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DESNUTRICIN INFANTIL
Luznevis Prez Llerena, Laura Prez Cuello RESUMEN La desnutricin es el resultado fisiopatolgico de una ingesta insuficiente de alimentos para cubrir los requerimientos de energa y nutrientes, diversos factores causales conllevan al infante a ser ms vulnerable ante la desnutricin los cuales se relacionan con la ingesta inadecuada de alimentos y a enfermedades que incide directamente sobre el organismo, desencadenando un trastorno nutricional. En la desnutricin el organismo modifica sus patrones biolgicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostticas, con un costo fisiolgico muy elevado, permitiendo as que se presenten los signos y sntomas caractersticos de dicha enfermedad. El diagnstico de la desnutricin se hace a travs de una adecuada valoracin del estado nutricional que incluye anamnesis, examen fsico y exmenes paraclnicos, ayudndonos as a estadificarla en diversos grados, los cuales finalmente indicarn el plan de manejo ideal. INTRODUCCIN La desnutricin es mundialmente el factor de riesgo ms importante de enfermedad y muerte en la poblacin infantil, es responsable de 300.000 muertes anuales en nios menores de 5 aos en los pases en desarrollo y contribuye indirectamente a ms de la mitad de todas las muertes de nios en todo el mundo.1 Se entiende por desnutricin como el resultado fisiopatolgico de una ingesta insuficiente de alimentos para cubrir los requerimientos de energa y nutrientes, as mismo puede deberse a procesos en los que la capacidad de absorcin est disminuida o a defectos metablicos en los que existe una inadecuada utilizacin biolgica de los nutrientes consumidos.2 La causa ms importante de la desnutricin y sus determinantes es la pobreza, aunque esta depender de diversos factores de orden biolgico, psicosocial y ambiental, que incluyen la situacin poltica y econmica de una regin, el nivel cultural de la poblacin, el estado emocional, las redes de apoyo social, el grado de desarrollo de los servicios

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sanitarios, disponibilidad de nutrientes en la dieta, las costumbres alimentarias y la existencia de programas sanitarios de apoyo para los individuos afectados.3 El objetivo de este artculo de revisin es brindarle al lector informacin detallada acerca de todo lo que implica la desnutricin, especialmente en la poblacin infantil; haciendo nfasis desde factores de riesgo hasta el manejo de esta misma. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA DESNUTRICIN INFANTIL La desnutricin depende de diversos factores causales que conllevan al infante a ser ms vulnerable para padecerla, estos se pueden englobar en dos categoras, causas primas y causas secundarias Causas primarias o ambientales: Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada de alimentos, que generalmente se asocia a circunstancias desfavorables del entorno del nio tanto ambientales como psicosociales: Errores en la alimentacin por defecto de tcnica (frecuencia desordenada, alimentos hipocalricos, biberones mal preparados), dietas inadecuadas,

vegetarianismo, prolongacin de la lactancia materna sin introduccin de la alimentacin complementaria, etc. Alteraciones en el establecimiento del vnculo madrehijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria del nio. El proceso de creacin de hbitos alimentarios se inicia en el periodo de total dependencia de recin nacido y se culmina en la autonoma de la adolescencia. En l, es determinante la actitud de los padres para que los nios desarrollen correctamente los mecanismos de control del apetito y, por tanto, del ingreso de energa, al ser capaces de reconocer sus sensaciones de hambre y saciedad. Los padres deberan ensear al nio a comer variedad de alimentos sanos y dejarle en todo momento el control de la cantidad.4 El bajo nivel de ingresos econmicos limita el acceso a los alimentos, en cantidad o calidad necesarias, o en ambas. El bajo nivel educativo parental -en especial de la madre- y la falta de conocimientos sobre salud reproductiva, nutricin y desarrollo infantil inciden negativamente en la desnutricin de los hijos. La falta de instalaciones adecuadas de agua potable y saneamiento bsico, lo que incrementa el riesgo de contraer enfermedades infecciosas, principalmente diarreas y parsitos.

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La falta de acceso y la deficiente calidad de los servicios de atencin primaria de salud y de intervenciones especficas en salud y nutricin, representan otro riesgo considerable.5 Causas secundarias Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desencadenar un trastorno nutricional por diversos mecanismos: Imposibilidad de ingestin: encefalopatas, parlisis cerebral infantil, anorexia de las enfermedades crnicas o de las infecciones de repeticin; entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia adenoidea. Enfermedades que cursan con mal digestin, mal absorcin: fibrosis qustica, celiaqua, intolerancia a la protena de leche de vaca, parasitosis (giardiasis), sndrome de intestino corto, etc. Enfermedades crnicas que conllevan un aumento del gasto energtico, de las prdidas y/o de los requerimientos: enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas, nefropatas, cncer, etc.4 FISIOPATOGENIA DE LA DESNUTRICIN Desde el punto de vista fisiopatogenico, la desnutricin es un estado de adaptacin nutricia para sobrevivir a dos agresiones sinrgicas: la carencia de nutrimentos y las frecuentes infecciones. En ella, el organismo modifica sus patrones biolgicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostticas (homeorresis), con un costo fisiolgico muy elevado, Existiendo cambios en el metabolismo energtico y en el de los nutrientes, as como en la composicin corporal, por lo que se ven alterados todos los rganos y sistemas.6

En la fisiopatogenia de

la desnutricin por dficit

proteino-calorica, Adems de la cambios

deficiencia de crecimiento fsico y de las funciones cognitivas, se producen

fisiolgicos en la respuesta inmune en el curso de la desnutricin en un nio, estos cambios se correlacionan con la pobre respuesta inmune e imitan cambios observados en nios con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La prdida de hipersensibilidad retardada, disminucin de linfocitos T, as como de la respuesta de estos; alteracin de la fagocitosis secundaria a la alteracin del complemento y de ciertas citoquinas, y la disminucin de inmunoglobulina A secretora son algunos de los cambios

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que pueden ocurrir en los infantes. Estos cambios inmunolgicos predisponen a los nios a mas infecciones graves y crnicas, por lo general, infecciones diarreicas, lo que

compromete an ms la desnutricin provocando anorexia, disminucin de la absorcin de nutrientes, aumento de las necesidades metablicas, y directos. Los primeros estudios con nios desnutridos mostraron cambios en el desarrollo del cerebro, entre ellos, una tasa lenta de crecimiento del cerebro, menor peso del cerebro, la corteza cerebral ms delgada, menor nmero de neuronas, insuficiente mielinizacin, y cambios en las espinas dendrticas. Ms recientemente, los estudios de neuroimagen han encontrado alteraciones graves en el aparato de la espina dendrtica de las neuronas corticales en los bebs con desnutricin.1 Para el caso de la desnutricin por dficit de micronutrientes, la fisiopatogenia va a cambiar dependiendo de qu micronutrientes se encuentre alterado, por ejemplo para el caso del hierro este es una parte esencial de la hemoglobina, mioglobina y diversas enzimas, su deficiencia por lo tanto conduce principalmente a la anemia al igual que a otras patologas; as mismo si hay deficiencia de yodo se disminuir la produccin de la hormona tiroidea y aumentando as la hormona estimulante de la tiroides dando como resultado que la glndula tiroides se vuelva hiperplasia y con bocio, o que se desarrolle un hipotiroidismo. La Deficiencia de vitamina A contribuye a la anemia mediante la inmovilizacin de hierro en el sistema reticuloendotelial, la reduccin de la hematopoyesis y el aumento de la susceptibilidad a las infecciones. La vitamina A tambin es esencial para el funcionamiento de los ojos, as como el sistema inmunolgico. La mortalidad relacionada con la diarrea se ha demostrado con claridad que se asocia con la deficiencia de vitamina A, aunque la relacin para el riesgo de infecciones agudas inferiores y con la malaria es mucho ms dbil. El zinc es esencial para el funcionamiento de muchas enzimas y por lo tanto est implicado en un gran nmero de procesos metablicos, incluyendo ARN y la sntesis de ADN. Por consiguiente, la deficiencia de zinc interfiere con una variedad de funciones biolgicas, tales como la expresin gnica, la sntesis de protenas, el crecimiento del esqueleto, el desarrollo gonadal, el apetito y la inmunidad. La deficiencia de zinc es un factor determinante para la diarrea y la neumona, pero la evidencia sobre su papel en la malaria y retraso del crecimiento est en conflicto.3 de las vas respiratorias prdidas de nutrientes

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MANIFESTACIONES CLINICA DE LA DESNUTRICIN INFANTIL De acuerdo a la suma de signos especficos se puede encuadrar la desnutricin de la siguiente manera: Manifestaciones clnicas de la desnutricin proteino-calorica Kwashiorkor o energtico proteica: La etiologa ms frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones descritas. Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipocalemia ademas cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. (Figura 1) Marasmtica o energtico-calrica: Los pacientes que la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes. Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares. La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con disminucin de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongado. (Figura 2) Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar

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incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, asociado a una hipoalbuminemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos nios presentarn ambas manifestaciones clnicas.7

Figura 1

Figura 2

Manifestaciones clnicas del dficit de micronutrientes Algunos de las manifestaciones clnicas del dficit de micronutrientes especficos pueden asemejarse a las observadas en la desnutricin proteino-calorica. Las deficiencias de micronutrientes, como las vitaminas, minerales y oligoelementos han sido bien descritas. Entre las deficiencias ms comunes y clnicamente significativas tenemos:
o

Dficit Hierro: Produce fatiga, anemia, disminucin de la funcin cognitiva, glositis y cambios en las uas

o o

Dficit Yodo: Causa Bocio, retraso del desarrollo y retraso mental Dficit de Vitamina D: Incluye un crecimiento deficiente, raquitismo e hipocalcemia

Dficit

de Vitamina A: Produce ceguera nocturna, xeroftalmia,

crecimiento deficiente y cambios en el cabello

o

Dficit de folato: Causa glositis, anemia (megaloblstica), y defectos del tubo neural (en los fetos de las mujeres sin suplemento de folato)

Dficit de Zinc: Conlleva a anemia, enanismo, hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacin e hipogonadismo , acrodermatitis enteroptica , disminucin de la respuesta inmune y mala cicatrizacin de heridas1

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Falla multiorganica y sus manifestaciones en la desnutricin4

DIAGNOSTICO Y VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL El diagnstico y la valoracin del estado nutricional se van a realizar a travs de la anamnesis, examen fsico (medidas antropomtricas) y exmenes paraclnicos. Anamnesis Se obtendrn datos acerca de la familia y el medio social (trabajo de los padres, personas que cuidan del nio, nmero de hermanos, afecciones de los padres y hermanos).

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Antecedentes personales: Se deben conocer circunstancias ocurridas durante la gestacin, medidas al nacimiento y progresin en el tiempo. Se pondr especial atencin en los datos sugerentes de patologa orgnica aguda, crnica o de repeticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre todo a nivel gastrointestinal. Encuesta diettica: Es fundamental para orientar el origen de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada es prcticamente inviable en la consulta porque requiere mucho tiempo y necesita informatizacin. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximacin con la historia diettica preguntando qu consume habitualmente en las principales comidas del da, cantidad aproximada, tipo y textura del alimento y tomas entre horas, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados y suplementos vitamnicos y minerales Examen fsico Siempre hay que inspeccionar al nio desnudo, porque es lo que ms informa sobre la constitucin y sobre la presencia de signos de organicidad. El sobrepeso y la obesidad son fcilmente detectables, pero no as la desnutricin, ya que hasta grados avanzados los nios pueden aparentar buen aspecto vestidos, al desnudarlos y explorarlos podremos distinguir los nios constitucionalmente delgados de aquellos que estn perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glteos, con piel laxa seal de fusin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La exploracin sistematizada permitir detectar signos carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. En nios mayores se debe valorar siempre el estadio de desarrollo puberal. Medidas antropomtricas

La desnutricin en los nios puede variar dependiendo de las medidas antropomtricas, manifestndose de diversas formas: Su talla es ms pequea de lo que le corresponde para su edad. Pesa poco para su talla. Pesa menos de lo que le corresponde para su edad.

Cada una de estas manifestaciones est relacionada con un tipo especfico de carencias. La talla refleja carencias nutricionales durante un tiempo prolongado, mientras que el peso es un indicador de carencias agudas.8

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Entre las medidas antropometras a utilizar estn el peso, la talla, permetro craneal y permetro braquial, es fundamental obtenerlos con la tcnica y el instrumental adecuados. Una vez recogidas las medidas del nio es necesario contrastarlas con las de sus familiares y con los patrones de referencia, lo que se puede hacer mediante percentiles o calculando puntuaciones Z.

Con las medidas de peso y talla se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin, evaluarlo en el tiempo y cuantificar la respuesta a las medidas teraputicas, valora la relacin del peso para la talla independientemente de la edad y es muy til para detectar precozmente la desnutricin aguda.4 pero para la valoracin de la desnutricin crnica es necesario comparar la talla del nio con el estndar recomendado para su edad.8

Relacin o ndice Relacin peso/talla

Calculo Curva percentilada/puntuacin Z

Relacin peso/talla. Se clasifica segn percentil y/o puntuacin z: Normal: P15 P85 (z 1 y +1) Desnutricin aguda (tres niveles): a) grado I o Leve, <P15 y > P3 (z < 1 y 2); b) grado II o Moderada, z < 2 3; c) grado III o Grave, z < 3 Clculo de la puntuacin Z: Valor antropomtrico real Mediana (Percentil 50) desviacin estndar Desviacin estndar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = 1,88 Estudios de laboratorio Estudios hematolgicos: debe incluir un hemograma completo con ndices de glbulos rojos y un frotis de sangre perifrica. Esto podra ayudar a descartar anemias por deficiencias nutricionales, tales como hierro, cido flico y vitamina B12 deficiencias.
-

Estudios de protenas: que incluyen albmina srica, protena de unin a retinol, prealbmina, Transferrina, creatinina y nitrgeno ureico en sangre.1

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Velocidad de sedimentacin globular Coprolgico Pruebas tiroideas glucosa en sangre Uroanalisis y Urocultivo Prueba del VIH (Esta prueba debe ir acompaada de asesoramiento de los padres del nio, y la estricta confidencialidad debe mantenerse.) Nitrgeno ureico en sangre Electrolitos en sangre (Sodio, Potasio, Calcio, Fsforo, Magnesio)

Los Hallazgos de laboratorio significativos en el kwashiorkor incluyen hipoalbuminemia, hipoproteinemia e hipoglucemia. . El porcentaje de agua corporal y el agua extracelular se incrementa y los electrolitos, especialmente potasio y magnesio, se disminuyen. Los niveles de algunas enzimas (incluyendo lactasa) se reducen, y los niveles de lpidos circulantes (especialmente colesterol) son bajos. En el uroanalisis encontramos

cetonuria, adems en encontramos un aumento en los niveles plasmticos del BUM ya que la desnutricin la proteino-calorica puede causar disminucin en la excrecin urinaria de urea debido a la menor ingesta de protenas9. Exmenes de laboratorio3

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MANEJO DE LA DESNUTRICION INFANTIL

Manejo de la desnutricin agua moderada La mayora de los nios con este tipo de desnutricin responden a un aumento de la ingesta calrica oral y la suplementacin con vitamina, hierro, y los suplementos de folato. El requisito para el aumento de la protena se cumple tpicamente por el aumento de la ingesta de alimentos, la cual, a su vez, aumenta tanto la protena y la ingesta calrica.9 La comida que se ms utilizada para estos caso son los cereales y las legumbres, mezcla que proporciona aproximadamente la mitad de la energa calrica total para el crecimiento por encima de 75 kcals (314 J)/kg/dia.10 Manejo de la desnutricin agua severa o grave: Este manejo incluye la atencin de diez problemas bsicos: hipotermia, hipoglicemia, deshidratacin, correccin de las deficiencias de micronutrientes, manejo de las infecciones asociadas, manejo de trastornos electrolticos, inicio de realimentacin, administracin de alimentos que aporten nutrientes constitutivos de rganos y tejidos, estimulacin y prevencin de las recadas.3

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-Shock y sepsis: Debido a la sepsis se produce coincidentemente en el 15-60% de los nios con desnutricin severa complicada es dar antibiticos de amplio espectro parenterales. Los nios severamente desnutridos deben ser monitorizados

cuidadosamente por choque, que puede ser el resultado de la insuficiencia cardaca, alteraciones en la integridad del capilar y las prdidas de lquido. El suplemento de oxgeno siempre es adecuado cuando se diagnostica shock.

Una vez que el nio con desnutricin severa ha recuperado el apetito y ya no este inestable, por lo general despus de unos das de tratamiento en un centro de salud, este comenzara a avanzar con una dieta alta en energa, de alto valor proteico. Es raro que el nio haga una transicin abrupta de la anorexia a un ansioso apetito, pero el apetito por lo general poco a poco mejorara en unos das No es necesario que el medico regule la ingesta diettica durante este periodo, siempre y cuando el nio est consumiendo 100 kcal (419 J) / kg / da.10

PREVENCION DE LA DESNUTRICION INFANTIL Promover la lactancia materna (exclusiva hasta los 6 meses de vida), facilitando condiciones laborales apropiadas para la mujer trabajadora con hijos lactantes. Mantener y mejorar los programas de fortificacin de alimentos con micronutrientes, que han probado ser altamente costoefectivos en la reduccin de rezagos en salud, aprendizaje y productividad. Proveer y promover el consumo de suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y en perodo de lactancia, y para nios y nias lactantes y en edad preescolar. Promover y mejorar las prcticas alimentarias basadas en productos originarios y tradicionales, con alto contenido nutricional, tomando en

cuenta la diversidad cultural y tnica. Establecer programas de transferencias monetarias y de alimentos para poblaciones en extrema pobreza, o de ambos, como contraprestacin por asistencia a servicios de atencin primaria de salud y educacin, trabajos comunitarios, capacitacin, alfabetizacin y otros.

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Fortalecer las acciones de prevencin, sobre todo por medio de programas de informacin, educacin alimentario-nutricional y comunicacin respecto de buenas prcticas de cuidado infantil, higiene, desparasitacin, alimentacin saludable, manipulacin y conservacin de alimentos, focalizados en los grupos ms vulnerables.

Mejorar la calidad de la inversin y gestin de los servicios de educacin y salud, a objeto de acrecentar la cobertura y elevar la calidad de la oferta para alcanzar mayores niveles de seguridad alimentaria y acceso a la salud; mejorar la infraestructura de agua potable y saneamiento en zonas marginales, a fin de disminuir el riesgo de transmisin de enfermedades relacionadas con la desnutricin; mejorar la infraestructura de riego, para aumentar la capacidad productiva de las zonas de secano; mejorar las vas de acceso, para facilitar la comercializacin de productos locales y la distribucin de alimentos en situaciones de emergencia.5

CONCLUSION La desnutricin es un problema de salud pblica a nivel mundial y es considerada una de las principales causas de morbimortalidad en la poblacin infantil. Esta es una enfermedad multifactorial que afecta no slo el crecimiento del nio, sino tambin su desarrollo cognitivo; por tanto es de vital importancia tomar medidas preventivas para evitar tales afectaciones. Entre las medidas de prevencin para la desnutricin, se debe trabajar fuertemente en la formulacin e implementacin de programas y proyectos que informen, eduquen y sobretodo permitan la transformacin de prcticas alimentarias y/o nutricionales en pro del cuidado infantil.

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BIBLIOGRAFIA

Medscape. Harohalli R Shashidhar. USA. Maria Rebello Mascarenhas, Merrily P M Poth [Actualizado 11 de feb 2013, cited 2013 Sep 9] avaliable from:

MD.

http://emedicine.medscape.com/article/985140-overview#showall
2

Wanden-Berghe C, Camilo ME, Culebras J. Conceptos y definiciones de la desnutricin

iberoamericana. Nutricin Hospitalaria. 2010; 25:19.

3

Muller O. Malnutrition and health in developing countries. Canadian Medical Association

Journal. 2005 Aug 2;173(3):27986.

4

Cecilia Martnez Costa, Consuelo Pedrn Giner. Valoracin del estado nutricional.

Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Asociacin espaola de pediatra. 2007; 5:37582.

5

Michelle Bachelet. Desnutricin infantil en Amrica Latina y el Caribe. Boletin informativo

de la CEPAL y UNICEF. 2006;2:5-6

6

Jose Alberto Garcia-Aranda. georgina toussaint martinez de Castro. Desnutricin [cited 2013 Sep 9]; avaliable from :

energtico-protenica

http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spi/unidad2/desnutricion.pdf
7

Mrquez-Gonzlez H, Garca-Smano VM, Caltenco-Serrano ML, Garca-Villegas EA,

Mrquez-Flores H, Villa-Romero AR. Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico. [cited 2013 Sep 9]; 2012:7(2): 59-69 Available from:

ttp://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2012/rr122d.pdf
8

Wendy Wisbaum. la desnutricin infantil causas, consecuencias y estrategias para su

prevencin y tratamiento. En: Sara Collantes (UNICEF) UNICEF Espaa.Madrid.2011.P: 8-17

9

Medscape. Noah S Scheinfeld, MD. USA. Michelle Pelle, MD [Actualizado 11 de feb

2013, cited 2013 Sep 9] Avaliable from: http://emedicine.medscape.com/article/1104623workup

10

Manary MJ, Sandige HL. Management of acute moderate and severe childhood

malnutrition. BMJ. 2008 Nov 13;337(nov13 1):a2180a2180.

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ANEXOS

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