NUTRICIN PARENTERAL EN EL NEONATO

PEDRO N. D URN-B RAVO, M.D.1, MARA PREZ-VSQUEZ,M. D.2

RESUMEN
La nutricin parenteral (NP) se refiere a nutrientes provistos por diferentes rutas del tracto gastrointestinal, en general a travs del sistema circulatorio. Se utiliza en neonatos como parte del tratamiento mdico integral y se considera un mtodo apropiado para administrar nutrientes en esta poblacin de alto riesgo. La NP neonatal se cie estrictamente a los principios fundamentales de la nutricin humana (debe ser completa, equilibrada, suficiente y adecuada) para utilizarse como parte del tratamiento del neonato enfermo, para asegurar la transicin adecuada del proceso de crecimiento del perodo prenatal al postnatal, con una ganancia de peso similar a la tasa de ganancia de peso intrauterina sin sobrecarga metablica, para mantener o recuperar el estado nutricional y reducir la morbilidad y mortalidad asociada con la desnutricin. Administrar agua y electrolitos en el neonato pretrmino se hace en tres etapas: transicin, estabilizacin y crecimiento; indicada como parte del tratamiento integral en todos los casos que no puedan ser nutridos por va gastrointestinal total o parcial. Se inicia en forma lenta y progresiva desde el primer da de vida, controlando si el aumento que se hace es tolerado. Contraindicada en acidosis metablica severa y/o retencin de CO2 mientras se corrige, en choque, en hiperbilirrubinemia severa, insuficiencia renal aguda, ditesis hemorrgica severa e hiperglicemia severa mientras sta se corrige. La suspensin del soporte nutricional se hace de manera gradual, disminuyendo el volumen y la concentracin de la mezcla, teniendo en cuenta que se cubran los requerimientos nutricionales por va enteral. Palabras clave: Nutricin parenteral; Neonato; Nutricin humana; Soporte nutricional.
1. Pediatra Neonatlogo, Profesor Titular, Universidad del Zulia, Jefe de la Divisin de Pediatra, Servicio Autnomo, Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela. 2. Mdica Interna, Divisin de Pediatra, Servicio Autnomo, Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela. Recibido para publicacin diciembre 26, 20006 Aceptado para publicacin febrero 1, 2006
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1 1: 19-34

ABSTRACT
The parenteral nutrition (NP) talks about to nutrients provided by routes different from tract gastrointestinal, in general through the circulatory system. It is used in newborn as it leaves from integral the medical treatment and is considered at the moment a method appropriate to administer nutrients in this population of high risk. The neonatal NP must be fitted strictly to the principles fundamental of the human nutrition (it must complete, be balanced, sufficient and be adapted) to be used like part of the treatment of the newborn patient, to assure the adapted transition the process of growth of the prenatal period to the postbirthday, with a gain of weight similar to the rate of intrauterine gain of weight without metabolic overload, to maintain or to recover the nutritional state and to reduce associated morbi-mortality to the undernourishment. When administering water and electrolytes in the newborn preterm we do it in three stages: transition, stabilization and growth. Indicated like part of the integral treatment in all the cases that cannot be nourished by total gastrointestinal route or partially. It is possible to be initiated in progressive form from the first day of life. To initiate slowly, controlling if the increase that becomes has been tolerated. Contraindicated in severe metabolic acidosis and/or CO2 retention while it is corrected, severe shock, hyperbilirrubim, acute renal insufficiency, severe hemorrage and high glucose while this is corrected. The suspension of the nutritional support must be made gradually, diminishing the volume and the concentration of the mixture, considering that cover the nutritionales requirements by enteral route. Key words: Parenteral nutrition; Neonato; Human nutrition; Nutritional support.

INTRODUCCIN La nutricin por va parenteral se refiere a nutrientes provistos por rutas diferentes del tracto gastrointestinal, en general a travs del sistema circulatorio. Se utiliza en neonatos como
19

Nutricin parenteral en el neonato

parte del tratamiento mdico integral y se considera actualmente un mtodo apropiado para administrar nutrientes en esta poblacin de alto riesgo. Desde hace ms de 20 aos se estudia el uso de alimentacin parenteral y se ha ido modificando de acuerdo con los requerimientos y tolerancia de las diferentes sustancias basado en el resultado de las investigaciones. La nutricin parenteral (NP) ideal del recin nacido (RN) es la que aporta suficiente para un crecimiento ptimo, sin exceder sus capacidades metablicas y de excrecin. Los beneficios de la NP son indiscutibles; ha permitido mejorar la calidad de vida y ha logrado una notable reduccin en la morbilidad y mortalidad neonatal, pero debe emplearse en forma racional, contemplando los riesgos y complicaciones potenciales que implica esta modalidad teraputica. La nutricin neonatal se cie estrictamente a los principios fundamentales de la nutricin humana, es decir, debe ser completa, equilibrada, suficiente y adecuada (CESA) para cumplir con su objetivo como parte del tratamiento del RN enfermo. Se considera completa si tiene todos los nutrientes necesarios: lquidos, protenas, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y elementos traza. Equilibrada cuando los nutrientes guardan entre s las proporciones que han demostrado que son indispensables para el mantenimiento y recuperacin de la salud. Es suficiente si llena los requerimientos de cada nutriente y es capaz de promover un adecuado crecimiento y desarrollo. Y finalmente es adecuada si est adaptada a la edad, las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del paciente. OBJETIVOS Proveer la nutricin CESA por va parenteral a los RN que no pueden ser nutridos por va gastrointestinal total o parcialmente. Asegurar la transicin adecuada del proceso de crecimiento del perodo prenatal al postnatal, con una ganancia de peso similar a la tasa de ganancia de peso intrauterina

sin sobrecarga metablica. Mantener o recuperar el estado nutricional. Reducir la morbilidad y mortalidad asociada con la desnutricin.

INDICACIONES La NP no est indicada en neonatos con funcin gastrointestinal adecuada que pueden recibir la nutricin enteral CESA por va oral, sonda o gastronoma o en aquellos que la recibirn por menos de tres das. Un neonato cuya muerte es inminente por su enfermedad de base, no es candidato para recibir NP. No se administrarn mezclas de NP en volmenes inferiores a 50 ml/kg/da por riesgo de hiperosmolaridad, pobre aporte nutricional y elevados costos de preparacin. En los programas de nutricin mixta que emplea NP parcial se debe ordenar un aporte mnimo de 50 ml/kg/da. La NP est indicada como parte del tratamiento integral de los neonatos en las siguientes entidades: 1. Anomalas congnitas o adquiridas del tracto gastrointestinal: Atresia esofgica Atresia intestinal Malformacin anorrectal Gastrosquisis-onfalocele Sndrome de intestino corto Ileostoma de alto gasto leo meconial leo paraltico Enterocolitis necrosante Peritonitis meconial primaria o secundaria Diarrea intratable de la infancia 2. Enfermedad cardiorrespiratoria: Apnea recurrente Neonatos con asistencia ventilatoria Cardiopata congnita (PCA) Enfermedad de membrana hialina 3. Estados hipermetablicos: Preoperatorio de ciruga mayor electiva
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

20

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

con desnutricin asociada o que requiere reposo intestinal previo Postoperatorio con imposibilidad de emplear la va enteral por un perodo mayor de 3 das. Sepsis. Trauma. Asfixia perinatal .

4. Neonatos de alto riesgo nutricional: . Bajo peso al nacer (<2.500 g), muy bajo peso (<1.500 g), peso extremo (<1.000 g), retardo del crecimiento intrauterino (<P5), en los cuales la nutricin enteral parcial no permite cubrir los requerimientos basales para mantener un balance nitrogenado positivo (>60 cal/kg/d y 2.5 g/kg/d de protenas). 5. Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal. 6. Pacientes sin va oral por indicacin mdica mayor de 3 das. EDAD DE INICIO Se iniciar el primer da de vida si est indicada. Iniciar lentamente en forma progresiva, controlando si el aumento que se hace se tolera. FORMULACIN Para racionalizar el uso de NP sta debe ser solicitada especificando los datos de identificacin del paciente y justificando su indicacin, segn la valoracin del profesional encargado: neonatlogo, pediatra o cirujano pediatra del servicio. Debe prescribirse claramente en las rdenes mdicas, ajustadas segn la evaluacin mdica y nutricional, el monitoreo bioqumico y los requerimientos nutricionales del paciente, especificando diariamente: Va de administracin: perifrica o central. Volumen de lquidos en mililitros por kilogramo de peso por da (ml/kg/da).

Contenido de macronutrientes: Protenas en gramos por kilogramo de peso por da (g/Kg/da). Lpidos en gramos por g/Kg/da. Infusin de glucosa en miligramos por kilogramo de peso por minuto (mg/kg/ min). Contenido de electrolitos: Sodio en miliequivalentes por kilogramo de peso por da (mEq/kg/da). Potasio en miliequivalentes por kilogramo de peso por da (mEq/kg/da). Calcio en centmetros cbicos de gluconato de calcio al 10% (cc/kg/da). Adicionalmente, segn la evolucin clnica y las pruebas bioqumicas, sugerir modificaciones en los dems nutrientes. Si hay dficit de albmina sta se puede administrar en la mezcla de NP calculando el dficit con la siguiente frmula: Dficit de albmina = peso x 3 x (3,5 albmina del paciente) x tres das

VAS DE ADMINISTRACIN Se administra por va venosa perifrica o central, segn la indicacin del soporte y la duracin del mismo, teniendo en cuenta las caractersticas que aparecen en la Tabla 1. El acceso venoso central puede necesitarse en neonatos que: Tengan restriccin de lquidos, necesitando soluciones hipertnicas para proveer una nutricin CESA Difcil acceso venoso perifrico Requieran NP por ms de tres das

CONTRAINDICACIONES 1. 2. 3. Acidosis metablica severa y/o retencin de CO2 mientras se corrige. Choque de cualquier etiologa. Hiperbilirrubinemia severa. Si la bilirrubina indirecta es ms de 50% de las cifras en las que se practicara exanguinotransfusin, contraindica slo los lpidos a dosis altas
21

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Nutricin parenteral en el neonato

Va Duracin Osmolaridad Concentracin mxima de glucosa Ventajas

Perifrica < 3 das Hasta 800 mOms/l 12.5 % Perodo de inicio Bajo riesgo de sepsis Menor costo No-insercin quirrgica Tromboflebitis Necrosis cutnea Necrosis tisular

Central > 3 das 800-1000 mOms/l 25 % Perodo de mantenimiento Disminucin de flebitis Solucin hiperosmolar Mayor aporte calrico Mecnicas Sepsis por catter

Complicaciones

4. 5.

6.

por el riesgo de desplazar la bilirrubina de la albmina. En la hiperbilirrubinemia directa se debe disminuir de forma drstica las protenas (mximo 1 g/kg/da), como tambin los aportes muy altos de glucosa. Insuficiencia renal aguda (modificar segn requerimientos). Ditesis hemorrgica severa, mientras se corrige la hipovolemia y las otras implicaciones que se presenten. Hiperglicemia severa mientras esta se corrige.

LABORATORIO Debido a las limitaciones de laboratorio (no contar con microtcnica), se limitaron los exmenes de laboratorio a los siguientes: Destrostix: cada 8 horas mientras se est incrementando la NP y mnimo cada 24 horas si ya est fija. Electrolitos: 1-2 veces por semana. Urea y creatinina: 1 vez por semana, despus de la primera semana.

Tabla 2 Complicaciones del uso de nutricin parenteral en neonatos Metablicas Hipervolemia Deshidratacin Hiper o hipoglicemia Hiper o hiponatremia Hiper o hipocaliemia Acidosis hiper o hipoclormica Hiper o hipocalcemia Hiper o hipofosfatemia Hipertazoemia Hiperamonemia Hipertriglicidemia Hiper o hipomagnesemia Colestasis Funcin heptica anor mal Hiperbilirrubinemia Acidosis metablica Osteopenia 22 Mecnicas Salida del catter Mal funcionamiento del catter Infiltracin subcutnea Necrosis de piel Neumotrax Hemotrax Lesin arteria Lesin nerviosa Embolismo areo Embolismo del catter Trombosis cava superior Trombosis cava inferior Trombosis vena porta Tromboembolismo pulmonar Fuga a pericardio Fuga a pleura Fuga a mediastino Fuga a retroperitoneo Infecciosas Infeccin de la salida Infeccin del tnel Sepsis por catter Fiebre sin foco Hemocultivo positivo sin foco Endocarditis bacteriana Abscesos mltiples Por la solucin Mal formulada Mal preparada Mal administrada Contaminada

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

Gases arteriales: a necesidad. Aminotransferasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas: cada semana a la segunda semana o si aparece ictericia. Protenas (o slidos totales): 1 vez por semana. Cuadro hemtico con plaquetas: 1 vez inicial y luego cada semana. Diuresis: balance cada 8 horas (ml/kg/hora). Glucosuria: 1 vez al da. Densidad urinaria: por lo menos 3 veces al da. Electrolitos en orina: 1 vez por semana en los pacientes muy prematuros. Si se tienen aminocidos en sangre y/o orina, amonio, colesterol, triglicridos y cidos grasos, se pueden medir al final del incremento o cuando se desee avanzar en protenas o lpidos.

Tabla 3 Requerimientos nutricionales parenterales para neonatos Nutriente

Lquidos Caloras Protenas Lpidos Carbohidratos Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K B1 Tiamina B2 Riboflavina B3 Niacina B5 cido pantotnico B6 Piridoxina B8 Biotina B9 cido flico B12 Cianocobalamina Vitamina C Calcio Fsforo Magnesio Sodio Potasio Cloro Zinc Cobre Selenio Cromo Molibdeno Manganeso

Pre-trmino
100 a 150 ml/kg/da 80-100 cal/kg 2,5-3,0 g/kg 2,5-3,0 g/kg 7-22 g/kg 5-15 mg/kg/min 1665 UI/kg 160 UI/kg 2,8 UI/kg 80 g/kg 350 g/kg 150 g/kg 6,8 mg/kg 2 mg/kg 180 g/kg 6 g/kg 56 g/kg 0.3 g/kg 30 mg/kg 50-60 mg/kg 40-45 mg/kg 6-7 mg/kg 3-4 mEq/kg 2-4 mEq/kg 3-4 mEq/kg 400 g/kg 20 g/kg 2 g/kg 0.2 g/kg 0.25 g/kg 1 g/kg

A trmino
100 ml/kg/da 60-90 cal/kg 2,0-2,5 g/kg 3,0-4,0 g/kg 7-22 g/kg 5-15 mg/kg/min 2100 UI/kg 400 UI/kg 7 UI/Kg 200 g 1200 g 1400 g 17 mg 5 mg 1000 g 20 g 140 g 0.75 g 80 mg 50-60 mg/kg 40-45 mg/kg 6-7 mg/kg 3-4 mEq/kg 2-4 mEq/kg 3-4 mEq/kg 250 g/kg 20 g/kg 2 g/kg 0.2 g/kg 0.25 g/kg 1 g/kg

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES La NP se inicia con mezclas de baja concentracin independiente de la va de administracin y de acuerdo con el esquema de recomendaciones para neonatos (Tabla 3). Estas guas sobre el aporte de lquidos, macronutrientes y micronutrientes son slo recomendaciones y no sustituyen el juicio clnico adecuado basado en las circunstancias individuales de cada paciente. LQUIDOS Para determinar el aporte de lquidos es necesario tener en cuenta:

Los neonatos requieren agua y electrolitos para remplazar las prdidas y para proveer un sustrato para el crecimiento. Las prdidas hdricas ocurren por la piel, pulmones, materia fecal, orina, y los electrolitos se pierden por la piel, materia fecal y orina. La homeostasis de lquidos y electrolitos en el prematuro difieren del RN debido a diferencias en la composicin corporal,

condicin clnica, control neuroendocrino de los lquidos e inmadurez en la funcin renal. La provisin de lquidos y electrolitos durante los primeros das de vida debe permitir la transicin normal del estado de lquidos corporales fetales al neonatal. La meta es mantener un volumen y osmolaridad normal de los lquidos corporales y prevenir los signos clnicos y bioqumicos de deshidratacin o intoxicacin hdrica. La sobrecarga de lquidos durante las primeras semanas de vida se ha asociado con la persistencia clnica del ductus arterioso (PDA), la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP), la hemorragia intraventricular (HIV) y la enterocolitis necro23

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Nutricin parenteral en el neonato

sante (ECN). Controlando el porcentaje de prdida de lquidos estas complicaciones no ocurren, los neonatos por lo general pierden entre 5% y 15% de su peso al nacer en la primera semana. El prematuro de peso extremadamente bajo puede perder hasta 20% de su peso al nacer sin complicaciones. Los requerimientos se ajustan en forma individual porque las necesidades de los RN estn determinadas por su alto contenido y recambio de agua corporal total, prdidas insensibles, gasto urinario, ambiente trmico neutro, edad gestacional, peso al nacer, edad postnatal y condicin clnica. El volumen promedio para los neonatos a trmino es de 100-120 ml/kg/da despus del tercer da de nacido; sin embargo, los RN prematuros pueden requerir ms de 150 ml/kg/da segn el balance hdrico diario individualizado. La solucin de NP no debe ser empleada para reponer las prdidas sostenidas, ni insensibles porque se pueden administrar exceso de nutrientes. Existen condiciones clnicas especiales por ejemplo gastrointestinales (congnitas o postoperatorias) caracterizadas por prdidas aumentadas de agua y electrolitos que condicionan mayor riesgo de disbalance secundario y por ello se deben iniciar precozmente los aportes de lquidos y electrolitos, incluso en cantidades aun mayores a las citadas, es decir, el manejo debe ser individualizado y especfico.

2. Gran evaporacin transcutnea de agua libre con prdidas entre 5 a 7 ml/kg/h 120 a 168 ml/kg/da. 3. Oliguria en las primeras 12 a 24 horas de edad postnatal, definida como volumen de orina menor de 0.5 a 1 ml/kg/h. 4. Diuresis y natriuresis en las siguientes 25 a 96 horas. La diuresis definida como volumen de orina >3 ml/kg/h o mayor al 20% de los lquidos infundidos o prdida de peso corporal > 0.8 g/kg/h. Y las metas del manejo son: 1. Lograr la prdida de peso corporal esperada durante los primeros 3 a 6 das de edad postnatal. Mantener en la orina una densidad entre 1.005-1.015 y la osmolaridad menor de 300 mosm/l. Mantener las concentraciones de los electrolitos sricos dentro del rango de la normalidad (regulando las infusiones de agua y sodio): Sodio: 135 a 150 mmol/l, Potasio: 3.5 a 6.7 mmol/l, Cloro: 98 a 108 mmol/l. Evitar la oliguria verificada durante perodos de 6 a 12 horas. Evitar la deshidratacin definida como la prdida de peso corporal del 20% (respecto al peso previo y durante la primera semana de vida), o el aumento del sodio srico, la disminucin del volumen de orina y el aumento de la densidad de la orina. Evitar la sobrehidratacin definida por el edema cutneo, la no prdida o el aumento de peso, la disminucin de la densidad de la orina, la disminucin del sodio srico, el edema pulmonar o la falla cardaca.

2.

3.

4. 5.

6.

Recomendaciones para administracin de agua y electrolitos en el neonato pretrmino menor de 1,500 gramos Perodo 1: Transicin. Transcurre durante los primeros 3 a 6 das de vida y se caracteriza por: 1. Lquidos, electrolitos y/o coloides para manejo de choque y/o acidosis que deben tenerse en cuenta para los clculos de las infusiones posteriores no sobrepasando el volumen total determinado.

Los neonatos pequeos para la edad gestacional pueden tener un menor porcentaje de prdida de peso, reflejando mayor madurez fsica y menor volumen de lquido extracelular. En ausencia de una adecuada nutricin, hasta 50% de la prdida inicial de peso puede ser debida a prdida de los depsitos de glucgeno y lpidos, y de tejido magro, que son usados para
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

24

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

cumplir la demanda metablica. La ingesta de agua debe ser suficiente para lograr la excrecin de solutos y mantener la tonicidad ante las prdidas insensibles. El volumen de agua a infundir debe ser entre 10% a 20% menor si se utilizan humedificacin en incubadora o cubierta plstica. Con frecuencia se administra sodio de 0.5 a 1.5 mmol/kg/da con las transfusiones, medicamentos e infusiones continuas para permeabilidad de catteres. En estos pacientes se debe tener en cuenta los factores que aumentan y/o disminuyen la prdida y/o ganancia de agua, y la interaccin de lo descrito con los medicamentos de uso frecuente. La finalizacin de la transicin es reconocida por: 1. 2. 3. Volumen urinario <1 ml/kg/h. Osmolalidad urinaria > Osmolalidad srica. Disminucin de la fraccin excretada de sodio de >3% a <1%.
FENA=

crecimiento intrauterino. Siendo el sodio un factor permisivo del crecimiento, se debe permitir mediante suplementacin y hasta las semanas 32-34, la retencin de al menos 1 mmol/ kg/dia. La ingesta va gastroenteral es eventualmente a libre demanda. Recomendaciones para administracin de agua y electrolitos en el neonato pretrmino con peso corporal mayor a 1500 gramos o a trmino Lquidos parenterales. Los lquidos parenterales en el neonato deben iniciarse segn parmetros de fisiopatologa, monitoreo y evolucin descritos en el da 1 de edad postnatal con 60 a 80 ml/kg/da y continuarse con un incremento diario de 10 a 20 ml/kg/da. Edad postnatal(das) Volumen a administrar 1 2 3 4 5 >6 60 - 70 70 -80 80 -90 90 -100 100 -120 120 -150

[Na]u * [Cr]p [Na]p * [Cr]u

4.

Densidad urinaria >1012.

Perodo 2: Estabilizacin. Caracterizada por peso estable, euvolemia y duracin hasta los 10 a 14 das de edad postnatal. La evaporacin transcutnea esta disminuda por la cronificacin de la piel. Se debe mantener un volumen de orina normal entre 1 y 3 ml/kg/h. La NP y gastroenteral avanzan progresivamente. La suplementacin de sodio debe ser diferida, hasta que ocurra una prdida del 7% del peso corporal respecto al del nacimiento. En el paciente <1000 g los requerimientos de sodio pueden ser an mayores en un rango de 3 a 8 mmol/kg/da, sobre todo si estn recibiendo xantinas y/o diurticos. Perodo 3: Crecimiento. Se presenta despus de los 14 das de edad postnatal en ambas categoras de peso. El objetivo es lograr la tasa de
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Electrolitos parenterales. Los electrolitos parenterales en el neonato se inician segn parmetros de fisiopatologa, monitoreo y evolucin descrito, en el primer da de edad postnatal con sodio y contina con potasio al verificar volumen de orina normal o regularmente al tercer da de edad postnatal. La iniciacin del calcio debe ser a criterio, condicionado por el balance entre el beneficio y el riesgo y en lo posible administrarse el calcio en la NP. Monitoreo: valorar, analizar y decidir individualizando cada 6 a 8 horas, tanto lo actual como su tendencia 1. Determinacin de lo administrado: lquidos, electrolitos, coloides, protenas, carbohidratos, lpidos y el aporte de las caloras. Estado hemodinmico verificando en especial la frecuencia cardaca y de pulso, la presin arterial en sus 3 componentes:
25

2.

Nutricin parenteral en el neonato

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

sistlica, media y diastlica, idealmente con transductor en lnea arterial y valorar la presin venosa central, idealmente con transductor en lnea venosa. Volumen de la orina definindolo en ml/ kg/h. Densidad y osmolaridad de la orina. Valorar peso corporal, idealmente con la balanza de la incubadora. Examen fsico verificando el estado general, la hidratacin (piel, mucosas, fontanela, ojos), el pulso perifrico, la temperatura (central y perifrica), la turgencia y la perfusin de la piel. Electrolitos sricos (Na, K, Cl). Glucosa srica y en orina. Hematocrito srico. Osmolaridad srica. Gases arteriales. Nitrgeno ureico srico y creatinemia. Electrolitos (Na) en orina. Fraccin excretada de sodio en orina.

CALORAS Completa:

intrauterino y los pequeos son hipermetablicos comparados con los apropiados para la edad gestacional. Los requerimientos calricos del neonato que reciben NP son menores que los alimentados enteralmente pues no hay gasto energtico en la digestin, ni prdidas fecales por absorcin incompleta. Un balance energtico positivo (balance energtico = ingreso de energa - gasto de energa) se logra cuando el ingreso de energa es mayor que los gastos; solamente as el crecimiento es posible. Si el balance energtico es negativo los depsitos corporales de energa almacenada deben ser movilizados para llenar las necesidades. La presencia de enfermedad aumenta los requerimientos energticos, a causa del aumento en el trabajo respiratorio (EMH, NIU) o de una eficiencia disminuida (hipoxia) o elevada demanda metablica (fiebre, sepsis, ICC). Durante la fase aguda de la enfermedad, la meta primaria no es el crecimiento, sino evitar el catabolismo.

Equilibrada: El neonato requiere energa para todas las funciones vitales corporales y el crecimiento. En condiciones de termoneutralidad el neonato gasta energa en el metabolismo en reposo (basal), metabolismo postprandial, la actividad y en la sntesis de tejido nuevo. Se gasta energa adicional si no se mantienen las condiciones de termoneutralidad. El mayor gasto energtico corresponde al metabolismo basal, el cual incluye el mantenimiento de la termorregulacin, la funcin respiratoria, cardaca y de los gradientes inicos a travs de las membranas. En el RN a trmino luego del nacimiento y durante la primera semana hay un incremento en el metabolismo basal. En el prematuro este incremento es ms gradual, pero finalmente sobrepasa al RN a trmino. Los pacientes con retardo del crecimiento Las caloras se pueden administrar como glucosa, lpidos o una combinacin de las dos. Los estudios han demostrado que es mejor administrar una mezcla como fuente de energa, siendo ms fisiolgica que suministrar nicamente glucosa. Los aminocidos sirven como fuente significativa de energa en el neonato <1,500 g. La administracin exclusiva de glucosa como aporte energtico aumenta la produccin de CO2 y el consumo de oxgeno, el coeficiente respiratorio, el metabolismo basal y la lipognesis. Los neonatos que reciben un aporte constante de protenas y glucosa sin adicin de lpidos como fuente de energa tienen mayor recambio proteico, catabolismo y oxidacin de aminocidos que los neonatos que reciben glucosa y lpidos como fuente de caloras no proteicas.
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

26

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

La mejor relacin caloras glucosa/lpidos est por ser determinada en el neonato, pero en general debe estar entre 3:1 y 2:1, siendo realmente las condiciones clnicas del paciente las que determinan mejora relacin. Si hay compromiso respiratorio se recomienda la relacin 2:1, si el compromiso es heptico o hay alteraciones que impidan dar la mxima dosis de lpidos es conveniente emplear la relacin 3:1.

mediana en relacin 1:1, la cual proporciona 2 cal/ml. La fuente de carbohidratos empleada es la solucin de glucosa monohidratada.

PROTENAS Completa: Las protenas son esenciales para la diferenciacin celular, maduracin, remodelacin y crecimiento, as como para la actividad de enzimas y transporte.

Suficiente: Debido a mltiples factores que afectan el balance calrico hay una gran variabilidad en los estimativos de los requerimientos energticos tanto del RN prematuro como a trmino. Tericamente un ingreso de caloras que se aproxime al gasto energtico basal (50-70 cal/ kg/da) es suficiente para el mantenimiento (prevencin de prdida de peso, siempre y cuando se estn suministrando aminocidos) y se necesita un ingreso superior al basal para lograr un aumento de peso. Se deben administrar mnimo 60 cal/kg/da no proteicas y 2.5 g/kg/da de aminocidos para prevenir un balance negativo energtico y proteico. Para favorecer el crecimiento y lograr un balance nitrogenado positivo es necesario proveer de 70-90 cal/kg/da no proteicas y 2.5-3.0 g/kg/da de aminocidos. La utilizacin del aporte de aminocidos aumenta cuando se eleva el ingreso energtico hasta un punto en que el ingreso de aminocidos, en lugar del ingreso calrico, se vuelve limitante. Una de las metas es aportar de 150 a 250 caloras no proteicas por cada gramo de nitrgeno (o de 30 a 40 caloras por cada gramo de protenas).

Los aminocidos son fuente de: Nitrgeno. Aminocidos esenciales (leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e histidina). Aminocidos semiesenciales o condicionales para el neonato (cistena, tirosina, taurina, glicina, glutamina y arginina). Energa. El prematuro luego de que ha cubierto los requerimientos para la acrecin, utiliza las protenas como fuente de energa.

Equilibrada: Se utilizan sobre todo para lograr un balance nitrogenado positivo, que depende de un aporte calrico adecuado. Se requiere energa para metabolizar y depositar las protenas. En ausencia de suplencia de aminocidos la glucosa es un sustrato ms eficiente que los lpidos para prevenir el catabolismo proteico. Cuando se administran aminocidos tanto la glucosa como los lpidos son ahorradores de protenas. La relacin ptima glucosa/lpidos est por determinarse en neonatos.

Adecuada: Suficiente: Aminocidos estndar para los RN. Emulsin de lpidos al 20% con contenido de triglicridos de cadena larga y cadena El RN que recibe solo glucosa pierde 0.8-1.1 g/kg/da de protena endgena.
27

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Nutricin parenteral en el neonato

El no aportar aminocidos causa una prdida de 130 a 180 mg/kg/da de nitrgeno (0.8-1.1 g/kg/da de protena) y equivalente a una prdida diaria del 1% de las protenas almacenadas. El catabolismo se evita con aportes de 1-1.5 g/kg/da de protenas cuando se administran concomitantemente 30 cal/kg/da de energa. A una misma dosis de protenas se aumenta la acrecin al elevar las caloras hasta un mximo de 100-120 cal/kg/da. El incrementar la dosis de protenas aumenta su acrecin a cualquier ingreso de caloras a partir de 30-50 cal/kg/da.

hay estudios en neonatos y su uso en general no es recomendado en este grupo de pacientes. CARBOHIDRATOS Completa: La glucosa funciona como fuente de energa para todas las clulas y es esencial para el sistema nervioso central, eritrocitos, retina y mdula renal. La produccin endgena de glucosa (neoglucognesis) provee slo un tercio de las necesidades de los prematuros.

Recomendaciones de protenas:
Peso (g) Inicial (g/kg/da) 1.0-1.5 1.5 Incremento Mximo (g/kg/da) (g/kg/da) 0.5 1.0 3.5 3.5

Equilibrada: Usar glucosa como fuente exclusiva de energa aumenta la produccin de CO2, eleva el metabolismo basal, la produccin de insulina, catecolaminas y cortisol, y aumenta el riesgo de dficit de cidos grasos esenciales. La administracin de una combinacin de glucosa y cidos grasos en proporciones adecuadas evita estos problemas.

< 1.500 > 1.500

Adecuada: La calidad y la cantidad de los aminocidos administrados son importantes para lograr un crecimiento adecuado. Actualmente hay dos tipos de aminocidos cristalinos disponibles para el neonato. Las soluciones para el neonato tienen una mejor distribucin de aminocidos no esenciales (menos glicina), mayor cantidad de aminocidos ramificados, menos metionina y fenilalanina y mayor contenido de cistena, tirosina, taurina. Varios estudios en neonatos han demostrado mejor ganancia de peso, ms retencin de nitrgeno, patrn normal de aminocidos sricos similar al posprandial del neonato alimentado con leche materna, un pH ms bajo de la solucin que permite que se puedan aadir mayores concentraciones de calcio y fsforo, menos incidencia de colestasis comparado con las soluciones para adultos. Existen en el comercio aminocidos indicados en la insuficiencia heptica y renal; no

Suficiente: El acceso intravenoso se establece en las primeras horas de vida y los lquidos usualmente se inician entre 80-100 ml/kg/da, suministrando de 5-7 mg/kg/min de glucosa lo que proporciona 27-34 cal/kg/da. Si las necesidades nutricionales por va enteral no pueden cubrirse entre 3 y 5 das, se debe iniciar nutricin parenteral completa a ms tardar en el tercer da y preferiblemente ms temprano.

Recomendaciones de infusin de glucosa:

Peso (g) Inicial Incremento Mximo mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 4-6 5-6 6-8 0.5 0.5-1.0 1.0-1.5 10-12 10-12 14

28

<1000 1000-2500 >2500

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

Adecuada: La dextrosa est disponible en concentraciones que van desde 5% a 50% y se diluye para preparar cualquier concentracin que requiera el RN. La dextrosa para empleo en nutricin parenteral viene como monohidrato de glucosa con un valor calrico de 3.4 cal/g, en lugar de 4 cal/g de los carbohidratos enterales. La infusin de concentraciones menores de 12.5 (631 mOms/l) se administran por vena perifrica. La infusin perifrica de concentraciones mayores aumenta la flebitis, las secuelas por infiltracin y disminuye el tiempo de vida media de la lnea. Como regla, la mxima concentracin permitida por va central es de 25%. Sin embargo, esta concentracin se puede exceder cuando hay restriccin de lquidos.

do da de administracin de la NP. Se inicia el mismo o al da siguiente en que se comienza la administracin de aminocidos porque el riesgo de deficiencia de cidos grasos esenciales se aumenta por el efecto anablico al administrar aminocidos. Pueden administrarse por vena perifrica o central. Son isotnicos (268 mOms/l). Se recomienda que la cantidad diaria se administre en un perodo de 24 horas. Se deben administrar mnimo entre 0.5 y 1.0 g/Kg/da para proveer los cidos grasos esenciales. El no aportar lpidos conduce a deficiencia de cidos grasos esenciales, que puede desarrollarse bioqumicamente en tres das y clnicamente en seis. Adems de ser una fuente concentrada de energa, los lpidos son esenciales para el crecimiento, desarrollo y funcin normal, incluyendo la retiniana y el cerebro.

LPIDOS Recomendaciones: Completa: La NP debe contener lpidos por proveer cidos grasos esenciales, por ser fuente isotnica de energa y proteger las venas.
Peso (g) Inicial g/kg/min Incremento g/kg/min Mximo g/kg/min Mxima infusin g/kg/min 100 Peso en g/10 250

<1000 1000-2500 >2500

0.25 0.5 0.5 1.0 1.0 -1.5

0.25 0.5 0.5 1.0 1.0 -1.5

2.5 3.0 3.5

Equilibrada: Adecuada: Las caloras se pueden administrar como glucosa, lpidos o una combinacin de los dos. Los estudios han demostrado que es mejor administrar una mezcla como fuente de energa, siendo ms fisiolgica que suministrar glucosa sola. La relacin caloras glucosa/caloras lpidos debe estar entre 3:1 y 2:1 dependiendo de las condiciones clnicas del paciente: si hay compromiso respiratorio la relacin debe acercarse a la relacin 2:1, si hay compromiso heptico a 3:1. Existen en concentracin de triglicridos al 10% (1.1 cal/ml) o al 20% (2.2 cal/ml). La diferencia, fuera de la concentracin entre estos dos tipos de emulsiones, es que la emulsin al 20% contiene la mitad de fosfolpidos para una misma cantidad de triglicridos. Los fosfolpidos de yema de huevo son los emulsificadores usados en todas las preparaciones. Las partculas ricas en fosfolpidos tienen poca energa y son deletreas cuando se administran en exceso: inhiben la liplisis de los triglicridos, estimula la colesterognesis tisular, se acumulan en la sangre y en el sistema retculo endotelial.
29

Suficiente: Los lpidos se inician en el primer o segun-

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Nutricin parenteral en el neonato

Todas las emulsiones contienen triglicridos de cadena larga, pero hay emulsiones que contienen una mezcla de 50% de triglicridos de cadena larga y 50% de cadena mediana. Las emulsiones al 50% de triglicridos de cadena mediana contienen menos cidos grasos poliinsaturados que las emulsiones de cadena larga, se depuran, hidrolizan y oxidan ms rpidamente. Adems, los estudios han demostrado que estas emulsiones tienen menos infiltracin grasa del hgado, menos efectos negativos en la funcin de neutrfilos y monocitos, menos efectos deletreos en la hemodinmica pulmonar y el recambio gaseoso. Por todo lo anterior recomendamos que en el neonato se utilice una emulsin de lpidos al 20%, con contenido de triglicridos de cadena larga y cadena mediana en relacin 1:1, la cual proporciona mayor densidad calrica en menor volumen, menor cantidad de fosfolpidos y adecuado aclaramiento de triglicridos sanguneos. Los aminocidos y los cationes facilitan la desestabilizacin y rompimiento de la emulsin lipdica (mezclas todo en uno) cuando los requerimientos de estos son mximos y sobrepasan los lmites tolerados en mezcla. En estos se recomienda el uso de infusiones separadas (mtodo dos mezclas) con filtro terminal para los lpidos (1.2 micras).

calcitonina y vitamina D. Equilibrada: La relacin calcio/fsforo es importante para lograr una retencin mineral ptima en los neonatos que reciben nutricin parenteral. Una relacin calcio/fsforo de 1.3:1.0 a 1.7:1.0 por peso o 1:1 a 1.3:1 molar disminuye los trastornos en la homeostasis calcio: fsforo e incrementa la retencin. Una relacin invertida causa hipocalcemia, aumento en la secrecin de parathormona (lo cual aumenta la prdida de fosfato por orina) y osteopenia.

Suficiente: Los requerimientos de calcio, fsforo y magnesio son muy altos (Tabla 3). Los requerimientos minerales durante el perodo de transicin son sobre todo para mantener la homeostasis, primariamente de calcio, hasta que se llega a la estabilizacin. Las dosis recomendadas de calcio y fsforo deben ser incrementadas gradualmente en los tres primeros das. El no aportar los requerimientos adecuados causa osteopenia del RN con dificultad respiratoria por trax raqutico, deformidad costal, fracturas seas, hipocalcemia, hipofosfatemia, elevacin de la fosfatasa alcalina.

MINERALES Completa: El calcio, fsforo y magnesio son esenciales para la estructura y funcin tisular. Aproximadamente 99% del calcio corporal total, 80% del fsforo y 70% del magnesio estn incorporados en el hueso. El principal determinante en la retencin de calcio, fsforo y magnesio es el aporte enteral o parenteral. El feto adquiere ms de 80% del contenido mineral durante el tercer trimestre. La homeostasis srica del calcio est determinada por tres hormonas: paratiroidea,

Adecuada: El aporte por NP de calcio, fsforo y magnesio debe mantener los niveles sricos normales de estos minerales, permitir la acrecin tisular y el crecimiento, y proveer una mezcla libre de precipitados de fosfato de calcio. Como slo 1% de la concentracin de minerales est en la circulacin, la concentracin srica no refleja la concentracin tisular.
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

30

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

Las concentraciones sricas para el neonato son las siguientes:

Electrolito Normal (mg%) Hipo (mg%) Hiper (mg%)

VITAMINAS Completa:

Calcio Fsforo Magnesio

8-11 <4.4 inico 4-7 1.9-2.5

<7 <4 < 1.5

>11 >5.8 inico >7 >2.5

La formacin de precipitados de calcio en las soluciones de NP est bien estudiada y documentada, pero la informacin es compleja y difcil de aplicar a las situaciones clnicas. El gluconato de calcio se puede precipitar con el fosfato de potasio formando fosfato de calcio, con el bicarbonato de sodio formando bicarbonato de calcio, con el cido oxlico formado por la degradacin de la vitamina C formando oxalato de calcio. El uso de soluciones 3 en 1 enmascara cualquier precipitado que exista.

Las vitaminas son un grupo de compuestos orgnicos que son esenciales en pequeas cantidades para el metabolismo normal. Se consideran esenciales porque no pueden ser sinterizadas. Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (B, biotina, C). Las vitaminas liposolubles se almacenan en el organismo; la vitamina K se disminuye cuando se usa la NP exclusiva o el paciente recibe antibiticos de amplio espectro. Las vitaminas hidrosolubles, con excepcin de la B12, no se almacenan. En los RN, especialmente los prematuros, las reservas de vitaminas son limitadas.

Suficiente: La vitamina K se aplica 0.5 mg IM semanalmente en nios con menos de 1,500 g y 1.0 mg IM semanalmente en mayores de 1,500 g. Las recomendaciones de las vitaminas parenterales estn basadas en la informacin disponible, la mayora de la cual es terica y no en estudios clnicos controlados randomizados.

La ecuacin usada para el ndice mximo de solubilidad de Ca y P es:

mEq PO4 (como KP04) m x Eq Ca (elemental) < 280 - 285 L L

La atencin en los detalles y el orden en la adicin de los minerales durante la preparacin de nutricin parenteral asegurar la solubilidad. Si la cantidad de calcio y fosfato a administrar es muy alta se puede administrar el calcio o el fosfato por separado. En este caso el calcio en forma de gluconato debe administrarse por otra lnea venosa, la cual debe estar permeable, diluido a la mitad con agua destilada, infundirse en 20-30 minutos, con monitora electrocardiogrfica y de saturacin de oxgeno. La dosis total diaria se divide en tres o cuatro dosis. Durante la preparacin, antes y durante la administracin del farmacutico, la enfermera y el mdico deben revisar la mezcla buscando precipitados.

Adecuada: Preferir el uso de multivitaminas neonatales. Los multivitamnicos parenterales de adulto contienen los aditivos propiln glicol, polisorbato 80 y/o polisorbato 20, que pueden ser txicos para el RN menor de 36 semanas o menor de 1,500 g. La dosis de multivitaminas se calcula con base en la concentracin de vitamina A por tener mayor concentracin y riesgo de toxicidad. Las dosis de las otras vitaminas son entonces determinadas por la preparacin disponible.
31

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Nutricin parenteral en el neonato

Las concentraciones de las vitaminas se disminuyen por el almacenamiento, el contacto con el material de la bolsa y equipo de administracin (se adhieren al PVC), la luz (hay fotodegradacin especialmente de vitamina A; riboflavina, piridoxina y vitamina C), la temperatura elevada, la interaccin con otros nutrientes (la C se oxida en presencia de cobre) y la ausencia de lpidos en la mezcla. Por tal motivo se recomienda no almacenar la NP o adicionar las vitaminas a la mezcla inmediatamente antes de administrarla, utilizar bolsas EVA (etil vinil acetato), bolsas multicapa (que protegen de la luz) o cubrir los equipos de administracin a la luz sobre todo cuando se utiliza fototerapia. La monitorizacin de las vitaminas, con excepcin de la funcin de la vitamina K, requiere pruebas especficas con las que no se cuentan, elevan los costos y la incidencia de anemia iatrognica.

ELEMENTOS TRAZA Completa: Los elementos traza zinc (Zn), cobre (Cu), cromo (Cr), manganeso (Mn), selenio (Se), molibdeno (Mo), yodo (I) y hierro (Fe) son componentes integrales de una amplia variedad de enzimas que juegan un papel cataltico, estructural o regulador. En el tercer trimestre se adquieren 70% de los depsitos de elementos traza. Los prematuros son los pacientes con mayor riesgo para desarrollar deficiencia.

el paciente slo recibe NP prolongada. Es aconsejable el uso temprano de elementos traza cuando se sospeche una deficiencia preexistente o crecimiento rpido. En el neonato menor de 2,500 g se agregan al iniciar la NP. Cuando la NP se complementa con nutricin enteral o se administra durante una o dos semanas slo es necesario aadir Zn. Si la NP se contina por ms de 4 semanas se adicionan Cu, Cr, Mn, Se y I. Se debe evaluar en ese momento la necesidad de Fe. Los pacientes con diarrea u ostomas de alto gasto tienen prdidas significativas de Zn. Los operados con drenaje externo biliar o yeyunostomas pierden gran cantidad de Cu y Mn por lo cual requieren suplementacin. Cuando se presenta ictericia obstructiva, incluyendo la colestasis por NP, se restringe la administracin de Cu y Mn. Cuando hay disfuncin renal se omite la administracin de Se, Cr y Mo. Los signos clnicos del dficit de elementos traza en su fase inicial son muy inespecficos: disminucin de la velocidad de crecimiento, anorexia, irritabilidad, apata, anemia, descamacin, alopecia. Se ha descrito dficit de Zn, Cu, Cr, Se, I y Fe.

Adecuada: Preferir el uso de elementos traza neonatales. Actualmente no hay disponibilidad de elementos traza en presentaciones individuales, lo cual permitira una mayor flexibilidad en la dosificacin, Las preparaciones con varios elementos traza reducen los costos y disminuyen los riesgos de error por adiciones mltiples, pero no permiten llenar los requerimientos de cada uno de ellos. El clculo de los requerimientos de los elementos traza neonatales se hace con base al aporte de Zn por ser el elemento ms requerido.
Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

Equilibrada: La replecin de elementos traza a las dosis recomendadas no se ha asociado con reacciones adversas significativas.

Suficiente: Los elementos traza se agregan a la NP para asegurar la suplementacin, sobre todo si

32

Pedro N. Durn-Bravo, Mara Prez-Vsquez

Inicialmente se pens que la administracin frecuente de plasma y/o transfusiones de sangre provean las necesidades de elementos traza. Los informes de deficiencias de Zn y Cu, aun en lactantes que haban recibido estas transfusiones, demostraron lo inadecuado de este pensamiento.

samiento de las rdenes, reducir los costos y el tiempo de preparacin. Estas preparaciones pueden que no llenen los requerimientos de cada neonato y pueden ser deletreas. SUSPENSIN DE LA NP La suspensin del soporte de la NP se hace gradualmente, disminuyendo el volumen y la concentracin de la mezcla, teniendo en cuenta que se cubran los requerimientos nutricionales por va enteral. Temporalmente se puede suspender cuando su estado crtico cardiorrespiratorio lo indique. Si la NP se suspende se inicia dextrosa asegurando el mismo aporte de glucosa en mg/kg/min. Por lo general la suspensin se inicia cuando el nio est en su segundo da de prueba a la tolerancia a la nutricin enteral. Si la evolucin es satisfactoria, la suspensin puede hacerse en 2 3 das, as: Primer da: 75% de los requerimientos de lquidos, caloras y nutrientes. Segundo da: 50% de los requerimientos de lquidos, caloras y nutrientes. Tercer da: suspensin de la mezcla programada.

CLCULO E INFORME DE LA MEZCLA DE NP En general el clculo y la preparacin de la mezcla se hace en forma individualizada con el mtodo 3 en 1 todo en uno (todos los nutrientes se administran mezclados en una sola bolsa), pero tambin se puede hacer con el mtodo dos frascos (con los lpidos aparte). El clculo de mezcla lo realiza la nutricionista diariamente, ajustando los requerimientos de cada nio a la etapa de administracin (iniciacin, transicin y mantenimiento), la evolucin clnica, los parmetros bioqumicos, las especificaciones de las rdenes mdicas y las sugerencias del informe de NP. Los datos de formulacin recolectados en la revista mdica se introducen al software de NP para cada paciente. El programa imprime la etiqueta para rotular la bolsa de NP, la orden de preparacin para la Unidad de Preparacin de Mezclas Parenterales y un informe de las caractersticas de la NP para la historia clnica. Las mezclas se calculan durante la maana segn las rdenes mdicas y la revista de NP. La preparacin se inicia y las modificaciones de los parmetros se pueden realizar cada 24 horas. NP INDIVIDUALIZADA Se calcula y prepara la NP en forma individualizada, lo que permite administrar las necesidades de cada uno de los nutrientes segn la edad, el estado nutricional, el estado fisiopatolgico, la tolerancia, etc. Tambin se pueden hacer preparaciones estndar o iguales para todos los pacientes lo cual tiene ventajas como disminuir los errores en la formulacin, acelerar el proceRevista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1

En algunos casos no se emplea este esquema, por ejemplo cuando el paciente est en un programa de soporte nutricional con nutricin mixta parenteral-enteral o cuando su evolucin clnica no es estable y no hay seguridad de poder cubrir los requerimientos por va enteral. LECTURAS RECOMENDADAS
American Gastroenterological Association. Medical Position Statement: Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001. Arnold W. Nutricin parenteral y tratamiento con lquidos y electrolitos. Clin Pediatr Norte Am 1988; 2: 477-491. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Commentary of parenteral nutrition. Pediatrics 1983; 71: 547. Committee on Nutrition. American Academy of 33

Nutricin parenteral en el neonato

Pediatrics. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1985; 75: 976. Daza-Carreo W. Manual prctico de nutricin parenteral en pediatra. Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2002. Easton LB, Halata MS, Dweck HS. Parenteral nutrition in the newborn. A practical guide. Pediatr Clin North Am 1982; 29: 1171. Furzn JA. Fluidos y electrolitos en el nio prematuro menor de 1,500 gramos. En: Furzn JA (ed.) Texto prctico de neonatologa. Maracay: Editorial Miranda; 2004. p. 85-96. Furzn JA. Nutricin parenteral total. En: Furzn JA (ed.) Texto prctico de neonatologa. Maracay: Editoral Miranda; 2004. p.127-136. Kleinman RE. Parenteral nutriction. In: Kleinman RE (ed.) Pediatric nutrition handboob. 5th ed. American Academy of Pediatrics; 2004. p.369-390. Nio JA, Mndez LC, Torres S, Cullar J, Chacn MC, Guevara SP, et al. Nutricin parenteral en el neonato. Lecturas sobre nutricin 2002; 9: 24-60. Pereira G, Glassman M. Parenteral nutrition in the neonate. In: Rombeau J, Caldwell M (eds.):

Parenteral nutrition. Vol. 2. Philadelphia: WB Saunders; 1986. Schanler RJ, Berseth CL, Abrams SA. Parenteral and enteral nutrition. In: Taeusch HW, Ballard RA (ed.) Averys diseases of the newborn . 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998, p. 944-964. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition en infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 587-607. Sun Y, Awnetwant E, Collier S, Gallagher L, Olsen I, Stewart J. Nutricin. En: Cloherty J, Stark A (eds.). Manual de cuidados neonatales. 4 ed. Philadelphia: Masson SA; 1999. p.113-151. Velasco CA. Nutricin parenteral. En: Velasco CA (ed.). Temas selectos en nutricin infantil. Bogot: Edit Distribuna; 2005. p.123-134. Velasco CA. Nutricin parenteral en nio en estado crtico. En: Velasco CA (ed.). Temas selectos en nutricin infantil. Bogot: Edit Distribuna; 2005. p.147-154. Velasco CA. Nutricin parenteral. En: Velasco CA (ed.) Casos en soporte nutricional peditrico. Cali: Edit Distribuna; 2005. p.47-57.

34

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1