado um meio de lidar com aspectos de desconhecimento na prtica mdica vigente, sob a influncia inclusive de razes extra-mdicas, sejam estas judiciais, econmicas ou administrativas, que tambm pressionam no sentido de uma uniformizao dos procedimentos de assistncia sade (idem). Em suma, o auto-retrato da atividade mdica o de um programa tecnobiocientfico que progride na aquisio de conhecimentos e que se reflete na arregimentao de poderosas operaes teraputicas. Mdicos no so educados para lidar com a dimenso de sofrimento embutida nas manifestaes oriundas de processos de adoecer traduzidos atravs dos signos construdos pela semiologia mdica e pelas tecnologias diagnosticas e teraputicas. Os praticantes da biomedicina contempornea so treinados de um modo ctico que tende a minimizar, no momento da interveno, os fenmenos da chamada subjetividade ou ento a tentar control-los, tal como esta dimensionada no interior deste campo: como efeito dito psicofisiolgico ou placebo (Kleinman 1995). Nenhuma outra tradio de cura, todavia, possui tamanha eficcia para srios perigos sade. Isto bastante evidente em vrias instncias biomdicas como, por exemplo, nos denominados 'centros de tratamento intensivo'.

Estrias e narrativas na clnica mdica


Antes de prosseguir, preciso assinalar o fato de que o estudo das formas com que as pessoas contam suas estrias/histrias e as razes explicativas por que tais recursos tm efeitos estticos, retricos e/ou tcnicos tornaram-se uma temtica acadmica respeitvel, com uma considervel quantidade de trabalhos (Saris 1995). Tais estudos acentuam que a vida humana impregnada de narrativas: ns lemos, contamos, assistimos e ouvimos histrias e estrias. Desempenhamos papis e damos forma e sentido a nosso cotidiano. Somos fonte e agentes tanto do conhecimento dos outros como do senso de ns mesmos. O passado (memria) , em grande parte, 'armazenado' sob a forma de narrativas. As antevises do que nos aguarda no futuro tambm. A narrativa essencial sabedoria prtica (phronesis) e representa o nexo da cultura com a psicologia individual. So meios pelos quais indivduos e culturas produzem sentido em suas contingncias e do um jeito para o que seja, no fim das contas, a melhor coisa a fazer (Hunter 1996). A narrativizao molda em grande parte, seno toda, a

nossa experincia interpretada (Monks 1995) e, para que haja narrabilidade, essencial dispor da capacidade de detectar, identificar e re-identificar (em sntese, categorizar) objetos e efeitos (Dennett 1995). Apesar de correntes do mbito da teoria literria desconsiderarem tal distino, interessa-nos manter a noo de que a narrativa pode ser compreendida como histria ou estria. No primeiro caso, ela consiste em um relato mais ou menos coerente de eventos, incluindo elementos no-fictcios e estando referida a acontecimentos, independentemente de suas verses. No segundo, ela se relaciona, de modo mais informal, a relatos ficcionais, que inclusive podem ser orais. Entre seus aspectos mais importantes, destacam-se as possibilidades de a narrativa: a) atuar como forma de construir conhecimento/saber, atravs de seu potencial de ordenar eventos cronolgica e subjetivamente; b) permitir, a partir disto, a elaborao de relaes de causao (verazes ou no) entre tais eventos e o estabelecimento de papis e propsitos aos supostos agentes (Hunter 1996). Para Ricoeur, uma vez que a narrativa descreve eventos ligados s vidas e aos interesses de seus protagonistas, as circunstncias se desdobram ao longo do tempo em toda a sua contingncia e complexidade (Ricoeur 1988). Alm disto, se a narratividade implica, sob uma tica histrica, um senso de lei e ordem em sua busca de sentido, no pode haver narrativa sem aspectos moralizadores (a moral da histria?) (White 1981). Como vimos, os textos mdicos freqentemente descrevem a medicina como cincia, mesmo diante da perceptvel incerteza de sua prtica. Tais limitaes so encaradas como transitrias ou locais: potencialmente, tudo pode ser conhecido, predito e quantificado. Trata-se de esperar que o progresso tecnocientfico viabilize esta expectativa. Onde surgem dvidas, os clnicos apelam para os clculos probabilsticos da epidemiologia como fonte de alguma certeza aproximada, substitutiva ao determinismo. Enfim, mesmo que a cincia sustente o estatuto de padro-ouro, o conhecimento clnico ter uma grande e, em geral, implcita, poro de phronesis (referida sabedoria prtica, interpretativa, narrativa) convivendo com a dimenso explcita, episteme, relativa razo lgico racional, cientfica. Neste sentido a clnica, metaforicamente, se assemelha imagem mitolgica de Janus com suas duas faces. Uma delas, a face 'cincia', busca relaes estveis entre eventos, que podem ser generalizados mediante leis invariantes e que tm como premissas a preciso e a replicabilidade. A outra, a face 'sabedoria prtica', constitui-se em um meio de operar no mundo, trazendo implicada consigo a questo de compreender o melhor modo de agir em situaes particulares que no so (nem podem ser) apropriadamente expressas em leis gerais (Hunter 1996). Tal face envolve a habilidade de adotar mltiplas perspectivas (vinculadas parcialmente entre si), evitando uma posio nica ou aquela ligada objetividade pura. A possibilidade de se obter um curso de ao apropriado no depende tanto do conhecimento generalizador racionalizado, mas sim da capacidade de cotejar seu

ponto de vista com os pontos de vista dos outros agentes (Cooper 1994). H, no entanto, projetos de inteligncia artificial que visam tratar o raciocnio mdicodiagnstico atravs de programas estritamente lgicos e de algoritmos de consulta com auxlio computacional, baseados em uma 'modelizao epistemolgica' (!) (Barosi et al. 1993), levando em conta, alm da deduo e da induo, uma modalidade de abduo automtica em que no h incerteza, uma vez que a abduo peirciana seria irrelevante para o diagnstico mdico, pois consistiria "essencialmente em um processo criativo para gerar uma nova hiptese, como a descoberta de uma nova doena e a definio das manifestaes que ela causa. Isto, entretanto, irrelevante no diagnstico mdico, no qual a tarefa selecionar de uma enciclopdia de entidades diagnsticas, doenas e estados fisiopatolgicos prarmazenados, aquele que pode ser responsvel pelo dados do paciente" (ibid.:45). Nesta linha de raciocnio e com o avano das tcnicas de modelizao, no apenas um mero exerccio de fico cientfica cogitarmos na possibilidade de o mdico (com sua subjetividade, emoes e a faculdade de cometer erros lgicos) esva ecer do contexto clnico at desaparecer, deixando a tarefa mdica aos computadores ad hoc. Tal projeto demanda premissas cruciais: a estabilidade, a homogeneidade e a possibilidade de generalizao dos sistemas modelizados. No existe, todavia, a cincia do ser humano individualizado. Mesmo um paciente confivel, com elementos semiolgicos bem definidos, constitui virtualmente um campo de incertezas. Casos tendem a ser nicos, singulares. Pessoas variam, assim como seus modos de adoecimento. Em circunstncias em que o conhecimento necessariamente particular e regras surgem das instncias individuais da prtica, preciso o tipo de conhecimento em que a abduo peirciana desempenha um papel fundamental. Contrariamente ao que pensam Barosi e seus colaboradores (1993), a criatividade no dispensvel no processo clnico. Voltando ao esquema de Peirce mostrado por Samaja (1996): abduo = regra + resultado caso. Na prtica clnica, tendo como referncia a regra (elementos semiolgicos/laboratoriais indicirios e compatveis com classificaes nosogrficas estabelecidas: casos de referncia ou even tos-tipo), so observados os elementos investigados em um paciente especfico, constituindo-se da o resultado, isto , mediante um processo que inclui componentes intuitivos e no qual a criatividade e a analogia atuam decisivamente: um processo destitudo de uma completa estrutura lgico-racional dedutiva em razo da impossibilidade de conhecer e controlar todas as variveis (e suas interaes) em ao. Deste modo, o clnico pondera os elementos disponveis e conclui politeticamente, mediante analogias com situaes similares contidas em seu estoque acumulado de experincias, sobre a compatibilidade com um padro especfico de caso. Este aspecto aparece inclusive nas conversaes do mdico com seus pacientes acerca de questes diagnsticas ao, eventualmente, empregar expresses indicadoras desta impreciso, tais como: provvel, sugestivo, compatvel e indicativo. Mesmo quando um clnico avalia a conduta de outro diante de determinado paciente, evita empregar adjetivos como 'certo/errado', mas sim termos como 'adequado', 'apropriado' ou outros equivalentes e seus antnimos. No -toa que um popular axioma no meio mdico 'cada caso um caso', pois

uma das caractersticas da clnica mdica a sua recusa em generalizar. Desta maneira, a biomedicina pode ser chamada, de maneira 'oxmora', de uma 'cincia de indivduos' (Hunter 1991). Portanto, a clnica biomdica se constitui como uma atividade em grande parte interpretativa, que usa a cincia e se fundamenta no julgamento racional (mas, tambm intuitivo) para conhecer e tratar pacientes. Em sua operao, ela lana mo de vrias estratgias para lidar com as altas margens de incerteza nas situaes que lhe chegam (Hunter 1991). As propostas de refinamento trazidas por vrios expedientes propostos pelos campos de saber como a epidemiologia clnica, a medicina baseada em evidncias, a meta-anlise7, os algoritmos de inteligncia artificial e o aperfeioamento de tecnologias diagnsticas pretendem diminuir o grau de incerteza que paira no fazer mdico. Ainda assim, esto longe de reduzi-lo a nveis seguros. E, talvez inadvertidamente, exacerbem a incmoda faceta tecnicista do mtier ao mimetizarem a tradio ocidental dos 'avanos' tecnolgicos representarem a idia evidencivel do que seja 'progresso'. Na biomedicina, a sabedoria prtica se manifesta como julgamento clnico e a narratividade uma parte essencial dele. Ento, a denominada experincia clnica ou casustica est estruturada a partir de um armazenamento de casos clnicos (prprios ou apreendidos de sesses, leituras, reflexes...): estoque variado e extenso de narrativas clnicas, a ponto de emergirem regras gerais que os casos acumulados coletivamente encarnam (Hunter, 1996). A habilidade clnica um processo que vai alm da mestria das regras conscientes para um estgio inconsciente em que cada caso procura ser compreendido de um modo totalizado. H configuraes nosogrficas de referncia (abstrao) que servem para abordar casos possveis, representantes desta configurao. O principal instrumento da sabedoria prtica na clnica a organizao narrativa da observao clnica. Neste processo, reconfigura-se a estria de adoecimento do paciente em uma histria clnica em funo de seu julgamento mdico, que tambm possui dimenses interpretativas. Esta histria clnica, que vai se configurar em diagnstico e tratamento (ou novos exames e encaminhamentos) comunicada ao paciente (ou sua famlia, conforme as circunstncias), por intermdio de uma retrica que, ao lado do jargo mdico, envolve construes metafricas ou outras formas de figurao mental. Estas devero servir como elementos para os pacientes operarem suas prprias narrativas, que podem ser construdas ao redor de um enredo dramtico central, com temas unificadores que visam a reordenao da idia de si-mesmo, diante das questes veiculadas pelo adoecimento (Hydn, 1995). Do lado do paciente, suas estrias carreiam, em primeiro lugar, elementos para servir de base para a construo das histrias clnicas. Aps a operao do dispositivo clnico, conforme o diagnstico, novas montagens narrativas sero produzidas. Dois exemplos ilustrativos. Um relevante estudo foi feito por Sandelowski e Jones (1995), duas enfermeiras americanas, a respeito das estrias (stories) de escolha do desenlace decorrente da deteco de anomalias fetais, s quais chamaram de fices curativas (healing fictions). Depois de receberem

diagnsticos de testagens intra-uterinas ou sanguneas, confirmatrias de defeitos em seus filhos, pais potenciais constrem diferentes relatos da gravidez continuada ou interrompida, de modo a determinar justificativas morais para os desfechos ocorridos. As autoras produziram uma categorizao de tipos e repercusses de escolhas, referenciadas aos casos estudados, e discutiram a correspondente efetividade em termos de promover a recuperao psicolgica e as interaes de pais e filhos a partir das decises tomadas em funo das escolhas assumidas diante dos desenlaces dos diagnsticos fetais positivos. Outra interessante investigao foi desenvolvida por uma equipe sueca, incluindo dois mdicos e um psicoterapeuta, ao estudar estratgias de criao de um senso de proteo e esperana em doentes de tumores cerebrais malignos, aps confrontarem-se com o dramtico diagnstico e as primeiras aes teraputicas (Salander, Bergenheim & Henriksson, 1996). Os autores assinalam que os aspectos cruciais em jogo, que emergem de modo imbricado, so: 1) a atribuio de sentido aos novos acontecimentos; 2) a gerao de esperana/confiana mediante distintas formas, em muitos casos, apontando correspondncias com os mecanismos de defesa, tal como conceptualizados pela psicanlise (identificao, projeo, denegao, introjeo, racionalizao, isolamento etc). Segundo os pesquisadores, o principal achado de seu estudo referiu-se ao fato de a grande maioria dos pacientes fazer uso de manobras cognitivas, sob a forma de 'atividade reconstrutiva', para elevar a esperana diante do grave diagnstico. De acordo com a teoria de Taylor (apud Salander, 1996) sobre ajustamento a eventos ameaadores, os pacientes vulnerveis buscam significao (meaning), controle (mastery) e auto-aperfeioamento (selfenhancement). Isto, muitas vezes, implica a criao de uma iluso, que visa facilitar a forma de lidar (coping) com a ameaa. Ento, a iluso [etimologicamente, illudere - jogo falso com a percepo (da realidade)] consistiria em um processo de construo narrativa em que se misturam objetividade e subjetividade, isto , elementos da realidade externa objetivada (o diagnstico clnico, por exemplo, glioma grau III) com uma disposio psquica interna subjetivada que busca proteo e esperana (por exemplo, "sei que vou dar um jeito", ou "Deus misericordioso e me proteger"). A resultante - iluso proporia algo como: "ainda bem que no o pior grau de tumor, pois poderia ser grau IV" (Salander et al. 1996). Em outras palavras, os autores sugerem a iluso como algo similar posio otimista de Poliana, personagem da literatura inglesa, cuja atitude diante de fatalidades era comparar a situao acontecida com a possibilidade de "ter sido pior"... Est em foco, a rigor, a dimenso tica que envolve mdicos diante do sofrimento humano, e seu papel, eventualmente omitido, de participarem nos difceis processos de confortar pacientes e criar esperana e algum senso de proteo, apesar da gravidade e dos maus prognsticos representados pelos respectivos quadros clnicos. Hunter (1991) encara duas modalidades narrativas na clnica: 1) a enunciada pelos pacientes ao falarem de seus desconfortos (dolncias) e 2) a forma como este relato traduzido/construdo pela discursividade mdica com o propsito de produzir inteligibilidade operativa no interior da disciplina.

Podemos perceber na clnica, porm, uma multiplicidade maior de narrativas que se superpem de um modo em que as delimitaes no aparecem nitidamente demarcadas, podendo representar uma combinao de: achados biolgicos e fisiopatolgicos, verificveis atravs de estratgias de exame, observao e mensurao, com graus estimados ou estabelecidos de preciso e validade, vinculados a categorizaes construdas monoteticamente a fim de configurar em proposies causais de carter lgico-racional. elementos histrico-biogrficos-profissionais do lado do mdico: seu estoque de relatos e narrativas, paralelos aos achados objetivveis, no-fictcios na construo de sua experincia clnica; aspectos de sua histria pessoal, incluindo crenas, valores e ideologias. componentes histrico-biogrficos-pessoais do lado do paciente: estoque de relatos e narrativas, relativos a aspectos sciodemogrficos, factuais (local de nascimento, idade, sexo), da prpria existncia; e trajetria do indivduo que busca ateno sade. aspectos estricos formulados pelo paciente: fices vinculadas a crenas, valores e idia de si-prprio, de um Eu, produzidas atravs de elementos subjetivos, psicolgicos, constitudos por idias, sentimentos, afetos, fantasias pessoais, pensamentos, juzos, opinies e teorias; com base em categorizaes em que prevalecem estruturas de nvel bsico e noes prototpicas de causao. configuraes narrativas (em termos gerais) produzidas pelo dispositivo clnico ao interpretar os contedos veiculados pelos pacientes para a linguagem biomdica. Esta transformao gera relatos incomen surveis em relao aos que lhe deram origem (Hunter, 1991), ou seja, por maior que seja a proximidade de tais relatos, as perspectivas distintas do mdico fazem com que os pontos de contato sejam apenas parcialmente inteligveis entre as partes envolvidas. construes retricas (em termos especficos): formas de enunciao utilizadas pelos mdicos ao comunicarem para os seus pacientes seus juzos e encaminhamentos teraputicos, com vistas, em tese e a priori, aderncia aos exames e ao tratamento. Isto deve variar conforme caractersticas especficas assumidas pela relao paciente-mdico que se estabelece em cada circunstncia. A 'hestria' clnica consistiria, ento, na postulao terica de uma fuso dos aspectos acima mencionados, mescla impondervel de histrias a serem reveladas e de estrias a serem inventadas. Ordenaes narrativas e discursivas, produzidas pelos pacientes com vistas busca de coerncia entre as idias de si-mesmo e do prprio entorno, lidando e buscando compatibilidade com as histrias mdicas. A hestria clnica apresenta equivalncia com a 'patografia'8, conceito desenvolvido por Anne Hunsaker Hawkins (1993) ao estudar os modos com que indivduos acometidos por afeces com alguma gravidade (especialmente leses irreversveis, doenas crnicas) procuram ordenar cronologicamente os eventos, produzindo narrativas em que se estabelecem atribuies causais, motivaes e papis aos agentes. Eles delimitam certos aspectos como fatos/eventos objetivos, enquanto outros so produtos subjetivos, mentais, descartando aqueles que no combinem com a construo efetuada. So empregadas elaboraes mticas, retricas

e imagticas na representao na descrio e na explicao destes fatos e eventos. Trata-se, enfim, de interpretar contedos e construir significados, processos com propsitos sumariantes que lidam simultaneamente com a histria, a subjetividade, a identidade, a cultura e os sentidos da existncia. No entanto a patografia consiste em uma narrativa da vivncia de afeco sade sob a forma literria, escriturai, distinta do relato mdico do caso clnico. Na hestria clnica, h uma construo individualizada, subjetiva, desta experincia, que no assume necessariamente formatos escriturais. Alm disso, h mesclas variveis de componentes biomdicos originrios, por exemplo do relato clnico-laboratorial, e de componentes no-mdicos, provenientes de elementos de carter experiencial daquele paciente naquelas circunstncias. Para serem produzidas hestrias clnicas satisfatrias para a vida das pessoas crucial a circunstncia (muitas vezes, conforme as contingncias assistenciais, menos valorizada do que vrias outras etapas da interveno mdica) em que o clnico explica questes diagnsticas, teraputicas e prognsticas a seus pacientes. o momento em que o relato mdico deve ser veiculado de modo cuidadoso e particularizado com vistas integrao dos respectivos contedos ao contexto de vida de tal paciente sob tais vicissitudes. Aparentemente, nenhum outro sistema mdico desvaloriza tanto as dimenses teraputicas de eficcia no-especfica associadas mobilizao das foras ditas carismticas/transferenciais, eventualmente denominadas de 'efeitos psicofisiolgicos' de durao transitria e eficcia imprevisvel. Estes recebem nfase diferente nas prticas de sade chamadas holsticas em que a relao curador/paciente estimula pacientes e famlias a participarem da elaborao de enredos de eficcia visando desfechos bem sucedidos (Kleinman 1995). Tais modalidades de tratamento, contudo, tendem a ser encaradas depreciativamente pela biomedicina, como sendo no-cientficas ou, na melhor das hipteses, sintomticas. A demanda por uma imagem identitria de cincia para a biomedicina promove dois efeitos opostos. Por um lado, legitima e autoriza uma incontestvel eficcia de suas intervenes em termos de salvamento dos organismos; por outro, tal idealizao elide a assuno da atividade tecnobiomdica estar mal preparada para lidar com objetos no passveis de abordagens emprico-lgicas, o que, mais grave, acaba por fazer obstculo a outros possveis modos de entendimento do fenmenos humano e de seus adoecimentos, com o risco de serem perdidas outras dimenses teraputicas. A biomedicina se institui sem dar grande importncia s necessidades humanas de atribuio de sentido desorganizadas pela doena. As redescries e as reordenaes narrativas so essenciais para aqueles que sofrem os efeitos de doenas tosomente como 'processos antomo-fisiolgicos alterados, disfuncionais'. Dito de outro modo, a ateno para aspectos morais/existenciais da experincia de adoecimento parece algo afastado das prioridades da ateno biomdica. Portanto, em sua luta contra o adoecer e a morte, a medicina precisa reconhecer a necessidade de desenvolver uma postura mais compreensiva diante do sofrimento humano. Nestas circunstncias, preciso considerar o papel central desempenhado pelas narrativas e pela

idia de um inconsciente do corpo, tanto do lado do paciente, como daquele que procura abord-lo. crucial conceber e desempenhar qualquer atividade assistencial sob a perspectiva das questes relativas condio humana na busca de identidade e de significao para a vida. isto se aplica tanto a mdicos como a pacientes.

Uma verso anterior deste texto foi publicada com o mesmo ttulo em Vaitsman, Jeni & Girardi, Sbado (orgs.). A cincia e seus impasses: debates e tendncias em filosofia, cincias sociais e sade. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1999.
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A lgica conjuntista-identitria (ou condica) foi tematizada por Castoriadis (1999) ao longo de sua obra. preciso, porm, mencionar desenvolvimentos de outras lgicas, por exemplo: as infralgicas e as para-consistentes. Em ambas, as formaes, conceitos e noes mentais se encadeiam de tal modo que a exatido de um elemento carreia a pressuposio de exatido para os seguintes. Tais processos de conexes na conscincia podem ser considerados falsos, luz do raciocnio lgico-formal, mas servem para ligar determinados conceitos uns aos outros, propiciando uma suposio de verdade, com certeza limitada, porm operativa (Moles 1995). Tais lgicas operam com uma semntica diferente, de modo que, nestas circunstncias, a idia de negao se distingue da negao clssica. Por exemplo, a denegao em um contexto psicanaltico pode se configurar como uma negao paraconsistente (cf. Costa 1985, 1993). Em termos matemticos, a negao do postulado do terceiro excludo aparece nos trabalhos de Brouwer e de seu discpulo Heyting sobre a lgica intuicionista. Nela, os critrios de verdade, de negao e de existncia (em relao a proposies matemticas) so distintos dos critrios das demais lgicas bivalentes (verdadeiro/ falso). Neste sentido, haveria lgicas trivalentes (verdadeiro/nem verdadeiro, nem falso/falso) (cf. Ferrater Mora 1986; Pagels 1988). Nesta tica, o princpio do terceiro excludo valeria para os casos bem delimitveis: tal ser vivo animal ou vegetal. H situaes, entretanto, em que esta clareza no possvel: h espcies que no permitem a classificao zoolgica ou botnica (cf. Morin 1991); h vrus e partes celulares (plasmdeos, mitocndrias) que no podem ser referidos como entes vivos ou inanimados. Quau (apud Sfez 1993) chama tal contingncia de 'quasevida'.
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A tica do objetivismo (ou materialismo) foi bem sintetizada por Lakoff e Johnson (1980): o mundo est constitudo de objetos, que tm propriedades independentes de qualquer pessoa ou de outros seres que os experimentam; nosso conhecimento do mundo se baseia em nossa experincia dos objetos, no conhecimento de suas propriedades e das relaes entre eles; entendemos os objetos de nosso mundo em termos de categorias e conceitos que tm correspondncia com as propriedades inerentes e as relaes entre estes objetos; h uma realidade objetiva e podemos dizer coisas que so objetivamente e absolutamente verdadeiras ou falsas sobre ela. Porm, como humanos, falveis, estamos sujeitos a erros: iluses, erros de percepo, emoes, preconceitos (pessoais, culturais). O mtodo cientfico serviria para nos pr acima destas limitaes humanas e para produzir modalidades de compreenso universais vlidas e neutras (sem preconceitos); as palavras devem ter significados fixos, claros, precisos e unvocos para dar firmeza e consistncia s categorias para a explicao da

realidade; podemos ser objetivos e falar objetivamente, mas s mediante uma linguagem clara, precisamente definida, simples, direta e ajustada realidade; em nome da objetividade, devemos evitar figuras de linguagem (metforas, por exemplo) ou a linguagem retrica/potica; s o conhecimento objetivo conhecimento verdadeiro (da realidade); ser objetivo ser racional; ser subjetivo, irracional (deixar-se levar pelas emoes); a subjetividade perigosa porque pode fazer-nos perder o contato com a realidade. Um movimento antagonista surge com a tica do subjetivismo: na maior parte de nossas atividades prticas cotidianas, podemos nos basear em nossos sentidos e em nossa intuio; as coisas mais importantes de nossas vidas so nossos sentimentos, a sensibilidade esttica, as prticas morais, a conscincia espiritual; a arte e a poesia transcendem a racionalidade e a objetividade e nos pem em contato com realidades mais importantes atravs dos sentimentos, das emoes, da imaginao etc.; a linguagem simblica (da imaginao) necessria para expressar certos aspectos nicos e pessoalmente significativos de nossas experincias; a objetividade pode ser perigosa porque exclui o que mais importante e significativo para as pessoas consideradas em sua particularidade; a objetividade ignora os mbitos mais relevantes de nossa experincia; a objetividade pode ser inumana; no existem meios objetivos e racionais para chegar a nossos sentimentos: a cincia no serve para as coisas mais importantes da vida.
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A descrio de Hamburger data de 1984, ano em que foi lanado o seu livro na Frana. Em 15 anos, outros elementos da alergia foram descobertos, especialmente na rea da biologia molecular das reaes imunolgicas. A participao dos linfcitos e foi descrita, assim como das linfocinas que atuam na vinculao entre estes leuccitos (interleucinas). Alm da histamina, outro grupo de substncias (os leucotrienos) foi estabelecido como componente das hiper-reaes alrgicas. Mesmo assim, a noo de cesura apresentada pelo autor se sustenta.
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Existe, em alguns casos, a possibilidade de um reconhecimento imediato e o conseqente diagnstico. Para Barosi e colaboradores (1993), isto seria, como veremos adiante, uma 'abduo automtica'.
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Caso de referncia ou evento-tipo seria uma representao hipottica, globalizadora e exaustiva das causas, nexos causais e associaes que podem ser relevantes para a ocorrncia de um determinado efeito (cf. Rizzi e Pedersen 1992).
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A meta-anlise consiste em procedimentos de anlise estatstica estratificada que renem, dispem metodicamente e juntam resultados provenientes de investigaes independentes, passveis de agregao aps cumprirem certos requisitos. Seu objetivo a produo de uma medida sumariante da combinao de estudos. Esta tcnica mostra-se til para pesquisas que abordam a mesma questo, mas nenhuma suficiente per se para gerar concluses satisfatrias (ver Rodrigues & Coutinho 1998).
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A noo de patografia se vincula observao do surgimento de (auto)biografias cujo eixo primordial se localiza no relato escriturai das experincias que envolveram circunstncias de grave adoecimento, tratamentos traumticos e mesmo morte de determinada pessoa. Como

gnero literrio, aparece com mais evidncia a partir de 1950, sendo rara nos sculos anteriores (Hawkins 1993). A patografia rica em interpretaes da experincia do convvio de doentes com suas respectivas afeces. Para isto, so empregados recursos imagticos, metafricos e mticos que visam ordenar a situao vivida. So perceptveis, por exemplo, relatos em que aparecem mitos de renascimento, de batalhas, viagens/jornadas e at mesmo com elementos com funes medicamentosas nas prticas de sade denominadas alternativas (idem).

Zumbis, cobras, sombras, morcegos: anotaes introdutrias sobre a filosofia da mente e a conscincia-de-si
J no ttulo este texto procura mimetizar a retrica da Terceira Cultura ao mesmo tempo que critica suas intenes. Para aqueles no familiarizados com o empreendimento, trata-se de um projeto capitaneado pelo agente literrio norte-americano, eventualmente escritor e compilador de coletneas de divulgao cientfica, John Brockman (1995). Ele se prope a difundir concepes e trabalhos de pesquisadores e pensadores a partir de uma proposta que visa a superar as 'duas culturas', a dos intelectuais literrios e a dos cientistas, tal como sugerido pelo historiador da cincia CP. Snow (citado por Brockman) no livro As duas culturas e a revoluo cientfica, de 1959. Na segunda edio de 1964, Snow aponta para a possibilidade de estas 'culturas' dialogarem sem mediaes, a fim de superarem a suposta brecha presente no contexto anglo-saxnico. Diagnstico atual de Brockman: permanece a falta de dilogo, pois aparentemente o primeiro grupo no valoriza suficientemente o segundo, que, por sua vez, no tem suas idias devidamente divulgadas pelo primeiro. Tratamento: cientistas e pensadores devem assumir o lugar de intelectuais da terceira cultura para comunicarem-se diretamente com o 'pblico' (tornando-o, ao mesmo tempo, 'seu' pblico) atravs de produes elaboradas por eles prprios. Curiosamente, para a consecuo de tais objetivos, faz-se o louvor de uma ideologia tecnocientfica ('tecnocultura') cujo maior mpeto no o de "buscar a verdade, mas [sim o de] buscar a novidade [...]. Criar novidades como vias para a verdade e experincia" (Kelly 1998:992). Assim, preciso assumir uma posio pragmtica, na qual reduzida a importncia da teoria para se fazer cincia na atualidade, pois a "terceira cultura cria novas ferramentas mais rapidamente do que novas teorias, porque ferramentas levam a novas descobertas mais depressa do que fazem as teorias" (idem). Por outro lado, uma das metas primordiais da proposta a de "tornar visveis os significados mais profundos de nossas vidas, redefinindo quem e o que somos" (Brockman 1995:17). infundado vislumbrar nesta afirmao a presena de vestgios de elementos de 'auto-ajuda' existencial veiculveis por prceres das tecnocincias em funo dos efeitos vertiginosos da proliferao de inovaes tecnolgicas? Percebemos ao nosso redor como tais circunstncias geraram novas e mltiplas configuraes socioculturais e alteraram matrizes simblicas constitutivas da identidade. Aparentemente, a dita terceira cultura tenciona proporcionar algo mais, entremeado em sua proposio de 'instruo cientfica', ou seja, pretende atuar como uma possvel fonte de narrativas com o intuito de proporcionar significados para as grandes questes da existncia humana (quem somos, de onde viemos, para onde vamos...), usualmente tratadas pelas tradies msticas e religiosas e pela filosofia.

Podem as narrativas da tecnocincia ocupar no Ocidente o papel outrora atribudo aos discursos mitolgicos estruturantes das sociedades humanas? Em meio retrica da divulgao pblica da cincia, so discutidos os dilemas, as limitaes e as perplexidades do fazer cientfico na atualidade? Os intelectuais da terceira cultura sero bem sucedidos em seus intentos? Perguntas com diminutas margens de serem respondidas satisfatoriamente em razo no s do carter recente desta empresa, como tambm de sua polmica (e assustadora para alguns) ideologia, que todavia admitamos, traz temas e questes vigorosas para as discusses sobre a subjetividade nos vertiginosos tempos atuais, pleno de novidades tecnolgicas. Em outras palavras, o plano brockmaniano um emprendimento merecedor de nossa ateno no somente em sua faceta de 'educao cientfica' de leigos, mas sobretudo por ressaltar as implicaes atuais dos discursos da cincia na instituio de sentidos identitrios organizadores das sociedades modernas, aquilo que Castoriadis (1999) chama de 'significaes imaginrias sociais'. Esta impresso reverbera tanto no amplo material de variados autores (mormente anglosaxnicos) encontrado no site de Brockman (www.edge.org), como na grande quantidade de livros de divulgao cientfica que consumida, em graus variados, por pesquisadores, intelectuais e leitores interessados do primeiro e do terceiro mundo. Um dos precursores mais destacados desta tendncia foi o astrnomo Carl Sagan, cujos livros (e a srie televisiva 'Cosmos') tiveram grande repercusso junto ao pblico leigo. Por outro lado, merece destaque o fato de a proposta de Brockman admitir e apresentar posies polmicas. Vemos, por exemplo, em seu site, lado a lado, a produo de cientistas com posies bastante diferentes como Brian Goodwin e Steven Rose, de um lado, e Richard Dawkins e Steven Pinker, de outro. no livro-manifesto de Brockman "A terceira cultura" (1995) coabitam textos de Francisco Varela e de Daniel Dennett... Pois bem, uma das questes fundamentais que os pensadores da terceira cultura procuram responder 'quem somos', modalizada pela pergunta 'como funciona a mente?', que dever ser resolvida mediante a construo de uma 'mente funcionante' (Kelly 1998). Para construir uma mente, preciso reconhec-la e, para tanto, antes preciso conhec-la. Cabe, ento, debatermos se possvel conhecer a mente humana e suas manifestaes. Antes de esboar qualquer encaminhamento a esta indagao, torna-se imprescindvel informar a dupla pretenso do presente captulo. A princpio, ele se prope a apresentar, de modo pretensamente sinttico e acessvel, tpicos potencialmente abstrusos como os enfoques desenvolvidos pela chamada filosofia da mente. Em seguida, abordar sumariamente o que se entende por 'conhecer' e que' se pretende conhecer. Isto, em si, traz gigantescas dificuldades (tanto de carter ontolgico como epistemolgico) por implicar o objeto de estudo com o investigador (e seus instrumentos) ao estud-lo. Para ir adiante, dirigiremos tal discusso para a tenso relativa a duas supostas modalidades de o que se procura conhecer, ou seja, o 'desconhecvel' - incognoscvel - ou o 'desconhecido' - cognoscvel? Sabemos que a filosofia se configura como o campo que aborda a primeira

dimenso (no caso da epistemologia, a prpria tenso) e as cincias emprico-lgicas, a segunda. No entanto, presenciamos, desde a metade do sculo XX , a um progressivo, e agora vigoroso, avano do segundo campo sobre o primeiro. H autores (da terceira cultura, claro) que inclusive explicitam a meta de deslocar a prpria distino entre o desconhecido cognoscvel e incognoscvel da filosofia/epistemologia para o territrio tecnocientfko (Traub 1997). Pois bem, a mente humana (em especial, a propriedade de autoconscincia) se apresenta como um emblema desta tenso territorial. H os que consideram a consicincia-de-si tratvel exclusivamente em termos metafsicos e correlatos. No outro extremo, h os que encaram a mente como um objeto abordvel pelas cincias emprico-lgicas, no caso, as chamadas neurocincias, um ramo das cincias cognitivas, que inclui outras vertentes como a lingstica, a psicologia cognitiva e a inteligncia artificial. Neste caso, aqueles que consideram como vlida somente a abordagem cientifica da 'mente' em geral tendem a considerar a conscincia como algo de pequena importncia (Searle 1997). Importa salientar que neste, digamos assim, campo 'minado', tambm procuram ter seu lugar os saberes (meta)psicolgicos de carter psicanaltico, nos quais o inconsciente se tornou um dos principais eixos na abordagem do psiquismo no sculo XX . No mbito da psicanlise, nossos pensamentos e aes conscientes so em grande parte determinados pela influncia de aspectos inconscientes (melhor dito: do Inconsciente). Sob tal tica, uma abordagem dirigida conscincia tende a ser desvalorizada em funo de esta ser vista como algo secundrio (ou, quem sabe, mal explorado por Freud, de quem chega-se a conjeturar a autoria de manuscritos perdidos sobre o assunto). No entanto, a partir da produo das cincias cognitivas e tambm de sua ampla difuso junto ao pblico no-especializado, cada vez mais so enfatizadas e discutidas noes como intencionalidade1, memria, capacidade de reconhecimento, emoes, subjetividade, qualia e conscincia, todas elas aspectos do mesmo processo: a mente. Apesar do imbricamento entre estas noes, a questo da conscincia se impe com mais intensidade, provavelmente em funo da dimenso chamada 'ipseidade', a conscincia-de-si. O principal argumento para a nfase nesta questo parece estar vinculado ao 'fato' de este aspecto especfico se configurar como um dos temas que geram mais perplexidade nos estudos sobre o mental (e, tambm, confessemos, na economia psquica de cada um de ns). O que faz a conscincia ser enigmtica sua subjetividade, sua singularidade. Debate-se inclusive se cabvel consider-la como um problema epistmico, ou seja, como algo passvel de ser abordado pelos saberes, protocolos e instrumentos do mbito cientfico verificacionista (Searle 1998). importante destacar, todavia, que, ao lado da questo epistmica "como conhecer a mente", devemos levar em conta a dimenso ontolgica "o que vem a ser 'isto'?", e nestas condies, a ontologia de 'primeira pessoa', como prope Searle (1997). Quando enquadramos a mente como objeto de estudo, no se trata to-somente das mentes de outras pessoas (terceiras), isto , de ele/ela, mas sim de 'eus' que so eles/elas. Alm disto, diante das imprecises e do

desconhecimento prprio a esta ordem de fenmenos, as categorias com que o campo neurocientfico opera podem apresentar acentuadas inadequaes em suas definies, muitas vezes conducentes a concluses equivocadas (ver Searle 1997). Segundo Horgan (1996), a conscincia adquiriu um estatuto de problema tratvel atravs de investigaes empricas aps cientistas de renome, como Francis Crick e Gerald Edelman, produzirem especulaes tericas acerca da organizao e do funcionamento neurobiolgicos da mente. A partir da premissa de que estados cerebrais causam estados mentais, um dos pontos cruciais dos trabalhos sobre a conscincia reiterado por Searle (1998) incide sobre o 'problema dos qualia'. Como lidar com as propriedades subjetivas, pessoais e singulares que acompanham a experincia consciente? Qualia o plural de quale, uma palavra latina que se refere qualidade abstrada como uma essncia universal, independentemente de algo, por exemplo, dor, brancura ou dureza. Alis, o filsofo norte-americano considera o termo enganoso por ele deixar implcita a idia de o quale de um estado consciente ser dissocivel da experincia consciente totalizada e ser abordado parte. Em outras palavras, ignorar a dimenso subjetiva da conscincia inviabilizaria qualquer possibilidade de conceb-la. Outro tpico crucial se podemos considerar a conscincia sob a hiptese de ela se constituir to-somente como um epifenmeno. O que seria isto? Alis, esta uma formulao curiosa. A forma dicionarizada indica tratar-se de "fenmeno cuja presena ou ausncia no altera o fenmeno que se toma principalmente em considerao" (Ferreira 1986). Temos, ento, de averiguar, um pouco melhor, a idia de 'fenmeno'. Fenmeno provm do grego: phainomenon, que se origina de phainestai (aparecer); este se liga a phainein (que ir originar 'fantasia') e a phaos (brilhar), phos (luz) - latim: phosphorus, a estrela da manh; gr. phosphoros, portador da luz (Webster's 1994). Seguindo Ferreira, pode ser, entre outras acepes: "qualquer modificao operada nos corpos pela ao de agentes fsico/qumicos; [...] tudo que percebido pelos sentidos ou pela conscincia; [...] tudo o que se observa de extraordinrio no ar ou no cu; [...] filos.: objeto de experimentao; fato; [...] filos.: que se manifesta conscincia; [...] tudo que objeto de experincia possvel, i.e, que se pode manifestar no tempo e no espao segundo as leis do entendimento -nmeno" (Ferreira, 1986, grifos nossos). Por sua vez, 'nmeno' seria "objeto inteligvel por meio da razo". Em grego, nous tem o sentido de esprito como 'princpio intelectivo' ou razo que permite a inteleco de objetos (Ferreira 1986). Em psicologia, o uso mais comum designa uma propriedade no funcional ou um produto derivado. Por exemplo: colocar a lngua para fora da boca quando se escreve, balanar os ps quando se digita. Os epifenmenos seriam meros subprodutos, mas que podem ser perce bidos (registrveis em vdeo, gravador). 'Epifenmeno' consistiria ento em uma manifestao secundria ligada a uma manifestao primordial. Portanto, no absurdo considerar epifenmenico o fato de o conhecido ex-jogador de basquetebol Michael Jordan, em certos momentos de impressionante desempenho no jogo, colocar a sua lngua para fora da boca (ser que caso assim no o fizesse, ele teria a mesma eficcia? Se porventura no, j no mais teramos a um epifenmeno).

Em filosofia, o uso tradicional aponta para a inevitvel constatao de que se algo epifenmeno, implica ser um efeito, mas que, por si s, no produz efeitos no mundo. O significado filosfico mais forte e conforme Dennett (1995), produz um conceito intil. Para autores como ele, a idia de conscincia problemtica, tanto que sua correspondente 'definio' (?) computacional, como veremos adiante, bastante polmica e fonte de muitas controvrsias. Alis, os domnios das cincias cognitivas, em geral, e o chamado terreno da filosofia da mente, em particular, aparecem como um impressionante campo de produo, com intensas (nem sempre fecundas) batalhas argumentativas entre seus representantes. Nestas circunstncias, h esclarecimentos de posies diante de eventuais mal-entendidos e previsveis alegaes de leituras equivocadas. Isto, claro, entremeado de algumas crticas mordazes e insinuaes de carter mais pessoal. Apesar do irresistvel deleite provocado ao acompanharmos as diatribes destes pensadores - algo que vivifica um tipo de texto marcado pela dimenso elaboradamente intelectualizada os atritos resultantes destas lutas de prestgio produzem mais 'calor' do que 'luz' (como diria um conhecido jornalista econmico...). Exemplos podem ser percebidos no ensaio-resenha com textos publicados originalmente no New York Review of Books elaborado pelo filsofo John R. Searle (1998) acerca de vrios trabalhos de outros filsofos e neurocientistas sobre a conscincia, estando includas a rplicas de Daniel Dennett e David Chalmers, dois dos autores resenhados, e trplicas de Searle. Na verdade, tais polmicas servem como indicador da considervel ignorncia que envolve o campo. Por no haver nem palavras finais nem vocabulrio satisfatrio (por exemplo: a antinomia 'mental' x 'material', onde 'material' = 'fsico', logo 'mental' = 'no-fsico'), as discusses so inconclusivas. pior, podem levar a concepes equivocadas, seno absurdas, em comparao com as experincias cotidianas que temos a respeito de nossa subjetividade. Por estas razes, no so descritas neste texto postulaes acerca da conscincia como objeto 'desconhecvel' ou 'desconhecido' a partir dos conhecidos e ambguos enfoques dualistas e monistas. Assim, optou-se por descrever de modo condensado (com pro vveis limitaes de inteligibilidade) pontos de vista de determinados autores, procurando mostrar tanto sua criatividade, como as ntidas dis crepncias entre as respectivas posies. Em suma, o que est em questo a idia (ou crena) quanto capacidade de projetos neurocientficos virem algum dia a desvendar o problema da mente humana e de sua peculiar capacidade de conscincia-de-si.2 Antes de nos determos em nossa proposta central de trabalho, importante situar o campo da chamada filosofia da mente em relao ao das cincias cognitivas. Para tanto, torna-se necessrio proceder a um breve histrico com base sobretudo em dois autores: Varela (1989,1991) e Dupuy (1995).

Cincias cognitivas: um brevssimo histrico


Em duas obras distintas3, Francisco Varela (1989, 1991) relata a (mesma) histria das cincias cognitivas a partir do movimento ciberntico. Segundo ele, a primeira etapa - fase

ciberntica de primeira ordem - vai de 1943 a 1956. Em 1943, so publicados dois textos considerados seminais: 1) na revista Philosophy of Science (nmero 1, do volume 10), "Behavior, purpose & teleology", de Arturo Rosenblueth (fisiologista que trabalhava com Walter Cannon), Norbert "wiener (matemtico aplicado) e Julian Bigelow (engenheiro). Seus objetos de estudo (comportamentos) so tratados como dispositivos que transformam mensagens de entrada em mensagens de sada, incluindo a retro-alimentao (feedback) para no se reduzir a um mero behaviorismo; 2) "A Logical calculus of ideas immanent in nervous activity", de Warren McCulloch (neuropsiquiatra) e Walter Pitts (matemtico). A busca dos mecanismos materiais e lgicos que constituem a mente, ou seja, a fundao de uma neurofisiologia mental a partir da idia de uma "mquina como um ser lgico-matemtico encarnado na matria do organismo; [...] uma 'mquina natural' ou uma 'mquina lgica', sendo aqui, natureza e lgica perfeitamente equivalentes uma outra" (Dupuy 1995:54). No perodo de 1946-1953, dez conferncias com o objetivo de edificar uma cincia geral do funcionamento da mente so patrocinadas pela fundao filantrpica Josiah Macy Jr., reunindo matemticos, lgicos, engenheiros, neurofisiologistas, psiclogos, antroplogos, economistas. S existem as atas a partir do sexto encontro: O nome dos conjunto de eventos esclarecedor: "Circular causal and feedback mechanisms on biological and social systems". Em 1949, na sexta conferncia, com a participao do fsico austraco Heinz von Foerster como secretrio do ciclo, includo o nome "Cybernetics" como ttulo principal, cunhado por Wiener em 1947, vindo a ser o ttulo de sua conhecida obra Cybernetics: control and communication in the animal and the machine, publicada em 1948. A etimologia provm do grego kubernetes, timoneiro. Sentimos muito bem at hoje os efeitos dessa nova 'marca'... So claros os intuitos da proposta ciberntica: "conhecer produzir um modelo do fenmeno e efetuar sobre ele manipulaes ordenadas [...]" (Dupuy 1995:27) onde deve ser ressaltado o carter lgico (conjuntista-identitrio) destas manipulaes e de suas regras. Tambm devem ser considerados fundantes os trabalhos de Alan Turing e sua primeira e conhecida formalizao matemtica da noo abstrata de mquina para decidir se o clculo de predicados possvel. Em suma, um modelo abstrato primordial de computador, um instrumento de clculo que opera mediante smbolos. Acrescente-se ainda a obra clssica de Claude Shannon e Warren Weaver: Mathematical theory of communication (1949). Em suma, segundo Varela, os resultados do movimento ciberntico podem ser sintetizados da seguinte forma: preferncia pelo uso da lgica matemtica para entender o funcionamento do sistema nervoso e do raciocnio humano; inveno dos computadores; criao da disciplina generalizadora chamada Teoria dos Sistemas, que procura formular os princpios gerais que regeriam os sistemas complexos; surgimento da teoria da informao, a teoria estatstica sobre a transmisso de sinais e os canais de comunicao; primeiros prottipos de robs parcialmente autmatos. importante salientar que antes de 1946 no havia qualquer destas idias/instrumentos, to evidentes na produo de transformaes no cotidiano atual. Em 1956, o movimento perde a unidade: alguns integrantes principais envelhecem, outros morrem pouco tempo depois.

Remanescentes produzem a idia segundo a qual a mente um mecanismo. A segunda etapa chamada 'cognitivista' e vai de 1956 at o final dos anos 1970. Em 1956, ocorreram encontros nas universidades de Cambridge e Dartmouth de onde se difundiram os trabalhos de Herbert Simon, Noam Chomsky e Marvin Minsky. Para Varela, tais autores so os responsveis pela estruturarao das bases da moderna cincia cognitiva. Seguindo o bilogo chileno, o pressuposto principal que a inteligncia (inclusive a humana), em suas caractersticas essenciais, se parece com um computador. Assim, a cognio pode ser definida como a computao4 de representaes simblicas, consistindo em atuar sobre a base de representaes que adquirem concretude sob a forma de um cdigo simblico no crebro. Por sua vez, o pensamento consiste em computao material/fsica de smbolos. Enfim, conhecer o que faria o cientista ao abordar seus objetos seguindo os aforismas da ciberntica de primeira ordem: 'pensar calcular' e 'conhecer ser capaz de simular o fenmeno'. As metas principais deste ponto de vista so: descobrir as substncias/molculas/estados cerebrais que correspondem a estados mentais (humor, desejos, crenas) e produzir a inteligncia artificial. Portanto, um vivente, agente intencional, atua mediante a 'representao' de elementos relevantes das situaes em que se acha. evidente que as baratas fogem da luz e do movimento, porm o porqu de isto acontecer pode variar conforme o olhar biolgico se dirija para a proposta do que seja 'conhecimento'. Como veremos, isto aparece na ciberntica de segunda ordem, que postula que 'conhecer viver, que conhecer'... Esta via enuncia como crticas principais: a computao simblica opera adequadamente, com as representaes? H pertinncia na noo de representao? Como compatibilizar representaes sociais com psicolgicas? Todas elas questes com srias implicaes tericometodolgicas. possvel entender as representaes em termos neurais como fazem Varela, Rosch e Thompson (1991). Para eles, h dois sentidos bsicos de se pensar nas representaes cognitivas. Um sentido 'fraco' e pouco controvertido: como interpretao do mundo, no sentido de que um mapa 'representa' aspectos de uma rea geogrfica. A frase 'as nuvens cobriram o sol' representa bem o fato de o sol no estar visvel devido nebulosidade. No h maiores repercusses epistemolgicas ou ontolgicas nestes casos; e um sentido 'forte', com compromissos epistemolgicos/ontolgicos, que surge quando generalizamos a partir da idia mais fraca para elaborar uma teoria complexa acerca do funcionamento da percepo, da linguagem e da cognio em geral. Em outras palavras, a hiptese de que um sistema opera sobre uma base de interpretaes internas. Esta viso terica postula sinteticamente que: 1) o mundo preexistente; 2) suas caractersticas podem se especificar antes do estabelecimento de nossa capacidade cognitiva; 3) o modo em que conhecemos este mundo preexistente ocorre por meio da representao interna de seus atributos. Varela e seus colaboradores admitem a simplificao deste esquema, mas assinalam que as idias da mente como uma rede emergente e autnoma de relaes de informao ocupou um

lugar central. Como delimitar essas representaes, qual o seu substrato neural? Se h um fluxo e refluxo de energia nos circuitos neurais, onde termina a informao e onde comea o comportamento? O impacto cognitivista repercutiu fragorosamente nos domnios da psicologia experimental para alm do perodo proposto pelo grupo de Varela. Harr & Gillett mostram como este campo sofreu os impactos de duas 'revolues cognitivas'. Enquanto a primeira envolvia pesquisas centradas nas resultantes comportamentais a partir de suposies sobre hipotticos mecanismos processadores de informao, ou seja, a partir da analogia crebro/computador, a segunda se baseia nos trabalhos do segundo Wittgenstein (Harr & Gillett, 1994) ao criticar seus pontos de vista representacionais iniciais em relao ao que seria a compreenso humana. S possvel entender o comportamento de um indivduo quando apreendemos os significados que conformam as aes desta pessoa, ou seja, em linhas gerais, h inadequao da concepo representational diante do que seria a compreenso e os fenmenos de atribuio de significados. Estes s podem ser abordados mediante o estudo de1 o que as pessoas faziam com as palavras e outros sistemas de simbolizao no computveis materialmente (jogos lingsticos), conforme sus formas de levar suas vidas. Os significados configuram os comportamentos dos humanos, conforme complexas regras e prticas nos contextos em que estes se movimentam (idem). No terreno atual das cincias cognitivas, estas questes ainda admitem encaminhamentos distintos como possveis tentativas de resposta. H muitas situaes, como diz Atlan (1991), em que diferentes teorias podem parecer 'dar conta' do mesmo fenmeno, uma vez que h teorias subdeterminadas pelos fatos. Em certos casos, podem coexistir teorias diferentes, no equivalentes, capazes de predizer fatos observveis com a mesma eficcia. A terceira etapa pode ser chamada de vrios modos: emergncia ou conexionismo ou complexidade. Refere-se ao final dos anos 1970/incio da dcada de 1980 at os dias de hoje, com seus desdobramentos. Em sntese: os sistemas complexos (como as redes neurais) apresentam: a) grande quantidade de elementos de diversas categorias com funes especializadas; b) organizao hierarquizada destes elementos; importncia das interfaces hierrquicas; grande variedade de relaes entre elementos e nveis (conectividade); c) interaes que no seguem padres lineares; d) abandono de cena dos smbolos; e) substituio da computao simblica por operaes numricas no-lineares, que governariam os sistemas adaptativos complexos. O movimento chamado ciberntica de segunda ordem comea a ser difundido por seus pensadores. De um lado, Ross Ashby, Gregory Bateson, Heinz von Foerster e seus discpulos mais conhecidos: Humberto Maturana e Francisco Varela (que criaram a noo de 'autopoiese') e o grupo de Henri Atlan (que opera com a idia de 'autoorganizao'). 'Conhecer o conhecer' o mote e, assim, a biologia se torna cognitiva ao abordar a conscincia de si e tornar-se epistemologia. Por outro, Warren McCulloch (que investigou as condies de possibilidade formais e materiais de todo o conhecimento) e seu principal pupilo Stuart Kauffman, que, com seu grupo no Santa Fe Institute, dedicam-se principalmente s abordagens evolucionistas baseadas em sofisticadas modelizaes matemticas e simulaes

computacionais (Dupuy 1995). Heinz von Foerster (1991), fsico nascido em Viena e especialista em engenharia eltrica, foi um dos precursores da noo de informao como elemento responsvel pelos fenmenos da auto-organizao dos organismos viventes. Estes trabalhariam a informao em processos recursivos, autnomos e auto-referentes, a organizao de si prprios e da realidade se fazendo em crculos infinitos em uma associao da informao vida e ao conhecimento. Isto ocorre no humano pela especificidade de sua mente, pois esta ciente da prpria cincia, de operar com cincia. Tais proposies aproximaram a ciberntica, a biologia, a ontologia e a epistemologia tanto no sentido das perguntas sobre o conhecer como nas possveis respostas ao problema do conhecimento. A ciberntica se voltava para si prpria e propunha como seus enunciados as questes do que seriam: existir e conhecer (von Foerster, 1991). Surgem ento os modelos 'complexolgicos' emergentes, cujo interesse, segundo Atlan, "est em fazer compreender como se produzem estruturas e funes que desempenham o papel de criaes de significado aos olhos de um observador objetivo. A partir da, confunde-se estes modelos com a experincia imediata e singular de nossa subjetividade. (...) Confundimos a forma de criatividade que percebemos e descrevemos em certos fenmenos naturais com a criatividade de nosso esprito" (Atlan 1991: 110). Em geral, quando abordamos fenmenos evolutivos em macromolculas e a aplicamos noes informacionais, procedemos a transposies analgicas/metafricas ('nomadismo') de conceitos entre ordens de organizao distintas, afirmando que: a) a evoluo se d por seleo natural no nvel (molecular) dos contedos de informao algortmica, a partir dos 'programas' genticos, como pensa a biologia genocntrica (Monod, Jacob). b) os sistemas biolgicos resultam das formas com as quais organismos trocam 'informao' com seus meios, maneira considerada pela biologia organocntrica (Gould, Goodwin, Kauffman). A partir de b), ns sujeitos-observadores os estudamos como obje tos-observados sob a forma de acoplamentos, sob a premissa de que intercambiar/ processar informao conhecer, que, por sua vez, viver... Tal a posio do que podemos chamar biologia epistemocntrica (Atlan, escola chilena). perceptvel a tentativa de cientificizao naturalizadora da epistemologia funcionar como cimento que vincula as cincias cognitivas em suas diversas vertentes. As questes sobre os fundamentos de objetividade de nosso conhecimento seriam ento passveis de receber respostas pelas cincias emprico-lgicas. A dita filosofia da mente um ramo da filosofia analtica que invade com a bandeira da cientificidade o terreno de outros saberes e entra em 'luta territorial' com correntes filosficas (filosofia da conscincia, fenomenologia, existencialismo), correntes psicolgicas (behaviorismo e psicanlise) e correntes das cincias

sociais e humanas de cepa estruturalista (Dupuy 1995). Sob esta perspectiva, a filosofia da mente pode ter tipificadas suas abordagens do campo da conscincia em quatro grandes propostas de 'inteligibilidade'. Seguindo Penrose (1994) estas so as seguintes: a) ponto de vista da inteligncia artificial 'forte': a mente como um todo pode ser explicada em termos de processos computacionais; b) ponto de vista da inteligncia artificial 'fraca': atividades cerebrais causam a conscincia e podem ser simuladas, mas isto no implica que a simulao apresente propriedades mentais. H algo mais que computao na conscincia; c) processos cerebrais causam a conscincia, mas no podem ser simulados em computador;5d) a conscincia no pode ser explicada de nenhuma forma em termos cientficos. A seguir, abordaremos sumariamente cada uma destas vias, escolhendo, como veremos, determinados autores como seus respectivos representantes, com as desvantagens implcitas de escolhas desta ordem, pois no especificam as particularidades de cada 'representante' em relao a outros da corrente. No mbito deste captulo, tal opo implica em no abordar scholars importantes como, por exemplo, Francis Crick (1994) e David Chalmers (1996), cujas resenhas e crticas das respectivas obras podem ser encontradas em Searle (1998). Uma reviso analtica mais extensa das vrias correntes pode ser encontrada em Rey (1997), que, por sua vez, oferece uma verso do realismo mental que torna experincias subjetivas 'crenas', 'esperanas' e 'desejos' passveis de descries representacionais de carter algortmico.

Zumbis - Dennett e o modelo das verses mltiplas da mente


Para Dennett, em La consciencia explicada, obra de 1991, as atividades mentais so efetuadas no crebro atravs de processos paralelos de interpretao e ordenao de estmulos sensorials. A informao processada em fraes de segundo e sofre 'edies', eventuais acrscimos, subtraes, alteraes ou correes em diferentes nveis. Experimentamos um produto unificado de variados processos interpretativos em diversos stios cerebrais. O crebro se ajusta a este produto, que utilizado para participar das demandas da situao e orientar a conduta. No h uma audincia testemunhando uma representao para chegar produo da conscincia, que ocorreria em um local ltimo (o cine-teatro cartesiano). Para Dennett, a conscincia a resultante de uma sucesso encadeada de eventos, merc dos processos geradores de interpretao em vrios locais do crebro. Com isto, produzimos narrativas a partir de um 'ncleo' que constitui um 'centro de gravidade narrativa' - o eu/simesmo sujeito como criador de fices. O 'eu' uma abstrao que se define pela multiplicidade de atribuies e interpretaes que compuseram a biografia do corpo vivente.

O fluxo da conscincia enseja distintas verses do que se passa: formatos provisrios em diferentes etapas de elaborao em contnua reviso. A conscincia humana, portanto, uma 'mquina virtual' desprovida de um controlador central, articulada como grupos de circuitos resultantes de elementos em uma rede conexionista que passa por processamentos distribudos em paralelo (mquinas von Neumann). A rede dependente de inputs da cultura e das experincias do indivduo - os efeitos 'meme' - termo e idia de Richard Dawkins para 'as unidades de transmisso cultural', melodias, frases, modas, que so 'transmitidas' entre crebros humanos para atuarem de modo relativamente ordenado e planejado (antecipatrio) diante das demandas postas pela vida, a realidade, a natureza e o ambiente. Modelo do 'pandemnio de homnculos' (no h um homnculo na chefia que julgue os dados aos quais tem acesso), no qual vrias configuraes neurais lutam pelo poder de aceder 'conscincia'. Uma conscincia de capacidades diversificadas, constituda por processos competitivos que desempenham papis autnomos na atividade cerebral. Em outros termos, a conscincia dennettiana consiste em um 'mquina de computao' desprovida de contedos mentais subjetivos (qualia) prprios. Sob esta perspectiva, no h como distinguir entre humanos (vivos) e zumbis (sem conscincia) que mimetizem o comportamento humano; como no parece ser possvel a condio de 'zumbiedade' ('zombiehood?), se estes seres se comportam 'como' humanos, devem ento ser conscientes. Searle (1998), no entanto, considera que para o autor de La consciencia explicada cada um de ns uma entidade zumbiforme (uma criatura dennettiana?). No h estados internos conscientes qualitativos (no sentido de qualia). Assim, o 'sofrimento' de zumbis e humanos so equivalentes e indistinguveis. Em sntese, o estado consciente a resultante da atuao de softwares em uma mquina paralela inteligente, ou seja, um mquina que aprende em suas interaes com o meio e se dirige rumo antecipao. Para 'resolver' o problema dos qualia na constituio da conscincia, Dennett nega que a conscincia seja conformada pelos contedos qualitativos, subjetivos. Se, como enfatiza Searle, Dennett considera as experincias conscientes, quando muito, como epifenmenos, ou seja, aparncia que recobre a realidade, "no que diz respeito conscincia, a existncia da aparncia a realidade" (Searle, 1998:130). Se temos a impresso de ter experincias subjetivas porque as temos... Dito de outro modo, se para explicar a conscincia Dennett elimina tais estados, ele acaba propondo uma 'conscincia inconsciente', ou seja, negando-a. Da, no haver diferena entre zumbis que se comportam como ns e ns, outros... o que equivale a lanar a experincia dos qualia para baixo do tapete a fim de manter limpa a sua casa verificacionista emprico lgica. ns que nos sintamos confortveis (e reconfortados) em meio a um asseio desses...

Cobras - Edelman e a teoria da seleo dos grupos neuronals


Neste trecho, tentamos resumir as intrincadas idias do neurobilogo Gerald . Edelman, ganhador do Prmio Nobel de Medicina em 1972 por trabalhos na rea de imunologia. O

pesquisador norte-americano concebeu uma teoria da conscincia humana na qual os processos de categorizao so fundamentais. Para isto, assume a necessidade de ligar a psicologia com a biologia, pois preciso dar substrato material mente a partir de uma determinada configurao morfolgica resultante de processos evolucionrios dependentes do contexto e da histria. Edelman chama a sua 'teoria da seleo de grupos neuronals' de 'darwinismo neural' com o intento explcito de completar o projeto de Darwin no que se refere compreenso do funcionamento mental (Edelman 1992, 1998). A nossa tentativa de sntese se refere obra Bright air, brilliant fire. On the matter of the mind, de 1992, que procura resumir as idias contidas em trs obras anteriores: Neural darwinism: the theory of neuronal group selection (1987), Topobiology: an introduction to molecular embriology (1988) e The remembered present: a biological theory of consciousness (1989). Recentemente, Edelman (1998) elaborou um breve apanhado de sua 'teoria', chamado Building a picture of the brain. Eis ento as principais linhas de sua abordagem: durante o desenvolvimento do crebro do embrio, ocorre um padro varivel e singularizado de estabilizao das sinapses cerebrais por efeito de distintas aes celulares (diviso, migrao, morte, adeso e diferenciao). h molculas morforeguladoras ativadas por genes especficos que atuam em determinadas circunstncias, na dependncia de sua localizao e de estarem circundadas por outras clulas que emitam sinais desencadeadores de sua atividade na mecnica de funcionamento das clulas e epitlios, dirigindo seu movimento e sua adeso umas s outras (segundo Edelman, topobiologicamente). Tais molculas so de de trs tipos: de adeso celular (MACs), de adeso ao substrato (MASs) e de juno celular (MJCs) tais aes so epigenticas, isto , no esto especificadas, em sua totalidade, pelos genes. Os arranjos sinpticos decorrem de vicissitudes relacionadas a duas formas de seleo: a) no desenvolvimento, pela ao das molculas morforeguladoras, das mensagens dos fatores de crescimento e da morte celular seletiva, constituindo um repertrio primrio; b) no decorrer da experincia, tendo como efeito o fortalecimento ou enfraquecimento seletivos, conforme os eventos da histria e do contexto do indivduo, que geram um repertrio secundrio. a unidade neural constituda por grupos de neurnios que se vinculam e se especializam em determinadas funes sob a forma de 'mapa'; este entra em um intrincado circuito de interaes com outros mltiplos 'mapas' de neurnios, em processos recursivos e retroativos chamados reentradas. os estmulos nos mapas (tanto internos como externos ao corpo), mediante reentradas, reconfiguram-nos, permitindo, junto com a memria, a ponte entre fisiologia e psicologia. h uma cartografia global, um circuito dinmico que abarca os vrios mapas locais e suas reentradas (sensitivas ou motores), passveis de entrar em relao com reas cerebrais que no possuem mapas (hipocampo, gnglios da base, cerebelo). Portanto, esta cartografia se altera com o tempo e o comportamento, ajustando a atitude do animal s contingncias de sua vida. a resultante da cartografia global a categorizao perceptiva, que se d por intermdio

da atividade sensrio-motora ao selecionar grupos neuronals especficos, que proporcionam a resposta e a conduta compatveis com a situao vivida (luta, fuga, crte, acasalamento etc). a categorizao perceptiva ocorre com base em critrios de valor internos, ligados s caractersticas etolgicas da espcie. Aparecem nas reas cerebrais ligadas regulao das funes corporais: atividades neurovegetativas, frequncia cardaca, respirao, respostas sexuais, respostas alimentares e aes endcrinas. A categorizao perceptiva se manifesta balizada pelos critrios de valor vinculados aos mltiplos eventos de seleo sinptica referidos experincia, no nvel da cartografia global, ou seja, mapas correlacionando-se em contnuos circuitos reentrantes. a categorizao conceitual est ligada conscincia primria, estado prprio dos seres vivos com a capacidade de estarem cientes das coisas que se passam no mundo; h recursos cerebrais (ligao crtex-sistema lmbico, novo tipo de memria conceituai de valor-categoria decorrente, circuito reentrante entre tal memria e as cartografias globais em curso, ligadas categorizao perceptiva) capazes de produzir imagens mentais do presente; cenas: conjuntos de categorizaes de eventos conhecidos ou no, organizados em termos espao-temporais, passveis de apresentarem ou no relaes com outros eventos da mesma cena. Isto permite a possibilidade de aprendizagem com a experincia, com base nos sistemas de valor da espcie e em sua histria individual passada. O crebro tem a capacidade de gerar auto-categorizaes conceituais a partir da correlao entre categorias perceptivas passadas com elementos dos sistema de valor-categoria, que sero processados em conjunto com reas cerebrais que fazem categorizaes perceptivas sucessivas dos eventos experimentados na atualidade vivida. Este sistema deve ter importncia adaptativa para a sobrevivncia do indivduo e, conseqentemente, para a espcie. a conscincia elaborada demanda o funcionamento das estruturas responsveis pela conscincia primria. Alm disto, envolve a constituio de uma idia de si-mesmo (conscincia de estarmos conscientes) socialmente construda, com a finalidade de conceber o mundo em relao ao passado e ao futuro. Para tanto, demanda repertrios cerebrais capazes de categorizar os processos da conscincia primria atravs de recursos simblicos (que incluem a linguagem, capacidade de fala), adquiridos na convivncia com outros falantes no interior de uma dada cultura. Torna-se possvel a categorizao semntica. H libertao de parcelas do pensamento consciente das limitaes colocadas pelo presente imediato e, com o acesso s trocas sociais na comunicao e sua possibilidade amplificada de aprendizagem, surge a possibilidade de antecipao de situaes futuras e as correspondentes propostas de planej-las. Isto viabiliza a construo de modelos do mundo e permite desenvolver comparaes, juzos e reconsiderar planos. A existncia de uma subjetividade pode ser concebida como recategorizaes feitas pela conscincia elaborada de relaes perceptivas, referidas tanto s modalidades sensorials como a combinaes conceituais entre si, com a participao do sistema de memria inacessvel conscincia, carregada de valores (inconsciente). Como diz Edelman: "os mecanismos de categorizao funcionam por meio de cartografias

globais que envolvem necessariamente o nosso corpo e a nossa histria pessoal. Por isso, a percepo no necessariamente verdica [...]. No nosso comportamento, somos dirigidos por uma memria-recategorizao sob influncia de alteraes dinmicas de valor. As crenas e os conceitos so individualizados apenas em referncia a um meio ambiente aberto, cuja descrio no pode ser especificada antecipadamente. Os nossos modos de categorizao e a utilizao da metfora pelo nosso pensamento [...] refletem estas observaes" (Edelman 1992: 220). H, portanto, requisitos cerebrais estruturais necessrios para este modelo de conscincia, mesmo primria, funcionar. Animais desprovidos de crtex no a possuem. Como especulao, animais de sangue frio, com configuraes corticais primitivas, apresentariam srias limitaes para a ocorrncia de tal fenmeno. Suas capacidades valorativas e memria de valor-categoria careceriam de um meio bioqumico estvel o suficiente para as ligaes requeridas para o sustento da conscincia. Desta forma, cobras, dependendo da temperatura, a possuiriam. J crustceos, no (Edelman, 1992). Sob a tica de Edelman, importante assinalar que, em sua concepo da conscincia humana, a nossa capacidade de percepo e de razo no encontra correspondncia com processos de pensamento concebidos a partir das categorias construdas com base na lgica formal. Para testar suas hipteses, Edelman e seu grupo construram vrias verses robticas com a propriedade de "aprendizagem" por mapemantos de reentrada, sem com isto disporem de conscincia. Esta a razo de Penrose considerar a posio de Edelman como de tipo b. No nmero da revista Science dedicado biologia do desenvolvimento neural, algumas das postulaes topobiolgicas e selecionistas de Edelman so referendadas por pesquisas atuais.Segundo o bilogo Martin Raff, editorialista da edio, nos ltimos cinco anos o principal progresso no campo foi a identificao de muitas molculas, intra e extra-celula res, envolvidas nos processos de formao das redes sinpticas. Aps as clulas precursoras terem se diferenciado em clulas neurais, ocorrem etapas em que complexas interaes entre clulas, juntamente com programas intracelulares (que refletem a histria celular), influenciam as 'escolhas' feitas pelas clulas. Aps cada seleo, conjuntos de genes so 'ligados' e 'desligados'. Aps a formao do neurnio, este frequentemente migra para um novo local e envia o axnio para seu 'alvo'. So molculas (atrativas ou repelentes) que orientam a ponta axonial em seu deslocamento. Uma vez atingido o local visado, os axnios se ramificam e suas extremidades estabelecem sinapses com clulas-alvo selecionadas (Raff 1996). Para Searle (1998), apesar do vigor e do alto grau de detalhamento e sofisticao da hiptese especulativa de Edelman, a maior dificuldade partir de um crebro com todas estas estruturas e funes e chegar s propriedades de subjetividade (qualia) dos estados de sencincia (da ordem do que seria o nvel mais baixo de conscincia ou o mais alto de sensitividade...) e de autoconscincia. O mapeamento por reentrada seria o responsvel pela conscincia, mas nada nos garante que a presena e a ao de todos estes mecanismos produzam a conscincia e sua dimenso subjetiva. H posies radicalmente discordantes em relao s idias de Edelman. Chamar a 'teoria da

seleo dos grupos neuronals' de 'darwinismo neural' no parece ser uma idia slida, mas sim uma 'metfora sedutoramente enganosa' (Rose 1997). O prprio Edelman se defende em Bright air, brilliant fire das crticas de Francis Crick ao que este denominou de edelmanismo neural, pois o 'darwinismo neural', a rigor, no tem relao com as idias de Darwin, como pretende o neurobilogo norte-americano. Existem outras controvrsias, especialmente em relao possibilidade de os circuitos de reentrada se constiturem na forma correta de conceber a neuroanatomia funcional e definio da conscincia como algo contnuo, conforme a definio de William James6 (Dennett 1995). Parece, a nosso ver, que Dennett e Edelman no tm a conscincia (ou no querem ter) de estarem encarando suas respectivas categorias de conscincia como dessemelhantes. Pertinentes ou no as crticas, percebe-se a falta de 'boa vontade' entre eles. Isto transparece em comentrios como "[Edelman] mostra com grande detalhe de que maneira diferentes tipos de perguntas devem ser respondidas antes de poder afirmar que dispomos de uma teoria completa da conscincia, mas tambm mostra que nenhum terico pode apreciar as muitas sutilezas que apresentam os diferentes problemas nos diferentes campos. Edelman interpretou mal, e depois rechaou com dureza, o trabalho de muitos aliados potenciais, de modo que isolou sua teoria do tipo de ateno, informada e compreensiva, que necessita, se quer v-la livre de seus erros e seus defeitos" (Dennett 1995:282). Por sua vez, Edelman no faz referncia a nenhum dos trabalhos de Dennett em Bright air, brilliant fire. Um mal-estar similar (mas com referncias recprocas, transparece nos 'dilogos' entre Searle e Dennett, como citamos anteriormente). nossa distncia, paira a impresso de existir entre estes pensadores algo mais que meras discordncias acadmicas... De qualquer forma, a posio de Dennett diante da noo de conscincia jamesiana de Edelman vigorosa. Sem entrar nas mincias argumentativas, os eventuais vazios, lapsos e descontinuidades que a conscincia sofre no cotidiano parecem ser preenchidos no regime da conscincia de si em sua busca constante de ordenao, como se no tivessem ocorrido (Dennett 1995). No interior desta querela, uma questo parece emergir: qual o estado de conscincia, tanto primria como elaborada, quando se dorme? Continua contnua ou varia conforme as fases do sono (quando se sonha) ? As crticas mais cruciais (e contundentes), porm, vm do bilogo francs Henri Atlan ao apontar que os modelos neodarwinistas fazem a transposio da evoluo filogentica para a ontognese do crebro e, com isto, reforam as justificativas tanto do "materialismo mais rigoroso", como de um efeito colateral indesejado, o "espiritualismo mais desenfreado" (Atlan 1991:106). Para Atlan, o neodarwinismo sustenta a cientificidade do modelo de determinismo neurogentico e se alicera em demasia na metfora informtica de um programa inscrito no genoma. Segundo o bilogo francs, "os termos do problema podem ser alterados, desde que matria e esprito (ou pensamento) deixem de ser concebidos, ontologicamente, como candidatos a designar a realidade das coisas, e passem a s-lo, epistemologicamente, como aquilo que os nossos mtodos de conhecimento nos ensinam, de forma parcial e por caminhos diversos, sobre esta realidade" (ibid.: 107). Em suma, Atlan no faz distines entre as

variadas proposies da vertente dita cognitivista. A nosso ver, de um lado, as propostas edelmanianas se diferenciam do ponto de vista dominante nas neurocincias cognitivas mais "duras" por postularem, mesmo no interior do paradigma materialista neodarwinista, a inexistncia de representaes psquicas e por no utilizarem a metfora do crebro como um computador. De outro, os argumentos crticos de Atlan em relao ao "reducionismo do psquico ao biolgico (e ao fsico)" (:109) no correspondem ao ponto de vista de Edelman, que distingue claramente os respectivos alcances e aplicaes das teorias fsicas e biolgicas (cf. "Posfcio" Edelman 1992).

Sombras - Penrose e a dimenso quntico-neuromicrotubular da conscincia


O fsico Roger Penrose, em trs obras The emperor's new mind (1989), Shadows of the mind (1994) e The large, the small and the human mind (1996), prope uma abordagem da mente baseada na mecnica quntica e em pressupostos originados do teorema da incompletude de Gdel. Para ele, no possvel conceber a conscincia e suas relaes com outras instncias mentais sem estes instrumentos de anlise. A argumentao do autor extensa, detalhada e complexa, e se detm demoradamente nas descries e explicaes referentes s suas premissas. Para os nossos objetivos, no nos estenderemos na especificao destes aspectos. Mencionemos sucintamente o teorema de Gdel. Qualquer sistema consistente de axiomas, alm de um determinado nvel bsico de complexidade, incapaz de produzir proposies lgicas que possam ser confirmadas ou infirmadas por provas baseadas nestes mesmos axiomas. Em outras palavras: um sistema lgico pode no ser suficiente para decidir sobre sua prpria justificao. Se permanecermos 'dentro' do sistema, 'nunca' saberemos ao certo sua validade em termos de valor de verdade. Ser que existe ento um conjunto de procedimentos numricos que 'representem' os predicados e sirvam para especificar a calculabilidade de um problema lgico-matemtico? Desde que Turing desenvolveu sua mquina abstrata para definir os procedimentos sistemticos para determinar se o clculo possvel ou no, este se configurou como um problema de computabilidade. Na poca, ainda no se dispunha da noo de algoritmo conjunto de regras precisas que especificam uma seqncia de aes a serem executadas para solucionar um problema ou comprovar uma proposio. Em termos mais simples, isto se refere a estabelecer se (e quando) um computador vai parar (de computar) diante de um determinado clculo proposto. Pois bem, aqui est em questo a abordagem mediante a modelizao computacional de nosso comportamento consciente (crticas s IA forte e fraca). Nesta perspectiva, ser possvel simular as propriedades neurais, inclusive a experincia consciente? Conforme os pressupostos arrolados por Penrose, a resposta negativa, pois a conscincia apresenta

propriedades no-computveis. Para entend-la, precisamos nos embrenhar no nvel subneuronal, mais precisamente no interior de uma estrutura denominada esqueleto celular ou citoesqueleto dos neurnios, composta por microtbulos. A partir de uma observao feita por Stuart Hameroff, anestesista da Universidade do Arizona, acerca da capacidade da anestesia inibir o movimento dos eltrons nos microtbulos, Penrose postulou que tal arcabouo, alm de sustentar a clula, desempenharia funes de controle para sua operao e teriam um papel fundamental nas aes sinpticas (Horgan 1996). Tais estruturas esto compostas por uma protena (dmero) chamada tubulina, cuja configurao hexagonal, levemente deformada e com dois componentes: alfa e beta. Um dmero tubulnico pode existir em (no mnimo) dois estados ou 'conformaes'. Estas dariam aos microtbules a potencialidade de atuarem digitalmente, com propriedades de propagao aos moldes de autmatos celulares; tais propriedades (computacionais), no entanto no seriam suficientes para a produo da conscincia (Penrose 1997). A substncia citoesqueltica se mistura aos fenmenos qunticos no computacionais. Por esta razo, a fsica ainda no capaz de atingir esta ordem fenomnica. A conscincia emergiria das interaes entre os nveis neuronals micro e macro. O nvel neuronal de explicao consistiria to-somente em uma sombra do nvel mais profundo, onde estaria a verdadeira sede dos fenmenos. Alguns de seus crticos o acusam de ser um vitalista (sem dvida, algo pejorativo em tempos materialistas), pois suas teses so dificilmente confirmveis pelos instrumentos empricolgicos da cincia atual. Searle (1998) critica a especulao penrosiana em dois pontos principais: por um lado, sua forma especulativa extremamente oblqua e indireta de se pr diante do problema da conscincia: "se tivssemos uma teoria mais bem elaborada da mecnica quntica e se essa teoria fosse nocomputacional, da talvez pudssemos explicar a conscincia de uma forma no-computacional" (Searle 1998:105); por outro, por no admitir a IA fraca, uma vez que, mesmo supondo que verdadeira a proposio da conscincia no poder ser simulada computacionalmente, isto no implica necessariamente que a atuao e as propriedades de determinados nveis neurais, que participariam da gnese do fenmeno, no o possam. Por exemplo, pode-se simular processos de memria e aprendizagem (como faz Edelman com seus robs da srie Darwin). A nocomputabilidade em um nvel no impede a computabilidade em outros nveis subjacentes.

Morcegos - Nagel e a conscincia como mistrio


Thomas Nagel representa um grupo de pensadores para o qual a conscincia um mistrio e no se constitui em um fenmeno cognoscvel. Sua tese foi desenvolvida em artigo, j clssico, chamado "What is it like to be a bat?" Neste texto, o filsofo assinala, de incio, que a "conscincia que torna o problema mente-corpo realmente intratvel" (Nagel 1979) e

critica a euforia reducionista que atinge o campo das pesquisas sobre os fenmenos mentais, independente de suas filiaes tericas. Para ele, a conscincia consiste em um fenmeno amplamente distribudo na vida animal, apesar das dificuldades em estabelecer com preciso os limites que permitiriam admitir ou no a sua presena em organismos considerados menos complexos. Afirmar que um organismo experimenta a conscincia implica, essencialmente, dizer que h algo da ordem de ser como tal organismo. Isto denominado 'carter subjetivo da experincia' (ou, tambm, qualia) e no pode ser compreendido ou analisado por nenhum dispositivo reducionista. Todos seriam logicamente compatveis com sua ausncia e no seria abordvel nem em termos de estados funcionais/intencionais, pois isto tambm ocorre com autmatos que simulam aes humanas, nem em funo da dimenso causal das experincias diante da conduta humana. Em princpio, no seria possvel para qualquer esquema emprico lgico redutivista lidar com a emergncia da conscincia como uma suposta propriedade global, passvel de generalizao, a partir da anlise de suas partes constitutivas e ao mesmo tempo incluir aspectos singulares dos estados subjetivos. Nagel apresenta a tenso entre as dimenses subjetiva e objetiva, utilizando como argumentao a questo que ser como um morcego?'. Se os morcegos possuem 'experincia', logo deve existir algo no registro da, digamos, morceguidade, ou seja, da condio de 'ser morcego'. Somente podemos alcanar alguma idia a este respeito atravs de nossa imaginao e de algum conhecimento etolgico sobre os microquirpteros, porm o problema permanece sendo o de divisar como seria a morceguidade para um morcego. Por mais que nos esforcemos, esta indiscutivelmente uma tarefa impossvel. Nesta linha de raciocnio tambm impossvel saber exatamente o que ser como algo. Quando muito, podemos ter uma idia superficial acerca dos tipos de experincia a partir do conhecimento da anatomia, da fisiologia e do etograma (inventrio dos padres comportamentais prprios a uma espcie animal) do morcego. Mas ainda assim isto est alm de nossa capacidade de conceber os aspectos subjetivos especficos da experincia. O que, todavia, no impede de sabermos que a existem dimenses subjetivas, mesmo se no dispomos de um vocabulrio para descrever o que se passa. Nagel deixa claro que h dois pontos de vista: da primeira pessoa (subjetivo) e da terceira pessoa (objetivo). Podemos falar de nossas experincias subjetivas para outrm. O problema 'outrm' saber exatamente como ns nos sentimos naquilo que enunciamos/manifestamos. Este um problema de carter ontolgico subjetivo, como perguntar se as dores existem ou no. Quando perguntamos se o mar existe ou no, h uma questo ontolgica objetiva. difcil apreendermos o aspecto objetivo de uma experincia. Por exemplo, o que sobraria do que ser como um morcego, quando se remove o ponto de vista do morcego? (Nagel 1979). A reduo psicofsica no parece dar conta da subjetividade, pois no temos como generaliz-la, que a meta primordial da investigao emprico-lgica. "Se admitimos que

uma teoria fsica da mente precisa levar em conta o carter subjetivo da experincia, precisamos admitir que nenhuma concepo nos d uma chave de como isto poderia ser feito. O problema nico. [...]. Como para tal coisa ser assim permanece um mistrio" (Nagel 1979). Segundo Horgan (1996), Nagel um filsofo 'misterial'7 de tipo fraco, pois admite que a filosofia e/ou a cincia podero algum dia preencher a lacuna entre as teorias materialistas e a experincia subjetiva. H 'misteriais' fortes, como Colin McGinn (1991), que descartam tal possibilidade: nossas capacidades cognitivas so insuficientes para resolver a maior parte das grandes questes filosficas. evidente que h fortes controvrsias entre estas posies e a de outros filsofos da mente. O prprio Dennett (1991) tambm polemiza com estes autores....

Concluso?
Antes de encerrar esta discusso, importante fazer referncia ainda a um autor, que, em princpio, no pode ser categorizado pelo esquema penrosiano. Trata-se de Israel Rosenfield, ex-colaborador de Edelman. Mesmo no postulando uma hiptese detalhada como a de seu antigo colega, este pesquisador traz uma contribuio digna de ateno. Tanto para Rosenfield (1993) como para Atlan (1979), no possvel conceber separadamente conscincia e memria. Ambas esto imbricadas e implicadas entre si. Encarar a 'memria' de modo computacional - estritamente como experincias e aprendizados cuidadosamente armazenados nos crebros e passveis de serem trazidos conscincia - ignora que a memria parte da estrutura da conscincia. Estar consciente-desi significa possuir alguma noo auto-identitria, que depende da presena do passado tal como se 'instalou' em ns (Atlan 1979). Aqui, interessante fazer uma pequena digresso: notar como o termo 'memria' foi, por analogia com a respectiva faculdade humana, transposto para a capacidade de armazenamento de informao (no sentido de Shannon) desempenhado pelas mquinas de computao (poderia ter se chamado 'armazm' ou 'almoxarifado'...). Com a difuso ostensiva (e extensiva) das propostas das ditas cincias da inteligncia artificial, esta idia computacional de memria foi se deslocando para o lugar que lhe deu origem, atribuindo-lhe uma verso com fortes conotaes maquiniformes. Como se a nossa capacidade de memria se 'configurasse' como um setor memorizador 'isolado', armazenante de informaes codificadas como smbolos e/ou algoritmos. Para Rosenfield, tambm preciso levar em conta que a memria no se constitui em apenas uma modalidade fenomnica. H memrias recentes e memrias remotas que se distinguem tanto qualitativa como estruturalmente. Memrias so diferentes maneiras de pensamento. As imagens conscientes seriam resultantes de "relaes dinmicas entre um fluxo de respostas coerentes em constante evoluo, ao mesmo tempo diferentes e derivadas de respostas prvias do que so parte do passado do indivduo" (Rosenfield 1992: 85). A memria (e a conscincia) de cada um emergiria da relao entre as sensaes corpreas atuais e a idia neuro-cerebral, cambiante e inconsciente, do corpo em suas mudanas nas referidas sensaes

corpreas. Ento, a subjetividade dependeria da relao entre a "imagem corporal dinmica" e a "dinmica progresso de respostas coerentes a novos estmulos: estes mecanismos autoreferenciais so a base do sentir-se consciente e do conhecimento do indivduo" (Rosenfield 1993:85), ou seja, dois processos concomitantes: subjetivao/ consciencizao (para evitar o desgastado 'conscientizao') do corpo como prprio e encarnao/incorporao da conscincia/subjetividade (Prado Jr., 1998) No caso de leses cerebrais, pode haver destruio de determinados aspectos da auto-referncia e, por extenso, das dimenses de conscincia/ subjetividade. A linguagem a ltima forma de subjetividade, com propriedades auto-reflexivas e dependente das relaes com os outros. Como frisa Searle, "nem toda conscincia conscincia sobre o corpo, mas toda a conscincia comea com a experincia do corpo atravs da imagem corporal" (Searle 1998:200). So, portanto, necessrias narrativas (ou mediante outras formas, imagticas, simbolizantes, sinestsicas - cf. Correa 1998) identitrias. Processo contnuo de reordenao, busca de unidade, integrao identitria. Algo que se constri sem parar, momento a momento. Nesta dimenso importa destacar o papel das chamadas unidades mtricas (ritmo, msica, canto, recitativos) nas formas de busca da unidade orgnica ao mesmo tempo dinmica e semntica. tpico destas estruturas que cada parte leve outra, que cada uma esteja referida ao resto, que, todavia, no podem ser usualmente percebidas ou relembradas em partes - somente, se tanto, em totalidades. Neste sentido, elas buscam a reintegrao do sentido de si (Zuckerkandl 1973 apud Sacks 1995). Por ora, segundo Changeux (1998), de concreto sabe-se que h: a) sistemas diversos de neurnios moduladores, que monitoram estados de ateno, de viglia e de sono; b) frmacos capazes de atuar em nossos estados de humor e de conscincia; c) mecanismos de 'ligao', coordenadores de estados de atividade e mantenedores da coerncia funcional de grandes conjuntos neuronals. Em suma, sistemas de avaliao recursiva do 'no-si' sobre o 'si-prprio', passveis de aprendizagem e que podem ser estudados nos smios despertos (Changeux & Ricoeur 1998). Ser que devemos assumir, como aponta Atlan (1994), que a conscincia (e ser sempre), inapelavelmente, um fenmeno sui generis, pois o percebemos, mas s podemos abord-lo pela experincia pessoal? De qualquer forma, sempre importante levar em conta que tais questes, prprias da espcie humana, fazem com que sempre se cogite por que tal espcie causa tanta 'espcie'. O fato de ser dotada da capacidade de raciocinar e de ter conscincia-de-si no lhe traz mnimas garantias de que o seu comportamento no contenha doses considerveis de insanidade. Talvez incontveis manifestaes de desatino possam constituir-se como 'efeitos indesejveis' gerados por uma configurao neural que possui estruturalmente algo de loucura e desrazo embutido em seus circuitos (Bourguignon 1994). Ainda assim, entrar em contato com os trabalhos que procuram abordar a 'questo' primordial da conscincia humana mostra os enormes esforos realizados por eminentes pensadores no sentido de propor hipteses especulativas para demarc-la como objeto de estudo pertinente.

inevitvel, no entanto, constatar a grande quantidade de posies divergentes. Conforme Searle (1997), este um campo da filosofia analtica contempornea em que nunca se viu uma tal proliferao de afirmaes implausveis, como negar-se o fato de que apresentamos estados conscientes subjetivos que no podem ser eliminados, mesmo com quaisquer outras coisas postas no lugar... Uma suposio razovel para este pandemnio de alternativas devese necessidade de sustentar posturas cientficas aceitveis (materialistas) contra quaisquer outras que enveredem por enfoques com traos religiosos, cartesianos ou no, em sntese, posies a-cientficas (Searle 1997). Alm disto, o vocabulrio tradicional empregado no campo (dualismo, monismo, materialismo, fisicalismo) parece ser insuficiente para propor solues satisfatrias que expliquem como experimentamos o mundo e a ns prprios atravs de nossa conscincia/subjetividade. pena que Searle se arvore a produzir uma prola sofismtica ao apontar o 'chauvinismo neurnico' (expresso tomada emprestada de Ned Block) enunciando a impropriedade de "supor que somente entidades com neurnio, como ns prprios, possam ter estados mentais" (ibid.:59). Diante desta afirmao, o nus da prova torna-se imprescindvel. Esperemos que algum dia este filsofo da linguagem nos demonstre estados mentais (com qualia e tudo o mais) em substratos no neuronals, do mesmo modo que critica os defensores do 'funcionalismo de computador' ou da 'inteligncia artificial forte'. Seguindo Atlan (1991), o pensamento filosfico de segunda ordem o que pensa o ser que pensa - sofre com os obstculos causados pelo chamado problema corpo-mente. Conforme as respectivas abordagens, so geradas uma multiplicidade de encaminhamentos. A filosofia da mente (neurofilosofia) um deles. Sob esta tica, dificilmente pode-se pretender o enunciado de verdade ltima, mesmo quando esta proposta de inteligibilidade da conscincia procura ancor-la no arcabouo tecnocientfico e busca a suposta firmeza das verdades produzidas sob a gide da Razo, como parece ser a inteno da terceira cultura. Isto ao menos (e no pouco) nos esclarece acerca das dificuldades tanto de apresent-la como um problema (estudvel pelos dispositivos das cincias emprico-lgicas), como de assumi-la como um mistrio insondvel, prprio a pontos de vista irremediavelmente metafsicos ou de outros 'terreiros'...

No sentido filosfico, 'intencionalidade' diz respeito a aspectos de 'relacionalidade', ou seja, competncia, que de alguma forma, est referida na relao alguma coisa; atitude mental a propsito de qualquer coisa. Ver Dennett (1997).
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Searle (1997) aborda detalhadamente questes sobre a postura materialista e seus problemas. Como sabemos, o campo costuma ser 'classificado' conforme proposies dualistas - de substncia e de propriedade - e monistas - idealistas e materialistas - sendo estas ltimas passveis de adotar posies behavioristas, fisicalistas e funcionalistas. Ver a

este respeito, Searle (1997,1998).


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Na realidade, nem tanto, pois a obra de 1991 The embodied mind: cognitive science and human experience consiste em uma reescritura in totum do livro Connaitre: les sciences cognitives, de 1989, revista e ampliada, presumivelmente em funo das contribuies de seus co-autores Evan Thompson e Eleanor Rosch.
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Importa apontar que Dupuy (1995) critica o uso abusivo desta descrio por analogia, pois as bases das cincias cognitivas foram estabelecidas antes do surgimento de uma teoria funcionalista dos computadores.
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Penrose (1998) reformula o item c ao subdividi-lo em duas modalidades: 'fraco' e 'forte', ele prprio se localizando nesta ltima. O 'c fraco' estaria referido posio de que seria possvel, de alguma forma, encontrar na fsica certos tipos de ao nocomputacional. J o 'c forte' implicaria no fato de o conhecimento da fsica atual ser incompleto, insuficiente para descrever a mente humana.
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A conscincia definida por Edelman a partir dos critrios de William James: individual; capaz de se modificar, porm contnua; intencional (lida com objetos/ seres independentes de si prpria); seletiva no tempo (no esgota todos os aspectos dos objetos com que lida).
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Traduo tentativa para mysterian, expresso trocista do filsofo Owen Flanagan a partir do conjunto de rock dos anos 1960 Question mark and the mysterians (Horgan 1996).

'A bem da verdade': breves consideraes ao final


Como foi mencionado na introduo, nos debates do campo das cincias da sade, locues como 'isto filosofia ou isto teoria' tendem a veicular nas suas reticncias e entrelinhas uma mal disfarada conotao pejorativa. A meta parece ser denunciar uma putativa (e pedante) inadequao aos novos tempos da eficcia operativa, cuja 'filosofia da no filosofia' tenta se sustentar em uma pretensa superao pragmtica de grandes questes filosficas como, por exemplo, o problema corpo-mente. Enfatiza-se um conhecimento marcado pela nova aconceitualidade, para alm da viso de Adorno, como indica Kurz (1997:15) ao apontar, fora do mbito disciplinar dos saberes do campo da sade, para o processo de desconceitualizao e desacademizao da teoria: "A formulao de teorias com pretenso explicativa saiu de moda [e atualmente prevalece o] desejo de rebaixar a histria e a filosofia a objetos de uso capitalista [...]. Em uma economiacassino global, o esprito se converte em filosofia-cassino para o uso domstico da mquina autonomizada do dinheiro" (ibid.: 16). O debate terico encarado cada vez mais como falta de pertinncia ou pertena aos tempos atuais. Claro que o contexto snito-coletivo est marcado pelos compromissos com intervenes para a melhoria das condies de sade das populaes, porm esta caracterstica do campo no pode servir como argumento impeditivo de abordagens terico-metodolgicas sobre conceitos e prticas, sob a alegao de que tais reflexes no acrescentam nada diante do que no pode ser procrastinado em nome de supostas teorizaes ao estilo nowhere man. A ideologia da eficcia instrumental tecnobiocientfica veicula uma postura da epistemologia da no-epistemologia, isto , tenta construir a concepo depreciativa e falaz de que, neste campo, incluir na discusso aspectos 'filosficos' e/ou 'tericos' costuma ser encarado como algo inconveniente, criticvel, por ser, aparentemente, de reduzida serventia em funo das caractersticas 'pragmticas' dos objetos de estudo. Tal postura comea a se inscrever no terreno das perspectivas atuais da sade coletiva acadmica. Progressivamente, impem-se as regras do jogo das instncias de financiamento para a pesquisa, que passam cada vez mais a fiscalizar de modo, digamos, 'megafraternal' (no sentido orwelliano...) o desempenho acadmico. Claro que se deve acompanhar o desempenho e os mritos daqueles que recebem subvenes do Estado para seus trabalhos. Um ponto capital, contudo, se localiza nos discutveis critrios de produtividade tcnicopragmtica, nos quais questes filosficas e crticas conceituais "emperram" as engrenagens das linhas de produo do conhecimento. H inclusive filosofias que procuram mostrar-se pragmticas e acompanhar a lgica tecnicista. "Com as restries impostas pela crise fiscal do Estado, tambm a empresa do pensamento tem seu abastecimento estrangulado. Como se sabe, at mesmo a filosofia j sai em busca de financiamento e tenta provar sua importncia para o funcionamento capitalista" (Kurz 1997: 34). Determinadas correntes da chamada neurofilosofia vinculadas inteligncia artificial parecem adequar-se a esta anlise.

Aqui, um comentrio sobre a relevante contribuio contida nas idias do socilogo luso Boaventura de Sousa Santos, que postulou a noo de conhecimento-regulao (1997). Ao abordar a modernidade ocidental e a sua correspondente construo social da identidade e da transformao, ele prope uma metfora: a 'equao entre razes e opes', ou seja, a tenso entre duas modalidades de pensamento: aquele que est ligado ao arraigado, conhecido, estabilizado e previsvel (vinculado ao potencial) e o que lida com o transitrio, peculiar, instvel e imprevisvel (relativo ao possvel). Trata-se no s de uma distino de escalas, como assinala Sousa Santos (1997), mas tambm de modos qualitativos de abordar o que h para se conhecer. O pensamento de razes volta-se para entidades de grande escala: "vastos territrios simblicos e longas duraes histricas" (Santos 1997:106) em que detalhes (opes) no podem ser percebidos - "territrios confinados e duraes curtas" (Santos 1997:107). Razes so nicas, opes so vrias. Esta aparente antinomia dialgica e instituinte. Ela se assenta em uma dplice idia de equilbrio: 1) entre passado e futuro; 2) entre potencial e possvel. Nosso drama presente viver uma situao-encruzi lhada, um momento em que o conhecimento-regulao (que procura a ordem) se impe ao conhecimento-emancipao (que busca a solidariedade). Para desestabilizar este quadro, preciso perceber que se h algo que vincula todos ns, este algo o sofrimento humano (Santos 1997). A necessidade de desestabilizao se torna mais evidente no campo das tecnobiocincias. Do ponto de vista da eficcia prpria ao conheci mento-regulao, os objetos de pesquisa ficam adscritos aos domnios de uma natureza em que a lgica racionalizadora possa ser aplicada. Territrios definidos pelas regras impostas pelos protocolos, tcnicas e categorias da pesquisa experimental das cincias naturais, nos quais prevalecem as incontornveis dicotomias: sujeito separado do objeto, fato de valor, homem da natureza, razes de opes etc. A eficcia pragmtica desta perspectiva faz com que a ausncia de um quadro terico consistente no se ponha como problema, desde que os dispositivos de pesquisa funcionem, produzam resultados concretos e, de preferncia, comercializveis. O novo aconceitualismo possui ancoramentos na cincia emprico-lgica para se instaurar. Como afirma Atlan, "as coisas adquirem no discurso que as designa uma consistncia, como uma sombra de inexistncia, que se lhes cola, esbatendo, ao mesmo tempo, os contornos graas aos quais tentamos atravs do pensamento circunscrev-las e defini-las [...]. As coisas so ditas e pensadas clara e distintamente; surgem, assim, sem sombras, luz da lgica, bem articuladas umas com as outras, segundo a ordem da causalidade, prontas para submeter-se prova das funes de verdade" (Atlan 1991:9). mais: "Estas provas de verdade (como adequao) que a lgica nos ensinou vieram a circunscrever um domnio da realidade que nos fez adquirir um crescente controle sobre as coisas" (ibid.: 10). Tal quadro promove uma consequncia fundamental. O que no pode ser conhecido e operado segundo tais premissas perde a primazia de configurar-se como um problema passvel de conhecimento, descaindo para outros terrenos, eventualmente considerados menos slidos ou aceitveis como via de acesso s verdades, possuidoras de estatuto ontolgico e somente

outorgvel pela cincia experimental. Pois bem, nem as cincias humanas e sociais possuiriam tal propriedade. Porm "o que quer que seja verdade, ela s pode ser definida por referncia aos critrios de uma dada teoria, sistema, paradigma e, nessse caso, no possvel adjudicar (comparar em termos de contedo de verdade) entre proposies que decorrem de paradigmas, sistemas ou teorias diferentes (a questo do relativismo e do convencionalismo)" (Santos 1989: 73). Ainda seguindo Sousa Santos, a verdade possui um carter normativo e sua 'existncia' decorre de confrontos entre 'verdades'. Verdadeiro aquilo que nos orienta com sucesso (local, transitria e contex tualmente) para atingir um propsito pragmtico, mesmo em termos no apenas prticos, como tambm intelectuais. E, importante: a verdade depende de uma retrica da verdade, resultante de processos argumentativos de vrios discursos verdadeiros que negociam (intersubjetivamente) suas 'verdadeiridades' nas respectivas comunidades de referncia. Por outro lado, importante cogitar que a verdade cientfica, como diz Atlan ", ela prpria, uma ornamentao do real. certo que ela faz luz sobre algumas de nossas interrogaes, mas o que fato que ns a concebemos com esse objetivo, como uma iluminura ou um belo candeeiro [...]. O real no verdadeiro. Ele se contenta apenas em ser. ns construmos uma verdade volta dele, e depois outra, como um ornamento; no de forma arbitrria, evidentemente, mas tendo certos objetivos em vista " (Atlan 1986:21). De qualquer forma, ainda com Atlan, no devemos renunciar a uma postura de 'relativismo relativo', no qual o pensamento crtico utiliza a Razo como ferramenta de justificao e negociao, jamais configurando-a como o fundamento ltimo, decisivo. Mesmo sem o poder de revelar toda a 'verdade', tal modo de pensar pode indicar os possveis enganos, de sorte que a faculdade humana de refletir(-se) de fato contribua para a experincia humana em sua grande amplitude de possveis. Percebe-se na linguagem que se existem formas verbais para os opostos de verdadeiro (falsificar) e veraz (mentir), no h verbo equivalente para 'verdade'! Talvez porque haja a suposio de que sua existncia possa, cedo ou tarde, ser estabelecida. A verdade extrada pela via cientfica (assim como as doenas categorizadas monoteticamente) 'existiriam' em si, precisando apenas serem, a seu devido tempo, descobertas, reveladas, conhecidas. essencial, todavia, acrescentar que se algo verdadeiro, ele s o medida do possvel... sob condies bem especificadas. Desafortunadamente em muitas circunstncias, malgrado nossos esforos reguladores, tal medida bastante reduzida em relao vontade de controle predominante no mundo ocidental. Dar-se conta disto primordial tanto para usufruir dos inegveis benefcios das tecnobiocincias, como para lidar com os desafios postos por suas promessas no cumpridas e pelos eventuais 'efeitos indesejveis'. Especialmente, quando so postos em xeque aspectos centrais da condio humana e de suas vicissitudes em termos simblicos e identitrios, com suas importantes repercusses na sade e no viver.

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