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Hematologa I Parcial

Valores normales - Hemates o Hombres: 4,5 a 5 millones/mm3 o Mujeres: 4 a 4,5 millones/mm3 - Hemoglobina o Hombres: 13 a 18 g/dl o Mujeres: 12 a 16 g/dl - Hematocrito: 40 a 50% - VCM: 80 a 100 fl - HCM: 28 a 32 pg - CCMH: 32 a 36 g/dl - ADE: 11,5 a 14,5% - Plaquetas: 150 mil a 400 mil - Hierro srico: 50 a 150 mg/dl - Transferrina: 170 a 290 mg/dl - CTST (Capacidad Total de la Saturacin de Transferrina): 212 a 362 mg/dl - IST (ndice de Saturacin de la Transferrina): 20 a 50% - Ferritina = 20 a 300 ng/ml

Ruby N. Gutirrez S.

Diagnstico diferencial Microcitosis Anemia Ferropnica Anemia Sideroblstica =// =/ =/ = =/ Beta-Talasemia Menor =/ =/ =/ = = = = = = Anemia de Tipo Inflamatorio =/ =/ =/ = =/ =/ =/

N Hemates Hb VCM HCM CHCM ADE Hierro Srico Hierro Mdula sea Ferritina Transferrina ndice Saturacin Transferrina Protoporfirina Libre

Hematopoyesis - rgano hematopoytico del adulto = mdula sea epfisis de los huesos largos - Evolucin o Primeras semanas de vida embrionaria = saco vitelino o Primer mes hasta nacimiento = hgado

o 4to mes de vida embrionaria = inicia en mdula sea o Nacimiento = prcticamente toda la mdula sea o Primeros aos de vida = ms en huesos de trax y pelvis Caractersticas de la clula tronco totipotencial o clula stem (CD34 antgeno de inmadurez) o Capacidad de autorrenovacin o Capacidad de Proliferacin o Capacidad de diferenciacin Antgenos de clulas mielo-monocticas = CD13, CD33 o Linfoides B (CD19) y T (CD3) o Megacariocticas (CD61) Anemias que presentan elevacin en el nmero de reticulocitos reciben el nombre de anemias regenerativas, y el prototipo es la hemlisis o el sangrado agudo. Causas de anemias o Ingesta o Absorcin o Requerimientos

Anemias
Anemia Ferropnica - Causa ms frecuente de anemia. - Metabolismo frrico o Se absorbe en forma de hierro ferroso (Fe++) en el duodeno, principalmente, y en el yeyuno proximal. o Favorecen absorcin HCl Mucina Sales biliares cidos orgnicos (ascrbico, ctrico, lctico) Azcares (sorbitol, fructosa) o Inhiben absorcin Alcalinos Fosfatos Fitatos (salvado de cereales) Polifenoles (t, caf) Protenas (yema de huevo, frutos secos) o Transportado por la transferrina en forma frrica hasta el sistema mononuclear fagoctico y la mdula sea, donde se une al receptor de transferrina y penetra en la clula. o Dentro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo Hem. o El hierro no utilizado se almacena en los macrfagos (bazo, hgado) y en los eritroblastos de la mdula sea en forma de ferritina y hemosiderina. o Requerimiento diario Hombres: 50 a 55 mg/kg Mujeres: 35 a 40 mg/kg

Hierro en el organismo Funcionante: 60 70% 2,5 g (2g en Hb) De depsitos: 25 30% 1 g hombres; <0,5 g en mujeres frtiles (Ferritina, lbil y abundante, o Hemosiderina, estable y predomina en casos de depsito excesivo y patolgico) Circulante: <1% 3 4 mg (Transferrina) Del Pool intracelular: <1% enzimas tisulares

Causas o Prdida Mujeres frtiles: ms frecuente por menstruacin excesiva. Resto de la poblacin = digestivas (hemorroides, esofagitis por reflujo, lcera pptica, parsitos intestinales, neoplasias, varices esofgicas) o Aporte insuficiente (dieta inadecuada) o Disminucin de la absorcin (gastrectomas, aclorhidria, sndromes de malabsorcin, parasitosis) o Aumento del consumo (causas fisiolgicas crecimiento/desarrollo, embarazo, lactancia) Clnica o Etapas evolutivas del dficit de hierro Deplecin de los depsitos (anemia pre-latente) Eritropoyesis deficiente en hierro (anemia latente) inicia VCM Anemia franca = Hb < valores normales. o Sndrome anmico Cabeza: mareos, acfenos, visin de moscas volantes, cefalea, vrtigo, cambios de humor, irritabilidad Corazn: palpitaciones, soplos funcionales, disnea, angina Msculos y tejidos: astenia, palidez, fatiga muscular, calambres o Sndrome ferropnico (sntomas especficos) Cambios epiteliales Piel y faneras: cada del pelo, uas frgiles, coiloniquia Boca: apertura de las comisuras bucales (rgades), estomatitis angular, glositis. Sensacin de quemazn en la lengua se debe a la atrofia de las papilas = hierro disminuye en las clulas epiteliales de la mucosa por recambio ms acelerado. Ojos: esclerticas azules (se transparenta la coroides) Esfago: disfagia asociada o no a membranas postcricoideas (Sndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly) Estmago: gastritis atrfica HCl = peor absorcin Alteraciones neurolgicas Sndrome de pica: ingesta de hierro, tierra, granos de caf, almidn, piedrecitas, pintura, cal, yeso (impulso a comer sustancias inusuales que alivian la sintomatologa). Trastornos de la conducta: irritabilidad (nios inquietos) Trastornos fsicos: retraso en el crecimiento Diagnstico o Biopsia de mdula sea o Hemograma

Anemia ( Hb = mejor marcador del dficit avanzado de hierro) Microctica (VCM) Hipocroma (HCM) HCM ADE = anisocitosis Reticulocitos = anemia arregenerativa Trombocitosis moderada si la ferropenia es por hemorragia crnica Poiquilocitosis (hemates de formas variadas) Dianocitosis o Metabolismo del hierro Ferritina srica (por depsitos vacos) Protoporfirina libre (porque no se utiliza para la sntesis del Hem, al no haber hierro) Hb A2 Bilirrubina Sideremia ( Receptor srico de la transferrina [mejor indicador del dficit precoz de hierro tisular] tiene relacin directa con la actividad eritropoytica) Tratamiento o Tratar la anemia: tomar sales de hierro en ayunas, y si es posible con vitamina C (zumo de naranja), que facilita la absorcin. Si es con las comidas, hay que aumentar la dosis de sal. Advertir que las deposiciones suelen ser oscuras, negruzcas, durante el tratamiento. Hierro oral (sal ferrosa) 100 a 200 mg/da, hasta normalizacin 4 a 10 semanas = normalizacin de Hb (3 a 6 meses aproximadamente = reposicin de depsitos) Hierro parenteral (IM o IV) en caso de intolerancia efectos secundarios: dolor y manchas oscuras en la zona de inyeccin o Eliminar causa primaria o Transfusin de glbulos rojos solamente dependiendo de la gravedad del paciente o Profilctico: embarazo y tratamientos con eritropoyetina

Anemia Sideroblstica - Alteracin del grupo Hem con depsito de hierro en el interior de las mitocondrias formando sideroblastos en anillo (eritroblastos con depsito de hierro alrededor del ncleo) Tincin de Pearls. o Dficit en la sntesis de protoporfirina o Fallo en el acoplamiento entre la protoporfirina y el hierro para formar el grupo Hem. - Causas o Hereditaria Ligada al cromosoma x mutacin del gen ALA-SintetasaEritroide Autosmica Porfirias Dficit de Ferroquelatasa o Adquiridas (ms frecuentes) Primarias refractaria = subtipo del sndrome mielodisplsico

Secundarias Qumicos: alcohol, plomo (Saturnismo) o Plomo puede inhibir a la ALA-Sintetasa eritroide y a otros sistemas enzimticos que intervienen en la sntesis del heme como la ferroquelatasa. o Anemia sideroblstica con punteado basfilo en los hemates o Sntomas Gastrointestinales: dolor abdominal, estreimiento, nuseas Irritabilidad, cefalea Neuropatas en pies, muecas Ribete de Burton (enca azulada) Frmacos: isoniazida, cloranfenicol Dficit de Piridoxina (VitB6) Hemopatas: Talasemias, Sndromes Mieloproliferativos Otros: tumores, conectivopatas

Clnica o Sndrome anmico o Depsito de hierro en tejidos (Hemosiderosis) o Ferritina o Hierro circulante Diagnstico o Hemograma Anemia microctica hipocrmica(hereditarias, adquiridas secundarias a saturnismo) Anemia macro o normoctica (adquiridas primarias) Dimorfismo eritrocitario o Eritropoyesis ineficaz Discreto aumento de bilirrubina y LDH Haptoglobina Tratamiento o Anemia = vitamina B6 (Piridoxina) 100 a 200 mg diarios o Hemosiderosis establecida = quelantes de hierro o flebotomas o Saturnismo quelante de plomo

Anemia de Tipo Inflamatorio - Segunda causa ms frecuente de anemia - Suele acompaar a enfermedades crnicas o Infecciones: TB, VIH, Endocarditis infecciosa, micosis o Enfermedades inflamatorias: LES, Artritis reumatoidea, Hepatitis o Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, Mieloma mltiple o Lesiones tisulares o Enfermedad renal grado de anemia = relacionado con el flujo renal y el Aclaramiento de creatinina. Disminuye sntesis de EPO, sangrado por hematuria (nefritis), dficit de folato (tras hemodilisis), hemlisis (uremia). Tratamiento = Eritropoyetina + Hierro.

o -

Enfermedades endocrinas = hipotiroidismo normalmente estimulan la EPO. Hipertiroidismo y Tiroiditis asociadas a Anemia perniciosa por fenmenos autoinmunes.

Causas o Bloqueo del hierro: atrapamiento del hierro en los depsitos del sistema mononuclear fagoctico por diversas citocinas (IL-1, TNF, IFN-) liberadas por macrfagos y linfocitos T Hiposideremia. o Eritropoyesis disminuida = produccin insuficiente de eritropoyetina y otros factores por la accin de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crnicas (interfern y el factor de necrosis tumoral) inhiben CFU-E. o Acortamiento de la vida media del hemate por aumento de la actividad eritrofagocitaria o Hepcidina (hormona reguladora del metabolismo del hierro): al aumentar, disminuye la absorcin del hierro intestinal (disminuyen los niveles sricos). Su produccin se estimula en procesos inflamatorios. Clnica = enfermedad base + sndrome anmico moderado Diagnstico o VCM = Normal o o Ferritina srica por el aumento del hierro en depsitos. o Hemograma = normoctica-normocrmica (puede ser microctica e hipocroma) o Aspirado de mdula sea = PRUEBA CLAVE! aumento del depsito de hierro en macrfagos y disminucin de sideroblastos. No se suele realizar, pero se har en casos de dudas. o NO administrar hierro. Tratamiento = tratar el trastorno subyacente

Anemia Mieloptsica - Anemia secundaria a la ocupacin de la mdula sea por un proceso patolgico que desplaza las clulas inmaduras a sangre perifrica = Reaccin Leucoeritroblstica puede ocurrir tambin en caso de hemorragias agudas, hemlisis intensa, recuperacin de la mdula sea tras supresin severa o hipoxemia brusca. - Pueden verse poiquilocitos y clulas rojas con ocasional punteado basfilo - Anemia normoctica- normocroma con clulas en lgrima o dacriocitos - Causas o Neoplasias Micrometstasis de carcinoma en mdula sea o Mielofibrosis primaria o secundaria o Enfermedades inflamatorias o Alteraciones metablicas o Infiltracin neoplsica de la propia mdula por procesos malignos hematolgicos como los linfomas o las leucemias

Aplasia Medular - Disminucin o ausencia del tejido hematopoytico en ausencia de tumor, fibrosis y otros procesos como granulomas en la mdula sea, y se acompaa de disminucin de clulas sanguneas en la sangre perifrica. - Alteracin de la clula stem o del microambiente que la sustenta.

Causas o Adquiridas Idiopticas o desconocidas (50%) Secundarias a Radiaciones ionizantes Agentes qumicos (benceno, tolueno, insecticidas) Frmacos (agentes alquilantes, indometacina, cloranfenicol, AINEs, corticoides) Infecciones (VIH, VEB, CMV, VHepatitis, Parvovirus B19) Tumores = Timoma (en ms del 50% de aplasias puras de la serie roja). Eritroblastopenia selectiva adquirida 30% ligada a un timoma Enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide) Causas metablicas Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna o Congnitas Anemia de Fanconi ms frecuente = defecto en la reparacin del DNA y una mayor sensibilidad a los radicales de oxgeno Anomalas cromosmicas en los linfocitos de sangre perifrica o las clulas de mdula sea. Autosmico recesivo 5 a 10 aos de edad Citopenias trombocitopenia principalmente. Pancitopenia Malformaciones: pulgares anormales (hipoplasia), manchas cutneas caf con leche, microcefalia, retraso del desarrollo, malformacin del radio, estrabismo. Mayor susceptibilidad a neoplasias Disqueratosis congnita: menos frecuente que la anemia de Fanconi Aplasias selectivas congnitas: afecta una sola serie hematopoytica Sndrome de Blackfan-Diamond o Eritroblastopenia congnita o Sndrome raro que se define por: anemia, reticulocitopenia, disminucin o ausencia de precursores eritroides en la mdula sea. o Aumento de eritropoyetina o Muerte eritroide acelerada = apoptosis o Posible mecanismo autoinmune o Antes de los 18 meses de vida o Sndrome anmico + Hepatoesplenomegalia compensadora o Tratamiento: esteroides + transfusiones Sndrome de Schwachman (Aplasias puras de serie blanca) Trombocitopenia Amegacarioctica Congnita Clnica: inespecfica o Sndrome anmico o Sndrome infeccioso: consecuencia de la neutropenia o Sndrome hemorrgico mucocutneo por la trombopenia o Ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia o adenopatas

Diagnstico o Hemograma y frotis de sangre perifrica = Pancitopenia (anemia normoctica-normocrmica, neutropenia, trombocitopenia) o Biopsia de mdula sea: Hipocelular con prdida de tejido hematopoytico y sustitucin por grasa. Sirve para el diagnstico definitivo. No hay fibrosis en mdula sea o Criterios de aplasia medular grave Hemoperifricas Neutrfilos < 0,5 x109/L Plaquetas < 20 x 109/L Reticulocitos corregidos < 1% Mdula sea: < 25% de tejido hematopoytico en la celularidad medular total. Tratamiento o Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos curacin 80% de los casos (Aplasia grave) o Inmunosupresores: Globulina Antilinfoctica/Antitimoctica (ATG), Ciclosporina A, Corticoides, Andrgenos. Pacientes mayores de 40 aos o sin donante alognico. o Tratamiento de soporte: transfusiones de hemates y plaquetas

Anemias Megaloblsticas - Defecto en la sntesis de DNA de los eritroblastos por dficit de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabolismo. Al disminuir la sntesis del DNA, disminuye la velocidad, se produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos asincrona madurativa ncleo-citoplasmtica = citoplasma maduro con hemoglobinizacin adecuada, ncleo inmaduro; el resultado es la formacin de megaloblastos normocrmicos. - Otras anemias macrocticas o Congnitas = dficit de enzimas que intervienen en la sntesis de purinas y pirimidinas o Adquiridas = frmacos que inhiben a las purinas o a las pirimidinas - Causas de macrocitosis (VCM) sin anemia megaloblstica o Alcohol o Hipotiroidismo o Enfermedad heptica o Anemia hemoltica o Prdida aguda de sangre o Aplasia medular - Mecanismo etiopatolgico o Eritropoyesis ineficaz = Principal o Hemlisis perifrica - Caractersticas o Sangre perifrica Macrocitosis Macroovalocitos Neutrfilos hipersegmentados o Pleocariocitos Bilirrubina indirecta, Hierro, Ferritina Puede haber pancitopenia Trombopenia y leucopenia moderadas

LDH srica Mdula sea Eritropoyesis ineficaz Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide Depsitos de hierro aumentado excepto si hay ferropenia asociada (que es 40% comn) Tratamiento o NUNCA debe darse nicamente cido flico si todava no se conoce cul es el dficit especfico, porque si hay dficit de cobalamina y no de flico, agrava los sntomas neurolgicos. o Evaluacin de respuesta al tratamiento 3 a 4 primeros das: crisis reticulocitaria Hb aumenta aprox. 2 g/dl cada 15 das Sideremia disminuye desde el primer da Neuropata perifrica a veces puede mejorar, pero las lesiones de los cordones medulares son irreversibles. o Anemia por dficit de Vitamina B12 (Cobalamina) o 2 a 5 mg por da o Cobalamina In vivo Metilcobalamina (forma circulante) Adenosilcobalamina (forma en los depsitos) Farmacuticas Hidroxicobalamina (uso teraputico) Cianocobalamina (uso diagnstico) Prueba de Schilling o Proceso de absorcin Cobalamina de la alimentacin Estmago = unin a Protena R o Haptocorrina, sintetizada por la mucosa gstrica duodeno = separacin de las protenas por la secrecin pancretica unin al Factor Intrnseco de Castle (unin favorecida por las proteasas pancraticas) leon terminal = absorcin a sangre portal, en presencia de calcio y pH alcalino transportado por la Transcobalamina II almacenamiento en el hgado (reservas se agotan a los 3 6 aos si cesa el aporte) o En sangre, circula unida a Cobalofilinas Transcobalamina I y III Transcobalamina II = mayor parte del transporte. Menor vida media o Causas Alteraciones de la absorcin (ms frecuentes) Dficit de Factor Intrnseco = Anemia perniciosa (gastritis atrfica), gastrectoma Malabsorcin intestinal = Espre y enfermedad celaca, resecciones, infiltracin de la pared (linfoma, enfermedad de Crohn) Infestacin por bacterias o parsitos: Diphylobotrium latum Frmacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina Alcohol Insuficiencia pancretica exocrina

Clnica

Dficit alimenticio (dietas vegetarianas estrictas) no se encuentra en vegetales Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neoplasias Alteracin en utilizacin/transporte: dficit congnito o funcional de Transcobalamina II

Hematolgicas: Anemia intensa (Hb = 6g/dl), Pancitopenia LDH con Coombs negativo Digestivas: Glositis Atrfica de Hunter (lengua depapilada, lisa y roja), Malabsorcin Neurolgicas [alteracin de la mielinizacin]: Polineuropatas (ms comn), Degeneracin combinada subaguda medular (por desmielinizacin de los cordones posteriores y laterales de la mdula espinal, que comienza con parestesias y alteracin de la sensibilidad vibratoria), Demencia reversible. Alteraciones psiquitricas = cuadros depresivos o neurticos conocidos como locura megaloblstica o psicoanemia de Weil. Diagnstico HCM, CHCM, ADE Reticulocitos Determinacin Vitamina B12 srica (normal = 200 a 600 pg/ml) Test de Schilling (ayuno de 12 horas) Primero administrar VitB12 va oral = saturacin de Transcobalamina II Luego administrar IM o Normal = eliminar 1/3 o Eliminacin urinaria < 5% = alteracin de la absorcin o Eliminacin >5% = dficit alimenticio Aumento de los niveles de cido metilmalnico y homocistena plasmtica (acumulacin) Tratamiento: De la enfermedad base y VitB12 IM (Hidroxicobalamina = 1 000 g diarios por 1 semana)

*Anemia Perniciosa o Anemia de Addison-Biermer o Produccin de autoanticuerpos contra las clulas parietales y contra el factor intrnseco. o Ausencia o muy marcada hiposecrecin de FI o Mielopoyesis ineficaz o Infiltrado linfocitario en la mucosa gstrica asociado a cncer gstrico o Caractersticas Gastritis crnica atrfica de probable origen autoinmune Aclorhidria Marcha tabtica o Clnica Sndrome anmico Neurolgica Glositis o Diagnstico Megaloblastosis en la mdula sea Nivel srico de B12 (con cido flico normal) Anillo de Cabot Cuerpos de Howell-Jolly

Tratamiento Vitamina B12 IM Alteraciones neurolgicas y gastritis atrfica no revierten De por vida

Anemia por dficit de folato o Causa ms frecuente o Reservas durante 3 4 meses si cesa el aporte; por eso es ms frecuente que el dficit de B12cido flico o cido pteroilglutmico (cido pteroico [Pteridina + PABA] + cido glutmico) o Necesidades diarias = 50 100 mg o Depsitos = 5 10 mg o Nivel normal = 5 20 ng/ml o Los folatos se ingieren como poliglutamatos monoglutamatos por las enzimas intestinales absorcin = duodeno metiltetrahidrofolato (metil-THF) en el eritrocito (por las reductasas). En sangre, metil-THF (forma circulante) es transportado unido a protenas plasmticas (albmina) y tambin en forma libre. Dentro de las clulas es transformado por la vitamina B12 en Tetrahidrofolato. o Causas Disminucin del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo (inhibe metilacin de los folatos) Aumento de necesidades: embarazo, psoriasis, neoplasias, infancia, lactancia, pubertad Malabsorcin: enteropatas, frmacos (anticonvulsivantes, anticonceptivos) Alteraciones metablicas Aumento de las prdidas: hepatopata crnica, hemodilisis o Clnica: similar al dficit de VitB12 pero sin manifestaciones neurolgicas, ya que no es necesario para la sntesis de mielina o Diagnstico Megaloblastosis (Aspirado de Mdula sea) Folato intraeritrocitario indicador real porque no atraviesa la membrana eritrocitaria folato srico influido por las fluctuaciones diarias de la dieta o Tratamiento cido flico = va oral o cido folnico parenteral (IM) 5 mg/da por aprox. 4 meses. Ingesta de frmacos cido folnico parenteral Profilctico = embarazo (0,5 a 1 mg/da), leucemias y anemias hemolticas (5mg/semana)

Anemias Hemolticas - Anemia, ictericia, esplenomegalia - Destruccin acelerada de los hemates (<120 das) Sndrome hemoltico o Anemia: por la destruccin de hemates o Ictericia: por el aumento de bilirrubina o Clculos biliares: debido al aumento de secrecin de bilirrubina o Esplenomegalia: por captacin de los hemates daados y por tratar de compensar la destruccin de los mismos mediante eritropoyesis extramedular (congnitas).

Alteraciones seas: por expansin de la mdula sea en su intento de exaltar la eritropoyesis Insuficiencia y clculos renales: por aumento del filtrado de muchos metabolitos txicos liberados como consecuencia de la destruccin de hemates. o lceras en las piernas: por hipoxia anmica (?) o Crisis aplsicas eritroblastopnicas: desencadenadas por la infeccin vrica o Crisis megaloblsticas: por dficit de cido flico Puede haber una hemlisis importante sin que llegue a haber una anemia Pueden desarrollar una anemia severa si se produce: o Infeccin por parvovirus B19 o Aumento brusco de la destruccin de hemates por infecciones o Agotamiento de las reservas de folato Signos biolgicos de hemlisis o Hb o Haptoglobina o MHb o Hemoglobinuria y hemosiderinuria (orina color coca-cola) o Destruccin celular Bilirrubina indirecta, ictericia acolrica, litiasis biliar Urobilingeno en orina LDH srica por el aumento de la destruccin de hemates Esplenomegalia o Eritropoyesis Reticulocitos (Hiperplasia eritroide en mdula sea) Frotis de sangre perifrica signos de daos eritrocitarios Macrocitosis Policromasia Poiquilocitosis Leucocitosis Trombocitosis Clasificacin o Por mecanismo Congnitas (Intracorpusculares) Alteracin de la membrana = Esferocitosis Hereditaria, Eliptocitosis Hereditaria Enzimopatas (Defecto en el metabolismo) = Dficit de G6PDH Alteracin de la Hb = Talasemias, Anemia de clulas falciformes Adquiridas Extracorpusculares o extrnsecas Intracorpuscular o intrnsecas [defecto esta dentro del propio hemate] (excepcin) = Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (congnita) o Por lugar Intravascular (dentro del torrente sanguneo) Anemias Hemolticas Inmunes (adquirida) y Dficit de G6PDH (congnita) Hb libre en torrente circulatorio es captada por la Haptoglobina este complejo se elimina en el sistema mononclear fagoctico.

o o

La haptoglobina no es sintetizada con la rapidez necesaria para captar toda la Hb liberada por la hemlisis Haptoglobina en suero y hay Hb que queda libre en plasma, y se oxida a MetaHb: Globina + FerriHem. Este es captado por la Hemopexina; que al haber hemlisis muy intensa, esta disminuye, unindose la Hem a la albmina MetaHemAlbmina Cuando son incapaces de impedir que la Hb no est libre en plasma, sta pasa al filtro renal provocando = Hemoglobinuria Hemosiderinuria Extravascular (principalmente bazo) todas las dems. Exageracin del proceso normal de hemlisis (incrementada fagocitosis de hemates por el sistema mononuclear fagoctico en bazo e hgado)

Por duracin Agudas = intravasculares y cursan con hemoglobinuria, anemia e ictericia Crnicas = esplenomegalia y colelitiasis

Anemias hemolticas congnitas 1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria Componentes de la membrana eritrocitaria: lpidos (fofolpidos, colesterol, glucolpidos), protenas (glicoprotenas antgenos de los grupos sanguneos eritrocitarios; enzimas funcin metablica; y protenas de esqueleto) Funcin principal de la membrana eritrocitaria: regular el volumen (Bomba Na-KATPasa), deformabilidad del hemate (protenas del esqueleto). Alteraciones a nivel de los lpidos = Acantocitos (hemates espiculados) a. Esferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard) Causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita Autosmica dominante. Ms frecuente en rasa Mediterrnea. Falta de fijacin adecuada de lpidos a la membrana del hemate

Patogenia o Defecto en las protenas del citoesqueleto del hemate (espectrina = ms importante, banda 3, ankinina, protena 4.2); disminuye su estabilidad, con prdida del material lipdico adquiriendo forma esfrica (no patognomnico) o Activacin en los sistemas de transporte inico, produciendo una prdida del contenido de potasio y agua intraeritrocitarios CHMC (Disminuye la superficie = aumenta la concentracin de Hb en cada uno) o Quedan atrapados en los sinusoides esplnicos y se rompen (hemlisis extravascular) Clnica o Sntomas desde los primeros aos de vida o Sndrome hemoltico Anemia ligera-moderada Ictericia Colelitiasis: cualquier enfermo con litiasis biliar y edad joven debe sugerir hemlisis crnica. Esplenomegalia saciedad temprana, infarto esplnico, hiperesplenismo Alteraciones del desarrollo seo: crneo en cepillo, hiperplasia malar Diagnstico o Fragilidad de la membrana con hemlisis en soluciones hipotnicas (Fragilidad osmtica)NaCl = normal: 0,4%; dao: 0,7%. Se previene aadiendo glucosa al medio. o VCM = normal Tratamiento o Esplenectoma = en caso de que las complicaciones lo hagan necesario. Esperar que el paciente tenga 5 6 aos y realizar vacunacin correcta, debido al riesgo de infecciones graves por grmenes encapsulados. o cido flico = prevenir crisis megaloblsticas b. Eliptocitosis hereditaria: alteracin de la espectrina: no puede formar tetrmeros, y el eritrocito no puede recuperar su forma tras una deformacin, determinando la morfologa elptica. No se acompaa de fragilidad osmtica. 10% de los pacientes presentan manifestaciones clnicas No tratamiento = excepto cido flico Clnica intensa esplenectoma c. Estomatocitosis congnitas Sndrome Rh nulo Hidrocitosis congnita Xerocitosis congnita = exceso de permeabilidad al sodio y potasio, que genera una prdida del contenido acuoso del hemate.

2. Alteraciones del metabolismo del hemate o Enzimopatas Glucosa = sustrato metablico ms importante del eritrocito Metabolismo: Va glucoltica (principal) [Embden-Meyerhof) o Hemate obtiene energa (ATP) mediante gluclisis. Adems genera NADPH, que evita la oxidacin del hierro ferroso de la Hb (el hierro frrico de la Hb o metaHb impide el transporte adecuado de oxgeno). Adems, produce 2-3DPG, que disminuye la afinidad de la Hb por el oxgeno, facilitndolo a los tejidos. o Hexosas Monofosfato o 2,3 DifosfoGlicerato (Luebering-Rappaport) a. Dficit de Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa (Trastornos de la va HexosaMonofosfato) Enzimopata ms frecuente y ms en raza negra. Se consigue un mnimo de energa para el metabolismo del hemate, pero su utilidad fundamental es la generacin de NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatin, evitando la oxidacin de los grupos sulfihidrilos de la Hb (la oxidacin de los grupos sulfhidrilos produce tambin MHb, que precipita en el interior del hemate ocasionando los denominados cuerpos de Heinz se unen a la membrana alterando su deformabilidad por lo que el eritrocito acaba por lisarse en el torrente sanguneo (hemlisis intravascular). Prdida del poder reductor del hemate Hb se desnaturaliza, aumenta la rigidez y disminuye la deformidad eritrocitaria. Clnica: asintomtico hasta que el organismo entra en contacto con algn agente con alto poder oxidante o Anemia o Hemoglobinuria o Haptoglobina o LDH o Crisis hemoltica intensa brusca con fiebre o Dolor lumbar Diagnstico o Antecedentes de ingesta de frmacos (sulfamidas, cloranfenicol, antipaldicos, antipirticos) o Antecedentes de ingesta de habas (ricas en L-Dopa), guisantes, alcachofas (favismo) o Acidosis o Secundaria a infecciones por alteracin de la bacterilisis o Dosificacin enzimtica = carencia de la enzima Tratamiento o Evitar exposicin a desencadenantes o Administracin de cido flico o De crisis hemolticas graves: trasfundir hemates, hidratacin, alcalinizar orina (para evitar precipitados en la orina)

b. Dficit de Piruvato-Quinasa (Trastornos de la va glucoltica) Autosmico recesivo Hemlisis extravascular Alteracin de la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o la utilizacin de ATP. 2,3 DPG Equinocitos (hemates crenados) Tratamiento: sintomtico. Administracin de cido flico. Si la hemlisis es intensa: esplenectoma. c. Dficit de Pirimidina-5-nucleotidasa (Trastornos del metabolismo de los nucletidos) Degradacin incompleta del ARN intraeritrocitario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado basfilo (tambin se puede encontrar en talasemias y en la intoxicacin por plomo) d. Exceso de adenosindesaminasa = disminuye sntesis de ATP en hemate 3. Alteraciones en las cadenas de globina La hemoglobina est formada por o 4 cadenas de globina (parte proteica) = (cromosoma 16), , , (cromosoma 11) o 4 ncleos Hem = Protoporfirina y Hierro Hemoglobinas embrionarias o Gower 1: 2 , 2 o Portland: 2, 2 o Gower 2: 2, 2 Tipos de Hb adulto o 97% HbA1 (2, 2) o 2% HbA2 (2, 2) o 1% HbF (2, 2) a. Disminucin de la sntesis de cadenas de globina = Talasemias Cambios CUANTITATIVOS Ms frecuente en razas Mediterrneas Alteraciones de la molcula de Hb por falta de sntesis, total o parcial, de las cadenas de globinas. Todas las talasemias o Disminuyen en la sntesis de Hb = hemates hipocrmicos y microcitosis o Desequilibrio de cadenas / = cadenas acumuladas precipitan por la formacin de agregados insolubles. o Eritropoyesis compensadora en mdula sea (alteraciones seas), bazo, hgado o Alteraciones en el espectro electrofortico de la Hb. eta Talasemias o Ms frecuente en razas Mediterrneas o Sustitucin de una o varias bases nitrogenadas con defectos en la transcripcin, maduracin o traduccin de ARNm

Talasemia menor, Heterocigota o Rasgo Talasmico Frecuente en Espaa Hepatoesplenomegalia Ictericia Disminucin de la sntesis de las cadenas beta CHCM = normal Anemia microctica (VCM) LA MS MICROCTICA DE LAS ANEMIAS HbA1 HbF = HbA2 (Electroforesis de Hb) En anemia ferropnica, HbA2 Talasemia mayor, Homocigota o Anemia de Cooley Ausencia de sntesis de cadenas Beta HbA1, HbF, HbA2 Forma ms grave Cadenas alfa: insolubles y precipitan en el interior de los hemates (cuerpos de Heinz) Se manifiesta a los 6-8 meses que es cuando la HbF debe ser sustituida por HbA1 La grave anemia (Hb < 7 g/dl) ocasiona un incremento de eritropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de mdula sea, originando malformaciones seas en el nio, tales como pseudoquistes en manos y pies y deformidad de crneo, como crneo en cepillo, alteracin de la neumatizacin de los senos y mala colocacin dentaria. A su vez, la disminucin de cadenas beta ocasiona un aumento de Hb fetal, que presenta una mayor afinidad por el oxgeno, con lo cual existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia los tejidos, y por lo tanto hipoxia tisular crnica, que incrementa la formacin de eritropoyetina, y esto a su vez produce una mayor hiperplasia medular y un aumento de absorcin de hierro, con la consiguiente hemosiderosis secundaria. Esplenomegalia, hepatomegalia (por hematopoyesis extramedular) y alteraciones seas de crneo y cara. Ictericia = desde el 4to mes de nacimiento Diagnstico = anemia hemoltica crnica severa con microcitosis e hipocroma, reticulocitosis. Se confirma mediante electroforesis de Hb = HbA1, HbA2 y HbF Sangre perifrica = anisopoiquilocitosis (alteracin de forma y tamao) con eliptocitos, dacriocitos y punteado basfilo, eritroblastos. Tratamiento paliativo = hipertransfusiones (evitan las alteraciones en el desarrollo secundarias a hipoxia tisular y por la disminucin del estmulo de la hiperplasia medular por la eritropoyetina. Administrarse con un quelante de hierro tal como la desferroxamina, para evitar la sobrecarga de hierro).

Frmacos antidrepanocticos. Trasplante de mdula sea. Esplenectoma en casos de hiperesplenismo, pero debe retrasarse al mximo por las infecciones. Tratamiento profilctico = cido flico Tratamiento curativo = transplante alognico de progenitores hematopoyticos

lfa Talasemias o Disminucin o ausencia de la sntesis de una o varias cadenas alfa de la globina (HbA y HbF) o Gravedad clnica Rasgo silente = asintomtico (portador) Alfa talasemia menor = leve disminucin HbA2. Macrocitosis, hipocroma, esplenomegalia. Hemoglobinopata H = tetrmeros de cadena beta que precipitan en el hemate en forma de cuerpos de inclusin de hemoglobina H (4) dando al hemate una imagen multipunteada similar a pelotas de golf. HbH es menos soluble y tiene mayor afinidad por el oxgeno. Anemia hemoltica hipocrmica microctica. Hemoglobina de Bart = incompatible con la vida (muerte intratero o poco despus del nacimiento = Hidropesa fetal). Ausencia absoluta de cadenas , con formacin de tetrmeros de cadena gamma (4). b. Sntesis de cadenas defectuosas = Hemoglobinopatas estructurales Cambios CUALITATIVOS Hemoglobinopata S (Drepanocitosis, Anemia de clulas falciformes o Enfermedad de Sickle Cell) o Sustitucin del cido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena beta de la Hb si fuera por lisina, sera = HbC. o Ms frecuente en raza negra o A consecuencia de la mutacin, cuando se desoxigena (o reduce) la Hb, sta se polimeriza formando los cuerpos tactoides que se distribuyen en haces paralelos cambiando la conformacin del hemate, que adquiere forma de hoz. o Rasgo falciforme (HbS y HbA) o Estados heterocigticos dobles (HbS con talasemia / HbS HbC) o Clnica Inicio 4 a 6 meses de vida (antes por efecto protector de la HbF) Dado que la HbS libera ms rpido el oxgeno que la HbA, la curva de disociacin de la Hb estar desviada a la derecha, con la que la clnica del sndrome anmico ser mayor que la esperada. Sndrome anmico Sndrome hemoltico

Oclusin vascular: crisis vasooclusivas (agudas), microinfartos (crnicos) [rin, huesos, cerebro, pulmn, piel (lceras maleolares)]. Infecciones a repeticin = principal causa de hipoesplenismo (autoesplenectoma). La sepsis neumocccica (grmenes encapsulados) es la causa ms frecuente de muerte en estos nios y tambin pueden tener osteomielitis por Salmonella Hiperplasia eritroide No concentran la orina (hematuria sin ningn otro sntoma = portador) o Diagnstico HbS 40% y HbA 60% = casos heterocigotos Rasgo falciforme (no requiere tratamiento) Electroforesis de Hb(S<A) Nalbandian (test de falciformacin) HbS 100% = homocigotos HbF aumentada en ambos casos Frotis sanguneo Clulas falciformes Cuerpos de Howell-Jolly Cuerpos de Heinz o Tratamiento Transfusin de concentrados de hemates + cido flico Tratamiento del dolor: hidratacin, analgesia. Frmacos antidrepanocticos que aumentan la sntesis de HbF y disminuyen la polimerizacin HbS (Hidroxiurea). Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones antibioticoterapia de amplio espectro. Alteracin de la afinidad por el oxgeno o Poliglobulia o Alta afinidad (Hb Chesapeake) = hipoxia tisular crnica Metahemoglobinemia unin al oxgeno no es reversible Puede ser mortal Secundaria a la exposicin a nitratos, aunque existen formas congnitas Tratamiento = azul de metileno IV o Baja afinidad: anemia cianosis Hemoglobinas inestables (Hb Kln) precipitan dando cuerpos de Heinz. Poliglobulia

Anemias hemolticas adquiridas 1. Hiperesplenismo o Aumentan sus funciones aumenta retencin de clulas sanguneas o Buscar siempre la causa responsable y tratarla

2. Anemias hemolticas inmunes o Se producen por la accin de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antgenos (Ag) eritrocitarios propios.

Diagnstico = prueba de la antiglobulina (o Test de Coombs) Directa (PAD) = presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente (suero de Coombs) Se incuban hemates del enfermo con suero de Coombs que contiene antiglobulina humana Anticuerpo frente a Ig Humana, que se obtiene inmunizando conejos con Ig Humana. Si hemates estn sensibilizados al aadir suero de Coombs = aglutinarn Indirecta (PAI) = se incuba el plasma con eritrocitos lavados para conseguir su sensibilizacin y luego se realiza una PAD convencional. Se detectan anticuerpos libres en suero o plasma. Clasificacin a. Autoinmunes ltimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen accin ltica de membrana Por anticuerpos calientes (ms frecuente) o Autoanticuerpos, de clase IgG, actan a la temperatura corporal (37C) y suelen adherirse al sistema Rh del hemate a travs del complemento o Hemlisis extravascular (en el bazo) o Causas Idioptica (20 50%) Otras Sndromes linfoproliferativos Enfermedades autoinmunes y conectivopatas Tumores slidos Infecciones vricas o Muchas veces asociada a Prpura Trombopnica Idioptica o inmune Sndrome de Evans.

Clnica Sndrome hemoltico: anemia, ictericia, bilirrubina indirecta Haptoglobina y Hemoglobinuria LDH Reticulocitos o Diagnstico = prueba de la antiglobulina directa positiva o Tratamiento Etiolgico: Idioptica = Prednisona, si falla = esplenectoma; Secundaria = tratamiento de enfermedad base. Sintomtico = si anemia muy grave transfusiones Por anticuerpos fros o Complemento o Hemlisis intravascular o Se trata de anticuerpos que se fijan al hemate a bajas temperaturas y ocasionan hemlisis clnica a temperaturas inferiores a las fisiolgicas o Enfermedad por crioaglutininas (aglutininas fras) Mediada por IgM Aguda: nios y adultos jvenes, casi siempre tras un proceso viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vmitos, diarrea, hemoglobinuria. Suele ser autolimitada con resolucin espontnea, al calentar la sangre a 37C. Reticulocitosis, Ttulo de crioaglutininas en suero Crnica: (ms frecuente) principalmente en mayores de 70 aos. Se manifiesta como una anemia moderada con ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al fro pueden hacer crisis hemolticas Dolor y acrocianosis en dedos, orejas, nariz. Diagnstico: aparicin de antiglobulina directa + Diagnstico diferencial: Raynaud. Frotis sanguneo: eritrocitos en pilas de monedas o rouleaux Slo se tratan los pacientes sintomticos (corticoides u otros inmunosupresores). Profilaxis evitando la exposicin al fro. o Hemoglobinuria paroxstica a frigore (Enfermedad de DonathLandsteiner) Mediada por IgG, que se fija a los hemates a bajas temperaturas (< 20C) [exposicin corporal, bebidas muy fras] y los lisa a temperatura corporal accin bifsica. Hemlisis intravascular con hemoglobinuria, hemosiderinuria. Asociada a sfilis. Diagnstico: prueba de antiglobulina directa positiva Proceso autolimitado que regresa con slo calentar al paciente Tratamiento = evitar fro b. Aloinmunes o Isoinmunes Anticuerpos sintetizados frente a los antgenos eritrocitarios de otro individuo Coombs +

Reaccin hemoltica postransfunsional o Sndrome hemoltico intravascular brusco o Hemoglobinuria o Disuria o Dolor renal o Disnea o Opresin torcica Enfermedad hemoltica del recin nacido incompatibilidad Rh o Si la madre es Rh - determinar ttulo de Ac anti-D durante la gestacin Estudio del feto intratero mediante pruebas de imagen (ecografa) y determinacin de bilirrubina y de anticuerpos antiRh en lquido amnitico. Provocacin del parto si el feto es viable; si no, transfusin intratero. o Si hemlisis es muy intensa = feto no llega a nacer (Hidropesa fetal) o Si el feto nace con la enfermedad en sus formas graves = exanguinotransfusin intercambiando la sangre del recin nacido por la de un sujeto Rh no inmunizado. o Si hemlisis es ms leve = feto nace, pero con una intensa anemia, gran nmero de eritroblastos en sangre, hepatoesplenomegalia y gran ictericia fijacin a los ncleos de la base cerebral = Kerncterus (lesiones irreversibles): espasticidad, postracin, convulsiones. c. Por frmacos Unin de la droga a la membrana del hemate o hemlisis tipo hapteno = agente extrao. Prototipo: penicilina. Tipo IgG y no activan complemento, similar a la hemlisis por anticuerpos calientes. Lugar = bazo Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmunocomplejos. Mecanismo habitual de la mayora de los medicamentos. Activacin del complemento = hemlisis intravascular Coombs (+) a complemento Formacin de autoanticuerpos. Prototipo = alfa-metil-dopa (frmaco no debe retirarse a menos que haya hemlisis). IgG y no activan complemento = bazo patogenia y clnica idnticas a las de anemia hemoltica por anticuerpos calientes 3. Anemias hemolticas no inmunes a. Mecnicas (Trauma eritrocitario) Hemoglobinuria de la marcha = leve. Hemlisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar. Hemlisis por valvulopatas (estenosis o insuficiencia artica)/Macroangioptica Hemlisis microangioptica o Acumulacin de factor de von Willebrand de alto peso molecular, que obstruye arteriolas y capilares, atrapa a plaquetas y rompe los hemates. o Coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante (sndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal o Hipertensin maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas, sndrome hemoltico urmico, Prpura Trombtica Trombocitopnica

(PTT) o enfermedad de Moschcowitz, cursa con la pentada de anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos, trombopenia con coagulacin normal, fiebre, afectacin del SNC e insuficiencia renal aguda. o Tratamiento = plasmafresis URGENTE b. Por grmenes y parsitos Parasitacin directa del hemate Induccin de hiperesplenismo Inmune Liberacin de toxinas Alteracin de la superficie celular Malaria c. Por agentes qumicos Cobre (Enfermedad de Wilson), plomo, arsnico Venenos de araa/serpientes Frmacos (anfotericina B) d. Por trastornos metablicos Insuficiencia renal Hiperlipoproteinemias Hepatopatas alcohlica = Sndrome de Zieve (3Hs) o Hemlisis o Hepatopata o Hiperlipemia 4. Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna o Enfermedad de Marchiafava-Micheli o Adquirida o Trastorno de la clula madre pluripotenial de la mdula sea Panmmielopatas clonales. o Las clulas derivadas de esta clula madre anormal tienen como caracterstica un exceso de sensibilidad al complemento porque carecen de la presencia de sustancias que inhiben la accin del complemento sobre la membrana del hemate (CD55 y CD59) o El nombre de nocturna se debe ya que por la noche existe una tendencia a la acidosis que facilita la activacin del complemento. o Mutaciones somticas del gen PIG (Phosphatidil Inositol Gen) que codifica molculas de Glicosil Fosfatidil Inositol ancla a la membrana del hemate una serie de protenas = CD55 y CD59 (regulan actividad del complemento). Tambin ancla otras protenas como el CD14 (receptor de endotoxina) y la fosfatasa alcalina granuloctica (FAG). o Hemlisis crnica intravascular = debida a un aumento de la sensibilidad de los hemates al complemento. o Pancitopenia = por destruccin de la membrana de hemates, leucocitos y plaquetas o Episodios recurrentes de trombosis que aparecen en las extremidades, cerebro, venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari), debido a liberacin de factores procoagulantes al destruirse las plaquetas (alteracin funcional de las plaquetas) o Clnica Adultos (30 a 50 aos) Crisis de aplasia

Por la hemlisis intravascular Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria Ferropenia Insuficiencia renal Esplenomegalia moderada Por las citopenias = infecciones y hemorragias Diagnstico Biologa molecular estudio del gen PIG Demostracin de una sensibilidad aumentada de los hemates al complemento Prueba de la sacarosa/sucrosa fuerza inica del medio Prueba de Ham-Dacie o del suero acidificado (ms especfica) Determinacin de acetilcolinesterasas (ausencia o disminucin) Citometra de flujo (de eleccin) = confirma la ausencia de protenas CD55 y CD59 Otras Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminuidas o ausentes Reticulocitos aumentados tpico de las anemias hemolticas Tratamiento Del sndrome anmico = sales de hierro y transfusiones + cido flico De la hemlisis = corticoides y/o andrgenos Pancitopenia = globulina antitimoctica (ATG) Trombosis = anticoagulantes orales con tromblisis previa nico tratamiento curativo = trasplante de progenitores hematopoyticos. Trasplante de mdula sea casos graves Evolucin = principal causa de mortalidad trombosis + pancitopenia progresiva

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