Medicina Universitaria 2007;9(36):123-9

Artculo de revisin Osteomielitis neonatal

Karen Ivette Rodrguez Trevio,* Isaas Rodrguez Balderrama,** Martha Elena Cavazos Elizondo*

RESUMEN
La osteomielitis es una infeccin local o generalizada del hueso o la mdula sea (es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida; cuya incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000 admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los microorganismos responsables de la osteomielitis neonatal (Staphylococcus aureus o Streptococcus B) reejan, en parte, la etiologa de la septicemia. La diseminacin hematgena en el curso de una sepsis neonatal es la va de infeccin ms comn. La aspiracin con aguja del rea inamatoria y las pruebas radiogrcas ayudan a establecer el diagnstico de osteomielitis neonatal. El tratamiento exitoso depende del diagnstico temprano y la identicacin del agente causal con antibiticos va parenteral. Esto reduce las complicaciones y mortalidad en los pacientes. Palabras clave: osteomielitis neonatal, infeccin, Staphylococcus aureus, Streptococcus B,

ABSTRACT
Osteomyelitis is dened as a localized or generalized bone or bone marrow infection, is uncommon during the rst 4 weeks of life, with an incidence of 1 to 3 cases per 1000 admissions to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The microorganisms responsible for the osteomyelitis partially reect the etiology of the neonatal sepsis, being the most frequent Staphylococcus aureus and group B Streptococcus. The most common infection route is the blood borne dissemination in the course of neonatal sepsis. A needle aspiration of the inammatory area can help institute a fast diagnosis and the radiographs are still described as the most useful method to establish the diagnosis of neonatal osteomyelitis. The successful treatment of the osteomyelitis depends on an early diagnosis and identication of the infectious agent and must be established with antibiotics through a parenteral route. This reduces the complications and mortality of the patients. Key words: Neonatal osteomyelitis, infection Staphylococcus aureus, Streptococcus B.

L
* **

a osteomielitis es una infeccin local o generalizada del hueso o la mdula sea. La palabra proviene de la raz osteon (hueso) y myelo (mdula), combinadas con itis (inamacin), para denir el padecimiento clnico, donde el hueso se infecta por microorganismos. Es una enfermedad muy seria, afecta el periostio, el hueso compacto y la mdula. La osteomielitis se clasica en aguda y crnica, hematgena o contigua y unifocal o multifocal.1,2
Departamento de Pediatra. Servicio de Neonatologa. Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL.

EPIDEMIOLOGA

Correspondencia: Dra. Karen Ivette Rodrguez Trevio. Departamento de Pediatra Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL. Avenida Francisco I. Madero y Gonzalitos s/n, colonia Mitras Centro, CP 64560, Monterrey, Nuevo, Len, Mxico. Tel.: 01(81) 8348-5421, 8347-0296 E-mail: karenivette_rt@hotmail.com Recibido: abril, 2007. Aceptado: junio, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

La osteomielitis es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida, pues su incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000 admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales. La osteomielitis neonatal tiene una relacin 1.6:1 en el varn, principalmente en los prematuros.3-6 La mayor parte de los casos de osteomielitis neonatal se originan por una bacteriemia temprana, donde los microorganismos reejan, en parte, la etiologa de la septicemia. En el decenio de 1930 Streptococcus spp. fue el microorganismo responsable de las septicemias neonatales y una de las causas relativamente frecuentes de osteomielitis. Con el paso del tiempo disminuy la septicemia por Streptococcus hemolticos, pero aument la incidencia de osteomielitis por Staphylococcus aureus. En la dcada de 1970 la septicemia por Streptococcus B se asoci con elevado nmero de infecciones del hueso. Ambos microorganismos permanecen como la causa ms comn de osteomielitis neonatal.1-3

Volumen 9, Nm. 36, julio-septiembre, 2007

123

Rodrguez Trevio KI y col.

La osteomielitis ocasionada por bacilos entricos gramnegativos (E. coli, Proteus sp. Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas sp. y Salmonella) es menos frecuente, pues su incidencia es de 10%. Otros agentes patgenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Mycobacterium tuberculosis.1,6
PATOGNESIS

Las complicaciones durante el embarazo o parto son un factor de riesgo para la osteomielitis neonatal (30 a 50% de los casos). La hipoxia en los casos de placenta previa; extraccin traumtica; el estrs fetal o exposicin a microorganismos por la ruptura prematura de membranas puede explicar esta asociacin; sin embargo, an se desconoce cules son los problemas maternos u obsttricos que inuyen en la probabilidad de adquirir la infeccin sea.7 La osteomielitis afecta con mayor frecuencia a los neonatos prematuros (sistema inmunitario inmaduro) y a los que permanecen en la unidad de cuidados intensivos (mayor exposicin a procedimientos invasivos), pues la IgG materna no cruza la placenta hasta despus de la semana 32 de gestacin (los prematuros carecen de este medio de defensa). Los microorganismos pueden alcanzar los tejidos esquelticos del feto y recin nacido mediante cuatro vas posibles: 1) inoculacin directa, 2) extensin de la infeccin en los tejidos blandos circundantes, 3) como consecuencia de la bacteriemia materna (infeccin transplacentaria y septicemia fetal), o 4) diseminacin hematgena en el curso de una septicemia neonatal; sta ltima la ms frecuente.1,2,4,8 Antes del advenimiento de los antibiticos, cerca de 10% de los huesos largos se infectaban. Desde esa poca, el reconocimiento temprano y los tratamientos efectivos han disminuido la incidencia del padecimiento.7 En aos recientes el uso de catteres intravasculares (perifricos o centrales) se asoci con osteomielitis bacteriana y fngica en los neonatos. Se piensa que la embolizacin sptica de los trombos de la punta del catter, en conjunto con la hipoxia local producida por la oclusin parcial de los vasos, es responsable de las infecciones seas. Los agentes causales ms comunes son S. aureus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Candida.

Las arterias iliacas son las vas ms frecuentes para formar un mbolo arterial en la punta del catter artico; por lo tanto, la articulacin de la cadera y rodilla (o ambas) resultan afectadas en ms de 75% de los pacientes. Hay una estrecha relacin entre el sitio de colocacin del catter y la localizacin inicial de la osteomielitis en la pierna ipsilateral. La incidencia de osteoartritis disminuye con una adecuada tcnica asptica y la colocacin cuidadosa del catter; su retiro debe ser lo ms rpido posible.9 La infeccin hematgena de los huesos largos inicia desde los capilares dilatados de la metsis adyacente hasta la placa del cartlago en crecimiento (sis); en esta zona, la sangre uye lentamente y proporciona a las bacterias el medio ideal para multiplicarse y formar abscesos (figura 1). Cuando el proceso infeccioso se localiza en este sitio, ocurre la invasin directa y lisis de la placa del cartlago en crecimiento; extensin desde los vasos metasiarios a los transsiarios que atraviesan el cartlago (incluso hasta los vasos episiarios) o ruptura lateral hacia afuera de la corteza (en la articulacin, espacio

Vaso epifisiario (dentro del cartlago)

Epfisis Centro de osificacin Vaso transfisiario Vaso sanguineo curvo metafisiario Metfisis Fisis (cartlago de crecimiento)

Figura 1. Descripcin del aporte sanguneo en la epsis neonatal. Normalmente hay dos sistemas circulatorios separados: los rama curva metasiaria (derivada de la arteria nutricia diasiaria) y los vasos episiarios que atraviesan el cartlago (entre las estructuras terminales de los conductos del cartlago). En el perodo neonatal los vasos sinusoides terminan en la rama transepisiaria, conectada con ambos sistemas.6,7

124

Medicina Universitaria ISSN 1665-5796

Osteomielitis neonatal

subperistico o alrededor de los tejidos blandos). Los grandes espacios vasculares y la delgada estructura esponjosa de la corteza metasiaria permiten la descompresin temprana del absceso primario hacia el espacio subperistico. Por esta razn es muy raro que la mdula sea se afecte y el trmino ostetis es ms adecuado que el de osteomielitis.2,8-10 Despus de la ruptura en el espacio subperistico, el absceso se diseca rpidamente por encima del periostio, laxamente unido, con subsiguiente afeccin de la longitud y circunferencia del hueso. La presin se incrementa por el pus acumulado; por lo tanto, puede haber descompresin del periostio hacia los tejidos circundantes y formar un absceso subcutneo. Cuando no se realiza la intervencin quirrgica, la acumulacin de pus drena espontneamente a travs de la piel y forma una fstula. La comunicacin entre el sitio original de osteomielitis y el espacio subperistico previene la necrosis y la extensin de la infeccin por el hueso (ste es un proceso frecuente en los nios mayores y adultos). En cambio, el secuestro cortical es menos comn en los lactantes, ya que el aporte sanguneo hacia sus huesos es elevado y se absorbe completamente cuando llegan a formarse. La eciente vasculatura y fertilidad de la capa interna del periostio favorece el desarrollo temprano y formacin profusa de hueso nuevo, lo que permite la reestructuracin en un periodo muy corto despus de controlar el proceso infeccioso.5,8-1 Las caractersticas del hueso neonatal, indispensables para prevenir diferentes formas crnicas de osteomielitis, son tambin responsables de las complicaciones (episitis y piartrosis) que ocurren en los recin nacidos e infantes jvenes. Se ha demostrado que el aporte sanguneo se relaciona con la persistencia de vasos fetales que penetran en la placa episiaria cartilaginosa y terminan en grandes depsitos venosos dentro de la epsis. Por lo tanto, los microorganismos localizados en estos sitios producen, en el curso temprano de la osteomielitis, la episitis y el dao de las clulas cartilaginosas en el lado episiario de la placa en crecimiento. Este dao es irreparable y resulta en secuestro o desorganizacin del crecimiento en los extremos del hueso. De los ocho a 18 meses de edad se cierran las conexiones vasculares entre la metsis y epsis, y la placa cartilaginosa en crecimiento proVolumen 9, Nm. 36, julio-septiembre, 2007

porciona una barrera contra la infeccin que persiste durante la infancia y la vida adulta.5,6,10 La descompresin del absceso primario metasiario, a travs de la corteza adyacente, permite el acceso de pus hacia el espacio articular de los huesos; por lo tanto, la artritis supurativa de las caderas, los hombros, codos y las rodillas se asocian con osteomielitis del hmero o fmur. Cuando la infeccin se origina en la epsis, la piartrosis ocurre por extensin directa del absceso primario a travs del cartlago y dentro del espacio articular. Una vez que el pus entra en la articulacin, causa distensin de la cpsula articular y produce la dislocacin patolgica de la articulacin del hombro o la cadera debido a la elevada presin que ejerce.6
MANIFESTACIONES CLNICAS

Existen dos diferentes sndromes asociados con complicaciones supurativas del hueso en el periodo neonatal. El primero es una forma benigna que produce muy poca infeccin e inamacin local o discapacidad de uno o ms sitios esquelticos. El segundo es una forma grave distinguida por manifestaciones sistmicas (septicemia), incluidos mltiples sitios del hueso y las vsceras. La causa ms comn de osteomielitis benigna se relaciona con bacteriemia moderada y transitoria que inicia en un sitio perifrico y slo produce mnima inamacin y supuracin.8 Los lactantes con enfermedad moderada suelen alimentarse bien, ganan peso y se desarrollan normalmente. Las manifestaciones sistmicas son mnimas y su temperatura es normal o ligeramente elevada, por lo que los padres tardan en acudir (dos a cuatro semanas) al servicio mdico, tiempo en que la destruccin del hueso es grave y diseminada. La osteomielitis se ha diagnosticado como hallazgo incidental en las radiografas de trax o abdomen. Los primeros signos encontrados por los padres o el mdico son edema difuso e inamacin de una extremidad o articulacin, usualmente sin cambios de coloracin, acompaada de excesiva irritabilidad del neonato. La manipulacin le ocasiona molestia y reeren periodos prolongados de llanto durante y despus del cambio de paal. En la exploracin fsica se observa disminucin de los movimientos espontneos y reejos en la extremidad

125

Rodrguez Trevio KI y col.

afectada (pseudoparlisis) o debilidad originada por una verdadera neuropata. La osteomielitis neonatal benigna suele tener recuperacin satisfactoria y no produce afeccin en las estructuras viscerales. Aunque la deformidad o discapacidad puede seguir a dichas infecciones, la tasa de mortalidad es muy baja y su curacin es rpida.2,4,6 Los signos y sntomas de la forma grave son predominantemente de proceso septicmico diseminado, con bacteriemia prolongada e intensa. Los nios con esta enfermedad tienen retraso en el crecimiento; letargia; se niegan a comer o regurgitan, sufren distensin abdominal; ictericia, entre otros. La localizacin temprana de los signos y sntomas suele ocultarse por las manifestaciones sistmicas aparentes y la enfermedad del neonato. La evidencia de un proceso supurativo se descubre accidentalmente durante el examen radiolgico de rutina. El pronstico de estos pacientes es reservado; la muerte ocurre por septicemia y mltiples focos de infeccin en el sistema nervioso o las vsceras. El pronstico de las lesiones esquelticas no diere de la forma benigna. En 90% de los nios se afecta un solo hueso, principalmente el hmero (50%) o fmur (33%) (cuadro 1).2,9,10

varios meses antes de desaparecer las deformidades mnimas y completarse la reestructuracin sea. En algunos casos persisten las alteraciones de la metsis y episos por largos periodos.
DIAGNSTICO

Cuadro 1. Huesos con mayor afeccin en una serie de 485 neonatos con osteomielitis7 Hueso Fmur Hmero Tibia Radio Frecuencia 39 % 18 % 14 % 5%

En lo que a evolucin se reere, la mayora de los nios empiezan a recuperarse despus de dos semanas de iniciar la infeccin. El primer signo de curacin es la formacin de una capa subperistica delgada que se extiende rpidamente para formar una capa gruesa entre el periostio y la corteza. El proceso de modelacin (desde los primeros signos de rarefaccin hasta la restauracin de la estructura cortical) tarda menos de dos meses; sin embargo, pueden transcurrir

La aspiracin con aguja del rea inamatoria es una tcnica rpida para establecer el diagnstico de osteomielitis. La diferenciacin de un proceso subcutneo y una infeccin subperistica es difcil de realizar; sin embargo, la aspiracin de pus acumulada en un absceso periarticular se origina con mayor frecuencia en el hueso que en los tejidos blandos. La evidencia clnica o radiolgica de infeccin del espacio articular, particularmente de la cadera o el hombro, requiere la conrmacin por aspiracin con aguja. Si no se aspira nada y los signos clnicos persisten, la aspiracin se repite ocho a 12 horas despus.5 La determinacin de leucocitos es de escaso valor para establecer el diagnstico de osteomielitis neonatal. Los polimorfonucleares representan 60% de dichas clulas. Cuando la velocidad de sedimentacin globular es alta, ayuda a establecer el diagnstico y seguimiento, pero no descarta la osteomielitis.1,6 La radiografa sigue siendo el examen de eleccin para establecer el diagnstico de osteomielitis neonatal. El signo temprano es el aumento en el volumen de los tejidos blandos, alrededor del sitio primario de infeccin. La primera evidencia de afeccin sea es la coexistencia de un foco pequeo de necrosis y rarefaccin localizado en la metsis adyacente a la placa episiaria en crecimiento. Este puede acompaarse por distensin capsular o engrosamiento del espacio articular, ya sea por penetracin de exudado inamatorio o pus. En comparacin con los pacientes escolares, donde los cambios radiolgicos se retrasan por ms de tres semanas, los neonatos casi siempre muestran signos denidos de destruccin sea entre el sptimo y dcimo da de iniciar la enfermedad.8-10 La extensin del proceso supurativo produce reas de rarefaccin cortical que, pese su apariencia, pocas veces resulta en secuestro de hueso. La ausencia de centros de osicacin durante el periodo neonatal, excepto en los casos donde se encuentran en el fMedicina Universitaria ISSN 1665-5796

126

Osteomielitis neonatal

mur distal y la tibia proximal, hace muy difcil el diagnstico de episitis en cualquier rea fuera de las rodillas.7,8 La experiencia con tomografa axial computada o resonancia magntica sigue siendo limitada para establecer el diagnstico de infecciones msculoesquelticas neonatales. La tomografa proporciona buena denicin del hueso cortical y es sensible para la deteccin temprana de la destruccin sea, reaccin peristica y formacin de secuestro seo. Se utiliza particularmente para establecer el diagnstico de osteomielitis de crneo asociada con cefalohematoma infectado. La resonancia magntica tiene valor limitado para denir los cambios estructurales en la capa cortical del hueso, pero proporciona excelente detalle anatmico del msculo y los tejidos blandos; sta caracterstica la hace superior a otras tcnicas de imagen. Es particularmente til para mostrar el edema de los tejidos blandos, adyacentes a las reas afectadas del hueso, despus de la aparicin de cualquier cambio seo. Tambin ayuda en la deteccin de abscesos peristicos y a evaluar la necesidad de drenaje quirrgico.2 El ultrasonido es til para analizar las muestras de las articulaciones o zonas adyacentes al hueso y como gua para la aspiracin con aguja o drenaje quirrgico; stas se realizan durante el curso de la enfermedad y se detectan en las primeras 24 horas de iniciar los sntomas.11 El gamagrama con Tc99 conrma el diagnstico de osteomielitis en las primeras 48 horas y es de gran ayuda para detectar los focos de afeccin sea. Su sensibilidad es de 84 y especicidad de 89%. El rastreo con galio muestra mayor sensibilidad que el tecnecio, pero la radiacin es ms alta; por lo tanto, se limita en los pacientes con estudio de Tc99 dudoso o negativo y alta sospecha clnica de osteomielitis.6,10
Diagnstico diferencial

poliomielitis; sin embargo, la periostitis y destruccin metasiaria que acompaan a la slis congnita, no se distinguen de las alteraciones seas observadas en los nios con osteomielitis pigena multifocal. La ausencia de cualquier otro signo inamatorio, diferente al edema, es la nica manifestacin que ayuda a diferenciar entre osteomielitis por Candida y bacteriana. Las lesiones por Candida albicans se observan radiolgicamente como una radiolucidez metasiaria bien denida. A pesar de las caractersticas clnicas y radiolgicas, el diagnstico implica la identicacin del microorganismo con la tincin de Gram o por cultivos. Los padecimientos que producen destruccin sea o reaccin peristica pueden confundirse con osteomielitis, principalmente los no infecciosos, incluyen: traumatismo esqueltico (causado por el proceso de nacimiento o abuso infantil), osteognesis imperfecta, hiperostosis cortical congnita infantil (enfermedad de Caffey), tumores congnitos del hueso, metstasis y leucemia, extravasacin de gluconato de calcio en un sitio de infusin, y administracin de prostaglandina E1.
TRATAMIENTO

Las descripciones tempranas de osteomielitis neonatal pigena resaltan la dicultad de distinguir la pseudoparlisis e irritabilidad (caractersticas del padecimiento), de los sntomas de slis congnita y de la verdadera parlisis producida por la poliomielitis congnita. El curso clnico y la exploracin radiolgica son sucientes para descartar el diagnstico de Volumen 9, Nm. 36, julio-septiembre, 2007

El tratamiento exitoso de la osteomielitis depende del diagnstico oportuno e identicacin del agente causal. El pus localizado en la piel, los tejidos blandos, las articulaciones o el hueso se aspira bajo estrictas condiciones aspticas y se enva al laboratorio para realizar la tincin de Gram, los cultivos y las pruebas de resistencia antimicrobiana. Debe obtenerse un hemocultivo para el agente patgeno. La osteomielitis se produce generalmente por una bacteriemia; por lo tanto, se recomienda la puncin lumbar. Es importante examinar cualquier fuente de infeccin, incluidos los catteres intravasculares. La determinacin de antgenos bacterianos en la orina, sangre o lquido cefalorraqudeo es til cuando el examen del material aspirado no detecta el agente causal. Los cambios del tratamiento frmacolgico dependen de los resultados obtenidos en la tincin de Gram, los cultivos y las pruebas de resistencia antibimicrobiana; en varios casos, los resultados denitivos se obtienen en 48 horas.1,9

127

Rodrguez Trevio KI y col.

Cuando la causa de infeccin no se identica de manera inmediata, el tratamiento inicial con antibiticos se basa en un diagnstico presuntivo. Las penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina u oxacilina) son efectivas contra S. aureus, Streptococcus A y B, y S. Pneumonie (stos representan 90% de los agentes causales de osteoartritis neonatal). La osteomielitis causada por microorganismos entricos justica el inicio de tratamiento con aminoglucsidos (amikacina, tobramicina o gentamicina) o cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima). En los nios con infeccin adquirida en las unidades de cuidados intensivos, donde prevalece S. aureus meticilino-resistente, se prescribe vancomicina.9 Al obtener los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana, se ajusta el tratamiento para indicar el frmaco mas efectivo e inocuo. Si se conrma la infeccin por Streptococcus B, se prescribe tratamiento combinado con penicilina G y gentamicina durante cinco a 10 das; despus de este periodo se prescribe solamente penicilina G, cuyos resultados son satisfactorios. En algunas ocasiones los discos estndar de resistencia antimicrobiana indican falsa sensibilidad para S. aureus meticilina-resistente a cefalosporinas. Los -lactmicos son inapropiados para la infeccin por estos agentes; por lo tanto, se contina con vancomicina hasta completar el tratamiento.6,8 Todos los antibiticos se administran por va parenteral. El tiempo de tratamiento contina, por lo menos, de tres a cuatros semanas despus de ceder la ebre. La vigilancia determinacin de protenas de fase aguda (particularmente, protena C reactiva) se propone para establecer la resolucin de la infeccin y duracin del tratamiento.6,8 Se tiene poca informacin relacionada con absorcin y ecacia de los antibiticos administrados por va oral en los neonatos con osteomielitis. En estos pacientes suele ser deciente la absorcin oral de los antibiticos, por lo que se recomiendan medicamentos parenterales.12 Algunos estudios indican evolucin exitosa con dicloxacilina, ucloxacilina, cido fusdico y penicilina V (periodos variables de 14 a 42 das) por va oral, despus del tratamiento inicial intravenoso.7 La incisin y drenaje se indican cuando se obtiene una muestra signicativa de pus en los tejidos blandos. El drenaje quirrgico abierto se efecta para aliviar la

presin intrarticular; sin embargo, es un factor crtico para preservar la viabilidad de la cabeza del fmur o el hmero, principalmente en los nios con osteomielitis asociada con artritis supurativa de la articulacin de la cadera u hombro. La inmovilizacin de los huesos afectados es controversial. Es prudente inmovilizar la articulacin o el hueso que soportan peso para evitar mayor dao articular o fractura patolgica.13
PRONSTICO

El desarrollo de agentes antimicrobianos efectivos se relaciona con bajas tasas de mortalidad. Es importante dirigir una mayor atencin a la elevada incidencia de deformidades articulares que pueden resultar en osteomielitis neonatal, particularmente cuando la cadera y rodilla estn implicadas o cuando el diagnstico se retrasa por ms de cuatro das. La destruccin o separacin de la epsis de la cabeza femoral produce graves trastornos en el crecimiento, usualmente relacionados con una marcada coxa vara, valga o magna; inestabilidad de la articulacin de la cadera; contracturas en la exin y alteraciones en la marcha. El dao del cartlago (placa de crecimiento) de las rodillas ocasiona alteraciones en el crecimiento longitudinal y angulacin (principalmente geno varo o valgo), limitacin del movimiento e inestabilidad de la articulacin. El pronstico de recuperacin es excelente despus del tratamiento contra la infeccin por Streptococcus B. La osteomielitis crnica y el secuestro de hueso necrtico son complicaciones poco comunes antes y despus de iniciar el tratamiento con antibiticos. Cerca de 10% de los nios con osteomielitis sufren secuestro seo, por lo que varios pacientes requerirn secuestrectoma para su curacin completa.6
REFERENCIAS 1. 2. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am 2004;86:2305-18. Bonhoeffer J, Haeberle B, Schaad UB, Heininger U. Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University Childrens Hospital Basel. Swiss Med Wkly 2001;131:575-81. Deshpande SS, Taral N, Modi N, Singrakhia M. Changing epidemiology of neonatal septic arthritis. Orthop Surg (Hong Kong) 2004;12:10-13.

3.

128

Medicina Universitaria ISSN 1665-5796

Osteomielitis neonatal

4.

5.

6.

7.

8.

Eggink BH, Rowen JL. Primary osteomyelitis and suppurative arthritis caused by coagulase-negative staphylococci in a preterm neonate. Pediatr Infect Dis J 2003;22:572-3. McElwain LL, Jewell JA. Group A -hemolytic Streptococcus osteomyelitis, septic arthritis, and bacteremia in a newborn. Infect Dis Clin Pract 2004;12:236-8. Macas PM, Saltigeral SP, Luna GC. Osteomielitis. En: Gonzlez SN, editor. Infectologa neonatal. 2 ed. Mxico: Editorial Trillas, 2006;pp:102-7. Michael MS, Overturf GD. Bacterial infections of the bones and joints. En: Remington K, editor. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 4th ed. Philademphia: WB Saunders, 1995;pp:909-20. Arredondo GJ, Caldern JE, Mastubara TO. Infecciones miscelneas neonatales. En: Caldern JE, editor. Infectologa perinatal. 1 ed. Mxico: Editorial Trillas, 1991;pp:339-41.

9.

10.

11.

12.

13.

Freij BJ, McCracken GH. Infecciones bacterianas en el recin nacido. En: Taeusch HW, Ballard RA, editores. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 2000; pp:1205-7. Merino JM, Carpintero I, Marrero M, Ans S, y col. Osteomielitis aguda: caractersticas clnicas, radiolgicas, bacteriolgicas y evolutivas. An Espaoles Pediat 2001;55:20-24. Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Nyska M. Ultrasound in diagnosis and management of acute haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br 1993;75: 79-82. Kocher MS, Lee B, Dolan M, Weinberg J, Shulman ST. Pediatric orthopedic infections: early detection and treatment. Pediatr Ann 2006;35;112-22. Cano RM, Penadillo EV. Osteomielitis polistica neonatal: a propsito de un caso. Diagnstico 2002;41.

Volumen 9, Nm. 36, julio-septiembre, 2007

129