FICHA DIAGNSTICA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA NIA (O)_________________________________

GRADO Y SECCIN __________
FECHA DE NACIMIENTO _____________________EDAD________
FECHA DE LA ENTREVISTA __________________

Seores padres de familia:

Le damos la bienvenida en este nuevo ao y desde ya empezaremos a trabajar
en forma conjunta por el bienestar de los nios y nias, que son el centro de
nuestro inters.
A continuacin, necesitamos de su apoyo para responder una serie de
preguntas y conocer aspectos relevantes de su nio (a).
Muchas gracias!

DATOS DE LOS
PADRES
NOMBRES
APELLIDOS
EDAD
DIRECCION
TELEFONO
LUGAR DE
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESTUDIOS
SUPERIORES
CONCLUIDOS
CENTRO DE
ESTUDIOS
AO EN QUE
TERMINO
PROFESION
OCUPACION
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCION
TIEMPO DE SERVICIO
HORARIO DE
TRABAJO

PADRE

MADRE

En casa vivimos: (si es su caso, marcar ms de una alternativa).

a) Ambos padres

f) Abuelita

b) Padre

g) Ta

c) Madre

h) Tos

d) Hija

i) Primos

e) Abuelito

j) otros

2. Nmero de hijos:________
3. Posicin que ocupa entre los hermanos:
4.

1 2

6 7 8

5. Cuntas horas al da pasan fuera de casa?

a) Madre ____

b) Padre ____

6. Si ambos padres trabajan fuera de casa, con quin se queda la nia

(o)?
__________________________________________________________
7. Quin pone las normas en casa?
__________________________________________________________
8. Quin hace cumplir las normas?
__________________________________________________________
9. Cuntas horas del da le dedica a su hijo (a)_____________________
10. Comparte actividades recreativas con su hijo(a)? Cules?
_____________
11. Algn miembro de la familia tuvo o tiene alguna enfermedad, trastorno o
accidente importante? Por favor especifique:
S

No

__________________________________________________________
12. Tipo de vivienda:

a) Casa

b) Departamento

c) Habitacin

12 .La vivienda es:

a) Propia

b) Alquilada

c) De familiares

13. Su hijo (a) tiene en casa un ambiente especial para estudiar y/o hacer
las tareas?
S

No

Cul? ____________________________________________________
14. Su hijo en su casa tiene un ambiente especial para sus juegos o
entretenimiento?
S
No
Cul? __________________________________________________
III. DATOS DEL HIJO (A)
15. Con qu miembro de la familia comparte ms actividades su hijo (a)?

16. Qu actividades realizan?

17. Cules son sus pasatiempos favoritos?

__________________________________________________________
18. Su hijo (a) tiene una habitacin independiente a la de los padres?
S

No

19. Con quin comparte la habitacin su hijo (a)?

__________________________________________________________
Su hijo tiene una cama independiente a la de los padres?
S

No

20. Cundo fue la ltima vez que su hijo (a) pas por chequeo mdico?
__________________________________________________________
Su hijo (a) usa anteojos, zapatos especiales ?
S

No

Cules? _________________________________________________
21. Principales enfermedades o accidentes:
__________________________________________________________

Causas, tratamiento, duracin y consecuencias

__________________________________________________________
22. Qu manifestaciones psicosomticas tiene su hijo (a) (nuseas, vmito,
dolores de estmago dolores de cabeza, sudoracin, palpitaciones, etc.
_________________________________________________________
Su hijo padece de alergias?
a) Alimentos

b) Medicamentos

c) otros

________________________________________________________
Cmo se manifiestan?
__________________________________________________________
Qu tipo de temores presenta?
__________________________________________________________
Se come las uas?
En qu momento lo hace?

No

__________________________________________________________
Su sueo es:
a) Corrido
Si es interrumpido Por qu?

b) Interrumpido

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Tiene pesadillas?

No

Qu tipo de pesadillas y con qu frecuencia?

__________________________________________________________
__________________________________________________________
Observaciones:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Firma del Docente
Firma del Apoderado